Revista de OpeRatORia dental y biOmateRiales

Caso clínico
DESPROTEINIZACIÓN DEL ESMALTE PRIMARIO Y PERMANENTE;
NUEVA PERSPECTIVA EN ADHESIÓN.
PRIMARY AND PERMANENT ENAMEL DEPROTEINIZATION;
NEW PERSPECTIVE ON ADHESION.

Valencia R.1, Espinosa R.2, Ceja I.3

1. Especialidad en Odontología Pediátrica Universidad de Texas San Antonio- USA. Profesor del postgrado de la
Universidad Tecnológica de México en Odontología Pediátrica y Ortodoncia
2. Profesor del postgrado de rehabilitación oral e investigador del Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara.
3. Maestría en Ciencias de la Salud Ambiental, Investigador del Centro de Ciencias Exactas e Ingeniería,
Universidad de Guadalajara.
Autor responsable: Dr. Roberto Valencia Hitte, e-mail: rmval@hotmail.com

RESUMEN ABSTRACT
La desproteinización del esmalte viene a ser una herramienta Enamel Deproteinization becomes an indispensable tool for the
indispensable para el clínico, donde por medio de esta técnica clinician, where by means of this technique we can achieve superior
podemos alcanzar un grabado ácido del esmalte, superior a las enamel acid etching, than conventional technique. This issue will
técnicas convencionales. Este grabado sobre la superficie del esmalte provide us a generalized morphological and retentive enamel
nos dará una mayor condición morfológica y retentiva generalizada surface. Increasing retention and sealing of our resinous materials.
de la superficie del esmalte redituando en una mayor retención y The need of removing the organic material from the enamel
sellado de nuestros materiales resinosos. surface or the enamel itself, found between the crystals is necessary
La necesidad de la eliminación del material orgánico de la superficie since this material form a part of a resistive barrier against acids.
del esmalte o incluso el del propio esmalte que encontramos entre Two clinical cases are presented, where the success or failure in
los cristales es necesaria ya que este material forma parte de una the retention and sealing of our resinous materials depends on
barrera resistente contra ácidos. the removal of the blocking element in the elimination of micro
Se presentan dos casos clínicos, donde el éxito o fracaso en la crystals.The first case represents the conditioning of the permanent
retención y sellado de nuestros materiales resinosos dependerá de tooth proposed with deproteinization with (NaOCl) 5.25% for 60
la remoción del elemento bloqueador en la micro eliminación de los seconds and etched with (H3PO4), and the second case is a primary
cristales. El primero de los casos representa el acondicionamiento tooth with the same protocol. Nerveless is necessary to consider
propuesto para un diente permanente con desproteinización con that a primary tooth has greater amount of organic material on
(NaOCl) 5.25% durante 60 segundos y grabado con (H3PO4) y the surface in addition to the presence of large amounts of enamel
el segundo caso es de un diente primario donde se sigue el mismo proteins themselves between crystals.
protocolo. Sin embargo hay que considerar que un diente primario From the previous stands, it is possible from now on, be necessary
acumula mayor cantidad de material orgánico en su superficie to increase the deproteinization time and reduce acid etching.
además de contar con la presencia de mayores cantidades de
proteínas propias del esmalte entre sus cristales. Con el sustento Key words: Enamel deproteinization, sodium hypochlorite, primary
anteriormente es posible que de ahora en adelante, sea necesario enamel conditioning, permanent enamel conditioning.
aumentar el tiempo de desproteinización y reducir el del grabado
ácido.
Palabras Clave: Desproteinización del esmalte, hipoclorito de
sodio, grabado ácido, acondicionamiento del esmalte primario,
acondicionamiento del esmalte permanente.

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 Comparación del espesor de película de dos sistemas adhesivos observados en microscopio electrónico de barrido.

LA AMELOGÉNESIS: CRONOLOGÍA DE LA ADHESIÓN AL ESMALTE:

La lámina epitelial dental es el tejido que da origen al esmalte que La adhesión de polímeros a este tejido se ha logrado principalmen-
recubre la corona anatómica los dientes. Donde La célula precurso- te de una mecánica, obtenida con la acción de diferentes ácidos
ra es el ameloblasto, y a través de su proceso de Tome´s da como en tiempos y concentraciones diferentes, donde el principio básico
resultado la síntesis única de proteínas y de su funcionamiento es el la remoción de cristales para crear una superficie irregular.
altamente especializado en el crecimiento y organización de los Algunos investigadores como W. Rock en 1947 prueban sin éxito,
cristales de apatita. Esta es una de las pocas células en el organismo diferentes ácidos con la finalidad de obtener mayor retención en
que no sufre apoptosis por lo que al terminar su función esta va a superficies oclusales, donde el fracaso se da no por el ácido propia-
conformar parte de la cutícula ácido resistente del esmalte. Es por mente sino por los materiales para ser utilizados en la adhesión. 13
esto que el esmalte es considerado en lo general inerte, y aun cuan- Siguiendo los estudios de los diferentes ácidos iniciados por Rock el
do es calificado como un tejido sin vida, este tiene permeabilidad y Dr. M. Buonocore ocho años después (1955) encuentra la máxima
la capacidad de intercambiar iones con la saliva y aquellos elementos efectividad para la adhesión con el ácido fosfórico (H3PO4). 4
que se encuentran en la cavidad bucal.
En 1972 Oshawa T., estudia concentraciones de diferentes ácidos
El Esmalte de los dientes es además un tejido único, pues puede ser para la disolución del esmalte en la preparación de selladores pre-
incluso más mineralizado que algunos tejidos conectivos como son ventivos, encontrando que el mejor ácido es el fosfórico en una
el hueso, la dentina y el cemento radicular. 1-3, 15 concentración entre 30 y 40%. 9 El primero en identificar el patrón

y la calidad de grabado del esmalte es Silverstone LM. 1975 donde la adquirida o de desarrollo, sirven en condiciones naturales como
él y sus colaboradores encuentran tres patrones diferentes, donde un sistema de protección contra los ácidos orgánicos de algunos
el tipo I (eliminación de los cristales del prisma) y II (eliminación de microorganismos, ya que el material orgánico no afecta a estos. Sin
los cristales de la sustancia interprismática) ofrecen mayor retención embargo cuando intencionalmente queremos grabar una superficie,
que el tipo III (sin una remoción de cristales especifica). 14 el material orgánico actúa como una barrera en la disolución de los
prismas, por lo tanto disminuyendo la efectividad en la adhesión de
El tiempo es otro factor importante, donde la búsqueda de reducir los materiales resinosos. 8 (Fig. 2a, 2b.)
la exposición de los ácidos sin un deterioro del esmalte ha sido del
interés de investigadores como Van Hassel HJ y cols. (1971) 16 Pero DIFERENCIAS ENTRE EL ESMALTE
aun cuando se disminuía el tiempo en el grabado, es una ironía en
la clínica que mientras los dientes permanentes eran grabados por PRIMARIO Y PERMANENTE:
un minuto, los primarios necesitaban el doble de tiempo por su
supuesta arquitectura. (Fig. 3a, 3b.) Aun cuando el desarrollo de un diente primario y un permanente es
similar, estos al tener tiempos embriológicamente diferentes presen-
Estudios realizados por Eidelman E. determinan que la exposición tan características adamantinas muy diferentes. Los dientes prima-
del ácido al esmalte por 20 segundos es suficiente para retener rios inician su formación en las primeras semanas de vida intrauteri-
los materiales sin encontrar diferencias clínicas significativas con los na, mientras que los permanentes lo hacen después del nacimiento,
tiempos convencionales de su momento 5, 6. por lo que el ameloblasto del diente primario forma un esmalte de
menor grosor y calidad en su calcificación, con mayor contenido de
Se ha ignorado en la clínica el hecho de que el esmalte no es un material orgánico y agua que los permanentes.
tejido 100% calcificado, donde podemos encontrar que a través de
su proceso de formación, se han dejado inmersos rastros de proteí- La razón de las diferencias anatómicas cuantitativas y cualitativas,
nas (amelogeninas, enamelinas y otras). Estas proteínas propias del las pudiéramos encontrar en función de estos; donde la vida de
esmalte sumadas a las que encontramos como parte de una pelícu- los dientes primarios abarca 8 años y seis meses aproximadamente

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a b
Figura 1a.- Superficie pulida del esmalte de un diente primario 1,000x 1.b.- Superficie pulida del esmalte de un diente permanente 1,000x. En
ambos casos la materia orgánica que se encuentra en la superficie y formando parte de la estructura del esmalte, creando una barrera para el
grabado ácido.

a b
Figura 2a.- Superficie pulida y grabada del esmalte de un diente primario 1,000x 2b.- Superficie pulida y grabada del esmalte de un diente perma-
nente 1,000x. Ambos grabados con (H3PO4) 35% durante 15 segundos, donde se puede observar que el efecto del grabado no ha sido eficiente,
mostrando grandes áreas grabadas tanto tipo III como aquellas donde el ácido no logro el efecto deseado en el esmalte.

divididos en tres períodos; a) Desarrollo de corona y raíz (1 año) dientes primarios en su esmalte son más blancos por una formación
b) Maduración radicular (3 años 8 meses) c) Resorción radicular (3 prenatal y haber estado poco expuestos a factores externos.
años 6 meses). Mientras que los dientes permanentes tienen una
vida de 7 a 8 veces más que los primarios. El desarrollo de estos El grosor de un prisma del esmalte en un diente primario es de
últimos es de 12 años, que equivale a 3 veces más que los primarios. 4µm y con una longitud de 50µm, siendo estas medidas de la mitad
1, 2, 10, 11
aproximadamente del diente permanente. Dado esto por el corto
período de Amelogénesis de la dentición primaria comparada con
Algunos autores mencionan que los dientes primarios y permanen- la permanente.
tes son similares en cuanto al esmalte en su estructura superficial,
con excepción de algunas zona con esmalte aprismático. 9,12 Se ha La experiencia clínica nos ha enseñado que en la dentición temporal
descrito que en muchas de estas superficies esta capa es de unos la retención de restauraciones adhesivas y selladores es menor que
30-100 µm, y su grosor crece desde los incisivos hasta los molares en la permanente. Esto se puede explicar por las diferencias en la
pasando por los caninos. 16 Sin embargo es importante apuntar que estructura del esmalte (Van Waes 1993) 16
el esmalte de los dientes primarios tiene un mayor contenido de
material orgánico, así como la mitad de grosor que el de los dien- Sin embargo hemos encontrado que la formación de esmalte apris-
tes permanentes. Los dientes primarios presentan al microscopio mático es excepcional, y que a una observación detallada de esta
líneas denominadas de Retzius, donde estas se encuentran en mayor capa, este se encuentra en las capas más profundas con prismas en
número en dientes primarios (trauma del nacimiento). Además los cantidad variable y dispuestas de forma irregular. Los prismas que

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Figura 3a.- Superficie pulida, desproteinizada y grabada del esmalte de un diente primario 2,000x. 3b.- Superficie pulida, desproteinizada y graba-
da del esmalte de un diente permanente 2,000x.. Ambos desproteinizados con (NaOCl) 5.25% durante 60 segundos y grabados con (H3PO4) por
un período de 15 segundos. Observamos que el tratamiento del esmalte de ambos fue exitoso, obteniendo un patrón de grabado retentivo tipo II

se encuentran en la porción mas superficial de 50 µm están par- de eliminar los componentes orgánicos que se encuentran sobre
cialmente inclinadas y corren paralelamente a la superficie, dando la superficie. Sin embargo, es muy probable que a pesar de nues-
como resultado una estructura del esmalte de tipo laminar. En la tro mejor esfuerzo esta no pueda ser removida en su totalidad, sin
zona de las cúspides dentarias, los prismas se disponen helicoidal- considerar aquellas proteínas que se encuentran inmersas entre los
mente y terminan en paralelo a la superficie. En el tercio gingival van cristales propios del esmalte.
desde la unión amelodentinaria en dirección oclusal en el caso de
los dientes primarios, mientras que en los permanentes tienden a ir Todos los componentes orgánicos (proteínas) que se encuentran
hacia cervical. normalmente en la superficie del esmalte, pueden ser resultado de
desarrollo del mismo o adquiridos del medio ambiente oral18. La
Las sales minerales en los dientes permanentes representan el 92% materia orgánica de la superficie del esmalte mejor llamada película
del volumen dental, mientras que en los primarios solo constituyen adquirida, es una delgada membrana sin estructura que se forma
el 86-88%. El volumen poroso es de 0.1 al 0.2% en los dientes per- como resultado de la integración de muco proteínas y sialo proteí-
manentes y del 1 al 5% en los molares deciduos. Esto refleja las nas salivales bioadhesivas con afinidad a la superficie de los tejidos
diferencias de las proteínas (amelogenina hidrofóbica rica en prolina dentales, así como de proteoglicanos y glicoproteínas generalmente
y una fosfoproteína ácida glucosilada llamada enamelina) segregadas encontrada en tejidos blandos contiguos. A esta se incorporan bac-
en la matriz por el ameloblasto entre un diente primario y uno terias formando una biopelícula donde el plasma contribuye al en-
permanente, donde la capacidad enzimática de extraer y sustituir grosamiento con algunos productos como Inmunoglobulinas (IgG)
las proteínas por material calcificado es diferente para ambas den- como parte de un sistema del huésped / Placa Dento Bacteriana19.
ticiones.
Los estudios de desproteinización del esmalte efectuados por Espi-
LA IMPORTANCIA DE LA nosa R, Valencia R. y Colaboradores 7, demuestran que con la aplica-
ción de hipoclorito de sodio (NaOCl) 5.25% como pretratamiento
DESPROTEINIZACIÓN un minuto antes del grabado del esmalte permanente, aumenta la
superficie retentiva en más del 45%. Ellos mismos han encontrado
El tratamiento químico del esmalte efectuado por medio de ácidos que las mismas ventajas se obtienen en el esmalte temporal, mejo-
causa la modificación de la superficie del esmalte, originalmente lisa, rando la calidad del grabado, y por lo mismo la retención y sellado
brillante y pulida a opaca y microporosa. Esta modificación ha dado marginal en restauraciones efectuadas en dientes primarios. (Fig. 3a,
como resultado el incremento de la adhesión entre la superficie del 3b.). Los estudios antes mencionados fueron corroborados por Es-
esmalte tratado y las resinas. Este efecto fue descubierto por Buo- pinosa R. y Valencia R. por medio de estudios de desproteinización
nocore en 195517, quien demostró el aumento de la adhesión de antes del grabado analizados con un sistema de auto réplica20.
las resinas acrílicas al esmalte tratado con ácido fosfórico (H3PO4).
La superficie del esmalte con apariencia cristalina y translúcida nor- Con respecto a la resistencia al desprendimiento al esmalte despro-
mal es modificada por el grabado del esmalte. Clínicamente, la su- teinizado y grabado, se ha demostrado que con el implemento de la
perficie del esmalte cambia a un color blanquecino opaco uniforme, desproteinización la resistencia al desprendimiento resina- esmalte
ésta es la indicación clínica de que el esmalte ha sido adecuadamen- aumenta el 30%.21,22.
te grabado.
La desproteinización del esmalte previo al grabado ácido es un
En el proceso clínico habitual del grabado del esmalte se sugiere elemento fundamental para logra que el ácido fosfórico ejerza su
iniciar con el pulido de la superficie del esmalte, este es con el fin acción sobre la superficie del esmalte a tratar, aumentando la su-

