Conciencia
Conciencia
Conciencia
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Psicopatología de la
CONCIENCIA
P. Muñoz Domínguez, M. S. Mondragón Egaña
y J. B. Anguiano Jiménez
INTRODUCCIÓN
Definir el término «conciencia» entraña una especial dificultad. Incluso es posible afirmar
que, en su exploración o en su propia definición, es necesario considerar otras áreas del
conocimiento psíquico, como la atención o la orientación. Por este motivo, su delimitación psi-
copatológica resulta confusa y etérea en ocasiones.
A lo largo de los años, varios autores han tratado de establecer los límites de la concien-
cia, o bien de definirla:
14 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
tado e imposible de definir de forma concisa. En otras palabras, más que intentar una defi-
nición precisa de dicho concepto, se pretende entenderlo desde sus diversos aspectos,
apoyándose en los datos técnicos y científicos disponibles, a la vez que se avanza en su
conocimiento.
En este sentido, Farber y Churchland (3) proponen tres subdivisiones básicas de la con-
ciencia, que pueden favorecer el entendimiento de la misma:
• Conciencia de la conciencia. Relación entre observador y fenómeno observado.
Alguien es consciente de algo.
• Altas facultades. Atención, razonamiento y autocontrol.
• Estados de conciencia. Con sus diversos grados, desde lo consciente a lo incons-
ciente.
A pesar de que algunos filósofos manifiestan un claro pesimismo sobre la capacidad de
la neurociencia para explicar el fenómeno de la conciencia, en este capítulo se intentarán
recoger las principales aportaciones que han realizado diversos autores en este campo.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
El estudio de la psicopatología de la conciencia implica un conocimiento, por lo menos
somero, de la anatomía y la fisiología del sistema nervioso central (SNC). Obviamente, un
campo tan amplio no puede ser abarcado en esta introducción por cuestiones de espacio,
pero sí se puede mostrar una breve descripción de sus bases.
Según un axioma de la biología, nada permanece en el tiempo si no confiere alguna ven-
taja al organismo. Un sistema tan complejo como el de la conciencia se ha venido desarro-
llando en el hombre a lo largo de mucho tiempo, según una serie de fenómenos adaptativos
(4). Su conocimiento supone, en la medida de lo posible, el conocimiento de sus funciones, de
sus interacciones y de las bases anatómicas en las que reside su actividad.
De forma muy resumida, se puede decir que hay por lo menos cuatro funciones mentales
que requieren la experiencia interna de la conciencia:
• Planificar estrategias.
• Ejecutar planes.
• Dirigir la atención.
• Recuperar recuerdos.
Todas ellas parecen estar relacionadas con la corteza prefrontal, aunque se sabe con cer-
teza que también hay otras áreas implicadas (4). La corteza prefrontal (parte del lóbulo fron-
tal anterior a la corteza motora clásica) se divide en tres partes fundamentales:
• Campos oculares frontales. Relacionados con la dirección de la atención espacial.
• Corteza lateral frontal. Relacionada con la planificación y el establecimiento de priori-
dades.
• Corteza orbital frontal. Relacionada con las funciones emocionales y motivacionales.
Después de conocer someramente las funciones básicas de la experiencia consciente y
su principal localización anatómica, se tratará ahora de la anatomía del SNC en un sentido
más amplio.
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Psicopatología de la CONCIENCIA 15
La unidad básica constitutiva del SNC es la neurona, revestida de una membrana que
limita su contenido químico del medio externo. El cerebro humano se compone de millones de
neuronas interconectadas entre ellas, que se concentran especialmente en la superficie del
cerebro o corteza conformando la sustancia gris (el nombre deriva del aspecto a simple
vista grisáceo de la acumulación de cuerpos o somas neuronales). Además, las neuronas
están constituidas por axones que, en su mayor parte, se recubren por una vaina de mielina,
que les otorga una apariencia pálida: constituyen la sustancia blanca (5). En los espacios inter-
neuronales se encuentran las células de la neuroglia, cuya función, desconocida hoy, parece
ser más compleja que la de actuar como puro tejido conjuntivo o de sostén.
La función de esta inmensa red neuronal consiste en transmitir impulsos nerviosos de una
parte a otra del organismo. Millones de conexiones sinápticas se producen en el cerebro a
cada momento, sin que el individuo cobre conciencia de ello, transmitiendo, entre otras
cosas, la información imprescindible para el mantenimiento de la homeostasis corporal (6).
El principal sistema neuroanatómico relacionado con la conciencia es la formación reticu-
lar, llamada así por su estructura en retículo, con fibras orientadas transversal y longitudinal-
mente, entrecruzadas, y que encierran diferentes grupos celulares. Se extiende desde el
tallo encefálico bajo, atraviesa el mesencéfalo y el tálamo, y se difunde por la corteza cere-
bral. Su considerable número de sinapsis determina el carácter difuso e inespecífico de su
función última (7).
El sistema reticular activador ascendente parece mantener un estado de alerta impres-
cindible para el inicio de la atención, como base del conocimiento y de la acción (8). Sus cone-
xiones con los núcleos intralaminares del tálamo excitan el cerebro en su conjunto, en espe-
cial la corteza cerebral. Parece ser que esta última estructura, el núcleo intralaminar de
ambos tálamos y la actividad neuronal surgida en su entorno más cercano, cobran especial
relevancia para posibilitar la existencia de llamada conciencia subjetiva (9, 10). Este estado de
alerta permite al cerebro manejar la información en condiciones óptimas (8).
