Manual de Cuentas Medicas PDF
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1. MARCO LEGAL
Todas las facturas presentadas por servicios hospitalarios o ambulatorios deben cumplir
con los requisitos establecidos en los artículos 40 y 258 de la Ley 223 de diciembre de
1995, los cuales modificaron los artículos 617 y 618 del Estatuto Tributario, y las normas
reglamentarias expedidas por el gobierno nacional (Decretos 1094 y 1165 de 1996 y la
resolución 3878 / 96 de la DIAN) así:
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MACROPROCESO: GESTIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD
PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
2. NORMAS GENERALES
No.
Nombre No. Código del Nombre del Costo del Recaudo cuota Monto a
Identificación Cantidad
Usuario Autorización procedimiento procedimiento procedimiento moderadora/copago COBRAR
Usuario
Nota: todas las facturas con sus respectivos soportes deben llegar a E.P.S. Famisanar
FOLIADAS.
Las I.P.S. pueden presentar una factura por los siguientes servicios siempre que se
adjunte el detalle de los servicios facturados de manera ordenada, y cuando los servicios
correspondan a:
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MACROPROCESO: GESTIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD
PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
A- Paciente Hospitalizado
B- Paciente atendido en el servicio de urgencias que haya quedado en
observación
C- Paciente atendido con urgencia simple.
D- La única excepción de presentación de más de 20 servicios en una sola factura
se da cuando se presentan las masivas de urgencias, con las I.P.S que exista
dicho convenio y cuando las autorizaciones se han emitido en forma masiva.
Todas las I.P.S. pueden agrupar hasta 20 servicios / atenciones por factura listados con
número del documento de identidad, nombre y valor del servicio.
Las I.P.S. podrán realizar estas agrupaciones por cada mes de atención.
La relación del consolidado por servicios que aparece en la factura es el valor total por
rubro y este corresponde a la sumatoria de los soportes adjuntos, de acuerdo con tarifas
vigentes y autorización del servicio.
2.3 Soportes
Cada uno de los soportes y las autorizaciones de Famisanar deben ir firmados por el
paciente con documento de identidad o en su defecto, por la persona responsable ante la
I.P.S. del mismo.
Si no hay firma o huella de cada soporte la firma y cédula en la factura avala la cuenta.
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PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
Las facturas deben presentarse en original y dos copias (no fotocopias), en las fechas
convenidas entre el representante de la I.P.S. y la Dirección de Cuentas médicas.
2.6 Horario
El horario de recepción de facturas será de 7:30 a.m. a 4:30 p.m. de Lunes a Viernes.
Con las I.P.S. o profesionales con los que se establezca un horario y día específico, será
en el definido entre las partes.
2.7. Lugar
Las facturas de I.P.S. fuera de Bogotá se recibirán en la Carrera 22 No. 168-84 Toberin
Bogotá D.C. por correo certificado dirigidas a la Dirección de Cuentas Médicas E.P.S
FAMISANAR LTDA (primer piso), manteniendo las fechas de radicación
establecidas, para lo cual todas las facturas que se reciban por correo certificado
posterior a la fecha de cierre de radicación, quedarán radicadas con la fecha del
primer día hábil de la siguiente radicación.
Habrá lugar a devoluciones en los casos en exista una no conformidad que impida el
procesamiento de la factura y se hará según codificación de glosas y devoluciones
definidos en el anexo técnico 6 de la Resolución 3047 de 2008 así:
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ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
La I.P.S. debe anexar el soporte del recaudo efectuado por concepto de Cuotas
moderadoras o copagos. El soporte es el recibo de caja o la tirilla de la máquina
registradora firmadas por el usuario o acudiente y éste valor debe estar reflejado en la
factura como un menor valor de esa factura. Este recaudo se realizará acorde a lo
definido en el Acuerdo 260 de 2004 y en la Resolución 3384 de 2.000.
A. FORMA DE PAGO
E.P.S. Famisanar cancelará las cuentas según los términos acordados en el contrato, una
vez recibidas, conforme a lo estipulado en el presente manual.
Los pagos a las I.P.S. CONTRATADAS fuera de Bogotá se podrán consignar en las
entidades bancarias que correspondan según números de cuenta suministrados
oportunamente por cada I.P.S.
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A. Copia del informe patronal del ATEL presentado por el empleador. Cuando no exista
el informe del evento diligenciado por el empleador o su representante, se deberá
anexar el reporte del mismo, presentado por el trabajador o por quien lo represente,
de acuerdo con lo dispuesto en el literal b, del Articulo 25 de Decreto 2463 de 2001.
B. Factura ó Cuenta de cobro presentada por la I.P.S. en la que se especifiquen los
procedimientos médico quirúrgicos y servicios prestados a los afiliados. (Decreto 1771
de 1,994 articulo 3 y 4 inciso segundo numerales 1 y 2).
