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BIBLIOGRAFIA (1)

TRAUMA DE TORAX

 
 
 

CAMILO OSORIO BARKER.

CIRUJANO DE TÓRAX.

DECANO, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE LA SABANA,

BOGOTA.

PRESIDENTE, ASOCIACIÓN SUDAMERICANA DE CIRUGÍA TORÁCICA.

CIRUJANO DE TÓRAX, FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA,

FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL, BOGOTA. 
 

El Trauma de Tórax es la causa del 20- 25% de las muertes por trauma en los
EE.UU. , sin embargo , según el American College Of Surgeons, el 85% de los
traumatismos torácicos no requieren intervención quirúrgica sino medidas
generales al alcance de médicos  de urgencias con adecuada preparación: El
70-75% solo necesitarán un Tubo a tórax y menos del 20% Toracotomía
(especialmente por heridas de corazón o grandes vasos). Sin embargo, por lo
menos el 5% requerirán Laparotomía por lesiones abdominales simultáneas
(23). 

Aunque clásicamente ha sido un problema de adultos jóvenes principalmente,

se ve cada vez más en niños (22). 

Por su frecuencia, que seguramente será cada vez mayor tanto debido tanto a
la violencia, como a los traumas contusos fruto de los accidentes de tránsito
inherentes a la civilización, -en el 50% de los accidentes de transito fatales hay
un trauma torácico significativo (Tommaso. J Trauma. 1999, Dec.)- es de
fundamental importancia que nuestros médicos generales dominen el abordaje,
manejo inicial y muchas veces definitivo del paciente con trauma torácico. 

El manejo exitoso del trauma de tórax es una historia realmente reciente: A

mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea), la mortalidad por heridas de tórax
era del 79% y del 62.5%  en la Guerra Civil Americana (1861 -65). 
A finales del siglo se desarrolló la intubación endotraqueal que comenzó a
hacer posible la cirugía torácica y en 1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano
Alemán, diseño una cámara quirúrgica de baja presión iniciando el concepto de
mantener la expansión pulmonar. 

En 1896 Louis Rehn había realizado con éxito la primera sutura de corazón. 

Esto permitió que durante la I Guerra Mundial la mortalidad bajara al 24.6% y al

12% durante la II Guerra cuando ya se tenía claros conceptos de su manejo. 

El manejo del Trauma Torácico ha progresado enormemente en las últimas 2

décadas especialmente por el desarrollo de ayudas diagnósticas como la
Tomografía Computarizada, la Ultrasonografia, la Resonancia Magnética y los
Rayos X Computarizados Dinámicos. Además los avances en el Cuidado
Intensivo, la Toracotomía de emergencia, la Videotoracoscopia, el manejo del
dolor y la Fisioterapia Respiratoria. 

Analizaremos los principales tópicos del trauma de tórax, que incluyen las
lesiones de la parrilla costal, parénquima pulmonar, cavidad pleural, diafragma
y corazón.  Otros traumatismos como el del esófago, grandes vasos y vías
aéreas mayores, serán tocados tangencialmente principalmente en lo que se
refiere al abordaje inicial, ya que su terapia definitiva se sale de las manos del
médico general. 
 

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE: 

En nuestro medio, el manejo prehospitalario del trauma en general es casi

nulo, pero debemos tener en cuenta que este es un factor de enorme
importancia para la evolución de la víctima por lo que se deben hacer
esfuerzos en un rápido pero adecuado transporte del herido al servicio de
urgencias. 

Como en cualquier paciente traumatizado, el primer abordaje por parte del

equipo del servicio de urgencias es definitivo para su pronóstico: De aquí
depende que se tomen o no medidas que llevarán a la sobrevida o la muerte
del paciente.  

Esta evaluación inicial debe ser rápida pero completa y simultáneamente debe
cubrir varios puntos de similar importancia, para esto el médico actuará como
comandante de un equipo que incluye al personal auxiliar, y sus órdenes
deben ser claras, cortas y precisas para cada persona, tratando que todo se
haga con presteza pero al mismo tiempo con organización; para lograr este
objetivo es importante que en el servicio de urgencias se tenga unos
parámetros previos que indiquen cuales son las prioridades respecto al
paciente traumatizado y cual sería la función de cada miembro del equipo. 

La evaluación inicial de todo paciente traumatizado debe incluir: 

 
-Verificación de la Permeabilidad de la vía aérea:

Cuerpos extraños que obstruyen, como las prótesis dentarias, lo mismo que la
lengua que con la relajación se va atrás; secreciones, broncoaspiración, estado
de conciencia. 

De acuerdo a esto se define si es necesario intubar al paciente.  Si en 60

segundos no se ha logrado intubar un paciente que así lo amerite, se debe
proceder a practicarle una Cricotiroidotomia (Incisión a través de la membrana
cricotiroidea) para asegurar la vía aérea. El COMBITUBO es un nuevo
elemento que permite un rápido y fácil abordaje a la vía aérea difícil, ya que
posibilita una adecuada ventilación tanto si queda en traquea como en
esófago. 
 

-Estado hemodinámica:

  Todo paciente con trauma debe ser sometido inmediatamente llegue al

servicio de urgencias  a la canalización de una vena periférica adecuada con
un catéter No. 14 o 16.  Traumas aun de apariencia menor pueden llevar por
lesiones no sospechadas a un colapso súbito del paciente que dificultará una
posterior canalización venosa. 

Al mismo tiempo se le estará monitorizado la presión arterial.  Al paciente en

shock hopovolémico (PA < 100 / 50) se le debe pasar por vía periférica 2.000
cc. de cristaloides (Sol. Salina, Hartman) en forma inmediata, con lo que la
mayoría se recuperan hemodinamicamente. Simultáneamente debe buscarse
el foco de sangrado (hemotórax masivo, Taponamiento cardíaco, trauma
abdominal). Enseguida se debe proceder al reemplazo de glóbulos rojos o al
uso de la autotransfusión. 

-Examen Físico:

Además de lo ya mencionado hay que definir el tipo de trauma: Cerrado,

penetrante por arma cortopunzante o de fuego.  Buscar la presencia de
enfisema subcutáneo, posibilidad de lesiones toracoabdominales, heridas
precordiales, signos de taponamiento cardíaco, verificar los diferentes pulsos,
auscultación pulmonar y cardíaca, palpación abdominal.  Las marcas del
cinturón de seguridad son un signo que se encuentra cada vez con mayor
frecuencia en la piel de los traumatizados en accidentes de tránsito y que se
asocia significativamente con lesiones internas: aumenta 4 veces el riesgo de
trauma torácico y 8 veces de lesiones abdominales (26).  Es importante
también buscar heridas de salida en caso de lesiones por arma de fuego y
analizar los posibles trayectos. Al contrario del abdomen, donde las heridas por
arma de fuego son quirúrgicas por principio, en el tórax solo una mínima parte
requerirán cirugía. 
 

A diferencia del abdomen, la exploración digital de las heridas torácicas tiene

una importancia muy limitada, su realización  es difícil por la presencia de las
costillas y además el hecho de que aparentemente sean o no penetrantes no
definen mayor cosa respecto a su manejo. 

La controvertida excepción considerada para este principio, es la sospecha de

lesiones diafragmáticas izquierdas en heridas torácicas bajas, sin embargo
esta es una técnica ciega con innegables falsos negativos, dolorosa e
incómoda. 

