MÓDULO 12

Módulo 12
Apoyo nutricional: Nutrición Parenteral.

OBJETIVOS
- Conceptos
- Técnicas de soporte nutricional parenteral.
- Indicaciones y contraindicaciones.
- Complicaciones frecuentes.

DIPLOMADO NUTRICIÓN Y SALUD DR. GARIMER RODRÍGUEZ, NUTRIÓLOGO CLÍNICO.

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Definimos la nutrición parenteral (NP) como el normocalórica o hipocalórica e hiperproteica,

aporte de nutrientes por vía venosa. normoproteica o hipoproteica.

La finalidad, consiste en mantener un Principales tipos de nutrición

adecuado estado nutritivo que ayude a la
resolución de la enfermedad de base y
parenteral.
permitir el reposo del aparato digestivo en
aquellos pacientes en los que esté indicado. Nutrición Parenteral Completa o Total (NPT)

La NP debe aportar todos los nutrientes Se aportan todos los principios inmediatos,
esenciales: agua, hidratos de carbono, grasas, carbohidratos, grasas y aminoácidos, así como
proteínas, minerales, vitaminas y vitaminas, minerales y oligoelementos para
oligoelementos. Será necesario aportarlos en intentar cubrir todos los requerimientos. Se
forma elemental, ya que se obvia el paso por administra por vía central.
el aparato digestivo y el filtro hepático.
Nutrición Parenteral Periférica (NPP)
La preparación de las unidades nutrientes
debe estar centralizada en el Servicio de Puede administrarse por vía periférica. Debe
Farmacia donde se preparan de forma estéril contener los tres macronutrientes para cubrir
en cabinas de flujo laminar horizontal. Ello todos los requerimientos. Su principal
permite reducir las posibilidades de inconveniente es la elevada incidencia de
contaminación bacteriana, ya que las mezclas flebitis debido a la alta osmolaridad y que su
nutritivas son excelentes medios de cultivo de utilización debe quedar limitada a cortos
gérmenes, o de incompatibilidad fisicoquímica periodos de tiempo.
de los nutrientes entre sí, que pueden
provocar precipitaciones y pérdidas de Nutrición Parenteral Hipocalórica (NPH)
actividad, por lo que la selección de los
productos de nutrición ha de ser cuidadosa, Cubre las necesidades proteicas, pero con un
estudiando sus interrelaciones. bajo aporte energético. Está indicada en el
postoperatorio inmediato o cuando se supone
Generalmente se añaden aminoácidos, glucosa una NP de corta duración. Se administra por
y lípidos en una sola bolsa. Es el sistema que vía periférica. No debe mantenerse más de 5-7
se denomina “todo en uno”. Sin embargo, en días.
algunos casos, especialmente en pediatría,
interesa administrar separadamente los lípidos Nutrición Parenteral Complementaria (NPC)
en ‘’Y’’ con el resto de nutrientes juntos en la
misma bolsa. Cuando se trata de complementar la vía oral o
enteral. Tras realizar el cálculo de necesidades
Dependiendo del aporte calórico y diarias, se administra por esta vía todo lo que,
nitrogenado puede ser hipercalórica, por el motivo que sea, no se puede
administrar por vía digestiva. En general, se

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admite que se puede administrar una NPC

cuando no se alcalza el 60% de los
requerimientos calculados con nutrición
enteral

Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD)

Cuando se realiza fuera del hospital, estando

el paciente en su propio domicilio. Con
frecuencia suele ser cíclica o intermitente.
Suele precisar un entorno familiar y/o social
adecuado para soportar, al menos en parte, el
control de la NP.

En los casos en los que esté indicada la

nutrición artificial por vía endovenosa se
plantea la posibilidad de administrar nutrición Vías y mecánica de administración.
parenteral periférica (NPP) o nutrición
parenteral total por vía central (NPT). Controles básicos.

Las ventajas teóricas de la NPP se pueden La vía de acceso venoso en nutrición

resumir en que evita la colocación de una vía parenteral (NP) puede ser periférica o central.
central, facilita los cuidados de enfermería,
reduce costos y se puede iniciar de forma La vía periférica se utilizará sólo cuando la
inmediata. Aunque las formulaciones recientes osmolaridad de la solución lo permita,
actuales de NPP contienen los tres debiendo ser inferior a 800 mOsm/l, lo que
macronutrientes, no debemos olvidar que el normalmente impide el aporte adecuado de
aporte nutricional que consigue es limitado ya calorías y proteínas.
que aporta entre 900-1500 Kcal y entre 6-10
gramos de nitrógeno. Dado que el objetivo Puede ser útil en pacientes con buen estado
nutricional debe seguir siendo frenar el nutricional, que tengan necesidades calóricas y
catabolismo y promover el anabolismo, la proteicas no muy elevadas, sin restricción de
indicación de NPP quedará limitada a los volumen y durante corto periodo de tiempo,
pacientes con bajo grado de desnutrición, con no superior a cinco o siete días, o como fase
necesidades energéticas no muy elevadas o en intermedia entre nutrición parenteral central y
los que se prevea una duración inferior a 7 nutrición enteral, o como suplemento de ésta
días; también puede ser de utilidad como cuando se considere insuficiente, o en el
nutrición complementaria en aquellos casos preoperatorio y postoperatorio inmediato en
en los que la nutricón oral o enteral sea paciente no complicado.
insuficiente.

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El acceso venoso central es, sin duda, el de La vía venosa debe reservarse para uso
elección. Requiere la implantación de un exclusivo de la NP, por lo que es
catéter en una vena de grueso calibre cuyo recomendable la inserción de catéteres de dos
mantenimiento y manipulación debe realizarse o tres luces. Aunque en ocasiones pueda ser
con unas normas rigurosas de asepsia. La necesaria la adición de medicamentos a las
cateterización de la vena cava inferior a través bolsas, esta práctica debe desaconsejarse, a
de la vena femoral se asocia con una alta excepción de la insulina en los pacientes que la
incidencia de infección y sepsis, por lo que precisen, ya que se ha comprobado su buen
debe desecharse. índice de recuperabilidad (87%-92%).

La vena cava superior puede cateterizarse a En el ámbito hospitalario la NP debe

través de las venas basílica, cefálica, yugular administrarse a ritmo constante las 24 horas
externa, yugular interna y subclavia. La del día, con objeto de evitar cambios bruscos
elección dependerá de la experiencia del en la volemia, osmolaridad, glucemia y demás
médico y de las condiciones del enfermo. Los valores biológicos, por lo que debe ser
catéteres en el brazo limitan la movilidad del obligada su utilización con bomba de perfusión
paciente, pero al mismo tiempo tienen una y su inicio gradual a lo largo de 2-3 días.
técnica de inserción más sencilla y
actualmente los hay de doble luz. Es preferible Debe darse de forma simultánea la fuente
la basílica, ya que la cefálica tiene un mayor energética (carbohidratos y grasas) y la
índice de trombosis. plástica (aminoácidos) para el correcto
metabolismo de éstos últimos.
La yugular interna es de acceso relativamente
fácil y con pocas complicaciones, pero también La NP se presenta en una bolsa del material
limita la movilidad. La vía de elección es, sobre plástico Etil-Vinil-Acetato (EVA), exento de
todo para nutriciones de media o larga aditivos plastificantes solubles, en la cual los
duración, la subclavia infraclavicular, que lípidos, los aminoácidos y la glucosa, se
permite una perfecta sujección torácica y mezclan (sistema “tres en uno”), permitiendo
libertad de movimientos, aunque precisa a las unidades nutrientes una vida de 5 días.
personal con experiencia y tiene mayor índice
de complicaciones. La utilización de nuevos La transición de la NP a la dieta enteral o a la
materiales, y particularmente poliuretano y vía oral se realiza de forma paulatina y
silicona, permite canalizaciones prolongadas progresiva, disminuyéndose los nutrientes
sin problemas añadidos e incluso nutrición administrados por vía parenteral de acuerdo a
parenteral domiciliaria en los casos en que la tolerancia por vía enteral. La NP se
esté indicada. suspende una vez que el paciente tolere tres
cuartas partes de la dieta por vía oral o enteral
Antes del inicio de la infusión, debe durante tres días.
controlarse mediante radiografía de tórax la
correcta posición del catéter.

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balances hidroelectrolíticos y calorías (las

necesidades calóricas aumentan un 10%-12%
por cada grado de temperatura).

2- Balance diario de líquidos

Balance diario de entradas y salidas de líquidos

totales, diuresis y cuantificación de pérdidas
extraordinarias por fístulas, diarrea, exudados,
etc. Se valora el estado de hidratación del
paciente y la presencia de edemas, sed,
deshidratación o sobrecarga de líquidos.

3- Peso corporal y parámetros

antropométricos

Se recomienda realizar mediciones al inicio de

la NP y posteriormente una vez a la semana
del peso, pliegue cutáneo del tríceps y
circunferencia muscular del brazo.

