N.

º 61
Almeida Díaz, Elena
Barrera Piñero, José
Claret, Jaume
Del Arco Heras, Salvador
Fernández Cagigas, Ana María 1º semestre
Fuertes Beneítez, Pilar
Garrán Sabando, Encarnación
Gómez García Mª Dolores 2016
González Santana, Sabrina
González Serrano, Fernando
Jiménez Pascual, Ana María
Laita de Roda, Paula
León Allué, Luis
Panera Uribe, Consuelo
Picaza Ereño, Uxue
Rodríguez Pérez, Esther
San Pedro Verdejo, María
Sánchez-Carpintero Abad, Alfonso
Santamaria Sanz, Itxaso
Solana Azurmendi, Begoña
Soriano Sala, Asunción
Soriano Tormos, Sonia
Usobiaga Sayes, Elena
Villero Luque, Sonia

Cuadernos de Psiquiatría
y Psicoterapia del Niño
y del Adolescente

ISSN: 1575-5967
Cuadernos de Psiquiatría
y Psicoterapia del Niño
y del Adolescente
 La Revista Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente es una publicación semestral dirigi-
da a profesionales de la Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia. Está especializada en las temáticas relacionadas
con la psicología clínica, la psiquiatría y la psicoterapia de niños y adolescentes desde un punto de vista psicoanalítico.
La revista admite publicaciones presentadas en los Congresos anuales de la Sociedad Española de Psiquiatría y
Psicoterapia del Niño y del Adolescente (S.E.P.Y.P.N.A.) así como las comunicaciones libres seleccionadas para su
presentación en dichos congresos. También admite conferencias y aportaciones libres.
Su publicación es en castellano aunque permite la contribución original de trabajos en inglés.

Los editores no se hacen responsables de las opiniones vertidas en los artículos publicados.

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COMITÉ ASESOR
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Pablo García Túnez (Granada) Rosa Silver (Universidad de Buenos Aires)
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Susana Gorbeña Etxebarria Universidad Deusto (Bilbao) Jorge Tizón García (Barcelona)
Leticia Escario Rodríguez (Barcelona) Xabier Tapia Lizeaga (San Sebastián)
Philippe Jeammet Universidad Paris VI (Francia) Koldo Totorika Pagaldai Universidad del Pais Vasco (Bilbao)
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Paulina F. Kernberg University Cornell (Nueva York) † Mercedes Valle Trapero Hospital Clínica San Carlos (Madrid)
Otto Kernberg University Cornell (Nueva York) Francisco José Vaz Leal (Universidad de Extremadura)
Cristina Molins Garrido (Madrid) Xaber Tapia Lizeaga (Bilbao)
Juan Manzano Garrido (Ginebra)
 INDICE:
V Jornadas Nacionales de Hospitales de Día y Terapias Intensivas con Niños y Adolescentes. La atención a los
trastornos graves de la personalidad. Bilbao octubre 23 y 24 de octubre de 2015
Fernando González Serrano ............................................................................................................................................... 9
De la patología vincular al trastorno de inestabilidad emocional. De cómo el niño se convirtió en erizo
Sabrina González Santana y Elena Almeida Díaz ................................................................................................................ 11
Evaluación del Hospital de Día infanto juvenil
Sonia Villero Luque, Pilar Fuertes Beneítez; Luis León Allué, Esther Rodríguez Pérez; Alfonso Sánchez-Carpintero Abad;
Ana María Jiménez Pascual ................................................................................................................................................... 17
Técnicas terapéuticas basadas en la teoría de la mentalización en grupos de adolescentes y sus familias en el
contexto de Hospital de Día
Paula Laita de Roda ................................................................................................................................................................ 35
Hospital de día comunitario como dispositivo de crisis: experiencia clínica sobre el abordaje institucional de la
patología límite en la adolescencia
Jaume Claret ........................................................................................................................................................................... 43
La demanda a enfermería en un centro terapéutico educativo con adolescentes
Itxaso Santamaria Sanz, Salvador del Arco Heras y Elena Usobiaga Sayes .......................................................................... 49
El grupo como recurso terapéutico en un centro terapéutico educativo
Uxue Picaza Ereño, María San Pedro Verdejo y Ana María Fernández Cagigas .................................................................. 59
Intervenciones psicoterapéuticas con familias
José Barrera Piñero y Ma Dolores Gómez García ................................................................................................................. 65
Convivir con los límites: El Hospital de Día como experiencia terapéutica para adolescentes con trastorno límite
de la personalidad
Asunción Soriano Sala y Sonia Soriano Tormos ..................................................................................................................... 73
Atención a las familias de niños con trastorno mental grave en un programa específico de atención ambulatoria
Begoña Solana Azurmendi ..................................................................................................................................................... 81
Acompañando los procesos simbólicos. Intervención temprana en grupo
Consuelo Panera Uribe y Encarnación Garrán Sabando ...................................................................................................... 87

Edición: Selene Editorial, S.L. C/ Jerez, 21 (28231) Las Rozas, Madrid. www.editorialselene.com
Impresión: Sorles, Leon
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Página Web: http://www.sepypna.com/revista-sepypna/
Depósito Legal: M-35677-1985 / ISSN: 1575-5967
Periodicidad: semestral
Suscripción anual: 60 €
Precio por ejemplar: 35 €

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xis&base=IBECS&lang=e
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de las ciencias y humanidades. http://www.ebsco.com/
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de Psquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente (S.E.P.Y.P.N.A.)
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• Conferencias.
• Aportaciones libres

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 INDEX:

