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Guias Terapeuticas en Ginecologia y Obstetricia
Guias Terapeuticas en Ginecologia y Obstetricia
Guias Terapeuticas en Ginecologia y Obstetricia
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
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La edición e impresión de este documento ha sido posible gracias al apoyo del: Proyecto Follow
Up para ex becarios del “Programa de Gestión Hospitalaria para países Latinoamericanos”, con el
financiamiento de la Agencia de Cooperación Internacional del Japón – JICA.
Validada como guía de estudio en los programas académicos de pre y post-grado de la especialidad,
en la Facultad de Medicina “Dr. Aurelio Melean” de la Universidad Mayor de San Simon.
Guía aprobada por la Sociedad Boliviana de Ginecología y Obstetricia como libro de consulta.
Publicación realizada durante la gestión como Decano de la Facultad de Medicina: Dr. Carlos
Espinoza Aguilar y del Dr. Ciro Larrazábal Córdoba - Director Académico
ISBN: 978-99954-2-093-2
Impreso en Bolivia
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GUÍAS TERAPEÚTICAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Autor:
Dr. Mario García Sáinz Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Docente Responsable de Postgrado en Ginecología y
Obstetricia- UMSS. Ex becario de JICA
Editores:
Dr. Antonio Pardo Novak Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Ex becario de JICA
Dr. René Terán Mendizábal Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Dr. Antonio García Flores Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Dr. Remy Uriona Arce Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Dr. Rolando Iriarte Tames Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Dra. Marcela García Sáinz Anestesióloga H.M.I.G.U.
Co-autores:
Dr. René Terán Mendizábal Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Dr. Antonio García Flores Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Dr. Ronald Aparicio Yuja Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Dr. Remy Uriona Arce Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Dr. Juan Carlos Molina Maldonado Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS Coordinador
Dpto. Materno Infantil U.M.S.S.
Dr. Juan José Peñaloza Valenzuela Ginecólogo Ecografista H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
Dra. Rosario Rosas Rojas Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Dr. Omar Ajata Auria Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Docente Responsable del Internado Rotatorio-UMSS.
Dr. Rolando Iriarte Tames Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Dr. Jaime Barriga Chacón Ginecólogo Colposcopista H.M.I.G.U.
Ex Becario de JICA
Dr. Jaime Guevara Corcos Ginecólogo Obstetra H.M.I.G.U.
Dra. Marcela García Sáinz Anestesióloga H.M.I.G.U.
Dra. Graciela Córdova Pozo Anestesióloga H.M.I.G.U.
Docente de la Fac. de Medicina-UMSS
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GUÍAS TERAPEÚTICAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Revisión y Validación:
Dr. Eduardo Suarez Barrientos Jefe del Departamento de Educación Médica y
Planificación Fac. de Medicina “Dr. Aurelio Melean”
Dr. Jorge Villazón Urquidi Director Escuela de Postgraduados y Educación
Médica Fac. Medicina “Dr. Aurelio Melean”
Dr. Carlos Erostegui Revilla Jefe del Departamento del Internado Rotatorio
Fac. Medicina “Dr. Aurelio Melean”
Dr. Ramiro Fabiani Soliz Jefe del Departamento Materno Infantil Fac. Medicina
“Dr. Aurelio Melean”
Dr. Guido Monasterios Consultor en Salud JICA-Bolivia
Dr. David Antezana Silva Consultor Capacitador Medico FORSA-JICA- Bolivia
Prof. Dr. Alejandro Morales Lechuga Investigador Docente Prof. Titular UAEM- México Jefe
de la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos
Hospital Valle de Bravo – Estado de México
Dr. Antonio Pardo Novak Presidente Sociedad Boliviana de Ginecología y
Obstetricia
Dr. Oswaldo López Bascopé Oncólogo adscrito del H.M.I.G.U.
Dr. Ángel Maida Terceros Ginecólogo Obstetra –Perinatólogo H.M.I.G.U.
Dra. Nancy Castillo Condori Responsable Programa Salud Sexual y Reproductiva
SEDES - Cochabamba
Colaboradores:
Dra. Patricia Claros Zurita Jefe de Residentes de Ginecología y
Obstetricia H.M.I.G.U.
Dr. Alfredo Irigoyen Cossío Residente III año de Ginecología y
Obstetricia H.M.I.G.U.
Dra. Florentina Navarro Guzmán Residente III año de Ginecología y
Obstetricia H.M.I.G.U
Dr. Frank Choquecahuana Herrera Residente III año de Ginecología y
Obstetricia H.M.I.G.U
Dr. Willy Heredia Claros Residente III año de Ginecología y
Obstetricia H.M.I.G.U
Dra. Fidelia Claure Fuentes Residente III año de Ginecología y
Obstetricia H.M.I.G.U
Dr. Marco Zegarra Choquecallata Residente III año de Ginecología y
Obstetricia H.M.I.G.U
Dra. Marlene Cortez Molina Residente III año de Ginecología y
Obstetricia H.M.I.G.U
Dr. Amílcar Chambi Mollo Residente III año de Ginecología y
Obstetricia H.M.I.G.U
Wilmer Rodríguez Flores Alumno Fac. de Medicina - UMSS
Daniela Elizabeth Rodríguez Pereira Alumna Fac. de Medicina - UMSS
Maya Sanchez Baya Alumna Fac. de Medicina - UMSS
Gloria Beatriz García Moreira Alumna Fac. de Medicina - UMSS
Cuidado de la edición
Dr. Mario García Sáinz
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BASE LEGAL
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PRESENTACIÓN DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
Las Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia, valioso aporte de los médicos especialistas del
Hospital Materno Infantil “Germán Urquidi”, establecimiento de tercer nivel en nuestro departamento
y comprometido con la atención de la mujer embarazada, principalmente la gestante de alto riesgo
obstétrico.
Finalmente queremos destacar el esfuerzo de los autores que, demostraron compromiso de servicio
al presentar este libro que contribuye a enaltecer el desempeño médico para con nuestras pacientes.
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PRESENTACIÓN SOCIEDAD BOLIVIANA DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
Según la situación actual (observaciones frecuentes al accionar médico, falta de consenso entre los
especialistas para resolver la misma patología, escuela de enseñanza definida propia),es imperiosa
la necesidad de establecer normas, protocolos y guías de manejo en hospitales de tercer nivel, con el
fin de mejorar la calidad de atención en nuestros servicios, las “Guías Terapéuticas en Ginecología y
Obstetricia” que se presentan, se encuentran estructurados de tal forma que servirán de lineamientos
para la toma de decisiones y tratamientos de utilidad para especialistas en ginecología y obstetricia,
para los estudiantes de pregrado y para los de postgrado que realizan la especialidad.
Es invaluable el apoyo que nos brinda el hermano país del Japón, sin cuya colaboración no fueran
posibles tantos proyectos, a través de la Agencia Internacional de Cooperación Japonesa- JICA-
que ha posibilitado la capacitación del personal de nuestros hospitales, y ahora vemos los nuevos
proyectos y transformaciones. Así mismo destacar el empeño y el tiempo dedicado por los docentes
y médicos que trabajan en la MATERNIDAD GERMAN URQUIDI, para hacer realidad este libro, que
servirá de parámetro para definir un perfil de atención en hospitales de tercer nivel. Se presentan las
patologías más frecuentes de nuestro medio, con conceptos claros y puntuales de tal forma que el
médico y estudiante puedan utilizar las guías para respaldar las acciones que realiza, en beneficio
de las pacientes.
Han pasado muchos años para lograr un producto como este, que en esencia refleja el accionar de
los hospitales como algo propio, estoy seguro que reformula conceptos y enuncia nuevos avances
de la medicina.
Como sabemos todos, realizar esta obra significa trabajo, esfuerzo y compromiso, lograr consensos
entre colegas y detalles varios, por ello quiero ponderar la participación activa y como núcleo
promotor al Dr. Mario García Sáinz ex becario del proyecto JICA, miembro activo del comité científico
de nuestra sociedad y docente de pre y posgrado de la facultad de medicina de nuestra superior
casa de estudios.
La Sociedad de Ginecología y Obstetricia – Filial Cochabamba ha revisado minuciosamente el
contenido de cada capítulo y corrobora que se enmarcan dentro de las patologías más frecuentes
atendidas, las que son potencialmente causa de morbi-mortalidad materna y mortalidad de la mujer
en nuestro país; por este motivo como ente científico, avalamos para que esta libro sea material de
consulta para los ginecólogos de nuestro medio.
Un dicho popular dice “es fácil criticar pero difícil hacer” esperamos críticas constructivas en beneficio
de nuestras pacientes y de todos.
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REVISIÓN TÉCNICA
DEPARTAMENTO DE EDUCACION MÉDICA Y PLANIFICACION
FACULTAD DE MEDICINA DR. AURELIO MELEAN - UNIVERSIDAD MAYOR
DE SAN SIMON
La revisión técnica que desarrollaremos en este documento estará basada en las recomendaciones
de Roberto Martinez y Martinez: “Cómo escribir y estructurar un texto en ciencias de la salud.
Anatomía de un libro”.
El autor – editor Dr. Mario García Sáinz y el equipo profesional reunido en esta tarea académica,
son especialistas en las temáticas que desarrollan, con una destacada experiencia profesional, la
mayoría de ellos además inmersos en la actividad docente de la Facultad de Medicina Dr. Aurelio
Meléan de la Universidad Mayor de San Simón; situaciones que le confieren a este trabajo la
suficiente seriedad en lo que se refiere al conocimiento de los temas abordados.
El producto de este trabajo de acuerdo a los criterios de la UNESCO, permite rotular este trabajo
científico como LIBRO, en el prototipo de LIBRO DE TEXTO, porque su contenido está adaptado al
programa de formación de la residencia médica en esta especialidad, y al programa de estudios de
pregrado; por lo que este trabajo será de utilidad tanto para su aplicación en los hospitales, como
también en las aulas como una guía de estudio.
Las características de las unidades dentro del libro, emplean títulos adecuadamente rotulados, que
facilitan la clasificación de sus contenidos. La extensión de las unidades se muestran apropiadas
a la magnitud (frecuencia estadística de la enfermedad), trascendencia (mortalidad, afección en
la esfera biopsicosocial, incapacidad temporal o permanente, repercusión social y productiva en
una comunidad y otros), vulnerabilidad (cuando un padecimiento es atacable o existen medidas
que controlen, disminuyan o acaben con la enfermedad) y factibilidad (denota si es posible realizar
estas medidas) de los tópicos desarrollados, por lo que se evidencia una coherencia interna en la
redacción de cada unidad, una coherencia también lineal (de continuidad) entre las unidades que
componen este libro, para evidenciar como producto final una coherencia global del escrito médico,
sin lugar a dudas un esfuerzo editorial importante.
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PRÓLOGO
El escribir este libro de Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia es cumplir el ineludible deber
que tiene todo profesional especialista, amante de su profesión, contribuir con sus conocimientos al
fortalecimiento del saber actualizado. El Dr. Mario García Sáinz con la colaboración de la Agencia
de Cooperación Internacional de Japón y todos los colegas que trabajamos en el Hospital, cumplió
con este propósito, de cubrir la sentida necesidad de actualizar las Normas del Hospital Materno
Infantil “Germán Urquidi”, para un mejor y adecuado manejo de las pacientes que acuden, por ello
merece el reconocimiento de todos los médicos que trabajamos en el Hospital, sobre todo de los
profesionales en formación especializada. Este documento básico en adelante se constituirá, en el
texto de consulta para todo procedimiento normativo de la Institución.
El que escribe estas líneas, ya está en el atardecer del día, y pronto dejará esta noble profesión de
permanente servicio a la mujer, por ello quiero augurar que este trabajo sacrificado realizado por
el Dr. García, sirva de referencia e incentivo a la revisión periódica, en el accionar dinámico de las
conductas en el diagnostico y tratamiento, cada vez más sofisticado, pero también más efectivo, en
beneficio de las mujeres de Cochabamba y de Bolivia.
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AGRADECIMIENTOS
Mención especial de agradecimiento al profesor mexicano Dr. Alejandro Morales Lechuga quién desde
la distancia ha realizado revisión minuciosa de cada tema, correcciones, ensayos y modificaciones
pertinentes, muestra de amistad perdurable.
A todos los colegas que contribuyeron en mayor o menor medida con temas de inapreciable valor
científico y académico, pero principalmente por el esfuerzo y constancia.
Iniciamos el proceso el 16 de Junio de 2009, con la única intención de mejorar como médicos.
x
INTRODUCCIÓN
El objetivo básico de esta guía es otorgar al personal médico lineamientos técnicos que permitan
actuar con oportunidad, eficacia y eficiencia, en un tercer nivel de atención, contribuyendo a
garantizar la calidad de atención en la mejora continua.
En el anexo de estadística del hospital se muestra que durante el año 2010 se atendieron 6.815
partos, hubo 7.195 recién nacidos, en consulta externa se revisaron a 29.749 mujeres, acudieron
3.209 pacientes referidas de centros de menor complejidad, ingresaron a salas de hospitalización
10.419, se egresaron 10.407 pacientes, razones por demás valederas que obligan a editar una guía
de manejo diagnóstico y terapéutico, reforzando el rol de la maternidad como unidad docente para
la formación de recursos humanos.
El presente documento tiene como marco de referencia a los Protocolos del Seguro Universal
Materno Infantil del Ministerio de Salud y Deportes, Guía Técnica de Atención Obstétrica de Proyecto
de Salud Integral de Extensión Comunitaria de Hospital Municipal Universitario Japonés en su 2da
edición y la misma guía en su 3ra edición Modelo Técnico de Atención Obstétrica corregida y adaptada
para su aplicación en la Red de Salud de Cochabamba, el aporte teórico y práctico de médicos y
docentes universitarios que trabajan en la institución, revisión amplia de bibliografía médica basada
en evidencia a objeto de protocolizar las acciones necesarias que incluyan la identificación oportuna
de factores de riego preconcepcional, prevención, atención y tratamiento de la paciente obstétrica
en estado crítico, no critico y atención perinatal, dentro del contexto de tercer nivel de atención de
nuestra maternidad en el sistema de salud del departamento.
El documento está dividido en el Capítulo I Obstetricia que comprende las principales patologías
del embarazo de alto riesgo y son de mayor atención en la maternidad; se hace especial énfasis
en aquellas que son causa de muerte materna en nuestro país: Hemorragia Obstétrica, Sepsis
Obstétrica y Preeclampsia-Eclampsia, realizando una revisión completa de la literatura y una
compilación exhaustiva de manera que sea lineamiento correcto para el manejo de las pacientes
que cursan con estas patologías.
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Tenemos que puntualizar que no se incluyen en estas guías, lineamientos para acápites de
embarazo de bajo riesgo, remitiendo al amable lector al “Modelo Técnico de Atención Obstétrica”
para la consulta respectiva.
En el Capítulo II Ginecología se hace mención sobre todo a la patología que con mayor frecuencia
se observa en el hospital como el cáncer de cérvix, en carcinoma infiltrante de cérvix, entre la
patología benigna mencionamos a la miomatosis uterina y al prolapso genital, entidades frecuentes
en nuestras pacientes.
Terminando las guías con los anexos que incluyen estadísticas del año 2010, el expediente clínico
que debe cumplir lineamientos bien definidos para su redacción, modelos de protocolos quirúrgicos
principalmente de orientación para el residente de la especialidad, finalmente tablas y cuadros que
son de utilidad.
Estamos conscientes de que las Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia deben ser
complementadas, mejoradas y revisadas en próximas ediciones de acuerdo al avance de
conocimientos médicos, experiencia y medicina basada en evidencia, por ello nos permitimos sugerir
programar la próxima edición en un lapso perentorio.
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
CONTENIDO
CAPÍTULO I: O B S T E T R I C I A
1. CONTROL MÉDICO PRENATAL 5
2. ATENCIÓN PARTO EUTÓCICO 11
3. ATENCION DE PARTO PELVICO 15
4. OPERACIÓN CESAREA 23
5. SINDROME DE ABORTO 35
6. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 41
7. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 49
8. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 57
9. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO 63
10. MONITOREO FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO 71
11. INTERPRETACION DE LA CARDIOTOCOGRAFIA 77
12. EMBARAZO PROLONGADO 87
13. EMBARAZO MÚLTIPLE 89
14. ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL 91
15. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO 97
16. CARDIOPATIA Y EMBARAZO 103
17. VIH Y EMBARAZO 109
18. INFECCION TRACTO URINARIO Y EMBARAZO 111
19. OBITO O MUERTE FETAL 115
20. EMBOLIA PULMONAR DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 119
21. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA 121
HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRÁVIDO 123
• EMBARAZO ECTÓPICO 123
• ENFERMEDAD TROFLOBLÁSTICA GESTACIONAL 125
• PLACENTA PREVIA 128
• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA 130
• RUPTURA UTERINA 134
HEMORRAGIA PUERPERAL DE CAUSA UTERINA 137
• ATONIA UTERINA 137
• INVERSIÓN UTERINA 139
• RETENCION PLACENTARIA O DE RESTOS PLACENTARIOS 141
• ACRETISMO PLACENTARIO 143
HEMORRAGIA PUERPERAL DE CAUSA EXTRAUTERINA 146
• DESGARRO Y LACERACIÓN DEL TRACTO GENITAL 146
• TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN 148
COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA 151
• CHOQUE HIPOVOLÉMICO 151
• COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA 154
22. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 159
• SINDROME DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA 159
• SINDROME DE HELLP 169
23. SEPSIS OBSTÉTRICA 171
• INFECCIÓN PUERPERAL 171
• CHOQUE SÉPTICO 175
24. ANESTESIA EN EL EMBARAZO DE ALTO RIESGO 177
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
CAPÍTULO II: G I N E C O L O G Í A
ANEXOS
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
CAPÍTULO I
O B ST E T R I C I A
3
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
4
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
El Hospital Materno Infantil Germán Urquidi (H.M.I.G.U.) dentro del Sistema de Salud de nuestro
departamento, es hospital de tercer nivel, de referencia departamental, por lo tanto es prioridad la
atención del embarazo de alto riesgo. El control prenatal estará dirigido a la detección y control de
factores de riesgo obstétrico, a la prevención, detección y tratamiento de la anemia, inmunizaciones,
preeclampsia, infecciones cérvico-vaginales e infecciones urinarias, las complicaciones
hemorrágicas del embarazo, restricción del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes
con el embarazo. A través de la vigilancia periódica, sistemática, y primordialmente clínica del estado
grávido, con el apoyo de laboratorio y gabinete. Un adecuado control prenatal debe ser: PRECOZ,
PERIODICO, CONTINUO, COMPLETO, AMPLIO, CON CALIDAD Y EQUIDAD. Además se tomará
en cuenta la EVALUACION DE RIESGO MATERNO.
VALORACIÓN INICIAL
Paciente que acude a la consulta externa donde se realiza una historia clínica perinatal (HCPB)
teniendo el cuidado de llenar adecuadamente todos los ítems y simultáneamente realizar la evaluación
de riesgo materno, toma de signos vitales, talla y peso, índice de masa corporal, exploración física
completa con énfasis en glándula mamaria, abdomen y genitales. Realizando examen especular
de vagina, toma de muestra para citología exfoliativa y cultivo de secreción vaginal, completando
la exploración con tacto vaginal en consulta de 1ª vez independientemente de las semanas de
gestación y siempre y cuando no esté contraindicada dicha exploración.
3. Toma de Signos vitales y realización de tira reactiva en orina en búsqueda de proteínas (hasta
tener lo resultados de proteinuria de 24 hrs) cuando se detecten cifras tensionales diastólicas iguales
o mayores a 90 mmHg.
4. Se solicitara ecografía Doppler para determinar el flujo de arterias uterinas antes de las 22
semanas, además de realizar la evaluación de la condición fetal a través de perfil biofísico.
Se debe promover que la embarazada reciba como mínimo 5 consultas prenatales, iniciando
preferentemente en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario:
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales
adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá de la semana 42, se
deberá solicitar ultrasonido obstétrico con la finalidad de determinar grado de madurez placentaria y
cantidad de líquido amniótico. Si el embarazo se considera de ALTO RIESGO por cursar con alguna
complicación la frecuencia de las citas deberá ser cada 8 a 15 días evaluando cada paciente en
particular.
ESTUDIOS DE GABINETE
PROCEDIMIENTOS
Elaboración de historia clínica perinatal de acuerdo a Ley 3131 “expediente clínico” con particular
interés en antecedentes gineco obstétricos, padecimiento actual, y la exploración de glándula
mamaria, abdomen, y genitales.
El diagnostico integral que contiene los datos de la condición obstétrica, condición materna, y
finalmente la valoración del riesgo obstétrico.
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INGRESA A CONSULTA
EXTERNA
INTERROGATORIO Y
EXPLORACION FISICA
ALTO RIESGO
BAJO RIESGO LABORATORIO
ECOGRAFIA
HOSPITALIZACION A
UTQ, UCIO O SALAS
TIEMPO DE ESTANCIA
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico, la primera durante el primer contacto de la
paciente con los servicios médicos (se recomienda después de las 11ª semana de gestación) y la
segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los
embarazos subsecuentes o cada cinco años.
No cumplir con criterios para embarazo de “alto riesgo”, en este caso, el control prenatal continuará
en el primer o segundo nivel, retornará nuevamente a la semana 36, o antes para la resolución del
embarazo, evaluando cada paciente en particular.
Indicar a la paciente que debe portar y presentar en cualquier hospital el Carnet de Control Prenatal
(HCPB) para su atención y para efectivizar del Bono Juana Azurduy, según R.M. N° 790.
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SEGUIMIENTO EN EL HOGAR
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Criterios para clasificar a las mujeres para la atención prenatal de alto o bajo riesgo obstétrico –
Formulario OMS modificado.
ANTECEDENTES OBSTETRICOS SI NO
EMBARAZO ACTUAL
Una respuesta SI en cualquiera de las preguntas anteriores, significa que la mujer es elegible para
la atención prenatal de ALTO RIESGO
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VALORACIÓN INICIAL
Se realiza en la consulta externa, urgencias y Unidad Toco Quirúrgica (UTQ): por medio del
interrogatorio y exploración física. Se determina si la paciente presenta trabajo de parto, en caso de
ser afirmativo; se ingresa al área de labor, con 4 cm. de dilatación, periodo activo del trabajo de parto,
según la curva de Freedman, que se detecte ruptura prematura de membranas con o sin dinámica
uterina, o cualquier otra situación que implique riesgo obstétrico. Abrir hoja de partograma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemograma completo, TP, INR, glucemia, grupo y Rh, HAI Chagas, RPR (si no están consignados
en HCPB o actualizarlos)
PROCEDIMIENTOS
A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se elaborará, expediente clínico, partograma,
historia clínica perinatal y solicitud de estudios paraclínicos necesarios (ver formato H.Cl)
El rasurado del vello púbico se realizará en casos en que sea necesario por indicación médica e
informando a la paciente.
En trabajo de parto, se indicará el decúbito lateral izquierdo para mejorar la actividad uterina, las
condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee
utilizar, siempre que no exista contraindicación médica.
Registro de temperatura, pulso, tensión arterial, micción y hemorragia genital como mínimo cada 4
hrs., considerando la evolución clínica.
Es importante un examen físico general y no solo relacionado con la parte obstétrica, debe incluir
cabeza, tórax, abdomen y extremidades. Se procederá al examen obstétrico según norma: maniobras
de Leopold, auscultación frecuencia cardiaca fetal, diagnóstico exacto de la presentación.
La verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después
de la contracción uterina al menos cada 30 minutos, dependiendo de cada caso en particular, en el
caso de la contractilidad uterina por lo menos durante 10 minutos.
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Uso de oxitocina, se encuentra indicada cuando existe contractilidad uterina disminuida en frecuencia,
intensidad y regularidad, que resulta ineficaz para producir borramiento y dilatación cervicales, así
como progreso en el encajamiento y descenso de la presentación. Su administración debe hacerse
invariablemente: por vía intravenosa, en forma continua, a dosis-respuesta, y bajo vigilancia médica.
La ruptura artificial de membranas se realiza cuando el cervix tiene una dilatación mayor de 5 cm. y
la presentación sea cefálica y esté encajada (previo consentimiento informado de la paciente) y no
exista contraindicación para ello.
Es importante que en todos los casos esté consignado el tipo de presentación y la variedad
de posición, borramiento y dilatación, integridad de las membranas, grado de encajamiento,
deformaciones plásticas de la cabeza fetal y/o presencia de caput sucedaneum o céfalo-hematoma,
características semiológicas de la pelvis de acuerdo a la clasificación de Caldwell Moloy.
Aplicación de analgesia (BPD) durante el trabajo de parto normal; según el criterio médico, en casos
que ameriten, previa información y autorización de la parturienta (ver protocolo)
Traslado a sala de expulsión; en nuligestas con presentación en 3er. o 4to. plano, dilatación completa
(10 cm) y multigestas en 1ro y 2do. plano y una dilatación de 8 cm o según criterio médico.
En ningún caso están autorizadas las maniobras compresivas en el abdomen materno que pongan
en peligro la vida fetal o causen daño materno como ruptura uterina que se puede causar con la
proscrita maniobra de Kristeller.
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EGRESO DE PACIENTE
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6. Desprendimiento de los hombros: es el cuarto tiempo del parto de hombros. Al estar en el diámetro
anteroposterior de la pelvis, el hombro anterior se ubica debajo de la sínfisis pubiana y hace de
bisagra para el desprendimiento del hombro posterior, saliendo luego el anterior.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Para la inducto-conducción de trabajo de parto: se puede utilizar oxitocina, misoprostol tabletas vía vaginal
(preferentemente en óbito fetal o índice de Bishop desfavorable)
Para la conducción del trabajo de parto: oxitocina dosis respuesta, con dosis inicial de 2 mUI/ mL.
También se indica el uso de oxitocina en el Manejo Activo del Tercer Periodo de Parto (MATEP) colocando
10 UI IM un minuto después de la expulsión del feto ejerciendo tracción suave y controlada del cordón para
tener un alumbramiento oportuno (aplicable a todas las pacientes).
Así mismo se practicará el pinzamiento tardío del cordón umbilical entre 30 segundos a los 3 minutos
(después que deje de latir el mismo) por las ventajas para el recién nacido en la preservación de la anemia
neonatal.
El pinzamiento será inmediato en casos especiales como sufrimiento fetal agudo, madre con VIH,
isoinmunización Rh.
La episiotomía medio lateral derecha o izquierda según la destreza del operador, es la que menos riesgo
tiene por no prolongarse hacia el recto pero secciona músculos y nervios (transverso superficial, bulbo
cavernoso y el nervio pudendo) es más dolorosa para la paciente, sin embargo tiene pocas complicaciones.
En todas las pacientes se debe consignar la evaluación de la primera hora post parto (hora de oro de
Grinfield) verificando signos vitales, involución uterina (globo de seguridad de Pinard) sangrado genital y
estado de la episiorráfia así como bienestar del recién nacido.
SEGUIMIENTO EN EL HOGAR
Dieta normal
Baño diario, incluyendo genitales
Lactancia materna a libre demanda
Acudir a urgencias en caso de presentar dolor, fiebre o sangrado fétido o ante cualquier eventualidad
Cita en 1 semana a consulta externa
Cita a los 60 días para orientación en anticoncepción y realizar citología exfoliativa y/o colposcopia
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El parto en presentación de nalgas presenta una mayor morbilidad y mortalidad que el parto en
presentación cefálica, bien por la posible prematuridad, por la existencia de defectos congénitos,
por el riesgo de hipoxia y traumatismo del parto. Estrictamente se trata de un parto de alto riesgo
materno-perinatal, bien por las causas que determinan la presentación fetal, bien por el mecanismo
del parto o su desarrollo y por las maniobras empleadas para su asistencia.
En nuestro hospital existe un alto índice de atención de parto en presentación de nalgas, generalmente
resuelto por cesárea, excepto en aquellos casos que son frecuentes, en los cuales la paciente
acude a la emergencia en periodo expulsivo de trabajo de parto, en tales circunstancias nos vemos
obligados a resolver el parto por vía vaginal, debiendo conocer todas las maniobras pertinentes para
su atención.
DEFINICIÓN
Presentación pelviana es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el
estrecho superior de la pelvis materna pudiendo desencadenar un mecanismo de parto y el polo
cefálico se ubica en el fondo del útero. Se le denomina también presentación pelviana y, de forma
menos correcta, podálica.
MODO DE PRESENTACIÓN
Podálica Incompleta:
• Las nalgas ocupan el estrecho superior siendo determinantes de la dilatación del cuello. Los
muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas, de tal forma que los
pies se ubican muy cerca de la cara del feto.
Podálica completa:
• Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos de tal forma
que las nalgas y los pies ocupan el estrecho superior, la cabeza flectada sobre el tronco y los
antebrazos sobre los brazos, constituye un ovoide en flexión activa.
Variedades:
• Nalgas puras
• Nalgas completas o pies más nalgas:
• Nalgas incompletas: con prolapso de pies o rodillas.
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Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad
encontrándose con presentaciones variables. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen
de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. Paulatinamente dicha forma va haciéndose
piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo Estas circunstancias determinan que
el feto ubique su polo más ancho (pelvis, muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño, la
cabeza, en la parte más estrecha, es decir en la pelvis materna.
En 1959, Wright en USA recomendó que todos los fetos con presentación pelviana se programen
para parto por cesárea debido a los mejores resultados perinatales obtenidos; a partir de muchos
estudios retrospectivos observacionales realizados por diferentes autores (Kublit et al. 1975,
Fortney et al., 1986; Kiely, 1991; Thorpe-Beeston et al., 1992; Krebs et al; 1995) reportaron mejores
resultados perinatales luego de cesárea electiva confirmando lo manifestado por Wrigth. En 1993, la
FIGO recomendó la cesárea como elección para los embarazos con fetos en presentación podálica
en los países desarrollados.
En octubre de 2000, Hannah et al. publican los resultados del Term Breech Trial Collaborative Group,
que integra a 121 hospitales de diferentes países. Se incluyen 2.088 gestantes con presentación de
nalgas puras a término, que de forma aleatoria se asignaron al grupo de cesárea electiva o de parto
vaginal. En este estudio Hannah et al señalaron para el grupo de parto vaginal peores resultados
perinatales, que en el grupo de cesárea.
En última instancia la decisión, en la presentación pélvica, de atender un parto vaginal o realizar una
cesárea de urgencia es formalizada por el equipo de guardia, que liderado por el especialista
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responsablemente tomará la decisión más conveniente para cada caso en particular, siempre
vinculando en la toma de decisiones a la gestante y a sus familiares explicándoles las ventajas y
riesgos del nacimiento por ambas vías. En salas de hospitalización en la mayoría de los casos de
presentación pélvica se programará una cesárea.
Por último, para asistir un parto por vía vaginal es preciso tener la experiencia suficiente para atender
correctamente este tipo de partos y poder resolver, si así fuera el caso, complicaciones en el periodo
expulsivo, como elevación de brazos, y distocia de cabeza última. Es obvio que careciendo de
experiencia suficiente, la cesárea será la conducta más adecuada. Pero no es menos cierto que
las principales maniobras en la vía vaginal deben conocerse ya que sólo así podrán aplicarse y
realizarse correctamente en la cesárea.
Primer Tiempo:
• Acomodación al estrecho superior: a) por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano,
el bitrocantéreo. b) por reducción de diámetros, lo que consigue por apelotonamiento y
compresión.
Segundo Tiempo:
• Descenso: progresa siempre en el diámetro oblicuo y en ligero asinclitismo posterior.
Tercer Tiempo:
• Acomodación al estrecho inferior: se efectúa por acomodación del bitrocantéreo al diámetro
antero posterior. Una nalga se acomoda por debajo de la sínfisis pubiana mediante una
rotación de 45 grados.
Cuarto Tiempo:
• Desprendimiento: en la pelviana completa se desprende en sacro transversa. Sale primero
la nalga anterior y luego la posterior. En la incompleta el desprendimiento es más dificultoso
por que el tronco, no logra incurvarse lateralmente alrededor de la sínfisis, por los miembros
extendidos.
Quinto Tiempo:
• Acomodación de los hombros al estrecho superior: lo hace mediante el diámetro biacromial,
reduciéndose de 12 a 9 centímetros por orientación y aminoramiento.
Sexto Tiempo:
• Descenso y encaje de los hombros: descienden en el diámetro oblicuo.
Séptimo Tiempo:
• Acomodación de los hombros al estrecho inferior: se logra por rotación interna.
Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior, en el diámetro oblicuo opuesto
al que lo hicieran los hombros, para lo cual se flexiona y ofrece el diámetro suboccipitofrontal
de 10.5 centímetros
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Octavo Tiempo:
• Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza: el hombro anterior
aparece debajo de la sínfisis pubiana y elevándose el cuerpo fetal sale el hombro posterior,
luego bajando el cuerpo sale el anterior. La cabeza desciende y se encaja.
Noveno Tiempo:
• Acomodación de la cabeza al estrecho inferior: la cabeza se acomoda por rotación
colocándose debajo de la sínfisis pubiana, haciendo charnela con el occipucio, colocándose
en directa u occipito-pubiana.
Décimo Tiempo:
• Desprendimiento de la cabeza: el punto de apoyo en el pubis es el occipucio. El cuerpo fetal
se eleva ligeramente y aparecen en ese orden, mentón, nariz, frente y fontanela anterior.
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MANIOBRAS EMPLEADAS PARA MANEJAR LAS ANOMALIAS DEL MECANISMO DEL PARTO
EN PODÁLICA.
Nalga incompleta alta: Ambos miembros deflexionados sobre el cuerpo del feto. Se recurre a
maniobra de Pinard-Mantel.
Maniobra de Pinard-Mantel y posterior tracción inguinal para extraer la nalga incompleta encajada.
Maniobra de Pajot. Elevando el cuerpo fetal para extracción del hombro posterior y descendiendo el
cuerpo fetal para extracción del hombro anterior
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Maniobra de Rojas. Tracción y rotación simultánea del dorso fetal movilizando el brazo posterior y,
con lo que el hombro correspondiente inicia su descenso en la excavación, apareciendo la punta de
la escápula fuera de los genitales y luego se realiza en sentido contrario para desprender hombro
anterior.
Maniobra de Praga. Tracción del cuerpo fetal por los pies y presión sobre la nuca fetal
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Maniobra de Mauriceau. Inicialmente el feto cabalga sobre el antebrazo derecho, mientras dos
dedos de la mano del mismo se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto. Un ayudante
puede hacer presión sobre el pubis
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OPERACIÓN CESÁREA
La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a través
de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27
semanas.
TIPOS DE CESÁREA
Según antecedentes obstétricos de la paciente
• Primera: Se realiza por primera vez
• Iterativa: Se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas
Según indicaciones
• Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal
en etapa crítica
• Electiva: Programada para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación
médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto
Según técnica quirúrgica
• Corporal o clásica
• Segmento—Corporal (Tipo Beck)
• Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)
• Corporal o clásica: La incisión en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más frecuentes
son: Cáncer cérvico-uterino invasor, embarazo pretérmino, histerorrafia corporal previa,
procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa
en cara anterior, cesárea postmortem y cuando después de la cesárea se realizará una
histerectomía. Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia,
adherencias más frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente
durante un nuevo embarazo.
• Segmento—corporal: Incisión sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales
indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar, situación fetal transversa con
dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de
retracción e histerorrafia corporal previa. Las desventajas de esta técnica son similares a
las observadas con la técnica corporal.
• Segmento—arciforme o transversal: Es la técnica más usada por sus múltiples ventajas.
Produce menos hemorragia, permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina,
formación de cicatriz muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en
embarazos subsecuentes, así como pocas adherencias postoperatorias.