4- Glucemia, glucosuria y/o glucemia

Controles digital

Los controles clínicos y bioquímicos del Se recomienda el control 3-4 veces al día hasta
enfermo sometido a nutrición parenteral su estabilización, ya que son frecuentes los
deben ir encaminados a valorar si los episodios tanto de hiperglucemia como de
principios nutritivos que le estamos hipoglucemia. Este control será más estricto
administrando surten el efecto positivo que en el paciente diabético y en el paciente
esperamos y a la prevención y tratamiento de crítico, con el objetivo de conseguir glucemias
las posibles complicaciones, sobre todo inferiores a 140-150 mg/dl, administrando la
metabólicas y sépticas, que puedan surgir. insulina que precise. También resulta
conveniente la monitorización de la
1- Controles clínicos habituales osmolaridad plasmática y urinaria.

Control de pulso, tensión arterial, presión 5- Electrolitos y bioquímica general

venosa central y frecuencia respiratoria 4-6
veces al día, con lo que valoraríamos la función Se realizarán controles diarios de cloro, sodio y
cardiocirculatoria y respiratoria. Con el control potasio en sangre durante la primera semana,
de la temperatura detectaremos y al menos semanales de función hepática,
complicaciones sépticas y controlaremos

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renal, electrolitos, oligoelementos y, en su durante la NP. Se recomienda cada 1-3 días de

caso, vitaminas urea y creatinina y 1-2 veces por semana de
transaminasas, bilirrubina y fosfatasas
6- Compartimento proteico alcalinas.

El objetivo de la NP es tratar de aumentar la 10- Controles específicos de la

síntesis proteica y frenar su degradación. Para enfermedad de base
su valoración es importante el control semanal
de proteínas séricas como la RBP (proteína Indicaciones, contraindicaciones y
ligada al retinol), prealbúmina, transferrina y
albúmina.
complicaciones.

La realización de un balance nitrogenado cada Indicaciones y Contraindicaciones.

1-3 días puede servirnos como reflejo de que
estamos logrando un aporte suficiente de En términos globales, la nutrición parenteral
proteínas respecto al catabolismo del está indicada en todo paciente que “no pueda,
paciente. no deba o no quiera” ingerir alimentos por vía
digestiva, tanto de forma oral como por sonda,
7- Hemograma y coagulación o lo haga en cantidad insuficiente.

Recuento dos veces por semana de hematíes, Más que un listado de patologías o grupo de
leucocitos, linfocitos y plaquetas y una vez por patologías susceptibles de NP, consideramos
semana coagulación completa más útil una normativa general con los
criterios para la iniciación de nutrición por vía
8- Microbiología venosa. Son los siguientes:

Revisión diaria de la zona de penetración del 1. Pacientes que partiendo de un buen estado
catéter para descartar fenómenos nutricional basal deben permanecer en ayuno
inflamatorios, así como conexiones y equipo absoluto, independientemente del motivo,
de NP. Deben realizarse cultivos de la punta durante un máximo de siete días. Pueden
del catéter si hay presencia de fiebre y se beneficiarse de una nutrición parenteral
sospecha infección del mismo, y siempre al hipocalórica (central o periférica), siendo la
final de la administración de la nutrición indicación más habitual de la denominada
parenteral, así como hemocultivos y clásicamente “protein sparring”, con aporte
urinocultivos seriados. normoproteico e hipocalórico, en el
preoperatorio o postoperatorio inmediato,
9- Hígado y Riñón aunque puede ser útil en pacientes que van a
someterse a exploraciones que precisan
Debe llevarse un estricto control sobre la mantener el ayuno, o en hemorragias
función renal y hepática, pues están descritas moderadas del aparato digestivo superior.
alteraciones funcionales en ambos órganos

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2. Pacientes que partiendo de un buen estado etiología para instaurar una nutrición mixta
nutricional basal se les supone un periodo de entero-parenteral
ayuno absoluto igual o superior a siete días,
sin ninguna patología específica 5. Pacientes con patología crónica y
hipercatabólica añadida (cirugía digestiva descompensación aguda (insuficiencia renal,
reglada, enfermedad inflamatoria intestinal insuficiencia hepática, enfermedad pulmonar
grave, algunos pacientes con patología obstructiva crónica, diabetes).
neurológica, neoplasias no complicadas).
Se administrará una nutrición específica
Se beneficiarán de nutrición parenteral adaptada a su patología, que podrá ser enteral
estándar para paciente normocatabólico o o parenteral dependiendo del estado funcional
ligeramente hipercatabólico. de su aparato digestivo y de la patología
intercurrente frecuentemente asociada.
3. Pacientes que presentan de entrada un
estado hipercatabólico secundario a su La nutrición parenteral está contraindicada de
patología de base (sepsis, politraumatismo, forma absoluta en todo paciente con vía
gran quemado, cirugía mayor), o que digestiva normofuncionante y que tenga
encontrándose en el grupo anterior sufren una cubiertas sus necesidades nutricionales, tanto
complicación que los hace hipercatabólicos. Se calóricas como proteicas, con la dieta oral o
administrará una nutrición parenteral para los productos de nutrición enteral que existen
paciente altamente hipermetabólico. actualmente en el mercado farmacéutico.

