TCAE Tema02
TCAE Tema02
TCAE Tema02
Guion-resumen
6. Registro de actividades
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
1. Introducción
Para que el organismo humano conserve un funcionamiento eficaz debe eliminar los
desechos. Hay cuatro medios principales para eliminarlos: por las vías urinarias (orina),
por el tubo digestivo (heces), por la piel (sudor) y por los pulmones (aire espirado). Cada
mecanismo tiene su función específica en la eliminación de los desechos del cuerpo que
resultan del procesamiento de los nutrientes y su utilización subsiguiente de las células.
La eliminación es tan importante en el ser humano que, de no ser así, no podríamos
desprendernos de estos productos (sustancias nocivas e inútiles), pudiendo dar lugar a
multitud de problemas.
Los productos eliminados deben ser observados cuidadosamente, pues nos aportan
datos del individuo su estado de salud, enfermedad, así como la efectividad del tratamien-
to, informando a la mayor brevedad posible si aparecen signos anormales a la enfermera
responsable.
Las gráficas de los pacientes disponen de unos apartados donde se deben reflejar los
datos observados.
2. Vías de eliminación
Nuestro organismo pierde agua y sales además de otros elementos formes por dis-
tintas vías que pasamos a estudiar a continuación.
• Función respiratoria
1. Movimiento del aire hacia el interior y el exterior de los pulmones
(ventilación).
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El sudor, fuera de las cantidades normales, debe registrarse ya que puede ser una
fuente importante de pérdidas hídricas.
Es importante mencionar que por esta vía se eliminan también fármacos.
Tienen dos partes principales: la externa y lisa llamada corteza renal y la interna
y estriada denominada médula renal formada por las pirámides de Malphigi,
en cuyo vértice está la papila renal. Las pirámides se unen en los
cálices renales formando la pelvis renal que desemboca al uréter.
En cuanto a los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios, estos
tienen su acceso al riñón a través del hilio. La sangre llega al riñón
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
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Médula
Nefrona
Riñón
Artería renal
Pelvis renal
Vena renal
Uréter
Vejiga interna Papila renal
Uretra Uréter
3.2.1. Características
A) Cantidad
La cantidad diaria normal de orina emitida oscila entre 700 cc y 2.000/2.500 cc.
Normalmente se elimina mucha más orina durante el día que por la noche. Existe un
aumento fisiológico de la emisión de orina después de comidas y bebidas copiosas así
como después de la exposición al frío. Paralelamente hay un descenso de la producción
de orina cuando se ingiere poca cantidad de alimento o bebida y en la exposición al calor,
sobre todo si existe sudoración.
B) Color y transparencia
La orina normal tiene color ambarino de distintas tonalidades. Por lo general cuando
está recién emitida es transparente salvo que lleve distintas sustancias en disolución.
C) Densidad
La densidad de la orina se determina mediante densímetros denomi-
nados urinómetros y normalmente está entre 1.001 y 1.025 según el estado
de hidratación y el momento del día. Pueden, en ocasiones, considerarse
normales cifras de hasta 1.035.
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
D) Sedimento
Una vez eliminada, la orina, es clara y transparente, pero al tiempo de estar en reposo
aparece un sedimento en forma de nube de aspecto lanoso que generalmente se deposita
en el fondo del recipiente.
Los componentes normales del sedimento son:
— Los fosfatos.
— Los uratos.
— El ácido úrico.
3.2.2. Alteraciones
A) Alteraciones cuantitativas
• Poliuria
Es la emisión de más de 2.500 cc de orina al día. No debe confundirse con polaquiu-
ria, que es el aumento del número de micciones.
• Oliguria y anuria
• Nicturia
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B) Alteraciones cualitativas
— Hematuria:
— Leucocituria:
— Glucosuria:
— Cilindruria:
Los cilindros son moldes de los túbulos que se forman al precipitar proteínas.
Pueden ser:
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• Cilindros grasos.
• Cilindros anchos.
• Cilindros pigmentarios.
— Bacteriuria:
C) Trastornos miccionales
3.3. Cuidados
3.3.1. Valoración
Al valorar la eliminación urinaria del paciente es necesario conocer:
— Patrón usual de micción.
