Fisiopatología de las Trombocitopenias

Autores:Donald M Arnold, MD, MScAdam Cuker, MD, MSEditor de sección:Lawrence LK Leung,

MDDiputados Editores:Jennifer S Tirnauer, MDLisa Kunins, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso
de revisión por pares está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: junio de 2020. | Última actualización de este tema:
19 de julio de 2019.

INTRODUCCIÓN

La trombocitopenia puede estar asociada con una variedad de afecciones, con riesgos
asociados que pueden variar desde hemorragias o trombosis potencialmente mortales (p. Ej.,
En la trombocitopenia inducida por heparina [HIT]) hasta ningún riesgo. En el momento de la
presentación inicial, la causa puede no estar clara y la dirección de la tendencia del recuento
de plaquetas puede no ser conocida. El clínico se enfrenta a distinguir entre muchas posibles
causas de trombocitopenia y determinar los riesgos de sangrado, trombosis y otras posibles
complicaciones.

Aquí discutimos nuestro enfoque para el paciente adulto con trombocitopenia inesperada,
dividido de acuerdo con la presentación clínica (p. Ej., Asintomático, asociado con otra
afección, paciente hospitalizado con enfermedad aguda). Este enfoque puede ser utilizado por
el médico de atención primaria y el hematólogo consultor. La trombocitopenia en neonatos y
niños, y la trombocitopenia durante el embarazo se analizan por separado. (Ver
"Trombocitopenia neonatal: etiología" y "Causas de trombocitopenia en niños" y
"Trombocitopenia en el embarazo" ).

DEFINICIONES Y ÁREAS DE PREOCUPACIÓN

¿Qué es un recuento bajo de plaquetas ? La trombocitopenia se define como un recuento de

plaquetas por debajo del límite inferior de lo normal (es decir, <150,000 / microL [150 x 10 9 /
L] para adultos). Los grados de trombocitopenia se pueden subdividir en leves (recuento de
plaquetas de 100,000 a 150,000 / microL), moderados (50,000 a 99,000 / microL) y severos
(<50,000 / microL) [ 1] Sin embargo, estos números deben interpretarse en el contexto de la
enfermedad subyacente, y los valores más altos o más bajos pueden ser apropiados para
ciertas afecciones (por ejemplo, en el contexto de la trombocitopenia inmune [PTI],
consideramos que un recuento de plaquetas <30,000 / microL representa trombocitopenia
severa). La trombocitopenia grave confiere un mayor riesgo de sangrado e implica una mayor
probabilidad de necesitar tratamiento, pero la correlación entre el recuento de plaquetas y el
riesgo de sangrado varía según la afección subyacente y puede ser impredecible. (Consulte
"Cuándo preocuparse por el sangrado" a continuación).
El rango normal de recuento de plaquetas en adultos es de 150,000 a 450,000 / microL, con
valores medios de 266,000 y 237,000 / microL en mujeres y hombres, respectivamente [ 2 ].
Dentro de ese amplio rango normal, las mujeres adultas tienen recuentos de plaquetas
ligeramente más altos que los hombres, las personas más jóvenes tienen recuentos de
plaquetas más altos que las personas mayores y los negros no hispanos tienen recuentos de
plaquetas más altos que los blancos [ 3 ]. A pesar de la amplia variación de los recuentos de
plaquetas dentro de la población, hay poca variación en el recuento de plaquetas de un
individuo sano a lo largo del tiempo. Como ejemplo, un estudio de recuentos de plaquetas en
serie en 3789 individuos encontró que el rango de recuento de plaquetas para un individuo era
relativamente estrecho; Las diferencias en el recuento de plaquetas superiores a 98,000 /
microL ocurrieron en menos del 0.1 por ciento de los participantes [2 ] Curiosamente, hubo
una variación estacional modesta, con recuentos de plaquetas aproximadamente 5000 /
microL más altos en el otoño / invierno frente a la primavera / verano. El amplio rango normal,
el estrecho rango individual y la distribución continua tienen implicaciones para evaluar el
recuento de plaquetas de cualquier paciente individual:

●Una pequeña proporción de la población (aproximadamente el 2.5 por ciento) tendrá un

recuento basal de plaquetas inferior a 150,000 / microL, porque el recuento de plaquetas
normalmente se distribuye en la población y los rangos de referencias generalmente incluyen
dos desviaciones estándar por debajo de la media, lo que representa el 95 por ciento del
población.

●Un individuo puede tener una disminución significativa en el recuento de plaquetas y aún
estar dentro del rango 'normal' y, por lo tanto, no ser marcado como anormal (por ejemplo,
una reducción del 50 por ciento en el recuento de plaquetas es preocupante, pero el valor aún
puede ser ≥150,000 / microL) . Tal reducción puede ser clínicamente significativa y requiere
evaluación. Como mínimo, el recuento de plaquetas debe repetirse.

Estos problemas resaltan la importancia de obtener recuentos de plaquetas anteriores (si

están disponibles) para determinar si el recuento es estable o tiende a la baja. Una caída
reciente en el recuento de plaquetas en un 50 por ciento, incluso si todavía está en el rango
normal, puede anunciar problemas clínicos graves y requiere un seguimiento activo. (Consulte
"Descripción general de nuestro enfoque" a continuación).

Cuándo preocuparse por el sangrado : el sangrado es una preocupación en pacientes con

trombocitopenia grave; sin embargo, la correlación entre el recuento de plaquetas y el riesgo
de sangrado es incierta. Los predictores clínicos de hemorragia incluyen episodios previos de
hemorragia y la presencia de púrpura húmeda (p. Ej., En las membranas mucosas). (Ver
'Examen físico' a continuación).
El concepto de un recuento de plaquetas "seguro" es impreciso, carece de recomendaciones
basadas en la evidencia y depende del trastorno y del paciente (incluso con el mismo
trastorno) [ 4 ]. Lo siguiente puede usarse como guía, pero no debe sustituir el juicio clínico
basado en el paciente individual y los factores de enfermedad:

●El sangrado quirúrgico generalmente puede ser un problema con recuentos de plaquetas
<50,000 / microL (<100,000 / microL para algunos procedimientos de alto riesgo, como
neurocirugía o cirugía cardíaca u ortopédica mayor). Algunos procedimientos pueden
realizarse de manera segura con recuentos plaquetarios más bajos. Los ejemplos incluyen
ciertos procedimientos dermatológicos y aspiración y biopsia de médula ósea.

●El sangrado espontáneo grave es más probable con recuentos de plaquetas <20,000 / microL,
especialmente por debajo de 10,000 / microL.

●El riesgo de hemorragia en la PTI puede ser ligeramente menor que en otras condiciones para
el mismo recuento de plaquetas (por ejemplo, estamos menos preocupados por el sangrado
en un individuo con PTI y un recuento de plaquetas de 30,000 / microL que por el sangrado en
un individuo con aplasia anemia y un recuento de plaquetas de 30,000 / microL).

También es importante tener en cuenta otros factores que pueden afectar el riesgo de
hemorragia (p. Ej., Defectos de la función plaquetaria, anomalías de la coagulación). Cuando
están presentes, estos factores pueden contribuir al riesgo de sangrado y pueden ser más
preocupantes que el recuento bajo de plaquetas.

El papel de la función plaquetaria en el riesgo de hemorragia se ilustra con el síndrome de

Bernard-Soulier (BSS) de trastorno hereditario raro, que se caracteriza por trombocitopenia y
función plaquetaria alterada en la que el sangrado es desproporcionado con respecto al grado
de trombocitopenia. Del mismo modo, los pacientes con enfermedad hepática grave o
coagulación intravascular diseminada pueden tener un mayor riesgo de sangrado por defectos
de coagulación que por la trombocitopenia.

Por el contrario, la mayoría de las personas con plaquetas hemostáticas normales (p. Ej., Como
se ve en la PTI) no tienen hemorragia espontánea grave incluso con recuentos de plaquetas
muy bajos. (Ver "Trombocitopenia inmune (PTI) en adultos: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre "Correlación de sangrado y trombocitopenia" .)

Cuándo preocuparse por la trombosis : en raras ocasiones, los pacientes con trombocitopenia
tienen riesgo de trombosis en lugar de sangrado o además de este. Si bien la mayoría de los
trastornos implicados son poco frecuentes, es importante tenerlos en cuenta porque es
posible que se necesite un tratamiento urgente para prevenir eventos trombóticos
potencialmente mortales.

Los ejemplos incluyen lo siguiente:

●Trombocitopenia inducida por heparina : un pequeño porcentaje de pacientes expuestos a

heparina (<5 por ciento) desarrollará trombocitopenia inducida por heparina (HIT) en la que
los anticuerpos contra un epítopo del factor plaquetario 4 inducido por heparina pueden
causar trombocitopenia y activación plaquetaria, lo que lleva a la vida. trombosis venosa y / o
arterial amenazante. Este diagnóstico debe considerarse en un paciente expuesto
recientemente a heparina que desarrolla trombocitopenia, trombosis, anafilaxia o reacciones
cutáneas. El tratamiento implica la interrupción inmediata de la heparina y la administración
de un anticoagulante sin heparina. Se presenta por separado una discusión sobre los
anticoagulantes sin heparina y la evidencia para respaldar su uso. (Ver "Presentación clínica y
diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina" y"Manejo de la trombocitopenia
inducida por heparina" .)

●Síndrome antifosfolípido : el síndrome antifosfolípido (APS) puede desarrollarse en personas

con lupus eritematoso sistémico, otras afecciones médicas (por ejemplo, infección,
medicamentos, cáncer) o en personas sanas. Los pacientes pueden tener trombosis venosa y /
o arterial. El tratamiento implica anticoagulación o aspirina , y el tratamiento de cualquier
afección subyacente, como se discute en detalle por separado. (Ver "Manifestaciones clínicas
del síndrome antifosfolípido" y "Tratamiento del síndrome antifosfolípido" y "Diagnóstico del
síndrome antifosfolípido", sección "Otras condiciones asociadas con aPL" .)

●Coagulación intravascular diseminada : los pacientes con coagulación intravascular

diseminada (CID) tienen riesgo de hemorragia o trombosis, generalmente venosa. La DIC se ve
comúnmente en pacientes con enfermedad grave con sepsis o malignidad, pero también se
puede ver en una variedad de otras condiciones ( tabla 1 ). El tratamiento de la afección
subyacente es primordial. (Ver "Coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos:
evaluación y manejo" .)

