Manual Del Usuario para Monitoreo, Evaluación y Seguimiento de Estándares de Calidad en Salud

Manual del usuario para monitoreo, evaluación y
seguimiento de estándares de calidad en salud
San Salvador, El Salvador 2021

Manual del usuario para monitoreo, evaluación y
seguimiento de estándares de calidad en salud
San Salvador, El Salvador 2021
2
2021 Ministerio de Salud
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no de forma tal que sugiera que usted o su uso tienen apoyo de la licencia.
La documentación oficial del Ministerio de Salud puede consultarse en el Centro Virtual de

Documentación Regulatoria en: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Tiraje: 1ª. Edición. 2021.

Edición y Distribución
Ministerio de Salud
Viceministerio de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2205 7000
Página oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseño de proyecto gráfico:
Diagramación:
Impreso en El Salvador por:
Ministerio de Salud. Dirección de Regulación. Unidad de Calidad, Año 2021.
Ministerio de Salud
3
Autoridades
Dr. Francisco José Alabi Montoya

Ministro de Salud Ad honorem
Dr. Carlos Gabriel Alvarenga Cardoza

Viceministro de Gestión y Desarrollo en Salud
Dra. Karla Marina Díaz de Naves

Viceministra de Operaciones en Salud
4
Equipo técnico
Dra. Antonieta del Carmen Peralta
Santamaría
Dra. María Xochilt Pérez Alas Unidad Nacional de Calidad en Salud
Licda. Clara Luz Hernández de Olmedo
Licda. Norma Cecilia Reinosa de Herrera.
Dra. Mayra Sáenz de Hernández
Dirección de Regulación
Lic. Alexis Iraheta
Unidad Organizativa de la Calidad, Hospital
Dr. Mynor Martínez
Nacional Rosales.
Unidad Organizativa de Calidad (UOC),
Dr. Eduardo Manfredo Abrego
Hospital Nacional de la Mujer.
Ing. Efraín Guzmán Valle Dirección Nacional de Saneamiento

Ambiental
Dra. Laura Marina Rauda de Romero Dirección Nacional de Primer Nivel de
Dra. Matilde Stefania Quezada Atención.
Licda. Vilma Elena Martínez Unidad Nacional de Enfermería
Dra. María Aracely Zepeda de Baires
Unidad de Atención Integral a la Mujer
Dra. Esmeralda Ramírez
Dr. Juan Morales
Unidad de Atención Integral a la Niñez
Dra. Adriana Serpas de Silva
Dra. Ana Beatriz Sandoval Dirección Nacional de Hospitales
Licda. Lorena de Bonilla Unidad por el Derecho a la Salud
5
Comité Consultivo
Dr. David Alexander Tejada Unidad Comunitaria de Salud Familiar Chalatenango.
Dra. Ana Rosario Pérez de Santana Hospital Nacional Santa Gertrudis de San Vicente.
Dr. Luis Ernesto Martínez Romero Hospital de Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Dr. Juan Manuel Ramírez Unidad Comunitaria de Salud Familiar San Jacinto.
Dra. Carolina de Morán Unidad Comunitaria de Salud Familiar El Congo.
Dr. Luis Flores López Unidad Comunitaria de Salud Familiar Juayua.
Dra. Claudia de Ibáñez Región Occidental de Salud
Unidad Comunitaria de Salud Familiar Dr. Aguilar Rivas
Dra. Tatiana Arqueros de Chávez
de Santa Tecla
Dr. Erick Balmore Pineda Unidad Comunitaria de Salud Familiar El Zamoran.
Dra. Iris Elizabeth Cea de García Hospital Nacional Dr. José Luis Saca, Ilobasco.
Dra. Karin Rosales Hospital Nacional Santa Teresa de Zacatecoluca
Dr. Pablo José Aquino Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana
Licda. Roxana Mejía de Mendoza Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana
Licda. Martha Lemus vda. de Rodríguez Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana
Dra. Sandra Villafuerte de Marroquín Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana
Dra. Amanda Alonso de Rodríguez Hospital Nacional de Neumología y Medicina Familiar
Dr. José Saldaña
Dra. María Magdalena Sánchez Unidad Comunitaria de Salud Familiar Olocuilta
Dr. José Adán Aguilar Umaña Hospital Nacional Dr. Luis Edmundo Vásquez,
Chalatenango
Dra. Salomé Montesinos Hospital Nacional Santa Teresa de Zacatecoluca
Dr. Jaime Ernesto Sánchez Rodríguez Hospital Nacional Rosales
Ing. Sandra Margarita Gavidia de Ávila Hospital Nacional Dr. Juan José Fernández Zacamil
Licda. Mirna Estela Navarrete de Nerio Hospital Nacional Dr. José Luis Saca, Ilobasco
Dra. Beatriz Rosales Guevara Hospital Nacional Oscar Arnulfo Romero, Ciudad
Barrios
Dra. Belarmina Janeth Sánchez Molina Hospital Nacional Nueva Guadalupe.
Dr. Luis Wilfredo Arévalo Hospital Nacional Arturo Morales de Metapán.
Dra. Iliana Irizarri Región Oriental de Salud
Dra. Marielos Recinos Unidad Comunitaria de Salud Familiar Ilobasco
Licda. Haydee del Carmen Cabezas Pineda Hospital Nacional Nueva Concepción Chalatenango
6
CONTENIDO
Acuerdo n° 2667.............................................................................................................................. 9
I. Introducción ............................................................................................................................... 10
II. Objetivos ................................................................................................................................... 11
III. Alcance ..................................................................................................................................... 11
IV. Ámbito de aplicación ................................................................................................................ 11
V. Marco conceptual....................................................................................................................... 11
Clasificación de estándares para monitoreo de la calidad en salud ............................................. 13
VI. Contenido técnico ................................................................................................................... 14
A. Descripción de estándares de calidad, por su dimensión y procesos de atención .................. 14
B. Metodología para el registro, evaluación, análisis y uso para toma de decisiones .................. 19
a. Selección de la muestra a utilizar mensualmente para estándares de
conformidad ............................................................................................................................... 20
b. Registro del cumplimiento de los criterios de cada estándar ................................. 20
c. Verificación de los resultados ........................................................................................ 21
d. Implementación de planes de mejora ......................................................................... 22
e. Compromiso de las autoridades. (Liderazgo) ............................................................. 22
f. Seguimiento del Nivel Superior ..................................................................................... 22
C. Utilización de la plataforma informática SIIG-eTab para digitación, monitoreo y evaluación
de estándares de calidad para hospitales y primer nivel de atención ..................................... 23
a. Pasos para uso del sistema ............................................................................................. 23
b. Pasos para ingreso de datos en los formularios ......................................................... 24
c. Monitoreo y evaluación................................................................................................... 28
d. Planes de mejora en el SIIG- eTab ................................................................................ 38
e. Tablas dinámicas ............................................................................................................... 43
VII. Elaboración de planes de mejora utilizando ciclos rápidos de mejora o PHVA ...................... 58
A. Descripción de fases de los ciclos rápidos de mejora o PHVA ............................................. 59
B. Modelo de registro de aplicación de los ciclos PHVA en los establecimientos de salud del
MINSAL .............................................................................................................................. 61
VIII. Terminología.......................................................................................................................... 63
IX. Disposiciones finales ................................................................................................................ 64
X.Vigencia ..................................................................................................................................... 65
7
XI. Bibliografía............................................................................................................................... 66
ANEXOS ...................................................................................................................................... 68
Anexo 1. .................................................................................................................................... 69
Lista de verificación de cirugía segura, adaptada de la Organización Mundial de la
Salud OMS.......................................................................................................................... 69
....................... 70
estándares de calidad ..................................................................................................... 71

Anexo 4. ................................................................................................................................... 72
Metodología para selección de expedientes clínicos para evaluación de estándares
de calidad de hospitales .................................................................................................. 72
Anexo 5. ................................................................................................................................... 98
Metodología para selección de expedientes clínicos para evaluación de estándares de calidad en
establecimientos del Primer Nivel de Atención .................................................................... 98
8
Ministerio de Salud
Acuerdo n° 2667
El Órgano Ejecutivo en el Ramo de Salud
Considerando
San Salvador, 28 de octubre de 2021
Ministerio de Salud,
CONSIDERANDO:
 Que el Código de Salud prescribe, en el Art. 40.- El Ministerio de Salud

Pública y Asistencia Social es el Organismo encargado de determinar,
planificar y ejecutar la política nacional en materia de Salud; dictar las normas
pertinentes, organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades
relacionadas con la Salud;
 Que el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, establece en el Art. 42.-
Compete al Ministerio de Salud: 2.- Dictar las normas y técnicas en materia
de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para
resguardar la salud de la población; y,
 Que, de acuerdo con los considerandos anteriores, es necesario contar con
el Manual del usuario para monitoreo, evaluación y seguimiento de
estándares de calidad en salud, con el objeto de establecer disposiciones
técnicas y jurídica, que regulen el adecuado registro, medición, análisis y
utilización de estándares de calidad para la toma de decisiones y mejora de
los procesos de atención en los establecimientos del Ministerio de Salud.
POR TANTO, en uso de las facultades legales, ACUERDA emitir el siguiente:

“Manual del usuario para monitoreo, evaluación y seguimiento de estándares
de calidad en salud
9
I. Introducción
El Ministerio de Salud, en el marco de la ampliación de la salud como un derecho, a
través de la mejora continua de la calidad de la atención en salud a la persona, familia
y comunidad, en los diferentes niveles de atención; dentro del cual se ha avanzado
en la categorización de los establecimientos de salud y la medición periódica de
estándares.
Un Sistema de Gestión de la Calidad , incluye y aprovecha una variedad de

estrategias. Sin embargo, alcanzar y mantener de forma cotidiana y sistemática un
desempeño y productividad efectiva de los procesos y procedimientos de atención,
que permitan la prestación de servicios de salud con calidad, requiere el esfuerzo de
medición y mejora continua.
Para lo cual es necesario implementar a nivel nacional, la medición de estándares de

calidad, así como la utilización de la plataforma informática que integra los
elementos para análisis y toma de decisiones oportuna relacionado con la prestación
de servicios de salud.
Para fortalecer esta gestión de calidad, se ha desarrollado un módulo dentro el
Sistema Integrado de Información Gerencial SUIS. Esta nueva herramienta
informática desplegará los estándares que le corresponde medir a cada
establecimiento, según su capacidad instalada.1
Al momento, el Sistema de Gestión de Calidad, cuenta con seis estándares

específicos para el primer nivel de atención, para hospitales veintiocho estándares,
además del estándar 29 que es común para los tres niveles de atención.
Con esta nueva herramienta, el MINSAL continúa siendo pionero en la

implementación de sistemas informáticos y fortalece así los servicios a la población.
1
Manual de Uso - Operativo: Aplicación Informática del Sistema de Gestión de Calidad en RIISS, MINSAL 2016
10
II. Objetivos
Objetivo general:
Establecer la información requerida para el adecuado registro, medición, análisis y utilización

de estándares de calidad para la toma de decisiones y mejora de los procesos de atención
en los establecimientos del Ministerio de Salud.
Objetivos específicos:
1. Fortalecer la metodología de medición y análisis de los estándares de calidad de los

procesos de atención que se desarrollan en las RIIS.
2. Generar intervenciones de mejora a corto plazo, con base resultados de la medición

de indicadores a fin de alcanzar los estándares.
3. Incrementar la calidad de atención que se brinda en los establecimientos de salud, a

través de la implementación de planes de mejora o proyectos de calidad.
III. Alcance
La medición, análisis y uso de estándares de calidad incluidos en la plataforma de Sistema
Integrado de Información Gerencial (SIIG-eTAB) del MINSAL, aplica para todos los
establecimientos del MINSAL que prestan servicios de salud a la población.
IV. Ámbito de aplicación

Están sujetos al cumplimiento del presente documento, todos los establecimientos de salud
del MINSAL, que prestan servicios de salud a la población.
V. Marco conceptual
El propósito de implementar estándares es garantizar al usuario una atención de calidad, en
términos de seguridad sanitaria, con los menores riesgos para su salud y satisfacción en la
atención recibida.2
2
Norma técnicas de estándares de calidad para hospitales e institutos especializados, Ministerio de salud de Perú, 2003.
11
Para alcanzar un estándar, se debe cumplir un determinado número de criterios y sub -
criterios, los cuales son variables cualitativas que describen el desarrollo de una actividad; en
el caso de los servicios de salud, describen los procesos a seguir para brindar una atención
en salud con los requerimientos básicos para la detección, diagnóstico y tratamiento de una
determinada patología o atención preventiva.
Estándar de calidad
Es un patrón, norma o medida, que se utiliza para efectuar comparaciones de entidades
similares. Los estándares son promedios que en la evaluación muestran el grado de
cumplimiento de un criterio, señalando el límite entre lo aceptable y lo inaceptable. En
estudios de calidad se centra el interés en estándares mínimos, en cumplimiento de las
normas mínimas establecidas. 3
Criterios
Se basan en una serie de protocolos o procedimientos relacionados con las normas técnicas
y lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud, para los estándares de conformidad,
contribuyendo al cumplimiento de un estándar determinado. 4
Subcriterios
Son parámetros que complementan el cumplimiento de un criterio, los cuales, al sumarse,
permiten obtener el valor de cada criterio y se basan en normativas y lineamientos emitidos
por el Ministerio de Salud.1
Indicador de calidad
Medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad o
seguridad de las actividades, es decir la forma particular (normalmente numérica) en la que
se mide o evalúa un criterio.5
Mejora continua
Metodología que implica el desarrollo de un proceso permanente, gradual en toda la
organización, a partir de los instrumentos para la mejora de forma sistemática de la calidad,
con el fin de cerrar las brechas, alcanzar niveles de mayor competitividad y encaminarse a
construir una organización, establecimientos y equipos de excelencia.6
3
Calidad en la prestación de servicios de salud, Autor Luz Mayra Duran Silva 2003.
4
Elaborado por equipo técnico de unidad de calidad de MINSAL, 2020.
5
Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. proyecto SENECA: Informe técnico 2008. Madrid: Ministerio de
Sanidad y política Social; 2009.
6
Lineamientos técnicos para la implementación del sistema de Gestión de la calidad en el MINSAL, 2018.
12
Plan de mejora
Se origina de las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación de estándares,
producto de un análisis participativo por el equipo responsable, quienes implementarán y
darán seguimiento a los resultados obtenidos en cada uno de ellos, Así como sus
indicadores y criterios en el periodo correspondiente.3
Clasificación de estándares para monitoreo de la calidad en salud
Los estándares de calidad para los servicios de salud contenidos en la plataforma, están
basados en los objetivos institucionales y se clasifican en tres dimensiones que reflejan el
fortalecimiento de la cultura de medición de la calidad y de los procesos que se realizan
para atender a la población, siendo estos:
a) Conformidad: corresponde con el cumplimiento de la normativa técnica, en relación

a los estándares de calidad del Ministerio de Salud, se relacionan con la atención
anticoncepcional, mujer en edad fértil, atención materno infantil, seguridad del
paciente y saneamiento ambiental.
b) Servicios: aplicación correcta y oportuna de procedimientos, técnicas para la

atención y seguridad del usuario, de acuerdo a la oferta servicios de salud de cada
establecimiento.
Satisfacción: medición de la percepción de los usuarios respecto a la atención recibida

según sus expectativas
13
VI. Contenido técnico
A. Descripción de estándares de calidad, por su dimensión y procesos de
atención
i. Tabla 1: Estándares Primer nivel de atención
Dimensión
Servicio/atención/proceso Nombre del estándar
del estándar
Atención integral a la mujer 1. Toda mujer en edad fértil captada recibe

en edad fértil atención integral en salud.
Atención de la mujer en el 2. Toda usuaria recibe una atención integral

periodo preconcepcional, en salud preconcepcional, prenatal y
prenatal y puerperio. posnatal.
3. Todo prematuro con peso menor de

Atención integral del
2000 gr al nacer recibe atención integral,
prematuro.
según normativa.
4. Todo niño y niña menor de 5 años recibe
Atención integral del niño/a
Conformidad atención integral y es evaluado según
de 5 años.
normativa vigente
5. Todo usuario o usuaria que es referido a
un establecimiento de mayor complejidad
Referencia, retorno e
es retornado a su UNIDADES DE SALUD
interconsulta.
de origen, cumpliendo con la normativa
vigente para el continuo de la atención.
6. Todo establecimiento de salud del Prime
Nivel de Atención esta abastecido con el
Logística de medicamentos.
80% o más de medicamentos esenciales
según normativa.
7. Calidad de atención y trato humanizado:
Calidad de atención y trato Los y las usuarios/as reciben calidad de
Satisfacción
humanizado atención y trato humanizado en los
establecimientos de salud de la RIISS.
Fuente: MINSAL. Equipo técnico Unidad de Calidad. Año 2020.
14
ii. Tabla 2: Estándares segundo y tercer nivel de atención
Dimensión Servicio/atención/
Nombre del estándar
del estándar proceso
1. El Establecimiento cuenta con abastecimiento para de la