V JORNADAS NACIONALES DE HOSPITALES DE DÍA Y TERAPIAS INTENSIVAS CON NIÑOS Y

ADOLESCENTES. LA ATENCIÓN A LOS TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD. BILBAO
OCTUBRE 23 Y 24 DE OCTUBRE DE 2015
Fernando González Serrano ............................................................................................................................................... 9
FROM BONDING PATHOLOGY TO THE EMOTIONAL INSTABILITY DISORDER. HOW THE CHILD
BECAME AN HEDGEHOG
Sabrina González Santana y Elena Almeida Díaz ................................................................................................................ 11
EVALUATION OF THE CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRIC DAY HOSPITAL
Sonia Villero Luque, Pilar Fuertes Beneítez; Luis León Allué, Esther Rodríguez Pérez; Alfonso Sánchez-Carpintero Abad;
Ana María Jiménez Pascual ................................................................................................................................................... 17
THERAPEUTIC TECHNIQUES BASED ON THE MENTALIZATION THEORY IN GROUPS OF TEENS AND
THEIR FAMILIES IN THE CONTEXT OF DAY HOSPITAL
Paula Laita de Roda ................................................................................................................................................................ 35
HOSPITAL DE DÍA COMUNITARIO COMO DISPOSITIVO DE CRISIS: EXPERIENCIA CLÍNICA SOBRE
EL ABORDAJE INSTITUCIONAL DE LA PATOLOGÍA LÍMITE EN LA ADOLESCENCIA
Jaume Claret ........................................................................................................................................................................... 43
THE NURSING DEMAND IN AN EDUCATIONAL THERAPEUTIC CENTER WITH TEENAGERS
Itxaso Santamaria Sanz, Salvador del Arco Heras y Elena Usobiaga Sayes .......................................................................... 49
THE GROUP AS A THERAPEUTICAL RESOURCE IN AN EDUCATIONAL THERAPY CENTRE
Uxue Picaza Ereño, María San Pedro Verdejo y Ana María Fernández Cagigas .................................................................. 59
PSYCHOTHERAPEUTICAL INTERVENTIONS WITH FAMILIES
José Barrera Piñero y Ma Dolores Gómez García ................................................................................................................. 65
LIVING WITH THE LIMITS: THE DAY CARE HOSPITAL AS THERAPEUTIC EXPERIENCE FOR TEENS
WITH BORDERLINE PERSONALITY DISORDER
Asunción Soriano Sala y Sonia Soriano Tormos ..................................................................................................................... 73
ATTENTION TO FAMILIES OF CHILDREN WITH SEVERE MENTAL DISORDERS IN A SPECIFIC
OUTPATIENT TREATMENT PROGRAM
Begoña Solana Azurmendi ..................................................................................................................................................... 81
GOING ALONG WITH SYMBOLIC PROCESSES. EARLY GROUP INTERVENTION
Consuelo Panera Uribe y Encarnación Garrán Sabando ...................................................................................................... 87
 35

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS BASADAS EN LA TEORÍA DE

LA MENTALIZACIÓN EN GRUPOS DE ADOLESCENTES Y
SUS FAMILIAS EN EL CONTEXTO DE HOSPITAL DE DÍA*

THERAPEUTIC TECHNIQUES BASED ON THE

MENTALIZATION THEORY IN GROUPS OF TEENS AND
THEIR FAMILIES IN THE CONTEXT OF DAY HOSPITAL *

Paula Laita de Roda**

RESUMEN ABSTRACT
En el presente trabajo, se presenta un breve resumen In this paper, a brief summary about some of the Theory
de algunas de las bases teóricas de la Teoría de la of Mentalization’s fundaments is presented, in relation
Mentalización, en relación con su aplicación clínica en el to its application in a psychodynamic Adolescents’ Day
contexto terapéutico del Hospital de Día de Adolescentes Hospital setting. It is a reflection about the possible
de orientación psicodinámica, una reflexión acerca de la relationship between the therapeutic factors of this kind
relación entre los factores terapéuticos de este formato de of intensive therapy and the improvement in the capacity
terapia intensiva, y el favorecimiento de una mentalización to mentalize, in a more integrated way, that is generally
mejor y más integrada en los pacientes y sus familias, observed in patients and their families during treatment.
que se puede observar durante el tratamiento. Además, I present a pilot experience of a psychoeducation group
se expone una experiencia de grupo psicoeducativo con with families, inspired in Mentalization-Based Therapy
las familias de los pacientes, inspirado en la Terapia for Adolescents, as an example of the applicability of this
Basada en la Mentalización para Adolescentes, como model to this type of therapeutic settings. The theoretical
ejemplo de la aplicabilidad de este modelo en este tipo frame of Mentalization can be useful to optimize and
de dispositivos. El marco que proporciona la teoría de la give structure to the psychotherapeutic strategies at a
mentalización puede ser útil para estructurar y optimizar Day Hospital.
las estrategias psicoterapéuticas del Hospital de Día - Key Words: Day Hospital, Mentalization, Attachment,
Centro Educativo Terapéutico. Psychoeducation group.
Palabras clave: Hospital de Día, Mentalización,
apego, grupo psicoeducativo.

