TVC Diagnóstico y Tratamiento PDF
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2011;26(8):488—498
NEUROLOGÍA
www.elsevier.es/neurologia
REVISIÓN
a
Departamento de Medicina Interna-Neurología, Hospital Ángeles del Pedregal (GG), México DF, México
b
Clínica de Enfermedad Vascular Cerebral, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez (AA),
México DF, México
0213-4853/$ – see front matter © 2010 Sociedad Española de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.nrl.2010.09.013
Trombosis venosa cerebral: aspectos actuales del diagnóstico y tratamiento 489
Fisiopatología
Epidemiología
Existen dos escenarios posibles: la trombosis de las venas
En series de autopsia se calcula que la incidencia de TVC va cerebrales con efectos locales y la trombosis de los senos
de 3 a 4 casos por millón de habitantes adultos y de 7 casos venosos con incremento de la presión intracraneal (PIC).
por millón en niños y neonatos, mientras que en series clíni- Los mecanismos principales por los cuales una TVC causa
cas su incidencia es 10 veces mayor. En la actualidad la TVC sus efectos deletéreos en el cerebro son: edema cerebral
es especialmente frecuente en mujeres de 20 a 35 años, aso- tanto citotóxico como vasogénico en el sitio de obstruc-
ciada al embarazo o puerperio y al uso de anticonceptivos ción venosa y aumento de la PIC secundaria a la obstrucción
orales8,9 . Constituye el 0,5% de todos los eventos vasculares en el drenaje del LCR. La trombosis de una vena cerebral
cerebrales a nivel mundial10-13 . El estudio internacional de induce la formación de un área de edema focal cerebral
trombosis venosa cerebral (ISCVT, por sus siglas en inglés) ha y posteriormente una zona de infarto venoso, que desde el
aportado información importante relacionada con las dife- punto de vista patológico se caracteriza por venas dilatadas,
rencias en cuanto a etiología en diferentes poblaciones. edema, hemorragias petequiales y daño neuronal isquémico.
Este estudio incluyó 624 pacientes de 21 países. Destaca La trombosis de los senos venosos provoca incremento de la
como diferencia importante que de los casos incluidos en presión sanguínea por retardo en el vaciamiento venoso y
México el 58% fueron secundarios al embarazo o puerpe- una disminución en la absorción del LCR en las vellosida-
rio, en contraste con el 8% de los casos incluidos en otros des aracnoideas. La oclusión de un seno venoso ocasiona
países14,15 . Lo anterior ejemplifica las diferentes etiologías primero incremento de la presión venosa retrógrada, con-
de TVC en países con condiciones socioeconómicas distintas. gestión venosa y drenaje sanguíneo por colaterales. Cuando
Lanska y Kryscio realizaron en 1998, con base en el National el drenaje sanguíneo por colaterales es suficiente se originan
Discharge Survey, un censo de eventos cerebrovasculares sólo síntomas relacionados con hipertensión intracraneal.
en una muestra de 280.000 nacimientos, encontrando que Si este último es insuficiente la congestión venosa provoca
durante el período de estudio (1979 a 1991) ocurrieron 32 isquemia que termina en infarto venoso. La hemodinámica
eventos de TVC: 7 antes del parto (22,6%), 9 durante el explica que este padecimiento pueda tener un curso agudo,
puerperio (29%) y en los 16 restantes (48,4%) no se especi- subagudo o crónico.
ficó el momento de su presentación. Cuando se compararon El SSS, los SL y los senos transversos son los sitios de
mujeres de edad media (de 25 a 34 años) con mujeres más localización de TVC más frecuentes en orden decreciente.
jóvenes (15 a 24 años) estas últimas tuvieron un riesgo 3,7 En aproximadamente dos terceras partes de los eventos
veces mayor de padecer TVC16 . En un estudio adicional, trombóticos se encuentra involucrada más de una vena
estos mismos autores encontraron en 1.408,015 nacimientos cerebral19 .
