Desnutrición

Definición: La desnutrición es un conjunto de

alteraciones clínicas y metabólicas que tienen en común el
orígen, en un balance energético y/o proteíco negativo,
que lleva mas alla del agotamiento de las reservas y en
consecuencia, a la utilización de elementos estructurales
para mantener la vida. Se entiende como reservas, a los
principios nutritivos que integran la composición corporal
y que, en caso de necesidad, el organismo puede
disponerlos para cubrir sus necesidades energeticas, sin
alterar su estructura ni sus funciones.
 Tipos de desnutrición
-Según su etiología
• Desnutrición primaria:
Es aquella que sucede por la disminución prolongada del aporte calórico proteíco, con
alteraicones de la estructura y función del organismo. Reconoce como causas
principales a la pobreza y a la ignorancia.
• Desnutrición secundaria:
Es la que se manifiesta como consecuencia de una patología existente, se puede originar
por: -una falla en la ingesta, digestión o absorción de nutrientes; -una alteración en la
utilización metabolica de los nutrientes como ocurre en infecciones crónicas, en la
sepsis, o en toda injuria que provoque hipermetabolismo y/o hipercatabolismo, asi
también como en la diabetes; -una perdida exagerada de nutriente, sucede por vias de
excreción normales como las perdidas proteícas por nefropatías, por enteropatías
perdedoras de proteínas, asi como perdidas por fistulas.

• Desnutrición mixta:
Es aquella que siendo en origen primaria es agravada por noxas e injurias que se instala
en el paciente
 - Según su intensidad
• Leve: pérdida del 10 al 25 %
• Moderada: pérdida entre el 25 y el 40 %

• Grave: pérdida mayor al 40 %

Formas clínicas de la desnutrución grave

En la desnutrición primaria se describen distintas formas de las graves,

según las causas que la originan y las características de cada una.
• Marasmo
• Kwashiorkor
• Mixtas
• Marasmo
Se observa un descenso de peso importante, con disminución total del panículo
adiposo y consunción de la masa muscular. Se desarrolla por alimentación
insuficiente en calorias, con disminucion de todos los nutrientes. Casi siempre es
una desnutricion crónica que se produce por simple innanición, y el organismo
pone en juego mecanismos adaptativos, que permiten proteger lo estructural. Los
valores de laboratorio se mantienen normales hasta bien avanzado el cuadro.

• Kwashiorkor
Se describió en niños africanos en quines se observó las consecuencias
nutricionales, a las que se atribuyeron que pasaban de la lactancia a una
alimentación con papilla de almidón, deficitaria en aminoácidos esenciales, con un
aporte calorico adecuado o excesivo. Este deficit de proteinas, se agrava con
repetidas infecciones como consecuencia de una inmunidad disminuida, con el
aumentode la pérdida de nitrogeno ureico urinario (NUU), aumento que señala el
exagerado catabolismo proteico. Cursa con edemas generalizados, con peso
corporal aumentado o normal.
Historia natural de la Desnutrición

Marasmo
Balance energético y
de nitrógeno
negativo
M. Adaptativo

Inanición simple Adelgazamiento

Inanición con injuria Hipoalbuminemia

Kwashiorkor
Kwashiorkor
marásmico
En el caso de un sujeto que no ingiere alimentos como sucede en la anorexia
nerviosa grave, inanición simple, evoluciona en forma crónica aun marasmo (con
pérdida de masa grasa y de masa muscular), manteniendo un laboratorio normal
hasta avanzado el proceso.
Mecanismo adaptativo en la inanición simple
• Menor gasto enerfético
• Menor degradación y mayor síntesis de proteínas estructurales
• Cambios endócrinos
• Disminución de la concentración de hemoglobina por menor
requerimiento de Oջ por parte de los tejidos
• Disminución del gasto cardiaco, de la frecuencia cardiaca y de la
tensión arterial. Disminución del flujo renal y del filtrado
glomerular
• Disminución de los linfocitos T y del sistema de complemento
Cambios endócrinos con la finalidad de movilizar las
reservas y mantener la masa proteica estructural

Aumentar glucogénesis
• Disminución de insulina Aumentar lipólisis
• Aumento de glucagon Aumentar neoglucogénesis
• Aumento de hormonas de crecimiento Aumentar cetogénesis
• Aumento de adrenalina Mantener lo máximo posible a las
proteínas estructurales
•Aumento de somatomedina
(Mantiene el gasto energetico a
expensas de las reservas y brinda
aminoácidos al pool, para síntesis de
proteínas estructurales)

De continuar la alimentación insuficiente o la inanición se llega al marasmo

 Respuesta metabólica a la injuria

En la injuria, el paciente se desnutre en forma aguda, para

comprender ese cuadro es indispensable, el conocimiento de las
alteraciones metabólicas que suceden en la misma

Ebb Flow

3 etapa
1 etapa 2 etapa recuperación
Muerte aguda mantenimiento anabolismo
Una vez superada la etapa del shock, hipometabólica y anaeróbica, comienza junto
con el aumento del gasto cardíaco y el consumo de oxígeno la etapa
hipermetabólica e hipercatabólica.
Tabla 1
Caracteristicas de las fases metabólicas que se presentan en la agresión severa
Fase de reflujo o Ebb Fase de flujo o Flow
Respuesta aguda Respuesta compensadora
Shock Catabolismo predominante Anabolismo predominante
↓ Velocidad metabólica ￪ Glucorticoides ￬ Respuesta hormonal
↓ Consumo de oxígeno ￪ Glucagón Disminuye gradualmente
↓ Tensión aterial ￪ Catecolaminas ￬ Estado hipercatabólico
↓ Temperatura corporal Liberación de citocinas Asociado con recuperación
Asociado o no a hemorragia Producción de proteínas de
face aguda
￪ Excreción de nitrógeno
￪ Tasa metabólica
￪ Consumo de oxígeno
￪ Temperatura corporal
Puede ser hiperglucémica
En esta segunda etapa, todo el cambio hormonal y la liberación y acción en
cascada de citoquinas está destinado, entre otros motivos, al mantenimiento
nutricional de la respuesta inflamatoria sistemática (SRIS). En este momento,
con aumento de las necesidades enrgéticas, se requiere glucosa tanto apra los
tejidos glucodependientes (sistema nervioso central), asi como tambien par el
nuevo órgano que resulta ser el tejido inflamatorio.
Los cambios metabólicos producidos por la incrementada liberación de
catecolaminas, glucagón e insulina, junto con una insulorresistencia que se
manifiesta principalmente en el tejido muscular, tienen por finalidad
mantener una aporte de glucosa por parte del hígado a través de la
gluconeogénesis y de facilitar tambien el pool de aminoácidos libres que
estarán disponibles para la síntesis de proteínas de fase aguda. El foco de la
injuria (necrosis, absceso, traumatisno, etc.) es el que determina esta
respuesta metabólica.
Son pacientes con gran deterioro de su masa magra (muscular) y se
caracterizan pro tener una notable pérdida de nitrógeno ureico urinario
(NUU), lo que significa que esa proteólisis sirvió en gran aprte como sustrato
enrgético.
 Cuadro clínico
El aspecto del desnutrido varia según sea el momento evolutivo y la causa de la
enfermedad.
En algunos casos el único signo es el adelgazamiento.
En general en casos de enfermedad avanzada, el paciente se presenta apático, irritable, con
atención disminuida, menor endimiento en las tareas habituales. Las facultades
intelectuales se conservan hasta las etapas prmortales aunque los cambios de carácter
alteran la personalidad. El sentido moral se deteriora, sin embargo, en individuos de fuerte
personalidad y gran conciencia moral, la desnutrición aun extrema no lleva a esa siuación.
La movilidad es reducida como adaptación para disminuir el gasto energético.
Hay mayor susceptibilidad a infecciones, por alteración en la inmunidad.
En los niños se observa disminución del crecimiento. En las mujeres menor fertilidad, con
irregularidad menstrual, amenorrea, abortos, partos prematuros, bajos pesos de los recién
nacidos; en los hombres puede haber oligospermia.
La piel se torna atrófica, seca, con elasticidad disminupida, la pigmentacion presenta una
amplia gama que va desde el cloasma hasta el vitiligo. Es frecuente la caída del cabello,
pero además se vuelve grueso y tortuoso.
El tejido celular subcutáneo esta disminuido. Puede hallarse diferentes grados de edema.
El trofismo y el tono muscular están disminuidos, a veces se pueden ver fibrilaciones,
contracciones y calambres.
En el sistema oseo hay desmineralización y disminución de la matriz proteica,
produciendo osteomalacia y osteoporosis. En algumas ocasiones se producen fracturas
espontáneas.
En cuanto a aparato digestivo, se presenta aftas y ulceraciones en la boca y faringe, hay
hiporexia y disgeusia. La disminución de las secreciones salivales, gástricas, intestinales
junto con la atrofia de vellosidades provoca malabsorción, con diarreas que en algunos
casos, en niños pueden ser terminales. Hay esteatossi hepática.
Hay bradicardia, hipotension y disminucion de la presion venosa central. Es frecuente la
acrocianosis con extremidades frias.
La funcion renal tarda en deteriorarse aunque es frecuente el cambio del ritmo miccional
con nicturia y polaquiuria.
Puede estar presente la hipoventilación con hipoxia.
Alteraciones hematológicas: anemias hipocrómicas, macrocíticas, con médulas
hiporegenerativas que se acompañan de leucopenia.
Las hormonas en general disminuyen pero las que participan en las respuestas al estrés
están aumentadas (cortisol, somatotrofina, catecolaminas).
 Diagnóstico de la desnutrición
• Criterio clínico o Evaluación global subjetiva (EGS)
Del interrogatorio
• Cambio de peso (cantidad y velocidad de la pérdida de peso durante 6 meses previos)
• Anamnesis alimentaria
• Síntomas gastrointenstinales
• Capacidad funcional general y demandas metabólicas por el estado patológico
subyacente
Del exámen físico
• Características establecidad como normal, depleción leve, moderada o grave
• Pérdida de grasa subcutánea medida de forma subjetiva mediante la palpación de pliegue
cutáneo tricipital y la línea medioaxilar a nivel de las costillas inferiores
• Pérdida de masa muscular mediante la observación de la consunción muscular del
cuádriceps, deltoides, y de la masa temporal. Disminución del tono detectado por la
palpación
• Edema sacro, maleolar o ascitis
• Criterio Antropométrico
Comprende la medición del peso corporal. La medición con calibres
de los pliegues tricipital y subescapular, se puede ampliar con los
pliegues subescapular y suprailíaco. La medición de la
Circunferencia Muscular del Brazo.
En general, la desnutrición se considera leve, moderada o grave,
según el peso respecto del ideal: 80-90; 70-79; o menor al 70%
respectivamente. O menores al peso haibtual en un 10%
Tanto en la medición de pliegues como de la Circunferencia
Muscular de Brazo, en percentilos por debajo de 5 se está en
presencia de una desnutrición grave.
• Criterio Bioquímico.