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— Alteración del sueño, por tenerse que levantar por la noche a orinar.
• Observaciones objetivas
— El olor característico es suave pero que en contacto con el aire se altera produ-
ciéndose un olor fuerte a amoniaco. Puede alterarse por:
3.3.2. Actividades
A) Acompañar al servicio
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Observaciones:
Registros:
Ejecución:
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Observaciones:
C) Facilitar la cuña
Ejecución:
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D) Control de la diuresis
Descripción:
Objetivo:
Técnica de ejecución:
— Realice la medición.
— Deseche el contenido.
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Observaciones:
— Prescripción facultativa.
También puede ocurrir que gérmenes saprofitos aparezcan en la muestra por una
incorrecta toma, multiplicándose antes de realizar el cultivo y dando unos resultados falsos.
Las más elementales normas de higiene hacen obligatoria la adecuada protección del
personal que ha de manejar y transportar las muestras frente al riesgo de infección que
éstas representan (no se pueden enviar muestras que no vayan adecuadamente protegi-
das, o que estén derramadas, o que el contenedor esté manchado).
Deben llevar señalado el nombre del paciente y el número de cama, acompañadas
del volante de petición correctamente cumplimentado y de forma legible (ver tema 21).
F) Sondaje vesical
Es la técnica mediante la cual se introduce una sonda a través de la uretra y que
alcanza la vejiga urinaria. Se utiliza para favorecer la eliminación de la orina o bien para
un estudio diagnóstico.
Para el sondaje vesical hay que tener en cuenta dos principios muy importantes:
a) Tener una técnica muy aséptica ya que es muy frecuente la infección de vías
urinarias por la mala técnica por parte del personal sanitario.
b) No emplear la fuerza.
• Material
— Agua y jabón.
— Antiséptico.
— Agua destilada.
— Jeringa de 10cc.
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— Gasas.
— Esparadrapo de papel.
— Lubricante urológico.
— Catéter vesical.
— Compresas estériles.
— Pinzas.
• Técnica
— Limpiar los genitales del paciente de forma escrupulosa y secarlos con una
compresa estéril.
— El enfermero con una mano separa los labios mayores y menores de la vagina
para exponer el meato urinario en la mujer o bien mantiene el pene y lo trac-
ciona hacia atrás para exponer el glande, y con la otra mano introduce la sonda
con mucho cuidado hasta que salga la orina.
— Si hay un globo vesical se pinza la sonda para evitar el vaciado rápido de la veji-
ga, ya que se puede producir una hemorragia.
— Para retirar la sonda se deshincha el globo de la sonda y para ello hay que
retirar el agua que anteriormente introducimos y se tracciona
suavemente.
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
— Diuresis baja.
Para reducir el riesgo de infecciones del tracto urinario hay que educar al paciente, a
la familia y al personal sanitario, y para ello será necesario:
— Limpiar con agua y jabón el meato urinario y la zona proximal al menos una
vez al día.
— Evitar reflujos de la orina, para ello no colocar la bolsa por encima de la vejiga.
— La periodicidad del cambio de la sonda está en función del tipo de sonda utili-
zada. La de látex, 20 días aprox., y la de silicona, 60 días aprox.
3.4. Diálisis
Es un método de depuración de la sangre cuyo objetivo es eliminar los líquidos y
productos de desecho innecesarios para el organismo, cuando los riñones no pueden
hacerlo. Permite regular el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base a través de tres pro-
cesos: difusión, ósmosis y ultrafiltración.
• Tipos de diálisis:
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3.5. Urostomías
La urostomía es la intervención quirúrgica en la que el aparato urinario se abre al
exterior en forma de estoma. Si se realiza el estoma en el uréter, se denominará urete-
rostomía, mientras que si se realiza en la pelvis renal, recibirá el nombre de nefrostomía.
Los órganos principales del aparato digestivo conforman un tubo que se extiende
a lo largo de las cavidades ventrales del cuerpo. Está abierto en ambos extremos (boca-
ano) y se denomina tubo digestivo o tubo gastrointestinal. Se compone de boca, faringe,
esófago, estómago, intestino, recto y ano, además de otros órganos accesorios situados
en el tracto digestivo o que desembocan en él, tales como las glándulas salivares, dientes,
hígado, vesícula biliar, páncreas y aparato cecal (ver figura 1 del tema 23). El tubo diges-
tivo tiene cuatro capas de tejido de interior a exterior: mucosa, submucosa, muscular y
serosa.
