C APÍTULO 8

Técnicas de polisomnografía
Sharon A. Keenan1

INTRODUCCIÓN

El término polisomnografía (PSG) fue propuesto por Holland, Dement y Raynal en

1974 para describir el registro simultáneo, análisis e interpretación de múltiples pa-
rámetros fisiológicos. La PSG es una herramienta esencial para el diagnóstico de
pacientes con trastornos del dormir y para aumentar la comprensión del sueño
normal y sus trastornos (Dement y Kleitman,1957; Dement y Rechtschaffen, 1968;
Dement et al., 1973; Raynal, 1976; McGregor et al., 1978; Weitzman et al., 1980,
Broughton, 1978, Guilleminault, 1987, Keenan, 1992, 1999; Guilleminault et
al.,1993,1995, Springer et al., 1996, Butkov, 2000; Carskadon y Rechtschaffen,
2000). La PSG es un procedimiento complejo que debe ser realizado por un técni-
co entrenado (ASDA,1998). Hoy en día los laboratorios de sueño continúan con la
evolución tecnológica, particularmente en términos de la confiabilidad de sistemas
digitales (Wong, 1996; Hirshkowitz y Moore, 2000; Penzel y Conrado, 2000), au-
nada a la recolección de datos fuera del contexto de un laboratorio de sueño
(ASDA, 1994; Fry et al., 1998). Esta evolución requiere conocimiento sofisticado
de equipo y procedimientos.
Este capítulo es una revisión de aspectos técnicos y clínicos de la PSG. El lector es
referido a fuentes originales (Block et al., 1985; Martin et al., 1985; ATS, 1989,

1 Este capítulo es una traducción del capítulo de: Keenan SA. En: Guilleminault C. Sleep and its Disor-
ders, Handbook of Clinical Neurophysiology, Vol 6. Elsevier B.V Ch 3 pp. 33-49. Reproducido
con el permiso de los editores. Traducido por Montserrat C. Reséndiz García.

269
TRASTORNOS DEL DORMIR

1996; AEEGS, 1994; ASDA, 1994, 1995, 1997, 1998; AARC-APT, 1995; Reite et
al., 1995; AASM, 1999, 2003; AJET, 1999; AASM, 2000; Terzano et al., 2001;
AAP, 2000) para indicaciones generales y estándares de práctica.

INDICACIONES PARA LA POLISOMNOGRAFÍA

La polisomnografía es utilizada para investigar la relación entre cambios en la fun-

ción fisiológica, impacto sobre el sueño y sus consecuencias en la función diurna,
ejecución y conducta. Aspectos tales como el horario rotatorio, cambio de zona
horaria o síndrome de fase retrasada o avanzada de sueño deben ser tomados en
consideración cuando se programa el estudio. La PSG debe ser realizada durante
el periodo principal de sueño del paciente para evitar la influencia de factores con-
fusores por ritmicidad circadiana.
Los cuestionarios y diarios de sueño proporcionan información básica acerca del
periodo principal de sueño y de siestas y son complementos útiles de la PSG (Dou-
glas et al., 1990; Johns 1991). Los cuestionarios pueden ser usados para identificar
y priorizar al paciente antes de su valoración en el laboratorio (Hoffstein y Szalai,
1993; Flemons et al., 1994; Maislin et al., 1995; Alexander et al., 1996; Chervin et
al., 2000).
La historia médica y psiquiátrica debe estar disponible antes de que el técnico lle-
ve a cabo el estudio estudio. Sin ésta información, el técnico pierde aspectos de la
historia médica o psiquiátrica que pueden afectar el estudio y él puede anticipar
solución de dificultades técnicas. El técnico debe estar informado del problema a
descartar o confirmar durante el estudio. Esto facilita hacer ajustes al protocolo
cuando sea necesario y garantizar la recolección de los datos más pertinentes.

CUESTIONARIOS PREVIOS AL ESTUDIO

Es frecuente que algunos pacientes, particularmente aquellos con somnolencia

diurna, tengan disminuida su capacidad para evaluar su nivel de alerta (Thorpy,
1992). Muchos pacientes con dificultad para iniciar y mantener el sueño, frecuen-
temente reportan subjetivamente una disminución en la calidad y cantidad de
tiempo total de sueño, es probable que los datos objetivos recolectados en el labo-
ratorio refieran esto como una falsa percepción del dormir (ICSD) (ASDA, 1997).
Por ésta razón es recomendable que los datos subjetivos sean recolectados siste-
máticamente como parte de la evaluación en el laboratorio de sueño.
La Escala de Somnolencia de Stanford (ESS) (Apéndice 2) (Hoddes et al., 1972,
1973) es un instrumento utilizado, previo a la PSG, para valorar al paciente en re-
ferencia a su percepción del nivel de somnolencia. La ESS es aplicada al paciente

270
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

inmediatamente antes de iniciar el estudio. Esta ofrece una serie de frases de las
cuales, el paciente escoge una, la que mejor describa su estado de alertamiento o
somnolencia. El paciente responde seleccionando el grupo de adjetivos que más
cercanamente corresponda a su estado actual de somnolencia o alerta. Ésta escala
es usada ampliamente en ambientes clínicos y de investigación, sin embargo, tiene
dos notables limitaciones. No es adecuada para niños, quienes tienen un vocabu-
lario limitado o para adultos quienes su lengua materna no es el inglés. En éstas si-
tuaciones es recomendable una escala análoga lineal. Un extremo de la escala re-
presenta somnolencia máxima y el otro extremo el alertamiento. Los pacientes
marcan en la línea su estado antes del estudio (ver Apéndice 2).
Otro instrumento, la Escala de Somnolencia de Epworth (Johns, 1991) brinda infor-
mación acerca de la somnolencia crónica. A los pacientes se les pide que reporten
la probabilidad de dormirse en situaciones tales como leer, ir como pasajero en un
automóvil, ver televisión, etc.
También se les pregunta acerca de su historia de medicación, de hábito tabáqui-
co, eventos inusuales ocurridos a lo largo del día, su última comida antes del es-
tudio, ingesta de alcohol y su historia de sueño de al menos las últimas 24 hrs, in-
cluyendo las siestas. El pedirle al paciente que proporcione ésta información
usualmente se traduce en aumentar su cooperación para el estudio. El completo
reconocimiento de las idiosincrasias del paciente en el contexto de lo que se
quiere diagnosticar o descartar asegura una buena base para la recolección de
datos de alta calidad.

ESTUDIOS DE SIESTAS

Una propuesta alternativa a la PSG ha sido el estudio de siestas (para distinguirla de

la Prueba de Latencias Múltiples a Sueño (LMS) (Carskadon et al., 1986; Carska-
don, 1989; Thorpy, 1992). La razón es que si el paciente tiene un trastorno del dor-
mir éste podría ser expresado durante una siesta por la tarde, tanto como en un
estudio polisomnográfico más extenso. El enfoque del estudio de siestas ha sido
usado más frecuentemente para el diagnóstico de trastornos respiratorios durante
el sueño y fue propuesto para reducir el costo de la evaluación en un laboratorio de
sueño. El estudio corto en la tarde evita la necesidad de tener un técnico durante la
noche. Sin embargo existen serias limitaciones para el uso de estudios de siestas,
incluyendo la posibilidad de falsos-negativos o la mala interpretación de la severi-
dad de los trastornos respiratorios durante el sueño si el paciente es sedado o pri-
vado de sueño antes del estudio. Cuando el estudio de siestas es realizado, debe
ser hecho tomando en consideración la guía publicada por la American Thoracic
Society (1989):

271
TRASTORNOS DEL DORMIR

Aunque existen mínimos datos sistemáticos sobre el valor del registro de siestas, los
estudios de siestas de 2 a 4 hrs de duración, pueden ser usados para confirmar el
diagnóstico de apnea de sueño, siempre que toda la rutina de variables polisomno-
gráficas sean registradas, que el sueño MOR y no-MOR sean muestreados y que el
paciente pase al menos una parte del tiempo en posición decúbito dorsal. La priva-
ción de sueño o el uso de medicamentos para inducir una siesta están contraindi-
cados para excluir un diagnóstico de apnea de sueño.

RECOLECCIÓN DE DATOS

Los datos son recolectados usando un arreglo de canales de corriente alterna (CA) y
canales de corriente directa (CD).
El equipo para realizar registros polisomnográficos es producido por diversos fabri-
cantes. Cada uno tiene diferentes características, pero hay una marcada semejanza
en cuanto al funcionamiento básico.
La preparación del equipo incluye entender como los filtros y sensibilidades de los
amplificadores afectan la recolección de datos.
Los amplificadores usados para el registro de datos fisiológicos son muy sensibles,
esto es esencial para eliminar señales no deseadas para el registro. Usando una
combinación de filtros de altas y bajas frecuencias y sensibilidades apropiadas, ma-
ximizamos la probabilidad de registrar y desplegar las señales de interés y disminuir
la posibilidad de registrar señales extrañas. Se debe ser cuidadoso cuando se usan
filtros de alta y baja frecuencia, sin embargo debe asegurarse una apropiada venta-
na para registrar frecuencias específicas y establecer que los filtros no eliminen da-
tos importantes.

AMPLIFICADORES DE CORRIENTE ALTERNA (CA)

Los amplificadores diferenciales de CA son utilizados para registrar parámetros fi-

siológicos de alta frecuencia, tales como el electroencefalograma (EEG), el elec-
tro-oculograma (EOG), el electromiograma (EMG) y el electrocardiograma (ECG).
Los amplificadores de CA tienen filtros de alta y baja frecuencia. La presencia del
filtro de baja frecuencia hace posible atenuar potenciales lentos no asociados con
la fisiología de interés, esto incluye la respuesta galvánica de la piel, el desbalance
de un electrodo de CD, la respiración reflejada en canales de EMG, EEG ó EOG.
La combinación de filtros de alta y baja frecuencia hace esto posible para enfocarse
en una amplitud de banda específica asociada con la señal de interés. Por ejemplo
la respiración es una señal muy lenta (aproximadamente de 12-18 respiraciones
por minuto) en comparación con la señal EMG, la cual tiene una frecuencia mucho
más alta (aproximadamente 20-200 Hz o ciclos por segundo).

272
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

AMPLIFICADORES DE CORRIENTE DIRECTA (CD)

En contraste a los amplificadores de CA, el amplificador de CD no tiene filtros de

baja frecuencia. Los amplificadores de CD son usados típicamente para registrar
potenciales lentos, tales como la señal salida de un oxímetro o medidor de pH,
cambios en presión durante el tratamiento de presión positiva de la vía aérea su-
perior o la salida de los transductores que registran los cambios de presión esofági-
ca o temperatura corporal. El registro de flujo aéreo y esfuerzo respiratorio pue-
den tener buen resultado con amplificadores CA ó CD.
Entender el uso apropiado de filtros en la PSG clínica es esencial para una apropia-
da técnica de registro (Cooper et al., 1974; Tyner et al., 1983; Wong, 1996, Pen-
zel y Conrado, 2000). La tabla 1 proporciona recomendaciones para filtros en va-
rios parámetros fisiológicos.

CALIBRACIÓN DEL EQUIPO

El equipo de registro PSG debe ser calibrado para asegurar un adecuado funciona-
miento de amplificadores y sensibilidades apropiados para el protocolo específico.
La primera calibración es una calibración de todos los canales. Durante ésta cali-
bración todos los amplificadores son puesto en la misma sensibilidad y filtraje de
alta y baja frecuencia y una señal conocida es enviada simultáneamente a través de
los amplificadores. De esta forma se asegura que todos los canales estén funcio-
nando de la misma forma (ver figura 1 A).
Una segunda calibración es realizada para el protocolo de estudio específico. Du-
rante ésta calibración son establecidos los filtros de alta y baja frecuencia y se esta-
blecen las sensibilidades apropiadas para cada canal, el arreglo de filtros y sensibili-
dad es dictado por el requerimiento de los parámetros fisiológicos registrados en
cada canal (ver tabla 1, figura 1 B). El protocolo de calibración asegura que todos
los amplificadores son establecidos en condiciones ideales para registrar el pará-
metro de interés. Los ajustes en filtros y sensibilidades deben ser claramente docu-
mentados para cada canal.

ANÁLISIS Y DESPLIEGUE DE DATOS

El proceso de calificación de fases de sueño y análisis de anormalidades es hecha

por una revisión de los datos época por época.
Históricamente, una velocidad del papel para una polisomnografía análoga fue
de 10 mm s-1 con una época de 30 segundos de duración (otra velocidad del
papel, ampliamente aceptada fue de 15 mm s-1, la cual da una longitud de épo-
ca de 20 segundos). Una base de tiempo más lenta puede ser necesaria para vi-
sualizar los datos de EEG, específicamente la actividad en espiga asociada con

273
TRASTORNOS DEL DORMIR

Figura 1A. Se muestra la calibración de todos los canales. Todos los amplificadores tienen la
misma sensibilidad y filtrado de altas y bajas frecuencias.

descargas epilépticas. Comprimir la pantalla a más de 30 s para EEG debe evi-

tarse debido a que no permite una adecuada visualización de los datos EEG.
Datos como saturación de oxígeno, señal de respiración o cambios en la circun-
ferencia del pene, pueden ser más fácilmente visualizados cundo se comprime
el tiempo de 2-5 minutos por pantalla. Una gran ventaja de los sistemas digita-
les es la flexibilidad para manipular el despliegue de los datos después de su re-
colección.

274
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

Tabla 1
Recomendaciones para el establecimiento de filtros y sensibilidades para varios pa-
rámetros fisiológicos.