●Microangiopatía trombótica: las microangiopatías trombóticas (TMA) como la púrpura

trombocitopénica (TTP), el síndrome urémico hemolítico (HUS) o la TMA inducida por fármacos
(DITMA) se asocian con trombos ricos en plaquetas de vasos pequeños. Estos microtrombos
pueden ocurrir en cualquier órgano y pueden poner en peligro la vida. El intercambio de
plasma por TTP puede salvar vidas y debe iniciarse de inmediato cuando se sospecha de TTP.
(Consulte "Enfoque para el paciente con sospecha de TTP, HUS u otra microangiopatía
trombótica (TMA)" y "TTP adquirida: tratamiento inicial" y "Microangiopatía trombótica
inducida por fármacos" ).
●Hemoglobinuria paroxística nocturna: la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una
afección poco frecuente causada por la pérdida de glucosilfosfatidilinositol de las membranas
celulares. Se puede presentar trombosis (que a menudo involucra ubicaciones inusuales, como
venas intraabdominales o cerebrales), junto con anemia hemolítica y / o insuficiencia de la
médula ósea. El tratamiento depende del grado de citopenias y la presencia de trombosis. (Ver
"Tratamiento y pronóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna" y "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna" .)

●PTI con un trastorno trombótico concomitante : ciertas condiciones pueden ocurrir en

pacientes con PTI que aumentan su riesgo de trombosis, como fibrilación auricular o trombosis
venosa profunda reciente o previa. El manejo de la anticoagulación en esa población puede ser
un desafío; Sin embargo, es importante tener en cuenta que el recuento bajo de plaquetas no
protege contra la trombosis, y la anticoagulación a menudo está indicada [ 5 ]. Este tema se
discute con más detalle por separado. (Ver "Anticoagulación en individuos con
trombocitopenia" .)

PATOFISIOLOGÍA

Los principales mecanismos fisiopatológicos de la trombocitopenia incluyen la disminución de

la producción de plaquetas en la médula ósea; destrucción de plaquetas periféricas por
anticuerpos; consumo en trombos; dilución de reanimación con líquidos o transfusión masiva;
y secuestro (agrupación) de plaquetas en el bazo en individuos con hipertensión portal y / o
esplenomegalia. Estos mecanismos se ilustran con los siguientes ejemplos:

●Disminución de la producción de plaquetas: la producción de plaquetas depende de la

función intacta de las células madre hematopoyéticas en la médula ósea y la producción de
trombopoyetina (TPO) en el hígado.

•Trastornos de la médula ósea : las plaquetas se producen en la médula ósea a partir de

megacariocitos ( imagen 1 ), que se derivan de células progenitoras hematopoyéticas
multipotentes. Cada megacariocito produce un estimado de 1000 a 5000 plaquetas. La tasa de
producción de plaquetas es de 35,000 a 50,000 plaquetas por microL de sangre diariamente en
estado estable; la producción puede incrementarse hasta ocho veces en tiempos de mayor
demanda [ 6,7 ]. (Ver "Biología de megacariocitos y producción de plaquetas" .)

Típicamente, los trastornos de la médula ósea que afectan la producción de plaquetas (por
ejemplo, deficiencias de nutrientes, síndromes mielodisplásicos, anemia aplásica) también
reducen la producción de otras células sanguíneas (es decir, glóbulos rojos [RBC] y glóbulos
blancos [WBC]), causando pancitopenia. Los pacientes pueden presentar síntomas de
trombocitopenia (p. Ej., Sangrado, petequias) o síntomas atribuibles a anemia y / o leucopenia
(p. Ej., Fatiga / falta de aliento, infección).
La pérdida aislada de megacariocitos también puede ocurrir ocasionalmente (por ejemplo, en
respuesta a un medicamento). Además, la trombocitopenia inmune primaria (PTI) se asocia
comúnmente con la producción de plaquetas deteriorada debido a los autoanticuerpos
antiplaquetarios que también reaccionan con los megacariocitos. (Ver "Trombocitopenia
inmune (PTI) en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Patogenia' ).

•Enfermedad hepática : el hígado es el sitio de producción de TPO, y la enfermedad hepática

puede causar trombocitopenia debido a la reducción de los niveles de TPO cuando la función
sintética del hígado se ve significativamente afectada. (Ver "Biología de megacariocitos y
producción de plaquetas", sección sobre "Regulación de la producción de plaquetas" y
"Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática", sección sobre
"Trombocitopenia y disfunción plaquetaria" .)

A menudo, en la enfermedad hepática grave también hay un componente de esplenomegalia

compensatoria e hiperesplenismo (secuestro esplénico de plaquetas) como se discute a
continuación.

●Destrucción / consumo de plaquetas: las plaquetas sobreviven en la circulación durante 8 a

10 días, después de lo cual son eliminadas por monocitos o macrófagos del sistema
reticuloendotelial (p. Ej., Hígado y bazo), tal vez como resultado de una apoptosis programada
[ 8,9 ]. También puede haber una contribución de los receptores Ashwell Morell en el hígado
que reconocen alteraciones en el patrón de glucano en la superficie de las plaquetas [ 10 ]. La
destrucción acelerada de plaquetas (y posiblemente megacariocitos) puede ocurrir debido al
aclaramiento mediado por anticuerpos. Los anticuerpos antiplaquetarios se producen en la PTI
primaria y también en la PTI secundaria (es decir, en el contexto de otro síndrome autoinmune
como el lupus eritematoso sistémico). También pueden ser inducidos por algunos
medicamentos y sustancias ingeridas (p. Ej., Quinina) (Ver "Trombocitopenia inmune inducida
por fármacos", sección sobre "Mecanismos de DITP" ).

También pueden ocurrir citopenias combinadas debido a la destrucción mediada por

anticuerpos de más de una línea de células sanguíneas; El término síndrome de Evans se utiliza
para referirse a la anemia hemolítica autoinmune combinada cálida (AIHA) y la PTI. La
neutropenia autoinmune también puede ocurrir en este entorno. (Ver "Anemia hemolítica
autoinmune cálida (AIHA) en adultos", sección sobre 'Síndrome de Evans' ).

El consumo de plaquetas también ocurre dentro de los trombos en la coagulación intravascular

diseminada (DIC) y en las microangiopatías trombóticas como la púrpura trombocitopénica
(TTP) o el síndrome urémico hemolítico (HUS). (Ver "Fisiopatología de la TTP adquirida y otras
microangiopatías trombóticas primarias (TMA)" .)
●Dilución : un mecanismo adicional de trombocitopenia es la trombocitopenia dilucional,
como ocurre en el contexto de la reanimación masiva con líquidos o la transfusión masiva sin
transfusión proporcional de plaquetas. Los recuentos de plaquetas se reducen en proporción
al número de unidades de glóbulos rojos transfundidos en un período de 24 horas [ 11,12 ]. Las
proporciones de plaquetas a otros productos se analizan por separado. (Consulte la sección
"Transfusión sanguínea masiva", sección "Trauma" y "Uso de productos sanguíneos en
pacientes críticos" ).

●Redistribución / hiperesplenismo : en individuos con función esplénica normal,

aproximadamente un tercio de la masa de plaquetas se encuentra en el bazo, en equilibrio con
el conjunto de plaquetas circulantes [ 13 ]. Las afecciones que aumentan el tamaño esplénico y
/ o causan congestión esplénica a través de la hipertensión portal (p. Ej., Cirrosis, enfermedad
hepática alcohólica) pueden disminuir el recuento de plaquetas sin alterar la masa plaquetaria
total en el cuerpo ( figura 1 ) [ 13 ]. La trombocitopenia grave o el sangrado en el contexto de
la esplenomegalia deben incitar al médico a investigar otras causas. (Ver "Evaluación de la
esplenomegalia y otros trastornos esplénicos en adultos", sección "Hiperesplenismo" ).

CAUSAS DE TROMBOCYTOPENIA

Las posibles causas de trombocitopenia difieren según el entorno clínico en el que se produce.
Las personas que presentan trombocitopenia aislada asintomática tienen más probabilidades
de tener trombocitopenia inmune (PTI); mientras que los pacientes hospitalizados con
enfermedades agudas que desarrollan trombocitopenia tienen más probabilidades de tener
consumo de plaquetas, dilución, supresión de la médula ósea por sepsis / infección o
trombocitopenia inducida por fármacos. Entre estos extremos se encuentran los trastornos
autoinmunes, las deficiencias de nutrientes, las microangiopatías trombóticas o las infecciones,
que pueden tener una variedad de presentaciones según la gravedad de la afección
subyacente.

Las causas de trombocitopenia se presentan en la tabla ( tabla 2 ) y en la siguiente lista,

ordenadas desde las menos propensas a ser sintomáticas hasta las más agudas. Sin embargo,
el estado clínico del paciente no puede utilizarse para excluir o confirmar un diagnóstico, ya
que muchas de estas causas pueden tener una presentación clínica variable.

●Embarazo : la mayoría de las mujeres embarazadas tienen recuentos de plaquetas normales.

Aproximadamente del 5 al 10 por ciento desarrollan trombocitopenia incidental durante el
embarazo, también denominada trombocitopenia gestacional. La trombocitopenia gestacional
es leve, asintomática, ocurre durante la gestación tardía y se resuelve espontáneamente
después del parto. No hay riesgo asociado de sangrado o trombocitopenia fetal. Se
desaconseja cualquier cambio de la atención obstétrica de rutina. (Ver "Trombocitopenia en el
embarazo", sección sobre 'Trombocitopenia gestacional (GT)' ).
Por el contrario, si el recuento de plaquetas es inferior a 70,000 a 80,000 / microL, se debe
realizar una evaluación para obtener explicaciones alternativas de la trombocitopenia como la
PTI. (Consulte "Descripción general de nuestro enfoque" a continuación).

La trombocitopenia grave, o trombocitopenia acompañado por otros hallazgos durante el

embarazo (por ejemplo, insuficiencia renal, hipertensión, anemia hemolítica microangiopática)
debe impulsar a una evaluación para los trastornos más graves tales como la h emolysis, e
levated l iver enzimas, l ow p latelet count (HELLP ) síndrome, preeclampsia o púrpura
trombocitopénica trombótica (TTP). (Ver "Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y plaquetas bajas)" y "Trombocitopenia en el embarazo", sección "Preeclampsia con
características graves / HELLP" y "Trombocitopenia en el embarazo", sección "Lista de
causas" ).