Albúmina Transferrina
• Leve 3,5 a 3gr. • Leve 200 a 180 mg %
• Moderada 3 a 2,5 gr • Moderada 180 a 160 mg %
• Severa < 2,5 gr • Severa < 160 mg %

Recuento de linfocitos totales Nitrógeno Ureico Urinario de 24 hs

• Leve 1800 a 1200 por mm³ • Normal < 5 gr

• Moderada 1200 a 800 por mm³ • Leve 5 a 10 gr

• Severa < 800 por mm³ • Moderado 10 a 15 gr

• Severo > 15 gr

Los valores bioquímicos alcanzan una jerarquía mayor en los

paicentes con algún tipo de injuria.
 Tratamiento
El aporte nutricional se iniciará de acuerdo al estado del paciente, utilizando la vía
oral, enteral a través de una sonda o de una ostomía, o la vía parenteral. Se pueden
utilizar mas de una vía al mismo tiempo, priorizando si es posible la vía digestiva.
En la desnutrición hay que aportar nutrientes en cantidades prudentes, evitando que
se establezca el síndrome de realimentación.
En la desnutrición por inanición sin injuria se comenzará con el suministro de
calorías no mayores a 25 cal por kilo de peso actual del paciente, con un contenido
proteico que cubra un gramo por kilo teórico, aporte suficiente de vitaminas en
especial vitamina B1, y de todos los electrolitos con suficiente potasio y fósforo.
De acuerdo a la tolerancia, presencia de edemas, potasemias, fosfasemias,
glucemias, al a función hepática, renal y cardíaca, se procede al aumento de valor
calórico, hasta llevarlo a 40 cal/k.
Al paciente con injuria y con cierto grado de desnutrición, durante la primrea etapa
con hipercatabolismo y con insulinorresistencia, en el marco de cambios endócrinos
y de mediadores, se le debe proporcionar energía y nutrientes, con criterio de
soporte nutricional.
El objetivo del soporte mutricional es aportar calorías no proteicas (Hidratos de
Carbono y Grasas) en cantidades que el organismo tolere, en definitiva que pueda
utilizar. Siendo lo mas importante brindar una buena oferta de proteínas o de
aminoácidos, con la finalidad de contribuir a disminuir el balance negativo de nitrogeno
y aportar aminoácidos para fortalecer el pool de los mismos, a los fines entre otras
necesidades, que el hígado disponga de todos los aminoácidos para la síntesis de
proteínas de fase aguda.
Por todo esto, la cantidad de energía que debe aportar el plan enteral o parental
comienza con 20 a 28 calorías/kg de peso, si se tratara de un obeso con injuria y con
inanición debe recibir 16 calorías/ peso actual o 20 a 28 cal/ kg teóricos.
La cantidad de proteínas o de aminoácidos debe superar 1,2 gr/kg (1,2 a 1,5)
Cuando el paciente, mejora y disminuye la respuesta inflamatoria, cambia su perfil
hormonal y de citoquinas; es el momento de nutrir con criterio de repleción, o sea
recuperar las reservas: hasta 40 cal/kg y manteniendo el aporte proteico.
En todo momento se debe aportar los micronutrientes: vitaminas, electrolitos, minerales
y oligoelementos.
La desnutrición es en una nación, la cara oculta de una realidad vergonzante. En un
hospital, es siempre el rostro de la ignorancia, a menudo de la negligencia y lo que es
peor de una falta del sentido ético.