Trat PC
Trat PC
Trat PC
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN
PARÁLISIS CEREBRAL DE TIPO DIPLEJÍA
ESPÁSTICA
Trabajo de Investigación
Lima – Perú
Mayo - 2018
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN
PARÁLISIS CEREBRAL DE TIPO DIPLEJÍA
ESPÁSTICA
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico a Dios y a mis queridos padres, quienes, a través de su guía y
apoyo incondicional día a día, no solo le han dado el sentido correcto a mi vida; sino que
además han sido el motor para seguir adelante.
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer a Jehová Dios, por permitirme llegar hasta esta etapa de mi vida;
al Lic. Marx Morales Martínez, por su apoyo incondicional a través de los años de
formación y como asesor en este trabajo de investigación y a mis padres por su confianza
en mí y mis deseos de superación.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I: MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 3
1.1 PARÁLISIS CEREBRAL ......................................................................................................... 3
CAPÍTULO II: CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL ........................................................... 4
2.1 TRASTORNO MOTOR PREDOMINANTE (15) ..................................................................... 4
2.1.1. PC Espástico............................................................................................................... 4
2.1.2. PC Discinética ............................................................................................................ 5
2.1.3. PC Atáxico .................................................................................................................. 6
2.1.4. PC Mixta o Combinada .............................................................................................. 6
2.3. CRITERIO TOPOGRÁFICO: (2) (7) (15) .............................................................................. 7
2.3.1. Monoplejia: ......................................................................................................... 7
2.3.2. Diplejía:................................................................................................................ 7
2.3.3. Triplejia ................................................................................................................ 7
2.3.4. Tetraplejia o cuadriplejia ..................................................................................... 7
2.3.5. Hemiplejia: .......................................................................................................... 7
2.3.6. Paraplejia: ............................................................................................................ 7
2.4. EXTENSION DE LA AFECTACIÓN (15) ........................................................................... 8
2.4.1. Unilateral: ............................................................................................................ 8
2.4.2. Bilateral: .............................................................................................................. 8
2.5. AFECTACIÓN FUNCIONAL SEGÚN LA GRAVEDAD (15) ................................................. 8
2.5.1 Afectación De Miembros Inferiores GMFCS (20) ........................................................ 8
2.5.2. Afectación De Miembros Superiores MACS (20) ....................................................... 8
2.6. LIMITACIONES PARA REALIZAR LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
(15) 9
2.6.1. Dependencia moderada: .......................................................................................... 9
2.6.2 Dependencia severa: .................................................................................................. 9
2.6.3 Gran dependencia ...................................................................................................... 9
CAPÍTULO III: DATOS EPIDEMIOLÓGICOS .............................................................................. 13
CAPÍTULO IV: ETIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PREDICTIVOS ............................ 14
4.1 ETIOLOGÍA: ...................................................................................................................... 14
4.1.1 Lesión Parasagital: .................................................................................................... 14
4.1.2. Leucomalacia Periventricular .................................................................................. 14
4.1.3. Necrosis Cerebral Isquémica Focal Y Multifocal. ..................................................... 15
4.1.4 Lesión del Estrato Marmóreo ................................................................................... 15
4.1.5. Necrosis Neuronal Selectiva. ................................................................................... 15
4.2. FACTORES DE RIESGO ..................................................................................................... 17
4.3. FACTORES PREDICTIVOS ................................................................................................. 17
CAPÍTULO V: CARACTERÍSTICAS ................................................................................................ 19
5.1. ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS ...................................................................... 19
5.2. ALTERACIONES MOTORAS .............................................................................................. 19
5.2.1. Alteración del tono muscular .................................................................................. 19
5.2.2. Alteración del movimiento: ..................................................................................... 20
5.2.3. Retraso en el desarrollo psicomotor. ...................................................................... 20
5.3. ALTERACIONE SENSORIALES ........................................................................................... 21
5.4. ALTERACIONES DE LENGUAJE......................................................................................... 21
5.5 ALTERACIONES COMUNES EN LA DIPLEJIA ESPÁSTICA .................................................... 21
La Marcha En La Diplejía Espástica .................................................................................... 22
CAPÍTULO VI: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TÉCNICAS DE IMAGEN ....................................... 24
6.1. EVALUACIÓN .................................................................................................................. 24
6.1.1. Evaluación del Movimiento ..................................................................................... 24
6.1.2. Evaluación del Tono Muscular ................................................................................. 27
6.1.3. Evaluación de la funcionalidad ................................................................................ 29
6.1.4. Evaluación del Lenguaje .......................................................................................... 29
6.1.5. Evaluación de las habilidades sociales ..................................................................... 32
✓ Test de APGAR ........................................................................................................... 33
6.2. DIAGNÓSTICO................................................................................................................. 34
6.3. TÉCNICAS DE IMAGEN .................................................................................................... 34
CAPÍTULO VII: TRATAMIENTO ................................................................................................... 35
7.1. TRATAMIENTO MÉDICO CONVENCIONAL PARA DIPLEJÍA ESPÁSTICA ............................ 35
7.1.1. Tratamiento farmacológico ..................................................................................... 35
7.1.2. Tratamiento Quirúrgico ........................................................................................... 36
7.2 TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE LA DIPLEJÍA ESPÁSTICA ....................................... 38
7.2.1. Preparación del paciente: ........................................................................................ 38
7.2.2. Movilizaciones ......................................................................................................... 39