A pesar de todo, conviene insistir en que la formación reticular, por sí sola no determina
la conciencia. Ésta viene generada por la interacción de diversas estructuras (corteza,
tálamo, formación reticular) y diversos factores (humorales, endocrinos, sensoriales, etc.).
La estimulación eléctrica de la porción mesencefálica, protuberancial o medular de la
formación reticular provoca una activación inmediata de la corteza cerebral (p. ej., un animal
dormido despierta inmediatamente). Una lesión grave de estas áreas (tumores, hemorra-
gias, encefalitis letárgica) desencadena un estado de coma, y el individuo no es capaz de
responder a los diferentes estímulos (7). De la misma forma que el estado de conciencia
varía, a lo largo del día, desde una actividad máxima hasta la inatención o la somnolencia, la
intensidad de dichas lesiones determina en los enfermos que las padecen distintas manifes-
taciones clínicas que van desde la confusión hasta el coma.
Parece ser que la estimulación de la porción mesencefálica de la formación reticular es la
responsable del estado normal de vigilia del cerebro, mientras que la de la porción talámica
activa determinadas zonas específicas de la corteza. Además de una activación general, la
formación reticular ejerce una acción selectiva sobre ciertas áreas cerebrales para dirigir
la atención cuando es necesario. Asimismo, a través del haz reticuloespinal, regula el tono
muscular.
En este punto conviene señalar que estado de conciencia y estado de vigilia no son tér-
minos sinónimos. La vigilia supone un estado más primitivo, que descansa directamente
sobre la activación de la formación reticular, mientras que la conciencia supone la integra-
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ción de todos los impulsos sensoriales, que determinan la comprensión de uno mismo y el
conocimiento del ambiente circundante.
En general, puede decirse que el papel de la formación reticular en la mediación del
sueño y la conciencia no está suficientemente aclarado. Existen teorías clásicas que inter-
pretan el sueño como un estado pasivo (la descerebración produce sueño permanente en ani-
males de experimentación), y otras más modernas que lo interpretan de forma activa (la esti-
mulación leve y repetitiva de algunos locus cerebrales provoca sueño). Tampoco faltan los
estudios que extienden la localización de la actividad eléctrica cerebral a otras áreas como
el diencéfalo y, en especial, el tálamo (11).
Actualmente se tiende a focalizar las investigaciones sobre la conciencia selectiva (la con-
ciencia de qué, la conciencia de algo, etc.), en detrimento del término más ambiguo y difuso
de conciencia (11). Los científicos, antes que intentar aislar la conciencia como objeto indivi-
dual de estudio, prefieren entenderla como proceso, experiencia, función (o funciones) o
incluso como un producto (6). Sin profundizar demasiado en esta cuestión, hoy día se maneja
la idea de que un complejo reticular selectivo permite la interacción entre algunos núcleos talá-
micos específicos y la corteza cerebral, bajo el control, opuesto pero complementario, de la
sustancia reticular cerebral y del lóbulo frontal. Además, este control, extraordinariamente
selectivo, depende de la naturaleza de los estímulos de alerta o de excitación. Para Schei-
bel (11) este esquema aglutina el sustrato funcional y estructural de la conciencia selectiva.
Además de las estructuras neuroanatómicas mencionadas, numerosas sustancias quími-
cas se han relacionado con la conciencia y la actividad cortical y subcortical subyacente:
entre ellas, aminoácidos (glutamato, aspartato y ácido gammaaminobutírico [GABA]), neuro-
péptidos y monoaminas. De este modo, la hiperactivación (arousal) se ha asociado a una dis-
minución de la liberación de noradrenalina, serotonina y dopamina unida a un incremento de
acetilcolina (6).
En los seres humanos, la actividad eléctrica cerebral puede recogerse externamente a
través de microelectrodos, y de esta forma puede ser analizada en respuesta a estímulos sen-
soriales durante los estados de alerta o de inconsciencia, estableciéndose posteriormente y
por consenso dicha actividad eléctrica como normal o anormal. El electroencefalograma
(EEG) se ha mostrado como un indicador objetivo del estado general de conciencia, del nivel
de vigilancia y de la activación local cerebral (6) del individuo. Engel y Romano, por ejemplo,
en un trabajo clásico, correlacionan el deterioro de la conciencia (en concreto el delirium)
con el enlentecimiento del EEG. Estos autores defienden que si la alteración de la conciencia
es reversible también lo serán las alteraciones eléctricas, las cuales son independientes del
proceso subyacente y tienden a normalizarse gracias a las diversas intervenciones clínicas.
Las diferentes técnicas de neuroimagen funcional y estructural, como la tomografía
computarizada (TC), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magné-
tica (RM), aportan información sobre el funcionamiento cerebral y sobre la integridad de las
estructuras relacionadas con la conciencia, al tiempo que abren un amplio abanico de fenó-
menos que, potencialmente, pueden ser estudiados con vistas a su mejor entendimiento (3).
Dado el actual estado de las neurociencias, cabe esperar que el mejor entendimiento de
la naturaleza de la conciencia acabe pasando por un mayor conocimiento del funcionamiento
cerebral global (6). Penfield, en sus últimas publicaciones, recoge cómo tras años de investi-
gación no había sido capaz de resolver el problema «mente-cerebro». Incluso cree haber mal-
gastado su tiempo en la búsqueda de la solución a ese dilema. Nosotros, no obstante, prefe-
rimos cerrar este apartado con las conclusiones extraídas de los trabajos de Jaspers, según
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18 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
Psicopatología de la CONCIENCIA 19
Los grados de descenso del nivel de conciencia son: obnubilación, somnolencia, sopor
y coma.
