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Várices e insuficiencia venosa crónica

M.-C. Courtois, J. Zambon

La enfermedad venosa crónica (EVC) es una patología muy frecuente. La insuficiencia venosa superficial
crónica de los miembros inferiores representa la forma más avanzada. Las várices se definen como venas
subcutáneas palpables y dilatadas de un diámetro por lo general mayor de 4 mm. El factor hereditario
es predominante. Las venas superficiales drenan la sangre procedente de los tejidos supraaponeuróticos
y la conducen hacia las venas profundas a través de dos ejes venosos principales: la vena safena mayor
(VSMa) y la vena safena menor (VSMe). El paciente consulta en la mayoría de los casos por trastornos
funcionales. La exploración física permite precisar el estadio de la enfermedad y apreciar su importancia y
su repercusión. Las complicaciones agudas son la trombosis venosa superficial, la trombosis venosa pro-
funda (TVP) y la ruptura varicosa. Las complicaciones tardías son las pigmentaciones, la atrofia blanca,
las hipodermitis, las calcificaciones subcutáneas y las úlceras de la pierna, que son las más preocupantes.
La ecografía Doppler de los miembros inferiores es la exploración de referencia para el diagnóstico, las
particularidades anatómicas y hemodinámicas de la insuficiencia venosa superficial y para determinar
el tratamiento más apropiado. El tratamiento de la insuficiencia venosa crónica se dirige a disminuir
los síntomas y a prevenir las complicaciones. La compresión es un tratamiento obligatorio. Los veno-
tónicos están indicados en las manifestaciones funcionales de la insuficiencia venosa crónica no grave.
La aparición de los tratamientos endovenosos (ecoescleroterapia con espuma, láser, radiofrecuencia) ha
provocado una reducción evidente de las indicaciones quirúrgicas en el tratamiento de la insuficiencia
venosa superficial.
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Palabras clave: Insuficiencia venosa; Várices; Ecografía Doppler; Técnicas endovenosas; Cirugía

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La enfermedad venosa crónica (EVC) es una patología muy
■ Generalidades 1 frecuente, que altera la calidad de vida, provoca discapacidad y
Definición 1 ocasiona un gran gasto sanitario [1] . La frecuencia en la población
Epidemiología 1 general se estima en un 30%, con un predominio en los países
Factores de riesgo 2 occidentales. La EVC corresponde a cualquier anomalía crónica
Anatomía 2 morfológica o fisiológica del sistema venoso causante de sínto-
Fisiología y patología de las várices 4 mas o de signos clínicos que requieran estudios y tratamiento.
■
La insuficiencia venosa superficial (IVS) crónica de los miem-
Diagnóstico clínico 4
bros inferiores es su forma más avanzada [2] . La aparición de los
Signos funcionales 4
tratamientos endovenosos (ecoescleroterapia con espuma, láser,
Exploración física 5
radiofrecuencia) ha modificado considerablemente el tratamiento
Complicaciones 5
radical de la IVS.
■ Ecografía Doppler 7
Colocación del paciente 7

■
Método de la exploración 7
 Generalidades
Tratamiento 7
Tratamientos médicos 7 Definición
Tratamientos endovenosos químicos: ecoescleroterapia
con espuma o líquido 8 Las várices se definen como venas subcutáneas palpables y dila-
Tratamientos endovenosos térmicos: radiofrecuencia , láser tadas de un diámetro por lo general mayor de 4 mm.
endovenoso, vapor de agua 8
Tratamientos quirúrgicos 9
Estrategias terapéuticas 10 Epidemiología
■ Conclusión 10 El 25-33% de las mujeres y el 10-20% de los varones tienen
várices.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 23 > n◦ 1 > marzo 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(18)41693-5
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En un estudio, la incidencia anual de várices era del 2,6% en

las mujeres y del 1,9% en los varones [3] . La distinta prevalencia zona perforante ganglios
entre ambos sexos puede estar relacionada con un comienzo más nervio linfáticos
precoz y con una esperanza de vida más larga en las mujeres. En
ambos sexos, la prevalencia de las várices aumenta de forma lineal
con la edad. Además, las várices no influyen en la mortalidad [4] .
Los estudios epidemiológicos realizados en estadios precoces de
las venopatías crónicas de los miembros inferiores han revelado
la existencia de un impacto socioeconómico considerable en los
países occidentales debido a su prevalencia elevada, al coste de las
exploraciones y de los tratamientos, así como al número de bajas
laborales [5] .