Será de indicación absoluta si además coexiste Aunque la nutrición parenteral ha contribuido,

una alteración funcional y/o anatómica parcial desde su introducción, a la evolución favorable
o completa del tracto gastrointestinal. La y/o curación de innumerables pacientes con
indicación es relativa si la vía digestiva patologías médicas y quirúrgicas diversas, su
permanece intacta, debiendo valorarse utilización no está exenta de riesgos, por lo
entonces otros factores, como grado de que tanto la colocación de catéteres como el
catabolismo nitrogenado, volúmenes manejo diario de las soluciones nutrientes, el
necesarios, sedación-relajación etc... establecimiento de controles periódicos y la
solución de las posibles complicaciones, debe
4. Pacientes desnutridos que no pueden o no estar bajo la supervisión de personal sanitario,
quieren alimentarse por vía digestiva tanto médico como farmacéutico y de
(neoplasias digestivas, enfermedades enfermería especialmente preparado, y con
consuntivas, inmunodeprimidos sin patología conocimientos suficientes que garanticen, con
complicada, anorexia nerviosa). el menor riesgo para el paciente, la obtención
de los mejores resultados tanto desde el punto
Se iniciará nutrición estándar para paciente de vista nutricional como del proceso de su
medianamente hipercatabólico. Si la enfermedad.
alteración de la vía digestiva es parcial, deberá
valorarse el grado de desnutrición y su

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Las principales complicaciones inherentes a la No es frecuente, pero es una complicación

nutrición parenteral podemos agruparlas en grave que debe diagnosticarse rápidamente
mecánicas, metabólicas y sépticas. para su solución, que puede llegar a ser
quirúrgica.
Mecánicas
2.4 Embolismo por aire y lesión linfática o del
1. Debidas a la colocación y mantenimiento plexo braquial. Es infrecuente.
del catéter
3. Trombosis venosas: Existe una alta
1.1 Mala posición intravenosa. La más habitual incidencia cuando se utiliza la vía periférica
es la introducción en yugular interna cuando debida a irritación del propio catéter o de las
se intenta canalizar subclavia infraclavicular. soluciones hiperosmolares.

1.2 Trayectorias aberrantes: pleural, En vías de grueso calibre se considera como

peritoneal y cardiaca. principal factor en su génesis la lesión del
endotelio venoso por el catéter, según su
1.3 Sección del catéter. grado de rigidez, siendo los más traumáticos
los de cloruro de polivinilo (hoy en desuso) y,
1.4 Obstrucción del catéter. Por trombos o de forma decreciente, los de polietileno,
precipitación de sustancias de la NP o poliuretano y silicona.
añadidas a través del catéter.
Metabólicas
Se puede intentar la desobstrucción mediante
fibrinolíticos introducidos por la vía. Están relacionadas con diversos factores como
son la duración de la NP, la administración de
2. Debidas a la punción: Están directamente un volumen y composición de la NP adecuados
relacionadas con la experiencia del equipo y la a los requerimientos del paciente, y los
técnica utilizada. diferentes nutrientes utilizados.

2.1 Neumotórax, generalmente tras punción 1. Síndrome de Realimentación:

de la vena subclavia, por lo que es preceptivo
la realización de radiografía de tórax tras su Caracterizado por diferentes trastornos
canalización. neurológicos, respiratorios, hematológicos,
renales y cardiacos (arritmias e insuficiencia
2.2 Punción arterial. Para su control suele ser cardiaca) que aparecen pocos días después de
suficiente la compresión digital sobre la zona introducir la nutrición parenteral. Se ha
puncionada. relacionado con la sobrecarga hídrica,
aumento de requerimientos vitamínicos
2.3 Rotura venosa y/o arterial y sus (deficit de tiamina), hipernutrición,
consecuencias: hemomediastino, hemotórax, metabolismo de la glucosa y descenso de los
taponamiento.