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• Cirugía previa del cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo
de parto
• Distocia de la contracción
B. Causas Ovulares:
• Anomalías en inserción placentaria: hemorragia (placenta previa o desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta)
• Distocias funiculares: Circular de cordón, prolapso, procúbito o lateroincidencia de cordón
C. Causas fetales:
• Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica
• Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal
• Prolapso del cordón umbilical
• Sufrimiento fetal
• Malformaciones fetales incompatibles con el parto
• Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal
• Cesárea postmortem
D. Causas mixtas
• Síndrome de desproporción cefalopélvica
• Preeclampsia-eclampsia
• Embarazo múltiple
• Infección amniótica
• Isoinmunización materno-fetal
• Alteraciones metabólicas
• Alteraciones de otros órganos (nefropatía, neumopatía, etc.) que se asocien al embarazo
y pongan en peligro el bienestar fetal
• Ruptura prematura de membranas y patologías asociadas que las complican (Secuencia
de Potter, corioamnioitis)
INDICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA OPERACION CESÁREA EN EL H.M.I.G.U.
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• Pelvis y feto normales con relaciones feto pélvicas ajustadas, después de una prueba de
trabajo de parto infructuosa
Ante la duda diagnóstica se deberá utilizar la prueba de trabajo de parto:
C. Resultados
• Prueba positiva si la evolución de la dilatación y el descenso de la presentación son
progresivos en función del tiempo transcurrido (1 cm de dilatación por hora)
• La prueba es negativa si a pesar de llenar los requisitos, el progreso no es satisfactorio en
un tiempo no menor de 4 horas.
• Ante la apariencia de cualquier complicación feto-materna que condicione suspensión de
la prueba, se efectuara operación cesárea.
• Se debe complementar con monitoreo fetal
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SUFRIMIENTO FETAL
Se define como una alteración causada por la disminución del intercambio metabólico materno-
fetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y acidosis; que puede conducir a daños
irreversibles, con secuelas e incluso muerte fetal.
Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles (hipotensión materna, efecto
Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitócicos), o irreversibles (causa fetal, placentaria o del
cordón umbilical).
a) Auscultación clínica
Se auscultará la frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después del acmé de una contracción
uterina, a intervalos de 15 minutos durante el período de dilatación y de 5 minutos durante el período
expulsivo. Parámetros de evaluación:
Basal (normal):
120-160 latidos/min.
Bradicardia:
Leve.- entre 110- 119 latidos/min.
Moderada.- entre 100-109 latidos/min.
Severa.- por debajo de 100 latidos/min.
Taquicardia:
Leve.- entre 160 -169 latidos/min.
Moderada.- entre 170-179 latidos/min.
Severa.- mayor de 180 latidos/min.
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Se considerará la operación cesárea cuando exista la asociación de dos o más de las alteraciones
de la frecuencia cardíaca fetal antes señaladas.
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c) Alteraciones en el pH sanguíneo
Se menciona con fines académicos, no realizamos en la maternidad. La determinación del pH
sanguíneo fetal en muestras obtenidas por punción del cuero cabelludo o cordocentesis, es un
método que complementa el diagnóstico de sufrimiento fetal, pero al ser un procedimiento invasivo,
no está exento de riesgos y complicaciones. Los valores de pH < 7.20 en el periodo de dilatación y
de < 7.10 en el periodo expulsivo deben considerarse como indicador de acidosis fetal grave.
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b) Si el factor es irreversible:
• Reanimación fetal intraútero
• Resolución del embarazo por la vía más rápida y menos agresiva para el feto, una vez
recuperadas las condiciones fetales.
Antes de decidir realizar una operación cesárea, se asegurará que la reanimación fetal ha sido
efectiva, descartando la posibilidad de muerte fetal. Debe estar presente el neonatólogo de planta
para la reanimación del neonato.
Salida de líquido amniótico, a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares, en
embarazo mayor de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. de inicio del trabajo de parto.
Ultrasonido para determinar la cantidad de líquido amniótico. (Índice de líquido amniótico ILA)
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Cuando no existe evidencia de infección, se realizará un manejo conservador, que deberá incluir:
estrecha vigilancia clínica, limitar los tactos vaginales, exámenes de laboratorio y gabinete para la
detección oportuna de infección amniótica y en casos específicos, se requerirá de antibioticoterapia
profiláctica y esquema de maduración pulmonar. En aquellos casos en que la ruptura de membranas
ocurra entre la semana 26 y 32, se valorará el uso de tocolíticos.
La conducta obstétrica:
a. Menor de 26 semanas de gestación: interrupción del embarazo por vía vaginal con el
consentimiento de la pareja.
b. Entre 26 y 28 semanas de gestación: se realizará operación cesárea; solo cuando hay
indicación obstétrica y el servicio de UCIN esté disponible, si las condiciones no son
las óptimas, la vía de elección para la resolución del embarazo será vaginal
c. Entre 29 y 32 semanas de gestación: se realizará operación cesárea o por la vía más
favorable.
d. Entre las semanas 33 y 36 de gestación: se valorarán las condiciones obstétricas y se
resolverá el embarazo por la vía más favorable
e. De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en presentación cefálica,
flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducirá maduración cervical con prostaglandinas
durante 12 hrs, (si no existe contraindicación) con una inductoconducción subsecuente
del trabajo de parto con oxitocina.
En caso de que se sospeche infección, debe tomarse una muestra de líquido amniótico para cultivo
y antibiograma, y establecer un esquema de antibioticoterapia, además está indicado resolver
inmediatamente el embarazo, independientemente de la edad gestacional y del grado de madurez
pulmonar fetal.
Una vez realizado el diagnóstico de corioamnioitis, no existe un plazo temporal para la terminación
del embarazo con el fin de evitar complicaciones fetales y maternas; sin embargo, la insistencia en
intentar un parto vaginal en estas pacientes puede resultar potencialmente peligrosa; la conducta
propuesta es no esperar más de 6 horas después de establecido el diagnóstico.
En la mayoría de las unidades obstétricas, esta modalidad de presentación constituye una indicación
de cesárea (excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo).
El parto vaginal en presentación pélvica se permitirá únicamente bajo ciertas condiciones (ver
protocolo).
a) Transoperatorias:
• Complicaciones maternas: hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga,
uréter, así como tromboembolismo de líquido amniótico y prolongación de la histerotomía.
La anestesia también puede condicionar complicaciones en la madre (ver protocolo).
• Complicaciones fetales: traumatismos, bronco aspiración, depresión respiratoria.
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b) Postoperatorias:
• Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, uréter, intestino e íleo paralítico.
• Mediatas: infección puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retención de restos
placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia entre otras.
• Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherenciales.
La frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que se realiza,
puede considerarse como:
a) Limpia
b) Contaminada
c) Séptica
a) Limpia: Cuando se realiza en condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los
aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina
no está contaminada. En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos.
c) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia fecal, en
esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores:
• Cuadro febril
• Líquido amniótico fétido o caliente
• Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs.
• Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica
REQUERIMIENTOS PREOPERATORIOS
• Historia clínica perinatal completa, incluyendo exámenes de laboratorio y gabinete (ver
anexos).
• Consentimiento informado de la paciente o de un familiar responsable, y firma de la
autorización para realizar la operación cesárea. En el caso de la oclusión tubaria bilateral,
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CUIDADOS PREOPERATORIOS
• Valoración preanestésica
• Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)
• Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo
• Colocación de sonda vesical
• Disponibilidad de sangre segura y compatible
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• Una vez que se ha realizado la incisión de la pared abdominal por planos si esta es
Pfannenstiel se tendrá especial cuidado en la hemostasia de vasos perforantes (arterias
musculares que atraviesan la aponeurosis estas producen hematomas )
• Se identifica el segmento uterino, este, presenta peritoneo visceral muy móvil, se incide a
2cm por encima del repliegue vesical, con el cuidado de no lesionar al producto realizando
cortes con el bisturí en forma sistemática no muy profundos.
• Se extrae la cabeza fetal, se realiza la limpieza de las fosas nasales ,a continuación se
procede a extraer los hombros y el producto, se espera entre 30 segundos a 3 minutos o
deje de latir el cordón, se pinza y secciona, extracción placentaria en forma espontanea o
manual.
• La variante sustancial en esta técnica es la exteriorización del cuerpo uterino, limpieza con
compresa y cierre por planos con catgut cromado del 1 se puede realizar en un plano, en
dos planos o tres planos, en un plano con puntos de Jhonson, en dos el primero hemostático
y el segundo invaginante y en tres tomando el peritoneo como plano individual, exteriorizar
el útero puede traer como ventaja, la identificación precisa de los ángulos uterinos, mejor
control de la contracción y retracción uterina, examinación de los anexos o exeresis de
miomas, tabiques uterinos, fulguración de endometriosis, sin embargo se utilizará la técnica
con la que está más familiarizado el operador.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Medición horaria de signos vitales, durante las primeras 4 hrs. y posteriormente cada 8 hrs.
hasta el alta de la paciente.
• Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 hrs. y del inicio de la micción espontánea,
después de retirar la sonda vesical.
• Administración de líquidos por vía oral después de 12 hrs; una vez iniciado el peristaltismo
intestinal se indicará dieta blanda.
• Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs. de postoperatorio.
• Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal.
• Reforzamiento de la orientación-consejería en salud reproductiva a través de comunicación
interpersonal.
• Retiro de puntos de sutura totales a los 8 o 9 días.
• Se aconseja no curar la herida quirúrgica antes de los 7 días ya que se remueve el tejido
de granulación y la posibilidad de infección es mayor, pero sí debe realizarse cambio de
apósitos, principalmente si están manchados.
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PASA A QUIRÓFANO
EGRESO A SU DOMICILIO
TIEMPO DE ESTANCIA
Paciente que presenta una evolución favorable acorde a la intervención quirúrgica se egresará hasta
que su estado metabólico, quirúrgico, hemodinámico y probablemente infeccioso este controlado.
SEGUIMIENTO EN EL HOGAR
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SÍNDROME DE ABORTO
Es la expulsión del producto de la gestación durante las primeras 20 semanas de embarazo
(literatura actual considera hasta las 22 semanas). El feto pesa 499 gramos o menos y no tiene
ninguna denominación, después de la expulsión se denomina producto de aborto.
VALORACIÓN INICIAL
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Amenaza de aborto
• Sangrado catamenial
• Sangrado uterino anormal
• Sangrado uterino disfuncional
• Embarazo ectópico
• Embarazo molar
Ecografía obstétrica transvaginal: Es el mejor método, con una sensibilidad del 95%, especialmente
en embarazo menores a 8 semanas.
Perfil hormonal: Determinación de gonadotrofina coriónica (hGC) subunidad beta, en forma cualitativa
y cuantitativa que indica directamente la actividad del trofoblasto e indirectamente el estado fetal.
PROCEDIMIENTOS
Después de realizar el interrogatorio y exploración física habrá que considerar todas las posibilidades
diagnósticas así como el procedimiento a seguir en cada una de ellas.
AMENAZA DE ABORTO
• Exploración cérvico-vaginal con espéculo.
• Reposo, abstinencia sexual, uso de progesterona (casos seleccionados en los cuales se
demuestra insuficiencia del cuerpo lúteo- progesterona sérica <10 ng/dl).
• Hospitalización en caso de hemorragia moderada o de sospecha de aborto inevitable o en
evolución.
• Informar a la paciente sobre su estado, evolución y pronóstico.
• Solicitar: BH, tiempos de coagulación, grupo y Rh, glicemia, cuantificación de hGC y
ecografía transvaginal.
• Realizar pruebas cruzadas pre-transfusionales.
• Utilización de fármacos tocolíticos como antiprostaglandinas (casos seleccionados).
• Diagnostico diferencial con embarazo ectópico.
• Hospitalización
• Examen manual y con espéculo vaginal, extracción con pinza de fragmentos que se
encuentren en canal cervical y vaginal.
• Solicitar BH, grupo y Rh, pruebas cruzadas, reposición de volumen según amerite.
• Dilatación cervical y legrado inmediato si el embarazo es menor a 12 semanas. Si el
embarazo se encuentra entre las 12 y 20 semanas se indica inducto-conducción del
trabajo de aborto, cuando la hemorragia es discreta.
• Si la hemorragia es abundante y las modificaciones cervicales son mínimas practicar la
extracción de huevo previa dilatación cervical con bujías de Hegar, valorar histerotomía si
la hemorragia es incoercible y la paciente se descompensa hemodinámicamente.
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ABORTO COMPLETO
• Independientemente de la posibilidad y ante la duda, debe realizarse dilatación y legrado
ABORTO SÉPTICO
• Exámenes básicos de laboratorio, pruebas de coagulación, pruebas cruzadas, hemocultivos,
cultivos de secreciones previos al inicio de antibioterapia.
• Radiografía de tórax y abdomen (diagnostico de perforación uterina, cuerpo extraño,
perforación de víscera hueca)
• USG (detección de hematomas, restos placentarios, abscesos, líquido libre)
• Iniciar esquema antibiótico (cubrir Gram +, Gram – y bacteroides).
• Efectuar evacuación de útero después de segunda dosis de iniciados los antibióticos.
• Cuando el aborto séptico reviste mayor gravedad o su evolución va al deterioro,
se establecerá control hidroelectrolítico, gasometría, pruebas de función hepática
(PFH),pruebas de función de renal (PFR), fibrinógeno, sonda Foley para cuantificación de
diuresis, valorar otros esquemas antibióticos y transfusión en caso necesario
• Valorar la erradicación de foco séptico (histerectomía).
ABORTO DIFERIDO
• La conducta se efectúa en base a la edad gestacional, generalmente requiere de
maduración cervical con uso de prostaglandinas.
Indicaciones.
a) Con fines diagnósticos de la cavidad uterina y para extraer muestras de tejido endometrial
y endocervical (fraccionado) para anatomía patológica o para cultivos.
b) Con fines terapéuticos, para remover tejido ovular o placentario después de un aborto,
parto o cesárea. Así como para fines de hemostasia de la hemorragia genital anormal en
la paciente no embarazada.
Procedimiento.
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INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN
FÍSICA
HOSPITALIZACIÓN Y HOSPITALIZACION
TRATAMIENTO MEDICO Y LUI COMPLEMENTARIO
HOSPITALIZACIÓN Y
EGRESO A SU TRATAMIENTO MEDICO
DOMICILIO ORIENTACION
ANTICONCEPTIVA
EGRESO A SU DOMICILIO,
CONSULTA EXTERNA
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TERAPIA FARMACOLÓGICA
Para la amenaza de aborto: en contados casos se utiliza indometacina supositorios l c/ 8-12 hrs. vía
rectal, máximo 6 dosis.
El resto de las variantes; Oxitocina EV, Paracetamol o Metamizol l gr. VO c 8 hrs. y esquema
triasociado de antibióticos en el caso de aborto séptico, hasta contar con antibiograma.
TIEMPO DE ESTANCIA
En la gran mayoría de los casos su estancia es de 12-24 hrs., en los casos de amenaza de aborto y
aborto séptico es variable de acuerdo a la evolución clínica de la paciente.
Cursar asintomática, afebril, tolerar la vía oral, con sangrado transvaginal escaso.
Paciente que presenta una evolución favorable acorde a su padecimiento, y la resolución de sus
complicaciones si hubiese.
SEGUIMIENTO EN EL HOGAR
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DEFINICIÓN
Es la instauración del trabajo de parto (actividad uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente)
que origina cambios progresivos en el cuello uterino que permiten el descenso y nacimiento del
recién nacido entre las 22 y 37 semanas de gestación (154-259 días).
DIAGNÓSTICO
• Paciente con embarazo entre las semanas 22 y 37 calculada desde la fecha de la última
menstruación.
• Documentación de actividad uterina de al menos una hora con una frecuencia de 4/20
minutos u 8/60 minutos.
• Membranas íntegras, cervix intermedio o anterior, borramiento >de 80% y/o dilatación >de
2 cm.
El borramiento cervical evoluciona en dirección cráneo-caudal. Hasta que los orificios cervicales
interno y externo se unen, el cuello se va acortando y el canal cervical adopta diferentes formas.
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Una medición >30 mm tiene un elevado valor predictivo negativo para parto prematuro en mujeres
sintomáticas. Excluye el diagnóstico de parto pretérmino. El punto de corte para discriminar la
verdadera de la falsa APP es 25 mm.
Una longitud cervical <15 mm indica alta probabilidad de parto en 48 horas, 7 y 14 días. Un cérvix de
20-25 mm no siempre implica un parto prematuro, pero no puede excluirse.
Contracciones uterinas:
Las gestantes identifican 15% de las contracciones detectables con tocodinanometría. Se observa
un incremento progresivo de las contracciones 5 semanas antes del parto, éste predice parto
pretérmino con una sensibilidad de 57 a 86%.
Comportamientos maternos:
• Cigarrillo.
• Drogas adictivas o psicofármacos.
• Alcohol.
• Falta de control prenatal.
• Actividad física excesiva
• Estrés materno.
• Desnutrición.
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Causas uterinas:
• Miomas.
• Septos uterinos.
• Útero bicorne.
• Incompetencia cervical.
Causas infecciosas:
• Corioamnioitis.
• Vaginosis bacteriana.
• Bacteriuria asintomática.
• Pielonefritis.
• Colonización cervical o vaginal.
Causas fetales:
• Muerte fetal.
• RCIU.
• Anomalías congénitas.
• Polihidramnios.
Otras:
• Placentación anormal.
• Presencia de DIU retenido.
FISIOPATOLOGÍA
Tiene una causa multifactorial, y es el final del camino de una serie de alteraciones fetales o
maternas, generando una serie de eventos fisiopatológicos que llevan a un aumento de citoquinas
proinflamatorias principalmente en el líquido amniótico.
Citoquinas inflamatorias:
El punto crítico en la asociación entre reacción inflamatoria y el trabajo de parto pretérmino está en
la producción de metabolitos de ácido araquidónico en respuesta a las citoquinas, debido a que se
produce prostaglandina E2 que es un potente uterotónico y que puede terminar en la producción de
los cambios necesarios para el parto pretérmino.
Las citoquinas inflamatorias aumentan también la expresión de proteasas, que degradan la matriz
colágena (colagenasas) y estimulan la producción de IL- 8 en amnios, corion, decidua y cuello
uterino, con reclutamiento de polimorfonucleares y liberación de elastasas; produciendo cambios en
el cuello, separación del corion de la decidua y Ruptura Prematura de Membranas (RPM).
TRATAMIENTO
Hidratación:
El reflejo de Henry Gauer, se basa en que la hipovolemia puede vincularse con aumento de la
actividad uterina, no hay pruebas de que la hidratación sea eficaz como factor independiente.
Tocólisis
Agonistas beta-adrenérgicos: Ritodrina:
Se ligan a los receptores beta-2 adrenérgicos en el músculo liso uterino, activan la enzima
adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la
cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo así la contracción muscular.
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Indicaciones:
La dosis recomendada es de 50 μg/min en solución de dextrosa al 5% incrementando cada 20
minutos (se suspende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene
la quiescencia uterina, con una infusión máxima de 350 μg/min. Una vez que las contracciones
han sido inhibidas, la infusión es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a
razón de 50 μg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50 μg/min). La infusión
es mantenida por 12 horas repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones (se ha
demostrado que la ritodrina en diluida en solución tiene una acción útil de 16 hrs). Se puede iniciar
dosis de mantenimiento 10 mg. de ritodrina, via oral administrando cada 8 hrs. Es trascendental
retirar la infusión después de la segunda dosis de via oral.
Contraindicaciones:
• Cardiopatía.
• Diabetes mal controlada: riesgo de hiperglicemia y cetoacidosis.
• Preeclampsia-eclampsia severa.
• Hipertiroidismo.
• Hemorragia preparto.
Control:
• Debe limitarse sólo a 24 a 48 horas.
• Control de líquidos administrados y eliminados.
• Auscultación pulmonar cada 6 a 12 horas.
• Frecuencia cardiaca materna máxima: 130x’.
• Presión sistólica mínima 80 - 90 mmHg.
Sulfato de magnesio:
Concentraciones elevadas de magnesio afectan la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular
y disminuyen la sensibilidad a esta en la placa motora terminal. Además, se ha sugerido una
competición antagonista con el calcio, disminuyendo las concentraciones intracelulares del calcio
necesarias para la interacción actina-miosina. Es excretado por el riñón por lo tanto es fundamental
un control de diuresis.
El sulfato evita el parto durante 24 horas en 78%, 48 horas en 76%, 72 horas en 70%, y más de siete
días en 51% de las mujeres con membranas íntegras, y se evidencia que es más eficaz en pacientes
con menor dilatación.
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Indicaciones:
• Como alternativa tocolítica y en los casos en los cuales los beta miméticos están
contraindicados.
• En placenta previa sangrante.
• Disminuyen la incidencia de parálisis cerebral y hemorragia intraventricular.
• Se ha visto mayor supervivencia con su uso en RN menores de 1.000 g.
Contraindicaciones:
• Absoluta: miastenia gravis
• Relativas: disminución de la función renal, antecedente de isquemia de miocardio, empleo
concomitante de antagonistas del calcio.
Tocólisis:
• Bolo inicial de 4 a 6 g administrado en 20 minutos, seguido de una dosis de mantenimiento
de 1 a 3 g/h (dosis máxima 4 a 5 g/h).
• Se continúa administración intravenosa durante 24 horas.
Control:
• Control de líquidos administrados y eliminados. Infusión máxima 125 cc/h.
• Vigilancia cuidadosa de la auscultación pulmonar y de los reflejos osteotendinosos.
• Monitorización de niveles de calcio y magnesio.
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Eficacia:
Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% según varios estudios. Después de una semana
el 62.1%
Tocólisis:
• 10 mg/20 min. V.O. 4 dosis máximo, seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. Máximo
120 mg/día
Indicaciones:
Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del ductus arteriovenoso, y en
casos de polihidramnios.
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Contraindicaciones:
• HTA mal controlada.
• Nefropatía.
• Úlcera activa.
• Sangrado o alteraciones de la coagulación.
• Hepatopatías.
• Asma inducida por ASA.
• Fetales: Restricción en el Crecimiento Intrauterino (RCIU), corioamnionitis, oligoamnios,
cardiopatías dependientes del ductus y transfusión fetofetal.
Tocólisis:
• 100 mg por vía rectal cada 12 a 24 hrs por 2 a 3 días o 50 mg vía oral, que pueden repetirse
en 1 hora si no hay disminución en la frecuencia de las contracciones.
• 25 mg cada 4 horas por 2 a 3 días.
Control:
• A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar oligoamnios; posteriormente
control semanal.
• Si se usa por más de 3 días debe hacerse ecocardiografía doppler para valoración ductal;
posteriormente control semanal.
• Si se encuentra constricción ductal u oligoamnios se interrumpirá o disminuirá la dosis del
fármaco.
Compite con la oxitocina al ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales.
Inhibiendo a su vez la liberación de prostaglandinas en estos sitios.
Corticoides:
En 1994 National Institute of Health (NIH) celebró la conferencia de consenso de la utilización de los
corticoesteroides en fase prenatal en embarazos de riesgo de parto pretérmino, concluyendo que
sus beneficios superan ampliamente los riesgos de su administración, que tienen una buen lapso
de aplicación ya que deben utilizar entre las 24 y las 34 semanas y no es limitado por el género o
la raza.
Su beneficio se empieza a notar 8 horas después de su administración, con una mejoría en el SDR
del 30%, después de los 7 días continúa su beneficio, siendo este de 40%.
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Dosis recomendada:
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis.
Antibióticos:
Existe un vínculo entre trabajo de parto pretérmino y vaginosis bacteriana por medio de una vía
ascendente, la colonización del líquido amniótico por gardnerella vaginalis se acompaña de un
periodo de latencia mucho más breve, una menor tasa de éxito de la tocólisis parenteral y de un
aumento significativo de la corioamnionitis intraparto.
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son: E. Coli, Treponema pallidum, Neisseria
gonorrheae, estreptococos del grupo B, micoplasma, Chlamydia trachomatis, Trichomona vaginalis
y algunas especies de bacteroides.
En estudios realizados se ha encontrado mayor beneficio al tratar las infecciones con antibióticos
orales o parenterales.
Esquemas utilizados:
• Metronidazol 500 mg VO c/8-12 horas por 7 días. (Evaluar edad gestacional)
• Eritromicina 500 mg c/6 horas por 7 días
• Ampicilina 500 mg a 2g IV c/6 horas.
• Ampicilina-Sulbactam 3 g IV c/6 horas.
• Gardnerella: Metronidazol: 500 mg 2 veces al dia por 7 días.
• Chlamydia: Eritromicina 250-500 mg 4veces al dia por 7 días.
• N. gonorrheae: Ceftriaxona 250 mg IM.
• E. Coli: Nitrofurantoina 100 mgr VO c/8 hrs x 10 días
PREVENCIÓN
En la maternidad, está en proceso un protocolo de investigación, sobre la determinación cérvico-
vaginal de fibronectina fetal (marcador de disrupción coriodecidual) cuya detección aumentaría en 5
veces el riesgo de parto prematuro; conjuntamente la determinación de la longitud cervical y grado de
herniación de las membranas ovulares a través del cervix, (Funneling) como de alto valor predictivo
para parto prematuro, haciendo notar que el tacto vaginal solo detecta el 38% de las alteraciones
ultrasonográficas, tales cambios fueron detectados alrededor de 10 semanas antes del parto, con
ecografía transvaginal (Papiernik, Francia 1989), (Okitsu, Japon 1992).
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DEFINICIÓN
La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solución de continuidad
espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto independiente de la
edad gestacional.
FRECUENCIA
Se observa aproximadamente en un 10% del total de embarazos, y se relaciona con 30% de todos
los nacidos pretérmino.
El período de latencia (tiempo que media entre la rotura de las membranas y el inicio espontáneo del
trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretérmino
(más de 48 hs.) que en los embarazos de término (menos de 24 hs).
ETIOPATOGENIA
La infección materna constituye el factor etiológico primordial en la patogenia de la RPM.
• Infección de vías urinarias.
• Infección del tracto genital bajo (cervicovaginitis)
• Enfermedades de transmisión sexual.
• Infección intrauterina (corioamnionitis).
• pH vaginal
Incompetencia cervical
• La presencia de dilatación cervical silente con una gran proporción de las membranas
expuestas a bacterias vaginales aumentaría el riesgo de infección en la paciente y, por
tanto, la probabilidad de RPM.
Exploraciones cervicales
• Aumentan el riesgo por estimular la síntesis de prostaglandinas o causar contaminación
bacteriana de las membranas ovulares.
Déficit nutricional
• Deficiencias maternas de algunos oligoelementos y vitaminas tienen relación con la RPM.
La vitamina C y el cobre son importantes para el metabolismo y la maduración normal
del colágeno. Las concentraciones de zinc tienen un papel importante en la actividad
antimicrobiana y antiviral del líquido amniótico. El déficit de zinc predispone a RPM por las
siguientes razones:
• Producción deficiente de proteínas esenciales.
• Inducción de muerte celular.
• Alteración de la reacción mediada por células.
• Patrones anormales de contracción.
• Alteración de la síntesis de prostaglandinas
• Mayor susceptibilidad a infecciones vaginales.
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Tabaquismo
• El tabaquismo afecta, el estado nutricional global, en particular por disminuir el ácido
ascórbico. Altera la inmunidad materna, reduce la capacidad del sistema inmune para
activar los inhibidores de las proteasas, lo que hace a las membranas más susceptibles a
la infección.
Coito
• Es más frecuente en casos de coito reciente y se ha asociado con corioamnionitis. Pone
en riesgo a las membranas ovulares al someterlas a enzimas proteolíticas seminales y
permitir el transporte intrauterino de bacterias a través de los espermatozoides.
Concentraciones de prolactina
• La prolactina participa en la regulación del medio fetal, está asociado con la regulación
de la osmolaridad, volumen y concentración de los electrolitos en el líquido amniótico.
Por tanto, la prolactina quizá participe en cambios de las propiedades elásticas de las
membranas ovulares mediante su efecto sobre el contenido de agua y de electrolitos en
las membranas. Esta aumentada en pacientes con RPM
Otras
• Antecedente de RPM o parto pretérmino.
• Antecedente de procedimientos quirúrgicos cérvico-uterinos.
• Trastornos patológicos de la placenta (placenta previa, desprendimiento o inserción
marginal del cordón).
• Embarazos múltiples.
• Hiperdistensión uterina (polihidramnios).
DIAGNÓSTICO
Lo realiza la mayoría de las veces la madre que en forma espontanea observa pérdida de líquido
por vagina.
Especuloscopía, permite apreciar la salida del líquido amniótico (LA) a través del orificio cervical
externo en forma espontánea o por medio de la maniobra de Tarnier (compresión manual del
abdomen materno con el fin de movilizar el polo fetal y facilitar así la salida del LA)
La evaluación ecográfica permite estimar el resto del volumen de LA presente en la cavidad uterina
nos confirma el diagnóstico.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
FRECUENCIA CARACTERISTICAS
PREMATUREZ
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA en embarazos menores de 34 semanas.
INFECCIÓN NEONATAL: Manifestaciones:
• Neumonía
• Bronconeumonía
• Meningitis
• Sepsis
Gérmenes más frecuentes observados en el recién nacido
• Coli
• Klebsiella
• Estreptococo grupo B
ASFIXIA PERINATAL:
Causas:
• Infección materna y/o fetal
• Distocias de presentación
• Desprendimiento de placenta normoinserta
• Compresión del cordón secundaria al oligoamnios
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COMPLICACIONES MATERNAS
CORIOAMNIONITIS
Criterios diagnósticos de Gibbs: Si existen dos o más de los criterios:
• Fiebre > 38 grados
• Taquicardia materna > 100 lpm
• Leucocitosis > 15000/mm con neutrofilia y cayademia
• Taquicardia fetal >160 lpm
• Sensibilidad uterina
• LA purulento o fétido
INFECCIÓN PUERPERAL
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ACCIDENTES OBSTÉTRICOS: prolapso de cordón.
Iniciar antibiótico una vez superadas las 12 horas de período de latencia, ampicilina a dosis de 1
gr cada 6 horas IV durante las primeras 24 horas de tratamiento y luego continuar con ampicilina o
amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días.
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• Hospitalizar, canalizar vena, tomar laboratorios: hemograma, VSG, PCR, parcial de orina y
urocultivo, cultivos cervicales y de fondo de saco vaginal
• Valorar las condiciones cervicales, visualización con especulo
• Obtener muestra de LA para determinar madurez pulmonar fetal
• Omitir el tacto vaginal.
• Proceder a la higiene vaginal
• Monitorización fetal y ecografía obstétrica.
• Iniciar esquema de maduración pulmonar con Betametasona 12 mg IM/día por 2 dosis.
• Iniciar esquema antibiótico con Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas asociado a Eritromicina 500
mg VO cada 8 horas por 10 días, después de los cuales si la paciente sigue embarazada
se suspende y se deja sin antibiótico hasta que se produzca el parto.
• Realizar control diario de cuadro hemático, VSG, PCR y monitoreo fetal (según criterio
médico), tratando de identificar cualquier cambio que signifique riesgo materno y/o fetal.
• Realizar perfil biofísico dos veces por semana con el fin de controlar el índice de líquido
amniótico y evaluar estrechamente el bienestar fetal, tratando de identificar riesgos.
Prolongar el periodo de latencia, ha demostrado que cuando puede llevarse a 7 días como máximo,
las complicaciones inherentes a la prematurez en la unidad de recién nacidos se superan mejor.
El investigador mexicano (Morales, 2010) y colombiano (Cifuentes, 2010) sugieren una latencia
de 7 días, hasta un máximo de 14 días en embarazos prematuros extremos (27 a 31 semanas)
demostrando mejores resultados perinatales. En nuestro hospital se debe evaluar cada caso en
particular y actuar en coordinación con el servicio de neonatología. Hemos observado un buen
resultado perinatal permitiendo un periodo de latencia de 9 días, todavía los casos registrados no
son estadísticamente significativos, sin embargo, continuaremos con este estudio y los resultados
los daremos a conocer en ediciones posteriores.
Uteroinhibición:
Es de utilidad SOLAMENTE en aquellas pacientes que presentan actividad uterina en el momento
del ingreso a fin de poder completar el plan de maduración pulmonar fetal.
Cultivo
Test de maduración pulmonar
Positivo Negativo
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COMPLICACIONES MATERNAS
CORIOAMNIONITIS
Criterios diagnósticos de Gibbs: Si existen dos o más de los criterios:
• Fiebre > 38 grados
• Taquicardia materna > 100 lpm
• Leucocitosis > 15000/mm con neutrofilia y cayademia
• Taquicardia fetal >160 lpm
• Sensibilidad uterina
• LA purulento o fétido
INFECCIÓN PUERPERAL:
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ACCIDENTES OBSTÉTRICOS: prolapso de cordón.
Iniciar antibiótico una vez superadas las 12 horas de período de latencia, ampicilina a dosis de 1
gr cada 6 horas IV durante las primeras 24 horas de tratamiento y luego continuar con ampicilina o
amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días.
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CONCEPTO
Se han definido como bajo peso al nacer, pequeño para edad gestacional (P.E.G.) o Restricción
del Crecimiento Intra Uterino (R.C.I.U.) a aquellos fetos cuyo peso al nacer se ubica por debajo del
Percentil 10 para su edad gestacional.
La R.C.I.U. responde a distintas etiologías:
Sospecha:
a) Antecedentes obstétricos:
• Antecedentes de otros hijos con restricción de crecimiento
• Antecedentes de hipertensión arterial y embarazo
• Antecedentes de colestasis en embarazos anteriores
• Antecedentes de malformaciones anteriores
• Primigesta
• Intervalo intergenésico menor de 12 meses
b) Antecedentes clínicos:
• Edad mayor de 38 años o menor de 18 años
• Talla menor de 1,45 mts.
• Antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, dieta materna insuficiente,
anemias, etc.
• Antecedentes de trastornos endocrinológicos severos, (Diabetes tipo D), nefropatías,
infección urinaria, patología hipertensiva fuera del embarazo, infecciones virales (Rubeola,
varicela, toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes, etc.)
• Exposición a radiaciones y tóxicos
• Exceso de actividad física, stress psíquico contínuo, etc.
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• Embarazo múltiple
• Insuficiente ganancia de peso materno (menos de 8 kg. al término)
• Malformaciones congénitas
DIAGNÓSTICO
Requiere:
a) Evaluación exacta del peso al nacer
b) Conocimiento de edad gestacional
Durante el embarazo todos los diagnósticos serán de sospecha ya que todas las técnicas usadas
pueden presentar factores de error.
Acciones diagnósticas:
Control prenatal:
• Interrogatorio: investigar factor de riesgo
• Estimación de amenorrea correcta: determinar Fecha de Última Menstruación (F.U.M.)
exacta.
• Tomar en cuenta las fechas de reacciones de laboratorio que confirmaron el estado de
gravidez; la aparición de movimientos fetales, etc.
• Determinación de la altura uterina y su correlación con la amenorrea para ubicar su
correspondiente percentil: se sospechará una R.C.I.U. cuando haya una discordancia de
los valores (Percentil < de 10) o si la curva de crecimiento no es la esperada.
• Valoración ecográfica completa: cuanto más precoz se realiza, mayor es la confiabilidad
del método (a mayor edad gestacional, mayor es la dispersión de los valores biométricos
para cada feto: de un error de días antes de la semana 20, se pasa luego de las 30
semanas a un error de 2 a 3 semanas).
Internación:
• Reposo de preferencia en decúbito lateral izquierdo.
• Administración de betamiméticos, conseguir el reposo de la musculatura uterina.
• Ambos medidas mejoran el aporte materno de nutrientes a la placenta.
• Administración de ácido acetilsalicílico en dosis de 100 mg/día, mejora el flujo útero
plancentario a la vez que disminuye el efecto agregante plaquetario.
• Mejorar el aporte materno de nutrientes con una dieta no menor de 2.500 calorías/día.
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CONDUCTAS
R.C.I.U. tipo I o Simétrico: Por lo general la noxa es temprana y el criterio será evaluar el impacto de
la misma sobre el feto, en especial su estado de salud actual y crecimiento.
• Con salud fetal conservada: prolongar el embarazo hasta el término (evitamos agregar a la
patología preexistente un nacimiento prematuro)
• Con salud fetal alterada y/o crecimiento alterado: se evalúa la finalización del embarazo
por vía vaginal u operación cesárea.
R.C.I.U. tipo II o Asimétrico: Establecer la etiología para indicar un tratamiento materno que mejoraría
las condiciones fetales.
• Salud fetal conservada y crecimiento retardado:
• Tratar patología materna
• Implementar medidas de inducción de maduración pulmonar fetal
• Evaluar terminación del embarazo.
Ecografía en la R.C.I.U.:
En toda embarazada se efectuará una ecografía trimestral:
• 1er. trimestre entre 8 a 14 semanas
• 2do. trimestre entre 19 a 22 semanas
• 3er. trimestre entre 32 a 36 semanas
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c) Valor normal > 1 hasta semana 36. Luego valor normal es menor de 1.
Si luego de la semana 36 se mantiene > 1 entonces R.C.I.U. tipo II,
Si se invierte la relación y es < 1 entonces es un crecimiento normal o R.C.I.U. tipo I
Perímetro cefálico
Perímetro abdominal
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Evaluación del flujo útero placentario con Eco Doppler: con alteración del flujo de la arteria uterina,
se procederá a evaluar flujo de arteria umbilical y cerebral media. Con resultado normal, se repetirá
en 7 días. En caso de alteración de valores, deberá evaluarse cada caso en particular (de acuerdo
edad gestacional, maduración pulmonar, NST, etc.)
Diagnóstico ecográfico de R.C.I.U
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
DEFINICIÓN
Es aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocará una descompensación
de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño permanente del Sistema Nervioso Central
(SNC), falla múltiple de órganos y muerte.
ETIOLOGÍA
Están fundamentalmente relacionadas con una interrupción tanto del aporte de oxígeno y nutrientes
al feto como de la eliminación de los productos metabólicos de este.
CAUSAS
Hipovolemia Hemorragia,
Deshidratación
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bradycardia
Anaerobic Fetal H2CO3
Tisular metabolic process production
perfusion initiate
Meconium
pH aspiration from
Lactic acid production values
Vital organ amniotic fluid
oxygenation
METABOLIC
ACIDOSIS Asphyxia> 5min
Las pruebas empleadas para determinar SFA, pueden dividirse según el período del parto en el cual se aplican,
en Pre-parto, Intraparto y Post-parto
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PERIODO PRUEBA
PREPARTO Perfil Biofísico (PBF)
Ultrasonido Doppler
Monitoreo fetal no Estresante (NST)
Monitoreo por contracciones uterinas o estresante (CST)
INTRAPARTO Monitoreo Electrónico Continuo de la FCF
Auscultación Intermitente de la FCF
Oximetría de Pulso Fetal
pH sanguíneo cuero cabelludo Fetal
POST-PARTO Apgar
Gasometría Cordón Umbilical
Pruebas Neuroconductuales
Pre-parto:
Perfil Biofísico (PBF):
En obstetricia, correspondería a una especie de Apgar intraútero, mide cinco parámetros: Movimientos
Respiratorios, Movimientos fetales, Tono Fetal, Volumen de Liquido Amniótico y monitoreo fetal no
estresante, la presencia de normalidad en una de estas variables, es valorada con 2 puntos, mientras
que la ausencia es otorgado 0 puntos. Corresponde a 8-10 no asfixia; < 6 es especifico, sensible y
altamente predictivo indicador de acidosis fetal en cordón umbilical.
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Doppler:
Aporta datos sobre las resistencias vasculares en la circulación fetal y uteroplacentaria, y ayuda a
predecir pobres resultados perinatales, como también puede emplearse para estimar las medidas
terapéuticas ordenadas (ver protocolo).
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movimientos fetales, en un periodo de observación de 30 minutos, el cual se puede repetir hasta por
dos periodos iguales (ver protocolo)
Intraparto:
Monitoreo Electrónico Continuo de la FCF:
La medición de tres variables en la actividad cardiaca fetal, como la Frecuencia Basal, Variabilidad
y Cambios Periódicos, asociados con las modificaciones inducidas por la contractilidad uterina,
proveen una evaluación indirecta del estado fetal.
Son valores normales FCF (Basal): 110-160 lat. /min.; Variabilidad: 3-25 lat. /min; Cambios Periódicos:
Aceleraciones o Desaceleraciones Tempranas (ver protocolo).
Meconio:
La presencia de un líquido amniótico teñido con meconio, es una observación clínica más de
evaluación del bienestar fetal, no obstante este incidente aislado no es un signo confirmatorio de
SFA, está presente en 44% de los partos normales.
Postparto:
El puntaje de Apgar es una buena escala para valorar el estado clínico del neonato y “actuar”,
proporcionando maniobras de resucitación, pudiendo identificar la población de alto riesgo para
injuria neurológica o muerte, cuando está por debajo de 3 puntos a los 10 y 20 minutos.
REANIMACIÓN FETAL
La ejecución inmediata de una cirugía, eleva el número de cesáreas, parto instrumental y aumento en
la morbilidad materna, por el contrario, la práctica tardía de esta, conlleva a morbilidad o mortalidad
neonatal.
Existen una serie de maniobras que pueden evitar una cesárea o retardarla para una mejor
preparación pre-operatoria. Dentro de ellas tenemos las siguientes:
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
* Se califica con dos puntos pero cualitativamente se considera sospechoso de disminución o aumento patológico; se evalúa
de acuerdo a la EG y a la patología obstétrica o enfermedad intercurrente portada.
MP (Madurez Placentaria) Placenta de madurez promedio de Senescencia placentaria (de
acuerdo a EG. importancia en embarazos de más
de 40 semanas). Envejecimiento
placentario precoz. (placenta grado
III en gestaciones de menos de 34
semanas).
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Se define monitoreo fetal al conjunto de acciones efectuadas con la finalidad de evaluar la condición
fetal, antes o durante el trabajo de parto.
MÉTODOS
Anteparto Intraparto
• Monitoreo de movimientos fetales • Auscultación intermitente
• Auscultación de LCF • Visualización de líquido amniótico
• Registro basal no estresante • Monitoreo cardiotocográfico
• Test de tolerancia a contracciones • pH de cuero cabelludo
• Velocimetria Doppler • Oximetría de pulso fetal
Objetivos:
• Detectar precozmente factores que puedan alterar el desarrollo y crecimiento fetal
• Generar la acciones necesarias a fin de permitir al feto expresar su máximo potencial
biológico y genético
Métodos clínicos:
Métodos complementarios:
• Amnioscopia
• Amniocentesis
• Cordocentesis
• Test No Estresante (TNS)
• Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC)
• Perfil biofísico fetal
• Doppler
Amnioscopia:
Visualización de LA a través de membranas ovulares. Básicamente busca detectar meconio en LA.
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Contraindicaciones:
• Rotura prematura de membranas
• Placenta previa
Amniocentesis:
Indicaciones:
• Dx de cariotipo fetal
• Enfermedad hemolítica perinatal
• Dx de madurez pulmonar fetal
• Dx de infecciones
• Drenaje de LA en Polihidramnios severos
Ventajas:
• No invasiva
• Bajo costo
• Sin contraindicaciones
Técnica:
• Velocidad del papel a 1 cm/min
• Registro durante 20 minutos
• Paciente en decúbito lateral izquierdo (45°)
Interpretación:
Reactivo:
• 2 o más movimientos fetales
• Respuestas aceleratorias de la FCF en relación a los movimientos fetales de más de 15
latidos y más de 15 segundos
No reactivo:
• Movimientos fetales SIN aceleraciones
No interpretable:
• Ausencia de movimientos fetales
• Aceleraciones sin relación a los movimientos fetales
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Contraindicaciones:
• Placenta previa
• Rotura prematura de membranas
• Modificaciones cervicales importantes (Test de Bishop mayor o igual a 7)
• Riesgo de rotura uterina
Técnica:
• Infusión EV de oxitocina hasta lograr dinámica uterina
• Dinámica uterina de 3/10 min de buena intensidad y 40 a 60 seg de duración
• Paciente en decúbito lateral izquierdo (45°)
• Monitoreo durante 60 minutos o 20 contracciones
• Velocidad del papel a 1 cm por minuto
Interpretación:
• TTC positivo
Presencia de desaceleraciones tardías en más del 50 % de las contracciones
• TTC negativo
Ausencia de desaceleraciones tardías
• TTC sospechosos
Desaceleraciones tardías en menos del 50 % de las contracciones.
Interpretación:
0 PUNTOS 2 PUNTOS
RBNS No reactivo Reactivo
TONO FETAL Ausencia de movimiento flexo 1 Movimiento de flexo extensión
extensión
MOVIMIENTOS FETALES Menos de 3 movimientos cuerpo/ 3 o más movimientos cuerpo/ex-
extremidades tremidades
MOVIMIENTOS RESPIRATO- Ausentes o de menos de 30 1 o más episodios de 30 segundos
RIOS segundos de duración
LIQUIDO AMNIOTICO Ausente o bolsillos menores de 2 1 bolsillo mayor a 2 cm en dos
cm en dos planos perpendiculares planos perpendiculares
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EMBARAZO DE
ALTO RIESGO
MONITORIZACION BASAL
FRECUENCIA CARDIACA
NO REACTIVO
REPETIR EN
7 DIAS NO REACTIVO
PRUEBA DE LA
OXITOCINA
Método de evaluación de la Unidad Feto Placentaria (UFP) desde 1971 (Fitzgerald y Drumm) Requiere
equipamiento sofisticado y personal altamente entrenado. Validado por amplios fundamentos de
investigación básica y clínica. Existen más estudios randomizados y controlados para evaluar este
método que ninguno otro de evaluación de la UFP.
DEBE realizarse en todo feto con sospecha de HIPOXIA
Estandarización:
Ante sospecha de hipoxia fetal se deben estudiar los siguientes vasos fetales:
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75
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RCIU moderado
Semanal Semanal 37 semanas
+ Doppler I
RCIU moderado o
Semanal Semanal 37 semanas
severo + Doppler II
RCIU moderado o
Cada 48 a 72 hrs Diario 34 semanas
severo + Doppler III
34 semanas
RCIU moderado o
Cada 24 hrs Diario 28 a 34 sem con ma-
severo + Doppler IV
duración completa
RCIU moderado o
Interrupción inmediata
severo+ Doppler V
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
INTERPRETACION DE LA CARDIOTOCOGRAFIA
Los monitores cardiofetales o cardiotocógrafos utilizan un papel termo sensible para el registro de la
frecuencia cardiaca fetal y la contractilidad uterina
El canal superior del papel es para el registro de la frecuencia cardiaca fetal y el inferior para el
registro de la contracción uterina.
Con la madre en decúbito lateral izquierdo idealmente se monitorizará la frecuencia cardiaca fetal,
los movimientos fetales, y la actividad uterina quedará registrada por un toco dinamómetro. El
trazado se realizará por 20 minutos.
Interpretación:
77
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
• RBNS reactivo (R) se considera normal, y consiste en la ocurrencia de dos o más períodos
de aceleración sobre la línea basal de 15 o más latidos y por más de 15 segundos. Los
movimientos fetales no son requisito para catalogar a un RBNS como reactivo.
• RBNS No reactivo (NR) se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de
registro, esto no debe llevar a tomar decisiones, solo es un signo de alerta.
Interpretación:
• TTC Negativo: Sin desaceleraciones
• TTC Positivo Desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones, aún si la
frecuencia es menor de 3 contracciones en 10 minutos
• TTC Sospechoso: Desaceleraciones tardías ocasionales o desaceleraciones variables
• TTC Insatisfactorio: Menos de 3 contracciones en 10 minutos o mala calidad del trazado
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1cm/m
n
30 10
seg. lat.
= 1 minuto
3cm/m
in
10 10
seg. lat.
= 1 minuto
El corazón fetal tiene respuestas de inhibición y excitación de su frecuencia que depende del Sistema
Nervioso Autónomo.
La influencia inhibitoria se transmite por el nervio vago al nódulo sinusal. La FCF disminuye a lo
largo de la gestación y continúa haciéndolo después del nacimiento; si bien la maduración del nódulo
sinusal es responsable en parte de esta disminución como lo muestra la caída de la FCF alrededor
de las 20 semana de gestación; es el sistema parasimpático el que juega un rol fundamental a partir
de la segunda mitad del embarazo.
La influencia excitatoria se transmite por los nervios que nacen en los cuernos laterales de la porción
torácico superior de la médula espinal y que se conectan con los nervios simpáticos a través de los
ganglios cervicales, superior, medio e inferior. A este sistema Simpático lo influyen centros superiores
ubicados probablemente en el hipotálamo.
Tanto el Simpático como el Parasimpático ejercen estímulos permanentes sobre el nódulo sinusal
conocidos como tono vagal y simpático respectivamente.
Los barorreceptores se encuentran ubicados en el arco aórtico y en los cuerpos carotideos del feto.
Su actividad se presenta durante la segunda mitad de la gestación y su misión es regular la FCF
frente a la hipotensión (produce taquicardia) o frente a la hipertensión (produce bradicardia) y están
mediados por el nervio vago y toman mucha importancia durante la compresión del cordón umbilical.
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Se denomina Taquicardia a la FCF mayor a 160 lpm de dos o más minutos de duración, según su
intensidad se subdivide en:
• Fiebre materna
• Corioamnionitis
• Beta miméticos
• Prematurez extrema
• Hipertiroidismo
• Taquiarritmias supraventriculares, etc.
La Bradicardia se produce por un aumento del tono vagal y su objetivo es disminuir el gasto
energético cardíaco. Es una frecuencia basal menor a 110 latidos por minuto y a todo descenso de
30 latidos o más durante dos minutos.
Al igual que la taquicardia, las disminuciones leves de la FCF pueden encontrarse en fetos sin
alteraciones de hipoxia, sin embargo la bradicardia de menos de 100 lat. /min está significativamente
asociada a sufrimiento fetal agudo.
80
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La variabilidad a corto plazo refleja la alteración instantánea de la FCF entre un latido (u onda R) y
el siguiente.
Variabilidad a corto plazo
La variabilidad de base, se puede medir según las fluctuaciones en amplitud y frecuencia de la línea
de base en 2 ciclos por minuto. Se puede dividir en:
La variabilidad mayor a 6 latidos por minuto constituye uno de los signos más fieles de bienestar
fetal. Esto se debe a que depende de numerosos estímulos originados a nivel de la corteza cerebral
y transmitidos a los centros integradores cardíacos en el bulbo raquídeo y luego por el vago al
corazón.
Estos están protegidos por el sistema de ahorro de oxígeno, que protegen el encéfalo frente a
la hipoxia, los cuales al ser sobrepasados pierden la variabilidad, no obstante se requiere de la
integridad de las vías que transmiten estos impulsos y son:
• La corteza cerebral
• El cerebro medio
• El nervio vago
• El sistema eléctrico de conducción cardiaca.
Hay que tener en cuenta que existen causas no asfícticas de disminución o ausencia de la variabilidad:
81
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Se destaca el ritmo sinusal o sinusoidal de variabilidad que consiste en una sucesión de oscilaciones
regulares y onduladas con una frecuencia de 2 a 5 ciclos por minuto y una amplitud media de 5 a
15 latidos. Su presencia se asocia a fetos anémicos o hipoxia fetal grave.
Desaceleración Precoz:
Presenta una imagen en espejo con la contracción uterina (DIPS I), es decir el acmé de la contracción
coincide con el vértice de la desaceleración y la recuperación es simultánea con el término de la
contracción (imagen en espejo).
Mecanismo de producción:
Compresión del polo cefálico, lo cual desencadena un reflejo vagal, con disminución de la FCF, se
acepta que estos fetos no tienen mayor riesgo de depresión neonatal y no requieren tratamiento.
82
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Desaceleración precoz
duración
160
F.C.F 150
(lat/min)
140
inicio de amplitud
130
la
120 desaceleración
110
50
presión inicio de
40
en
la
(mm Hg) 30
contracción
20
10
0
tiempo
Desaceleración Tardía:
Es una disminución de la FCF, también denominados DIPS II o placentarios; se produce después
del acmé de la contracción, el Decalage es mayor a 20 segundos (o desfase) y la recuperación se
logra después que ha finalizado la contracción. La duración y amplitud de la desaceleración son
proporcionales a la duración e intensidad de la contracción uterina.
Mecanismo de producción:
Son producidas por hipoxemia fetal. Cada vez que ocurre una contracción uterina, se produce una
disminución en el contenido de oxígeno de la sangre fetal. Esta disminución de la FCF tiene dos
componentes:
Hipoxemia
Estimula
Quimiorreceptores Depresión directa
Miocardio fetal
Desencadenan
Hipoxemia
Respuesta vagal
Desaceleración tardía
160
duración
F.C.F 150
(lat/min) 140
130 inicio de la amplitud
120 desaceleración
110
decalage
50
presión 40 inicio de
en la
(mm Hg) 30 contracción
20
10
0
tiempo
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Mecanismo de producción:
Se debe a la compresión del cordón umbilical entre las partes fetales y las paredes del útero o la
pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una caída
del débito cardíaco, con hipotensión arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una
taquicardia compensatoria pero si esta oclusión continúa y se ocluye la arteria umbilical con un
aumento de la resistencia vascular periférica , aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo
vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.
Desaceleración variable simple
160
F.C.F 150
(lat/min) 140
aceleración pre-
130 post
120 desaceleración
110
50
presión 40 inicio de
en la
(mm Hg) 30
contracción
20
10
0
tiempo
Su importancia radica en la asociación con puntajes del test de Apgar bajos al nacer.
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160
150
F.C.F
(lat/min) 140
130
120
110
50
presión 40 inicio de
en la
30
(mm Hg) contracción
20
10
0
tiempo
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EMBARAZO PROLONGADO
DEFINICION
Se define como embarazo prolongado aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de
amenorrea. Su incidencia varía entre 5 y 8 % de los partos y es considerado de alto riesgo por
condicionar una insuficiencia placentaria con aumento de morbimortalidad peri natal.
ETIOLOGIA
La etiología no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecánicos y fetales han sido
relacionados con su génesis:
CARACTERISTICAS PLACENTARIAS
RIESGOS PERINATALES
La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Un tercio
de las muertes se deben a la asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, compresión del cordón
umbilical y el síndrome de aspiración meconial.
DIAGNÓSTICO
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MANEJO
Hospitalizar a las 41 semanas para evaluar y vigilar la unidad feto placentaria y resolución del
embarazo
Interpretación:
• Con RBNE reactivo, liquido amniótico en cantidad normal y claro por AMCP y condiciones
cervicales desfavorables (Bishop< 7), se continua la gestación, repitiendo igual evaluación
a las 72 horas, que al resultar normal permitirá la prolongación del embarazo hasta las 42
semanas
• Un RBNE no reactivo debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones
(T.T.C.) al ser negativo se prosigue con la gestación hasta la siguiente evaluación a las 72
horas
Síndrome de postmadurez:
Este síndrome se caracteriza por cambios cutáneos, pérdida del tejido celular subcutáneo y de la
masa muscular por tinción meconial. Clifford (1954) clasificó estos eventos en tres etapas clínicas.
Etapa I. Se caracteriza por piel arrugada, que se desprende fácilmente, pero que no está teñida por
meconio. El cuerpo es largo y delgado.
Etapa II. Donde además de los cambios antes mencionados, hay un mayor grado de disfunción
placentaria que ocasiona sufrimiento fetal y aparición de meconio, con tinción de la piel, membranas
placentarias y cordón umbilical.
Etapa III. Indica disfunción placentaria avanzada y el feto y la placenta presentan una tinción
amarillenta, producto de la exposición prolongada al meconio durante varios días antes del
nacimiento.
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EMBARAZO MULTIPLE
DEFINICIÓN
Es aquella gestación en la que existen dos o más fetos
FRECUENCIA
Representan aproximadamente el 2 % de todos los embarazos. La morbimortalidad perinatal en el
embarazo múltiple aumenta en 10 veces en relación con el embarazo único.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo al tipo de fecundación y división celular:
ETIOLOGÍA
La causa aún no está demostrada, pero se han encontrado factores que influyen en mayor o menor
grado.
• Raza: Es más frecuente el embarazo gemelar en la raza negra que reporta un gemelar por
80 embarazos, trillizos cada 160 embarazos, en cambio en los asiáticos gemelares uno en
150 embarazos y trillizos cada 300 embarazos
• Edad Materna: También se ha demostrado mayor frecuencia en mujeres mayores de 30
años.
• Multiparidad: Mayor frecuencia en mujeres con más de 3 embarazos
• Herencia: Es la mayor influencia, especialmente el genotipo materno hijas de madres
gemelas pueden tener embarazos gemelares hasta en un 4 %.
• Hormonal: Actualmente tiene un alto grado de incidencia el embarazo gemelar o múltiple, en
pacientes que reciben tratamiento hormonal por infertilidad con inductores de la ovulación,
inseminación artificial o implantación de óvulos fecundados.
DIAGNÓSTICO
Siempre debe considerarse prioridad la clínica:
• La sintomatología neurovegetativa puede estar más acentuada
• La paciente puede referir mayor volumen uterino en relación a la edad gestacional
• Antecedentes familiares y personales de embarazos múltiples
• La paciente puede indicar mayor motilidad fetal
89
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Diagnóstico diferencial:
• Polidramnios
• Macrosomía fetal
• Miomatosis uterina y embarazo
• Quiste de ovario y embarazo
CONDUCTA
• Diagnosticado el embarazo gemelar o múltiple se debe informar a la pareja de esta situación
• Instruir a la paciente que debe acudir a control prenatal de acuerdo a las normas de
embarazo múltiple.
• Informar a la paciente que este embarazo tiene mayor riesgo de complicaciones que un
embarazo normal.
TRATAMIENTO
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
DEFINICIÓN
Patología inmunológica consecuente a incompatibilidad sanguínea materno fetal (ABO Rh, etc.)
y presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes del feto su fijación a estos y
posterior hemólisis, condicionando anemia (leve, moderada o grave).
FISIOPATOLOGÍA
Cuando un antígeno (Ag) penetra en un organismo desencadena como respuesta una serie de
reacciones que culminan con la producción de anticuerpos (Ac) específicos contra ese antígeno.
Son suficientes 0,5 cc de sangre incompatible para producir una primo sensibilización y una vez en
marcha este mecanismo bastarán 0,1 cc de sangre incompatible para inducir la máxima producción
de anticuerpos anti Rh. La respuesta inmune primaria inicia con la producción de inmunoglobulina
M (Ig M) con peso molecular de 890.000 que no pasa la barrera placentaria y por tanto no agrede
al feto. En una subsiguiente exposición de la madre al Ag Rh, existe una rápida respuesta celular y
humoral y producción específica de Ac del tipo IgG con peso molecular de 160.000, que cruzan la
placenta con facilidad y se adhiere a la membrana del eritrocito Rh positivo causando su hemólisis.
Los altos niveles de bilirrubina en la sangre fetal, ocasiona Kernícterus, mucho más en fetos
inmaduros, por la incapacidad de eliminar la bilirrubina resultante de la hemólisis.
ETIOLOGÍA
De origen transfusional.
De origen tocoginecológico:
• Por parto.
• Por aborto.
• Por embarazo ectópico.
• Por amniocentesis.
• Durante el embarazo.
CLASIFICACIÓN
• Grado 1: Afectación fetal mínima que permite llegar al término del embarazo.
• Grado 2: Afectación fetal severa que indica la necesidad de interrumpir el embarazo previa
inducción de maduración pulmonar fetal con corticoides.
• Grado 3: Afectación fetal severísima. Implica la corrección de la anemia fetal in-útero
(no se realiza este procedimiento en el hospital) para evitar el hidrops y la muerte fetal,
oportunamente según la edad gestacional, previa inducción de madurez pulmonar fetal,
interrupción electiva por cesárea.
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica pre natal (antecedente de gestaciones anteriores, abortos, etc.).
• Examen serológico materno (tipificación grupo sanguíneo y factor Rh ).
• Examen serológico paterno (tipificación grupo sanguíneo y factor Rh ).
• Ultrasonografia (estudio morfológico completo, edad gestacional, placenta, LA, cordón
umbilical).
• Amniocentesis (cuando el Coombs indirecto es mayor a 1:16, espectrofotometría de LA y
estudio por medio del gráfico de Liley).
91
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PREVENCIÓN
Administrar la globulina hiperinmune a mujeres Rh negativas que tengan un hijo Rh positivo. En
los casos de aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, etc. se administrará a las 28 semanas
del embarazo subsiguiente y después del parto. Este medicamento previene en más del 99 % la
enfermedad.
Indicaciones de la Inmunoprofilaxis:
• Primer trimestre: Embarazo ectópico, interrupción médica del embarazo, aborto, mola
hidatiforme y biopsia de vellosidades coriales.
• Segundo trimestre: Amniocentesis, amenaza de aborto y hemorragia post parto.
• Tercer trimestre: Profilaxis sistemática, hemorragia pre parto y post parto o post cesárea.
• En casos de sensibilización grave con antecedentes de pérdidas a repetición e hidrops
antes de la semana 28, infusión endovenosa de gama globulina (0,4g/Kg/día por 4-5 días
consecutivos) repetida cada 15-21 días, mantenida hasta la anticipación del parto ó hasta
la semana 28 de gestación.
•
TRATAMIENTO
• Comprobar carácter Rh (-) y determinación de tipo y Rh paterno así como genotipo.
• Coombs indirecto para determinar anticuerpos anti Rh en suero materno.
92
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
ESPOSO Rh (-):
• Vigilancia pre natal.
• Atención parto normal.
El manejo convencional de las madres sensibilizadas incluye la determinación de Ac. anti Rh, la
realización de ecografía doppler buscando signos de anemia fetal, la espectrofotometría de líquido
amniótico (LA), la cordocentesis, la transfusión intravascular y la interrupción del embarazo.
Vía de Parto:
• De acuerdo a los antecedentes y condiciones obstétricas.
• Parto normal o conducción monitorizada en gestaciones mayor a 36 semanas.
• Cesárea es reservada a los demás eventos.
93
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
feto
anemia
Rh(+) Rh(-)
Grupo y Rh Coombs
cónyuge (genotipo)
Coombs(-) Coombs(+)
95
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
DEFINICIÓN
Transtorno heterogéneo de los hidratos de carbono, caracterizado por hiperglucemia y es secundario
a una deficiencia relativa o absoluta de insulina.
CLASIFICACIÓN
Según Diabetes Data Group of the Nacional Institutes of Health, basada en factores etiológicos y
dependencia a la insulina:
EPIDEMIOLOGÍA
97
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
El riesgo de transmitirse a los familiares en 1er grado es casi del 15% y 30% tendrán deficiencia en
la tolerancia a la glucosa, cuando ambos padres tienen diabetes II, la posibilidad de desarrollar la
enfermedad es de 60 a 75%.
DIAGNÓSTICO
El embarazo tiene efecto diabetogénico debido a hormonas como lactógeno placentario, cortisol,
prolactina y glucagon cuya acción es incrementar la resistencia a la insulina y disminuir la tolerancia
a la glucosa; sus niveles aumentan progresivamente siendo máximo hasta el tercer trimestre de la
gestación.
Pruebas de escrutinio:
• Deben interrogarse los factores de riesgo para diabetes mellitus gestacional, que incluyen
el sobrepeso/obesidad previo a la gestación (IMC>25 kg/m2), tener un familiar de primer
grado con diabetes, intolerancia a la glucosa previa, macrosomía o productos grandes para
la edad gestacional previos, síndrome de ovarios poliquísticos, edad >25 años, pertenecer
a un grupo étnico con alta prevalencia de DMG, partos pretérmino anteriores, embarazos
múltiples y abortos habituales. Las mujeres multíparas poseen una gran prevalencia de
DMG (13%).
• Entre las semanas 24 y 28 de gestación usando carga de glucosa oral de 50 gr. siempre
y cuando el resultado de glicemia sea igual o mayor a 95 mg/dl, (autores como Carpenter
y col. sugieren un valor de corte de 95 mg/dl, pues pacientes con 105 mg/dl tienen alto
riesgo de desarrollar diabetes gestacional y no diagnosticarse). Los valores a la primera
hora, mayores a 140 mg/dl se consideran anormales y requieren curva de tolerancia a la
glucosa (CTG).
• Pacientes con factores de riesgo, con prueba de escrutinio positiva pero CTG negativa se
repetirá esta a la semana 34.
• Pacientes con factores de riesgo, se puede realizar la carga de glucosa en la 1ª visita
prenatal y considerarse como resultado positivo una glucemia mayor a 130 mg/dl (protocolo
de la Universidad de Texas).
• CTG carga de 100 g. con dos o más valores alterados. Se realiza después de por lo menos
8 horas de ayuno, tres días de dieta sin restricción de hidratos de carbono (mayor 150 g),
sin realizar ejercicio alguno, sin fumar durante el estudio y determinando glucosa en ayuno,
y luego cada hora durante tres horas.
• Determinación de glucosa en ayuno mayor de 200 mg/dl.
• Una determinación de glucosa en ayuno de 126 mg/dl. indica necesidad de practicar CTG
con carga de 100 g.
• En nuestra maternidad se empleará como norma el valor de corte de 95 mg/dl para someter
a la paciente a estudios diagnósticos.
98
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Distribución de la dieta
Alimento Calorías %
Desayuno 10-15
Colación 0-10
Comida 20-30
Colación 0-10
Cena 30-40
Colación 0-10
Complicaciones maternas: Todas tienen asociación directa con el descontrol metabólico. Mortalidad
materna de 0.1-0.5%
• Cetoacidosis diabética.
• Hipoglucemia: se presenta hasta en el 45% en pacientes con diabetes tipo I.
• Preeclampsia: una de las complicaciones más frecuentes en la paciente diabética, y de
acuerdo a su gravedad es responsable de nacimientos pretérmino.
• Pielonefritis: incidencia del 6%, constituye un signo de mal pronóstico.
• Aborto espontáneo: en la diabetes pregestacional su frecuencia es de 6 a 29%.
99
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Hacia la semana 37-38 de gestación se practicará amniocentesis para pruebas de madurez pulmonar
fetal y de ser positivas se programará el día y la mejor vía para la interrupción del embarazo. Las
pacientes bien controladas pueden llegar a término del embarazo y tener una resolución vía vaginal
espontánea o inducida.
100
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
• Hasta que la paciente esté con dieta normal se administrará su insulina intermedia en dosis
previas requeridas previas al embarazo.
• La paciente puede lactar y entonces deberá incrementarse sus requerimientos calóricos.
• Las pacientes con diabetes gestacional se reclasificarán a los 45 a 60 días con CTG 75 g,
el resultado es positivo con glucosa basal > 126 mg/dl o > 200 mg/dl a las 2 hora.
• Se sugiere control de la fertilidad con métodos de barrera, dispositivo intrauterino, los
hormonales combinados de bajas dosis son los recomendados. El incremento en la dosis
de progestágenos se relaciona con intolerancia a la glucosa y alteración en el perfil de
lípidos con incremento de las lipoproteínas de baja densidad.
• Recordar que cualquier conducta en una paciente con diabetes gestacional debe ser
evaluada en forma multidisciplinaria con la intervención de perinatólogo, neonatólogo,
endocrinólogo, nutricionista, intensivista.
101
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
102
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
CARDIOPATIA Y EMBARAZO
DEFINICION
Cualquier alteración anatómica o funcional asociada con el estado gravídico puerperal de carácter
congénito o adquirido del músculo cardiaco, sus cavidades auriculo-ventriculares y elementos
valvulares, vasos coronarios y grandes troncos arteriales de emergencia del corazón que condicionan
entidades patológicas bien definidas con trastornos funcionales distintos a los cambios fisiológicos
cardiovasculares propios del embarazo y que se manifiestan como disturbios de la actividad
contráctil, del ritmo, la frecuencia cardiaca o incluso isquemia del propio miocardio.
ETIOLOGIA
Puede ser: reumática, congénita, hipertensiva, isquémica, degenerativa, toxica, parasitaria,
metabólica o inmunológica.
CLASIFICACION
La más útil corresponde a la establecida por la Asociación Cardiológica de New York, basado en la
capacidad funcional que refleja el estado cardiaco y define el grado de actividad o esfuerzo que el
paciente puede realizar.
• Clase 1.
• Pacientes con enfermedad cardiaca asintomática, en quienes la actividad física ordinaria
no causa disnea, palpitaciones, fatiga o dolor anginoso.
• Clase 2.
• Pacientes con enfermedad cardiaca que se manifiestan estables en reposo pero manifiestan
la sintomatología referida con la actividad física ordinaria.
• Clase 3.
• Pacientes cardiacas con limitación acentuada de la actividad física, que se recuperan con
el reposo, pero una actividad física moderada les provoca fatiga excesiva, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso.
• Clase 4.
• Pacientes cardiacas que presentan sintomatología aun en reposo y cualquier actividad
física agrava la sintomatología.
CUADRO CLINICO
• Antecedentes heredofamiliares de defectos cardiacos congénitos y cardiopatía
aterosclerosa e hipertensiva.
• Asociación con diabetes Mellitus de larga evolución, hipertensión arterial crónica,
tabaquismo y obesidad.
• Antecedentes de amigdalitis de repetición o cuadros sugestivos de fiebre o actividad
reumática.
• Episodios previos de fenómenos tromboembólicos pulmonares o cerebrales así como
insuficiencia cardiaca.
• Síntomas cardiovasculares: disnea intensa o progresiva, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, síncope, dolor precordial asociado al ejercicio y hemoptisis.
• Signos cardiovasculares: cianosis, ingurgitación yugular, cardiomegalia, soplos de
intensidad y grado variables, taquicardia, arritmia, estremecimiento, ritmo de galope,
hipocratismo digital, datos de hipertensión venocapilar pulmonar, desplazamiento del ápex
hacia la izquierda e hipertensión arterial pulmonar (como reforzamiento del segundo ruido
en foco pulmonar).
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CRITERIO DIAGNOSTICO
Los antecedentes, síntomas, signos, hallazgos de exploración física, de laboratorio y gabinete,
deben evaluarse integralmente en los servicios de obstétrica y medicina interna, para establecer el
diagnóstico clínico pertinente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Soplos funcionales del embarazo.
• Eretismo cardiaco.
• Astenia circulatoria.
• Hiper o Hipotiroidismo sin cardiopatía.
• Hiperventilación de otros orígenes.
• Neurosis.
COMPLICACIONES
En la paciente cardiópata sin anticoagulación ni prótesis:
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Edema pulmonar.
• Embolia pulmonar.
• Trastornos del ritmo.
• Trastornos de la conducción.
• Choque cardiogénico.
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TRATAMIENTO
• Comprende medidas generales y específicas que varían de acuerdo con el tipo de
cardiopatía y el grado de limitación física, en el control prenatal como en la atención del
parto y el puerperio.
MEDIDAS PREVENTIVAS
• Evitar el estrés agregado por perturbaciones emocionales que disminuyen al explicar a la
paciente la naturaleza de su problema.
• Medidas dietéticas para controlar la curva ponderal y la ingestión de sodio en función de la
severidad del problema y el grado de descompensación.
• Limitación de la actividad física: en las cardiópatas de las clases I y II, aconsejando reposo
cuando menos 10 horas diarias. Hospitalización si manifiesta deterioro órgano-funcional
severo con incremento de manifestaciones de hipertensión venocapilar o aparición de
insuficiencia cardiaca.
• Control prenatal cada 15 días y semanal después de 36 semanas de gestación. Se deja
llegar el embarazo al término con hospitalización para vigilancia a partir de las 39 semanas.
• Las pacientes de la clase funcional III se manejan con reposo domiciliario estricto y
actividades sólo personales. El control prenatal se efectuará cada 15 días y semanalmente
después de 28 semanas, teniendo en cuenta la elevada frecuencia de cuadros de
insuficiencia cardiaca. Se deja llegar el embarazo al término con hospitalización para
vigilancia a partir de las 37 semanas.
• La clase IV requiere de hospitalización inmediata con manejo de la insuficiencia cardiaca
en la Unidad de cuidados intensivos obstétricos hasta su estabilización y posterior manejo
también hospitalario por tiempo variable.
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Antiagregantes plaquetarios:
• Dipiridamol a dosis de 300 a 450 mg al día por vía oral.
• Acido acetilsalicílico a dosis 2 a 4 g al día por vía oral.
Conducta Obstétrica:
• Se permite el embarazo a término con inicio espontáneo del trabajo de parto excepto si hay
indicación obstétrica para interrumpirlo antes.
• La vía de terminación es vaginal y la elección de una intervención cesárea será por
indicación obstétrica.
