Intervencion Conducta Suicida PDF
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DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
Albeiro Ospina Patiño
Isabel González Vega
12 DEFINICIONES
46 CONTRARREMISIÓN
47 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
49 REFERENCIAS
INTRODUCCIÓN
La conducta suicida es uno de los fenómenos que más confronta
a las personas que trabajan en el sector salud. La manifestación
del deseo de algunas personas de quitarse voluntariamente
la vida puede producir pensamientos y emociones agresivas
como rabia, malestar, enojo, incredulidad, desconfianza
o vergüenza en el personal de salud, sentimientos que se
exacerban si fallece una persona por suicidio. La elección de
una profesión que trata de brindar mejores condiciones de
vida a las personas, entra en conflicto con la desesperanza y
desvalimiento que muestran quienes tienen ideación suicida,
llegando al punto de generar sentimientos de impotencia o
insuficiencia para brindar ayuda a los demás.
Las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros estudios indican que
el suicidio está entre las 10 principales causas de muerte en cada país y es una de las
tres primeras entre las personas en el rango de 15 - 35 años de edad (Cfr. Organización
Mundial de la Salud. Trastornos Mentales y Cerebrales, 2001). Se estima que cada
año se suicidan en el mundo un millón de personas, y se calcula que 20 millones de
personas lo intentan. Las tasas de suicidio que se proyectan a futuro son igualmente
alarmantes según este informe de la OMS, en el año 2020 morirán aproximadamente
1,53 millones de personas en el mundo por suicidio y el número de tentativas será entre
10 y 20 veces superior a este número. Si bien las cifras son por sí mismas preocupantes,
estas no alcanzan a conmensurar el impacto psicológico, económico y social sobre los
afectados, su familia y la comunidad en general.
Una propuesta dirigida al personal médico
La atención de una persona con riesgo suicida debe dirigirse no sólo a su estabilización
médica general, sino también a la evaluación del riesgo de recurrencia de dicha conducta
y las asesorías necesarias para buscar alternativas a su problemática actual. Tampoco
es suficiente la remisión por consulta externa para una evaluación por psiquiatría,
pues está demostrado que estas referencias son efectivas en menos del 10% de los
casos, debido a que la mayoría de las veces las personas no asisten, ya sea por una
pobre oportunidad en la atención, por la distancia de los centros de remisión, por los
trámites administrativos para la asignación de las consultas, por escasez de recursos
económicos o por el estigma, entre otros. Cuando el profesional de la medicina valora
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El profesional de la medicina debe tener presente que si bien como profesional de salud
conoce la peligrosidad de algunos de los métodos, quien piensa o intenta suicidarse
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Ideación de muerte: son aquellas ideas o pensamientos que expresan deseo de morir
sin que medie una acción directa de la propia persona (‘sería bueno que Dios se
acordara de mí y morirme’, ‘quiero dormir para siempre’, ‘no quiero estar vivo’).
Una propuesta dirigida al personal médico
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Es necesario comenzar este apartado recalcando que las crisis vitales –al igual que
la conducta suicida- no son trastornos mentales, pero sí son un factor influyente
Una propuesta dirigida al personal médico
Las crisis vitales se presentan en la vida de las personas cuando se ven enfrentadas
a un suceso psicológico o ambiental inusual y/o excesivo, el cual se representa en la
persona como una amenaza para su calidad de vida o para su integridad física, siendo
insuficientes los recursos subjetivos para afrontar estas situaciones, propiciando que
quienes se enfrentan a ellas estén en un estado de vulnerabilidad particular (catástrofe
natural, desplazamiento forzado, ruptura de pareja, adolescencia, pérdida del trabajo o
de un ser querido, cambio de lugar de residencia o tener un bebé convertirse en padre
o madre, por ejemplo).
Las crisis vitales deben ser evaluadas con cuidado y tomadas en serio, debido a que
se presentan no sólo como un proceso normal del desarrollo sino también como
eventos abruptos o con una carga afectiva excesiva. No deben mirarse desde el
prejuicio y la propia vivencia, sino desde la importancia que éstas puedan ejercer o
significar en la vida de cada persona.
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El desplazamiento forzado es otra situación crítica, debido a los cambios tan repentinos
que atentan a la construcción de identidad de las personas que sufren esta situación.