Canal Filtros de baja Constante de Filtros de alta Sensibilidad

frecuencia tiempo frecuencia
(Hz)
EEG 0.3 0.4 35 50 (µV/cm)
EOG 0.3 0.4 35 50 (µV/cm)
EMG 5b 0.03 90-120 20-50
(µV/cm)
ECG 1.0 0.12 15 1 MV/cm
Flujo aéreo 0.15C 5b 15 †
Esfuerzo 0.15C 5b 15 †
respiratorio

Fuente: Modificado por SA Keenan. Polysomnography: technical aspect in adoles-

cents and adults. J Neurophiysiol 1992: 9:21.
EOG= electrooculograma; EMG= electromiograma; ECG=electrocardiograma
aEEG incluye C3/A2, C4/A1, O1/A2, y O2/A1. EOG incluye canto externo izquier-
do y canto externo derecho referido contralateralmente.
bSi una constante de tiempo más pequeña ó un filtro más alto de frecuencias bajas
están disponibles, deben ser utilizados. Esto incluye arreglos para todos los canales
de EMG incluyendo mentón, submentón, masetero, tibiales anteriores, intercosta-
les y extensores de los dedos.
cDebido a que la respiración tiene una frecuencia lenta (comparado con otros pa-
rámetros fisiológicos) la constante de tiempo de mayor duración disponible o la
mas baja frecuencia de las opciones del filtro de bajas pueden proveer la mejor se-
ñal. También es posible el uso de amplificadores CD (sin filtros de baja frecuencia,
constante de tiempo = infinito) para registrar éstas señales.
† Es común en la práctica clínica, para indicar cambios en el flujo aéreo y esfuerzo
respiratorio desplegar cambios cualitativos en presión oro-nasal, temperatura, mo-
vimientos torácicos y abdominales. Es bien conocido que los métodos cuantitativos
(tales como cambios en la presión endoesofágica) proporcionan una medida más
sensible y precisa del esfuerzo respiratorio. Idealmente, un enfoque de metodolo-
gía múltiple es utilizado para aumentar la confiabilidad en detectar eventos de
anormalidad respiratoria durante el sueño.

275
TRASTORNOS DEL DORMIR

Figura 1B. La calibración del montaje muestra los cambios en los filtros de alta y baja fre-
cuencia de todos los canales en los que se muestra la variedad de señales fisiológicas
de la polisomnografía. EOG = Electrooculograma, EMG = Electromiografía, ECG =
Electrocardiograma.

EL ESTUDIO: PROCESO DE COLOCACIÓN DE ELECTRODOS Y REGISTRO

La calidad del trazado, depende de la calidad de la colocación de los electrodos

(Tyner et al., 1983; AJET, 1999). Antes de colocar algún electrodo o monitorear al
paciente, éste es instruido acerca del procedimiento y se le da la oportunidad de
hacer preguntas. El primer paso en el proceso de colocación de electrodos incluye

276
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

la medición de la cabeza del paciente. El Sistema Internacional Diez-Veinte de Co-

locación de Electrodos (Jasper, 1958), es utilizado para localizar el sitio específico
de cada electrodo (figura 2). La siguiente sección señala el proceso de colocación
de electrodos para EEG, EOG, EMG y ECG.

ELECTROENCEFALOGRAFÍA

El electroencefalograma probablemente refleja los cambios de potenciales locales

que ocurren en el soma de las células piramidales y dendritas apicales largas de las

Figura 2. Colocación de Electrodos del Sistema Internacional 10-20.

277
TRASTORNOS DEL DORMIR

neuronas piramidales. El electroencefalograma probablemente no refleja el poten-

cial de acción de las neuronas (Walczak y Chocroverty, 1999).
Para el registro EEG, las derivaciones estándar para su monitoreo durante el sueño
son C3/A2 o C4/A1 y O1/A2 u O2/A1, pero en muchas situaciones pueden ser ne-
cesarios electrodos adicionales (consultar siguiente capitulo). Por ejemplo, para
descartar la posibilidad de descargas epilépticas durante el sueño o la presencia de
alguna anormalidad EEG relacionada a sueño, es necesario colocar el montaje
completo de acuerdo al Sistema Internacional 10-20 de Colocación de Electrodos
(Apéndice 3).
Para el registro electroencefalográfico son comúnmente utilizados los electrodos
de oro con un orificio en el centro. También son utilizados electrodos de cloruro
de plata para su registro, estos pueden tener limitaciones como el aumento en el
cuidado del mantenimiento (por la necesidad de clorurar los electrodos).
La colocación de C3, C4, O1 y O2 está determinada por el Sistema Internacional
de Colocación de Electrodos 10-20. Los electrodos de referencia son colocados en
la superficie del hueso mastoides. Una descripción del proceso de medición se
muestra en el Apéndice 4.
Hay una variedad de métodos utilizados para fijar los electrodos. La técnica del co-
lodión (Tyner et al., 1983, Cross, 1992) ha sido aceptada y es el método preferido
para fijar los electrodos al cuero cabelludo y los electrodos de referencia. Ésta téc-
nica asegura que permanezcan colocados por tiempo prolongado y disminuye la
corrección de impedancias altas (arriba de 5,000 ohms) después de la colocación,
el uso de la pasta conductora o electrolítica también es necesaria.

ELECTROOCULOGRAMA

El EOG es el registro de la diferencia de potencial corneo-retina dentro del ojo que

se produce por el movimiento de los ojos. La retina es negativa con respecto a la
cornea. Así los ojos presentan un potencial de campo dentro del cráneo, el cual sir-
ve como un conductor de volumen para éste campo. Es importante reconocer que
el EOG descrito aquí no es la medida de los cambios de potencial de los músculos
del ojo (Walczack y Chokroverty, 1999).
Un electrodo es típicamente colocado en el canto externo del ojo derecho (ROC) y
afuera 1 cm arriba de la horizontal. El otro electrodo es colocado en el canto exter-
no del ojo izquierdo (LOC) y afuera por 1 cm debajo de la horizontal. Las referen-
cias A1 y A2 son usadas como sigue: ROC/A1 y LOC/A2. Adicionalmente a estos
electrodos pueden ser colocados electrodos en la parte infraorbital y supraorbital
de cada ojo. Los electrodos infraorbital y supraorbital tienen la capacidad para de-

278
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

tectar movimientos oculares que ocurren en plano vertical y son particularmente

útiles en la LMS (Raynal, 1976, Keenan, 1999, Mitler et al., 2000) (Figura 3).

Figura 3. El montaje de registro para dos canales de EOG muestra una deflexión fuera de
fase en asociación con movimientos conjugados de los ojos (ROC, LOC = canto ex-
terno derecho e izquierdo de los ojos, respectivamente).

279
TRASTORNOS DEL DORMIR

Los electrodos son generalmente colocados en la superficie de la piel con una cinta
adhesiva (micropore).