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niveles plasmáticos de fósforo, magnesio y 3.2 Síndrome de sobrecarga grasa. Puede

potasio. aparecer a partir de las dos semanas de
nutrición, pero es más frecuente en los casos
Su tratamiento se basa en la reducción del de nutrición prolongada.
aporte calórico y corrección de las alteraciones
electrolíticas. Para prevenirlo se recomienda, Se caracteriza por elevación de los enzimas
en los pacientes con desnutrición severa, hepáticos y colostasis. Aunque la causa no es
iniciar la NP con poco volumen y poca glucosa, bien conocida, se atribuye a un aporte
además de estar muy atentos a los déficits de excesivo de lípidos y glucosa. Mejora o
fósforo, magnesio y potasio. desaparece al suprimir la nutrición.

2. Alteraciones asociadas a la administración 3.3 Déficit de ácidos grasos esenciales en

de Hidratos de Carbono nutriciones parenterales prolongadas con
dosis/día insuficiente. Se manifiesta con
2.1 Intolerancia a la glucosa. Frecuente en diarrea por malabsorción, piel seca, pérdida de
pacientes con elevado estrés metabólico. cabello, aumento de las infecciones y
Provoca hiperglucemia con diuresis osmótica, alteraciones hematológicas.
deshidratación e incluso coma hiperosmolar.
Precisará la administración de insulina en 4. Alteraciones asociadas a la administración
perfusión continua. de aminoácidos

2.2 Hipoglucemia de rebote al retirar la Desde la introducción de las actuales

nutrición parenteral bruscamente, como soluciones de aminoácidos cristalinos en
consecuencia de los altos niveles de insulina forma L (levógira), las complicaciones clásicas
generados por la estimulación pancreática como hiperamoniemia, azotemia y acidosis
prolongada. Por ello la NP debe retirarse de metabólica han disminuido de forma
forma paulatina en 48 horas. considerable, siendo hoy día de rara aparición.

2.3 Insuficiencia respiratoria aguda al infundir El mayor problema suele estar más bien
dosis elevadas de glucosa (>250 g/día) o relacionado con un aporte escaso, lo que
hipernutrición, sobre todo en pacientes con provoca un balance negativo de nitrógeno e
patología pulmonar crónica previa. hipoproteinemia, desnutrición y mala
cicatrización de las heridas.
3. Alteraciones asociadas a la administración
de lípidos

3.1 Intolerancia a las grasas. Se desarrolla de

forma aguda y cursa con vómitos, taquicardia,
sudoración y manifestaciones cutáneas de tipo
alérgico.

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5. Alteraciones asociadas a la administración 2. Contaminación del sistema y conexión: Por

de fluidos, minerales, oligoelementos y manipulaciones en condiciones no estériles. El
vitaminas estafilococo es el germen más habitual.

Sus complicaciones se producen tanto por 3. Contaminación de la piel: Precisa

exceso como por defecto, siendo las más desinfección cuidadosa de la zona de inserción
frecuentes: sobrecarga hídrica, hipopotasemia, del catéter. Los gérmenes habituales son
hipofosfatemia, hipomagnesemia, ferropenia e estafilococos y gramnegativos.
hipocincemia.
4. Contaminación del catéter: Primaria o
La hipovitaminosis generalmente es a secundaria. La primera eventualidad no suele
expensas de las vitaminas hidrosolubles que darse si la punción y posterior mantenimiento
por su escaso o nulo depósito deben se realiza en unas condiciones mínimas de
suplementarse de forma continuada. esterilidad. En la segunda, se trata de una
diseminación hematógena de un foco a
En casos de NP prolongada pueden aparecer distancia que coloniza el catéter.
alteraciones óseas, especialmente
osteoporosis y osteomalacia que se atribuyen Los gérmenes más frecuentes son
a déficit de calcio y alteración del metabolismo gramnegativos, estafilococos y,
de la vitamina D. ocasionalmente, sobre todo en
inmunodeprimidos, Cándidas.
Sépticas
Nutrientes en Nutrición
Son las más frecuentes y graves en nutrición
parenteral, aunque el establecimiento de
Parenteral.
protocolos nutricionales y su seguimiento por
personal especializado ha reducido su Puesto que el objetivo último de la nutrición
incidencia. Se considera que existe sepsis por parenteral es el mantenimiento de un
catéter cuando la puerta de entrada es la línea adecuado estado nutricional, debe
vascular, la clínica es significativa, no se proporcionarse al organismo todos los
aprecia otro foco de infección, los cultivos en nutrientes necesarios y en la cantidad
sangre y catéter son positivos para el mismo adecuada para que ello sea posible. Dichos
germen y mejora o se resuelve totalmente al nutrientes se clasifican en tres grandes grupos:
retirarlo. Su origen puede situarse en cualquier fuente calórica, fuente proteica y
punto de la cadena de infusión. micronutrientes. La primera la componen
hidratos de carbono y grasas; la segunda se
1. Contaminación de la mezcla: Desde la administra con mezclas de aminoácidos y se
utilización de campanas de flujo laminar para cuantifica en gramos de nitrógeno; la tercera
su preparación estéril, es poco frecuente. se compone de minerales, oligoelementos y
vitaminas.

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Aporte calórico buscar alternativas a la glucosa como fuente

única de carbohidratos.
En la actualidad está aceptado y recomendado
el uso combinado de hidratos de carbono y 1.2.1 La fructosa ha sido recomendada como
lípidos conjuntamente como aporte alternativa a la glucosa en pacientes diabéticos
enérgetico no nitrogenado. La glucosa como o con estrés metabólico severo. No es un buen
único substrato, que se llegó a utilizar substrato de forma aislada. Se utilizaba en
antiguamente, presenta demasiados mezclas junto a glucosa y xilitol (en proporción
inconvenientes: hiperglucemia, diuresis 2:1:1) en el síndrome de resistencia insulínica.
osmótica, deshidratación, necesidad de utilizar Se metaboliza en hígado a glucosa en un 70% y
grandes dosis de insulina exógena, en un 30% a lactato.
alteraciones en el funcionalismo hepático,
formación de hígado graso y aumento de la 1.2.2 El xilitol es un polialcohol utilizado en
producción de CO2. Por todo ello, se aconseja situaciones de agresión, en la mezcla antes
que el 30-50% de la energía se aporte en citada. Se metaboliza en hígado en un 80%.
forma de lípidos. Induce moderadas elevaciones de la glucemia
y reduce la neoglucogénesis incrementando la
1. Hidratos de carbono oxidación de ácidos grasos. Se recomienda
perfundir entre 0,125-0,250 g/kg/h para que
El carbohidrato ideal debería reunir las no modifique los niveles de glucemia ni
siguientes condiciones: alto valor calórico insulinemia.
utilizable, disponibilidad del sustrato y sus
metabolitos por todos los tejidos, alta tasa de Contraindicado en situaciones de insuficiencia
utilización metabólica tanto en sanos como en hepática o en acidosis metabólica por
enfermos, sin efectos secundarios, hiperlactacidemia.
compatibilidad con otros nutrientes, alto nivel
renal de eliminación, no producir flebitis y no 1.2.3 El sorbitol es también un polialcohol. Se
reaccionar con el cristal o los plásticos. Es metaboliza en el hígado a fructosa. No deben
evidente que dicho producto no existe, ya que sobrepasarse los 150-200 g/dia. Forma parte
todos presentan algún tipo de inconveniente. de algunos preparados de nutrición parenteral
Los más utilizados son: periférica hipocalórica y presenta las mismas
limitaciones que el xilitol.
1.1 Glucosa: Es la fuente energética primaria y
principal en el organismo, siendo el 1.2.4 El glicerol es un derivado de la hidrólisis
carbohidrato que mayores ventajas presenta de los lípidos cuyo metabolismo está muy
en nutrición parenteral. relacionado con los hidratos de carbono. Su
principal ventaja es la mínima respuesta
1.2 Otros carbohidratos: Como ya hemos insulínica que provoca ya que su paso a través
comentado, en los pacientes con estrés de la membrana no está mediado por ésta. Es
metabólico existe hiperglucemia con respuesta el único de los hidratos de carbono no glucosa
disminuida a la insulina, lo que ha hecho

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que el sistema nervioso central metaboliza en esenciales (valina, leucina, isoleucina,

