Guia Clinica para Reseccion Endoscopica de Polipos de Colon y Recto - 1 PDF
Guia Clinica para Reseccion Endoscopica de Polipos de Colon y Recto - 1 PDF
Guia Clinica para Reseccion Endoscopica de Polipos de Colon y Recto - 1 PDF
RESECCIÓN
ENDOSCÓPICA
COORDINADORES
Eduardo Albéniz Arbizu, María Pellisé Urquiza
GASCTF16-023
www.casenrecordati.es
GUÍA CLÍNICA PARA
RESECCIÓN
ENDOSCÓPICA
DE PÓLIPOS DE
COLON Y RECTO
GSEED de Resección Endoscópica
CASEN RECORDATI, S.L. no ha participado en la redacción o enfoque de este material
y por ello no se responsabiliza de su contenido, siendo los únicos responsables sus autores.
ISBN: 978-84-16732-73-9
Depósito Legal: M-11419-2017
GUÍA CLÍNICA PARA
RESECCIÓN
ENDOSCÓPICA
DE PÓLIPOS DE
COLON Y RECTO
GSEED de Resección Endoscópica
COORDINADORES
Eduardo Albéniz Arbizu
Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
María Pellisé Urquiza
Hospital Universitari Clínic. Barcelona
REVISIÓN EXTERNA
Antonio Zebenzuy Gimeno García
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Alfredo Lucendo Villarín
Hospital General de Tomelloso. Ciudad Real
AUTORES
Objetivo/justificación.................................................................................................................................................... 1
GSEED de Resección Endoscópica
1. Introducción ...................................................................................................................................................................... 5
L. López Rosés
2. Indicaciones ...................................................................................................................................................................... 7
A. Herreros de Tejada, M. Rodríguez Téllez, O. García Bosh, A. Zúñiga Ripa,
M. Hernández Conde
La resección mucosa endoscópica (RME) o Esta guía ha sido elaborada para recoger,
mucosectomía es una de las técnicas endos- agrupar y difundir la evidencia científica dis-
cópicas que han modificado el panorama tera- ponible sobre la RME de las lesiones colónicas
péutico de las lesiones y neoplasias superfi- superficiales, así como describir sus ventajas
ciales del tracto gastrointestinal constituyendo e inconvenientes respecto a la DSE.
una alternativa eficaz y segura al tratamiento
quirúrgico convencional. A pesar de que es un METODOLOGÍA
procedimiento que se realiza de forma rutinaria Desde el Grupo de la Sociedad Española
en todas las Unidades de Endoscopia Digestiva, de Endoscopia Digestiva de Resección Endos-
existe gran variabilidad en cuanto a su eficacia cópica (GSEED de Resección Endoscópica)
y aspectos técnicos. Las resecciones incomple- se planteó la necesidad de elaborar una Guía
tas/recidivas y el sangrado diferido constituyen Clínica de RME de lesiones colónicas. Tras la
los principales problemas de la RME de colon. petición de los avales científicos a la Sociedad
Es preciso estandarizar la técnica para mejorar Española de Endoscopia Digestiva (SEED), a la
la tasa de resecciones curativas e identificar Sociedad Española de Patología Digestiva y a
cuáles son las medidas hemostáticas más la Asociación Española de Gastroenterología
eficaces y en qué tipo de pacientes se deben (mayo 2014), se solicitó a diversos miembros
aplicar con el fin de prevenir la hemorragia del GSEED de Resección Endoscópica que
diferida. elaboraran de forma independiente el guion
La disección endoscópica submucosa (DSE) de dicha guía con las preguntas o apartados
es el estándar de tratamiento de las lesiones a desarrollar.
colónicas de gran tamaño en los países orien- Se designó un panel de expertos en RME
tales y está siendo implantanda en Occidente. para configurar cada uno de los apartados de la
La DSE es un procedimiento laborioso que guía, el contenido principal de los mismos con
requiere dedicación, posee una curva de apren- las palabras clave correspondientes. Además,
dizaje larga y presenta un riesgo no desdeñable se incluyeron varios participantes con esca-
de complicaciones. Además, requiere de una sos o nulos conocimientos técnicos en RME
importante inversión en material específico. (metodólogos, médicos residentes, personal
Debido a la menor dificultad de la RME y a su de enfermería, asociaciones de pacientes) para
eficacia aceptable, es difícil que la DSE sustituya asegurar la máxima objetividad de los posicio-
a la RME en nuestro ámbito para las lesiones namientos de la guía. Todos los participantes
a nivel colónico, quedando relegada la DSE a declararon que no tenían ningún conflicto de
indicaciones concretas y a centros con endos- interés que interfiriera en la realización de dicha
copistas especializados en esta técnica. guía.
1
GSEED de Resección Endoscópica
2
Objetivos/justificación
3
GSEED de Resección Endoscópica
4
1. INTRODUCCIÓN
Leopoldo López Rosés
En la década de los 70 del siglo XX se publi- diagnóstico in vivo benigno o maligno y evaluar
caron las primeras experiencias con la inyección el grado de infiltración en profundidad de las
de suero salino para facilitar la extirpación mismas, aspectos imprescindibles antes de
endoscópica de pólipos del tubo digestivo(1,2). intentar la RME. Aunque esta técnica fue ini-
En el año 1984 autores japoneses describieron cialmente ideada para la extirpación en bloque
un nuevo método de resección endoscópica de de lesiones de diámetro no superior a 2 cm, ha
lesiones neoplásicas no avanzadas del tubo ampliado sus posibilidades terapéuticas, per-
digestivo, que denominaron “strip biopsy”(3,4). mitiendo la extirpación por fragmentos o “pie-
Esta técnica aprovechaba el origen embrioló- cemeal” de lesiones sin infiltración profunda
gico diferente de la mucosa y submucosa, pro- de gran tamaño, constituyendo una alternativa
venientes del endodermo, del de la muscular eficaz, eficiente y segura a la resección quirúr-
y la serosa, cuyo origen es el mesodermo: al gica tradicional.
estar la submucosa compuesta por un tejido Actualmente, el cáncer de colon y recto
conectivo laxo, la aplicación de una fuerza constituye el tumor maligno más frecuente en
externa a ese nivel mediante la inyección de los países occidentales y la segunda causa de
suero salino, separaba con facilidad las capas muerte por cáncer. La incidencia del cáncer de
superficiales de las profundas, formando un colon y recto en España para el año 2008 fue
colchón líquido entre la mucosa y la muscular de 28.551 casos, registrándose 14.303 falleci-
propia que permitía la extirpación endoscópica mientos por este motivo(9). Según datos de la
más segura de las lesiones con un asa de poli- Sociedad Española de Oncología Médica, en
pectomía. Esta técnica es conocida hoy en día el año 2012 el cáncer colorrectal constituyó la
como Resección Mucosa Endoscópica (RME) neoplasia maligna con mayor incidencia si se
o mucosectomía, y ha demostrado un riesgo toman globalmente ambos sexos (15%; 32.240
de diseminación metastásica prácticamente casos), con una mortalidad del 14,3% (14.700
nulo cuando la neoplasia se limita a la capa fallecimientos) sobre la mortalidad global por
mucosa(5-8). La RME constituye en la actuali- cáncer(10). La reducción de la incidencia y la
dad el método de elección para la extirpación mortalidad del cáncer colorrectal que permite
de lesiones neoplásicas benignas o malignas la extirpación endoscópica de las lesiones pre-
que afectan exclusivamente a la mucosa o a cursoras de esta neoplasia(11,12) ha propiciado un
la submucosa superficial. El desarrollo de las mayor desarrollo e interés de la RME para las
técnicas de imagen endoscópica como la alta lesiones superficiales de colon y recto.
definición, la magnificación y la cromoendos- En esta guía se revisan los principales
copia virtual, ha permitido una caracterización aspectos de la RME, con la intención de ser-
precisa de la naturaleza de las lesiones y un vir de ayuda a los endoscopistas en la toma de
5
L. López Rosés
decisiones respecto al manejo de los tumores 7. Noguchi Y, Imade T, Matsumoto A, Coit DG,
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6
2. INDICACIONES
Alberto Herreros de Tejada, Manuel Rodríguez Téllez,
Orlando García Bosh, Alba Zúñiga Ripa, Marta Hernández Conde
7
A. Herreros de Tejada, M. Rodríguez Téllez, O. García Bosh, A. Zúñiga Ripa, M. Hernández Conde
Tabla 1. Algoritmo de tratamiento endoscópico para las lesiones colorrectales propuesto por el
Grupo Español de RME.
Subtipo morfológico Estrategia
Tamaño <20-30 mm Tamaño >20-30 mm
LST-G RME RME (DSE en los pocos casos con sospecha de
invasión submucosa y centros con experiencia)
LST-G NM RME Individualizar casos (RME/DSE: si RME, resecar/
analizar nódulos grandes por separado)
LST-NG PE * RME Individualizar casos (RME/DSE)
LST-NG PD* RME DSE
0Is Polipectomía/RME Individualizar casos (RME/DSE)
Non-lifting sign Individualizar casos (RME, RME híbrida, Underwater EMR, RME + avulsión o
APC, DSE, cirugía)
0Ip Polipectomía Polipectomía/RME (pedículos grandes o lesiones
semipediculadas)
Carcinoides <10 mm: RME >20 mm: cirugía
10-20 mm: DSE
Pólipos <20 mm >3 mm: pinza de biopsia, asa fría o caliente
4-10 mm: asa fría o caliente; RME
>10 mm: asa caliente, RME
LST: lesión de extensión lateral; LST-G H: granular homogéneo; LST-G NM: nodular mixto; LST-NG PE: no
granular plano elevado (flat elevated); LST-NG PD: no granular pseudodeprimido (pseudodepressed). *A tener
en cuenta que los pólipos serrados pueden suelen ser planos y pueden ser etiquetados como LST-NG. En este
caso, la RME piecemeal es la técnica de elección.
Las lesiones planas sobreelevadas, planas si no es posible abarcar toda la lesión con
o levemente deprimidas (0-IIa/IIb/IIc), con un el asa de polipectomía se recomienda RME
tamaño superior a los 10 mm reciben el nombre prioritaria del nódulo o nódulos en bloque
de lesiones superficiales de extensión lateral, y, posteriormente, completar resección en
conocidas por su término en inglés “Laterally modo “piece-meal”. La razón deriva de que
Spreading Tumor” (LST)(3,30,31). Se distinguen el nódulo dominante suele albergar el foco
2 subtipos: LST-G (granulares) y LST-NG (no de adenocarcinoma invasivo en un 86% en
granulares)(31). este tipo de lesiones(31). Este modo de pro-
a. LST-G homogéneas: debido al bajo riesgo ceder asegura un adecuado análisis histoló-
de adenocarcinoma avanzado (<5-7%)(3,7,31) gico de la porción nodular, preferiblemente
y a los buenos resultados obtenidos tanto realizado por separado del resto.
con RME en bloque como “piece-meal” Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen-
(>90%)(3,7,31), estas lesiones constituyen una dación: C.
indicación adecuada para RME. b. LST-NG: incluyen las lesiones planas ele-
Nivel de evidencia: 1+; Grado de recomen- vadas (0-IIa) y las pseudodeprimidas (0-IIa
dación: A. + IIc); las primeras presentan invasión sub-
En las LST-G mixtas (con nódulo/s domi- mucosa en un 6-12% y las segundas hasta
nante/s habitualmente mayores de 1 cm), en un 42,1%, según datos de una serie muy
8
Indicaciones
9
A. Herreros de Tejada, M. Rodríguez Téllez, O. García Bosh, A. Zúñiga Ripa, M. Hernández Conde
y significativamente menor tiempo de inter- mucosa (OR 34,9), un patrón de Kudo invasivo
vención que la DSE (9,7 vs 20,1 min)40. (Nivel (OR 16,5) y un tamaño de la LST-NG ≥20 mm
de evidencia: 2+). (OR 8,9) se han asociado de forma significativa
A la luz de la evidencia disponible, parece a una mayor probabilidad de invasión submu-
razonable considerar la RME como el trata- cosa(31). Parece razonable dividir estas lesiones
miento de primera línea para los TCR <10 mm, en sus dos subtipos y resecar preferiblemente
ya sea en su variante de ligadura con banda o mediante RME las planas elevadas. Debido
realizando incisión circunferencial previa(37-39). al mayor riesgo de invasión de las lesiones
Para las lesiones mayores de 10 mm pero pseudodeprimidas mayores o iguales a 20 mm
menores de 15-20 mm, podría considerarse la deben ser resecadas en bloque, preferiblemente
DSE(38). Son necesarios ensayos clínicos aleato- mediante DSE, para su adecuada evaluación
rizados para discernir adecuadamente el papel histológica. Se remite al capítulo 9 para más
que podrían desempeñar la RME y la DSE en el detalles.
abordaje endoscópico de TCR. Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen-
Nivel de evidencia: 1- / 2++; Grado de reco- dación: C.
mendación: B.
RECOMENDACIONES
NO SON INDICACIONES DE RME • La RME de una LCRNP debe estar precedida
de una adecuada valoración de la morfo-
Sospecha de lesión con invasión submucosa logía de la lesión, de su patrón superficial
profunda (mediante magnificación y/o cromoendosco-
La evaluación endoscópica detallada con pia), y de la presencia de signos de invasión
cromoendoscopia y/o magnificación podrían submucosa. Nivel de evidencia: 2++; Grado
tener un valor predictivo positivo y sensibilidad de recomendación: B.
para detectar invasión submucosa superior al • De forma general la RME es una técnica
80-95(15-17). indicada para todas las LCRNP sésiles
Nivel de evidencia: 2++; Grado de recomen- (0-Is) y planas (0-IIa/0-IIb) sin sospecha de
dación: B. invasión submucosa profunda y sin límite
de tamaño. Nivel de evidencia: 1+; Grado de
Tumores carcinoides rectales >10 mm recomendación: A.
Pruebas indirectas sugieren que la DSE • Las LST-G homogéneas constituyen una
podría obtener tasas significativamente mayo- adecuada indicación de RME, independien-
res de resección completa(38). Los TCR >20 mm temente de su tamaño, en bloque y “pie-
deben ser tratados quirúrgicamente por el alto ce-meal”.
riesgo de diseminación linfática (10% versus Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen-
60%, respectivamente)(35,36,41). dación: C.
Nivel de evidencia: 1- / 2++; Grado de reco- • En las LST-G mixtas la RME debe comenzar
mendación: B. por la extirpación bloque de los nódulos de
mayor tamaño.
LST-NG pseudodeprimidas >20 mm Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen-
Los LST-NG ≥20 mm son técnicamente más dación: C.
difíciles de resecar en bloque y, comparados • Las LST-NG menores de 20-30 mm podrían
con los LST-G, su riesgo de invasión submu- ser una indicación aceptable de RME.
cosa es significativamente mayor (14-38% vs Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen-
3-9%)(3,5,7,31). Los cambios fibróticos en la sub- dación: C.
10
Indicaciones
• La RME con asa de polipectomía es una permita reducir al máximo el riesgo de ade-
técnica segura en las LS, incluso en lesio- noma residual.
nes >20 mm, logrando una elevada tasa de La opción de resecar y desechar los póli-
resecciones completas. La baja incidencia de pos diminutos (<5 mm) de aspecto adenoma-
displasia y los resultados indirectos obteni- toso tras su cuidadosa valoración usando NBI y
dos de las grandes series de RME avalarían magnificación(44) ha sido propuesta y analizada
su uso, aunque el riesgo de resección incom- por algunas sociedades(45). Esta medida podría
pleta en el subgrupo de ASS es aún incierto. contribuir a reducir los costes asociados al
Se deberían usar adecuadamente técnicas estudio histológico, sin reducir significativa-
endoscópicas complementarias para reducir mente la incidencia de complicaciones, pero
el riesgo de resección incompleta. no está libre de controversia, precisando de
Nivel de evidencia extrapolada: 2++; Grado un adecuado aprendizaje para un diagnóstico
de recomendación: C. endoscópico certero. (Nivel de evidencia 2++;
• No está indicada la RME en caso de sos- Grado de recomendación: B).
pecha de LCRNP con invasión submucosa Las pinzas de biopsia, preferiblemente
profunda. aquellas con cazoleta profunda (jumbo), han
Nivel de evidencia: 2++; Grado de recomen- sido recomendadas para la resección de pólipos
dación: B. sésiles de 1-3 mm(46). La resección con asa fría
• La RME es una técnica indicada para el tra- parece ser más eficaz que la polipectomía con
tamiento de tumores carcinoides rectales pinza simple para los pólipos que se encuen-
menores de 10 mm, ya sea en su variante tran en el rango de tamaño de 4-5 mm(47) (Nivel
de ligadura con banda o realizando incisión de evidencia: 1+; Grado de recomendación: B).
circunferencial previa. La DSE puede ser una En pólipos sésiles >8 mm, incluyendo aquellos
alternativa en lesiones 10-15 mm. pediculados (0-Ip), es recomendable la polipec-
Nivel de evidencia: 1-/2++; Grado de reco- tomía con asa caliente(46) (Nivel de evidencia: 1-;
mendación: B. Grado de recomendación: C). No se dispone de
• No es una indicación de RME los tumores recomendaciones especificas para las lesiones
carcinoides rectales >15-20 mm. en el rango de entre 5 y 8 mm, pero parece
Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen- razonable considerar una aproximación con
dación: C. asa fría o caliente según las características y
• En el caso de LST-NG pseudodeprimidas localización de la lesión, la experiencia y prefe-
>20-30 mm deben considerarse técnicas rencia del endoscopista. Las LS, al ser planas
alternativas para lograr una resección en y tener unos márgenes sutiles, se beneficiarán
bloque (disección submucosa endoscópica, especialmente de la técnica de RME en bloque
cirugía), dado el riesgo significativo de pre- para asegurar la resección completa.
sentar focos de invasión submucosa.
Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen- BIBLIOGRAFÍA
dación: C. 1. Puli SR, Kakugawa Y, Saito Y, Antillon D, Gotoda
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Pólipos pequeños resection of large nonpedunculated colonic
La resección incompleta de pólipos en la polyps by endoscopic submucosal dissection: a
práctica clínica habitual alcanza el 17% para las meta-analysis and systematic review. Ann Surg
lesiones de 10-20 mm, y hasta el 6% en aque- Oncol. 2009; 16(8): 2147-51.
llas menores de 5 mm(32,43). Es por ello esencial 2. Masci E, Viale E, Notaristefano C, et al. Endosco-
seleccionar adecuadamente la técnica que nos pic mucosal resection in high- and low-volume
11
A. Herreros de Tejada, M. Rodríguez Téllez, O. García Bosh, A. Zúñiga Ripa, M. Hernández Conde
12
Indicaciones
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14
3. Requisitos y
Preparación del Paciente
David Martínez Ares, Fernando Alberca de las Parras,
Carla Jerusalén Gargallo Puyuelo, Esteban Saperas Franch
15
D. Martínez Ares, F. Alberca de las Parras, C. Jerusalén Gargallo Puyuelo, E. Saperas Franch
16
Requisitos y preparación del paciente
Tabla 1. Clasificación del riesgo anestésico (ASA) del enfermo en el caso de que se vaya a realizar
sedación.
ASA I Sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico por el
que se realiza la intervención es localizado y no produce alteración sistémica
ASA II Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por
otra patología: HTA bien controlada, asma bronquial, anemia, DM bien controlada, obesidad
leve, tabaquismo
ASA III Alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no sea posible
definir un grado de discapacidad: ángor, estado post-IAM, HTA mal controlada, obesidad
severa, patología respiratoria sintomática (asma, EPOC)
ASA IV Alteraciones sistémicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no
siempre corregible con la intervención: ángor inestable, ICC, enfermedad respiratoria
incapacitante, fallo hepatorrenal
ASA V Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervención
como único recurso para salvar su vida
ASA VI Paciente donante de órganos para trasplante, en estado de muerte cerebral
17
D. Martínez Ares, F. Alberca de las Parras, C. Jerusalén Gargallo Puyuelo, E. Saperas Franch
18
Requisitos y preparación del paciente
19
D. Martínez Ares, F. Alberca de las Parras, C. Jerusalén Gargallo Puyuelo, E. Saperas Franch
20
Requisitos y preparación del paciente
21
D. Martínez Ares, F. Alberca de las Parras, C. Jerusalén Gargallo Puyuelo, E. Saperas Franch
riesgo, las guías actuales(70,71) recomiendan cuando el fármaco alcanza su nivel sérico más
continuar el tratamiento anticoagulante y bajo (valle), para minimizar el efecto anticoa-
especialmente en el caso de los pacientes gulante.
con alto riesgo tromboembólico. Cuando se Por el contrario, en el caso de pólipos mayo-
trata de los antagonistas de la vitamina K, el res de 10 mm, las guías actuales recomiendan
INR sebe estar en rango terapéutico antes del la interrupción del tratamiento anticoagulante
procedimiento mientras que, en el caso de los con objeto de realizar el procedimiento con una
NACOs, es preferible realizar la endoscopia coagulación normalizada(70,71).
22
Requisitos y preparación del paciente
23
D. Martínez Ares, F. Alberca de las Parras, C. Jerusalén Gargallo Puyuelo, E. Saperas Franch
cisan más estudios para poder formular una antiagregación y en procedimientos endoscópicos
recomendación sólida. no urgentes, estos deben ser diferidos hasta el
La evidencia científica acumulada en pacien- momento en que el paciente pueda permane-
tes que están en tratamiento con clopidogrel o cer en tratamiento con aspirina en monoterapia.
doble antiagregación (clopidogrel y AAS) some- En general, esto podrá ocurrir a partir de los 12
tidos a polipectomía son igualmente limitados meses, aunque dependiendo de las necesidades
y las recomendaciones se basan en la opinión puede reducirse a 6 meses de la implantación del
de expertos más que en evidencia científica stent. En los stents no recubiertos, este plazo se
sólida, aunque ya se ha publicado algún trabajo reduce a un mes. En cualquier caso, las medidas
en el que se sugiere que el uso de clopidogrel a tomar con estos pacientes han de ser total-
aumenta el riesgo de sangrado tras la polipec- mente consensuadas con el especialista respon-
tomía(86). En el caso de la RME no existe ninguna sable del manejo de la patología del paciente.
evidencia en este aspecto. Las recomendaciones establecidas para
Las guías clínicas actuales(70,71,87) recomien- cada uno de los fármacos anticoagulantes o
dan la interrupción de clopidogrel 5-7 días antes antiagregantes plaquetarios más utilizados se
de procedimientos de alto riesgo y en pacien- resumen en la tabla 1.
tes con doble antiagregación, se recomienda
la interrupción de clopidogrel 5-7 días antes • Recomendación 14: el tratamiento anti-
del procedimiento, continuando con el AAS. coagulante incrementa de forma signifi-
Un metaanálisis reciente evaluó el riesgo de cativa el riesgo de sangrado, por lo que
hemorragia diferida en pacientes a los cuales se recomienda su suspensión antes de
se les había realizado una polipectomía. Cinco la realización de una RME o una poli-
estudios observacionales (N=574 sujetos en pectomía de pólipos superiores a los 10
tratamiento con clopidogrel) fueron incluidos. mm de diámetro (Nivel de evidencia: 2+;
El riesgo relativo de hemorragia diferida fue de Grado de recomendación: C).
4,66 IC 95% (2,37-9,17) en el grupo en trata- • Recomendación 15: en los pacientes con
miento con la tienopiridina. Sin embargo, los alto riesgo tromboembólico, se reco-
autores no controlaron los resultados por el uso mienda la terapia puente con heparina
concomitante de AAS(86). Este aspecto es impor- de bajo peso molecular (Nivel de eviden-
tante, ya que el riesgo de hemorragia en pacien- cia: 2+; Grado de recomendación: C).
tes tratados con doble antiagregación parece • Recomendación 16: el AAS podría
ser 2-3 veces superior al del AAS en monote- aumentar el riesgo de sangrado tras la
rapia(88). Por contra, aunque algunos estudios realización de una RME. Por este motivo,
retrospectivos(88,89) sugieren que el riesgo de se podría plantear su supresión antes de
hemorragia en pacientes tratados con clopido- la realización del procedimiento en los
grel no está significativamente incrementado, pacientes con bajo riesgo de fenómenos
la mayoría de los pólipos incluidos presentaban trombóticos (Nivel de evidencia: 3; Grado
un tamaño inferior a 9 mm. de recomendación: D).
En consecuencia, sería aconsejable inte-
• Recomendación 17: dado que la RME
rrumpir el tratamiento con clopidogrel 7 días
es un procedimiento de alto riesgo he-
antes del procedimiento y, en caso de doble
morrágico, se recomienda suspender el
antiagregación, continuar con AAS en monote-
clopidogrel 5-7 días antes de su reali-
rapia. En el supuesto de pacientes portadores de
zación (Nivel de evidencia: 2+; Grado de
stents coronarios farmacoactivos, en los que es
recomendación: C).
imprescindible mantener temporalmente la doble
24
Requisitos y preparación del paciente
25
APÉNDICE 1. Manejo de los antiagregantes y anticoagulantes plaquetarios más habituales en pacientes que van a ser sometidos a Resección
Endoscópica Mucosa.
Anticoagulantes
Vida Bio- Recomendaciones para
Acción media disponibilidad interrumpirlo antes del
Clase Medicamento (horas) (horas) (%) Dosificación Antagonista procedimiento
Antagonista Warfarina 72-96 20-60 100 Diaria Vitamina K 5 días antes del procedimiento
de vitamina K Plasma fresco congelado
Complejo protrombínico
Inhibidor Rivaroxabán 2,5-4 5-9 80 Diaria o dos Tratamiento de soporte 24 horas antes del procedimiento
factor Xa veces al día Factor VIIa
Complejo protrombínico
Inhibidor Apixabán 3 8-13 66 Dos veces Tratamiento de soporte 24 horas antes del procedimiento
factor Xa al día Factor VIIa (48 horas si alto riesgo de
Complejo protrombínico sangrado)
26
Inhibidor Dabigatrán 2-3 13-27 6,5 Diaria o dos Tratamiento de soporte 24 horas antes del procedimiento
directo de veces al día Considerar factor rVIIa (mayor si elevado riesgo de
trombina Complejo protrombínico sangrado o deterioro de la
Hemodiálisis función renal)
Inhibidor Bivalirudín 0,5-3 0,5 100 Intravenoso Tratamiento de soporte Interrumpir antes de la inducción
directo de Considerar factor rVIIa anestésica en pacientes con
trombina Hemodiálisis función renal normal
Inhibidor Argatrobán 1-3 39-51 100 Intravenoso Tratamiento de soporte Interrumpir 4-6 horas antes
directo de min Considerar factor rVIIa de la inducción anestésica en
trombina Complejo protrombínico pacientes con función hepática
Hemodiálisis normal
Heparinas 2-5 2,2-20 87-100 Subcutánea Sulfato de protamina La última dosis ha de ser
de bajo peso Considerar factor rVIIa administrada 24 horas antes del
molecular procedimiento, y ha de reiniciarse
6 horas tras el procedimiento
…/…
D. Martínez Ares, F. Alberca de las Parras, C. Jerusalén Gargallo Puyuelo, E. Saperas Franch
APÉNDICE 1. (Continuación). Manejo de los antiagregantes y anticoagulantes plaquetarios más habituales en pacientes que van a ser sometidos
a Resección Endoscópica Mucosa.