Verificar si existen lesiones en otras partes del cuerpo, tanto por trauma
penetrante como en el contuso: Trauma Craneoencefálico, abdominal (10 -
15% de los pacientes con herida en tórax por ACP tienen lesiones
intrabdominales asociados), fracturas, trauma vascular, y definir cual es el
prioritario para asegurar la vida del paciente. 

El paciente entonces debe ser despojado de todo vestido y examinar

cuidadosamente cualquier mancha de sangre o sitio sospechoso.  Es frecuente
que se olvide examinar al paciente por la espalda con desagradables
sorpresas posteriormente. 

- Estado de Conciencia:

El estado de conciencia es importante  en el análisis de la necesidad de

intubación especialmente por el riesgo de la broncoaspiración o de obstrucción
aérea por la lengua.  Puede deberse tanto a lesiones neurológicas como al
shock o inclusive al previo estado de ebriedad. 
 
 

TORACOTOMIA EN SALA DE URGENCIAS (EDT): 

Es un procedimiento extremo, para pacientes con paro cardio-respiratorio o

pacientes in extremis luego del trauma que contraindican su traslado al
quirófano. Por esto se refiere a procedimientos realizados en la Sala de
Emergencias rápidamente luego de su presentación. 

La clave es identificar los pacientes que realmente se beneficiarán del

procedimiento para evitar malgastar los altísimos costos que produce
(alrededor de 100.000 dólares americanos por cada paciente que sobrevive).
Durante el procedimiento puede hacerse: control de la hemorragia,
pericardiectomia para mejorar el taponamiento y controlar la hemorragia
cardíaca, pinzamiento de la aorta para disminuir la hemorragia distal y mejorar
la perfusión del corazón o  masaje cardiaco directo (Rhee. J Amm Coll Surg.
Vol 19, Mar 2000). 
 
 

INDICACIONES: 
  Herida Penetrante a tórax que ha tenido signos vitales en el lugar del
trauma pero  que los pierde en el Servicio de Urgencias y que no
responde a LIV.
 Necesidad de Masaje Cardiaco Abierto, cuando no hay respuesta  al
masaje externo.
 Necesidad de oclusión de la Aorta Descendente antes de laparotomía
para controlar el sangrado distal.

RELATIVAS:

o Herida Penetrante Abdominal con al menos un signo vital en el

lugar del trauma.
o Trauma Cerrado que pierde sus signos vitales luego de llegar al
Hospital.

 
 

CONTRAINDICACIONES:

 Paciente con Trauma Penetrante o Cerrado sin signos vitales en el lugar

del trauma, ya que la sobrevida es menor del 1.2%.
 Paciente con lesión Cerrada que no tiene signos vitales al llegar a
Emergencias.   

Lógicamente tiene una pobre sobrevida (5 –10%):

Heridas Penetrantes tienen 8.8% de supervivencia, mientras las Cerradas

1.4%. Las por Arma Cortopunzante 16.8% y las por Arma de Fuego 4.3%. Los
pacientes con heridas torácicas sobreviven 10.7%, abdomen 4.5%, múltiples
0.7% y cardiacas 19.4%. Si el paciente llega a Urgencias con signos vitales
tendrá 11.5% de sobrevida, pero solo 2.6% si llega sin ellos. Por esto los
mejores candidatos para la Toracotomia en la Sala de Urgencias son los
pacientes que llegan con signos vitales, especialmente con heridas
Penetrantes por arma cortopunzante en tórax (mejor las  izquierdas, con hasta
50% de sobrevida en algunos trabajos), siendo casi nula en pacientes con
trauma Contuso, lo que hace cuestionable su utilización en ellos (11), (1). 
 

Luego del cumplimiento de estas medidas iniciales de resucitación y estudio,

se deben establecer las conductas a seguir:  Los pacientes que definitivamente
no respondieron a estas medidas, seguramente serán quirúrgicos, pero todo
paciente a quien sus condiciones lo permitan, debe ser sometido a estudio
radiológico del tórax antes de definir la conducta. 
 
 
 
 
 

MEDIOS DIAGNÓSTICOS: 

RAYOS X: 

La Radiografía de Tórax es la piedra angular en el análisis del paciente con

traumatismo torácico y no debe faltar en su estudio; si las condiciones del
paciente impiden que se le pueda tomar la radiografía de pie, se debe tomar en
decúbito lateral con el rayo horizontal. 

Los principales datos que debemos buscar en la Radiografía de Tórax son: 

1. Expansión y aspecto del parénquima pulmonar. 

2. Presencia de colecciones o aire en cavidad pleural. 

3. Aspecto del mediastino, amplitud, cardiomegalia, desplazamientos. 

4. Localización de proyectiles para establecer trayectos por fragmentos

      metálicos . 

5. Los estudios específicos para evaluar parrilla costal normalmente no aportan

información adicional que contribuya a definir conductas terapéuticas (6). 

Con los hallazgos de esta radiografía más el examen del paciente, muchas
veces se tendrá los argumentos suficientes para la toma de conductas. 
 

TAC: 

Aunque los Rayos X de tórax continúan siendo el primer examen diagnóstico

en el paciente con Trauma Torácico, el TAC, especialmente el helicoidal que
permite hacer rápidos estudios en pacientes politraumatizados y hace
reconstrucciones en 3 dimensiones, pudiendo entonces reemplazar otros
medios que consumen mas tiempo (Fuman, M. Radiologic Imaging of thoracic
trauma. Radiologe. 1998 Aug; 38(8): 683- 92). Tiene superior sensibilidad en el
diagnóstico de lesiones parenquimatosas como contusión Pulmonar (99 Vs.
79%), Neumotórax (97 vs. 53%), Atelectasias (94 Vs. 20%), Hemotórax (97 Vs.
62% ); además puede mostrar con una sensibilidad del 70 al 90% y
especificidad del 90%, discontinuidad del diafragma con o sin herniación
(especialmente si se hace reconstrucción multiplanar) (Van Hise ML. Et al. CT
in blunt chest trauma, Radiographics. 1998 Sep- Oct; 18(5): 1071- 84). Por todo
esto, cada día gana terreno como elemento diagnóstico inicial (28)(3)(19)(25),
especialmente en pacientes con trauma por desaceleración de alta velocidad
donde la posibilidad de lesiones aórticas,  y espinales es muy alta, lo que con
frecuencia no se visualiza en la placa simple de tórax (27). Se debe usar en
caso de Rx. de Tórax con mediastino ensanchado y sospecha de lesión
aórtica, como screening antes de la Aortografia (sensibilidad 90%,
especificidad 99%).   

Está indicado además en la evaluación inicial del paciente politraumatizado, del

paciente con TEC (hallazgos patológicos en el 30%) especialmente si tenemos
en cuenta que estos pacientes requerirán TAC en Cráneo, Abdomen, etc. (3)
(7). 

En el estudio de Contusiones pulmonares y en general en el trauma torácico

severo, ha demostrado una alta correlación con la necesidad de ventilación
mecánica y con el pronóstico del paciente (51). Además muestra fácilmente las
diferencias entre la Contusión y el Hematoma pulmonar (bordes circunscritos,
aspecto quístico). 

El 7.9% de los TAC Abdominales en traumas cerrados de abdomen muestran

Neumotorax ocultos (no visualizados a los Rayos X de tórax) (29). 