! Obnubilación
La obnubilación es el debilitamiento ligero del nivel de conciencia durante el cual los
estímulos exteriores precisan de una cierta intensidad para hacerse conscientes, y el pensar
discurre con alguna dificultad y de un modo incompleto, sin que por ello llegue a existir una
falta de reconocimiento acerca de la situación (Bleuler).
La obnubilación casi siempre va acompañada de somnolencia, falta de espontaneidad y
lentificación. Sin estimulación, el individuo parece estar sumido en el sueño, pero todavía es
capaz de deambular y actuar, hasta cierto punto, de modo ordenado. Se le puede desper-
tar, hablándole y/o tocándole. El paciente entiende órdenes sencillas, como dar la mano o
mostrar la lengua, y las obedece, aunque muy lentamente. La mayoría de las veces no
presta una atención ordenada al entorno; en otras, se muestra parcialmente desorientado.
Las manifestaciones verbales son escasas, se mantiene silencioso o murmura unas pocas
palabras.
! Somnolencia
La somnolencia se caracteriza por una disminución de la actividad vigil y una inclinación
excesiva al polo hipnótico. El paciente presenta apatía, enlentecimiento y sueño. Si se le deja
solo se duerme, pero se le puede despertar llamándole o tocándole. Cuando se despierta se
encuentra al principio extrañado, pero luego en muchas ocasiones está parcialmente orien-
tado. Si el enfermo todavía es capaz de hablar, la articulación de su lenguaje casi siempre es
deficiente (murmullos). No muestra ya manifestaciones espontáneas, sólo escasos movi-
mientos de defensa, de retirada o de rectificación de su postura. Los reflejos están conser-
vados, si bien el tono muscular se halla algo disminuido, y con él los reflejos tusígeno y
deglutorio.
! Sopor
El sopor es un estado que se diferencia del anterior en cuanto a su intensidad o profundi-
dad. En dicho estado sólo se puede despertar al paciente con gran esfuerzo, mediante
estímulos intensos. No se obtienen manifestaciones verbales, y la mayoría de las veces ni
siquiera sonidos que expresen dolor. Se producen movimientos de defensa, y los reflejos
están conservados. Hay una disminución del tono muscular. La respiración es casi siempre
lenta y profunda, pero rítmica.
! Coma
El coma es la forma prolongada de suspensión global de la actividad de la conciencia.
En ese estado no es posible despertar al paciente, y ni los más intensos estímulos consi-
guen provocar movimientos de defensa o de retirada. El tono muscular está muy disminuido.
El precoma y los cuatro estadios de coma se diferencian en función de los signos neurológi-
cos y los registros electroencefalográficos. En el precoma se mantienen conservados el
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reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal, mientras que están ausentes los reflejos cutáneos
(cutaneoplantar) y los tendinosos periféricos. En el coma se extinguen también el reflejo cor-
neal y, finalmente, el pupilar, y las pupilas casi siempre están dilatadas (midriasis). La mayor
parte de las veces también existen alteraciones respiratorias (lentificación, intervalos de
apnea y movimientos irregulares).
• La fase inicial, de muy corta duración, caracterizada por algunos movimientos faciales
(orales o masticatorios).
• La conducta más compleja, consistente en estereotipias y repeticiones (mover la
pierna, tocar objetos, etc.).
• La fase terminal, cuando el sujeto deambula y se mueve de forma aparentemente
normal.
Las conductas impulsivas, por su parte, son más infrecuentes y, cuando se dan, operan
sin sustrato cognitivo, en cortocircuito.
Dentro de los estados crepusculares pueden surgir alucinaciones que afectan a diversas
áreas o modalidades sensoriales. El estado de ánimo de estos individuos es variable (angus-
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tioso, exaltado, etc.), y la psicomotricidad puede ser anodina o bien anómala en el sentido
de exaltación o disminución de la misma.
Estos estados suelen comenzar de forma aguda, y terminar en poco tiempo, y sumir en
muchas ocasiones al individuo en un estado de sueño. Con frecuencia se produce una amne-
sia total del episodio. Los estados crepusculares admiten diversos grados de su intensidad.
En las formas leves sólo se observa un campo vivencial anormalmente estrecho, mientras que
en las más graves existen conductas muy automatizadas e impulsivas, notable desorienta-
ción, etc.
Desde un punto de vista etiológico, los estados crepusculares se distinguen en orgánicos
y psicógenos, aunque esta división es tremendamente artificial. Entre las causas orgánicas
cabe destacar la epilepsia, los traumatismos craneales, la hipoxia y las intoxicaciones por
(y abstinencias de) ciertas sustancias. Entre los estados crepusculares psicógenos se inclu-
yen los inducidos bajo hipnosis, los que acontecen en estados de gran concentración y los
desencadenados por emociones intensas, entre éstos, los estados crepusculares histéricos
y las fugas psicógenas. Alonso Fernández (15) también incorpora algunos casos de terrores
nocturnos y de sonambulismo entre los estados crepusculares.
• Identidad patogénica (tras un estado confusional siempre subyace una causa orgánica,
bien sea metabólica, infecciosa, isquémica, por intoxicación o abstinencia de alcohol y
otras sustancias, etc.).
