ANEXO 01

INFORME DE VALORACIÓN DE RIESGO N°__-20_

I. DATOS GENERALES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombres y Apellidos: Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento: Edad: Lengua/Idioma/dialecto:
Sexo: Hombre ( ) Mujer ( ) Tiene discapacidad: No ( )
Sí ( ) Física ( ) Sensorial ( ) Psíquica ( ) Mental ( )
N° DNI ( ) Otro documento/N°: Gestante: No ( ) Sí ( ) Tiempo:_
Asistencia escolar: ( ) Si grado y nivel:_________________ ( )No motivo:________________ ( ) No corresponde
Consumo de sustancias psicoactivas: ( )Si ( )No Enfermedades crónicas ( )Si ( )No Seguro de salud ( )Si ( )No
Dirección domiciliaria:
Referencia:
Distrito: Provincia: Departamento:
II. MODALIDAD DE INGRESO AL SERVICIO (Marcar con una “X” ó “ ” la opción que corresponda)
Comunicado por: Línea 100 ( ) CEM ( ) SAU ( ) Ministerio Público ( ) PNP ( ) Equipo de Atención
Urgente ( ) DEMUNA ( ) INPE ( ) Persona Natural/Vínculo ( )_____________Otros: __________

Datos del documento que motiva la valoración de la situación de la niña, niño o adolescente. (Señalar si es un oficio,
solicitud, acta fiscal o datos de la persona natural que conduce a la niña, niño o adolescente, entre otros).

III. IDENTIFICACIÓN DE TIPOLOGÍAS (Para llenar esta tabla consultar el literal d) )

Desprotección
Tipologías Riesgo
Familiar
1. Violencia sexual en el entorno familiar
2. Explotación sexual
3. Violencia Física en el entorno familiar
4. Violencia psicológica en el entorno familiar
5. Trabajo infantil en situación de calle u otros que vulneren
derechos
6. Vida en calle
7. Mendicidad
8. Negligencia o Descuido
9. Conductas de riesgo en la madre, padre o adulto
responsable de la niña, niño o adolescente
10. Trata de niñas, niños y adolescentes
11. Abandono
Otras Tipologías:
12.
VALORACIÓN GLOBAL

IV. CARCATERISTICAS Y NECESIDADES DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

IV.1En primer lugar, se describen las características que afectan a la niña, niño o adolescente por cada
tipología y la actuación de la familia de origen.

1
 IV.2En segundo lugar se describe las necesidades de atención inmediata que puede presentar la niña,
niño o adolescente, principalmente de atención médica, alimenticia, u otros. Se puede plasmar la
información plasmada en la Ficha de identificación que contiene el anexo 02

V. VALORACIÓN GLOBAL
V.1 Se plasma el análisis realizado de las tipologías identificadas, así como el resultado de la valoración
global de las tipologías que vulneran el ejercicio de los derechos de la niña, niño o adolescente

VI. RECOMENDACIONES
6.1 El/la profesional recomienda el inicio o no del procedimiento por riesgo o desprotección familiar.
6.2 El /la profesional recomienda las acciones prioritarias en relación a la afectación que presenta la
niña, niño o adolescente.
6.3 Se toma en cuenta la información detallada en LA FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALERTA
(Anexo 02) para determinar las acciones que favorezcan la restitución de los derechos y la protección
de la NNA

____________________________ ____________________________ ____________________________

Firma Firma Firma
Nombres y Apellidos de Evaluador(a) Nombres y Apellidos de Evaluador(a) Nombres y Apellidos de Evaluador(a)

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 ANEXO 02

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE ALERTA

TIPOLOGÍA SIGNOS DE ALERTA SI

a) Niña, niño o adolescente requiere atención médica por presentar

problemas de salud (picazón o dolor en zona genital o anal
Inflamación de la piel, hematomas, sangrado, entre otros).
b) Niña, niño o adolescente con presunta infección de transmisión
sexual, VIH entre otros.
c) Niña, niño o adolescente con afectación a funciones físicas de manera
frecuente (trastornos gastrointestinales, cefaleas, dolores físicos sin
razón).
d) Niña, niño o adolescente con trastorno de conducta alimentaria
(bulimia, anorexia)
e) Niña, niño o adolescente con síntomas de ansiedad, depresión.
f) Niña, niño o adolescente con ideación o intento de suicidio
g) Niña, niño o adolescente presenta problemas de conducta o
comportamiento, negligencia en sus obligaciones.
h) Niña, niño o adolescente presenta dificultades para establecer
Violencia sexual
relaciones con sus pares.
en el ámbito i) Niña, niño o adolescente con actitud de aislamiento.
familiar
j) En aquellos casos de adolescentes:
b.1 Autoagresividad (cortes, quemaduras).
b.2 Fugas del hogar.
b.3 Drogadicción y/o alcoholismo.