C. Adicionales en caso de demostración de origen:
Indicio o conjunto de indicios sobre el nexo de causalidad necesario
Igualmente la cuenta deberá estar acompañada de la verificación de derechos del
trabajador a los servicios de la A.R.L.
4. AUTORIZACION DE SERVICIOS
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C. Procedimiento (s):
Codificación única de procedimientos en salud CUPS
Códigos propios FAMISANAR
Servicio solicitado
Descripción del servicio autorizado
Cantidad del servicio autorizado
No se acepta autorización de servicios en observaciones, genéricos de suministro,
medicamentos o suministro de uso domiciliario.
D- Firma y sello autorizados
E- Firma del usuario o acudiente con número de identificación.
F- Anexar autorización original (no se acepta fotocopia, ni duplicados).
G- Cuando se emiten autorizaciones masivas, se deben facturar todos los servicios en
una sola factura.
H- Las atenciones autorizadas por correo electrónico deben venir impresas como
soporte de la factura.
5. SOPORTES
Los soportes de las atenciones prestadas deberán como mínimo estar acorde con los
requeridos relacionados en el anexo técnico No. 5 de la Resolución 3047 de 2008 con las
correspondientes firmas y documentos de identidad del usuario que recibe el servicio,
Los soportes de los cobros deben corresponder a cada uno de los servicios causados con
fecha, nombre del paciente y número de historia clínica, número de procedimientos
realizados durante la permanencia en la I.P.S. codificados y valorizados de acuerdo a las
tarifas pactadas, el paciente o la persona responsable debe firmarlos con documento de
identidad en constancia de la atención recibida
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PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
A- Epicrisis.
B- Copia de la hoja de descripción quirúrgica con nombre, firma y Número del registro
médico del profesional que presto el servicio.
D- Aclaraciones adicionales
Los servicios quirúrgicos que son contratados por Atención Integral, deben estar
codificado de acuerdo a la clasificación única de procedimientos CUPS, como se
estipula en el art. 19 del Decreto 4747 de 2007.
Cuando se rompe el paquete los soportes que se deben presentar son los mismos
descritos en el ítem 5.2.
Los soportes de los cobros deben corresponder a cada uno de los servicios causados con
fecha, nombre del paciente y número de historia clínica, número de procedimientos
realizados durante la permanencia en la I.P.S. y valorizados y codificados de acuerdo a
las tarifas pactadas. El paciente o la persona responsable debe firmarlos con documento
de identidad en constancia de la atención recibida o en su defecto la firma en la factura
que avala toda la atención.
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1- Estancia:
Fecha, nombre del paciente, número de la historia clínica, número de habitación / cama,
número de días, valor unitario y total.
2- Servicios quirúrgicos:
A- Derechos de sala
B- Suministros y materiales de cirugía
C- Honorarios de Anestesia
D- Honorarios de Cirujano(s)
E- Honorarios de Ayudantía
F- Copia de la hoja de descripción quirúrgica.
G- Copia del récord de anestesia
Los numerales F y G deberán estar firmados por los respectivos profesionales con
registro médico, nombre y firma cuando sean generados de manera manual, si los
registros son digitales debe tener la IPS el proceso de custodia, calidad y seguridad de la
información la cual puede ser objeto de verificación en cualquier momento por parte de
nuestro equipo de Auditoria de Calidad.
Deben ser discriminados por fecha en que se realizó, código y nombre del servicio,
nombre del paciente, número de historia clínica, número de habitación, cama, valor
unitario y valor total.
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5- Medicamentos:
Deben ser discriminados por fecha, nombre del medicamento, cantidad, presentación,
nombre del paciente, número de historia clínica, número de habitación, cama, valor
unitario y valor total.
6- Insumos:
Deben ser discriminados por nombre del paciente, numero de historia clínica, fecha,
cantidad, valor unitario y valor total.
Deben ser discriminados por nombre del paciente, número de historia clínica, fecha,
cantidad, valor unitario y valor total.
9. Formato NO POS
Formato que debe ajustarse a la Resolución 548 /2010.
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ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
OBJETIVOS:
Contar con una herramienta de consulta que permita la fácil y adecuada revisión de los
soportes de cuentas P.E.P.
Asegurar el pago oportuno y confiable a las I.P.S. que ejecutan este tipo de
programas dentro del marco legal vigente para la ejecución de estos rubros.
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PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: Por el cual se
establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e
intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en
salud pública, así como los reportes y su periodicidad.
SOPORTES:
Las actividades deberán ser soportadas por las planillas respectivas de acuerdo a la
actividad, las cuales deben cumplir con los siguientes lineamientos:
PARAMETROS GENERALES:
Se deben tener en cuenta los grupos atareos y edades definidas para cada programa.
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PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
Con una periodicidad trimestral se evaluará el cumplimiento de las metas definidas para
la población afiliada a la I.P.S., así como el monto de ejecución.