Anticoncepción oferta básica de anticoncepción.
2. Toda mujer en edad fértil con factor de riesgo que consulta

Preconcepcional en un centro hospitalario, recibe atención integral en salud,
de acuerdo a normativa, según necesidades identificadas.
3. Toda usuaria inscrita en hospital recibe una atención

Prenatal integral para el control prenatal básico, de acuerdo a
normativa.
4. Toda usuaria/o de métodos de anticoncepción que decide

por una esterilización quirúrgica: ligadura o vasectomía,
Anticoncepción deberá tener hoja de consentimiento informado
correctamente registrado.
5. Toda mujer post evento obstétrico (post parto o post
Anticoncepción aborto) recibe consejería y egresa con algún método de
Conformidad anticoncepción según normativa.
6. Toda embarazada que recibe la atención prenatal de alto

riesgo en el establecimiento debe tener registro correcto
Prenatal de la hoja de control prenatal (HCP) y expediente clínico,
se le brinda consejería prenatal según normativa de
acuerdo a su condición clínica.
7. Toda mujer en trabajo de parto tendrá el partograma lleno

Parto e interpretado correctamente y aplicado según condición
obstétrica.
8. Toda mujer con parto institucional, según normativa debe

recibir oxitocina como parte del manejo activo del tercer
Post parto periodo del parto (MATEP) a fin de reducir la hemorragia
postparto.
9. A toda mujer en el postparto inmediato se le debe realizar

Post parto control en las primeras dos horas según normativa.
15
10. Toda mujer en post parto previo al alta, recibe una

Post parto evaluación clínica según normativa.
11. Toda mujer con riesgo de parto (vaginal o cesárea) entre

las 24 y 34 semanas de gestación (amenaza de parto
prematuro, trabajo de parto pretérmino, ruptura
Complicaciones prematura de membranas y hemorragia ante parto, que
obstétricas justifiquen un nacimiento pretérmino) recibe
dexametasona 6 mg IM cada 12 horas en número de 4, o
betametasona 12 mg IM cada 24 horas en número de 2.
12. Toda mujer con diagnóstico de infección/fiebre de causa

obstétrica (aborto séptico, absceso mamario,
endometritis, infección de herida operatoria o episiorrafia,
Complicaciones absceso pélvico, y choque séptico, entre otros) son
obstétricas atendidas de acuerdo a los Lineamientos técnicos para la
aplicación del código amarillo en la RIIS y otra normativa
relacionada.
13. Toda usuaria con hemorragia obstétrica debe ser atendida

Complicaciones según Lineamientos técnicos para la aplicación de código
obstétricas rojo.
14. Toda mujer con trastorno hipertensivo del embarazo (pre

Complicaciones eclampsia con síntomas de gravedad/eclampsia) debe ser
obstétricas atendida según los Lineamientos técnicos para la
aplicación del código naranja.
15. Todo neonato recibe atención inmediata y mediata al

nacer y se registran completa y correctamente los
Neonatos criterios de la hoja de historia clínica perinatal (HCP o
expediente clínico materno y /o del RN, hoja de alta del
RN) según normativa.
16. Todo neonato que egresa, haya nacido por parto vaginal o
abdominal, es evaluado con los criterios previo al alta y
Neonatos registrada la información en la hoja de evaluación al alta
del neonato según normativa
16
17. Todo neonato producto de parto hospitalario sin

Neonatos complicaciones cumple los cuatro criterios de la lactancia
materna exclusiva según normativa.
Complicaciones 18. Todo recién nacido con diagnóstico de sepsis neonatal

del recién nacido recibe atención médica según normativa relacionada.
19. Todo recién nacido que egresa con diagnóstico de

depresión neonatal o asfixia neonatal, en el momento del
Complicaciones nacimiento es atendido de acuerdo a la normativa
del recién nacido relacionada, (flujograma) de reanimación neonatal y se
deja constancia en el expediente.
20. Todo neonato prematuro en condiciones estables

Complicaciones posteriores al nacimiento, recibe atención de acuerdo a la
del recién nacido normativa relacionada.
21. Todo recién nacido en condiciones críticas es trasladado

Complicaciones oportunamente cumpliendo con los criterios de
del recién nacido estabilización y transporte del recién nacido crítico.
22. Todo paciente hospitalizado quien ha desarrollado una

Seguridad del IAAS, se le cumplen las medidas de prevención y se
paciente: IAAS registra en el expediente clínico.
23. Todo hospital debe manejar los desechos peligrosos

Salud ambiental bioinfecciosos intrahospitalarios (infecciosos y
punzocortantes) con base a la norma.
24. Todo hospital cumple con los criterios de calidad del agua
Salud ambiental potable para el consumo del usuario.
25. Brindar atención médica a todos los pacientes que se

Emergencia presenten a la unidad de emergencia con calidad técnica.
Unidad de 26. Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II

Servicios cuidados y III nivel del MINSAL recibirán atención con calidad
Intensivos técnica, accesibilidad y satisfacción. Área: Unidad de
neonatales y cuidados intensivos neonatales y pediátricos. (Aplican
pediátricos para hospitales regionales y especializados).*
17
27. Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II

Unidad de y III nivel del MINSAL recibirán atención con calidad
cuidados técnica, accesibilidad y satisfacción. Área: Unidad de
intensivos. Cuidados Intensivos para Adultos. *

y III nivel del MINSAL recibirán atención con calidad
Obstetricia técnica, accesibilidad y satisfacción. Área:
Hospitalización obstetricia.

Medicina interna técnica, accesibilidad y satisfacción. Área:
Hospitalización medicina interna. i

Cirugía técnica, accesibilidad y satisfacción. Área:
Hospitalización cirugía.

Pediatría técnica, accesibilidad y satisfacción. Área Hospitalización
pediatría.

Neumología técnica, accesibilidad y satisfacción. Área Hospitalización
neumología*

Psiquiatría técnica, accesibilidad y satisfacción. Área:
Hospitalización psiquiatría. *
34. Proporcionar atención médica oportuna a todos los

pacientes que demanden consulta externa de
especialidades por primera vez, con calidad técnica y
Atención ambulatoria satisfacción, en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Este se mide a través del Sistema de atención a pacientes
(SIAP)
18
35. Que todo paciente que requiera un proceso quirúrgico

menor y mayor en quirófano, se le efectúe
Cirugía oportunamente, con calidad técnica, accesibilidad y
satisfacción en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
36. Calidad de atención y trato humanizado: Los y las

Calidad de atención y
Satisfacción usuarios/as reciben calidad de atención y trato
trato humanizado humanizado en los establecimientos de salud de la RIISS.
Fuente: MINSAL. Equipo técnico Unidad de Calidad. Año 2020.
*Los estándares 26.1, 26.2, 26,6.7 y 26.8 se medirán y evaluarán de acuerdo a la capacidad
instalada de cada hospital.
B. Metodología para el registro, evaluación, análisis y uso para toma de

decisiones
La medición, análisis y mejora se debe realizar con base a la normativa técnica establecida
por el MINSAL.
El llenado de la base de datos electrónica de los estándares de calidad se debe realizar
mensualmente en el sistema SIIG-eTab.
El comité de calidad, constituido por las jefaturas relacionadas, deberá consensar quienes
serán los responsables de la recolección de las fuentes, verificación de datos y registro en el
sistema, a fin de garantizar que no haya sesgo ni conflicto de intereses.
El comité, en conjunto con jefe UOC, realizarán el análisis mensual del cumplimiento de los
estándares y de los planes de mejora.
La jefatura de la Unidad Organizativa de la Calidad (UOC)/Referente Regional de Calidad, será
el encargado de verificar la validez y llenado completo de la información (monitoreo mensual)
de los estándares y los criterios evaluados en la plataforma virtual, SIIG-eTab de Calidad,
informando a las jefaturas en caso no se dé cumplimiento para que implementen las acciones
correctivas pertinentes.
Deberá elaborar el informe trimestral a presentar al consejo estratégico de gestión o sala
situacional en el caso de regiones de salud, tanto de los resultados de las mediciones como
de los planes implementados y su avance, en aquellos casos que el estándar no sea
alcanzado.
19
a. Selección de la muestra a utilizar mensualmente para estándares de conformidad
1. El personal de archivo de los hospitales y primer nivel debe realizar el muestreo sistemático
aleatorio para seleccionar los expedientes, diez por estándar para hospitales y cinco para
los establecimientos del primer nivel de atención, relacionados al diagnóstico o atención
del estándar a evaluar, la excepción a este caso, son aquellos estándares que tienen
instrumentos de fuente primaria como es el caso de kardex.
Como ejemplo para el estándar uno, se toman en cuenta todos los expedientes de mujeres
en edad fértil, captadas durante el mes a evaluar en el establecimiento, de estos debe
seleccionar de forma sistemática y aleatoria un expediente de cada cinco, hasta completar
la muestra.
2. Para los estándares 12, 13, 14, 18, 19,20, 21 y 22, si el número de casos es menor a la
muestra establecida, se deben digitar el 100% de casos presentados en el mes evaluado, si
el número de casos es mayor de diez, se debe realizar un muestreo sistemático aleatorio,
tomando en cuenta los expedientes de pacientes que presentaron morbimortalidad
extrema materna o infantil relacionada, que deben ser incluidos en la muestra.
3. Si no se presentan casos para evaluar de un determinado estándar, este no será digitado en
ese periodo (No apertura el estándar en el sistema).
4. El responsable de la evaluación solicitará al área de estadística y documentos médicos los
expedientes que debe revisar según listados.
b. Registro del cumplimiento de los criterios de cada estándar
Colocar SI : Cuando se cumple el criterio a evaluar en la casilla correspondiente de la

columna del expediente y la fila del criterio.
Colocar NO: cuando no se cumple o no hay registro de la información del criterio a evaluar.
Colocar No Aplica (N/A) cuando el criterio no corresponde a la condición o morbilidad que
se está evaluando.
La satisfacción del usuario, reclamos y quejas captadas en los puntos de información y
orientación a la ciudadanía (INFOCA) se digitan en los indicadores 29.3 a 29.5.
Para los estándares de servicios: se debe registrar en la plataforma el numerador y
denominador, para calcular el indicador relacionado a los procesos de atención de cada uno
de los estándares.
Para los estándares de satisfacción: En el proceso de atención de enfermería, se deben

evaluar los criterios del indicador 29.1, registrando en la plataforma SI o NO, dependiendo del
cumplimiento. En el indicador 29.2, relacionado a la satisfacción del usuario se debe registrar
según corresponda.
20
Ponderación de cada estándar:
Cuando no se cumple con el umbral del estándar, que es 100%, se calificará con 0 en el
sistema SIIG- eTab.
Para los estándares de conformidad se han establecido rangos para priorizar las
intervenciones de mejora que permitan alcanzar el estándar, según porcentaje de
cumplimiento de los criterios los siguientes parámetros:
a. 0 59.9 Rojo
b. 60 79.9 Amarillo
c. 80 - 100 Verde
En los estándares de servicios y satisfacción se evalúan de acuerdo al resultado obtenido

según porcentaje de los indicadores. Y es verificable en el tablero de mando/ indicadores, los
cuales se clasifican en:
a. Sobresaliente: verde
b. Aceptable: amarillo.
c. Crítico: rojo.
c. Verificación de los resultados
La jefatura de la UOC/referente regional de calidad, debe realizar monitoreo mensual de la

captación, digitación y seguimiento del cumplimiento del plan de mejora. Elaborando un
informe gráfico de los estándares y criterios para ser presentado al consejo de gestión o en
salas situacionales, así mismo deberá informar del avance y obstáculos para el cumplimiento
de los planes de mejora para que las jefaturas y altas autoridades puedan apoyar a su
resolución.
Debe también comprobarse que:
 La selección de expedientes clínicos a evaluar se haya realizado en forma aleatoria, de

acuerdo a la metodología descrita anteriormente y relacionados al estándar. Para las
UNIDADES DE SALUD, puede ser verificado en las supervisiones realizadas por el
personal de SIBASI, regiones y automonitoreos por parte de los coordinadores de las
UNIDADES DE SALUD.
 La información registrada en los sistemas coincida con las fuentes primarias.
 El cumplimiento de la medición de los estándares se realice en el periodo establecido.
 Se cumplan los planes de mejora de hospitales y UNIDADES DE SALUD.
21
d. Implementación de planes de mejora
Posterior al análisis de los resultados obtenidos de la medición mensual, el equipo de calidad

de hospitales y las UNIDADES DE SALUD, en conjunto con el jefe UOC/Referente regional de
calidad, deben identificar las brechas, priorizando problemas, causas y propuestas de mejora,
de acuerdo al impacto que genera en la calidad de la atención, además identificar actividades
estratégicas que contribuyan a reducir las brechas identificadas.
El plan de mejora debe contener, causa de la brecha, factores a mejorar, oportunidades de

mejora, periodo de intervención y grado de avance para el cumplimiento.
El seguimiento al cumplimento del plan de mejora debe ser hecho por el responsable de la
evaluación del estándar en conjunto con la jefatura de la UOC/ referente regional de calidad.
e. Compromiso de las autoridades. (Liderazgo)
Los consejos de gestión deben ser informados de los resultados, a fin de conocer los
proyectos de mejora propuestos por los jefes o el comité de calidad, y proporcionar el apoyo
necesario para la realización de los mismos.
Las direcciones de hospitales/regiones, deberán realizar evaluación trimestral del avance de
los proyectos de mejora relacionados a los estándares de calidad, documentando las
mediciones mensuales y su seguimiento y remitir informe a las respectivas direcciones con
copia electrónica a la Unidad de Calidad.
f. Seguimiento del Nivel Superior
La Unidad de Calidad, de la DIRPLAN, Dirección de Primer Nivel de Atención y Dirección

Nacional de Hospitales, por medio de los referentes designados al componente de estándares
de calidad realizarán monitoreo de la captación, digitación y análisis estándares de calidad
trimestralmente; así mismo de la verificación de la elaboración y seguimiento de los planes de
mejora por parte de las direcciones de la RIIS.
La Unidad de calidad, remitirá un informe trimestral del monitoreo a los directores de
Hospitales y regiones a través de la Dirección de primer nivel y Dirección de Hospitales, en
casos que se considere pertinente, remitirá informe a otras áreas involucradas.
22
C. Utilización de la plataforma informática SIIG-eTab para digitación,
monitoreo y evaluación de estándares de calidad para hospitales y primer
nivel de atención
a. Pasos para uso del sistema
Rutas de acceso a la aplicación.

Existen dos rutas para poder acceder al sistema de estándares de calidad las cuales son:
http://etab.salud.gob.sv y http://siis.salud.gob.sv/, una vez se ingrese al sitio aparecerá la
interfaz principal del sistema.
Imagen 1. Acceso al sistema informático SIIG - eTab
Pantalla principal de
acceso al sistema.
Imagen 2. Pantalla de Inicio SIIG-eTab
23
En está pantalla inicial se encuentra el formulario para el ingreso de las credenciales (nombre
de usuario y contraseña) que permitirán el acceso a cada uno de los usuarios registrados
Imagen 3.Ventanas de administración de cuenta, salida y cambio de contraseña

para el uso de la
aplicación con el
rol
correspondiente.
c
Una vez se introducen los datos de identificación correspondientes y se ha ingresado al

sistema, se visualiza el menú principal con las opciones del sistema y en la esquina superior
derecha de la barra se encuentra el ícono que se utiliza para consultar los datos generales de
la cuenta del usuario, la administración de su clave se acceso, el cierre de sesión y la
elección del idioma en el que se desea operar la aplicación.
b. Pasos para ingreso de datos en los formularios
Una vez ha ingresado, para tener acceso a los formularios de cada estándar de calidad y
realizar el registro de datos en cada uno de ellos, en primer lugar, debe seleccionar el
formulario requerido. Para esto ingresa en la siguiente ruta del menú Origen de datos
Imagen 4. Pantalla con icono de origen de datos
24
Captura de datos.
Pasos a seguir:
1. Cargar formulario: se utiliza para mostrar el listado de formularios de evaluación
disponible (Imagen 6).
Imagen 5.Pantalla con icono de captura de datos.
Imagen 6. Pantalla de configuración de cada estándar
25
Imagen 7. Registro de responsable y observaciones para la evaluación
2. Para tener acceso a la digitación de los datos indispensablemente ingresar

obligatoriamente el nombre del responsable de la evaluación del estándar
(Imagen 7).
3. Observaciones: esta casilla nos permite redactar aclaraciones respecto al
estándar.
4. Guardar: Almacena los datos registrados en el formulario y nos cargue
automáticamente el formulario.
Tipos de formularios
Los formularios utilizados durante el proceso poseen dos diferentes modalidades para el
ingreso de datos en cada uno de los criterios de evaluación que lo conforman, a
continuación, se detallarán cada uno de ellos.
Tipo 1. Evaluación de criterios por lista de chequeo.