• Inicio súbito.
• Falta de sistematización delirante.
• Repercusión más o menos intensa del estado general.
• Duración relativamente corta.
• Posibilidad de restitutio ad integrum.
22 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
La tríada que compone este cuadro, según la descripción clásica de Aranda, Linares y
Sánchez, es la siguiente:
Otra característica de los estados confusionales es que los síntomas suelen fluctuar a lo
largo del día, empeorando por la noche (síndrome de la puesta de sol).
Gastó (14) enumera como factores de riesgo más importantes para sufrir un cuadro de
este tipo: la edad avanzada, la enfermedad cerebral previa, el consumo crónico de tóxicos o
de fármacos, pacientes que estén ingresados en una unidad de cuidados intensivos, espe-
cialmente tras intervenciones cardíacas, o tras una contusión.
En el cuadro de delirium (síndrome confusional) se han descrito tres estadios: asténico
apático, confusional y delirium propiamente dicho.
! Estadio confusional
Es un estadio de transición entre el anterior y la eclosión del delirium propiamente dicho.
Cursa con:
Psicopatología de la CONCIENCIA 23
Anosognosia
Se trata de un concepto atribuido a Babinski, quien lo utiliza a su vez para describir algu-
nas de las lesiones que aparecen en pacientes afectados por una hemiplejía. Supone, en tér-
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• Anosognosia
– Síndrome de Anton-Babinski
– Síndrome de Gerstmann
– Hemiasomatognosia
– Autotopoagnosia
• Miembro fantasma
• Asomatognosia
• Heautoscopia
• Agnosias parciales
– Agnosias mentoorales, digitales, etc.
– Asterognosias
• Prosopoagnosia
minos generales, una negación por el enfermo de una parte de su propio cuerpo, dañada o
paralizada por una lesión cerebral.
Este concepto general engloba a otros como la anosodiaforia, esto es, la simple indife-
rencia por el miembro afectado y la ausencia absoluta de conciencia sobre éste. Como señala
Fish (13), en estos casos el enfermo no sólo desconoce sino que niega la existencia de una
incapacidad, de una parálisis o de una hemiplejía.
Para poder hablar con propiedad de una anosognosia se considera imprescindible la inte-
gridad de los sistemas sensoriales. No obstante, no todos los autores han aceptado la apa-
rente base neurológica del trastorno. Algunos, como Delay, lo consideran de estirpe psicopá-
tica y afectiva y lo sitúan en un terreno a medio camino entre la neurología y la psiquiatría.
! Síndrome de Anton-Babinski
Según Cabaleiro Goas (16) este síndrome supone una pérdida de la noción de la existen-
cia del lado izquierdo del cuerpo por parte de aquellos pacientes que padecen una hemiplejía
izquierda, de modo que el enfermo no reconoce los miembros afectados e incluso puede lle-
gar a atribuirlos a otras personas.
Este mismo autor realiza una interesante revisión sobre este síndrome en la búsqueda
de su etiología, patogenia y alteraciones clínicas adicionales. Este autor considera necesario
resaltar, por un lado, el componente alucinatorio cenestésico que muchos autores ya apuntan
en la raíz de este trastorno, y por otro, la alteración en cuanto a la conciencia de enferme-
dad (insight) del individuo. Para Van Bogaert (citado por Cabaleiro Goas) existe una variedad
verdadera o silenciosa del cuadro en la que la inconsciencia es completa, y otra dolorosa en
la cual la conciencia se conserva, pero de una forma extraña y transitoria.
Por último, en cuanto a su génesis, diversos autores lo consideran próximo a la psicosis
de Korsakoff, e incluso apuntan hacia una base anatómica común entre ambos cuadros.
Para ellos resulta evidente que esta anosognosia mantiene similitudes con algunos estados
psicóticos.
Sin embargo, otros autores creen más bien que el trastorno obedece a una adaptación
funcional del organismo a la nueva situación, negando la existencia del miembro enfermo en
la búsqueda del restablecimiento del estado de salud.
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! Síndrome de Gertsmann
Se caracteriza clínicamente por la presencia en un individuo de agrafia, acalculia, apra-
xia constructiva, agnosia digital y desorientación derecha-izquierda con desorientación del pro-
pio cuerpo. Habitualmente se relaciona con lesiones del hemisferio cerebral dominante.
Al síndrome de Gertsmann se asocian con cierta frecuencia otras alteraciones como los
trastornos afásicos y la hemianopsia homónima lateral derecha.
! Hemiasomatognosia
Este término se encuentra muy relacionado con los anteriores, y su definición se man-
tiene en unos límites difusos, lo que hace que, según los diferentes autores, se considere de
forma aislada o se incluya dentro de otros conceptos más generales.
De forma estricta y concisa supone la pérdida de noción (por parte de los pacientes afec-
tados por una hemiplejía) del lado izquierdo del cuerpo. Se pierde el sentimiento de propiedad
de dicho hemicuerpo y su apreciación en el espacio. La pérdida del sentimiento de propie-
dad del hemicuerpo izquierdo puede ser completa, o bien éste puede ser percibido pero de
un modo extraño e inanimado.
Cabaleiro Goas recoge el término acuñado por Gertsmann de «somatoparafrenia» para
describir los fenómenos confabulatorios que estos enfermos desarrollan en ocasiones, refi-
riendo, por ejemplo, que el miembro paralizado pertenece a otras personas de su entorno.