* Ponencia presentada en las IV Jornadas Nacionales de Hospitales de Día y Terapias Intensivas con Niños y Adolescentes: La atención a los trastor-
nos graves de la personalidad, celebradas en Bilbao los días 23 y 24 de octubre de 2015. Acreditadas como actividad de Formación Continuada por el
Consejo Vasco de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias
** Psiquiatra. Hospital de Día – CET “Pradera de San Isidro” E-mail: paulalaita@yahoo.com

Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, 2016;61, 35-42

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36 Técnicas terapéuticas basadas en la teoría de la mentalización en grupos de adolescentes y sus familias en el contexto de
Hospital de Día

INTRODUCCIÓN. EL HOSPITAL DE MENTALIZACIÓN. ALGUNOS

DÍA – CET. FUNDAMENTOS TEÓRICOS
El Hospital de Día – Centro Educativo Terapéutico de Son muchos los autores que se han preguntado acerca
“Pradera de San Isidro” está constituido desde su creación de los factores terapéuticos comunes o universales a
hace más de 15 años según el modelo psicodinámico de las distintas formas de psicoterapia (Gabbard, 2005). A
comunidad terapéutica. El recurso dispone de 20 plazas continuación, se expone un breve resumen de aspectos
para adolescentes, a tiempo completo. El perfil de pacientes fundamentales del concepto de mentalización, dentro del
admitidos en el dispositivo abarca diagnósticos diversos, marco del apego seguro, de cara a poder luego exponer
desde trastornos psicóticos, trastornos generalizados del parte de nuestro trabajo en el Hospital de Día inspirado
desarrollo, trastornos afectivos y de ansiedad, trastornos en esta teoría.
de la conducta alimentaria y del comportamiento, Entre los factores terapéuticos propios del HD,
trastornos de la personalidad, etc. Prácticamente todos quizá el primero y más importante es el ser una matriz
los tratamientos se planifican a tiempo completo (6 horas terapéutica, que se comporta como un “continente”
diarias, 5 días a la semana, todos los días laborables del adecuado para poder hacerse cargo de los momentos
año), siendo excepcionales los tratamientos a tiempo más psicóticos y regresivos del paciente. En palabras de
parcial, fuera de los periodos de adaptación de los nuevos García Badaracco, “la comunidad se comporta como una
pacientes, o los procesos de adaptación progresiva a sus familia sustitutiva que debe proveer el alimento afectivo,
centros escolares durante la fase alta clínica. El Hospital modelos de identificación y la estabilidad necesaria
de Día cuneta con una unidad de atención a niños de 6 a para que el enfermo mental pueda recorrer y realizar su
12 años, que funciona de modo similar. proceso terapéutico. Un ambiente emocional de seguridad
Este centro atiende la población adolescente de dos donde las múltiples interacciones permitan la realización
áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid, la 7 y la 11, de experiencias enriquecedoras de la personalidad y el
una población de 1.250.000 personas aproximadamente, desarrollo de recursos yoicos, cuya carencia es una de
se reciben una media de 70 derivaciones anuales, y las características de la enfermedad mental”. (García
entre 20 y 25 altas al año en cada unidad. La ocupación Badaracco, 1989)
suele ser completa ya que la lista de espera de ingreso es La fortaleza de esta cualidad está relacionada con un
siempre alta. fenómeno observable con frecuencia en el Hospital
El equipo terapéutico de la Unidad de Adolescentes de Día, en particular con los pacientes con perfil
está formado por 2 psicólogos, un terapeuta ocupacional, borderline: pacientes con trastornos graves del vínculo,
un educador, una enfermera y una psiquiatra. El Hospital comportamientos autolesivos y heteroagresivos graves,
de Día es Centro Educativo Terapéutico, y por tanto inestabilidad emocional y desadaptación generalizada al
cuenta también con un equipo docente, dependiente de entorno. Resulta significativa la relativa rapidez con que
la Consejería de Educación de la Comunidad de Madrid, sus síntomas suelen atenuarse al poco de llegar al centro,
que consta de una coordinadora, 5 profesores y una así como la práctica ausencia de episodios de agitación
trabajadora social. dentro del centro. Al profundizar en los textos de los
El esquema de tratamiento no difiere del de otros teóricos de la mentalización, surge la hipótesis de que
Centros Educativo Terapéuticos. El horario de asistencia la Comunidad Terapéutica provee un entorno vincular
es de 9 a 15 h. De este tiempo, 2 horas diarias se dedican seguro, que es básicamente un lugar favorecedor de la
a docencia, en grupos de 4-5 alumnos, y el resto del día mentalización y del desarrollo de la confianza epistémica.
se dedica a las tareas terapéuticas: 2 grupos de terapia La mentalización es un concepto desarrollado hace
en grupo reducido (grupo psicodinámico, relajación, algo más de 20 años por el equipo de Peter Fonagy,
expresión corporal, terapia deportiva, habilidades en Londres, a partir de la necesidad de modificar la
sociales, debate de prensa, grupo de chicos y chicas, técnica psicoanalítica estándar en algunos pacientes,
terapia expresiva), grupo comunitario, recreo y comida. particularmente los trastornos graves de personalidad. El
También se intercalan regularmente actividades de ocio concepto tiene sus raíces en el psicoanálisis, en la escuela
(cine fórum, excursiones, etc.) y abordajes individuales de psicosomática y particularmente en la teoría del apego.
y familiares. Sólo se interrumpe el tratamiento grupal 15 Mentalizar es, básicamente, “tener la mente en
días al año, en verano, en los que tan solo se mantienen mente”, atender a los estados mentales en uno mismo
los abordajes individuales y familiares. y en los demás. Es un tipo de cognición social, una