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
4.2. Características
4.2.1. Características macroscópicas
Se debe realizar su estudio, a poder ser en heces recién emitidas.
A) Cantidad
Nos sirve para afirmar si la defecación es copiosa o escasa. Será de 100-200 grs/día
si se toma poca fibra y de 300-400 grs/día cuando se ingieren alimentos ricos en ella.
B) Forma y consistencia
C) Color
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— Negras: indican hemorragia digestiva alta, ya que la sangre tiene tiempo de ser
digerida y transformada para darle ese color.
D) Olor
En pacientes con lesiones inflamatorias y ulcerativas del colon, las heces contienen
moco, sangre y pus.
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4.3. Alteraciones
4.3.1. Estreñimiento
Es el retraso de la evacuación intestinal. Las heces son más secas y duras al estar más
tiempo en el interior del colon.
— Fallo del reflejo condicionado (cambio de horario, fisura anal, dolor -hemorroi-
des-, alteraciones psicológicas).
— Aumento del tono del músculo circular interno (emociones, lesión o enferme-
dad del SNC, fármacos: morfina, codeína…).
B) Actividades
— Masajes abdominales.
— Enemas/supositorios de glicerina.
— Laxantes orales.
— Bebidas calientes.
4.3.2. Diarrea
La diarrea es el trastorno intestinal que se caracteriza por la emisión de
heces poco consistentes, generalmente con deposiciones frecuentes.
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A) Causas
— Defectos anatómicos.
B) Actividades
4.3.3. Incontinencia
Es la incapacidad para controlar la emisión de heces y gases debido a un deterioro
del esfínter anal, en la mayoría de los casos, por tumores y traumatismos.
— Determinar la hora del día más adecuada (mejor después de una comida
principal).
— Intimidad.
— Estar sentado de 10-20 minutos.
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
— Ejercicio.
4.3.4. Flatulencia
Es el exceso de gases en los intestinos y estómago, debido a la descomposición bac-
teriana de los alimentos y a la ingestión de aire en la deglución.
A) Causas
— Estreñimiento.
— Ansiedad.
— Alimentación.
— Posquirúrgica (tercer día): anestesia, cambios de dieta, reducción de la actividad.
B) Actividades
4.3.5. Fecaloma
Heces endurecidas en los pliegues del recto. Retención prolongada y acumulación
de heces.
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— Dolor rectal.
— Anorexia.
— Abdomen distendido.
— A veces: náuseas y vómitos.
B) Causas
— Malos hábitos de defecación.
— Estreñimiento.
— Medicación: bario, codeína...
— Ancianos:
• Poca ingesta líquidos.
• Dieta pobre en fibra.
• Inactividad.
• Debilidad muscular abdominal.
C) Actividades
— Extracción digital.
— Enemas y supositorios (enema oleoso).
— Ingesta de 3 litros de líquidos/24 h.
— Caminar 30 minutos/8 h.
— Tomar frutas y verduras 4 veces /día.
— Material
• Guantes no estériles.
• Lubricante hidrosoluble.
• Cuña.
• Material de aseo.
— Precauciones
• Observar reacciones del paciente, durante todo el proceso, con el fin de
valorar la tolerancia al procedimiento.
• Si la tolerancia es mala, realizar extracción parcial y esperar unas horas antes
de reanudar el proceso.
— Acciones
• Colocar la cuña.
• Pedir al enfermo que colabore, haciendo fuerza para que el fecaloma des-
cienda hasta la ampolla rectal.
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4.4. Ostomías
La ostomía digestiva es el procedimiento o intervención quirúrgica mediante el que
se abre un orificio artificial, con el fin de derivar las heces del tubo intestinal hacia la
abertura artificial en el abdomen (estoma).
La característica principal de estos estomas es la ausencia de esfínteres que controlen
la evacuación, por lo que precisan de dispositivos que recojan el contenido fecal. Pueden
ser temporales o permanentes.