La pantalla de captura de datos desplegará en forma secuencial cada uno de los criterios en
la primera columna y en caso de que el formulario así lo establezca, se mostrarán un
conjunto de círculos numerados correspondientes a cada expediente a evaluar, los cuales
para hospitales serán 10 y en el primer nivel 5 (Imagen 8).
Se selecciona el círculo 1 y se procede a llenar el formulario con el valor de SI/NO (N/A) de

acuerdo al resultado en la evaluación del criterio, de no completarse todos los criterios
aparecerá un mensaje de error y no podrá evaluar un nuevo expediente.
El formulario tiene los siguientes íconos: cargar, configurar, guardar y exportar.

Cargar formulario: este nos permite cargar un nuevo formulario del estándar a evaluar
Guardar: Almacena los datos registrados en el formulario y los carga automáticamente el

formulario. El sistema guarda automáticamente los datos ingresados, pero como
recomendación se sugiere seleccionar en el botón guardar.
26
Configuración: despliega un formulario para introducir información correspondiente a la
evaluación que se registrará en el formulario y otros valores que se utilizarán para la
presentación de la pantalla de captura
Exportar: permite que el formulario presentado en pantalla sea habilitado como una hoja de
cálculo.
Imagen 8. Pantalla muestra el listado de criterios por lista de chequeo

ICONOS
Tipo 2. Evaluación de criterios de datos numéricos.
En estos criterios se ingresan valores numéricos, tipo fecha, de tipo hora, numerador y
denominador. En esta forma de evaluación se establecen rangos de valores para el resultado
de la fórmula definida para la calificación del criterio (Imagen 9).
A cada uno de estos rangos se le asigna un color del semáforo que indica el nivel de alerta
para el resultado obtenido. En algunos formularios de los estándares aparecerán dos o más
pestañas que se utilizarán según los datos a ingresar.
27
Imagen 9.Pantalla de evaluación de estándares por rango numérico de acuerdo
a los indicadores de servicios.
c. Monitoreo y evaluación
1. Por estándares.
1.1. En este apartado se puede monitorear y analizar estándares por establecimiento. La ruta
para cargarlo es [Calidad → Estándares]. (Imagen 10) La pantalla inicial es como se muestra a
continuación:
Imagen 10. Pantalla con despliegue de iconos para realizar el monitoreo de

estándares de calidad, en la pestaña ´[Estándares].
Imagen 11. Pantalla inicial de estándares para monitoreo
28
1.2. Los controles iniciales permitirán elegir los parámetros para la selección de
establecimientos (Imagen 12).
Imagen 12. Controles iniciales para elegir parámetros para realizar el

monitoreo.
1.3 Se debe especificar, el periodo de evaluación que desea cargar, además del nivel del
establecimiento de salud, por defecto aparecerá marcado hospitales (Hosp.) teniendo la
opción de cambiar a Primer nivel de atención (PNA) o ver todos (Todos). (Imagen 13)
Tipo de establecimiento a evaluar: [Hospitales, PNA] (primer nivel de atención) o todos.

Seleccionar el departamento o la opción todos.
Imagen 13. Pantalla con filtros seleccionar establecimientos a monitorear
Colocar el periodo de evaluación en el cuadro desplegable (Imagen 14)

Imagen 14. Pantalla con filtros para seleccionar el mes a monitorear.
1.4.
29
Aparecerán desplegados los establecimientos y su correspondiente calificación, en la parte
derecha se mostrará un gráfico de barras denominado establecimiento vs calificaciones)
con los datos de cada establecimiento, como se muestra en la Imagen 15.
Imagen 15. Pantalla con establecimientos con calificación y gráfico Establecimiento vs

calificación.
El sistema utiliza la siguiente codificación de colores para los valores obtenidos:

0 59.9 Rojo
60 79.9 Amarillo
80 - 100 Verde
1.4 Al dar clic en el nombre de un establecimiento, se desplegará la información la

evaluación de todos los estándares para el establecimiento seleccionado (Imagen 16).
Imagen 16. Pantalla que muestra la información de los estándares

desplegada de un establecimiento seleccionado
En el cuadro
30
de evaluación anterior, se mostrará el listado de estándares con la calificación obtenida, su
valor de umbral y la brecha (valor del umbral - calificación obtenida).
En la segunda parte se mostrará el gráfico de tipo radar con la calificación y umbral de los
estándares. Además, el gráfico de establecimiento vs calificaciones cambiará al gráfico de
historial de las calificaciones obtenidas por el establecimiento seleccionado, (Imagen 16).
1.5. Al seleccionar en el cuadro de evaluaciones un estándar, (Imagen 17), se desplegará un
nuevo contenedor de datos en la parte inferior del mismo, mostrando los diferentes criterios
evaluados en el estándar seleccionado, (Imagen 18).
Imagen 17. Pantalla que muestra la selección de un estándar
Imagen 18. Pantalla que muestra el despliegue de los criterios evaluados y los
porcentajes de cumplimiento obtenidos por cada criterio
31
Aquí se muestra por cada criterio, el indicador al que pertenece, el nombre del criterio, la
evaluación realizada por cada expediente y su porcentaje de cumplimiento.
En el cuadro resumen de evaluación por criterio se presenta el análisis por expediente
mostrando, la cantidad de criterios cumplidos y no cumplidos, su porcentaje de
cumplimiento, la cantidad de expedientes evaluados y el porcentaje de expedientes que
cumplen con todos los criterios.
Imagen 19. Pantalla muestran ordenados de menor a mayor porcentaje de cumplimiento,

utilizando la codificación de colores y el indicador del estándar de acuerdo a los
expedientes que cumplen el 100%.
Los criterios se muestran ordenados de menor a

mayor porcentaje de cumplimiento, utilizando la
codificación de colores según los rangos
expuestos anteriormente, (Imagen 19).
En la evaluación por indicador se muestra, el

código y nombre del indicador, la forma en que
este se evalúa, la cantidad de expedientes que
cumplen el 100% de criterios, el total de
expedientes y la calificación del estándar.
La calificación del estándar puede ser de dos

formas: porcentajes de criterios cumplidos y
porcentaje de expedientes que cumplen todos
los criterios.
2. Por visualización en tablero de mando
2.1 El tablero de mando se utilizará para un análisis a partir de indicadores a nivel nacional,
este integra las evaluaciones de todos los establecimientos, (Imagen 20)
Para entrar accedemos al menú [Calidad → Tablero de mando]
32
Imagen 20. Pantalla con despliegue de
iconos para realizar el monitoreo
estándares de calidad en la pestaña
[Tablero de mando]
2.2 En la pantalla inicial, por defecto se selecciona el periodo de evaluación más reciente.
Para cargar los datos, debe seleccionar los botones correspondientes al nivel de los
establecimientos, puede elegir, Hospitales (HOSP.), Primer nivel de atención (PNA) o todos.
Imagen 21 Muestra botones para seleccionar los establecimientos.
Al elegir el nivel de establecimientos a evaluar [HOSP. PNA. Todos], en el apartado

departamento se puede seleccionar el territorio al que pertenece un establecimiento de
salud, y seleccionar la pestaña cargar . (Imagen 21). El monitoreo se puede realizar por los
tres tipos de estándares, conformidad, servicios y satisfacción.
2.3 Indicadores de conformidad

En la primera pestaña se cargará la información de los estándares con sus respectivos
indicadores, junto a un gráfico. Automáticamente se carga los resultados de todos los
hospitales y Primer nivel de atención, según sea el caso.
Imagen 22. Pantalla de resultados de indicadores de estándares de conformidad.
33
Resultados, se puede elegir mostrar [Todos], los 10 con mayor calificación (+10) y los 10 con
menor calificación (-10). Se mantiene la codificación de colores mostradas en la sección
anterior:
0 59.9 Rojo
60 79.9 Amarillo
80 - 100 Verde
El gráfico se actualizará con el filtro elegido, por ejemplo, si seleccionamos los 10 con mayor
calificación se mostrará la siguiente pantalla, (Imagen 23)
Imagen 23. Pantalla de resultados de los 10 mejores indicadores de conformidad
Al seleccionar un estándar se mostrará el detalle de la nota obtenida por cada

establecimiento.
Imagen 24. Pantalla que muestra la calificación obtenida por cada establecimiento en
el indicador de un estándar seleccionado.
34
En el gráfico se mostrará una barra correspondiente a la calificación de cada
establecimiento, y una línea horizontal con la calificación del indicador a nivel nacional,
(Imagen24).
2.4 Indicadores de servicios
En la segunda pestaña se encontrarán los indicadores de servicios, que miden el desempeño

por medio de valores numéricos. Estos se mostrarán con su nombre, su calificación a nivel
nacional y un gráfico que mostrará el historial de calificaciones, (Imagen 25).
Imagen 25. Pantalla que muestra los indicadores de los estándares de

servicios de hospitales
Al seleccionar en el nombre de algún indicador se cargará en una ventana emergente,

detallando la evaluación del indicador por área de servicio y establecimientos, (Imagen 26).
Imagen 26. Pantalla que muestra ventana emergente de indicadores de

servicio donde se detalla por área y establecimiento la calificación
35
El botón verde permitirá elegir el periodo actual (elegido por defecto) o el
historial por establecimiento, el cual se muestra en la imagen 27.
Imagen 27. Pantalla que muestra el historial de calificación de un indic ador de

estándares de servicios
Además, en la lista desplegable se puede cambiar el modo de visualización de los datos,

teniendo las opciones de: tabla, tabla y columnas, gráfico de líneas y gráfico de columnas.
Puede elegir la que mejor represente los datos que se están analizando.
En la visualización tabla y columnas, dentro cada celda se dibujará una columna según su
valor, (Imagen 28).
Imagen 28. Ventana que muestra la

modalidad Tabla y columnas del
historial de calificación del indicador
de estándar de servicios.
36
Puede utilizar el gráfico de líneas y de columnas para comparar las calificaciones obtenidas
por cada establecimiento, (Imagen 29).
Imagen 29. Ventana que muestra la modalidad [Gráfico de líneas] del historial de
calificación del indicador de estándar de servicios
En cada gráfico se puede mostrar u ocultar un establecimiento, seleccionando en su
Imagen30. Ventana que muestra la modalidad [Gráfico de barras] del historial de calificación
del indicador de estándar de servicios
nombre.
Para el gráfico de barras se muestra u oculta un establecimiento, seleccionando en nombre

de establecimiento, (Imagen 30).
37
2.5 Indicadores de satisfacción
Al seleccionar en la tercera pestaña desplegará los indicadores de satisfacción:
Imagen 31. Pantalla de indicadores de estándares de satisfacción.
d. Planes de mejora en el SIIG- eTab
1. Elección del estándar para crear/ver el plan de mejora

Para crear o ver un plan de mejora entrar a la siguiente ruta del menú: [Calidad → Plan de
mejora], que se muestra en la imagen siguiente.
Imagen 32. Pantalla con despliegue

de iconos para realizar planes de
mejora en plataforma SIIG-eTab.
Seleccionar el periodo de evaluación y dar presionar en el botón [Cargar].
Imagen 33. Pantalla para seleccionar

el periodo de evaluación para
elaborar plan de mejora
Se mostrarán los establecimientos evaluados en el periodo seleccionado, se debe elegir el

establecimiento para el cual se desee crear o ver el plan de mejora y seleccionar
nuevamente con el botón [Cargar].
38
Imagen 34. Pantalla para seleccionar establecimiento
Se mostrará el listado de estándares cuya calificación no alcanzó el umbral o que tenga

indicadores que no hayan alcanzado su rango de aceptación. Si el usuario tiene permisos de
edición se habilitará el botón [Crear o Editar] (Imagen 33). Si no tiene permisos solamente
podrá ver el plan de mejora.
Imagen 35. Pantalla para crear y editar planes de mejora
2. Crear o editar el plan de mejora.
Del listado de estándares para los cuales se debe crear plan de mejora, se elige el botón
[Crear, o Editar] si el plan ya había sido creado anteriormente.
Se cargará la interfaz para trabajar con el plan de mejora (Imagen 34). Está compuesta por
tres secciones:
2.1. Encabezado: muestra el nombre del establecimiento, el periodo de evaluación y el

nombre del estándar al que pertenece el plan de mejora.
2.2. Cuadrícula de criterios o indicadores: estará compuesta por los criterios que no hayan
llegado al 100% de calificación, para los estándares de conformidad; o aquellos indicadores
que no hayan llegado al rango de aceptación para los estándares de servicio y satisfacción.
39
2.3. Cuadrícula de actividades: para cada uno de los criterios se podrá crear un máximo de
5 actividades.
Imagen 36. Pantalla interfaz para trabajar el plan de mejora
3. Cuadrícula de criterios.
Para cada criterio se mostrará por defecto su descripción, cumplimiento, su brecha y la
prioridad de la misma para implementar mejoras.
 Si la brecha es de 20 a 59 será prioridad baja y se usará el color verde.
 Para brechas de 60 a 79, se asignará prioridad media y color naranja.
 Para valores de brecha entre 80 y 100, le corresponderá prioridad alta y es color rojo.
Con base a lo anterior, se debe seleccionar el criterio a editar y luego presionar en el icono
de lápiz ubicado en la parte inferior de la cuadrícula de criterios, debiéndose ingresar:
Imagen 37. Icono de lápiz para poder

ingresar el contenido del plan de
mejora .
Causa de la brecha: describir la causa priorizada de la brecha.
40
Oportunidad de mejora: describir las oportunidades de mejora (actividades a realizar para
cerrar la brecha identificada y seleccionada).
Factores a mejorar: enunciar los diferentes factores que se han identificados para lograr la
mejora esperada.
Periodo de intervención: periodo de tiempo en que serán realizadas las actividades:

Inmediata (menor o igual a 30 días), Mediano plazo (menor o igual a 90 días) y Largo plazo
(hasta 6 meses).
Al finalizar seleccionar el botón [Guardar].
Imagen 38. Pantalla que muestra las partes que componen el plan de mejora , las
cuales serán redactadas
4 cuadrícula de actividades.
 Al dar clic en un criterio, se cargarán las actividades ingresadas.
 Las actividades se agregarán solamente a nivel de criterio, el usuario no podrá agregar a
nivel de subcriterio.
Imagen 39. Cuadricula de actividades .
En la parte inferior de la cuadrícula se muestran los botones para agregar, editar y borrar una
actividad.
41
Imagen 40. Pantalla muestra los botones de agregar, editar y borrar actividad .
El formulario para el ingreso de actividades requiere los siguientes datos:

 Nombre de la actividad
 Fecha de inicio
 Fecha de finalización: El conjunto de actividades de un criterio no podrán sobrepasar
el periodo de duración según el periodo de intervención del criterio (30 días, 90 días y
hasta seis meses)
Imagen 41. Formulario para el ingreso
 Medio de verificación: Señalar los medios de actividades .
de verificación a considerar para
establecer en el futuro próximo el grado
de cumplimiento.
 Nombre de la persona responsable

 Porcentaje de avance de la actividad
 Al finalizar el ingreso o edición de los

datos, dar clic en el botón [Guardar]
5. Monitoreo de plan de mejora en el SIIG-eTab.
En el listado de estándares (sección 1), si se encuentra un plan creado, aparecerá el botón

[Ver], El cual mostrará el formato del plan de mejora. En este formato se mostrará la
información del establecimiento, el periodo de evaluación, el estándar al que pertenece el
plan de mejora y la información ingresada en las dos cuadrículas de la sección 2.
Se deberá ir actualizando el cumplimiento de las actividades programadas.

