Convención Internacional de Salud, Cuba Salud 2018

A 40 años de la declaración de Alma Ata: su interpretación y aplicación en la

medicina familiar en Cuba

Bonal Ruiz , Rolando 1

Mercedes Marzán Delis2

1 Policlínico Ramón López Peña, Santiago de Cuba, Cuba, rolandobonal@infomed.sld.cu

2 Unidad Provincial de Promoción de Salud y Prevención de Enfermedades Santiago de Cuba, Cuba, mercedes.marzan@infomed.sld.cu

Resumen:

Antecedentes: en septiembre de 1978 se realizaba la primera Conferencia Internacional

sobre Atención Primaria de Salud (APS), en la antigua Unión Soviética, que culminó con
la declaración de Almá Atá (DAA), este evento fue un hito en el posterior desarrollo de la
APS donde el médico de familia es su piedra angular
Método: Se realiza un análisis de contenido del documento a fin de revelar los
postulados implícitos de los textos, interpretar el contenido, a raíz de los movimientos,
tendencias y conceptos posteriores a la redacción de ésta declaración y la comparación de
otros sistemas de medicina familiar en el mundo
Objetivo: Analizar e interpretar a la luz de la DAA los logros de la APS en Cuba
teniendo como base la Medicina Familiar Cubana (Medicina General Integral MGI)
Resultados: La Medicina Familiar Cubana (MGI) ha cumplido y algunos casos
sobrecumplido todas las recomendaciones de la DAA. Se describen logros, desafíos,
expectativas y escollos a superar
Conclusiones: La MGI en Cuba como exponente de la APS, a pesar del bloqueo
norteamericana y las dificultades económicas ha logrado alcanzar antes del año propuesto,
todas las metas de salud para todos, cumplir con los Objetivos del Milenio y lograr
equiparar indicadores de salud similares a países desarrollados, con una medicina y
enfermería familiar que intenta acercarse a los estándares competenciales globales acorde
al contexto socioeconómico y político

Palabras claves: Atención Primaria de Salud, Medicina General Integral, Medicina Familiar y
Comunitaria, Renovación de la Atención Primaria

“Las ideas, criterios y opiniones expresados en este escrito son responsabilidad exclusiva de los autores y no reflejan
necesariamente la posición de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar ni de otras instituciones relacionadas con la Medicina
General Integral”
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I. INTRODUCCIÓN
Del 2 al 6 de septiembre de 1978, se realizaba en Almá Atá, antigua capital de la entonces República
Socialista Soviética de Kazajistán (perteneciente a la Unión Soviética), la primera Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de Salud, cuya declaración final del evento es conocida como la
declaración de Almá Atá (DAA) 1 , en esa conferencia se concibieron las bases de la definición de atención
primaria de salud, desde entonces ha habido redefiniciones y variaciones de ese concepto, tanto a nivel
regional como internacional 2 , llegándose al consenso de que la atención primaria de salud alta calidad,
debe tener los siguientes atributos: sus usuarios o pacientes deben ser tratados con dignidad y eficiencia ,
se ofrece un primer contacto: se proporciona acceso fácil al sistema de salud, se trata de una atención
continua: establece una relación longitudinal y sostenida con los pacientes durante el tiempo, integral:
aborda todas las necesidades de atención médica, problemas comunes y comorbilidades, incluidos los
determinantes físicos, psicológicos, sociales y culturales de la salud y la enfermedad, coordinada con
otros profesionales de la salud , atención responsable, rentable, de alta calidad, con una distribución
equitativa de los servicios de salud, orientada a la comunidad, incluida la participación local y las
asociaciones, siendo entonces las características únicas de la atención primaria el primer contacto, la
longitudinalidad (continuidad), la integralidad y la coordinación 3-6
Aquellos países que buscan una APS de alta calidad, incorporan estas características en un sistema de
salud, proporcionando una plantilla de profesionales que garanticen esos atributos, siendo ellos los
médicos y enfermeros(as) * los del primer baluarte, si bien una APS exitosa requiere de otros
profesionales, son los médicos de familia los que “están especialmente entrenados para esta función
porque están capacitados para atender a personas de todas las edades. También sirven como miembros
integrales y complementarios del equipo de atención primaria de salud, supervisando a otros
trabajadores de la salud y asegurando una atención médica integral, continua y coordinada para las
personas, las familias y las comunidades. La medicina familiar es un componente de la atención primaria
y se define como una especialidad de la medicina que se ocupa de brindar atención integral a las personas
y las familias e integrar las ciencias biomédicas, del comportamiento y sociales; se lo conoce como
práctica general en algunos países. Los médicos de familia son especialistas médicos capacitados para
brindar servicios de atención médica a todas las personas independientemente de su edad, sexo o tipo de
problema de salud. Proporcionan atención primaria y continua para familias enteras dentro de sus
comunidades, abordan problemas físicos, psicológicos y sociales, y coordinan servicios integrales de
atención médica con otros especialistas según sea necesario” 7