Tipos de ostomías más frecuentes:
— Colostomía ascendente: se realiza sobre el colon ascendente, el paciente elimina
heces acuosas o semisólidas de forma casi continua.
— Colostomía transversa: sobre el colon transverso. Las heces con frecuencia son
semisólidas.
— Colostomía descendente o sigmoidea: sobre el colon descendente o sigmoí-
deo. Heces formadas y con cierta consistencia.
— Ileostomía: se practica sobre el íleon.
Cuidados de la piel periostomal:
La emisión de heces por el estoma puede ocasionar irritación en la piel de su alrede-
dor, por lo que precisará de una buena higiene lavando con agua y jabón sin friccionar,
aclarar posteriormente y secar. Es aconsejable que no utilice cremas porque disminuyen
la adherencia del dispositivo.
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
• Irrigación de la colostomía
La irrigación con abundante agua provoca la evacuación de las heces con un horario
regular y a conveniencia del paciente, permitiéndole estar durante unas horas limpio.
Debe haber prescripción médica. Lo realiza el personal de enfermería con ayuda del téc-
nico en cuidados auxiliares de enfermería.
Procedimiento:
— Llenar la bolsa del irrigador con 500 a 1000 ml de agua a temperatura corporal,
purgar el sistema elevando la bolsa de irrigación a la altura del hombro.
— Dejar pasar agua durante 10 o 15 minutos y esperar unos 45 minutos hasta que
se elimina toda la cantidad de agua y heces. Terminada la evacuación se coloca
una bolsa cerrada.
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5.2. Actividades
5.2.2. Obtención de muestras de heces
El estudio bacteriológico rutinario de las heces va encaminado especialmente a la
detección de shigella, salmonella, campilobacter y yersinia. También permite detectar dia-
rreas estafilocócicas, candidiasis intestinal, infecciones por otros vibrios y disbiotismos
intestinales.
Siempre que sea posible, se tomarán las muestras antes de administrar cualquier
tratamiento antibiótico o antisépticos intestinales.
A) Recogida de la muestra
— Tomar una pequeña porción de las heces recién emitidas eligiendo, si hay, las
partes mucosas, hemorrágicas o purulentas, introduciéndolas en un contenedor
estéril de boca ancha, cierre hermético y a rosca.
— Si por cualquier motivo hay que tomar la muestra con escobillón, éste ha de
ser introducido en la ampolla rectal a través del ano. No es válido efectuar un
simple frotado de la región anal.
— Una vez obtenida la muestra debe ser enviada rápidamente al laboratorio, ya
que si se retrasa su envío, se pueden obtener resultados falsos negativos (espe-
cialmente en shigelosis y algunas salmonelosis).
B) Procedimiento
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a) Tomar una muestra de las heces, procurando que durante las 24 horas
previas el paciente no tome medicamentos que contengan sales de bario o
carbón y que la ingestión de hidratos de carbono esté restringida.
c) Si las heces son pastosas o duras no es tan urgente su envío pero han de
mantenerse a temperatura ambiente, no en nevera.
Existen diversas pruebas para averiguar si existe sangre oculta en las heces, el
laboratorio nos determinará la cantidad de heces y el envase en el que debemos
enviarla. Será necesario asegurarnos que el paciente no tiene hemorroides que
sangren.
A) Material
— Gasas.
— Lubricante.
— Guantes desechables.
— Esparadrapo.
— Cuña.
— Sonda rectal.
B) Técnica
— Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas
o en posición Sims, tras explicarle el procedimiento.
— Lavarnos las manos.
— Colocarnos los guantes.
— Proteger la intimidad del paciente mediante un biombo, sábana, etc.
— Lubricar la sonda.
— Separar los glúteos e introducir la sonda unos 7-10 cm en el recto sin forzar y
con movimientos de rotación, a ser posible mientras el paciente inspira.
— Una vez terminado el procedimiento, retirar la sonda y ayudar al paciente a
incorporarse.
— Anotar las incidencias.
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Recursos humanos:
— Enfermero/a.
Recursos materiales:
— Guantes.
— Bata.
— Bandeja.
— Lubricante hidrosoluble.
— Gasas.
— Bolsa de plástico para desechos.
— Cuña.
— Papel higiénico o celulosa.
