FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN

PERSONA NATURAL
Ciudad Código Nombre de Oficina Nombre Fondo de Inversión Colectiva
Año Mes Día

Producto a Solicitar Fiducia de Administración Fiducia de Inversión Fiducia Inmobiliaria Nombre del Proyecto

Si su producto a solicitar es una Fiducia Inmobiliaria Preventa Patrimonio Autónomo Cesión

diligencie todos los campos sombreados
Código del Fideicomiso Referencia de recaudo para proyectos inmobiliarios:
Tipo de Proyecto VIS NO VIS

Tipo de vinculación: Cliente Fideicomitente Apoderado Tutor Beneficiario Beneficiario de área

Otro:

INFORMACIÓN PERSONAL
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Documento de Identificación No. Fecha de Expedición Estado Civil Fecha de Nacimiento Ciudad de Nacimiento
C.C. T.I. PAS. Soltero Separado Unión Libre
C.E. R.C. Expedida en
Año Mes Día Casado Viudo Otro Día Mes Año
Detalle de la Actividad Económica Principal CIIU: Clasificación CIIU (tomado de la declaración de renta) Género
M F
Dirección Residencia Barrio Ciudad Departamento País

Teléfono Teléfono Celular

Envío correspondencia Residencia Oficina Correo Electrónico

1. Nacionalidad 2. Nacionalidad 3. Nacionalidad

Algún familiar suyo es empleado Nombre En caso afirmativo indique el parentesco Relación con la Fiduciaria
SI NO
de Fiduciaria Bogotá ?
ACTIVIDAD ECONÓMICA
Ocupación: Independiente Asalariado Pensionado Socio Emp. Público Rentista Hogar Otro:________________________

Nombre de la Empresa o Establecimiento Cargo u Oficio Dirección de la Empresa

Tipo de contrato Término Fijo Término Indefinido Teléfono Ciudad Departamento País

Maneja o administra recursos públicos o es una persona de reconicimiento público? SI NO Fecha de Ingreso a la Empresa o Actividad
Año Mes Día
Dirección Electrónica para: Envío mensual de Extractos Envío Diario de Saldos y Tasas Cambio Correo Electrónico Información de la Fiduciaria Bogotá
Correo Electrónico

1. País de Residencia Fiscal 2. País de Residencia Fiscal 3. País de Residencia Fiscal

No. de ID Tributaria No. de ID Tributaria No. de ID Tributaria

RECURSOS Y BIENES A ENTREGAR EN FIDUCIA DE ADMINISTRACIÓN (No aplica para Fondos de Inversión Colectiva)
Clase de Recursos que entrega en Fideicomiso Identificación del bien que entrega: N° Folio Matrícula
Dinero Inmuebles Otros: Valor:

INFORMACIÓN FINANCIERA
Total Activos $ Total Pasivos $

Total Ingresos Mensuales $ Total Egresos Mensuales $

Total Otros Ingresos $
Detalle:
(No operacionales, diferentes a la actividad principal)
Realiza Operaciones en Tipo de Producto: Monto Moneda
SI NO
Moneda Extranjera ?
País Ciudad Nombre de la entidad financiera No. Cuenta

REFERENCIA BANCARIA
Nombre entidad Tipo de Producto y /o vínculo Cuenta N°

CONFIRMACIÓN TELEFÓNICA DE OPERACIONES (Clientes que realizan sus operaciones por Fiduciaria Bogotá)
Las personas autorizadas para confirmar telefónicamente las operaciones son:
Nombre: C.C: N° Cargo:
Teléfono: Celular E-mail
Nombre: C.C: N° Cargo:
Teléfono: Celular E-mail

SOLICITUD DE TOKEN, ACCESO A LA PÁGINA TRANSACCIONAL DE INTERNET E INSCRIPCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO AUTORIZADO PARA OPERACIONES GPG
Desea utilizar el servicio de acceso a la página de Internet y solicitar TOKEN? SI NO Dirección para envio de Token
Remitir sus transacciones a través del correo electrónico autorizado GPG?
SI NO
“*Para proyectos o Fiducia Inmobiliaria diligenciar: Ciudad de envío de Token
Autorizo el envío de información vía internet o correo electrónico SI NO
Correo Electrónico
 DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro que mis recursos tienen un origen licito y provienen directamente del desarrollo de la actividad económica señalada en el presente formulario, y que mi ocupación económica se
desarrolla dentro del marco legal y normativo correspondiente. Adicionalmente declaro que todas las actividades e ingresos que percibo provienen de actividades licitas y que no me
encuentro en ninguna lista de reporte internacional. Ampliación de la declaración (Opcional):