7.2.3 Propiocepción y Transferencia de peso .................................................................... 39
Para este objetivo se usarán técnicas de diferentes herramientas, entre las más usadas está
el uso del balón terapéutico, como medio de inestabilidad y desequilibrio. ........................ 39
7.2.4 Bipedestación y Marcha ........................................................................................... 40
Ayudas biomecánicas ........................................................................................................ 40
Uso de ortesis en terapia física.......................................................................................... 40
7.2.5. Hidroterapia ............................................................................................................ 42
7.3. TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS ............................................................................ 43
7.3.1. Terapia Lenguaje ..................................................................................................... 43
7.3.2. Terapia Ocupacional: ............................................................................................... 43
7.3.3 Terapias Complementarias ....................................................................................... 43
CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 45
RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 46
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................ 47
ANEXOS ..................................................................................................................................... 53
ANEXO 1: Criterio De Inclusión / Exclusión De La Pc ............................................................. 54
ANEXO 2: Criterios de Clasificación de la PC ......................................................................... 55
ANEXO 3: Clasificación Funcional Motora Gruesa ................................................................. 56
ANEXO 3: Marcha característica del niño con Diplejía espástica – Marcha en Tijera ............ 57
ANEXO 4: Reacciones Asociadas en el niño con Diplejía espástica ........................................ 58
AYUDAS BIOMECÁNICAS ....................................................................................................... 59
ANEXO 5: Asiento triangular ................................................................................................. 59
ANEXO 6: Posicionador ......................................................................................................... 59
ANEXO 7: Bipedestador ventral............................................................................................. 60
ANEXO 8: Bipedestador ......................................................................................................... 60
ANEXO 9: Andador ................................................................................................................ 61
ANEXO 10: Órtesis tobillo – pie rígida ................................................................................... 62
ANEXO 11: Órtesis tobillo – pie flexible................................................................................. 62
ANEXO 12: Lokomat .............................................................................................................. 63
ANEXO 13: Barras paralelas y separadores para la marcha .................................................. 64
ANEXO 14: Hidroterapia ........................................................................................................ 65
INTRODUCCIÓN
1
El equipo de rehabilitación del paciente con Parálisis Cerebral de tipo diplejía espástica
está conformado por una gran variedad de profesionales de la salud y el terapeuta físico
no es ajeno a ello; ya que acompañará al paciente desde sus inicios a través de diferentes
aspectos, como la estimulación planificada de la motricidad, para intentar estimular y
potenciar la plasticidad del tejido nervioso indemne, complementar el tratamiento
quirúrgico y ortopédico realizado por el equipo médico y evitar en lo posible la aparición
de movimientos compensatorios (7).
2
CAPÍTULO I: MARCO TEÓRICO
Durante años la definición de Parálisis Cerebral ha sido un tema controversial y motivo
de discusión por los peritos en su estudio; a tal punto que, desde 1960 al 2007 se han
propuesto hasta 15 definiciones diferentes y aunque todavía no es clara ni unánimemente
aceptada, en este capítulo se ha tratado de recopilar la información de diversos autores y
plasmar el concepto más actual y completo (8).
El término PC fue propuesto por Sigmund Freud (1877) y acuñado William Osler (1988)
y aunque es considerado aún un concepto vago e impreciso; ya que no puede catalogarse
como una enfermedad; sino más bien, como una agrupación sindrómica, es notable
reconocer que su denominación es de gran utilidad en la práctica clínica (8) (10)
3
CAPÍTULO II: CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS
CEREBRAL
Al igual que su definición, la clasificación de la Parálisis cerebral es motivo de
controversia, por lo que se han propuesto varias clasificaciones a lo largo de los años
(14); conforme se desarrolle este capítulo se definirán algunos conceptos clave y
desarrollara el modelo de clasificación propuesto por la Asociación Española de Parálisis
Cerebral (ASPACE); que la subdivide en relación a: (15)
2.1.1. PC Espástico
Es el trastorno del movimiento más frecuente de todos, presente en el 70- 80% de los
casos de Parálisis Cerebral; que se produce normalmente cuando hay una afectación
preferente, aunque no exclusiva de las células de la corteza cerebral o de la vía piramidal;
caracterizado por el aumento del tono muscular, dificultad para disociar movimientos de
una parte del cuerpo respecto a otra y la activación simultánea de varios grupos
musculares más allá de lo necesario; haciendo que se impida la correcta ejecución del
movimiento, su entorpecimiento y se produzcan posiciones anómalas en el niño. (15)
4
sonoros fuertes, emotivos, gravedad del paciente y/o al realizarse una actividad voluntaria
(12) (16).
2.1.2. PC Discinética
Este tipo de Parálisis Cerebral afecta principalmente al tono muscular; el cual pasara de
un grado de hipertonía a hipotonía o viceversa de manera brusca e intempestiva; por lo
que el niño tiene un pobre equilibrio y no puede estar quieto; este tipo de reacciones por
lo general se agravan con la fatiga y el cambio repentino de emociones, disminuyen con
el reposo y desaparecen durante el sueño (16).
5
Otra característica resaltante de la Parálisis Cerebral tipo discinética es que dicha
descoordinación también suelen afectar a los músculos faciales y de la cavidad oral
apareciendo muecas, babeo y disartria; así como también disfunciones en el aparato
respiratorio (10) (15).
❖ Tono muscular:
2.1.3. PC Atáxico
Es el tipo menos frecuente de Parálisis Cerebral presente en el 5-10% de los casos, la cual
se produce por afectación preferente del cerebelo; dando como consecuencia la presencia
de temblores, dificultad para controlar el equilibrio y disminución de la capacidad de
coordinación de la motricidad fina y regulación de movimientos rápidos y precisos; de
ahí que le resulte complicado la adquisición de praxias al realizar actividades como
abrocharse los botones o caminar; y si lo logra, dichas actividades serán limitadas como
en el caso de la marcha que será inestable (10) (15).
Se produce por afectación de varias estructuras cerebrales que puede ser la corteza,
cerebelo, núcleos basales, etc. Frecuentemente este tipo de trastorno motor no es puro,
sino más bien aparece como resultado de la combinación de las diferentes formas clínicas
de Parálisis Cerebral, siendo la asociación más frecuente entre la espasticidad y atetosis.
(15).
6
2.3. CRITERIO TOPOGRÁFICO: (2) (7) (15)
2.3.3. Triplejia: afectación de tres miembros, que por lo general con ambas
extremidades inferiores y una superior, al igual que la Monoplejia, también es
poco frecuente.
2.3.4. Tetraplejia o cuadriplejia: hay una afectación global del cuerpo, que incluye el
tronco y las cuatro extremidades, con predominio del daño en las superiores; un
deficiente control de cabeza y coordinación ocular; así como dificultades en la
alimentación y comunicación verbal (Bobath 1982)
7
2.4. EXTENSION DE LA AFECTACIÓN (15)
8
las actividades de la vida diaria porque ciertas actividades se pueden hacer
de forma alternada.