grandes cantidades. treonina, lisina, metionina, fenilalanina y
triptófano), aunque a estos ocho aminoácidos
No debe sobrepasarse la dosis de 0,74 propuestos inicialmente, hay que añadir otros
g/kg/dia. Forma parte de preparados de que en condiciones especiales o en una
nutrición parenteral periférica hipocalórica. patología o grupo de edad concreto, pueden
llegar a ser indispensables. En enfermos
Los carbohidratos alternativos están lejos de renales debe considerarse también como
ser substratos ideales. Su densidad calórica no esencial la histidina. En niños histidina y
es superior a la de la glucosa; ninguno de ellos cisteína. En neonatos y prematuros la taurina y
puede ser utilizado como única fuente parcialmente la tirosina. En adultos, arginina y
hidrocarbonada (salvo en nutrición glutamina en situaciones de estrés metabólico.
hipocalórica), ya que las cantidades necesarias
podrían producir efectos secundarios y su El aporte proteico se mide generalmente en
independencia insulínica es tan sólo parcial gramos de nitrógeno (g de N2): 1 g de N2
(salvo en el glicerol) ya que todos se equivale a 6,25 g de proteínas de alto valor
metabolizan en parte a glucosa en el hígado. biológico.
La fructosa y el sorbitol pueden producir
graves efectos adversos en pacientes con Los requerimientos de nitrógeno oscilan entre
intolerancia hereditaria a la fructosa. 0,15-0,30 g/kg/día (aproximadamente 1,5-2 g
AA/kg/día) en función del grado de agresión,
2. Lípidos con un máximo de 0,4 g/kg/día. En NPT nunca
se debe administrar menos de 1g/kg/día de
Son substratos energéticos con una alta proteínas y llegar a 2,5 g/kg/día puede ser
densidad calórica (9 kcal/g), y baja deletéreo para la salud, no recomendándose
osmolaridad (280-330 mOsm/l), lo que un aporte mayor de 2 g/kg/día.
permite su administración incluso por vía
periférica. La relación entre kcal no proteicas y g de N2
debe disminuir a medida que aumenta la
Aportan ácidos grasos esenciales y disminuyen agresión (desde 150 en agresión leve a 80-120
los efectos secundarios del uso exclusivo de en agresión severa)
glucosa. En la administración “todo en uno”
disminuye la osmolaridad de la mezcla y Las soluciones de aminoácidos se podrían
aumentan la estabilidad de las vitaminas clasificar en: estándar, si se intenta suplir por
liposolubles. vía IV el aporte proteico que tendría lugar si el
individuo pudiera recibir una dieta normal por
Aporte proteico vía digestiva; órgano-específicos y sistemas
específicos si además se pretende actuar
Se realiza con soluciones de 18-20 farmacológicamente
aminoácidos en forma levógira. Deben
aportarse obligatoriamente los aminoácidos

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Existen patrones para situaciones clínicas seguro, sin efectos adversos apreciables a
especiales cuya finalidad es ejercer un dosis recomendadas, que debe estar entre 20
determinado efecto terapéutico además de y 40 g/día o 0.3-0.5g/kg/día.
nutrir. Entre estas podemos encontrar las
mezclas organo-específicas. Se trata de Tras su administración en este tipo de
formulaciones especiales capaces de corregir pacientes, se ha observado una disminución
desequilibrios en el aminograma plasmático de complicaciones infecciosas, menor estancia
que se dan en determinadas patologías, o en la UCI y menor coste del proceso clínico.
suplementar la cantidad de algún aminoácido
con efecto terapéutico. Sin embargo, su b.- Arginina: Tiene efecto anabólico
utilización hoy día es escasa o nula. reteniendo N2 y es inmunoestimuladora, con
aumento de linfocitos en sangre periférica y
Quizá más interesante es la utilización de activación de los macrófagos. Induce la
aminoácidos, que actúan como “fármaco- secreción de hormonas como la del
nutrientes”, y que convierten las mezclas en crecimiento, insulina y glucagón, prolactina y
las llamadas sistema-específicas. Los más catecolaminas, siendo también precursor del
interesantes son: óxido nítrico.

a.- Glutamina: actúa como donante de Ha quedado claramente establecido su papel

nitrógeno para una serie de procesos como como factor acelerador de la cicatrización de
son la síntesis de purinas y pirimidinas, la las heridas tras un trauma o una agresión
formación de aminoácidos semiesenciales quirúrgica. Se indica en situaciones de
como la arginina y de aminoazúcares. inmunosupresión e inmunodeficiencia, aunque
existe controversia respecto de su utilización
Es también substrato energético para los en pacientes con sepsis grave.
enterocitos y es un aminoácido esencial para
las células del sistema inmune y para aquellas c.- Taurina. Desempeña un importante papel
de división rápida como sucede con los en la conjugación de ácidos biliares, regulación
fibroblastos. Junto con los ácidos grasos de del volumen celular, función neuronal y
cadena corta parecen ser los substratos con retiniana, agregación plaquetaria y como
mayor protagonismo terapéutico en la antioxidante. Se ha observado niveles
respuesta séptica subsiguiente a la disminuidos de este aminoácido en la
translocación bacteriana intestinal. insuficiencia renal crónica y diabetes. Debe
incluirse en la nutrición parenteral domiciliaria
En este momento se recomienda su utilización y en el síndrome de intestino corto.
en enfermos con estrés metabólico (sépticos,
traumas graves, grandes quemados, cirugía Agua y electrolitos
mayor, trasplantes de células
hematopoyéticas, enfermedades inflamatorias Deben aportarse entre 35-50 ml/kg/día,
intestinales, intestino corto, enteritis post- ajustándose en función del balance hídrico. El
radiación y quimioterapia). Su aporte es sodio y el potasio se ajustarán diariamente en