ELECTROMIOGRAFÍA

El registro electromiográfico representa la suma de la actividad que toma lugar en

muchas placas motoras individuales (Walczack y Chokroverty, 1999).
La actividad EMG de la región mentoniana y submentoniana es registrada con
electrodos de copa de oro o de cloruro de plata fijados con cinta adhesiva (micro-
pore). Al menos tres electrodos para EMG son colocados para permitir un electro-
do alternativo en caso de que haya un evento que provoque un artefacto en alguno
de los otros electrodos. El electrodo adicional debe ser colocado en el músculo ma-
setero para permitir la detección de paroxismos actividad EMG asociada con bru-
xismo (Figura 4).

Figura 4. El diagrama muestra esquemáticamente la colocación de electrodos de EMG para

el registro de actividad del mentón, submentón y masetero. (ROC, LOC = canto ex-
terno derecho e izquierdo de los ojos, respectivamente, GND = tierra).

Además se colocan electrodos bipolares adicionales sobre la superficie de los

músculos tibiales anteriores para registrar movimientos periódicos durante el sue-
ño (Coleman et al., 1980) y en la superficie del músculo extensor de los dedos si se
sospecha de trastorno de la conducta durante sueño MOR (Schenk et al., 1986).

280
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

ELECTROCARDIOGRAFÍA

Hay una variedad de enfoques para registrar el ECG durante la PSG. El más sencillo
involucra el uso de electrodos de copa de oro. Sin embargo, los electrodos dese-
chables también pueden utilizarse.
Los electrodos de ECG son colocados con cinta adhesiva en la superficie de la piel
justo debajo de la clavícula derecha y sobre el lado izquierdo a nivel de la séptima
costilla.

REGISTRO DE LA RESPIRACIÓN DURANTE EL SUEÑO

Es necesario registrar el flujo aéreo y el esfuerzo respiratorio, y con estas dos medi-
das se detectan las irregularidades respiratorias. Hay muchos avances técnicos so-
fisticados hasta el momento, sin embargo lo siguiente describe lo más común en la
práctica clínica.
Es bien reconocido que el neumotacógrafo es el estándar de oro para medir el flujo aé-
reo. No obstante, en muchos estudios clínicos se acostumbra el uso de métodos cuali-
tativos para determinar el índice del flujo aéreo durante el sueño. Históricamente, los
termistores o termocopladores fueron usados, actualmente una práctica más aceptada
es el registro del cambio en la presión para indicar el flujo aéreo (AASM, 1999).
La pletismografía respiratoria inductiva (PRI), es frecuentemente considerada como
una medida no invasiva y confiable para medir el esfuerzo respiratorio. Si calibra-
mos, esta puede proporcionar una medida de cambios en el volumen corriente Sin
embargo ha habido reportes de la dificultad de mantener la calibración durante el
estudio. Los cristales piezoeléctricos fijados dentro de bandas ajustables alrededor
del tórax y el abdomen reflejan cambios asociados con el esfuerzo de la respiración.
Hay numerosas formas para calcular el índice del esfuerzo respiratorio, incluido pero
no limitado a: EMG de intercostales y/o diafragmática e impedancia neumográfica.
Una medida cuantitativa del esfuerzo respiratorio es la manometría esofágica (Ger-
man y Vaugh, 1996). Para mayor confiabilidad y validez, múltiples métodos de
monitoreo de flujo aéreo y esfuerzo respiratorio deben ser utilizados.
Los aparatos disponibles comercialmente también permiten el monitoreo no inva-
sivo de gases en sangre durante el sueño. Estas medidas son esenciales para valorar
la severidad del trastorno respiratorio durante el sueño.

ESTUDIOS DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Es común que la PSG incluya el monitoreo del pH endoesofágico cuando el pa-

ciente se queja de reflujo o despertarse con sensación de ahogo (Orr et al., 1982).

281
TRASTORNOS DEL DORMIR

Los aparatos disponibles comercialmente permiten el registro durante el sueño

de cambios en el pH al nivel del esófago distal. Eventos de reflujo y el “tiempo de
aclaramiento“ o tiempo necesario para regresar a niveles de acidez normal pue-
de ser mostrados y correlacionados con otros eventos fisiológicos o alertamientos
EEG.

CONTROL DE CALIDAD

Antes del registro, los electrodos serán inspeccionados visualmente para revisar la
seguridad de su colocación, las impedancias deben ser obtenidas y documentadas.
Deberá hacerse el ajuste de algún electrodo EEG, EOG, ECG o EMG de mentón
con impedancias mayores a 5000 ohms. Impedancias de 20 000 ohms son acepta-
das para el registro EMG de las extremidades (Bonnet et al., 1993).

CALIBRACIÓN FISIOLÓGICA

La calibración fisiológica es realizada después de que se han colocado los electro-

dos y demás equipo de monitoreo. Esta calibración permite la documentación del
funcionamiento adecuado de los electrodos y aparados de monitoreo adicionales
y provee una línea base para revisar y comparar cuando sea calificada la PSG. Las
instrucciones específicas para el paciente para ésta calibración son:
l Ojos abiertos, mirando al frente durante 30 segundos
l Ojos cerrados, mirando al frente durante 30 segundos
l Sostener la cabeza y sin moverla mirar a la izquierda y a la derecha, arriba y
abajo
l Sin mover la cabeza, parpadear lentamente cinco veces
l Rechinar los dientes, apretar la mandíbula o sonreir
l Inhalar y exhalar
l Sostener la respiración durante 10 segundos
l Flexionar el pie derecho, flexionar el pie izquierdo
l Flexionar la mano derecha, flexionar la mano izquierda
Conforme estas instrucciones son dadas al paciente, el técnico examina el trazo y
documenta la respuesta del paciente. Cuando el paciente ve al frente durante 30
segundos con ojos abiertos, se examina la actividad de fondo del EEG. Mientras el
paciente mira a la derecha e izquierda se examina el trazo para observar las defle-
xiones fuera de fase asociadas con el registro del EOG. La deflexión fuera de fase
ocurre si la entrada de los canales del polígrafo son ROC/A1 para el primer canal
EOG y LOC/A2 para el segundo canal. Cuando el paciente cierra los ojos, se puede
observar la reactividad del ritmo alfa, visto más prominentemente en derivaciones
occipitales (O1/A2 u O2/A1). Usualmente el ritmo alfa es visualizado mejor cuan-