k) Miembro de la familia de origen no agresor (responsable de la niña,

niño o adolescente) con sentimiento de culpabilidad por los hechos de
abuso sexual cometidos en contra del menor de edad.
l) Escasos recursos económicos en la familia de origen que limitan la
recuperación de la niña, niño o adolescente.
a) Niños, niñas y adolescentes con infecciones de transmisión sexual, VIH
Explotación o indicadores de las mismas (comezón, enrojecimiento, en genitales).
sexual de niñas, b) Niña, niño o adolescente con ideación o intento de suicidio
niños y
c) Niña, niño o adolescente con sentimiento de culpa, verguenza y/o
adolescentes
desprecio.
d) Niña, niño o adolescente característicamente manipulable.
e) Niña, niño o adolescente con lesiones físicas permanentes debido al
escaso desarrollo de los órganos.
f) Niña o adolescente con antecedentes de aborto.
g) Familia de origen muestra desconocimiento de las necesidades
emocionales de la niña, niño o adolescente.
h) Vivienda de la familia de origen o extensa ubicada en zona donde se
ejerce la prostitución o existen bares o centros nocturnos de

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 esparcimiento.
i) Familia de origen o extensa manifiestan temor ante la posibilidad que
el tratante pueda acceder a la niña, niño o adolescente.
a) Niña, niño o adolescente presenta problemas de salud o requiere una
atención médica de salud como consecuencia de la agresión física.
b) Niña, niño o adolescente con problemas de conducta o
comportamiento.
c) Niña, niño o adolescente con comportamiento agresivo
d) En caso de niñas y niños:
1. Excesiva irritabilidad
2. Problemas de sueño
3. Temor de estar solos
Violencia Física 4. Callados
5. Regresiones para ir al baño, caminar y/o hablar
e) Niña, niño o adolescente con sentimiento de ira, culpa y
responsabilidad de los actos violentos.
f) Niña, niño o adolescente con conductas de provocación, desafiantes.
g) Presencia de violencia física entre los cónyuges u otros miembros de
la familia de origen.
h) Familia de origen o extensa con antecedentes de agresiones físicas.
i) Familia de origen o extensa naturaliza las agresiones físicas como
medio de corrección.
a) Niña, niño o adolescente agresivo.
b) Niña, niño o adolescente con reacciones de temor o miedo
c) Niña, niño o adolescente con intento de suicidio.
d) Niña, niño o adolescente con baja autoestima.
Violencia
e) Niña, niño o adolescente que no logra entablar un diálogo.
Psicológica
f) Cortes en la piel o cutting1
g) La familia de origen exige por encima de sus capacidades físicas y
psicológicas a la niña, niño o adolescente y lo enfrenta a situaciones
extremas para su edad
h) La familia de origen manifiesta en forma reiterada hostilidad verbal
hacía la niña, niño o adolescente.
a) Niña, niño o adolescente en mal estado de salud (enfermedades
respiratorias, estomacales, urinarias, entre otras), por las
Trabajo de condiciones de la actividad económica que realiza.
niñas, niños y b) Niña, niño o adolescente realiza la actividad económica en horario
adolescentes nocturno y/o madrugadas.
en situación de c) Niña, niño o adolescente presenta repitencia y rendimiento escolar
calle o aquel por debajo del promedio
que suponga d) Niña, niño o adolescente considera que es su deber realizar la
una afectación actividad económica y descuida otras actividades propias de su edad
de derechos e) La niña, niño o adolecente en alguna ocasión no pernoctó en su