• El antecedente de episodios repetidos de insuficiencia cardiaca durante la gestación, o de
franca descompensación cardiaca al estímulo de las contracciones uterinas, harán que se
valore la necesidad del nacimiento mediante cesárea.
Las pacientes sometidas a cirugía deberán ser cuidadosamente valoradas por el riesgo quirúrgico y
anestésico en el trans y postoperatorio:
• Monitorización cardiovascular continúa incluyendo PVC horaria.
• Sedación y analgesia oportuna.
• Mantener la posición de semifowler.
• Restricción de líquidos, reposición a velocidad de infusión de 100 ml/h promedio. Evitar
expansores del plasma.
• Corrección de la hipovolemia por hemorragia, mediante concentrados globulares.
• Prevención de la hemorragia en el posparto con oxitócicos en infusión concentrada,
proscrito el uso de ergonovínicos (se reporta vasoconstricción coronaria y riesgo de infarto
de miocardio).
• Continuar y mantener el manejo cardiovascular específico de cada caso en particular; se
requeriría del apoyo de la unidad de cuidados intensivos obstétricos
• Aplicación de fórceps profiláctico bajo tipo Simpson para abreviar el periodo expulsivo,
excepto en la paciente anticoagulada en que está contraindicado.
• Procedimientos anestésicos como el bloqueo peridural que se utiliza generalmente excepto
en estenosis aórtica, coartación aórtica y en pacientes anticoaguladas.
• El empleo analgésico de demerol o morfina es útil cuando no es oportuno o está
contraindicado el bloqueo peridural.
• En caso de requerirse de anestesia general se deberá evitar la ketamina como inductor y
el procedimiento quirúrgico-anestésico se vigilará estrictamente, en especial la ventilación
y monitorización cardiovascular.
Puerperio:
Debe ser monitorizada en UCIO, identificar cualquier signo de descompensación cardiaca y
establecer el manejo temprano.
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PRONOSTICO
Las pacientes que se encuentran en las clases funcionales I y II evolucionan en forma generalmente
satisfactoria, en las clases III y IV dependiendo del tipo de cardiopatía, la evolución es grave
dependiendo del estado funcional previo al embarazo.
MEDIDAS PREVENTIVAS
• Se efectúa profilaxis estreptocócica en toda cardiopatía reumática, empleando, la penicilina
benzatínica de 1.200.000 U IM cada 21 días.
• En toda paciente sometida a cirugía y en portadoras de prótesis valvular se emplea
penicilina sódica cristalina de 5 millones IV cada cuatro horas en las primeras 24 a 48
horas de puerperio y el empleo posterior de penicilina procaínica de 800.000 U IM cada 12
horas hasta completar 10 días.
• Existen también medidas profilácticas como medicación anticoagulante o antiagregantes
plaquetarios en pacientes con fibrilación auricular, defectos valvulares severos
descompensados, en grandes dilataciones de cavidades, en prótesis valvular sintética o
biológica con algún factor de riesgo y en aquellas con antecedentes de tromboembolismo
previo.
• La anticoncepción es necesaria en toda cardiópata, se debe individualizar cada caso La
esterilización definitiva es el método de elección aun con baja paridad, principalmente en
cardiopatías grado II, III y IV.
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VIH Y EMBARAZO
ETIOLOGÍA
El VIH es un retrovirus que se transmite como ETS, inoculación o a través de derivados sanguíneos.
DIAGNOSTICO
Se diagnostica por medio de pruebas que detectan anticuerpos con el HIV-1 por medio de
enzimoinmunoanalisis o test rápidos. Las pruebas reactivas deben ser confirmadas con otras como
el Western Blot (para determinación de anticuerpos frente a los distintos antígenos del virus, es una
prueba de confirmación diagnostica con sensibilidad y especificidad del 99%) o inmunoflorescencia,
ELISA (análisis de inmuno absorción ligada a enzimas esta prueba tiene una sensibilidad del 98%).
Los anticuerpos contra el HIV -1 se pueden detectar en los tres meses siguientes al contacto
infectante en el 95% de las pacientes.
TRANSMISIÓN
• Si se aplican medidas preventivas como el tratamiento antirretroviral madre-neonato y
cesárea electiva reducen este riesgo a menos del 5%.
• Transmisión del VIH de la madre al hijo: Ocurre por tres rutas, transplacentaria, exposición
intraparto a la sangre materna, secreciones cérvico-vaginales infectadas y pos natal a
través de la leche materna.
• Durante el embarazo el virus probablemente alcanza la circulación fetal a través del
sinsitotrofoblasto y del estroma (macrófagos o células de Hofbauer) entre las semanas
8-11 siendo detectable la proteína CD4 en el tejido trofoblástico.
• La carga viral elevada y la ruptura prolongada de las membranas amnióticas se reconocen
como factores principales asociados con la transmisión vertical de VIH.
• La carga viral en las secreciones cervicovaginales y en la leche materna ha demostrado
ser determinante por su importancia en el riesgo de la transmisión durante el parto y por el
amamantamiento respectivamente.
• Esta ampliamente comprobado que el uso de terapia antirretroviral combinada es capaz de
reducir significativamente la carga viral plasmática del VIH a niveles indetectables.
Zidovudina (AZT)
Lamivudina (3TC)
Estavudina (D4T)
Didanosina (ddl)
Abacavir (ABC)
Nevirapina (NVP)
Delavirdina (DLV)
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En el embarazo:
• Después de las 14 semanas iniciar zidovudina oral (300 mg c/12 hrs)
• Cuando los resultados estén disponibles la mujer deberá ser reevaluada manteniendo
el uso de zidovudina aisladamente o iniciando TARV combinada, dependiendo de los
resultados de TCD-4 y carga viral.
En el parto
Tratamiento:
• Madre anteparto AZT mas 3TC mas NVP dos veces por día
• Intraparto AZT mas 3TC mas NVP dos veces por día
• Posparto AZT mas 3TC mas NVP dos veces por día
• Niño AZT por 7 días
El esquema con NVP debe iniciarse con la mitad de la dosis durante 14 días (200mg una vez por día)
para controlar si existe reacción alérgica al medicamento y posteriormente se puede incrementar a
200mg dos veces al día
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DEFINICIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) constituye en nuestra maternidad una de las infecciones
más frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las
enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis,
Enterobacter ssp. Existen además otros agentes que siguen en frecuencia, como ser Streptococcus
del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo.
CLINICA
La ITU desde el punto de vista clínico, puede presentarse como una infección asintomática: Bacteriuria
asintomática del embarazo, o como una infección sintomática: cistitis y pielonefritis gravídicas.
• Bacteriuria asintomática (BA): es la presencia de bacterias en la orina, generalmente
mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de síntomas en el momento de tomar la
muestra para el cultivo. Es detectable ya en las primeras semanas de embarazo por lo que
se recomienda el cribado de las gestantes para la detección durante el primer trimestre.
• Cistitis: Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, micción urgente acompañado
de dolor suprapúbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clínica de
infección del tracto urinario superior, cuando de asocia a dolor lumbar, signos sistémicos
de infección y fiebre indican siempre afectación renal.
• Pielonefritis aguda: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno
o ambos riñones, suele presentarse en el último trimestre y casi siempre secundaria a una
BA no diagnosticada o no tratada correctamente. Es la forma más grave de presentación
de la infección del tracto urinario. La clínica incluye la sintomatología de la cistitis más
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alteración del estado general, fiebre, sudación, escalofríos y dolor lumbar intenso y
constante. A la exploración física hay puño percusión lumbar homolateral positiva.
• El 2 - 3% desarrollará shock séptico, con la consiguiente gravedad para la madre y el feto.
DIAGNÓSTICO:
La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el
sedimento urinario y el urocultivo.
Diagnóstico de BA:
• Urocultivo al principio del embarazo, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre
a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si éste revela más de 100.000 UFC/ ml de
un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente para el diagnóstico de
BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente
no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000
UFC/ ml debe repetirse el cultivo.
• En caso de un urocultivo negativo, el control se hará mensualmente con examen general
de orina.
• En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico y se realizará control
con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento,
y continuará con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del
embarazo.
• La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del
parénquima renal.
Diagnóstico de cistitis:
• Bent y col. describen cuatro síntomas y un signo que incrementan significativamente la
probabilidad de ITU: disuria, polaquiuria, hematuria, dolor lumbar, dolor a la palpación en
el ángulo costovertebral.
• A su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de ITU: ausencia de
disuria, ausencia de dolor lumbar, historia de flujo o irritación vaginal, evidencia al examen
genital de flujo vaginal.
• El análisis de orina suele mostrar:
Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos).
Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml).
TRATAMIENTO
Tanto en las Cistitis como en las Pielonefritis, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente
antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma.
Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario,
debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es más importante, puede cambiar a través
del tiempo en una misma población, por lo tanto es de gran importancia en la elección del esquema
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terapéutico cuando se inicia en forma empírica en espera del cultivo. En varios estudios de
investigación que se realizaron en la maternidad Germán Urquidi, el germen más frecuentemente
encontrado en urocultivo es la E. Coli sensible a Nitrofurantoina.
Generalmente se inicia este medicamento hasta contar con el antibiograma, recordando que está
contraindicada su administración en el 3º Trimestre
En cuanto a la duración del tratamiento en el embarazo, deben evitarse las pautas cortas de
tratamiento ya que su eficacia no está adecuadamente evaluada y el riesgo es elevado
• Cuando la paciente esté apirética 48- 72 hs, se pueden cambiar los antibióticos intravenosos
a vía oral, y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el tratamiento
durante 14 días.
• Si persiste la fiebre 48- 72 hs. excluir una obstrucción de la vía urinaria y/ o un absceso
renal o perinefrítico por medio de una ecografía renal.
• Realizar urocultivo de control 1- 2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente
hasta el parto.
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ITU recurrentes:
• Pueden ser recidivas (ocurre en las primeras semanas luego de una aparente curación y
causado por la persistencia del mismo microorganismo) o reinfecciones (es causado por
cepas distintas a la infección anterior).
• En el caso de recidiva se recomienda la utilización de dosis bajas de antibióticos durante
6- 12 meses orientando la terapia según el antibiograma.
• En la embarazada con ITU recurrente por reinfecciones, se aconseja realizar profilaxis
antibiótica hasta el parto con Cefalexina. Se debe hacer urocultivo en el posparto a las que
tuvieron ITU recurrente o bacteriuria persistente.
INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN
FÍSICA
INFECCIÓN DE VÍAS
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ALTA
URINARIAS BAJAS (PIELONEFRITIS)
HOSPITALIZACIÓN
EGRESO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOS
TRATAMIENTO MÉDICO INTRAVENOSO
AMBULATORIO
EGRESO A SU DOMICILIO,
CONSULTA EXTERNA
TIEMPO DE ESTANCIA
Variable, hasta la estabilización de la paciente, es decir que curse afebril, disminuya la sintomatología
urinaria, y negativización de los resultados de laboratorios.
SEGUIMIENTO EN EL HOGAR
Seguimiento de indicaciones medicas establecidas por el médico tratante
Dieta normal con ingesta abundante de líquidos claros
Continuar con el tratamiento antimicrobiano establecido
Cita abierta urgencias en caso de persistir las molestias
Cita a la consulta externa para seguimiento.
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DEFINICION
Es la muerte en el útero del producto de la concepción después de la vigésima semana de gestación
o con un peso mayor de 500 gramos.
ETIOLOGIA
1. Causas Maternas:
Enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes, colagenopatías, cardiopatías, nefropatías,
infecciones sistémicas, urosépsis, intoxicaciones profesionales (mercurio, benzol, etc.)
o accidentales (monóxido de carbono, alimentos descompuestos, medicamentos);
traumatismos materno-fetales directos o indirectos (contusiones, heridas punzocortantes o
de proyectil de arma de fuego, etcétera).
2. Causas Fetales:
Isoinmunización al factor Rh, malformaciones congénitas, corioamnionitis, síndrome de
TORCH (toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes genital, Chagas).
3. Causas ovulares:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa sangrante,
embarazos gemelares univitelinos en los que el feto transfusor puede fallecer por el desarrollo
creciente del gemelo vivo (feto transfundido), trastornos funiculares (compromisos de
cordón como nudos, circulares, torsión, procúbito y procidencia), insuficiencia placentaria
primaria o secundaria.
4. Causas indeterminadas:
En un 25 por ciento de los casos, la etiología no puede precisarse.
CUADRO CLINICO
• La paciente deja de sentir los movimientos fetales que percibía anteriormente.
• Desaparecen o se atenúan molestias o síntomas inherentes a la gestación
(neurovegetativos).
• Desaparece telorrea (calostro o secreción láctea).
• Falta de crecimiento uterino y de aumento de la curva ponderal.
• Puede llegar a asociarse a un parto pretérmino o a ruptura prematura de membranas con
salida de líquido amniótico verdoso o rojo pardo.
• No se ausculta el latido fetal.
CRITERIO DIAGNOSTICO
• Datos subjetivos referidos por la paciente que se enuncia en el cuadro clínico.
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Signos Radiológicos:
COMPLICACIONES
Hipofibrinogenemia, hemorragia posparto, embolia de líquido amniótico y sepsis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Una vez establecido y confirmado el diagnóstico se deben plantear a la paciente y a los familiares
las alternativas de tratamiento existentes debido a las implicaciones médico-legales que pueden
suscitarse.
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PRONÓSTICO
1. Si la muerte fetal intrauterina es reciente y no hay complicaciones (coagulopatía y sepsis),
el pronóstico es favorable.
2. Si la muerte fetal intrauterina tiene más de 48 horas pero no hay complicaciones el
pronóstico es favorable.
3. Si la muerte fetal intrauterina presenta complicaciones como la hipofibrinogenemia o sepsis
el pronóstico es reservado de acuerdo con la evolución y respuesta al tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS
• Prevenir la muerte fetal intrauterina mediante un adecuado control prenatal.
• En toda paciente en quien se diagnostica óbito fetal, se deben solicitar pruebas de
coagulación para corregir tempranamente alteraciones en la coagulación y en los casos de
sepsis instaurar la antibioticoterapia con las dosis y el tiempo necesario.
• La atención posparto luego del nacimiento de un feto muerto incluye la determinación de
la causa de muerte, cuando ello es posible, con el fin de tranquilizar a la paciente respecto
a los riesgos de recurrencia y brindar el apoyo emocional a la pareja en ese momento
dificultoso.
• Enviar la placenta, el cordón y las membranas ovulares a anatomía patológica.
• Mostrar a la madre y al familiar directo el feto muerto previo consentimiento y explicar a
los padres la necesidad de realizar la autopsia para llegar al mejor diagnóstico y poder
efectuar un pronóstico para un futuro embarazo.
Maceración de segundo grado: Al romperse las flictenas el líquido amniótico se torna sanguinolento.
La epidermis se descama y la dermis adquiere un color rojizo. Ocurre la segunda semana de muerte
fetal
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DEFINICIÓN
Es una condición catastrófica que ocurre durante el trabajo de parto, en el periodo expulsivo del
producto o en el post-parto inmediato.
Se caracteriza por una insuficiencia respiratoria y colapso cardiocirculatorio de inicio abrupto
y fulminante a consecuencia del paso del líquido amniótico o de alguno de sus componentes al
torrente circulatorio. El manejo es conjunto con intensivista.
DIAGNÓSTICO
Criterios clínicos:
• Insuficiencia respiratoria
• Cianosis
• Shock cardiogénico
• Coagulación intravascular diseminada
Laboratorio:
• Detritus del líquido amniótico (células trofoblásticas y escamosas, mucina y lanugo) en
muestras de sangre tomadas del catéter arterial pulmonar
• Gasometría arterial: desaturación arterial de oxigeno de evolución rápida.
Pruebas de Gabinete:
• Radiografía de tórax
• Ecografía obstétrica
TRATAMIENTO
El monitoreo multidisciplinario en UCIO debe incluir:
• Oximetría continua
• Electrocardiografía
• Presión arterial sistémica
• Monitoreo fetal electrónico si la enfermedad ocurre previa al parto
• Monitoreo hemodinámico invasivo con catéter en la arteria pulmonar, es esencial para el
manejo tanto del componente cardiovascular como respiratorio de la embolia del líquido
amniótico.
Prevención de la hipoxia fetal:
• Mantener una oxigenación materna adecuada para proteger a la madre y si la embolia del
líquido amniótico ocurre antes del parto, para evitar las consecuencias de la hipoxia en el
feto.
• Corregir las causas que impiden una adecuada entrega de oxigeno a la placenta: anemia,
disminución del gasto cardiaco, desviación de la curva de la oxihemoglobina hacia la
izquierda ya que incrementan el riesgo hipóxico del feto.
• Si la oxigenación materna es inadecuada con alto flujo de oxigeno por máscara facial, la
intubación endotraqueal está indicada.
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Medicamentos:
• El shock cardiogénico requiere uso de agentes vaso activos e inotrópicos y agentes para
reducir la postcarga.
• La dobutamina incrementa el bajo gasto cardiaco y disminuye las altas presiones de
llenado en la disfunción severa del ventrículo izquierdo y edema pulmonar.
• Dobutamina ampollas de 250 mg dosis 2.5 a 15 mcg/kg/minuto en 500 ml.de dextrosa al
5%.
• Dopamina ampollas de 200 mg dosis 1 a 3 mcg/kg/minuto en dextrosa al 5% 500 ml
• La terapia debe estar guiada por el monitoreo hemodinámico central.
Manejo de líquidos:
• Debe ser con cautela y en lo posible guiado con el catéter de Swan-Ganz
• Administrar de acuerdo al criterio clínico y monitoreo invasivo: dextrosa al 5% 1000 ml y
solución fisiológica 1000 ml.
• El manejo inicial con vasopresores es preferido a la infusión de líquidos por la tendencia a
exacerbar el edema pulmonar.
• Derivados sanguíneos pueden ser necesarios en caso de coagulopatía clínica.
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HEMORRAGIA OBSTETRICA
INICIAR ABC
CORREGIR CAUSA DE LA
REANIMACIÓN
EVALUACIÓN DE LA
CORREGIR DESEQUILIBRIO
RESPUESTA AL
AC-BASE Y TRAST.
TRATAMIENTO Y LIMITAR
COAGULACIÓN
EL DAÑO
DEFINICIÓN
Hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable que se presenta durante el
estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser
hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (transvaginal).
Hemorragia postparto: es la pérdida sanguínea postparto o post cesárea mayor a 1000 ml. o que
produzca alteraciones hemodinámicas como hipotensión, taquicardia y palidez de piel y mucosas.
EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la hemorragia obstétrica es la causa del 25%
de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes
maternas por hemorragia son por causas obstétricas directas.
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DIAGNÓSTICO
La valoración inicial deberá enfocarse a determinar el origen de la hemorragia obstétrica, en la
primera mitad del embarazo las posibilidades son: embarazo ectópico, síndrome de aborto; en la
segunda mitad: placenta previa, DPPNI, y la hemorragia puerperal: atonía uterina, inversión uterina,
retención de restos placentarios, desgarros y laceraciones del canal de parto.
CLASIFICACIÓN
HEMORRAGIA PUERPERAL
Causa uterina
• Atonía uterina
• Inversión uterina
• Retención placentaria y de restos placentarios
• Acretismo placentario
Causa extrauterina
• Desgarros o laceraciones del tracto genital
• Trastornos de coagulación
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DEFINICIÓN
Es aquél en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina. El embarazo ectópico
(EE) es la primera causa de mortalidad materna, en el primer trimestre de la gestación.
La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial, producido por un
proceso inflamatorio de causa infecciosa o procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico.
SÍNTOMAS % SIGNOS %
Dolor abdominal 90 Hiperestesia en fosa ilíaca afectada 90
Retraso menstrual 75 Hiperestesia abdominal 85
Hemorragia transvaginal 70 Dolor a la movilización del cérvix y 50
leve masa en anexo
Vértigo o síncope 35 Cérvix con signos de embarazo 30
Síntomas gastrointestinales 15 Cambios ortostáticos 15
Síntomas de embarazo 15 Fiebre 10
DIAGNÓSTICO
Si no hay ruptura de la trompa, la exploración sólo revelará dolor abdominal y datos de irritación
peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en
el 50% de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura de la trompa, el cuadro clínico es de
choque hipovolémico y abdomen agudo.
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Laparoscopía
No es solamente un método diagnóstico. No debe elegirse como el primer método diagnóstico
cuando se sospecha un embarazo ectópico. En “manos experimentadas y con el equipo adecuado”
es el método ideal para el manejo del embarazo ectópico (no se practica en la maternidad).
Biopsia Endometrial
En el estudio histopatológico se observa una reacción decidual sin vellosidades coriales “Reacción
de Arias-Stella”.
Culdosentesis
Punción del fondo de saco vaginal y búsqueda de líquido anormal en cavidad abdominal (sangre no
coagulable).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el diagnóstico diferencial se deben considerar a la salpingitis aguda o crónica, amenaza de aborto
o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lúteo, torsión de quiste de ovario, apendicitis, infección de
vías urinarias, gastroenteritis, enfermedad pélvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional y
dismenorrea.
TRATAMIENTO
Manejo conservador con metotrexate, inhibe al trofloblasto
Dosis: 50 mg/m2 IM DU, determinación de βHCG en el día 4 y 7, se considera un fracaso si el día 7
no ha habido una disminución del 15% de βHCG
Esquema de 4 dosis 1mg/kg en el d0, d2, d4, d6 con inyecciones IM de acido folínico 0.1mg/kg en
el d1, d3, d5 y d7.
El día 14 se toma una determinación de βHCG.
Inyección in Situ: Bajo control ecográfico o laparoscopico, se inyectan in situ 100mg de MTX
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DEFINICIÓN
Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, de naturaleza benigna o maligna, caracterizadas
por la proliferación, de las células sincitiales y de Langhans del trofoblasto, por degeneración hidrópica
de las vellosidades coriales y por la producción de hormona gonadotrópica coriónica acompañada
o no de embrión o feto.
Formas clínico-patológicas:
• Mola hidatidiforme (completa o clásica e incompleta o parcial)
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico del sitio placentario
DIAGNÓSTICO
• Hemorragia en la primera mitad del embarazo
• Dolor en hipogastrio
• Toxemia < de la semana 20 de la gestación
• Hiperémesis
• Útero mayor que la fecha de gestación
• Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
• Quistes ováricos bilaterales (luteínicos)
TRATAMIENTO
Evacuación por medio de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) o Legrado Uterino Instrumental.
Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberán evacuarse mediante Legrado Uterino
Instrumental.
Se debe brindar orientación anticonceptiva para evitar un embarazo durante los doce meses
siguientes. Se recomienda anticoncepción oral a dosis bajas como primera opción, además facilitan
la regresión de los quistes tecaluteinicos.
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ET no metastásica:
• No existe evidencia de enfermedad tumoral extrauterina.
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Puntaje FIGO
Parámetro 0 1 2 4
Edad <39 > 39
Embarazo anterior Aborto Embarazo de término
Intervalo embarazo
<4 4a6 7 a 12 > 12
índice (meses)
hCG pre tratamiento
< 103 103-104 104-105 > 105
(mU/ml)
Tamaño tumoral
3a4 5
mayor (cm)
Sitios de metástasis Bazo, riñón Gastrointestinales Cerebro, hígado
Nº de metástasis
0 1a4 5a8 >8
identificadas
Quimioterapia fallida
1 droga 2 o más drogas
previa
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PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN
Implantación anormal placentaria, la cual ocurre a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones,
cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal modo que obstruye el paso del feto
durante el parto.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la localización del sitio de implantación:
• Inserción baja: (Tipo IV) El borde placentario se encuentra en el segmento inferior al menos
8 cm. del orificio cervical interno.
• Marginal: (Tipo III) El borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical.
• Central parcial: (Tipo II) La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello
se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm. sólo cubre
parcialmente el orificio cervical interno.
• Central total: (Tipo I) La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno, aun con
dilatación avanzada.
DIAGNÓSTICO
Hemorragia transvaginal: sangrado uterino que ocurre durante la segunda mitad de la gestación. La
sangre es de color rojo brillante, no se acompaña de dolor abdominal y su inicio es súbito pudiendo
presentarse varios episodios de sangrado. Su magnitud es variable y aumenta conforme avanza la
edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina.
El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables, puede acompañarse
de presentaciones anormales del feto.
Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse restricción
en el crecimiento intrauterino y riesgo de prematurez.
Durante el trabajo de parto, la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separación
de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna.
Gabinete:
La ultrasonografía tiene una alta precisión diagnóstica (95%) y permite clasificar la inserción anómala
de la placenta, valorar el líquido amniótico y realizar fetometría.
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Cuando se hace un diagnóstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la
gestación, la paciente deberá tener un seguimiento ultrasonográfico, ya que un gran porcentaje de
estos casos no culminará en placenta previa al término del embarazo.
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DEFINICIÓN
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, después
de las 20 semanas de gestación y antes del tercer periodo del trabajo de parto. La mortalidad perinatal
secundaria a esta condición llegó a ser del 20-35%. Se asocia frecuentemente a preeclampsia.
Factores de riesgo:
• Trastornos hipertensivos en el embarazo
• Descompresión brusca del útero
• Edad materna mayor de 35 anos
• Tabaquismo y alcoholismo
• Cordón umbilical corto
• Traumatismo abdominal
• Tumoraciones uterinas
• latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
• Corioamnioitis
• Ruptura prematura de membranas
• Embarazo con dispositivo intrauterino
DIAGNÓSTICO
Se realiza generalmente en el primer nivel de atención. Los datos clínicos varían de acuerdo a
la severidad y duración del desprendimiento, alrededor del 50% de los casos de desprendimiento
ocurren en el curso del trabajo de parto y el otro 50% antes de éste.
FISIOPATOLOGÍA
En el desprendimiento existe un aumento del tono y la presión intramiometral entonces el miometrio
comprime los vasos que lo atraviesan colapsando las venas, no así las arterias, porque su presión
es superior a la presión intramuscular.
La sangre que sigue entrando al útero halla dificultades para salir entonces la presión sanguínea de
los capilares, venas y lagos sanguíneos sigue aumentando alcanzando valores muy altos hasta que
se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento. A esto se suman la anoxia y el hecho
de que la presión sanguínea intrauterina es siempre mayor a la presión de líquido amniótico lo que
facilita aun más el estallido de los vasos.
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Consideraciones Clínicas:
• Considerar que esta condición constituye, una emergencia obstétrica tanto para el feto
como para la madre.
• La terminación del embarazo debe ser casi inmediata.
• El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor, hipertonía uterina y polisistolia
uterina y alteraciones en el estado materno fetal).
• El riesgo de sufrimiento fetal agudo o muerte fetal son ocasionados por la interrupción de
la circulación materno fetal.
• Aún con muerte fetal, la interrupción del embarazo debe ser urgente por el riesgo de
provocar coagulación intravascular diseminada (CID).
DIAGNÓSTICO
• Se deberá corroborar el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
• La variedad e intensidad de las manifestaciones clínicas se encuentran directamente
relacionados con la extensión y la duración de la separación, de la placenta.
• La gravedad está relacionada con la descompensación hemodinámica materno fetal y con
la hemorragia visible.
• Se deberá realizar biometría hemática completa, pruebas de coagulación y grupo
sanguíneo y Rh.
• Se debe estabilizar hemodinámicamente a la paciente e interrumpir la gestación en forma
inmediata por vía abdominal.
TRATAMIENTO GENERAL
• Mantener vías aéreas permeables
• Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno (3 litros por minuto)
mediante puntas nasales.
• Se deberá instalar venoclisis (bránula # 18) con solución Hartmann administrando carga
rápida de 300 ml. y 700 ml. para pasar en 4 horas, continuar con la reposición de líquidos
de acuerdo a la hemorragia.
• Posición decúbito lateral izquierdo.
• Sonda de Foley para el cuantificar de la diuresis.
• Signos vitales cada 15 minutos.
TRATAMIENTO OBSTÉTRICO
• Se realizará operación cesárea, previa corrección inmediata de los trastornos de la
coagulación que estuvieran presentes.
• Con cierta frecuencia se requiere la práctica de cesárea e histerectomía por el infiltrado
hemático que se produce y la atonía uterina subsecuente.
• Existen muy pocos casos en los que la interrupción del embarazo podrá ser mediante parto
(dilatación completa y sin datos de descompensación materno fetal).
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RUPTURA UTERINA
DEFINICIÓN
Condición obstétrica caracterizada por pérdida de continuidad de la pared muscular del segmento
y/o cuerpo del útero gestante, independientemente de su magnitud.
CLASIFICACIÓN
Se clasifica de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de lesión uterina:
• Espontánea: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico
• Traumática: en las que ha intervenido algún factor extrínseco (administración de oxitócicos,
parto pélvico, fórceps o versión interna)
• Completa: abarca todo el espesor del músculo uterino y el peritoneo visceral
• Incompleta: no incluye el peritoneo visceral
• Total: involucra tanto el segmento como el cuerpo uterino
• Parcial: sólo involucra el segmento o el cuerpo del útero
Factores de riesgo:
DIAGNÓSTICO
Frecuentemente no se presenta el cuadro clínico típico (dolor intenso y súbito, hemorragia, choque
hipovolémico) o bien se encuentra enmascarado por la presencia de analgesia o anestesia.
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TRATAMIENTO
El tratamiento es siempre quirúrgico, deberá practicarse la histerectomía total o subtotal de acuerdo
a las dificultades técnicas o a las condiciones maternas.
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CLASIFICACIÓN
Causa uterina:
• Atonía uterina
• Inversión uterina
• Retención placentaria o de restos placentarios
• Acretismo placentario
Causa extrauterina:
• Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
• Trastornos de la coagulación
Es cuando el miometrio NO se contrae después del alumbramiento, lo que origina pérdida sanguínea
anormal en el nivel del lecho placentario. Entre los factores de riesgo se encuentran:
• Trabajo de parto prolongado
• Miomatosis uterina
• Macrosomía fetal
• Polihidramnios
• Embarazo múltiple
• Amnioitis
• Multiparidad
• Uso de oxitocina
• Antecedente de hemorragia posparto
• Uso de sulfato de magnesio
• Trabajo de parto precipitado
• Anestesia general
• Embolia de líquido amniótico
Medicamentos:
• Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades IM o diluidas en solución
fisiológica o Hartmann de 500 ml posterior al nacimiento del hombro anterior.
• Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía rectal u oral el misoprostol 400 a 600
mcg (2 -3 tabletas) solo como alternativa.
Maniobras complementarias:
• Pinzamiento tardío del cordón umbilical (después de los 30 segundos hasta los 3 minutos
o deje de latir)
137
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DIAGNÓSTICO
Se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar
la presencia de desgarros del cérvix; vagina, ruptura uterina, entre las más frecuentes.
TRATAMIENTO MÉDICO
• La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 U.I. diluidas en 1000 ml. de solución
Hartmann o solución salina en venoclisis a goteo rápido, sin exceder de 100 miliunidades
por minuto.
• La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg I.M. con un efecto inmediato y se pueden
utilizar dosis subsecuentes.
• En la maternidad se dispone para estos casos un análogo de la oxitocina como uterotónico
de primera elección: Carbetocin, cuya acción rápida y su vida media de 40 minutos es
diez veces mayor que la oxitocina, se administra una ampolla de 100 mcg (amp. de 1 ml)
endovenosa durante 1 minuto, con la precaución de evitar utilizar oxitocina previamente.
• Como alternativa, se puede administrar misoprostol a dosis de 400 - 600 mcg (2-3 tabletas)
via rectal en caso de continuar con hemorragia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Incluye ligadura de vasos, cesárea-histerectomía, histerectomía obstétrica o histerectomía en
bloque. Cuando no se ha logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisión de realizar cirugía para
ligar vasos sanguíneos (arterias o venas) o para la realización de una histerectomía obstétrica.
La histerectomía obstétrica, puede ser total (incluyendo el cérvix) o subtotal, (sin incluir el cérvix).
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INVERSIÓN UTERINA
Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del fondo de la cavidad
uterina a través de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable, por lo que su
tratamiento debe ser inmediato. Para que ocurra inversión uterina deben existir dos condiciones:
dilatación cervical y relajación uterina.
CLASIFICACIÓN
Puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 hrs. postparto y subaguda cuando se
presenta después de 24 hrs. y hasta las 4 semanas.
DIAGNÓSTICO
• El signo principal es la hemorragia, calculándose la pérdida sanguínea de 800 a 1800 ml.,
y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolémico
• Palpación de masa que ocupa toda la cavidad vaginal
• Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
• Presencia de choque neurogénico
• El ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar una inversión uterina subaguda de una
miomatosis uterina o pólipo
• Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulación
TRATAMIENTO
Consiste en el mantenimiento hemodinámico, reposición uterina y manejo post reposición uterina.
MANTENIMIENTO
La administración de líquidos, sangre y derivados, dependerá de la pérdida sanguínea calculada y
de las condiciones hemodinámicas de la paciente, en el momento de la inversión uterina y posterior
a ésta.
REPOSICIÓN UTERINA
Se logrará hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente después del segundo
periodo del parto y antes de que se forme un anillo de contracción supracervical.
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Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando un
masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme y permanente; se
administrarán 20 unidades de oxitocina en 1000 ml de solución Hartmann o fisiológica en venoclisis,
a goteo rápido hasta que se presente una contracción uterina normal.
Se puede utilizar Carbetocin, una ampolla de 100 mcg (amp. de 1 ml) endovenosa durante 1 minuto.
En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará el desprendimiento
manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, prepararse para histerectomía.
Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposición quirúrgica, según la
técnica de Huntington, consiste en realizar una laparotomía, tomar con pinzas de Allis los ligamentos
redondos y hacer tracción sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm. hacia el fondo uterino hasta
lograr su reposición total.
Las conductas anteriores se realizarán sólo en casos en los cuales se desea preservar el útero y con
un operador experto en esta clase de cirugía.
140
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Constituyen dos condiciones obstétricas con un principio común, pero diferentes en cuando a tiempo
de aparición y a magnitud de la hemorragia.
Retención placentaria:
Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 15 a 20 minutos de la salida del
feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no es expulsada.
Constituye una verdadera urgencia obstétrica, el sangrado es abundante y existe la posibilidad de
un acretismo placentario.
DIAGNÓSTICO
Se diagnóstica retención placentaria, si después de 15 a 20 minutos del parto y habiendo efectuado
una tracción moderada del cordón umbilical, no se logra el alumbramiento.
Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno o varios cotiledones o
fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnóstico de alumbramiento incompleto.
Condiciones generales
• Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con bránula No. 18).
• Administración de solución Hartmann 1000 ml con 20 unidades de oxitocina en venoclisis a
goteo rápido y solución fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida
• Mantener vías aéreas permeables.
• Administrar oxígeno (3 litros por minuto) mediante puntas nasales.
• Mantener en posición de Trendelemburg.
• Registrar signos vitales cada 15 minutos.
TRATAMIENTO
Realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual,
y efectuar simultáneamente la revisión del canal del parto, para descartar la coexistencia de algún
desgarro o laceración.
Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se introduce una mano
dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y
con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino realice presión y masaje para
facilitar simultáneamente la expulsión y contracción
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Si la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y
fiebre en las primeras 48 horas posteriores al parto, se podrá sospechar de retención de restos
placentarios.
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ACRETISMO PLACENTARIO
Se trata de la inserción anormal de parte o de toda la placenta, resulta de una ausencia de la decidua
basal parcial o completa y el desarrollo incompleto de una capa de fibrina, la capa de Nitabuch, de
forma que la línea de separación fisiológica entre la capa esponjosa de la decidua y el miometrio está
ausente. A causa de esta alteración, la adherencia anormal puede afectar a uno o varios cotiledones
o incluso a toda la placenta, constituyendo la placenta ácreta focal, parcial o total respectivamente.
Riesgo de PP y Acretismo en PP
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
El riesgo es superior cuando se implanta sobre la cicatriz uterina, apoyando la teoría de la escasa
decidualización del segmento uterino.
DIAGNOSTICO ANTENATAL
Sedimento Urinario:
La presencia de microhematuria en una paciente de riesgo debe ser tomada en cuenta para
sospechar de acretismo. Este simple estudio posee la misma sensibilidad diagnóstica que la
cistoscopia, aunque esta última nos permita diagnosticar con mayor certeza la invasión de la vejiga
por parte de la decidua
Al Doppler color:
• Flujo turbulento o pulsátil al Doppler color de estos lagos, difuso o focal.