●Enfermedad hepática crónica o hiperesplenismo : la trombocitopenia aislada puede ser la

manifestación inicial de enfermedad hepática crónica con hipertensión portal y
esplenomegalia congestiva (hiperesplenismo). La trombocitopenia suele ser de leve a
moderada (por ejemplo, en el rango de 60,000 a 100,000 / microL), y el bazo a menudo se
agranda de manera palpable. Hasta el 90 por ciento de las plaquetas pueden agruparse dentro
de la circulación esplénica en pacientes con enfermedad hepática crónica e hiperesplenismo,
en comparación con aproximadamente un tercio de las plaquetas en individuos sin
hiperesplenismo [ 13 ]. En la enfermedad hepática grave, las plaquetas pueden disminuir
debido a los niveles reducidos de trombopoyetina (TPO). La frecuencia de trombocitopenia en
una serie de 354 pacientes con un diagnóstico presuntivo de enfermedad del hígado graso no
alcohólico fue del 29 por ciento [14 ] (Ver "Complicaciones hematológicas del consumo de
alcohol" y "Hepatitis alcohólica: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Epidemiología,
características clínicas y diagnóstico de enfermedad del hígado graso no alcohólico en
adultos" ).

●Trombocitopenia inmune- La trombocitopenia inmune (PTI) es una causa común de

trombocitopenia moderada a severa en un adulto asintomático. Otras líneas celulares no se
ven afectadas (es decir, la PTI no causa anemia o leucopenia). La comprensión predominante
del mecanismo de la PTI es la destrucción de plaquetas mediada por anticuerpos. Sin embargo,
los anticuerpos antiplaquetarios no siempre se detectan y sus pruebas no son clínicamente
útiles. Se realiza un diagnóstico presuntivo de PTI cuando los antecedentes, el examen físico y
los datos de laboratorio no sugieren un diagnóstico alternativo. Solo se requiere un recuento
sanguíneo completo (CBC) y una revisión del frotis de sangre periférica; sin embargo, otras
pruebas pueden ser útiles para eliminar las causas secundarias de PTI (p. ej., pruebas de VIH y
hepatitis C) u otras causas no inmunes de trombocitopenia (p. ej., enzimas hepáticas por
posible insuficiencia hepática). (Ver"Trombocitopenia inmune (PTI) en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

●Trastornos congénitos de las plaquetas : algunos trastornos congénitos de las plaquetas

asociados con la trombocitopenia se descubren incidentalmente. Varios pueden estar
asociados con plaquetas muy grandes en el frotis de sangre periférica (p. Ej., Trastornos
relacionados con MYH-9, síndrome de Bernard-Soulier, síndrome de plaquetas grises), pero no
todos causan macrotrombocitopenia. Aunque estos son raros y a menudo se diagnostican en
la infancia, es posible una presentación adulta. Muchos pacientes con trombocitopenia
congénita son inicialmente diagnosticados erróneamente de PTI. Esto se ilustró en una revisión
de la base de datos del registro McMaster ITP, que encontró que 35 de 614 adultos con
trombocitopenia (aproximadamente el 6 por ciento) tenían un síndrome hereditario [ 15] De
295 individuos diagnosticados inicialmente con PTI primaria, cinco fueron reclasificados como
con un trastorno plaquetario heredado. (Ver "Causas de trombocitopenia en niños", sección
sobre "Causas genéticas de trombopoyesis defectuosa" y "Trastornos congénitos y adquiridos
de la función plaquetaria", sección sobre "Trastornos hereditarios de la función plaquetaria" .)

Otros síndromes hereditarios asociados con la trombocitopenia incluyen el síndrome de

Wiskott-Aldrich, la trombocitopenia con síndrome de radio ausente (TAR), el síndrome de
Alport (también asociado con nefritis hereditaria y pérdida de audición) y un pequeño
subconjunto de pacientes con enfermedad de von Willebrand [ 16 ]. Estas condiciones a
menudo se asocian con otros hallazgos clínicos que solo pueden apreciarse una vez que se
considera el diagnóstico unificador. Sin embargo, no todas las trombocitopenias hereditarias
están asociadas con características sindrómicas. Aunque estas condiciones a menudo se
diagnostican en la infancia, es posible una presentación adulta. (Ver "Síndrome de Wiskott-
Aldrich" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del síndrome de Alport (nefritis
hereditaria)" y"Causas de trombocitopenia en niños", sección sobre 'Plaquetas de tamaño
normal' .)

●Infección : la trombocitopenia puede ocurrir con una variedad de infecciones. Los

mecanismos pueden incluir la destrucción de plaquetas mediada por el sistema inmune, la
supresión de la médula ósea o el consumo de plaquetas.

•Viral : la trombocitopenia puede ocurrir después de una serie de infecciones virales (p. Ej.,
Rubéola, paperas, varicela, parvovirus, hepatitis C y virus de Epstein-Barr). La trombocitopenia
puede ser un hallazgo incidental que se resuelve espontáneamente a medida que el paciente
se recupera; sin embargo, en algunas infecciones persistentes, como la hepatitis C, la
trombocitopenia también puede persistir. (Ver "Manifestaciones extrahepáticas de la infección
por el virus de la hepatitis C" .)

Cualquier infección viral que cause hepatitis severa podría causar trombocitopenia relacionada
con insuficiencia hepática porque la trombopoyetina se produce en el hígado. (Ver 'Unidad de
cuidados intensivos / enfermos agudos' a continuación).

Las pruebas del virus de la hepatitis B pueden estar indicadas antes de la administración de
medicamentos inmunosupresores como el rituximab para evitar la reactivación viral. (Ver
"Trombocitopenia inmune (PTI) en adultos: terapias de segunda línea y posteriores", sección
sobre 'Rituximab' ).

La vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola se ha asociado con trombocitopenia;

esta asociación es muy rara (es decir, <1 en 30,000 para la vacunación versus 1 en 3000 para la
infección por rubéola) [ 17,18 ]. (Ver "Vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola en
adultos" .)

Los informes de casos han descrito la trombocitopenia en asociación con la infección por el
virus del Zika [ 19,20 ]. (Consulte "Infección por el virus del Zika: una visión general" ).

•VIH : la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una rara etiología de la
trombocitopenia recién descubierta. Sin embargo, dado que la trombocitopenia puede ser la
manifestación inicial de la infección por VIH, es apropiado hacer una prueba de VIH como
parte de la evaluación de la trombocitopenia [ 21,22 ].

El VIH puede causar trombocitopenia por varios mecanismos, incluida la toxicidad directa a los
megacariocitos, una afección similar a la PTI e infecciones oportunistas secundarias (p. Ej.,
Mycobacterium avium intracellulare). Este tema se discute en detalle por separado. (Ver
"Citopenias asociadas al VIH", sección sobre 'Trombocitopenia' ).

•Infección bacteriana / sepsis : la sepsis puede causar trombocitopenia por supresión directa
de la médula ósea, que generalmente se acompaña de otras citopenias; como componente de
la coagulación intravascular diseminada (CID), en la que se acompaña de anomalías de la
coagulación (p. ej., PT prolongada, aPTT, bajo fibrinógeno); del consumo de plaquetas
independiente de DIC; o por una mayor destrucción de plaquetas. Los pacientes generalmente
están gravemente enfermos y el tratamiento se dirige a la infección subyacente. (Ver
"Coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos: evaluación y manejo" .)

La infección por Helicobacter pylori también se ha asociado con trombocitopenia inmune. Esto
puede sospecharse en pacientes con dispepsia o síntomas de enfermedad ulcerosa péptica.
(Ver "Trombocitopenia inmune (PTI) en adultos: tratamiento inicial y pronóstico", sección
sobre "infección por Helicobacter pylori" y "Gastritis aguda y crónica por Helicobacter pylori" ).

La trombocitopenia es un hallazgo común con otras infecciones específicas que incluyen

leptospirosis, brucelosis, anaplasmosis y otras infecciones transmitidas por garrapatas. (Ver
"Leptospirosis: Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y
"Brucelosis: Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y
"Ehrlichiosis y anaplasmosis humana" e "Infección por Borrelia miyamotoi" .)
•Parásitos intracelulares : la malaria y la babesiosis pueden causar trombocitopenia,
típicamente acompañada de fiebre y anemia hemolítica; los pacientes pueden presentar una
enfermedad leve o estar gravemente enfermos. Los organismos causales pueden verse en la
revisión del frotis de sangre periférica. (Ver "Malaria: manifestaciones clínicas y diagnóstico en
adultos y niños no embarazados", sección sobre "Anomalías hematológicas" y "Babesiosis:
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Infección debida a B. microti" .)

●Medicamentos

•Trombocitopenia inmune inducida por fármacos : prácticamente cualquier medicamento

puede causar trombocitopenia por la aparición de anticuerpos reactivos a plaquetas
dependientes de fármacos, pero ciertos agentes están más comúnmente implicados [ 23 ]. Los
ejemplos incluyen antibióticos (p. Ej., Sulfonamidas, ampicilina , piperacilina , vancomicina ,
rifampicina ); agentes antiepilépticos más antiguos (p. ej., carbamazepina , fenitoína ) y quinina
( tabla 3 y tabla 4) Por lo general, la trombocitopenia se desarrolla a las pocas horas de la
exposición al medicamento si el paciente ha estado expuesto previamente al medicamento, o
dentro de una o dos semanas de exposición diaria a un medicamento nuevo. La
trombocitopenia generalmente se resuelve dentro de los cinco a siete días posteriores a la
interrupción del fármaco [ 24 ]. Raramente se requiere tratamiento específico. Una lista de
medicamentos implicados está disponible en www.ouhsc.edu/platelets ; Se presenta por
separado una discusión más completa sobre la trombocitopenia inducida por fármacos. (Ver
"Trombocitopenia inmune inducida por fármacos" .)

•Trombocitopenia inducida por fármacos (no inmunes) : algunos fármacos, como la

daptomicina , el linezolid y el ácido valproico, pueden causar trombocitopenia aislada leve o
moderada por la supresión dependiente de la dosis de la producción de plaquetas.