El sistema, para cada actividad de mejora registrada según los criterios, mostrará la brecha de
las evaluaciones anteriores para ese criterio y calculará el porcentaje de días transcurridos, el
42
estado de avance de cada actividad, porcentaje de avance del criterio y del plan de mejora,
de la siguiente forma:
Porcentaje de días transcurridos: para cada actividad se calculará este porcentaje con base
a la cantidad de días que han transcurrido desde la fecha de inicio y la fecha actual, tomando
como 100% la duración en días desde la fecha de inicio hasta la fecha de finalización.
Estado: el estado de la actividad se denominará de la siguiente forma:
 Vencida (color rojo): si ya se pasó la fecha de finalización y el porcentaje de avance no

es 100%.
 Finalizada: si ya se cumplió el 100% de la actividad.
 Tardía (color naranja): cuando el porcentaje de días transcurridos es mayor que el
porcentaje de avance de la actividad.
 En tiempo (color verde). Si el porcentaje de días transcurridos es menor o igual que el
porcentaje de avance de la actividad.
Imagen 42. Pantalla para monitoreo de planes de mejora
e. Tablas dinámicas
La función básica de la tabla dinámica es convertir un conjunto de datos en una tabla

resumen. Se puede manipular la tabla, arrastrando y soltando los campos en la disposición
deseada y convirtiéndola en una tabla dinámica, muy similar a la que se encuentra en las
hojas de cálculo.
43
1. Acceso a tabla dinámica
Para fines de desarrollar análisis de calidad en estándares de conformidad, se sugiere la
siguiente ruta: [menú -> indicadores-> tabla dinámica].
Imagen 43. Pantalla de acceso a plan de mejora
Al
seleccio
nar en evaluación de calidad se despliegan los estándares de conformidad para primer nivel
y hospitales.
Imagen 44. Pantalla que muestra el icono de evaluaciones de calidad
Imagen 45. Pantalla que muestra los estándares de conformidad para primer
nivel y hospitales
44
2. Evaluación de los datos por medio de tabla dinámica
Las tablas dinámicas permiten hacer diferentes evaluaciones, para el interés del usuario de
este manual se mostrará el proceso de los siguientes análisis:
 Análisis por indicador
 Análisis por estándar
 Análisis por criterio.
2.1. Análisis por indicador
Habiendo realizado los pasos anteriores seleccionar si la evaluación será para primer
nivel u hospitales, posteriormente:
 Dar clic a la pestaña [Resultados generales] para primer nivel u hospitales.
Imagen 46. Pantalla que muestra donde se ubica el icono de resultados generales para
Primer Nivel y Hospitales.
2. En el cuadro color naranja especifica el tipo de evaluación, si por resultados

generales o por cada estándar.
45
Imagen 47. Muestra los campos de la pantalla de tablas dinámicas
1
4
2
3 6
Descripción de campos de pantalla de tabla dinámica.
a. Tipos de reporte.
b. Configuración de campo de valor.
c. Campo fila.
d. Campo columna.
e. Variables disponibles.
f. Resultados.
Los iconos de color verde generan diferentes acciones.
Imagen 48. Pantalla que muestra los iconos que componen la parte superior de las
tablas dinámicas
46
Selección de tipo de reporte
Imagen 49. Pantalla de selección se tipos de reportes
Al Seleccionar el control de tipo de reporte, muestra los diferentes tipos de reporte, y

se selecciona [tabla].
Configuración del campo de valor:
Al seleccionar el control [configuración de campo de valor] muestra los diferentes

tipos de operación matemática.
La ruta recomendada es seleccionar [promedio].
Imagen 50. Pantalla de selección de configuración de campo valor
47
Después de haber seleccionado el control [configuración de campo], se habilita el
siguiente menú que despliega el listado de las diferentes variables a operar.
Seleccionar luego [calificación del Indicador].
Imagen 51. Pantalla de selección de calificación del indicador
Seleccionar la variable [Mes] y luego [Año], manteniendo presionado el botón

izquierdo del ratón, se arrastra y se coloca en el campo columna.
Imagen 52. Pantalla de selección de mes y año en la tabla

dinámica
48
Seleccionar la variable [Establecimiento _nombre_ corto], manteniendo presionando el
botón izquierdo del ratón se arrastra y coloca en el campo de fila.
Imagen 53. Pantalla muestra la selección de nombre de establecimiento
Para filtrar la información por una región específica, se selecciona en el campo de variables
[Región] y seleccionar.
Imagen 54. Pantalla que muestra la filtración de información en este caso de región
Despliega el cuadro de dialogo donde puede seleccionar la región u hospital, según la ruta
utilizada, ya sea para primer nivel u hospitales, donde puede seleccionar una región
especifica o en su conjunto y después seleccionar en [aplicar].
49
Imagen 55. Pantalla muestra como filtrar información de [Región]
En el siguiente reporte se presenta todos los establecimientos de la región seleccionada. (En

el caso de hospitales todos los seleccionados). En el campo de variable al seleccionar una
viñeta a filtrar, esta cambia de color.
Imagen 56. Pantalla muestra como filtrar información en este caso de

[Hospitales]
El siguiente paso es identificar el periodo a evaluar, [mes/es, año/os, establecimiento/os],

por ejemplo:
50
Al seleccionar el mes: filtrar como ejemplo enero y febrero.
Imagen 57. Pantalla muestra como filtrar información para este

caso de año
Imagen 58. Pantalla que muestra con se muestra los campos filtrados
51
Con todas las variables seleccionadas, se puede realizar un análisis creando un mapa de
calor como se observa en la siguiente imagen:
Desplegar el tipo de reporte y seleccionar [Heatmap] (mapa de calor). Se observará que al
seleccionar el [Heatmap], la tabla cambia el color del fondo de cada valor.
Imagen 59. Pantalla que muestra como con los datos seleccionados puede
aplicarse un mapa de calor
Imagen 60. Pantalla muestra como exportar datos desde la tabla dinámica hacia una hoja
de cálculo.
Para exportar a una hoja de cálculo la tabla de datos o mapa de calor: seleccionar en el icono
[Exportar tabla de datos]
52
Luego de seleccionar, el archivo se descargará en formato de hoja de cálculo (excel), al dar
selección para abrir el archivo se mostrará un cuadro, aceptar para visualizar y guardar el
archivo.
Imagen 61. Pantalla muestra

como descarga tabla
dinámica en hoja de cálculo
Imagen 62- Pantalla de tabla dinámica exportada a hoja de cálculo desde la

plataforma SIIG-eTab.
4.2.2. Análisis por estándar.
La ruta de acceso inicialmente es similar a la descrita en el apartado anterior: Se accede al

menú, [indicadores].
53
 Presionar en tabla dinámica
 Luego sub- menú evaluación de calidad.
Seleccionar resultados generales ya sea de primer nivel u hospitales según sea el caso, luego
seleccione promedio y automáticamente se muestra un cuadro combinado de opciones y
escoge la [calificación_ estándar].
Imagen 63. Pantalla para seleccionar resultados generales
Seleccionar las variables a utilizar y las desplaza al campo de filas o columnas según
se requiera.
Imagen 64. Pantalla para seleccionar variables para desplazarlo a campo

filas y columnas.
En la variable [establecimiento_ nombre_ corto] al presionar aparecerá un listado con los

nombres de los establecimientos (Unidades de Salud para el primer nivel de atención /
Hospitales) en donde puede seleccionar los establecimientos que desea evaluar.
54
Imagen 65. Pantalla de selección de nombre de establecimiento
Para visualizar el nombre del estándar se arrastra [descripción_ estándar] desde las variables
disponibles al campo de fila, se arrastra la variable [establecimiento _nombre_ corto] al
campo de columnas, obteniendo la tabla que se muestra en la imagen 58.
Esta tabla puede ser exportada a una hoja de cálculo, aplicarle mapa de calor, siguiendo los
pasos realizados en el análisis de indicadores. (Imagen 58-60).
4.2.3. Análisis por criterios
La ruta de acceso inicialmente es similar a la descrita en el apartado anterior:

Se accede al menú [indicadores]
Presionar en [Tabla dinámica]
Sub- menú [evaluación de calidad
Se despliegan dos listados de estándares que corresponde al [Primer Nivel de

Atención y Hospitales].
55
Imagen 66. Pantalla que visualiza el listado de estándares de conformidad para
construir tablas dinámicas para el análisis por criterio
En este ejemplo se selecciona [Primer Nivel) y se escoge el estándar específico cuyos

criterios se quiere evaluar, para el caso del [Estándar 4], Presionar.
Imagen 67. Pantalla muestra la

selección de un estándar para ser
evaluado
Al seleccionar lleva a una pantalla en la cual se visualizan los parámetros para elaborar una
tabla dinámica del estándar 4, luego puede seleccionar las variables que se desea.
En el menú de [campo valor] seleccionar [promedio], al seleccionar aparece la lista

desplegable de opciones debajo de esta, en la cual elegir [porc_cumplimiento].
Imagen 68. Selección de la lista desplegable para evaluar el porcentaje de

cumplimiento de criterios .
56
Posteriormente desplazar las variables que se quiere que aparezcan en la tabla, en este caso
seleccionar [estándar] desplazándolo al campo de filas.
Imagen 69. Pantalla muestra cómo construir las filas de la tabla dinámica
Se observa en la tabla el porcentaje de cumplimiento de criterios del estándar 4.
Posteriormente desplazar la variable en la tabla, en este caso seleccionar [criterio],

desplazándolo al campo de filas.
Imagen70. Pantalla muestra tabla dinámica completa con los resultados del estándar
y criterios
Se observa en la tabla los criterios del estándar 4 y el porcentaje de cumplimiento de los

criterios evaluados.
Se puede seleccionar un periodo de tiempo a evaluar, en el caso del ejemplo se selecciona el
año 2019, meses agosto noviembre, los cuales se colocan en el [campo columna].
57
Imagen 71. Pantalla muestra cómo colocar el periodo en mes y año en el área de
columnas de tabla dinámica
Esta tabla puede ser exportada a una hoja de cálculo, aplicarle mapa de calor, siguiendo los
pasos realizados en el análisis de indicadores de la página 47.
Fuente de imágenes 1 a 71: Sistema Integrado de Información Gerencial, Módulo de Calidad.

https://etab.salud.gob.sv/
MINSAL. Año 2019.
VII. Elaboración de planes de mejora utilizando ciclos

rápidos de mejora o PHVA
La mejora continua de la calidad consiste en la identificación permanente de aspectos que
resultan susceptibles de mejoramiento, para establecer ajustes necesarios en donde se
involucra a toda la personal relación. El ciclo PHVA, es un método gerencial básico de
mejora, el cual consiste en cuatro fases: Planear, Hacer, Verificar y Actuar. 7
7
Modulo II de curso virtual de evaluación de mejora de calidad y seguridad del paciente.
58
Imagen 72. Módulo II de Curso virtual de evaluación de mejora de calidad
y seguridad del paciente.
La implementación de la mejora continua de la calidad por medio de los ciclos PHVA en el

sistema de salud puede aplicarse en todos los niveles de atención.
A. Descripción de fases de los ciclos rápidos de mejora o PHVA
1. Fase planear
Se debe realizar en función del objetivo que se pretende alcanzar, este debe ser flexible con
el fin de ser adaptado en situaciones imprevistas; debemos tomar en cuenta:
 Definición de metas. (Que).

 Definición de medios. (Como).
 Identificación de problemas prioritarios e identificación de causa raíz.
 Clarificación de la calidad deseada (conocimiento de guías, normas y manuales).
 Identificación de las fuentes de información.
 Definición de quienes harán el trabajo.
 Determinar las responsabilidades para la ejecución de lo planeado, para ello es
necesario definir y proveer los recursos necesarios para ejecutar las acciones
definidas para cumplimiento de las metas.
2. Fase hacer
59
 Capacitación de la persona (como hacer las cosas).
 Ejecución de lo planeado.
Es necesario documentar las acciones desarrolladas, evidenciando con recolección de

datos, en las herramientas definidas para tal fin en la fase de planificación (voz del cliente,
informes estadísticos, identificación de factores de riesgo, diseño de instrumentos para
consignar la información, implementación de gestión por procesos).
3. Fase verificar
 Establecer mecanismos de seguimiento y verificación por medio del establecimiento
de indicadores y modelos de evaluación.
 Ejecutar los seguimientos del cumplimiento de lo planeado; documentar y registrar
los resultados obtenidos. Se debe tomar en cuenta durante la ejecución de la fase de
verificar:
 Resultados.
 Evaluación del comportamiento de los indicadores.
 Aplicación de las herramientas de calidad.
4. Fase actuar
 Se deben establecer acciones correctivas ante las desviaciones presentadas o la falta
de implementación de lo planificado, definiendo las oportunidades de mejora,
documentando y registrando actividades ejecutadas.
 Si se ha cumplido la meta, estandarización de los procesos o intervenciones de
mejora.
 Si no se ha cumplido implementar acciones de mejora e iniciar un nuevo ciclo.
60
B. Modelo de registro de aplicación de los ciclos PHVA en los
establecimientos de salud del MINSAL
1. Planear
Para el desarrollo y documentación de la fase de planeación en el establecimiento de salud,

puede utilizar la siguiente matriz.
Establecimiento:
_______________________________________________________________________
Nombre del proceso de atención a mejorar:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________
Objetivo de del ciclo de mejora ¿Qué estamos tratando de lograr?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Nombre del Indicador que evidenciara las intervenciones realizadas:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ciclo de mejora o PHVA (planificar, ejecutar, verificar y actuar.)

Análisis del problema Planificar
Actividades a
Defina Ideas de
Causas realizar para
Fallos en la cambios ¿Que
probables de disminuir las
calidad hará para Fecha de
los fallos o brechas Responsable
identificados o disminuir los cumplimiento
brechas ¿Cómo se
brechas fallos o brechas
identificados. realizaran los
identificados?
cambios?
61
2. Hacer
Constituyen la puesta en práctica de los cambios y actividades que han sido programadas en
la fase planear.
Se debe probar cada cambio de manera separada, para permitir modificaciones en cada
intervención, antes de la implementación de los cambios en forma integrada. Recordar
durante esta fase los siguientes pasos:
• Capacitar al personal que debe desarrollan los cambios propuestos.
• Verificar que los cambios se estén ejecutando de acuerdo al plan.
• Probar el cambio.
• Recopilar los datos sobre el proceso que se está cambiando.
• Documentar los cambios que no se incluyeron en el plan original.
3. Verificar
Para la efectividad de la verificación de los resultados obtenidos, se debe documentar las
mediciones:
 Previo a la implementación de los cambios. (Línea Base).
 Posterior a la ejecución de los cambios. (Evaluación).
Primera medición
Segunda medición
Tercera medición
4. Actuar
Realizar un resumen y comunicar lo que se verificó con las intervenciones de los pasos
anteriores.
De acuerdo a los resultados obtenidos entre el inicio y la finalización del ciclo de mejora se
debe analizar:
El resultado fue efectivo: si la intervención genera una mejora y esta es suficiente, se debe
implementar la intervención como parte permanente del sistema (estandarizar).
El resultado fue efectivo, pero necesita mejora: si la intervención genera mejoría, pero no
es suficiente debe de adaptar la intervención y repetir el ciclo PHVA para probar la
intervención realizada.
62
No fue efectivo, no hubo mejoría: Si la intervención no genera el mejoramiento deseado se
debe volver a crear un nuevo ciclo PHVA, con intervenciones diferentes que se pueda
desarrollar e implementar.
VIII. Terminología
1. Autoevaluación: evaluación realizada por directivos o profesionales de la misma
organización.
2. Evidencia: se refiere a la información presentada, la cual debe hacer referencia al

estándar/indicador que se esté evaluando. Representa la prueba que avala el
cumplimiento del estándar/indicador.4
3. Gestión de la calidad: es el conjunto de actividades coordinadas para dirigir y

controlar una organización en lo relativo a la calidad. Generalmente incluye el
establecimiento de la política de la calidad y los objetivos de la calidad, así como
la planificación, el control, el aseguramiento y la mejora de la calidad.4
4. Mejora Continua: método para la gestión de la calidad que se apoya en el

aseguramiento de la misma, haciendo hincapié en los sistemas y procesos de
organización, en la necesidad de contar con datos objetivos que permitan
mejorar los procesos y en la idea de que los sistemas y el desempeño siempre
pueden mejorar aun cuando se han satisfecho los estándares, patrones o normas
más altas.8
5. SIAP: Sistema integral de atención del paciente.
6. SIIG- eTab: Sistema Integrado de Información Gerencial.
8
Modelo de gestión de la calidad en salud, Secretaria de Integración y desarrollo del sector salud, México 2016.
63
IX. Disposiciones finales
a. Sanciones por el incumplimiento
Es responsabilidad de todo el personal involucrado en la atención de pacientes en el
primer, segundo y tercer nivel, dar cumplimiento al presente Manual, en caso de
incumplimiento se aplicarán las sanciones establecidas en la legislación administrativa
correspondiente.
b. Derogatoria
Dejase sin efecto, Lineamientos técnicos de mejora continua de la calidad en hospitales
de las redes integrales e integradas de servicio de salud, emitidas por el titular del MINSAL
febrero 2012.
c. De lo no previsto
Todo lo que no esté previsto en el presente manual, se debe resolver a petición de parte,
por medio de escrito dirigido al Titular de esta cartera de Estado, fundamentando
científica y jurídicamente la razón de lo no previsto.
d. Anexos
Son parte del documento los siguientes anexos:
Anexo1. Lista de verificación de cirugía segura adaptada de la Organización Mundial de la
Salud OMS.
Anexo 2. Matriz de programación de Plan de mejora de estándares
Anexo 3. Matriz para seguimiento de actividades de stándares de
Calidad.
Anexo 4. Metodología para selección de expedientes clínicos para evaluación de
estándares de calidad de hospitales.
Anexo 5. Metodología para selección de expedientes clínicos para evaluación de
estándares de calidad en establecimientos del Primer Nivel de Atención.
64
X. Vigencia
A partir de la fecha de aprobación del presente manual por parte del Titular de esta Cartera
de Estado, es de obligatorio cumplimiento, de todo el personal involucrado del Ministerio de
Salud.
COMUNÍQUESE.
65
XI. Bibliografía
1. Duran Silva Luz Mayra. Calidad en la prestación de Servicios de Salud, 2004.
2. Ministerio de Salud de El Salvador Lineamientos técnicos sobre bioseguridad. 2012.
3. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamiento técnico para la aplicación de procesos

de enfermería en la RIIS, 2012.
4. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos de la mejora continua de la

calidad en hospitales de las redes integrales e integradas de servicios de salud, 2012.
5. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos Técnicos para la implementación del