• Canales vasculares dilatados subplacentarios, con flujo venoso pulsátil sobre el cuello.
• Interfase útero - vesical hipervascular (alto componente arterial diastólico y/o venoso
pulsátil o turbulento) o hipervascularización difusa o focal subplacentaria sobre el cérvix.
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DIAGNÓSTICO
• Alumbramiento incompleto
• Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta
• Aumento en la pérdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto
TRATAMIENTO
Dependerá de tres factores:
• Situación de la paciente (diagnosticada o no)
• Momento quirúrgico (urgencia o programada)
• Experiencia del cirujano
El objetivo principal al cual debemos aspirar al tratar una paciente con esta patología es realizar una
cesárea con mínimo sangrado y menor morbimortalidad materno fetal, situación muy difícil de lograr.
Cirugías propuestas:
HISTERECTOMÍA
En lo posible se debe realizar cateterización de ambos uréteres antes de comenzar la cirugía. La
extracción del feto se realiza por histerotomía fúndica, con ligadura del cordón, dejando la placenta
in situ. Efectuamos la histerorrafia y luego, la histerectomía tratando que sea total (la histerectomía
subtotal presenta un mayor riesgo de hemorragia posterior).
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DEFINICIÓN
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el trabajo de parto. La severidad de estas
lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde una pequeña solución de continuidad
en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio.
Desgarros cervicales:
Se presentan en las comisuras y cuando éstos son extensos, su trayectoria puede llegar hasta los
fondos de saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de hematomas
e infección.
Factores de Riesgo:
• Macrosomía fetal
• Atención de parto en presentación pélvica
• Aplicación de fórceps
• Parto precipitado
DIAGNÓSTICO
Por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya
presentado un parto difícil, o bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre
fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.
TRATAMIENTO
Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut crómico 0 ó
00, con aguja atraumática.
Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales profundos, por
medio de puntos separados de catgut crómico 0, con aguja atraumática.
Los desgarros de tercer grado o desgarros de la pared lateral de vagina deberán ser reparados
quirúrgicamente, previa revisión cuidadosa, para determinar con toda precisión su extensión y
trayectoria.
En los desgarros de cuarto grado o completos la reconstrucción se inicia por la sutura del recto,
empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumático crómico 00 ó 000. En algunos
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia
del tabique rectovaginal.
En los desgarros del cérvix, se toma el cérvix con pinzas de anillos, colocando una a cada lado
del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor visibilidad de la lesión; a
continuación se colocan puntos separados con catgut atraumático crómico 0, empezando por el
vértice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el
sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial
cuidado para no incluir en las suturas el útero que se encuentra a unos dos cm. de distancia del
cuello y del fondo de saco lateral de la vagina.
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, se sutura con puntos
separados con catgut 0 realizando hemostasia rigurosa.
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TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
DEFINICIÓN
La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulación en la mujer
embarazada que tiene un sistema hemostático particular.
Los factores que se encuentran disminuidos son el XI, XIII, y la proteína S; en ocasiones las plaquetas
se pueden encontrar con valores ligeramente aumentados.
DIAGNÓSTICO
Clínico:
Trastorno plaquetario:
• Presencia de petequias
• Sangrado en capa, sitios de punción cutánea
Laboratorio:
• Tiempo de protrombina
• Tiempo de trombina
• Tiempo parcial de tromboplastina
• Recuento de plaquetas
• Frotis de sangre periférica
Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulación, se considerará a la paciente
como portadora de púrpura trombocitopénica.
Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulación normales en presencia de púrpura,
se considerará a la paciente como portadora de disfunción plaquetaria o trombocitopatía.
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulación
alargados en 10 segundos con respecto al testigo, se deberá sospechar en coagulación intravascular
diseminada.
TRATAMIENTO:
Hemorragia aguda:
Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica). Manejo de la hipovolemia: administración
de soluciones cristaloides (Hartmann o fisiológica) y, coloides (Haemaccel).
Hemorragia activa:
Administración de plasma fresco congelado 10-15 ml. /kg. de peso corporal cada 8-12 hrs. o
crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso.
Síndrome purpúrico:
Administración de concentrados plaquetarios 4 U/m2 de superficie corporal cada 8-12 hrs. o plasma
fresco congelado 10 ml. /kg.
Criterios de mejoría:
Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis.
Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg
Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 mm3
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150
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CHOQUE HIPOVOLÉMICO
DEFINICIÓN
Es la insuficiencia circulatoria, con datos de hipoperfusión tisular, acompañados de hipoxia, utilización
de vías del metabolismo anaerobio y acidosis.
PREVENCIÓN
Identificar en el periodo prenatal y durante la gestación de aquellas mujeres con riesgo de presentar
hemorragia obstétrica.
DIAGNÓSTICO
De acuerdo a la magnitud de la hemorragia el choque hipovolémico cursa por tres etapas con sus
respectivos signos clínicos que requiere de tratamiento diferente
TRATAMIENTO
Se recomiendan cinco puntos importantes para el tratamiento del choque hipovolémico, que forman
parte de un esquema de manejo ordenado: Reanimación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta
a especialistas y Tratamiento de las complicaciones (REACT).
Reanimación:
• Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial, pulso y
temperatura
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Evaluación:
• Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito, hemoglobina y
pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 hrs.
• Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico
• Cuantificación de diuresis por sonda de Foley (mantener 30-60 ml. /hrs.)
• Monitorización fetal cuando hay hemorragia en el período anteparto o durante el parto
• No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión venosa central
y la decisión en cuanto a su uso deberá hacerse junto con el anestesiólogo o médico
especialista en urgencias o en la UCIO
• El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en casos de hemorragia
severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a dosis inicial de 5-10
mcg. / kg. /min. con incrementos hasta 20 mcg./kg./min. provocando efecto inotrópico
positivo sobre el corazón y aumentando el riego sanguíneo renal con poco efecto sobre la
resistencia periférica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos
Hemostasia:
• Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación (embarazo ectópico
roto, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta
previa con sangrado activo)
• En la hemorragia postparto palpar el útero; si se encuentra con atonía o hipotonía, dar
masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el coágulo retenido y promover
la contracción
152
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Especialistas:
• Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros médicos especialistas, por lo
que se debe aprovechar al máximo la experiencia interdisciplinaria
• Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre, analgesia y
anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se toman de acuerdo con la opinión
de los especialistas
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
ETIOLOGÍA
Accidentes Obstétricos:
• Embolia de líquido amniótico
• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
• Eclampsia
• Feto muerto y retenido
Hemólisis intravascular:
• Reacción hemolítica intravascular
• Bacteriemias y viremias
PREVENCIÓN
• Control prenatal adecuado y completo
• Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso
• Vigilar presión arterial en poblaciones de riesgo
• Diagnóstico oportuno de la presencia de óbito
• Sospechar el embolismo por líquido amniótico
DIAGNÓSTICO
Los datos clínicos de la coagulación intravascular diseminada son muy variados y dependerán de la
existencia de fiebre, hipotensión arterial, acidosis, proteinuria o hipoxia que le precedan.
Diagnóstico clínico:
• Petequias
• Hemorragia por la herida quirúrgica
• Hemorragia por los sitios de venopunción
• Hematomas subcutáneos
• Hemorragia en capa
• Gingivorragia
• Hematuria
Los hallazgos clínicos de la coagulación intravascular diseminada crónica son diferentes a los de la
forma aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan hemorragia
espontánea, hemorragia mucocutánea evidente, hemorragia por tubo digestivo, hemorragia
transvaginal anormal o por vías urinarias.
154
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Diagnóstico paraclínico:
Una vez establecida la sospecha clínica se puede proceder a indicar los estudios de laboratorio de
manera señalada.
En la primera fase:
• Tiempo de protrombina
• Tiempo de trombina (TT)
• Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
• Cuenta plaquetariaFrotis de sangre periférica
En la segunda fase:
• Corrección con mezcla de plasma y fibrinógeno siempre que se identifiquen los tiempos
alargados (TTP o TT)
• Determinación de monómeros de fibrina
• Productos de la degradación del fibrinógeno y fibrina (Dímero D)
Tabla de Calificación
VARIABLE 0 1 2 3
Tiempos de coagulación (segundos) <10 >10 >20
Cuenta de plaquetas >100 000 <100 000 <30 000
Corrección con mezcla de plasmas Si Si No
Fibrinógeno (mg/dl) >100 <100 <60
Monómeros de fibrina Negativos Positivos
Productos líticos Negativos Positivos
Frotis en sangre periférica >2 2a3 >3
Interpretación de resultados:
Diagnóstico de certeza: Calificación de 10 puntos o más
Diagnóstico de probabilidad: Calificación de 6 a 9 puntos, repetir estudios en 12 a 24 hrs.
Diagnóstico de sospecha: Calificación de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24 hrs.
TRATAMIENTO
El tratamiento integral de la coagulación intravascular diseminada se orientará a la resolución de
la causa o enfermedad primaria y defectos hemodinámicos, atención de la actividad hemorrágica
anormal y limitación del proceso de coagulación intravascular.
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La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml de solución cristaloide por cada 100 ml de pérdida
de sangre.
Las soluciones cristaloides más utilizadas son la solución Hartmann y la solución fisiológica al 0.9%.
Las soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina al 5%, y solución de polimerizado de
gelatina (Haemaccel)
Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a dos litros.
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Respuesta
Respuesta Rápida Sin Respuesta
Transitoria
Regresa a la Mejoría transitoria: Permanencia de
Signos vitales
normalidad recurrencia PA FC valores anormales
Moderada y Severa (mayor de
Pérdida de sangre Mínima (10-20%)
continuada (20-40%) 40%)
Necesidad de más
Baja Alta Alta
cristaloides
Necesidad de sangre Baja Moderada-Alta Inmediata
Preparación de la Sangre de
Clasificar y cruzar Tipo-Específica
sangre emergencia
Necesidad de
una intervención Posible Probable Muy probable
quirúrgica
* Tomado de Advanced Trauma Life Support
Reemplazo de sangre:
Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con hemorragia severa, deben usarse
paquetes globulares del grupo sanguíneo O Rh negativos.
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DEFINICIÓN
La preeclampsia - eclampsia, es una patología de origen multifactorial. Se presenta después de las
20 semanas del embarazo y/o hasta las 6 semanas posteriores al parto.
FISIOPATOLOGÍA
Es una enfermedad multisistémica, y multifactorial, caracterizada por la existencia de daño endotelial
que precede al diagnóstico clínico, existiendo una placentación anormal y una disminución de la
perfusión placentaria. La isquemia placentaria conduce a una activación y disfunción del endotelio
vascular materno, resultando en un aumento de la producción de endotelina y tromboxano, un
aumento de la sensibilidad vascular a la angiotensina II y una disminución en la formación de
agentes vasodilatadores como oxido nítrico y las prostaciclinas. Todo ello da lugar a un estado
multisistémico de aumento de la resistencia vascular, mayor agregabilidad plaquetaria, activación
del sistema de coagulación y disfunción endotelial que se traduce en los síntomas y signos clásicos
de la enfermedad.
Inmunológicos Genéticos
Embarazo Izquemia
Normal útero placentaria
Despulimiento y
Peroxidación Activación de Activación
deportación de
de lípidos trofoblasto Xantin - oxidasa plaquetas
Sublínico
Daño endontelial
multiorgánico
Horizonte
Clínico
Visceral Pulmón
Hígado Coagulopatía
CID
Y fibrinolisis
Hipertensión
Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009
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CLASIFICACIÓN
Es un síndrome que tiene una evolución clínica progresiva, por lo que es necesario su etapificación.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
• Cefalea, epigastralgia, hiperreflexia, alteraciones visuales.
• Hemoconcentración.
• Creatinina sérica por encima de 1.2 mg/dl.
• Depuración de creatinina: valores por debajo de 100 ml/min. [DC=140-edad x peso x
0.85/72xCS]
• Proteinuria de 24 hrs. superior a 2 g/L/día o 3+ en tira reactiva en dos muestras al azar
recolectadas con 4 horas de diferencia.
• Oliguria < a 500 ml/24 hrs. o menor a 30 ml/hora.
• Recuento de plaquetas menor a 100.000/ml.
• Enzimas hepáticas: SGOT valores > a 30UI/L, SGPT valores > a 37 UI/L, LDH valores >
218 UI/L
• Acido úrico mayor a 6 mg./dl
• DHL aumentada
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VALORACIÓN INICIAL
Se realiza en consulta externa y tomando en cuenta los parámetros de evaluación de riesgo de la
mujer embarazada, en el servicio de admisión, en salas de internación e inclusive en unidad toco-
quirúrgica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensión reactiva
Hipertensión crónica
Hipertensión gestacional transitoria
PROCEDIMIENTOS
Historia clínica general, exploración física, se solicita perfil toxémico completo, en el caso de
preeclampsia severa se inicia manejo de acuerdo al siguiente protocolo:
Ingresar o trasladar a la paciente a Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos (UCIO), una vez
que el intensivista corrobora la gravedad del cuadro, instala por medio de punción y venodisección
un catéter central (se corrobora por radiografía), se coloca sonda de Foley para cuantificar diuresis
horaria, y se realiza monitoreo continuo: cardiaco, respiratorio, tensión arterial, oximetría, etc.
Se debe contar con muestras para exámenes de laboratorio, estudios de gabinete como radiografías,
ultrasonido, pruebas periódicas de condición fetal, electrocardiogramas en reposo, tomografía
craneal computada (de considerarse necesario), electroencefalogramas, biopsias, interconsulta
oportuna con otras especialidades, etc., individualizando cada caso en particular.
La respuesta al manejo médico: control de la presión arterial, lograr un adecuado gasto renal y la
ausencia de datos clínicos ominosos multiorgánicos.
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La repercusión materna: se valora monitorizando los órganos más vulnerables mediante: exploración
neurológica, cardiopulmonar, hemodinámica, renal, hepático-metabólico y hematológica.
La repercusión fetal: vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), ultrasonido obstétrico y prueba
de condición fetal sin estrés (PCFSS) (ver monitorización fetal).
En todos los casos de eclampsia en su variedad convulsiva o comatosa, se debe proceder a dar
manejo médico intensivo y multidisciplinario bajo la dirección y supervisión del ginecólogo-obstetra
con el propósito de compensar ó estabilizar a la paciente (reexpandir el volumen circulante, abatir
las resistencias vasculares incrementadas y proteger órganos blanco) y posteriormente se valora la
interrupción del embarazo independientemente de la edad gestacional, valorando punto por punto
estos aspectos por el médico tratante y el R-III de ginecología y obstetricia.
PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA
UCIO
PROTECCIÓN ORGANO
VOLÚMEN ANTIHIPERTENSIVOS
BLANCO
RESPUESTA REPERCUCION
MATERNO FETAL
CONSERVADOR NO CONSERVADOR
RESOLUCIÓN
OBSTÉTRICA Y
PERINATAL
CONTROL
PUERPERIO Y
NEONATO
TERAPIA FARMACOLÓGICA
El manejo médico tiene TRES objetivos fundamentales
A. Re-expandir el volumen circulante
B. Abatir las resistencias vasculares periféricas
C. Proteger órgano blanco
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Neuroprotección
Sulfato de Magnesio: vía endovenosa a través de catéter largo: 4g en 100 ml de sol glucosada al
5% para infusión en 20 minutos, mantenimiento 1 gr. cada hora. La dosis máxima de 12 grs. en 24
horas, es recomendable cuantificar niveles de Mg en sangre y variables clínicas: volumen urinario,
reflejo rotuliano, función respiratoria y cardiaca. Se administra de acuerdo a evolución clínica según
esquema de Zuspan o Sibai
Fenobarbital: oral a razón de 100 mg/día o parenteral 0.33 mg intravenoso cada 8 ó cada 12 horas
(individualizar); es la alternativa cuando no hay Fenitoina.
Fenitoina o difenil hidantoinato de sodio (DFH): dosis 7.5 a 15.0 mg/Kg./día: 250 mg cada 6 hrs. EV
por cuatro dosis, dosis y posteriormente oral a razón de 100 mg cada 8 hrs.
Tiopental (Pentothal): 1.5 a 3.5mg/Kg en bolos.
Diacepam (Valium): su uso actualmente es controvertido, sirve para yugular la crisis convulsiva
a razón de 10 mg intravenoso lentamente (tener presente la posibilidad de requerir intubación y
ventilación mecánica asistida, al igual que con los fármacos anteriormente descritos). No tiene
utilidad como profiláctico anticonvulsivo.
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Protección renal
Diuréticos: de utilidad en el manejo del edema cerebral, insuficiencia renal aguda, cardiaca y
pulmonar aguda. Los diuréticos osmóticos como el manitol al 20% se utilizan en casos de edema
cerebral e insuficiencia renal aguda. Valorar riesgo/beneficio con feto in útero.
Furosemide
• Secretada activamente en el túbulo proximal.
• Inhibe la resorción de cloruro de sodio del lado luminal de la porción ascendente del asa
de Henle.
• Bloquea la entrada acoplada de sodio, potasio y cloruro.
Manitol al 20%
• Polisacárido que se filtra libremente en el glomérulo
• No se reabsorbe
• Carga abrumadora de solutos y líquidos para el túbulo distal y el conducto colector
Protección Hepático-microvascular-hemorreológica
• Antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol: 30 a 60 mg diluidos en solución mixta
cada 6 horas; tiene efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario mejorando la
microcirculación y hemorreología (puede provocar cefalea intensa)
• Agonistas de receptores dopa como la dopamina: a dosis (2-4 gamas/Kg/min) mejora la
microcirculación esplácnico-renal, indicado en casos de disfunción o falla renal aguda.
• Anticoagulantes como la heparina: a dosis profiláctica 10,000 a 15,000 unidades en infusión
cada 24 horas (inhibe el complejo protrombínico evitando la conversión de fibrinógeno
a fibrina, mejora con esto la microcirculación y la hemorreología. (Vigilar actividad con
Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (APTT) en
rangos fisiológicos).
MANEJO OBSTÉTRICO
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
Embarazo pretérmino:
• Aplicar esquema de maduración pulmonar en embarazos menores a 34 semanas.
• Tratar de llegar a la mayor viabilidad fetal posible.
• Interrumpir si hay mala respuesta al tratamiento o elevado riesgo materno.
• Cesárea por indicaciones obstétricas.
• Interconsulta y manejo conjunto con neonatología.
Embarazo de término:
• Inducción de acuerdo a protocolo.
• La interrupción del embarazo de acuerdo a condiciones obstétricas.
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Resolución del embarazo por la vía abdominal: realizar revisión sistemática del área hepática,
utilizar una técnica-quirúrgica depurada (hemostática) y contemplar la posibilidad de complicaciones
quirúrgicas (como la ruptura hepática, sangrado incoercible por atonía uterina, inserciones anómalas
de la placenta, ruptura uterina, etc.) que requerirán de maniobras quirúrgicas alternas o simultáneas
(como la compresión tipo Mickulikcs, para contener sangrado de tipo venoso ó la ligadura de vasos
hipogástricos, para cohibir sangrados arteriales). El decidir una resolución vaginal dependerá de que
las condiciones obstétricas así lo permitan, en todos los casos la vigilancia obstétrica será estrecha.
TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA
Individualizando cada caso, mantener vía aérea libre y disponer de vía endovenosa.
• Ayuno.- Durante las 24 hrs. posteriores a la última convulsión.
• Evitar traumatismos.- Durante la crisis convulsiva utilizar cama con barandales y almohadas,
así como cánula de Guedel para evitar mordedura de la lengua.
• Venoclisis.- Por lo menos dos venas permeables; una para hidratación, aporte calórico y
administración de fármacos, y otra para PVC y toma de sangre.
• Sonda vesical.- Permanente, abierta con medición de volúmenes urinarios horarios.
• Evitar estímulos.- Reposo en decúbito lateral y sedación en los casos que lo ameriten.
• Ventilación pulmonar adecuada.- En caso de ser necesario aspirar secreciones (valorar
intubación orotraqueal o traqueostomía), monitorizar frecuencia cardiaca, estado de la
conciencia, diuresis, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, hidratación y coloración
de tegumentos.
• Sulfato de magnesio.- Administrado según método de Sibai, 6 gr de ataque y 2 g. cada hora
como dosis de sostén por 24 hrs. posterior a la última convulsión y si existe hiperreflexia;
no administrar más de 16 g. en 24 hrs. vigilando la posibilidad de hipermagnesemia.
• Metilprednisolona.- 5 mg. por Kg. de peso dosis inicial y 1 mg. por kg. de peso en dosis de
mantenimiento cada 8 hrs. o dexametasona 32 mg dosis inicial y 8 mg cada 8 hrs. I.V. por
48 hrs. (en edema cerebral).
• Valoración neurológica.- Si persistieran las convulsiones, deterioro neuronal central o
coma, manejo de acuerdo al protocolo de la unidad de cuidados intensivos obstétricos.
• Fenitoina.- 250 mg. I.V. dosis única, posteriormente 125 mg. l.V. cada 8 hrs. aplicar lenta
y diluida.
• Diacepam.- En crisis convulsivas recurrentes, irritabilidad neuromotora central, edema
cerebral, a una dosis inicial de 10 mg. I.V., las dosis adicionales serán previa valoración
médica, por infusión continua a dosis máxima de 0.3 mg. /Kg. de peso corporal en 24 hrs.
• Furosemide.- Administrar en casos de insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón,
prueba diurética en inminencia de insuficiencia renal, a dosis de 20 a 40 mg. l.V. c/12 hrs.
(individualizando dosis y frecuencia).
• Hidantoina.- 100 mg. VO por 10 días (hasta 6 semanas) después de resuelto el embarazo
a objeto de neutralizar cualquier foco irritativo neuronal post convulsión.
• Controladas las convulsiones, el manejo antihipertensivo, según protocolo de preeclampsia
severa.
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Preclampsia Eclampsia
Dosis de Dosis de Dosis de Dosis de Contradicciones Antídoto
ataque mantenimiento ataque mantenimiento
2 gr/hora en
perfusión Gluconato
Miastenia
continua; si cálcico 1 g iv
gravis infarto
2-4 g iv a 1,5 g/hora iv 4-6 ev recurrencia de a pasar en 3-4
de miocardio
MgSO4 pasar en en perfusión en 5-10 las convulciones min (10 ml
reciente Bloqueo
5-10 min continua minutos nuevo bolo de de gluconato
cardiaco
2 g o aumentar cálcico al
Afectación renal
el ritmo de la 10%)
infusión.
Porfiria aguda
10-15 15 mg/kg intermitente
200 mg/8 hs iv 250-500 mg/12 h
Fenitoína mg/kg iv iv a pasar Bradicardia
o vo oral o iv
lentamente en 1 hora Alteraciones de
la conducta
Glaucoma de
ángulo cerrado Flumazenillo
Hipercapnia 0,2-0,3 mg iv
crónica grave en 15 seg, si
10-20 mg Perfusión hasta 10 mg/h en
Enf. musculares no respuesta
Diazepam iv en 5 un máx de 100 40 mg iv perfusión
(miastenia admón. cada
min mg/24h continua
gravis) 60 sg 0,1 mg
EPOC hasta máximo
Insuficiencia de 1 mg.
hepática
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SÍNDROME DE HELLP
El Síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets), descrito por
Weinstein en 1982, complica aproximadamente al 20-25% de las pacientes con preeclampsia
grave, manifestándose por disminución plaquetaria menor de 150,000/mm3, enzimas hepáticas
elevadas: transaminasa glutámico oxalacética (TGO) mayor de 70 U.I./I., transaminasa glutámico
pirúvica (TGP) mayor de 50 U. I.A., deshidrogenasa láctica (LDH) mayor de 600 U.I./I.; bilirrubinas
elevadas mayor de 1.2 ml./dl; hematíes fragmentados en el frotis de sangre periférica (esquistocitos)
presencia de hemoglobina libre en plasma y hemoglobinuria. Se requieren de dos o más criterios
para establecer el diagnóstico.
El curso clínico del síndrome de HELLP se caracteriza por el progresivo y rápido deterioro de la
condición materna. Su manejo debe ser multidisciplinario y realizarse en UCIO de acuerdo a normas
asistenciales de la maternidad ya establecidas
En caso de cursar la paciente con embarazo, independientemente de la edad gestacional debe
interrumpirse la gestación en forma inmediata, durante la cesárea, realizar revisión cuidadosa del
área hepática. El manejo siempre estará al mando del ginecólogo-obstetra tratante.
CONDUCTA
• Internación
• Cesárea, incisión mediana infraumbilical, hay más complicaciones reportadas en la incisión
de Pfannenstiel.
• Transfundir plaquetas con recuento inferior a 20.000/mm3 o menor a 40.000/mm3 y/o
alteraciones de la hemostasia. Transfundir 1 unidad (8. 000 a 10.000 plaquetas) por cada
10 kilos de peso.
• Transfundir paquete globular cuando el hematocrito es menor a 30%.
• La presencia de oliguria indica la necesidad de monitorizar PVC para controlar la reposición
de líquidos.
• Uso de dexametasona 10 mg. c/12 hrs anteparto hasta completar 36 hrs en el postoperatorio,
está demostrado que en pacientes con recuentos plaquetarios menores a 50.000/mm3,
producen significativo aumento en el recuento de plaquetas, disminución de las enzimas
hepáticas, mejora la diuresis, presión arterial media y la duración de la estancia hospitalaria.
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TIEMPO DE ESTANCIA
Variable, de acuerdo a evolución clínica de la paciente
SEGUIMIENTO EN EL HOGAR
Seguimiento de indicaciones medicas establecidas por el médico tratante
Dieta normal normosódica e hiperproteíca con ingesta abundante de líquidos claros
Continuar con el tratamiento medicamento farmacológico establecido
Cita abierta urgencias en caso de presentar o persistir datos de vasoespasmo, dolor en sitio
quirúrgico, sangrado fétido, fiebre o cualquier otra molestia
Cita a la consulta externa para seguimiento: de gineco-obstetricia, neonatólogo, medicina interna,
psicología.
Orientación en anticoncepción y toma de citología exfoliativa y/o colposcopia a los 60 días del
puerperio
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SEPSIS OBSTÉTRICA
INFECCIÓN PUERPERAL
Factores de riesgo
Generales:
• Anemia
• Desnutrición
• Obesidad
• Enfermedades crónicas debilitantes
• Pobreza, condiciones sanitarias e higiénicas deficientes
Específicos
Durante el embarazo:
• Control prenatal deficiente
• Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud
• Infecciones de vías urinarias
• Infecciones cervicovaginales
• Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos
• Ruptura prematura de membranas de más de 6 horas
• Óbito fetal
Durante el parto:
• Trabajo de parto prolongado
• Exploraciones vaginales múltiples (más de 5 exploraciones)
• Corioamnioitis
• Parto instrumentado (utilización de fórceps)
• Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados
• Revisión manual de la cavidad uterina
• Pérdida hemática mayor de 500 ml
Durante la cesárea:
• Técnica quirúrgica inadecuada
• Tiempo quirúrgico prolongado
• Cesárea de urgencia
• Pérdida hemática mayor de 1000 ml
• Ruptura de membranas de más de 6 horas
ETIOLOGÍA
Es de naturaleza polimicrobiana y la mayoría de los gérmenes causales habitan en el tracto genital
de las mujeres. El efecto sinérgico de la combinación microbiana y de factores predisponentes,
incrementan exponencialmente la virulencia y patogenicidad de estos gérmenes, dando lugar a la
infección puerperal.
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• Gérmenes aerobios
Estreptococos alfa y beta hemolíticos, Proteus mirabilis, E. Coli, Klebsiella y Enterococo.
• Gérmenes anaerobios
Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos, Clostridium perfrigens, Bacteroides y
Fusobacterias.
• Otros
Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.
VALORACIÓN INICIAL
Se realiza en Consulta Externa o admisión a urgencias, por medio del interrogatorio y exploración
física
PROCEDIMIENTOS
El cuadro clínico aparece en los primeros días del puerperio. Este incluye elevación discreta de la
temperatura, edema, enrojecimiento, exudados purulentos, calor local y dolor en sitio afectado, en
ocasiones se puede presentar dehiscencia de las heridas suturadas.
Endometritis Puerperal:
Se manifiesta entre 2do. y 5to. día del puerperio y constituye la causa más frecuente de infección
puerperal, acompañada de fiebre de 38-40 grados, calofríos, taquisfignia, útero subinvolucionado,
blando, doloroso, loquios abundantes, oscuros (achocolatados o seropurulentos). La infección por
anaerobios es causa de intensa fetidez.
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El cuadro clínico es de aparición tardía, entre 8 y 10 días del puerperio, se manifiesta con un
síndrome febril y dolor en hemiabdomen inferior e irritación peritoneal, además subinvolución uterina,
presencia o no de masas anexiales. Se debe completar el diagnóstico apoyado en hemograma,
cultivo de secreción, hemocultivos, EGO y urocultivo; ultrasonido pélvico y/o endovaginal, y Rx
simple de abdomen.
Se presenta a finales de la 1ª. Semana del puerperio. Se manifiesta además del cuadro clínico
anterior, compromiso del estado general; a la exploración se puede detectar la presencia de
colecciones líquidas, purulentas y de masas anexiales fijas o móviles en hemiabdomen inferior y
saco de Douglas. Se debe complementar el diagnóstico con exámenes paraclínicos.
El cuadro clínico se instala en los primeros días del puerperio e incluyen: elevación de la temperatura
corporal fluctuante hasta la normalidad, taquisfignia que no guarda relación con los cambios de la
temperatura, dolor constante e intenso en el trayecto de la vena o venas afectadas; la tromboflebitis
se puede propagar a los miembros inferiores y producir un edema liso, blanco y duro del miembro
afectado, con dolor intenso a nivel del trayecto venoso. La complicación más temible y grave es la
embolia pulmonar.
La fiebre persistente sin causa aparente puede ser la única manifestación de la tromboflebitis séptica
puerperal.
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INTERROGATORIO Y EXPLORACION
FISICA
TRATAMIENTO MEDICO
AMBULATORIO Y CITA A HOSPITALIZACIÓN
CONSULTA EXTERNA
TRATAMIENTO MEDICO:
ANTIBIÓTICOTERAPIA,
CURACIÓN DE HX QX
DEBRIDACION
CIERRE POR 2da. INTENCIÓN.
TIEMPO DE ESTANCIA
Variable, de acuerdo a evolución clínica de la paciente.
SEGUIMIENTO EN EL HOGAR
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CHOQUE SÉPTICO
DEFINICIÓN
Es una manifestación grave del organismo ante una infección puerperal generalizada, que ocasiona
insuficiencia circulatoria periférica con riego tisular inadecuado, que culmina con disfunción o muerte
celular.
Las pacientes con choque séptico, deberán ser atendidas en la unidad de cuidados intensivos
obstétricos por un equipo multidisciplinario.
Se presenta generalmente como complicación a un manejo inadecuado de la infección puerperal y
ocurre frecuentemente como complicación del aborto séptico.
Cuadro clínico:
• Fase hipotensiva precoz: se caracteriza por fiebre 38 - 40 ºC, piel caliente, y húmeda,
fascies rubicunda, taquicardia, escalofríos e hipotensión arterial, con tensiones sistólicas
entre 85 y 95 mm de Hg. El sensorio no muestra alteración y la diuresis horaria supera los
30 mililitros por hora. Esta fase puede durar varias horas, dependiendo de la gravedad de
la infección.
• Fase de choque irreversible: se caracteriza por acidosis metabólica grave con elevación
importante de las concentraciones de ácido láctico en sangre, anuria, insuficiencia cardíaca,
dificultad respiratoria y coma.
DIAGNÓSTICO
Exámenes de laboratorio:
• Biometría hemática completa
• Electrolitos séricos
• Gases arteriales
• Pruebas de funcionamiento hepático
• Pruebas de coagulación
• Lactato sérico
• Cultivos con antibiogramas
Exámenes de gabinete:
• Rayos X
• Ultrasonido
• Ultrasonido Doppler
• Tomografía Axial Computarizada
• Imagen de Resonancia Magnética
• Gammagrafía
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INTRODUCCIÓN
Alrededor de cada nacimiento o cirugía obstétrica puede rondar el espectro de la muerte de los
dos personajes principales, es decir, de la madre y del esperado nuevo ser, porque con mucha
frecuencia el trabajo de parto o la intervención quirúrgica evolucionan a situaciones imprevistas
que son detectadas en pleno procedimiento, constituyéndose en una emergencia que el equipo
quirúrgico tiene que resolver de inmediato, ya que se enfrenta a una enferma hemodinámicamente
inestable, con trastornos hidroelectrolíticos, del equilibrio ácido base, de la coagulación, y/o a una
cirugía que ofrece más dificultades, demanda más conocimientos y que por lo tanto obliga a actuar
con gran rapidez y pericia técnica para extraer a un feto que sufre, ligar un vaso sangrante, yugular
una hemorragia obstétrica grave o realizar una histerectomía obstétrica y así salvar la vida del
binomio materno - fetal.
En resumen las emergencias quirúrgicas obstétricas inmediatas que se conocen también como
verdaderas o reales, se limitan a la hemorragia genital grave y al sufrimiento fetal agudo severo,
requieren atención anestésico - quirúrgica urgente, sin dilación alguna, sin importar el tiempo de
ayuno, si hay o no exámenes de laboratorio, si la enferma está o no compensada hemodinámicamente
y si está anémica o inconsciente
Todas las emergencias quirúrgicas obstetricias mediatas admiten periodos variables de tiempo entre
6 y 8 horas para lograr la compensación del padecimiento que las origina, la corrección de una
anemia, el estudio complementario de la enferma y el ayuno necesario para la atención quirúrgica
sin poner en riesgo la vía aérea ni la vida del binomio.
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
El acto anestésico - quirúrgico debe dar inicio lo más rápidamente posible, sin perder tiempo en la
instalación de monitoreo sofisticado.
Técnicas de bloqueo epidural durante el trabajo de parto y para el parto vaginal: se debe anotar que
este tipo de bloqueo se utiliza solo en algunos casos, no está contemplado dentro las prestaciones
del SUMI
• El sitio de punción más frecuente es el interespacio L2-L3 y L3 – L4 colocando catéter
cefálico, a través del cual se administran 20 a 25 mg de bupivacaína al 0.125 % (15 cc agua
destilada + 1 cc de Fentanyl 50 ug), o lidocaína 100 mg al 1% con epinefrina (10 cc de agua
destilada), para bloquear las metámeras T10 a L1 responsables del dolor durante el 1er
periodo del trabajo de parto.
• El segundo periodo o expulsivo se maneja con lidocaína 200 mg al 2% con epinefrina (10
mL), la cual se usa para bloquear las metámeras antes citadas y los segmentos S2 a S4, por
lo que esta misma dosis de anestésico local también es útil para el tercer periodo y para la
revisión del canal del parto postnacimiento.
• La adición de 50 – 100 µg de fentanyl prolonga la analgesia y disminuye el dolor postoperatorio.
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• También puede seleccionarse la bupivacaína al 0.5% 75 a 100 mg (15 a 20 mL), más 100
ug fentanyl en dosis única, como se emplea en nuestro hospital.
• Los opioides epidurales como el fentanyl, sufentanil, y la morfina, se utilizarán por el
catéter para control del dolor del parto y postoperatorio.
• Para la vía peridural se puede combinar bupivacaína 80 mg al 0.5%, fentanyl 100 ug +
morfina 1 mg
• Para bloqueo subaracnoideo, bupivacaína pesada 0.5% 7 a 8 mg + 20 ug de Fentanyl +
100 ug de morfina.
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Embarazo molar:
Hay más frecuencia de vómito, sangrado genital grave y mayor tamaño uterino con relación a la
edad gestacional, así como anemia, hipovolemia, preeclampsia e infección, por lo que es necesario
tener otra vena canalizada, aspirador funcionando para aspiración gástrica, reponer sangre y aplicar
antibióticos. Al monitoreo básico debe agregarse pulso oximetría. La técnica de anestesia general
endovenosa. Desde el inicio del procedimiento se aplicaran oxitócicos en dosis elevadas (20 a
40 UI) diluidos en solución salina. En la mola gigante el procedimiento de elección es el bloqueo
subaracnoideo en silla de montar.