AUTORIZACIONES DE CONSULTA, VERIFICACIÓN Y OTROS

“El cliente otorga a la ENTIDAD las siguientes autorizaciones en forma expresa e irrevocable: a) Para almacenar, procesar, utilizar, obtener o compilar información o datos personales, comerciales, privados o semiprivados del
CLIENTE, que éste suministre o a los que tuviere acceso la ENTIDAD por cualquier causa o medio; b) Para consultar, obtener, comprar, compartir, suministrar, intercambiar y en general enviar y recibir, por cualquier medio, la
información o dato personal, comercial, privado o semiprivado, contenido en ficheros, archivos, bases de datos o medios semejantes de la ENTIDAD con su matriz, sus subordinadas, las subordinadas de su matriz (vinculadas),
cualquier operador de información o cualquier sociedad en la que la ENTIDAD tenga o no participación en el capital y viceversa; c) Para distribuir, comercializar, vender, intercambiar o divulgar con propósitos comerciales, la
información o dato personal, comercial, privado o semiprivado del CLIENTE, contenido en ficheros, archivos, bases de datos o medios semejantes de la ENTIDAD a su matriz, sus subordinadas, las subordinadas de su matriz
(vinculadas) y en general con cualquier tercero, sin lugar a pagos ni retribuciones; d) Para consultar, intercambiar, compartir, reportar o suministrar a cualquier operador de información, cualquier entidad del sector financiero o
real, la matriz, las vinculadas y subordinadas de la ENTIDAD, información acerca del nacimiento, modificación, extinción de obligaciones directas, contingentes o indirectas del CLIENTE, información acerca del incumplimiento
de tales obligaciones, cualquier novedad en relación con las obligaciones contraídas por EL CLIENTE para con LA ENTIDAD o cualquiera de sus subordinadas nacionales o extranjeras, entidades del sector financiero o del sector
real, y en general de su endeudamiento y comportamiento crediticio con la ENTIDAD y/o terceros, con el fin, entre otros, de que sea incluido mi nombre y documento de identificación en los registros de deudores morosos o con
referencias negativas, su endeudamiento, las operaciones y/o obligaciones vigentes del CLIENTE y las que adquiera o en el futuro llegare a celebrar con la ENTIDAD y cualquiera de sus subordinadas. La autorización faculta al
ENTIDAD no sólo para reportar, procesar y divulgar la información a los operadores de información, sino también para que LA ENTIDAD pueda solicitar y consultar información sobre las relaciones comerciales del CLIENTE con
terceros, con el sector real o financiero, el cumplimiento de sus obligaciones, contratos, hábitos de pago, etc. y para que la información reportada pueda ser circularizada por el operador de información. Esta autorización
comprende la información presente, pasada y futura referente al manejo, estado y cumplimiento de las obligaciones, contratos y servicios con los sectores real, financiero y cualquier otro tercero; e) Para que los reportes
anteriormente mencionados permanezcan por el término fijado en la ley, los fallos de la Corte Constitucional y/o los reglamentos de cada uno de los operadores de información; f) Para que en caso de que quede algún saldo
insoluto de alguna obligación o contingencia, saldos de intereses, comisiones, gastos, avalúos, seguros o cualquier suma adeudada al ENTIDAD, éste se lleve a una cuenta por cobrar a cargo del cliente y dicha obligación sea
reportada a cualquier operador de información, así como su incumplimiento, tiempo de mora, etc.; g) Las partes convienen que cualquier comunicación y/o notificación que la ENTIDAD deba hacer en cumplimiento de las normas
sobre habeas data, podrá ser efectuada a través de cualquier medio escrito o electrónico y en general por cualquier medio técnico que resulte aceptable; h) EL CLIENTE se compromete a revisar los datos e información contenida
en las centrales de información y en caso de encontrar algún tipo de error o inexactitud, se obliga a realizar la petición de corrección ante LA ENTIDAD oportunamente, con el fin de efectuar el ajuste a que haya lugar; i) EL CLIENTE
se obliga a suministrar, al primer requerimiento de la ENTIDAD, la totalidad de explicaciones y los documentos que soporten sus operaciones, alguna(s) transacción(es) puntual(es) y/o el origen de sus fondos; j) EL CLIENTE
autoriza al ENTIDAD para que sus conversaciones relacionadas con sus negocios puedan ser grabadas o escuchadas en cualquier momento. k) Autorizo(amos) a las SOCIEDADES DE LA RED GRUPO AVAL, para suministrar,
intercambiar y/o remitirse entre sí la información, los anexos y soportes que le(s) entregue(mos) con ocasión de mi(nuestra) vinculación a dichas entidades. Esta información podrá utilizarse por las SOCIEDADES DE LA RED
GRUPO AVAL para efecto de vinculaciones u otros fines que se consideren pertinentes. Esta autorización se extiende al suministro de referencias, sobre el manejo de las cuentas y/o productos de los cuales soy (somos) titulares,
así como a cualquier otro tipo de información sobre la transparencia y licitud de mi (nuestra) actividad(es). l) Para efectos de solicitud o cumplimiento de regulación de autoridad extranjera, autorizo plenamente al ENTIDAD para
que recolecte y entregue la información tanto financiera como demográfica solicitada, directa o indirectamente o a través de auditorías especiales, lo mismo que para efectuar las retenciones que igualmente ordenen y asumo las
consecuencias y responsabilidades por lo que tenga que hacer la ENTIDAD como consecuencia de los requerimientos u órdenes de tales autoridades, todo esto bajo el entendido que me sean aplicables las disposiciones sobre
el FATCA (ForeignAccountTax ComplianceAct) u otras órdenes similares emitidas por otros estados” .