! Autotopoagnosia
Se trata de la incapacidad para localizar áreas corporales. El enfermo no reconoce una
parte de su cuerpo o de uno de sus miembros. Incluso es incapaz de nombrar dicha parte o de
señalarla. En la autotopoagnosia, también llamada síndrome de Pick, el paciente puede llegar a
ignorar el trastorno y a no inquietarse por carecer de manos o de pies. Según Cabaleiro Goas,
se encuentra mejor conservada la orientación de los órganos impares que la de los pares.
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26 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
Miembro fantasma
Consiste en una alucinación perceptiva del miembro amputado, que habitualmente no
provoca desarrollos delirantes secundarios. La persona afectada ignora que su miembro está
afectado (amputado), e incluso describe diversas sensaciones en el mismo.
Recopilando los datos extraídos del trabajo de varios autores se sabe que este fenómeno
psicopatológico es universal, de intensidad variable, y que depende de la edad a la que se pro-
dujo la amputación y de la naturaleza de la misma. Puede aparecer y desaparecer en diferen-
tes etapas de la vida de un mismo individuo. No se experimenta con miembros ausentes de
forma congénita. En ocasiones, se percibe el miembro en su totalidad, y en otras parcial-
mente, con intensidades y matices diversos. La percepción del miembro acostumbra a ser de
sus partes acras.
Un fenómeno relacionado con este trastorno es el miembro fantasma de los no amputa-
dos, individuos que perciben deformaciones monstruosas y ampliaciones de sus extremidades.
Para algunos autores el síndrome del miembro fantasma se encuentra más relacionado
con la representación cerebral del miembro en cuestión en la corteza cerebral (homúnculo
de Penfield) que con la imagen real del mismo. Por esta misma razón es más fácil que per-
sista la sensación sobre la mano completa o sobre el dedo gordo que sobre otras áreas de
menor representación en el homúnculo.
Cabaleiro Goas, después de realizar una interesante revisión de la patogenia del miembro
fantasma, concluye diciendo que no es posible atribuirle una única causa (16). Varios factores
estarían implicados en su patogenia, entre ellos: lesiones nerviosas periféricas o centrales,
rasgos patológicos de personalidad y la modalidad de la amputación (brusca o lentamente).
Asomatognosia
Según Cabaleiro Goas, dentro de este concepto de negación corporal se agrupan casos
en los que el enfermo tiene la sensación de desaparición o de pérdida total del cuerpo. Reco-
giendo la opinión de varios autores afirma que este cuadro constituye una auténtica desreali-
zación, y debe incluirse en las ideas delirantes de negación, aunque resulta indudable la exis-
tencia de una alteración de la imagen corporal del individuo (16).
Heautoscopia
Etimológicamente, heautoscopia significa «verse a sí mismo». Cuando este fenómeno
aparece, el enfermo cree estar viendo a su propio doble frente a él o a un lado, observando la
visión de su propia imagen corporal como si estuviera reflejada en un espejo.
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Psicopatología de la CONCIENCIA 27
• Los diversos autores consultados (15-17) consideran en su mayoría que Aristóteles fue
el primer autor en describirlo, cuando hablaba de un viajero fatigado que, tras varios
días sin dormir, y al cruzar un río, vio su propia imagen a su lado.
• Al parecer, fue Bonnet, en 1760, el primero que describió este síntoma desde el punto
de vista psiquiátrico.
• Fere, en 1891, utilizó el término «autoscopia» para referirse al fenómeno que aparece
en los pacientes que ven su propia imagen como en un espejo.
• Sin embargo, Lerchenthal y Lhermitte consideraron que la aplicación del término no
era correcta, puesto que autoscopia significa literalmente mirarse a sí mismo, y en
este caso se trata de la percepción falsa de la propia imagen. Por esta razón utilizaron
el concepto, más adecuado desde su punto de vista, de «heautoscopia».
• Para Jaspers (1), la heautoscopia es un fenómeno que consiste en percibir el cuerpo
en el mundo exterior, como en un segundo yo, sea en forma de verdadera percepción,
de mera representación, de delirio o de cognición corpórea.
Como señalan algunos autores, existe una variante de este cuadro definida como «deu-
teroscopia», que supone la percepción de un doble, pero físicamente distinto al que lo percibe
(a diferencia de la heautoscopia, en la que éste es idéntico).
El encuadre o clasificación del trastorno heautoscópico supone un punto de divergencia
para diferentes autores. De esta forma, Cabaleiro Goas (que recoge las conclusiones de
Hecaen y Green en torno al origen multifactorial de este cuadro), al igual que Lhermitte, lo
sitúa claramente entre los trastornos del esquema o del yo corporal. Para López-Ibor, sin
embargo, no se trata propiamente de un trastorno de la corporalidad, sino que debe ser reco-
nocido dentro de los fenómenos de despersonalización.
Resulta interesante recoger en este punto las aportaciones de Alonso Fernández acerca
de este concepto y su visión integradora respecto a otros fenómenos relacionados con él.
Este autor describe el llamado síndrome de Capgras o delirio de Sosías en relación estrecha
con la heautoscopia. En ambos casos, el enfermo experimenta la presencia de un doble.
En el caso de la heautoscopia es el doble de uno mismo, mientras que en el Capgras o
Sosías es el de otra persona. Aunque los considera conceptos diferenciados, describe fenó-
menos de transición, como el delirio de Sosías propio y la heautoscopia delirante, a medio
camino entre ambos. Estos conceptos se tratarán con mayor profundidad en otro capítulo
de esta obra.