Ante la atonía uterina se puede cambiar a anestesia endovenosa, aunque se deberán hacer todos
los esfuerzos para lograr la contracción uterina con oxitócicos.
Para el manejo anestésico existe la controversia de aprovechar el bloqueo epidural/subaracnoideo
o aplicar anestesia general, la decisión depende del tiempo de la muerte fetal intrauterina si se da
el caso y si hay problemas de coagulación, la mínima sospecha de estos y la posibilidad de un feto
macerado indican la anestesia general.
Placenta previa:
Los problemas son anemia aguda, choque hipovolémico y muy frecuentemente el acretismo
placentario, situaciones que indican la cesárea urgente y en muchas ocasiones la histerectomía
obstétrica. La anestesia general balanceada es lo indicado ante la elevada incidencia de acretismo.
El bloqueo epidural se podrá usar con reservas en casos de placenta previa marginal no sangrante
y con reservas por la alta probabilidad de placenta ácreta.
Embarazo ectópico:
Causa hemorragia grave, hipovolemia e infección que llevan al colapso vascular y al abdomen agudo.
La laparotomía exploradora es urgente bajo anestesia general balanceada. Si no hay evidencia
clínica ni ultrasonográfica de ruptura, ni de infección, ni de choque, el bloqueo epidural será la
técnica indicada primero para el legrado uterino y luego para la laparotomía.
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Retención de placenta:
La anestesia deberá proveer las condiciones suficientes para la extracción manual de placenta y ser
susceptible de ampliarse para la histerectomía obstétrica si esta fuera requerida. El monitoreo será
el básico para la aplicación de una anestesia general endovenosa con inductores de corta duración
más opioides y oxigenación con mascarilla. Si hay un bloqueo epidural instalado previamente
entonces se aplicará por el catéter una dosis de lidocaína para periodo expulsivo con lo cual se logra
la analgesia suficiente.
En nuestro hospital se emplea la anestesia regional subaracnoidea con bupivacaína pesada al 0.5 %
7 a 8 mgr más fentanyl 20 ugr, de no existir transtornos dee la coagulación e hipovolemia, se decide
anestesia general endovenosa con intubación de secuencia rápida ya mencionadas.
CONCLUSIONES
Las urgencias obstétricas verdaderas, reales o inmediatas como las hemorragias genitales y
el sufrimiento fetal agudo grave son las únicas que ameritan tratamiento quirúrgico y cuidados
anestésicos inmediatos y urgentes independientemente de las condiciones maternas y fetales, ya
que ambas ponen en peligro la vida del binomio. Las urgencias mediatas indican la compensación
del padecimiento que les dio origen en lapsos que van de 6 a 8 hrs, con ello se logra un mejor
conocimiento de la paciente, una mejor preparación quirúrgica y en consecuencia abatir la
morbimortalidad.
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ANALGESIA DE PARTO
INTRODUCCIÓN
Es de responsabilidad del equipo profesional informar a la madre al momento de formular el plan
inicial de manejo a su ingreso al servicio de maternidad, sobre el apoyo que recibirá al momento de
solicitar ayuda para alivio del dolor.
Las técnicas de analgesia regional durante el trabajo de parto son la mejor alternativa para el alivio
del dolor en el trabajo de parto en nuestro servicio.
La evidencia actual demuestra que las técnicas analgésicas neuraxiales que preservan la movilidad
materna durante el trabajo de parto, no alteran el progreso de éste ni la del período expulsivo, ni la
forma de parto, más al contrario, favorecen su evolución, existe menor angustia en la paciente, que
repercute en el bienestar fetal, por ello es que se insiste en que la analgesia del parto debe ser una
prestación de rutina en el SUMI.
Indicación de administración:
El dolor materno significativo con requerimiento de analgesia neuraxial es condición suficiente para
que esta sea administrada, sin embargo la solicitud debe estar precedida de una evaluación médica
y examen obstétrico.
Indicaciones y contraindicaciones:
La solicitud materna de asistencia y alivio del dolor en el trabajo de parto es suficiente como
indicación de realizar un procedimiento analgésico. Esta solicitud materna debe ser evaluada por el
equipo profesional encargado de la asistencia del parto. Se debe considerar la situación clínica de
la parturienta, principalmente el grado de progresión del trabajo de parto y las eventuales patologías
maternas concurrentes que requieran una evaluación especial.
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Técnica y procedimiento:
Previa firma de consentimiento informado, se procede a administrar analgesia epidural mediante
punción lumbar con aguja Tuohy No 18 avanzando con catéter epidural a 4 cm en el espacio
epidural, se administra Bupivacaína al 0.5% 3 cc, más fentanyl 100 mcg (2cc) en un volumen de
12cc lo cual da una concentración 0.125%. (dosis adicionales y dosis de rescate se evalúan de
acuerdo al estadío, la progresión de trabajo de parto y de la idiosincrasia individual en el umbral de
percepción del dolor).
• Presión arterial
• Frecuencia cardiaca materna.
• Frecuencia respiratoria (todos estos signos cada 30 minutos anotados en el Flujograma).
• Actividad uterina y frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos
• Vigilancia de la conducción con oxitocina hasta tener actividad uterina útil.
• Vigilancia estricta del partograma.
• Vigilancia de analgesia por la escala visual análoga del dolor.
• Control de las diferentes variables a examinar: Dolor por escala visual del dolor, presión
arterial, dinámica uterina, dilatación y frecuencia cardiaca fetal.
• Colocación de bránula No 18.
• Hidratación con Lactato de Ringer a 10cc por Kg previa colocación del bloqueo.
• Colocación de la paciente en posición decúbito lateral izquierdo.
• Desinfección adecuada del área de punción con alcohol yodado dejándolo por 3 minutos.
• Se aborda el espacio epidural a la altura L3-L4.
• Anestesia en piel y planos superficiales con lidocaína al 2%.
• Abordaje del espacio epidural con aguja Touhy
• Se introduce el catéter epidural a 4 cm del espacio epidural.
• Se inyecta bupivacaína al 0.5% 3cc mas fentanyl 100 mcg (2cc) en un volumen de 12cc en
concentración de bupivacaína al 0.125%.
• Se inicia conducción a las paciente con oxitocina IV iniciando a 2 mU por minuto hasta
mejorar la actividad uterina previa coordinación con médico ginecoobstetra.
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• Se valora el periodo de latencia desde la aplicación del anestésico cada 5 minutos hasta
los 15 minutos.
• Al encontrar un valor en la escala visual Análoga menor a 5 no se necesita administrar otra
dosis.
•
Valoración de la calidad de los métodos de analgesia:
• Escala visual análoga no debe haber percepción del dolor por arriba de 4 o menos.
• Menor duración del trabajo de parto, menos de 6 horas a partir de los 5cm donde la duración
del trabajo de parto es 1cm por hora más la hora del expulsivo.
• Hemodinámica cifras tensiónales basales entre el 20- 25% o sistólicas menor de 90mm de
Hg por 5minutos produce FCF anormal y se asocia a acidosis y bradicardia por lo que no
debe exceder del 10% en la presión arterial.
• Un 15% de la frecuencia cardiaca reduce en consumo de oxigeno coronario y un 15% de
la frecuencia respiratoria disminuye la incidencia de alcalosis respiratoria y disminución del
flujo sanguíneo cerebral y uterino así como las desviación de la curva de disociación de
oxigeno materno a la izquierda.
• Termino del parto vaginal sin complicación
• Facilidad de realizar la episiotomía y episiorráfia y/o revisión manual de cavidad uterina si
está indicada.
• APGAR del recién nacido superior a 8 puntos.
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BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
DEFINICIÓN
La fluido terapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas importantes en obstetricia.
El conocimiento de los fundamentos permite adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia
eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de administración adecuados
para cada caso.
El mayor volumen se encuentra en el líquido intracelular (VLIC) (400-450 m/Kg), mientras que el
volumen de líquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 ml/ Kg. De ellos, 60-65 ml/Kg representan
el volumen sanguíneo (volemia), distribuido un 15% en el sistema arterial y el 85% en el sistema
venoso (capacitancia) siendo el volumen plasmático alrededor de 30-35 ml/Kg. El resto constituye el
volumen del líquido intersticial (VLI) que se sitúa entre 120-160 ml/Kg.
Durante el embarazo existe un aumento del volumen sanguíneo que inicia precozmente entre las
semanas 8 a 12 semanas, llega a su máximo en las semanas 34 a 36 lo que representa un aumento
de 1500 a 1700cc (30-45%) al final del embarazo. Pichard calculó que debería considerarse de
promedio pérdida sanguínea durante el parto 400cc y 800 a 1000cc en la cesárea.
Para explicar el aumento de volumen sanguíneo se han esgrimido los siguientes factores:
a) Aumento de la red vascular del útero conforme aumenta el tiempo de gestación
b) Creación de la circulación placentaria y fetal
c) Factores hormonales.
Durante el parto se produce sobrecarga cardiaca debido a los cambios hemodinámicas ocasionados
por la emisión brusca que en cada contracción uterina se produce 400 – 500cc de sangre contenida
en la circulación uterina, ocasionando un aumento de 15 a 20% de volumen circulante, aumentando
la frecuencia cardiaca, aumento de la presión arterial.
De manera que el cambio en la composición de líquidos se produce en la gestación parto y puerperio.
Importante mencionar que cada paciente obstétrica debe ser individualizada de acuerdo a sus
características antropométricas, características de patología de base: Shock Hipovolémico
secundario a patología obstétrica, enfermedad Hipertensiva del embarazo, etc.
Monitorizar en todas las pacientes cada 1 a 2 horas, dependiendo de la severidad del estado clínico
y registrar en la hoja de monitoreo para paciente en estado crítico:
• Diuresis (prioritario)
• Frecuencia cardíaca (prioritario)
• Presión arterial (prioritario)
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• Temperatura
• Nivel del estado de alerta
• Son signos de hipervolemia:
Ingurgitación yugular
Crepitaciones basales
Aparición de tercer ruido cardíaco
Edemas
• Son signos de hipovolemia:
Sequedad de piel y mucosas
Pliegue cutáneo (+)
Ausencia / debilidad pulsos distales
DATOS DE LABORATORIO
• Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro
• Perfil toxémico
• Gasometría arterial
• Relación N ureico / creatinina
• Osmolaridad plasmática
MONITORIZACIÓN INVASIVA:
En la maternidad solamente se aplica para monitorización invasiva la medición de la Presión Venosa
Central; un estudio último en la UCIO y reportes de literatura actualizada, recomiendan aplicar catéter
para medir PVC sólo en pacientes seleccionadas de acuerdo a las condiciones hemodinámicas y no
realizar este procedimiento de manera rutinaria.
La medición de la PVC nos informa sobre la precarga ventricular derecha. Se considera valor bajo
< a 5 cm H2O, valor normal oscila entre 5 – 12 cm de H2O. y valores > a 12 cm H2O se consideran
altos. Su medición en la paciente crítica será cada 20 a 30 minutos.
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
El Balance Hidroelectrolítico (BHE) es el resultado de comparar el volumen y composición, tanto de
los líquidos recibidos como perdidos, enmarcando esta comparación dentro de un periodo de tiempo
determinado, habitualmente 24 h. Pero resulta obligado apoyarse en otros indicadores para poder
conformar un criterio más certero:
• La evaluación clínica.
• Los niveles de electrólitos (en plasma y orina).
• Las gasometrías.
• Y otros: hemoglobina, hematocrito, urea, glicemia, proteínas totales, densidad de la orina,
electrocardiograma (ECG).
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Ingresos:
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Resultados y conclusiones:
Luego de sumar todos los ingresos y egresos, por separado, procedemos a comparar los resultados:
• Los egresos (todos o algún indicador) son superiores a los ingresos: Balance negativo.
• Los ingresos (todos o algún indicador) son superiores a los egresos: Balance positivo.
• Los ingresos y egresos difieren entre sí menos de 10%: Balance dentro de límites normales.
• Acorde con estos posibles resultados, podremos concluir diciendo que, las alteraciones
hidroelectrolíticas se expresan por la existencia de:
• Pérdida o ganancia de agua.
• Pérdida o ganancia de sodio.
• Pérdida o ganancia de cloro.
• Pérdida o ganancia de potasio.
• Combinación de pérdidas y ganancias.
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• En el ionograma el Na está entre los 130 - 150 mEq/l, la suma del Cl. + CO 2 es igual a
130 y la osmolaridad plasmática estará entre los 285 -295 mmol/l.
Deshidratación hipertónica: pérdida mayor de agua que de electrolitos, que permite deducir que el
agua ha pasado desde el espacio IC al IV por la hipertonicidad existente allí.
• Signos y síntomas acompañantes serán: anorexia, sed intensa, sequedad de la piel, falta
de pliegue cutáneo, oliguria, trastornos de la conducta, hipotensión arterial, shock, fiebre,
rigidez de nuca, coma.
• En el ionograma el Na es mayor de 150 mEq/l y la osmolaridad plasmática mayor de 295
mmol/l.
Se correlaciona con un BHE muy positivo en agua, con retención proporcional o no de electrolitos, que
permite deducir que el agua ha pasado, en exceso, a todos los compartimientos con el consiguiente
aumento de éstos.
Los signos y síntomas principales son: confusión mental, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos,
convulsiones y síntomas respiratorios (disnea, taquicardia. estertores crepitantes).
Niveles de electrólitos:
Debemos esperar, normalmente, que exista una correlación estrecha entre el BHE y los niveles de
electrolitos, principalmente y sólo cuando hay una gasometría normal los valores del ionograma
serán realmente confiables.
La corrección del déficit de un electrolito en particular se puede alcanzar restando del valor normal
del mismo en mEq/l, el hallado en el plasma de la paciente, multiplicando este resultado por el agua
total normal (60% del peso corporal en kg).
Ej. mEq de Na = (140 - Na de la paciente.) X 0,6 X kg
Acidosis metabólicas el sodio se pierde por la orina, toda vez que, al no eliminarse por ésta el ion H
+, no se origina el intercambio mutuo.
Alcalosis respiratorias el sodio disminuye debido a que se une de nuevo a las proteínas, para dar
lugar a que los iones H + se reintegren al plasma (disociación ácida de las proteínas).
Alcalosis metabólicas, el ion Na aumenta a expensas de su propia reabsorción, a partir del bicarbonato
de sodio que se encuentra aumentado en la orina, con la consiguiente eliminación intercambiada por
ion H +. Es bueno recordar que, por cada 180 mg % de glucosa por encima de la cifra normal (95
mg/dl), la concentración de sodio se reduce en el plasma en 5 mEq/l. Cuando el sodio aumenta en
la sangre, indica, casi siempre, que falta agua.
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Existe hiponatremia cuando en el ionograma los valores del Na se encuentran por debajo de 130
mEq/l. En estos casos puede verse fibrilación muscular, calambres musculares dolorosos, cefaleas,
mareos, vómitos, conducta hostil y en casos extremos convulsiones pudiendo llegar al coma.
Existen tres tipos de hiponatremia hipotónica: con Na corporal total disminuido (iguales causas
que en la deshidratación hipotónica), con Na corporal y volumen extracelular normal (se ve en
hipopotasemias, síndrome de secreción inadecuada de ADH por tumores, trastornos del SNC,
infecciones pulmonares, uso de diuréticos) ó con Na corporal y líquido extracelular aumentado (se
presenta en la insuficiencia renal aguda con sobrecarga de agua y Na, en la insuficiencia cardíaca,
cirrosis hepática, síndrome nefrótico).
Acidosis metabólicas, el lugar del ion bicarbonato (que esta disminuido) es ocupado por el cloro y,
por ello, estará alto. Si la función renal es adecuada, el cloro tratara de bajar, rápidamente, a cambio
de retener iones bicarbonato y eliminar mas iones H +.
Alcalosis respiratorias, el ion bicarbonato retorna al hematíe, intercambiándose por el cloro, por lo
que éste se eleva en el plasma.
Alcalosis metabólicas el cloro disminuye siempre que su eliminación urinaria esté aumentada, a
expensas de una sobre formación de bicarbonato a partir del Na que acompaña al Cl. en la orina.
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En las acidosis primarias, el ion H+ penetra en la célula, expulsando el potasio hacia el exterior,
donde se eleva. Cuando el exceso de potasio es primario, se origina también acidosis, porque el
potasio se introduce en la célula y sale el ion H+. En las alcalosis ocurre todo lo contrario.
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Aplicación del cálculo del déficit de agua con base en la gravedad de los signos clínicos y la Superficie
Corporal de la paciente en m2.
• Ligera (paciente sólo tiene sed, facies pálida, grisácea), Se aplicará esta fórmula:
1500 ml X m2 de superficie corporal (SC)
Cálculo de Superficie corporal = (peso en kg + estatura en cm – 60) / 100
(En nuestra población de manera práctica se considera 1.5 a 1 m2 de SC)
• Moderada (sed intensa, saliva escasa, boca seca, sequedad de piel y mucosas, cambios
en el timbre de la voz, oliguria.), se aplicará ésta:
2 400 ml X m2 de SC
• Severa (lo anterior más alucinaciones, delirio. intranquilidad, verdadera incapacidad física
y psíquica), se aplicará ésta:
3 000 ml X m2 de SC
Balance electrolítico
Sodio y cloro:
90 mEq (necesidades) + Pérdidas concurrentes + Balance respectivo del día anterior = Total mEq/24
h.
Potasio:
80 mEq (necesidades) + Pérdidas concurrentes + Balance respectivo del día anterior = Total de
mEq/24 h.
Preparación de sueros
Obtenemos previamente la osmolaridad sérica según la fórmula de Jackson y Forman:
Hipoosmolaridad:
Solución salina isotónica a 0,9% o hipertónica.
Isotonicidad:
Soluciones salina isotónica.
Hipertonicidad:
Soluciones hipotónicas.
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Ej. Osmolaridad ideal (290 mmol /l) – Osmolaridad de la paciente (320 mmol /l) = 30/ 2 = 15 horas.
• No administrar más de 40 mEq/h de potasio, ni preparar soluciones con más de 60 mEq/l
de esta sustancia (salvo situaciones muy especiales).
• Administrar un goteo uniforme que evite las serias complicaciones: hiperpotasemias
relativas, falla de la bomba, deshidratación prolongada.
• Revisar, periódicamente, el resultado de la terapéutica impuesta, apoyándose en BHE
periódicos (cada 6 h, 8 h o 12 h) puesto que los trastornos logran ser, con frecuencia,
corregidos, antes de ser cumplimentada la hidratación calculada.
• No olvidar que la vía oral debe ser restituida tan pronto como sea posible, y que la sed
referida es un excelente indicador del estado de hidratación, sobre todo si ésta coincide
con el sodio normal o elevado.
• Disminuir el total de líquidos calculados, cuando el íleo paralítico comience a resolverse.
• Revisar, periódicamente, la osmolaridad, para adecuar de nuevo las soluciones que se
deben administrar.
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La osmolaridad plasmática ideal es de 290 a 310 mOsmoles; en relación a esta, clasificaremos las
soluciones: cristaloides y coloides para la reposición de líquidos edn la paciente con hipovolemia.
CRISTALOIDES
Glucosa 5% Hipertonica o Aporta 200 kcal.
hiperosmolar Solo100 cc permanecen en el espacio intracelular
durante 10 a 20 minutos.
Cl NA 0.9% Isotónica Se distribuye exclusivamente en el espacio extracelular
y permanece el 25 % en el espacio vascular por 30 a
35 minutos.
Ringer lactato Isotónica Ringer lactato Isotónica Tiene bajo
contenido de Na y K, puede agravar la acidosis
metabólica por su contenido alto de lactato, desde el
espacio intracelular al intersticial.
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COLOIDES
Albúmina Hiperosmolar como 20% del volumen, circula en 30 a 60
20% expansor plasmático minutos del espacio intrvascular al
intersticio. Vida media 16 horas
Dextran 40, Coloide polímero Vida media: Dextran 40, 6 hrs
Dextran 70 sintético de glucosa. Son Dextran 70, 12 hors
hiperosmolares
Gelatinas Solución hiperosmolar. Va del espacio intravascular al
(Haemacel) Dosis limite 20 ml/Kilo/ intersticio. Acción de 3 a 6 hrs y
peso/día circulan durante 24 horas
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
CAPÍTULO II
G I N E C O L O G Í A
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200
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CANCER CERVICOUTERINO
ANTECEDENTES
Al ser el cáncer cérvico uterino, una patología clasificada como la primera causa de muerte en
nuestro país, con cuatro a cinco muertes diarias en mujeres en edad reproductiva, es una prioridad
en el diagnóstico como en el tratamiento.
Ha sido determinado como una patología de transmisión sexual, causada por el virus del papiloma
humano (HPV) ya que en el 99,9 del cáncer cérvico uterino, se ha encontrado el ADN del HPV.
El screening debe realizarse independiente de la edad o paridad en mujeres que hayan tenido
relaciones sexuales.
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CORRELACIÓN CITOCOLPO-ANATOMÍAPATOLÓGICA
Las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado y el ASCUS, deben ser sometidas a colposcopia
y biopsia dirigida bajo visión colposcópica para su confirmación, tratamiento y seguimiento. Los
reportes positivos para cáncer mediante la clínica de displasia serán remitidos a oncología clínica y
quirúrgica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las lesiones de bajo y alto grado estadío 0, son ambulatorias de mínima invasión y
baja morbilidad. La modalidad de tratamiento es la siguiente:
• Las citologías normales, deben ser controladas en forma anual.
• Las lesiones inflamatorias, luego de tratamiento específico retornan al control rutinario
anual.
• Las lesiones de bajo grado (LIE-B; NIC I), aunque el 70% regresionan espontáneamente;
por la idiosincrasia de nuestras pacientes y la dificultad para su comprensión de los riesgos
potenciales, son sometidas a tratamiento mediante crioterapia.
• Las lesiones de alto grado (LIE-A; NIC II – NIC III) de acuerdo con edad y paridad, serán
sometidas a conización cervical por Asa de Leep o Histerectomía Total Abdominal
• El cáncer invasor de acuerdo al estadio se remite a oncología clínica u oncología quirúrgica
para tratamiento específico y retornan posteriormente a control y seguimiento en nuestro
servicio.
ORGANIGRAMA DE LA UNIDAD DE PATOLOGÍA
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR FEMENINO
202
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COLPOSCOPIA
El colposcopio es un microscopio binocular que permite examinar el epitelio y la trama vascular sub-
epitelial de cervix, vagina, vulva, y región perianal, con amplificaciones que varían entre 7.5 X 15 X
y 30 X.
Básicamente se compone de una fuente de luz, lentes de aumento y filtros ópticos vasculares (azul
o verde).
TÉCNICA COLPOSCOPICA
• Historia clínica analizando factores de riesgo de ambos conyugues.
• Posición de litotomía
• Inspección y palpación de vulva y periné.
• Colocación del especulo sin usar lubricantes, excepto agua tibia o solución salina.
• Toma de pH. (3,8 - 4,2).
• Test de aminas (vaginosis).
• Limpieza suave del cervix (con este detalle no hay contraindicación para la toma de la
citología).
• Toma de citología (PAP) si es necesario.
• Toma de muestra endocervical para tinción de Gram, HPV - DNA test, (no realizamos en la
maternidad) Chlamydia, etc.
• Solución salina, para evaluar la trama vascular utilizando filtro azul o verde.
• Solución de ácido acético al 5% con atomizador, lo que produce aglutinación del moco
cervical, facilita su retiro y produce una mejor limpieza del cervix. Las vellosidades
cilíndricas se hinchan y toman el aspecto de uvas (reacción aceto-blanca).
• El ácido acético produce coagulación de las proteínas intracelulares epiteliales,
disminuyendo la transparencia de los epitelios: plano estratificado, metaplásico y anormal,
dando lugar al efecto característico “acetoblanco” a los 40 segundos de aplicado sobre la
zona de transformación.
• Test de Schiller o Lugol una prueba inespecífica, ya que el yodo es captado por superficies
epiteliales planas estratificadas bien glucogenadas pero NO por los epitelios: Cilíndrico,
Metaplásicos, Displásicos o Neoplásicos
• El test de Schiller define muy bien los márgenes de la lesión cervical para la toma de
biopsia cuando no es posible por colposcopia o para delimitar la zona de destrucción,
cuando se usa electrofulguración o láser.
• Valoración Colposcópica (parámetros internacionales).
• Biopsia dirigida, con: Pinzas de biopsia cervical o LEEP (Radiofrecuencia)
• Legrado o cepillado endocervical (LEC).
• Hemostasia de los sitios de biopsia con: Nitrato de plata.
• Inspección de paredes vaginales: vulva, periné y región anal.
• Tacto vaginal bimanual.
• Registro de los resultados o hallazgos colposcópicos (ver hoja de colposcopia Dr. Jaime
Barriga)
• Seguimiento de la paciente.
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Epitelio Cilíndrico:
Está formado por una sola capa de células altas productoras de moco, que se extienden desde el
endometrio hasta el epitelio plano estratificado original del orificio externo del cérvix.
La zona cubierta con epitelio cilíndrico tiene superficie irregular, con abundantes papilas y hendiduras
profundas. Es de color rojo oscuro, por los vasos subyacentes en el estroma. Colposcópicamente,
después de la aplicación del ácido, muestra una estructura típica de racimos de uvas.
Dentro de esta zona los datos colposcópicos anormales son sugerentes de neoplasia cervicouterina.
Epitelio Acetoblanco:
Es una lesión colposcópica focal anormal, que se observa después de la aplicación de ácido
acético. Constituye un fenómeno transitorio que se observa en zonas de mayor densidad nuclear,
ya sea planas, con un contorno superficial que también es plano y regular, o micropapilares, con
proyecciones papilares o patrón cerebroide. Es una prueba útil, de costo ínfimo en la evaluación de
lesiones pre neoplásica como:
-- Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) I - II- III
-- Neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) I - II- III
-- Neoplasia intraepitelial anal (AIN) I - II- III
-- Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) I - II- III
-- Neoplasia intraepitelial peniana (PIN) I - II- III
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Mosaico:
Es una lesión colposcópica anormal focal, en la que los vasos forman líneas o separaciones alrededor
de bloques de epitelio blanco en un patrón de mosaico. Los grados más elevados de anomalías
muestran patrones más gruesos y vasos con distancias intercapilares aumentadas.
Leucoplasia (Hiperqueratosis):
Es un epitelio blanco presente antes de la aplicación de ácido acético, lesión colposcópica focal en
la que hay hiperqueratosis y paraqueratosis y aparece como una placa blanca elevada. Pudiera
identificarse tanto dentro como fuera de la zona de transformación.
El epitelio negativo al yodo es aquel que no se tiñe con la solución de Lugol Schiller. El epitelio plano
estratificado normal se tiñe de color café.
COLPOSCÓPIA INSATISFACTORIA.
Ocurre cuando la unión plano cilíndrica no es visible, por inflamación o atrofia intensa y el cuello
uterino no es visible.
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CRIOTERAPIA
Produce congelación y por consiguiente crionecrosis, con cristalización intracelular y extracelular,
deshidratación, choque térmico, éxtasis vascular y desnaturalización de las proteínas.
RADIOFRECUENCIA
Escisión electroquirúrgica por asa: LEEP (Loup electrosurgical escisión procedure), permite extirpar
adecuadamente la mayoría de las lesiones cérvico uterinas, independientemente de la afectación
del conducto; en cambio con la crioterapia la lesión debe estar localizada totalmente en el exocervix.
La LEEP es el tratamiento preferido si la lesión afecta el conducto cervical.
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Nombre : Edad :
Fecha : Profesión : Número de registro :
Formulario Elaborado, según consenso internacional, por el Dr. Jaime Barriga Chacón
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Terminología:
• PAP = Papanicolaou
• CIN = Neoplasia cervical intraepitelial
• ASCUS = Atypical Squamouns Cells of undetermined significance
• ASC = Células escamosas atípicas.
• HPV = Human papillomavirus
• SIL = Lesión intraepithelial escamosa (CIN o NIC).
• L – Sil = Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L)
• H – Sil = Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H)
• AGC = Células glandulares atípicas.
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FACTORES DE RIESGO:
• Promiscuidad sexual masculina o femenina
• Antecedentes de infecciones virales (HPV – HV II)
• Primer coito antes de los 18 años
• Otros:
• Tabaquismo
• Anticoncepción hormonal
• Enfermedades de transmisión sexual
• Multiparidad
• Raza negra
• Nivel socioeconómico bajo
• Trauma cervical
• Inmunodeficiencia
• Déficit de vitaminas A y C
• Otras neoplasias ginecológicas (vulva)
• Factores masculinos (Ca de pene – antecedentes de compañera sexual con Ca de Cervix).
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TIPOS HISTOLÓGICOS.
I. TUMORES EPITELIALES
• Carcinoma Escamocelular: Ocupan el primer lugar con una frecuencia de 85 – 90%.
• Adenocarcinoma: Frecuencia de 10%
• Mixtos
• Adeno – escamoso
• Mucoepidermoide
• Células vidriosas (glassy cels)
• Indiferenciado de las células de reserva.
II. TUMORES MESENQUIMATOSOS
• Sarcoma del estroma endocervical
• Carcinosarcoma
• Adenosarcoma
• Leiomiosarcoma
• Rabdomiosarcoma embrionario
III. OTROS
• Tumores metastásicos
• Linfomas
• Melanoma
• Carcinoide
CLÍNICA
Lamentablemente el carcinoma de cervix en estadios iniciales se presenta en forma ASINTOMÁTICA
y usualmente es detectado en una toma de citología cérvico – vaginal de rutina.
En estadios MÁS AVANZADOS es frecuente encontrar:
• Leucorrea acuosa persistente
• Metrorragia
• Sinusorragia
• Dispareunia
• Dolor pélvico
• Pérdida de peso
• Síntomas urinarios y/o digestivos
DIAGNÓSTICO
Buena historia clínica, un exhaustivo examen físico general y ginecológico.
Tamizaje con citología cérvico – vaginal, la cual se debe realizar en toda paciente con actividad
sexual por lo menos anualmente y de acuerdo a los factores de riesgo.
Ante una citología anormal se debe realizar la biopsia de exocervix y endocervix bajo visión directa
con el colposcopio o en su defecto realizarlas con la prueba de Schiller (Lugol).
Además es importante practicar la cervicometría, histerometría, valoración del tamaño del tumor
y biopsia de endometrio por cepillado con el fin de cuantificar la extensión de la enfermedad y/o
descartar patología concomitante
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IMÁGENES DIAGNOSTICAS
• Rx de tórax PA y lateral, en Carcinomas invasivos y para mayores de 40 años en carcinoma
in situ.
• Urografía excretora
• Ecografía abdomino-pélvica y de retroperitoneo en busca de metástasis ganglionares
paraórticas.
• TAC abdomino – pélvico con medio de contraste
• Resonancia Nuclear Magnética (opcional)
• Gammagrafía renal y filtración glomerular ante uropatia obstructiva (opcional)
• Gammagrafía hepática (opcional)
• Gammagrafía ósea (sospecha de metástasis ósea) (opcional)
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Diagrama esquemático de los estadios clínicos del cáncer cérvico uterino invasor
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Clasificacion de la FIGO
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TRATAMIENTO
Evidentemente la valoración y el manejo estarán a cargo de oncología clínica y quirúrgica, con fines
académicos, se exponen algunas pautas en este acápite.
En el manejo del carcinoma infiltrante del cervix está considerada la cirugía, la radioterapia y
quimioterapia.
En general se elige el tratamiento quirúrgico en los Estados I y IIA-B iniciales en pacientes jóvenes,
a menos que tengan volúmenes tumorales mayores de 4cm o contraindicación médica.
Se prefiere el tratamiento quirúrgico por la mejor calidad de la vida que ofrece y porque brinda mayor
información para establecer factores pronósticos y además permite conservar la función ovárica,
mediante la ooforopexia, en aquellos casos que requieran radioterapia complementaria.
En casos especiales y mediante decisión en junta multidisciplinaria se pueden realizar tratamiento
combinados, braquiterapia preoperatoria o quimioterapia neoadyuvante seguidos del tratamiento
quirúrgico.
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Diferencias entre Piver 2 y 3: La diferencia es que del ligamento cardinal o parametrial se extraía la
mitad, en el caso de Piver 2, con disección de la arteria uterina medial al uréter, versus el Piver 3, en
que se diseca la arteria uterina desde su origen y el parametrio completo. En el caso del ligamento
útero-sacro, en el tipo 2, se diseca la mitad medial y, en el tipo 3, se diseca en forma completa. El
concepto de vagina en Piver 2 no está muy bien aclarado; lo que importa es disecar la parte superior;
en cambio, en el Piver 3, se especifica que es el tercio superior de la vagina.
Estado O
Vigilancia, parto por vía natural, cesárea si hay indicación obstétrica. Evaluación 8-12 semanas
post-parto
Estado IA
• Primer trimestre: Esperar el segundo trimestre.
• Segundo trimestre: conización
• Tercer trimestre: Esperar madurez fetal 4 a 8 semanas post-parto nueva evaluación.
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Estado IV.
• Conducta en cada caso en particular, según decisión de Junta Multidisciplinaria.
Seguimiento y Control:
• Examen general ginecológico, citología y colposcopia.
Frecuencia:
Ca In Situ:
• Semestral los dos primeros años, luego anual.
Ca infiltrantes:
• Cada 4 meses por 2 años
• Semestral del 3 a 5 años
• Luego anual
• Rx de tórax básico anual
• Ecografía abdominal cada seis meses los dos primeros años, luego anual por 5 años.
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MARCADORES TUMORALES
CONCEPTO
Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o inducidas por la célula
neoplásica que reflejen su crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la presencia, la
evolución o la respuesta terapéutica de un tumor maligno. La mayoría de los marcadores tumorales
no son específicos de un tumor. La sensibilidad de los marcadores tumorales varía en relación con
el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada en los estadios más avanzados.
Estos datos sugieren que la mayoría de los marcadores tumorales no son excesivamente útiles en el
diagnóstico, pero sí en el pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor.
Los principales marcadores tumorales empleados en la actualidad en el hospital, se describen a
continuación.
El CEA puede considerarse un marcador tumoral de amplio espectro, siendo empleado en la mayoría
de las neoplasias epiteliales: neoplasias digestivas (colon, recto, estómago, páncreas), mamarias,
pulmonares, tumores de cabeza y cuello, neoplasias ginecológicas (endometrio, cérvix), entre otras.
La principal aplicación del CEA es en el carcinoma colorrectal.
ALFAFETOPROTEÍNA (AFP)
La alfafetoproteína (AFP) es una glucoproteína (70 kd) con una composición proteica muy similar
a la albúmina. Se consideran normales las concentraciones de AFP inferiores a 10 ng/ml. En
enfermedades hepáticas, como la cirrosis y las hepatitis agudas y crónicas, pueden observarse
niveles elevados de AFP, aunque rara vez superan los 50-75 ng/ml. La mayoría de los autores
coinciden en considerar 100 ng/ml como un nivel que permite diferenciar entre el cáncer primitivo y las
enfermedades benignas. Por el contrario, hasta el 40-50 % de los carcinomas hepatocelulares tienen
concentraciones de AFP superiores a estos límites. Sólo otras dos enfermedades pueden presentar
estas concentraciones tan elevadas: la tirosinemia hereditaria y el cáncer testicular (aquellos de
células embrionarias y de seno endodérmico), la AFP también muestra niveles elevados, y se usa
como seguimiento para estos tumores cancerosos. Asimismo, los niveles elevados de la AFP se
observan en ciertos tipos poco comunes de cáncer ovárico conocidos como tumor del saco vitelino o
cáncer de células germinales mixtas. Suele emplearse en combinación con b-HGC (sensibilidad del
40-45 %), alcanzando entonces una sensibilidad del 75-85 %.
