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    Caso 1 Leonardo Castillo Zegarra

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    Caso clínico con el método de snapps de una luxación congénita de cadera

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    Caso clínico con el método de snapps de una luxación congénita de cadera

    Título original

    CASO 1 LEONARDO CASTILLO ZEGARRA

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    INFORME SNAPPS SOBRE CASO 1

    ALUMNO:
    CASTILLO ZEGARRA, LEONARDO ANTONIO

    CURSO:
    Dr. JOSÉ CARLOS RODRÍGUEZ GHINCIULESCOU

    CURSO:
    CIRUGÍA I

    AÑO DE ESTUDIO
    5º año
    PROMOCIÓN
    LVI

    Trujillo – Perú
    2021
    1. SUMARIZAR

    1.1 Resumen de la historia clínica

    Lactante de sexo femenino de 6 meses de edad es referida al hospital


    porque la madre se percata que al cambiar los pañales hay resistencia en
    la cadera del lado derecho, y que le impresiona sentir “como si le tronaran
    los huesos”. En el examen ortopédico: se observa que moviliza las
    extremidades en forma activa, cuando se examina cadera derecha, pone
    resistencia a la abducción y rotación externa, y se pone irritable,
    impresiona signo de Galeazzi. Antecedentes personales: parto eutócico,
    podálico, madre primípara. Hace 10 días estuvo resfriado y evolucionó
    favorablemente. Antecedentes familiares: datos de tía que “nació cojita”.

    1.2 Datos Básicos

    1. Lactante mujer de 6 meses


    2. Resistencia a la abducción y rotación externa de cadera derecha
    3. Signo de Galeazzi positivo
    4. Parto podálico
    5. Hace 10 días tuvo un resfriado

    2. NUMERAR
    2.1 Hipótesis diagnósticas
    ✓ Displasia unilateral de cadera derecha
    ✓ Coxa vara derecha
    ✓ Sinovitis transitoria de cadera derecha

    3. ANÁLISIS (A: Analyze, P: Prove)


    H1. Displasia unilateral de cadera derecha.

    Existen varios factores de riesgo presentes:


    • Sexo femenino
    • Parto podálico
    • Madre primípara

    Hallazgos físicos:
    • Resistencia a la abducción y rotación externa de cadera derecha
    • Signo de Galeazzi positivo

    H2. Coxa vara derecha


    ✓ Resistencia a la abducción y rotación externa de cadera derecha
    ✓ Signo de Galeazzi positivo

    Donde ambas caderas se ven afectadas hay un andar como un pato


    y una lordosis lumbar pronunciada. Tanto la abducción como la
    rotación interna de la cadera son limitadas, pero la cabeza del fémur
    generalmente puede sentirse en el acetábulo. En las primeras
    radiografías osificación de la cabeza del fémur suele retrasarse. La
    deformidad en varo del cuello femoral puede ser evidente poco
    después nacimiento, pero se desarrolla más comúnmente durante el
    segundo año de vida. Defectos de osificación en la parte inferior.
    parte del cuello femoral son comunes, pero no invariable. En este
    pequeño grupo de mineralización de la cabeza y el cuello ha
    procedido con relativa normalidad. La longitud del fémur es
    probablemente afectada principalmente por la deformidad del
    extremo superior, y el acortamiento de la extremidad rara vez supera
    una pulgada. De hecho, el verdadero crecimiento en la longitud del
    fémur, del trocánter a los cóndilos femorales, a menudo aparece
    inafectado.

    H3. Sinovitis transitoria de cadera derecha

    • Antecedente de infección del tracto respiratorio superior


    • Síntomas constitucionales escasos

    4. PLAN DIAGNÓSTICO Y TERAPEPÚTICO INICIAL (P: Plan)


    • DISPLASIA

    Procedimiento de diagnóstico:
    Radiografía pélvica (en AP y vista lateral de ancas de rana): imagen de elección
    en bebés mayores de 4 meses (cuando el cartílago comienza a osificarse)
    Hallazgos de luxación de cadera
    ✓ Interrumpida línea de Shenton
    ✓ El núcleo osificado de la cabeza femoral se encuentra en la línea de
    Hilgenreiner o por encima de ella.
    ✓ El núcleo osificado de la cabeza femoral se encuentra en la línea de Perkin
    o lateral a ella.
    Hallazgos de displasia acetabular
    ✓ Ángulo acetabular > 30 ° después de 4 meses
    ✓ Ángulo del borde central <19 ° en el grupo de edad de 6 a 13 años, o <25
    ° en niños mayores de 14 años
    Procedimiento de terapeútico:
    El tratamiento de los casos en los que ha fracasado el arnés y de aquellos en los
    ha existido un diagnóstico tardío exige un período preliminar de tracción
    hospitalaria previo a la reducción cerrada y/o abierta. Con la tracción se pretende
    alargar a los músculos pelvifemorales acortados y descender la cabeza femoral al
    nivel del acetábulo, siendo el punto final del tratamiento cuando la cabeza femoral
    se localiza a nivel del cartílago trirradiado, no debiendo de superar la tracción en
    general las dos o tres se- manas. Tras la tracción preoperatoria se realiza una
    reducción ortopédica bajo anestesia general, que puede ir acompañada o no, según
    las necesidades, de una tenotomía de los aductores, comprobándose si tras ello la
    reducción es congruente y estable de forma clínica y radiológica, y si no lo es se
    puede realizar en el mismo acto quirúrgico una artrografía para determinar cuál
    podría ser el posible obstáculo responsable de la incongruencia. Una vez reducida,
    el paciente debe de ser inmovilizado en una espica de yeso con una flexión de 90o
    y una abducción de entre 30-70o durante unas seis semanas, tras lo cual se
    comprobará de nuevo bajo anestesia general la estabilidad articular, volviéndose
    a colocar otra vez el yeso durante otras seis semanas. Una regla aproximada del
    tiempo que debe de mantenerse el enyesado es el de un mínimo de seis semanas,
    a lo que se añade un mes más de inmovilización por cada mes de retraso en el
    diagnóstico; en total no debe de sobrepasarse los seis meses. Tras la retirada del
    yeso se continuará el tratamiento con el uso de férulas en abducción, que se
    mantendrán continuamente hasta la edad de la deambulación, pasándose entonces
    a colocarse sólo de forma nocturna durante un período de tiempo.
    • COXA VARA