Sistema de Gestión de la calidad en el Ministerio de Salud de El Salvador. 2018.
6. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la implementación de

código rojo. 2015.
7. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la prevención y control

del cáncer cérvico uterino y mama. 2015.
8. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la aplicación del código

naranja en la RIIS. 2017.
9. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la atención de niños y

niñas con microcefalia en las redes integrales e integradas de servicios de salud. 2016.
10. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la atención integral de

niño y niñas menores de diez años. 2018.
11. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la atención integral en

salud del prematuro con peso menor de dos mil gramos al nacer. 2013.
12. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la atención integral de

las mujeres con alto riesgo reproductivo. 2016.
13. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la atención de la mujer

en el periodo preconcepcional, parto puerperio y al recién nacido. 2011.
14. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la implementación de

código amarillo en la RIIS. 2016.
15. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos técnicos para la prevención y control

de las infecciones asociadas a la atención sanitaria. 2015.
66
16. Ministerio de Salud de El Salvador. Lineamientos Técnicos para la Provisión de servicios
de anticoncepción. 2016.
17. Ministerio de Salud de El Salvador. Listado Institucional de Medicamentos Esenciales.

2016.
18. Ministerio de Salud de El Salvador. Manual de procedimientos técnicos para la vigilancia

de la calidad del agua para el consumo humano. 2008.
19. Ministerio de Salud de El Salvador. Manual de Uso- Operativo: Aplicación Informática

del Sistema de Gestión de la calidad en RIIS. 2018.
20. Ministerio de Salud de El Salvador. Taller de habilidades para la estabilización y

transporte de neonato en El Salvador, TESALVA. 2017.
21. Ministerio de Salud de Perú Norma técnicas de estándares de calidad para hospitales e
institutos especializados, 2003.
22. Ministerio de Salud de Perú. Norma Técnica de estándares de Calidad para Hospitales e
Instituciones especializadas. 2003.
23. Proyecto SENECA: Informe técnico 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y política
Social. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los
hospitales del SNS, 2009.
24. Secretaria de Integración y desarrollo del sector salud de México, Modelo de gestión de
la calidad en salud de 2016.
25. Sistema de Gestión de la Calidad según ISO 9001:2000. Edición mayo.2005.
67
ANEXOS
68
Anexo 1.
Lista de verificación de cirugía segura, adaptada de la Organización Mundial de la Salud OMS.
Nombre del/la Paciente: _____________________ Apellidos: ______________________
Diagnóstico:
Procedimiento(s):
N° de Registro:
Fecha:
Antes de administrar la anestesia Antes de la incisión de la piel Antes que el paciente salga
del quirófano
ENTRADA.
PAUSA. SALIDA.
El paciente ha confirmado:
Confirmar que todos los La enfermera confirma verbalmente
- Su identidad
miembros del equipo se han con el equipo:
-Localización quirúrgica
identificado por su nombre y Nombre del procedimiento
- La operación
función.
-Consentimiento informado
Cirujano/a, anestesista y realizado.
Demarcación sitio quirúrgico Conteo de gasas, agujas e
enfermera confirman
/ no procede. instrumental son correctos
verbalmente identificación
¿Se ha completado la (o no proceden).
del paciente, sitio quirúrgico y
comprobación de los Identificación de las
el procedimiento.
aparatos de anestesia y la muestras biológicas
Anticipación de sucesos críticos:
medicación anestésica? (Incluyendo nombre del
El cirujano/a revisa: los pasos
Pulsioxímetro en el paciente paciente) y gestión de las
críticos o imprevistos, la
en funcionamiento. mismas.
duración de la operación y la
Tiene el paciente: Si existe algún problema
pérdida de sangre prevista.
¿Alergias conocidas? que resolver en relación con
El/la anestesista revisa: si el
No Si paciente presenta algún el material o los equipos.
¿Vía aérea difícil / riesgo de aspiración? problema específico. Cirujano/a, anestesista y
No Si y hay instrumental El equipo de enfermería enfermera revisan y
y equipos / ayuda disponible. revisa: si se ha confirmado la registran en la historia
¿Riesgo de hemorragia > 500 ml de esterilidad (con resultados de clínica los principales
sangre (7 ml/kg en niños)? los indicadores) y si existen aspectos en la recuperación
No Si, dudas o problemas y tratamiento del paciente.
y prevista disponibilidad de vía de relacionados con el ¿Se ha iniciado profilaxis de
acceso IV adecuada / líquidos instrumental y los equipos. enfermedad tromboembólica
adecuados. ¿Se ha administrado profilaxis venosa? Si No
antibiótica en los últimos 30/60 procede.
minutos? Si No procede
¿Se muestran las imágenes diagnósticas
esenciales? Si No procede
Observaciones: _____________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Nombre y firma del/la enfermera circular.
Fuente: Organización Mundial de la Salud Modificado por Comité Nacional de Calidad en Salud.
69
E05-IGC-UC-MEC-
E05-IMPLEMENTAR Y GESTIONAR LA CALIDAD 01
MANUAL DEL USUARIO PARA MONITOREO Y EVALUACIÓN DE

PÁGINA 70 DE 103
VERSIÓN 01 ESTÁNDARES DE CALIDAD EN SALUD
Anexo 2. Matriz de programación de Plan de mejora de estándares

Fecha de generación: Periodo: Porcentaje de ejecución:
Región: Establecimiento:
Estándar:
Causa de Oportunidad de Actividades a Periodo de
Criterio Cumplimiento Brecha Prioridad Avance (%)
la brecha mejora implementar intervención
70
E05-IGC-UC-MEC-

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Anexo 3. Matriz para seguimiento de actividades del stándares de calidad
Nombre de la Fecha de Inicio Fecha de Fin Medio de Responsable % de Avance

Actividad. Verificación
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E05-IGC-UC-MEC-

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Anexo 4.
Metodología para selección de expedientes clínicos para evaluación de estándares de calidad
de hospitales
A. Estándares calidad de conformidad.
Estándar 1. El Establecimiento cuenta con abastecimiento para de la oferta básica de

anticoncepción
Metodología para la evaluación del estándar 1
• Para la selección de la muestra debe seguir en la metodología para el registro,

evaluación, análisis y uso para toma de decisiones el literal A. Selección de la muestra
a utilizar mensualmente para estándares de conformidad.
• La enfermera o médico encargado de la provisión de servicios de anticoncepción, debe
calcular el consumo promedio mensual, sumando la cantidad por cada uno de los
métodos de la oferta básica entregados en los últimos tres meses anteriores a la fecha
de evaluación dividiéndolo entre tres. El resultado es el consumo promedio mensual.
• Fuente primaria: Tabulador de control de medicamentos y kardex.
Estándar 2: Toda mujer en edad fértil con factor de riesgo que consulta en un centro
hospitalario, recibe atención integral en salud, de acuerdo a normativa, según
necesidades identificadas
Metodología de evaluación para el estándar 2:

evaluación, análisis y uso para toma de decisiones el literal A. Selección de la muestra a
utilizar mensualmente para estándares de conformidad.
• La enfermera o médico encargado de la provisión de servicios de anticoncepción, debe
solicitar al personal de archivo los expedientes seleccionados de mujeres en edad fértil
captadas con factor de riesgo en el establecimiento, en el mes a evaluar y registrar los criterios
correspondientes al estándar 2.
Estándar 3. Toda usuaria inscrita en hospital recibe una atención integral para el control
prenatal básico de acuerdo a normativa
72
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evaluación, análisis y uso para toma de decisiones del literal A. Selección de la muestra
a utilizar mensualmente para estándares de conformidad.
• La enfermera o médico encargado del estándar 3, debe solicitar al personal de archivo los
expedientes seleccionados de pacientes en control prenatal básico, en el establecimiento en el
mes a evaluar. Si fuese el caso no se presta la atención de control prenatal básico en el
establecimiento no apertura el estándar en la plataforma el estándar, ya que el sistema se los
tomara como cero si no se evalúa. Si el número de controles prenatales básico es menor de
diez expedientes, se debe tomar el cien por ciento.
Estándar 4: Toda usuaria/o de métodos de anticoncepción que decide por una esterilización
quirúrgica: ligadura o vasectomía, deberá tener hoja de consentimiento informado
correctamente registrado

• Para la selección de la muestra debe seguir en la metodología para el registro, evaluación,
análisis y uso para toma de decisiones del literal A. Selección de la muestra a utilizar
mensualmente para estándares de conformidad.
• El personal asignado para la provisión de servicios de anticoncepción, debe solicitar al personal
de archivo los expedientes seleccionados que están registrados en los libros de métodos
permanentes o cirugías realizadas de sala de operaciones para verificar el correcto llenado del
consentimiento informado. Si el número de procedimientos de esterilización o vasectomías es
menor de diez expedientes, se debe tomar el cien por ciento.
Estándar 5: Toda mujer post evento obstétrico (post parto o post aborto) recibe
consejería y egresa con algún método de anticoncepción según normativa

evaluación, análisis y uso para toma de decisiones del literal A. Selección de la
muestra a utilizar mensualmente para estándares de conformidad.
• El médico o enfermera encargados del estándar 5, debe solicitar al personal de archivo
los expedientes seleccionados con diagnóstico de egreso post parto o post aborto del
registro de egresos del servicio (puerperio, obstetricia, cirugía obstétrica), para revisar
los criterios.
Estándar 6. Toda embarazada que recibe la atención prenatal de alto riesgo en el

establecimiento debe tener registro correcto de la hoja de control prenatal (HCP) y
73
E05-IGC-UC-MEC-

PÁGINA 74 DE 103
expediente clínico, se le brinda consejería prenatal según normativa de acuerdo a su

condición clínica

evaluación, análisis y uso para toma de decisiones del literal A. Selección de la
muestra a utilizar mensualmente para estándares de conformidad.
• La jefatura de ginecología, o el responsable de consulta externa, debe solicitar al
personal de archivo los expedientes seleccionados de controles prenatales de alto
riesgo en el mes a evaluar, donde debe revisar los criterios relacionados al estándar 6.
• Para la muestra debe utilizar el tabulador diario de registro de consultas médicas y
Sistema Informático Perinatal (SIP).
• Fuente de verificación: revisar la HCP, expediente clínico y el sello de la consejería
prenatal que se encuentren en los expedientes clínicos seleccionado.
Estándar 7. Toda mujer en trabajo de parto tendrá el partograma lleno e interpretado

correctamente y aplicado según condición obstétrica
Metodología de evaluación para estándar 7:

• El médico jefe de partos, personal médico asignado o encargado en su ausencia, debe solicitar
al personal de archivo los expedientes seleccionados de mujeres que presentaron parto
institucional en el establecimiento en el mes a evaluar, donde debe revisar los criterios
relacionados al estándar 7.
• Para la muestra debe utilizar el libro de registro de atención de partos y Sistema Informático
Perinatal (SIP).
Estándar 8: Toda mujer con parto institucional, según normativa debe recibir oxitocina
como parte del manejo activo del tercer periodo del parto (MATEP) a fin de reducir la
hemorragia postparto

• La jefatura de partos, médico asignado o encargado en su ausencia, debe solicitar al personal
de archivo los expedientes seleccionados de mujeres que presentaron parto en el
establecimiento, en el mes a evaluar, donde revisara los criterios relacionados al estándar 8.
74
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PÁGINA 75 DE 103
• Fuente de recolección de la muestra: libro de sala de partos o SIP Sistema Informático

Perinatal.
Estándar 9 : A toda mujer en el postparto inmediato se le debe realizar control en las primeras
dos horas según normativa

• El jefe de obstetricia, médico asignado o encargado en su ausencia, debe solicitar al personal
de archivo los expedientes seleccionados de mujeres que presentaron parto en el
establecimiento, en el mes a evaluar, donde revisara los criterios relacionados al estándar 9.
• Fuente para la recolección de la muestra: del libro de sala de partos o Sistema Informático
Perinatal (SIP).
Estándar 10: Toda mujer en post parto previo al alta, recibe una evaluación clínica según
normativa

• La jefatura de obstetricia (puerperio), médico asignado o encargado en su ausencia, debe
solicitar al personal de archivo los expedientes seleccionados de mujeres que presentaron
parto institucional y que fueron dadas de alta del establecimiento en el mes a evaluar, en
donde revisar los criterios relacionados al estándar 9.
• Fuente para la muestra: del libro de sala de partos o Sistema Informático Perinatal (SIP).
Estándar 11. Toda mujer con riesgo de parto (vaginal o cesárea) entre las 24 y 34 semanas d e
gestación (amenaza de parto prematuro, trabajo de parto pretérmino, ruptura prematura de
membranas y hemorragia ante parto, que justifiquen un nacimiento pretérmino) recibe
dexametasona 6 mg IM cada 12 horas en número de 4, o betametasona 12 mg IM cada 24
horas en número de 2

75
E05-IGC-UC-MEC-

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• Se deben tomar en cuenta aquellos con diagnóstico de amenaza de parto prematuro, trabajo
de parto pre - término o ruptura prematura de membranas, que se encuentren en una edad
gestacional entre 24 y 34 semanas.
• El médico ginecólogo del servicio de obstetricia, médico asignado o encargado en su
ausencia, solicita al personal de archivo los expedientes de mujeres que verificaron parto
pretérmino de 24 a 34 semanas de gestación en el establecimiento en el mes a evaluar.
• Si no se logra completar dicho número, se deben tomar en cuenta todos los expedientes que
estén relacionados a los diagnósticos del estándar en el periodo a evaluar, para revisar los
criterios del estándar 11.
Estándar 12 : Toda mujer con diagnóstico de infección/fiebre de causa obstétrica (aborto

séptico, absceso mamario, endometritis, infección de herida operatoria o episiorrafia, absceso
pélvico, y choque séptico, entre otros) son atendidas de acuerdo a los Lineamientos técnicos
para la aplicación del código amarillo en la RIIS y otra normativa relacionada

• Para la selección de expedientes clínicos se deben tomar en cuenta aquellos que posean los
diagnósticos de aborto séptico, absceso mamario, endometritis, infección de herida operatoria
o episiorrafia, absceso pélvico, y choque séptico.
• Además, tomar en cuenta las muertes y morbilidades extremas maternas debidas a dichos
diagnósticos.
• El ginecólogo del servicio obstetricia, médico asignado o encargado, en su ausencia, debe
solicitar al personal de archivo de expedientes de mujeres que presentaron diagnóstico de
infección/fiebre de causa obstétrica en el establecimiento en el mes a evaluar.
estén relacionados a los diagnósticos del estándar en el periodo a evaluar, para revisar los
Estándar 13. Toda usuaria con hemorragia obstétrica debe ser atendida según
Lineamientos técnicos para la aplicación de código rojo y otra normativa relacionada.

• Para la selección de expedientes clínicos, se deben tomar en cuenta aquellos que posean los
diagnósticos de hemorragia obstétrica post parto o post cesárea.
• Se debe tomar en cuenta para la evaluación del estándar 13, las muertes maternas debidas a
dicho diagnóstico y morbilidad extrema.
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• El ginecólogo del servicio de obstetricia, médico asignado o encargado, de Se debe solicitar al

personal de archivo expedientes clínicos de mujeres que presentaron diagnóstico de hemorragia
obstétrica, en el establecimiento en el mes a evaluar.
estén relacionados a los diagnósticos del estándar en el período a evaluar, para revisar los
Estándar 14. Toda mujer con trastorno hipertensivo del embarazo (pre eclampsia con
síntomas de gravedad/eclampsia) debe ser atendida según los Lineamientos técnicos
para la aplicación del código naranja y otra normativa relacionada.