DECLARACIÓN FATCA. Mediante el presente documento manifiesto lo siguiente: SI NO

b. Soy residente en Estados Unidos.
a. Soy de nacionalidad colombiana y he permanecido más
c. Soy una persona con nacionalidad estadounidense. SI NO
de 183 días en el último año, o 122 días durante los
últimos 3 años, dentro del territorio de los Estados Unidos. SI NO d. Mantengo algún tipo de contrato con entidades estadounidenses. SI NO

INFORMACIÓN AL CONSUMIDOR FINANCIERO Número TIN

Declaro que he recibido información cierta, clara, suficiente, y oportuna, sobre las características, condiciones, medidas de seguridad, recomendaciones, costos y riesgos de uso de los
productos que he adquirido con la Fiduciaria Bogotá, como también de los derechos, responsabilidades y medidas de seguridad que debo adoptar en el manejo de los mismos.

CLASIFICACIÓN Y PERFIL DE RIESGO DEL INVERSIONISTA*

1. Inversionista Profesional 2. Cliente Inversionista
Si cumple con una de las siguientes características: CONSERVADOR
- Tengo un patrimonio igual o superior a diez mil (10.000) SMMLV Es aquel cliente cuyo objetivo de inversión es la conservación del capital con alternativas de inversión que impliquen
bajo riesgo y alta liquidez. Ante diferentes opciones de inversión, preferirá aquella que minimiza el riesgo, sacrificando
- Soy titular de un portafolio de inversión de valores igual o superior a cinco mil
rentabilidad. Su portafolio estará mayoritariamente compuesto por inversiones en renta fija.
(5.000) SMMLV
- He realizado directa e indirectamente quince (15) o más operaciones de
enajenación o de adquisición, durante un periodo de sesenta (60) días MODERADO
Es aquel cliente que busca obtener un equilibrio entre rentabilidad y crecimiento del capital, por lo que admite una
calendario en un tiempo que no supere los dos (2) años anteriores a este
exposición moderada al riesgo.
momento. (El valor agregado de estas operaciones debe ser igual o superior
Su portafolio estará compuesto 10% - 30% en renta variable y lo restante en renta fija.
al equivalente a treinta y cinco mil (35.000) SMMLV
- Tengo vigente la certificación de profesional del mercado como operador,
otorgada por un organismo autorregulador del mercado de valores DINÁMICO
Es aquel cliente cuyo objetivo de inversión es maximizar su rentabilidad admitiendo una exposición significativa al
- Soy un organismo financiero extranjero y multilateral
riesgo. Una parte importante de su portafolio podrá estar invertido en renta variable y productos de mayor riesgo.
Soy entidad vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia

*Si el inversionista no selecciona un perfil, se entenderá que el perfil al cual pertenece será Conservador”

DEBERES Y OBLIGACIONES DE LA FIDUCIARIA HACIA EL INVERSIONISTA

Apreciado Cliente en atención a las políticas de la Fiduciaria nos permitimos informarle los deberes que tenemos con Usted en el siguiente orden: DEBERES Y
OBLIGACIONES DE LA FIDUCIARIA HACIA EL INVERSIONISTA:1. Solicitud de protección como “cliente inversionista”. 2. La Fiduciaria debe proceder como expertos
prudentes y diligentes. 3. Deber de información. La Fiduciaria deberá adoptar políticas y procedimientos para entregar la información dirigida a sus clientes o posibles
clientes sobre las inversiones. 4. Deberes frente a los conflictos de interés. La Fiduciaria debe establecer y aplicar consistentemente principios, políticas y procedimientos,
para la detección, prevención, manejo de conflictos de interés en la realización de operaciones de intermediación. 5. Deber de documentación. La Fiduciaria debe
documentar oportuna y adecuadamente las ordenes recibidas por los clientes y las operaciones sobre valores. 6. Deber de reserva. Salvo las excepciones expresas la
Fiduciaria, estará obligada a guardar reserva de las operaciones sobre valores ejecutadas. 7. Deber de separación de activos. La Fiduciaria debe mantener separados
los activos administrados de los propios y de los de otros clientes. 8. Deber de valoración. La Fiduciaria debe valorar con la periodicidad indicada a precios Fiduciaria tiene
que brindar recomendaciones individualizadas relevantes del tipo de operación, con el fin de que el cliente tome decisiones atendiendo a su perfil de riesgo. 9. Deber de
Huella
mejor ejecución de las operaciones. La Fiduciaria adoptará políticas y procedimientos para la ejecución de sus operaciones. 10. Deber de asesoría frente a los “clientes
(Índice Derecho)
inversionistas”. La normativo aplicable a la respectiva actividad para las operaciones de adquisición y enajenación de valores. 11. Aplicación de reglas propias. Acorde al
régimen de mercado. 12. Deberes en la realización de operaciones con derivados financieros no estandarizados. Los intermediarios de valores también deberán cumplir
con los deberes anteriormente señalados en la realización de operaciones con derivados financieros no estandarizados. 13. Deber de otorgar condiciones de mercado en
la realización de operaciones en el mercado mostrador a los “clientes inversionistas” contrapartes. 14. Deberes adicionales de información respecto de los “clientes
inversionistas” contrapartes en el mercado mostrador. Cuandola Fiduciaria actúe como contraparte de “clientes inversionistas”, debe informarlo de manera específica (la
obligación de la Fiduciaria no solo radica en informarlo de manera específica sobre dicha situación, sino también en informarlo sobre los elementos y las características
de la operación en la que participa). 15. Obligación de registro. De todas las operaciones realizadas en el mercado en un sistema autorizado por la Superintendencia Firma del cliente ( C.C. NIT )
Financiera de Colombia. Dicho organismo impartirá las instrucciones relativas al tiempo máximo, forma y condiciones en las cuales se deberá efectuar el registro.

ESPACIO RESERVADO PARA SER DILIGENCIADO POR EL BANCO Y/O FIDUCIARIA BOGOTÁ S.A.
Nombre legible del funcionario que realiza la entrevista: Lugar de la entrevista Día Mes Año Hora Firma del funcionario que realiza la entrevista:

Cargo: La información aportada por el cliente es

consistente con los resultados de la entrevista SI NO

Nombre legible del Funcionario que realiza la Confirmación de la Información: Firma del Funcionario que realiza la Confirmación de la Información:

Cargo: C.C. N° Fecha:

DD MM AAAA

NOTA: Los campos sombreados NO APLICAN para la Vinculación en Fiducia Inmobiliaria

Para mayor información acerca de nuestros productos y servicios visite la página www.fidubogota.com FB-040-1 (JULIO-13)