1 Formulario S.E.M Simpade - Ciudad Modelo

INSTITUCIÒN EDUCATIVA CIUDAD MODELO
FORMULARIO SIMPADE 2022

Apellidos y nombres del Estudiante _____________________________________ Identificación: _____________________
Grado/grupo: _________________ Sede: _____________________________________________
Diligenciar el formulario marcando con una X a Excepción de las preguntas 7, 8, 13, 15 y 17).
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
1- ¿El estudiante vive solo? SI____ NO____

2- Embarazo adolescente: SI____ NO____ (No Aplica para los hombres)
3- ¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no remunerado? SI____ NO____
4- ¿Maternidad o paternidad a temprana edad? SI____ NO____
5- ¿Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones físicas o agresiones verbales en razón a sus expresiones de género, su
orientación o identidad sexual? (Para población LGBTI) SI____ NO____ NO APLICA ____
6- Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, verbales o sexuales por parte de alguien de su entorno educativo o familiar SI____
NO____
Refiere que ha sido víctima de discriminación en razón a: Discapacidad ____ a su ritmo de aprendizaje ____ apariencia física _____
Religión ____ A su pertenencia étnica _____ características familiares _____ otras ¿Cuál? ________________
7-¿Qué desea estudiar? ______________________________________
INFORMACIÓN FAMILIAR
8- Número de personas que viven en el hogar: _______
CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA
9- El tipo de vivienda es: Casa ____ Apartamento ____ Cuartos ____ Otros (Carpas, Albergues, Etc.) ____
10- La tenencia de la vivienda es: Propia ____ Propia con Crédito _____ Arriendo _____ Usufructo _____
11- Servicios básicos de la vivienda (Puede marcar más de una): Agua ____ Alcantarillado ____ Gas ____ Teléfono ____
Internet ____ Energía ____ Recolección de Basuras ____
TRAYECTORIA ESCOLAR
12- ¿Tuvo educación preescolar? SI____ NO____

13-Años en educación preescolar (cuantas veces hizo preescolar): ____
14- ¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento educativo sin terminar el año escolar? SI___ NO____
15- Abandonos temporales (año lectivo actual) Aquí colocan cuantos 0,1 o más: __________
¿Cuál fue la razón de su retiro del establecimiento o de su abandono temporal? _____________________________
16- Ha repetido años: SI____ NO____
17-Número de veces que ha repetido años: _____
18- ¿Está repitiendo el grado actual? SI____ NO____
19- Antecedentes disciplinarios de la vida académica: Llamados de atención ____ Suspensiones ____
Llamados de atención y Suspensiones _____ No Aplica ____
20- Asistencia Promedio del Año Anterior: Alta (80% o más) ____ Media (Entre 50% y Menor al 80%) ____
Baja (Menor al 50%) ____
21- Presenta alteraciones en el desarrollo o dificultades de aprendizaje: SI ____NO___
22 - Estuvo vinculado a una modalidad de educación inicial antes de ingresar a preescolar? SI____NO____
23 Y 24 ¿Cual o cuales asignaturas no está aprobando? Deberán responderlas las instituciones en el mes de MAYO y SEPTIEMBRE.
ESTRATEGIAS QUE DEBERÍA TENER EL ESTUDIANTE
25- Estrategias (Puede marcar varias): Subsidios condicionados a la asistencia escolar ____ Jornada Escolar Complementaria ____
Útiles Escolares ____ Vestuario Escolar ____ Transporte Escolar ____ Alimentación Escolar ____
INFORMACION COMPLEMENTARIA - FAMILIAR
26- Nombre Acudiente:
27- Nivel Educativo: Sin Educación ____ Primaria Incompleta ____ Primaria Completa ____ Media completa ____
Superior Incompleta ____ Superior Completa ____ Posgrado ____
28 – Asiste a reuniones distintas a las de entregas de boletines: Siempre ____ Casi Siempre ____ Algunas veces ____
Casi Nunca ____ Nunca ____
29 – Asiste a entregas de informes: Siempre ____ Casi Siempre ____ Algunas veces ____ Casi Nunca ____ Nunca ____
30 – Tipo de empleo: Temporal ____ Permanente ____ No tiene ____
31 – Frecuencia con la que ha cambiado de empleo en el último año: No ha cambiado ____ Entre 1 y 2 veces ____
Entre 3 y 4 veces ____ Más de 4 veces ____
_______________________ _______________________ ___________________ _________________

FIRMA DEL ESTUDIANTE NOMBRE DEL ACUDIENTE C.C ACUDIENTE TELEFONO
Correo electrónico padre de familia / Acudiente: ________________________________________________________

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FORMULARIO SIMPADE 2022

1- ¿El estudiante vive solo? SI NO

8- Número de personas que viven en el hogar: _______

12- ¿Tuvo educación preescolar? SI NO

ESTRATEGIAS QUE DEBERÍA TENER EL ESTUDIANTE

___________ _ _ _________

Correo electrónico padre de familia / Acudiente: ________________________________________________________

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