* (en este escrito se usa el genérico médico, pero incluye a médicos y médicas, al mismo tiempo se incluyen a las enfermeras/os
de familia como parte esencial de la atención primaria, en muchos países también tienen una especialización en salud familiar)

el médico de familia y la enfermera de familia constituyen parte esencial de la atención primaria. Es el

objetivo de este trabajo: analizar e interpretar a la luz de la DAA los logros de la APS en Cuba teniendo
como base la Medicina Familiar Cubana (Medicina General Integral MGI)
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II. MÉTODO
Se realiza un análisis de contenido del documento DAA a fin de revelar los postulados implícitos de
los textos, interpretar el contenido, a raíz de los movimientos, tendencias y conceptos posteriores a la
redacción de ésta declaración y la comparación de otros sistemas de medicina familiar en el mundo, para
esto se realizó una búsqueda de los documentos rectores de la Conferencia Internacional de Atención
Primaria de Salud (Alma Ata 1978) su informe final1 y la propia Declaración de Alma Ata (DAA) 1, así
como la búsqueda de artículos que comparen la medicina familiar en los diferentes países, documentos
claves de la Organización Mundial de Médicos de familia (WONCA por sus siglas en inglés), sobre todo
de la Confederación Regional de Iberoamérica (CIMF) a la que Cuba está inscripta, para eso se indagó
en el sitio web de la CIMF y en base de datos de Lilac, PubMed, Organización Mundial de Salud y
WONCA. En el análisis se tuvo en cuenta frases completas de la DAA y su aplicación e incorporación en
Cuba, adecuado al quehacer y desempeño del médico de familia, se trató de responder a la pregunta ¿Qué
se ha hecho dentro de la Medicina Familiar?, ¿Qué falta por hacer?, en los resultados se escribe y coloca
la frase textual de la DAA en negrita y se hace un comentario sobre su interpretación, análisis y
cumplimiento o no cumplimiento en Cuba.