Trombosis venosa cerebral: aspectos actuales del diagnóstico y tratamiento 491
Tabla 2 Comparación de signos y síntomas más frecuentes al inicio de la trombosis venosa cerebral de acuerdo a distintas
series
Estudio Año n Cefalea % Déficit focala % Crisisb % Papiledema % Estupor-coma %
Einhäupl et al57 1990 150 91 66 48 27 56
Cantú C et al11 1993 113 80,5 54,4 61 46 27,4
Daif A et al58 1995 40 82 27 10 80 10
Biousse V et al59 1999 160 93c 76 57 86c 45
Bousser MG et al60 2000 150 81 38 42 51 30
de Bruijn SF et al52 2001 59 95 46 47 41 39
Breteau G et al61 2003 55 98.2 47,3 50,9 NR 18,2
Ferro JM et al14 2004 624 89 52 39 28,3 13,9
Masuhr F et al24 2006 194 90,8 68,9 44,3 30,9 15,5
Libourel EJ et al62 2007 63 94 57 57 53 64
a Motor y/o sensitivo.
b crisis convulsiva.
c en pacientes con HIC aislada; NR: no reportado.
1. Signo de la cuerda. Se encuentra presente hasta en el La venografía-TC se considera hoy en día una buena alter-
25% de los pacientes y es poco específico ya que el flujo nativa para el diagnóstico de TVC, ya que su realización es
lento puede también producirlo. Se identifica en la TC sin rápida, accesible y con resultados muy similares a los de la
contraste cuando existe trombosis de una vena cortical imagen por resonancia magnética (IRM). Los estudios en los
que se visualiza como una imagen hiperdensa alargada que se compara a la venografía-TC con la IRM demuestran
con relación al parénquima cerebral. una sensibilidad y especificidad entre el 75 y 100% aten-
2. Signo del triángulo denso. Se puede observar en las pri- diendo al seno venoso afectado29,30 . El examen mediante
meras dos semanas hasta en el 60% de los pacientes y esta técnica debe incluir la región que va desde el vértex
corresponde a un trombo fresco en la parte posterior del hasta la primera vértebra cervical para examinar también
SSS (fig. 2). No es específico y existen falsos positivos en el origen de las venas yugulares28 .
pacientes con hematocrito elevado o deshidratación.
3. Signo delta o del triángulo vacío. Se observa después de Resonancia magnética
la administración de medio de contraste y se forma por
un defecto de llenado intraluminal rodeado por contraste En la actualidad el diagnóstico de TVC se confirma con
en la porción posterior del SSS. Se presenta hasta en un IRM combinada con venorresonancia. La IRM tiene una sen-
30% de los casos (fig. 3). sibilidad más elevada para detectar las alteraciones del
494 G. Guenther, A. Arauz
TVC, debido a la utilidad que ha mostrado en la trombo- mortalidad del 13% (IC 95%: 27% a 1%; p = 0,08) y una
sis venosa profunda. En esta última los valores elevados de reducción del riesgo absoluto de muerte o dependencia
dímero D pueden ser poco específicos pero muy sensibles. del 15%, sin incrementar la aparición de nuevas lesiones
Sin embargo, en una revisión sistemática realizada en 2009 hemorrágicas43 . En este mismo análisis los pacientes que
por Haapaniemi y Tatlisumak se advierte sobre una utilidad no recibieron anticoagulantes presentaron mayor frecuen-
limitada para pacientes con TVC37 . cia de tromboembolia pulmonar. Aunque estadísticamente
los resultados no fueron significativos, para la mayoría de
los expertos estos resultados confirmaron las observaciones
Tratamiento clínicas de mejoría asociada al tratamiento con heparina. La
evidencia adicional del uso de heparina viene de la cohorte
prospectiva ISCVT14 , en la que el 39% de los casos tenían una
Medidas generales
hemorragia intracerebral antes del tratamiento y el 83% del
total de pacientes fueron tratados con heparina sin empeo-
Se recomiendan medidas habituales para el manejo de rar su pronóstico.