• Nivel III: manipula objetos con dificultad, necesita ayuda para preparar o
modificar las actividades que solo realizan de forma independiente si antes
han sido organizadas o aceptadas.
• Nivel IV: manipula una limitada selección de objetos fáciles de usar y solo
en situaciones adaptadas. Requiere soporte continuo y equipo adaptado
para logros parciales de la actividad.
• Nivel V: no manipula objetos, habilidad severamente limitada para
ejecutar acciones sencillas. Requiere asistencia total.
2.6.2 Dependencia severa: hay dificultades en las tareas diarias y necesita ayuda
para realizar varias ABVD por lo menos dos o tres veces al día, pero no tienen
necesidad de medios de asistencia o apoyo extenso para su autonomía.
9
TABLA 1
Belver GF. Desarrollo de la bipedestación y la marcha en parálisis cerebral (diplejia espástica). REDUCA
Enferm Fisioter Podol [Internet]. 2016 [citado 26 de abril de 2018];8(1). Disponible en:
http://revistareduca.es/index.php/reduca-enfermeria/article/view/1916
10
En base a lo desarrollado anteriormente y la bibliografía hallada, se puede decir que la
Parálisis Cerebral no se presenta como un tipo exclusivo de su clasificación, sino más
bien como la unión de dos o más características a la vez; lo cual da como consecuencia
la aparición de formas clínicas más incidentes entre las cuales tenemos:
11
• PCI Tipo Cuadriplejía Espástica: Es la forma clínica más grave donde se verá
comprometido todo el cuerpo a predominio de los miembros superiores que
vendrá asociado a la ausencia de habla y/o disartria importante, alteraciones
perceptivo-sensoriales, problemas de alimentación y aspiraciones pulmonares. Es
considerada un problema médico y social importante, ya que estos pacientes son
totalmente dependientes y padecen importantes deformidades (5)
12
CAPÍTULO III: DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Datos que se corroboran con un estudio realizado en Suecia con el objetivo de describir
la prevalencia de la parálisis cerebral en el oeste de este país y se encontró que de 94 466
recién nacidos vivos, 206 fueron diagnosticados con PC dentro de sus primeros años de
vida, dando así una prevalencia de 2.18 por cada 1000 nacidos vivos (22).
Se sabe que en España la Parálisis Cerebral ocupa el segundo lugar de los trastornos
motores del desarrollo; ya que en este país tiene una prevalencia del 2 a 2,5 casos por
cada 1000 RNV; lo que hace que cada año se registren unos 1 500 casos nuevos de niños
que nacen o desarrollan parálisis cerebral (23).
13
CAPÍTULO IV: ETIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y
FACTORES PREDICTIVOS
4.1 ETIOLOGÍA:
Puesto que no existe una clasificación etiológica consensuada internacionalmente; sino
más bien clasificaciones etiológicas tradicionales (tabla 2) (12), en este capítulo se
desarrollara la etiología del padecimiento hipóxico – isquémico propuesta por Volpe y
col. (2).
14
4.1.3. Necrosis Cerebral Isquémica Focal Y Multifocal.
Lesión producida por factores que involucran el flujo sanguíneo cerebral, siendo
el caso más común un problema vascular por infarto en la arteria cerebral media;
con secuelas clínicas que casi siempre se manifiestan una hemiplejía; pudiendo
llegar en casos severos a evolucionar en una cuadriplejía acompañada de eventos
convulsivos. (2) (27) (28)
15
TABLA 2
Prenatal
Infecciones intrauterinas
Malformaciones cerebrales
Crecimiento intrauterino retardado
Alteraciones genéticas
Administración de teratógenos
Patología materna
Perinatal
Prematuridad
Hipoxia – isquemia
Gemelaridad
Trastornos metabólicos
Ictericia
Hemorragia subaracnoidea o intraventricular
Postnatal
Traumatismos
Infecciones de SNC
Paro cardiorrespiratorio
Deshidratación grave
TABLA 2: En esta tabla se muestra los principales factores de riesgo relacionados como
agente causal del diagnóstico de la PC.
Fernández-Jaén A, Calleja-Pérez B. La parálisis cerebral infantil desde la atención primaria. Med Integral
[Internet]. [citado 2 de mayo de 2018];148-58. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-
integral-63-articulo-la-paralisis-cerebral-infantil-desde-13036784
16
4.2. FACTORES DE RIESGO
Del mismo modo, la valoración clínica rutinaria mediante el Test de Apgar con
puntuaciones bajas menores de 3 en el primer y quinto minuto y que se prolonguen más
allá de los 10 minutos de vida, se ha correlacionado con un pronóstico neurológico
negativo; ya que alrededor del 57% de estos casos son diagnosticados con PC (29) (31).
17
TABLA 3
Forma espástica
• Tres primeros meses
Manos cerradas con inclusión del pulgar. Tendencia a hiperextensión de
extremidades inferiores en decúbito o con la suspensión. Asimetría en movimientos
espontáneos o antes estímulos (formas hemipléjicas). Ausencia de sostén cefálico. Reflejo
Moro asimétrico o hipertónico. Microcefalia.
• Desde los 3 a 6 meses
Asimetría en los movimientos. Hipertonía de miembros con hipotonía de tronco.
Persistencia de reflejos arcaicos. Sedestación con apoyo ausente; sedestación instable con
hiperextensión de extremidades.
• Posteriormente
No posiciona las manos para tomar objetos; coloca la mano de forma abierta, pronada y
torpe. Trastorno de la bipedestación o de la marcha; hemipléjica, diplejía. Hipertonía de
grupos musculares. Reflejo de paracaídas ausente.
Forma extrapiramidal
Rara vez se manifiesta durante la lactancia
Forma atáxica
Puede manifestarse a partir de los 5 – 6 meses con sedestación instable, incoordinación.