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 Paula Laita de Roda 37

forma de actividad mental imaginativa (casi siempre sociocognitiva y de regulación emocional (Fonagy y
preconsciente) que nos hace posible percibir e interpretar Allison, 2014).
la conducta humana en términos de estados intencionales: Dado que es difícil demostrar la relación entre
necesidades, deseos, sentimientos, creencias, metas, las variables que miden el apego y las que miden la
propósitos y razones (Allen y Fonagy, 2006). mentalización, es probable que ambas estén relacionadas
La mentalización implica imaginar lo que la otra gente de forma indirecta. El apego seguro puede no ser un
puede estar pensando o sintiendo; como la mente es opaca, facilitador directo del desarrollo de la mentalización,
nunca tendremos la certeza absoluta de lo que hay en la pero es un indicador de que el acercamiento del cuidador
mente del otro. Su desarrollo está íntimamente ligado a la al niño es de hecho el adecuado para este logro. Más bien
regulación atencional, la representación de los afectos y a se podría decir que un apego seguro implica que no ha
las respuestas neuronales a las situaciones de estrés. Esta habido comportamientos parentales de los que minan
capacidad no es innata, aunque nacemos determinados la capacidad de mentalización. (Bleiberg, Rossouw y
para poder desarrollarla en los primeros años de vida Fonagy, 2012)
en el contexto de las relaciones de apego tempranas. Signos de una buena capacidad de mentalización en
A lo largo de la vida, esta función es dinámica, puede los padres, son por ejemplo la inclinación de la figura
evolucionar y, lo que es más importante, modificarse a materna a tomar una perspectiva psicológica en la
través de la terapia. Además, Fonagy y sus colaboradores comprensión de sus propios actos o en la relación con su
describieron cómo, en situación de estrés, esta capacidad hijo, incluyendo la capacidad para leer de forma precisa
se ve mermada (Allen y Fonagy, 2006). los estados mentales que gobiernan el comportamiento
Los niños empiezan a preguntarse acerca de las mentes del niño (“mind-mindedness”), y la función reflexiva
de forma natural en el contexto de la relación con los en la interacción con su hijo o al describirle. La
miembros de la familia. Empiezan a comprender que mentalización del niño por parte de los padres puede por
el comportamiento está basado en los estados mentales otro lado ser deficiente (concreta o excesivamente ligado
cuando intentan comprender las acciones de sus seres a los estímulos), o excesiva, es decir, hipermentalizadora
cercanos. Para lograrlo, la figura materna ha de ser (llevándola al extremo, distorsionada, a veces paranoide).
capaz de reflejar en espejo los afectos de su hijo, de (Bleiberg, 2013)
forma concordante, contingente y adecuadamente Además, no podemos olvidar que éste es un sistema
marcada, para que el niño pueda generar, a partir de las transaccional por lo que hay que considerar también
representaciones mentales que la madre le devuelve, una relación causal de hijo a padres: los niños con un
sus propias representaciones de 2º orden de sus estados comportamiento lábil y ansioso pueden no beneficiarse
internos, diferentes de los de ella (Fonagy, 1998; Fonagy de las cualidades reguladoras de la relación de apego,
y Allison, 2014). Cuando este proceso no sucede de forma provocando un comportamiento parental más controlador.
adecuada, es decir, el reflejo que devuelve el cuidador no (Bateman y Fonagy, 2012)
es congruente, o contingente, o no está suficientemente El proceso de desarrollo de la mentalización sucede
marcado, entonces las representaciones mentales del en los primeros 3 o 4 años de vida, si bien se puede
niño quedarán dañadas o serán disfuncionales. De esta perfeccionar a lo largo de toda la vida, aumentando
interacción fundamental surgirá también el sentido de el grado de profundidad y de elaboración mental y
agencia del self en el niño, el ser capaz de verse a sí mejorando en la capacidad de ver a los otros y a nosotros
mismo como un ser intencional diferente de la madre. mismos como realmente somos. Por supuesto, la
Si el niño no puede desarrollar una representación de coincidencia de factores traumáticos en la vida del niño
su propia experiencia a través del reflejo en espejo (el y de sus padres va a alterar los procesos de creación de
yo), internalizará la imagen del cuidador como una parte una base segura y por tanto interferirán en la capacidad
de su representación del self, un alien self que quedará de mentalización de ambas partes.
incluido en su estructura psíquica. (Bleiberg, 2013) Previamente a la consecución de una mentalización
Cuando la figura de apego es capaz de mentalizar integrada, equilibrada, aparecen los precursores, los
suficientemente bien, surge la intencionalidad en el niño, modos prementalizadores, propios de estadios precoces
su sentido de self subjetivo, aumentan las posibilidades del desarrollo infantil (Allen y Fonagy, 2006):
de desarrollar un apego seguro, incrementa su resiliencia 1. Modo en equivalencia psíquica
ante la adversidad, y mejora su capacidad cognitiva, 2. Modo simulado

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38 Técnicas terapéuticas basadas en la teoría de la mentalización en grupos de adolescentes y sus familias en el contexto de
Hospital de Día