Factores de riesgo
Los factores de riesgo identificados son la herencia, el sexo (las
mujeres se afectan más que los varones), la gestación, la obesidad
y la edad. El factor hereditario es predominante [5] . Los otros facto-
res de riesgo se consideran más bien agravantes, y son la postura
de trabajo, la posición de pie o la postura sentada prolongada,
llevar cargas pesadas, las prendas ceñidas (cinturones, faldas o
pantalones ajustados a la cintura, corsés, fajas, botas ceñidas, que
contribuyen al aumento de la presión intravenosa y al desarro-
llo de várices), las piernas cruzadas, que actúan según el mismo
mecanismo que la prendas ceñidas, el tabaco, los anticoncepti-
vos, el calor y la práctica de ciertos deportes que provocan una
hipertensión súbita sobre las válvulas (tenis, squash, halterofilia,
piragüismo). Figura 1. Red venosa del miembro inferior [7] . 1. Vena epigástrica; 2.
vena circunfleja ilíaca anterior del muslo; 3. vena safena mayor; 4. vena
Anatomía accesoria anterior de la safena mayor en el muslo; 5. vena accesoria
anterior de la safena mayor en la pierna; 6. vena pudenda; 7. vena de
Estructura de las venas Giacomini; 8. vena accesoria posterior de la safena mayor en el muslo; 9.
La pared venosa consta de tres túnicas: externa o adventicia, vena accesoria posterior de la safena mayor en la pierna; 10. vena poplítea;
media y la más interna o íntima. En la red venosa superficial, 11. vena safena menor; 12. vena tibial anterior; 13. vena safena mayor;
los troncos safenos tienen una capa muscular bien desarrollada, 14. vena femoral; 15. vena femoral profunda; 16. conexión 80%; 17. vena
mientras que sus colaterales suelen estar desprovistas de ella. peronea; 18. vena solear; 19. vena tibial posterior.
El aparato valvular, cuyo papel es fundamental en la hemodiná- A. Red venosa superficial, vista anterior.
mica venosa en los miembros inferiores, suele ser bicúspide. Las B. Red venosa superficial, vista posterior.
válvulas se cierran por contacto de su borde libre, lo que impide C. Red venosa profunda en vista posterolateral.
cualquier reflujo. Cuando la sangre circula, los bordes libres flotan
en el eje longitudinal de la luz venosa [6] . mayor en la pierna. El ramo accesorio y el ramo sensitivo del ner-
vio musculocutáneo son relaciones anatómicas inmediatas de la
Descripción anatómica (Fig. 1) VSMa en el muslo.
En la pierna, dos safenas accesorias se anastomosan con la VSMa
En los miembros inferiores, la red venosa se divide en dos gran-
al nivel de la pantorrilla:
des sistemas: la red venosa profunda y la red venosa superficial
• la vena accesoria anterior de la VSMa en la pierna se origina
unidas por venas comunicantes o perforantes, de localización
en el dorso del pie, y cruza en «X» alargada a la VSMa para
variable, que atraviesan las aponeurosis musculares. Las venas
anastomosarse con ella en su cara posterior;
superficiales drenan la sangre procedente de los tejidos supraa-
• la vena accesoria posterior de la VSMa en la pierna, o vena de
poneuróticos y la conducen hacia las venas profundas a través de
Léonard, se constituye detrás del maléolo medial, tras lo que
dos ejes venosos principales: la vena safena mayor (VSMa) y la
asciende en vertical y en paralelo a la VSMa, en los dos tercios
vena safena menor (VSMe). La VSMa se sitúa en la cara medial
inferiores de la pierna, donde recibe las perforantes mediales
del miembro y la VSMe en la cara posterior de la pierna. Desde el
del tobillo (perforantes de Cockett). En la parte distal, se curva
punto de vista fisiológico, sólo drenan el 10% de la sangre venosa
hacia delante para drenar en la VSMa.
total, mientras que la red venosa profunda drena el 90%. El origen
En el segmento femoral, dos venas accesorias se anastomosan
de la VSMa y de la VSMe se localiza en la unión del arco venoso
con la VSMa a una altura variable en su mitad superior:
dorsal de pie.
• la vena accesoria anterior de la VSMa en el muslo se forma en
Vena safena mayor [6] la cara anterolateral de la pierna, tras lo que pasa por detrás del
Se origina en el tejido celular subcutáneo al nivel de la vena borde lateral de la rótula hasta la cara anterior del muslo. Ter-
marginal del pie y después pasa por delante del maléolo medial. mina de forma variable en el tronco de la VSMa o en la unión
A continuación, asciende en vertical a lo largo del borde medial safenofemoral. Esta tributaria suele estar protegida al nivel dis-
de la tibia, pasa por delante de la cara medial de la tuberosidad tal por la fascia superficial, a imagen de la VSMa, antes de su
tibial y del cóndilo medial del fémur, al que rodea, y continúa terminación;
su trayecto por el muslo en paralelo al borde medial del sarto- • la vena accesoria posterior de la VSMa en el muslo se origina al
rio. A continuación, la vena cruza el aductor medio y entra en mismo nivel que la precedente. Asciende de lateral a medial en
el triángulo de Scarpa. Atraviesa la fascia cribiforme, hoja super- la cara posterior del muslo. Suele recibir la vena anastomótica
ficial de la aponeurosis. El trayecto de la VSMa en la pierna y el de Giacomini, que comunica la porción terminal de la VSMe
muslo presenta muchas variaciones anatómicas y sólo su termina- y la VSMa. Su modo de terminación es similar al de la vena
ción es constante. Desde el punto de vista nervioso, la VSMa está accesoria anterior de la VSMa en el muslo.
acompañada durante todo su trayecto en la pierna por el nervio En su terminación, la VSMa recibe 4-5 ramas que drenan la
safeno, que está literalmente adherido a la vena y sólo se separa pared abdominal y la pelvis: la vena circunfleja ilíaca superficial,
ligeramente de ella al nivel del maléolo medial. Es el elemento la vena epigástrica superficial, la vena pudenda externa superficial
que más se lesiona en las fleboextracciones (stripping) de la safena y la vena pudenda profunda.

2 EMC - Tratado de medicina

 Várices e insuficiencia venosa crónica  E – 2-0500

Figura 2. Los cinco tipos de terminación de la vena safena menor [5] . 1. Vena poplítea; 2. cayado de la vena safena
menor modal; 3. perforante de la pantorrilla; 4. vena safena menor; 5. cayado alto; 6. vena de Giacomini; 7. comuni-
cante de la pantorrilla; 8. prolongación craneal o dorsal de la vena safena menor; 9. perforantes musculares del muslo.
A. Con una unión safenopoplítea, cayado modal (83%).
B. Con una unión safenopoplítea, cayado alto a más de 5 cm del pliegue de flexión de la rodilla (6%).
C. Sin unión safenopoplítea, Giacomini sin cayado (5%).
D. Sin unión safenopoplítea, tipo corto (1%).
E. Sin unión safenopoplítea, terminación plexiforme (5%).

Existen variaciones anatómicas: la VSMa puede estar des- terminación común o distinta a la de la VSMe. Aquí se seguirá la
doblada en su segmento femoral (10% de los casos) y, clasificación propuesta por Lemasle et al, que describe cinco tipos
excepcionalmente, triplicada. de terminación de la VSMe (Fig. 2):
• la terminación simple de la VSMe en la vena poplítea simple
Vena safena menor [5, 6] (57% de los casos); se sitúa a menos de 6 cm del pliegue de la
Es la continuación de la vena marginal lateral del dorso del rodilla (sin anastomosis común con las venas gastrocnemias)
pie, que es retromaleolar lateral, y pasa por delante del tendón (Fig. 2A);
para seguir un trayecto rectilíneo a lo largo de una línea media • la terminación alta, pero bien individualizada (7% de los casos);
posterior en la pierna. Es subcutánea a lo largo de 15-20 cm, tras desde un punto de vista anatómico, corresponde a una anasto-
lo que se vuelve subfascial siguiendo el mismo eje. La terminación mosis en la vena poplítea alta (Fig. 2B);
de la VSMe es muy variable, al contrario que la de la VSMa. La • la terminación «plexiforme» (5% de los casos) corresponde ana-
fosa poplítea es una región anatómica compleja donde confluye tómicamente a la presencia de varias venas de drenaje: vena
el tronco venoso colector poplíteo, la VSMe y venas musculares femoral y vena femoral profunda, perforantes musculares, vena
de drenaje. Las venas musculares gastrocnemias pueden tener una del nervio ciático (Fig. 2E);