la HIC, como mantener el cabecero de la cama con una Aunque en los estudios previamente referidos no se
inclinación aproximada de 40◦ , adecuada oxigenación y reportaron nuevos eventos hemorrágicos, estos hallazgos no
en caso de deterioro del estado de alerta protección pueden ser generalizados al considerar el reducido número
de la vía aérea o intubación en caso de compromiso de de pacientes incluidos. No existen hasta ahora indicaciones
esta última. Las crisis convulsivas se presentan en un 35 precisas sobre el tipo de heparina a utilizar. En el estudio
a 45% de los casos de TVC y no está indicado admi- ISCVT la HNF fue utilizada en aproximadamente tres cuar-
nistrar tratamiento anticonvulsivo para prevenirlas. Los tas partes de los casos. La principal ventaja del uso de esta
pacientes que de forma inicial presentan crisis convulsivas, heparina consiste en que es fácil de antagonizar en situa-
hemorragia, datos de focalización o trombosis de venas cor- ciones tales como la necesidad de intervención quirúrgica.
ticales son candidatos para recibir tratamiento con fármacos Algunos centros prefieren ahora el uso de HBPM en dosis
anticonvulsivos38,39 . terapéuticas debido que a provee anticoagulación más esta-
El aumento de la PIC es una complicación que se observa ble y no requiere de ajuste de dosis basada en tiempos
en algunas ocasiones y se relaciona con un mal pronóstico. En de coagulación. La HNF se administra por vía endovenosa
estos casos el riesgo de herniación representa una seria ame- con una dosis inicial de 5.000 unidades y luego se man-
naza que debe ser tratada con protección de la vía aérea, tiene en infusión a 1.000 UI/h o dosis respuesta hasta lograr
hiperventilación y manitol para disminuir la PIC. El uso de un tiempo de tromboplastina parcial activada de 60 a 80
esteroides con la finalidad de reducir el edema vasogénico segundos41 .
no ha mostrado ser beneficioso, y en pacientes con lesiones Después de la fase aguda está indicado el uso de AO, a
parenquimatosas se asocia con peor pronóstico40 . menos que exista una clara contraindicación. En los casos
de TVC asociada con un factor de riesgo transitorio como
Anticoagulantes infección, traumatismo o embarazo, es suficiente un periodo
de tratamiento por 3 meses. En otras condiciones, con mayor
La heparina ha sido cada vez más utilizada debido a la acu- riesgo de recurrencia, tales como estados protrombóticos,
mulación de evidencia en cuanto a su eficacia y seguridad. la duración de la anticoagulación debe ser mayor. Aunque no
El uso de heparina y anticoagulantes orales (AO) se funda- existen datos sólidos, usualmente se recomienda entre 6 y 12
menta en la reversión del proceso trombótico causal y en meses, pero ocasionalmente se puede requerir tratamiento
la prevención de otras complicaciones como tromboembolia de forma indefinida. Se sugiere mantener la anticoagulación
pulmonar, que se presenta hasta en el 11% de los pacientes con índice internacional normalizado entre 2,0 y 3,044 .