También están los casos de ruptura de pareja, los cuales son la causa más frecuente
de intento de suicidio y uno de los que más suele desestimarse debido a que se cree
que ‘eso le pasa a todo el mundo’ o ‘yo también superé una de esas y no me eché
a morir’. Se enfatiza en la importancia de no juzgar la relevancia de los eventos y no
otorgarle un valor de acuerdo a la propia experiencia de vida. Un adolescente puede
actuar impulsivamente si lo deja su novia de una semana, o una persona adulta puede
planearlo luego de la ruptura con su pareja de cinco años. No importa cuál sea la
causa, lo importante es la forma en que las personas lo viven y, finalmente hay que
tener presente que ésta situación puede llevarlos a terminar con su propia vida.
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Depresión: entre los trastornos mentales el más frecuentemente asociado con suicidio
es el trastorno depresivo mayor, al igual que la fase depresiva de los trastornos bipolares;
Se ha registrado una alta frecuencia de suicidios en personas con diagnósticos de
depresiones psicóticas, y Rojtenberg (2006) advierte que el 15% de las personas
con depresión que son internadas en algún centro asistencial cometen suicidio (Cfr.
Hornstein, 2006; Rojtenberg, 2006; Tellez & Forero, 2006).
Una propuesta dirigida al personal médico
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Trastornos de la personalidad: se estima que cerca del 30% de las personas que llegan
a suicidarse presentan un trastorno de personalidad, los más frecuentemente asociados
con el suicidio son los trastornos de personalidad del Clúster B, caracterizados por ser
dramáticos, emocionales e impulsivos (trastorno de personalidad antisocial, trastorno
de personalidad límite, trastorno de personalidad histriónico, trastorno de personalidad
narcisista); de éstos, las personas con trastorno de personalidad límite son quienes
más presentan conductas suicidas (el 80% presenta al menos una conducta suicida a
lo largo de su vida) (Cfr. Oldham, 2007; McGirr, Paris, Lesage, Renaud, & Turecki, 2007).
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Recientes reportes han indicado que cerca de un 80% de personas quienes sufren
depresión son evaluados por profesionales médicos de atención primaria y en la
mayoría de los casos se presentan con síntomas físicos no psicológicos, en este tipo
de pacientes la valoración de la severidad del cuadro depresivo, y por ende del riesgo
suicida, presenta una mayor dificultad pues estas personas no identifican su ánimo
como deprimido y pueden relatar exclusivamente síntomas somáticos.
La presencia de síntomas somáticos y trastorno de somatización se ha sugerido en
reportes previos como un factor de riesgo de suicidio independiente del trastorno
depresivo, por lo tanto, evaluar la presencia de estos síntomas somáticos, en personas
deprimidas como un predictor de riesgo de conducta suicida, cobra gran importancia
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a suicidarme’, ‘No seré un problema por mucho tiempo más’ o ‘Si me pasa algo,
quiero que sepan que…’; también pueden expresar sus deseos de manera escrita. Es
necesario tener presente que la ideación suicida no siempre es referida por la persona
al profesional de salud, sino que puede ser expresada a un familiar, conocido, docente,
etc., y esta información tiene el mismo valor que si la hubiera expresado la propia
persona.
En todas las personas que hayan presentado una conducta suicida no fatal debe
evaluarse el riesgo suicida, independientemente de cuál sea el servicio de ingreso o
de cuándo se haya presentado dicha conducta. Se recomienda que todas las personas
que acudan a un servicio de urgencias por una conducta suicida sean clasificadas, de
tal forma que se asegure su atención dentro de la primera hora desde su llegada.
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una conducta suicida, la cual es una idea errónea que se encuentra con frecuencia
en los profesionales de la salud (Cfr. Organización Mundial de la Salud. Trastornos
Mentales y Cerebrales, 2001; World Health Organization and World Organization of
Family Doctors (WONCA), 2003). También hay que tener en cuenta que el que alguien
hable sobre el suicidio no elimina la posibilidad de que finalmente lo intente.
Con el fin de brindar una atención efectiva y de realizar una evaluación adecuada, la
OMS (2003) propone una serie de elementos que pueden seguirse a manera de ‘paso
a paso’ en las entrevistas con las personas en las cuales se sospecha la posibilidad
de la conducta suicida. No es necesario realizar absolutamente todas las preguntas y
entrar en detalles minuciosos, lo fundamental es establecer el riesgo en el cual pueda
encontrarse la persona. A continuación se realiza una descripción de éste ‘paso a
paso’.