Antiagregantes plaquetarios
Vida Bio- Recomendaciones para
Acción media disponibilidad interrumpirlo antes del
Clase Medicamento (horas) (horas) (%) Dosificación Antagonista procedimiento
Tienopiridínico Clopidogrel 1 7-8 >50 Diario Trasfusión plaquetas Interrumpir 5-10 días antes
Metilprednisolona y del procedimiento
desmopresina
Tienopiridínico Ticlopidina 2 12 >80 Dos veces Trasfusión plaquetas Interrumpir 5-10 días antes
Requisitos y preparación del paciente
27
Tienopiridínico Dipiridamol 1,25 7-10 50-75 Cuatro veces Trasfusión plaquetas Interrumpir 7 días antes del
al día Aminofilina en procedimiento
sobredosificación
Inhibidor de Abciximab 2 0,5 100 Intravenoso Trasfusión plaquetas Interrumpir 12-24 horas antes
glicoproteína del procedimiento
IIb/IIIa
Inhibidor de Eptifibatide 4-6 2,5 100 Intravenoso Trasfusión plaquetas Interrumpir 2-4 horas antes
glicoproteína del procedimiento
IIb/IIIa
Inhibidor de Tirofiban 2 2 100 Intravenoso Trasfusión plaquetas Se puede interrumpir en el
glicoproteína Diálisis momento del inicio de la
IIb/IIIa intervención
Adaptado de: Parekh et al. Am J Gastroenterol. 2014; 109: 9-19.
D. Martínez Ares, F. Alberca de las Parras, C. Jerusalén Gargallo Puyuelo, E. Saperas Franch
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Requisitos y preparación del paciente
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Requisitos y preparación del paciente
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31
D. Martínez Ares, F. Alberca de las Parras, C. Jerusalén Gargallo Puyuelo, E. Saperas Franch
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Requisitos y preparación del paciente
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luating the safety and efficacy of a new, redu-
33
4. Información al paciente
Maite Herráiz Bayod, Miguel Muñoz Navas, Javier Gordillo,
Felipe Ramos Zabala, José Manuel Echevarría
35
M. Herráiz Bayod, M. Muñoz Navas, J. Gordillo, F. Ramos Zabala
Figura 1.
36
Información al paciente
habitualmente para los pólipos planos o sésiles paciente no perciba ninguna sensación dolorosa
de gran tamaño (mayores de 10 mm). durante la prueba y siempre bajo la supervisión
de un médico. Durante todo el proceso se man-
¿Cuándo NO hay que hacerla? tiene una vigilancia y observación del estado del
La RME no se puede realizar cuando se sos- paciente para minimizar o evitar el dolor.
pecha que el pólipo ya es maligno e invade las
capas profundas de la pared del colon. ¿Qué se hace con el tejido obtenido?
Toda muestra recogida en esta prueba es
¿Qué preparación requiere? analizada microscópicamente por el Servicio de
Limpieza intestinal Anatomía Patológica del Hospital para estudiar
La resección mucosa es una técnica que se qué tipo de lesión es. Los resultados son remi-
realiza de manera endoscópica, donde la pre- tidos al médico responsable de cada paciente
paración del colon es fundamental para que sea para su evaluación y seguimiento durante todo
eficaz y segura. Puesto que la mayoría de las el proceso. La mayoría de las veces, el tra-
lesiones tratadas según esta técnica suelen ser tamiento endoscópico habrá sido definitivo.
planas o en general poco abultadas, la limpieza En algunas ocasiones, en cambio, el informe
del colon es si cabe más importante para poder patológico puede hacer aconsejable completar
detectarlas bien y definir con precisión sus bor- el tratamiento con otra nueva endoscopia o con
des. La preparación indicada es igual a la que se cirugía.
realiza cuando se hace cualquier colonoscopia:
una dieta libre en fibra unos días antes de la ¿Es segura? ¿Qué complicaciones pueden
prueba, y la ingesta de una solución evacuante surgir?
de arrastre. El momento oportuno para la toma La RME, por lo general, es una técnica
de la preparación dependerá de la hora en la segura, aunque no exenta de riesgos.
que se vaya a realizar la prueba, pero cuanto Durante o inmediatamente después del pro-
más próxima a ella se realice (guardando las cedimiento puede ocurrir una hemorragia de
ayunas necesarias para la sedación), mayor un vaso sanguíneo (1-10%) que generalmente
éxito se consigue en la limpieza del colon. se resuelve durante la colonoscopia, quemando
el vaso (“electrocoagulación”) o cerrándolo con
Toma de fármacos anticoagulantes y grapas (“hemoclips”). Es infrecuente la perfo-
antiagregantes ración de la pared del colon (0,4%), y si ocurre
Dado que la mucosectomía con cierta fre- durante la intervención se puede cerrar con
cuencia trata pólipos de mayor tamaño o con grapas, aunque en ocasiones puede requerir
una superficie de implantación mayor que un una intervención quirúrgica. A veces (0,4%-7%)
pólipo convencional, la posibilidad de sangrado puede aparecer dolor abdominal localizado,
puede ser mayor. Para minimizar el riesgo de fiebre o febrícula, que llamamos síndrome
hemorragia, debe advertir a su médico sobre “post-polipectomía”, y se resuelve en 24-72 h
la toma de antiagregantes y anticoagulantes sin necesidad de tratamiento específico.
para valorar la conveniencia o no de retirarlos y De forma diferida o tardía, en los siguientes
programar el tratamiento cuando menos riesgo días o semanas, puede ocurrir una hemorragia
suponga para su salud. por sangrado en la escara que se está cicatri-
zando (2-6%). Es más frecuente en pacientes
¿Es dolorosa? ¿Qué puedo sentir? que toman medicamentos que alteran la coagu-
La prueba se realiza generalmente bajo los lación de la sangre o cuando se resecan pólipos
efectos de una sedación profunda para que el muy grandes, pero le puede ocurrir a cualquier
37
M. Herráiz Bayod, M. Muñoz Navas, J. Gordillo, F. Ramos Zabala
38
Información al paciente
este punto. Con la sedación adecuada, nosotros propia naturaleza del mismo, las fuentes con-
nos sentiremos más cómodos, y es de suponer sultadas para su elaboración proceden fun-
que eso les ayudará a ellos a hacer su trabajo damentalmente del texto legislativo vigente
con mayor comodidad. Salvo razones en contra, (Ley 41/2012) y no de la evidencia científica.
mejor no escatimarla. Así pues, nos referiremos al texto legislativo
Otra cuestión a comentar, aunque menor cuando corresponda como TL, y seguiremos la
en comparación, es la que atañe a las cosas metodología habitual sobre nivel de evidencia y
del pudor. En esto los pacientes somos vario- grado de recomendación en los aspectos más
pintos, naturalmente, pero se debería proce- científicos.
der con todos nosotros como si fuésemos muy • Al paciente se le debe proporcionar la infor-
pudorosos. Lo cierto es que la postura que te mación necesaria para el cuidado de su pro-
exige la prueba que adoptes no suele ser muy pia salud de una manera clara, precisa y
airosa, y no conviene añadir estrés innecesario suficiente. TL.
haciendo las cosas sin que parezca que esto se • Es necesario prestar un consentimiento
toma en cuenta. No suelen fallar los equipos informado por escrito en procedimientos
médicos con esto, pero a veces se relajan un diagnósticos y terapéuticos invasivos. TL.
poco, todo hay que decirlo. Cuidar este punto • El consentimiento debe incluir unos apar-
también ayudará al éxito del procedimiento. tados mínimos entre los que se incluyen el
Por lo demás, nadie debe mostrar temor nombre, descripción y objetivos del proce-
ante la resección mucosa endoscópica a pesar dimiento, así como los riesgos generales y
de que los papeles de consentimiento informado específicos, los beneficios esperados y las
que firmamos resulten, como de costumbre, alternativas terapéuticas. TL.
un tanto desalentadores para los pacientes. • Dado que la limpieza intestinal es funda-
Hay que darse cuenta de que todas esas cosas mental para identificar bien la lesión y sus
negativas que pueden pasarnos solo pasan muy márgenes, se debe instruir a los pacientes
rara vez, que todos los actos médicos tienen en el modo de realizarla según las últimas
sus riesgos, y que la enfermedad es, en este evidencias científicas disponibles (Nivel de
caso del cáncer de colon, mil veces peor que evidencia: 4; Grado de recomendación: D).
el remedio”. • La difusión de testimonios de otros pacien-
tes puede facilitar la comprensión del proce-
RECOMENDACIONES dimiento y mitigar los temores del paciente
A continuación se resumen las principa- (Nivel de evidencia: 4; Grado de recomen-
les recomendaciones de este capítulo. Por la dación: D).
39
M. Herráiz Bayod, M. Muñoz Navas, J. Gordillo, F. Ramos Zabala
RESPONSABLE: Dr/a.
DEPARTAMENTO/SERVICIO:
1. AUTORIZO al/a la Dr/a. _________ para que me sea realizado el procedimiento terapéutico
denominado COLONOSCOPIA CON RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA O MUCOSECTOMÍA
cuyo objetivo es extirpar lesiones mucosas llamadas pólipos, y aquellos procedimientos
complementarios que sean aconsejables durante el mismo (inyección de sustancias,
electrocoagulación o colocación de clips, entre otros).
40
Información al paciente
ANEXO 1. Continuación.
Firma del médico informante Firma del paciente informado Firma del representante legal o
testigo
D./Dña. ......................................…...
Coleg. Nº: DNI: DNI: ..............................................…
A causa de
Firma del médico informante Firma del paciente informado Firma del testigo de la
información recibida no consentida
D./Dña. ............................................
Coleg. Nº: DNI: DNI: .................................................
D./Dña. ............................................
DNI: ................................................. DNI: .................................................
41
5. IDENTIFICACIÓN y
CARACTERIZACIÓN DE LAS LESIONES
NEOPLáSICAS DE COLON Y RECTO y
ANáLISIS HISTOPATOLóGICO
POST-RESECCIóN ENDOSCóPICA
Akiko Ono, Marco Bustamante, Marco Antonio Álvarez,
Mariano González Haba, Marta Montes Díaz
IDENTIFICACIóN DE LAS LESIONES convencional, por lo que siempre que sea posi-
NEOPLáSICAS DE COLON Y RECTO ble se utilizarán endoscopios de alta definición.
(Nivel de evidencia: 1+; Grado de recomenda-
En los últimos años hemos asistido a un con- ción: B).
siderable desarrollo de los sistemas endoscópi-
cos, que ofrecen imágenes de alta calidad, permi- CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL
tiendo así la visualización de pequeños detalles de
la mucosa gastrointestinal. Por otro lado, técnicas Utilidad de la cromoendoscopia en el
auxiliares desarrolladas en Japón como la tinción paciente de riesgo medio
de la mucosa del colon con colorantes o el uso La cromoendoscopia (CE) en el colon tiene
de filtros de luz o el procesamiento digital de la la finalidad de mejorar la detección de pólipos
imagen se están consolidando en los países occi- y neoplasias colónicas. Un metaanálisis que
dentales. Todos estos avances tecnológicos pue- incluyó 5 estudios aleatorizados comparando(2)
den incrementar la tasa de detección de lesiones. pancromoendoscopia con índigo carmín con
colonoscopia convencional y otros 3 estudios
COLONOSCOPIA DE ALTA DEFINICIÓN aleatorizados demuestran que la pancromoen-
Un metaanálisis(1) que incluyó 5 estudios, doscopia incrementó la detección de pacientes
3 aleatorizados y 2 retrospectivos (n=4.222) con al menos una lesión neoplásica de colon en
demostró un aumento de la TDA y de pacien- más del 50% (OR 1,7; IC 95% [1,3-2,2]) y, con
tes con más de un pólipo cuando se utilizaron tres o más lesiones, en más del doble (OR 2,6;
endoscopios de alta definición. Sin embargo, IC 95% [1,5-4,4]). Este incremento fue funda-
no se hallaron diferencias significativas en la mentalmente a expensas de lesiones planas(3-5)
detección de lesiones avanzadas (el número y de pequeño tamaño (<5 mm). Sin embargo,
necesario de pacientes explorados con endos- salvo excepciones(4) la pancromoendoscopia no
copia de alta definición para detectar un sujeto parece aumentar la detección de lesiones avan-
adicional con adenomas fue de 28). zadas (adenomas avanzados y CCR precoces),
las cuales son el objetivo principal del cribado
Recomendación del CCR en la población de riesgo medio. Por
La colonoscopia de alta definición detecta un otro lado, se trata de una técnica laboriosa
mayor número de lesiones que la colonoscopia con costes adicionales derivados del uso de la
43
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
44
Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
45
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
Síndrome de Lynch
En un estudio aleatorizado de colonosco- CARACTERIZACIóN DE LAS LESIONES
pias en tándem, la tasa de adenomas no diag- NEOPLáSICAS DE COLON Y RECTO
nosticados fue significativamente inferior con
i-SCAN en comparación con luz blanca con IMPORTANCIA DE LA CARACTERIZACIóN
alta definición (16% vs 52%, P<0,01, respecti- MACROSCÓPICA
vamente)(23). Dos estudios prospectivos en tán- Si bien la resección endoscópica de lesiones
dem demostraron un incremento sustancial en polipoideas es una parte esencial de la terapéu-
la tasa de detección de adenomas cuando se tica en la endoscopia rutinaria, la resección de
realizó una segunda colonoscopia con NBI tras lesiones planas o no polipoideas constituye un
la colonoscopia con luz blanca convencional(24,25). desafío para todo endoscopista. Las diferentes
Sin embargo, cuando se comparó la luz blanca técnicas de endoscopia avanzada disponibles
convencional, el NBI y la pancromoendoscopia en la actualidad no solo permiten diagnosticar
convencional con índigo carmín, esta última fue y diferenciar una lesión neoplásica de otra no
superior a las otras dos(25). neoplásica, sino que también son útiles para
optimizar la resección endoscópica de lesiones
Recomendación no polipoideas y así garantizar un seguimiento
La cromoendoscopia virtual se puede reco- o vigilancia post-resección más adecuado. Esto
mendar para el cribado de pacientes con sín- implica una correcta delimitación de los márge-
drome de Lynch aunque la cromoendoscopia nes de la lesión y examinar la superficie de la
convencional con índigo carmín es de elección misma para determinar signos de invasión en
(Nivel de evidencia: 2-; Grado de recomenda- profundidad que contraindiquen un tratamiento
ción: C). endoscópico.
46
Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
1 2 3
Epitelio
Muscular de
la mucosa
1.000 µ
Submucosa
Figura 1. Diferentes capas
Muscular propia de la mucosa colónica
y grados de invasión en
profundidad.
47
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
Ip
Lesión polipoidea
Isp
Is
(Fig. 3). Las LST se subclasifican, a su vez, en de este tipo de lesiones puede determinar su
granulares y no granulares según tengan o no probabilidad de contener carcinoma invasivo y,
en su superficie nódulos que la recubren. Las por lo tanto, es de gran utilidad para decidir el
lesiones de tipo granular (LST-G), a su vez, se tratamiento más adecuado. Hay que tener en
subdividen en homogéneas (nódulos de igual cuenta que esta clasificación se realizó en los
tamaño) o mixtas (nódulos de diferente tamaño}. adenomas(31,32). Su utilidad en cuanto a la predic-
Las LST no granulares (LST-NG) se subclasifi- ción de malignidad para las lesiones serradas
can en plana elevada y tipo pseudodeprimida(30) no ha sido establecida.
(Tabla 2). La relevancia clínica de esta subclasi- La morfología más prevalente es la LST-
ficación es que la caracterización morfológica G: en una serie occidental de pólipos de más
48
Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
IIa
No granular
IIc+IIa
IIa
Granular
IIa+Is
49
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
Tabla 3. Relación entre los hallazgos endoscópicos y la invasión submucosa profunda (extraído de
Saito y cols.)(61).
Invasión sm Invasión sm %
Hallazgo endoscópico negativo positivo positividad Valor p
Nódulos homogéneos 123 1 1 <0,0001
Nódulo inhomogéneo 112 21 16 NS???
Tamaño <30 mm 51 4 7 NS???
Tamaño >31 mm 35 15 30 <0,0001
Presencia/ausencia nódulo gran tamaño 49 15 2 <0,0001
(10 mm) 172 3 23 NS???
Depresión (+/-) ausente/presente 224/11 8/14 ¿??? NS???
<0,0001
Histología moderado o pobre diferenciación 1 7 ¿? <0,0001
Histología ADC diferenciado 234 15 ¿? NS??
el crecimiento de cáncer residual en forma ace- lesión y suele localizarse en áreas circunscritas
lerada, además de ser un potencial factor de con depresiones de bordes abruptos, eritema-
riesgo para la metástasis a distancia(35). tosas o en nódulos mayores de 1 cm, por lo que
se debe buscar con magnificación. La inspección
Caracterización del patrón mucoso del patrón de criptas con endoscopia de magnifi-
El estudio del patrón de criptas glandulares cación permite una estimación muy rigurosa del
colónicas permite predecir in vivo la histología tipo de lesión, logrando en estudios japoneses
de las lesiones epiteliales, diferenciando ade- distinguir lesiones neoplásicas de no neoplásicas
nomas del resto y prediciendo la presencia de con una precisión del 99,1%(40) y estimar el grado
cáncer invasivo y grado de invasión en la pared. de invasión (superficial frente a profundo) correc-
Todas estas características tienen importancia tamente en el 98,8% de los casos(41). Además, la
en la elección de la estrategia terapéutica(36-38). interpretación de estos patrones tiene un buen
Kudo clasificó el patrón de criptas de los póli- grado de concordancia intra e interobservador
pos del colon en siete categorías que se descri- (72-86%)(42). El uso de CE con endoscopios de alta
ben en la figura 4(39). Debido a la complejidad de resolución y sin magnificación también posibi-
esta clasificación, se desarrolló una nueva para lita la diferenciación de lesiones neoplásicas de
uso clínico, que agrupa los patrones de criptas en no neoplásicas, sin embargo el rendimiento es
tres tipos: no neoplásico (Kudo I o II, no necesita- menor (87-92%)(43-46). Si bien hasta hace pocos
ría tratamiento), neoplásico no invasivo (Kudo IIIs, años nos basábamos en la categorización de
IIIL, IV o casos seleccionados de Vi, que corres- lesiones en neoplásicas y no neoplásicas para
ponde a adenomas y cánceres con invasión sub- distinguir aquellas con potencial de maligniza-
mucosa superficial, susceptibles de tratamiento ción de las que no lo tienen, hoy en día este límite
endoscópico) e invasivo (Kudo Vn y algunos Vi, se ha difuminado con el reciente establecimiento
subsidiarios de cirugía por presentar invasión de la categoría de los pólipos serrados. En gene-
submucosa profunda)(36). El patrón invasivo no ral no contienen displasia (son no neoplásicos),
se distribuye de forma homogénea por toda la pero pueden presentarla; y, a pesar de no pre-
50
Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
51
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
endoscopia, mientras que las de baja confianza del 87,7% las lesiones cancerosas con inva-
no(57). Se han diseñado varias clasificaciones, sión submucosa superficial (sm 1) de profunda
pero una de las de mayor relevancia es la cla- (sensibilidad 84,8% y especificidad 88,7%)(63); sin
sificación del patrón capilar (capillary pattern, embargo, estos valores son ampliamente supe-
CP) de Sano(58), concebida para ser aplicada con rados por la CE con magnificación (precisión
endoscopios de magnificación. Ha demostrado 98,8%)(41) por lo que, en caso de sospecha de
muy buena discriminación de la categoría CP I invasión, se recomienda aplicar CE.
(lesiones no neoplásicas) del resto, clasificando Dado que el uso de la magnificación no está
correctamente el 95,5% de las lesiones(59). La extendido, recientemente se ha diseñado una
Clasificación de Sano se ha evaluado sin el uso clasificación conjunta con endoscopistas asiá-
de magnificación en un estudio, observando un ticos y occidentales, la Clasificación NICE (NBI
buen rendimiento (precisión diagnóstica 91%) International Colorectal Endoscopic Classifica-
(60), pero aún así menor que con magnificación. tion)(64), que se basa en el color del pólipo, los
Los estudios que han comparado directamente vasos y el patrón de superficie (Tabla 4). Si bien
el rendimiento del NBI frente a la CE para dis- las características que contempla se visualizan
tinguir lesiones neoplásicas de no neoplásicas mejor con magnificación, es posible aplicarla
concluyen que tiene una eficacia similar(48,50,61,62). sin ella. Los estudios preliminares que se han
La capacidad del NBI para estimar el grado hecho sin magnificación en pólipos menores de
de invasión en las neoplasias de colon también 1 cm (tipo 1 frente al tipo 2) arrojan resultados
se ha investigado. La evidencia procede funda- prometedores, con una sensibilidad del 98% y
mentalmente de estudios asiáticos que utilizan valor predictivo negativo del 95%(65). Reciente-
magnificación y se centran en la arquitectura mente, se están desarrollando adaptaciones a
de la microvascularización. La Clasificación de estas clasificaciones que ayuden a distinguir
Sano es capaz de distinguir con una precisión los adenomas serrados sésiles de los pólipos
52
Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
Tabla 5. Estudios que utilizaron NBI con magnificación para la identificación del cáncer de invasión
masiva en la submucosa.
Autor Nº casos Precisión diagnóstica (%) Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Wada 2010 584 96,1 100,0 95,8
Tanaka 2011 97 94,1 63,8 100,0
Ikematsu 2010 130 87,7 84,8 88,7
Saito S 2011 291 88,7 95,6 77,3
53
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
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Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
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j.gastro.2012.05.006. pica dado que la interpretación histopatoló-
66. IJspeert JEG, Bastiaansen BAJ, van Leerdam ME,
gica determinará el manejo terapéutico sub-
et al. Development and validation of the WASP siguiente, así como también los criterios de
classification system for optical diagnosis of ade- seguimiento post-polipectomía. Sin embargo,
nomas, hyperplastic polyps and sessile serra- la calidad del resultado histológico no solo
ted adenomas/polyps. Gut. 2015. doi: 10.1136/ depende del patólogo sino también del endos-
gutjnl-2014-308411. copista y su técnica, dado que una resección
67. van den Broek FJC, Reitsma JB, Curvers WL, Foc- inadecuada dificultará un análisis de la pieza
kens P, Dekker E. Systematic review of narrow- por parte del patólogo lo cual tendrá implica-
band imaging for the detection and differentiation ciones en el manejo de los pacientes.
of neoplastic and nonneoplastic lesions in the
La OMS define al adenocarcinoma colorrec-
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sicas a través de la muscularis mucosae hacia
68. Sano Y, Horimatsu T, Fu KI, Katagiri A, Muto M,
Ishikawa H. Magnifying observation of micro- la submucosa. Se define al adenocarcinoma en
vascular architecture of colorectal lesions estadio pT1 a aquel que invade a través de la
using a Narrow-Band Imaging System. Dig submucosa pero que no llega a la muscularis
Endosc. 2006; 18(s1): S44-51. doi:10.1111/j.1443- propia. Antes de realizar una polipectomía o una
1661.2006.00621.x. resección mucosa endoscópica (RME) es esen-
57
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
cial tener en cuenta el aspecto macroscópico TABLA 6. Clasificación de Viena de las neopla-
según la Clasificación de París para el cáncer sias epiteliales gastrointestinales(1).
de colon y recto(1,2), la cual ayuda a predecir la
Categoría 1: negativo para neoplasia/displasa
extensión de la invasión en la submucosa y,
por lo tanto, permite decidir si una neoplasia Categoría 2: indefinido para neoplasia/displasia
es resecable endoscópicamente o subsidiaria de Categoría 3: displasia de bajo grado no invasiva
tratamiento quirúrgico. Este aspecto será abor- (adenoma/displasia de bajo grado)
dado en detalle en otro capítulo de esta guía. Categoría 4: neoplasia de alto grado no invasiva
Cuando se realiza la evaluación histopa- – 4.1: adenoma/displasia de alto grado
tológica de una lesión resecada endoscópica- – 4.2: carcinoma no invasivo (carcinoma in situ)*
mente debe considerarse, además del aspecto – 4.3: sospecha de carcinoma invasor
macroscópico, lo siguiente: tipo histológico, Categoría 5: neoplasia invasiva
márgenes laterales y verticales, la presencia o – 5.1: carcinoma intramucoso†
no de invasión linfática y la presencia o no de – 5.2: carcinoma submucoso o más profundo
invasión vascular. *No invasivo indica ausencia de invasión evidente;
†Intramucoso indica invasión en la lámina propia o
muscularis mucosae.
Caracterización histológica de una
lesión colorrectal: Clasificación
de Viena ampliamente, entre 2% al 35% según las dife-
La Clasificación de Viena se desarrolló con rentes características histopatológicas asocia-
el objetivo de lograr una terminología común das(6-12). Cinco metaanálisis(13-17) han evaluado
entre patólogos occidentales y japoneses para los factores de riesgo de metástasis linfáticas
definir las características histopatológicas de en CCR precoces con invasión submucosa
las neoplasias epiteliales del tracto gastroin- (pT1). Los factores se han asociado de forma
testinal(3) (véase Tabla 6). Esta clasificación fue independiente en alguno de los 5 metaanálisis,
modificada posteriormente por Dixon corres- fueron (Tabla 8): el grado de infiltración en la
pondiendo a la versión revisada de la Clasifi- submucosa, el grado de diferenciación resul-
cación de Viena(4). Las guías de la ESGE para el tando de peor pronóstico aquellos pobremente
cribado y la calidad en la anatomía patológica diferenciados, en anillo de sello y mucinosos,
del cáncer colorrectal (CCR), especifican una la invasión linfática o vascular y el budding
serie de recomendaciones en las que se destaca (pequeños agregados de células cancerosas
la modificación de los criterios utilizados en la que afectan el espacio intersticial). Para una
Clasificación de Viena revisada del año 2002 resección curativa es además indispensable que
para asegurar la comunicación y comparación los márgenes no estén afectos. La coexistencia
internacional del análisis histopatológico de las de varios factores confiere un mayor riesgo de
biopsias y las muestras resecadas(5). La Clasifi- metástasis linfáticas(9).
cación de Viena modificada reduce la variación
interobservador al subdividir las neoplasias en Grado de invasión en profundidad
dos subgrupos y así mejorar la reproducibilidad El grado de infiltración es un factor de gran
diagnóstica(4). importancia en el desarrollo de metástasis gan-
glionares en los CCR precoces(12).