Su uso en la evaluación inicial de pacientes con trauma torácico,

especialmente cerrado y en politraumatizados, encuentra hasta 65% de
complicaciones mayores no detectables a los Rayos X simples y que resultarán
en cambios en la conducta terapéutica en el 41% (colocación o relocalización
de tubos, cambio en el modo de ventilación, laparotomía por ejemplo por
laceración del diafragma) siendo entonces esta una clara indicación (28). Sin
embargo, el TAC en el trauma torácico no debe ser un estudio de rutina sino
reservarlo para casos seleccionados (Blostein, PA. Computed Tomography of
the chest in blunt Thoracic trauma. J Trauma. 1997 Jul; 43(1): 13-). 
 

Videotoracoscopia (VATS):  

En gran cantidad de patologías torácicas la Toracoscopia tiene cada vez un

mayor papel terapéutico mientras conserva su capacidad diagnostica, lo mismo
sucede con el trauma, que  se ha convertido en uno de sus principales campos
de aplicación, causando una clara disminución de las Toracotomias
Exploradoras.

Evita la realización de más del 60% de Toracotomias o Laparotomías y tiene

solo 2% de complicaciones (Villavicencio. Surg End. 1999 Jan), y permite un
alta mas precoz, tanto en el trauma cerrado como en el penetrante.

Su uso se debe reservar a pacientes hemodinamicamente estables. 

 

INDICACIONES:
  Diagnóstico de lesiones diafragmáticas (21) y aun el reparo de ellas
(Tommaso. J Trauma. 1999 Dec). Especialmente si la Toracoscopia se
realiza en las primeras 48 horas.
 Diagnostico de Hemopericardio en heridas precordiales en pacientes
estables hemodinamicamente.
 Evaluación  de perdidas aéreas persistentes y en muchos casos su
corrección.
 Diagnostico y manejo del sangrado prolongado por el tubo de tórax en
un  paciente hemodinamicamente estable (incluso se puede corregir
sangrados de la pared costal).
 Evacuación de Hemotórax coagulado.
 Evacuación y decorticación de Empiema Coagulado o loculado y/o 
paquipleuritis (86% éxito) (37).
 Diagnostico de Quilotorax y ligadura del conducto torácico.
 Extracción de cuerpos extraños.

En el Hemotórax coagulado se ha demostrado en estudios randomizados una

disminución en el tiempo con tubo, tiempo de hospitalización, necesidad de
Toracotomias y  costos, en los tratados con VATS que cuando se colocó un
segundo tubo a tórax (38). 
 

ECOCARDIOGRAFÍA:

Aunque es buen medio diagnóstico en las heridas cardíacas, tiene importantes

limitantes en la identificación de lesiones cardíacas en pacientes con
hemotórax siendo significativamente inferior a la ventana subxifoidea
(Sensibilidad 56 Vs. 100%) (8). 
 

AORTOGRAFÍA: 

Ante la sospecha de lesión aórtica dada por ensanchamiento mediastinal de

los Rayos X simples algunos proponen iniciar el estudio con TAC para
seleccionar que pacientes requerirán estudio angiográfico; otros opinan que
por su baja especificidad  (40- 54%), el paciente debe ser sometido como
primer estudio a una Aortografia idealmente de sustracción digital (18) que
tiene especificidad del 100% (13) siendo superior a la Ecografía
Transesofágica (10) que tampoco ha demostrado reemplazar a la arteriografia
en el diagnostico de lesiones de aorta torácica y de sus ramas . 
 

GASES ARTERIALES: 

Esenciales en el seguimiento del paciente crítico con trauma torácico. 

 
 
Para un mejor entendimiento de los traumatismos torácicos, pasaremos
enseguida a detallar los más comunes no sin antes advertir que las lesiones
torácicas no son generalmente aisladas sino que el paciente presenta
frecuentemente varias de ellas en forma simultánea: 

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

Los traumatismos de la pared costal corresponden al 50-70% del total de los

traumas torácicos, e incluyen las fracturas costales simples o complicadas,
tórax inestable y fracturas esternales y escapulares. 

Generalmente son producidas por traumas contusos y son las lesiones más
frecuentes en los accidentes de tránsito. 
 

A.  Fracturas Costales Simples: 

Son las   lesiones  más  comunes  por   trauma  cerrado  de  tórax,
especialmente  en accidentes  de   tránsito  (son  el 10%  del   total  de 
consultas  por  trauma).     Muchos médicos tienden a darles poca
importancia, pero es fundamental tener en cuenta que tienen una mortalidad
asociada del 12% y el 30% desarrollan hemo o Neumotórax,  1/3 parte harán
complicaciones pulmonares y hasta el 90% presentan algún tipo de lesiones
asociadas. 
 

Diagnóstico: 

El solo hecho de que un paciente haya tenido un trauma torácico importante

hace que deba ser estudiado  con  Rayos X de Tórax (AP y Lateral) buscando
lesiones intratorácicas.  Los Rayos X de Tórax sin embargo, solamente
permiten visualizar el 50% de las fracturas costales,  por  lo  tanto  no  es  un 
medio  apropiado  para  su diagnóstico  especifico, especialmente  si tenemos
en cuenta que la sola sospecha clínica es suficiente para establecer las
respectivas medidas terapéuticas y la búsqueda de lesiones asociadas. 

La maniobra más apropiada para localizar una fractura costal se hace

comprimiendo el tórax del paciente entre ambas manos del examinador, el
dolor entonces localiza el sitio de la probable fractura.  Resultados similares se
obtienen pidiéndole al paciente que tosa o respire profundamente. 

En  conclusión,  al   paciente   con  la  sospecha  de  una  fractura  costal se
le debe tomar un estudio radiológico del tórax, no tanto para diagnosticar la
fractura en si, sino para la búsqueda de la  frecuentes lesiones intratorácicas
asociadas; el TAC y  la Toracoscopia se reservan para complementar el
estudio de estas lesiones. 

Fisiopatología: 
Al contrario de la creencia de muchos, el problema ante una fractura costal no
radica en el hueso en si fracturado, sino en los trastornos en la mecánica
ventilatoria derivados del dolor por la lesión del periostio que llevan al paciente
a reducir al mínimo sus movimientos torácicos haciendo una respiración
superficial, conduciéndolo a la formación de áreas atelectásicas y acumulación
de secreciones, ya que el paciente evita toser, lo que finalmente desemboca en
el desarrollo de una Neumonía. 

Sumado a este problema tenemos la frecuente asociación de las fracturas

costales simples con lesiones pulmonares parenquimatosas o pleurales, como
hemo o neumotorax o contusiones pulmonares.  La fractura costal simple no
es entonces un problema menor sino que amerita un manejo adecuado basado
en el conocimiento de su Fisiopatología. 

Las costillas que más frecuentemente se fracturan son de la 5° a la 9° en el

ángulo posterior con más facilidad. La fractura del 10° a los 12 ° arcos costales
se pueden asociar con lesiones esplénicas o hepáticas. 

Los ancianos son más propensos a las fracturas costales por su osteoporosis y
al mismo tiempo se complican con mayor facilidad desarrollando una
Neumonía. 
 

Clínica: 

El  síntoma  principal  es  el  dolor  torácico  que  aumenta  y  se   localiza 
con  la tos   y respiración profunda.  El dolor es especialmente severo los tres
primeros días pero puede persistir por más de 4 semanas. 

Síntomas como la dificultad respiratoria o hipoxemia son debidos a lesiones

asociadas y la presencia de fiebre nos sugiere complicaciones como
atelectasias o Neumonía. 
 