La depersonalización heautoscópica supone una experiencia de extrañamiento referida al
yo corporal. Se trata de la modalidad típica y básica de la heautoscopia. Debe de ser enten-
dido (como señala López-Ibor) como un concepto primario dentro de la heautoscopia, del cual
derivan otros conceptos secundarios como las alucinaciones o seudoalucinaciones heautos-
cópicas, que se sobreañaden a la propia despersonalización corporal. La despersonalización
heautoscópica se halla íntimamente relacionada con la angustia vital derivada de la disolu-
ción del yo del individuo.
No obstante, como señala Alonso Fernández, algunos autores como Hecaen y Ajuriague-
rra no están de acuerdo con esta interpretación y consideran las alucinaciones como la forma
típica de la heautoscopia, y la despersonalización, como la atípica (15).
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28 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
Yo existo también fuera de mí. Hay uno igual a mí que me sigue a todas partes. No le he
visto. No le oigo hablar. No sé lo que piensa ni lo que siente. Lo presiento y sé que
existe con seguridad. Sé que mi igual va conmigo a todas partes. No sé lo que pre-
tende. Sólo tengo sospechas. Debe ser manejado por otras personas. Esto no lo sé
con seguridad.
Para finalizar con este apartado, y de forma más general, es necesario apuntar que el
fenómeno heautoscópico suele ser de duración breve, ya que tiende a desaparecer cuando
el enfermo intenta precisar algún detalle del mismo. La imagen heautoscópica puede ser total,
de todo el cuerpo, de sólo una parte o segmento del mismo, de uno o más órganos internos
(heautoscopia interna, sólo descrita en mujeres), positiva cuando el enfermo se ve a sí mismo
o negativa cuando no lo hace incluso aunque se contemple en el espejo.
En cuanto a su origen o etiología, y recogiendo las impresiones de varios autores, los
fenómenos heautoscópicos pueden estar desencadenados por la propia introspección, el can-
sancio, el sueño, la voluntad del individuo, alteraciones vestibulares, alteraciones cognitivas,
alteraciones del nivel de conciencia, etc. Pueden aparecer en enfermos con personalidad de
base neurótica, esquizofrénicos, epilépticos, pacientes afectados por parálisis cerebral, ence-
falitis, procesos infecciosos, intoxicaciones, consumo de hachís, de LSD, etc. Su localiza-
ción anatómica no está clara, y los diversos autores difieren en sus valoraciones a este res-
pecto. No obstante, hay una tendencia a focalizar estos fenómenos en áreas basales
cerebrales y parietooccipitales.
El fenómeno heautoscópico ha inspirado diferentes obras literarias entre las que cabe
destacar El doble, de Dostoiewski, y más recientemente El hombre duplicado, de Saramago.
Agnosias parciales
Las agnosias son alteraciones del reconocimiento de los objetos. Se trata de alteraciones
del reconocimiento que se producen sin que medien déficit intelectuales o alteraciones de la
conciencia. El paciente capta los estímulos y es consciente de ello, pero no identifica el objeto
captado a través de sus receptores y de su experiencia previa.
Las agnosias son un genuino trastorno neurológico, de modo que en este apartado nos
limitaremos a recoger brevemente sus principales formas de expresión, en particular las de
aquellas agnosias relacionadas con el esquema corporal.
Psicopatología de la CONCIENCIA 29
! Asterognosia
Según Gastó (14), supone el fracaso para reconocer objetos por el tacto sin utilizar
otras modalidades sensoriales. Suele aparecer en lesiones del cuerpo calloso o en síndromes
de desconexión entre ambos hemisferios. Este término, también conocido como agnosia
táctil o esterognosia, es según Scharfetter (2) un trastorno complejo que afecta de varias
maneras a la sensibilidad periférica implicada en la motricidad fina y, por lo tanto, no es atri-
buible a un único trastorno central del reconocimiento.
Prosopoagnosia
Consiste en la incapacidad del enfermo para reconocer caras ya conocidas o familiares.
Suele asociarse a lesiones bilaterales de la región occipitotemporal medial (implicada en la
visión). Gastó (14) cita a Harrington, Oepen y Spitzer para describir las tres posibles variantes
de este fenómeno en pacientes esquizofrénicos:
30 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
Dimensiones del yo
! Actividad del yo
Todos los sucesos que pueden ser traídos a la conciencia se asocian a una vivencia de
posesión personal, aunque ésta no suele hallarse en el primer plano de la conciencia. Esta
cualidad de pertenencia al yo ha sido llamada «personalización» por Jaspers. Para este autor:
«si lo psíquico, sea como percepción, sensación del cuerpo, recuerdo, representación, pen-
samiento o sentimiento, recibe ese tono especial de la acción “mía”, del “yo personal”, se
llama personalización».
Hay dos aspectos básicos relativos a la vivencia de autoactividad:
! Unidad del yo
O lo que viene a ser lo mismo, «yo soy uno en el mismo momento». Todo lo que pienso,
siento, quiero y ejecuto lo experimento como una totalidad emanada de mi yo. Este proceso
se presenta como unitario, como expresión de esa unidad de mi yo que vivencio en cada
momento.
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Psicopatología de la CONCIENCIA 31
! Identidad del yo
Se manifiesta por el sentimiento de ser idéntico, de ser el mismo en el mismo tiempo.