Evaluación histopatólogica después Se considera que el riesgo de invasión gan-
de una RME glionar en CCR con invasión sm <1.000 micras
La tasa de metástasis linfática comunicada es prácticamente nulo si no se asocia a factores
en neoplasias confinadas a la submucosa varía de mal pronóstico(2-12). En el estudio multicén-
58
Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
TABLA 7. Adaptación de la versión revisada Cinco metaanálisis han evaluado los facto-
de la Clasificación de Viena para el cribado de res de riesgo de invasión ganglionar en CCR
CCR(3). con invasión submucosa (pT1)(13-17). Todos ellos
incluyeron estudios de cohortes con más de
1. No neoplasia
Categoría Viena 1 (negativo para neoplasia) 1.000 pacientes. En todos ellos, excepto en
uno(14) que utilizó criterios de selección muy
2. Neoplasia mucosa de bajo grado
Categoría de Viena 3 (neoplasia de bajo grado
estrictos, la invasión superior a 1.000 micras
mucoso) en la submucosa fue un factor predictor de
– Adenoma de bajo grado metástasis ganglionares (Tabla 8).
– Displasia de bajo grado
– Otras terminologías comunes Lesiones sésiles o planas
– Displasia leve o moderada
Kudo y cols., propusieron subdividir la capa
– OMS: neoplasia intraepitelial de bajo grado
submucosa de la pared en 3 segmentos de igual
3. Neoplasia mucosa de alto grado. profundidad (sm 1, sm 2, sm 3)(18). En una serie
Categoría Viena: 4,1-4,4 (neoplasia mucosa de
retrospectiva que incluyó 89 cánceres precoces
alto grado
– Adenoma/displasia de alto grado con invasión submucosa se observó que la fre-
– Carcinoma no invasivo (carcinoma in situ) cuencia de metástasis ganglionares era menor
– Sospechoso para carcinoma invasor del 1% en la invasión submucosa superficial (sm
– Carcinoma intramucoso 1), del 6% en invasión de la submucosa media
– Otras terminologías comunes (sm 2) y alcanzaba un 14% cuando la invasión
– Displasia severa
– Neoplasia intraepitelial de alto grado en la submucosa era profunda (sm 3) (Figura
– OMS: neoplasia intraepitelial de alto grado 1 y tabla 1).
– TNM: PTis Kikuchi demostró, siguiendo esta clasifi-
4. CARCINOMA invade la submucosa o más en cación en 182 pacientes, que ninguno de los
profundidad que presentaron afectación sm 1 desarrollaron
a. Carcinoma limitado a la submucosa metástasis ganglionares a los 5 años(11).
– Categoría 5 Viena: (invasión submucosa Sin embargo, este método no es aplicable
del carcinoma) a lesiones resecadas mediante polipectomía
– TNM: pT1
b. Carcinoma más allá de la submucosa endoscópica o RME dado que en este tipo de
– TNM: pT2-T4 resecciones no se incluye la totalidad del espe-
1. Para la Clasificación revisada de Viena sor de la capa submucosa.
ver ref. 44. Un estudio retrospectivo multicéntrico
2. La categoría 2 de la Clasificación de japonés(12), incluyó 724 CCR con invasión sub-
Viena (indefinido) no es recomendada
para el cribado mucosa de morfología sésil o plana sin otros
factores de mal pronóstico. Ninguno de los CCR
con invasión en la submucosa inferior a 1.000
trico japonés con 865 CCR con invasión sm(12) micras presentaban metástasis ganglionares.
ningún paciente con infiltración <1.000 micras Sin embargo, se debe destacar que aproxima-
sin signos de mal pronóstico e independiente- damente el 90% de los pacientes con invasión
mente de la morfología de la lesión presentó submucosa profunda no presentaban metás-
metástasis linfáticas. Este punto de corte ha tasis. Esta clasificación solventa los problemas
sido adoptado también en occidente y recogido de medición de la invasión de la Clasificación
en la Clasificación de París para la clasificación de Kikuchi.
de las lesiones neoplásicas precoces del tracto Medida: si se identifica la localización de la
gastrointestinal(2). muscular de la mucosa en muestras teñidas
59
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
con HE, la invasión se mide desde ésta hacia cumplen este criterio (Haggitt 4) tienen adeno-
la submucosa. Si no se pude identificar cla- patías en la cirugía(7).
ramente la localización de la muscular de la Sin embargo, esta clasificación presenta dos
mucosa, la medida se efectúa desde la super- problemas: el primero es la posible fragmen-
ficie de la lesión. Para asegurar una correcta tación durante la resección endoscópica y el
evaluación de las lesiones no polipoideas es segundo es que requiere una adecuada orien-
recomendable enviar el espécimen resecado tación del corte y distancia desde la cabeza de
estirado y fijado a una superficie firme de mate- la lesión a la que se realiza el corte. Además, la
rial poroso, mediante alfileres con la superficie muestra puede artefactarse por la tracción al
mucosa expuesta, estando toda la pieza sumer- cortar o retracción del pedículo tras la fijación
gida en formalina. en formol(19). Esta clasificación no obstante está
ampliamente extendida en los países occiden-
Lesiones pediculadas tales y ha sido recomendada para el manejo de
La Clasificación de Haggitt ha sido extensa- los CCR precoces de morfología pediculada(20).
mente utilizada en lesiones de morfología pedi- Kitajima y cols. demostraron en 141 lesiones
culada. Clasifica la malignidad en 5 niveles(10): pediculadas con invasión sm que ninguna con
• Nivel 0: carcinoma in situ, intramucoso. invasión <1.000 micras (incluso <3.000 micras)
• Nivel 1: invasión de la capa submucosa limi- y con factores de buen pronóstico presentaba
tada a la cabeza del tumor. adenopatías metastásicas(12). Estos datos se
• Nivel 2: invasión limitada al cuello. han corroborado en un estudio multicéntrico
• Nivel 3: invasión limitada al tallo. japonés que incluyó 384 lesiones pediculadas
• Nivel 4: invasión de la submucosa de la con invasión submucosa(19). Ninguno de los
pared por debajo del tallo. pacientes con invasión sm limitada a la cabeza
En el estudio original realizado en 129 casos, o <1.000 micras presentó metástasis linfáticas
observó que solo el nivel 4 fue un predictor de o recurrencia de enfermedad a los 36 meses
metástasis ganglionares(10). Solo 1 paciente de seguimiento.
con Haggitt (1-3) falleció en un corto espacio El método de medida propuesto en este tipo
de tiempo, el cual presentaba también otros sig- de lesiones solventa los problemas de la Clasi-
nos de mal pronóstico (invasión linfática). Este ficación de Haggitt(21).
estudio ha sido reproducido por otros autores Medida: la medición se realiza desde el cue-
con similares resultados. Solo el 10% de los que llo del pólipo hacia el tallo.
60
Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
Márgenes laterales libres de neoplasia sor o frente invasor. Este término, acuñado por
La mayoría de los adenomas y carcinomas Ueno y cols.(9), se considera una forma de cre-
intramucosos pueden ser resecados en-bloc cimiento canceroso que representa los eventos
mediante RME. Sin embargo, en las lesiones de desdiferenciación y disociación de las célu-
>2 cm no polipoideas como, por ejemplo, las las cancerosas que pueden ser consideradas
lesiones de extensión lateral (LSTs), se consi- como la fase inicial de la invasión, precediendo
dera difícil la resección en un solo fragmento. al proceso de invasión vascular. Se clasifica en 3
Por lo tanto, en este tipo de lesiones una técnica grados (Grado 1: 0-4; Grado 2: 5-9; Grado 3: >9).
de resección válida podría ser la disección sub- Ueno y cols. evaluaron 292 cánceres preco-
mucosa endoscópica (DSE). Se considera que la ces con invasión submucosa observando que el
resección ha sido completa cuando los márge- compromiso ganglionar se veía afectado por los
nes de la lesión están libres de tejido tumoral siguientes parámetros: formación cribiforme,
en cortes seccionados seriados. En las RME grado del tumor, invasión vascular y tumor
es importante tener en cuenta los márgenes budding grados 2 o 3.
verticales y laterales. De los 5 metaanálisis(13-17) que evaluaron
Además, es conveniente, antes de remitir factores predictivos de invasión ganglionar en
la muestra al Servicio de Anatomía Patológica, tumores con compromiso submucoso (pT1),
una descripción de forma precisa de la lesión en la presencia de budding grado 2 o 3 fue factor
cuanto a: topografía, tamaño, morfología según predictivo independiente de desarrollar ade-
la Clasificación de París, incluyendo presencia nopatías metastásicas en todos ellos (Tabla 8).
de depresión, erosión, ulceración o la coexis-
tencia de enfermedad inflamatoria crónica(1). Invasión linfovascular
Al igual que en otros muchos tumores, se
Distancia del margen de resección al frente trata de un signo consistente en los distintos
tumoral estudios de metástasis linfáticas y recurrencia
La distancia desde el margen de resección tumoral. El riesgo de enfermedad recurrente o
mediante polipectomía al frente de invasión metástasis linfáticas alcanza un 17-39%(13-17).
≤1 mm es un factor de mal pronóstico. En un De los 5 metaanálisis(13-17) que evaluaron
estudio retrospectivo multicéntrico incluyendo factores predictivos de invasión ganglionar en
167 lesiones con infiltración submucosa(22), 5 tumores con compromiso submucoso (pT1), la
patólogos evaluaron los factores de riesgo presencia de invasión linfovascular fue factor
(grado de diferenciación, invasión venosa, lin- predictivo independiente de desarrollar ade-
fática y distancia al frente tumoral ≤1 mm) para nopatías metastásicas en todos ellos (Tabla 8).
desarrollar recurrencia, metástasis linfáticas y
mortalidad a 5 años de seguimiento. El 21,4% Grado de diferenciación
de los pacientes con margen de resección ≤1 En un estudio de cohortes en el que se eva-
mm presentaron criterios de mal pronóstico luaron los factores de invasión ganglionar en
frente a solo 2 pacientes (2,4%) con margen >1 292 cánceres precoces con invasión submucosa,
mm y que no presentaban otros factores de mal el grado de diferenciación resultó ser un factor
pronóstico. independiente [OR 2,9; IC 95% (1,2-7,4)](9).
De los 5 metaanálisis(13-17) publicados hasta
Tumor budding el momento que evaluaron los factores de
El tumor budding se define como una célula riesgo de metástasis ganglionares en tumores
cancerosa o grupo de células cancerosas menor pT1, en 4 el bajo grado de diferenciación resultó
de 5, que aparecen en el estroma tumoral inva- ser un factor predictor independiente.
61
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
COMITÉ MULTIDISCIPLINARIO
Figura 5. Manejo de lesiones colorrectales con invasión de la submucosa tras la resección endoscópica.
62
Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
63
A. Ono, M. Bustamante, M.A. Álvarez, M. González Haba, M. Montes Díaz
64
Identificación y caracterización de las lesiones neoplásicas de colon y recto y análisis…
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65
6. Aspectos técnicos
Andrés Sánchez Yagüe, Begoña González-Suárez, Juan José Vila Costas,
Carlos Guarner Argente, Ferrán González-Huix
67
A. Sánchez Yagüe, B. González-Suárez, J.J. Vila Costas, C. Guarner Argente, F. González-Huix
68
Aspectos técnicos
69
A. Sánchez Yagüe, B. González-Suárez, J.J. Vila Costas, C. Guarner Argente, F. González-Huix
• Con punta de aguja: al clavar la punta del asa nal en la RME de lesiones planas. Se debe evitar
evitan que resbale sobre la mucosa sobre todo la inyección de adrenalina o soluciones en el
cuando el asa sale muy paralela a la lesión. pedículo antes de la colocación de un endoloop
• Combinadas con cesta de recogida (Nakao): ya que la difusión del líquido inyectado dismi-
para facilitar el atrapamiento de los frag- nuirá la presión del endoloop perdiendo parte de
mentos sin necesidad de recambios. Poco su eficacia preventiva de la hemorragia(28) (Nivel
utilizada por su elevado coste. de evidencia: 1+; Grado de recomendación: B).
Una segunda utilidad del endoloop, con
Corriente de corte mayor aplicación en la RME, es la de cierre de
Aunque existen pocos estudios, teórica- perforaciones inducidas por la resección. Esta
mente la utilización en el colon de corriente aplicación se concreta en dos estrategias: la
de coagulación podría inducir un mayor daño clásica, utilizando un endoscopio de doble canal,
térmico, aunque en algunos estudios no se ha en la que los clips pasados a través de uno de
observado este fenómeno(20,21). Sin embargo, sí los canales del endoscopio sirven para fijar alre-
se ha mostrado una tendencia mayor al san- dedor de la perforación el endoloop pasado por
grado precoz con corriente mixta mientras que el otro canal(29). Una segunda estrategia, cuando
en coagulación pura se producen más sangra- no se dispone de un endoscopio de doble canal,
dos diferidos(22). En otros estudios se ha obser- consistiría en fijar endoclips en los márgenes de
vado una mayor tendencia al sangrado con corte la perforación para posteriormente enlazarlos
puro en comparación con corriente mixta pul- con un endoloop que al cerrarlo, que tracciona
sada de tipo ENDO CUT(23) (Nivel de evidencia: 3; de los clips y junta los bordes de la perforación
Grado de recomendación: D). Igualmente se ha cerrando el orificio(30). Esta misma técnica se
relacionado la utilización de ENDO CUT con una puede utilizar para cerrar defectos mucosos
mejor calidad de los especímenes obtenidos(24) post-resección. La utilización de endoloops
(Nivel de evidencia: 1+; Grado de recomenda- requiere entrenamiento y experiencia para evi-
ción: B). tar desgarros de tejido que pueden aumentar el
Por lo tanto, no existe uniformidad ni estan- riesgo de complicaciones(31). (Nivel de evidencia:
darización en los ajustes recomendados para la 3; Grado de recomendación: D).
resección en el colon, aunque una revisión de la
ASGE sugiere algunos ajustes según el tipo de Clips
generador utilizado. Con los datos disponibles Los endoclips pueden utilizarse en dos con-
parece prudente evitar corrientes de corte puro textos: prevención de sangrado y tratamiento de
por el mayor riesgo de sangrado inmediato y la complicaciones.
corriente de coagulación pura por el de san- En los pólipos pediculados pueden colocarse
grado diferido(25) (Nivel de evidencia: 4; Grado en el pedículo y así prevenir el sangrado tras la
de recomendación: D). polipectomía. En estos casos hasta 3 clips pue-
den ser necesarios aunque pese a esto los estu-
Endoloops dios disponibles presentan hasta un 5,9% de
Su utilidad se limita a la prevención de la sangrado postpolipectomía probablemente por
hemorragia, tanto sea colocándolos previa- compresión insuficiente del vaso nutricio(32,33)
mente como después de la misma en pólipos Un aspecto a considerar en este sentido es la
pediculados y con especial eficacia en los que separación existente entre las palas de los clips
tienen pedículos anchos y largos(26,27) (Nivel de según el modelo utilizado. Los clips que tras su
evidencia: 1+; Grado de recomendación: B). Por cierre dejan mayor separación entre las palas
tanto, los endoloops tienen una utilidad margi- pueden comprimir menos los vasos hemorrá-
70
Aspectos técnicos
gicos, siendo menos eficaces en la prevención tes residuales a fin de reducir la tasa de recu-
o el tratamiento del sangrado. Un estudio pros- rrencia(16,37). (Nivel de evidencia: 2+; Grado de
pectivo comparativo aleatorizado de endoclips recomendación: C).
con endoloops para la prevención hemorragia La aplicación de argón puede hacerse inme-
postpolipectomía, no encontró diferencias entre diatamente tras la mucosectomía y/o en las
ambas técnicas en la incidencia de sangrado revisiones de seguimiento (potencia de 30-60
inmediato o diferido(27). (Nivel de evidencia: 1+; W y flujo 1-2 L/min según la localización de la
Grado de recomendación: B). lesión sea ciego o colon descendente) a los 2-6
Otras aplicaciones de los clips en la RME meses de la resección inicial.
serían la aproximación de bordes para el cierre
de las escaras y el cierre de perforaciones de Recomendaciones
pequeño tamaño(34). • Para realizar la polipectomía es importante
El “over-the-scope-clip” (OTSC, Ovesco posicionar el pólipo entre las 5 y 6 horarias.
Endoscopy®, Tübingen, Germany) tiene especial (Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen-
utilidad en el cierre de perforaciones de mayor dación: D).
tamaño porque consigue un cierre transmural • Se ha observado una mayor tendencia al
de mayor fuerza. Para su colocación es necesa- sangrado con corte puro en comparación
rio retirar el endoscopio y montarlo en la punta con corriente mixta pulsada de tipo ENDO
del mismo. En algunos casos puede ser útil CUT (Nivel de evidencia: 3; Grado de reco-
marcar el lugar de la perforación, con un clip u mendación: D).
otro tipo de señal en la mucosa que facilite su • Se ha relacionado la utilización de ENDO
detección en la reintroducción del endoscopio CUT con una mejor calidad de los especíme-
para colocar el OTSC(34). (Nivel de evidencia: 2-; nes obtenidos (Nivel de evidencia: 1+; Grado
Grado de recomendación: D). de recomendación: B).
• Parece prudente evitar corrientes de corte
Pinzas de electrocoagulación puro por el mayor riesgo de sangrado inme-
La resección de pólipos con pinzas calien- diato y la corriente de coagulación pura por
tes está asociada a artefactos de cauterio difi- el de sangrado diferido (Nivel de evidencia:
cultando así la interpretación histológica de la 4; Grado de recomendación: D).
muestra(35). • La mucosectomía se utiliza para resecar
Recientemente se ha descrito un método lla- lesiones de menos de 2 cm en una sola pieza
mado “hot avulsion” que se realiza con pinza de o mayores de 2 cm mediante resección por
biopsia caliente y resulta seguro y efectivo para piezas (“piecemeal”). ( Nivel de evidencia: 4;
completar resecciones de pólipos con pequeñas Grado de recomendación: D).
áreas que se elevan con dificultad o no se elevan y • El signo de no elevación (“Non-lifting sign”)
reduce las tasas de recurrencia(36). Podría ser una consiste en la falta de elevación de una
alternativa al tratamiento con argón o a la coagu- lesión tras inyección submucosa. Presenta
lación con la punta del asa de diatermia, que se un alto valor predictivo positivo y negativo
utilizan actualmente en estas situaciones. (Nivel para la presencia de infiltración tumoral
de evidencia: 4; Grado de recomendación: D). mucosa. (Nivel de evidencia: 2+; Grado de
recomendación: C).
Argón plasma • La resección de pólipos con pinzas calien-
El argón plasma se recomienda para eli- tes está asociada a artefactos de cauterio
minar el tejido residual en los bordes de los dificultando así la interpretación histológica
fragmentos resecados por piezas y en los islo- de la muestra por lo que no se recomiendan
71
A. Sánchez Yagüe, B. González-Suárez, J.J. Vila Costas, C. Guarner Argente, F. González-Huix
para diagnóstico pero sí que servirían para Nivel de evidencia: 2++; Grado de recomen-
tratamiento de lesiones residuales. (Nivel de dación: B.
evidencia: 4; Grado de recomendación: D).
Mucosectomía en fragmentos
Resección Técnica: las lesiones mayores de 20 mm
raramente se pueden resecar en una sola
Métodos de resección pieza(31). A la hora de plantear una resección en
Mucosectomía simple o “en bloque” fragmentos se deben tener en cuenta una serie
Es la técnica más simple y de uso más ex- de factores. En primer lugar se debe determi-
tendido. nar el tipo de lesión y el riesgo de invasión. Se
Descripción: consiste en la inyección de una debe realizar una inyección dinámica siempre
solución en la submucosa a fin de elevarla y que sea posible. Lo ideal es comenzar por el
proceder a la resección mediante electrocoagu- margen distal de la lesión para evitar que la
lación con asa en una sola pieza o fragmento(38). elevación nos impida una correcta visualiza-
La orientación adecuada de la pieza permite el ción. Las asas rígidas son preferibles para la
estudio anatomopatológico completo(39). resección(31). La succión del lumen mientras
Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen- se atrapa la lesión puede evitar que resbale el
dación: C. asa por encima de la misma ya que un lumen
Sería recomendable utilizar una técnica de distendido aumenta la tensión superficial de
inyección dinámica para inyectar la submu- la lesión. Los cortes sucesivos deben apoyarse
cosa. Para la resección se debe elegir un asa en los bordes previamente resecados de forma
adecuada al tamaño de la lesión. Si se utiliza que el borde del asa se inserte en el defecto
un asa demasiado grande para la resección en mucoso previamente formado. Una vez finali-
bloque aumenta al riesgo de atrapamiento de zada la resección deben estudiarse detenida-
la submucosa e incluso de la muscularis propia mente los bordes y el centro del área resecada.
con la consiguiente perforación(40). Al final de la resección no deben quedar restos
Las asas rígidas o ultra-rígidas serían las visibles. La extirpación de restos entre 3 y 10
preferidas en lesiones planas(31). Sin embargo, mm se realizará con un asa de 10 mm. Los
el uso de asas rígidas, sobre todo las de tipo restos menores de 3 mm no tratables con asa,
monofilamento, en el colon ascendente y en el se pueden extirpar con una pinza jumbo, tratar
ciego, tienen un mayor riesgo potencial de per- mediante coagulación con argón plasma, elec-
foración por el menor espesor de la pared; es trocoagulación monopolar utilizando la punta
importante realizar la técnica con precaución del asa o con una pinza de biopsia caliente.
en esta localización. Igualmente puede utilizarse gas argón o elec-
Conseguir una resección en bloque es trocoagulación monopolar para cauterizar los
importante sobre todo en las lesiones de tipo márgenes de la lesión y las zonas entre los cor-
LST-NG pseudodeprimidas, dado su elevado tes para asegurar la destrucción de cualquier
potencial de malignidad y la dificultad para tejido residual(44). La utilización de corriente
diagnosticar la invasión submucosa y la exten- monopolar debe realizarse con precaución
sión de la invasión(41). puesto que tiene mayor poder de profundizar
Indicación: esta técnica se utiliza para la en la pared.
resección de lesiones menores de 20 mm pla- Indicación: lesiones mayores de 2 cm, dado
nas o sésiles(42) ya que para lesiones de mayor el riesgo de resección incompleta en una sola
tamaño el porcentaje de resecciones en bloque pieza o la aparición de complicaciones, ya que
disminuye drásticamente(43). cuanto mayor sea la lesión más posibilidades
72
Aspectos técnicos
hay de atrapar capas profundas de la pared capuchón. Esta maniobra se realiza aspirando
(muscular, serosa) al cerrar el asa, incluso suavemente la mucosa alejada de la lesión y
habiendo inyectado previamente la submucosa abriendo el asa que naturalmente se suele
y, por tanto, de inducir perforación al resecar. adaptar a su posición en el reborde del capu-
Nivel de evidencia: 2++; Grado de recomen- chón. En algunos casos es necesario repetir la
dación: B. maniobra varias veces hasta conseguirlo. Una
En lesiones LST-G de tipo mixto con un vez preposicionada el asa se aspira la lesión, se
nódulo sésil se recomienda resecar inicialmente atrapa con el asa y se reseca mediante electro-
el área nodular y analizarlo por separado, por la coagulación.
elevada probabilidad de lesión avanzada o car- Indicación: la mucosectomía con capuchón
cinoma invasivo en ese área. Otra opción es la no se considera segura en el colon por el riesgo
resección de estos nódulos tras el tratamiento de atrapar la capa muscular durante la suc-
de las partes más planas(41). ción que puede provocar una perforación. Sin
La resección en fragmentos conlleva una embargo, existen dos publicaciones de Conio
evaluación anatomopatológica más difícil o y cols., en las que realizaron resecciones de
incompleta. Aun así, con esta técnica se evita pólipos en colon e incluso en ciego sobre válvula
la cirugía en un porcentaje similar de pacientes ileocecal sin complicaciones evidentes(19,52).
respecto a la resección simple(39,45). La técnica se puede utilizar en lesiones del
Nivel de evidencia: 2++; Grado de recomen- recto ya que la pared es más gruesa y las per-
dación: B. foraciones pueden ser extraperitoneales. En el
Resultados: la resección por piezas en lesio- tumor carcinoide rectal, su eficacia puede ser
nes mayores de 2 cm es efectiva en el 90-96% similar a la DSE(53).
de los casos y evita la cirugía en un 85-91%(46-48).
La posibilidad de recurrencia tras la resección Mucosectomía con bandas
inicial varía entre un 0,5 y un 50%(19,46,48-51). Los Técnica: el endoscopio se introduce en el
predictores de recurrencia incluyen las lesiones colon con un sistema liberador de bandas. Este
mayores de 40 mm y la resección en seis o más sistema se compone de un capuchón con las
piezas(46,47). bandas premontadas sobre el mismo y un sis-
Nivel de evidencia: 2++; Grado de recomen- tema de liberación de las bandas mediante un
dación: B. hilo que pasa a través del canal de trabajo hasta
un disparador que se ajusta a dicho canal.
Mucosectomía con capuchón y asa Una vez localizada la lesión, se succiona
preposicionada en el interior del capuchón. El pseudopólipo
Técnica: para realizar esta técnica el endos- creado se atrapa con una banda y se procede a
copio se introduce en el colon con un capuchón la resección con asa situando esta por debajo
transparente ajustado a la punta. Se trata de un de la banda. Es posible succionar nuevos frag-
capuchón especial que tiene un reborde interior mentos de lesión utilizando el margen libre de
de 1 mm que permite preposicionar el asa y una resección previo como punto de anclaje para
pequeña apertura que se alinea con el canal la colocación de la nueva banda, consiguiendo
de trabajo para permitir que los accesorios no una resección amplia en fragmentos. En esó-
choquen con el reborde del capuchón. Se utiliza fago, para la utilización de este método no es
un asa irregular y flexible. necesario inyectar en la submucosa antes de la
Una vez localizada la lesión, se inyecta por liberación de la banda pero la inyección previa
debajo de la misma. Posteriormente se pre- puede dar una mayor seguridad sobre todo en
posiciona el asa sobre el reborde interno del el colon.
73
A. Sánchez Yagüe, B. González-Suárez, J.J. Vila Costas, C. Guarner Argente, F. González-Huix
Indicación: la técnica se puede utilizar en inicial aunque esta estrategia implica la posi-
lesiones del recto. Se ha descrito su uso prin- bilidad de recurrencias tanto precoces (que se
cipalmente en el tumor carcinoide rectal de detectan en la primera revisión) como tardías
pequeño tamaño. En estas lesiones, su eficacia (que se detectan en revisiones posteriores a la
es similar a la DSE y el tiempo de resección es inicial en la que no se habían detectado lesiones
inferior(53,54). en la cicatriz)(49).