•Inducida por medicamentos microangiopatía trombótica - inducida por medicamentos

microangiopatía trombótica (DITMA) es un síndrome de anemia hemolítica microangiopática y
trombocitopenia; algunos casos pueden estar asociados con insuficiencia renal aguda y / o
fiebre. DITMA se divide en mecanismos inmunes y dependientes de la dosis. La quinina , que
se puede obtener sin receta médica para los calambres en las piernas, es una causa clásica de
DITMA inmunomediado. Varias terapias contra el cáncer, inhibidores de la calcineurina y
drogas de abuso pueden causar DITMA mediado por toxicidad. (Ver "Microangiopatía
trombótica inducida por fármacos" .)

•Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) : el HIT es un caso especial de trombocitopenia

inducida por fármacos en la que los anticuerpos contra el complejo de factor plaquetario 4 /
heparina provocan la activación plaquetaria, lo que aumenta el riesgo de trombosis venosa y
arterial.
Las características clínicas sugestivas de HIT incluyen trombocitopenia de nueva aparición en
un paciente expuesto a heparina dentro de los 5 a 10 días anteriores; una disminución del
recuento de plaquetas> 50 por ciento desde el inicio; trombosis venosa o arterial; lesiones
cutáneas necróticas en los sitios de inyección de heparina; y reacciones sistémicas agudas
después de la administración intravenosa de heparina. El tratamiento implica la interrupción
inmediata de la heparina y la administración de un anticoagulante sin heparina. La evaluación
de HIT y el manejo de pacientes con un diagnóstico clínico presuntivo de HIT se discuten en
detalle por separado. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de trombocitopenia inducida por
heparina" y "Manejo de la trombocitopenia inducida por heparina" .)

•Quimioterapia citotóxica o radioterapia : los agentes de quimioterapia citotóxica y la

radioterapia inducen una mielosupresión predecible dependiente de la dosis que
generalmente afecta a todas las líneas de células sanguíneas ( tabla 5 ). Las dosis más bajas
pueden no producir cambios o solo citopenias leves / transitorias, mientras que las dosis más
altas pueden causar citopenias graves en todas las líneas celulares. Si bien la recuperación de
los recuentos de células sanguíneas después de la interrupción también es predecible, los
pacientes ocasionales con trastornos subyacentes de la médula ósea pueden tener un
aumento más lento en el recuento de plaquetas después de la interrupción.

●Remedios de venta libre, suplementos, alimentos y bebidas : se ha informado de

trombocitopenia después de la ingestión de bebidas que contienen quinina (p. Ej., Agua tónica,
limón amargo) ( tabla 4 ), así como numerosas preparaciones a base de hierbas [ 25,26 ] ,
alimentos [ 27,28 ] y medicamentos de venta libre. Un historial completo puede revelar una
causa dietética de trombocitopenia en algunos pacientes. Este tema se discute por separado.
(Ver "Trombocitopenia inmune inducida por fármacos" .)

●Alcohol : el alcohol puede causar trombocitopenia por toxicidad directa en la médula ósea,
deficiencias de nutrientes o hiperesplenismo asociado con la enfermedad hepática alcohólica.
Los pacientes pueden estar relativamente asintomáticos o enfermos de cirrosis. (Ver
"Complicaciones hematológicas del consumo de alcohol", sección "Trombocitopenia" ).

●Malignidad : el cáncer puede causar trombocitopenia como un componente de DIC crónica,

infiltración de médula ósea o microangiopatía trombótica. (Ver "Coagulación intravascular
diseminada (CID) en adultos: evaluación y manejo", sección sobre "Causas de DIC" y
"Microangiopatía trombótica inducida por fármacos", sección sobre "Terapias contra el
cáncer" .)

●Las deficiencias de nutrientes - Deficiencia de nutrientes requeridos para la hematopoyesis

(por ejemplo, ácido fólico, vitamina B12 , cobre) típicamente causa pancitopenia leve, pero
aislado trombocitopenia puede ser visto. Los pacientes pueden estar asintomáticos o
afectados por síntomas de anemia y / o hallazgos neurológicos. Estas deficiencias pueden
desarrollarse en el contexto de ciertas prácticas dietéticas (p. Ej., Mala nutrición, veganismo,
ingestión excesiva de zinc), por un mecanismo autoinmune o después de cirugías bariátricas u
otras cirugías gastrointestinales si la suplementación es inadecuada. (Ver "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de vitamina B12 y deficiencia de folato" y "Mieloneuropatía por
deficiencia de cobre", sección "Cirugía hematológica" y "Cirugía bariátrica:.)

●Microangiopatía trombótica (TMA) : las TMA como la púrpura trombocitopénica trombótica

(TTP), el síndrome urémico hemolítico (SUH) y la TMA inducida por fármacos (DITMA) son poco
frecuentes en adultos, pero deben considerarse en cualquier adulto con anemia hemolítica
microangiopática y trombocitopenia. (Ver "Acercamiento al paciente con sospecha de TTP,
HUS u otra microangiopatía trombótica (TMA)" .)

Los pacientes con TTP, HUS o DITMA rara vez se presentan con la totalidad de las
características clínicas (anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, hallazgos
neurológicos, insuficiencia renal, fiebre) que eran comunes en la era anterior al tratamiento
efectivo. Muchos pacientes solo tienen trombocitopenia y anemia hemolítica
microangiopática. La lesión renal aguda apoya el diagnóstico de SUH en lugar de TTP.

Un episodio agudo de TTP o HUS también puede ser "desencadenado" por otra enfermedad
aguda y, por lo tanto, puede ocurrir repentina e inesperadamente en pacientes hospitalizados
por otros trastornos, como cirugía cardíaca o pancreatitis [ 29 ]. (Ver "Fisiopatología de la TTP
adquirida y otras microangiopatías trombóticas primarias (TMA)" .)

●Trastornos de la médula ósea : varios trastornos hematológicos primarios causan

trombocitopenia; sin embargo, estos trastornos suelen causar otras anormalidades del CBC (p.
ej., pancitopenia, leucocitosis). La sospecha de cualquiera de estas condiciones debe provocar
la participación del hematólogo y la evaluación de la médula ósea. (Ver 'Evaluación adicional' a
continuación).

•Los síndromes mielodisplásicos causan diversos grados de trombocitopenia en

aproximadamente una cuarta parte de los pacientes, pero la trombocitopenia aislada es rara.
(Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de síndromes mielodisplásicos (SMD)", sección
"Conteo sanguíneo completo" .

•Los síndromes de insuficiencia de la médula ósea pueden causar trombocitopenia, casi

siempre acompañada de otras citopenias. (Ver "Anemia aplásica: patogénesis, manifestaciones
clínicas y diagnóstico" .)

•La leucemia aguda generalmente se presenta con leucocitosis y leucocitos inmaduros en la

sangre periférica; La trombocitopenia y la anemia a menudo acompañan a estos cambios, pero
la trombocitopenia rara vez se observa de forma aislada. (Ver "Manifestaciones clínicas,
características patológicas y diagnóstico de leucemia mieloide aguda" .)

•La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) puede presentarse con insuficiencia de la

médula ósea, incluyendo trombocitopenia y trombosis. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna" y "Tratamiento y pronóstico de la
hemoglobinuria paroxística nocturna" .)

●Trastornos reumatológicos / autoinmunes : el lupus eritematoso sistémico (LES) se asocia con

PTI secundaria en un cuarto a la mitad de los individuos. (Ver "Manifestaciones hematológicas
del lupus eritematoso sistémico", sección "Trombocitopenia" ).

El síndrome antifosfolípido (APS) es un síndrome mediado por autoanticuerpos caracterizado

por trombosis venosa o arterial y / o morbilidad del embarazo; pueden ocurrir accidentes
cerebrovasculares y otras complicaciones neurológicas. La trombocitopenia leve a moderada
debido a la PTI secundaria a menudo está presente (ver "Manifestaciones clínicas del síndrome
antifosfolípido" ).

La trombocitopenia puede observarse en la artritis reumatoide y puede ir acompañada de

esplenomegalia (p. Ej., Síndrome de Felty). (Ver "Manifestaciones hematológicas de la artritis
reumatoide", sección sobre 'Neutropenia' ).

●Otras causas : las causas raras adicionales de trombocitopenia incluyen afecciones vasculares
asociadas con la destrucción de plaquetas (p. Ej., Hemangioma capilar gigante, aneurismas
aórticos grandes, derivación cardiopulmonar, bombas de balón intraaórticas) ( tabla 1 ) [ 30 ].
La púrpura posterior a la transfusión es una forma rara de destrucción de plaquetas mediada
por el sistema inmune después de la transfusión de productos sanguíneos que contienen
plaquetas. (Ver "Reacciones inmunológicas a la transfusión", sección "Púrpura
postransfusión" ).

PANORAMA GENERAL DE NUESTRO ENFOQUE

Nuestro enfoque para el paciente con trombocitopenia inexplicada recién descubierta implica
la confirmación del hallazgo repitiendo el recuento sanguíneo completo (CSC) y revisando el
frotis de sangre periférica, obteniendo recuentos previos de plaquetas si están disponibles y
evaluando otras anormalidades hematológicas. El ritmo de la evaluación posterior y las
pruebas adicionales dependen de la presentación clínica, que puede variar de asintomática a
enfermedad aguda ( tabla 6 ).

Emergencias trombocitopénicas que requieren acción inmediata : ciertas presentaciones de

trombocitopenia son emergencias médicas que requieren acción inmediata. Éstos incluyen:
●Sangrado en el contexto de trombocitopenia severa (es decir, recuento de plaquetas <50,000
/ microL)

●Procedimiento invasivo que se necesita con urgencia con trombocitopenia severa

●Embarazo con trombocitopenia severa.

●Sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (HIT) o púrpura postransfusional

●Sospecha de púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), síndrome urémico hemolítico

(SUH) o microangiopatía trombótica inducida por fármacos (DITMA)

●Sospecha de leucemia aguda, anemia aplásica u otro síndrome de insuficiencia de la médula

ósea

El especialista en consultoría (p. Ej., Hematólogo) puede ayudar con la evaluación del paciente,
el diagnóstico y las estrategias de manejo, incluidas las transfusiones de plaquetas, otros
medios para aumentar rápidamente el recuento de plaquetas (p. Ej., Glucocorticoides e
inmunoglobulina intravenosa para ITP, intercambio de plasma para TTP), prevención de
complicaciones adicionales (p. ej., trombosis) y tratamiento de la afección subyacente. (Ver
'Trombocitopenia con sangrado u otros síntomas' a continuación y 'Referencia / consulta al
hematólogo' a continuación).