TABLA 3: En esta tabla se detallan los principales signos de alarma que se deben de tener
en cuenta para un diagnóstico temprano y su asociación hacia algún tipo de PC en el
recién nacido.
Fernández-Jaén A, Calleja-Pérez B. La parálisis cerebral infantil desde la atención primaria. Med Integral
[Internet]. [citado 2 de mayo de 2018];148-58. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-
integral-63-articulo-la-paralisis-cerebral-infantil-desde-13036784
18
CAPÍTULO V: CARACTERÍSTICAS
Debido a que la Parálisis Cerebral es considerada un grupo sindrómico, dicha condición
presenta una gran variedad características que van a ir manifestándose a lo largo del
desarrollo del niño, a continuación, se detallaran algunas de las alteraciones que se
evidencian con mayor frecuencia de manera general en la PC.
Dicho ello las alteraciones musculoesqueléticas más frecuentes son las deformidades
rotacionales de los huesos, retracciones tendinosas y acortamientos musculares que
pueden llevar a cifoscoliosis, la contractura en aducción de caderas (da como resultado
la luxación de cadera), contracturas en flexión de rodilla y pie, que puede dar como
resultado la marcha con pie equino (29).
Se da como consecuencia del daño en alguna zona del SNC y su manifestación estará
directamente relacionada con un tipo específico de trastorno neuromotor. Por ejemplo,
en el caso de la encefalopatía hipóxico isquémica perinatal, la hipotonía es una
manifestación predominante durante la primera semana de vida; sin embargo, esta
condición es transitoria, ya que a medida que el niño crece se hace cada vez más evidente
el aumento de tono muscular ya sea de forma episódica (PC distónica) o persistente (PC
espástica); dichos cambios de tono pueden hacer que el neonato adopte posturas anómalas
19
en las extremidades, el cuello y el tronco ya sea en flexión, extensión o mixta, la cual se
mantiene fija durante cierto tiempo y activa ante diferentes estímulos (5) (31).
Y en el caso de los niños que presentan un pobre repertorio de MG, con patrón de
movimientos circulares, lentos, monótonos y de gran amplitud en los brazos, extensión
sostenida de los dedos de la mano, falta de movimientos hacia la línea media, escases o
poco contacto pie-pie, mano-boca y excesiva apertura bucal hasta aproximadamente los
5 meses generalmente evolucionan a PC discinética (33).
Común en todos los niños con PC, ya que en su mayoría tardan o no llegan a alcanzar
las destrezas psicomotoras acorde a su edad cronológica (34).
20
5.3. ALTERACIONE SENSORIALES
Otro de los problemas que podemos mencionar están los problemas de tacto que pueden
generar aberraciones táctil, problemas en la propiocepción y la estereognosia (32).
Debido a que la Parálisis Cerebral es una afectación a nivel central, dicha lesión tendrá
repercusión en el desarrollo y adquisición natural del lenguaje, tales como la demora y/o
dificultad en el sistema del habla, el sistema lingüístico o el procesamiento léxico. Por lo
general al niño con PC le es difícil poder comunicarse y proyectar sus pensamientos y
emociones a los demás (35) (36).
21
✓ Reacciones asociadas: se dan como consecuencia del aumento del tono muscular
en otras partes del cuerpo al realizar una actividad voluntaria con otra, son más
evidentes en la infancia y disminuyen a media que el niño toma conciencia. (37)
Durante la marcha del paciente con diplejía espástica, por lo general se aprecia que no
hay una buena disociación de las cinturas escapular y pélvica, debido a que el peso del
cuerpo va en bloque como si se tratase de un compás, lo cual se evidencia con la escasa
movilidad contralateral de las cinturas y se compensa con una elevación y abducción de
ambos brazos respecto al tronco para para mantener el equilibrio. (38)
En este tipo de pacientes es común encontrar que en la marcha ambos miembros inferiores
se encuentran en aducción y rotación interna, debido a la posible presencia de una
anteversión femoral con aducción del miembro inferior; lo cual hace que durante la fase
de oscilación, el paciente no traslade adecuadamente el peso de un lado a otro y hace que
22
durante su desaceleración previa a la fase de apoyo que debería iniciarse con el apoyo
de talón, este sea ineficaz por lo que el peso cae de golpe y sin control, cerca de la línea
media y en el borde medial del pie. (38)
Uno de los responsables de esta alteración es la falta del activación y fuerza de los
músculos glúteos encargados de mantener el apoyo monopodal del lado en apoyo y la
falta de un buen control excéntrico de los isquiotibiales, por lo que la rodilla se extiende
sin control y esto provoca a su vez que el peso caiga de golpe. (38)
Otro punto observable en la marcha del paciente con diplejía espástica es la necesidad de
inclinar el tronco al iniciar la fase de oscilación, el arrastre de los dedos del pie por el
suelo, una exagerada lordosis lumbar, escasa o ausente flexión dorsal de tobillo y la
reincidente aparición de la posición de tijera en los miembros inferiores. (38)
Así como el incremento del tono muscular al intentar realizar algún tipo de movimiento
voluntario, las alteraciones en la coordinación que impiden controlar el tiempo y la
intensidad de la acción muscular, alteraciones de la secuencia de actuación muscular, la
presencia de patrones de reflejos primitivos y la alteración de la propiocepción que priva
al paciente de la información sobre la posición articular, así como de la sensación de
contacto con el suelo dando una deficiente información del entorno dando como
consecuencia un patrón alterado de la marcha. (39)
23
CAPÍTULO VI: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TÉCNICAS
DE IMAGEN
6.1. EVALUACIÓN
TABLA 4
24
Con el niño en decúbito dorsal y la cabeza en la línea media, el
Babkin examinador presiona con sus pulgares de forma simultánea en
ambas palmas de las manos. Se provoca una apertura de la boca
sin expresión gestual. Se presenta hasta el 2° o 3er mes.
Prensión palmar Respuesta de flexión de los dedos ante un estímulo táctil en la
zona palmar. Desaparece en el 2° o 3er mes.
Prensión plantar Similar al anterior. Permanece hasta el desarrollo del apoyo o
la carga en bipedestación.