En general la mucosectomía con bandas no La resección en dos pasos implicaría plan-
se considera segura en el colon por el riesgo de tear la extirpación del pólipo en más de una
atrapar la capa muscular durante la succión y sesión realizando una segunda sesión tras 4-6
liberación de las bandas, lo cual puede provocar semanas para estudiar la cicatriz bajo mag-
una perforación al realizar la resección. nificación y realizar tratamientos adiciona-
Nivel de evidencia: 1-; Grado de recomen- les (resección, electrocoagulación con argón
dación: B. plasma…)(59).
Sin embargo, esta estrategia presenta una
Mucosectomía mediante técnica de serie de inconvenientes potenciales: por un lado
inmersión se debe mejorar una tasa de recidiva que en
Técnica: variante técnica que permite reali- algunos casos resulta baja de por sí; el reali-
zar la resección sin inyección submucosa. Una zar procedimientos adicionales aumenta tanto
vez identificada la lesión, se aspira el aire y se el coste como el riesgo y la dificultad; y existe
inyecta entre 500 y 1.000 ml de agua hasta que la posibilidad de perder al paciente durante el
la luz del colon está completamente replecio- seguimiento sin haber completado el trata-
nada. Se marcan los márgenes de la lesión miento(60).
debajo del agua con argón plasma. Se realiza
resección mucosa en fragmentos con asa de 15 Tratamiento de lesión residual
mm. Inicialmente se describió la técnica utili- i. Avulsión fría o CAST (Cold Avulsion Snare
zando un asa irregular en “pico de pato”(3) pero Tip soft coagulation) y avulsión caliente.
otros grupos utilizan asas ovales estándar(55). Resección de la lesión con pinza y sin apli-
Indicaciones: alternativa a la mucosectomía cación de electrocauterio, aplicando poste-
simple o por piezas(3,55). riormente coagulación con la punta del asa.
Puede ser útil para la resección de lesión También la avulsión y coagulación se puede
remanente sobre cicatriz de resección pre- realizar toda con pinza caliente.
via(3,56-58). ii. APC (Argon Plasma Coagulation).
Nivel de evidencia: 2++; Grado de recomen- Indicaciones: la aplicación de APC en los
dación: C. márgenes de la lesión o en puentes mucosos
Resultados: un estudio inicial mostró que es residuales puede eliminar el tejido residual,
una técnica efectiva y segura, con un bajo índice disminuyendo el riesgo de recurrencia. Puede
de sangrado diferido. La tasa de resección en ser de especial utilidad en lesiones recurrentes
bloque puede ser mayor que con la mucosecto- con áreas fibróticas(61).
mía tradicional y el riesgo de recurrencia podría Uno de los problemas de las resecciones en
ser menor, aunque probablemente haga falta “piecemeal” es la persistencia de tejido residual
más experiencia con esta técnica(3). que dará lugar a recurrencia de las lesiones. La
aplicación de argón en los bordes de los frag-
Resección en un paso o dos pasos mentos resecados y en los islotes residuales
El concepto de resección en un paso pre- parece reducir la tasa de recurrencia. La com-
tende una resección completa en la sesión binación de la mucosectomía con la utilización
74
Aspectos técnicos
de argón plasma puede conseguir erradicar los se va ampliando hasta alcanzar la línea den-
pólipos en el 90%(37), si bien algunos estudios tada(63,64). (Nivel de evidencia: 3; Grado de reco-
no encontraron diferencias entre la aplicación mendación: D). La utilización de un capuchón
o no de argón en los bordes de la lesión tras la en la punta del endoscopio puede ser útil para
mucosectomía, otros encuentran mayor tasa de mejorar la visualización de la zona y mantener
recurrencia en aquellas lesiones tratadas con abierto el canal anal, a la vez que estabiliza
argón (probablemente reflejando que se trata el endoscopio. Este método se combina con
de lesiones más complejas)(15). la resección en retroflexión, sobre todo para
Algunos autores(62) han propuesto la utiliza- las lesiones de mayor tamaño. Para contro-
ción de argón plasma como único tratamiento lar el riesgo de hemorragia tras la resección
en lesiones planas. En ese estudio se trataban o durante la misma, se aconseja el uso del
lesiones hasta 40 mm y la tasa de recurrencia fórceps hemostático(64) (Nivel de evidencia: 3;
era solo de un 20%. Esta técnica se desaconseja Grado de recomendación: D). Dado que las
ya que impide el estudio histológico de la lesión, lesiones son muy externas se puede plantear
presenta un significativo riesgo de perforación y el uso de un endoscopio estándar que resulta
son necesarios más estudios para determinar más maniobrable en esta posición.
con mayor precisión la tasa de recurrencia.
No obstante, el uso de argón en los márge- Ángulos y pliegues
nes de resección y en los puntos entre áreas de Las lesiones polipoideas que cruzan dos
resección ha demostrado ser eficaz. La aplica- haustras o están localizadas detrás de los plie-
ción de argón puede hacerse inmediatamente gues presentan una mayor dificultad para su
tras la mucosectomía y/o en las revisiones de extirpación debido a la mala visualización de
seguimiento (potencia de 30-60 W y flujo 1-2 los bordes y a la incapacidad para inyectar o
L/min según la localización de la lesión sea en atrapar la lesión con el asa adecuadamente(31).
ciego o colon descendente). La revisión ha de Se debe establecer una estrategia sistemática
ser entre 2-6 meses de la resección inicial. para abordar estas lesiones. En primer lugar
Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen- delinear la lesión y determinar la cantidad de
dación: C. la misma que queda tras el pliegue. Para ello
se puede utilizar un capuchón o un endoscopio
Situaciones especiales flexible que permita la retroflexión(31). (Nivel de
Localización evidencia: 4; Grado de recomendación: D). La
Línea dentada resección debe hacerse tras inyección submu-
El tratamiento endoscópico de las lesio- cosa. También existe riesgo de englobar todo
nes rectales adyacentes a la línea dentada se el grosor de la pared con el asa y producir una
dificulta por la cercanía del anodermo, que es perforación. Este riesgo disminuye si se hace
muy sensible al dolor, y por la presencia de los una buena inyección submucosa y puede ayudar
plexos venosos hemorroidales, que aumentan realizar la mucosectomía en retroflexión(65). La
el riesgo de sangrado. resección de estas lesiones, si son mayores de
Para evitar el dolor durante la resección la 20 mm, se suele realizar por piezas por lo que
técnica se realizaba bajo anestesia general o asocian una elevada tasa de recurrencia sobre
epidural. Actualmente hay evidencias de que todo en situaciones más complicadas, por lo
la inyección a este nivel de un anestésico local, que debe contemplarse la posibilidad de rea-
como la lidocaína tópica al 1%, es suficiente. lizar otra técnica como una DSE. En cualquier
La inyección de lidocaína se inicia en un punto caso requieren un seguimiento exhaustivo cada
de la mucosa rectal y, una vez creado el habón, 3 meses utilizando técnicas de magnificación
75
A. Sánchez Yagüe, B. González-Suárez, J.J. Vila Costas, C. Guarner Argente, F. González-Huix
que nos permitan detectar precozmente lesión gos asociados. A este respecto no existen
residual(59). casos comunicados de apendicitis secun-
daria a inyección submucosa durante estas
Válvula ileocecal maniobras(31). (Nivel de evidencia: 4; Grado
Algunos pólipos cecales se extienden hacia de recomendación: D).
la válvula ileocecal y se introducen entre los • Los adenomas pediculados que provienen
pliegues de esta o afectan también al íleon dis- del apéndice se pueden resecar mediante
tal. El abordaje de estas lesiones requiere: polipectomía con asa(66). (Nivel de evidencia:
• Diferenciación entre la mucosa del pólipo 4; Grado de recomendación: D).
de la mucosa ileal normal que también es • Las lesiones que se extienden hacia el inte-
de aspecto velloso. Para ello es de utilidad rior del orificio apendicular y cuyo margen
utilizar técnicas de cromoendoscopia virtual interno no es definible o abordable tienen
(NBI, i-scan, FICE) o vital (índigo carmín, indicación quirúrgica. (Nivel de evidencia:
azul de metileno). 4; Grado de recomendación: D).
• En segundo lugar debe procederse a la
resección completa del componente extra- Divertículos
valvular intracolónico del pólipo. En las lesiones polipoides susceptibles de
• Por último, debe resecarse la parte intra- mucosectomía y localizadas alrededor de diver-
valvular, para lo que tiene especial utilidad tículos se debe crear un buen cojín submucoso
el uso de capuchones que permitan sepa- que separe la lesión del divertículo. Utilizar
rar los pliegues, aplanarlos y estabilizar un gastroscopio en estos casos es una buena
el endoscopio (31,52). (Nivel de evidencia: opción, ya que las zonas con divertículos tienen
4; Grado de recomendación: D). En esta la luz más estrecha, lo que puede dificultar la
situación tienen especial utilidad las asas técnica de resección(65). (Nivel de evidencia: 4;
de pequeño tamaño y las pinzas de tipo Grado de recomendación: D).
jumbo para completar la resección de los La resección de pólipos intradiverticulares
fragmentos más pequeños. tiene un elevado riesgo de perforación y/o san-
Aunque no existe un mayor riesgo de per- grado. Se ha descrito la resección de lesiones
foración ya que el tejido adiposo en esta locali- en esta localización mediante resección trans-
zación es abundante, sí parece existir un mayor mural con Sistema FTRD ® (Full-Thickness
riesgo de recurrencia. Otro riesgo son las posi- Resection, Ovesco FTRD System, Synmed), que
bles estenosis posteriores, fundamentalmente consiste en la resección de toda la pared previa
en lesiones que ocupan toda la circunferencia- colocación de un clip OTSC (Ovesco) que permita
del íleon distal. Se recomienda seguimiento resecar todas las capas de la pared incluyendo
endoscópico estrecho con el objetivo de tratar la lesión. El sistema lleva un capuchón con
de forma precoz la posible lesión residual o un clip Ovesco premontado que se libera una
recidiva. vez introducida dentro del capuchón la lesión
polipoide atrapada con una pinza que ayuda a
Orificio apendicular retraerla dentro del mismo. Tras liberar el clip,
Existen tres situaciones diferentes en este se procede a la resección de la lesión con un asa
caso: de polipectomía que se pasa por un canal lateral
• Los pólipos que crecen alrededor del orificio externo adherido al endoscopio. Esta técnica
apendicular cuyo límite interno es abordable permite la resección de lesiones seccionando
pueden ser resecados con la técnica están- la totalidad del grosor de la pared del colon o
dar siempre teniendo en cuenta los ries- recto ya que el clip liberado inicialmente cierra
76
Aspectos técnicos
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A. Sánchez Yagüe, B. González-Suárez, J.J. Vila Costas, C. Guarner Argente, F. González-Huix
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Aspectos técnicos
área de depresión con pérdida del patrón en resecciones de 6 o más piezas. (Nivel de
de criptas y una apariencia en masa debe evidencia: 1+; Grado de recomendación: B).
considerarse la indicación de cirugía como • En general la mucosectomía con bandas
una mejor opción(71). no se considera segura en el colon por el
• Lesiones displásicas en áreas de mucosa riesgo de atrapar la capa muscular durante
no colítica (macro y microscópicamente) se la succión y liberación de las bandas, lo cual
consideran adenomas esporádicos y han puede provocar una perforación al realizar
de ser tratadas como tales con resección la resección. (Nivel de evidencia: 1-; Grado
mediante RME o disección submucosa de recomendación: B).
según sus características. Es importante • La mucosectomía mediante técnica de
realizar biopsias de la base y a distancia inmersión es una alternativa a la mucosec-
para descartar la presencia de colitis. tomía simple o por piezas que puede ser útil
Si se consigue la resección completa de para la resección de lesiones remanentes
la displasia tanto polipoide como no polipoide sobre cicatrices de resección previa. (Nivel de
mediante técnicas endoscópicas se recomienda evidencia: 2++; Grado de recomendación: C).
seguimiento endoscópico(72). • Tras la realización de una mucosectomía
fraccionada mayor de 2 cm se debe reali-
Carcinoides rectales zar una revisión entre 2 y 6 meses. (Nivel de
La RME con ligadura con bandas o la RME evidencia: 2++; Grado de recomendación: C).
híbrida con incisión circunferencial previa son • La inyección de lidocaína tópica al 1% facilita
técnicas útiles y seguras en aquellos carcinoi- la resección de lesiones en contacto con la
des rectales menores o iguales a 10 mm y limi- línea dentada. (Nivel de evidencia: 3; Grado
tados a la submucosa, consiguiéndose incluso de recomendación: D).
tasas más elevadas de resección completa si • Para controlar el riesgo de hemorragia tras
lo comparamos con la resección mucosa con- la resección o durante la misma, se acon-
vencional(73). seja el uso del fórceps hemostático. (Nivel
de evidencia: 3; Grado de recomendación:
Recomendaciones D).
• La mucosectomía simple debe utilizarse • Para resecar lesiones tras ángulos o plie-
para resecar lesiones planas o sésiles gues o en la parte intravalvular de la válvula
menores de 20 mm ya que el porcentaje ileocecal puede ser útil el uso de un capu-
de resecciones en bloque disminuye drás- chón o un endoscopio flexible que permita
ticamente para lesiones de mayor tamaño. la retroflexión. (Nivel de evidencia: 4; Grado
(Nivel de evidencia: 2++; Grado de recomen- de recomendación: D).
dación: B).
• En lesiones LST-G de tipo mixto con un Tras la resección
nódulo sésil, se recomienda resecar ini-
cialmente el área nodular y analizarlo de Tras la resección
forma separada, por la elevada probabilidad Las medidas que se recomiendan después
de lesión avanzada o carcinoma invasivo en de completar la RME son:
ese área. (Nivel de evidencia: 2++; Grado de a. Inspección del área de resección:
recomendación: B). – Si se detectan islotes de mucosa resi-
• La posibilidad de recurrencia tras la re- dual estos deben resecarse con asas de
sección por piezas varía entre el 0,5 y 50%, pequeño tamaño o electrocoagularse con
sobre todo en lesiones mayores de 40 mm y la punta del asa (monopolar) o con argón.
79
A. Sánchez Yagüe, B. González-Suárez, J.J. Vila Costas, C. Guarner Argente, F. González-Huix
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Aspectos técnicos
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7. COMPLICACIONES
INTRAPROCEDIMIENTO Y
POST-PROCEDIMIENTO
María Fraile Gónzález, Fernando Múgica Aguinaga, Julyssa Cobián,
Joaquín Rodríguez Sánchez, Bartolomé López Viedma
85
M. Fraile Gónzález, F. Múgica Aguinaga, J. Cobián, J. Rodríguez Sánchez, B. López Viedma
La mayoría de ellas ocurren dentro de las tradas en dichos trabajos eran de pequeño
primeras 48 horas(2,24,26), por lo que parece razo- tamaño(37,38).
nable la observación en régimen de ingreso
durante 24-48 horas de los pacientes de alto Tratamiento de la hemorragia
riesgo de sangrado o en aquellos con más difícil Los casos de hemorragia pueden ser poten-
acceso al hospital. Se ha descrito la posibilidad cialmente graves, si bien más de la mitad son
de manejo ambulatorio si se aplican medidas autolimitados(26,34). Tras la estabilización ini-
preventivas como el uso de hemoclips tras la cial del paciente, como en cualquier caso de
resección(27), sin embargo, no hay recomenda- hemorragia digestiva baja, la indicación de tra-
ciones establecidas al respecto. tamiento endoscópico, angiografía para embo-
En la gran mayoría de las series, la morta- lización o tratamiento quirúrgico se planteará
lidad por esta complicación es nula. de forma individualizada y según los recursos
disponibles. En casos de hemorragia tras RME
Prevención de la hemorragia de lesiones grandes, la hematoquecia con una
• Inyección submucosa. La inyección de adre- frecuencia mayor a 1 episodio/hora, la necesi-
nalina diluida (1:10.000) en suero fisiológico dad de transfusión y la clasificación ASA ≥2 se
ha demostrado disminuir la incidencia de han asociado a una mayor necesidad de tra-
hemorragia intraprocedimiento y precoz, tamiento; la inestabilidad hemodinámica y los
pero no la diferida(6,28,29). Sin embargo, en niveles de hemoglobina <12 g/dl se relacionan
dos series se ha asociado el riesgo de con un peor pronóstico(26).
sangrado diferido al intraprocedimiento, • Tratamiento endoscópico. La mayoría de
con lo que la utilidad preventiva respecto a las hemorragias que se producen tras una
la hemorragia diferida no está claramente RME y precisan terapéutica se solucionan
definida(2,3). con métodos endoscópicos: inyección de
La solución con dextrosa 50% (30), ácido sustancias vasoconstrictoras o esclerosan-
hialurónico(31,32) y glicerol(33), entre otros, tes (adrenalina, polidocanol), coagulación
han demostrado ser más efectivos que la (con punta de asa, pinza caliente o argón
solución salina para producir una elevación plasma), endoclips o combinación de téc-
submucosa más prolongada, pero no para nicas(1,2,4,5,9,12,14,30,39-45).
reducir el riesgo de complicaciones. Los sistemas hemostáticos mediante
• Coagulación profiláctica de vasos visibles. La spray(11) de reciente comercialización podrían
coagulación preventiva de los vasos visibles ser de utilidad en algunos casos.
con argón plasma o fórceps tras la RME en • Radiología vascular intervencionista. La arte-
colon no reduce la incidencia de hemorragia riografía con embolización selectiva del vaso
diferida(15,21). sangrante(1,4,14) constituye una alternativa a la
• Aplicación profiláctica de clips. En series cirugía en caso de hemorragia persistente
amplias, el cierre de la escara con clips tras tras fracaso del tratamiento endoscópico.
RME de lesiones ≥2 cm se asocia a meno- • Tratamiento quirúrgico. Un estudio multi-
res tasas de sangrado diferido(19,34), lo cual céntrico japonés(46) que incluyó 36.083 RME
también se había demostrado previamente detalla una incidencia de hemorragia del
en polipectomías en colon(35,36). Existen dos 1,4% y solo un caso requirió tratamiento
estudios aleatorizados y controlados en quirúrgico (0,19%). En otras series con datos
los que la colocación preventiva de clips de hemorragia se precisó cirugía del 0,21%
no redujo significativamente el riesgo de al 2,9% por falta de respuesta al tratamiento
hemorragia, no obstante, las lesiones regis- endoscópico(31,40,47).
86
Complicaciones intraprocedimiento y post-procedimiento
87
M. Fraile Gónzález, F. Múgica Aguinaga, J. Cobián, J. Rodríguez Sánchez, B. López Viedma
situación clínica del paciente (leucocitosis del OTSC para el cierre de perforaciones de
>10.000, temperatura ≥37°C, dolor abdomi- colon, sobre todo como tratamiento primario
nal con signos de irritación peritoneal) y la frente a la opción terapéutica de rescate(86,87)
presencia de neumoperitoneo >3 cm (aun- y en perforaciones de hasta 20 mm. Como
que el volumen de neumoperitoneo no es complicaciones de este dispositivo se han
proporcional al tamaño de la perforación), descrito la formación de fístulas y casos de
suelen considerarse indicaciones de trata- obstrucción(88,89). No está establecido el tipo
miento quirúrgico urgente(55,63,64,66,72-74). de clip (traumático o atraumático) según la
• Tratamiento endoscópico. Los principales indicación o localización de la lesión, pero se
determinantes de la posibilidad de tra- ha sugerido el uso de los OTSC traumáticos
tamiento endoscópico son el tamaño de en casos de perforaciones(88).
la perforación y la limpieza del colon. Un Se han comunicado casos de otras moda-
estudio retrospectivo que comparó el trata- lidades de tratamiento endoscópico como
miento endoscópico frente a la cirugía tras la ligadura con bandas (90), la técnica de
perforaciones en colonoscopias diagnósticas clip-endoloop(79,91), la colocación de próte-
mostró que ambas opciones terapéuticas sis cubiertas(92) y el uso de sobretubos para
eran equivalentes(75). evitar la contaminación abdominal a través
Se han descrito 4 criterios para el cierre tras de la perforación(93).
perforación yatrogénica con clips: tamaño Insuflar CO2 podría prevenir el neumotó-
menor a 1 cm, limpieza aceptable de la luz rax, neumomediastino o neumopericar-
intestinal, que sea realizado por un endosco- dio a tensión y síndrome compartimental,
pista experto y estabilidad clínica y analítica aunque no se dispone de datos concluyen-
del paciente(76). tes(94). Se recomienda tratamiento de soporte
Estudios en modelo porcino han demostrado hidroelectrolítico y antibiótico de amplio
que el cierre de perforaciones con clips pre- espectro asociado al tratamiento endoscó-
viene el desarrollo de sepsis y peritonitis(77). pico o quirúrgico(49).
Este hecho se ha validado en series obser- • Tratamiento quirúrgico. Es la opción ade-
vacionales en humanos(53,55,66,71,72,78-80). cuada ante el fallo del tratamiento endos-
Dos tipos de dispositivos de sutura, el through- cópico, perforaciones de gran tamaño, pre-
the-scope clip (TTS clip) y, más reciente- sencia de líquido libre intraabdominal, si se
mente, el over the scope clip (OTSC), han sospecha sepsis y/o peritonitis y en aquellos
mostrado una efectividad técnica hasta del pacientes con diagnóstico tardío de la perfo-
93% y un 89%, respectivamente(55,63,72,81-85), ración(55,63,73). La descompresión percutánea
siendo más efectivo cuando el cierre de la del neumoperitoneo es un método efectivo
perforación se realiza de forma inmediata(86). para mejorar los parámetros clínicos como
Se recomienda realizar en las primeras 4 puente a un tratamiento quirúrgico defini-
horas tras la complicación (49). Los TTS- tivo(95).
clips son más efectivos en perforaciones de En caso de contaminación fecal extensa,
menor tamaño (<1 cm) ocasionadas durante comorbilidad o inestabilidad hemodinámica,
la terapéutica endoscópica que en aquellas es preferible realizar colostomía; si existe
que se producen durante la endoscopia patología en el colon y poca contaminación
diagnóstica(68,71,84). intraabdominal, se puede realizar resec-
Una revisión sistemática y un análisis retros- ción y anastomosis primaria; en el resto
pectivo multicéntrico reciente han puesto de casos es posible realizar una sutura del
de manifiesto la elevada tasa de efectividad defecto(48,96).
88
Complicaciones intraprocedimiento y post-procedimiento
89
M. Fraile Gónzález, F. Múgica Aguinaga, J. Cobián, J. Rodríguez Sánchez, B. López Viedma
embargo, estudios más recientes indican que • La coagulación preventiva de los vasos visi-
el riesgo es similar independientemente de que bles con fórceps o con argón plasma, no pre-
el procedimiento se realice o no bajo sedación viene la incidencia de sangrado post-RME
estándar o con propofol(113-115). en colon. (Nivel de evidencia: 1++; Grado de
La comparación entre el propofol y la seda- recomendación: A).
ción estándar es objeto de debate. Un metaa- • El cierre de los defectos mucosos con clips
nálisis sobre las dos formas de sedación ha tras RME de grandes lesiones de colon
demostrado que el uso de propofol se asocia a reduce el riesgo de sangrado diferido. (Nivel
una menor tasa de complicaciones cardiopul- de evidencia: 2+; Grado de recomendación:
monares (incluyendo hipoxemia, hipotensión, C).
arritmia y apnea) frente a la combinación de • Se recomienda explorar la pieza de RME
opiáceos y benzodiacepinas(116). Estos hallazgos resecada y ante la detección del signo de
contrastan con una revisión Cochrane(117) y una la diana (Target Sign), colocar clips en la
revisión sistemática(118) que no hallaron diferen- escara. (Nivel de evidencia: 3; Grado de
cias entre ellas. Desafortunadamente, no hay recomendación: D).
estudios prospectivos que comparen la sedación • Las perforaciones subsidiarias de trata-
directa por endoscopista usando benzodiace- miento endoscópico son aquellas ≤2 cm, con
pinas más opiáceos o propofol y monitoriza- limpieza aceptable de la luz intestinal, que
ción anestésica de ambos. En un metaanálisis suceden en pacientes con estabilidad clínica
reciente(119), se concluyó que el uso del propo- y analítica. (Nivel de evidencia: 3; Grado de
fol en procedimientos endoscópicos avanzados recomendación: D).
se asocia con un tiempo de recuperación más • Se recomienda el uso de TTS clips para
corto, mejor nivel de sedación y de amnesia que tratar perforaciones menores de 1 cm y de
la sedación tradicional sin incrementar las com- OTSC si hay disponibilidad para aquellas
plicaciones cardiopulmonares. mayores de 1 cm. (Nivel de evidencia: 3;
Grado de recomendación: D).
Otras complicaciones • El tratamiento quirúrgico es la opción ade-
Las complicaciones infrecuentes incluyen cuada ante el fallo del tratamiento endos-
eventos cardiovasculares (angina, infarto, tras- cópico, perforaciones de gran tamaño, pre-
tornos del ritmo…)(17,120), bacteriemia(121), esteno- sencia de líquido libre intraabdominal, si se
sis cicatricial(16) o rotura del bazo(122). sospecha sepsis y/o peritonitis y en aquellos
En cuanto a la posible alteración de la función pacientes con diagnóstico tardío de la per-
anorrectal tras RME en recto, un estudio valoró foración. (Nivel de evidencia: 3; Grado de
el impacto de la resección de adenomas rectales recomendación: D).
de tamaño igual o superior a 3 cm mediante RME • En caso de neumoperitoneo a tensión, las
o microcirugía endoscópica transanal (TEM), sin maniobras de descompresión percutánea
hallar alteraciones en la percepción y motilidad mejoran la situación clínica del paciente
anorrectal y sí mejoría de la incontinencia fecal como puente al tratamiento definitivo de la
tras dichos procedimientos(123). perforación. (Nivel de evidencia: 3; Grado de
recomendación: D).
RECOMENDACIONES • El abordaje laparoscópico disminuye la mor-
• La inyección submucosa de adrenalina bilidad y la estancia hospitalaria en el posto-
reduce la incidencia de hemorragia precoz peratorio tras intervención por perforación
pero no la diferida tras la RME. (Nivel de yatrogénica. (Nivel de evidencia: 3; Grado
evidencia: 1+; Grado de recomendación: A). de recomendación: D).