Preguntas iniciales y ritmo de la evaluación : cuando un paciente presenta una

trombocitopenia inesperada, queremos saber:

●¿Es real la trombocitopenia?

●¿La trombocitopenia es nueva?

●¿Hay otras anormalidades hematológicas?

La confirmación de que la trombocitopenia es real (p. Ej., No es un error de laboratorio o un

artefacto in vitro) se realiza repitiendo el CBC y revisando el frotis de sangre periférica (o
solicitando una revisión), especialmente si el recuento de plaquetas no tiene sentido en el
contexto de El cuadro clínico. (Consulte 'Repetir CBC' a continuación y 'Frotis de sangre
periférica' a continuación).

Una nueva reducción en el recuento de plaquetas es más preocupante que un recuento

estable y levemente bajo porque sugiere la posibilidad de una afección en evolución. Los
recuentos previos de plaquetas son útiles a este respecto, si están disponibles, y el recuento
de plaquetas debe controlarse para determinar la tendencia a seguir, con un intervalo que
depende de la gravedad de la trombocitopenia y otros hallazgos clínicos. (Ver "Historial" a
continuación y "Repetir CBC" a continuación).

También se pueden identificar pistas adicionales a partir del frotis de sangre (p. Ej., Plaquetas
gigantes, que el contador automático lee como glóbulos rojos debido a su tamaño; o glóbulos
rojos fragmentados, que son característicos de la microangiopatía trombótica). Otras
anomalías hematológicas (p. Ej., Anemia, leucopenia, leucocitosis) generalmente sugieren un
diagnóstico más grave que la trombocitopenia aislada. (Consulte 'Repetir CBC' a continuación y
'Frotis de sangre periférica' a continuación).

Cualquier paciente con trombocitopenia inexplicable debe ser visto por un hematólogo para
determinar la causa y el tratamiento adecuado; La urgencia depende del grado de
trombocitopenia y otros hallazgos. (Ver 'Referencia / consulta al hematólogo' a continuación).

Hallazgo asintomático, incidental, trombocitopenia leve : los diagnósticos comunes para

pacientes ambulatorios asintomáticos con trombocitopenia leve incluyen trombocitopenia
inmune (PTI), enfermedad hepática oculta, infección por VIH y síndromes mielodisplásicos.
También pueden ocurrir afecciones trombocitopénicas congénitas, a veces diagnosticadas
erróneamente como PTI. (Ver 'Causas de trombocitopenia' más arriba).

En un paciente con trombocitopenia asintomática descubierta incidentalmente y un

diagnóstico probable de PTI, no se necesitan más evaluaciones más allá del historial de rutina,
el examen físico, el CBC y la revisión del frotis de sangre periférica, y las pruebas para detectar
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C ( VHC) es necesaria la
infección. (Ver "Historial" a continuación y "Examen físico" a continuación y "Pruebas de
laboratorio" a continuación y "Trombocitopenia inmune (PTI) en adultos: manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Evaluación preliminar" ).

Remisión a un hematólogo para confirmar que el diagnóstico es apropiado. Los estudios de

anticuerpos antiplaquetarios no se realizan de manera rutinaria y los estudios por imágenes, y
la aspiración y biopsia de médula ósea no son necesarios a menos que haya otras anomalías
(Ver 'Referencia / consulta al hematólogo' a continuación).
La historia natural de la trombocitopenia leve asintomática se estudió prospectivamente en
217 individuos aparentemente sanos remitidos a un centro de hematología para recuentos de
plaquetas descubiertos accidentalmente entre 100,000 y 150,000 / microL [ 31 ]. A los seis
meses de observación, 23 (11 por ciento) tenían recuentos de plaquetas normales, dos
desarrollaron un síndrome mielodisplásico (anemia refractaria) y uno desarrolló lupus
eritematoso sistémico. Los 191 individuos restantes (88 por ciento) tenían recuentos de
plaquetas persistentes <150,000 / microL durante este período sin que se evidenciaran otros
signos de enfermedad; después de cinco años, la mayoría (64 por ciento) tenía resolución
espontánea o trombocitopenia leve persistente sin desarrollo de una afección asociada, lo que
respalda el diagnóstico de PTI.

Trombocitopenia con sangrado u otros síntomas : los pacientes que presentan

trombocitopenia y sangrado aislados, que se manifiestan por petequias, púrpura y sangrado de
la mucosa (p. Ej., Epistaxis, sangrado menstrual abundante), tienen un espectro de diagnóstico
diferente.

●Es probable que las personas con sangrado que carecen de signos de enfermedad sistémica u
otras anormalidades del recuento sanguíneo completo tengan trombocitopenia inducida por
fármacos o PTI primaria. Estos diagnósticos se realizan con base en el historial apropiado (p.
Ej., Exposición al medicamento, sangrado, ausencia de otros síntomas específicos) y la falta de
otros hallazgos en el examen físico. No se necesitan pruebas de laboratorio adicionales, con la
excepción de las pruebas de VIH y VHC. (Consulte 'Repetir CBC' a continuación y 'Frotis de
sangre periférica' a continuación y 'Pruebas de VIH y VHC' a continuación).

●El papel de las pruebas de anticuerpos dependientes de fármacos en la posible

trombocitopenia inducida por fármacos se analiza por separado. (Ver "Trombocitopenia
inmune inducida por fármacos", sección sobre "Decidir qué fármaco (s) suspender" ).

●Las personas con trombocitopenia y otros síntomas tienen una gama más amplia de
diagnósticos potenciales. Los diagnósticos específicos a considerar dependen de los otros
hallazgos clínicos. Como ejemplos:

•Fiebre: posible infección, sepsis, coagulación intravascular diseminada (CID)

•Hepatosplenomegalia: posible enfermedad hepática con hiperesplenismo, linfoma

•Hallazgos neurológicos: posible TTP, HUS, DITMA, deficiencia de vitamina B12 o deficiencia de
cobre
•Linfadenopatía: posible infección, linfoma u otra neoplasia maligna.

•Trombosis: posible HIT, síndrome antifosfolípido (APS) o hemoglobinuria paroxística nocturna

(HPN)

Estas personas deben tener una evaluación de laboratorio adicional dirigida a los diagnósticos
sugeridos por estos otros síntomas. (Ver 'Otras pruebas de laboratorio' a continuación).

Unidad de cuidados agudos / cuidados intensivos : la trombocitopenia es común en pacientes

con enfermedades agudas.

Una revisión sistemática de 2011 de trombocitopenia en la UCI informó trombocitopenia en 8

a 68 por ciento en el momento de la admisión en la UCI y trombocitopenia de nuevo inicio
durante la estancia en la UCI en 13 a 44 por ciento [ 32 ]. La trombocitopenia se correlacionó
con enfermedad de alta gravedad, sepsis y disfunción orgánica.

Los predictores de trombocitopenia en desarrollo en una cohorte de 145 pacientes en una UCI
médica incluyeron coagulación intravascular diseminada (DIC), reanimación cardiopulmonar e
insuficiencia orgánica al ingreso [ 33 ]. 75,000 / microL al inicio del estudio, los predictores de
trombocitopenia incluyeron una puntuación APACHE II más alta ( calculadora 1 ), diagnóstico
quirúrgico, disfunción hepática, recepción de inótropos o vasopresores en los tres días
anteriores, terapia de reemplazo renal en los tres días anteriores y desarrollo de HIT [ 1 ]

La causa más común de trombocitopenia de nueva aparición en una cohorte de 329 pacientes
de UCI médicos y quirúrgicos fue la sepsis, que representa la mitad de los casos [ 34 ]. Se
encontró más de una causa de trombocitopenia en el 26 por ciento. La frecuencia de causas
específicas de trombocitopenia incluyó lo siguiente:

●Sepsis, todas (48 por ciento)

●Sepsis con bacteriemia documentada (28 por ciento)

●Enfermedad hepática / hiperesplenismo (18 por ciento)

●DIC abierta (14 por ciento)

●Causa desconocida (14 por ciento)

●Infección, otra (11 por ciento)

●Trastorno hematológico primario (9 por ciento)

●Medicamentos no citotóxicos (9 por ciento)

●Medicamentos citotóxicos (7 por ciento)

●Transfusión masiva (7 por ciento)

●Otras causas (7 por ciento)

●Alcoholismo (5 por ciento)

Con base en este espectro de hallazgos, obtenemos pruebas de laboratorio para DIC, sepsis y
enfermedad hepática mediante estudios de coagulación, pruebas de función hepática y
cultivos de sangre y fluidos corporales en pacientes críticos con trombocitopenia. (Ver
"Coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos: evaluación y manejo" y "Anomalías
hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática" .)

También es importante evaluar la posibilidad de afecciones raras pero potencialmente

mortales, como trombocitopenia inducida por heparina (HIT), púrpura trombocitopénica
trombótica (TTP), trombocitopenia inmune inducida por fármacos (DITP), púrpura
postransfusional (PTP), primaria trombocitopenia inmune (PTI) y leucemia aguda [ 35,36 ]. La
evaluación de la médula ósea es apropiada si la trombocitopenia es grave y otras líneas
celulares son anormales. Para los pacientes con trombocitopenia moderada a grave, se debe
realizar una revisión exhaustiva de los medicamentos que se iniciaron en las dos semanas
previas al desarrollo de la trombocitopenia y, si se sospecha DITP, se deben suspender los
medicamentos potencialmente implicados, con un estrecho seguimiento. de la recuperación
del recuento de plaquetas [ 37] HIT es una causa poco frecuente de trombocitopenia en la
unidad de cuidados intensivos [ 38 ]. Sin embargo, los pacientes con sospecha clínica de HIT
deben someterse a pruebas de anticuerpos HIT. (Ver "Trombocitopenia inmune inducida por
fármacos" y "Presentación clínica y diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina",
sección "Evaluación" y "Enfoque para el paciente con sospecha de TTP, HUS u otra
microangiopatía trombótica (TMA)" .)
Los resultados adversos del paciente generalmente se correlacionan con la gravedad de la
trombocitopenia. En un estudio, las razones de riesgo ajustadas para el sangrado con
trombocitopenia leve, moderada y severa fueron 1.96, 3.52 y 3.54, respectivamente [ 1 ]. La
trombocitopenia moderada y grave (pero no leve) también se correlacionó con una mayor
duración de la estancia en la UCI y la muerte en la UCI [ 1 ].