Estímulo paravertebral cutáneo a partir del ángulo inferior de
Galant la escápula. Se provoca inclinación del tronco y la cabeza hacia
el lado estimulado y aproximación de las extremidades
ipsilaterales. Puede estar presente hasta el 4° o 6° mes.
Suprapúbico La presión sobre la sínfisis del pubis provoca extensión,
aducción y equino. No debe aparecer mas allá de las 4-6
semanas.
Extensor cruzado Flexión, aducción y presión con la cadera hacia el cótilo:
provoca extensión, aducción y equino del miembro inferior
contralateral. Puede verse hasta las 4-6 semanas.
Talón palmar y talón Al golpear talón o raíz de la mano, se provoca extensión del
plantar brazo o la pierna. Presente hasta los 6 meses.
Marcha automática Al apoyar la planta de los pies sobre el plano de examen, se
provoca enderezamiento, y al inclinar el tronco, una sucesión.
Presente hasta el 2° o 3er mes.
Morales Cabezas et al. Evaluación neurológica: exploración clínica y escalas de evaluación en el paciente
pediátrico y adulto. En: Cano de la Cuerda, Collado Vázquez. Neurorrehabilitación Métodos específicos
de valoración y tratamiento. 1 edición. Madrid Panamericana. 2012. Pág 159.
25
Como se mencionó en el párrafo anterior, dicha valoración semiológica se apoya en gran
medida en el cumplimiento de los hitos o logros del desarrollo de la función motora, ya
que dan información del estado de maduración global del niño. A continuación, se
muestra la tabla con los principales hitos del desarrollo motor (14).
TABLA 5
TABLA 5: Tabla descriptiva de los principales hitos del desarrollo motor grueso y fino
en relación a la edad cronológica del niño.
Alva M, Pilar M del, Kahn IC, Muñoz Huerta P, Leyva Sánchez J, Moreno Calixto J, et al. Neurodesarrollo
infantil: características normales y signos de alarma en el niño menor de cinco años. Rev Peru Med Exp
Salud Publica [Internet]. julio de 2015 [citado 30 de abril de 2018];32(3):565-73. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?s cript=sci_abstract &pid=S1726-
46342015000300022&lng=es&nrm=iso&tlng=pt
26
6.1.2. Evaluación del Tono Muscular
TABLA 6
Maniobra de Realización
evaluación
Distancia posterior Refleja el tono de los pectorales y la porción anterior del
entre los codos deltoides. Varia de 17-18cm en el RN y de 2-4 cm a los 3 años.
Se lleva por delante del pecho la mano del niño hacia el hombro
Maniobra de la opuesto, tomando como referencia si la mano llega a la mamila
bufanda contralateral o la rebasa, o la posición del codo con relación a la
línea media.
Ángulo de En supino, separar las caderas con estas y las rodillas en flexión
aductores de 90°. El ángulo pasa los 40° en RN a 150° al año de vida.
Refleja el tono de los isquiotibiales y extensores de cadera. En
Ángulo poplíteo posición supina, con cadera a 90°de flexión, extender la rodilla.
Pasa de 85° en RN a 180° al año de vida.
Tono pasivo del Valoración de la flexión y extensión del tronco con el niño en
tronco decúbito lateral.
Morales Cabezas et al. Evaluación neurológica: exploración clínica y escalas de evaluación en el paciente
pediátrico y adulto. En: Cano de la Cuerda, Collado Vázquez. Neurorrehabilitación Métodos específicos
de valoración y tratamiento. 1 edición. Madrid Panamericana. 2012. Pág 159.
27
TABLA 7
Tabla 6: La Escala de Ashwoth modificada es aplicable ante la presencia del incremento del tono
muscular, se aplica de manera pasiva, es empleada tanto para niños como adultos y consta de una
valoración de 0 a 4, donde 0 indica un tono muscular normal y 4 rigidez.
Morales Cabezas et al. Evaluación neurológica: exploración clínica y escalas de evaluación en el paciente
pediátrico y adulto. En: Cano de la Cuerda, Collado Vázquez. Neurorrehabilitación Métodos específicos
de valoración y tratamiento. 1 edición. Madrid Panamericana. 2012. Pág 153.
28
6.1.3. Evaluación de la funcionalidad
Para la evaluación de la funcionalidad se emplearán las principales escalas de valoración
entre las cuales tenemos:
29
TABLA 8
TABLA 8: En esta tabla se aprecian los principales hitos del desarrollo y adquisición del
lenguaje en base a la edad cronológica del niño.
Alva M, Pilar M del, Kahn IC, Muñoz Huerta P, Leyva Sánchez J, Moreno Calixto J, et al. Neurodesarrollo
infantil: características normales y signos de alarma en el niño menor de cinco años. Rev Peru Med Exp
Salud Publica [Internet]. julio de 2015 [citado 30 de abril de 2018];32(3):565-73. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1726-
46342015000300022&lng=es&nrm=iso&tlng=pt
30
TABLA 9
TABLA 9: En esta tabla se aprecian los signos de alarma en la adquisición del lenguaje
en base a la edad cronológica del niño, los cuales de ser positivos dan indicio de algún
tipo de daño o lesión en el niño.
Alva M, Pilar M del, Kahn IC, Muñoz Huerta P, Leyva Sánchez J, Moreno Calixto J, et al. Neurodesarrollo
infantil: características normales y signos de alarma en el niño menor de cinco años. Rev Peru Med Exp
Salud Publica [Internet]. julio de 2015 [citado 30 de abril de 2018];32(3):565-73. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1726-
46342015000300022&lng=es&nrm=iso&tlng=pt
31
6.1.5. Evaluación de las habilidades sociales
El ser humano desde que nace se comunica, ya sea a través del llanto, el contacto visual
o incluso gestos, en el caso de los niños con PC, dichas habilidades sociales se ven
disminuidas producto de deprivación sensorial que experimentas y se ven manifestadas
con un comportamiento anómalo; aunque en algunos casos estas conductas pasan
desapercibidas es importante hacer un seguimiento en el cumplimiento de los hitos de
desarrollo cronológico social normal para una detección precoz de algún posible daño
neurológico (29).