• Para la selección de expedientes clínicos se toman en cuenta aquellos que posean los
diagnósticos de trastorno hipertensivo del embarazo (pre eclampsia con signos y síntomas de
gravedad/eclampsia).
• Tomar en cuenta para la evaluación las muertes maternas debido a dicho diagnóstico.
• El ginecólogo del servicio de obstetricia, médico asignado o encargado en su ausencia, debe
solicitar al personal de archivo de expedientes de mujeres que presentaron diagnóstico de
trastornos de hipertensión del embarazo (preclamsia grave/ eclampsia) en el establecimiento en
el mes a evaluar.
• Si no se logra completar dicho número, se tomarán en cuenta todos los expedientes que estén
relacionados a los diagnósticos del estándar en el periodo a evaluar, para revisar los criterios del
estándar 14.
Estándar 15. Todo neonato recibe atención inmediata y mediata al nacer y se registran
completa y correctamente los criterios de la hoja de historia clínica perinatal (HCP o
expediente clínico materno y /o del RN, hoja de alta del RN) según normativa

• El médico pediatra, neonatología o médico asignado al servicio de pediatría, debe solicitar al
personal de archivo los expedientes clínicos de mujeres que presentaron parto institucional o de
neonatos con parto normal a término y que fueron dados de alta del establecimiento en el mes
a evaluar, donde revisará los criterios relacionados al estándar 15.
• Muestra: libro de egresos de puerperio o SIP.
77
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Estándar 16. Todo neonato que egresa, haya nacido por parto vaginal o abdominal, es
evaluado con los criterios previo al alta y registrada la información en la hoja de evaluación al
alta del neonato según normativa.

• El médico pediatra, neonatólogo o médico asignado al servicio de pediatría, debe solicitar al
personal de archivo los expedientes clínicos de mujeres expedientes de mujeres que
presentaron parto institucional o de neonatos con parto normal a término, los cuales fueron
dados de alta del establecimiento en el mes a evaluar, para revisar los criterios relacionados al
estándar 16.
• Debe utilizar la hoja de evaluación al alta del recién nacido.
Estándar 17. Todo neonato producto de parto hospitalario sin complicaciones cumple los
cuatro criterios de la lactancia materna exclusiva según normativa

• El médico pediatra/neonatología o médico asignado al servicio de pediatría, debe solicitar al
personal de archivo los expedientes de mujeres que presentaron parto institucional o de
neonatos con parto normal a término, reciben lactancia materna exclusiva del mes a evaluar,
para revisar los criterios relacionados al estándar 17.
• Fuente de verificación: debe utilizar la HCP, expediente clínico de la madres o historia clínica
neonatal al momento del nacimiento y la hoja de evaluación al alta del recién nacido.
Estándar 18: Todo recién nacido con diagnóstico de sepsis neonatal recibe atención médica
según normativa relacionada.

• Para la selección de expedientes clínicos se tomarán en cuenta aquellos que posean los
diagnósticos de sepsis neonatal.
• Tomar en cuenta para la evaluación del estándar 18, las muertes debido a sepsis neonatal.
78
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• El médico pediatra/neonatología o médico asignado al servicio de neonatología, debe solicitar al

personal de archivo los expedientes de neonatos con diagnóstico de sepsis del mes a evaluar,
para revisar los criterios relacionados al estándar 18.
Estándar 19: Todo recién nacido que egresa con diagnóstico de depresión neonatal o asfixia
neonatal, en el momento del nacimiento es atendido de acuerdo a la normativa relacionada,
(flujograma) de reanimación neonatal y se deja constancia en el expediente

diagnósticos de depresión neonatal o asfixia neonatal.
• Tomar en cuenta para la evaluación las muertes debido a depresión neonatal o asfixia neonatal.
• El médico pediatra/neonatólogo o médico asignado al servicio de neonatología, debe solicitar al
personal de archivo los expedientes de neonatos con diagnóstico de depresión neonatal o
asfixia neonatal del mes a evaluar, se debe solicitar al personal de archivo el expediente
diagnóstico de depresión o asfixia neonatal del estándar en el periodo a evaluar, para revisar los
criterios relacionados al estándar 19.
Estándar 20: Todo neonato prematuro en condiciones estables posteriores al nacimiento,

recibe atención de acuerdo a la normativa relacionada

diagnósticos de prematurez.
• Tomar en cuenta para la evaluación las muertes debido a prematurez.
• El médico pediatra/ neonatólogo o médico asignado al servicio de neonatología, debe solicitar
al personal de archivo los expedientes de neonatos con diagnóstico de prematurez, para revisar
los criterios relacionados al estándar 20.
Estándar 21 : Todo recién nacido en condiciones críticas es trasladado oportunamente

cumpliendo con los criterios de estabilización y transporte del recién nacido crítico.
Aspectos específicos que el personal debe cumplir para el registro:

79
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• Para la selección de expedientes clínicos se tomarán en cuenta aquellos recién nacidos que
poseen una condición crítica que fueron trasladados y en el expediente clínico posea la hoja de
trasporte neonatal.
• Tomar en cuenta para la evaluación las muertes de recién nacidos ocurridas durante el
transporte neonatal.
• El médico pediatra/neonatólogo o médico asignado al servicio de neonatología o programa de
transporte neonatal, debe solicitar al personal de archivo los expedientes que estén relacionados
al diagnóstico del estándar, para revisar los criterios relacionados al Estándar 21.
Estándar 22. A todo paciente hospitalizado quien ha desarrollado una IAAS, se le cumplen las
medidas de prevención y se registra en el expediente clínico

• El médico y la enfermera coordinador del Comité de prevención y control de infecciones
asociadas a la atención sanitaria (IAAA), debe solicitar al personal de archivo los expedientes de
pacientes con diagnóstico de haber desarrollado una IAAS y egresado del establecimiento en el
mes a evaluar, si fuese el caso y no se presente el número de casos esperados se debe tomar en
cuenta todos los expedientes que estén relacionados a los diagnósticos del estándar en el
periodo a evaluar.
• Para la prevención de infección de sitio quirúrgico: debe seleccionar únicamente pacientes
operados, incluidas en el listado de los Lineamientos de IAAS, obtener en área de estadística o
del libro de sala de operaciones el total de cirugías realizadas y definir el intervalo de selección
de expediente similar a los anteriores.
• Para la prevención de infección materna y onfalitis, mastitis: incluir los partos por vía vaginal y
abdominal.
• Fuente de verificación: el expediente clínico, para el criterio 27 incluir además la hoja de estudio
de caso de infecciones del Comité de prevención y control de IAAS.
• Como antiséptico apropiado se debe considerar el jabón yodado al 1% de yodo libre o
clorhexidina al 4%.
• Verificar los criterios en el periodo comprendido desde la exposición al riesgo hasta el periodo
establecido según definición de IAAS.
• En un solo expediente pueden evaluarse varias infecciones si el paciente las ha presentado.
• El listado de riesgos e infecciones a vigilar se basan en los Lineamientos técnicos para la
prevención y control de las infecciones asociadas a la atención sanitaria.
Estándar 23. Todo hospital debe manejar los desechos peligrosos bioinfecciosos
intrahospitalarios (infecciosos y punzocortantes) con base a la nor mativa.

• El responsable es el encargado de saneamiento ambiental en coordinación con la UOC.
• Observación directa para los criterios n 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13 y 14.
• Para el criterio 8: la programación de recolección.
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• Para el criterio 9: la ruta crítica señalizada en un plano o en las instalaciones físicas hospitalarias
y para el criterio 12: tarjeta de vacunación del personal de recolección y transporte.
• Momentos para la verificación de los criterios:
Segregación y envasado: Se debe registrar el área hospitalaria donde se realizará la inspección de
la segregación y envasado; mensualmente se irán rotando las diferentes áreas hospitalarias,
priorizando las que generan mayor volumen de estos desechos, se debe realizar antes del horario
de recolección de los desechos del área generadora.
Acumulación en áreas hospitalarias: La evaluación de los criterios de este proceso, se debe
realizar antes del horario de recolección de los desechos del área generadora.
Recolección intra- hospitalaria: La evaluación de los criterios por inspección, se debe realizar en
el momento en que el personal encargado efectúe sus funciones.
Transporte interno: Por inspección, se debe realizar en el momento en que el personal encargado
efectúe sus funciones.
Almacenamiento temporal (caseta de almacenamiento): Se debe realizar antes de la recolección
de los desechos bioinfecciosos para su disposición final.
Estándar 24. Todo hospital cumple con los criterios de calidad del agua potable para el
consumo del usuario

• Responsable: el encargado o coordinador del área de saneamiento ambiental en coordinación
con la UOC.
• La fuente de verificación:
Observación directa los criterios N°. 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12 y 13.
Documentación: los criterios N°. 1, 2, 7, 14, 15 y 16.
• Momentos para la verificación de los criterios:
 Fuente de abastecimiento: todas las fuentes de abastecimiento.
 Almacenamiento: todas las cisternas y tanques de almacenamiento.
 Distribución: en los puntos más cercanos y lejanos de la red de distribución.
B. Estándares de calidad de servicios.
Estándar 25: Brindar atención médica a todos los pacientes que se presenten a la unidad de
emergencia con calidad técnica.
Metodología de evaluación para estándar 25

Para la selección de la muestra debe seguir en la metodología para el registro, evaluación, análisis y
uso para toma de decisiones del literal A. Selección de la muestra a utilizar mensualmente para
estándares de conformidad.
Proceso de medición de tiempos
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Criterios de inclusión y exclusión

1. Se deben incluir solo los pacientes clasificados mediante el triage como categoría II
(amarillo).
2. Se excluirán a los pacientes clasificados como categoría II, ingresados en el área de
observación.
3. Se excluirán a los pacientes clasificados como categoría II, que pasan a sala de operaciones.
4. Se excluirán a los pacientes clasificados como categoría I (rojo) y categoría III (verdes).
Selección de la muestra
Se debe tomar la muestra del total de pacientes categoría II, recibidos en el área de emergencia, en
el periodo a evaluar y cumplen con el criterio 1 de inclusión. La fuente primaria será el expediente
clínico y la hoja de monitoreo de tiempos de espera en la unidad de emergencias.
82
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Tabla Indicadores de estándar 25. Brindar atención médica a todos los pacientes que se presenten a la unidad de
emergencia con calidad técnica.
Estándar Fuente Fuente del Método de

Indicadores Fórmula Muestra Periodo
No. 25 Numerador Denominador Recolección
Revisión del
instrumento de
Total, de tiempo de espera medido
registro de
en minutos desde que los pacientes
Promedio del tiempo tiempos y de
prioridad II solicitan la consulta de Según los días
de espera en la Tabulador de los
emergencias a la señalados
atención en la Instrumento registro diario de Tabuladores de Mensual
selección o triage / en la
consulta de pacientes registro diario de
Total, de pacientes evaluados que muestra
emergencia pacientes
consultaron como prioridad II en el
Observación
periodo evaluado
directa y
medición
Brindar Promedio de tiempo Revisión del

atención de espera en atención instrumento de
médica a todos médica de Total, de tiempo de espera medido registro de
los pacientes emergencia: en minutos desde que los pacientes tiempos y de
que se Tabulador de Según los días
Tiempo de espera prioridad II pasan de selección por Instrumento los
presenten a la registro diario señalados Mensual
medido en minutos triage hasta la atención médica. / de registro de Tabuladores de
unidad de de en la
desde que el Total de pacientes evaluados que tiempo registro diario de
emergencia con pacientes muestra
paciente es atendido consultaron como prioridad II en el pacientes
calidad técnica en la selección de periodo evaluado
triage hasta la Expediente
consulta médica. clínico
Revisión del
instrumento de
Promedio del Total, de tiempo de espera medido registro de
tiempo de ingreso: en minutos desde que al paciente tiempos y de
Tiempo desde que el prioridad II, el médico indica el Tabulador de los Según los días
médico indica el ingreso en la consulta de registro diario Tabuladores de señalados Mensual
Instrumento
ingreso hasta la emergencias hasta su llegada a la de registro diario de en la muestra
llegada a la cama cama pacientes pacientes de hospitalización / Total, d
hospitalización. hospitalización
x 100 Expediente
clínico
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Estándar Fuente Fuente del Método de

Indicadores Fórmula Muestra Periodo
No. 25 Numerador Denominador Recolección
Porcentaje de
Número
ocupación de la Número de camillas o unidades de
camillas o Dotación de
emergencia: evalúa evaluación clínica ocupadas en
unidades de camillas o Observación Según los días
el grado de emergencia /
evaluación unidades de directa señalados Mensual
ocupación de las Total, de la dotación de camillas o
clínica en evaluación clínica Índice en la muestra
camillas ocupadas unidades de evaluación clínica en
emergencia a en emergencia
en las unidades de emergencia
ocupadas
evaluación clínica en X 100
emergencia.
Indirecta
No. de pacientes que consulta (revisión de
Porcentaje de
nuevamente en la Unidad de la selección de Tabulador de censo de la
consulta en menos Según los días
Emergencias en menos de 48 horas pacientes registro diario de selección de Mensual
de 48 horas por el señalados
/ Total, de pacientes registrados en Libro de pacientes pacientes,
mismo problema en la muestra
la Unidad de emergencias X 100 Reingresos Libro de
clínico (Reingresos)
ingresos)
Indirecta
(Revisión del
El número de caídas /
Registro diario de Libro de
Total, de pacientes atendidos en
Porcentaje de las Libro de pacientes caídas registro Según los días
emergencia en el periodo evaluado Mensual
caídas en los caídas censo o diario de señalados
X 100
pacientes movimiento de pacientes en la muestra
pacientes censo o
movimiento de
pacientes)
Número de quejas en las cuales se

adoptan los Libro de Indirecta
Porcentaje de quejas Según los días
correctivos requeridos antes de 15 actas de (Revisión del Mensual
resultas antes de 15 Libro señalados
días / quejas Libro
días: en la muestra
Total, de quejas recibidas resueltas
X 100
Fuente Sistema Integrado de información gerencial estándares de calidad. MINSAL, 2019
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Estándar 26.1. Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del MINSAL
recibirán atención con calidad técnica, accesibilidad y satisfacción. Áre a: Unidad de Cuidados
Intensivos neonatales y pediátricos. (Aplican para hospitales regionales y especializados)
Metodología de evaluación para estándar 26.1:

• El médico y la enfermera o delegado del área de cuidados intensivos neonatales y
pediátricos, debe realizar cuatro mediciones durante el mes a evaluar, se debe introducir en
cada medición el numerador y denominador correspondiente al indicador de servicios.
Correspondientes a la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales y pediátricos.
Estándar 26.2: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del
MINSAL recibirán atención con calidad técnica, accesibilidad y satisfacción. Área: Unidad
de Cuidados Intensivos para adultos
Metodología de evaluación para estándar 26.2:
• El médico y la enfermera o delegado del área de cuidados intensivos para adultos, debe
realizar cuatro mediciones durante el mes a evaluar, se debe introducir en cada medición el
numerador y denominador correspondiente al indicador de servicios, correspondientes a la
Unidad de Cuidados Intensivos para adultos.
Estándar 26.3: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del MINSAL
recibirán atención con calidad técnica, accesibilidad y satisfacción. Área: hospitalización
obstetricia
Metodología de evaluación para estándar 26.3
• El médico y la enfermera o delegado del área de hospitalización obstetricia, debe realizar

cuatro mediciones durante el mes a evaluar, se debe introducir en cada medición el
numerador y denominador correspondiente al indicador de servicios, correspondientes al
área de hospitalización obstetricia.
recibirán atención con calidad técnica, accesibilidad y satisfacción. Área: Hospitalización
Medicina Interna

• El médico y la enfermera o delegado del área de hospitalización de medicina interna, debe
área de medicina interna.
cirugía
El médico y la enfermera o delegado del área de hospitalización de cirugía, debe realizar
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área de hospitalización de cirugía.
Estándar 26.6: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del
MINSAL recibirán atención con calidad técnica, accesibilidad y satisfacción. Área:
hospitalización pediatría
El médico y la enfermera o delegado del área de hospitalización de pediatría, debe realizar

área de pediatría.
Estándar 26.7: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel de l MINSAL
recibirán atención con calidad técnica, accesibilidad y satisfacción. Área hospitalización
neumología

El médico y la enfermera o delegado del área de hospitalización de neumología, debe
numerador y denominador correspondiente al indicador de servicios, correspondientes a la
Área de neumología.
psiquiatría.