90
Complicaciones intraprocedimiento y post-procedimiento
• Se recomienda el uso de antibióticos de 7. Ji JS, Lee SW, Kim TH, et al. Comparison of
amplio espectro asociado a tratamiento prophylactic clip and endoloop application for
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96
8. EFICACIA DE LA
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE
PÓLIPOS DE COLON Y RECTO
Pedro Alonso Aguirre, Noel Pin Vieito, José Carlos Marín Gabriel,
Óscar Nogales Rincón, Eduardo Valdivielso Cortazar
97
P. Alonso Aguirre, N. Pin Vieito, J.C. Marín Gabriel, O. Nogales Rincón, E. Valdivielso Cortazar
acierto en descubrir la presencia de tejido resi- (91,2%) de las 1.012 lesiones resecadas por
dual, ambas condiciones influidas por la habi- RME, apreciándose un 6,5% de tejido adeno-
lidad del endoscopista y los medios técnicos matoso residual/recurrente. La baja incidencia
disponibles. A pesar de ello, se ha comprobado de recidiva en este estudio se justifica por la
que la mayor parte de recurrencias están cons- heterogeneidad de las lesiones. Tras ajustar
tituidas por tejido adenomatoso desarrollado a por tamaño y tipo de resección, la incidencia
partir de las lesiones primarias, el cual puede de recurrencia aumentaba al 14,2% .
ser eliminado en general durante sesiones adi- En otro metaanálisis publicado más recien-
cionales de terapéutica endoscópica(6). temente y que incluyó 50 estudios y 6.779 póli-
En un estudio multicéntrico australiano que pos de gran tamaño, la tasa de cirugías debida
analizó 1.000 RME(7), se apreció una recidiva en a RME no curativas fue del 8%, incluyendo
el 16% de las 799 lesiones a las que se había cáncer invasivo, tratamiento fallido de inicio,
realizado seguimiento endoscópico (IC95% 13,6- recurrencia y lesiones sincrónicas. El porcen-
18,7%). En el 84% restante se apreció recidiva taje de cirugías por complicación fue del 1%,
en 17 casos durante un segundo control endos- sumando un total de un 9% de pacientes que
cópico (IC 95% 2,4-6,2%). En el 71,7% de las requirieron tratamiento quirúrgico. Cuando se
recurrencias, el tejido adenomatoso era muy analizaron los datos solo “por pólipo” descar-
escaso y pudo ser manejado endoscópicamente tando la cirugía post-endoscopia y la cirugía
en el 98,1% de los casos (IC 95% 96,6-99%). por hallazgos histológicos, la eficacia del trata-
Estos resultados deben ser interpretados cui- miento endoscópico fue del 96,3%. Estos datos
dadosamente, toda vez que reflejan el análisis son algo menos optimistas que los reflejados
llevado a cabo sobre un conjunto de lesiones por el grupo australiano pero demuestran una
que no incluyeron aquellas enviadas directa- alta efectividad de la RME(9).
mente a cirugía por su localización, morfología
o invasión a capas profundas. Recomendaciones
La mejor evidencia acerca de este aspecto • La eficacia inicial de la RME de pólipos de
se extrae a partir de un metaanálisis realizado colon y recto, definida como lesión total-
con el objetivo de conocer la incidencia de recu- mente resecada sin recidiva en un primer
rrencia tras la realización de RME de lesiones no control, está en torno al 85% y se considera
pediculadas y carcinomas precoces(8). El riesgo una técnica efectiva para estas lesiones.
global de recurrencia tras una RME fue del 15% (Nivel de evidencia: 1++).
(IC 95% 12-19%) y se mantuvo elevado también • El riesgo de recurrencia está condicionado
en los siguientes controles, apreciándose una por múltiples factores pero se sitúa global-
segunda recidiva en el 21% de las lesiones que mente en torno al 15% en la primera revi-
habían requerido tratamiento endoscópico en el sión y disminuye en controles subsiguientes
primer control. A pesar de ello estas recidivas de tal modo que solo el 4% de las lesiones
pueden afrontarse nuevamente por medio de recurren de forma tardía. (Nivel de eviden-
un método endoscópico, por lo que se puede cia: 1++).
concluir que el tratamiento endoscópico es defi- • Las recurrencias pueden manejarse endos-
nitivo en el 99% de los casos seleccionados para cópicamente en la mayoría de los casos,
ser tratados de esta forma, siendo necesarias por lo que el tratamiento endoscópico es
una media de 1,2 endoscopias y solo en el 1% definitivo en el 96-99% de las lesiones que
de los casos se precisa la cirugía(8). son consideradas adecuadas para ser tra-
En un estudio multicéntrico Italiano(2) se tadas mediante RME. (Nivel de evidencia:
realizó un seguimiento a los 12 meses en 923 1++).
98
Eficacia de la resección endoscópica de pólipos de colon y recto
RME SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DE los casos) la recidiva precoz. La recidiva tardía
LA LESIÓN se observa habitualmente en pacientes que han
presentado previamente recidiva precoz(9).
Tamaño de la lesión
El tamaño de las lesiones ha sido clásica- Localización. Localizaciones difíciles
mente uno de los factores fundamentales a la El colon es una estructura tortuosa, con
hora de valorar la idoneidad de la resección angulaciones marcadas y presencia de haus-
endoscópica frente al tratamiento quirúrgico. De tras. En varios estudios se ha identificado la
esta forma, aquellas lesiones de gran tamaño, localización de las lesiones como un factor de
con afectación de más del 50-60% de la circun- riesgo para la realización de RME incompletas
ferencia o que incluían más de 2 pliegues coló- o con mayor riesgo de recurrencia(10,11). De esta
nicos eran habitualmente derivadas a cirugía. forma, la localización en colon derecho se ha
Con el desarrollo de la técnicas endoscópicas identificado como factor de riesgo. El motivo
para resección de lesiones avanzadas –RME o parece estar en relación con la mayor dificul-
DSE– esta contraindicación ha quedado en un tad para la transmisión de los movimientos del
segundo plano. De cualquier forma, el tamaño endoscopio en los segmentos más proximales
de la lesión resecada influye en la tasa de re- del colon, así como a la presencia de pliegues
currencia o en la posibilidad de dejar tejido neo- semilunares más marcados que pueden difi-
plásico residual. cultar la correcta visualización de lesiones que
En el estudio del grupo australiano de se encuentren en la cara cecal del pliegue o
RME(7), el análisis multivariante mostró que el acabalgados sobre este. En estos casos, la rea-
tamaño de las lesiones mayor de 40 mm y el lización de una retroversión en colon derecho
de diámetro de 31-40 mm como predictores puede ayudar de manera precisa a la completa
independientes de recurrencia y de presen- demarcación de la lesión(12).
cia de adenoma residual, con OR 8,22 (95% IC Otras localizaciones que conllevan un
3,90-17,3, p<0,001) y OR 3,44 (95% IC 1,56-7,60, aumento de las tasas de RME incompleta son
p=0,001), respectivamente. En este trabajo la aquellas en las que las lesiones que se intro-
tasa de recurrencia oscilaba entre el 5% para ducen a través del orificio apendicular o que
lesiones de 20 mm frente a un 15,4% y 33% para se introducen a través del orificio de la válvula
lesiones de 31-40 mm y lesiones mayores de 40 ileocecal(13,14).
mm, respectivamente. Asimismo, se han descrito menores tasas de
La tasa de recidiva local se ha relacionado eficacia y mayor tiempo de resección de lesio-
directamente con la proporción de resecciones nes localizadas en los ángulos hepático y en
fragmentadas lo cual está en relación con el colon sigmoide(15).
tamaño de la lesión resecada. De esta forma,
las lesiones con un tamaño en torno a los 20 Morfología de la lesión
mm pueden ser resecadas habitualmente en En la práctica clínica se utilizan clasifica-
bloque (con tasas de recidiva en torno al 3%), ciones morfológicas para la descripción de los
mientras que aquellas con un diámetro mayor pólipos que pueden tener implicación en las
habitualmente requieren resección fragmen- distintas tasas de resección completa curativa.
tada (con tasas de recidiva en torno al 20%), La clasificación más habitualmente usada
de acuerdo con una revisión sistemática(8). La para las lesiones neoplásicas superficiales es la
recidiva puede ser precoz (visualizada en la pri- Clasificación de París(16). En la serie multicén-
mera colonoscopia de revisión a los 3-6 meses) trica australiana la tasa de recurrencia era sig-
o tardía, siendo mucho más frecuente (>80% de nificativamente menor en las lesiones IIa (8,6%;
99
P. Alonso Aguirre, N. Pin Vieito, J.C. Marín Gabriel, O. Nogales Rincón, E. Valdivielso Cortazar
p<0,001) respecto a las lesiones tipo Is (21,6%), metaanálisis que incluyó varios trabajos(8). En
IIa+Is (26,6%) y otras morfologías (10,6%) en el uno de ellos se contrastaba la recurrencia de
análisis univariante(7). lesiones LGD frente a HGD 7,5% vs 25%. En
En el mismo estudio, respecto a la clasi- otros nueve estudios se mostraron las diferen-
ficación morfológica japonesa de LST(17), se cias de recidiva entre adenomas y carcinomas
halló en el análisis univariante que las LST (8,2% vs 17,9%).
granulares constituían un factor predictor de
recidiva (18,8%; p=0,004) frente a las LST no Otras características de los pólipos
granulares (8,9%) y LST mixtas (17,6%). Estos La pared del colon normal es de unos 3-4
datos contrastan con lo publicado en otras mm de espesor, siendo la submucosa una capa
series, según las cuales las lesiones LST no de muy escaso grosor. La presencia de fibrosis
granulares pueden presentar histologías más en la submucosa dificulta o incluso impide la
avanzadas (adenocarcinoma con invasión de inyección de soluciones en esta capa, aumen-
la submucosa) en lesiones comparativamente tando el riesgo de complicaciones y entorpe-
más pequeñas que las LST granulares, sobre ciendo la resección de estas lesiones, con lo que
todo en áreas deprimidas (morfología 0-IIc). En se incrementa la tasa de resecciones incomple-
cualquier caso, está demostrado el incremento tas y la probabilidad de recidiva.
del riesgo de invasión en LST granulares en La aparición de fibrosis submucosa en el
los nódulos dominantes (la porción Is de estas colon puede ser debido a múltiples factores,
lesiones planas-elevadas) y en la áreas depri- entre los que se encuentran: la inyección de
midas de lesiones pseudodeprimidas(18-20). En tinta china para marcaje, intento de infiltra-
caso de infiltración de la submucosa profunda ción previa de esta capa, resección o intento
la recurrencia es significativamente mayor tanto de resección previa con paso de corriente de
a nivel local como de afectación de ganglios diatermia, toma de biopsias, etc. Asimismo, la
linfáticos, por lo que la cirugía es el tratamiento infiltración neoplásica de la submucosa pro-
de rescate recomendado. funda va a impedir su correcta elevación y es
El patrón de Kudo puede tener implicación contraindicación para la resección endoscópica
pronóstica en la probabilidad de infiltración curativa. En cuanto al marcaje con tinta china
submucosa de la lesión así como en la tasa se recomienda realizarlo en la proximidad de la
de recurrencia. En el estudio australiano(7), las lesión (a varios cm de la misma) pero no adya-
lesiones con patrón de Kudo tipo I/II presen- cente a esta. Asimismo, en las lesiones subsi-
taban en el análisis univariante menor recu- diarias de resección endoscópica que no pre-
rrencia (1,3%: p=0,001), frente a otros patrones senten signos endoscópicos sugestivos de infil-
[Kudo III (15,1%), IV (20,9%) y V (7,1%)]. Llama tración de submucosa profunda (lesiones con
la atención en este estudio la menor tasa de morfología 0-III, pólipos NICE III, patrón de Kudo
recidiva con patrón de Kudo V frente al Kudo desestructurado –Kudo VN–), una buena parte
IV, aunque en cualquier caso las diferencias no de los expertos no recomiendan toma de biop-
fueron significativas. sias previa a la resección. En caso de tomarlas,
El riesgo de recurrencia en las lesiones se debe tratar de no tomar biopsias repetidas
con displasia de bajo grado (LGD) (7%) ha sido en la misma localización o múltiples biopsias
descrito considerablemente más bajo que el profundas para evitar la fibrosis. Los intentos de
de lesiones con displasia de alto grado (HGD), resección previos producen habitualmente una
carcinoma intramucoso y submucoso con inva- intensa fibrosis con cicatriz asociada y ausencia
sión superficial (sm 1) (18,9%, 15,7% y 12%), de elevación en el área afectada. Este tipo de
encontrándose diferencias significativas en un lesiones pueden requerir realización tanto de
100
Eficacia de la resección endoscópica de pólipos de colon y recto
DSE como de RME, presentando mayor tasa de contexto la técnica de avulsión, que mediante
complicaciones (perforación) así como tasas la utilización de una pinza caliente permite
más elevadas de resección incompleta y de reci- resecar el área de lesión colónica con fibrosis
diva. El intento de inyección en la submucosa en submucosa realizando tracción del tejido y corte
todos estos casos va a provocar el fenómeno de utilizando el endocut con parámetros habitua-
“imagen en volcán”, de tal forma que la lesión va les, pudiendo aplicar además hemostasia con
a quedar más deprimida, elevándose la mucosa la pinza caliente y coagulación soft(24).
circundante normal. En caso de realizar RME
en lesiones con cicatriz el mejor método puede Recomendaciones
ser la resección de remanentes adenomatosos • El tamaño mayor de 30 mm en las lesio-
con un asa de pequeño diámetro (11-13 mm) de nes colónicas superficiales es un predictor
rigidez media-alta, resección con pinza o fulgu- independiente de recurrencia y de presencia
ración con argón (APC), este último a expensas de adenoma residual. (Nivel de evidencia: 3.
de un aumento de la tasa de recidiva en algunos Grado de recomendación: D).
estudios, aunque no en otros(21). • La tasa de recurrencia local se relaciona
Una buena alternativa en estos casos a la directamente con la resección fragmentada
RME tradicional puede ser la técnica de RME frente a la resección en bloque lo que, a su
underwater (RME-U), que permite realizar la vez, se ha puesto en relación con el tamaño
resección sin inyección en la submucosa. Se de la lesión resecada. (Nivel de evidencia:
basa en la observación realizada mediante 1+).
ecoendoscopia de que con distensión parcial • La recurrencia local tras RME fragmentada
de la luz del colon con agua los pliegues muco- suele objetivarse de manera precoz, dentro
sos plegados corresponden a mucosa y submu- de los 6 primeros meses. (Nivel de eviden-
cosa, mientras que la muscular propia subya- cia: 3).
cente permanece circunferencial. Esta técnica • Las lesiones colónicas superficiales locali-
fue descrita inicialmente por Binmoeller para zadas en colon derecho, destacando especí-
resección inicial de lesiones colónicas superfi- ficamente las localizadas sobre válvula ileo-
ciales(22), pero posteriormente se han publicado cecal o que se introducen por orificio apen-
casos de su uso en lesiones recidivantes. En dicular, así como las situadas en ángulo
un trabajo no aleatorizado de HG Kim y cols.(23) hepático/ángulo esplénico conllevan un
se observó que la tasa de resección en bloque mayor tiempo de resección y mayor riesgo
(47,2% vs 15,9%, p=0,002) y la tasa de resección de resección incompleta. (Nivel de evidencia:
completa (88,9% vs 31,8%, p<0,001) eran signifi- 3).
cativamente mayores en el grupo RME-U frente • Las lesiones colónicas superficiales de mor-
a la RME estándar. La tasa de recurrencia en el fología Is y IIa + Is resecadas mediante RME
seguimiento fue significativamente menor en el presentan una tasa de recidiva mayor que
grupo RME-U (10% vs 39,4%, p=0,02). Asimismo, las lesiones IIa. (Nivel de evidencia: 3).
la necesidad de recurrir a APC para tratamiento • Los pólipos con patrones de Kudo I/II pre-
de lesión residual fue menor en el grupo RME-U sentan menor tasa de recidiva que aquellos
(11,1% vs 65,9%, p<0,001). No se evidenciaron con patrones III/IV/V. (Nivel de evidencia: 3).
en este trabajo diferencias en la aparición de las • El riesgo de recurrencia de pólipos con
complicaciones entre las 2 técnicas. En el aná- displasia de alto grado/carcinoma intramu-
lisis multivariante la RME-U era factor predictor coso y carcinoma con invasión submucosa
independiente de resección completa y resec- es mayor que las lesiones con displasia de
ción en bloque. También se ha descrito en este bajo grado. (Nivel de evidencia: 1+).
101
P. Alonso Aguirre, N. Pin Vieito, J.C. Marín Gabriel, O. Nogales Rincón, E. Valdivielso Cortazar
• En las lesiones con infiltración de la submu- copias anuales frente a aquellos que realizaban
cosa profunda la recurrencia es significati- menos de 200. Los expertos intentaron más fre-
vamente mayor tanto a nivel local como de cuentemente resecar la lesión y emplearon más
afectación de ganglios linfáticos. (Nivel de la sobreelevación de la misma, siendo estas
evidencia: 1+). diferencias estadísticamente significativas. En
• La presencia de fibrosis en la submucosa el grupo de expertos igualmente, se detectó una
dificulta o incluso puede impedir la inyección menor incidencia de recidivas. La eficacia de
de soluciones en esta capa, aumentando de la resección, medida por la ausencia de reci-
manera secundaria el riesgo de complica- diva durante el seguimiento, fue superior en el
ciones y entorpeciendo la resección endos- grupo de expertos, de manera estadísticamente
cópica de estas lesiones, incrementando la significativa(32).
tasa de resecciones incompletas y la proba- A pesar de estos resultados, otro estudio
bilidad de recidiva. (Nivel de evidencia: 2-). más reciente llega a resultados aparentemente
• La resección mucosa underwater (RME-U) contradictorios. En este, se analizaron prospec-
puede ser una alternativa a la RME estándar tivamente los resultados en términos de efica-
como técnica de rescate en caso de fibrosis cia y complicaciones de la RME realizada en
en la submucosa. (Nivel de evidencia: 3). centros con bajo volumen de casos, definidos
como aquellos con menos de 50 RMEs durante
ASPECTOS EN RELACIÓN CON EL el período de estudio comparado con aquellos
PROCEDIMIENTO DE RESECCIÓN de alto volumen. Se incluyeron 9 centros y
lesiones de más de 10 mm. No se detectaron
Condiciones previas a la realización de RME diferencias en la proporción de resecciones en
Los diversos factores, susceptibles de modi- bloque, resecciones completas ni porcentaje de
ficación, que pueden influir en la detección de recidivas. Tampoco se demostró un incremento
adenomas han sido evaluados en múltiples en el desarrollo de complicaciones, salvo en la
estudios. Entre ellos se encuentran la adecuada aparición de síndrome postpolipectomía, que
limpieza del colon, la administración del prepa- resultó más frecuente en los centros con menor
rado en dosis fraccionada, el uso de sedación volumen de casos (3,1% vs 0%). A la luz de estos
intravenosa, el porcentaje de intubación cecal, resultados, podría ser factible la realización de
el tiempo empleado en la retirada, la utiliza- RME en centros con menor volumen de casos,
ción de espasmolíticos intravenosos durante siempre que se disponga de un endoscopista
el procedimiento, la ausencia de cansancio en entrenado(33).
el endoscopista (incremento de la detección
de adenomas en procedimientos programados Resección en fragmentos
en las primeras horas del turno laboral), o su Uno de los factores que se asocia al riesgo
experiencia en la realización de dichos procedi- de recidiva es la necesidad de una resección
mientos(25-31). La consistencia de los resultados fragmentada (RME-f)(34). En el metaanálisis de
entre los diferentes estudios es variable. Belderbos(8), el 31% de las resecciones habían
sido realizadas “en bloque” y presentaban recu-
Influencia del volumen de RME realizadas rrencia en el 3% (IC 95%, 2-5%) frente al 20% (IC
La experiencia del endoscopista parece 95%, 16-25%) de aquellas resecadas en frag-
tener un papel determinante en la eficacia de mentos (p<0,0001).
la técnica. En un estudio retrospectivo, se com- El número de fragmentos en los que se
pararon los resultados de la RME realizada por extirpa la lesión podría tener relevancia, con
endoscopistas que hacían más de 800 colonos- un porcentaje de recidivas 3 veces superior
102
Eficacia de la resección endoscópica de pólipos de colon y recto
cuando se extirpa en más de 5 fragmentos, en carmín y magnificación resulta útil para evaluar
comparación con resecciones en menor número la presencia o no de lesión residual en la escara
de piezas(35). En otros estudios, el riesgo de reci- de la RME. Sobre dicha escara residual es posi-
diva aumenta de forma significativa a partir de ble estudiar tanto el margen horizontal como
3 fragmentos(36). el vertical, utilizando las técnicas mencionadas.
Por otra parte, la probabilidad de que la Si se detecta tejido residual, se debe ampliar la
resección sea incompleta, definida como la RME. En caso de que no se pueda asegurar la
afectación histológica por neoplasia en los resección completa, según las características
márgenes laterales del espécimen extirpado, de la neoplasia, se puede plantear electroful-
la cual acontece hasta en un 9,9% de los casos, guración mediante APC o remisión para una
es significativamente más frecuente cuando la eventual intervención quirúrgica.
lesión no se logra extirpar en bloque (4,4% en La sensibilidad de la cromoendoscopia con
bloque vs 71,4% en RME-f)(37). magnificación para detectar afectación del mar-
La probabilidad de resecar en bloque gen horizontal y vertical es, respectivamente,
mediante RME una neoplasia de >40 mm es de un 79 y 80%. Únicamente en un 3% de las
muy reducida. En estos casos se han plan- ocasiones, una resección completa se clasifica
teado alternativas como la realización de una erróneamente como incompleta. El estudio
incisión circunferencial previa a la resección histológico confirma la resección incompleta
con asa. Así, en un modelo porcino, se ha anticipada por cromoendoscopia con magnifi-
comprobado que el porcentaje de exéresis en cación en un 84% de los casos para el margen
bloque se incrementaba hasta el 70%, siendo lateral y un 73% para el vertical. La predicción
del 0% para la RME estándar. La mediana correcta de un margen negativo es de hasta un
de fragmentos obtenidos con esa modifica- 95% para el lateral y 98% para el vertical(40).
ción técnica era de 1 frente a los 4 obtenidos Esta tecnología solo prolonga el procedimiento
con RME estándar(38). Posteriormente, se han en unos 4,6 minutos(41). Como en otras técnicas
publicado resultados de esta misma técnica en endoscópicas, la cromoendoscopia y la evalua-
humanos, también conocida como DSE híbrida, ción de lesiones con magnificación poseen una
con un porcentaje de resecciones en bloque curva de aprendizaje, no bien definida, hasta
del 67% para lesiones de entre 2 y 4 cm. En lograr un adecuado nivel de competencia. En los
cualquier caso, aun utilizando esta técnica, la países occidentales, la dificultad en el aprendi-
mayoría de las lesiones de más de 30 mm no zaje en estas técnicas viene dada por la esca-
pudieron extirparse en bloque y precisaron una sez de endoscopistas expertos disponibles así
RME-f(38). como por el elevado coste y la fragilidad de los
En cualquier caso, ya sea mediante resección endoscopios que permiten obtener imágenes
en bloque o precisando una RME-f, en series con magnificación óptica.
amplias de pacientes con neoplasias colorrec- Puesto que la cromoendoscopia clásica se
tales, la efectividad del tratamiento mediante ha utilizado para detectar neoplasia residual
RME es muy elevada(7-9,39). post-RME, la utilidad de la cromoendoscopia
virtual con imagen de alta resolución (CEV-AR),
Otros aspectos técnicos como NBI, FICE o i-Scan, así como la endomi-
Técnicas de imagen auxiliares croscopía confocal, también se han evaluado en
Mediante el uso de técnicas endoscópicas este contexto. Cuando se han examinado cica-
convencionales puede ser difícil identificar la trices de RME previas con estos métodos, la
presencia de lesión residual o recidivas tras una sensibilidad del estudio confocal se ha mostrado
RME. La cromoendoscopia dirigida con índigo superior de manera estadísticamente significa-
103
P. Alonso Aguirre, N. Pin Vieito, J.C. Marín Gabriel, O. Nogales Rincón, E. Valdivielso Cortazar
tiva a la CEV-AR, pero no así la especificidad. En riesgo de atrapar capa muscular en el interior
cualquier caso, parece que la combinación de del capuchón y, por tanto, inducir una perfora-
CEV-AR y confocal podría ser de mayor utilidad ción al realizar la exéresis con el asa. Con el fin
que cada una de forma aislada en la detección de reducir este riesgo se ha descrito una modi-
de neoplasia residual en cicatrices post-RME y ficación que consiste en sobreelevar el área a
facilitar la toma de decisiones durante el propio tratar con solución de adrenalina e índigo car-
procedimiento(42). mín y aplicar succión leve evitando llenar todo el
Recientemente, se ha evaluado la capaci- capuchón de tejido. Un estudio incluyó lesiones
dad para detectar daños adicionales en la capa de >20 mm y todas ellas resecadas en frag-
muscular post-RME mediante instilación de mentos. No se produjeron perforaciones, hubo
índigo carmín sobre la submucosa de la escara. un 7,4% de hemorragias intraprocedimiento y
Esta tinción se realiza de forma dirigida sobre un 0,3% de síndromes postpolipectomía(47). En
las áreas no teñidas de submucosa durante la cualquier caso, esta técnica constituye un tipo
mucosectomía. Con esta técnica, se detectaron de procedimiento excepcional para realizar RME
1,3% de casos adicionales de lesión de la mus- en el colon hasta el punto de que no se utiliza
cular, con riesgo de perforaciones diferidas(43). en la práctica clínica habitual.
104
Eficacia de la resección endoscópica de pólipos de colon y recto
105
P. Alonso Aguirre, N. Pin Vieito, J.C. Marín Gabriel, O. Nogales Rincón, E. Valdivielso Cortazar
Estudios más recientes han dado lugar, diferidos y no hubo ningún caso de perforación
sin embargo, a resultados contradictorios. ni serositis(59).