TABLA 10:
TABLA10: En esta tabla se aprecian los principales hitos del desarrollo social normal en
base a la edad cronológica del niño.
Alva M, Pilar M del, Kahn IC, Muñoz Huerta P, Leyva Sánchez J, Moreno Calixto J, et al. Neurodesarrollo
infantil: características normales y signos de alarma en el niño menor de cinco años. Rev Peru Med Exp
Salud Publica [Internet]. julio de 2015 [citado 30 de abril de 2018];32(3):565-73. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/s cielo.php?script=sci_abstract&pid=S1726-
46342015000300022&lng=es&nrm=iso&tlng=pt
32
✓ Test de APGAR
Es una de las primeras escalas de valoración usadas para medir la integridad, el desarrollo
y la capacidad adaptativa del SNC del RN, aunque su aplicación no está dentro del uso
del terapeuta físico, su valoración es de gran importancia; ya que el Test de Apgar asocia
directamente puntuaciones bajas a una discapacidad neurológica con secuelas motoras,
cognitivas y neurosensoriales que se pueden desarrollar a largo plazo (43).
TABLA 11
TABLA DE VALORACIÓN DEL TEST DE APGAR
SIGNOS 0 1 2
Color de piel Palidez o Cianosis distal Rosado
cianosis
generalizada
Frecuencia cardiaca Ausente FC menor a 100 FC mayor de 100
latidos por minuto latidos por minuto
Respuesta ante la Sin respuesta a Mueca Estornudos, llanto
irritabilidad refleja la estimulación vigoroso
Tono muscular Flácido Alguna flexión Movimiento activo
(actividad)
Respiración o llanto Ausente Llanto débil, Llanto fuerte,
respiración irregular respiración normal
Tabla 11: La valoración del APGAR se basa en 5 ítems con una calificación de 0-2 cada
una, este test se valora al minuto 1 y 5. De ser necesario se reevalúa al minuto 10, 15 y
20 si se considera un riesgo neurológico latente. Valores: normal:8-10, asfixia leve: 6-7,
asfixia moderada:4-5, asfixia severa: <4
33
6.2. DIAGNÓSTICO
Dicho diagnóstico se dará mediante la evaluación de las habilidades motoras del niño, la
observación de su historia clínica (antes, durante y después del parto) y la búsqueda de
síntomas motores característicos, como el desarrollo lento, tono muscular anormal y
posturas inusuales (10).
Entre los métodos de estudio de imágenes más usados están la Tomografía Axial
Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), ya que en ambos
casos permiten la visualización de las estructuras cerebrales y la lesión; mas no informan
acerca del proceso fisiopatológico que sucede en la misma. Estos hallazgos de
neuroimagen sirven para confirmar la existencia, localización y extensión de la lesión, e
incluso la etiología en algunos casos; pero son consideradas limitadas hasta cierto grado
ya que si bien es cierto permiten detectar daños en las estructuras cerebrales antes de que
se manifiesten en problemas del movimiento, no son capaces de dar un pronóstico
funcional (4).
34
CAPÍTULO VII: TRATAMIENTO
El tratamiento de PC es un trabajo multidisciplinario en el que participan varios
profesionales del área de la Salud de forma complementaria y coordinada con el objetivo
mejorar la calidad de vida del paciente (23).
• Fármacos por vía oral. Los más utilizados son: dantroleno, baclofeno, diazepam,
tizanidina, clonidina, gabapentina, lamotrigina, vigabatrina (14).
35
afectado, mejorar la calidad de los cuidados y la higiene, evitar contracturas
patológicas, el dolor durante los cuidados diarios o la fisioterapia y como
medio paliativo para retrasar o evitar la cirugía (14).
En cuanto a las correcciones de tipo ortopédicas tienen como normal general, que no
deben realizase antes de los dos años de vida y que cada vez que se den deben de tener
un objetivo funcional claro, como por ejemplo el alargamiento del tendón de Aquiles para
36
facilitar la marcha o la tenotomía de los aductores con neurotomía en un niño con
exagerada posición de tijera, ya sea para facilitar el aseo de la región genital o la
deambulación (7).
Entre las intervenciones quirúrgicas ortopédicas más comunes en el niño con PC están
las tenotomías musculares, las capsulotomías, neurotomías, osteotomías y reconstrucción
del techo de cótilo en cabeza de fémur, todas con un fundamento especifico, ya que de
no ser así acarrearan mayores daños que beneficios (7).
En los niños con PC de tipo diplejía espástica la Rizotomía Dorsal Selectiva (RDS) suele
ser una técnica neuroquirúrgica habitual, ya que su objetivo principal va encaminado a la
disminución de la espasticidad, logra normalizar hasta cierto grado el tono muscular base
de cadera, rodilla y tobillo y ha demostrado que su efecto puede perdurar en el tiempo
incluso más de 10 años (4).
37
7.2 TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE LA DIPLEJÍA ESPÁSTICA
Como se describió en el caso 1, uno de los objetivos a trabajar es esta fase será la
regulación del tono muscular exagerado. Este objetivo se puede lograr mediante
diferentes estrategias:
1. Posición adecuada del paciente, que le genere una zona de confort y seguridad, la
cual se puede dar mediante el uso de una cuña o el regazo del terapeuta.
2. Dentro de las técnicas manuales de relajación se ha encontrado el masaje de
Shantala, que es una técnica muy eficaz para hallar la calma motora y le permitirá
al terapeuta establecer un vínculo terapeuta paciente.
3. Otra estrategia usada en esta fase puede ser el método Rood a través del
deslizamiento de diferentes texturas sean por el cuerpo del niño, con diferentes
direcciones en base a los objetivos, ya sea regular el tono si se encuentra muy
espástico o como medio de preparación para la siguiente fase.
4. En algunos casos, si el niño llegase con un patrón extensor muy marcado, como
en el caso mencionado los PIR han demostrado gran eficacia para disminuir el
tono muscular.
5. La hidroterapia también suele usarse como estrategia de preparación, ya que las
propiedades mecánicas del agua y su temperatura generan una sensación de
bienestar en niño y a su vez la disminución de su tono muscular.