3. Modo teleológico haciéndolo de forma concreta o con fines manipulativos…).

Cuando esto sucede, la interacción social se verá alterada
La mentalización es además un concepto y la comunicación, la capacidad de comprender y
multidimensional. Se describen cuatro polaridades de compartir los estados mentales propios y ajenos quedará
esta capacidad (Fonagy y Luyten 2009): momentáneamente impedida. La posibilidad de perder
1. Automática/ implícita - controlada/ explícita la capacidad de mentalización puede sucedernos a todos
2. Centrada en lo interno – centrada en lo externo en situaciones de estrés, y además, se ha observado que
3. Orientada hacia el sí mismo - orientada hacia los en las distintas patologías puede predominar uno u otro
demás modo de no mentalizar.
4. Cognitiva – afectiva
ADOLESCENCIA Y MENTALIZACIÓN.
Deteniéndonos más en la primera de estas polaridades, La adolescencia, por otro lado, es una fase
la mentalización implícita, puede ocurrir automáticamente particularmente vulnerable para el fallo en la capacidad
incluso sin que seamos conscientes de ella y debe mentalizadora. Es una etapa marcada por la confusión y
ser contemplada, en gran parte, como disociada del la desestructuración de los vínculos, en la que uno debe
desarrollo intelectual general. Por ejemplo, somos enfrentarse, con el bagaje (de mentalización, apego,
capaces de atribuir estados mentales a otros, sin hacer confianza) logrado durante la infancia, a una multitud
uso de la conciencia, observando las expresiones faciales de tareas (aceptar los cambios físicos y emocionales,
o el lenguaje corporal. La mentalización implícita es por la construcción de la identidad del yo, la separación, la
lo tanto procedimental y la utilizamos continuamente, sin socialización…). Esto puede resultar, a veces, demasiado
que tengamos que prestarle atención o conciencia. duro, sobre todo si este proceso de reorganización coincide
La mentalización explícita, está íntimamente además con experiencias traumáticas (incluyendo las
relacionada con el lenguaje y por lo tanto muy influida sucedidas durante la infancia cuyo recuerdo se reactiva
por nuestra habilidad verbal. Es la propia de la instancia en esta etapa). (Bleiberg, Rossouw y Fonagy, 2012)
consciente, requiere atención, consideración y esfuerzo, y Esta vulnerabilidad al fallo en la mentalización,
puede verse desbordada o impedida por afectos intensos. que tiene una base neuroevolutiva, está asociada a la
La mentalización adaptable y equilibrada conlleva sensibilidad interpersonal, y se relaciona con síntomas
un cambio flexible: pasa de ser predominantemente como la impulsividad, la hiperactivación del apego, el
automática a ser una mentalización más controlada comportamiento coercitivo, la desregulación del afecto
y viceversa. Un aspecto esencial que repercute en la y los esfuerzos defensivos para afrontar la experiencia
capacidad de mantener ese equilibrio es el efecto del de pérdida del control. El adolescente puede perder
estrés y la impulsividad en cada modo del mentalizar su propio sentido de agencia del self, la capacidad de
(Bleiberg, 2013). El estrés y la excitación elevados experimentarse como autores de sus propias acciones,
activan la mentalización automática, acompañada de la cuando se ven invadidos por un afecto negativo,
activación del sistema de apego, el cual, según Bowlby pudiendo tener lugar fenómenos de difusión temporal
(Bowlby, 1988), está preprogramado para ser “detonado” de la identidad, experiencias de incoherencia personal,
por el miedo y por señales internas que avisan del sentimientos de vacío, incapacidad para el compromiso
peligro que amenaza la supervivencia del individuo. La y alteraciones de la imagen corporal. Estas respuestas, a
mentalización controlada, por otro lado, es facilitada su vez, tienden a provocar la pérdida de mentalización
por el incremento de la excitación, pero solo hasta un en los adultos y de esta manera generar ciclos de no-
cierto nivel de estrés (el punto de quiebra) en cuyo punto mentalización coercitivos que mantienen y exacerban la
la mentalización controlada se inhibe (Arnsten, 2009; no-mentalización en los adolescentes (Bleiberg, 2013).
Bleiberg, 2013). Los adolescentes, particularmente aquellos con
Cuando la mentalización integrada se desequilibra, síntomas de un trastorno límite de la personalidad
en estas situaciones de estrés, se reactivan formas incipiente, suelen presentar un perfil mentalizador
prementalizadoras de pensamiento (el modo en caracterizado por el predominio de suposiciones
equivalencia psíquica, modo simulado, modo teleológico, irreflexivas, rígidas y automáticas, sostenidas con certeza
pseudomentalización), o podemos hacer un mal uso de injustificada acerca de los estados internos de la propia
nuestra capacidad mentalizadora (hipermentalizando, o mente y/o de la mente de los demás, demasiado centrado