De hecho, el uso de APC se ha asociado a
mayor porcentaje de recidiva, junto a las Técnica “underwater”
neoplasias de tamaño >40 mm(56). Probable- En ocasiones, sobreelevar una lesión plana,
mente esta asociación es debida a que el APC paradójicamente, puede dificultar la técnica
se utilizó más frecuentemente en lesiones de de resección. En base a esta observación, se
gran tamaño y en las que se realizó RME-f ha desarrollado un método de inmersión, que
con islotes o restos polipoideos y no de forma permite la RME sin necesidad de sobreelevar la
preventiva. En cuanto a la seguridad del trata- lesión. Se trata de eliminar el contenido aéreo
miento con APC, la incidencia de perforación del segmento de colon afectado por la lesión y
en su uso clínico se considera inferior al 0,3%. rellenar la zona de agua estéril. El procedimiento
De hecho, recientemente, en un estudio expe- incluye el uso de un capuchón y el marcaje pre-
rimental en modelo porcino, el uso de APC vio de los límites externos mediante APC. Se
tras RME realizada en mucosa gástrica mostró logró la resección en el 100% de los sujetos.
que el daño tisular que se produce afecta solo Se produjeron un 5% de hemorragias diferidas
muy superficialmente a la submucosa, incluso y un 1,9% de recidivas en el seguimiento. No
tras realizar pulsos de hasta 20 segundos de se describió ningún caso de perforación(22). Este
duración(57). procedimiento se ha validado posteriormente
Recientemente, se ha comunicado una con resultados similares. Ninguno de los dos
variante de la técnica que incluye la sobreele- estudios mencionados compara sus resultados
vación con suero salino de la mucosa a tratar. con los de la técnica estándar y muy probable-
Así, se incrementaría la conducción eléctrica mente adolecen de un sesgo de selección(60).
y se protegerían del daño térmico capas más
profundas. Con esta técnica se erradicó la neo- Cierre de escaras y evaluación de recidivas
plasia residual un 82% de ocasiones(58). El cierre de la escara residual tras realizar
El problema fundamental del tratamiento una RME se utiliza con la intención de reducir
mediante APC de la neoplasia residual tras el riesgo de sangrado. Sin embargo, cabe la
RME es la destrucción del tejido, lo que impide posibilidad teórica de que celulas neoplásicas,
su análisis histológico. Por otra parte, resecar puedan quedar enterrados tras la cicatrización
utilizando un asa un resto de tejido con base de la úlcera.
cicatricial es una técnica difícil de realizar si Hasta el momento, se ha descrito única-
se pretende obtener una muestra para estu- mente un caso clínico. En él se describe la
diar histológicamente. Cuando, además de eli- resección en 2 fragmentos de un adenocarci-
minar el tejido residual, se pretende analizar noma intramucoso, sin factores histológicos de
este histológicamente, la denominada “avul- mal pronóstico, y el cierre posterior de la escara
sión caliente“ puede ser una opción. En esta con clips. Tras 11 años se detectó una recidiva
técnica se utiliza una pinza de biopsia caliente submucosa que precisó una sigmoidectomía
para atrapar el tejido a resecar y, aplicando una oncológica. En la pieza quirúrgica se demos-
suave tracción para separarlo de la pared del tró invasión hasta la subserosa y metástasis
colon, se aplican pedaladas cortas de corriente linfáticas(61).
de corte (Endocut I) o coagulación soft. En un
estudio retrospectivo no se observó lesión resi- Recomendaciones
dual enla endoscopia de seguimiento en el 85% • La eficacia de la RME, definida por la ausen-
de los casos. Se detectaron un 5% de sangrados cia de recidiva durante el seguimiento, es
106
Eficacia de la resección endoscópica de pólipos de colon y recto
107
P. Alonso Aguirre, N. Pin Vieito, J.C. Marín Gabriel, O. Nogales Rincón, E. Valdivielso Cortazar
cia cicatriz residual en 664/974 (68,1%) a los copias y solo en el 1% de los casos es necesaria
6 meses y en 615/923 (66,6%) a los 12 meses. cirugía.
En un estudio prospectivo, se realizaron La técnica “underwater” descrita por Bin-
revisiones sistemáticas a los 3-6 y 12 meses moeller(22) se ha utilizado también para trata-
tras la resección de lesiones mayores de 2 cm. miento de recidivas tras RME previas, logrando
Para ello se utilizó cromoendoscopia de forma porcentajes superiores de resección en bloque,
sistemática y se realizaron biopsias de la zona, menor necesidad de fulguración con APC en la
a pesar de que la cicatriz fuese difícil de apre- escara residual y reducción de recidivas en el
ciar, según la descripción de las endoscopias seguimiento en un estudio retrospectivo en que
previas. Con este método fue posible detectar se comparaba con RME estándar(65). Es nece-
la cicatriz en el 93,5% de los casos(63). En este sario realizar más estudios para confirmar el
estudio, con 228 lesiones con cicatrices difíciles beneficio de esta técnica sobre la clásica ele-
de detectar por endoscopia, se apreció que 16 vación de la mucosa con diversas sustancias.
(7%) tenían tejido neoplásico en la histología (11
en el primer seguimiento a los 6 meses y 5 en Relación entre RME incompleta y cáncer
el segundo a los 12 meses). Por otra parte, 20 de intervalo
lesiones que inicialmente sugerían macroscó- Se ha descrito que el riesgo de CCR es
picamente recidiva, solo presentaban tejido de mayor en la población de sujetos con antece-
granulación en la biopsia por lo que, de forma dente de resección de una lesión con histología
global, el 11,8% de las lesiones fueron incorrec- de adenoma(66). Este riesgo se mantiene elevado
tamente catalogadas desde el punto de vista a pesar de su inclusión en programas de cri-
endoscópico(63). bado, siendo diagnosticados en un porcentaje
Estos resultados son coherentes con el significativo de CCR en alguno de los intervalos
estudio CARE publicado por Pohl y cols.(64) que entre las colonoscopias programadas(67).
halló tejido microscópico adenomatoso en el Una de las causas del denominado cáncer
10% de 269 resecciones consideradas como de intervalo es la resección incompleta del
completas. Este estudio fue realizado con lesio- adenoma inicial(68). En esta situación la rápida
nes no pediculadas de 5 a 20 mm de tamaño. regeneración del tejido adenomatoso residual
puede determinar una recurrencia local contri-
Tratamiento de las recidivas. Técnica de buyendo a una mayor incidencia de CCR(69). En
“underwater” algún estudio se ha planteado que la cinética
El tratamiento de las recidivas puede reali- celular se modifica a partir de la resección,
zarse en la mayoría de las ocasiones por medio dando lugar a un mayor crecimiento del que
de un nuevo procedimiento endoscópico, que se produce previamente a la mucosectomía(70).
suele consistir en una nueva mucosectomía o Se ha estimado que la resección incompleta
en el uso de argón. de lesiones durante la colonoscopia podría
En el metaanálisis realizado por Belderbos(8) explicar hasta el 2,4-26% de los CCRs de inter-
se concluye que es necesario un segundo tra- valo. En el estudio CARE se ha estimado que
tamiento en el 21% de las RME en las que se hasta un 10,1% de las lesiones que se conside-
había tratado endoscópicamente una primera ran completamente resecadas desde el punto
recidiva. A pesar de ello, estas recidivas pueden de vista endoscópico presentan tejido adeno-
afrontarse nuevamente por medio de un método matoso residual. Esta proporción aumenta con
endoscópico, por lo que se puede concluir que el tamaño de la lesión (17% para lesiones de
el tratamiento endoscópico es definitivo en el 10-20 mm vs 6,8% para las <10 mm). La pro-
99% de los casos tras una media de 1,2 endos- porción también es significativamente mayor en
108
Eficacia de la resección endoscópica de pólipos de colon y recto
los adenomas serrados sésiles (31%) que en los • El tamaño mayor de 30 mm en las lesiones
convencionales (7,2%). colónicas superficiales es un predictor inde-
pendiente de recurrencia y de presencia de
Recomendaciones adenoma residual. (Nivel de evidencia: 3).
• Tras una RME-f, parece razonable descartar • La tasa de recurrencia local se relaciona
la recidiva de tejido adenomatoso mediante directamente con la resección fragmentada
la realización de una primera revisión frente a la resección en bloque lo que, a su
endoscópica entre los 3 y los 6 meses, para vez, se ha puesto en relación con el tamaño
posteriormente completar el seguimiento de la lesión resecada. (Nivel de evidencia:
con una colonoscopia adicional pasados 12 1+).
meses tras el primer control. (Nivel de evi- • La recurrencia local tras resección endos-
dencia: 1++; Grado de recomendación: A). cópica suele objetivarse de manera precoz,
• La toma de biopsias de la cicatriz ayuda a dentro de los 6 primeros meses. (Nivel de
mejorar el diagnóstico de recurrencia, tanto evidencia: 3).
por encontrar tejido adenomatoso en cica- • Las lesiones colónicas superficiales locali-
trices sin apariencia de recidiva como por zadas en colon derecho, destacando especí-
diferenciar el tejido adenomatoso del de ficamente las localizadas sobre válvula ileo-
granulación. (Nivel de evidencia: 2+; Grado cecal o que se introducen por orificio apen-
de recomendación: C). dicular, así como las situadas en ángulo
• La técnica “underwater” se ha utilizado tam- hepático/ángulo esplénico conllevan un
bién para tratamiento de recidivas tras RME mayor tiempo de resección y mayor riesgo
previas. Es necesario realizar más estudios de resección incompleta. (Nivel de evidencia:
para confirmar el beneficio de esta técnica 3).
sobre la estándar. (Nivel de evidencia: 2-). • Las lesiones colónicas superficiales de mor-
fología Is y IIa+Is resecadas mediante RME
Conclusiones presentan una tasa de recidiva mayor que
• La eficacia inicial de la RME de pólipos de las lesiones IIa. (Nivel de evidencia: 3).
colon y recto, definida como lesión total- • Los pólipos con patrones de Kudo I/II pre-
mente resecada sin recidiva en un primer sentan menor tasa de recidiva que aquellos
control, está en torno al 85% y se considera con patrones III/IV/V. (Nivel de evidencia: 3).
una técnica efectiva para esta lesiones. • El riesgo de recurrencia de pólipos con
(Nivel de evidencia: 1++). displasia de alto grado/carcinoma intramu-
• El riesgo de recurrencia está condicionado coso y carcinoma con invasión submucosa
por múltiples factores pero se sitúa global- es mayor que las lesiones con displasia de
mente en torno al 15% en la primera revi- bajo grado. (Nivel de evidencia: 1+).
sión y disminuye en controles subsiguientes • En las lesiones con infiltración de la submu-
de tal modo que solo el 4% de las lesiones cosa profunda la recurrencia es significati-
recurren de forma tardía. (Nivel de eviden- vamente mayor tanto a nivel local como de
cia: 1++). afectación de ganglios linfáticos. (Nivel de
• Las recurrencias pueden manejarse endos- evidencia: 1+).
cópicamente en la mayoría de los casos, por • La presencia de fibrosis en la submucosa
lo que el tratamiento endoscópico es defi- dificulta o incluso puede impedir la inyección
nitivo en el 96-99% de las lesiones que son de soluciones en esta capa, aumentando de
consideradas adecuadas para ser tratadas manera secundaria el riesgo de complica-
mediante RME. (Nivel de evidencia: 1++). ciones y entorpeciendo la resección endos-
109
P. Alonso Aguirre, N. Pin Vieito, J.C. Marín Gabriel, O. Nogales Rincón, E. Valdivielso Cortazar
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Eficacia de la resección endoscópica de pólipos de colon y recto
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Endoscópica (RME), Disección
Submucosa Endoscópica (DSE)
o Cirugía?
Adolfo Parra Blanco, Joaquín de la Peña, José Díaz Tasende,
Francisco Javier Navajas León, Helena León Brito
TIPOS MACROSCóPICOS, PREVALENCIA Y ción avanzada, (hasta dos terceras partes del
LESIONES CON INVASIóN SUBMUCOSA total)(6,15,17,19,21).
Ya se ha discutido previamente en esta guía La proporción de LST-G y NG es variable
la importancia de las lesiones planas y su preva- entre estudios, pero en general son más nume-
lencia en diferentes series endoscópicas(1,2). En rosos los LST-G (en torno a dos terceras partes
nuestro país existen tres series amplias, en las del total de LST). Dentro de los LST-G los de tipo
que los endoscopistas habian sido entrenados homogéneo son más frecuentes, y en las dife-
en las técnicas endoscópicas japonesas de diag- rentes series representan hasta el 90% de los
nóstico y tratamiento de neoplasias precoces LST-G, y los mixtos hasta el 51%. Dentro de los
colónicas. En ellas, las neoplasias planas repre- LST-NG, aproximadamente tres cuartas partes
sentan el 22-26% de las lesiones neoplásicas son de tipo plano elevado, y el resto pseudode-
precoces(3-5). En general las series occidentales primidos(6,9,14-15). Sin embargo, esta subclasifi-
muestran que el 13-29% de pacientes con lesio- cación no se incluye en todas las series.
nes colónicas tienen lesiones “no polipoideas”, En resumen, el análisis de las series publi-
y 7-68% de las lesiones encontradas en el colon cadas respecto a las lesiones planas o no poli-
son “no polipoideas”, dependiendo del tipo de poides, tanto en estudios de prevalencia como
estudio y de sus criterios de inclusión(1-11). de resección endoscópica, mostró que: 1) la
Un porcentaje elevado (frecuentemente prevalencia de lesiones “no polipoideas” y de
>50%) de las lesiones extirpadas por endos- sus subtipos es variable entre los distintos
copistas avanzados son de tipo no polipoide, y estudios; y 2) dicha variabilidad depende de las
de estas la gran mayoría son planas elevadas, técnicas endoscópicas empleadas (luz blanca
mientras que solo 2-8% son planas-deprimi- convencional, alta definición o magnificación;
das(12-23). Algunas de las lesiones planas eleva- uso de cromoendoscopia con colorantes o elec-
das tienen una depresión central IIa+IIc (planas trónica), del tipo de estudio (de prevalencia o
elevadas con depresión), aunque la interpreta- series de tratamiento endoscópico) y de los
ción de este hallazgo puede ser variable entre tamaños y tipos histológicos que se tengan en
diferentes series. cuenta.
Si se subclasifican las lesiones como de
extensión lateral (LST), estas representan una Resumen de recomendaciones
proporción significativa de las lesiones remi- Las neoplasias colorrectales de tipo plano
tidas a unidades de endoscopia para resec- (superficial) representan en nuestro medio
115
A. Parra Blanco, J. de la Peña, J. Díaz Tasende, F.J. Navajas León, H. León Brito
una proporción significativa de todas las neo- incluyan conceptos morfológicos como la cla-
plasias precoces, de manera similar a Japón. sificación de los LST.
Las lesiones deprimidas han mostrado también La frecuencia de carcinoma invasivo sobre
en Occidente un comportamiento agresivo con los LST es menor que sobre las lesiones poli-
tasas de invasión submucosa mayores que para poides de tamaño similar, sin embargo, los
cualquier otro tipo de lesión. (Nivel de evidencia: primeros pueden tener un alto potencial de
2+; Grado de recomendación: B). malignidad(9,24,25). Aunque la definición de LST ha
sido aceptada también en Occidente, la mayo-
INDICACIONES DE RESECCIÓN EN ría de estudios sobre estas lesiones provienen
BLOQUE/EN FRAGMENTOS SEGÚN TIPO de Japón. La tabla 1 muestra las series más
MACROSCóPICO Y TAMAÑO amplias publicadas que detallan el grado de
A pesar de la importancia de la resección invasión submucosa en concordancia con el
de las lesiones superficiales colorrectales en subtipo morfológico de LST(14,26).
la prevención del cáncer colorrectal (CCR) y de Basados en estos datos previos, los auto-
que existan numerosos estudios que describen res japoneses han propuesto algoritmos de
la histología y morfología de estas lesiones, en tratamiento que se basan en dichos subtipos
la actualidad hay muy pocos trabajos multi- morfológicos y en el tamaño de las lesiones de
céntricos, con gran volumen de lesiones o que colon y recto (Tabla 2). Estos algoritmos consi-
116
¿Resección mucosa endoscópica (RME), disección submucosa endoscópica (DSE) o cirugía?
deran a la DSE como el pilar fundamental del subgrupos el número de lesiones invasivas
manejo de estas lesiones, quedando la RME es muy reducido. Por ejemplo, en la serie de
relegada a aquellas de pequeño tamaño (< de Hiroshima, que es la más numerosa, hay sola-
20 o 30 mm)(27). La principal desventaja de la mente 3 LST-G homogéneas con invasión sub-
RME es que las lesiones de gran tamaño solo mucosa, sobre un número de más de 300 lesio-
pueden ser resecadas en fragmentos, lo cual nes con dicho tipo morfológico. Este hallazgo se
dificulta el análisis histopatológico. En segundo repite en otras series orientales, de manera que
lugar, el número de resecciones incompletas las LST-G homogéneas se consideran de riesgo
es elevado en el primer control endoscópico y mínimo de malignidad. Tampoco se incluyen en
se necesitan un mayor número de endoscopias estos trabajos las lesiones serradas que podrían
para completar las resecciones que con la DSE. ser caracterizadas como LST.
Por el contrario, la DSE consigue altas tasas Con objeto de aportar más evidencias al
de resección en bloque, pero su aprendizaje es respecto el GSEED de resección endoscópica,
complejo, requiriendo un notable periodo de for- junto con el National Cancer Center Hospital
mación difícil de completar en países occiden- East ha realizado un estudio comparativo de una
tales. Su porcentaje de complicaciones graves muestra de más de 900 LST en cada grupo, y
es mayor al inicio de la curva de aprendizaje y que ha sido publicado como resumen(30).
requiere mayores tiempos en su ejecución. Pese Merece la pena destacar las notables dife-
a estos inconvenientes, la DSE es una técnica rencias entre las series española y japonesa:
emergente en Occidente que atrae el interés de mayor prevalencia de LST-G en la serie espa-
muchos endoscopistas expertos(28). ñola con un bajo potencial invasor; mucha
Los algoritmos de tratamiento aplicados en menor prevalencia de LST-NG, tanto planas
Oriente han sido ampliamente aceptados por elevadas como pseudodeprimidas en dicha
gran parte de la comunidad científica aunque no serie, y una gran diferencia en los porcentajes
han sido consensuados por sociedades científi- de invasión submucosa en todos los subtipos de
cas internacionales. Con una postura bastante LST. A pesar de que los porcentajes de invasión
alejada de la anterior, algunos grupos como el submucosa de las lesiones pseudodeprimidas
“Australian Colonic EMR Group” han sugerido de la serie española son menores que los de
que la mayoría de las lesiones superficiales la japonesa, estos siguen siendo altos, lo que
colónicas pueden ser manejadas mediante determinará que la resección de estas lesiones
RME y han obtenido resultados muy favorables deba realizarse preferentemente en bloque.
con esta estrategia(15,28,29). Sobre 1.000 lesiones Desconocemos si la disparidad de resulta-
tratadas de forma satisfactoria mediante RME dos es debida a diferencias histológicas rea-
en el estudio ACE, el 98,1% de los casos evita- les, al menor desarrollo tecnológico en nuestro
ron el tratamiento quirúrgico a los 16 meses medio, la amplia difusión de la DSE en Japón
de seguimiento(29). Como crítica a este trabajo, o el infradiagnóstico de LST-NG. Sin duda los
cabe decir que se muestran los resultados tras resultados españoles y de otros grupos occiden-
descartar aquellas lesiones que se enviaron a tales hacen sospechar que el primer aspecto
cirugía por invasión submucosa o por trata- pueda ser el más relevante, ya que en nues-
mientos fallidos, con lo que se sobreestiman tro trabajo participaron endoscopistas exper-
los porcentajes de éxito. tos con experiencia en RME y a los que se les
A pesar de ser trabajos con gran número supone unos estándares altos de calidad. Esto
de pacientes, después de analizar en detalle apoyaría la hipótesis de que existan diferencias
los datos de los estudios japoneses antes cita- histológicas reales, probablemente originadas
dos(14,26) se puede observar cómo en algunos por peculiaridades raciales o geográficas. Por
117
A. Parra Blanco, J. de la Peña, J. Díaz Tasende, F.J. Navajas León, H. León Brito
Tabla 3. Algoritmo de tratamiento endoscópico para las lesiones colorrectales propuesto por el
Grupo Español de RME.
Estrategia
Subtipo morfológico Tamaño <20-30 mm Tamaño >20-30 mm
LST-G RME RME (DSE de forma excepcional)
LST-G NM RME Caso x caso (RME/DSE: si RME, resecar/
analizar nódulos grandes por separado)
LST-NG FE * RME Caso x caso (RME/DSE)
LST-NG PD* RME DSE
0Is Polipectomía/RME Caso x caso (RME/DSE)
Signo de no elevación Caso x caso (RME, RME híbrida, underwater RME, RME + avulsión o APC, DSE)
0Ip Polipectomía Polipectomía/RME (pedículos grandes o
lesiones semipediculadas)
LST-G H: granular homogéneo; LST-G NM: nodular mixto; LST-NG PE: no granular plano elevado (flat elevated);
LST-NG PD: no granular pseudodeprimido (pseudodepressed). *A tener en cuenta que los pólipos serrados suelen
ser planos y pueden ser etiquetados como LST-NG. En este caso, la RME en fragmentos es la técnica de elección.
otra parte, existen diferencias entre los cen- Nivel de evidencia y grado de
tros orientales y occidentales las cuales podrían recomendaciones
contribuir también a estas diferencias, como El bajo porcentaje de invasión SM en las
la limpieza colónica exquisita que se obtiene LST-G hacen que estas puedan ser maneja-
en los centros japoneses expertos en DSE, la das generalmente mediante RME. Los gran-
disponibilidad de endoscopios de magnificación, des nódulos de las LST-G mixtas deben ser
la amplia difusión de la DSE y diferencias en el resecados y analizados por separado. Habría
procesamiento de las muestras. que diferenciar claramente los dos tipos de
Con estos hallazgos, desde el grupo RME de LST-NG, ya que las planas elevadas, entre las
la SEED proponemos una estrategia de manejo que se incluyen un número nada desdeñable de
endoscópico de los LST no basados exclusiva- lesiones serradas, tienen un comportamiento
mente en el tipo morfológico y en el tamaño, más benigno que las pseudodeprimidas. Estas
sino una estrategia más individualizada, que se últimas tienen un alto porcentaje de invasión
podría denominar “caso por caso” (Tabla 3). El submucosa y deben ser extirpadas preferente-
tipo morfológico de lesión puede orientar ini- mente en bloque. (Nivel de evidencia: 2+; Grado
cialmente al tratamiento a seguir, pero solo una de recomendación: C).
correcta caracterización de la lesión nos permi-
tirá tomar la decisión final de tratamiento entre CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PARA PÓLIPOS
DSE y RME. La experiencia en DSE en la mayoría COMPLEJOS/MALIGNIZADOS EN COLON VS
de centros occidentales es todavía limitada, pero RME VS DSE: EVIDENCIA SOBRE EFICACIA,
en un futuro probablemente la técnica estará SEGURIDAD Y COSTE
más difundida y asentada en nuestro medio, lo El análisis comparativo de la efectividad clí-
que permitirá que este algoritmo se difunda. nica y los costes de la RME, la DSE y la cirugía
Mientras tanto la cirugía ocupará el lugar de la es complejo. Existe una importante heteroge-
DSE en la mayoría de los centros occidentales. neidad en la literatura en áreas críticas tales
118
¿Resección mucosa endoscópica (RME), disección submucosa endoscópica (DSE) o cirugía?
como indicaciones clínicas, definición de los de metástasis linfáticas regionales y por lo tanto
procedimientos, curva de aprendizaje de los del pronóstico y la necesidad de tratamientos
endoscopistas y cirujanos, períodos de inclu- complementarios.
sión y seguimiento, que no permiten sacar Las limitaciones condicionadas por el diá-
conclusiones derivadas de la simple compa- metro de las asas de diatermia determinan que
ración de los estudios que analizan cada una la proporción de lesiones resecadas en bloque
de estas técnicas por separado. Existen esca- mediante RME tiende a disminuir al aumentar
sos estudios que incluyan entre sus objetivos el tamaño de la lesión por lo que, en la mayor
la comparación directa entre las técnicas. En parte de los casos, las lesiones mayores de 20
el caso de RME y DSE, prácticamente todos mm son resecadas de forma fragmentada. En
los estudios han sido realizados en países un estudio prospectivo realizado en 18 centros
asiáticos, en centros con amplia experiencia japoneses de referencia, la RME consiguió la
en DSE colorrectal, por lo que la aplicabilidad resección en bloque del 66,5% de las lesiones
de sus resultados a nuestro medio es limitada. menores de 30 mm y de solo el 12,3% en lesio-
Por otra parte, la mayor parte de la evidencia nes mayores de 40 mm. Por el contrario, la
disponible sobre los resultados de la cirugía DSE consiguió resecciones en bloque en más
laparoscópica en Occidente procede de series del 93% de los casos, incluso en las lesiones de
de casos retrospectivos y que en muchos casos mayor tamaño(31).
incluye pacientes con neoplasias avanzadas en El primer estudio en evaluar de forma com-
los que el tratamiento endoscópico no es una parativa los resultados clínicos del tratamiento
opción. de neoplasias colorrectales mediante DSE y
Los parámetros clínicos más importantes RME detectó recidivas locales en el 2,1% en
para comparar los resultados de las técni- lesiones tratadas mediante DSE y del 14,5%
cas de resección endoscópica de neoplasias en lesiones tratadas mediante RME, tras un
colorrectales precoces son: la proporción de seguimiento medio de 20 meses(32). La RME
resecciones en bloque y R0, la proporción de consiguió resección en bloque en el 33% de
recidivas locales tras el tratamiento y las tasas las lesiones, frente al 84% de las extirpadas
de complicaciones, especialmente las hemo- mediante DSE. Sin embargo, existen grandes
rragias y perforaciones. Dado que la cirugía diferencias en la proporción de resección en
incluye por lo general la resección amplia de bloque mediante DSE entre distintos centros
segmentos intestinales con criterios oncológi- (entre el 61% y 98%(33), lo que sugiere que su
cos, las proporciones de resecciones en bloque elevada complejidad técnica condiciona una
y R0 se aproximan al 100%. Por este motivo, importante dependencia de la experiencia y
la comparación entre la cirugía y las técnicas habilidad del endoscopista.
endoscópicas se centra por lo general en las Cuando se analiza la ausencia de neoplasia
complicaciones y los costes del tratamiento, de en el margen de la pieza tras su resección en
neoplasias con nulo o escaso riesgo de infiltra- bloque (resección R0), esta es del 33% para la
ción linfática regional. RME y al menos del 83% para la DSE(34,35). Un
metaanálisis reciente(36) que incluyó seis estu-
Resección “en bloque” y “R0” dios retrospectivos que comparaban de forma
La resección en bloque de las neoplasias directa ambas técnicas en 1.642 lesiones, con-
es especialmente relevante en pacientes con firmó que la DSE consigue unas tasas significa-
lesiones que infiltran la capa submucosa. En tivamente superiores de resecciones en bloque,
estos pacientes, una evaluación histopatológica aunque no se encontraron diferencias en tasa
precisa es crítica para la predicción del riesgo de resección R0.