6. Otra técnica aplicada puede ser uso de puntos clave (proximales), para inhibir
patrones anormales.
38
7.2.2. Movilizaciones
Las movilizaciones pasivas simples, con el objetivo de mantener los rangos articulares y
funcionales.
FNP:
NDT:
Para este objetivo se usarán técnicas de diferentes herramientas, entre las más usadas está
el uso del balón terapéutico, como medio de inestabilidad y desequilibrio.
También se puede mencionar el uso de bosu de similar aplicación al balón terapéutico.
39
7.2.4 Bipedestación y Marcha
Ayudas biomecánicas
✓ Bipedestador
Se utiliza para reducir o evitar deformidades manteniendo la extensibilidad de las
extremidades inferiores; ayudan a mantener o aumentar la densidad mineral ósea (DMO)
y promover un desarrollo músculo-esquelético adecuado, incluido el desarrollo
acetabular (37).
✓ Barras paralelas
Se emplean como medios fara facilitar la marcha, ya que sirven de guía y apoyo durante
su desempeño.
✓ Órtesis tobillo-pie
40
✓ Lokomat
Otra ayuda biomecánica usada en la terapia es el uso del Lokomat, que consiste en la
colocación de un exoesqueleto operado mediante computadoras capaz de generar el
patrón de marcha (similar al fisiológico), con el objetivo de mejorar dicha función motora
gruesa, su velocidad y resistencia. Es uso de este tipo de ayuda biomecánica se justifica
en la existencia de redes neuronales, dentro de la medula espinal, que serían capaces de
suplir las funciones perdidas. Actualmente existe evidencia de que la terapia orientada al
aparato locomotor mediante es uso del Lokomat es capaz de activar y potenciar la
neuroplasticidad; por lo que su uso en terapia física no está descartado (49).
Acorde con la información descrita de este tipo de ayuda biomecánica, en el años 2012
se realizó un estudio en México a 33 pacientes con el objetivo de determinar si las
sesiones de entrenamiento robótico influyen en lograr la independencia para la marcha
en los pacientes con PC y se llegó a la conclusión que de los 19 pacientes que utilizaban
asistencia tipo caminador y 14 asistencia física; al cabo de 40 sesiones de tratamiento 8
de ellos lograron la marcha sin asistencia posterior a las sesiones de entrenamiento
robótico y los 25 restantes aunque continuaron utilizando algún tipo de ayuda técnica
para la marcha evidenciaron una mejora significativa la velocidad de marcha, la descarga
de peso, y la fuerza; por lo que podemos llegar a la conclusión que el uso de este tipo de
ayudas biomecánicas si es eficaz para la mejora y tratamiento de la marcha en los
pacientes con diplejía de tipo espástica. (50).
Uno de los aspectos que fundamentan la incorporación del uso del Lokomat dentro del
abordaje de rehabilitación para el paciente con Parálisis cerebral tipo diplejía espástica es
el promover la neuroplasticidad cerebral bajo el concepto de aprendizaje mediante
repeticiones continuas; y el uso de la terapia de locomoción robótica cumple con dicha
función; ya que no solo hace posible el incremento de repeticiones de la actividad motora,
sino que además es una rica fuente de estimulación sensorial (feedback) a través de la
simulación de una marcha robotizada y automatizada, es graduable de acuerdo a la
necesidad del paciente, mejora su disposición al ejercicio, disminuye el esfuerzo del
terapeuta y ha demostrado su eficacia al ser usado regularmente durante sesiones de
rehabilitación. (39)
41
7.2.5. Hidroterapia
Su efectividad radica en el hecho de que gracias a las propiedades físicas del agua
(flotabilidad, resistencia y presión hidrostática), esta reduce el impacto o fuerza de
contacto directo en las articulaciones durante el ejercicio, inhibe hasta cierto grado la
actividad de las fibras gamma, dando como consecuencia la disminución de la
espasticidad y facilita la realización del movimiento. (52)
Su aplicación es diversa debido a que en ella se pueden trabajar diversos objetivos como
el fortalecimiento, el equilibrio, las habilidades motrices, etc. y al mismo tiempo
proporcionar un ambiente de diversión, motivador y seguro para niños y adultos a través
de actividades de balanceo o sumersión en el agua variando la profundidad para mejorar
la coordinación, movimiento y la seguridad; habilidades que a su vez se pueden ir
alternando y aplicando con el medio terrestre para mejorar su funcionalidad. (52)
42
7.3. TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
Consiste en enseñar al niño a controlar la zona oral de la mejor manera posible para evitar
deformidades, sialorrea y favorecer los movimientos implicados en el habla. Esta área
aborda también el aspecto alimenticio y se enfoca en enseñarle al niño a deglutir, masticar
y beber inhibiendo patrones anormales (7).
Una de las áreas de trabajo de la TO son las salas de WIFI donde el niño desarrolla nuevas
capacidades y aumenta su bagaje de experiencias a través de juegos de realidad virtual
con objetivos definidos como el control de las extremidades superiores y la postura, la
autoeficacia, y la creatividad (13).
✓ Musicoterapia:
Forma de terapia usada en niños con PC, que utiliza los sonidos y la música
como herramienta de intervención reeducativa y terapéutica.; bajo el
43
fundamento que la música incide en el ser humano tanto en sus procesos
fisiológicos como psicológicos, la cual da lugar a procesos cognitivos básicos
del desarrollo como la comunicación, identificación, imitación, asociación,
fantasía, conocimiento de sí mismo, socialización y autoexpresión. Por lo
general el niño con PC no puede usar el lenguaje verbal y empleara dicho
código sonoro como un mundo subjetivo en el cual podrá plasmar sus
procesos de identificación, asociación e imitación. (7)
✓ Hipoterapia:
44
CONCLUSIONES
1. La PC no puede ser catalogada como una enfermedad, sino más bien como una
entidad heterogénea debido a su variedad de presentación, clasificación, etiología
y características.
2. No existe un consenso para clasificación de la Parálisis Cerebral, pero si podemos
hablar de presentaciones clínicas comunes, entre las cuales está la diplejía
espástica.
