ANESTESIA EN PACIENTE CRÍTICO

Todo enfermo crítico presenta una situación de estrés físico derivada de la patología que
presenta que junto a los tratamientos intensivos e invasivos comportan un grado de ansiedad,
dolor y molestias que obliga a la administración de fármacos sedantes y analgésicos.

ANSIEDAD EN ENFERMO CRÍTICO

- La ansiedad, agitación y estrés son fenómenos frecuentes en enfermo crítico.

- La ansiedad en estos pacientes es multifactorial: miedo a la muerte, imposibilidad
comunicarse, disnea, el dolor o la parálisis consciente.

EFECTOS DEL DOLOR EN ENFERMO CRÍTICO

- Incremento del gasto metabólico

- Aumento del consumo de O2
- Secreción de catecolaminas, glucagón y corticoesteroides
- Alteración de la coagulación
- Alteración del sistema inmune

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DOLOR EN ENFERMO CRÍTICO

- Taquicardia y taquipnea
- Diaforesis
- Midriasis
- Aumento motilidad intestinal
- Ansiedad
- Hiperglucemia

MONITORIZACIÓN IMPRESCINDIBLE EN ANESTESIA PACIENTE GRAVE

1. ECG
- Se debe monitorizar la DII que es la que nos da más información sobre las alteraciones
del ritmo y la V5 que es la que mejor detecta la isquemia miocárdica.
- Las taquicardias extremas pueden ser por hipovolemia, dolor, anestesia superficial, etc.

2. PULSIOXIMETRÍA
- Nos aporta información de la función pulmonar y la perfusión de tejidos.

3. CAPNOGRAFÍA
- Nos orienta hacia el grado de ventilación pulmonar.
- La diferencia entre la PaCO2 y el CO2 espirado (EtCO2) en pacientes
hemodinámicamente estables y con buena función pulmonar es de 5 mmHg, si hay
deterioro en la función pulmonar o descenso GC, disminuye la EtCO2 aumentando el
gradiente > 10 mmHg.
- Beneficios: verificar IOT correcta, control de CO2 en TCE y conocer el estado
hemodinámico.

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 4. DIURESIS
- El control de diuresis es imprescindible para conocer la perfusión tisular.
- Los cambios en coloración, volumen o concentración son datos de especial interés para
valorar perfusión.

5. TA
6. Tª

CRITERIOS INTUBACIÓN PACIENTE CRÍTICO

- Existen unos criterios que sugieren la necesidad de aislar la vía aérea.

- Estos criterios no son rígidos (son laxos).
- Se aplican tras fracasar otras medidas terapéuticas.
- Son criterios
 Respiratorios
o FR < 10 rpm o > 40 rpm
o SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85%
o Gran trabajo respiratorio o agotamiento músculos respiratorios
 Gasométricos
o Hipercapnia con pH < 7.2
o pH < 7.3 con fatiga respiratoria o morbilidad asociada
o insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2 < 60 mmHg con fiO2 de 50%)
 Hemodinámicos
o Shock grado III-IV
 Neurológicos
o GCS < 9 o motor < 5
o Deterioro progresivo de la conciencia (descenso de Glasgow en dos puntos
o más).
 Clínicos
o SCQ > 50%
o Signos quemadura inhalatoria
o Intoxicados con abrasión orofaríngea por caústicos
o Intoxicados comatosos que requieran lavado gástrico
o Dosis elevadas de sedantes y/o analgésicos opiáceos para manejo paciente

TÉCNICA INTUBACIÓN ASISTIDA FARMACOLÓGICAMENTE

- La Intubación Asistida Farmacológicamente (IAF) sustituye a la Secuencia Intubación

Rápida (SIR).
- Todos los pacientes inestables requieren IAF.
- La IAF disminuye el riesgo de inestabilidad hemodinámica mediante uso de drogas
rápidas y estables hemodinámicamente.
- Son pacientes con algo riesgo de vómitos y aspiración de ahí que se consideren con
estómago lleno.
- El paciente hemodinámicamente inestable tiene enlentecimiento del peristaltismo y por
lo tanto, aumento del vaciado gástrico a 12 horas.
- La aspiración produce una neumonitis química  Sd. Meldenson (dependiendo la
severidad del pH gástrico – pH < 2.5 lesiones muy graves –)

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IAF

- Preoxigenación  conseguir PaO2 de 60 mmHg.

- Premedicación  Atropina 0.5 mg IV (solo si bradicardia previa)
- Inductor anestésico: es un agente hipnótico buscando sueño rápido, esto se comprueba
por la ausencia de respuesta a la llamada y ausencia de reflejo corneal.
- Presión cricotiroidea (maniobra Sellick)  presión cartílago cricoides para evitar
regurgitación al faltar reflejos de protección. Debe mantenerse hasta el inflado del
neumotaponamiento.
- Analgesia
- Relajación muscular: evita resistencia a IOT, disminuye la PIC durante IOT y permite la
adaptación a VM.
- IOT con protección cervical continua: se puede aflojar collarín cervical pero ayudante
impedirá los movimientos del cuello (deslizar manos sobre occipucio mientras que
pulgares se apoyan en mastoides ejerciendo una leve presión que eleve y fije el cuello).