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en las características externas de ellos mismos y los otros, vida adulta precoz, que sirve para inhibir las respuestas y
en la que se destacan estados afectivos abrumadores. dirigir el comportamiento.
(Bleiberg, Rossouw, Fonagy, 2012) Es decir, el cerebro adolescente se desborda
Hay razones neuroevolutivas para explicar por qué fácilmente por el impacto emocional de la situación
la adolescencia tiene tantas similitudes con el trastorno social, porque hay un desequilibrio entre sus regiones
grave de personalidad, y por qué es una fase tan prefrontales (encargadas de la autorregulación) aún infra-
vulnerable para el desarrollo de estas patologías. Durante desarrolladas, y otros componentes del sistema límbico,
la adolescencia se observan profundos cambios tanto como los ganglios basales, que están ya capacitados
en el volumen como en la funcionalidad de diversas para involucrarse en la comunicación social relevante
zonas del cerebro. Una de las que cambian de forma y generar respuestas afectivas instintivas a las mismas.
más drástica es la corteza prefrontal. Ésta se encarga Este desequilibrio puede activar respuestas de huida o
de multitud de funciones cognitivas de alto nivel, como lucha o conductas de apego, que inhiben la mentalización
la toma de decisiones, la planificación del tiempo, la y limitan la capacidad para involucrarse en la terapia.
inhibición de comportamientos socialmente inadecuados, Este desequilibrio “fisiológico” en la adolescencia es
y está implicada en el proceso de comprender a los demás similar al observado en los pacientes adultos con TLP,
y tener conciencia de uno mismo. (Fonagy, Bateman y que parecen tener un bajo umbral para la activación
Luyten, 2012) del sistema de lucha-huida, y una tendencia asociada
El volumen de sustancia gris prefrontal tiene un pico de a desactivar la mentalización explícita o controlada.
crecimiento en la adolescencia temprana, que sucede una (Rossouw y Fonagy, 2012)
media de 2 años más tarde en varones que en mujeres, Entonces, aunque muchos adolescentes parecen
posiblemente porque la pubertad suele ser más tardía en capaces de hablar de sus sentimientos de forma fluida,
chicos. Después, lo que se observa es una reducción en el las ideas más abstractas pueden generar una sobrecarga
volumen de sustancia gris a lo largo de la adolescencia. en el sistema. Este sobreesfuerzo puede llevar a una
Esta reducción se debe a un proceso de poda neuronal interrupción brusca de los procesos de mentalización,
sináptica, es decir, la eliminación de las conexiones aislamiento social, intensificación de la ansiedad y de
innecesarias. La selección depende enormemente del los pasos al acto, con la autolesión como ejemplo más
entorno: las que se utilizan más, se fortalecen, las que no evidente. Que este proceso llegue a generar problemas a
se utilizan, se eliminan (Mills et al., 2014). largo plazo va a depender no sólo de la fuerza inherente
Se ha observado en numerosos estudios de imagen de las estructuras psíquicas del adolescente, sino también
funcional que hay tareas cognitivas para las que adultos de la capacidad del medio para sostener esta función
y adolescentes utilizan regiones cerebrales distintas, mentalizadora debilitada. (Bleiberg, Rossouw y Fonagy,
por ejemplo en el proceso de toma de decisiones. El 2012) Por eso, uno de los pilares fundamentales de
adolescente, por razones evolutivas, tiene más dificultad la intervención debe ser apoyar al entorno para que
para tener en cuenta el punto de vista del otro. También sea lo más fuerte posible, reforzando en los adultos
se ha observado cómo el hecho de estar en grupo o a significativos la capacidad de comprensión y soporte.
solas puede determinar respuestas totalmente distintas,
con implicación de regiones cerebrales diferentes, y GRUPO PSICOEDUCATIVO
las emociones se procesan en zonas distintas en los PARA FAMILIAS BASADO EN LA
adolescentes que en los adultos.
Y es que la maduración del cerebro humano es MENTALIZACIÓN
secuencial, tal y como propone Nelson (Nelson, 2005) en La idea de que la mentalización se activa en situaciones
su modelo de “Red de Procesamiento de la Información de apego seguro, pero puede desactivarse y volverse
Social”, con 3 nodos funcionales, situados en estructuras automática cuando la estimulación es excesiva, nos
neuronales más o menos identificables, implicando la pareció muy clarificadora, a la hora de comprender la
existencia de un nodo para detectar las señales socialmente función de contención del hospital de día, y también para
relevantes, que madura en la infancia, un nodo que entender el significado de los procesos de reactivación
adjudica la significación emocional a las señales sociales, sintomática que tienen lugar por ejemplo cuando un
que madura en la adolescencia, y un nodo regulatorio paciente nuevo se incorpora, o en los momentos previos
cognitivo, que madura en la adolescencia tardía o en la al alta.
Cuando hablamos de promover la seguridad en el

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Hospital de Día

vínculo con los pacientes, proponemos un entorno entorno seguro, incluso, poder vincularse con nosotros
relacional en el que las estrategias de apego no estén con esa seguridad, para favorecer también en ellos una
hiperactivándose de continuo, donde no se encasilla a mejor capacidad mentalizadora.
los pacientes en categorías diagnósticas que paralizan Con este objetivo inicial, nos propusimos entonces
el proceso mentalizador, donde el trato es familiar y iniciar un grupo psicoeducativo, inspirándonos en
cercano, la presencia de los terapeutas es casi constante el trabajo sobre Terapia Basada en la Mentalización
y la aceptación es genuina. En la Terapia Basada en la para Adolescentes realizado por Trudy Rossouw, del
Mentalización se propone que el terapeuta mantenga una Anna Freud Centre de Londres (Rossouw y Fonagy,
posición de curiosidad y respeto, cercana, inquisitiva, 2012). Este grupo de psicoeducación no está dirigido a
que no juzga, que invita al paciente a parar y reflexionar proporcionar información sobre los diagnósticos y los
cuando su discurso se vuelve no mentalizador (Bateman tratamientos, sino a favorecer un lenguaje común entre
y Fonagy, 2012). Los terapeutas prestamos atención a familias y terapeutas, a generar un clima de confianza
nuestra propia función mentalizadora, conscientes de que mutua y de familiaridad con el recurso y con el equipo,
la podemos perder momentáneamente, y cuidamos unos una mejor percepción de las dificultades mentalizadoras
de otros para sostenerla cuando sentimos que ello está de pacientes, y de los padres y terapeutas también.
sucediendo. En esta primera experiencia grupal, se convocó a
Si bien en el Hospital de Día no se realiza un protocolo todos los padres de adolescentes ingresados, y a algunas
de TBM propiamente dicha, nuestros pacientes, poco a familias cuyos hijos iban a iniciar el tratamiento en las
poco, van interiorizando el trabajo desde la mentalización siguientes semanas. La propuesta fue la de realizar una
porque diariamente aplicamos estrategias favorecedoras jornada intensiva de trabajo grupal, durante una mañana,
de la misma en los espacios grupales. Esta actitud empática con un total de 4 horas de trabajo, siguiendo el modelo de
surge de forma casi espontánea en los que trabajamos Rossouw y su equipo.
en comunidad terapéutica, cuando se trabaja en grupos El grupo se inició con una presentación a cargo de
de adolescentes: en el grupo, continuamente se utilizan los propios pacientes, explicando en qué consistía,
técnicas como la detención del discurso no mentalizador, según su propia forma de verlo, el hospital de día: los
la clarificación, la aceptación, la elaboración de los pacientes prepararon el trabajo los días previos con el
afectos… En los espacios en los que la técnica terapéutica terapeuta ocupacional y el educador del equipo. Primero,
no es verbal (expresión corporal, terapia ocupacional y presentaron al equipo de terapeutas, luego el horario, y
creativa, terapia expresiva…), se organizan actividades y los distintos espacios terapéuticos. El objetivo de esta
ejercicios dirigidos a mejorar el proceso de identificación presentación es que los padres pudieran hacerse una idea,
y reconocimiento de emociones, como ejercicios de role- a través de sus propios hijos, del tipo de entorno en que
playing, técnicas de expresión artística, juegos de mímica éstos estaban recibiendo cuidados; también, desmitificar
y reconocimiento de expresiones faciales y corporales, el recurso para aquellos, sobre todo los recién llegados,
etc. que aún percibían el hospital de día casi como un lugar
En la medida en que aprendemos a ser interlocutores omnipotente donde sus hijos serían modificados por
más adecuados, como figuras parentales más sanas, y una completo. También, aunque no esperábamos ese efecto,
vez superadas las diversas pruebas a las que los pacientes para algunos padres fue un momento esperanzador por
han de someternos para comprobar nuestra confiabilidad la naturalidad y espontaneidad de los pacientes en su
(García Badaracco, 1989), incluir a las familias se hace exposición, en un ambiente distendido y lúdico; esta
particularmente necesario, para confrontar la fantasía con imagen distaba mucho de la visión que estos padres
la realidad, para comprender gran parte de los fenómenos tienen a veces de sus hijos, como seres deficitarios e
transferenciales, por ejemplo la escenificación de incapaces, enfermos.
frustraciones y dificultades vividas en la relación con los Los pacientes llegan al Hospital de Día con los
padres pero también porque estos padres con frecuencia diagnósticos que sirven a los profesionales de la salud
son en sí mismos seres frágiles, afectivamente inmaduros, mental para entendernos entre nosotros, son etiquetas que
con historias vinculares traumáticas, y para que los llevan al encasillamiento y que paralizan la capacidad
pacientes puedan reestructurar su forma de relacionarse, mentalizadora del paciente, y de los propios padres para
y extender la experiencia emocional del Hospital de Día tener en mente a su hijo como un ser intencional con
a su vida, también los padres deben formar parte del motivaciones y deseos (Bleiberg, 2013). Nuestro trabajo