Se trata de una conciencia acerca de la propia identidad y la propia continuidad (mismidad) a
pesar de los cambios experimentados por la configuración propia y por la configuración del
entorno durante el curso de la biografía del individuo.
A ello corresponde esencialmente la vivencia de tiempo. El ser ahí se temporaliza como
algo, en cada caso, individual. La identidad del yo es inseparable del sentimiento del propio
cuerpo.
! Demarcación del yo
Somos conscientes de nosotros mismos, y con ello también de aquello que no somos;
diferenciamos entre yo y no-yo, estableciendo por tanto límites entre ambas instancias.
La demarcación del yo se encuentra estrechamente relacionada con el rendimiento del lla-
mado control de la realidad. Según Fish (13), la distinción de lo que pertenece y de lo que no
pertenece al propio cuerpo está firmemente asentada en la realidad de una parte extensa y
especializada del sistema nervioso aferente, el sistema propioceptivo, cuyo único propósito
es la obtención de información del propio cuerpo. El conocimiento de qué es y qué no es el
cuerpo se basa en la interrelación de la información que llega de los exteroceptores y de los
interoceptores, interrelación cuyo conocimiento es probablemente aprendido, pero que debe
de mantenerse de forma constante.
Cabaleiro Goas, desde otra perspectiva diferente a la de Fish, señala que precisamente
las manifestaciones psíquicas nos muestran la neta separación entre nuestro yo y la concien-
cia del mundo externo. Aquéllas, son experimentadas como «mías», cual sucede con mis sen-
timientos, mis deseos, mis pensamientos, etc., mientras que lo que mis órganos sensoriales
captan en el mundo externo, y de lo cual tengo conciencia, lo considero como ajeno a mí,
como extraño a mi yo, precisamente por provenir de fuera, separando netamente lo que
emana de mi yo de lo que procede del mundo que me rodea, del no-yo.
! Vitalidad del yo
Nos experimentamos (con plena conciencia) de un modo natural y lógico como vivien-
tes, corporalmente presentes. Este «yo soy» implica a partir de este momento y para siempre
un estado de ánimo (sentimiento vital).
En este terreno encaja el concepto de imagen de uno mismo, concepto acerca del sí
mismo, de la imagen de la propia personalidad. Es decir, aquello que uno cree personalmente
acerca de sí mismo, lo que sabe de sí mismo, el modo como siente, su posición entre y ante
los demás, y cómo la comprende uno (lo cual depende de cómo experimente uno el modo en
que le consideran y tratan los demás, tanto en el presente como a lo largo de su trayectoria
vital). A la imagen de sí mismo corresponde también el sentimiento acerca de la propia valía.
! Energía del yo
Cabe imaginar la energía del yo como el resultado conjunto de todas las dimensiones
anteriormente mencionadas. La energía del yo caracteriza a un sujeto conjuntamente en
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32 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
• Gastó (14), dentro de una revisión sobre ambos conceptos, recoge la definición de
Mapother, quien entiende la desrealización como una vivencia de cambio en el
ambiente externo, considerando la vivencia de cambio del yo como despersonali-
zación.
Psicopatología de la CONCIENCIA 33
34 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
Psicopatología de la CONCIENCIA 35
! Obsesiones
Ciertos impulsos o tendencias relacionadas con determinados actos, pensamientos o
representaciones son rechazados por la conciencia como contrarios a la ética, amorales,
absurdos, irracionales, o bien son rechazados porque se imponen sin motivo. Son considera-
dos por la personalidad individual como no correspondientes a su imagen intrínseca y, por
tanto, se rechazan y en ocasiones pueden aparecer como ajenos a la propia personalidad.
En la llamada «neurosis obsesiva», las obsesiones son desde luego ajenas a la personali-
dad y sobre todo a la voluntad del individuo que las experimenta, pero no aparecen como
«hechas» u «otorgadas» desde el exterior. Los esquizofrénicos, en este sentido, pueden llegar
a experimentar este tipo de obsesiones auténticas, así como todo género de transiciones
hasta llegar a la más completa falta de libertad, hasta el estado de auténtico control ejercido
desde el exterior.
! Sentimiento de autoestima
Íntimamente ligado a la imagen de sí mismo del individuo, sus variaciones oscilan entre
el sentimiento exagerado de autoestima (con arreglo al juicio de los demás) y el sentimiento
de manifiesta inferioridad.
36 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
• Vivencia del cuerpo disociado, vivenciando éste como un objeto extraño al propio yo.
• Vivencia del yo ausente de alma; sólo se vivencia el cuerpo.
• Experiencia del yo personal como totalmente roto, hendido o escindido.
• Desdoblamiento del yo, en ocasiones acompañado de heautoscopia, de personalidad
alternante, de vivencia de transformación e incluso de inexistencia personal.
ORIENTACIÓN
Salvador (18) define la orientación como la capacidad de situarse correctamente en el
tiempo, en el espacio y respecto a la identidad (de sí mismo y de los sujetos del entorno).
Scharfetter (2) pone el acento en la función de la orientación, en su capacidad de posibi-
litar que el hombre capte los datos disponibles dentro de su marco de referencia, aquellos
correspondientes al calendario, a las coordenadas locales-espaciales (geográficas) y biográ-
ficas, y que se ubique ordenadamente dentro del mismo.
Jaspers (1) señala que espacio y tiempo, inderivables y originarios, existen tanto en la
vida psíquica normal como en la anormal. En ningún caso llegan a desaparecer, pudiendo sólo
modificarse en su forma de manifestación, en el modo de ser vivenciados, en la apreciación
de su extensión y de su duración.