282
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

do el paciente tiene los ojos cerrados. Al paciente también se le pide que parpadee
cinco veces.
La señal EMG de mentón y submentón es revisada cuando se le pide al paciente
que rechine los dientes, apriete la mandíbula o bostece. El técnico documenta el
funcionamiento adecuado de los electrodos y amplificadores usando el monito-
reo de los músculos tibiales anteriores para EMG cuando se le pide al paciente
que flexione primero el pie derecho y después el pie izquierdo. Si se sospecha de
trastorno de la conducta durante sueño MOR, se pueden colocar electrodos adi-
cionales en la superficie de la piel, arriba del músculo extensor de cada brazo. Al
paciente se le pide que flexione sus muñecas mientras el técnico examina el re-
gistro para verificar el correspondiente aumento de la amplitud del canal de
EMG.
La inhalación y la exhalación permite examinar el monitoreo de canales de flujo
aéreo y esfuerzo respiratorio. Por convención se sugirió que la inhalación se regis-
trara con una desviación hacia arriba de la señal y la exhalación una desviación ha-
cia abajo. Es muy importante que las señales de todos los canales de monitoreo de
respiración estén en fase una con la otra para evitar confusiones con respiración
paradójica. El técnico puede observar un aplanamiento durante la apnea volunta-
ria.
Si el filtro que corta la corriente de 60 ó 50 Hz está habilitado, se debe hacer una
breve revisión (2-4 segundos) en una porción del trazo con el filtro en opción de
“apagado”. Esto permite identificar alguna interferencia de 60 ó 50 Hz que puede
estar enmascarada por el filtro. Se debe ser cuidadoso al eliminar la fuente de inter-
ferencia y asegurar que el filtro de 60 ó 50 Hz (notch filter) sea usado solamente
como último recurso. Esto es muy importante cuando se sospecha que el paciente
que se va a registrar tiene una actividad EEG anormal, ya que el “notch filter” ate-
núa la amplitud de la actividad en espiga vista en asociación con actividad epilep-
togénica. Si otros sensores son usados, el técnico deberá incorporar las calibracio-
nes necesarias.
La calibración fisiológica determina la calidad de los datos antes de iniciar la PSG.
Si el artefacto es detectado durante la calibración fisiológica, es imperativo corre-
gir el problema. El funcionamiento de electrodos alternativos (para economizar
trabajo) debe ser examinado durante ésta calibración.
Cuando el procedimiento de calibración es satisfactorio y la preparación del
equipo se termina, la recolección de los datos puede iniciarse. Esto es referido
como “luces apagadas” y la hora de inicio del registro debe ser anotada clara-
mente.

283
TRASTORNOS DEL DORMIR

REVISIÓN DEL REGISTRO E INFORME TÉCNICO

La documentación completa para la PSG es esencial. Esto incluye la identifica-

ción del paciente (nombre completo del paciente y número del registro médico)
fecha del registro y una descripción completa del estudio. El nombre del técnico
que realiza el registro así como alguna técnica especial que se haya utilizado en la
preparación del paciente y del equipo. También puede ser incluido el nombre
del instrumento específico para generar el registro. Esto es particularmente útil si
algún artefacto es visto durante la parte del análisis (calificación) del estudio de
sueño.
Los pa rá me tros es pe cí fi cos para re gis trar cada ca nal de ben ser in clui dos
como lo es la des crip ción com ple ta de sen sibi lidad, ca li bra ción y fil tro para
cada ca nal, se de ben ano tar tam bién la hora de ini cio y tér mi no del re gis tro
así como los even tos es pe cí fi cos que ocu rran du ran te la no che. Usual men te
se tie ne ya pre de ter mi na do un mon ta je en el soft wa re del equi po, si se rea li -
zan cam bios a éste con res pec to a los fil tros y sen si bi li da des es per ti nen te re -
por tar los.
El técnico es responsable de proporcionar una descripción clínica de eventos inu-
suales. Por ejemplo un paciente experimenta un evento epiléptico durante el estu-
dio, las manifestaciones clínicas deben ser detalladas: desviación de ojos o cabeza,
si es de un lado a otro, movimientos de extremidades, vómito o incontinencia, du-
ración de la crisis y estados postictal. De la misma forma debe ser reportado algún
evento clínico observado como sonambulismo o características cínicas de trastor-
nos de la conducta durante el sueño MOR así como quejas físicas reportadas por el
paciente.

FUENTE Y RECONOCIMIENTO DE ARTEFACTOS

En general, cuando se presentan dificultades durante el registro, se debe ins-

peccionar primero a partir del paciente y continuar la trayectoria que recorre la
señal hasta el aparato de registro. Muy frecuentemente, más no siempre, el pro-
blema es identificado en un electrodo u otro aparato de monitoreo. Es menos
probable que el artefacto se deba a un problema con el amplificador. Si el arte-
facto es generalizado (en varios canales) entonces se debe revisar el electrodo
de tierra y el cable del aparato de registro. Si el artefacto es localizado por ejem-
plo en un número limitado de canales entonces la pregunta debe ser ¿cuáles ca-
nales tienen el artefacto en común ?. El artefacto es probablemente el resultado
de un problema localizado en un electrodo o aparato de monitoreo en ambos
canales. Las figuras 5 a 13 muestran artefactos frecuentemente vistos durante la
PSG.

284
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

Figura 5. Artefacto en el canal de LOC (LOC/A1) puede ser localizado en el electrodo del canto
externo del ojo izquierdo. El trazo del EEG está en el canal C3/A2 y O2/A1. Dado que el
artefacto no aparece en el canal O2/A1, el artefacto se localiza en el electrodo LOC. La
colocación del electrodo no es buena ó el paciente puede estar recostado sobre el elec-
trodo y provocar que se mueva el electrodo LOC en asociación con la respiración. Arte-
factos adicionales se reconocen en el canal de EMG. Esta señal está contaminada con ar-
tefacto de ECG y tanto la actividad lenta intermitente como la migración de la línea base
hacen pensar que es probable que se deba a la desconexión de un electrodo. El canal de
ECG también muestra un patrón consistente con la desconexión del electrodo.

Figura 6. Esta figura muestra un artefacto de saturación de la señal cuando se han establecido
sensibilidades inapropiadas. Se puede resolver el problema disminuyendo la sensibili-
dad. Si el ajuste de las sensibilidades es realizado debe indicarse claramente y realizarse
en todos los canales de EEG. Es un procedimiento común disminuir las sensibilidades
(por ejemplo 100 mV/cm-1) en estudios en niños o aumentar la sensibilidad (por ejem-
plo <100 mV/cm-1) en pacientes ancianos. Por lo general, los ajustes a la sensibilidad
no son realizados frecuentemente durante el registro (como puede ser en EEG conven-
cional). Es frecuente ver éste artefacto de saturación de la señal cuando el paciente en-
tra a sueño de ondas lentas. Esto no sucede con sistemas digitales debido a que el usua-
rio puede modificar la sensibilidad después de la recolección de los datos.

285
TRASTORNOS DEL DORMIR

Figura 7. En este trazo existe un artefacto de 60 Hz en el canal de mentón (EMG). La flecha

señala que el filtro de 60 Hz se habilitó. Sin embargo, es evidente que se continúa con
dificultad en éste canal, patentizado por el artefacto de ECG y de actividad tipo punta
ocasional. Activar el filtro de 60 Hz no sería la solución correcta para eliminar el arte-
facto. El técnico si tiene la posibilidad debe cambiar a un electrodo alternativo o fijar
nuevamente el electrodo.

Figura 8. El artefacto de alta frecuencia (probablemente EMG) puede observarse en los ca-
nales C3/A2 y LOC/A2 el electrodo común a ambos es el auricular derecho (A2). Este
problema puede ser resuelto cambiando al electrodo alternativo de referencia (A1).
Una descarga de alta amplitud se observa durante el cambio de C3/A2 a C4/A1 y de
LOC/A2 a LOC/A1. Esto puede ser evitado colocando el amplificador en modo de es-
pera, mientras se hace el cambio.

286
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

Figura 9. El canal ROC (ROC/A1) y el segundo canal de EEG (O2/A1) están contaminados
con artefacto de ECG. El artefacto puede ser identificado haciendo coincidir la activi-
dad tipo punta observada en estos canales con la onda R del canal de ECG. Este arte-
facto es localizado en el electrodo A1 debido a que es común en ambos canales. El
artefacto de alta amplitud ECG visto en el canal de EMG intercostal el cual se localiza
abajo del canal de ECG es inevitable. Este artefacto es debido a la proximidad de los
electrodos de EMG al corazón, el cuál crea una señal robusta sobreimpuesta en la se-
ñal de EMG intercostal.

Figura 10. La deflexión de gran amplitud en el canal ROC (ROC/A1) es un artefacto común-
mente referido como “electrodo suelto”. Esto puede ser el resultado de una mala co-
locación del electrodo o por la aplicación de poca pasta elecroconductiva. Cuando
este artefacto es observado, no debe esperarse que este electrodo proporcione datos
confiables.

287
TRASTORNOS DEL DORMIR

Figura 11. Hay una actividad generalizada de alta frecuencia sobreimpuesta en canales de
EEG y EOG. Esto es probablemente secundario a la actividad muscular. El canal de
EMG muestra únicamente artefacto.

Figura 12. Este artefacto con brote de alta frecuencia sobreimpuesta en canales de EEG y
EOG, es debido a un breve movimiento del sujeto. Como en la figura 11, ésta es una
actividad EMG sobreimpuesta a la actividad de los canales EEG y EOG. Se nota que en
el primer canal de EOG hay un “electrodo suelto”. El trazo del canal de EMG es de
buena calidad y debe compararse con la figura 11.

288
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

Figura 13. Un artefacto de actividad lenta de alta amplitud se observa en el canal ROC
(ROC/A1). Este artefacto está probablemente asociado a la respiración del paciente y
es secundario a electrodos sueltos o a que el paciente está recostado sobre el lado de-
recho, por lo que el electrodo está en sincronía con la respiración. Un artefacto de re-
lativamente alta amplitud del ECG también es observado. Este artefacto puede ser lo-
calizado en el electrodo ROC. En el trazo de EMG al final de este ejemplo, el EMG
intercostal, la actividad de punta de ECG en este canal es imposible de eliminar, sin
embargo, los breves paroxismos de actividad EMG pueden ser notados en asociación
con el artefacto visto en el canal ROC/A1. Esto nos confirma que el artefacto en el ca-
nal ROC está asociado probablemente con respiración dado que los paroxismos de
actividad intercostal están en asociación con el esfuerzo respiratorio.

289
TRASTORNOS DEL DORMIR

FINALIZACIÓN DEL ESTUDIO

Las circunstancias clínicas y el protocolo del laboratorio de sueño determinan si el

paciente es despertado a una hora específica, ó se le permite despertar espontá-
neamente. Para finalizar el estudio, después de despertar al paciente, se realiza
nuevamente la calibración fisiológica para asegurarnos que los electrodos y otros
aparatos de monitoreo estén funcionando apropiadamente. El equipo debe ser ca-
librado en los parámetros utilizados para el estudio y finalmente los amplificadores
deben ser arreglados con los filtros de altas y bajas frecuencias así como con las
sensibilidades, y debe realizarse la calibración de todos los canales. Esto es esen-
cialmente una secuencia inversa del procedimiento descrito anteriormente para el
inicio del estudio.
Se le pide al paciente que realice una evaluación subjetiva de cuanto tiempo le
tomó quedarse dormido (latencia a sueño), la cantidad de tiempo de sueño y si
hubo alguna interrupción durante el mismo. Los pacientes deben evaluar su cali-
dad de sueño y el nivel de alertamiento al despertar.
Es importante que el personal del laboratorio conozca el estado de alertamiento
del paciente antes de dejar el laboratorio para recomendar que éste maneje en
caso de que tenga un severo trastorno de sueño y así tratar de disminuir la probabi-
lidad de un accidente, igualmente se le puede sugerir el uso de transporte público,
esto también se aplicaría en situaciones en que el paciente haya eliminado el uso
de algún medicamento estimulante con propósitos de estudio.

EL REPORTE FINAL

La interpretación de la PSG es un proceso que involucra la revisión de la historia

clínica así como el análisis paramétrico de la polisomnografía. Las variables listadas
en la tabla 2 son unas de las más comúnmente utilizadas para la interpretación del
estudio y creación del reporte final.

SISTEMAS DIGITALES

En las pasadas dos décadas los sistemas digitales hicieron posible el manejo de los
datos después del registro y permitieron la extracción de información que antes no
era posible obtener. Los sistemas digitales proporcionan flexibilidad en la opera-
ción de los ajustes de filtros, sensibilidades y cambios en la presentación del mon-
taje después de la recolección de los datos. El primer sistema digital de EEG estuvo
disponible a finales de los ‘80s y causó una revolución en el campo de la electroen-
cefalografía y polisomnografía (Wong, 1996; AJET,1999; Penzel y Conrad 2000).

290
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

Tabla 2
Variables PSG

Variable Unidad
Luces apagadas Hora local
Luces encendidas Hora local
Luces apagadas para inicio de sueño Minutos
Inicio de sueño Hora local
Inicio a sueño 1 Minutos
Inicio a sueño 2 Minutos
Inicio a sueño de ondas lentas Minutos
Inicio a sueño MOR Minutos
Duración de sueño 1 Minutos % del tiempo total de sueño
Duración de sueño 2 Minutos % del tiempo total de sueño
Duración de sueño de ondas lentas Minutos % del tiempo total de sueño
Duración de sueño MOR Minutos % del tiempo total de sueño
Tiempo de movimiento Minutos % del tiempo total de sueño
Tiempo Total de Registro Minutos
Tiempo Total de Vigilia Minutos
Tiempo Total de Sueño/Tiempo en Minutos
cama
Vigilia después de iniciado el sueño Minutos
Vigilia después del último despertar Minutos
Eficiencia de sueño Porcentaje
Tiempo total de sueño Porcentaje
Eventos
SaO2 promedio Porcentaje
SaO2 mínima Porcentaje
Eventos Totales
Apnea Obstructiva de Sueño Número
Apnea Central de sueño Número
Hipopneas Número
Índices
Índice de Apnea-Hipopnea Número
Índice de Alteraciones Respiratorias Número
Índice de Apnea Número