EMC - Tratado de medicina 3

E – 2-0500  Várices e insuficiencia venosa crónica

• la ausencia de cayado y la prolongación directa de la VSMe por

la vena anastomótica de Giacomini (5% de los casos) (Fig. 2C);
• la terminación común con el tronco de las venas gastrocnemias
mediales (26% de los casos) (Fig. 2D).
En lo que respecta a las colaterales de la VSMe, se encuentran
varias en el tobillo, subcutáneas, en conexión con las perforan-
tes internas del tobillo que cruzan la cara posterior del tendón
de Aquiles para drenar en la VSMe. En la fosa poplítea, suele pre-
sentar dos colaterales: una con un trayecto oblicuo superomedial
que se anastomosa con la VSMe: es la vena de Giacomini, y otra,
más inconstante, que tiene un trayecto vertical posterior y que se
continúa hasta la parte alta del muslo para anastomosarse con la
vena femoral profunda o se termina en el muslo al nivel de las
colaterales de las venas hipogástricas.
Las relaciones quirúrgicas más importantes de la VSMe son las
relaciones nerviosas. En la pierna, dos nervios superficiales sensi-
tivos discurren sobre su cara posterior: uno, el ramo comunicante
peroneo (o nervio safeno peroneo) que se origina del nervio pero-
neo común en el hueco poplíteo, y otro, el safeno tibial, que nace
al mismo nivel del nervio tibial. Estos dos nervios son inconstan-
tes en su parte alta, pero cuando existen, se reúnen en la parte
media de la cara posterior de la pierna para constituir el nervio
sural. Este último discurre con la VSMe en el tercio inferior de la
pierna, donde están estrechamente unidos.
La vena y el nervio pueden tener incluso un orificio común Figura 3. Las venas perforantes directas más frecuentes. 1. Perforante
cuando atraviesan la aponeurosis. El nervio sural constituye el polar de la cabeza medial del gastrocnemio (perforante de Gillot); 2. per-
elemento peligroso que se debe aislar durante la fleboextracción forante lateral del tobillo, 3. perforantes mediales del muslo del conducto
de la safena menor. femoral (perforantes de Dodd); 4. perforante de la pierna medial paratibial
En la fosa poplítea, el cayado de la safena menor está en con- superior (perforante de Boyd); 5. perforante del tobillo medial (perforante
tacto con el nervio tibial. Sin embargo, cuando el nervio ciático I de Cockett) y perforante de la pierna medial tibial posterior (perforantes
tiene una bifurcación baja, la unión safenopoplítea puede estar II y III de Cockett).
imbricada con los elementos nerviosos.
Las anastomosis, que están relativamente mal sistematizadas,
tienen una frecuencia y calibre variables. Se puede citar una pri- la tensión de cizallamiento estimula también la producción del
mera anastomosis safenosafena importante, que se sitúa en el factor de crecimiento tumoral ␤1 por las células endoteliales acti-
trayecto transaponeurótico de la VSMe y que rodea la cara postero- vadas y las células musculares lisas, lo que provoca la migración
medial de la pierna para anastomosarse con la VSMa, una segunda de estas últimas hacia la íntima y, por tanto, su proliferación.
que se sitúa en la pantorrilla entre la VSMa y la vena accesoria pos- Los fibroblastos proliferan, sintetizan las metaloproteinasas de
terior en la pierna poco antes de su terminación, y después una la matriz (MMP) y predominan sobre la acción de los inhibi-
tercera, la vena de Giacomini. dores tisulares de las metaloproteinasas (ITMP). El desequilibrio
MMP/ITMP provoca una degradación de la elastina y del colágeno,
Venas perforantes [8, 9] y contribuye a la hipertrofia y a la atrofia de los segmentos venosos
Las venas permiten la comunicación entre las redes venosas y, después, a la destrucción valvular observada en las várices. La
profunda y superficial. Las principales se muestran en la (Fig. 3): remodelación de la pared venosa y la distensión venosa anormal
• las perforantes de la pierna de la red de la VSMa: tres perforantes impiden que las cúspides (válvulas) se cierren correctamente, lo
mediales del tobillo (perforantes de Cockett) que comunican la que provoca reflujo.
vena accesoria posterior de la VSMa en la pierna y las venas Las várices primarias se deben a una dilatación venosa y a una
tibiales posteriores; lesión valvular. Las várices secundarias se deben a una trombo-
• las perforantes de la red de la VSMe: perforante lateral del tobi- sis venosa profunda (TVP). Su causa suele ser un reflujo de las
llo, que anastomosa la VSMe con la vena peronea, y perforante perforantes por incremento de la presión [5] . Las várices pueden
polar de la cabeza medial del gastrocnemio, descrita por Gillot, deberse también a un reflujo venoso al nivel pélvico en ausencia
que anastomosa la vena gastrocnemia medial con su origen y de incontinencia de las venas safenas. Un reflujo retrógrado a las
la VSMe cuando se vuelve subaponeurótica; venas ováricas o pélvicas también puede asociarse a síntomas clí-
• las perforantes de la fosa poplítea, que comunican la vena poplí- nicos y a signos de congestión pélvica sin manifestación clínica
tea con una red venosa muy superficial, independiente de la de várices en los miembros inferiores [11] .
VSMe, que se desarrolla en las caras posterior, posterolateral o Este reflujo puede ser segmentario y afectar sólo a un segmento
posteromedial de la pierna. Son inconstantes; de los distintos sistemas venosos superficiales (VSMa, VSMe o red
• las perforantes femorales: perforantes mediales del muslo del no safena).
conducto femoral, que comunican la VSMa y una tributaria con El aumento de la presión venosa, o hipertensión venosa,
la vena femoral. provoca una elevación de la presión transmural en los vasos pos-
capilares, lo que altera los capilares cutáneos. A largo plazo, esto
puede favorecer el desarrollo de complicaciones cutáneas y, en el
Fisiología y patología de las várices estadio último de la enfermedad, una úlcera [12] .
Fisiopatología de las várices
Las várices se deben probablemente a una distensibilidad anor-
mal del tejido conjuntivo de la pared venosa. Las venas de los  Diagnóstico clínico
pacientes varicosos tienen propiedades elásticas diferentes a las
de los pacientes no varicosos [10] . La relación colágeno I/colágeno
Signos funcionales
III está modificada, al igual que los fibroblastos dérmicos de estos En el estadio inicial de la enfermedad, el paciente consulta en
pacientes, lo que sugiere un origen genético. la mayoría de los casos por trastornos funcionales, que se carac-
La activación de los leucocitos, su adhesión y su migración a terizan por aparecer en posición de pie a lo largo del día, regresar
través del endotelio, en respuesta a la modificación de la tensión durante el decúbito y al caminar, así como empeorar con el calor.
de cizallamiento, intervienen en la inflamación y la remodelación Los calambres son frecuentes, al igual que las parestesias, los hor-
posterior de la pared venosa y de las válvulas. La disminución de migueos y el edema.

4 EMC - Tratado de medicina

 Várices e insuficiencia venosa crónica  E – 2-0500

Exploración de tejidos blandos

El edema visible en el tobillo o la pierna se evalúa realizando
mediciones a varios niveles. También se busca la existencia de
pigmentación o de dermatitis ocre, de cicatrices aparecidas tras
una intervención quirúrgica o de una úlcera cicatrizada. Las zonas
blanquecinas, ebúrneas de aspecto cicatricial se relacionan con
una atrofia blanca de Milian. Se observa la existencia posible de
pequeñas ectasias ampollosas denominadas ampollas varicosas
prehemorrágicas, que pueden romperse con el más mínimo trau-
matismo. La palpación de la piel permite apreciar su flexibilidad,
así como la presencia posible de calcificaciones subcutáneas que
a menudo se pasan por alto.

Complicaciones
La enfermedad venosa se caracteriza por su cronicidad y su
progresión. En la inmensa mayoría de los casos, las várices apa-
recen de forma progresiva e insidiosa a lo largo de los años. El
momento de inicio es variable, pero las primeras vénulas o várices,
así como los primeros síntomas pueden aparecer desde la ado-
lescencia. No existe una correlación entre la importancia de los
signos funcionales y el grado de alteración de la red venosa super-
ficial. La sintomatología funcional es un elemento orientativo,
pero su ausencia no debe hacer que se descarte una enfermedad
venosa incipiente o instaurada.

Complicaciones agudas
Trombosis venosa superficial
Es la complicación más frecuente de la enfermedad venosa. Se
desarrolla al nivel de una dilatación varicosa, en relación con
la estasis sanguínea y se manifiesta por reacciones inflamatorias
Figura 4. Várices.
perivenosas. El cuadro clínico es la presencia de un cordón rojo,
caliente y doloroso, localizado en un segmento venoso de la pierna
o del muslo [8] .
Por último, las complicaciones tróficas (eccema pruriginoso, Trombosis venosa profunda
hipodermitis inflamatoria y úlcera de la pierna) y las motivaciones La TVP es una de las complicaciones agudas de la enfermedad
estéticas son otros dos motivos de consulta. venosa.
El análisis de la demanda del paciente es esencial para un tra-
Ruptura varicosa
tamiento adecuado. No todas las insuficiencias safenas justifican
necesariamente un tratamiento radical [2] . Cada vez se utilizan La ruptura espontánea o traumática de una dilatación varicosa,
más los cuestionarios de calidad de vida genéricos y específicos sobre todo en ancianos, puede causar una hemorragia. Se puede
para evaluar la gravedad de la enfermedad y el resultado de los sospechar en un paciente varicoso ante la existencia de pequeñas
tratamientos. ampollas clasificadas como «prehemorrágicas» localizadas prefe-
rentemente en las regiones perimaleolares. La ruptura varicosa
interna es menos frecuente y se produce después de un trauma-
Exploración física tismo directo o indirecto. La hemorragia es supraaponeurótica,
subcutánea con tumefacción y equimosis que en la mayoría de
Permite precisar el estadio de la enfermedad y apreciar su impor- los casos llegan a la bóveda plantar. En ocasiones, puede causar
tancia y su repercusión. La exploración se realiza con el paciente una ulceración secundaria.
en posición de pie, desvestido y preferentemente sobre una esca-
lera flebológica en vista frontal y posterior. Complicaciones tardías
Se pueden observar pigmentaciones (Fig. 5) en el trayecto de
Inspección
una várice, pero la mayoría de las veces se localizan en el ter-
La inspección comienza con la vista frontal, mediante la bús- cio inferior de las piernas. La dermatitis purpúrica pigmentada
queda de dilatación varicosa (Fig. 4) en el trayecto de la VSMa al de Gougerot-Fabre se caracteriza por la existencia de máculas de
nivel de las caras medial y anteromedial del muslo y de la pierna, color amarillo, ocre, rojo oscuro o marrón casi negro. La dermatitis
con el miembro en rotación lateral, abducción y semiflexión. liquenoide y purpúrica de Gougerot-Blum es una variedad de der-
También hay que buscar la existencia de várices perineales o de matitis ocre que se caracteriza por la presencia de muchas máculas
colaterales de la unión safenofemoral en el pliegue inguinal con de 1-3 mm poco procidentes, redondeadas, lisas y brillantes.
dilataciones venosas que puedan ascender hacia el ala ilíaca o la La atrofia blanca de Milian (Fig. 6) se caracteriza por la existen-
región púbica. En dicha región púbica, se buscan dilataciones vari- cia de una mácula blanca, ebúrnea, lisa y deprimida, redondeada,
cosas que pueden reflejar una secuela de TVP ilíaca o iliofemoral rodeada por una corona pigmentada, a veces con algunos capila-
antigua. res ectásicos. Suele localizarse en el tercio inferior de la pierna y
La exploración de las várices del territorio de la VSMe se realiza sobre todo en las regiones maleolares. La principal complicación
en la vista posterior, con la pierna semiflexionada sobre la punta es la ulceración, que se puede producir después de un episodio
del pie. Se localizan las distintas ramas colaterales que depen- agudo inflamatorio.
den de este territorio. También hay que precisar la topografía de El edema (Fig. 7) es la primera manifestación de la insuficiencia
las venas y telangiectasias que pueden reflejar una incontinencia venosa. Al principio es intermitente, pero puede volverse perma-
safena inaparente en la inspección. nente. Es poco importante inicialmente, pero puede agravarse a
Las telangiectasias suelen localizarse en las caras externas del lo largo de los años si no se realiza ningún tratamiento.
muslo y de la pierna, y dependen de una vénula de drenaje. En Las hipodermitis o lipodermatoesclerosis evolucionan en dos
otros casos, puede haber telangiectasias aisladas. estadios: hipodermitis agudas e hipodermitis crónicas, retráctiles

EMC - Tratado de medicina 5

E – 2-0500  Várices e insuficiencia venosa crónica

Figura 5. Hiperpigmentación: dermatitis ocre con zonas de atrofia Figura 7. Edema de la pierna con várices y telangiectasias.
blanca bajo el maléolo medial.

