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    Este documento proporciona directrices para el contorneo y planificación de la radioterapia para el cáncer de mama, incluyendo la delineación de los volúmenes blanco de la mama, ganglios linfáticos y órganos de riesgo, así como recomendaciones sobre la balística, dosimetría y dosis objetivo para cada estructura. El objetivo es brindar una guía práctica para la delineación de los contornos y la optimización de la planificación con el fin de maximizar la dosis al tumor y minim

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    Este documento proporciona directrices para el contorneo y planificación de la radioterapia para el cáncer de mama, incluyendo la delineación de los volúmenes blanco de la mama, ganglios linfáticos y órganos de riesgo, así como recomendaciones sobre la balística, dosimetría y dosis objetivo para cada estructura. El objetivo es brindar una guía práctica para la delineación de los contornos y la optimización de la planificación con el fin de maximizar la dosis al tumor y minim

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    Ayuda en la delineación en el

    marco de la preparación de la
    radioterapia para el cáncer de
    mama

    Dr Hugo Marsiglia
    Dr. Gustavo Ferraris
    Introducción
    • La radioterapia administrada después de la cirugía
    conservadora de mama reduce el riesgo de recurrencia
    local en un 70% y mejora la supervivencia a largo plazo.
    Este efecto es proporcional, independientemente de los
    factores relacionados con la persona o el tumor.
    • En los cánceres de mama con ganglios positivos, la
    irradiación loco-regional es compleja, ya que incorpora
    varios volúmenes blancos.
    • Este trabajo es una propuesta práctica sobre la base de
    datos anatómicos para el contorno de la mama y los
    ganglios linfáticos (CTV) en el tratamiento del cáncer de
    mama.
    Volumen Mamario
    • El volumen mamario está definido clínicamente y
    radiológicamente.
    • Los contornos clínicos de la mama son detectados por
    palpación y evidenciados por marcas radio-opacas.
    • Estos marcadores se utilizan para realizar el contorno en
    los cortes del escáner.
    • El CTV está delimitado por:
    • Hacia adelante, un límite paralelo de 5 mm detrás de la
    piel.
    • Hacia atrás, la cara anterior del músculo pectoral.
    • Hacia afuera, hacia adentro, hacia arriba y hacia abajo,
    los marcadores de piel radiopacos y su proyección
    ortogonal a la pared.
    Región Supraclavicular
    • El CTV está delimitado por:
    • Hacia adelante, una línea paralela 5 mm por debajo de
    la piel.
    • Hacia atrás, la pleura y las apófisis vertebrales laterales.
    • Hacia dentro, el tendón del músculo
    esternocleidomastoideo, que puede ser identificado
    clínicamente con un hilo radiopaco, el borde externo del
    lóbulo tiroideo, la tráquea y esófago.
    • Hacia afuera, la clavícula en sus 2/3 internos.
    • Hacia arriba, un plano paralelo a la clavícula a 3 cm de
    la misma.
    • Hacia abajo, un plano paralelo al nivel precedente y a la
    altura del borde inferior de la clavícula.
    Región Subclavicular
    • El volumen ganglionar sub-clavicular corresponde al
    drenaje del vértice axilar, por encima del límite superior
    de la disección axilar quirúrgica.
    • Sus límites son:
    • Hacia adelante, el músculo pectoral
    • Hacia atrás, el músculo de la fosa anterior del omóplato.
    • Hacia adentro, la pared torácica.
    • Hacia arriba, el borde inferior de la clavícula.
    • Hacia abajo, el límite corresponde a la parte superior de
    la disección axilar, preferentemente identificado por
    clips.
    Región Axilar
    • La región anatómica de la axila constituye el CTV
    mediante:
    • Hacia adelante, el músculo pectoral.
    • Hacia atrás, los músculos de la fosa anterior del
    omóplato.
    • Hacia adentro, la pared torácica (músculo serrato mayor,
    costillas y pleura).
    • Hacia afuera, un plano entre el músculo dorsal y el
    pectoral, 5 mm por debajo de la piel.
    • Hacia arriba, el borde inferior de la clavícula.
    • Hacia abajo, el límite superior de la prolongación axilar
    de la mama.
    Cadena Mamaria Interna
    • El pedículo vásculo-grasoso mamario interno, se
    delimita en el scanner, y está delimitado sobre los tres
    primeros espacios intercostales, debajo de la cabeza
    clavicular.
    • Los límites del CTV están definidos por:
    • Hacia arriba, el borde inferior de la cabeza clavicular.
    • Hacia adelante, la cara posterior del músculo pectoral y
    sus inserciones esternales.
    • Hacia atrás, la pleura parietal.
    • Hacia adentro, el borde externo del esternón.
    • Hacia afuera, el ángulo del triángulo celulo-graso
    formado por el músculo y la pared torácica.
    Reg. Supraclavicular
    Reg. Supraclavicular
    Reg. Supraclavicular
    Reg. Supraclavicular
    Reg. Supraclavicular
    Región Supraclavicular y Axilar
    nivel I, II y III
    Región Axilar con nivel I,II y III
    Región Axilar con nivel I,II y III
    Restricciones
    Corazón: V5Gy < 10%
    Dosis media < 5 Gy
    “Volumen de corazón en contacto con campos tangenciales no >1 cm”