El médico y la enfermera o delegado del área de hospitalización de psiquiatría, debe realizar cuatro
mediciones durante el mes a evaluar, se debe introducir en cada medición el numerador y
denominador correspondiente al indicador de servicios, correspondientes al área de psiquiatría.
Estándar 27. Proporcionar atención médica oportuna a todos los pacientes que demanden
consulta externa de especialidades por primera vez, con calidad técnica y satisfacción, en los
hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Este estándar no será evaluado ni registrado en la plataforma SIIG- ETAB debido que la medición
puede ser verificada en el SIAP.
Indicador de Estándar 28: Que todo paciente que requiera un proceso quirúrgico menor y
mayor en quirófano, se le efectúe oportunamente, con calidad técnica, accesibilidad y
satisfacción en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
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Metodología de evaluación para estándar 28.
El médico y la enfermera o delegado del área de centro quirúrgico, debe realizar cuatro mediciones
durante el mes a evaluar, se debe introducir en cada medición el numerador y denominador
correspondiente al indicador de servicios, correspondientes al área de centro quirúrgico.
Para la medición se puede utilizar el Anexo 1 Lista de verificación de cirugía segura adaptada de la
Organización Mundial de la Salud OMS.
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Tablas de Indicadores de estándares de servicios 26.1 -27.
Fuente de Fuente del Método de

Indicadores Fórmula Muestra Período
Numerador Denominador recolección
1. Porcentaje de expedientes El número de expedientes Expediente Libro de Indirecto Según los días Mensual
clínicos en el cual se clínicos en el cual se clínico egresos señalados en la
registra la firma del registra la firma del muestra
especialista en la nota de especialista en la nota de
evolución y en la evolución e indicación del
indicación del alta o alta o traslado/ Total de
traslado según condición expedientes clínicos
del paciente. revisados de pacientes X
100
2. Porcentaje de expedientes Expedientes clínicos que Expediente Expedientes Indirecta (revisión Según los días Mensual
clínicos en los que se evidencia firma del médico clínico de expedientes) señalados en la
evidencia que el médico especialidad en la muestra
especialista, avala a través indicación medicas de los
de su firma las pacientes ingresados/ Total
indicaciones médicas de de expedientes clínicos
los pacientes ingresados. revisados X100
3. Porcentaje de pacientes N° de pacientes que se Libro de Libro de Indirecta Según los días Mensual
que reingresan en menos Transfieren a un servicio en ingresos y egresos (Revisión de libro señalados en la
de 72 horas por el mismo menos de 72 horas / Total, de ingresos y muestra
problema clínico. de los egresos del servicio X egresos)
(traslados o transferencias) 100
4. Porcentaje de Numero de complicaciones Libro de Libro reporte Indirecto Según los días Mensual
complicaciones asociadas asociadas a novedad es (Revisión del señalados en la
a procedimientos procedimientos/ Total de Libro de muestra
pacientes a los cuales se les novedades y
realizo procedimientos en el
servicio en el periodo
evaluado X 100
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5. Porcentaje de quejas Número de quejas en las Libro de actas Libro de Indirecta Según los días Mensual
resultas antes de 15 días cuales se adoptan los de quejas novedades. (Revisión del señalados en la
correctivos requeridos antes resueltas Libro de quejas muestra
de 15 días/ Total de quejas resueltas)
recibidas X100
6. Tasa de flebitis en Número de pacientes con Sistema de Hoja de Indirecta Se debe anotar Mensual
pacientes ingresados con catéter venoso periférico vigilancia de reporte (Revisión de el aparecimiento
catéter venoso periférico que presentan flebitis /Total, infecciones mensual de reporte de de la infección
de pacientes con catéter nosocomiales IAAS. notificación de según el día
venoso periférico X1000 caso). calendario
7. Tasa de neumonía Casos de neumonía Sistema de Hoja de Indirecta Se debe anotar Mensual
asociada al ventilador. asociada a ventilador / vigilancia de reporte (Revisión de el aparecimiento
Total, días ventilador X 1000 infecciones mensual de reporte de de la infección
IAAS notificación de según el día
caso) calendario
8. Tasa de infecciones Casos de infeccione s Sistema de Hoja de Indirecta Se debe anotar Mensual
asociada catéter venoso asociada catéter venoso vigilancia de reporte (Revisión de el aparecimiento
central central/ Total, días de infección e mensual de reporte de de la infección
catéter venoso central IAAS notificación de según el día
X1000 caso) Indirecta calendario
9. Tasa de IVU asociado a Casos de infecciones Sistema de Hoja de Indirecta Se debe anotar Mensual
catéter urinario asociada catéter urinario/ vigilancia de reporte (Revisión de el aparecimiento
Total, días de catéter infecciones mensual de reporte de de la infección
urinario X1000 nosocomiales IAAS. notificación de según el día
caso) calendario
10. Porcentaje de pacientes a Número de pacientes a Sistema de Numero toral Instrumento de Según los días Mensual
quienes se les aplica quienes se les aplica PAE/ vigilancia de de expediente procesos de señalados en la
proceso de atención de Total, de pacientes infecciones clínicos de atención de muestra
enfermería ingresados en las áreas nosocomiales pacientes enfermería y libro
seleccionadas X 100 totalmente de registros de
dependiente PAE.
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11. Porcentaje de caídas Número de pacientes que Indirecto Se debe anotar Mensual
presentaron caídas de su (Revisión del libro el día del evento
propia altura o de la Libro de casos Libro de egreso y de según calendario
camilla/cama/ Total, de de caídas egreso novedades del
pacientes egresados. X100 servicio)
12. Porcentaje de Número de complicaciones Indirecto Según los días Mensual

complicaciones relacionados a la atención Libro de (Revisión del señalados en la
relacionados a la atención de parto/ Total, de partos Libro de Libro de muestra
novedades de
de parto atendidos en el periodo partos novedades de los
los partos
evaluado X 100 partos)
13. Tasa de infección de sitio Casos de infección de sitio Sistema de Indirecta Se debe anotar Mensual
quirúrgico post cesárea quirúrgico post cesárea/ vigilancia de (Revisión de el aparecimiento
Hoja de
Total, de cesáreas realizadas infeccione reporte de de la infección
reporte
en el periodo evaluad nosocomiales. notificación de según el día
mensual de
X1000 Hoja de caso) calendario
IAAS.
reporte
mensual
14. Tasa de infección de sitio Casos de infección de sitio Sistema de Hoja de Indirecta Se debe anotar Mensual
quirúrgico en cirugía de quirúrgico (ISQ) post vigilancia de reporte (Revisión de el aparecimiento
herniorrafía herniorrafía / Total, infeccione mensual de reporte de de la infección
herniorrafías en el periodo nosocomiales. IAAS. notificación de según el día
evaluado X1000 Hoja de caso) calendario
reporte
mensual
15. Tasa de infección de sitio Casos de infección de sitio Sistema de Hoja de Indirecta Se debe anotar Mensual
quirúrgico en cirugía de quirúrgico (ISQ) post vigilancia de reporte (Revisión de el aparecimiento
osteosíntesis osteosíntesis / Total, de infeccione mensual de reporte de de la infección
osteosíntesis en el periodo nosocomiales. IAAS. notificación de según el día
evaluado X1000 Hoja de caso) calendario
reporte
mensual
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16. Tasa de infección de sitio Casos de infección de sitio Sistema de Indirecta Se debe anotar
quirúrgico en cirugía de quirúrgico (ISQ) post vigilancia de (Revisión de el aparecimiento
Hoja de
colecistectomía (por colecistectomía ( por video) infeccione reporte de de la infección
reporte
video) / Total, de colecistectomía nosocomiales. notificación de según el día Mensual
mensual de
(por video) en el periodo Hoja de caso) calendario
IAAS.
evaluado X1000 reporte
mensual
17. Tasa de infección de sitio Casos de infección de sitio Sistema de Indirecta Se debe anotar
quirúrgico en cirugía de quirúrgico (ISQ) post vigilancia de (Revisión de el aparecimiento
colecistectomía (Por colecistectomía (por infeccione Hoja de reporte de de la infección
Laparotomía) laparotomía) / Total, de nosocomiales. reporte notificación de según el día
colecistectomía (por Hoja de caso) calendario Mensual
mensual de
laparotomía) en el periodo reporte IAAS.
evaluado X1000 mensual
18. Porcentaje de neumotórax Casos de neumotórax Libro de Indirecta Según los días
parcial parcial / número de novedades (Revisión de señalados en la
broncoscopias realizadas en Libro reporte reporte de muestra Mensual
el periodo a evaluar x 100 notificación de
caso)
19. Porcentaje de neumotórax Casos de neumotórax Libro de Indirecta Se debe anotar
completo completo / número de novedades (Revisión de el aparecimiento
broncoscopias realizadas en Libro reporte reporte de de la infección Mensual
el periodo a evaluar x 100 notificación de según el día
caso) calendario
20. Porcentaje de Casos de sangramiento Libro de Indirecta Según los días
sangramiento escasos escasos ocurridos / número novedades (Revisión de señalados en la
ocurridos de broncoscopias realizadas Libro reporte reporte de muestra Mensual
en el periodo a evaluar X100 notificación de
caso)
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21. Porcentaje de Casos de sangramiento Indirecta Según los días
sangramiento moderados moderados ocurridos / (Revisión de señalados en la
ocurridos número de broncoscopias Libro de reporte de muestra
Libro reporte Mensual
realizadas en el periodo a novedades notificación de
evaluar X100 caso)
22. Porcentaje de Casos de sangramiento Indirecta Según los días

sangramiento abundantes abundantes ocurridos / (Revisión de señalados en la
ocurridos número de broncoscopias Libro de reporte de muestra
evaluar X100 caso)
23. Porcentaje de bronco Casos de bronco Indirecta Según los días
obstrucciones ocurridas obstrucciones ocurridas / (Revisión de señalados en la
número de broncoscopias Libro de reporte de muestra
evaluar X100. caso)
24. Porcentaje de caos de Casos de hipertensión Indirecta Según los días
hipertensión ocurridos ocurridos/ número de (Revisión de señalados en la
Libro de
novedades
el periodo a evaluar X100. notificación de
caso)
25. Porcentaje de arritmias Casos de arritmias ocurridos Indirecta Según los días
ocurridos / número de broncoscopias (Revisión de señalados en la
Libro de
realizadas en el periodo a Libro reporte reporte de muestra Mensual
novedades
evaluar X100. notificación de
caso)
26. Porcentaje de taquicardias Casos de taquicardias Indirecta Según los días
ocurridas ocurridos / número de (Revisión de señalados en la
Libro de
novedades
el periodo a evaluar X100. notificación de
caso)
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27. Estancia media de los Número de días de estancia Indirecta Según los días
pacientes en el servicio de media /Total, de días de Libro de (Revisión de libro señalados en la
Libro de
Hospitalización hospitalización. ingresos y de ingresos y muestra Mensual
egresos
egresos egresos)
Fuente: Sistema de información gerencial de estándares de calidad MINSAL 2019
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C. Indicadores de estándares de satisfacción

Indicadores de estándar 29 para hospitales y 7 para el primer nivel de atención: Calidad de atención y trato
humanizado: los y las usuarios/as reciben calidad de atención y trato humanizado en los establecimientos de salud de la
RIIS.
Estándar No. Fuente del Método de
Indicadores Fórmula Fuente Numerador Muestra
29 Denominador Recolección
5 números de
Número de expedientes expedientes
clínicos seleccionados Número de expedientes clínicos en el
29.1 Porcentaje de
con PAE que cumplen clínicos seleccionados con PAE Seleccionar al azar Primer Nivel y
Calidad de pacientes a quienes
los criterios de calidad que cumplen los criterios de Total, de expedientes clínicos del libro de PAE 7 en
Atención se les aplica proceso
establecidos / calidad establecidos. seleccionados con PAE. aplicados en el Hospitales,
y trato de atención de
Total, de expedientes servicio o una vez
humanizado: enfermería con
clínicos establecimiento. seleccionados
Los y Las criterios de calidad proceda a
seleccionados con
usuarios/ as obtener los
PAE X100
reciben calidad
expedientes
de atención y
Total, de
trato Número de encuestas
encuestas
humanizado en aplicadas con evaluación
Número de encuestas Realizar encuestas aplicadas durante
los positiva de parte del
establecimientos 29.2 Porcentaje de aplicadas con evaluación de satisfacción el mes. (están se
usuario sobre el cuidado
de salud de la usuarios satisfechos positiva de parte del usuario aplicadas en los aplican mensual
de enfermería recibido / Número total de encuestas
con la atención de sobre el cuidado de enfermería establecimientos/se mente en los
RIIS Total, de encuestas de satisfacción aplicadas.
enfermería recibido rvicios hospitalarios establecimientos
de satisfacción aplicadas.
durante el mes. y las
X100
envían a la
UNE)
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Estándar No. Fuente del Método de

Indicadores Fórmula Fuente Numerador Muestra
29 Denominador Recolección
Número de reclamos resueltos Total, de reclamos recibidos

en la oficina por derecho a la en la oficina por derecho a la
salud, la fuente de origen salud, la fuente de origen
Número de reclamos
puede ser de dos tipos, la puede ser de dos tipos, la
resueltos en la oficina
29.3 Porcentaje de plataforma de Atención al plataforma de Atención al Indirecto
por derecho a la salud / Total, de quejas
reclamos resueltas ciudadano esta no se ha ciudadano esta no se ha (Revisión de
Total, de reclamos recibidas en el
en la Oficina por el implementado en todo el país implementado en todo el plataforma y base
recibidos en la oficina mes
Derecho a la Salud. aún y la Base de solicitudes y país aún y la Base de de Excel))
por derecho a la salud.
reclamos que es una base de solicitudes y reclamos que es
X100
Excel que se encuentra una base de Excel que se
en todas las ODS en encuentra en todas las ODS
Hospitales y regiones. en Hospitales y regiones.
Número de información y
orientación
Según los días
29.4 Porcentaje de resueltos en los CENSO señalados en la
información y INFOCA / INFOCA Indirecto (Revisión muestra e
CENSO INFOCA
orientación resueltas Total, de información de censos) informes
en los INFOCA. y orientación mensuales
recibidos en los INFOCA
INFOCA. X100
Número de usuarios
externos satisfechos con Total, de
29.5 Porcentaje de encuestas
la atención recibida en
usuarios externo Se realizará aplicadas durante
los servicios de salud de
satisfechos con la Encuesta de satisfacción del Encuesta de satisfacción encuesta de el mes los
la RIIS/ resultados de
atención recibida en usuario del usuario. satisfacción del
Total, de usuarios estas son
los servicios de salud usuario.
externos que recibieron enviadas a la
de la RIIS.
atención en los UNE)
servicios de salud de la
RIIS.
Fuente: Sistema de información gerencial de estándares de calidad MINSAL 2019.
95
E05-IGC-UC-MEC-

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• Metodología para la evaluación de estándar 29:

• Estos indicadores serán evaluados por la/el jefa/e de Departamento o persona delegada en
cada unidad o servicio para esta actividad en los hospitales y en las Unidades Comunitarias de
Salud Familiar serán las coordinadoras/es o supervisoras/es locales de enfermería.
• Indicador 7.1/29.1: Para establecer el número de procesos de atención de enfermería a

elaborar en los establecimientos de Salud de la RIIS, es necesario tomar en cuenta la
capacidad instalada del recurso humano (número de enfermeras/os y licenciadas/os en
enfermería) capacitado para su elaboración; priorizando pacientes de alto riesgo. Cada
establecimiento del primer nivel y servicios/unidades de hospitalización deben llevar control
del número de Proceso de Atención de enfermería elaborados, en un libro de registro, de
donde se obtendrán los datos para la evaluación de este indicador.
Seleccionar al azar del libro de PAE aplicados en el servicio o establecimiento 5 números de
expedientes clínicos en el primer nivel y 7 en hospitales, una vez seleccionados proceda a obtener los
expedientes y realizar la medición del indicador.
Procedimiento para establecer el porcentaje de cumplimiento del PAE:
1. Los expedientes seleccionados deben cumplir el 100% de los seis criterios y 13 sus
criterios establecidos para su evaluación.
2. Para dar por cumplido un criterio todos los subcriterios deben encontrarse presentes,
si alguno de ellos no se cumple, este criterio queda con incumplimiento, por lo que no
se tomará en cuenta.
3. Desarrollo de la fórmula.
4. Numerador: número de expedientes clínicos seleccionados con PAE que cumplen los
criterios de calidad establecidos.
5. Denominador: número total de expedientes clínicos seleccionados con PAE.
6. El resultado de la división deberá multiplicarse por 100 para obtener el porcentaje de

cumplimiento.
Indicador 7.2/29.2: se obtendrá de las encuestas de satisfacción del usuario que se están
aplicando según lineamiento del Comité Nacional de Ética en Enfermería (formato
estandarizado) y las cuales deberán ser aplicadas por personas externas al servicio o
establecimiento.
96
E05-IGC-UC-MEC-