cuando hay trombosis de las venas yugulares. La administra-
ción de anticoagulantes es motivo de controversia, ya que
en aproximadamente 40% de los casos de TVC con infarto Tratamiento endovascular
venoso existe un componente hemorrágico que es suscep-
tible de incrementarse con este tratamiento. Los ensayos Los agentes trombolíticos aplicados de manera local con
clínicos para resolver este dilema son difíciles de realizar acceso endovascular yugular o femoral han sido utilizados
debido a la poca frecuencia de la enfermedad; hasta ahora desde 1971. En la revisión de las dos series más grandes en
sólo se han realizado dos pequeños estudios aleatorizados las que se utilizaron agentes fibrinolíticos se logró la res-
que cumplen con estándares metodológicos mínimos. El pri- tauración del flujo sanguíneo en la mayoría de los casos
mero de ellos es un estudio que incluyó 20 pacientes de un (71,4%)45,46 . De acuerdo con los estudios existentes, el tra-
solo centro y que comparó el uso de heparina no fraccio- tamiento fibrinolítico local restaura el flujo sanguíneo de
nada (HNF) con placebo. En el grupo de 10 pacientes que manera más rápida y eficiente que la heparina, pero tiene
recibieron HNF se observó buen pronóstico a los 3 meses, la gran desventaja de incrementar el riesgo hemorrágico.
mientras que en el grupo placebo 3 pacientes murieron41 . Hasta el momento no existen indicaciones claras para el uso
El segundo estudio aleatorizó 60 pacientes con TVC para de agentes trombolíticos locales o sistémicos debido a la
tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) falta de estudios concluyentes que lo apoyen. Puede ser
o placebo42 . En el grupo que recibió HBPM (nadroparina) el una alternativa para pacientes con TVC de mal pronóstico
13% tuvieron mal pronóstico a 3 meses, comparados con el a pesar de tratamiento anticoagulante34 .
21% del grupo placebo. En un metaanálisis de los dos estu- Existen otras opciones para el tratamiento endovascular
dios la heparina se asoció con una reducción absoluta de la tales como técnicas mecánicas de extracción del coágulo
496 G. Guenther, A. Arauz
mediante sondas, que reducen la dosis requerida de trom- menor a 9, alteraciones de las funciones mentales, TVC
bolítico y por lo tanto reducen el riesgo de hemorragia profunda, hemorragia intracraneal derecha, lesión de fosa
intracraneal47 . posterior, papiledema, empeoramiento de déficits focales
Debido a que la evidencia actual es anecdótica y basada previos o de novo, neuroinfección y neoplasia maligna. Por
en series retrospectivas, es imposible por ahora extraer con- otro lado, la HIC aislada y la edad joven fueron factores de
clusiones respecto al beneficio de terapia endovascular en buen pronóstico24 . La cefalea, síntoma presente al inicio en
TVC. la mayoría de los pacientes con TVC se resuelve por lo gene-
ral al cabo de un mes sin secuelas. Sin embargo, en algunos
Hemicraniectomía descompresiva casos (≥ 30%) la cefalea, ya sea de características tensiona-
les o migrañosa, persiste a los seis meses52 . Putaala et al54 ,
En los casos de HIC severa con poca o nula respuesta al en un estudio retrospectivo con 91 pacientes, encontraron
tratamiento inicial debe considerarse la realización de cra- que en la evolución a seis meses los pacientes sin recanali-
niectomía descompresiva. Esta tiene la utilidad de otorgar zación presentaban mayor frecuencia de cefalea residual.
al parénquima cerebral una ventana para mitigar el exceso En cuanto a la evolución funcional, en el ISCVT35 se
de presión intracraneal48 . Coutinho et al49 , en una pequeña encontró que sólo el 5,1% de los pacientes presentó discapa-
serie de 3 casos, y posteriormente Théaudin et al50 , en una cidad residual grave, mientras que el 70-85% de los pacientes
serie de 12 casos con TVC y evolución catalogada como presentaron recuperación completa a los dos meses de
‘‘maligna’’, mostraron que la cirugía descompresiva además seguimiento. La tasa de recurrencia global, de acuerdo con
de salvar la vida de los pacientes mejoró el pronóstico fun- diferentes estudios, incluyendo una revisión sistemática, fue
cional aun en pacientes con dilatación pupilar bilateral. En del 2,8/100 y en el 90% de los casos los pacientes se encon-
el estudio ISCVT la craniectomía descompresiva únicamente traban bajo tratamiento anticoagulante en el momento de
se utilizó en 9 pacientes (1,4% de los casos), lo que refleja la recurrencia. Se reportó un sitio venoso de trombosis dife-
el poco uso de esta medida en la práctica diaria. rente al cerebral en el 3,7% de los casos55 . Los pacientes
con estados protrombóticos o con trombosis venosa profunda
de miembros inferiores asociada son los que presentaron un
Pronóstico mayor riesgo de padecer recurrencia de trombosis. La tasa
de recurrencia va desde el 0% en el primer año hasta el 12%
El advenimiento de los nuevos métodos de imagen y la a los 6,5 años52,53 .
