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    Formato de Denuncia VF

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    Regina Godinez Padilla
    Comité de Ética y de Prevención de Conflictos de Interés de (Nombre de la institución o dependencia a la que pertenece el Comité).

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    Comité de Ética y de Prevención de Conflictos de Interés de (Nombre de la institución o dependencia a la que pertenece el Comité).

    Título original

    Formato de denuncia vf

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    Comité de Ética y de Prevención de Conflictos de Interés de (Nombre de la institución o dependencia a la que pertenece el Comité).

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    FORMATO DE DENUNCIA

    México, (Localidad), a __ de ____ de ____

    Comité de Ética y de Prevención de Conflictos de Interés de (Nombre de la


    institución o dependencia a la que pertenece el Comité).

    PRESENTE
    De la manera más respetuosa y bajo protesta de decir verdad, con fundamento en
    lo establecido en el PROTOCOLO de actuación de los Comités de Ética y de
    Prevención de Conflictos de Interés en la atención de presuntos actos de
    discriminación solicito la intervención del Comités de Ética y de Prevención de
    Conflictos de Intereses a fin de que mi denuncia sea atendida, pues estimo que
    ésta cae dentro del ámbito de su competencia:

    Señalo los siguientes datos de contacto para oír y recibir todo tipo de
    notificaciones,
    Nombre
    Domicilio
    Edad
    Puesto
    Área
    Sexo
    Teléfono
    Correo electrónico

    Considero que ha existido un acto discriminatorio en mi agravio en razón de los


    siguientes hechos:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos
    Personales correspondiente, de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Transparencia
    y Acceso a la Información Pública y demás disposiciones aplicables.
    FORMATO DE DENUNCIA

    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
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    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    _________________________________________________________________.

    Con relación a estos hechos y por considerar que mi integridad personal corre
    peligro, solicito se fijen las siguientes medidas preventivas:
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    _________________________________________________________________.

    Señalo a la(s) personas servidoras públicas como presunta(s) responsable(s) de


    dicho acto discriminatorio, son:

    Nombre(s)
    Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos
    Personales correspondiente, de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Transparencia
    y Acceso a la Información Pública y demás disposiciones aplicables.
    FORMATO DE DENUNCIA

    Edad
    Puesto
    Área
    Sexo
    Teléfono
    Correo electrónico
    Nombre del Jefe Inmediato
    Cargo del Jefe Inmediato

    Manifestando que los hechos narrados le constan a la(s) siguiente(s) persona(s)


    quien(nes) pueden ser contactada(s) por los siguientes medios:

    Nombre(s)
    Edad
    Puesto
    Área
    Teléfono
    Correo electrónico
    Nombre del Jefe Inmediato
    Cargo del Jefe Inmediato

    Nombre y firma de la persona denunciante

    _____________________________

    Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos
    Personales correspondiente, de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Transparencia
    y Acceso a la Información Pública y demás disposiciones aplicables.

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