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l.-SU JMPORTANCJA Y VALOR EN EL HOS- pondiente, así como las órdenes para el trc-
PITAL DE NUESTRA EPOCA. tamiento y el informe adecuado al dar de al-
ta al enfermo.
El expediente clínico es la historia de la El hospital asume la obligación de hacer
vida del paciente, clara, concisa y verídica Que este documento sea verídico en todo su
de su enfermedad, escrita desde el punto de ~ontenido y le da custodia una vez que el
vista médico. Es la medida por la cual, la enfermo ha sido dado de alta. Ya que mul-
calidad del trabajo del médico y demás per- titud de personas tienen que tomar parte en
sonal del hospital, es valorada y si el expe- su integración, debe tener todos sus compo-
diente, ha sido convenientemente preservado, nentes, registrados y analizados, para que el
subsistirá para nuevas generaciones, como un expediente clínico, justifique ese propósito.
documento médico de incalculable valor.
Para estar completo el expediente clínico, 2.-PARTES QUE LO INTEGRAN:
debe contener suficientes datos escritos. en una
determinada secuencia de hechos. que justi- Las tres secciones mayores del expediente
fiquen el diagnóstico y el tratamiento. así clínico, son:
como lOE-resulterdoe finales.
El expediente clínico, empieza a íorrnor- l.-HOJA DE IDENTIFICACION: Esta sec-
se en la oficina de admisión. En esta ofici- ción está formada por los datos obtenidos en
na, la persona encargada, anota en una ho- la oficina de admisión, a la entrada del pa-
ja especial, todos los datos de identificación ciente y se integra de las siguientes partes:
y sociales (data-social) y otra información ne-
l.-Hoja de sumario.
cesaria al hospital en lo particular. Si el enfer-
2.-Hoja de admisión.
mo va a ser hospitalizado, este expediente en 3.-Tarjeta del paciente (formará el índi-
embrión, será llevado al piso en el cual el
ce de pacientes).
paciente, va a ser encamado. La p.nfermera
4.-Registro del paciente (en un libro o
lo recibe y agrega las "hojas de la eníerme-
en tarjetas especiales).
ro", las hojas de gráfica y hace las anotacio-
nes correspondientes a la admisión del en-
II.-SECCION MEDICA: Esta seccion com-
fermo en la sala. El médico tratante y sus
prende la información colectada por o bajo
ayudantes agregarán la historia completa
la vigilancia del médico tratante y anotada
del paciente, de la enfermedad actual y su
con los siguientes encabezados:
historia personal y Íamiliar y un informe com-
pleto del examen físico. Los datos adicio- A).-Síntomas· principales.
r:ales, son agregados diariamente, tales co- B).-Enfermedad actual.
mo los de laboratorio, rayos X, electrocardio- C) .-Historia familiar.
gramas y los de operación, escritos o dictados D).-Historia personal.
por el cirujano. Las eníermeras continúan dia- E).-Examen físico.
riamente registrando la temperatura, pulso y F).-Otros datos médicos (incluyendo ra-
respiración del pcciente. así como las dietas yos X, laboratorio), consultas a especialis-
y medicaciones dadas y otres servicios pres- tas, operación o tratamiento médico, aneste-
tados. El médico tratante, anota el progreso sia, patología, terapia física e informes es-
y evolución del paciente, en la hoja corres- peciales, según el caso.
HOSPITALES.
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ras, específicas, fácilmente comprensibles, miembro de él. En el primer caso, no es ne-
prácticas y -de gran importancia- ílexibles. cesario el consentimiento del médico tratan-
te; en el otro caso, el consentimiento del mé-
l6.-USO PERSONAL E IMPERSONAL DEL dico, es necesoric, así como el consentimien-
EXPEDIENTECLINICO: to del administrador del hospital.