— Empapador.
Técnica de ejecución:
— Prescripción facultativa.
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Objetivo:
— Administrar medicamentos.
— Administrar líquidos.
— Enemas de limpieza.
— Enemas de retención.
A) Enemas de limpieza
Recursos materiales:
— Sonda rectal.
— Guantes.
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
— Cuña.
— Hule o entremetida.
— Material de aseo.
— Lubricante hidrosoluble.
— Termómetro de agua.
Protocolo de actuación:
— Extraer el aire del tubo antes de introducirlo en el recto hasta que fluya líquido
sobre el paciente, abriendo la llave de paso.
— Cuando se haya administrado toda la solución, cerrar el sistema para evitar que
entre aire y retirar suavemente la cánula.
— Pedir al paciente que se esfuerce por retener la solución al menos durante 5-10
minutos.
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B) Enemas de retención
Son aquellos en la que la solución introducida no debe evacuarse (al menos durante
unos 30 minutos); se utilizan para la administración de medicamentos, aceites de reten-
ción, productos radiopacos, etc. Tanto la técnica como las precauciones son las mismas
que en los enemas de limpieza.
Algunos de los empleados actualmente:
— Enema de retención de aceite: eficaz para lubricar la mucosa intestinal y
reblandecer las heces. En adultos suelen administrarse de 150 a 200 ml. de
aceite de oliva templado a temperatura corporal. También ayuda a eliminar las
sales de bario administradas para la realización de una radiografía de contraste.
— Enema de medicación: que debe ser absorbido por la mucosa intestinal y que
puede tener un efecto local o sistémico. Así, podría aplicarse un enema de neo-
micina previo a cirugía del colon, antihelmíntico, antiséptico, estimulante, etc.
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
A) Fines
B) Material
C) Tipos de sondas
— Levin.
— Salen.
— Foucher.
— Entron.
— Plummer.
— Muller-abbot.
— Cantor.
— Sengstaken-blaquemore.
— Linton.
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E) Cuidados generales
F) Extracción de la sonda
— Retirar la sonda con suavidad pero con cierta rapidez para evitar que el paciente
vomite.
— Tirar la sonda.
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Atención y cuidados del paciente en relación con las necesidades de eliminación
G) Aspiración gástrica
Se utiliza para tomar muestras para análisis, descompresión del estómago, casos de
obstrucción intestinal, vómitos repetitivos, en el postoperatorio de algunas intervenciones.
El vaciado se puede realizar de dos formas principalmente:
1. Por gravedad, utilizando una bolsa colectora.
2. Por aspiración mediante vacío.
Entre los cuidados más importantes a tener en cuenta están:
— No poner una presión negativa demasiado fuerte.
— Asegurarse de que la sonda está funcionando perfectamente y que no hay
acodaderas.
— Vigilar el volumen, color y consistencia del contenido que sale por la sonda y
anotarlo en el registro de enfermería.
— Vaciar el recipiente en el que se está depositando el contenido gástrico.
H) Lavado gástrico
6. Registro de actividades
Como hemos repetido en temas anteriores, todas las actividades deben quedar
registradas (“lo que no está registrado no está hecho”). Dependiendo de la unidad en
la que se trabaje, este registro se llevará a cabo a mano, en la gráfica del paciente, o a
través del programa informático que se esté utilizando.
Debe quedar muy claro, de manera uniforme para todo el equipo de trabajo, el volu-
men o cantidad eliminados, la vía de eliminación, en cuánto tiempo (balance por turno,
en 24 horas, etc.), las características del material eliminado (orina, heces, jugo gástrico,
etc.), las muestras que se han obtenido, y cualquier incidencia que haya ocurrido con
los drenajes, los estomas, etc. (si los hubiese). También el número de enemas adminis-
trado (en total o por turno), y los vómitos (dependiendo de la unidad, en número o en
centímetros cúbicos). Hay que tener en cuenta que en un trabajo en equipo la buena
información, es decir, la información estructurada, completa, sencilla, es necesaria para
el buen funcionamiento del mismo. Todo el equipo debe tener muy claro
qué entiende, por ejemplo, por drenajes A y B, para evitar confusiones que
acarreen consecuencias al paciente.
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