 

Tratamiento: 

El tratamiento de las fracturas costales no puede estandarizase en un

protocolo fijo, sino que depende de circunstancias como la edad del paciente,
número de arcos fracturados  y las posibles lesiones asociadas.  El paciente
anciano con una fractura costal simple tiene una enfermedad grave susceptible
de causarle la muerte por sus complicaciones, por lo tanto es aconsejable en
muchos casos manejarlo en forma hospitalaria. 

Siendo  el  dolor  la  causa  principal  de  los  trastornos   ventilatorios   que 
llevan  a   las complicaciones, es entonces en este punto en que se debe
basar la terapéutica:  La analgesia que  busque preservar su mecánica
ventilatoria. 
En caso de fractura única en pacientes jóvenes, podemos simplemente hacerle
un manejo ambulatorio con analgésicos orales. Pero si el paciente es anciano,
tiene fracturas múltiples o lesiones asociadas se debe pasar a terapia
parenteral con analgésicos tipo Dipirona, existiendo contraindicación relativa a
los opiáceos por su depresión respiratoria. Para los pacientes más
complicados, con fracturas múltiples, se debe hacer bloqueos intercostales
tanto en el sitio de la lesión como en la espalda a unos 2 cms del origen de
cada arco costal comprometido inyectando 1-2 cms.   de  Marcaina  al 0.25%
en cada sitio. 

En el extremo de la analgesia está la epidural torácica o la analgesia

intrapleural, de excelentes resultados en politraumatizados y en tórax
inestable. 

Complementario a la analgesia el paciente debe ser sometido a fisioterapia

respiratoria dependiendo de la severidad del trauma. No deben utilizarse
antibióticos en el tratamiento inicial de fracturas costales simples, su uso se
reserva a las complicaciones. 

Cualquier medio que busque la analgesia por inmovilización circular del tórax
como fajas o vendajes debe ser evitado ya que claramente predispone a la
formación de atelectasia y Neumonía aunque el paciente sienta gran mejoría
sintomática con su uso. Se puede utilizar Tensoplast o Esparadrapo para
inmovilizar trayectos cortos del arco costal alrededor de la lesión, sinembargo
es mejor la terapia en base a la analgesia y Fisioterapia Respiratoria. 
 

Fractura de 1° y 2° Costillas: 

Su presencia indica que el trauma fue muy severo para fracturar estos dos
arcos tan protegidos en la parrilla costal. A pesar de que siempre se ha tenido
como un marcador de lesiones vasculares o nerviosas intratorácicas o en el
opérculo torácico, como desgarros de arteria subclavia, plexo braquial o aorta
torácica, o en otras partes del cuerpo como abdomen y cráneo, la fractura de el
primer arco costal solo se asocia con un 3%  de riesgo de lesión vascular, que
se aumenta cuando hay desplazamiento de la fractura o simultaneidad con
trauma craneano, abdominal o de huesos largos (24% de lesión vascular), lo
que debe orientar al estudio angiográfico (32). 
 
 

B.  Tórax Inestable: 

El tórax inestable o paradójico es una grave lesión potencialmente fatal

presente principalmente en pacientes politraumatizados , donde hay un
fragmento de parrilla costal de 3 o más arcos que se han fracturado en forma
doble, quedando con un segmento de tórax independiente desde el punto de
vista óseo. 
 
Fisiopatología: 

La  severidad  del  tórax  inestable  está dada por 3 factores, todos de gran
importancia: 

1. El segmento de parrilla independiente del resto del tórax tiene con el

mecanismo

de la respiración un movimiento paradójico, es decir  que  durante la

inspiración,

cuando la caja torácica se expande, este fragmento es traccionado hacia

adentro

por la presión negativa que se genera,  y  durante  la espiración, al contrario

del

tórax que se contrae, el segmento  paradójico  es  rechazado  hacia afuera. 

Esto

lleva a una pérdida grande de la eficiencia de la ventilación. 

2. El dolor que causa cada respiración por las fracturas costales hace que el
paciente   mantenga  una  respiración  superficial  y  evite  toser para
evacuar  secreciones,   empeorando   su   ya  bien   comprometido  
funcionamiento respiratorio. 

3. Generalmente  el   trauma   severo  que  ha   causado la lesión de la

parrilla costal

también ha  lesionado al   parénquima   pulmonar   y la  pleura con la

formación de

hemotorax,   neumotorax  o  contusiones  pulmonares,  a veces de gravedad,

con el

consecuente  trastorno   en   el   intercambio   gaseoso  y  en   el

mecanismo de la

respiración.  Estas lesiones,   especialmente,  la  contusión pulmonar, tienen

mayor

valor en la fisiopatología del tórax inestable  que  el mismo movimiento

paradójico

de la pared. 

Estos 3 factores sumados a las demás lesiones en otros sistemas que el

paciente politraumatizado frecuentemente presenta, llevan a que tenga un
pobre rendimiento en la expansión pulmonar durante la inspiración y que al
mismo tiempo no logre limpiar sus secreciones respiratorias, esto a su vez
conduce a la formación de Atelectasias, a una insuficiencia respiratoria con
hipoxemia e hipercapnia severa y rápidamente a la infección. La presencia del
Síndrome de Dificultades Respiratoria Aguda no es extraño como la siguiente
complicación en estos pacientes.

        

Diagnóstico: 

En el diagnóstico se deben sumar la clínica y la radiología: Son generalmente

pacientes con trauma torácicos severos, frecuentemente politraumatizados y
quejándose de dolor local intenso.  El movimiento paradójico del fragmento
fracturado puede inicialmente no ser muy aparente por el espasmo muscular
que trata de evitar el dolor de la fractura, pero una vez el dolor se ha
controlado, el músculo se relaja y puede verse. 

La disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis son comunes dependiendo de la

gravedad del compromiso funcional respiratorio. 

Los Rayos X de tórax nos muestran las lesiones intratorácicas y su severidad.

Pero realmente lo que evaluará la severidad de este complejo cuadro son los
gases arteriales, elemento fundamental para definir el manejo particular del
paciente. 
 

Tratamiento: 

El manejo del tórax inestable no es algo que pueda estandarizase rígidamente,

sino que depende de factores como la edad del paciente, la severidad del
trauma y las lesiones asociadas aun en otros sistemas. Lo importante, es que
cumpla 4 objetivos primordiales correspondientes a los elementos fisiológicos
ya descritos. Estos objetivos están interrelacionados íntimamente y por lo tanto
deben ser tomados en conjunto: 

1.   Mejorar la Oxigenación:

El objetivo es mantener una saturación de oxígeno sanguíneo por encima del

90%.

No  todo  paciente con tórax  inestable requiere  ventilación  mecánica; la

tendencia actual es que muchos de ellos,  sometidos  a  una   eficiente  
analgesia,  puedan ser manejados por fuera de un ventilador. 

El  paciente con  Tórax Inestable  debe  entonces  ser monitorizado en forma
permanente con  oximetria  y  por  ende en una UCI  por lo menos en sus
primeros días. 

Se  han  establecido  unos  parámetros  que  definirán  la necesidad de

ventilación
mecánica en un paciente que ya está recibiendo oxígeno suplementario: 

      - Taquipnea mayor de 35/ minuto.

      - Pa Co2 mayor de 50 mm Hg,

      - Pa 02 menor de 60 mm Hg. 

La  presencia  de uno solo  de  estos   parámetros  debe  hacer que el
paciente sea

intubado y  conectado aun respirador de volumen  por períodos  que  varían

entre

2-3 semanas. 