    Procedimiento de diagnóstico: Coxa vara es evidente a través de radiografía,


    resonancia magnética (MRI) y tomografía computarizada (CT).

    Síntomas de coxa vara visibles a través radiografía son los siguientes:


    ✓ un ángulo de la diáfisis femoral reducida
    ✓ una cabeza femoral pequeña y plana en retroversión o anteversión
    disminuida
    ✓ un acetábulo ovalado y poco profundo
    ✓ coxa brevis y una fisis placa con una orientación demasiado vertical.
    Las radiografías de coxa vara congénita tienen una claridad con forma de letra Y,
    que representa la osificación anormal. Las radiografías se pueden utilizar para
    determinar el ángulo epifisario de Hilgenreiner (HEA), que está formado por la
    línea oblicua a través la fisis de la capital femoral proximal y la línea de
    Hilgenreiner horizontal a través del trirradiado cartílagos.
    Las tomografías computarizadas pueden usarse para determinar el grado de
    anteversión o retroversión femoral.
    Mediante resonancia magnética, es posible visualizar la placa de crecimiento, que
    puede ensancharse en coxa vara
    Procedimiento de terapeútico:
    El tratamiento conservador suele ser insuficiente para la coxa vara; en
    consecuencia, cirugía a menudo se necesita. La cirugía se recomienda para
    pacientes que cojean y tienen un HEA de más de 60 grados, así como para
    pacientes con una HEA de 45 a 60 grados con progresión de la deformidad.
    La cirugía intenta corregir el ángulo del eje del cuello al menos a 140 grados, así
    como corregir el abductor y osificar el cuello femoral.
    Osteotomías intertrocantéreas y subtrocantéreas a menudo proporcionan
    resultados satisfactorios. Se recomienda realizar una tenotomía de los aductores.
    junto con la osteotomía.

    • SINOVITIS TRANSITORIA
    Procedimiento de diagnóstico y terapéutico:
    Además de una historia clínica y un examen físico cuidadosos, la ecografía y la
    artrocentesis se deben considerar como herramientas diagnósticas fundamentales
    al evaluar un niño con coxalgia aguda, pues ante la presencia de derrame articular
    sólo el análisis del líquido sinovial hará el diagnóstico definitivo y permitirá la
    diferenciación entre artritis séptica y sinovitis transitoria o cualquier otra
    enfermedad inflamatoria de la cadera. Sin embargo, ante los problemas de
    disponibilidad de la ecografía y la dificultad técnica que representa hacer una
    artrocentesis y considerando las consecuencias catastróficas que puede tener un
    retraso en el inicio del tratamiento, en algunas instituciones utilizan la artrotomía
    como primera opción diagnóstica y terapéutica.

    5. SELECCIÓN DE TEMA DE INTERÉS (S: Select)

    PREDICTORES Y NUEVOS PREDICTORES DE DISPLASIA DE CADERA


    En la primera infancia, el espectro de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC)
    representa un riesgo continuo que va desde la inestabilidad benigna autolimitada hasta la
    dislocación franca que requiere una intervención ortopédica rápida. Se utilizan múltiples
    factores de riesgo perinatal ampliamente aceptados para identificar a los recién nacidos
    en riesgo y clasificarlos, por ejemplo, para la derivación rápida de ortopedia o la detección
    selectiva por ultrasonido. En general, se cree que los recién nacidos y los bebés con las
    siguientes características están en riesgo de padecer DDC: sexo femenino, antecedentes
    familiares de DDC, parto de nalgas, primogénito y examen anormal de la cadera. Los
    factores menos aceptados incluyen deformidades del pie, alto peso al nacer, y tortícolis.
    Con el uso de estos factores, los médicos de las salas de maternidad estiman la
    probabilidad de que la DDH esté presente o se desarrolle; asesorar a los padres de los
    recién nacidos afectados; y tomar decisiones de clasificación. Sin embargo, los factores
    de riesgo a menudo tienden a ocurrir en combinaciones y, dado que están
    interrelacionados, los médicos podrían sobrestimar o subestimar la probabilidad de que
    la DDH esté presente o se presente. Un modelo de riesgo que podría ayudar a los médicos
    a hacer predicciones sobre la DDC para los recién nacidos en riesgo individual sería, por
    lo tanto, una herramienta útil para los médicos. De los 9 candidatos a predictores
    examinados, 6 se asociaron (P <0,1) con DDH en el análisis univariado. De estos,
    finalmente conservamos 4 en el modelo de predicción de riesgo: sexo femenino
    antecedentes familiares de DDC; peso al nacer> 4000 g; examen anormal de la cadera.
    Este modelo discriminó bien entre los recién nacidos con y sin DDH.

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