Se pueden diferenciar distintos tipos o formas de orientación.
Orientación en el tiempo
Consiste en el conocimiento acerca de la fecha en que nos encontramos, del día (y del
momento concreto del día), del mes, del año, de la estación, etc. La orientación en el tiempo
resulta lábil y fácilmente alterable, en contraposición con la orientación en cuanto a lugar
(espacial), más estable.
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Fish (13) pretende explicar esta cuestión argumentando que la orientación temporal exige
que el individuo se percate continuamente de lo que ocurre a su alrededor, y que sea capaz
de reconocer el significado de los sucesos o circunstancias habituales que indican el paso del
tiempo. Una desorientación temporal más o menos marcada se produce, por ejemplo, cuando
un individuo vuelve de unas vacaciones o resulta hospitalizado durante algunos días y pierde
sus coordenadas cotidianas.
Respecto a la experiencia temporal normal, se han descrito cuatro modalidades:
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ambiente nuevo, en la medida en que dicha orientación ha de ser de nuevo adquirida y esta-
blecida, puede resultar en un principio (y transitoriamente) más o menos lábil.
La orientación espacial resulta más estable que la temporal, ya que al suministrar el entorno
permanentes indicios en cuanto a su estructura se establece y retiene con mayor facilidad.
Perturbaciones de la orientación
Ya se ha comentado cómo en las perturbaciones de la orientación casi siempre se afecta
en primer lugar la orientación en el tiempo, luego la relativa a la situación espacial y, final-
mente, la orientación en relación con la propia persona.
DESORIENTACIÓN EN EL TIEMPO
• Desorientación en el tiempo cronológico. Consiste en el fallo del saber práctico
acerca del momento del día y de la estación del año; habitualmente, tiene más impor-
tancia que el desconocimiento de la fecha y del día de la semana.
• Perturbación en la vivencia del tiempo. Jaspers, centrándose en la descripción de la
vivencia del tiempo, distingue:
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Gastó (14) describe más formas de desorientación temporal, de importante valor semio-
lógico, que pueden supeditarse, en líneas generales, a las referidas anteriormente:
40 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
• La primera es de orden agnósico: el sujeto, a pesar de ser apto para clasificar cate-
gorialmente los edificios o los muebles que estructuran la habitación, ya no los reco-
noce. Se trata entonces de una agnosia de los lugares familiares, que también afecta
a las calles o las plazas que le resultan extrañas y diferentes. Esta desorientación se
puede parecer a la prosopagnosia, a la cual a veces se asocia.
• La segunda variedad es una amnesia topográfica, con abolición de la capacidad de uti-
lizar el contexto para orientarse en él.
DESORIENTACIÓN PERSONAL
Al despertar de un trastorno importante de la conciencia (p. ej., un coma, y más rara-
mente de un sueño profundo) se produce con cierta frecuencia una breve inseguridad (deso-
rientación) en la orientación autopsíquica, que la mayoría de las veces se corrige rápida-
mente. Más grave resulta la pérdida persistente de orientación en cuanto a la propia persona:
el enfermo no sabe ya quién es.
DESORIENTACIÓN SITUATIVA
Aparece brevemente tras despertar de un trastorno de la conciencia (y más raramente de
un sueño profundo, sobre todo en un lugar desconocido). El individuo desconoce dónde se
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! Falsa orientación
Se denomina también «orientación confabulada», si bien este concepto no es apropiado
ya que no existen pruebas de que los enfermos con falsa orientación presenten una amnesia
asociada. Gastó (14) describe cómo el paciente parece ignorar los parámetros espacio-tem-
porales reales y sólo maneja sus propias coordenadas patológicas.
Este mismo autor recoge el fenómeno de doble orientación, también denominado «orien-
tación errónea delirante» o «contabilidad doble». El enfermo se orienta, simultáneamente o de
forma alternativa, con sus parámetros anormales y con los correctos. Como ejemplo, el de un
paciente esquizofrénico (con delirios y alucinaciones) que puede orientarse respecto al espa-
cio real del hospital y a la vez sustituir ciertos elementos de dicho espacio con elementos de
su delirio. Este fenómeno debe diferenciarse de la confabulación del enfermo orgánico (con-
sistente en la descripción de acontecimientos que no han sucedido), de las asociaciones irre-
levantes y de las pararrespuestas propias de la esquizofrenia y del síndrome de Ganser.
Sharfetter (2) refiere que la doble orientación puede ser local y situativa (p. ej., un depre-
sivo atormentado por sentimientos de culpa cree encontrarse en la cárcel) o autopsíquica
(transformación delirante de la propia realidad individual).
Sims (21), para diferenciar entre la desorientación de los delirios de la propia de los epi-
sodios confusionales, señala que la segunda se asocia usualmente con otros rasgos orgáni-
cos, como una disminución del nivel de conciencia o con un trastorno de la memoria, mientras
que en la primera aparecen todas las características propias del delirio (p. ej., una persona
que cree que está en la guerra, piensa que ocupa una celda de una prisión y considera las visi-
tas de sus familiares como la de interrogadores de la Gestapo).
Sims (21), asimismo, describe cómo la disociación histérica puede aparecer con una deso-
rientación aparente, pero un examen mental cuidadoso revela discrepancias en la misma (p. ej., la
desorientación autopsíquica puede ser anormal y mucho más marcada que la temporal).
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