En los pacientes que no requieren intubación es fundamental una enérgica

terapia

respiratoria con nebulizaciones con broncodilatador,  humidificación  del 

oxígeno

suplementario, espirometria incentiva, tos asistida y aun broncoscopia para

evacuar secreciones en algunos casos. 

A pesar de existir algunas propuestas para tratarlo estabilizándolo con

osteosíntesis o con prótesis, esto es algo generalmente innecesario, ya que no
disminuye el tiempo de ventilación mecánica (Voggenreiter et al . J Am Coll
Surg. 1998: Vol 187, 130-8). 

2. Manejo del dolor:

El manejo adecuado del dolor  en  muchos  pacientes  permite  su 

tratamiento sin

ventilación mecánica y mejora substancialmente el pronóstico.  Aquí  tienen

poca cabida    analgésicos orales  y  aun  parenterales, el manejo debe
basarse principalmente en la analgesia Epidural torácica que ha demostrado
resultados muy superiores a la analgesia con catéteres pleurales y es uno de
los principales elementos en el cambio de conducta   respecto al  tórax
inestable y al trauma torácico (24)(2). 

3. Tratamiento de las lesiones asociadas:

El  tratamiento de lesiones como hemotórax o neumotórax es fundamental en

el manejo  de   estos pacientes  y  debe  ser  simultáneo con el cumplimiento
de los objetivos anteriores. 

4. Medidas Generales:
El  manejo  de  líquidos  debe hacerse con moderación pero no es  útil utilizar
diuréticos o mantener deshidratado al paciente. Los antibióticos deben
utilizarse principalmente por las lesiones asociadas que requieran Tubo  a
tórax,  por lo demás  su uso es controversial. 

Las medidas encaminadas a la simple estabilización del tórax,  anteriormente

base

de la terapia, tienen en la actualidad  un   papel  secundario  y  puede

lograrse con

algunas líneas de Tensoplast  o  Esparadrapo que fijan el segmento fracturado

pero

nunca en forma  circular. 

 
 

C.      Fracturas de Esternón y Escápula: 

Las fracturas esternales son típicas del trauma contra el timón del automóvil,
se presentan principalmente en ancianos, la mayoría son transversas y poco
desplazadas, se manifiestan con dolor localizado. Aunque es popular la
creencia de su asociación con el trauma cardiaco, realmente se ha encontrado
que no es un marcador significativo para el compromiso miocardico (40). Su
manejo se reduce al de las lesiones asociadas.  Solo es quirúrgica, y es
tardíamente, cuando hay deformidad importante o cuando se desarrolla una
Pseudoartrosis que es muy dolorosa y requiere osteosíntesis. 

Las lesiones escapulares son infrecuentes, su manejo básicamente se refiere a

la búsqueda de otras lesiones intratorácicas. 

LESIONES DEL DIAFRAGMA

Las lesiones del diafragma son importantes básicamente por predisponer a la

formación de HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA causada por la
succión ejercida por la presión negativa de la cavidad pleural, que hace pasar
las vísceras abdominales al tórax, circunstancia que se presenta en
aproximadamente el 5% de los traumatizados en accidente de transito y en el
10% de las víctimas de heridas torácicas penetrantes (35). La mayoría son
diagnosticados en forma temprana, pero algunas  se encuentran solo meses o
años después, manifestándose generalmente con síntomas de obstrucción del
tubo digestivo. También las heridas diafragmaticas aumentan 10 veces el
riesgo de desarrollar un Empiema. 

Son sospechosas las heridas torácicas izquierdas (al lado derecho el hígado
actúa como una barrera que normalmente impide la herniacion): lesiones por
debajo de 4º- 5º espacio intercostal anterior, 6º- 7º lateral o 8º posterior. 
La exploración digital de las heridas sospechosas no tiene vigencia actual, la
Videolaparoscopia y mejor aun la Videotoracoscopia, son los medios
adecuados para la visualización de las posibles lesiones diafragmáticas.
Aunque la Laparoscopia ha demostrado encontrar hasta un 24% de lesiones
ocultas (33), la Toracoscopia tiene un mejor rendimiento diagnostico ya que su
visualización del diafragma es mas fácil y directa: en 1983 Adamwite presento
el primer reporte de éxito con la Toracoscopia que ha sido refrendado por
muchos otros como nuestra experiencia en el Hospital General de Medellín
desde 1990 donde comprobamos su rendimiento especialmente si se hace en
las primeras 48 horas.  

Lógicamente toda herida diafragmática debe ser reparada, en los casos

tempranos se recomienda por vía abdominal, mientras que en los tardíos por
vía torácica. En caso de existir lesión de víscera hueca abdominal, se debe
hacer lavado generoso de la cavidad pleural por una frenotomia ampliando la
herida traumática, técnica  que ha demostrado disminuir significativamente la
presentación de empiema como complicación (Accetta, I; Maia, AM; Júdice, LF.
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Vol XXIV; 4: 201). También se
recomienda dejar el Tubo a Tórax por más tiempo.  

LESIONES DE LA CAVIDAD PLEURAL

La cavidad pleural como espacio virtual que es, será el sitio donde se
manifiesten traumas que lesionen estructuras anatómicamente relacionadas
con la pleura visceral o parietal y que la incluyen en su daño:  Lesiones del
Parenquima Pulmonar o de su vascularización, lesiones de la pared torácica o
de los vasos intercostales, traumatismos pericárdicos o cardíacos, esofágicos o
de grandes vasos.  La mayoría de estas lesiones causarán la ocupación
parcial o total del espacio pleural con aire, con sangre o con ambas, con quilo o
con su contenido en el caso del esófago. 

El diagnóstico del hemo, neumo o hemoneumotorax se hace por medio de los

Rayos X de Tórax (exactitud Dx. del 95%), sin embargo, una placa normal no
descarta la posibilidad de un posible trastorno en desarrollo: La regla de las
seis horas, es decir tomar una nueva radiografía luego de 6 horas de
observación, nos mostrará hasta un 5% de patologías pleurales susceptibles
de tratamiento y no aparentes en la radiografía previa (34).  Si este estudio es
normal y el paciente está asintomático puede ser dado de alta con la condición
de ser nuevamente evaluado 48 horas después o antes si se desarrolla algún
síntoma. 
 

A.      Neumotorax: 

La   presencia  de  aire  en  el espacio pleural formando un Neumotorax, 

puede  ser el  hallazgo del   estudio   inicial  del paciente con trauma torácico. 
Este aire puede estar llegando allí  por una  comunicación con la atmósfera a
través de una herida soplante (neumotórax abierto), o a partir de una  lesión 
del Parenquima pulmonar o Neumotorax simple que es lo más frecuente.

                  
 
 
 

Diagnóstico: 

Básicamente el diagnóstico  del  Neumotorax  se  hace a través de la

radiografía PA de tórax con paciente supino. Es frecuente encontrar  su 
asociación  con  hemotorax formando hemoneumotorax. 

Clínica:

La severidad del cuadro dependerá básicamente del colapso  pulmonar 

causado por la presencia de aire en el espacio pleural. Pacientes con
Neumotórax pequeños son  generalmente asintomáticos, y solo los Rayos X
nos mostrarán su presencia; Neumotorax moderados o mayores causarán
dificultad  respiratoria como síntoma más común y dolor, malestar y cianosis
en los  más   complicados.    Al   examen   físico encontraremos   una
disminución de la ventilación principalmente en la parte  superior del hemitorax
o total si hay colapso pulmonar.