291
TRASTORNOS DEL DORMIR

Esta revolución consistió primordialmente en hacer más flexible el formato estático

del sistema análogo.
Las ventajas significativas de los sistemas digitales incluyen: auto corrección de ga-
nancias del amplificador, prueba de auto diagnóstico de las funciones del amplifi-
cador y el software de las impedancias en línea. El uso de la computadora ha facili-
tado el almacenamiento de los datos y su manejo después de la recolección de los
mismos. Ambos sistemas, análogos y digitales, requieren que los electrodos y sen-
sores sean colocados con el mayor de los cuidados. Idealmente, el procedimiento
de calibración debe ser realizado para documentar y asegurar una alta calidad en
la recolección de los datos tanto al inicio como al final del registro. El conocimiento
de las especificaciones del equipo y de la fisiología de interés es importante para
asegurar un adecuado procesamiento de la señal.
En sistemas digitales es raro encontrar averías de algún componente mecánico es
más frecuentemente encontrar problemas con las unidades de disco o con los ca-
bles. Los aspectos más importantes para operar sin problemas o artefactos son el
shock mecánico, la estática y la acumulación del polvo en el equipo. Un factor im-
portante para entender los sistemas digitales de PSG es el concepto de tasa de
muestreo. La tasa de muestreo puede ser entendida como la frecuencia con la cual
la señal es obtenida (muestreada) para su conversión a una señal digital. La tasa de
muestreo mínima aceptable para EEG, EOG y EMG en PSG son 200 Hz, idealmen-
te 500 Hz, cuando se usan filtros de 35 hz. Una tasa de muestreo de 200 Hz es re-
querido para un filtro alto de 70 Hz (AEEGS, 1991).
Otro aspecto único para el sistema digital es la exactitud o precisión del registro. La
resolución de la señal está en función del número de bits binarios utilizados para
representar valores digitales. El lector puede recordad que un bit tiene valor de 0 ó
1. Ocho bits es 2 a la 8º potencia ó 256. Por ejemplo, si asumimos un voltaje de
EEG arriba de 256 microvolts, con 128 microvolts negativos y con 128 microvolts
positivos esto resultaría en una resolución usando un sistema de 8 bits en donde
una diferencia de 1 microvolt sería representada por un cambio de 1 bit. El sistema
de 8 bits es un sistema que representa la precisión mínima. Un sistema de 12 bits es
el mínimo aceptado para el registro de sueño (Hirshkowitz y Moore, 2000). Esto
provee un rango de valores entre -2048 y 2048. Los valores digitales sucesivos de
12 bits representan un cambio de 0.0625 microvolts. La representación de 12 bits
es más precisa y permite registrar un pequeño cambio en la señal (es interesante
notar que la precisión equivalente del trazado en papel es aproximadamente de 6
bits. La disminución de la precisión en el sistema análogo está en función de la limi-
tación en la cantidad de papel disponible para un canal y el grosor de las plumillas).
También es considerada la resolución de despliegue de los datos, la cual es deter-
minada por la resolución del monitor. La pantalla utilizada para la revisión de los

292
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

datos debe ser de al menos 20 pulgadas y con una resolución de 1280 x 1024 pixe-
les (fluctuación libre, por ejemplo, tasa de escaneo del monitor de 75 hz) (Hirshko-
witz y Moore, 2000).

MUESTRAS DE REGISTRO DIGITAL

Las siguientes figuras (figuras 14-17) son ejemplos de datos digitales (Butkov, 1996)
(con permiso del autor para su publicación).

Figura 14. Muestra de un registro digital en fase No MOR usando una escala de tiempo
comprimida. Los registros digitales pueden ser comprimidos para visualizar varias
épocas simultáneamente en una pantalla. Las muestras de las figuras 15 a 17 han sido
comprimidas a 4 épocas por página (dos minutos). Este tipo de despliegue ofrece a
quien califica o interpreta un panorama general del registro de sueño, así como un
método práctico de visualizar eventos continuos y prominentes durante el sueño tales
como apneas obstructivas, hipopneas o movimiento corporal. La compresión de los
datos es inadecuada sin embargo, para una precisa evaluación del EEG o calificación
de fases de sueño. Este fragmento muestra un patrón respiratorio normal durante sue-
ño No MOR, sin ninguna otra evidencia aparente de alertamiento, movimiento u otra
forma de trastorno del dormir (Reproducido con permiso de Butokov, 1996).

293
TRASTORNOS DEL DORMIR

Figura 15. Muestra de registro digital durante sueño MOR, aunque alterado por la compre-
sión en la escala de tiempo, el patrón de fases de sueño visto en la muestra puede ser
fácilmente identificada como sueño MOR. Note la irregularidad respiratoria modera-
da, la cual es una variante normal de fisiología de sueño MOR.

Figura 16. Muestra de un registro digital, con despliegue comprimido de las señales respira-
torias donde se observan apneas obstructivas repetidas, que ocurren durante sueño
MOR. Como se notó anteriormente esto representa el extremo final de un continuo
de trastornos respiratorios durante el sueño. En este ejemplo se presentan todas las ca-
racterísticas de apnea obstructiva, incluyendo esfuerzo respiratorio paradójico (fuera
de fase), cese completo del flujo aéreo, seguido de alertamiento y desaturaciones de
oxígeno cíclicas.

294
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

Figura 17. Muestra de registro digital de movimientos periódicos de las extremidades, como
se describió previamente, estos movimientos frecuentemente generan artefactos en
los canales de respiración que parecen hipopneas cíclicas. Este fragmento muestra
una versión comprimida del patrón característico de movimientos periódicos de las
extremidades (PLM), registrados en los tibiales anteriores derecho e izquierdo. Note
que en los canales de respiración aparece un artefacto idéntico a las hipopneas cícli-
cas vistas en la muestra previa.

RESUMEN

A lo largo de la evolución de la PSG, ésta ha mostrado ser una herramienta útil para
el mejor entendimiento del sueño y sus trastornos. Este es un procedimiento de
diagnóstico esencial.
La PSG es una técnica laboriosa y compleja. Requiere de habilidades técnicas es-
pecializadas y conocimientos del sueño normal y de sus trastornos. El técnico ne-
cesita ser un experto en el manejo del equipo, competente en el manejo del pa-
ciente enfermo, y capaz de proceder adecuadamente en emergencias que
pueden presentarse en el laboratorio de sueño. Ellos también deben estar bastante
instruidos para manejar circunstancias inusuales dentro del ambiente del laborato-
rio de sueño.
Nuestro campo enfrenta muchos desafíos. La evaluación de los trastornos del dor-
mir debe estar facilmente disponible para millones de pacientes con trastornos del

295
TRASTORNOS DEL DORMIR

dormir que necesitan de diagnóstico y tratamiento (Phillipson, 1993; Young et al.,

1993, 1997). Quedan retos importantes en cuanto al costo-beneficio del cuidado
de la salud durante el sueño y el mantenimiento de una alta calidad en la evalua-
ción y el tratamiento. Los sistemas digitales pueden facilitar el almacenamiento,
operación y análisis de los datos siempre y cuando se tenga el conocimiento de la
instrumentación y la fisiología de interés.

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1997;20(9):705-706.

301
TRASTORNOS DEL DORMIR

Apéndice 1
Registro de la actividad vigilia/sueño
Este diario debe ser contestado por el paciente por un periodo de 2 semanas pre-
vias al estudio.

Fecha Fecha Fecha

Hora Despierto Dormido Hora Despierto Dormido Hora Despierto Dormido
12:00 12:00 12:00
13:00 13:00 13:00
14:00 14:00 14:00
15:00 15:00 15:00
16:00 16:00 16:00
17:00 17:00 17:00
18:00 18:00 18:00
19:00 19:00 19:00
20:00 20:00 20:00
21:00 21:00 21:00
22:00 22:00 22:00
23:00 23:00 23:00
24:00 24:00 24:00
01:00 01:00 01:00
02:00 02:00 02:00
03:00 03:00 03:00
04:00 04:00 04:00
05:00 05:00 05:00
06:00 06:00 06:00
07:00 07:00 07:00
08:00 08:00 08:00
09:00 09:00 09:00
10:00 10:00 10:00
11:00 11:00 11:00
Ejercicio Ejercicio Ejercicio
Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Calidad de sueño Calidad de sueño Calidad de sueño
Medicamentos Medicamentos Medicamentos
Comentarios Comentarios Comentarios

Para cada hora del día:

l Indicar la hora de sueño o vigilia con una (x) en el lugar apropiado
l Indicar las siestas con una (S) en el lugar(es) apropiado(s)
l Indicar el periodo de somnolencia extrema con (SE) en el lugar(es) apropiado(s)

302
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

Apéndice 2
Evaluación subjetiva de la somnolencia

Escala de Somnolencia de Stanford (16)

1. Me siento activo y vital, alerta, bien despierto
2. Funcionando a un alto nivel, pero no al máximo, soy capaz de concentrarme
3. Relajado, despierto, no completamente alerta, responsivo
4. Ligeramente adormilado, no al máximo, desganado
5. Adormilado, empiezo a perder el interés por permanecer despierto, amodorra-
do
6. Soñoliento, preferiría estar acostado; lucho contra el sueño, atontado
7. Casi dormido, sueño inminente, pierdo la batalla por permanecer despierto

Escala Análoga Linear

Pedir al paciente que ponga una marca sobre la línea en el lugar que corresponda a
su estado previo al estudio

Alerta Soñoliento

(1) (7)

303
TRASTORNOS DEL DORMIR

Apéndice 3
Montaje sugerido para el registro de actividad epileptogénica relacionada al sueño
para un estudio de 12 canales

(1) Fp1-C3
(2) C3-O1
(3) Fp1-T3
(4) T3-O1
(5) Fp2-C4
(6) C4-O2
(7) Fp2-T4
(8) T4-O2
(9) EMG-submentón-mentón
(10) ROC-LOC
(11) Flujo oro-nasal
(12) ECG

Montaje sugerido para el registro de actividad epileptogénica relacionada a sueño

para un estudio de 21 canales

(1) Fp1-F3
(2) F3-C3
(3) C3-P3
(4) P3-O1
(5) Fp2-F4
(6) F4-C4
(7) C4-P4
(8) P4-O2
(9) Fp1-F7
(10) F7-T3
(11) T3-T5
(12) T5-O1
(13) Fp2-F8
(14) F8-T4
(15) T4-T6
(16) T6-O2
(17) EMG mentón-submentòn
(18) ROC/A1
(19) LOC/A2
(20) Flujo oro-nasal
(21) ECG

304
 TÉCNICAS DE POLISOMNOGRAFÍA

Figura Apéndice 3-1. Montaje sugeri-

do para visualizar posible activi-
dad epileptogénica durante el
sueño. El uso de una amplia dis-
tancia Inter-electrodo facilita
una visión global de la actividad
EEG y conserva los canales de
sueño. Para una adecuada loca-
lización de actividad epileptogé-
nica deben usarse electrodos
complementarios. Para una ma-
yor comprensión de montajes el
lector puede referirse a Standard
EEG Montages propuesto por la
American EEG Society Guideli-
nes 1980 Nº 7, Grass Instu-
ments.

Figura Apéndice 3-2. Se

muestra la coloca-
ción de electrodos
del Sistema Interna-
cional 10-20 para un
registro de sueño.

305
TRASTORNOS DEL DORMIR

Apéndice 4
Medición de la cabeza para localizar C3, C4, O1 y O2

Antes de medir la cabeza, nos ayudará hacer una marca inicial en el inión, el na-
sión y los dos puntos pre-auriculares.
(1) Medir la distancia del nasión al inión a lo largo de la línea media atravesan-
do el vertex, hacer una marca preliminar en el punto medio (CZ). El elec-
trodo no se coloca en este punto, pero puede ser usado como un punto de
referencia.
(2) Centrar este punto en el plano transversal marcando el punto medio entre
los puntos pre-auriculares izquierdo y derecho. La intersección de marcas
del paso 1 y 2 nos dan la localización precisa de CZ.
(3) Recolocar la cinta métrica en la línea media a lo largo de CZ y marque un
punto en el 10% arriba del inión y (Oz) y del nasión (Fpz).
(4) Reposicione la cinta métrica en el plano transversal, a lo largo de Cz, y mar-
que 10% (T3) y 30% (C3) por arriba del punto pre-auricular izquierdo y
10% (T4) y 30% (C4) arriba del punto pre-auricular derecho.
(5) Coloque la cinta alrededor de la cabeza pasando por Fpz, T3, Oz y T4. El
diez por ciento de la distancia de ésta circunferencia es la distancia entre
Fp1 y Fp2 y entre O1 y O2. Marcar éstas cuatro localizaciones sobre cada
lado de la línea media.
(6) La segunda marca para O1 y O2 son hechas continuando la marca de la lí-
nea horizontal para Oz. Teniendo la cinta en T3 y T4 a lo largo de Oz, y ex-
tendiendo la marca horizontal para intersectar la marca previa de O1 y O2.
(7) Para establecer la marca final para C3, coloque la cinta de O1 a Fp1 y hacer
una marca en el punto medio de esta línea. Cuando se extiende, ésta marca
debe intersectar la marca previa de C3. Repetir sobre el lado derecho para
localizar C4.

306