oportunidad de tener un diagnóstico certero y tratamiento Finalmente, en la actualidad se tienen identificados
temprano, han ocasionado que en los últimos 30 años el pro- diversos factores de riesgo tanto congénitos como adqui-
nóstico de la TVC se modifique favorablemente. Antes de la ridos que contribuyen al desarrollo de TVC. Las técnicas
década de 1960 se le consideraba un padecimiento prácti- de diagnóstico con las que contamos hoy en día nos per-
camente mortal, posteriormente con el uso de angiografía miten identificar a individuos con un elevado riesgo innato
se reportaba mortalidad entre el 30 al 50%51 . En la década para presentar enfermedades trombóticas. Podemos hacer
de 1980 la llegada de la TC y la generalización del trata- uso de estas herramientas diagnósticas para aplicar medi-
miento con anticoagulantes contribuyeron a que las series das preventivas que nos lleven a evitar factores de riesgo
mostraran tasas diversas de mortalidad, desde 4 a 33%25 . adquiridos en individuos con predisposición mórbida. El des-
Más recientemente y con la IRM las series reportan tasas de arrollo de nuevos fármacos antitrombóticos más seguros y
mortalidad en fase aguda del 4,3% y del 3,4% en la evolu- eficaces nos conducirá sin duda a disminuir todavía más la
ción posterior a 30 días. En el ISCVT la mortalidad global morbilidad y mortalidad asociadas a enfermedades trombó-
al final del seguimiento fue del 8,3%, mientras que en la ticas cerebrales. La evolución de los métodos de diagnóstico
revisión sistemática de 19 artículos se estimó que la mor- por imagen y de la terapia endovascular será seguramente
talidad global en la fase aguda es del 5,6% y la mortalidad de enorme utilidad para mejorar el tratamiento y pronóstico
al final del seguimiento (12-145 meses) del 9,4%14,25,37,52,53 . de la TVC.
En estos estudios se encontró que la mortalidad temprana En conclusión, la TVC es un padecimiento neurológico
fue secundaria a herniación transtentorial por lesiones múl- con múltiples manifestaciones clínicas, cuyo diagnóstico
tiples, edema difuso o efecto de masa, mientras que las requiere de la destreza del clínico. Los objetivos de su eva-
muertes que ocurren de manera más tardía fueron secun- luación oportuna incluyen confirmar que se trata de una TVC
darias a sepsis, tromboembolia pulmonar, muerte súbita y y definir su mecanismo de patogénesis, así como establecer
otras relacionadas con el padecimiento de base. Otros estu- tempranamente el tratamiento adecuado.
dios han encontrado que la hemorragia intracraneal en el
momento del diagnóstico es un factor de mal pronóstico, ya
que aumenta el riesgo de muerte y de discapacidad residual. Conflicto de intereses
Al igual que la hemorragia, las crisis convulsivas parecen
constituir un factor de mal pronóstico además de que se Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
presentan con mayor frecuencia cuando existe hemorra-
gia intracraneal (55 versus 29%; p < 0,0001)35 . En un estudio
observacional, Mashur et al48 encontraron que la mortali- Bibliografía
dad fue tres veces mayor en los pacientes que presentaron
crisis convulsivas. Otros factores de mal pronóstico encon- 1. Ribes MF. Des recherches faites sur la phlébite. Revue Médicale
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