Tratamiento:

El Neumotorax  abierto  o  comunicante  debe  ser  convertido  en cerrado

generalmente ocluyendo la herida en la pared costal con un apósito
vaselinado, su manejo siguiente es similar que el Neumotorax cerrado. 
Aunque  un  Neumotorax  no   complicado pocas  veces está  poniendo  en
peligro la vida del  paciente en forma inminente,  su  tratamiento debe ser
rápido. El manejo dependerá de su magnitud, estado del paciente, edad y otras
condiciones que veremos a continuación. 

Un  Neumotorax  pequeño  (menor del 20%)   no  sintomático,  aunque 

inicialmente  no requiere un Tubo a tórax (distinto  a  un   anciano  que 
puede  ser  sintomático con un  mínimo Neumotorax),  debe  ser  
hospitalizado y monitorizado clínica y radiológicamente por 48 hs; si el 
Neumotorax  no  progresa  o  disminuye  puede ser dado de alta con nueva
evaluación clínica y radiólogica 2 días después. 

Sin embargo, todo Neumotorax, por pequeño que sea, debe ser tratado con un
Tubo a tórax si alguna condición del paciente hace que requiera ser sometido a
anestesia general, ya que quedaría predispuesto a que la presión positiva le
causará un Neumotórax a Tensión. 

Neumotorax  mayores,  generalmente  sintomáticos,  deben  ser  tratados 

con tubo a tórax conectado a una  trampa  de   agua  e   idealmente   a  un  
sistema   de succión pleural  que   disminuye   su   tiempo de evolución y
complicaciones; se deben manejar succiones alrededor de 20 cmts. de H20. 

Se debe  iniciar  una enérgica  fisioterapia respiratoria inmediatamente

después de colocar el tubo a tórax ya que se han demostrado diferencias
significativas respecto a pacientes a quienes se les ha iniciado más
tardíamente con referencia a días con Tubo y días de hospitalización (5). 

Muchos Neumotorax mostrarán luego de paso del Tubo a tórax la presencia de

burbujeo persistente en la trampa de agua, indicándonos la existencia de una
Fístula Broncopleural. Cuando la fístula es menor (solo burbujea al toser), o
aun si es mayor pero hay expansión pulmonar a los Rayos X luego de colocar
el tubo a tórax, se trata de manera similar a un Neumotórax simple. En caso de
que la pérdida aérea  se acompañe de enfisema mediastinal o colapso del
pulmón incluso después del tubo, se debe hacer urgentemente una
Broncoscopia y si es necesario cirugía temprana por la posibilidad de existir
una lesión traqueobronquial que puede desencadenar complicaciones como
estenosis o infección (42). También el fracaso del tratamiento conservador, es
indicación de Broncoscopia y posiblemente de manejo quirúrgico. 
 

       

Neumotorax a Tensión: 

El Neumotorax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando

hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida, causado por
una fístula broncopleural de alto débito que lleva a un progresivo incremento en
la presión intrapleural desplazando el mediastino hacia el lado contralateral y
comprometiendo el retorno venoso.  Así, además de la hipoxia, se produce la
caída del gasto cardíaco con una inestabilidad hemodinámica hasta la muerte. 

Se puede también presentar como consecuencia de una Laparoscopia

realizada a un paciente con ruptura diafragmática (31). 

El cuadro clásico de desviación traqueal y de los ruidos cardíacos, dificultad

respiratoria, hipoventilación unilateral e ingurgitación yugular no se encuentra
en todos los pacientes. Al mismo tiempo la hipotensión hace difícil el
diagnóstico diferencial con taponamiento cardíaco o Hemotorax masivo. 

La severidad del cuadro obliga medidas terapéuticas urgentes antes de un

estudio radiológico del tórax.  Ante la sospecha de un Neumotorax a tensión se
debe hacer una rápida Toracocentesis con aguja catéter de  teflón  No. 14, que
será  tanto   diagnóstica    (mostrará un gran flujo de aire hacia afuera), como
terapéutica.  A continuación se debe proceder a colocar un tubo a tórax y
finalmente, una vez estabilizado el paciente, se hará el estudio radiológico. Su
manejo siguiente es el normal de un Neumotorax Traumático. 
 
 
B.  Hemotorax: 

La presencia  de   sangre  en  el  espacio  pleural  en  un  paciente 
traumatizado puede ser secundaria a laceraciones  pulmonares  con 
sangrado  de  vasos del  Parenquima o, menos frecuente, a lesiones de vasos
sistémicos:  Intercostales,   mamaria  interna, hilio pulmonar, aorta o corazón. 

Diagnóstico:

Como en todas las entidades pleurales el diagnóstico se logra por la

combinación de la clínica, que nos muestra  hipoventilación   principalmente 
basal, y  los  Rayos X. El estudio debe hacerse con el paciente de pie o
sentado y,  si  no  es  posible por su  estado, en decúbito lateral  con rayo
horizontal .  Al   contrario de Neumotorax donde la medida de su tamaño es
subjetiva, el   Hemotorax   puede  ser cuantificado con  bastante
aproximación a través de la placa PA de Rayos X de Tórax:

     - Menos de 200 cc: No se visualizan

     - 200 cc: se pierde al ángulo costofrénico.

     - 500  cc: Alcanza la cúpula diafragmática.

     - 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra. 

La presencia de sangre o cualquier líquido en la cavidad pleural se demuestra

por la clásica línea de Damauseau. Sinembargo cuando se presenta la
frecuente asociación con Neumotorax (Hemoneumotorax), es reemplazada por
un nivel  hidroaéreo. 

Fisiopatología:

La severidad del cuadro esta marcada principalmente por el compromiso

hopovolémico que tenga el paciente y en segundo lugar por el trastorno
respiratorio causado por el grado de colapso pulmonar al estar ocupado por
sangre el espacio pleural. 

Tratamiento:

El sangrado debido a lesiones parenquimotosas pulmonares es generalmente

autolimitado debido a las bajas presiones del circuito derecho y a la alta
concentración de tromboplastina en el Parenquima pulmonar, por eso solo el
10% de los hemotorax traumáticos requerirán Toracotomia urgente, el resto
mejorarán con un adecuado drenaje torácico. 

Un Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio solo requerirá

monitorización con Rayos X, pero la mayoría necesitarán un manejo donde
simultáneamente se busque restaurar la volemia perdida y al mismo tiempo se
evacue el Hemotorax a través de un tubo a tórax de gran calibre ( 36- 40
French ) pudiendo utilizar la sangre obtenida para autotransfusión.  Es
recomendable conectar este tubo a un sistema de succión (continua  o
intermitente) para disminuir los riesgos de Hemotorax coagulado y los días
con tubo. 

La indicación de Toracotomía urgente por un Hemotorax Traumático es la

inestabilidad hemodinámica acompañada de un drenaje hemático mayor de
1.500 cc al pasar al tubo o más de 300 cc (150 cc en ancianos) por hora por 3
horas, debe entonces llevarse al paciente a cirugía para buscar corregir el
origen del sangrado, posiblemente un vaso sistémico. 

El uso de Antibióticos (Cefalosporina  de primera generación) ha sido

controversial en el paciente a quien se le coloca Tubo a tórax por un hemo o
Neumotorax.  Algunos estudios comprueban su utilidad en disminuir las
infecciones (20), incluso en estudios prospectivos doble ciego randomizados
que demuestran diferencia significativa para complicaciones infecciosas (30). 