Consideraciones diagnósticas adicionales en pacientes con pancitopenia con enfermedad

aguda (es decir, leucopenia, anemia y trombocitopenia), como la linfohistiocitosis
hemofagocítica (HLH), se presentan por separado. (Ver "Características clínicas y diagnóstico
de linfohistiocitosis hemofagocítica" y "Anemia aplásica: patogenia, manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)

HISTORIA

No hay sustituto para una historia clínica completa del paciente para determinar si existen
otras condiciones que puedan explicar la trombocitopenia. Ciertas condiciones asociadas con
la trombocitopenia son obvias y el médico puede reconocerlas de inmediato, mientras que
otras pueden requerir preguntas específicas. En un paciente gravemente enfermo que no
puede proporcionar un historial, esta información debe obtenerse de los miembros de la
familia y / u otros médicos que atienden al paciente.

Un historial útil incluye lo siguiente:

●Recuentos previos de plaquetas, si están disponibles, porque un recuento de plaquetas

estable es menos preocupante que un recuento nuevo o decreciente.

●Antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos y / o trombocitopenia. Sin embargo, es

importante destacar que la ausencia de antecedentes familiares positivos no elimina la
posibilidad de un trastorno hereditario, ya que algunos individuos permanecen sin diagnosticar
con trastornos plaquetarios familiares hasta la edad adulta. (Ver 'Causas de trombocitopenia'
más arriba).

●Antecedentes de sangrado (p. Ej., Petequias, equimosis, epistaxis, sangrado gingival,

hematemesis, melena, sangrado menstrual abundante).

●Exposición a medicamentos: es importante incluir nuevas recetas, medicamentos que solo se

toman de manera intermitente, medicamentos de venta libre (por ejemplo, aspirina ,
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), remedios herbales y medicamentos
recetados para otros miembros de la familia o amigos que el paciente puede haber tomado
( tabla 3 ).

La ingestión de bebidas que contienen quinina debe abordarse específicamente, debido a la

fuerte asociación de la exposición a la quinina con la trombocitopenia ( tabla 4 ). Para los
pacientes hospitalizados, uno debe revisar la ficha del hospital, las notas de enfermería, las
hojas de flujo de cabecera y los registros de anestesia. Los medicamentos relevantes también
pueden estar contenidos en materiales utilizados en cirugía (p. Ej., Vancomicina mezclada con
cemento para reemplazo de articulaciones) [ 39 ]. Se debe explorar en profundidad el
momento del inicio de la hemorragia clínica o el primer reconocimiento de la trombocitopenia
con el uso de medicamentos, ya que puede centrar la atención en los agentes más probables,
especialmente en las personas que reciben múltiples medicamentos.

Se debe prestar especial atención a la administración de heparina en pacientes hospitalizados

o dados de alta recientemente debido a la posibilidad de HIT. Esto incluye peso no fraccionada
o de bajo peso molecular (LMW) de heparina (por ejemplo, la enoxaparina , dalteparina ,
tinzaparina , nadroparina ), y rubores de heparina en las líneas de acceso vascular o la
exposición durante la cirugía. Por el contrario, no tenemos conocimiento de una asociación de
trombocitopenia con anticoagulantes específicos del objetivo (p. Ej., Inhibidores directos de la
trombina, inhibidores del factor Xa).

●Exposiciones infecciosas, incluidas infecciones recientes (virales, bacterianas, rickettsiales) o

vacunación contra virus vivos; viaje reciente a un área endémica de malaria, virus del dengue,
leptospirosis, meningococemia, fiebre por mordedura de rata, infecciones por rickettsias,
hantavirus y fiebres hemorrágicas virales (p. ej., ébola, fiebre de Lassa); y factores de riesgo
para la infección por VIH [ 40,41 ].

●Prácticas dietéticas que podrían causar deficiencias de nutrientes (por ejemplo, veganismo,
vegetarianismo, ingestión de zinc).

●Otras afecciones médicas, incluidos trastornos hematológicos; enfermedades

reumatológicas; cirugía bariátrica o mal estado nutricional; transfusión de productos
sanguíneos o trasplante de órganos [ 42 ].

EXAMEN FÍSICO

El examen físico debe centrarse en los signos de sangrado y la presencia de linfadenopatía o

hepatoesplenomegalia, que pueden ser signos de una afección subyacente responsable de la
trombocitopenia. Los signos de trombosis también pueden sugerir un espectro diferente de
posibles causas de trombocitopenia. (Consulte "Cuándo preocuparse por la trombosis" más
arriba).
Piel y otros sitios de sangrado : el sangrado en la piel es uno de los hallazgos más comunes en
la trombocitopenia. Cabe destacar que el sangrado trombocitopénico difiere del sangrado
observado en individuos con anomalías de la coagulación ( tabla 7 ). Los pacientes con
sangrado debido a trombocitopenia pueden tener petequias, púrpura o sangrado de la mucosa
franca.

●Las petequias son lesiones discretas del tamaño de una cabeza de alfiler, rojas, planas, que a
menudo ocurren en cultivos en áreas dependientes ( imagen 2 e imagen 3 ). Las petequias son
causadas por la extravasación de glóbulos rojos de los capilares; son asintomáticos, no
sensibles, no palpables y no palidecen bajo presión. Son más densos en áreas dependientes
donde la presión hidrostática sobre los pequeños vasos superficiales es mayor (p. Ej., Pies y
tobillos en pacientes ambulatorios; área presacra en pacientes encamados). Las petequias no
se encuentran en la planta del pie, donde los vasos están protegidos por el fuerte tejido
subcutáneo. Se deben observar petequias y otras lesiones, especialmente en las partes
dependientes del cuerpo.

●La púrpura se refiere a la decoloración púrpura de la piel causada por petequias confluentes.
La púrpura seca se refiere a la púrpura en la piel; La púrpura húmeda se refiere a la púrpura
mucosa, en el cuadro B de la imagen ( imagen 2 ). En general, se cree que la púrpura húmeda
puede ser un signo pronóstico de hemorragia potencialmente más grave. La púrpura palpable
no es típica de la trombocitopenia y sugiere un trastorno vascular o inflamatorio subyacente.
(Ver "Evaluación de adultos con lesiones cutáneas de vasculitis" ).

●Las equimosis (hematomas) son áreas no sangrantes de sangrado en la piel, generalmente

asociadas con múltiples colores debido a la presencia de sangre extravasada (rojo, púrpura) y
productos de descomposición del pigmento hemo (verde, naranja, amarillo). Las lesiones
equimóticas característicamente son pequeñas, múltiples y superficiales. Se pueden
desarrollar sin un trauma notable y no se propagan a los tejidos más profundos.

Cabe destacar que las petequias y la púrpura difieren de las pequeñas telangiectasias,
angiomas y púrpura vasculítica ( figura 4 ).

Puede ser útil documentar la extensión de las lesiones cutáneas (p. Ej., Marcar con un
bolígrafo) para identificar nuevas lesiones y / o expansión de lesiones existentes, lo que puede
significar trombocitopenia persistente o que empeora, o generar preocupaciones adicionales
sobre el aumento del riesgo de sangrado.

Otros sitios de sangrado (p. Ej., Sangre oculta en las heces, hematuria) requieren una
evaluación y tratamiento apropiados, independientemente de la causa de la trombocitopenia.
(Ver "Evaluación del sangrado gastrointestinal oculto" .)
Hígado, bazo, ganglios linfáticos : se debe examinar el hígado y el bazo para detectar
sensibilidad y agrandamiento. La esplenomegalia puede ser un signo de enfermedad hepática,
linfoma u otra afección hematológica; La esplenomegalia de cualquier etiología puede causar
trombocitopenia leve. (Ver "Evaluación de la esplenomegalia y otros trastornos esplénicos en
adultos" ).

La linfadenopatía en un paciente con trombocitopenia puede sugerir infección, linfoma u otro

tumor maligno.

●El agrandamiento focal y sensible de los ganglios linfáticos es típico de la infección bacteriana
localizada. (Ver "Evaluación de la linfadenopatía periférica en adultos", sección
"Linfadenopatía localizada" ).

●La linfadenopatía generalizada puede estar asociada con la infección aguda por VIH, en la que
generalmente no es sensible e involucra ganglios axilares, cervicales y occipitales. (Ver
"Infección aguda y temprana por VIH: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
'Adenopatía' ).

●La linfadenopatía puede estar asociada con otras afecciones infecciosas, malignas,
autoinmunes e inflamatorias. (Ver "Evaluación de la linfadenopatía periférica en adultos",
sección "Generalizado" ).

PRUEBA DE LABORATORIO

La revisión del recuento sanguíneo completo (CBC) y el frotis de sangre periférica son
esenciales en un paciente con trombocitopenia inesperada. La aglomeración de plaquetas
sugiere la posibilidad de pseudotrombocitopenia.

Repetir CBC : se debe repetir un recuento de plaquetas que no tiene sentido dentro del
contexto de los hallazgos clínicos antes de realizar una evaluación exhaustiva.

●Para pacientes sintomáticos (p. Ej., Signos de hemorragia) o aquellos con trombocitopenia
severa (es decir, <50,000 / microL), dicha nueva prueba debe realizarse de inmediato.

●Para pacientes asintomáticos (p. Ej., Sin sangrado, sin comorbilidades asociadas) con
trombocitopenia moderada (es decir, 50,000 a 100,000 / microL), la prueba puede repetirse en
una o dos semanas, siempre que se recomiende al paciente que informe inmediatamente
cualquier cambio en el estado clínico. o sangrado durante este intervalo.
●Para pacientes ambulatorios con trombocitopenia leve aislada (es decir, 100,000 a 149,000 /
microL), la prueba puede repetirse en uno o más meses, ya que un pequeño porcentaje de
estos pacientes desarrollará un recuento de plaquetas normal solo con observación. Una
excepción es un paciente que recientemente comenzó con un nuevo medicamento, nuevos
hallazgos clínicos u otras anormalidades en el CBC, porque la trombocitopenia leve puede ser
un signo de un trastorno en evolución (por ejemplo, trombocitopenia inducida por fármacos o
inducida por heparina, trombótica inducida por fármacos microangiopatía).