III. RESULTADOS
La medicina familiar al decir de varios documentos claves de la Confederación Iberoamericana de
Medicina Familiar (CIMF), juega un papel cardinal en la Atención Primaria de Salud (APS) ya que “en
el primer nivel de atención aporta elementos fundamentales: longitudinalidad, integralidad, coordinación
asistencial , función de puerta de entrada al sistema y guía del usuario en el Sistema de Salud, los médicos
de familia son profesionales clínicos y de salud pública que trabajan en el ámbito de la atención primaria,
es el profesional de la medicina más cualificado y eficiente para el desarrollo de APS” 8, 9 , en Cuba la
Medicina Familiar es denominada Medicina General Integral 10, pues tiene una base social y holística que
vas más allá de la atención de la familia y la comunidad, independientemente que en el mundo aún no se
tiene una definición común ni identificación general de todos los elementos que componen la medicina
familiar y comunitaria 11, el médico de familia cubano intenta realizar una medicina adecuada al contexto
cubano, que satisfaga las necesidades de salud de la población y del sistema de salud 12 y cumpla los
postulados de los documentos de APS , no solo de la declaración de Almá Atá1 , sino de los documentos
bases que derivaron de ella posteriormente: como la carta de Ottawa13, con su reorientación de los
servicios de salud a la promoción de salud, el documento de posición de la OPS/OMS para la renovación
de la APS en las Américas (2007)14 y el informe sobre la salud mundial: APS más necesaria que nunca
(2008) 2 independientemente de esos documentos bases, la DAA sigue siendo la brújula que debe guiar
cualquier intento de renovación de la APS en el orbe, y es por esto que partir de sus premisas, más adelante
subrayadas en negritas, se intenta analizar su cumplimiento en Cuba, a 40 años de su promulgación
En la Declaración de Almá Atá dice:
I “La salud es… un derecho humano fundamental … grado más alto posible de salud es un
objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de
muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud”
II “La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población, …. así como dentro de
cada país, es política, social y económicamente inaceptable…”
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III “El desarrollo económico y social, …. es de importancia fundamental para lograr el grado
máximo de salud para todos”
Cuba prioriza la salud pública en primer lugar, con una alta voluntad política, a pesar de ser Cuba un
país en vías de desarrollo, tiene una alta cobertura universal de salud 15, que refleja una equidad en
salud por encima de otros países de mediana y alta renda, a pesar del bloqueo económico
norteamericano, que interfiere la compra de tecnologías, medicamentos y productos médicos de
primera línea 16, Cuba tiene en cuenta la medicina basada en evidencia 17, alternada con la medicina
natural y tradicional probada científicamente, Cuba además mantiene indicadores semejantes a países
desarrollados18 ; en todos estos logros tiene un papel esencialísimo el médico y la enfermera de familia
y el equipo de atención primaria. Cuba reconoce la existencia de desigualdades sociales e la inequidad
en salud 19 y trabaja dentro de la medicina familiar para abordar las determinantes sociales de salud de
una forma inter y transectorial, inter y transintitucional , priorizando la prescripción social y la abogacía
en salud
Bonal Ruiz R. Prescripción Social, abogacía en salud y determinantes sociales en salud. Documento no publicado. 2016
V “Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede
cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas… Uno de los
principales objetivos sociales de los gobiernos, … en el curso de los próximos decenios debe ser el
de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000”
X “Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000
mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales”
Ya desde 1983, pocos años después del 1978, Cuba alcanzó los objetivos y “metas de salud para
todos para el año 2000” 20, en 1984 surge en el país, el programa del médico y enfermera de la familia
12, fortaleciendo aún más los objetivos y metas, por otra parte, en cuanto a los Objetivos de desarrollo

del milenio y los Objetivos de Desarrollo Sostenible se ha demostrado “que se alcanzan las metas de
estos objetivos de forma global con excepción dela reducción de la mortalidad materna” 21 , en todos
esos objetivos y metas alcanzadas el médico y enfermera de la familia tienen un papel crucial
Cuba con sistema de salud exclusivamente público, gratuito, accesible y universal ofrece una
cobertura de salud total a toda su población , en igualdad de condiciones, donde el médico de familia
cubre más del 98 % de la población15 ; esto es diferente a otros países con médicos de familia donde
existe un sistema de salud mixto : privado y público ; en una reciente publicación la Sociedad Peruana
de Medicina Familiar y Comunitaria22 expresó su preocupación de que el sistema mixto de salud
peruano, que tiene múltiples aseguradores y proveedores deja sin cobertura al 30% de la población, no
cumpliendo con las características de la APS como ser el primer punto de contacto, longitudinal ,
integral y coordinado.
IV El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificación y aplicación de su atención de salud”
VI “La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos… individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y …
cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación”
VII. 5. La atención primaria “exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la
participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el
funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de
los recursos …. mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar”
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Todavía representa un desafío estimular la participación individual del paciente, del usuario de la
atención, de manera que falta entrenamiento en los médicos de familia de habilidades de motivación y
empoderamiento, para lograr un paciente más activo, habilitado, motivado, involucrado en las
decisiones de su propia salud, infelizmente se ha asociado en ocasiones la autorresponsabilidad en salud
con “culpabilización de la víctima” al no tenerse en cuenta los factores socioculturales y económicos,
y se ha asociado autorresponsabilidad a “informar” al paciente sobre los estilos de vida
contraponiéndolo a los factores sociales ; esta visión dicotómica y de demonización de lo individual23
, obstaculizó una mayor incorporación de técnicas de transformación de comportamiento, para lograr
comportamientos más saludables a través de estrategias motivacionales modernas centradas en la
personas24,25 , y en la familia, que tengan en cuenta las determinantes sociales de salud. Hoy por hoy
esa realidad está cambiando y se enriquecen los currículos con esa visión y atención centrada en la
persona, usuaria, se fomenta la educación grupal, las consultas grupales educativas, participativas,
dialógicas y las habilidades de autocuidado/automanejo26
No obstante, hay un notable énfasis en la participación social, comunitaria e intersectorial en las
decisiones de salud