Figura 8. Úlcera maleolar externa injertada recientemente con buen

prendimiento del injerto (dos injertos en pastilla rosados sobre la herida).
Figura 6. Cicatriz de úlcera y zonas de atrofia blanca.

subcutánea e insensible, localizada sobre todo en la cara medial

y esclerodermiformes. Las hipodermitis agudas se producen des- de la pierna.
pués de un edema y se caracterizan por la aparición de una placa Las úlceras de la pierna (Fig. 8) son la complicación más temida
subcutánea redondeada u ovalada más o menos extensa, maleolar, y, generalmente, la más tardía en la evolución de la EVC. Produ-
supramaleolar medial o lateral, adherida a los planos profundos cen una invalidez social y laboral importante. Son muy frecuentes.
y superficiales, con eritema, dolor y aumento de la temperatura Pueden iniciarse de forma insidiosa por alteración progresiva de
local. Si no se aplica un tratamiento, la inflamación y la fibrosis la piel debido a la influencia de la estasis venosa. La ulceración
provocan una hipodermitis escleroatrófica o «manguito» esclero- también puede producirse a partir de una zona necrótica. Un
dermiforme. La piel y la hipodermis se retraen, envolviendo el traumatismo local directo o indirecto suele ocasionar su apari-
músculo y el tendón en un verdadero «manguito» circular que ción. Se suele localizar en la región maleolar o supramaleolar
puede ascender hasta el tercio superior de la pierna, en ocasiones medial o lateral. Su tamaño es variable y puede oscilar de unos
con una anquilosis del tobillo. Siempre existe el riesgo de que se milímetros a varios centímetros. También puede ser extensa, en
produzca una ulceración superficial en este tejido cutáneo frágil. ocasiones circular, sin afectar nunca al tercio medio o superior de
Las calcificaciones subcutáneas corresponden a una osifica- la pierna. El número de úlceras es variable, pero en la mayoría de
ción del tejido celular subcutáneo, que también es secundaria al los casos es única. Los bordes son redondeados, al mismo nivel o
aumento de la presión en la red superficial. En la palpación, se sobreelevados. El fondo puede ser fibrinoso o excrecente, con un
presentan con el aspecto de granos de arena o de una placa dura, exudado de intensidad variable. Si no se aplica un tratamiento, la

6 EMC - Tratado de medicina

 Várices e insuficiencia venosa crónica  E – 2-0500

evolución de la úlcera de la pierna es variable, generalmente cró-

nica sin tendencia a la cicatrización. La complicación principal es
la sobreinfección. La colonización por distintos microorganismos
saprofitos es banal. La úlcera de la pierna sigue siendo en la actua-
lidad una de las puertas de entrada del tétanos. Las hemorragias no
son infrecuentes y la transformación neoplásica, aunque es poco
frecuente, es posible, y se debe sospechar ante cualquier aspecto
excrecente, exuberante y hemorrágico. Las secuelas osteoarticula-
res de la úlcera de la pierna deben evitarse. Una reacción perióstica
se refleja radiológicamente por un engrosamiento del periostio,
sobre todo al nivel de los maléolos. Las ulceraciones crónicas pro-
vocan esclerosis musculares y anquilosis articulares, en particular
en las articulaciones tibiotarsianas. Esta rigidez de la articulación
del tobillo se agrava por la impotencia y el dolor, causantes de un
pie equino que en ocasiones es difícil de recuperar cuando aparece.
La afectación arterial es relativamente frecuente en ancianos
con úlceras de la pierna y la exploración física asociada a la ecogra-
fía Doppler debe permitir distinguir entre el componente arterial
y venoso de estas úlceras, que suelen ser mixtas [4, 9, 13] .

Figura 9. Compresión elástica con vendas UrgoK2.