3. La diplejía espástica es una forma de PC presente en el 80% de los niños
prematuros que evolucionan con este diagnóstico.
4. Aunque no existe una relación causa efecto directo entre la lesión, el momento en
que se dio y su manifestación clínica de la Parálisis Cerebral, diversos estudios
apoyan que la prematuridad asociada a la Leucomalacia periventricular tienen una
fuerte asociación con el diagnóstico de PC de tipo dipléjico espástico.
5. La prematuridad, el crecimiento intrauterino retardado y la gemelaridad son
factores de riesgo fuertemente asociados a la PC.
6. La espasticidad es la responsable de la aparición de características secundarias en
la PC como los acortamientos, la debilidad y las deformidades.
7. La evaluación del desarrollo motor y perduración de reflejos en el tiempo, son
datos clínicos importantes que ayudan al diagnóstico de la PC.
8. El objetivo de todo tratamiento rehabilitador debe ir dirigido a mejorar la calidad
de vida, independencia e integración a la sociedad del paciente.
9. La aplicación de TB acompañada a Terapia física ha demostrado tener una
efectividad superior que solo al uso de TB en el tratamiento de la PC tipo diplejía
espástica para disminuir la espasticidad local.
10. Durante la pubertad comienza a declinar la función motora gruesa en los pacientes
con diplejía espástica debido a que tienden a dejar o disminuir la frecuencia de la
terapia física.
45
RECOMENDACIONES
46
BIBLIOGRAFIA
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de la historia. :5.
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art00021
52
ANEXOS
53
ANEXO 1: Criterio De Inclusión / Exclusión De La Pc
54
ANEXO 2: Criterios de Clasificación de la PC
55
ANEXO 3: Clasificación Funcional Motora Gruesa
56
ANEXO 4: Marcha característica del niño con Diplejía espástica – Marcha en
Tijera
Marcha característica del niño con Diplejía espástica: esta marcha se caracteriza por la
aducción exagerada de los muslos, acompañada de rotación interna y puntas de pie,
debido a la postura que adopta recibe el nombre de Marcha en tijera.
Belver GF. Desarrollo de la bipedestación y la marcha en parálisis cerebral (diplejia espástica). REDUCA
Enferm Fisioter Podol [Internet]. 2016 [citado 26 de abril de 2018];8(1). Disponible en:
http://revistareduca.es/index.php/reduca-enfermeria/article/view/1916
57
ANEXO 5: Reacciones Asociadas en el niño con Diplejía espástica
Belver GF. Desarrollo de la bipedestación y la marcha en parálisis cerebral (diplejia espástica). REDUCA
Enferm Fisioter Podol [Internet]. 2016 [citado 26 de abril de 2018];8(1). Disponible en:
http://revistareduca.es/index.php/reduca-enfermeria/article/view/1916
58
AYUDAS BIOMECÁNICAS
ANEXO 6: Asiento triangular
Asiento Triangular: usado para posicionar los miembros inferiores en abducción en las
diferentes posturas y así evitar la posición de tijeras en MMII.
Bermejo Franco A. Ayudas para la marcha en la parálisis cerebral infantil. Rev Int Cienc Podol [Internet].
16 de diciembre de 2011 [citado 27 de julio de 2018];6(1). Disponible en:
http://revistas.ucm.es/index.php/RICP/article/view/37893
ANEXO 7: Posicionador
Bermejo Franco A. Ayudas para la marcha en la parálisis cerebral infantil. Rev Int Cienc Podol [Internet].
16 de diciembre de 2011 [citado 27 de julio de 2018];6(1). Disponible en:
http://revistas.ucm.es/index.php/RICP/article/view/37893
59
ANEXO 8: Bipedestador ventral
Bermejo Franco A. Ayudas para la marcha en la parálisis cerebral infantil. Rev Int Cienc Podol [Internet].
16 de diciembre de 2011 [citado 27 de julio de 2018];6(1). Disponible en:
http://revistas.ucm.es/index.php/RICP/article/view/37893
ANEXO 9: Bipedestador
Bermejo Franco A. Ayudas para la marcha en la parálisis cerebral infantil. Rev Int Cienc Podol [Internet].
16 de diciembre de 2011 [citado 27 de julio de 2018];6(1). Disponible en:
http://revistas.ucm.es/index.php/RICP/article/view/37893
60
ANEXO 10: Andador
Bermejo Franco A. Ayudas para la marcha en la parálisis cerebral infantil. Rev Int Cienc Podol [Internet].
16 de diciembre de 2011 [citado 27 de julio de 2018];6(1). Disponible en:
http://revistas.ucm.es/index.php/RICP/article/view/37893
61
ANEXO 11: Órtesis tobillo – pie rígida
Órtesis tobillo – pie rígido: ortesis usada para evita el pie equino y posicionar el tobillo
alineado.
Bermejo Franco A. Ayudas para la marcha en la parálisis cerebral infantil. Rev Int Cienc Podol [Internet].
16 de diciembre de 2011 [citado 27 de julio de 2018];6(1). Disponible en:
http://revistas.ucm.es/index.php/RICP/article/view/37893
Órtesis Tobillo – Pie Flexible: material usado para mantener la alineación del pie y a su
vez por ser flexible permite el movimiento del tobillo en el plano sagital.
Bermejo Franco A. Ayudas para la marcha en la parálisis cerebral infantil. Rev Int Cienc Podol [Internet].
16 de diciembre de 2011 [citado 27 de julio de 2018];6(1). Disponible en:
http://revistas.ucm.es/index.php/RICP/article/view/37893
62
ANEXO 13: Lokomat
63
ANEXO 14: Barras paralelas y separadores para la marcha
64
ANEXO 15: Hidroterapia
Hidroterapia: uso del agua como recurso terapéutico mediante el uso de sus
propiedades para la realización de movilizaciones, ejercicios y entrenamiento.
ASPACE Mallorca - Asociación de Parálisis Cerebral de Baleares. 2018 [Internet]. [Citado 27 julio 2018]
Disponible en: http://aspaceib.org
65