El diagnóstico predeterminado en un paciente asintomático con trombocitopenia aislada (es

decir, sin sangrado o signos de otra enfermedad aguda, valores normales en el resto del CBC,
frotis de sangre periférica no notable) es la trombocitopenia inmune primaria (PTI), siempre
que otras causas de trombocitopenia tengan eliminado (p. ej., infección por VIH,
trombocitopenia inducida por fármacos, mielodisplasia).

En contraste, las posibilidades de diagnóstico son más amplias para un paciente sintomático y /
o un paciente con trombocitopenia en el contexto de otras anomalías hematológicas.

●La anemia y la trombocitopenia combinadas pueden ocurrir si ha habido un sangrado

prolongado (p. Ej., Gastrointestinal). La anemia y la trombocitopenia combinadas también
aumentan la posibilidad de trastornos sistémicos.

•Sepsis con coagulación intravascular diseminada (CID)

•TTP, HUS o DITMA

•Trastornos autoinmunes (p. Ej., Síndrome de Evans)

•Deficiencias de nutrientes (p. Ej., Folato, vitamina B12 , cobre)

•Infecciones

•Trastornos de la médula ósea (p. Ej., Síndromes mielodisplásicos, leucemia, infiltración de la

médula ósea por malignidad)
●La leucocitosis y la trombocitopenia combinadas aumentan la posibilidad de infección,
inflamación crónica y malignidad.

●La leucopenia, anemia y trombocitopenia combinadas (es decir, pancitopenia) se discuten en

detalle por separado. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de síndromes
mielodisplásicos (SMD)" .)

Frotis de sangre periférica : la revisión del frotis de sangre periférica se utiliza para excluir la
seudotrombocitopenia (p. Ej., Recuento de plaquetas falsamente bajo debido a la acumulación
de plaquetas) y para evaluar las anomalías morfológicas de las células sanguíneas que podrían
ser útiles para determinar la causa de la trombocitopenia.

Como ejemplo, las plaquetas gigantes ( figura 5 ) pueden sugerir un trastorno congénito de las
plaquetas (p. Ej., Trastornos relacionados con MYH-9, síndrome de Bernard Soulier [BSS]);
estos pueden ser contados como glóbulos rojos por algunos contadores automáticos. (Ver
"Trastornos congénitos y adquiridos de la función plaquetaria", sección sobre "Trastornos
plaquetarios gigantes" ).

Pseudotrombocitopenia : la posibilidad de pseudotrombocitopenia (es decir, un recuento de

plaquetas falsamente bajo) debe eliminarse antes de emprender cualquier otra evaluación. La
seudotrombocitopenia puede ocurrir en varios entornos, todos los cuales pueden identificarse
mediante la revisión del frotis de sangre periférica y / o la repetición de la CBC utilizando un
anticoagulante no EDTA:

●Las muestras con anticoagulación mezclada de manera incompleta o inadecuada pueden

formar un coágulo que atrapa las plaquetas en el tubo de recolección y evita que se cuenten.

●La exposición de algunas muestras de pacientes al anticoagulante EDTA en el tubo de

recolección puede inducir grupos de plaquetas ( imagen 6 ) o rosetas de plaquetas alrededor
de los glóbulos blancos (WBC). Estos pueden ser contados por contadores automáticos como
leucocitos en lugar de plaquetas.

•Aproximadamente el 0.1 por ciento de los individuos tienen aglutininas dependientes de

EDTA que pueden inducir la acumulación de plaquetas. Se cree que esto es el resultado de un
autoanticuerpo plaquetario "natural" dirigido contra un epítopo oculto en la glucoproteína
(GP) IIb / IIIa de la membrana plaquetaria que queda expuesta por la disociación inducida por
EDTA de GPIIb / IIIa [ 43-50 ].
•En ocasiones, las plaquetas pueden formar rosetas alrededor de los glóbulos blancos (p. Ej.,
Neutrófilos, monocitos, células de linfoma) [ 51-55 ]. Este fenómeno también ha sido llamado
"satelitismo plaquetario". En un caso, esto fue el resultado de la presencia de un anticuerpo
dependiente de EDTA con doble reactividad contra GP IIb / IIIa y el receptor de neutrófilos Fc
gamma III [ 54 ].

Si se observa aglomeración de plaquetas, el recuento de plaquetas se repite utilizando

heparina o citrato de sodio como anticoagulante en el tubo de recolección. Si se usa citrato, el
recuento de plaquetas debe corregirse para la dilución causada por la cantidad de solución de
citrato; no se necesita tal corrección para la heparina. Alternativamente, la sangre fresca no
anticoagulada se puede pipetear directamente en el líquido diluyente de recuento de
plaquetas.

RBC y WBC anomalías - RBC anormal y morfologías WBC pueden sugerir una condición
específica. (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica" ).

Los ejemplos incluyen lo siguiente:

●Los esquistocitos ( imagen 7 ) sugieren un proceso microangiopático (p. Ej., DIC, TTP, HUS,
DITMA).

●Los glóbulos rojos nucleados ( imagen 8 ) y los cuerpos de Howell-Jolly ( imagen 9 ) pueden
verse después de la esplenectomía u ocasionalmente en pacientes con función esplénica
deficiente.

●Los esferocitos ( imagen 10 y imagen 11 ) sugieren anemia hemolítica inmunomediada o

esferocitosis hereditaria.

●Los hallazgos leucoeritroblásticos ( imagen 12 ), las células de la lágrima ( imagen 13 ), los

glóbulos rojos nucleados o los granulocitos inmaduros sugieren un proceso infiltrativo en la
médula ósea.

●La leucocitosis con predominio de bandas (desplazamiento a la izquierda) y / o granulaciones

tóxicas sugiere infección ( imagen 14 ).

●Los glóbulos blancos inmaduros (p. Ej., Mieloblastos) ( imagen 15 ) o los glóbulos blancos
displásicos ( imagen 16 ) sugieren leucemia o mielodisplasia.
●Los neutrófilos multilobulados / hipersegmentados (es decir,> 5 lóbulos) ( figura 17 ) sugieren
un proceso megaloblástico (p. Ej., Deficiencia de B12 / folato / cobre).

Pruebas de VIH y VHC : la trombocitopenia se ha identificado como una "condición

indicadora" importante para la infección por VIH [ 21 ]. Por lo tanto, los adultos con nueva
trombocitopenia deben hacerse la prueba del VIH si no se han realizado recientemente.
(Consulte "Pruebas de detección y diagnóstico de infección por VIH" ).

La trombocitopenia también se puede ver con la infección por el virus de la hepatitis C (VHC);
Las pruebas son apropiadas para adultos con trombocitopenia si no se han realizado
recientemente. (Ver "Detección y diagnóstico de infección crónica por el virus de la hepatitis
C" ).

Otras pruebas de laboratorio : además de las pruebas mencionadas anteriormente (CBC,

revisión de frotis periférico, pruebas de VIH y VHC), no se requieren pruebas de laboratorio
adicionales en un paciente con trombocitopenia aislada. Sin embargo, se pueden justificar
pruebas adicionales en pacientes con otros hallazgos.

Los ejemplos de hallazgos que pueden desencadenar otras pruebas de laboratorio incluyen los
siguientes:

●Los síntomas o hallazgos de trastornos autoinmunes sistémicos (p. Ej., Lupus eritematoso
sistémico [LES], síndrome antifosfolípido [APS]) pueden provocar la realización de pruebas
para detectar anticuerpos antinucleares o anticuerpos antifosfolípidos, respectivamente. No
los probamos en pacientes con trombocitopenia aislada y sin signos o síntomas sugestivos de
LES o APS.

●Los hallazgos de la enfermedad hepática deberían provocar mediciones de las enzimas

hepáticas y posiblemente pruebas de la función sintética del hígado (p. Ej., Albúmina, pruebas
de coagulación), según la gravedad de la enfermedad hepática. (Consulte "Pruebas
bioquímicas hepáticas que detectan lesiones en los hepatocitos" y "Pruebas de la capacidad
biosintética del hígado (p. Ej., Albúmina, factores de coagulación, tiempo de protrombina)" ).

●La trombosis debe provocar la consideración de DIC, trombocitopenia inducida por heparina
(HIT) y APS. Dependiendo del sitio de trombosis y otros hallazgos hematológicos, la
hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) también puede ser una consideración. Las pruebas
para estas condiciones se discuten por separado. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de
trombocitopenia inducida por heparina" y "Diagnóstico del síndrome antifosfolípido" y
"Coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos: evaluación y manejo" y "Tratamiento
y pronóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna" .)

●Los cambios microangiopáticos en el frotis periférico deben impulsar las pruebas de

coagulación (p. Ej., PT, aPTT, fibrinógeno) y la medición de la lactato deshidrogenasa sérica
(LDH) y la función renal para evaluar DIC, TTP o HUS; con posterior evaluación basada en los
resultados. (Ver 'Frotis de sangre periférica' más arriba y "Enfoque para el adulto con anemia"
y "Coagulación intravascular diseminada (DIC) en adultos: evaluación y manejo" y "Enfoque
para el paciente con sospecha de TTP, HUS u otra microangiopatía trombótica (TMA) ) " .)

EVALUACIÓN ADICIONAL

Referencia / consulta al hematólogo : la referencia a un hematólogo es apropiada para

confirmar cualquier diagnóstico nuevo de una afección trombocitopénica o para determinar la
causa de cualquier trombocitopenia inexplicable. La urgencia de la derivación depende del
grado de trombocitopenia y otras anormalidades, y la estabilidad de los hallazgos.

En pacientes hospitalizados, algunas condiciones son emergencias médicas que requieren

acción inmediata. La participación inmediata del hematólogo en el diagnóstico y manejo es
apropiada para lo siguiente:

●Sospecha de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o síndrome urémico hemolítico

(SUH). (Ver "Acercamiento al paciente con sospecha de TTP, HUS u otra microangiopatía
trombótica (TMA)" .)

●Sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (HIT). (Ver "Presentación clínica y

diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina" .)