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2. Evaluación de personas del grupo 3 (pacientes que consultan por una conducta
suicida no fatal)
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Si la persona que consulta ya ha tenido una conducta suicida en el pasado, puede ser
Una propuesta dirigida al personal médico
de utilidad indagar:
• ¿Podría decir qué sucedió? (desencadenantes, circunstancias, método, propósito,
lesión)
• ¿Lo venía planeando con anticipación o se le ocurrió en el momento?
• ¿Qué pensaba cuando intentó hacerse daño?
• ¿Qué creía que iba a ocurrir con lo que hizo?
• ¿Le pidió ayuda a alguien, se encontraba solo o acompañado cuando intentó
hacerse daño?
• ¿Había pensado que sería descubierto o lo encontraron por casualidad?
• ¿Cómo se sintió con lo que hizo (alivio o desdicha por estar vivo)?
• ¿Qué tratamiento recibió (médico versus psiquiátrico, en urgencias versus
hospitalizado versus consulta externa)?
• ¿Qué piensa ahora de lo que sucedió?
• ¿Ha intentado antes hacerse daño o suicidarse de otras maneras?
Si considera que la persona puede, además de hacerse daño, hacérselo a alguien más,
puede ser de utilidad preguntar:
• ¿Piensa que alguien es responsable de lo que le pasa? ¿Quién?
• ¿Hay otras personas con quienes querría morir? ¿Quiénes?
• ¿Piensa que hay personas que no podrían continuar la vida sin usted? ¿Quiénes?
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Una vez evaluadas las ideas e intención suicida, deben indagarse los factores de riesgo
y de protección frente al riesgo suicida en todos los grupos.
o viudo(a) (Cfr. Kposowa, 2000), vivir solo(a), correlacionado con las redes de
apoyo y la calidad de las mismas; orientación homosexual (Cfr. Herrell et al., 1999);
profesiones como militares, policías y médicos (Cfr. Mahon, Tobin, Cusack, Kelleher,
& Malone, 2005), por el acceso a los métodos más letales; personas en situación de
aislamiento social; clase social baja; intentos de suicidio previos (Cfr. Qin, Agerbo,
& Mortensen, 2002).
• Crisis Vitales: violencia física, psicológica o sexual, abuso sexual; separación marital
o ruptura afectiva, desplazamiento forzado, violencias, exposición a catástrofes
naturales, fracaso o desvinculación escolar, embarazo no deseado, pérdida de
empleo, duelo o problemas familiares, ocurrencia actual de otros casos de conducta
suicida en la comunidad, entre otras.
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Debe evaluarse cuáles son las redes de apoyo con las que cuenta la persona: su grupo
de amigos(as), familiares, personal docente, asesores(as) espirituales etc. Identificar si
las redes de apoyo están relacionadas con la situación de crisis de la persona. En todos
los casos es muy importante tomar en cuenta el deseo de la persona, con respecto a
quien es de confianza para apoyarlo en todo el proceso tanto intrahospitalario como
ambulatorio.
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Recomendaciones
• El profesional médico debe realizar una evaluación con el fin de descartar depresión
u otros trastornos psiquiátricos y si lo considera pertinente iniciar el tratamiento con
medicamentos antidepresivos y/o ansiolíticos.
Manejo y seguimiento
• El profesional de la salud debe fijar un plan de seguimiento a corto plazo, reunirse
con la persona a intervalos regulares manteniendo un contacto continuo; además
debe realizar una nueva valoración del riesgo suicida en cada una de las consultas;
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MEDIANO RIESGO
daño pero no sabría bien cómo’, en otros casos la persona ha pensado en un método
en específico aunque no tiene un plan detallado o duda sobre su deseo de morir ‘he
pensado en tomarme todas mis pastillas juntas… pero no creo que sea capaz’. También
se clasifica como mediano riesgo cuando la persona presentó un intento suicida con
poca premeditación, sin tomar medidas para no ser descubierto (Ejemplo: solicitó
ayuda luego del intento, lo hizo en casa mientras se encontraba con otras personas),
presentó intencionalidad suicida ambivalente y considera otras posibilidades además
del suicidio.
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Gráfica 2. Determinación del Riesgo Suicida en presencia de Ideación suicida sin plan
estructurado.
Recomendaciones
• En estas personas se requiere una valoración más precisa del riesgo inminente
de suicidio, esto se logra mediante la realización de un interrogatorio amplio (Ver
preguntas para evaluación del riesgo suicida). Por definición las personas con
riesgo moderado no han planeado de forma detallada el suicidio y no tienen fácil
acceso a los métodos suicidas, se deben explorar siempre las razones que tiene la
persona para no suicidarse, por ejemplo, si considera que tiene una misión en la
vida, no quiere causarle daño a su familia o lo impiden sus convicciones morales y
religiosas.