119
A. Parra Blanco, J. de la Peña, J. Díaz Tasende, F.J. Navajas León, H. León Brito
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¿Resección mucosa endoscópica (RME), disección submucosa endoscópica (DSE) o cirugía?
bilidad fue del 20,8% y se detectó malignidad El tratamiento endoscópico fue efectivo en el
en el 18,1% de las neoplasias tras el estudio 91,5% de los pacientes y no se produjeron falle-
histopatológico de la pieza de colectomía (44,2% cimientos atribuibles al procedimiento, incluso
T1, 37,9% T2, 16,8% T3 y 1,1% T4). El 14,8% de en el grupo con mayor riesgo. El número de
los casos presentaron metástasis ganglionares pacientes a tratar endoscópicamente para evitar
regionales(42). La mayor parte de las series qui- un fallecimiento fue de 30(48).
rúrgicas laparoscópicas presentan resultados En una serie retrospectiva que comparó los
similares con tasas de reconversión a cirugía resultados de la DSE y cirugía laparoscópica en
abierta de entre el 3-4%(42-47). Las complicacio- un mismo centro, las complicaciones quirúrgi-
nes graves ocurren en el 15-21% de los casos, cas más significativas fueron la infección de la
siendo las más frecuentes la obstrucción intes- herida (10,6%), las fugas anastomóticas (1,0%)
tinal, la infección de la herida quirúrgica, fugas y los abscesos pélvicos (0,7%). En el caso de la
anastomóticas, abscesos intraabdominales, DSE se apreciaron perforaciones en el 4,7% y
lesiones de otras asas entéricas o hemorragias, hemorragias en el 1,7%, que fueron tratadas
que requieren reintervención quirúrgica en el endoscópicamente en la gran mayoría de los
3-4% de los casos(40,42-47). Es llamativo que entre casos(40). En un estudio prospectivo que evaluó
el 18 y 22% de los pacientes remitidos a cirugía los resultados perioperatorios de DSE y cirugía
con diagnósticos pre-operatorios de benigni- laparoscópica, la DSE se asoció a menor hiper-
dad, presentan carcinoma invasivo, y hasta un termia y elevación de reactantes de fase aguda y
14% presentan infiltración linfática local(43-46). menor necesidad de analgesia y descenso de la
Este último dato resalta la importancia de una hemoglobina en comparación con la cirugía(47).
predicción endoscópica precisa del riesgo de
invasión submucosa profunda, previa a la deci- Costes
sión de la modalidad de tratamiento. Dado que Se ha descrito que el consumo de recur-
en las series de casos japonesas la precisión sos tanto en tiempo de procedimiento como en
diagnóstica de la predicción de infiltración uso de material, es significativamente superior
submucosa es elevada(47), es posible que esta en la RME de neoplasias de mayor tamaño o
discrepancia se deba a la menor formación de complejidad en comparación con las técnicas
los endoscopistas occidentales en la interpre- de polipectomía estándar de los pólipos de
tación de los hallazgos tras cromoendoscopia pequeño tamaño(49). Sin embargo, pocos estu-
y magnificación. dios han evaluado de forma específica los costes
En uno de los escasos estudios occidentales de las diferentes técnicas endoscópicas o han
que comparan los resultados del tratamiento realizado comparaciones entre estas y los tra-
endoscópico y quirúrgico de neoplasias colo- tamientos quirúrgicos. En un estudio retrospec-
rrectales, se comparó la mortalidad observada tivo, que no incluyó pacientes tratados mediante
en una cohorte prospectiva de pacientes trata- RME, la DSE se asoció de forma significativa a
dos mediante RME con la predicción de morta- una menor estancia hospitalaria media en com-
lidad quirúrgica estimada mediante dos escalas paración con la cirugía (4 vs 13 días), evitando
validadas: CR-POSSUM y ACPGBI. Se incluyeron en más del 90% de los casos la resección de un
1.129 lesiones, tratadas en siete unidades de segmento colorrectal y sin diferencias signifi-
endoscopia de referencia con experiencia en cativas en la supervivencia a 3 años.
RME. La estimación del riesgo de mortalidad Uno de los primeros estudios en comparar
quirúrgica de esta cohorte fue de entre el 3,2% los costes de las distintas técnicas de polipec-
y 3,3% y un 13,8% de los pacientes, tenían un tomía (DSE no incluida) y cirugía, evidenció que
riesgo de mortalidad quirúrgica superior al 5%. el coste de la RME fragmentada fue de 892 $,
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A. Parra Blanco, J. de la Peña, J. Díaz Tasende, F.J. Navajas León, H. León Brito
mientras que en el caso de la cirugía abierta y de llevar a cabo resección segmentaria. Puede
laparoscópica fue de 6.165 $ y 5.521 $, respec- realizarse un estudio histológico intraoperatorio
tivamente(50), por lo que al menos en esta serie, con muestra congelada para determinar si la
cualquiera de los tratamientos endoscópicos resección local es suficiente o si debe realizarse
estudiados representaron un importante ahorro una resección colónica. Una revisión sistemática
de recursos en comparación con su alternativa ha evaluado los resultados de la técnica cola-
quirúrgica. A pesar de estos datos, en Occidente borativa en 532 pacientes(52). El tiempo operato-
una proporción significativa de pacientes con rio fue de 45-205 minutos, la tasa de resección
neoplasias colorrectales potencialmente tra- endoscópica con éxito de 58-100%, en menos de
tables mediante opciones endoscópicas, son 5% hubo conversión a cirugía abierta. La dura-
remitidos a cirugía. ción del procedimiento y la estancia hospitalaria
En una cohorte prospectiva, que incluyó 193 son inferiores a los de la resección laparoscó-
neoplasias de elevada dificultad técnica remi- pica tradicional. Actualmente debe considerarse
tidas a un centro de referencia en RME, fue una alternativa válida para lesiones de abordaje
posible evitar la cirugía en el 90% de los casos, endoscópico complejo.
con una reducción de la estancia media de 6,7
días por paciente y un ahorro medio de 6.990 Evidencia y recomendaciones
$ por paciente(51) respecto a la opción quirúr- La DSE consigue tasas de resecciones en
gica, lo que sugiere que podría ser razonable bloque superiores a la RME. (Nivel de eviden-
remitir a pacientes con neoplasias colorrecta- cia: 1+).
les superficiales de elevada dificultad técnica, La RME fragmentada se asocia a un mayor
para su evaluación por endoscopistas expertos riesgo de recidiva local en comparación con la
en técnicas de resección avanzada, previa a la RME en bloque y la DSE. (Nivel de evidencia: 1-).
derivación quirúrgica. El impacto clínico a medio plazo de la reci-
Resulta obligado al describir las caracte- diva local tras RME o DSE podría ser bajo en
rísticas del tratamiento mediante cirugía lapa- pacientes con neoplasias intramucosas, dado
roscópica de los pólipos complejos, exponer que la mayoría de las lesiones pueden ser trata-
la técnica denominada “Resección combinada das endoscópicamente. (Nivel de evidencia: 3).
endoscópica-laparoscópica de los pólipos coló- La DSE se asocia a un mayor riesgo de com-
nicos”(52,53). plicaciones, especialmente perforación, que la
Esta técnica se realiza con anestesia gene- RME, aunque en la mayor parte de los casos
ral, pero el objetivo es evitar la resección coló- pueden ser tratadas endoscópicamente. (Nivel
nica segmentaria o la cirugía abierta. Para de evidencia: 1-).
ello, se realiza un procedimiento conjunto, En Occidente existe un riesgo significativo de
existiendo diferentes abordajes para la extir- carcinoma infiltrante entre las lesiones remiti-
pación de los pólipos. Una alternativa es que das a cirugía con diagnóstico preoperatorio de
el cirujano facilite la exposición del pólipo al neoplasia benigna. (Nivel de evidencia: 3).
endoscopista, manipulando el colon con las La cirugía se asocia a un mayor riesgo de
herramientas quirúrgicas, y realizando una morbi-mortalidad en relación con los trata-
resección endoscópica. Otra alternativa es que mientos endoscópicos. (Nivel de evidencia: 3).
la colonoscopia facilite la determinación de la Los costes de la cirugía (abierta o laparos-
localización y extensión de la lesión, y mediante cópica) de neoplasias colorrectales precoces
endoscopia y/o laparoscopia se marca alrede- son significativamente superiores a los de los
dor de la lesión, para finalmente realizar una tratamientos endoscópicos. (Nivel de eviden-
resección transmural de la lesión, sin necesidad cia: 3).
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¿Resección mucosa endoscópica (RME), disección submucosa endoscópica (DSE) o cirugía?
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A. Parra Blanco, J. de la Peña, J. Díaz Tasende, F.J. Navajas León, H. León Brito
taron neoplasias infiltrantes de la submucosa del procedimiento. Existe una importante hete-
y requirieron tratamiento quirúrgico, dado que rogeneidad en los resultados, especialmente en
la resección fue R1 en ambos casos. las proporciones de resección R0 y las tasas de
Un estudio francés reciente(61) recogió de complicaciones, reflejo de la dificultad técnica
forma prospectiva 45 pacientes consecutivos del procedimiento. Aunque estas diferencias
con neoplasias rectales tratadas mediante podrían ser atribuibles a la diferente experiencia
DSE en nueve hospitales franceses (24 lesio- o la sistemática de la formación de los médi-
nes mediante DSE y 21 lesiones mediante DSE cos, la naturaleza no controlada de los estudios
híbrida). A pesar de tratarse de una localización sugiere la posibilidad de sesgos en la inclusión
favorable e incluir lesiones de tan solo 10 mm de los pacientes.
de diámetro, las tasas de resección en bloque Los pacientes en los que la DSE tendría un
y R0 fueron de 64% y 53% respectivamente, mayor impacto clínico, serían aquellos con car-
aunque alcanzaron el 82% en los pacientes cinomas de bajo riesgo de metástasis linfáticas
incluidos más recientemente. Las complica- regionales. Este grupo incluye a los pacientes
ciones fueron frecuentes y una tasa de perfo- con lesiones bien diferenciadas, con invasión
ración del 34%, detectada en la fase inicial del submucosa inferior a 1.000 micras y sin infil-
estudio, obligó a su suspensión temporal y la tración linfovascular, que en caso de reseccio-
exclusión de varios centros con un bajo número nes R0 podrían evitar la cirugía. En series de
de pacientes reclutados. Esta y otras medidas RME occidentales(15) se ha confirmado que, al
adicionales, como el cambio de insuflación a igual que en Oriente, las lesiones con un mayor
CO2, consiguieron disminuir las complicaciones riesgo de infiltración submucosa son aquellas
y mejorar las tasas de tratamiento curativo de de morfología LST no granular y especial-
forma significativa. Tres pacientes presentaron mente aquellas con una morfología 0-IIa + IIc.
neoplasias infiltrantes: dos en la submucosa Sin embargo, la representación de este sub-
superficial y un tumor T2. Este paciente y uno de grupo de lesiones en las series occidentales
los diagnosticados con lesión sm 1 precisaron es relativamente pequeña, probablemente
tratamiento quirúrgico adicional, este último porque todos los estudios publicados hasta el
debido a evidencia histológica de infiltración momento muestran la experiencia inicial de los
microvascular. endoscopistas, que siguen la recomendación de
Otro estudio francés(62) analizó una serie evitar las lesiones de mayor dificultad técnica
de 188 neoplasias consecutivas recogidas de en estas fases iniciales. En el estudio alemán,
forma prospectiva en 16 hospitales, incluyendo con el mayor número de casos de carcinomas
2 lesiones localizadas en ciego, 3 en colon dere- de las series occidentales, se describe que solo
cho, 5 en colon transverso, 3 en sigma y 72 en uno de 14 pacientes con carcinomas T1 evitó la
recto. Las tasas de resección R0 fueron de 50%, cirugía. En los 13 pacientes restantes se reco-
66,7%, 80%, 66,6% y 61,1%, respectivamente. mendó tratamiento quirúrgico adicional por tra-
De forma llamativa se registró un importante tarse de resecciones R1, presentar infiltración
número de perforaciones que alcanzaron el 66% submucosa profunda o criterios de mal pronós-
de los casos tratados en colon derecho y sigma tico. Este escaso impacto clínico de la DSE en
y el 33% de las lesiones rectales. evitar tratamientos quirúrgicos podría indicar,
Los estudios disponibles evidencian que la no solo una menor experiencia técnica de los
DSE colorrectal es factible en nuestro medio endoscopistas sino también un posible déficit en
en centros de referencia y muestran, de forma la caracterización previa de las lesiones y una
consistente, la influencia de la curva de apren- insuficiente discriminación de los criterios de
dizaje de los endoscopistas en el éxito técnico resecabilidad endoscópica.
124
¿Resección mucosa endoscópica (RME), disección submucosa endoscópica (DSE) o cirugía?
Por otra parte, la experiencia occidental por expertos deben formar parte del proceso
confirma que la menor tasa de recidiva local de implementación de la técnica. (Nivel de evi-
de la DSE, una de sus principales ventajas teó- dencia: 3).
ricas sobre la RME, solo es evidente en aque- Es necesario disponer de más datos sobre
llos procedimientos en los que se consigue una la efectividad de la DSE en nuestro medio antes
resección R0. En un estudio, la tasa de recidiva de establecer su papel en el tratamiento de las
local fue de 0% en las resecciones R0, 25% tras neoplasias colorrectales precoces en Occidente.
resecciones en bloque R1 y más del 40% tras (Nivel de evidencia: 3).
resecciones fragmentadas, resaltando la impor-
tancia de conseguir una estandarización de la POSIBILIDADES DE APRENDIZAJE DE DSE
técnica que alcance una proporción elevada de EN OCCIDENTE
resecciones con criterio oncológico(59). Como se ha descrito anteriormente en esta
Aunque es previsible que la DSE siga guía y en este capítulo en concreto, la RME
desarrollándose en Occidente en los próximos en bloque o en fragmentos consigue el tra-
años y que el desarrollo de nuevo instrumental tamiento curativo de las neoplasias precoces
permita una mayor estandarización de la téc- no invasivas en la gran mayoría de los casos,
nica, en el momento actual la evidencia no es con buenos resultados a largo plazo. Desde
suficiente para establecer con seguridad si su el punto de vista oncológico, la DSE es supe-
mayor complejidad técnica, riesgo de compli- rior, sus resultados en Japón son superiores
caciones y costes en comparación con la RME a la RME, y su uso se va extendiendo(31). Sin
están justificados en nuestro medio por unos embargo, no se conoce cuál será la implemen-
mejores resultados clínicos. tación de esta técnica en Occidente. Algunas
de las limitaciones para su desarrollo son la
Evidencia y recomendaciones limitada casuística de neoplasias gástricas pre-
La resección de neoplasias colorrectales coces (como mejor tipo de lesión para comen-
precoces mediante DSE por parte de endosco- zar el aprendizaje en DSE, antes de progresar a
pistas europeos es posible. (Nivel de evidencia: lesiones colorrectales) y, sobre todo, la práctica
3). ausencia de expertos aun en nuestro medio que
La experiencia del endoscopista tiene un puedan enseñarla.
impacto muy significativo en el riesgo de com- El aprendizaje de la DSE colorrectal en
plicaciones, las tasas de resecciones en bloque Japón se realiza por medio de estancias for-
y R0. (Nivel de evidencia: 3). mativas de al menos un año en centros experi-
El menor riesgo de recidiva local tras DSE mentados, donde en general puede llevarse a
solo es evidente si se consiguen elevadas tasas cabo al menos un procedimiento cada semana,
de resecciones en bloque y R0. (Nivel de evi- además de observar y asistir en varios otros,
dencia: 3). por lo que en un año se puede haber partici-
El impacto de la DSE en evitar tratamientos pado de forma directa o indirecta en al menos
quirúrgicos de neoplasias con infiltración sub- 100 procedimientos. Ningún centro occidental
mucosa es bajo en las series europeas. (Nivel ofrece tales oportunidades de aprendizaje, y
de evidencia: 3). por motivos legales no es posible realizar dicho
Es recomendable que el aprendizaje de la aprendizaje en Japón en pacientes. ¿Cómo se
DSE se realice de forma reglada. La observación puede lograr entrenamiento en nuestro medio?
de procedimientos realizados por endoscopis- La respuesta no es sencilla, porque el
tas con experiencia, las prácticas en modelo mejor método para el aprendizaje de la DSE
animal y la supervisión de los primeros casos en Occidente no ha podido ser establecido. Sin
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suturas con más frecuencia que el TAMIS(75). Sin Un metaanálisis reciente comparó los resul-
embargo, los resultados de grupos expertos en tados de la DSE y la TEM, incluyendo 11 estudios
las técnicas no muestran diferencias aparentes. de DSE y 10 de TEM, y un total de 2.011 pacientes
Las alternativas endoscópicas al TEM y tratados(79). La tasa de resección en bloque fue
TAMIS son la RME y la DSE. significativamente superior para la TEM (98,7%
Ya se han discutido previamente ambas vs 87,8%; p<0,001). La tasa de resección curativa
técnicas. En el recto, las ventajas potencia- también fue significativamente superior para
les son su mínima invasividad y ausencia de la TEM (88,5% vs 74,6%; p<0,001). Aunque la
secuelas sobre la función esfinteriana, frente tasa de recurrencia fue (no significativamente)
a las alternativas quirúrgicas. Sus desventajas superior para la TEM (5,2% vs 2,6%; p=0,068 ),
teóricas son la resección más limitada frente a la tasa de necesidad de cirugía adicional por
la resección transmural de las técnicas quirúr- vía abdominal (bien por complicación o para
gicas. Además, la RME si es en fragmentos (lo lograr curación) fue significativamente mayor
que ocurre casi siempre que se trata de lesiones para la DSE (8,4% vs 1,8%; p<0,001). No hubo
de más de 2 cm) se asocia a riesgo de recu- diferencias en la tasa de complicaciones ni se
rrencia. La DSE se asocia a un mayor tiempo describió mortalidad. Con estos resultados, la
de procedimiento. TEM debería considerarse teóricamente el tra-
Todas las técnicas mencionadas han mos- tamiento de elección, y sus resultados superio-
trado ser útiles para el tratamiento de las res probablemente derivan de la posibilidad de
neoplasias rectales precoces, por lo que en la proporcionar una resección transmural. La DSE
elección de una u otra debe considerarse espe- tendría una ventaja importante respecto a la
cialmente la experiencia local con ellas. TEM, en la no necesidad de anestesia general.
La RME ha demostrado eficacia en la Sería ideal disponer de estudios prospectivos
resección de lesiones rectales incluso cuando comparativos entre ambas técnicas, realizados
estas llegan a la línea pectínea. Para esto se ha en nuestro medio, ya que las series analizadas
propuesto el uso de un gastroscopio, o de un en el metaanálisis incluían prácticamente solo
colonoscopio, explorando en retroflexión(76,77). estudios japoneses de DSE. Sin embargo, todos
Existen recurrencias en un 11-18% de los los estudios de TEM venían de grupos occiden-
casos, y curación al final del seguimiento del tales. Parece evidente que en Occidente aún hay
98-100%. mucha mayor experiencia en TEM que en DSE,
Un metaanálisis de estudios comparativos y este hecho puede inclinar aún más la balanza
entre RME y DSE para el tratamiento de lesio- a favor de la TEM.
nes colorrectales, que incluyó 1.642 lesiones Un estudio comparativo no aleatorizado eva-
y 6 trabajos, comprobó una mayor tasa de re- luó la DSE frente a cirugía tradicional transanal
sección en bloque (87,9% vs 44,4%, OR 7,9; 95% en un reducido número de pacientes(80). Observó
CI: 3,96-15,91) con DSE, así como una menor una mayor tasa de recurrencia con la cirugía
tasa de recurrencia (1% vs 12,7%, OR 0,09; (15% vs 0%) y una mayor estancia hospitalaria,
95% CI: 0,29-9,30)(36). Los procedimientos de aunque una menor duración del procedimiento.
DSE fueron significativamente más largos. No
hubo diferencia en la tasa de complicaciones. Nivel de evidencia y recomendaciones
No se dispone aún de resultados comparativos La DSE proporciona con mayor frecuencia
a largo plazo entre ambas técnicas. resecciones en bloque que la RME, con menor
Existe un estudio multicéntrico aleatorizado tasa de recurrencias. (Nivel de evidencia: 1-).
holandés en marcha para comparar RME y TEM, La TEM presenta mejores resultados que la
que debe aportar información relevante(78). DSE en términos de resección en bloque, re-
130
¿Resección mucosa endoscópica (RME), disección submucosa endoscópica (DSE) o cirugía?
sección curativa y necesidad de cirugía adicio- dado que la mayoría de las lesiones pueden
nal, sin diferencias en las complicaciones, aun- ser tratadas endoscópicamente. (Nivel de
que presenta mayor porcentaje de recurrencias. evidencia: 3).
(Nivel de evidencia: 1-). 6. La DSE se asocia a un mayor riesgo de com-
La TEM es superior a la resección transanal plicaciones, especialmente perforación, que
tradicional desde el punto de vista oncológico la RME, aunque en la mayor parte de los
(resección con márgenes negativos, espécimen casos pueden ser tratadas endoscópica-
no fragmentado y recurrencias). (Nivel de evi- mente. (Nivel de evidencia: 1-).
dencia: 1-). 7. En Occidente existe un riesgo significativo
de carcinoma infiltrante entre las lesiones
RECOMENDACIONES remitidas a cirugía con diagnóstico preope-
1. Las neoplasias colorrectales de tipo plano ratorio de neoplasia benigna. (Nivel de evi-
(superficial) representan en nuestro medio dencia: 3).
una proporción significativa de todas las 8. La cirugía se asocia a un mayor riesgo de
neoplasias precoces, de manera similar a morbi-mortalidad en relación con los trata-
Japón. Las lesiones deprimidas han mos- mientos endoscópicos. (Nivel de evidencia: 3).
trado también en Occidente un comporta- 9. Los costes de la cirugía (abierta o laparos-
miento agresivo con tasas de invasión sub- cópica) de neoplasias colorrectales precoces
mucosa mayores que para cualquier otro son significativamente superiores a los de
tipo de lesión. (Nivel de evidencia: 2+). los tratamientos endoscópicos. (Nivel de
2. El bajo porcentaje de invasión SM en las evidencia: 3).
LST-G hacen que estas puedan ser mane- 10. La RME podría ser el tratamiento de elección
jadas generalmente mediante RME. Los en neoplasias colorrectales intramucosas
grandes nódulos de las LST-G mixtas deben con bajo riesgo de infiltración submucosa.
ser resecados y analizados por separado. (Nivel de evidencia: 2++).
Habría que diferenciar claramente los dos 11. La DSE podría ofrecer ventajas en el trata-
tipos de LST-NG, ya que las planas elevadas, miento de neoplasias mayores de 20 mm
entre las que se incluyen un número nada en las que sea previsible un mayor riesgo
desdeñable de lesiones serradas, tienen un de infiltración de la capa submucosa. (Nivel
comportamiento más benigno que las pseu- de evidencia: 3).
dodeprimidas. Estas últimas tienen un alto 12. En lesiones de difícil abordaje, la resección
porcentaje de invasión submucosa y deben combinada endoscópica-laparoscópica es
ser extirpadas preferentemente en bloque. una opción. (Nivel de evidencia: 3).
(Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen- 13. La resección de neoplasias colorrectales
dación: C). precoces mediante DSE por parte de endos-
3. La DSE consigue tasas de resecciones en copistas europeos es posible. (Nivel de evi-
bloque superiores a la RME. (Nivel de evi- dencia: 3).
dencia: 1+). 14. La experiencia del endoscopista tiene un
4. La RME fragmentada se asocia a un mayor impacto muy significativo en el riesgo de
riesgo de recidiva local en comparación con complicaciones, las tasas de resecciones
la RME en bloque y la DSE. (Nivel de eviden- en bloque y R0. (Nivel de evidencia: 3).
cia: 1-). El menor riesgo de recidiva local tras DSE
5. El impacto clínico a medio plazo de la reci- solo es evidente si se consiguen elevadas
diva local tras RME o DSE podría ser bajo tasas de resecciones en bloque y R0. (Nivel
en pacientes con neoplasias intramucosas, de evidencia: 3).
131
A. Parra Blanco, J. de la Peña, J. Díaz Tasende, F.J. Navajas León, H. León Brito
15. El impacto de la DSE en evitar tratamien- tal flat adenoma detection. Eur J Gastroenterol
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submucosa es bajo en las series europeas. 4. Parra-Blanco A, Gimeno-García AZ, Nicolás-Pé-
(Nivel de evidencia: 3). rez D, et al. Risk for high grade dysplasia or inva-
16. Es recomendable que el aprendizaje de la sive carcinoma in colorectal flat adenomas in a
Spanish population. Gastroenterol Hepatol. 2006;
DSE se realice de forma reglada. La obser- 29: 602-9.
vación de procedimientos realizados por
5. Bustamante-Balén M, Bernet L, Cano R, Pertejo,
endoscopistas con experiencia, las prácticas Ponce J. Prevalence of nonpolypoid colorectal
en modelo animal y la supervisión de los neoplasms in symptomatic patients scheduled
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parte del proceso de implementación de la moscopy. J Clin Gastroenterol. 2010; 44: 280-5.
técnica. (Nivel de evidencia: 3; Grado de 6. Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F, Gizzi G, Tes-
recomendación: D). sari F, Cipolletta L. The cooperative Italian FLIN
17. Es necesario disponer de más datos sobre study group: prevalence and clinico-pathological
la efectividad de la DSE en nuestro medio features of colorectal LST. Endoscopy. 2011; 43:
antes de establecer su papel en el trata- 856-61.
miento de las neoplasias colorrectales pre- 7. Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV, et al.
coces en Occidente. (Nivel de evidencia: 3). Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed)
colorectal neoplasms in asymptomatic and
18. La DSE proporciona con mayor frecuencia symptomatic adults. JAMA. 2008; 299: 1027-35.
resecciones en bloque que la RME, con
8. Jaramillo E, Watanabe M, Slezak P, Rubio C. Flat
menor tasa de recurrencias. (Nivel de evi- neoplastic lesions of the colon and rectum detec-
dencia: 1-). ted by high-resolution video endoscopy and chro-
19. La TEM presenta mejores resultados que moscopy. Gastrointest Endosc. 1995; 42: 114-22.
la DSE en términos de resección en bloque, 9. Kudo S, Kashida H, Tamura T, et al. Colonoscopic
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ciones, aunque presenta mayor porcentaje 10. Tsuda S, Veress B, Tóth E, Fork FT. Flat and
de recurrencias. (Nivel de evidencia: 1-). depressed colorectal tumours in a southern Swe-
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tradicional desde el punto de vista oncoló- and histopathological study. Gut. 2002; 51: 550-5.
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135
10. SEGUIMIENTO TRAS LA
RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA
DE PÓLIPOS DE COLON Y RECTO
Santiago Soto Iglesias, David Remedios Espino,
José Miguel Esteban, David Barquero Declara
137
S. Soto Iglesias, D. Remedios Espino, J.M. Esteban, D. Barquero Declara
138
Seguimiento tras la resección endoscópica mucosa de pólipos de colon y recto
139
S. Soto Iglesias, D. Remedios Espino, J.M. Esteban, D. Barquero Declara
140
Seguimiento tras la resección endoscópica mucosa de pólipos de colon y recto
141
S. Soto Iglesias, D. Remedios Espino, J.M. Esteban, D. Barquero Declara
Tabla 1.