HIPNOSIS

- Consiste en la pérdida del nivel de consciencia llevando al paciente a un estado de sueño

donde se bloquean la generación de impulsos activadores y la integración de impulsos
activadores.
- Un buen estado de hipnosis o sedación es cuando hay amnesia de lo ocurrido.

MECANISMOS DE ACCIÓN HIPNÓTICOS

- Actúan sobre el receptor GABA (receptor inhibitorio) que frena los neurotransmisores
excitatorios.

CARACTERÍSTICAS COMUNES HIPNÓTICOS

- Son potentes depresores respiratorios.

- Son potentes depresores cardiovasculares dosis dependiente a excepción Ketamina y
Etomidato.
- Propiedades anticonvulsivantes.
- Reducen PIC excepto ketamina.

FÁRMACOS HIPNOSIS

- Benzodiazepinas: midazolam
 Acción rápida y corta (15´aprox)
 Efectos: sedante, ansiolótico, anticomicial y disminución PIC.
 Vía administración: IM, IV, intranasal, sublingual.
 Efectos secundarios: reacciones paradójicas con comportamiento agresivo,
hipotensión (descenso 10-15% TA), taquicardia, depresión respiratoria.
 Antídoto: flumazenilo (ampolla de 5 mg). Revierte efectos sedantes pero no
cardiovasculares. Dosis 0.5 mg c/min hasta un máximo de 3 mg.
 Es fotosensible en almacenamiento.

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  Sedación IM-IV: 0.05 mg – 0.2 mg/kg
 Sedación IN: 0.4-0.5 mg/kg
 Dosis mantenimiento: 0.15-0.4 mg/kg/h
 Anticonvulsionante: 0.1-0.2 mg/kg
 En ancianos: reducir dosis un 15%
 En sinergia con analgésicos se puede reducir la dosis un 30%

- Etomidato (hypnomidate)
 Acción ultracorta y recuperación rápida (efecto dura 5-10 minutos).
 Efectos: hipnótico sin efecto analgésico, gran estabilidad hemodinámica, disminuye
PIC sin alterar perfusión cerebral, menor presión respiratoria que otros.
 Ideal en pacientes cardiovasculares, HIC, hipovolemia y asmáticos.
 Presentación: 20 mg/10ml
 Vía IV
 Dosis bolos: 0.2-0.4 mg/kg
 Perfusión: no se recomienda por producir inhibición esterogénesis y necesitar
tratamiento con hidrocortisona.
 Efectos secundarios: irritación venosa, mioclonías, insuficiencia suprarrenal.

- Propofol
 Acción rápida y ultracorta
 Dosis bolo sedación consciente: 0.5 – 1 mg/kg
 Dosis bolo sedación inconsciente: 2-3 mg/kg
 Perfusión: 4-6 mg/kg/h
 Efectos secundarios: depresión cardiovascular velocidependiente, bradicardia y
asistolia.
 Contraindicación: alérgicos a soja, lecitina o huevo, niños < 3 años produce
hipovolemia.

- Ketamina
 Anestesia disociativa: analgesia potente con sueño superficial pudiendo conseguir
hipnosis sin afectación respiratoria permaneciendo los reflejos faringo-laríngeos.
 Dosis analgesia con sedación superficial: bolo 0.5 mg/kg IV o 2-2.5 mg/kg de peso
IM.
 Dosis analgesia con hipnosis: bolo de 1-2 mg IV.
 Perfusión: 0.3-1.2 mg/kg/h.
 Indicaciones: pacientes inestables hemodinámicamente, broncoespasmo, grandes
quemados, pediatría y politraumatismo sin TCE con hipertensión intracraneal.
 Efectos secundarios: alucinaciones, sialorrea, hipertermia maligna, aumento PIC,
laringoespasmo.
 Las alucinaciones se inhiben premedicando con midazolam.
 Contraindicación: cardiopatías, HTA severa, psicosis, epilepsia, AVC.

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ANALGESIA

- Objetivo: suprimir la vivencia del dolor, la identificación del dolor, afectividad dolor,
localización dolor y respuesta al dolor (todo esto es la analgesia somática).
- Para lograrlo  opiáceos, ketamina u óxido nitroso.

OPIÁCEOS

- CLORURO MÓRFICO
 Dosis IV  0.05 – 0.2 mg/kg
 Dosis IM/SC  5-20 mg/4h
 Efectos cardiovasculares: VD arterial y venoso, disminuye precarga y postcarga,
reduce consumo O2 miocárdico, aumenta rendimiento miocárdico.
 Antídoto  NALOXONA (0.4 mg/ml). Dosis 0.01-0.03 mg/kg c/2 min hasta un
máximo de 10 mg.