 Ecografía Doppler
La ecografía Doppler color es el método de elección para detec- anterior de la VSMa en el muslo y sus tributarias de la pierna, la
tar un reflujo en cualquier segmento venoso. Debe realizarla un vena accesoria posterior de la VSMa en el muslo y las otras venas
especialista de medicina vascular. Suele utilizarse el modo color tributarias de la VSMa.
con transductores de alta frecuencia para las venas superficiales
y de baja frecuencia para las profundas. Se efectúa a tres niveles:
un nivel 1 de orientación diagnóstica, con búsqueda de reflujo  Tratamiento
y medición del diámetro de una vena, un nivel 2 que analiza
las particularidades anatómicas y hemodinámicas de la IVS (estos Tratamientos médicos
datos deben transcribirse en un esquema anotado, denominado
cartografía venosa) y un nivel 3 cuyo objetivo es determinar el tra- La indicación del tratamiento de las várices se basa en la anam-
tamiento más apropiado y definir sus modalidades de realización nesis y la exploración física. El tratamiento de la insuficiencia
técnica, incluyendo la posibilidad de efectuar un marcado [2] . venosa crónica se dirige a disminuir los síntomas y a prevenir
las complicaciones. Comienza por el respeto de ciertas reglas de
higiene de vida, como la estabilización del peso y la realización
Colocación del paciente de una actividad física frecuente, la lucha contra el sedentarismo
y evitar la posición de pie prolongada.
Para la exploración del sistema venoso superficial, el paciente
se coloca en posición de pie en una escalera flebológica. La explo-
ración es bilateral y comparativa. Métodos mecánicos
Para la exploración del territorio de la VSMa, el paciente se sitúa La compresión es un tratamiento obligatorio de la insuficiencia
en posición de pie frente al examinador, con el miembro inferior venosa en todos sus estadios. Es un método recomendado por la
explorado en rotación lateral y con el peso del cuerpo apoyado HAS. Mejora los síntomas funcionales, frena la progresión de la
en el miembro contralateral. Para la exploración del territorio de enfermedad venosa, previene la aparición o la recidiva de úlceras
la VSMe, el paciente se sitúa en posición de pie, de espaldas al venosas y acelera su proceso de cicatrización [15, 16] .
examinador, con la rodilla ligeramente flexionada y con el peso Se debe distinguir la contención y la compresión venosa, que
del cuerpo apoyado en el miembro contralateral. son dos métodos mecánicos utilizados en caso de insuficiencia
venosa:
• la contención engloba todos los efectos provocados por la apli-
Método de la exploración cación en una pierna de un material poco o nada extensible
Cuando se observa una várice, clínicamente o con Doppler, (venda inelástica). Dicho material se opone de forma pasiva y
se debe identificar el o los orígenes del reflujo, todo su trayecto eficaz a la dilatación de la pierna, así como a la formación de
y las vías de drenaje. La duración del reflujo no es un criterio edema y a la tumefacción del músculo durante su contracción.
de gravedad de la enfermedad, pero sirve para definir el umbral Por tanto, la contención es activa durante el esfuerzo y casi
considerado como patológico. Según el consenso internacional, inactiva en reposo;
un reflujo mayor de 0,5 segundos refleja una disfunción valvular • la compresión elástica (Fig. 9) corresponde a todos los efectos
patológica. Según el grupo de trabajo de la Haute Autorité de Santé provocados en una pierna por un material elástico. Se opone
(HAS) francesa en 2004, un reflujo mayor de un segundo es el activamente a la tumefacción de la pierna al ejercer una pre-
umbral significativo [14] . Los reflujos se buscan mediante ecografía sión permanente sobre la piel y los tejidos subyacentes, tanto si
con las maniobras de compresión y de relajación muscular. La bús- los músculos de la pantorrilla se contraen como si no. Por consi-
queda de un reflujo de las venas safenas y de las venas tributarias guiente, la compresión se ejerce tanto en reposo como durante
se debe realizar en toda su longitud. el esfuerzo. Su intensidad disminuye del tobillo al muslo y
El estado hemodinámico de las uniones safenas se debe pre- permite una aceleración del flujo de las venas superficiales y
cisar, así como el diámetro troncular a 3 cm por encima de la profundas, por lo que reduce su calibre, disminuye el edema y
unión. La identificación de la desembocadura de la VSMe, de la mejora el vaciamiento muscular [17] . Por tanto, existen cuatro
prolongación craneal de la VSMe y de su tronco se basa en el clases de compresión según la presión ejercida en el tobillo: la
barrido ecográfico en proyección transversal de la cara posterior clase I corresponde a una presión de 10-15 mmHg, la clase II a
de la pierna y de su tercio superior hasta por encima del pliegue una presión de 15-20 mmHg, la clase III a una presión de 20-
de la rodilla, que identifica también las venas de la fosa poplí- 36 mmHg, y la clase IV a una presión mayor de 36 mmHg. Por
tea y las venas gastrocnemias. Se deben determinar las relaciones lo general, en la IVS se utiliza la compresión elástica de clase II
anatómicas y hemodinámicas entre la vena poplítea, la VSMe y o las vendas de compresión elástica (p. ej., vendas UrgoK2 o
las venas gastrocnemias. Es necesario explorar la vena accesoria BIFLEX).

