Este documento es una tarjeta de administración de quimioprofilaxis con isoniazida que contiene datos personales de un paciente incluyendo nombre, edad, sexo, dirección y criterios médicos. La tarjeta registra el diagnóstico de tuberculosis latente del paciente, el peso, la dosis y fechas de administración de la isoniazida, y la condición de egreso del tratamiento.
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Este documento es una tarjeta de administración de quimioprofilaxis con isoniazida que contiene datos personales de un paciente incluyendo nombre, edad, sexo, dirección y criterios médicos. La tarjeta registra el diagnóstico de tuberculosis latente del paciente, el peso, la dosis y fechas de administración de la isoniazida, y la condición de egreso del tratamiento.
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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
TARJETA INDIVIDUAL DE ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOPROFILAXIS CON ISONIAZIDA
Elaborado: Bogotá D.C. Abril 20 de 2015
DATOS GENERALES Departamento: Régimen: Pertenencia Étnica : Municipio / Loc: EAPB Pueblo indígena Tipo de identificación y número: IPS: Grupo poblacional:
DATOS IDENTIFICACIÓN CRITERIOS DE ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOPROFILAXIS CON ISONIAZIDA
1 VIH/SIDA 2 Contacto TB pulmonar < 5 años PPD > 5 mm
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES EDAD: UNIDAD DE MEDIDA DE LA EDAD: SEXO: OCUPACIÓN: 3 Diálisis 4 Contacto TB pulmonar ≥ 5 años PPD > 10 mm 1 AÑOS 2 MESES 1 Masculino 2 Femenino 5 Pre transplante 6 Tratamiento con anti TNF DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA O COMUNIDAD DONDE HABITA BARRIO / VEREDA TELÉFONO: 7 Silicosis
NOMBRE DEL LUGAR DE TRABAJO Y DIRECCIÓN BARRIO / VEREDA TELÉFONO: Otro
CRITERIOS UTILIZADOS PARA DESCARTAR TUBERCULOSIS ACTIVA
Resultado DIAGNÓSTICO DE VIH a a a 1 BK 2 BK 3 BK 1 Baciloscopia Fecha 1 Primera prueba POS NEG Fecha: 2 Cultivo Fecha 2 Prueba confirmatoria POS NEG Fecha: 3 Pruebas moleculares Fecha
4 Cuadro Clínico Fecha
PESO EN Kg FECHA DE INICIO DOSIS EN mg 5 Rayos X de tórax Fecha dd/mm/aaaa DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS LATENTE Resultado CONDICIÓN DE EGRESO 1 Tuberculina - PPD Fecha 1 TERMINACIÓN DE LA QUIMIOPROFILAXIS 2 IGRA - Quantiferon Fecha 2 PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO
ADMINISTRACIÓN DE QUMIOPROFILAXIS 3 FALLECIDO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Peso en Kg Fecha del egreso
Fecha de entrega dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa