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Recomendaciones Prácticas en el Tratamiento Hídrico en Pediatría

Preprint · June 2018

DOI: 10.13140/RG.2.2.28889.01127

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Jose-Miguel Suescun-Vargas
Universidad del Rosario
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 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS EN EL TRATAMIENTO HÍDRICO EN PEDIATRÍA

Generalidades

El peso corporal total de un individuo, se encuentra constituido por sólidos como proteínas,
minerales, grasas, carbohidratos, ente otros y la sustancia más abundante del cuerpo humano, el
agua corporal total, distribuida en dos compartimentos denominados, líquido intracelular y
extracelular, éste último, conformado a su vez por el líquido plasmático (intravascular), intersticial
(extracelular y extravascular) y transcelular (pericárdico, pleural, articular, cefalorraquídeo, etc.).
En relación estrecha con el desarrollo físico del niño, los valores de dichos compartimentos, varían
a través del tiempo, adquiriendo su madurez química luego de los 3 años de edad, con algunas
variaciones en la adolescencia, de acuerdo al sexo. (Figura 1)
100

90

80

70 Agua corporal total (ACT)

60
% peso corporal

50
Liquido intracelular (LIC)
40

30 Liquido extracelular (LEC)

20

10

0
2 4 6 8 6 12 3 3 9 12 15 Adulto
Nacimiento
Meses Años

Figura 1. Compartimentos Hídricos corporales.

Fuente: Modificado de: Greenbaum Larry. Fisiopatología de los líquidos Corporales y tratamiento Hidroelectrolítico.
En: Behrman Richard, Kliegman Robert, Jenson Hal. Nelson: Tratado de Pediatría. 17 ed. España: Elsevier; 2004.

Deshidratación

Corresponde a un estado patológico caracterizado por un balance negativo de agua ó de fluidos

corporales, producido por baja ingesta o gasto aumentado, consistiendo fundamentalmente en la
alteración en el volumen de líquidos corporales, el cual puede acompañarse de un trastorno en el
equilibrio de los electrolitos esenciales, particularmente sodio, potasio y cloro.

La deshidratación en la población pediátrica, es una situación común en nuestros servicios de

urgencias, secundaria a diferentes patologías como la enfermedad diarreica aguda, cetoacidosis
diabética, quemaduras o traumatismos; lamentablemente constituida en causa importante de
morbi-mortalidad, si no recibe tratamiento adecuado y oportuno, especialmente en países en vías
de desarrollo. Usualmente, nos vemos enfrentados a niños con diferentes grados de
deshidratación, según los signos clínicos observados al examinar al paciente (Tabla 1), en quienes
la terapia de rehidratación oral debe ser nuestra primera elección. Existen condiciones en las
cuales se debe recurrir a la terapia parenteral (Tabla 2), ya que si las pérdidas persisten o no se
realiza una terapia de reposición hídrica adecuada, puede sobrevenir un estado de hipovolemia y
posterior choque.
José Miguel Suescún Vargas, MD. 1
Jefe del Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario
 Exámenes Paraclínicos

La principal causa de deshidratación es la presencia de enfermedad diarreica aguda, teniendo en

cuenta que la mayoría de éstos episodios cursan con deshidratación isonatrémica, se hace
innecesario realizar de rutina electrolitos séricos, no obstante se hace fundamental medirlos, en
ciertos casos especiales (Tabla 3), así mismo deben realizarse los exámenes que se consideren
necesarios para establecer la causa que origina la deshidratación, si ésta no es evidente.

Tabla 1: Estimación del Grado de Deshidratación

LEVE MODERADA SEVERA

GRADO DE DESHIDRATACIÓN
I II III
CANTIDAD DE PESO PERDIDO 3–5% 7 – 10 % 15 %
CONDICIÓN GENERAL Normal Intranquilo Irritable o letárgico
FONTANELA ANTERIOR Normal Hundida Muy hundida
TONO OCULAR Normal Disminuido Muy disminuido
MUCOSA ORAL Saliva filante Seca Seca
SED Bebe normal Sediento Bebe mal
SIGNO DEL PLIEGUE Ausente Esbozo Mayor de 2 segundos
PULSO Normal Ligeramente aumentado Muy aumentado
LLENADO CAPILAR Menor a 2 segundos entre 2 a 3 segundos Mayor a 4 segundos
PIEL Pálida Pálida y fría Moteada
DIURESIS Normal Oliguria Anuria

Tabla 2: Indicaciones de hidratación Parenteral

Alteración del estado de conciencia

Deshidratación grado III con o sin choque
Diarrea de alto gasto fecal (mayor a 10 cc/kg/hora o más de dos deposiciones liquidas en una hora ó más de 10
deposiciones en las últimas 24 horas ó más de cuatro deposiciones en las últimas cuatro horas)
Distensión abdominal por la presencia de íleo paralítico u obstrucción intestinal
Fracaso de la Terapia de Hidratación oral (la cantidad ingerida no alcanza a reponer perdidas)
Incapacidad de aceptar líquidos por vía oral
Persistencia de vomito (más de tres episodios en una hora ó más de cuatro episodios en las últimas cuatro horas)
Presencia de convulsiones
Sospecha de isquemia intestinal y/o enterocolitis necrotizante
Paciente menor de 4,5 Kg. de peso y/o menor de tres meses de edad

Tabla 3: Indicaciones de solicitud de electrolitos séricos

Deshidratación severa
Desnutrición severa
Iatrogenia con líquidos parenterales
Íleo paralítico
Incoherencia entre historia de deshidratación y grado de deshidratación
Terapia de rehidratación tórpida o difícil
Alteración del estado de conciencia
Menor de 3 meses de edad y/o peso inferior a 4.5 kg.

José Miguel Suescún Vargas, MD. 2

Jefe del Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario
 Terapia Oral

Aproximadamente entre el 90 y 95 % de los casos de deshidratación pueden y deben ser

manejados utilizando la terapia de rehidratación oral (Tabla 4), siguiendo las recomendaciones de
la Organización Mundial de la Salud (O.M.S) y la Organización Panamericana de la Salud
(O.P.S.), a través de la estrategia diseñada para la Atención Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (A.I.E.P.I.), respecto de sus planes A y B.

• Plan A: Manejo en casa del niño sin deshidratación.

o Administrar más líquidos de lo usual, según la aceptación y edad del niño.
o Administrar sales de rehidratación oral, en caso de diarrea, luego de cada deposición
acuosa: 10 – 20 ml x kg de peso.
o Continuar la alimentación; en presencia de diarrea se recomienda dieta especial
evitando alimentos muy endulzados o irritantes como jugos ácidos.
o Explicar debidamente los diferentes signos de alarma al cuidador del niño, como son:
emesis y fiebre no controlable, disentería, alteración de la conciencia.
o Adoptar medidas preventivas, para evitar el contagio infeccioso, como: lavado de
manos, higiene en la preparación de alimentos y su conservación.

• Plan B: Manejo en salas de rehidratación del niño deshidratado leve.

o Determinar el volumen de sales de rehidratación oral a administrar en las primeras 4
horas, multiplicando el peso del paciente x 75 – 100 ml.
o Si se produce vomito, esperar 10 minutos y continuar más lentamente; si ocurre
nuevamente vomito, intentar la administración por sonda nasogástrica.
o Valoración horaria y finalmente a las 4 horas, observando diuresis (0.5 ml/kg/hora).
o Si ha mejorado, pero aún no está hidratado, continuar en plan B por 2 horas más.
o Si está hidratado, verificar tolerancia a la alimentación para definir plan A.
o Si no ha mejorado remitir a Centro de Salud, para iniciar líquidos parenterales.

Tabla 4: Composición de las sales de rehidratación oral más comunes

GLUCOSA SODIO POTASIO CLORO BASES OSMOLARIDAD

SOLUCIÓN
(mmol/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mmol/L) (mOsm/L)
OMS (2001) 75 75 20 65 10 245
SOLUCIÓN 75 75 75 20 65 30 245
SOLUCIÓN 60 75 60 20 50 30 224
SOLUCIÓN 45 140 45 20 35 30 250

Tipos de Líquidos Parenterales

La fuerza osmótica que determina los desplazamientos de agua entre el líquido intracelular y el
extracelular, es denominada osmolaridad efectiva o tonicidad, en relación con el valor plasmático
homeostático, clasificando los diferentes tipos de líquidos (Figura 2 y Tabla 5):
• Solución isotónica: osmolaridad entre 285 – 295 mOsm/l.
• Solución hipertónica: osmolaridad mayor a 295 mOsm/l.
• Solución hipotónica: osmolaridad menor a 285 mOsm/l.
José Miguel Suescún Vargas, MD. 3
Jefe del Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario
 C A B

280mOsm/L 360mOsm/L
200mOsm/L
HIPOTONICA ISOTONICA HIPERTONICA
La célula se hincha No hay cambio La célula se encoge
Figura 2. Tipos de líquidos.
Fuente: Modificado de: Guyton Arthur, Hall John. Los compartimentos líquidos del cuerpo. Tratado de Fisiología
Medica. México: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 331.

Clases de Soluciones Parenterales

• Cristaloide:
Es una solución isotónica, constituida por partículas de bajo peso molecular, caracterizadas por su
rápido paso del componente intravascular a los tejidos, como la solución salina normal (SSN) o el
lactato de ringer, de fácil disponibilidad, económicas y usualmente no ocasionan reacciones de
hipersensibilidad.(Tabla 5). Constituyéndose su objetivo en la expansión de volumen del espacio
líquido intersticial, con poca permanencia en el volumen intravascular circulante, ya que sólo
aproximadamente un cuarto de la solución administrada permanece en éste último.

• Coloide:
Es una solución constituida por partículas de alto peso molecular, caracterizadas por su lento
paso del componente intravascular a los tejidos, permaneciendo dentro de los vasos sanguíneos
un largo periodo de tiempo, como la albúmina, los glóbulos rojos empaquetados, el plasma fresco
congelado y las soluciones sintéticas (dextran). Estos productos son más eficaces expansores del
volumen intravascular circulante que los cristaloides, sin embargo pueden causar reacciones de
hipersensibilidad y otras complicaciones.

Tabla 5: Composición de las soluciones parenterales más comunes

Glucosa Sodio Cloruro Potasio Calcio Lactato

SOLUCIÓN
(g/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Dextrosa al 5 % en Agua Destilada 50 0 0 0 0 0
Dextrosa al 5 % en Solución Salina al 0.9% 50 154 154
Solución Salina al 0.9 % 0 154 154 0 0 0
Lactato de Ringer (Solución Hartman) 0 130 110 4 3 28

Terapia Parenteral

Para hidratar por vía parenteral a un niño, existen dos estrategias, el esquema rápido (Plan C de la
O.M.S.) y el esquema lento, siendo éste ultimo el preferido por ser considerado más fisiológico,
con mayores tasas de éxito, sin abuso en la utilización de bolos, aunque ocasionando una mayor
estancia en el centro de salud bajo observación médica (Figura 3, Tabla 6, 7 y 8).
José Miguel Suescún Vargas, MD. 4
Jefe del Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario
 Tabla 6: Esquema de rehidratación parenteral lento

• Llamada también fase de repleción intravascular.

• Se utiliza en busca de recuperar la perfusión y hacer el pulso más fuerte.
• Se utiliza únicamente en grados de deshidratación II y III.
• Se administra a dosis de bolo de 20 cc x kg, para pasar en un tiempo de 5 a 60 minutos según la
necesidad y estado clínico del paciente.
• Si el déficit de líquido es leve o se tiene sospecha sobre disfunción miocárdica, preferiblemente se
recomienda dosis de 10 cc x kg en cada bolo de solución.
Fase I • De preferencia se utiliza Lactato de ringer, ya que la Solución Salina Normal 0,9 % podría ocasionar
una acidosis hiperclorémica dilucional por expansión del volumen extracelular, agravando un cuadro
acido-básico preexistente.
• No se recomienda el empleo de grandes volúmenes de soluciones dextrosadas, debido a la posterior
hiperglucemia y diuresis osmótica.
• De acuerdo al estado clínico del paciente posterior a la infusión del bolo inicial, se revalorará la
administración de nuevos bolos de cristaloides (máximo tres) o administración de coloides.

• El volumen de liquido administrado en ésta fase debe permitir la corrección del déficit de agua en los
compartimentos intersticial e intracelular.
• Durante esta fase es aconsejable iniciar la administración de suero de rehidratación oral luego de 4
horas de haber iniciado la terapia parenteral.
• Déficit de acuerdo al grado de deshidratación:
o Este valor se refiere al cálculo de agua perdida por el grado de deshidratación del paciente.
o Se estadifica al paciente en menor o mayor de 10 kg.
o En menores de 10 kg:
▪ Grado I → 50 cc/kg/24 horas.
▪ Grado II → 100 cc/kg/24 horas.
▪ Grado III → 150 cc/kg/24 horas.
o En mayores de 10 kg:
▪ Grado I → 30 cc/kg en 24 horas.
▪ Grado II → 60 cc/kg en 24 horas.
▪ Grado III → 90 cc/kg en 24 horas.
• Cálculo de las necesidades basales:
Fase II o Este valor se refiere al cálculo de agua que se pierde bajo condiciones normales en un
individuo sano.
o Se realiza su cálculo mediante el método de Holliday-Segar:
▪ Peso del paciente entre 2.5 y 10 kg → 100 cc/kg/24 horas
▪ Peso del paciente entre 10 y 20 kg → 1000 cc/24 horas + 50 cc por cada kg adicional
mayor de 10 kg.
▪ Peso del paciente mayor de 20 kg → 1500 cc/24 horas + 20 cc por cada kg adicional
mayor de 20 kg.
o Si el paciente posee un peso inferior a 2.5 Kg., se realizan sus cálculos como un recién
nacido, teniendo en cuenta el flujo metabólico de glucosa. Si el paciente tiene un peso
superior a 40 kg, se calcula a 1 cc/kg/hora.
• Total:
o Para conocer el valor final a administrar en ésta fase se debe hacer un sencillo calculo:
▪ Déficit + Necesidades basales – bolos iniciales (únicamente en DHT Grado II)
o Igualmente, el total de líquidos a administrar debe ser fraccionado de la siguiente manera:
▪ 50 % en las primeras 8 horas de la solución correspondiente para la edad.
▪ 50 % en las siguientes 16 horas de la solución correspondiente para la edad.

• Llamada también fase de reposición de pérdidas actuales.

• Consiste en el volumen de líquido con electrolitos que debe agregarse al cálculo previo cuando
persistan pérdidas anormales adicionales. Preferiblemente se realiza con sales de rehidratación oral.
Fase III
• Es necesario conocer las características de los líquidos corporales perdidos para reponerlos por otros
de similares composiciones, siendo preferible la utilización de solución salina normal para perdidas
por vomito y lactato de Ringer para las perdidas por diarrea.
José Miguel Suescún Vargas, MD. 5
Jefe del Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario
 Selección de Soluciones Parenterales

Las soluciones intravenosas que contienen bajo sodio (concentración menor de 80 mEq/L de
cloruro de sodio) no deben ser empleadas como líquidos de mantenimiento ya que se asocian a
un alto riesgo de hiponatremia iatrogénica por liberación no osmótica de hormona antidiurética
(ADH) especialmente en grupos de riesgo, como neumópatas, enfermos neurológicos o post-
quirúrgicos (Tabla 7).

Tabla 7: Líquidos intravenosos según situación médica y edad

EVENTO GRUPO ETARIO SOLUCIÓN

Reanimación Lactato de Ringer
Todas las edades pediátricas
(Fase I) Solución Salina al 0.9 %
Dextrosa al 5 % en Agua Destilada, 500 cc + 80 mEq/L de cloruro
de sodio (20 cc) + 20 mEq/L de cloruro de potasio (5 cc)
Lactantes y preescolares
Mantenimiento Dextrosa al 5 % en Solución Salina al 0.9 %, 500 cc + 20 mEq/L
(Fase II) de cloruro de potasio (5 cc)
Escolares Lactato de Ringer + 20 mEq/L de cloruro de potasio (5 cc)
Adolescentes Lactato de Ringer

Historia clínica de pérdidas hídricas

Niño mayor a 3 meses de edad Niño menor a 3 meses de edad

y con peso superior a 4.5 kg. y/o con peso inferior a 4.5 kg.