El expediente clínico es una reconocida
Aunque el expediente clínico, es usado ayuda, no únicamente en la educación for-
libremente en el hospital, debe siempre re- mal del estudiante de medicina, sino que tam-
cordarse que es un documento personal y bién, es una fuente inagotable de conoci-
confidencial. Es la historia del paciente da- mientos al médico en su práctica diaria. Cuan-
da directamente a su médico y ética y le- do los miembros del cuerpo médico de un
galmente tiene el mismo valor que la comu- hospital, analizan el trabajo efectuado en un
nicación verbal. Sólo en casos excepciona- período de tiempo, estudian en detalle los
les, el expediente clínico, puede ser sacado éxitos y fracasos de la institución. Ellos com-
del archivo clínico y en este caso debe ser paran sus propios resultados con los produ-
debidamente custodiado; debe recordarse cidos en otras instituciones y con los prome-
que como un documento personal, no es ac- dios en general. En caso de que los resulta-
cesible a compañías de seguros, excepto, con dos de ese análisis no sean satisfactorios, de
el consentimiento escrito del paciente. En acuerdo con los promedios generales, es pri-
caso de muerte del paciente, el hospital de- mordial, el preguntar cuál es la razón y es
be requerir el certificado de defunción (si la aquí, donde gran número de respuestas, pue-
muerte ocurrió fuera de la institución), para den encontrarse.
poder ser dades a conocer a las compañía" El valor del expediente para el hospital,
de seguros o agencias similares. Los pa- ha ido en aumento durante las últimas dé-
rientes del paciente, no tienen ningún dere- cadas, ya que en el pasado, los avances en
cho, para poder ver el expediente clínico; por la medicina, fueron hechos a base de peque-
'lo tanto, es necesario tener cuidado en los ños grupos de investigadores, trabajando
pisos con el archivo clínico. Como un do- con limitadas facilidades, para la observa-
cumento personal, el expediente es cccesi- ción. Siendo el material de obsevarción li-
ble para el uso del paciente; si él personal- mitado, el progreso observado, es relativa-
mente o por escrito, solicita la información mente lento y frecuentemente, ha sido nece-
contenida, - el hospital no puede negarse a sario, revisar las conclusiones a la luz del
darla. En este coso, no debe olvidarse que estudio de gran número de casos. Cada ex-
es necesario que por cortesía, se le dé a co- pediente, es hecho con veracidad y con da-
nocer al médico tratante, que se ha pedido tos completos y concisos, siendo un docu-
tal información. El segundo médico aten- mento científico que se agrega al grupo de
diendo al paciente, debe tener acceso al ex- documentos accesibles para el estudio y
pediente, ya que el expediente, es conserva- hoce posible para los investigadores, formar
do en el hospital, primeramente, por el bene- conclusiones más exactas y rápidas. Ade-
ficio del paciente. más, cuando se ha llegado a conclusiones,
Como un documento impersonal, el expe- éstas rorornente, requieren revisión, ya que
diente clínico íiene muchos usos; para esto, están basadas en una gran cantidad de evi-
sólo se tomará en cuenta el número del ex- dencias. Cada médico en el hospital, pue
pediente y no podrá ser conectado con nin- de contribuir con sus experiencias e infor-
gún nombre excepto por referencia al índice maciones, a la medicina científica, proveyen-
privado del hospital. El uso más frecuente do de expedientes completos, veraces y de-
del expediente, es en el informe mensual de! tallados de todos sus pacientes, a los archi-
trabajo del hospital (análisis del servicio hos- vos del hospital.
pitalario). Este es primeramente, un infor- Como punto final, debo hacer hincapié,
me total hecho por el departamento de bioes- en que es el depcrtamento de bioestadística
tadística; pero el informe es suplementado del hospital, el encargado de la protección
por un estudio detallado de los expedientes del expediente y de iniciar la jornada, para
que dan la información. aue el médico, le de la importancia que tie-
El uso de los expedientes en investigacio- ne, tanto en su práctica privada o como miem-
nes, de naturaleza científica, cae en dos ca- bro del cuerpo médico de una institución,
tegorías: investigaciones hechas por un miem- de la cual, él recibe enseñanza y en la cual
bro del cuerpo médico del hospital e investi- se encuentra su fuente de trabajo y de es-
gaciones hechas por un médico que no t;,S tudio.
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