EMC - Tratado de medicina 7

E – 2-0500  Várices e insuficiencia venosa crónica

Las contraindicaciones para la compresión médica son la arte- el segmento varicoso. Luego, tras la introducción transcutánea,
riopatía obliterante de los miembros inferiores (AOMI) con un se procede al doble control de la situación correcta estrictamente
índice de presión sistólica menor de 0,6, la microangiopatía dia- intravaricosa de la aguja (o del catéter) y del reflujo venoso en
bética, la flegmasía cerúlea dolens y la trombosis séptica [7] . la jeringa después de una breve aspiración. A continuación, se
realiza la inyección con control ecográfico. Para finalizar, se efec-
Principios activos venotónicos túa un barrido con el transductor Doppler del segmento varicoso
inmediatamente después de la inyección para definir las posibles
Los principios activos de los venotónicos utilizados en la insufi-
zonas residuales que haya que tratar con una o varias inyecciones
ciencia venosa son extractos de plantas en la mayoría de los casos.
complementarias por debajo de la inyección inicial. El paciente
Los venotónicos inducen un aumento del tono venoso y de la
se mantiene unos minutos en observación, tras lo que se va a su
resistencia capilar, así como una disminución de la permeabilidad.
domicilio. El postoperatorio es sencillo: reanudación inmediata
Por tanto, tienen una acción vasoconstrictora, antiinflamatoria y
del trabajo y compresión elástica venosa durante unos días. Se
antiedematosa. También permiten reforzar el retorno venoso y
recomienda no exponerse al sol en los 15 días posteriores a la
mejorar la viscosidad sanguínea [18] .
inyección. La consulta siguiente, 4-6 semanas después, permite
Según la HAS, sólo están indicados en las manifestaciones fun-
apreciar la respuesta completa o incompleta al tratamiento y defi-
cionales de la insuficiencia venosa crónica no grave, es decir, en
nir el posible interés de una ecoescleroterapia complementaria,
caso de pesadez de las piernas o de dolor, de edema y/o de piernas
bien sobre el tronco safeno, bien sobre las várices tributarias resi-
inquietas [2] .
duales [14] .
No se debe prescribir un venotónico durante más de tres meses,
salvo si reaparece la sintomatología funcional al interrumpir el
tratamiento. La asociación de varias especialidades venotónicas Indicaciones y contraindicaciones
ya no está indicada. La escleroterapia con espuma está indicada en el tratamiento de
la mayoría de los troncos safenos varicosos menores de 8 mm de
Tratamientos endovenosos químicos: diámetro:
• incontinencia de la VSMa, sobre todo cuando el calibre es
ecoescleroterapia con espuma o líquido menor de 6 mm;
• incontinencia de la VSMe: es una indicación de primera elec-
Principios generales
ción y, si el procedimiento fracasa, se propone un tratamiento
El objetivo de la escleroterapia es provocar la desaparición de mediante termoablación (láser). La cirugía tiene su lugar como
las várices, venas reticulares y telangiectasias mediante la inyec- última elección;
ción intravenosa directa de un principio activo denominado • recidiva posquirúrgica: se produce en las neouniones o en las
«esclerosante». Esta inyección produce un espasmo venoso, una perforantes incontinentes, que suelen alimentar trayectos acce-
descamación endotelial, una reacción inflamatoria parietal y la sorios sinuosos. La ecoescleroterapia con espuma está indicada
aparición de un trombo. Al final, la red venosa tratada se trans- como primera elección en esta situación anatómica, comple-
forma en un cordón fibroso cicatricial. tada en ocasiones por una flebectomía si el calibre de la red
Los procedimientos de escleroterapia son poco invasivos y se aparente es importante. La reintervención quirúrgica tras el
realizan en una sala de cuidados que cuente con el material nece- marcado ecográfico es la última alternativa en caso de varico-
sario. sidad muy dilatada, asociada a la ligadura del nuevo punto de
En Francia, hay tres moléculas aprobadas para su uso en esta fuga, en particular si es voluminoso (neocayado, perforante) [20] .
indicación: el lauromacrogol 400, el tetradecilsulfato sódico y el Las contraindicaciones pueden estar relacionadas con el
alumbre de cromo. paciente, el método y el agente esclerosante.
El producto esclerosante se puede utilizar en forma líquida o, lo Las contraindicaciones absolutas son la alergia conocida al pro-
que es mejor, como espuma [14] . La espuma presenta varias ven- ducto esclerosante, un cortocircuito derecha-izquierda conocido
tajas, como el aumento del tiempo de contacto entre el agente sintomático (p. ej., agujero oval), una TVP aguda o una embo-
esclerosante y el endotelio venoso, lo que incrementa su acción, lia pulmonar, una infección local en la zona de inyección, una
mejora el llenado de los segmentos venosos tratados y permite que infección generalizada y el encamamiento.
sea menos dolorosa y menos nociva. Según las recomendaciones
europeas, se debe preferir la espuma al líquido para el tratamiento Complicaciones
de los troncos safenos, ya que se ha demostrado una mayor efica-
cia con un alto nivel de evidencia científica (grado 1A). La espuma Pueden producirse efectos secundarios leves, como equimo-
también es superior al líquido para el tratamiento de las perforan- sis en los puntos de inyección, pigmentaciones residuales y
tes, de las recidivas, de las venas accesorias de las safenas y de las extensiones de varicosidades. En menos ocasiones, se pue-
várices no safenas (grado 1C). La forma en espuma se utiliza siste- den observar síncopes, trastornos visuales transitorios, necrosis
máticamente para tratar las malformaciones venosas (grado 2B). cutáneas, cefaleas, trombosis venosas superficiales y trombosis
Respecto al tratamiento de las venas reticulares y telangiectasias, la venosas profundas. En casos excepcionales, se observan efectos
escleroterapia líquida es el tratamiento de elección, pero la espuma secundarios graves, como reacciones anafilácticas y la inyección
es una opción terapéutica posible (grado 2B) [19] . intraarterial, que se evita respetando las zonas de riesgo en las que
La espuma se produce por un sistema de vaivén entre jeringas no debe realizarse la inyección (triángulo de Scarpa, hueco poplí-
de plástico en unos 10-20 movimientos [20] . teo) y recurriendo a la visualización mediante ecografía Doppler
color de la red arteriolar perivaricosa [14] .
Desarrollo del procedimiento técnico
La inyección se realiza en una várice visible o clínicamente pal- Tratamientos endovenosos térmicos:
pable, o mediante control ecográfico si no es visible. Este último
método se denomina escleroterapia ecoguiada o ecoesclerotera-
radiofrecuencia (Fig. 10), láser endovenoso,
pia. En algunos países, la ecoescleroterapia está cubierta por la vapor de agua
seguridad social. Suele realizarse después de una primera consulta
en la que se obtiene el consentimiento del paciente, tras haberle
Principios generales
explicado la técnica, sus beneficios y sus límites, y una vez descar- La termoablación es una alternativa terapéutica nueva que ha
tadas las contraindicaciones posibles de este tratamiento. revolucionado el tratamiento de la incontinencia safena, redu-
Después de realizar una localización de las várices mediante ciendo progresivamente las indicaciones de la cirugía clásica,
ecografía Doppler en posición de pie y luego en decúbito, se pre- debido a la ausencia de incisión quirúrgica y al uso de aneste-
para la solución de espuma de forma estéril justo antes de la sia local, lo que permite una reanudación de la actividad laboral
inyección. Después de una antisepsia estricta de la piel y del trans- inmediata o precoz. Se puede realizar con radiofrecuencia, láser
ductor de ecografía, se localiza mediante ecografía Doppler color endovenoso o vapor.

8 EMC - Tratado de medicina

 Várices e insuficiencia venosa crónica  E – 2-0500

Las contraindicaciones de la termoablación son la trombosis

aguda de la vena safena, que requiere tratamiento, y un episodio
de TVP de menos de tres meses. La arteriopatía de los miembros
inferiores no es una contraindicación pero, al igual que para cual-
quier tratamiento destructivo de las safenas, puede contribuir a
modificar la relación beneficio/riesgo [23] .
Las secuelas trombóticas endoluminales, las sinuosidades
importantes y repetidas de la vena que se va a tratar o incluso una
duplicación de las safenas pueden suponer límites para el trata-
miento con termoablación. Un calibre importante de la vena no
es una contraindicación por sí mismo, aunque la imposibilidad
de causar un espasmo completo de unas safenas con un diámetro
importante podría ser un límite para su uso [24] .