1
Consiste en hacerse daño deliberadamente y a escondidas para superar la ansiedad.

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 hogar
f) Familia de origen se despreocupa por las necesidades educativas, de
seguridad y salud de las niñas, niños o adolescentes.
g) Familia de origen indiferente a la exposición de riesgo de la niña,
niño o adolescente durante las horas que realiza la actividad
económica.
a) Niña, niño o adolescente que presenta signos de alguna enfermedad
infecciones, desnutrición, TBC, entre otros.
Vida en calle b) Niña, niño o adolescente con antecedente de conflicto con la ley penal
c) Niña, niño o adolescente con experiencia de explotación sexual.
d) Niña, niño o adolescente con actitud defensiva.
e) Niña, niño o adolescente que rechaza el apoyo social.
f) Familia de origen expulsa a la niña, niño o adolescente.
a) Niña, niño o adolescente que requiere atención médica por
encontrarse en mal estado de salud: infecciones, desnutrición, TBC,
entre otros.
Mendicidad b) Familia de origen inmersa en la mendicidad por dificultades
familiares graves (fallecimiento, enfermedad terminal de uno de los
miembros).
c) Familia de origen no cuenta con familiares que puedan apoyar en el
cuidado de la niña, niño o adolescente durante el tiempo que realiza
la mendicidad.
a) Niña, niño o adolescente que permanece por horas prolongadas en la
calle sin supervisión.
b) Niña, niño o adolescente sin control ni supervisión.
c) Niña o niño que permanece al cuidado de otro niño por horas
prolongadas.
d) Niña, niño o adolescente con hábitos alimenticios, sueño
Negligencia o inapropiados.
descuido e) Niña, niño o adolescente con afectaciones de salud no atendidas.
f) Familia de origen objeto de negligencia en su infancia.
g) Familia de origen con apatía para asumir su rol parental.
h) Familia de origen en edad adolescente.
i) Familia de origen migrante y no cuanta con otros familiares en la
provincia donde habita
a) Niña, niño o adolescente víctima de violencia física, psicológica o
sexual al haber sido expuesto por la familia de origen ante personas o
espacios de alta peligrosidad.
Conductas de b) Niña, niño o adolescente requiere atención médica por estar inmerso
riesgo en la en actos violentos y/o delictivos.
madre, padre o c) Niña, niño o adolescente con antecedentes de actos violentos y/o
adulto delictivos.
responsable de d) La integridad física de la niña, niño o adolescente se encuentra en

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la niña, niño o peligro.
adolescente e) Ningún miembro de la familia de origen ejerce como modelo positivo
ante la niña, niño o adolescente.
f) Miembros de la familia de origen en situación de privación de su
libertad.
g) Algún miembro de la familia de origen representa un modelo
inadecuado para la niña, niño o adolescente por estar involucrado en
conductas delictivas.
h) Miembro de la familia de origen (no inmerso en conductas de riesgo)
con actitud permisiva hacia el consumo regular de alcohol o drogas.
i) Presencia de un miembro de la familia de origen o extensa que
constituye un modelo positivo para la niña, niño o adolescente.
a) Niña, niño o adolescente que laboran en lugares nocturnos (bares,
cantinas, licorerías, discotecas, conciertos, etc.)
b) Niña, niño o adolescente que se encuentren viviendo con personas
que no son su familia de origen (madrina, padrino o terceros).
Trata de niñas,
c) Niña, niño o adolescente que realiza viajes sin la compañía de su
niños y familia de origen o sin documento de identidad o sin la autorización
adolescentes de viaje de sus padres.
d) Familia de origen del interior del país que otorga responsabilidad a un
tercero con el fin que pueda estudiar.
e) Familia de origen utiliza a la niña, niño o adolescente como medio
para obtener ganancia económica.
a) Niña, niño o adolescente que requiere atención médica por haber
Abandono sido dejado en lugares públicos (hipotermia, deshidratación).
b) Presencia de la familia extensa de niña, niño o adolescente con
discapacidad.

SIGNOS DE ALERTA TRANSVERSALES SI

a) Miembro de la familia de origen (responsable de la niña, niño o adolescente) no

presenta déficit físico o mental que limite su capacidad de atención y protección.
b) Miembro de la familia de origen (responsable de la niña, niño o adolescente)
presenta discapacidad física o trastorno mental que limita significativamente su
capacidad de atención y protección.
c) Miembro de la familia de origen (responsable de la niña, niño o adolescente)
presenta un leve déficit físico, mental o intelectual que con el apoyo de servicios
locales puede ser capaz de mantener la responsabilidad de cuidado y protección del
menor de edad.
d) Familia de origen con antecedentes de institucionalización.

e) Desigual asignación de roles entre los miembros de la familia de origen (la

responsabilidad de crianza y educación de la niña, niño o adolescente es asignado
exclusivamente a la figura materna).
f) Familia de origen con tendencia hacia pautas de conducta limitadoras, aislantes y
frustrantes o que ignoran o rechazan las necesidades e intereses de la niña, niño o
adolescente.

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g) Miembros de la familia de origen poco expresivos emocionalmente que suelen
infravalorar las relaciones afectivas.
h) Familia de origen con falta de interés por la educación de la niña, niño o
adolescente o nula participación en las actividades educativas.
i) Familia de origen no establece límites claros, ausencia de normas de
funcionamiento familiar.
j) Miembro de la familia diagnosticado con VIH o TBC sin tratamiento médico.

k) Vivienda familiar con espacio reducido (niña, niño o adolescente comparte la

habitación y hasta la cama con adultos).
l) La niña, niño o adolescente cuenta con un miembro de la familia extensa que
visualiza como un modelo positivo a seguir.
m) Presencia de dificultades en los progenitores como pareja.