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función de las pérdidas y del nivel plasmático. recomienda su administración independiente

Calcio y magnesio deben aportarse 1-2 veces por semana, controlando el tiempo
diariamente. En caso necesario pueden de protrombina. El ácido fólico, la
aportarse fosfatos en forma de sales sódicas o cianocobalamina y la biotina pueden no estar
potásicas, vigilando siempre la compatibilidad presentes en los preparados polivitamínicos,
física con el calcio, especialmente si el en cuyo caso deberán suplementarse
volumen de la nutrición es pequeño. individualmente, especialmente los dos
primeros. El último sólo suele ser deficitario en
Recomendaciones diarias de minerales nutriciones muy prolongadas.
Fosfato 20-40 mmol/dia
Para evitar posibles deficiencias, las vitaminas
Sodio >60 mEq/dia
deben administrarse desde el principio de la
Potasio 60 mEq/dia
nutrición, añadiéndolas a la bolsa junto a los
Calcio 10-15 mEq/dia
demás nutrientes.
Magnesio 8-20 Eq/dia

2. Oligoelementos: Zinc, cobre, hierro,

manganeso, molibdeno, cromo, selenio, iodo,
y fluor.
Micronutrientes
De ellos debe prestarse especial atención al
1. Vitaminas: Las vitaminas se zinc, ya que son frecuentes las deficiencias. En
encuentran implicadas en la utilización los pacientes con requerimientos o pérdidas
de sustratos energéticos y en la síntesis incrementadas de zinc deberá suplementarse
proteica, mantenimiento de las individualmente, adicionándose a la bolsa de
defensas normales del organismo y nutrición.
cicatrización de heridas. Con frecuencia
los síntomas y signos que aparecen son Se considera que en pacientes con estrés o
poco llamativos y nada específicos. drenaje de heridas deben administrarse 10-15
mg/d de zinc y 12-17 mg/d en pacientes con
Para realizar el aporte vitamínico existen en el pérdidas intestinales. El hierro debe
mercado farmacéutico preparados que se individualizarse en función de las
ajustan a las recomendaciones de la American
Medical Association (AMA). En caso de déficit necesidades del paciente, suplementándose
o requerimientos aumentados de alguna por vía intramuscular o intravenosa si es
vitamina, ésta deberá aportarse necesario.
individualmente. En situaciones de estrés en
las cuales se consideran aumentados los Los oligoelementos aceleran la degradación de
requerimientos de vitamina C, deberá algunas vitaminas. Por ello, es práctica
adicionarse en cantidades de 500-1000 habitual en la preparación de las bolsas de
mg/día. La vitamina K no forma parte de algún nutrición, añadir las vitaminas y los
preparado multivitamínico por lo que se oligoelementos en días alternos.

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Recomendaciones diarias de vitaminas y oligoelementos

VITAMINAS (AMA) OLIGOELEMENTOS (mg)

Vitamina A (UI) 3300 Zinc 2,5-4

Vitamina D (UI) 200 Cobre 0,5-1.5
Vitamina E (UI) 10 Cromo 0,01-0,02
Vitamina K (mg) 0,5 Manganeso 0,15-0,8
Vitamina B1 (mg) 3 Cobalto 0,002-0,005
Vitamina B2 (mg) 3,6 Selenio 0,120
Niacina (mg) 40 Yodo 0,120
Vitamina B6 (mg) 4 Hierro 1-2
Vitamina B12 (μg) 5
Pantoténico (mg) 15
Vitamina C (mg) 100
Ácido fólico (mg) 0,4
Biotina (μg) 60

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Bibliografía.

1. Krause A, Kathleen L, Mahan M. Nutrición y dietoterapia. Edición 13. Pennsylvania, USA: Ed.
Interamericana Mc Graw Hill; 2012

2. Fisiología de la nutrición, Ascencio Peralta, Claudia, McGraw Hill México, 2013

3. Nutrición y Salud. Rosa Isabel Esquivel Hernández, Silvia María Martínez Correa, José Luis
Martínez Correa, Editorial El Manual Moderno, 2014
4. Lo esencial en metabolismo y nutrición, Elsevier Health Sciences 2013
5. Alfonso Mesejo A, Jose F. Martínez, Cecilia Martínez Costa. Manual básico de nutrición clínica y
dietética, 2da edición, Hospital clínico universitario de Valencia 2012

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