Valoración clínica de la deshidratación

Deshidratación Deshidratación Deshidratación

Grado I Grado II Grado III

Plan B Plan B ó C Plan C

Mejoría Empeoramiento

Plan A Valorar realización de Electrolitos

Recomendaciones de egreso

Terapia Parenteral

Fase I Fase II Fase III

Bolos de cristaloide Déficit Hídrico + Necesidades Reposición pérdidas

según necesidad basales – bolos iniciales actuales

Figura 3. Enfoque diagnóstico y terapéutico de la deshidratación

Autor: Suescún Vargas José Miguel.

José Miguel Suescún Vargas, MD. 6

Jefe del Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario
 Tabla 8: Características de los Líquidos intravenosos disponibles en Pediatría

SOLUCIÓN CARACTERÍSTICA TONICIDAD

Dextrosa al 5 % en Solución Salina al 0.9 %, 500 cc + 20

0.9% NaCl (154 mEq/L) Isotónica
mEq/L de cloruro de potasio (5 cc)
Dextrosa al 5 % en Agua Destilada, 500 cc + 80 mEq/L
de cloruro de sodio (20 cc) + 20 mEq/L de cloruro de 0.45% NaCl (80~77 mEq/L) Medio-Isotónica
potasio (5 cc)

Dextrosa al 5 % en Agua Destilada, 500 cc + 60 mEq/L

de cloruro de sodio (15 cc) + 20 mEq/L de cloruro de 0.35% NaCl (60 mEq/L) Hipotónica
potasio (5 cc)

Dextrosa al 5 % en Agua Destilada, 500 cc + 40 mEq/L

de cloruro de sodio (10 cc) + 20 mEq/L de cloruro de 0.2% NaCl (40~33 mEq/L) Hipotónica
potasio (5 cc)

Recuerde:

1. Si no existe otra fuente externa de glucosa, debido a las limitadas reservas de glucógeno disponibles en
neonatos, lactantes y preescolares, la solución endovenosa de elección debe ser la Mezcla Pediátrica (Dextrosa
+ Electrolitos), administrada con precaución en: Abdomen agudo (ej. apendicitis aguda, etc.) y patología
neurológica aguda (ej. Hipertensión endocraneana, etc).

2. En la mayoría de niños hospitalizados existe riesgo de presentar hiponatremia por la posibilidad de desarrollar
secreción inadecuada de hormona antidiurética, especialmente en: Infecciones neurológicas (ej. meningitis,
encefalitis, etc.), infecciones respiratorias (ej. neumonía, bronquiolitis, etc.), intervenciones quirúrgicas, estrés,
náuseas y vómitos, y dolor agudo, especialmente en manejo con morfina.

3. En niños las soluciones hipotónicas no deben utilizarse como líquidos de mantenimiento de forma rutinaria.

4. Por la ausencia de dextrosa dentro de su composición, el Lactato de Ringer a pesar de corresponder a una
solución isotónica, es inapropiado emplearlo como líquidos endovenosos de mantenimiento en neonatos,
lactantes y preescolares.

5. En los niños que reciben líquidos endovenosos se debe realizar un monitoreo constante del balance hídrico que,
además del peso, incluya: Líquidos administrados (enteral y parenteral), líquidos eliminados (pérdidas sensibles
e insensibles), gasto urinario, fecal o mixto y balance final

6. Estas orientaciones pueden ser aplicadas a la mayoría de pacientes pediátricos, excluyendo aquellos bajo
condiciones que afecten significativamente la regulación electrolítica como: Cardiopatías, nefropatías,
cetoacidosis diabética y quemaduras extensas, entre otras.

Lecturas Recomendadas
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José Miguel Suescún Vargas, MD. 8

Jefe del Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario

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