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Figura N. 4.- Proceso de restauración de diente lateral malformado en forma de clavija. A.-Fracaso de la restauración donde se aprecia la filtración
en el límite de la resina, y el desprendimiento causado por el pobre grabado que ejerce la técnica convencional. B.- Aislamiento del campo operatorio,
con la eliminación de la restauración, procediendo a la desproteinización y grabado del la totalidad del esmalte por todas sus caras. C.- Aplicación
del adhesivo y la primera capa de resina dentinaria (semi opaca). D.- aplicación de la resina semi translúcida que formará el cuerpo del esmalte.
E y F.- Con el fin de lograr un aspecto natural, se aplica una capa de resina traslúcida que cubre toda la superficie vestibular y conforme el borde
incisal y contactos proximales. G.- Se le da la forma con fresas de grano fino y ultra fino de diamante, procediendo a pulir con discos de oxido de
aluminio y pastas de pulido y se ajusta la oclusión. H.- Caso final.

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Figura N. 5.- Proceso de restauración de dientes incisivos centrales perficie de esmalte grabada en forma retentiva, con la posibilidad de
primarios con caries mesial. A y C Vista clínica frontal de los incisivos con obtener mayor retención, sellado marginal y excelentes resultados
y sin aislamiento del campo operatorio donde se aprecia la extensión clínicos a largo plazo. Este novedoso procedimiento es convenien-
de la lesión B y D Vista clínica oclusal con y sin aislamiento del campo te adicionarlo al protocolo del tratamiento de adhesión al esmalte.
operatorio. E y F Vista frontal y oclusal de la eliminación de la lesión (Figura N 4).
cariosa procediendo a la colocación de ionómero de vidrio de protec-
ción con desproteinización y grabado del esmalte por todas sus caras. CONCLUSIÓN
G-H Aplicación de adhesivo y dos capas de resina (dentina y esmalte)
Podemos concluir que el grabado del esmalte de un diente primario
cubriendo toda la superficie vestibular reconstituyendo la anatomía del
es más deficiente al de un diente permanente, por lo que la adhe-
diente siguiendo los desgastes fisiológicos para evitar fracturas por cho-
sión de diferentes materiales también será pobre. Las características
ques prematuros propios de la oclusión. I-J Caso final.
de ambos son disímiles, tanto en la morfología superficial como la
profunda ante un grabado ácido, resultando una diferencia sustan-
cial entre ambas, donde se tiene una menor retención mecánica al
esmalte temporal que en la permanente. Sin embargo con la aplica-
ción de la desproteinización, se vislumbran mejoras en el área de la
restauración con adhesión en ambas denticiones.

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Recibido 1 de Junio 2015

Aceptado 5 de Julio 2015

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