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promueve una forma distinta de comprender y dar sentido representar con mímica, para que los demás adivinaran
a los síntomas de sus hijos, empezando por restaurar su de qué afecto se trataba. Este ejercicio motivó también
sentido de agencia del Yo, su percepción de sí mismos una discusión intragrupal, de las dificultades o facilidades
como agentes de su propia evolución y su vida. a la hora de detectar y reconocer de forma implícita, las
Posteriormente, los terapeutas presentamos a los emociones que los demás nos transmiten, y reconocer
padres el concepto de mentalización, con el objetivo de activamente lo confuso que en ocasiones puede resultar
poder compartir un lenguaje, de introducir esta idea de intentar leer la mente de los demás… Por último, se llevó
qué es lo que se procura hacer con sus hijos en el hospital a cabo una puesta en común para compartir la experiencia
de día. Se explicó en esta parte de la sesión en qué vivencial en grupo.
consiste el sistema de apego, cómo se va desarrollando,
y de qué forma este sistema influye en nuestra forma de CONCLUSIONES.
relacionarnos y en la manera en la que entendemos lo • Aunque la presión asistencial a veces impone
que sentimos, nos autorregulamos, comprendemos lo que modelos de tratamiento eficientes, en cuanto
hacen los demás e intentamos descubrir cómo se sienten. al tiempo e intensidad terapéutica, nosotros
Después, presentamos a los padres información sobre el defendemos la importancia del encuadre en
desarrollo cerebral adolescente. La intención, además comunidad terapéutica para los pacientes más
de la puramente informativa, es favorecer la capacidad graves, porque sólo generando ese entorno seguro,
mentalizadora de los padres también aportando una constante, protector podemos promover la creación
visión evolutiva, permitir una mejor comprensión y una de vínculos que favorezcan una mentalización más
mayor indulgencia con algunos de los comportamientos sana, que es una vía eficaz para la desaparición o
de los hijos. Finalmente, ahondamos en el concepto atenuación de síntomas.
de mentalizar, cómo todos tenemos esta capacidad, • Desde luego, en nuestra Comunidad, la elevada
cómo ninguno podemos mentalizar siempre bien, y las carga de derivaciones al Hospital de Día se
diferentes formas de no mentalizar, explicadas de forma debe también a la escasez de recursos a nivel
comprensible y con ejemplos apropiados. El objetivo ambulatorio para proveer una atención que
no era sólo darse cuenta de cuándo sus hijos dejan de posibilite intervenciones psicoterapéuticas
mentalizar, sino hacer consciente el hecho de que todos regladas específicas, para los pacientes de
tenemos esos momentos no mentalizadores que generan mayor gravedad psicopatológica. Los pacientes
incomunicación y confusión en las relaciones. cuyos sistemas de apego están más dañados,
Después de una pausa, en la que los adolescentes con estructuras narcisistas de personalidad por
se unieron al grupo de nuevo para desayunar juntos, ejemplo, pueden no beneficiarse de tratamientos en
propusimos una hora y media de ejercicios prácticos comunidad terapéutica, que activan intensamente
basados en los propuestos en los manuales de TBM. sus estrategias de apego, desactivándose entonces
Como el objetivo era mantener elevada la capacidad de su capacidad para la mentalización reflexiva, y
mentalización, los ejercicios propuestos no implicaban motivando empeoramientos clínicos relevantes.
un tono emocional muy alto, es decir, se propusieron • Siguiendo a Fonagy y sus colaboradores (Fonagy,
situaciones neutras afectivamente. El grupo de Bateman y Luyten, 2012), “las estrategias de
adolescentes y adultos se subdividió en 6 grupos de mentalización son eficaces porque cambian mentes
trabajo, con dos propuestas: la primera, representar entre y cerebros. Todas las psicoterapias verbales
dos o más de los miembros del grupo una situación de intentan mejorar la mentalización, activando un
conflicto cotidiano (una discusión con un camarero en contexto de apego, que como hemos visto, permite
un restaurante, una situación comprometida con un establecer la base para investigar sobre la propia
compañero en el entorno laboral). Después se proponía mente y las de los demás. Las estrategias de apego
una discusión en grupo acerca de los sentimientos, se activan intensamente cuando un individuo en
pensamientos y reacciones de cada uno de los actores, situación de estrés necesita asistencia de una
así como de los observadores de la escena. El segundo persona de confianza para poder auto-regularse.
ejercicio que se planteó se basa el que en el Anna Freud El sistema se activará aún más si se dedica tiempo
Centre se llama “ruleta de emociones”, sorteando dentro a pensar y hablar de las relaciones actuales
del grupo una emoción básica, que el designado debía y pasadas, porque se activarán los modelos