    Pulmón homolateral: V20Gy < 20%- D. Media<20 Gy


    Pulmón Bilateral V20 Gy < 18%
    Volumen de pulmón incluido en tangenciales no > 2 cm

    Medula: max< 50 Gy

    Mama contralateral: <6 Gy

    Plexo Braquial: 5% < 60 Gy


    17
    Ayuda a la planificación
    Contorneado

    BEV
    Volumes blanco : tangenciales
    - glandula mamaria =
    contornear limites
    - CMI
    - Lecho tumoral

    Organos en riesgo :
    - pulmones D e I
    - corazón

    Validado por médico senior 19


    Balistica

    DRR

    3 D à la peau
    Tangenciales Boost
    Campos colocados por médico junior y dosimetrista y validado por20
    médico senior y radiofísico
    Dosimétria
    Dosigray

    - Visualisación 3D de la proyección de campos a nivel de la piel


    - Visualisación de DRR de los campos

    - Pulmón
    - flash
    - Solapamientos a
    la piel 21
    Dosimétria
    Dosigray

    1era dosimétria para visualizar los puntos calientes y frios

    Puntos calientes
    - superposición CMI / TG interno
    - superposición Susclav / TGs
    - morfología de la mama

    Puntos frios
    - superposición CMI / TG interno
    - gap Susclav / TGs

    22
    Dosimétria
    Dosigray
    Areas ganglionares Supraclaviculares
    En general , se prescribe a 3 cm de profundidad
    => Prescripción a 2 o 2,5 cm profundidad en función del espesor de la
    región supraclavicular

    Prescripción
    Preservar el punto (2,5 cm)
    pulmón
    3 cm
    45 Gy

    23
    Dosimétria
    Dosigray

    BEVdel
    Glandula mamaria seule Tangencial
    - homogeneizar la dosis
    - preservar pulmón 2,5 cm
    (regla de 2,5 cm) y corazón

    24
    Dosimétria
    Dosigray

    Lecho tumoral

    25
    Dosimétria
    Dosigray

    Cadena mamaria interna


    Contornear => adaptadata a TAC
    Irradiación correcta de la CMI
    (Puntos calientes de 55 a 60 Gy para 45 Gy prescriptos)

    50 Gy
    prescrit

    26
    Dosimétria
    Dosigray
    Cadena mamaria interna

    Beam’s eye
    view de la
    CMI
    Proyección de
    tangencial interno

    superposición
    CMI / TG int

    27
    Dosimétria
    Dosigray
    Cadena mamaria interna
    Triangulo frío

    CMI

    Multihojas

    28
    Dosimétria
    Dosigray
    Cadena mamaria interna
    Prevención del corazón
    - CMI incluida dentro de los TGs CMI

    29
    Dosimétria
    Dosigray
    Cadena mamaria interna
    Prevención del corazón
    - alternar électrones / fotones a 30 Gy / 15 Gy

    20 Gy De = 25 Gy
    Dp= 20 Gy

    De = 30 Gy 10 Gy 30
    Dp= 15 Gy
    Dosimétria
    Dosigray
    Cadena mamaria interna
    Prevención de corazón
    - multihojas para la CMI

    31
    Dosimétria
    Dosigray

    Histograma dosis volumen

    Pulmones Coraz
    V20Gy ón
    Dmax

    CMI y lecho
    tumoral 32
    rectangulares
    Dosimétrie
    Dosigray

    Areas ganglionares axilo supraclav /axilar post

    Campo axilo susclav

    Campo axilar posterior33


    Dosimétria
    Dosigray

    Al final, analisis de los Histogramas Dosis Volumen

    Resumen de dosis mínimas, medias y máximas

    34

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