Los soportes de los cobros deben corresponder a cada uno de los servicios causados con
fecha, nombre del paciente y número de historia clínica, código de los procedimientos
realizados durante la permanencia en la I.P.S. según la CUPS y valorizados de acuerdo
a las tarifas pactadas, el paciente o la persona responsable debe firmarlos con
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PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
A- Derechos de sala
B- Suministros y materiales de cirugía
C- Honorarios de Anestesia
D- Honorarios de Cirujano(s)
E- Honorarios de Ayudantía
F- Copia de la hoja de descripción quirúrgica con nombre, firma y número del
registro médico del médico tratante.
2- Urgencia
Anexar:
A. Anexos técnicos de la Resolución 3047 de 2008 con la correspondiente
evidencia de notificación a la EPS.
B. Copia de la historia clínica de urgencias completa, con nombre firma y número
del registro médico del médico tratante.
C. Resultado de los exámenes diagnósticos, los cuales deberán están
interpretados en la historia clínica o epicrisis.
D. Cuando la atención es de urgencias y en ella se realizaron procedimientos o se
requirió de apoyos diagnósticos de segundo nivel, en la hoja de urgencias o en
la factura debe venir el número de autorización respectivo con el nombre de la
persona que da la autorización y servicio autorizado.
Los soportes de los cobros deben corresponder a cada uno de los servicios prestados a
los usuarios asignados a la entidad
A- Factura
B- Formula que contenga medicamentos formulados en la presentación
autorizada por el Manual de Terapéutica del Plan Obligatorio de Salud,
debidamente firmada y sellada por el médico con identificación o registro
médico.
C- Recaudo por concepto de cuota moderadora.
D- Firma de recibido con número del documento de identidad.
4. Por formula médica anexo de factura o tirilla que contenga el recaudo por concepto de la
cuota moderadora, y saldo neto a cancelar.
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PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
Para las IPS con las cuales de común acuerdo se establezca el envío de soportes de manera
electrónica, éstos deberán estar acorde con las estructuras definidas según corresponda para
cada uno de los procesos (Radicación Automática, Radicación por estructuras Rips)
6.1 Información General Acuerdo No. 260 de 2004” Por el cual se define el régimen de
pagos compartidos copagos y cuotas moderadoras dentro del sistema general de
Seguridad Social en Salud.”
CUOTAS MODERADORAS
Tienen por objetivo regular la utilización de los servicios de salud y estimular su buen uso,
promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral
desarrollados por la E.P.S.
COPAGOS
Son aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y
tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.
Se tendrá en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante si existe más de
un afiliado cotizante por núcleo familiar, se considera como base para el cálculo de las
cuotas moderadoras y copagos el MENOR ingreso declarado.
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ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
Excepciones:
Excepciones:
El máximo valor por año calendario permitido por concepto de copagos según la
categoría es:
CUOTAS MODERADORAS
COPAGOS
Para autorizaciones porcentuales, el valor del copago se calcula sobre el porcentaje que
cubre Famisanar.
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ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
De acuerdo con la Resolución No. 3374 de 2000, todos los prestadores de servicios de
salud deberán enviar a Famisanar para obligatoria revisión y validación, los registros
individuales de prestación de servicios en medio magnético y/o electrónico, de acuerdo
con la estructura definida junto con la factura en las fechas y horarios definidos por la
E.P.S.
Los prestadores de servicios realizarán las correcciones solicitadas por EPS Famisanar
dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción de la notificación la cual deberá
ser consistente con la información de la facturación presentada.
Los soportes de las atenciones prestadas a los usuarios de EPS Famisanar serán
auditados por muestreo los cuales serán solicitados a la IPS y en un término no mayor a
24 horas deberán ser entregados en forma ordenada, legajados, para proceder a la
verificación de los mismos y poder dar aval de la cuenta, no obstante este procedimiento
no exime a la IPS de tener, custodiar y soportar en cualquier momento la demás
atenciones que no fueron del muestreo y que serán requeridas por parte de nuestro
equipo de Auditoria de Calidad o cualquier ente de control.
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PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
Para las facturas que de común acuerdo con las IPS se defina que la radicación se
realizará por esta modalidad, deberá remitirse previo a la radicación de facturas y
soportes, la información en las estructuras definidas según los servicios prestados, bien
sea ambulatorio u hospitalario dentro de las fechas de radicación para la validación de los
datos, teniendo en cuenta las fechas de cierre de ventanillas; no obstante la validación de
la información no constituye radicación de la facturas sino hasta la entrega formal de la
factura con los correspondientes soportes dentro de las fechas y horarios establecidos.
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PROCESO: CUENTAS MEDICAS
ANEXO: MANUAL DE CUENTAS MEDICAS
HISTORIAL DE CAMBIOS
DESCRIPCIÓN DE
VERSIÓN FECHA ELABORÓ RESPONSABLE
CAMBIOS
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