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Hospital de Día

operativos internos de apego. El terapeuta ofrece Publishing.

ayuda al paciente para regular su afecto de Bleiberg, E. (2013). Metalizing-Based
diversas maneras, pero con frecuencia lo hará Treatment with Adolescents and Families. 
a través de respuestas contingentes y marcadas Child and Adolescent Psychiatric Clinics of
en respuesta al afecto del paciente, creando a la North America, 2(2), 295-330. [Disponible en español en
vez un entorno interpersonal seguro y sensitivo. AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y
De forma más explícita, e independientemente Desarrollo de la Mentalización. www.asociacion-
de la orientación del terapeuta, éste creará en el mentalizacion.com. (Trad: María Noel Firpo)]
encuentro terapéutico una serie de perspectivas Bowlby, J. (1988). A Secure Base: Clinical Applications
alternativas ante la experiencia mental”. of Attachment Theory. London: Routledge.
• La Terapia Basada en la Mentalización es una Fonagy, P. y Target, M. (1998). Mentalization and the
propuesta práctica, aplicable, con instrumentos que changing aims of psychoanalysis. Psychoanalytic
permiten registrar la evolución clínica e investigar Dialogues: The international Journal of Relational
sobre resultados y factores terapéuticos, ya que se Perspectives; 8(1), 87-114.
trata de un tratamiento estandarizado y estructurado Fonagy P. y Luyten P. (2009) A developmental,
que ofrece la posibilidad de medir sus efectos. mentalization-based approach to the understanding
Evidentemente, para hacerla es necesario realizar and treatment of borderline personality disorder.
la formación específica y tener la acreditación Developmental Psychopathology; 21(4):1355-81.
pertinente, lo cual no siempre es posible, por Fonagy, P.; Bateman, A.W. y Luyten, P. (2012)
tiempo o por falta de financiación o por ambas, Introduction and overview. En: Bateman A. y Fonagy
pero, en palabras de los propios autores, muchas P. (Eds.) Handbook of Mentalizing in Mental Health
de sus estrategias son aplicables en el espacio Practice (pp 3–41). Washington DC: American
terapéutico, desde otras orientaciones. La teoría Psychiatric Publishing.
de la mentalización proporciona un marco teórico Fonagy, P. y Allison, E (2014). The role of mentalizing
novedoso, pero a la vez fácilmente aplicable, and epistemic trust in the therapeutic relationship.
al Hospital de Día de orientación dinámica. Sin Psychotherapy, 10, 1037.
perder de vista nuestra forma de entender cada Gabbard GO, Beck JS, y Holmes J. (2005). Oxford
caso, poner el foco en la mentalización, en los textbook of psychotherapy. Oxford: Oxford
procesos más que en los contenidos, puede mejorar University Press.
la efectividad de nuestros recursos terapéuticos García Badaracco, J. E. (1989). Comunidad Terapéutica
habituales. Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar. Buenos
Aires: Tecnipublicaciones S.A.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lanza Castelli G. http://www.aperturas.org/articulos.
Allen, J. G.; y Fonagy P. (2006). The Handbook of php?id=0000722&a=La-mentalizacion-su-
Mentalization Based Treatment. West Sussex: John arquitectura-funciones-y-aplicaciones-practicas
Wiley and Sons, Ltd. Mills, K.L.; Goddings, A.L.; Clasen, L.S.; Giedd, J.N.; y
Arnsten, A. F. (2009) Stress signalling pathways that Blakemore, S.J. (2014). The developmental mismatch
impair prefrontal cortex structure and function. in structural brain maturation during adolescence.
Nature Reviews in Neuroscience; 10(6):410-22. Developmental Neuroscience,36(3-4), 147-60.
Bateman, A.W; y Fonagy, P. (2012). Individual techniques Nelson, E. E., Leibenluft, E.; McClure, E. B.; y Pine,
of the Basic Model. En: Bateman, A. y Fonagy, P. D.S. (2005). The social re-orientation of adolescence:
(Eds.) Handbook of Mentalizing in Mental Health a neuroscience perspective on the process and its
Practice (pp 67-80). Washington, DC: American relation to psychopathology. Psychological Medicine;
Psychiatric Publishing. 35, 163–174.
Bleiberg, E., Rossouw, T. y Fonagy, P. (2012). Adolescent Rossouw, T. y Fonagy, P. (2012). Mentalization-based
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Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice Child and Adolescent Psychiatry, 51(12); 1304-1313.
(pp 463-509). Washington, DC: American Psychiatric

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