EL hecho de dejar una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural 

(Hemotorax Coagulado), no solo es perjudicial por el colapso pulmonar que
causa, sino por el riesgo de desarrollar un empiema o un fibrotorax. El 5 - 15%
de los Hemotorax se coagulan. Tradicionalmente se han tratado a través de
una  Toracotomía de limpieza, sin embargo, la Videotoracoscopia es
actualmente un excelente medio, mínimamente invasivo, para el manejo del
Hemotorax Coagulado. Se recomienda practicar  Toracoscopia si luego de 48
horas de un drenaje adecuado persiste el Hemotorax ya que posiblemente se
está coagulado. 
 

EMPIEMA: 

Es una de las más frecuentes y severas complicaciones del trauma torácico,

generalmente a través de un Hemotórax descuidado o coagulado. Los
principales factores de riesgo para la formación  del Empiema que requerirá
Decorticación, según estudios de regresión logística son (39):

  -Hemotórax retenido.

  -Contusión pulmonar.

  -Colocación de Tubos Torácicos múltiples. 

En cambio, no son de influencia:

-La severidad del trauma.

  -Mecanismo del trauma.

  -Días con tubo.

  -Antibióticos al colocar el Tubo.

  -Sala donde se coloca el tubo.

En resumen, se debe entonces drenar tempranamente el espacio

pleural.   

 
 
 
 

LESIONES TRAUMÁTICAS SOBRE EL PARENQUIMA PULMONAR

Por ser el pulmón una víscera en relación directa con la pared costal, es
frecuente que cualquier lesión sobre el tórax, abierta o contusa, cause  algún
grado de trastorno sobre el parénquima pulmonar. Las Resecciones
pulmonares quirúrgicas  debidas a trauma son raras (1.3%), e incluyen
neumorrafias (mortalidad 3%), resecciones en cuña, lobectomias y
neumonectomias, que se asocian a una alta mortalidad, siendo del 33- 55% en
lobectomias y del 50 al 100%  en neumonectomias, y mayor en el trauma
cerrado que en el penetrante (36). 

La Tractoctomia es un procedimiento que busca evitar la resección pulmonar y

su uso se refiere principalmente al trauma penetrante por arma de fuego,
aunque no excluye otras indicaciones, donde se produce una herida profunda
que atraviesa el pulmón sin comprometer el hilio pero causando suficiente
sangrado para requerir Toracotomia. Consiste en pinzar el parénquima entre
las heridas de entrada y salida y cortar entre ellas. Se hace entonces
hemostasia de ambos labios y se sutura dada uno individualmente. Mejora la
mortalidad a solo el 17% (Wall. J Trauma. 1998, Dec). 

Las 2 lesiones más frecuentes son la Contusión y el Hematoma pulmonar,

haremos entonces un breve análisis de cada uno de ellas: 
 

A. Contusión Pulmonar :

Se presenta en el 17% de los pacientes politraumatizados y en el 30 a 70% de

los traumas torácicos cerrados, tanto en accidentes civiles como en heridas
militares. 
 

Fisiopatología: 
El llamado “Pulmón Húmedo” durante la II guerra mundial, es debido a la 
vulnerabilidad de las vísceras que contengan aire o gas (pulmón, intestino y
oído). En el pulmón, las fuerzas transmitidas a través de la caja torácica
causaran laceración directa del parénquima además de sangrado de la
microvasculatura hacia segmentos no comprometidos llevando a una
“Hepatizacion” rígida del pulmón y causando irritación con depresión de la
función alveolar y broncoespasmo, aumento de la producción de moco y
disminución del surfactante con el consecuente colapso alveolar. Hay aumento
del shunt intrapulmonar, hipoxemia, hipercapnia, se incrementa el trabajo
respiratorio y rápidamente se puede entrar en una falla respiratoria. 

Estos trastornos respiratorios generalmente se resuelven en 3 a 7 días pero

frecuentemente pueden evolucionar hacia complicaciones como Neumonía o
Síndrome de dificultad respiratoria Aguda (43). 

Clínica y diagnostico: 

La  dificultad  respiratoria   dependerá  de  la  severidad   de la Contusión y

las lesiones  asociadas, frecuentemente Hemo o Neumotorax.  Es común la
hemoptisis causada por la inundación de grupos alveolares con sangre. 

En este paciente severamente traumatizado o politraumatizado, los Rayos X de

tórax mostraran una imagen de “Neumonía Traumática”, con infiltrados poco
precisos  que normalmente aparece el las primeras 4 a 6 horas y se va
desvaneciendo desde el segundo día pero puede persistir por 2 o 3 semanas.
En las placas en decúbito es fácil la confusión con Hemotorax.  

El TAC, especialmente si es Helicoidal, ha demostrado tener un gran papel en

el diagnóstico  de la Contusiones Pulmonares no vistas a los Rayos X simples
(44), lo mismo que en la estimación de su extensión y de su compromiso
funcional como predictor de la necesidad de Ventilación Mecánica (cuando
más del 28% del espacio aéreo esta comprometido, todos requerirán
ventilación mecánica) (45). 

La medición de los Gases Arteriales es fundamental en el seguimiento de la

evolución del paciente.  
 

Tratamiento: 

Es un manejo básicamente de soporte. Inicialmente se deben excluir Lesiones

Asociadas. Debe manejarse idealmente en una Unidad de Terapia Intensiva. 

Hasta los años 70 todos los pacientes eran sometidos a Ventilación Mecánica y
la mortalidad aun se aproximaba al 40%. Fue entonces cuando Trinkle
comenzó a hablar de Intubación Selectiva y hoy la mortalidad se reduce al
6.5%. 
El manejo actual se orienta a un excelente control del dolor torácico, adecuado
manejo de líquidos y una agresiva fisioterapia respiratoria, reduciendo así la
necesidad de intubación del 100  al 23% y la sobrevida  del 60 al 93.5% (46). 

La alternancia de posición del paciente entre prono y supino ha demostrado

reducir la incidencia de neumonías y del número de días en el ventilador (47)
(48). La utilización de forma no invasivas de asistencia respiratoria como el
CPAP, utilizando mascaras faciales en vez de intubación, han demostrado
excelentes resultados, buena tolerancia por el paciente que además puede
comer y hablar y permanece menos tiempo en Terapia Intensiva (49). 

A pesar de las controversias existentes, no se ha encontrado relación entre el

volumen de Solución Salina balanceada que se coloca al paciente y la
exacerbación de la Contusión (50). Los Corticosteroides normalmente no se
recomiendan. Los antibióticos tampoco han demostrado ventajas y si pueden
hacer una selección bacteriana adversa. 

Complicaciones: 

Esta entidad es normalmente autolimitada pero con frecuencia se asocia al

SDRA (38%)  o a neumonías, complicaciones que son las causantes de la
mortalidad. 
 

B. Hematoma Pulmonar: 

El hematoma pulmonar es una acumulación de sangre  en  una laceración

pulmonar sin compromiso masivo de grupos alveolares,  por  lo  tanto  tienen  
poco   efecto sobre  el intercambio gaseoso. 

Radiológicamente puede ser difícil de diferenciar de una Contusión pulmonar,

pero  el hematoma  es  de  aparición  inmediata   después  del   trauma  y  
más   localizado  su  compromiso. 