- FENTANILO
 100 veces más potente que morfina.
 No produce alteraciones hemodinámicas.
 Dosis bolo IV: 1-3 mcg/kg
 Perfusión: 1-4 mcg/kg/h
 Indicado en politraumatizados, inestables hemodinámicamente o broncoespasmo.
 Efectos secundarios: hipotermia, inversión onda T, depresión miocárdica.

- REMIFENTANILO
 20 veces más potente que fentanilo
 Dosis 0.5-1 mcg/kg
 Perfusión: 0.25-1 mcg/kg/min
 Administración muy lenta
 Contraindicado en parto

ÓXIDO NITROSO

- KALINOX
 Analgésico no sedante que disminuye umbral del dolor con percepción de estar
relajado pero sin alterar la vigilia.
 Se administra con una mascarilla y tarda 3 min en hacer efecto.
 Dosis a 9 L/min efecto desaparece en < 1 min
 Contraindicado: HIC, neumotórax
 No usar > 60 min seguidos

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RELAJACIÓN MUSCULAR

- Consiste en la inhibición del tono muscular y de los reflejos.

- Clasificación:
 Despolarizantes: se unen a los receptores colinérgicos de la placa motora, causando
una despolarización inicial provocando al inicio mioclonías.
o SUCCINILCOLINA (suxametonio) Anectine-mioflex
Presentación: 100 mg/2 ml o 500 mg/10 ml
Inicio efecto: 30 segundos y desaparece en 4 minutos
Dosis bolo: 2 mg/kg
Perfusión: 1-3 mg/kg/h
Efectos secundarios: arritmias ventriculares en dosis repetidas, HTA,
hiperpotasemia.
Contraindicaciones: quemados, TCE.

 No despolarizantes: inhiben de forma competitiva el receptor de acetilcolina en la

placa motora, impidiendo la despolarización de la placa motora.
o ROCURONIO (esmeron)
Presentación: 50mg/5 ml
Efecto: 15-50 minutos
Dosis bolo: 0.6-1.2 mg/kg
Perfusión: 5-15 mcg/kg/h
Efectos secundarios: anafilaxia
o ATRACURIO (tracrium)
Presentación: 25 mg/2.5 ml o 50 mg/5ml
Dosis bolo: 0.3-0.6 mg/kg
Perfusión: 0.3-0.6 mg/kg/h
Efecto secundario: anafilaxia
o VECURONIO (norcuron)
Presentación: ampollas 10 mg en polvo
Dosis bolo: 0.1 mg/kg
Perfusión: 0.03-0.12 mg/kg/h

ANTÍDOTO RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES

NEOSTIGMINA: 0.03-0.07 mg/kg

ESCALA SEDACIÓN RAMSAY

En paciente no relajado

1. Ansioso y agitado
2. Cooperador, orientado y tranquilo
3. Responde a la llamada
4. Dormido con rápida respuesta a la luz y sonido
5. Respuesta lenta a la luz o al sonido
6. No hay respuesta

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ESCALA VERBAL NUMÉRICA DOLOR

- Es subjetiva
- El paciente titula su grado de dolor
- Va de 0 (ausencia dolor) a 10 (dolor imposible de soportar que provoca sensación de
muerte inminente)

ESCALA DOLOR EVANS

En paciente relajado

0 1 2
TA sistólica < 15% 15-30% >30%
FC < 15% 15-30% >30%
Sudoración No Piel húmeda Gotas
Lágrimas No Ojos húmedos Refluyen

Valoración: 0-1 no dolor; 2-3 dolor leve; 4-5 dolor moderado; 6-8 dolor intenso.

Actividad: 5 aumentar analgesia; 3-5 valorar; < 3 mantener analgesia

MANTENIMIENTO ANESTÉSICO (OBJETIVOS)

- Normalizar volemia
- Mantener transporte O2 a tejidos
- Conseguir una adecuada SatO2 (>90%)
- Asegurar nomotermia
- Corregir acidosis
- Corregir alteraciones coagulación
- Asegurar una adecuada ventilación y oxigenación
- Mantenimiento hipnosis analgesia y relajación muscular

NANDA-NIC

- Ansiedad: hipnosis
- Derivación del sueño: disminuir ansiedad y manejo del dolor.
- Deterioro del intercambio gaseoso: gasometría y manejo alteración equilibrio ácido-
básico, VM y monitorizar signos vitales.
- Dolor agudo: administrar sedoanalgesia
- Limpieza ineficaz VA: aspirar VA, vigilancia neumotaponamiento para evitar aspiración.
- Riesgo aspiración: tto postural en IOT, y maniobra Sellick, aspirar secreciones, tto vómito