VII .6. “debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se apoyen
mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para
todos, dando prioridad a los más necesitados”
VII . 7. “se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal
de salud, con inclusión según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores
de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se
necesiten”
La medicina familiar cubana es inclusiva, sin exclusión social, da prioridad a los más necesitados,
sin discriminación de ningún tipo. Se trabaja con un enfoque inter y transprofesional, multidisciplinario
, privilegiando la medicina natural y tradicional (medicina integrativa) de manera que en cada centro
de salud de la APS (policlínicos) se brindan servicios de esa medicina en diferentes variedades y
modalidades27
IX” Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar
la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un
país interesa y beneficia directamente a todos los demás países”
“La Conferencia insta a los gobiernos…. a que apoyen en el plano nacional e internacional el
compromiso de promover la atención primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y
financiero, sobre todo en países en desarrollo”
Cuba ha prestado 28 y presta servicio de cooperación médica internacionalista a más de 103 países,
la mayoría de esos profesionales son especialista de medicina familiar y comunitaria (medicina general
integral) 29, los servicios no solo son asistenciales, sino también docentes 30 donde incluye la labor
investigativa. Cuba tiene más profesionales de atención primaria en el mundo que la propia
organización mundial de la salud 29
Cuba tiene un programa de formación de residencia en medicina familiar y comunitaria de 2 años31,
similar en tiempo a otros países desarrollados como Canadá 32, 11, el programa docente se reactualiza a
fin de alcanzar las competencias estandarizadas consensuadas a nivel internacional 33, sin perder de
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vista el contexto socioeconómico y político del país y los patrones de justicia social y equidad
característico de nuestro sistema social, a tal fin Cuba asesora programas de residencia en países como
Venezuela, Bolivia, Ecuador y otros 30. Cuba ofrece posibilidades de formación en carrera de Medicina
con un fuerte componente social y comunitario, teniendo la disciplina medicina familiar (MGI) como
eje transversal en toda la carrera, actualmente la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM) forma
un graduado con una alta responsabilidad social privilegiando la solidaridad y el humanismo por
encima del mercantilismo médico 34. El sistema de salud y especialmente el servicio de APS en Cuba
es cien por ciento gratuito, no existen servicios privados y eso garantiza un mayor grado de inclusión
y cobertura
Cuba y su medicina familiar tienen muchas ventajas de las cuales carecen otros sistemas de salud 35:
sistema de salud único, público y gratuito, hay sostenibilidad financiera, hay una visión integral de
salud y continuidad de las políticas de salud, suficiente cantidad de médicos de familia, que permiten
ofrecer servicios más allá de sus fronteras etc, sim embargo persisten varios desafíos, mejorar el
enfoque de atención centrado en la persona, mejorar las habilidades de los profesionales de salud para
lograr una mayor participación, activación e involucramiento del paciente y su comunidad en las
decisiones de salud, mejorar la calidad asistencial en equilibrio con la masiva cantidad de médicos
formados, incorporar nuevas tecnologías digitales en todo el sistema. Investigadores cubanos han
señalado también varios factores negativos que influyen en el buen desempeño de la estrategia de la
APS en Cuba 36, que es necesario resolver cuanto antes para una mejor renovación de ella en el país

IV. CONCLUSIONES
La Medicina Familiar y Comunitaria en Cuba (Medicina General Integral ), como piedra angular de la
APS, ha sido cumplidora y sobrecumplidora de los postulados de la Declaración de Almá Atá y máxima
impulsora de su diseminación en el mundo a través de una medicina internacionalista y solidaria, amén
de las dificultades que puedan tenerse; como país pobre y bloqueado ha logrado tener indicadores de
salud semejante a países desarrollados e intenta acercarse a los estándares competenciales globales en la
Medicina familiar teniendo en cuenta el contexto socioeconómico y político propio

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