Hiperplásico
Hiperplásico rico en células
microvesicular caliciformes ASS ASSD AST
Proporción 40-50% 20-30% 15-25% 2-5% 2-5%
Localización Distal Distal Proximal Proximal Distal
Alteración Mutación Mutación Mutación Mutación BRAF Mutación
molecular BRAF KRAS BRAF CIMP CIMP KRAS
habitual IMS o mutación Mutación
TP 53 BRAF
Potencial maligno Muy bajo Bajo Alto Muy alto Alto
142
Seguimiento tras la resección endoscópica mucosa de pólipos de colon y recto
143
S. Soto Iglesias, D. Remedios Espino, J.M. Esteban, D. Barquero Declara
144
Seguimiento tras la resección endoscópica mucosa de pólipos de colon y recto
145
S. Soto Iglesias, D. Remedios Espino, J.M. Esteban, D. Barquero Declara
Adenoma colorrectal
Polipectomía endoscópica
Carcinoma
invasivo
Sí No
No Sí Sí No
Colonoscopia + Colonoscopia +
Cirugía biopsias a los 3 meses2 biopsias a los 3-6 meses
Exploración
completa y correcta
preparación
No Sí
Repetir colonoscopia
>10 adenomas
No Sí
Colonoscopia antes
3-10 adenomas de los 3 años5
o adenoma
avanzado4
No Sí
1: Criterios de buen pronóstico: margen de resección libre, carcinoma bien o moderadamente diferenciado
y ausencia de invasión linfática y vascular. 2: En el caso de pólipos sésiles, debe valorarse la realización de
una resección quirúrgica segmentada. 3: Fundamentalmente aquellos que requieren una resección
fragmentada. 4: Adenoma avanzado: ≥10 mm, con componente velloso o con displasia de alto grado.
5: Destacar la presencia de un síndrome polipósico familiar.
En el metaanálisis realizado por Belder- tratamiento en el 21% de las RME en las que se
bos(50) se concluye que es necesario un segundo había tratado endoscópicamente una primera
146
Seguimiento tras la resección endoscópica mucosa de pólipos de colon y recto
Tabla 2.
Estrato de Estrategia de
riesgo Criterios diagnósticos2 vigilancia
Lesiones sin Pólipos hiperplásicos de <10 mm limitados al recto y al colon Volver al programa
riesgo sigmoide de selección
Lesiones de 1-2 adenomas tubulares de <10 mm con displasia de bajo grado, Volver al programa
riesgo bajo3 o de selección
1-2 pólipos serrados de <10 mm sin displasia4,5
Lesiones 3-4 adenomas tubulares de <10 mm con displasia de bajo grado, o Colonoscopia a los
de riesgo 1-4 adenomas tubulares de 10-19 mm con displasia de bajo grado, o 3 años
intermedio6 1-4 adenomas de <20 mm con componente velloso y/o displasia
de alto grado y/o carcinoma intramucoso, o
3-4 pólipos serrados de <10 mm sin displasia4,5, o
1-4 pólipos serrados de 10-19 mm sin displasia4,5, o
1-4 pólipos serrados de <20 mm sin displasia4,5
Lesiones de ≥5 adenomas/pólipos serrados4, o Colonoscopia al
riesgo alto ≥1 adenoma/pólipo serrado4 de ≥20 mm cabo de 1 año7
1: Los pólipos serrados incluyen pólipos hiperplásicos, adenomas serrados sésiles, adenomas serrados
tradicionales y pólipos mixtos.
2: Los pacientes se clasifican conforme a la lesión detectada de mayor riesgo. En caso de presentar ambos
adenomas y pólipos serrados clasificados en el mismo estrato de riesgo, se debe considerar el número total
de lesiones (véanse las notas al pie 3 y 6).
3: Cuando ambos adenomas y pólipos serrados coexisten en un paciente en el mismo análisis y hay un total de
3 o 4 lesiones, se actualizan a lesiones de riesgo intermedio.
4: Se excluyen pólipos hiperplásicos de <10 mm localizados en el recto y el colon sigmoide.
5: Los adenomas serrados tradicionales y los pólipos mixtos se consideran displásicos.
6: Cuando ambos adenomas y pólipos serrados coexisten en un paciente en el mismo análisis y hay un total de
≥5 lesiones, se actualizan a lesiones de riesgo alto.
7: Colonoscopia de comprobación para detectar lesiones omitidas.
147
S. Soto Iglesias, D. Remedios Espino, J.M. Esteban, D. Barquero Declara
la posibilidad teórica de que restos celulares 8. Laiyemo AO, Murphy G, Sansbury LB, et al.
neoplásicos puedan quedar cubiertos tras la Hyperplastic polyps and the risk of adenoma
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150
11. APRENDIZAJE Y
COMPETENCIA EN LA RESECCIÓN
MUCOSA ENDOSCÓPICA
Eduardo Redondo Cerezo, Juan Gabriel Martínez Cara,
Felipe Martínez Alcalá, Ignacio Fernández Urién
151
E. Redondo Cerezo, J.G. Martínez Cara, F. Martínez Alcalá, I. Fernández Urién
para lo cual debe también disponer de cierta conseguir la elevación de las lesiones, las
formación. Una cierta competencia en técnicas técnicas de elevación de la lesión y escoger
de cromoendoscopia convencional o digital para el tamaño y tipo de asa más adecuado para
resaltar las características macroscópicas de la resección. Deben conocer los posibles ries-
la lesión (delimitarla adecuadamente, resaltar gos en función de la localización de la lesión,
sus irregularidades). El endoscopista debe estar tamaño y forma. De manera que lesiones locali-
también entrenado en reconocer los signos que zadas en ciego, lesiones avanzadas o de exten-
hacen sospechar invasión profunda bajo visión sión lateral (especialmente no granulares) no
convencional. La cromoendoscopia es tam- serían adecuadas para un inicio en la técnica
bién una herramienta de utilidad, tanto para y deben de ser abordadas por endoscopistas
determinar el origen histológico de la lesión más expertos.
(neoplásico o no neoplásico) como cuando se El tratamiento de las complicaciones tendría
aplica sobre áreas circunscritas sospechosas de que enseñarse cuidadosamente, en especial la
invasión profunda. El reconocimiento del signo hemorragia y la perforación. Debe entrenarse el
de no elevación (non-lifting sign) también es de cierre de escaras con clips, así como el trata-
utilidad en este aspecto. miento de vasos sangrantes o potencialmente
sangrantes. Es de extraordinaria importancia
Aspectos relacionados con la RME la recuperación de pólipos con diversos dispo-
sitivos, como el asa de polipectomía, cesta de
Centros idóneos de entrenamiento Roth, cestas de dormía, etc. El tratamiento del
Es importante disponer de un volumen ade- tejido adenomatoso residual en los márgenes
cuado de casos para que los endoscopistas en de la lesión con APC o asas pequeñas ha de ser
entrenamiento obtengan la suficiente experien- parte intrínseca del entrenamiento.
cia. Deberían enfrentarse a una mezcla hete- Una comunicación fluida con patólogos y
rogénea de pacientes(1). Afortunadamente, la cirujanos es primordial para el tratamiento
prevalencia de lesiones con indicación de RME apropiado de estos pacientes.
en colon es muy elevado, por lo que en nuestro
país el volumen de pacientes no debería ser Evaluación del entrenamiento y acreditación
un problema. Debe realizarse una evaluación formal de
las habilidades endoscópicas del endoscopista
Proceso de entrenamiento y entrenamiento en formación, con algunos objetivos comunes
“hands-on” propuestos(6,7), quizá adaptados a la situación
El endoscopista en formación debería recibir local. Carecemos aún de un sistema de puntua-
una formación teórica y práctica en la técnica. ción adaptado o traducido en España.
La base teórica ha de incluir libros específicos, Organizaciones dedicadas a la calidad y
artículos y material audiovisual. Un entrena- seguridad del paciente mediante el estableci-
miento específico y estructurado ha demostrado miento de estándares en endoscopia, como la
obtener niveles mejores de desempeño(5).Tras previamente mencionada JAG, han elaborado un
completar la formación teórica, se debe iniciar el documento que constituye una base de cono-
entrenamiento “hands-on” propiamente dicho. cimiento relevante en la práctica endoscópica
No existen en la literatura estudios que eva- y que sirve como referencia para realizar eva-
lúen la curva de aprendizaje en RME de colon. luaciones de entrenamiento y destrezas para
Los endoscopistas en formación deberían al la certificación(4). Este documento ha incluido
menos familiarizarse con las soluciones más una valoración de destrezas para las polipec-
frecuentemente utilizadas en la unidad para tomías fáciles y más complejas, incluyendo la
152
Aprendizaje y competencia en la resección endoscópica mucosa
RME, a través de la observación directa. Los Con algunos cambios de criterios para
siguientes ítems se incluyen en el formulario adaptarse a la realidad del entrenamiento en
de evaluación: estas técnicas, el JAG ofrece una certificación
• Inyección adecuada de la submucosa, completa cuando el endoscopista ha mostrado
empleando una técnica de inyección apro- competencia suficiente en un procedimiento
piada. que le permite la práctica independiente. No
• Realizar la polipectomía solo si la lesión se obstante, el JAG recomienda un entrenamiento
eleva adecuadamente. más intenso para permitir a los endoscopis-
• Seleccionar el tamaño apropiado del asa. tas desarrollar sus habilidades diagnósticas y
• Dirigir el asa cuidadosamente sobre la terapéuticas. Un estudio prospectivo reciente
lesión. realizado en el Reino Unido(8) categorizó 220
• Seleccionar adecuadamente entre la resección lesiones con indicación de RME según su com-
en bloque o en fragmentos (piecemeal) plejidad, definida por el tamaño, la localización,
dependiendo del tamaño de la lesión. morfología y acceso, en 4 niveles de dificultad.
• Posicionamiento adecuado del asa sobre la Las lesiones con un nivel de complejidad 4 pre-
lesión cuando se cierra el asa. sentaron porcentajes de resección incompleta
• Asegurar que la cantidad correcta de tejido superiores al resto (87,5% vs 97,5%; P=0,009).
es atrapada por el asa. En una reciente guía sobre indicadores de
• Separar la lesión cuidadosamente del resto calidad en colonoscopia de la American Society
de mucosa sana. for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), estos
• Selección adecuada de asa fría o diatermia fueron divididos en tres períodos de tiempo: pre-
adecuada. procedimiento, intraprocedimiento y postproce-
• Asegurar hemostasia adecuada. dimiento (Tabla 1). El motivo de desarrollo de
Estos formularios producen evaluaciones estos indicadores es mejorar la atención a los
objetivas que resultan en puntuaciones, pero no pacientes mediante la identificación de endos-
dan datos de la curva de aprendizaje de la RME. copistas con deficiencias y su entrenamiento o
153
E. Redondo Cerezo, J.G. Martínez Cara, F. Martínez Alcalá, I. Fernández Urién
Tabla 1. (Continuación)
Grado de Objetivo de
Indicador de calidad recomendación cumplimiento
Intraprocedimiento
5. Frecuencia con la que en el procedimiento figura la calidad de 3 >98%
la preparación
6. Frecuencia con la que la preparación es adecuada para permitir 3 ≥85% en
el empleo de los intervalos de seguimiento adecuados pacientes no
hospitalizados
7. Frecuencia con la que la visualización del ciego mediante 1C
anotación de las referencias y fotodocumentación de las mismas
se documenta en cada procedimiento (indicador prioritario)
– Tasa de intubación cecal con fotografía (todas las exploraciones) ≥90%
– Tasa de intubación cecal con fotografía (cribado) ≥95%
8. Frecuencia en la que los adenomas se detectan en individuos de
riesgo medio (cribado) (indicador prioritario)
– Tasa de detección de adenomas poblacional ≥25%
– Tasa de detección de adenomas en varones ≥30%
– Tasa de detección de adenomas en mujeres ≥20%
9a. Frecuencia en el que el tiempo de retirada se mide 2C >98%
9b. Tiempo medio de retirada del endoscopio en colonoscopias 2C ≥6 min
de cribado
10. Frecuencia con la que se obtienen biopsias en una colonoscopia 2C >98%
con indicación de diarrea
11. Frecuencia de biopsia cuando la colonoscopia se realiza para 1C >98%
seguimiento de colitis ulcerosa o colitis de Crohn
12. Frecuencia con la que se intenta resección de pólipos 3 >98
pediculados o sésiles <2 cm antes de ser derivados a cirugía
Postprocedimiento
13. Incidencia de perforación por tipo de procedimiento (todas 1C
las indicaciones vs cribado cáncer colorrectal/seguimiento de
pólipos) y hemorragia postpolipectomía
– Incidencia de perforación-todas las indicaciones <1:500
– Incidencia de perforación-cribado <1:1.000
– Incidencia de hemorragia post-polipectomía <1%
14. Frecuencia con la que la hemorragia post-polipectomía se trata 1C ≥90%
sin cirugía
15. Frecuencia con la que se documenta una adecuada indicación de 1A ≥90%
revisión de la colonoscopia y se da al paciente tras revisión de los
hallazgos histológicos
Modificado de: Rex et al. ASGE Quality indicators for colonoscopy(8).
154
Aprendizaje y competencia en la resección endoscópica mucosa
retirada de las credenciales para realizar colo- tación de unidades de endoscopia. (Nivel de
noscopia, este último caso si su desempeño no evidencia: 4; Grado de recomendación: D).
puede ser mejorado. Cuando un endoscopista
individual tiene una tasa de detección de ade- BIBLIOGRAFÍA
nomas (TDR) bajo el umbral establecido debe 1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
demostrar mejoría en este parámetro. La guía Core curriculum for EMR and ablative techni-
llama la atención sobre la importancia de deta- ques. Gastrointest Endosc. 2012; 76: 725-9.
lles como la aplicación de la Clasificación de 2. Sedlack RE. Traininig to compentency in colo-
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cuados, exploración de las caras proximales de standards. Gastrointest Endosc. 2011; 74: 355-66.
los pliegues del colon, limpieza adecuada de 3. ASGE Standards of Training Committees. Pri-
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de pólipos que supone la cromoendoscopia, así 4. Disponible en: http://www.thejag.org.uk/
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1. Los endoscopistas noveles en RME deben N Am. 2013; 42: 659-70.
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nóstica y terapéutica básica (polipectomía endoscopic skills. American Society for Gastroin-
simple con asa y tratamiento de compli- testinal Endoscopy. Gastrointest Endosc. 1995;
caciones). (Nivel de evidencia: 4; Grado de 42: 620-1.
recomendación: D). 7. ASGE’s assessment of competency in endoscopy
2. Los endoscopistas noveles en RME deben evaluation tools for colonoscopy and EGD. Gas-
trointest Endosc. 2014; 79: 1-7.
saber identificar lesiones planas (p. ej.:
serradas), identificar signos endoscópicos 8. Longcroft-Wheaton G, Duku M, Mead R, Basford
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sospechosos de invasión y tener conoci- luation of complex polyps can predict outcomes
miento de cromoendoscopia. (Nivel de evi- of endoscopic mucosal resection. Dis Colon Rec-
dencia: 4; Grado de recomendación: D). tum. 2013; 56: 960-6.
3. Se debería de estructurar el entrenamiento 9. Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J. Quality indica-
en RME. La competencia en esta técnica tors for colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;
específica debería incluirse para la acredi- 81(1): 31-53.
155
12. Conclusiones. Resumen
de recomendaciones
Eduardo Albéniz Arbizu, María Pellisé Urquiza
157
E. Albéniz Arbizu, M. Pellisé Urquiza
158
Conclusiones. Resumen de recomendaciones
gico. (Nivel de evidencia: 2+; Grado de reco- general de la colonoscopia, las considera-
mendación: C). ciones técnicas más importantes de la RME.
• No se recomienda profilaxis antibiótica en (Nivel de evidencia: 4; Grado de recomenda-
pacientes portadores de prótesis ortopédi- ción: D).
cas que vayan a ser sometidos a la reali- • En procedimientos que a criterio del endos-
zación de una RME. (Nivel de evidencia: 3; copista se prevea puedan ser de alta com-
Grado de recomendación: D). plejidad o riesgo de complicaciones, la RME
• El tratamiento anticoagulante incrementa se puede diferir y precisará de un consenti-
de forma significativa el riesgo de sangrado, miento informado específico. (Nivel de evi-
por lo que se recomienda su suspensión dencia: 4; Grado de recomendación: D).
antes de la realización de una RME. (Nivel • En población de riesgo medio, se reco-
de evidencia: 2+; Grado de recomendación: mienda la tinción selectiva con índigo carmín
C). para la evaluación de lesiones detectadas
• En los pacientes con alto riesgo tromboem- bajo visión convencional, pero no el uso de
bólico, se recomienda la terapia puente con pancromoendoscopia. (Nivel de evidencia:
heparinas de bajo peso molecular. (Nivel de 1+; Grado de recomendación: B).
evidencia: 2+; Grado de recomendación: C). • Se recomienda aplicar técnicas de contraste
• Se puede realizar una RME en pacientes como la cromoendoscopia de tinción o la
en tratamiento con ácido acetil salicílico a óptica y si está disponible la magnificación,
dosis <300 mg/día. Sin embargo, dado que para estudiar la superficie de las LCRNP.
el ácido acetil salicílico parece aumentar el (Nivel de evidencia: 4; Grado de recomen-
riesgo de sangrado, en aquellos pacientes dación: D).
con bajo riesgo de fenómenos trombóticos, • Se recomienda fotografiar y/o grabar en
se podría plantear su supresión antes de vídeo todas las LCRNP antes de la resec-
la realización del procedimiento. (Nivel de ción. (Nivel de evidencia: 4; Grado de reco-
evidencia: 3; Grado de recomendación: D). mendación: D).
• Dado que la RME es un procedimiento de • Se recomienda realizar una estimación
alto riesgo hemorrágico, se recomienda del tamaño de las LCRNP con la ayuda de
suspender las tienopiridininas (clopidogrel, la pinza de biopsia o asa de polipectomía
prasugrel, ticagrelor, ticlopidina) 5-7 días abiertas. (Nivel de evidencia: 4; Grado de
antes de su realización. (Nivel de evidencia: recomendación: D).
2+; Grado de recomendación: C). • Se recomienda usar la Clasificación de París
• En pacientes tratados con doble antiagrega- para describir la morfología de las lesiones.
ción, se aconseja suspender tienopiridinas (Nivel de evidencia: 4; Grado de recomenda-
5-7 días antes del procedimiento y mantener ción: D).
el tratamiento con ácido acetil salicílico <300 • Se recomienda describir las características
mg. Si el paciente presenta alto riesgo trom- de la superficie de las lesiones colorrectales
boembólico, debe valorarse diferir el proce- mediante la clasificación NICE y/o la Cla-
dimiento hasta que sea prudente suspender sificación de Sano y/o el patrón de criptas
las tienopiridinas. (Nivel de evidencia: 2+; de Kudo. (Nivel de evidencia: 4; Grado de
Grado de recomendación: C). recomendación: D).
• Puesto que las lesiones susceptibles de • La presencia de áreas de eritema, consisten-
RME son identificadas a menudo durante cia firme, aspecto expansivo, convergencia
un procedimiento endoscópico diagnóstico, de pliegues y “piel de pollo” alrededor de
se recomienda incluir en el consentimiento la lesión se asocian con mayor riesgo de
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E. Albéniz Arbizu, M. Pellisé Urquiza
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Conclusiones. Resumen de recomendaciones
• Es importante colocar el pólipo entre las ablativas para pequeños islotes de lesión
posiciones horarias 5 y 7 ya que es dónde residual. (Nivel de evidencia: 2+; Grado de
se encuentra habitualmente el canal ope- recomendación: C).
rativo del colonoscopio. (Nivel de evidencia: • Se recomienda revisar la escara post-RME
4; Grado de recomendación: D). de forma meticulosa, para evaluar los már-
• La insuflación de CO 2 en lugar de aire genes de resección y la integridad de la capa
ambiente mejora la tolerancia y el perfil de muscular. (Nivel de evidencia: 3; Grado de
seguridad para el paciente. (Nivel de eviden- recomendación: D).
cia: 2+; Grado de recomendación: D). • La RME con bandas no se considera segura
• Se recomienda la utilización de corrientes en el colon, salvo en recto, por el riesgo de
controladas por microprocesador (tipo “endo perforación. (Nivel de evidencia: 1-; Grado
cut”) por su perfil de seguridad y eficacia. En de recomendación: B).
este mismo sentido, parece prudente evitar • La RME mediante técnica de inmersión
corrientes de corte puro por el mayor riesgo es una alternativa a la RME simple o frag-
de sangrado inmediato y la corriente de coa- mentada y puede ser útil para la resección
gulación pura por el de sangrado diferido. de lesiones residuales sobre cicatrices de
(Nivel de evidencia: 1+; Grado de recomen- resección previa. (Nivel de evidencia: 2++;
dación: B). Grado de recomendación: C).
• Para LCRNP mayores de 20 mm, se reco- • La inyección de anestésicos locales puede
mienda el uso de sustancias de inyección mejorar la tolerancia de la resección de
con baja velocidad de difusión en la submu- lesiones en contacto con la línea dentada.
cosa (glicerina, ácido hialurónico, hidroxi- (Nivel de evidencia: 3; Grado de recomen-
propil metilcelulosa, coloides de gelatina) dación: D).
ya que logran una tasa de resecciones com- • Para controlar la hemorragia intraprocedi-
pletas más elevada. (Nivel de evidencia: 1+; miento se aconseja el uso de APC, el fórceps
Grado de recomendación: A). hemostático o la punta del asa de polipecto-
• Se recomienda la utilización de colorantes mía en modo de coagulación “soft”. (Nivel de
estériles (índigo de carmín, azul de metileno) evidencia: 3; Grado de recomendación: D).
en la solución de inyección submucosa para • Para resecar lesiones tras ángulos, pliegues
delimitar mejor los márgenes y el plano de o en la parte intravalvular de la válvula ileo-
corte. (Nivel de evidencia: 4; Grado de reco- cecal puede ser útil el uso de un capuchón
mendación: D). o un endoscopio flexible que permita la
• Se desaconseja la RME en bloque en lesio- retroflexión. (Nivel de evidencia: 4; Grado
nes mayores de 20-30 mm por un mayor de recomendación: D).
riesgo de perforación o resección incom- • La técnica recomendada para el tatuaje
pleta. (Nivel de evidencia: 2++; Grado de con carbón biocompatible y/o tinta china
recomendación: B). consiste en introducir la aguja tangencial
• Se debe intentar completar la resección en a la mucosa en la submucosa e inyectar
una sola sesión ya que las resecciones en previamente suero fisiológico para hacer
varias sesiones se han asociado a un mayor un habón submucoso para posteriormente
riesgo de fracaso terapéutico endoscópico. introducir el carbón y/o la tinta china. (Nivel
(Nivel de evidencia: 2+; Grado de recomen- de evidencia: 4; Grado de recomendación:
dación: C). D).
• Se recomienda completar la resección con • La inyección submucosa de adrenalina
el asa de diatermia y reservar las técnicas reduce la incidencia de hemorragia precoz
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E. Albéniz Arbizu, M. Pellisé Urquiza
pero no la diferida. (Nivel de evidencia: 1+; noscopia precoz para control de la cicatriz
Grado de recomendación: B). post-RME. Se realizará la colonoscopia de
• La coagulación preventiva de los vasos seguimiento para descartar lesiones meta-
visibles con fórceps o con APC no previene crónicas siguiendo las guías de vigilancia
la incidencia de sangrado post-RME en el post-polipectomía. (Nivel de evidencia: 1+;
colon y recto. (Nivel de evidencia: 1++; Grado Grado de recomendación: B).
de recomendación: B). • En caso de RME fragmentada de LCRNP
• No hay evidencia para recomendar el cierre mayores de 20 mm se recomienda control
sistemático con clips de las escaras tras RME endoscópico en 3-6 meses para descartar
para prevenir la hemorragia diferida. (Nivel de recidiva/presencia de tejido residual. (Nivel
evidencia: 2-; Grado de recomendación: D). de evidencia: 1++; Grado de recomendación:
• Se recomienda explorar la escara y, ante A).
la detección de daño en la capa muscular, • Cuando se objetive y se trate una recidiva,
cerrar el defecto con clips. (Nivel de eviden- se recomienda un nuevo control precoz en
cia: 3; Grado de recomendación: D). 6-12 meses. (Nivel de evidencia: 2+; Grado
• Las perforaciones ≤2 cm, con limpieza acep- de recomendación: C).
table de la luz intestinal, que suceden en • En ausencia de recidiva, se recomienda con-
pacientes con estabilidad clínica y analítica trol endoscópico a los 12 meses del control
podrían ser tratadas endoscópicamente. anterior. (Nivel de evidencia: 2+; Grado de
(Nivel de evidencia: 3; Grado de recomen- recomendación: C).
dación: D). • En casos específicos se aconseja segui-
• El tratamiento quirúrgico es la opción ade- miento según la recomendación del endos-
cuada ante el fallo del tratamiento endos- copista. (Nivel de evidencia: 4; Grado de
cópico, perforaciones de gran tamaño, si se recomendación: D).
sospecha sepsis y/o peritonitis y en aque- • Durante las colonoscopias de seguimiento
llos pacientes con diagnóstico tardío de la la escara debe ser identificada, explorada
perforación. (Nivel de evidencia: 3; Grado de detalladamente y fotografiada. La utilización
recomendación: D). de técnicas de realce y/o las biopsias pueden
• En caso de neumoperitoneo a tensión, las mejorar la detección de neoplasia residual
maniobras de descompresión percutánea sobre la escara. (Nivel de evidencia: 3; Grado
mejoran la situación clínica del paciente de recomendación: D).
como puente al tratamiento definitivo de la • Las áreas con sospecha de tejido residual
perforación. (Nivel de evidencia: 3; Grado de requieren diagnóstico tisular y tratamiento
recomendación: D). definitivo. En la mayoría de las ocasiones el
• Se recomienda el uso de antibióticos de tratamiento puede ser endoscópico. (Nivel de
amplio espectro asociado a tratamiento evidencia: 3; Grado de recomendación: D).
endoscópico o quirúrgico de la perforación. • El tratamiento de la recurrencia sobre la
(Nivel de evidencia: 3; Grado de recomen- escara debería ser realizado por un endos-
dación: D). copista experto en RME. (Nivel de evidencia:
• La sedación no parece incrementar el riesgo 3; Grado de recomendación: D).
de complicaciones durante la realización • Los casos de recurrencia complejos debe-
de la RME. (Nivel de evidencia: 3; Grado de rían discutirse en un comité multidisciplinar
recomendación: D). y las decisiones deberían consensuarse con
• En caso de RME en bloque con resección el paciente. (Nivel de evidencia: 3; Grado de
completa, no es necesario realizar una colo- recomendación: D).
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Conclusiones. Resumen de recomendaciones
• Los endoscopistas noveles en RME debe- • Los endoscopistas noveles en RME deberían
rían ser competentes en colonoscopia diag- saber identificar LCRNP, identificar signos
nóstica y terapéutica básica (polipectomía endoscópicos sospechosos de invasión y
simple con asa y tratamiento de compli- tener conocimientos de cromoendoscopia.
caciones). (Nivel de evidencia: 4; Grado de (Nivel de evidencia: 4; Grado de recomen-
recomendación: D). dación: D).
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GSEED DE Resección Endoscópica
GUÍA CLÍNICA PARA
RESECCIÓN
ENDOSCÓPICA
COORDINADORES
Eduardo Albéniz Arbizu, María Pellisé Urquiza
GASCTF16-023
www.casenrecordati.es