El  tratamiento  es  simplemente  vigilar su evolución radiológica y

clínicamente (de  2 semanas hasta varios meses)  para  descartar  su 
conversión  en un absceso y manejar  lesiones asociadas. 
 
 

TRAUMA CARDIACO

El  7  de  Septiembre   de  1896   Wilhelm  Justus,  jardinero alemán,  fue  
llevado  al  hospital  de con una herida en el pecho.   2  días   después fue
evaluado por el jefe de cirugía, profesor Louis Rehn.  Hasta ese día se seguía
el concepto de Billroth: “El cirujano que trate de suturar  una   herida   de  
corazón   puede   estar   seguro   de   perder  para siempre la consideración
de sus colegas”.  Se decidió sin embargo a operarlo y el paciente sobrevivió en
el primer procedimiento quirúrgico cardíaco exitoso en la historia. 

La herida cardíaca es una de las situaciones médicas más dramáticas y es

rápidamente letal a menos que sea inmediata y adecuadamente manejado:
solo el 10% llegan con vida al Hospital: lesiones por proyectiles de alta
velocidad o por grandes armas corto punzantes se exanguinan antes de ser
atendidos y son culpables de más de 40% de la mortalidad por trauma
torácico.  Sin embargo, menos del 10% de las víctimas de herida penetrante
de tórax tiene lesiones cardíacas. 

El ventrículo derecho es la cavidad más frecuentemente lesionada y en

segundo lugar el ventrículo izquierdo.  Las lesiones de arterias coronarias son
raras.

Fisiopatología: 

Tiene básicamente 2 posibles presentaciones: 

1.  Taponamiento:   Generalmente  por  herida con ACP y lesiones

pericárdicas pequeñas que rápidamente se tapan  con coágulos.  Son la forma
de presentación en 80 -90% de los pacientes. 

Desde 60 -100 cc  de   líquido  en la cavidad pericárdica  pueden causar

taponamiento, que al crecer disminuye la contractibilidad  y el trabajo cardíaco
causando hipotensión severa y   disminución   de la   perfusión  coronaria y
cerebral causando compromiso  de conciencia. 

Los  pacientes   con   taponamiento   tienen  mejor pronóstico ya que logran

contener la exanguinación el la cavidad pericárdica. 

Clásicamente su hipotensión responde pobremente al reemplazo de Líquidos

Intravenosos, incluso, la administración de altos volúmenes puede precipitarlo.  
 

2. Hemorragia:   Son   los   que  mueren   en el sitio de trauma por rápida

exanguinación  generalmente por defectos pericárdicos mayores. 
 

    

Clínica y Diagnóstico:

  

El    cuadro   clásico  de  la Triada  de  Beck  (Hipotensión, ruidos cardíacos
alejados e ingurgitación yugular) solo se presenta en menos del 40%. Es
frecuente la elevación de la PVC. 
La   zona   sospechosa   es   la   localizada en tórax anterior entre los
pezones y entre  la horquilla esternal y el reborde costal. 

De acuerdo al estado, los  pacientes sospechosos de tener una herida

cardiaca se clasifican en 5 grupos: 

1. Paciente sin signos de vida.

2. Paciente Críticamente inestable.

3. Paciente con Taponamiento Cardíaco.

4. Paciente con Lesión Toracoabdominal.

5. Paciente con Presentación Benigna. 

El manejo del paciente sospechoso depende  de estas categorías: 

1.   Paciente sin Signos de Vida:

El  paciente  que  llega  en  este  estado no amerita tratamiento, pero si ha
llegado con  algún signo que luego perdió,  se  debe intentar intubación y
Toracotomia en el servicio de Emergencias. 

2.  Paciente críticamente inestable:

Intubación inmediata y enérgico manejo de líquido IV (5-7 lts/h).  Con  esto se

logra mejorar  la  gran   mayoría   (85%)  de  los pacientes de manera  de
poder llevarlos a Toracotomia al quirófano. No se aconseja la
Pericardiocentesis con aguja. 

3.  Paciente con Taponamiento:

Se debe descartar Neumotorax a Tensión. Se hace el Dx. por clínica y como

máximo  con Rayos X de Tórax para no perder tiempo valioso, e
inmediatamente cirugía. 

4.  Paciente con lesión Toracoabdominal:

El Dx. de taponamiento puede enmascararse con un cuadro de trauma

abdominal (10% de los pacientes de herida corazón requieren también
Laparotomía). De  acuerdo  a la  severidad de cada trauma se define cual se
interviene primero o  se utilizan 2 equipos quirúrgicos. 

5. Paciente con Presentación Benigna:

El paciente tiene una herida sospechosa pero no síntomas o signos. 

Frecuentemente los Rayos X de tórax son normales. El  objetivo  de   lograr  
un   Dx.   es   el evitar  la   formación   futura  de una pericarditis  constrictiva
o el  deterioro   sintomático  que  puede   ocurrir   como consecuencia  de la
herida varios días después del trauma. Por esto se propone un manejo
diagnóstico agresivo: 

- No se recomienda la Pericardiocentesis por ser peligrosa y de limitado valor

(55).

  

- Ecocardiografía: Menor valor en hemopericardios pequeños y cuando hay

Hemotórax. Es muy dependiente del operador.  Sensibilidad 56% Vs. 100 %
de  la ventana pericárdica (8).

  - Ventana Pericárdica Subxifoidea: Desarrollada por Trinkle en 1974, es

definitivamente   el    medio diagnóstico  de  elección   para   estos  
pacientes.   Si es positiva: Toracotomia. 

-   Ventana Pericárdica por Videotoracoscopia. 

 

Cirugía: 

La cirugía consiste en descompresión pericárdica y  rafia cardíaca  a  través

de abordaje por Esternotomia o Toracotomia anterolateral izquierda por 5°
espacio intercostal. 
 
 

Trauma Cardiaco Contuso: 

Especialmente en accidentes de tránsito. Hay que sospecharlo por el

mecanismo del trauma. El corazón puede ser lesionado por compresión  entre
el esternón y  la columna o por  ruptura  de  las  cavidades    cardíacas   por  
sobredistensión por sangre proveniente de la parte baja del cuerpo.    Este 
mecanismo puede causar desde Contusión cardíaca mínima hasta ruptura
cardíaca (54).

  

La cavidad que  más   frecuentemente  se rompe es la aurícula derecha

(50%), segundo la izquierda (24%),   ventrículo   derecho (17%)   y el
izquierdo (9%). La mayoría tienen  lesiones asociadas en otras partes del
cuerpo. 

La ruptura  cardíaca  se  manifiesta    con   Shock    hemorrágico   o   con  

taponamiento dependiendo de que este o no lesionado  el pericardio.  
Puede   acompañarse de lesiones en válvulas  o  en  tabiques. 

Su manejo es similar al trauma cardíaco penetrante. 

La Contusión Cardiaca  es difícil de diagnosticar ya que no son completamente
seguros ni el EKG, la Ecocardiografía, ni las Encimas Cardiacas (CK-MB) que
frecuentemente se elevan por el solo trauma del músculo esquelético del
paciente politraumatizado, siendo por lo tanto de limitado valor en el
diagnostico (52). La elevación de la Treponina T, aunque más especifica, no
tiene un verdadero valor clínico (53). 

Se recomienda monitorizar todo  paciente  sospechoso  por  lo  menos  3 -12

horas y tomar Ecocardiografía si hay anormalidades en el EKG. 
 
 
 

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