Manejo y seguimiento
En los casos de riesgo moderado la persona requiere de evaluación por especialistas
en salud mental de forma prioritaria o urgente, no se debe considerar de ninguna
manera un manejo ambulatorio hasta tanto el riesgo disminuya y se garantice revisión
prioritaria por psiquiatría o se logre remisión urgente, según sea el caso. Debe aclarase
que la mayoría de estas personas no requerirán hospitalización en clínica psiquiátrica
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En caso de dudas sobre el nivel de riesgo, el personal médico puede dejar en observación
y acompañamiento a la persona por un periodo de 12 a 24 horas, de hecho muchas
veces esto es necesario para la estabilización médica general en quienes tuvieron
un intento de suicidio (de acuerdo con el método utilizado en la conducta suicida
esta vigilancia puede prolongarse hasta por 72 horas, tiempo que es solicitado por
las instituciones de tercer nivel de atención, como el mínimo que debe permanecer
una persona con riesgo suicida moderado a grave antes de ser referido, con el fin
Una propuesta dirigida al personal médico
Las condiciones de hospitalización de una persona con riesgo suicida deben contemplar
todas las medidas necesarias para disminuir al mínimo la posibilidad de que se lleve
a cabo dicha conducta, para lograrlo es indispensable reducir las posibilidades de
contacto con elementos de cualquier tipo, con los que la persona pueda hacerse daño;
el descuido de las siguientes recomendaciones, consideradas en ocasiones obvias o
triviales, puede tener resultados fatales.
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ALTO RIESGO
Se establece cuando la persona tiene ideación suicida con un plan definido, tiene los
medios para hacerlo, o planea hacerlo inmediatamente ‘planeo tomarme mis pastillas
para el dolor mañana temprano cuando todos se hayan ido’; también se considera de
alto riesgo cuando la persona consultante se muestra negativista u hostil impidiendo
la evaluación o cuando prevalecen marcadamente los factores de riesgo sobre los
factores protectores; hay presencia de uno o más trastornos psiquiátricos severos
(depresión severa, psicosis, etc.) o una condición médica que se relacione causal o
temporalmente con la ideación suicida; presenta bajo control sobre sus impulsos y/o
cuando el soporte familiar o social es de mala calidad, historia de pensamientos o
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Gráfica 3. Determinación del Riesgo Suicida en el caso de Ideación suicida con plan suicida
estructurado.
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Manejo y seguimiento
La remisión tiene que hacerse garantizando la integridad de la persona hasta que llegue
al lugar de destino, es decir, con un transporte adecuado (ambulancia preferiblemente,
con cargo al asegurador), acompañado por personal de salud y familiares, bajo
Una propuesta dirigida al personal médico
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Los cuidadores(as) de las personas que están en riesgo de autolesión con frecuencia
tienen mucho estrés, aquí puede ser de utilidad ofrecer apoyo emocional para ellos, si
lo necesitan, e informarles que aunque se puedan sentir frustrados, es recomendable
que eviten las críticas severas y la hostilidad hacia la persona que está en riesgo de
Una propuesta dirigida al personal médico
autolesión.
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que la persona y/o su familia consulten pronto y permitir una intervención inmediata.
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Por su parte, tanto el litio (Cfr. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de
Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida I, 2010) para la enfermedad bipolar,
como la clozapina (Cfr. Meltzer et al., 2003) para la esquizofrenia, han mostrado
eficacia en la disminución de la presentación de la conducta suicida; se desconoce
el mecanismo fisiopatológico por el cual el litio reduce el riesgo de suicidio, aunque
podría deberse a una reducción de la impulsividad, de la agresividad y de la falta de
control conductual, produciendo una estabilización del humor y haciendo disminuir la
angustia y la conducta agresiva. La clozapina es el antipsicótico atípico con más datos
sobre la reducción del riesgo de conducta suicida y el único fármaco aprobado por la FDA
(Food and Drug Administration) para el tratamiento y reducción del riesgo de conducta
suicida en pacientes diagnosticados con esquizofrenia resistente; en los dos casos no
se recomienda que tanto el litio como la clozapina sean prescritos inicialmente por
el profesional de la medicina si no se cuenta con los conocimientos y los medios
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y la esquizofrenia.
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