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CA 15-3
El marcador tumoral CA 15-3 se usa principalmente para la observación de pacientes con cáncer de
seno. Los niveles elevados en la sangre de CA 15-3 se reportan en menos del 10% de los pacientes
con una etapa temprana de la enfermedad, mientras que se detectan en alrededor de 70% de
aquéllos con un estado avanzado de la misma. Por lo general los niveles de este marcador bajan
después de que el tratamiento está siendo eficaz, pero puede que suban tras las primeras semanas
después de iniciar el tratamiento. El aumento se debe a que la muerte de las células cancerosas
liberan su contenido al torrente sanguíneo.
El nivel normal por lo general es menor a 30 u/ml (unidades por mililitro), dependiendo del laboratorio.
Pero las mujeres que no tienen cáncer algunas veces pueden presentar niveles tan altos como 100
u/ml. Los niveles de este marcador pueden también ser más elevados en otros cánceres, como el
pulmonar y ovárico, y en algunas condiciones no cancerosas, como tumores benignos del seno y
hepatitis.
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Los niveles también son elevados en alrededor de la mitad de las mujeres cuyo cáncer no se ha
propagado más allá del ovario. Por esta razón el CA 125 se ha estudiado como una prueba de
detección. El problema con su uso como prueba de detección es que aún dejaría de detectar muchos
cánceres en estado inicial, y por otro lado, otros problemas distintos al cáncer ovárico pueden
generar un nivel elevado de CA 125.
En ciertas situaciones, un nivel elevado de HCG en la sangre indicará también sospecha de cáncer;
por ejemplo, un aumento de este marcador en una mujer que sigue teniendo su útero dilatado
después de que el embarazo haya concluido podría ser un signo de cáncer. Esto aplica también para
los hombres con un testículo agrandado o con un tumor en el pecho.
Es difícil determinar el nivel normal de HCG debido a que hay distintas formas para someter este
marcador a prueba y cada una tiene su propio rango de valores normales.
RECEPTORES HORMONALES
Las muestras de tumores de seno (distintas a las muestras de sangre) provenientes de todos los
casos de cáncer de seno son sometidas a prueba para los receptores de estrógeno y progesterona.
Estas dos hormonas a menudo adelantan el crecimiento de las células cancerosas del seno. Los
cánceres de seno que contienen receptores de estrógeno son referidos a menudo como “ER-positivo”,
mientras que aquéllos con receptores de progesterona se les denominan “PR-positivo”. Alrededor
de 2 de cada 3 cánceres de seno resultan en positivo para al menos uno de estos marcadores. Los
casos de receptor hormonal positivo de cáncer de seno tienden a crecer más lentamente y presentan
una mejor perspectiva que los cánceres sin estos receptores. Los cánceres con estos receptores
pueden ser tratados con terapia hormonal como la que se basa en el uso de tamoxifeno e inhibidores
de la aromatasa.
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HER2
El HER2 (también conocido como HER2/neu, erbB-2 o EGFR2) u oncogén C-erb B2, localizado en
el cromosoma 17 es una proteína que hace que crezcan las células cancerosas del seno. El nivel
de este receptor es elevado en alrededor de uno de cada cinco cánceres de seno. Los niveles más
altos de lo normal pueden ser encontrados en otros tipos de cáncer también. El nivel del HER2
normalmente se determina al someter a prueba una muestra del tejido canceroso y no de la sangre
en sí. Los cánceres de seno con HER2-positivo tienden a crecer y propagarse más rápido que los
otros tipos de cáncer de seno.
Todos los cánceres de seno de diagnóstico reciente deberán ser sometidos a la prueba para el
HER2. Los cánceres de seno HER2-positivo son más propensos a responder a los tratamientos que
funcionan contra el receptor HER2 en las células cancerosas del seno.
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PROLAPSO GENITAL
El prolapso genital es la salida, descenso, caída, y/o procidencia de una parte de vagina o víscera
(Vejiga, Útero, Recto), por el introito vaginal y/o anal, la paciente lo identifica como una sensación
de peso en los genitales y/o aumento de volumen que se evidencia ante los esfuerzos. El prolapso
genital es una condición que afecta la calidad de vida, rara vez provoca morbilidad o mortalidad.
Está presente en el 50% de las multíparas y el 10-20% requiere tratamiento por sus síntomas.
DIAGNÓSTICO
Se realiza un adecuado y completo interrogatorio, orientado y/o dirigido al problema motivo de
consulta, ya que la mayoría de las veces son ocultados por vergüenza o pudor.
Síntomas: Sensación de peso, dolor dorso lumbar y/o sacro, dolor inguinal bilateral, dolor en silla
de montar, dolor vulvovaginal, alteración sexual (dispareunia), síntomas urinarios, incontinencia
de orina (IOE., IOU., IOM, etc.), incontinencia de gases, incontinencia de materia fecal, dificultad
evacuatoria (urinaria, anal), urgencia defecatoria, dolor rectal, espasmo rectal, etc.
Signos: Los más frecuentes e importantes son: Ulcera de decúbito, protrucion por hiato urogenital
(vagina, órganos intra pélvicos), incompetencia esfinteriana (uretra, ano), retención de orina,
constipación, (desgarro perineal, prolapso mucosa rectal), genitorragia, proctorragia, cambio de ropa
frecuente o continua, uso de protectores, desodorantes, perfumes, en forma continua, etc.
La evaluación físico clínica de la función del diafragma pelviano en la mujer, deberá ser completa,
y realizarse en reposo y esfuerzo, con la paciente en decúbito y de pie, utilizando valvas a objeto de
identificar la lesión anatómica, y/o grado de descenso, del órgano intra pélvico que protruye por el
hiato urogenital.
CLASIFICACIÓN
Para la clasificación de la lesión, debemos describir la lesión anatómica del diafragma pélviano:
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Clasificación Clásica, divide la lesión anatómica en tres grados, 1º grado el punto de referencia de
la lesión anatómica, llega al tercio medio de la vagina, 2º grado llega al introito, y el 3º grado sobre
pasa el introito.
Clasificación anatómica del Prolapso Genital, Según Grado de Descenso (Clasif. Propuestas).
Prolapso Clasificación Propuesta Clasificación Propuesta por la
Clasificación Clásica
Genital por la ACOG. ICS.
Grado 0 Sin Prolapso Genital Sin Prolapso Genital Normal, los puntos A y B a -3 cm.
Descenso llega al 1/3 Descenso llega hasta la Descenso de punto A y B, llega
Grado 1
medio de vagina espina isquiática hasta -1 cm del himen
Descenso llega al Descenso entre la espina Descenso de punto A y B, de -1
Grado 2
introito isquiática y el himen hasta +1 cm. del himen
Descenso > 1cm. del himen, pero
Descenso sobrepasa el Descenso llega hasta el
Grado 3 no mas allá de (largo vagina - 2
introito himen
cm.)
Completa eversión de largo
Descenso mas allá del
Grado 4 vaginal, mínimo = (largo vagina
himen
- 2 cm.)
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Grado 0: No hay prolapso, Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp están todos a – 3 cms del himen.
Grado 1: La porción más distal prolapsada está a > 1 cm sobre el himen, la paciente no ve el
prolapso.
Grado 2: La parte más prolapsada está entre -1 cm y +1 cm sobre o bajo el himen. La paciente
refiere sensación de peso, lo toca y ve al esfuerzo
Grado 3: La parte más prolapsada está entre +1 cm y no más allá del largo total de la vagina menos
2 cm. La paciente toca y observa su prolapso.
Grado 4: Hay una completa eversión de los genitales sobre una distancia equivalente a el largo total
de vagina menos 2 cms. La paciente no solo observa su prolapso, sino refiere molestias asociadas
al mismo (dificultad micción y/o defecación, sangrado, dolor, etc.).
TRATAMIENTO
El cistocele amerita tratamiento cuando es sintomático y si se asocia con incontinencia urinaria, se
realiza tratamiento conjunto. Se puede realizar con colpoperineoplastía anterior en casos de defecto
central o mediante reparación paravaginal a la línea iliopectínea en casos de defectos laterales con
la operación de Richardson (vía vaginal o abdominal). La operación de Burch resuelve parcialmente
cistoceles I y II.
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En los prolapsos de cúpula, cuando la paciente mantiene vida sexual activa la operación de Nichols
es la elección. Si se corrige el defecto vía abdominal está indicada la colposacropexia con fascia
antóloga o material sintético. En pacientes con edad avanzada sin deseo de vida sexual la colpoclesis
y colpectomía son la opción.
En los casos de enterocele sintomático su tratamiento se prefiere por vía vaginal, la técnica depende
de otros trastornos de la estática pelvi genital encontrados. Por vía abdominal se puede realizar
técnica de Moschowitz o la obliteración total del fondo de saco de Douglas.
MEDIDAS PREOPERATORIAS
• Exámenes básicos de laboratorio.
• Realizar cultivo de secreción vaginal, así como urocultivo, para descartar cualquier proceso
infeccioso y tratarlo en caso de ser necesario antes del procedimiento quirúrgico.
• Realizar un Papanicolaou y administrar estrógenos por via oral o vaginal en caso de existir
una atrofia vaginal importante.
• Realizar valoración de riesgo quirúrgico a través de interconsulta por el servicio de
Medicina Interna en pacientes mayores a 40 años de edad. (previa toma de Rx de tórax y
EKG), en mujeres menores a la edad ya mencionada pero portadoras de enfermedades
metabólicas deberá también solicitarse la misma valoración.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La finalidad del tratamiento quirúrgico radica en restablecer la anatomía normal de los órganos de la
pelvis en la medida que sea posible tomando en cuenta los factores predisponentes para el prolapso,
así como la sintomatología específica que estos condicionen y que sea susceptible de curación.
Procedimiento de Heanney: se suturan los muñones de los ligamentos cardinales a los ángulos
laterales de la vagina. El peritoneo y la pared vaginal se suturan acto seguido.
Procedimiento de Mayo Ward: Los muñones de los ligamentos cardinales se suturan en la parte
media después de que se ha cerrado el peritoneo con una sutura en bolsa de tabaco.
Existe un tercer procedimiento que es la técnica de Castillejo y que consiste en fijar los ligamentos
cardinales en el promontorio del sacro.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Como la Histerectomía Vaginal incluye la realización de una plastia de la pared vaginal anterior, y
específicamente si se realizó cisto-uretropexia, es necesario colocar una sonda Foley a permanencia
durante los días de estancia intrahospitalaria, retirando esta al egreso de la paciente, si existe micción
espontánea y midiendo la orina residual considerándose normal cuando esta es menor a 100 ml, y
dejándola por 7 días más en caso de que la orina residual sea mayor a 100 ml.
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MIOMATOSIS UTERINA
Los miomas son tumores benignos de útero, siendo frecuentemente asitomáticos. Se calcula que lo
poseen más del 20% de las mujeres mayores de 35 años, en nuestro hospital alrededor del 65% de
las histerectomías programadas corresponden a miomatosis uterina.
FISIOPATOLOGÍA
De tipo multifactorial, se han sugerido factores hormonales, por ser mas frecuente en la etapa
reproductiva. Así como el uso de anticonceptivos orales como factor causal. Se ha cuestionado a la
miomatosis con la hormona del crecimiento.
CLASIFICACION
Miomatosis subserosa: situada por debajo del peritoneo visceral del útero.
Miomatosis intramural : a partir de la pared muscular uterina.
Miomatosis submucosos: se proyecta hacia la cavidad endometrial.; los cuales pueden protuir por
el cérvix (mioma parido).
Por el tamaño del mioma se clasifican en pequeños, medianos y de grandes elementos.
CLÍNICA
Aproximadamente el 30-50% de los miomas son asintomáticos. Se ha relacionado con la aparición
de trastornos menstruales. Estas podrán manifestarse como hipermenorrea o menorragia. A veces
aparece metrorragia más frecuentes en las localizaciones submucosas del mioma.
Las alteraciones menstruales pueden producirse por alteraciones vasculares que originan
vasodilatación y éstasis por acción mecánica del tumor. También pueden deberse al aumento y
deformidad de la cavidad uterina causada por la presencia del mioma.
Cuando el útero alcanza un tamaño de alrededor 14-15 semanas de gestación existe un aumento
del perímetro abdominal que puede asociarse a sensación de peso hipogástrico. Los tumores de
pared anterior pueden ser causa de síntomas urinarios como polaquiuria, disuria y tenesmo. Más
raramente pueden producir retención urinaria, hidroureter o hidronefrosis. Los situados en la cara
posterior del útero, pueden causar compresión en el recto con estreñimiento y dificultad para evacuar.
La compresión en venas y linfáticos puede producir edemas o varices en piernas.
La presencia de dolor hace pensar en la torsión de un mioma pediculado, la salida de mioma a través
del cervix (mioma parido) o la presencia de fenómenos degenerativos como hialinización, necrosis
o hemorragia del mioma.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de los miomas, se basa en la exploración clínica. Ante tumores de gran volumen, la
inspección del abdomen puede identificar su presencia.
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
La palpación abdominal y el tacto bimanual, puede mostrar una tumoración centrada en el hipogastrio
de volumen variable, consistencia generalmente firme, superficie lisa o irregular pudiendo delimitarse
diferentes nódulos.
La aplicación de la ecografía transvaginal ha ayudado a disminuir los falsos positivos que presentaba
el diagnóstico del mioma con la patología anexial.
La localización más frecuente de los miomas es el cuerpo uterino (96% de los casos) donde podrán
tener una situación intramural, es decir en el espesor del miometrio, subseroso, debajo del peritoneo
visceral o submucosos, próximos al endometrio incluso recubiertos por él. Con frecuencia, los
miomas son múltiples, constituyendo un útero polimiomatoso
TRATAMIENTO
El tratamiento de los miomas ha sido hasta el momento actual fundamentalmente quirúrgico. La
conducta expectante está indicada en pacientes con miomas pequeños y asintomáticos, en las que
hay seguridad en el diagnóstico y que puedan ser controladas periódicamente. Esta misma actitud
se utiliza durante el embarazo, momento en el que sólo se recurre a la cirugía en caso de aparecer
complicaciones.
Está descrita la utilización de progesterona en mujeres con mioma y alto riesgo quirúrgico. La utilidad
de este fármaco radica en que puede ser eficaz en reducir la sintomatología (menor hemorragia,
recuperación de la anemia) aunque se muestra ineficaz en reducir el tamaño de los miomas. Los
análogos de la GnRH, producen la supresión de la estereiodogénesis ovárica con reducción de los
estrógenos a niveles de castración. Con esta sustancia, se consigue una disminución global del
tamaño de los miomas que oscila desde el 82% de la serie publicada por Benagiano (1988) hasta
el 32% de Godmann (1994). Lo que parece claro es que no todos los miomas van a responder de
igual manera, estando el nivel de respuesta en relación con diversos factores como el tamaño del
mioma (mejor respuesta los de mayor tamaño), niveles plasmáticos de estrógenos (mejor respuesta
cuando no están suprimidos) y localización (menor respuesta en los subserosos y sobre todo en los
pediculados).
La disminución máxima del tamaño se produce en los primeros meses de tratamiento, entre 8 y 12
semanas, por lo que se recomiendan tratamientos de tres meses para continuar después con otra
actitud terapéutica como la cirugía.
Los efectos secundarios producidos por estos fármacos son los derivados de la situación de
deprivación estrogénica como sofocos, sequedad vaginal, irritabilidad, depresión, astenia e insomnio,
que suelen ser bien tolerados por las pacientes.
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Así, los análogos de la GnRH son un tratamiento adyuvante a la cirugía del mioma uterino y que
además, en determinados casos representa una alternativa a la cirugía mediante tratamiento
combinado a largo plazo. La actitud quirúrgica es necesaria cuando existen síntomas dependientes
del mioma uterino o cuando el útero crece rápidamente considerando como tal el criterio establecido
por Buttram, que define el crecimiento rápido de un útero miomatoso, el incremento de tamaño
equivalente a seis semanas de embarazo en un período de observación igual o inferior a un año.
Esta técnica presenta desventajas frente a la histerectomía al presentar una mayor morbilidad
quirúrgica, al existir la posibilidad de recidivas (5-10% a expensas de pequeños nódulos que pasaron
inadvertidos) y por las posibles complicaciones que podrían surgir durante el embarazo o parto si
más adelante la paciente quedara gestante. Puede existir dificultad en la práctica de la miomectomía
si existen múltiples nódulos o estos se localizan cerca de los grandes vasos.
No está indicada su práctica en útero gestante ni en el curso de una cesárea salvo que sean de
localización subserosa y pediculados.
La vía vaginal para la práctica de histerectomía es utilizada en miomas poco voluminosos, con
tamaño uterino inferior a 12 semanas de gestación, ya que maniobras de fragmentación uterina para
su extracción pueden resultar más complicadas que el acceso por vía abdominal, aunque autores
como Magos amplían el tamaño hasta el útero como 20 semanas de gestación.
Esta vía presenta frente a la abdominal menor frecuencia de transfusiones intra y postoperatorias,
menor número de complicaciones postoperatorias graves, menor morbilidad febril y convalecencia
global más corta por lo que se debe considerar siempre la posibilidad de intervenir por esta vía.
Se acepta que la vía laparoscópica es aplicable a miomas de hasta 6-8 cm. de diámetro, de
localización preferentemente subserosa y que no sea una miomatosis múltiple. Para la extracción del
tumor, se realiza una fragmentación del mismo extrayendo los fragmentos a través de las incisiones
abdominales o bien por colpotomía.
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DEFINICION
Método de apoyo diagnóstico por imagen, ampliamente utilizada en la atención obstétrica moderna,
como procedimiento no invasivo.
• Representa el más significativo avance en la propedéutica pre natal en los últimos 30 años.
• Se trata de un procedimiento seguro, no invasivo, que posee un elevado grado de
aceptación por la paciente.
• Debe ser usado como auxilio para las necesidades establecidas por el obstetra,
favoreciendo de esta manera una buena conducción y asistencia pre natal.
EQUIPOS
• Ecógrafos digitales de alta velocidad, con micro ordenadores de aplicación específica
convencional en tiempo real.
• Doppler fluxometría en sus diferentes variedades (continuo, pulsado, color, energía) y
modos duplex y triplex.
• Ecógrafos tridimensional y en cuarta dimensión.
• Transductores que se caracterizan por sus diferentes usos (abdominal, transvaginal, partes
blandas, etc.), con diferentes rangos de frecuencias en 2D y 3D – 4D (volumétricos).
BIOSEGURIDAD
• Puede ser considerado seguro.
• Hasta el presente no se ha demostrado ningún efecto adverso en la población.
• Es importante que el facultativo conozca los potenciales efectos adversos del estudio
Doppler durante la gestación.
• Límite máximo de energía acústica que debe ser exhibida en el monitor.
• Al mismo tiempo y con el propósito de garantizar estudios libres de riesgos la Food And
Drugs Administración (FDA) de los EUA establece las normas que disponen el registro de
los indicadores de los índices Térmico y Mecánico en la pantalla del equipo.
SENSIBILIDAD
• Ser un profesional con habilidad, experiencia y entrenado en medicina fetal.
• Calidad del equipo de ultrasonografía.
• Procedimiento sistematizado y con análisis computarizado de los datos.
• Dificultades técnicas: La sensibilidad puede ser alterada por obesidad materna, posición
fetal, alteraciones del líquido amniótico, gestación múltiple, edad gestacional inadecuada.
INDICACIONES.
Obstétrica:
• Trans vaginal o trans abdominal (2D ó 3D-4D)
• Solicitar durante la gestación 3 ecografías de rutina.
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Ginecológica:
Trans vaginal o trans abdominal:
INDICACIONES
• Estudio morfológico detallado del útero y anexos
• Confirmar la presencia o ausencia de una masa pélvica
• Determinar el tamaño, consistencia interna y contorno de la masa
• Establecer el origen y las relaciones anatómicas de la masa con otras estructuras pélvicas.
• Establecer la presencia o ausencia de alteraciones asociadas a enfermedades malignas,
tales como la ascitis o las lesiones metastásicas.
• Orientar la aspiración o biopsia de las masas pélvicas seleccionadas.
• Enfermedades endometriales.
• Enfermedades inflamatorias.
• Evaluación post histerectomía.
• Localización de DIU.
• Hemorragia vaginal de etiología indeterminada.
• Sangrado post menopáusico
• Control y seguimiento de maduración folicular.
Los tipos de dispositivos de Doppler pueden ser, continuo, pulsado, color, power, duplex y triplex la
interpretación de los resultados de la Doppler fluxometría puede ser ejecutada a través de los índice
de relación sístole/diástole (S/D), índice de pulsatilidad (IP), índice de resistencia (IR) e índice de
pulsatilidad para venas. Todos estos índices presentan tablas pre diseñadas y estudiadas según la
edad gestacional y con rangos de oscilación evaluados por medio de percentiles. Los vasos mejor
estudiados son: arterias uterinas, umbilical, cerebral media, aorta, vena umbilical, vena cava inferior,
ductus venoso y entre otros las renales, subclavia y el flujo tricuspídeo.
INDICACIONES
• Embarazo intrauterino del primer trimestre viable
• Embarazo intrauterino del primer trimestre frustrado
• Embarazo ectópico
• Embarazo molar
• Preeclampsia Eclampsia
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Hematoma subcoriónico:
• Incrementa 3 veces el riesgo de aborto espontáneo
• Riesgo de pérdida gestacional es mayor: en mujeres >35 años, con EG <8 semanas, si el
hematoma es >50%
Embarazo ectópico:
• Si HCG sub-beta > 1500 UI/ml y no se observa saco gestacional intraútero el diagnóstico
diferencial es entre falla gestacional y embarazo ectópico.
• Con dichos niveles de HCG la posibilidad de diagnóstico de embarazo ectópico es 83 –
91% si existe masa anexial y de 94% si también hay líquido libre presente.
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Clasificación de Grannum:
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Se refiere a aquellas complicaciones mediatas o tardías que puede presentar la paciente posterior a
un procedimiento quirúrgico gineco-obstétrico.
CELULITIS PÉLVICA
Diagnóstico clínico:
Paciente que entre el segundo al quinto día postoperatorio, consulta por fiebre, dolor en abdomen
inferior y región lumbar.
Exploración abdominal con signos peritoneales o íleo.
En la exploración bimanual induración pronunciada en ausencia de masa fluctuante.
Laboratorio y gabinete:
Hemograma.
Ultrasonido pélvico.
Conducta:
Ingreso a Bloque A sala séptica
NPO.
Signos vitales/Curva febril.
Solución fisiológica 1000 cc alternando con solución glucosada 5% 1000 cc i.v. / 8 horas.
Dicloxacilina 1 gr i.v. /6 horas.
Hemograma, perfil de coagulación, nitrógeno ureico, creatinina, EGO.
Interconsulta con infectologia
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Programar cierre de la herida cuando el tejido celular de granulación tenga el aspecto limpio, rojizo
y sin ningún tipo de secreción o fibrina.
Diclofenaco 75 mg i.m. / 12 horas p.r.n.
Antibióticos: Ampicilina 1 gr c/ 6 hrs iv, Gentamicina 80 mg. /8 hrs iv, y luego de acuerdo a antibiograma.
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DESGARROS VULVO-VAGINALES
Lesiones de la pared vaginal, de trayecto lateral y longitudinal, que pueden abarcar únicamente la
mucosa o bien todos los planos de la vagina y órganos vecinos (vejiga y recto).
Diagnóstico clínico:
Antecedente de evento traumático, seguido de sangrado vulvo-vaginal en cantidad variable. Los
desgarros poscoito usualmente cursan con sangrado profuso.
Visualización directa o mediante espéculo estéril de lesiones sangrantes.
Tacto vaginal, hendidura en pared vaginal.
En caso necesario examen con sonda vesical y tacto rectal.
Indicaciones de alarma: sangrado, fiebre, dolor
Laboratorio y gabinete:
Hemograma, Grupo, Rh. Coagulación.
Conducta:
Se ingresa: lesiones extensas, profundas o con sangrado profuso.
Ingreso a Bloque A
Solución fisiológica 1000 cc i.v. para via
Valorar empaque vaginal.
Hematocrito, hemoglobina, Grupo, Rh.
Reservar 2 unidades de paquete globular
Diclofenaco 75 mg i.m. / 12 horas p.r.n.
Cefotaxima 1 gr i.v. / 8 horas.
Valorar reparación de desgarro una vez estabilizada la paciente.
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HEMATOMAS PARAGENITALES
Diagnóstico clínico:
Sensación de cuerpo extraño y ardor en región vulvo perineal.
Dolor que irradia al muslo.
Antecedente de trauma o cirugía en el área paragenital
Indicaciones de alarma: sangrado, fiebre, dolor.
Laboratorio y gabinete:
Ultrasonido pélvico.
Hematocrito, hemoglobina. Coagulación
Conducta:
Se ingresa: hematoma extenso.
Indicaciones:
Ingreso Bloque A.
Dieta corriente
Signo vitales/Curva febril.
Compresas de hielo.
Hemograma, Grupo, Rh, Coagulación.
Reservar 1000 cc paquete globular.
Diclofenaco 75 mg i.m. / 8 horas p.r.n.
Cefotaxima 1 gr i.v. / 8 horas.
Valorar drenaje una vez estabilizada la paciente.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSIDERACIONES PARA OBTENENCION DE UN CONSENTIMIENTO INFORMADO
La información brindada debe ser adaptada a las necesidades específicas de nuestra población,
tomando en cuenta factores tales como sus creencias en salud y su contexto cultural. Sin embargo,
muchos pacientes no saben qué información es relevante para su decisión, por lo que los médicos
tienen la responsabilidad de proveerlos de la información considerada esencial desde su perspectiva
profesional. De esta manera, se asegurarán que los pacientes no basen sus decisiones en falsas
creencias. La probabilidad de la aparición de un evento adverso puede ser explicada a través de
términos cualitativos (alta, moderada o baja, por ejemplo), cuantitativos, o con relación a riesgos
no médicos conocidos de la vida cotidiana. Estudios previos han demostrado que los médicos no
siempre son capaces de percibir las preferencias de sus pacientes; como consecuencia, nunca
deberían asumir por sí mismos lo que los pacientes quieren.
Si los procesos no son adaptados a la capacidad de los pacientes para comprender la información
brindada, entonces pueden ser considerados como rituales sin sentido, diseñados para que los
médicos eviten las demandas por negligencia. El CI supone que cada participante que lo firma
comprende los objetivos, métodos, beneficios y potenciales riesgos y la incomodidad que éste
puede representar. La determinación del mínimo nivel de comprensión aceptable de cada paciente
para la obtención de su CI, representa un aspecto delicado.
En general, las preferencias de las pacientes deberían determinar el tipo de información que les es
provista. No todas las pacientes quieren estar completamente informadas acerca de su pronóstico.
En estos casos en que las pacientes no quieren recibir información acerca de los riesgos, y donde
dicha información podría influir en su decisión, los médicos deben elaborar un delicado balance, sin
dejar de ser honestos.
En la práctica del arte de la medicina, no sólo es importante considerar los derechos de las pacientes,
sino también la obligación de los médicos de evitar la producción de algún daño sobre éstas.
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(Paciente o Representante Legal Familiar en caso de compromiso de la conciencia o ser menor de edad )
1. REQUIERO Y AUTORIZO a los médicos ginecólogos-obstetras del Hospital Materno Infantil “Germán Urquidi”, para
que, ayudado por el personal sanitario que precisen, realicen en mi persona (o en la de mi representada familiar), la
operación quirúrgica conocida como………..………………………………………………………………………………………
…………………..
2. Confirmo que he sido informada sobre los riesgos más frecuentes de una cirugía gineco obstétrica, como el sangrado
trans operatorio o posterior a él, las lesiones de órganos vecinos, como las vías urinarias, intestinos o grandes vasos
y otros que pueden ser afectados. Se me explicó los riesgos potenciales del embarazo, del parto normal y el de alto
riesgo, donde pueden ocurrir accidentes que afecten a la madre y/o al producto. En caso de parto operatorio (cesárea)
pueden ocurrir complicaciones que obliguen a extirpar el útero y los anexos (trompas y ovarios), y/o efectuarse
transfusiones sanguíneas.
3. He sido debidamente informada sobre los riesgos que puede correr el producto de mi embarazo y que estos pueden
comprometer incluso su vida y/o su salud posterior.
4. Soy consciente de que durante el curso de la cirugía y el tratamiento médico o anestésico, pueden darse situaciones
imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos. Por la presente autorizo al cirujano y a su
equipo a realizar estos otros procedimientos según su juicio profesional. La autorización que otorga este párrafo
incluirá cualquier situación que requiera tratamiento y que no fuera conocida por el cirujano en el momento de iniciar el
procedimiento, incluyendo la Salpingoclasia (esterilización) si se juzga necesaria para preservar mi salud.
5. Comprendo que cualquier tipo de anestesia entraña un riesgo y la posibilidad de complicaciones y lesiones.
6. Se me explicó que en el post operatorio pueden surgir algunas complicaciones, relacionadas con:
a) Infecciones con posible evolución febril (urinarias, de pared abdominal, pélvicas, mamas)
b) Hemorragias con la posible necesidad de transfusión sanguínea o sus derivados
c) Lesiones vesicales, uretrales y/o uretrales.
d) Enfermedades que surgieran como complicaciones (Neumonía, embolias, infartos).
e) Hernias
7. Confirmo que el Cirujano me ha explicado detalladamente, con palabras comprensibles para mí, el efecto y naturaleza
de la(s) operación(es) a efectuar, incluyendo los posibles riesgos, otras soluciones alternativas de tratamiento, así como
las molestias que se pueden sentir, aún teniendo un postoperatorio normal. Han sido contestadas a mi satisfacción
todas las preguntas que, libremente, he formulado acerca de todo el procedimiento.
8. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
244
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Me ha hecho conocer los beneficios que puedan derivar de tal estudio en el diagnóstico de mi enfermedad y la
importancia para poder tomar decisiones en futuro tratamiento, que en caso de no realizar dicho estudio, soy
consciente de las consecuencias que se pueden derivar.
Que de libre voluntad y sin coerción alguna, doy mi consentimiento, aceptando la realización de
éste estudio y expreso que se respeten las siguientes condiciones (si no hay condiciones escríbase
“ninguna”)……………………………..: .CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO MÉDICO. haciendo notar que
en cualquier momento previo al estudio puedo REVOCAR éste consentimiento, sin necesidad de dar
explicaciones, eximiendo al cuerpo médico tratante de las responsabilidades por causa de mi acto.
NOTA: De hablar otro idioma y no entender español, se le deberá hacer conocer al paciente
el contenido de la información médica, y garantizado el buen entendimiento y su respuesta
al consentimiento o al rechazo, firmara en constancia; de no saber escribir impresionará su
huella dactilar en vez de la firma, debiendo en tal caso el traductor o familiar o allegado al
paciente firmar como testigo
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Conociendo que el cuerpo médico del hospital pondrán todos los medios a su alcance para resolverlos
o minimizarlos, pudiendo realizar medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica a fin de preservar y
salvar mi vida o la de mi hijo.
Expreso que he sido informado que existen otras alternativas de tratamiento (parto vaginal) que se pueden
aplicar en caso de no aceptar éste procedimiento, así como los riesgos que conlleva dicho procedimiento
sobre mi actual estado de salud..
Por lo que de libre voluntad y sin coerción alguna, doy mi consentimiento, aceptando la realización de la
cesárea. Deseando que en cualquier caso se respeten las siguientes condiciones (si no hay condiciones
escríbase “ninguna”).............................................................. haciendo notar que en cualquier momento
previo al tratamiento puedo REVOCAR éste consentimiento, sin necesidad de dar explicaciones, eximiendo
al cuerpo médico tratante de las responsabilidades por causa de mi acto.
246
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Conociendo que el cuerpo médico del hospital pondrán todos los medios a su alcance para resolverlos o
minimizarlos, por lo que podrá en situaciones especiales proceder a tomar medidas extremas como ser
la histerectomía, en procura de salvar mi vida. Medidas que me harán conocer a mí o a mis familiares.
Por lo que de libre voluntad y sin coerción alguna, doy mi consentimiento, aceptando la realización de
éste tratamiento. Deseando que en cualquier caso se respeten las siguientes condiciones (si no hay
condiciones escríbase “ninguna”).............................................................. haciendo notar que en cualquier
momento previo al tratamiento puedo REVOCAR éste consentimiento, sin necesidad de dar explicaciones,
eximiendo al cuerpo médico tratante de las responsabilidades por causa de mi acto.
247
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Se me ha hecho conocer que el cuerpo médico del hospital pondrán todos los medios a fin de evitar que
se produzcan o en su defecto resolverlos o minimizarlos, pudiendo realizar medidas adicionales o variar la
técnica quirúrgica a fin de preservar y salvar mi vida.
Expreso que he sido informada de otras alternativas de tratamiento, en caso de no aceptar éste
procedimiento, así como los riesgos que conlleva realizarlos.
Por lo que de libre voluntad y sin coerción alguna, doy mi consentimiento, aceptando la realización de la
histerectomía vaginal. Deseando que en cualquier caso se respeten las siguientes condiciones (si no hay
condiciones escríbase “ninguna”)……………………………………………………
Haciendo notar que en cualquier momento previo al tratamiento puedo REVOCAR éste consentimiento,
sin necesidad de dar explicaciones, eximiendo al cuerpo tratante de las responsabilidades por causa de
mi acto.
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a) Reacción a la anestesia, descenso de la presión arterial y dolor de cabeza que son pasajeros o
reacción alérgica a los medicamentos anestésicos.
b) Presencia de hemorragia por lesiones en arterias o venas pélvicos.
c) Lesiones en la vejiga urinaria o en los uréteres.
d) Infección post-operatorio, peritonitis o de la pared abdominal.
e) Formación de coagulo e inflamación en las venas (Tromboflebitis / flebitis)
f) Hernia abdominal en lugar de herida
Conociendo que el cuerpo médico del hospital pondrán todos los medios a su alcance para resolverlos o
minimizarlos, pudiendo realizar otras medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica a fin de preservar
y salvar mi vida.
Expreso que he sido informada que existen otras alternativas de tratamiento, que se pueden aplicar en
caso de no aceptar éste procedimiento, así como los riesgos que conlleva dicho procedimiento sobre mi
actual estado de salud.
Por lo que de libre voluntad y sin coerción alguna, doy mi consentimiento, aceptando la realización de la
histerectomía abdominal. Deseando que en cualquier caso se respeten las siguientes condiciones (si no
hay condiciones escríbase “ninguna”)……………………………………………………
Haciendo notar que en cualquier momento previo al tratamiento puedo REVOCAR éste consentimiento,
sin necesidad de dar explicaciones, eximiendo al cuerpo tratante de las responsabilidades por causa de
mi acto.
249
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Yo:………………………………………………………………….…, con…………….años de
edad, con documento de identidad Nº……………………………………, de mi libre voluntad
expreso que he sido debidamente informada por el médico responsable de mi tratamiento, el
Dr.…………………………………………………………… ginecólogo del Hospital Materno Infantil Germán
Urquidi, para realizar COLPOPERINEOPLASTIA, consistente en la suspensión de la vejiga por vía
vaginal y reparación de la pared posterior de la vagina y el perineo, justificado por presentar descenso o
prolapso de la vagina y de la vejiga.
a) Reacción a la anestesia como ser descenso de la presión arterial o dolor de cabeza, y reacción
alérgica a los medicamentos anestésicos.
b) Hemorragia por lesiones de venas o arterias.
c) Lesiones en la vejiga urinaria o en los uréteres
d) Infección post-operatorio.
e) Formación de coagulo o inflamación en las venas (Tromboflebitis / flebitis)
f) Reaparición del prolapso.
Se me ha hecho conocer que el cuerpo médico del hospital pondrán todos los medios a su alcance para
resolverlos o minimizarlos, pudiendo realizar medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica a fin de
preservar y salvar mi vida.
Expreso que he sido informada que existen otras alternativas de tratamiento, que se pueden aplicar en
caso de no aceptar éste procedimiento, así como los riesgos que tienen.
Por lo que de libre voluntad y sin coerción alguna, doy mi consentimiento, aceptando la realización de la
COLPOPERINEOPLASTIA. Deseando que en cualquier caso se respeten las siguientes condiciones (si
no hay condiciones escríbase “ninguna”)……………………………………………………
Haciendo notar que en cualquier momento previo al tratamiento puedo REVOCAR éste consentimiento,
sin necesidad de dar explicaciones, eximiendo al cuerpo tratante de las responsabilidades por causa de
mi acto.