PÁGINA 97 DE 103
Procedimiento para establecer el porcentaje de satisfacción del usuario:
Tomar el total de encuestas de satisfacción aplicadas en los establecimientos/servicios

hospitalarios durante el mes.
Desarrollo de la fórmula
 Numerador: número de encuestas aplicadas con evaluación positiva de parte del

usuario/a atendido/a sobre el cuidado de enfermería recibido.
 Denominador: número total de encuestas de satisfacción aplicadas.
 El resultado de la división deberá multiplicarse por 100 para obtener el porcentaje de

cumplimiento.
Los criterios de evaluación los cuales para considerarse positiva deben de cumplir con el
100%, son:
Criterios a revisar en encuesta de satisfacción aplicada:

1. ¿Enfermería le saludó amablemente?
2. ¿Se identifica o presenta la enfermera/o con usted?
3. ¿Cuándo la enfermera/o se dirige a usted lo hace por su nombre?
4. ¿La enfermera/o le explica los cuidados que le va a realizar?
5. ¿La enfermera/o le orienta y enseña sobre qué hacer en relación a su problema de salud?
6. ¿La enfermera/o mantiene condiciones de privacidad (intimidad y pudor)?
7. ¿La enfermera/o le hacer sentir segura/o al proporcionarle el cuidado?
8. ¿La enfermera/o lo trata con respeto?
9. ¿La enfermera/o se interesa para que su estancia sea agradable?
10. ¿Se siente satisfecho del trato que le proporciona la enfermera/o?
97
ESTRATEGICO
E05-IGC-UC-
E05-IMPLEMENTAR Y GESTIONAR LA CALIDAD
MEC-01
MANUAL DEL USUARIO PARA MONITOREO Y EVALUACIÓN DE Página 98 de 103

VERSIÓN 01
ESTÁNDARES DE CALIDAD EN SALUD
Anexo 5.
Metodología para selección de expedientes clínicos para evaluación de estándares de
calidad en establecimientos del Primer Nivel de Atención
Estándar 1. Toda mujer en edad fértil captada recibe atención integral en salud
Para la selección de la muestra debe seguir en la metodología para el registro, evaluación,

1. Escoger al azar un día de la semana. (lunes, martes, miércoles, jueves o viernes)
2. Luego proceda a verificar si durante el día seleccionado, en todas las semanas del mes hay
expedientes de MEF que consultaron.
• Para el caso de la vigencia de la citología el sistema SIIG- Etab posee un calendario
donde se puede colocar la fecha con día, mes y año, si fuese el caso el expediente
que fue seleccionado pertenece a una paciente referida, que su citología fue tomada
en el ISSS o por médico particular entre otros , y solo se conoce el mes y el año, se
podrá colocar el día 15, siempre y cuando exista evidencia en el expediente clínico(
Hoja de referencia, copia de tarjeta donde se plasma el resultado de citología de ISSS,
copia de resultado de citología de médico particular).
Medición del estándar 1
El numerador es el total de expedientes de MEF que cumplieron con el 100% de los criterios
establecidos y el denominador es el total de expedientes evaluados.
También el sistema mide el porcentaje de cumplimiento en la atención integral que brinda el
establecimiento de salud a la MEF, para lo cual el total de criterios cumplidos, se convierte en
el numerador, mientras que el denominador es el total de criterios establecidos. Para la
medición el instrumento tiene 6 criterios de evaluación, los cuales tienen la misma
ponderación.
Estándar 2: Toda usuaria recibe una atención integral en salud preconcepcional, prenatal
y post natal
98
ESTRATEGICO
E05-IGC-UC-
MEC-01

VERSIÓN 01
Metodología para la evaluación del estándar 2:

 El médico o enfermera encargado de realizar la evaluación, debe escoger del libro de
atención prenatal, parto y puerperio a través del muestreo explicado en la metodología
para el registro, evaluación, análisis y uso para toma de decisiones del literal A. Selección
de la muestra a utilizar mensualmente para estándares de conformidad, las pacientes
deben haber verificado parto y finalizaron los 42 días de puerperio en los dos meses
previos al mes de evaluación y que pertenecen al área de responsabilidad del
establecimiento de salud, una vez seleccionadas las usuarias proceda a obtener los
expedientes clínicos de las mismas y realizar la evaluación de los criterios.
 Para el caso de la vigencia de la citología el sistema SIIG- Etab posee un calendario donde
se puede colocar la fecha con día, mes y año, si fuese el caso el expediente que fue
seleccionado pertenece a una paciente referida, que su citología fue tomada en el ISSS o
por médico particular entre otros , y que solo se conoce el mes y el año, se podrá colocar
el día 15, siempre y cuando exista evidencia en el expediente clínico( Hoja de referencia,
copia de tarjeta donde se plasma el resultado de citología de ISSS, copia de resultado de
citología de médico particular).
Estándar 3. Todo prematuro con peso menor de 2000g al nacer recibe atención integral,
según normativa.
Metodología para evaluar estándar 3:
 Para la selección de la muestra debe seguir en la metodología para el registro, evaluación,

 Para la selección de expedientes clínicos para evaluar el estándar 3, se debe considerar que
la mayoría de los criterios pueden ser evaluados en los prematuros en el momento de la
inscripción y otros durante el seguimiento del prematuro menor de 2000 gramos al nacer
ya que el programa da seguimiento hasta los 5 años.
 Por este motivo, se considera necesario evaluar tanto la inscripción como el seguimiento,
se evaluarán dos expedientes en el momento de inscripción que correspondan al mes a
evaluar, y tres para seguimiento expedientes de pacientes que hayan cumplido los meses
de edad corregida y cuyo control corresponda al mes a evaluar, (en caso de haber menos
de 5 expedientes que cumplen criterio de selección, se evalúa con el total de expediente
que apliquen).
99
ESTRATEGICO
E05-IGC-UC-
MEC-01

VERSIÓN 01
 El sistema mide este estándar con los 5 expedientes seleccionados de las niñas/os
prematuros con peso menor a 2000 gramos al nacer, dos expedientes de inscripción y 3 de
seguimiento en donde el niño ya haya cumplido los 20 meses de edad corregida, en caso
de haber menos de 5 expedientes que cumplen criterio de selección, se evalúa con el total
de expediente que apliquen, el numerador es el total de expedientes de niñas/os que
cumplen con el 100% de los criterios establecidos y el denominador es el total de
expedientes evaluados.
 También el sistema mide el porcentaje de cumplimiento en la atención integral que brinda
el establecimiento de salud a la niña y niño prematuro con peso menor de 2000 gramos al
nacer, para lo cual el total de criterios cumplidos se convierte en el numerador, mientras
que el denominador es el total de criterios establecidos. Para la medición el instrumento
tiene 38 criterios de evaluación, los cuales tienen la misma ponderación.
 Registro de prescripción de los siguientes micronutrientes: hierro y zinc.

 Registro de diagnóstico nutricional: se cumple el criterio si se cuenta con el registro del
diagnóstico nutricional.
 Registro de diagnóstico clínico: se cumple el criterio si cuenta con el registro del
diagnóstico clínico.
 Registro de tratamiento: se cumple el criterio si cuenta con el registro del tratamiento.
 Evaluación del riesgo social: se cumple el criterio si cuenta con el registro de la evaluación
del riesgo social.
 Esquema de vacunación completo de acuerdo a la edad cronológica: se cumple el criterio
si en el expediente clínico se encuentra registro actualizado.
 *El criterio 1 para el estándar 3, en este se evaluará el funcionamiento de la RIISS, por lo
cual no se asigna ponderación en el PNA, ya que su cumplimiento no es responsabilidad del
establecimiento evaluado, pero el sistema refleja en la medición el porcentaje de
cumplimiento del mismo.
Estándar 4. Todo niño y niña menor 5 años recibe atención integral y es evaluado según
normativa vigente.
Metodología de evaluación de estándar 4
100
ESTRATEGICO
E05-IGC-UC-
MEC-01

VERSIÓN 01
Indicador 4.1: Porcentaje de hoja VECO (hoja de vigilancia epidemiológica comunitaria) de

recién nacidos que recibieron visitas integrales por promotor de salud, durante los primeros 28
días de nacidos, según normativa vigente.
El médico o enfermera encargado de realizar la evaluación de los criterios, para la selección de

la muestra debe seguir en la metodología para el registro, evaluación, análisis y uso para toma
de decisiones del literal A. Selección de la muestra a utilizar mensualmente para estándares
de conformidad, verificara 5 hojas de vigilancia comunitaria de la embarazada, puérpera y
recién nacido de usuarias que han verificado parto y que en el momento de la medición el
niño/a ha cumplido 2 meses de edad. (en caso de haber menos de 5 hojas de vigilancia
comunitaria que cumplen criterio de selección, se evalúa con el total de hojas de vigilancia que
apliquen).
Indicador 4.2: Porcentaje de expedientes de niños y niñas de 0 a 2 meses que recibieron

atención integral en salud, en la inscripción
Metodología para indicador 4.2.
El médico o enfermera encargado de realizar la evaluación de los criterios, el personal de

archivo para realizar la selección de la muestra debe seguir en la metodología para el registro,
evaluación, análisis y uso para toma de decisiones del literal A. Selección de la muestra a
utilizar mensualmente para estándares de conformidad, debe seleccionarse del libro de
atención al menor de uno a 5 años a niñas/os que fueron inscritos en la UNIDADES DE SALUD
que tienen entre 0 y 2 meses de edad (excluyendo a los prematuros con peso menor de 2,000
gramos), una vez seleccionados se procede a obtener los expedientes clínicos de los mismos
y realizar la medición del indicador. (En caso de haber menos de 5 expedientes que cumplen
criterio de selección, se evalúa con el total de expedientes).
Indicador 4.3: Porcentaje de expedientes de niños y niñas con edades entre 2 meses a menor
de 5 años que recibieron atención integral en salud (control infantil durante su último control
en el periodo evaluado) según normativa.
Metodología para indicador 4.3
101
ESTRATEGICO
E05-IGC-UC-
MEC-01

VERSIÓN 01
El médico o enfermera es el encargado de realizar la evaluación de los criterios , el personal de

archivo para la selección de la muestra debe seguir en la metodología para el registro,
utilizar mensualmente para estándares de conformidad, la muestra del libro diario de
consulta a 5 niñas/os entre las edades de 2 meses y 5 años que recibieron control infantil
subsecuente en el mes previo a la evaluación, una vez seleccionados se procede a obtener los
expedientes clínicos de los mismos y realizar la medición del indicador. (en caso de haber
menos de 5 expedientes que cumplen criterio de selección, se evalúa con el total de
expediente que apliquen).
Estándar 5: Todo usuario o usuaria que es referido a un establecimiento de mayor

complejidad es retornado a su UNIDADES DE SALUD de origen, cumpliendo con la
normativa vigente para el continuo de la atención.
Metodología de evaluación para estándar 5

El médico o enfermera es encargado de realizar la evaluación de los criterios, el personal de
archivo para realizar la selección de la muestra debe seguir en la metodología para el registro,
utilizar mensualmente para estándares de conformidad de pacientes que fueron referidos
en el mes a evaluar, una vez seleccionados se procede a obtener los expedientes clínicos de
los mismos y realizar la medición del indicador. (en caso de haber menos de 5 expedientes
que cumplen criterio de selección, se evalúa con el total de expediente que apliquen).
Estándar 6 : Todo establecimiento de salud del Primer Nivel de Atención esta abastecido
con el 80% o más de medicamentos esenciales según normativa vigente
Metodología para evaluación de estándar 6:

Se mide el abastecimiento utilizando el reporte mensual de consumos y existencias de
farmacia y almacén de medicamentos del primer nivel de atención, LIME (Listado institucional
de Medicamentos Esenciales 1er versión y octava adenda).
Deben calcular el consumo promedio mensual de tres meses anteriores a la evaluación para
cada uno de los medicamentos, para obtener el abastecimiento de un mes.
102
ESTRATEGICO
E05-IGC-UC-
MEC-01

VERSIÓN 01
El consumo promedio mensual se obtiene del tabulador mensual de medicamentos, sumando

los consumos mensuales de tres meses y dividiéndolo entre tres.
Los criterios de evaluación para este indicador son:

Abastecimiento según normativa vigente, del 80% o más, de los 55 medicamentos esenciales.
Se cumple criterio si el establecimiento cuenta con 80% o más de los 55 medicamentos
esenciales.
Medición del estándar 6
El sistema mide este indicador con los 55 medicamentos esenciales, el numerador es el total
de medicamentos esenciales de los que se tiene abastecimiento del 80% o más según
normativa y el denominador es el total de medicamentos esenciales evaluados. Para la
medición de este indicador el instrumento cuenta con los 55 medicamentos esenciales, los
cuales tienen la misma ponderación.
103

Manual Del Usuario para Monitoreo, Evaluación y Seguimiento de Estándares de Calidad en Salud

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Manual del usuario para monitoreo, evaluación y

seguimiento de estándares de calidad en salud

San Salvador, El Salvador 2021

San Salvador, El Salvador 2021

La documentación oficial del Ministerio de Salud puede consultarse en el Centro Virtual de

Tiraje: 1ª. Edición. 2021.

Dr. Francisco José Alabi Montoya

Dr. Carlos Gabriel Alvarenga Cardoza

Dra. Karla Marina Díaz de Naves

Ing. Efraín Guzmán Valle Dirección Nacional de Saneamiento

Licda. Lorena de Bonilla Unidad por el Derecho a la Salud

estándares de calidad ..................................................................................................... 71

El Órgano Ejecutivo en el Ramo de Salud

San Salvador, 28 de octubre de 2021

 Que el Código de Salud prescribe, en el Art. 40.- El Ministerio de Salud

POR TANTO, en uso de las facultades legales, ACUERDA emitir el siguiente:

Un Sistema de Gestión de la Calidad , incluye y aprovecha una variedad de

Para lo cual es necesario implementar a nivel nacional, la medición de estándares de

Al momento, el Sistema de Gestión de Calidad, cuenta con seis estándares

Con esta nueva herramienta, el MINSAL continúa siendo pionero en la

Establecer la información requerida para el adecuado registro, medición, análisis y utilización

1. Fortalecer la metodología de medición y análisis de los estándares de calidad de los

2. Generar intervenciones de mejora a corto plazo, con base resultados de la medición

3. Incrementar la calidad de atención que se brinda en los establecimientos de salud, a

IV. Ámbito de aplicación

Clasificación de estándares para monitoreo de la calidad en salud

a) Conformidad: corresponde con el cumplimiento de la normativa técnica, en relación

b) Servicios: aplicación correcta y oportuna de procedimientos, técnicas para la

Satisfacción: medición de la percepción de los usuarios respecto a la atención recibida

i. Tabla 1: Estándares Primer nivel de atención

Atención integral a la mujer 1. Toda mujer en edad fértil captada recibe

Atención de la mujer en el 2. Toda usuaria recibe una atención integral

3. Todo prematuro con peso menor de

1. El Establecimiento cuenta con abastecimiento para de la

2. Toda mujer en edad fértil con factor de riesgo que consulta

3. Toda usuaria inscrita en hospital recibe una atención

4. Toda usuaria/o de métodos de anticoncepción que decide

6. Toda embarazada que recibe la atención prenatal de alto

7. Toda mujer en trabajo de parto tendrá el partograma lleno

8. Toda mujer con parto institucional, según normativa debe

9. A toda mujer en el postparto inmediato se le debe realizar

10. Toda mujer en post parto previo al alta, recibe una

11. Toda mujer con riesgo de parto (vaginal o cesárea) entre

12. Toda mujer con diagnóstico de infección/fiebre de causa

13. Toda usuaria con hemorragia obstétrica debe ser atendida

14. Toda mujer con trastorno hipertensivo del embarazo (pre

15. Todo neonato recibe atención inmediata y mediata al

17. Todo neonato producto de parto hospitalario sin

Complicaciones 18. Todo recién nacido con diagnóstico de sepsis neonatal

19. Todo recién nacido que egresa con diagnóstico de

20. Todo neonato prematuro en condiciones estables

21. Todo recién nacido en condiciones críticas es trasladado

22. Todo paciente hospitalizado quien ha desarrollado una

23. Todo hospital debe manejar los desechos peligrosos

25. Brindar atención médica a todos los pacientes que se

Unidad de 26. Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II

27. Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II

28. Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II