Complicaciones
Las complicaciones son poco frecuentes y a menudo benig-
nas (equimosis, hematomas, parestesias transitorias, entramado
telangiectásico o matting). La incidencia de las complicaciones
tromboembólicas (TVP, embolia pulmonar) es escasa, del 0-2%.
La incidencia de las trombosis endovenosas inducida por calor
(EHIT, endovenous heat induced thrombosis) se estima en un 4%.
Estas trombosis de la unión no requieren un tratamiento anti-
coagulante sistemático. Otras complicaciones son excepcionales
y anecdóticas: fístula arteriovenosa, quemadura cutánea, ruptura
de fibra, accidente cerebrovascular (ACV) [21] .
Sin embargo, es necesario informar bien al paciente sobre el
riesgo de persistencia durante varias semanas, e incluso varios
meses, de un cordón indurado subcutáneo con una posible
pigmentación cutánea. Estos riesgos no son mayores con la
termoablación en comparación con la fleboextracción o la escle-
roterapia.

Tratamientos quirúrgicos
Figura 10. Tratamiento endovenoso térmico: radiofrecuencia. Principios generales
La técnica de referencia es la crosectomía-fleboextracción tron-
La realización de un procedimiento de termoablación obliga a cular.
saber gestionar y actuar en un entorno estéril (punción ecoguiada, Como complemento, suelen asociarse flebectomías de las cola-
introducción de la fibra o del transductor, situación a 2 cm de la terales, que consisten en una resección de las venas superficiales
unión safenofemoral o safenopoplítea, realización y control de la varicosas no tronculares de 2-10 cm, con ayuda de microincisiones
anestesia por tumescencia y aplicación de una energía umbral de de 1-3 mm según el tamaño de las várices.
60 J/cm en el segmento safeno tratado). En Francia, se realiza desde En la VSMa, se realiza su ligadura a ras de la vena femoral común
2014 en un sector quirúrgico (HAS), distinto al quirófano [21] . con ligadura a distancia de las colaterales del cayado. La fleboex-
Los fundamentos terapéuticos de estas técnicas consisten, por tracción (stripping) consiste en una ablación del tronco de la VSMa.
una parte, en la destrucción de la íntima y, por otra, en una con- Puede ser corta hasta la pantorrilla, o larga hasta el maléolo. La
tracción y engrosamiento de las fibras de colágeno contenidas cartografía ecográfica preoperatoria consiste en un marcado de las
en la adventicia y, sobre todo, la media, mediante la aplicación venas que se deben tratar para guiar el procedimiento quirúrgico
de una energía láser o de una corriente de alta frecuencia en la y fijar sus límites: tronco duplicado, rama accesoria, localización
pared venosa. De este modo, el diámetro venoso se reduce de e importancia del reflujo.
forma importante. Estos fenómenos provocan secundariamente El fundamento terapéutico es el mismo para la VSMe, pero los
una evolución fibrosa, en la mayoría de los casos progresiva, que riesgos son mayores (al nivel de la disección de la fosa poplítea y
causa la oclusión de la luz venosa. Los procedimientos se reali- durante la fleboextracción.
zan en una vena exangüe, por lo que la formación de trombos se Este procedimiento requiere un ambiente aséptico y se debe
reduce al mínimo, lo que elimina el riesgo de recanalización por realizar en el quirófano. La hospitalización es cada vez más corta
trombólisis [22] . (máximo, 48 horas), con una deambulación precoz y una rea-
nudación rápida de las actividades. La anestesia puede ser local,
Indicaciones y contraindicaciones locorregional o general, dependiendo de la importancia de la IVS.
Es indispensable aplicar una compresión elástica [14] .
El tratamiento mediante radiofrecuencia o láser está indicado
Existen otros métodos quirúrgicos, como el tratamiento con-
en caso de incontinencia global de la vena safena menor o mayor,
servador hemodinámico de la insuficiencia venosa ambulatorio
con un tronco rectilíneo o sin sinuosidad importante, y cuando
(CHIVA). Los principios del tratamiento mediante CHIVA son
su diámetro es mayor de 8 mm, que constituye el límite de efica-
la fragmentación de la columna de presión venosa, la descone-
cia del tratamiento con escleroterapia mediante espuma. Se trata
xión de los cortocircuitos venovenosos, la conservación de las
de técnicas endovasculares sin crosectomía. En algunos países,
perforantes de reentrada y la flebectomía de las venas varicosas
actualmente sólo está financiada la termoablación por radiofre-
no drenadas. Conserva los troncos venosos safenos. Se realiza
cuencia de la VSMa, sin que el tratamiento endovenoso térmico
de forma ambulatoria, con anestesia local. Los resultados de este
de la VSME esté financiado [20] .
método son controvertidos, porque dependen en gran medida del
La VSMa es la vena que se ha tratado en más ocasiones mediante
estudio hemodinámico y del marcado preoperatorio [25] .
un procedimiento endoluminal y en la mayoría de los casos
el tratamiento se limita a la porción situada por encima de la
pantorrilla, debido al riesgo de lesionar el nervio safeno en el seg-
Indicaciones
mento crural. Este mismo riesgo neurológico hace que la VSMe se La cirugía es la técnica más comprobada en el tratamiento de
trate en menos ocasiones con un procedimiento endoluminal [22] . las várices esenciales de los miembros inferiores, sintomáticas y

EMC - Tratado de medicina 9

E – 2-0500  Várices e insuficiencia venosa crónica

de gran diámetro (≥ 7 mm). La crosectomía está indicada cuando La opinión del paciente es un elemento fundamental a la hora
las venas varicosas presenten reflujo y tengan un diámetro mayor de tomar la decisión y permite, en ocasiones, contemporizar ante
o igual de 12 mm [26] . una situación no amenazante y bien tolerada, empleando reglas de
higiene venosa y la compresión. En este caso, la vigilancia permite
confirmar la agravación de los síntomas y, después de un tiempo,
Complicaciones proponer el tratamiento radical, para prevenir las complicaciones
Los efectos secundarios leves que se observan son las equimo- y los riesgos tróficos.
sis casi sistemáticas, trastornos o retardo de la cicatrización más
o menos asociados a infección localizada, cicatrices antiestéticas
o queloides, pigmentación, extensión de las varicosidades (mat-  Bibliografía
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10 EMC - Tratado de medicina

 Várices e insuficiencia venosa crónica  E – 2-0500

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M.-C. Courtois, Chef de clinique assistant (marie-cecile.courtois@aphp.fr).

J. Zambon, Capacitaire en angiologie.
Service de médecine vasculaire, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Courtois MC, Zambon J. Várices e insuficiencia venosa crónica. EMC - Tratado de
medicina 2019;23(1):1-11 [Artículo E – 2-0500].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Tratado de medicina 11