250
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Se me ha hecho conocer los riesgos o complicaciones que puedan presentarse, entre los cuales se me
ha referido:
a) Sedación o reacción a la anestesia, como ser descenso de la presión arterial y dolor de cabeza.
b) Dolores en la región abdominal baja (pelvis)
c) Infecciones en la matriz o perforación durante el procedimiento.
d) Sangramiento en la matriz.
e) Síntomas por estimulación vagal como ser nauseas, vómitos, baja frecuencia cardiaca.
Se me ha hecho conocer que el cuerpo médico del hospital pondrán todos los medios a su alcance
para resolverlos o minimizarlos, inclusive realizar una cirugía vía pared abdominal para reparar los daños
provocados.
Por lo que de libre voluntad y sin coerción alguna, doy mi consentimiento, aceptando la realización de
la histeroscopio Deseando que en cualquier caso se respeten las siguientes condiciones (si no hay
condiciones escríbase “ninguna”)………………………………………..……………
Haciendo notar que en cualquier momento previo al tratamiento puedo REVOCAR éste consentimiento,
sin necesidad de dar explicaciones, eximiendo al cuerpo médico de las responsabilidades por causa de
mi acto.
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Refiero que:
1. Tengo conocimiento que existen métodos temporales de planificación familiar como ser las
píldoras anticonceptivas, inyectables y dispositivos intrauterinos conocidos como “T de cobre”
y que me pueden ser provistos gratuitamente por algunos establecimientos de salud y que he
recibido información y conozco en forma clara el uso, beneficios y limitaciones de cada uno de
ellos.
2. Se me ha informado sobre la “ligadura de trompas”, entendiendo que se trata de un método
definitivo de anticoncepción quirúrgica, por el que no podré concebir otros hijos, el mismo que
acepto voluntariamente.
3. Estoy consciente de que este procedimiento quirúrgico conlleva riesgos de los cuales he sido
informada por el médico.
4. He sido informada que a pesar de ser un método “seguro” y definitivo, existe una mínima
posibilidad de falla por lo que podría posteriormente quedar embarazada.
5. He sido informada con amplitud y claridad sobre las posibles molestias propias de este
procedimiento quirúrgico.
6. He sido informada y estoy consciente que puedo cambiar de opinión en cualquier momento, antes
de la intervención quirúrgica, y que ello no influenciará en la prestación de otros servicios de
“salud sexual y reproductiva” que brinda el Hospital, pudiendo elegir otro método anticonceptivo.
7. Me comprometo a acudir al Hospital para los controles médicos correspondientes o por presentar
molestias que pudiesen estar relacionados con el procedimiento realizado.
Firmo este consentimiento por mi libre voluntad, sin estar sujeta a ningún tipo de presión y/o coerción, y/o
incentivo.
Firma de la Paciente ….…………….…………………………………….
Nombre y N° de CI
……….…………………………………………. .........………………………………..
Nombre y N° de CI Firma y Sello Médico Tratante
252
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El presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que
se le practicará por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.
La paciente de años
C.I. Nº:
Y/o el señor/señora
C.I. Nº:
DECLARAN:
1. Que las masas anexiales más frecuentes son: en el ovario; quistes o tumores sólidos como por ejemplo
quistes dermoides, endometriomas o cistoadenomas. En las trompas; embarazos ectópicos, hidrosalpinx
o quistes del paraooforo.
5. Aunque los hallazgos físicos y pruebas complementarias apunten hacia una masa benigna, la pieza se
someterá a estudio anatomopatológico posterior para su diagnóstico definitivo. Según el resultado, puede
existir la posibilidad de una nueva reintervención o la posibilidad de recidivas en un futuro que dependerán
de la naturaleza del proceso.
6. De manera expresa......... autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio histológico
(escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).
253
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
7. La extirpación de una masa anexial requiere anestesia que será valorada y realizada por el servicio de
anestesia.
10. Si me llegaran a extirpar los ovarios es posible que me aparezcan signos y síntomas de menopausia.
Además, la extirpación de los ovarios, trompas o útero implica que las posibilidades de tener hijos
requerirán ayuda médica por técnicas de reproducción asistida.
11. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá
realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura
de salvar mi vida.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos explicados.
En tales condiciones,
ACEPTO
Cochabamba,..............de.....................................de 20 Hrs.…………
254
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
El presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se
le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los espacios en blanco.
La paciente.....................................................................................................de ………….años
C.I.Nº: ...................................................H.Clínica N°………….......………SUMI………...........………..
Y/o el señor/señora ...........................................................................C.I. Nº: ............................................
En calidad de representante legal, familiar o allegado, DECLARAN:
1. Que el trabajo de parto consiste en una serie de mecanismos activos y pasivos que tienen como
finalidad modificar el cuello del útero y permitir la expulsión fetal y placentaria por vía vaginal.
2. Que existen tres etapas en dicho trabajo de parto que son: la dilatación y el borramiento del cuello del
útero, el descenso y la expulsión del feto, y el alumbramiento de la placenta.
4. Que las principales complicaciones materno-fetales que pueden aparecer y comprometer mi estado de
salud o el de mi bebé, en algunos casos con riesgo potencial de muerte, son:
• Trabajo de parto estacionario y/o falta de dilatación y progreso.
• Alteración de la contractilidad uterina.
• Desgarros cervicales/perineales.
• Sufrimiento fetal agudo:
Implica un feto en riesgo de morbi-mortalidad relacionado con disminución del aporte de oxígeno a nivel
cerebral (encefalopatía hipóxica). En la actualidad no disponemos de métodos que nos permitan detectar
fiel y precozmente dicho estado, sin embargo, en muy raras ocasiones éste causa secuelas neurológicas
permanentes (parálisis cerebral) y lo común es la supervivencia fetal sin secuelas. De presentarse
secuelas neurológicas, éstas se relacionan principalmente con lesiones neurológicas intrauterinas previas,
tales como:
• Atonía uterina posparto.
• Síndrome de aspiración meconial.
• Desprendimientos placentarios.
• Prolapso de cordón.
• Acretismo placentario (invasión anormal de la placenta en la pared del útero).
• Nudos verdaderos de cordón.
• Ruptura uterina.
• Inversión uterina posparto.
• Distocia de hombros (interposición de los hombros durante la expulsión fetal).
• Embolia de líquido amniótico (líquido amniótico en los pulmones de la madre).
255
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
6. Potencialmente un parto vaginal puede ser instrumentado, es decir, aplicando fórceps, espátulas o
ventosas especialmente diseñadas para ayudar en aquellos casos que se requiere extracción fetal rápida
durante el expulsivo. Sin embargo, se me ha explicado que los riesgos del empleo de estos instrumentos
son principalmente los traumas de la cabeza fetal y los desgarros perineales en la madre.
7. Que si bien existen grupos de riesgos en donde es más frecuente que se presenten dichas complicaciones,
eso no excluye el que puedan aparecer en mujeres sanas sin ningún riesgo obstétrico identificable. Por
tanto, se me ha explicado que determinadas situaciones propias o no del embarazo son consideradas de
alto riesgo obstétrico y perinatal tales como:
Abortos previos, antecedentes de esterilidad, anomalías congénitas de genitales, miomas uterinos, masas
anexiales.
256
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos explicados.
En tales condiciones
ACEPTO
257
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El presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se
le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.
La paciente de años
C.I. Nº:
Y/o el señor/señora
C.I. Nº:
DECLARAN:
• Tomas biópsicas.
• Extirpación de masas sólidas o quísticas sobre el útero, ovarios, trompas u otro lugar abdomino-
pélvico si fuese necesario.
2. De manera expresa...........autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio histológico
(escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).
3. La laparotomía exploradora requiere anestesia, que será valorada y administrada por el servicio de
anestesia.
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7. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá
realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura
de salvar mi vida.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos explicados.
En tales condiciones,
ACEPTO
Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Cochabamba, de de 20 Hrs……………
259
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Con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento
que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.
La paciente ..................................................................................................................de.............. años
C.I. Nº: ..........................................H. Clínica N°.................................SUMI N°..................................
Y/o señor/señora ....................................................................................................................................
C.I. Nº: .............................................
Que el personal médico del Hospital Materno Infantil “Germán Urquidi”, me ha explicado que es necesario y
conveniente realizar, por mi situación, una MIOMECTOMÍA ABDOMINAL, para lo cual nos ha suministrado
la siguiente información:
1. La miomectomía es la extirpación quirúrgica de uno o varios nódulos uterinos llamados miomas,
preservando el útero.
2. Aunque en principio siempre el fin primordial es preservar el útero, ocasionalmente y debido al
lugar donde se encuentran, a sus dimensiones y a la existencia de complicaciones intraoperatorias,
fundamentalmente hemorragias, es necesario realizar una histerectomía (extirpación del útero).
3. A pesar de la extirpación de los miomas, es posible que en un futuro puedan aparecer otros miomas.
4. En casos de múltiples nódulos miomatosos y/o asociados a adenomiosis (endometriosis uterina),
no se puede garantizar la extirpación total de los miomas, bien por su naturaleza, situación, por su
pequeño tamaño o por hacer peligrar la integridad anatómica del útero.
5. De manera expresa...........autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio histológico
(escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).
6. La miomectomía requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.
7. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles
durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de
salud, y que pueden ser derivadas, del: acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada
paciente: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, obesidad, alergias, malnutrición,
anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades
varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de:......................................entiendo que tengo una
mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
8. Puede ser realizada por laparotomía o laparoscopia, según criterio médico.
9. Las complicaciones propias de esta intervención son:
260
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Por lo tanto, por mi situación actual de:................................................entiendo que tengo una mayor
probabilidad de presentar estas complicaciones.
10. En determinadas circunstancias pueden existir otras opciones de tratamientos (análogos de la GnRH,
progestágenos) y quirúrgicos (embolizaciones, laparoscopia, histerectomía), los cuales me han sido
explicados.
11. Si me llegaran a extirpar el útero (histerectomía), hay ausencia de menstruaciones y no es posible
que consiga un embarazo.
12. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá
realizar tratamientos o medidas adicionales, o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en
procura de salvar mi vida.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos explicados.
En tales condiciones,
ACEPTO
Cochabamba, de de 20 Hrs.
261
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1. Se han respondido todas mis dudas y se me ha explicado en lenguaje claro y sencillo las alternativas anestésicas
posibles y sus posibles riesgos y complicaciones.
2. Entiendo que todo acto médico implica una serie de riesgos que pueden deberse a mi estado de salud, alteraciones
congénitas o anatómicas que padezca, mis antecedentes de enfermedades, tratamientos actuales y previos, a la
técnica anestésica o quirúrgica, y/o a la enfermedad que condiciona el procedimiento médico o quirúrgico al que he
decidido someterme.
3. Estoy consciente de que puedo requerir de tratamientos complementarios que aumenten mi estancia hospitalaria con
la participación de otros servicios o unidades médicas.
4. Autorizo plenamente a la utilización de sangre y sus derivados en los casos necesarios y en los que esté amenazada
mi vida.
5. Se me ha explicado que en mi atención pudieran intervenir médicos en entrenamiento de la especialidad de
Anestesiología, pero siempre bajo la vigilancia y supervisión de un Médico Anestesiólogo.
6. Se me ha informado que de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a cabo el procedimiento
planeado.
7. En virtud de estar aclaradas todas mis dudas y estar satisfecha de la información recibida, por libre voluntad, en
presencia de mis testigos y/o familiares sin haber estado sujeta a ningún tipo de presión para hacerlo, DOY MI
CONSENTIMIENTO para que mi persona, pueda ser anestesiada con los riesgos inherentes al procedimiento y
autorizo al anestesiólogo para que de acuerdo a su criterio, cambie la técnica anestésica intentando con ello resolver
cualquier situación que se presente durante el acto anestésico-quirúrgico o de acuerdo a mis condiciones físicas y /
o emocionales.
___________________________________ ________________________________
Nombre y firma del paciente o responsable Testigos y/o familiares
262
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Para satisfacción de los Derechos del Paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso de
los procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Salud Yo, ..
.............................................................................., como paciente en pleno uso de mis facultades, libre
y voluntariamente, EXPONGO: Que he sido debidamente INFORMADA por el Dr. (a)...........................
.............................en entrevista personal realizada el día...................., en que se me explica el uso de
bloqueo analgésico en el trabajo de parto. Que he recibido explicaciones tanto verbales como escritas
sobre la naturaleza y propósitos del tratamiento, beneficios, riesgos, alternativas y medios con que cuenta
el Hospital, habiendo tenido ocasión de aclarar las dudas que me han surgido. MANIFIESTO: Que he
entendido y estoy satisfecho de todas las explicaciones y aclaraciones recibidas sobre el tratamiento
médico citado. Y OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que me sea realizado el procedimiento medico:
Firma de paciente
Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento antes de la realización
del procedimiento. Y, para que así conste, firmo el presente documento.
Cochabamba,..........….....de.......……..
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ANEXOS
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DIAGRAMAS DE FLUJO
FLUJOGRAMA DE ADMISION Y ALTA
Paciente acude al
hospital
Atendida en Atendida en
consulta externa emergencias
SI Admisión a
Se U.T.Q.
hospitaliza
Admisión a
U.C.I.O.
Medicación de
Atención acuerdo a
integral de la prestaciones
paciente del SUMI u otras
Epicrisis
individualizada
y cita a consulta Alta médica
externa
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Paciente
hospitalizada Revisar expediente
programada para clínico, completar
cirugía exámenes auxiliares
preoperatorios
Valoración
Verificar consentimiento
preoperatoria
informado para
el día anterior a
la cirugía
la cirugía
Vigilancia del
Corroborar la reserva Programar cirugía postoperatorio.
de hemoderivados De acuerdo a cada
en banco de sangre caso evaluar el alta
Alta medica
271
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Paciente
hospitalizada en
salas
Admisión a salas de
Medicina Materno-Fetal.
Solicitar estudios de
laboratorio y gabinete
correspondientes
Monitoreo materno-fetal
estricto bajo
Terapia y conducta
responsabilidad
individualizada de
de R-III de salas.
acuerdo a protocolos
vigentes del servicio
Alta médica
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Expediente clínico
Hrs. 9:30 a 13:00
Evolución diaria Curaciones, toma de
biopsia, AMEU/ LUI, DIU
Ordenes médicas
Solicitudes de
laboratorio y gabinete Hrs. 9:30 a 13:00
Cirugía de pacientes
Recetario - recibo programadas
Solicitud de
interconsultas, junta Realizar análisis de
médica de acuerdo casos en unidad de ARO
al caso para toma de decisiones
en forma conjunta
Alta médica
273
274
FLUJOGRAMA DE LA PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIA
INGRESA A URGENCIA
INTERROGATORIO Y
EXPLORACION FISICA
NO AMERITA INTERNACION
INTERNACION
LABORATORIOS
ESTADISTICA HOSPITALIZACION
CONTROL POR ECOGRAFIA
CONSULTA
EXTERNA
HISTORIA CLINICA
INTERNACION UNIDAD UNIDAD CUIDADO
INTENSIVO SALAS GENERALES
TOCOQUIRURGICA
OBSTERICO
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PROTOCOLO PREOPERATORIO
AUXILIARES PREOPERATORIOS PARA CIRUGIA PROGRAMADA
CIRUGÍA GINECOLOGICA
• Hemograma Completo (vigente 60 días *)
• Grupo y Rh
• Examen General de Orina (dentro parámetros normales)
• Urocultivo (*)
• Coproparasitologico (dentro parámetros normales)
• Coagulograma Tiempo de coagulación (vía extrínseca)
Tiempo de Protrombina (vía intrínseca)
INR
• Serología: Glicemia
Urea
Creatinina
RPR (*)
Chagas (*)
HIV (*)
• Fibrinógeno (*)
• Proteínas Totales, Albúmina, Globulina, Relación A/G (*)
• Pruebas función hepática (*) SGOT
SGPT
F. alcalina
Bilirrubina Total, Indirecta, Directa
LDH
• Ecografía: (*) Ginecológica
Abdominal (*)
Mamaria (*)
• Citología Exfoliativa
• Colposcopia (*)
• Cultivo secreción vaginal (*)
• Tinción de Gram.
• Biopsia: Cervix (*)
Endometrio (*)
Mamaria (*)
• Radiografía: Tórax PA (pacientes mayores de 45 años)
• Urografía excretora (*)
• Mamografía (*)
• T.A.C. (*)
• E.C.G.
• Valoración por Cardiología
• Valoración por Anestesiología
• Dos Unidades de sangre compatible en reserva (actualizar cada 4 días)
• Consentimiento informado
• Valoración por Psicología
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CIRUGÍA OBSTETRICA
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CIRUGÍA ONCOLOGICA
• Hemograma Completo (vigente 60 días*)
• Grupo y Rh
• Examen General de Orina (dentro parámetros normales)
• Urocultivo (*)
• Coproparasitologico (*)
• Coagulograma Tiempo de coagulación (Vía extrínseca)
Tiempo de Protrombina (Vía intrínseca)
INR
• Serología: Glicemia
Urea
Creatinina
RPR
Chagas (*)
HIV (*)
• Fibrinógeno (*)
• Proteínas Totales, Albúmina, Globulina, Relación A/G (*)
• Pruebas función hepática (*) SGOT
SGPT
F. alcalina
Bilirrubina Total, Indirecta, Directa
LDH
• Ecografía: (*) Ginecológica
Abdominal
Mamaria
• Tomografía (*)
• Resonancia Magnética (*)
• Mamografía (*)
• Urografía excretora (*)
• Rayos X de Tórax
• Cistoscopia (*)
• Rectosigmoidoscopía (*)
• E.C.G.
• Citología Exfoliativa
• Colposcopia
• Tinción de Gram
• Biopsia : Cérvix, endometrio, mama y vulva
• Marcadores tumorales : CA-125, CA-15-3, AFP, βHCG, CEA
• Valoración por Cardiología
• Valoración por Anestesiología
• Valoración por Comité del Tumor
• Dos Unidades de sangre compatible en reserva (actualizar cada 4 días)
• Consentimiento informado
• Valoración por Psicología
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
EXPEDIENTE CLINICO
1. Orden de hospitalización
2. Epicrisis Form. HC-2
3. HCPB (CLAP)
4. Informe de ingreso y egreso hospitalario BLOQUE
5. Detalle de cobranza de laboratorio ESTADÍSTICO
6. Recetario recibo Form. SNUS 02
7. Detalle de medicamentos
8. Solicitud de alta voluntaria y autorización hospitalización
9. Historia clínica de emergencia
10. Historia clínica de internación Form. HC-4
11. Evolución Form. HC-6
Nota de admisión a dilatantes
Nota de evolución en dilatantes
Nota pre-quirúrgica
Nota de valoración pre-anestésica
Nota de intervención quirúrgica BLOQUE
Nota de sala de recuperación MÉDICO
Nota de pase a salas generales
Nota de admisión a salas generales
Nota de evolución en salas
Nota de alta médica
12. Notas de interconsulta y valoración
13. Solicitud de Junta Médica
14. Ordenes médicas
15. Partograma
16. Consentimiento informado específico quirúrgico
17. Consentimiento informado anestésico BLOQUE
18. Valoración y consulta preanestésica QUIRÚRGICO
19. Protocolo operatorio Form. HC-13
20. Record de anestesia
21. Solicitud de valoración neonatal pre-natal
22. Solicitud de valoración neonatal post-natal
BLOQUE
23. Historia clínica del Recién Nacido NEONATOLOGÍA
24. Notas de enfermería
25. Preoperatorio de enfermería BLOQUE
26. Gráfico de signos vitales Form. HC-5 ENFERMERIA
27. Control liquido
28. Reportes Form. #8
Laboratorio
Ecografía
Cardiotocografía
Electrocardiograma BLOQUE LAB. Y
Anatomia patologica GABINETE
Citologia exfoliativa
Cultivo y antibiograma
Tinción de Gram
Rx BLOQUE
29. Historia clínica de Consulta Externa REFERENCIA
30. Boletas de Referencia y Retorno
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
La norma de redacción del expediente clínico constituido por la historia clínica y los documentos
relacionados, se enmarcan dentro del Reglamento de la la Ley 3131 Decreto Supremo N° 28562
del 28 de diciembre de 2005, Ejercicio Profesional Médico en el Capitulo V - Documentos Médicos
Oficiales. Artículo 12 - Expediente Clínico. Modificado de acuerdo a las características de atención
médica en la maternidad.
Por resolución del Comité de Auditoría Medica del Hospital del 3 de abril de 2008, el expediente
clínico cumple funciones de atención, investigación, conciliación, arbitraje, proceso judicial y otros,
emitiendo esta instancia las siguientes recomendaciones:
Objetivo:
Consignar todas las prestaciones contenidas en el SUMI y las patologías por la cuales se prestó
atención a la madre y al recién nacido según el listado de códigos de la Historia Clínica Perinatal
Base (HCPB) que posteriormente serán codificados en el servicio de estadística, de acuerdo a
la Clasificación Internacional de Enfermedades OPS/OMS (CIE 10). Nos facilita un diagnóstico
estadístico completo cuantificado y cualificado de las prestaciones de salud en nuestra maternidad.
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Comprende:
• Patologías del Embarazo Parto y Puerperio
• Indicación principal de parto quirúrgico o inducción
• Medicación durante el trabajo de parto
• Patología Neonatal
• Anomalías Congénitas
PROTOCOLO DE ADMISION
HISTORIA Y EXAMEN FISICO (FORM: HC-4)
Objetivo:
Recabar información necesaria para evaluar el estado de salud de la paciente y de los factores de
riesgo que lo determinan
Comprende:
• Fecha y hora
• Nombre completo de la paciente
• Edad de la paciente
• Estado civil de la paciente
• Ocupación
• N° de Historia Clínica
• N° de Carnet del SUMI
• Servicio de donde procede o centro de salud si ha sido referida con la clasificación realizada
por el jefe de guardia de emergencia de aplicando la norma de referencia y retorno de:
ADECUADA, JUSTIFICADA, OPORTUNA.
• Verificar si en el control prenatal se solicito la prueba de HAI para Chagas, si no fuera así,
realizar la toma de muestra y la solicitud correspondiente para laboratorio.
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual: descripción breve de datos clínicos del padecimiento que cursa la
paciente sin abreviaturas.
• Antecedentes: Un pequeño resumen de los antecedentes heredo-familiares, personales no
patológicos, personales patológicos y gineco-obstétricos sin abreviaturas.
• Interrogatorio por aparatos y sistemas: Describir datos positivos al interrogatorio por dad
sistema y sistema afectado.
• Exploración física: Se anotan peso, talla, signos vitales
• Inspección general: Se describe brevemente lo encontrado a la inspección de cabeza,
cuello, tórax, abdomen, extremidades, exploración obstétrica y ginecológica.
• Diagnóstico: Se escribe el diagnóstico presuntivo de la paciente
• Exámenes: Se anotan los resultados de exámenes paraclínicos practicados en la paciente
durante su control prenatal u otros si los tuviera o estén registrados en su HCPB
• Terapéutica: Se anota el tratamiento médico y/o quirúrgico establecido en la paciente
• Pronóstico: Se define probable pronóstico para la paciente o el binomio de acuerdo a los
datos clínicos encontrados
• Nombre y firma del residente quien elaboró la historia clínica, supervisado y refrendado por
el jefe de guardia respectivo.
280
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Comprende:
• Nombre de la paciente
• Número de registro del expediente
• Fecha y hora de la evolución
• Anotar el número de hoja en forma progresiva
• Se describe la evolución o hallazgos clínicos de la paciente encontrados en el examen
físico.
• Realizar un análisis con los datos subjetivos (síntomas) y objetivos (signos) encontrados,
correlacionando con los resultados de laboratorio y gabinete solicitados.
• Formular un plan de conducta a seguir
• Firma y sello del médico tratante
ORDENES MÉDICAS
Objetivo:
Escribir las indicaciones médicas en forma precisa, prescripción de medicamentos en dosis, cantidad,
frecuencia y vía de administración, para cumplimiento por el servicio de enfermería, los internos o el
residente de la especialidad asignados para cada paciente. Por las características del hospital, los
medicamentos e insumos sólo pueden ser utilizados si están dentro las prestaciones del SUMI, se
pueden indicar los necesarios para iniciar o completar un tratamiento, evaluando cada patología en
particular y justificando adecuadamente su prescripción. Se seguirá la siguiente norma unificando el
orden en todos los servicios
Comprende:
• Alimentación: N.P.O, Dieta hídrica, liquida, blanda, blanca, fraccionada, completa,
hiposódica, hipograsa.
• Medicamentos: Soluciones cristaloides, coloides, transfusión de sangre y sus derivados,
antibióticos, analgésicos, tocolíticos, uterotónicos, inductores maduración cervical,
inductores maduración pulmonar, otros
• Enfermería: De cumplimiento exclusivo por el personal respectivo: signos vitales, peso
control de loquios, aseo perineal, diuresis horaria, control de sonda Foley, control sangrado
genital, aseo perineal, tricotomía, aseo de zona operatoria, ducha asistida
• Residentes: De cumplimiento por internos o residentes asignados a cada paciente: control
F:C.F. dinámica uterina, balance hídrico, control de drenajes, control estado neurológico,
control estado hemodinámico, índice de masa corporal
• Laboratorio: De acuerdo a patología en particular
• Gabinete: De acuerdo a patología en particular
• Interconsultas: Firmadas por médico tratante
• Estado de salud: Reposo relativo, reposo absoluto, deambulación asistida, movilización
asistida, paciente estable, paciente muy delicada, monitoreo estricto, transferencia a otro
servicio, referencia a otro hospital, pre alta, alta médica, alta solicitada, defunción.
281
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Comprende:
• Diagnostico de ingreso
• Diagnostico de egreso
• Operaciones realizadas
• Anamnesis y examen físico
• Hallazgos significativos de laboratorio
• Evolución en el servicio y complicaciones si hubo
• Condición del alta y tratamiento recibido, se debe orientar a la paciente sobre medidas
de alarma, orientación en anticoncepción, citología exfoliativa y controles periódicos por
consulta externa hasta su alta definitiva institucional. Si la paciente ha sido referida de
algún ce4ntro de salud, emitir y entregar la boleta de retorno para que presente al médico
que realizó la referencia.
Comprende:
• Diagnóstico preoperatorio
• Diagnóstico postoperatorio
• Equipo quirúrgico que intervino
• Hallazgos operatorios
• Procedimiento
• Notas y descripciones aclaratorias
• Fecha, hora
• Firma y sello de cirujano responsable
282
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
• Características de secundinas
• Episiorráfia con catgut cromado 00 en tres planos:
• Mucosa con puntos anclados continuos
• Muscular con puntos en X separados
• Piel con catgut 00 puntos Donati o intradérmico (cuarto tiempo)
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
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Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
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PROTOCOLO DE SALPINGOOFORECTOMIA
• Paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia regional,
• Asepsia y antisepsia de región abdominogenital.
• Colocación de campos estériles
• Incisión mediana infraumbilical o Pfannenstiel hasta cavidad peritoneal
• Identificación de órganos pélvicos
• Hemostasia de vasos sangrantes ,
• Identifica salpinge, ligamento útero-ovárico (suspensorio del ovario) pinza, corta y liga
• Identifica ligamento infundíbulo-pélvico, corta y liga con CC1
• Verificación de hemostasia
• Peritonización de espacios cruentos
• Se coloca drenajes tubulares en fondo de saco y en cara anterior de útero abocados por
pared abdominal por apertura contra lateral punto entre ombligo y cresta iliaca, por fuera
de músculos rectos del abdomen
• Recuento de gasas y compresas
• Cierre de pared por planos
286
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
287
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
CRITERIOS
0 1 2 3
CERVICALES
Borramiento
0 – 30 % 40 – 50 % 60 – 70 % Más de 80 %
(%)
Dilatación
0 1-2 3-4 Más de 4
(cm.)
Consistencia Rígido mediano blando -
Posición Posterior central anterior -
Profundamente
Encajamiento Libre insinuado encajado
encajado
FACTOR 0 1 2 3 4
CONTRACCIONES - - IRREGULAR REGULAR -
R U P T U R A - - ALTA - BAJA
PREMATURA DE
MEMBRANAS
SANGRADO - GOTAS MAYOR - -
D I L A T A C I O N - 1 2 3 >4
CERVICAL
PUNTOS:
1 – 100 % PROBABILIDAD
2 - 90 %
3 - 80 %
4 - 40 %
5 - 10 %
6- 7 %
7- 0 %
288
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
0 1 2
ALTURA DE LA LIBRE ABOCADO ENCAJADO
PRESENTACION
B O R R A M I E N T O FORMADO BORRANDOSE BORRADO
CERVICAL
C O N T R A C T I L I D A D NO 1-2/ 10 > 3 / 10
UTERINA
DILATACION NO 1 – 2 CM >3
EXPULSION DEL NO EXPULSADO EXPULSADO
TAPON MUCOSO CON SANGRE SIN SANGRE
0 - 1 = DOMICILIO
> - 2 = INTERNACION
PROBABILIAD DE CONTROLAR EL TRABAJO DE PARTO PREMATURO POR UNA SEMANA
CON BETAMIMETICOS
PUNTOS:
1 – 100 % PROBABILIDAD
2 - 90 %
3 - 84 %
4 - 58 %
5 - 11 %
6- 7 %
7- 0 %
FACTORES 0 1 2 3
CERVICALES
CONSISTENCIA FIRME MEDIANA BLANDA -
POSICION POSTERIOR INTERMEDIA ANTERIAOR -
BORRAMIENTO 0-30 % 40-50 % 60-70 % > 80 %
DILATACION CERRADO 1-2 cm. 3-4 a.m. > 5 a.m.
DESCENSO SOBRE EL I PLANO II PLANO III PLANO
DE LA ESTRECHO
PRESENTACION SUPERIOR
289
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
290
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Absolutas Relativas
• Corioamnionitis clínica • Dilatación > 3 y < 6 cm.
• Hemorragia grave de causa obstétrica • Edad gestacional >36 sem y < 37 semanas
• Malformación fetal incompatible con la vida • Invasión microbiana de la cavidad amniótica
• Óbito fetal Patología materna grave • Madurez pulmonar fetal
• Sufrimiento fetal agudo • Metrorragia moderada
• Trabajo de parlo avanzado (6 cm.) • Retardo de crecimiento fetal severo
• Rotura prematura de membranas
• Síndrome hipertensivo severo
291
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
hemorragia y dolor
placenta removida?
no si
292
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
293
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
1. Hemólisis
• Esquistocitos en sangre periférica.
• Bilirrubina > 1,2 mg/dl.
• Ausencia de haptoglobina en plasma.
2. Enzimas hepáticas elevadas.
• G.O.T. > 70 U.I. /L.
• L.D.H. > 600 U.I. /L.
3. Plaquetopenia
• Plaquetas < 100.000 cc.3,
294
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia H.M.I.G.U.
Clínicos Laboratorio
• Hipertermia materna > 37.8°C • Leucocitosis mayor a 15,000 GB
• Taquicardia materna >100 lpm • Neutrofilia
• Taquicardia fetal >160 lpm • Presencia de cayados (10%)
• Sensibilidad uterina • Cultivo positivo para líquido amniótico
• Descarga vaginal fétida
• Liquido amniótico fétido o purulento
Moderada Severa
A nivel del mar 8.0 – 11.0 g/dl < 8.0 g/dl
A 2.700 msm 9.4 – 12.6 g/dl <9.4 g/dl
A 3.800 msm 11.0 – 14.0 g/dl <11.0 g/dl
A 4.000 msm 11.4 – 14.4 g/dl <11.4 g/dl
A 4.500 msm 12.4 – 15.4 g/dl <12.4g/dl
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Test de APGAR
SIGNOS 2 1 0
Audible con el
Quejido espiratorio Audible sin fonendo Ausente
fonendo
Respiración nasal Aleteo Dilatación Ausente
Retracción costal Marcada Débil Ausente
Hundimiento del Hundimiento de la
Retracción esternal Ausente
cuerpo punta
Concordancia Hundimiento de Expansión de ambos
Discordancia
toraco-abdominal tórax y el abdomen en la inspiración
Entre 36 y 38
Signo < de 36 semanas > de 39 semanas
semanas
1 o más en 1/3 ant. del Pliegues en toda la
Pliegues plantares Pliegues en 2/3 ant.
pie planta
Fácilmente plegable, Menos deformable, cart. Rígido, poco deformable.
Pabellón auricular escaso cartílago, no regular, demora en volver Cart. grueso, vuelve
vuelve a posición. a posición rápido
Fino, aglutinado, difícil de Fino, aglutinado, difícil de Grueso, individualizable
Pelo
separa separar (hasta 37) (>38s)
>1cm diámetro (excepto
Nódulo mamario 0.5 cm. diámetro 0.5-1 cm. diámetro
desnutrido)
Escroto pequeño, pocas Escroto intermedio, Escroto pendular
Genitales masculinos arrugas, test. en cond. algunas arrugas, testic. arrugado, testic. en
inguinal en escroto escroto
Labios mayores Labios mayores cubren
Labios mayores casi
Genitales Femeninos rudimentarios, los menores. Leucorrea
cubren los menores
sobresalen menores y/o seudomenstruación
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Escala de Glasgow
Clasificaciones citológicas
297
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Cambio electrocardiográfico
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Cambios anatómicos
Altura uterina: 1er trimestre intra pélvico / 2do trimestre hasta el ombligo / 3er trimestre
hasta el reborde costal
Al elevarse el diafragma por crecimiento uterino disminuye el espacio torácico aumenta la trama
pulmonar y prominencia de los vasos pulmonares (RX PA de tórax)
El estomago esta desviado o suspendido y los intestinos se reubican en el abdomen superior y
están protegidos por el útero gravídico
Sistema urinario los cálices y la pelvis renal están dilatadas
Cambio músculo esquelético: la sínfisis púbica se ensancha y el espacio de la articulación sacro
iliaca aumentan
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Clasificación de la obesidad
Obesa
Sobrepeso
Normal
Enflaquecida
300
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Perdida Presión
de volumen Arterial
Grado del
(%) y ml para Sensorio Perfusión Pulso sistólica
choque
una mujer entre (mm/Hg)
50-70Kg
10-15%
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL
16-25% Normal y/o
Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
1000-1500 mL agitada
26-35% Palidez, frialdad, más 101-
Agitada 70-79 Moderado
1500-2000 mL sudoración 120
Palidez, frialdad, más
>35% Letárgica o
sudoración y llenado >120 <70 Severo
>2000mL inconciente
capilar > 3segundos
500 – 1000 ml
Stand By
(10%)
1000 – 1500 ml
URGENTE Máx. 45 minutos
(20 – 30%)
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TP TTPA TT DIAGNÓSTICO
Coagulación Conservada
Normal Normal Normal Sí síntomas hemorrágicos: Cuantificar Factor XIII, Factor von
Willebrand, Pruebas de función plaquetaria.
Tratamiento con Coagulantes orales
Aumentado Normal Normal Déficit de factor VII.
Déficit moderado de factores de la vía extrínseca: II, V, VII, X
Muestra con Heparina/Tratamiento con Heparina
Anticoagulante lúpico
Normal Aumentado Normal Alteración vía intrínseca: VIII, IX, XI, XII, precalicreína, cininógeno
Enf. V on Willebrand
Inhibidor específico
Déficit aislado de II, V o X(vía común) ó inhibidor específico
Aumentado Aumentado Normal Déficit de vitamina K, Hepatópatas, Antigoagulantes orales.
Síndrome hemorrágico del Recién Nacido.
Hepatopatía severa, CID, Fibrinolisis, sistémica, Hipo o
Aumentado Aumentado Aumentado
disfibrinogenemia.
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TUBOS 1 2 3 4 5
Líquido amniótico 1 ml 0.75 ml 0.50 ml 0.25 ml 0.20 ml
Solución Salina 0.25 ml 0.50 ml 0.75 ml 0.80 ml
Etanol de 95% 1 ml 1 ml 1 ml 1 ml 1 ml
1 2 3 4 5 TUBOS
+ + + + + Positivo
+ + + + - Positivo
+ + + - - Intermedio
+ + - - - Intermedio
+ - - - - Negativo
- - - - - Negativo
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