●Sospecha de malignidad hematológica (p. Ej., Leucemia aguda), anemia aplásica u otro
síndrome de insuficiencia de la médula ósea. (Ver "Manifestaciones clínicas, características
patológicas y diagnóstico de leucemia mieloide aguda" y "Anemia aplásica: patogénesis,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

El hematólogo consultor también puede ayudar en el diagnóstico y manejo de pacientes con

trombocitopenia severa (es decir, recuento de plaquetas <50,000 / microL) que tienen
sangrado grave o requieren un procedimiento invasivo urgente, y en mujeres embarazadas con
trombocitopenia severa, independientemente de la causa.
Evaluación de la médula ósea - evaluación de la médula ósea (aspirado y biopsia) no se
requiere en todos los pacientes con trombocitopenia. Sin embargo, puede ser útil en algunos
pacientes si la causa de la trombocitopenia no está clara, o si se sospecha un trastorno
hematológico primario. Una posible excepción puede ser un cuadro clínico consistente con una
deficiencia de nutrientes en la que solo se necesitaría una médula ósea si no se pudiera
documentar una deficiencia, o si los hallazgos hematológicos no se resolvieran con la
reposición de nutrientes.

Los siguientes hallazgos de médula ósea pueden ser útiles:

●El número normal o aumentado de megacariocitos sugiere que la trombocitopenia se debe,

al menos en parte, a una afección asociada con la destrucción de plaquetas (p. Ej., PTI,
trombocitopenia inmune inducida por fármacos). (Ver "Trombocitopenia inmune inducida por
fármacos", sección sobre "Mecanismos de DITP" ).

●La disminución de los números de megacariocitos, junto con la disminución de la celularidad

general o ausente ( imagen 18 y imagen 19 ), es consistente con la disminución de la
producción de plaquetas de la médula ósea, como en la anemia aplásica. (Ver "Anemia
aplásica: patogénesis, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

●En casos raros, puede ocurrir una reducción severa o ausencia de megacariocitos sin otras
anormalidades (también llamada trombocitopenia amegacariocítica adquirida o aplasia
megacariocítica pura adquirida). Este hallazgo se informa con mayor frecuencia en pacientes
con LES, y generalmente se debe a un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de
trombopoyetina. (Ver "Manifestaciones hematológicas del lupus eritematoso sistémico",
sección sobre 'Trombocitopenia' y 'Biología y fisiología de la trombopoyetina', sección sobre
'Trombocitopenia por anticuerpos anti-trombopoyetina' .)

●Los cambios megaloblásticos en las series de glóbulos rojos y granulocíticos sugieren una
deficiencia de nutrientes (p. Ej., Vitamina B12 , ácido fólico, cobre) ( imagen 20 ), mientras que
los cambios displásicos sugieren un trastorno mielodisplásico ( imagen 21 y imagen 22 ). (Ver
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de síndromes mielodisplásicos (SMD)" .)

●Los granulomas, el aumento de la reticulina o la fibrosis del colágeno ( imagen 23 y la imagen

24 ), o la infiltración con células malignas ( imagen 25 ) establece el diagnóstico de invasión de
la médula ósea, especialmente cuando también está presente una imagen de sangre
leucoeritroblástica. (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica", sección sobre 'Frotis
leucoeritroblástico' ).

PRINCIPIOS GENERALES DE GESTIÓN

El tratamiento de trastornos trombocitopénicos específicos (es decir, una vez que se realiza el
diagnóstico) se analiza en revisiones de temas separadas. Sin embargo, existen algunos
principios generales de gestión que se aplican a todos los pacientes con trombocitopenia,
independientemente de la causa, y para los cuales pueden surgir preguntas antes de
establecer un diagnóstico.

●Restricciones de actividad : los pacientes que de otra manera están sanos y no tienen
manifestaciones de petequias o púrpura pueden no requerir restricciones de actividad.

Las consideraciones individuales se aplican a la participación en ciertas actividades. Como

ejemplo, las personas con trombocitopenia moderada a severa (<50,000 / microL)
generalmente no deben participar en deportes extremos como el boxeo, el rugby y las artes
marciales. Sin embargo, no son necesarias restricciones para las actividades habituales o el
ejercicio de bajo impacto.

●Medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios : para los medicamentos anticoagulantes y

antiplaquetarios, las indicaciones clínicas y los riesgos asociados con la interrupción (p. Ej.,
Trombosis) se equilibran con el riesgo de sangrado asociado con el grado de trombocitopenia y
de continuar con el anticoagulante y / o anti- medicación plaquetaria. Se puede solicitar la
opinión del especialista consultor que le recetó el medicamento y / o el hematólogo. Una
discusión sobre la anticoagulación en adultos con trombocitopenia se presenta por separado.
(Ver "Anticoagulación en individuos con trombocitopenia" .)

También es importante tener en cuenta que la trombocitopenia por sí sola no protege contra
la trombosis venosa o arterial, y el uso apropiado de tromboprofilaxis o anticoagulantes no se
debe suspender de un paciente con trombocitopenia leve a moderada (por ejemplo,> 50,000 /
microL) si está indicado (por ejemplo, después de la operación). Para los pacientes con
trombocitopenia más grave, las decisiones se toman caso por caso con respecto a los riesgos
de sangrado y los beneficios de la anticoagulación.

●Remedios de venta libre : se debe educar a los pacientes sobre los remedios sin receta que
interfieren con la función plaquetaria (por ejemplo, aspirina , medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos, ginkgo biloba). En general, estos agentes se evitan a menos que haya una
indicación específica de que faltan alternativas equivalentes. (Ver "Uso clínico del ginkgo
biloba" ).

●Recuento de plaquetas seguro para procedimientos invasivos : la mayoría de los umbrales de

recuento de plaquetas para procedimientos invasivos se basan en evidencia observacional
débil en el mejor de los casos. En general, los procedimientos con mayor riesgo de sangrado se
realizan con recuentos de plaquetas más altos. Si bien existe cierta flexibilidad en las
circunstancias individuales, los anestesiólogos y cirujanos que realizan estos procedimientos
tendrán la última palabra. Una lista de pautas generales utilizadas para diferentes
procedimientos se presenta por separado. (Ver "Aspectos clínicos y de laboratorio de la terapia
de transfusión de plaquetas", sección "Preparación para un procedimiento invasivo" ).

Los métodos óptimos para aumentar el recuento de plaquetas en preparación para un

procedimiento invasivo dependen de la afección subyacente (p. Ej., Corticosteroides o
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para la presunta ITP; transfusión de plaquetas para
síndromes mielodisplásicos). Estos enfoques se discuten en detalle en revisiones de temas
separadas.

Las personas con función plaquetaria deteriorada pueden requerir transfusiones de plaquetas
a pesar del recuento adecuado de plaquetas, dependiendo del procedimiento. También se
debe prestar atención para corregir las anomalías de la coagulación si están presentes.

●Manejo de emergencia del sangrado : el manejo urgente del sangrado crítico en el contexto
de trombocitopenia grave requiere una transfusión inmediata de plaquetas,
independientemente de la causa subyacente. (Ver "Aspectos clínicos y de laboratorio de la
terapia de transfusión de plaquetas", sección "Paciente con sangrado activo" ).

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: trombocitopenia inmune (PTI) y otros trastornos plaquetarios" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La trombocitopenia (es decir, el recuento de plaquetas <150,000 / microL [150 x 10 9 / L])
puede estar asociado con una variedad de afecciones, con riesgos asociados que varían de
potencialmente mortales a ninguno. Estamos más preocupados por el sangrado espontáneo
con recuentos <10,000 / microL, y el sangrado quirúrgico con recuentos <50,000 / microL. En
raras ocasiones, la trombocitopenia se asocia con un riesgo de trombosis en lugar de, o
además de, sangrado. (Ver 'Definiciones y áreas de preocupación' más arriba).

●Las posibles causas de trombocitopenia difieren según el entorno clínico en el que se produce
( tabla 6 ). (Ver 'Causas de trombocitopenia' más arriba y 'Resumen de nuestro enfoque' más
arriba).
•Trombocitopenia grave con hemorragia y ciertas causas de trombocitopenia (sospecha de
trombocitopenia inducida por heparina [HIT], púrpura trombocitopénica trombótica [TTP],
síndrome urémico hemolítico [HUS], microangiopatía trombótica inducida por fármacos
[DITMA] o síndrome de insuficiencia de la médula ósea con síndrome de insuficiencia de la
médula ósea severa con síndrome de insuficiencia de la médula ósea severa ) son emergencias
médicas que requieren una acción inmediata. (Ver 'Emergencias trombocitopénicas que
requieren acción inmediata' más arriba).

•En pacientes ambulatorios asintomáticos con trombocitopenia, los diagnósticos comunes

incluyen trombocitopenia inmune (PTI), enfermedad hepática oculta, infección por VIH y
síndromes mielodisplásicos. También pueden ocurrir trombocitopenias congénitas (a veces
mal diagnosticadas como PTI) ( tabla 2 ). (Ver 'Asintomático, hallazgo incidental,
trombocitopenia leve' más arriba).

•En pacientes con sangrado que carecen de signos de enfermedad sistémica u otras
anormalidades del recuento sanguíneo completo (CSC), la trombocitopenia inducida por
fármacos ( tabla 3 ) o la PTI primaria son diagnósticos probables. (Ver 'Trombocitopenia con
sangrado u otros síntomas' más arriba).

•En pacientes con otros hallazgos clínicos, las causas de trombocitopenia incluyen infección,
sepsis, coagulación intravascular diseminada (CID), trombocitopenia inducida por fármacos,
HIT, enfermedad hepática, linfoma, otras neoplasias malignas, deficiencias de nutrientes
( vitamina B12 , folato, cobre), TTP o HUS, síndrome antifosfolípido (APS) y hemoglobinuria
paroxística nocturna (PNH). (Ver 'Trombocitopenia con sangrado u otros síntomas' más arriba).

•En pacientes con enfermedades agudas, las causas comunes de trombocitopenia de nueva
aparición incluyen sepsis, DIC y trombocitopenia inducida por fármacos ( tabla 1 ). Muchos
pacientes en la unidad de cuidados intensivos con trombocitopenia tienen más de una causa.
(Ver 'Unidad de cuidados agudos / cuidados intensivos' más arriba).

●Confirmamos la trombocitopenia repitiendo el CBC y revisando el frotis de sangre periférica;

obtener recuentos previos de plaquetas, si están disponibles, y evaluar otras anomalías
hematológicas. El ritmo de la evaluación posterior, las pruebas adicionales y la consulta con el
hematólogo dependen de la presentación clínica, que puede variar de asintomática a
enfermedad aguda. (Consulte "Descripción general de nuestro enfoque" más arriba y
"Preguntas iniciales y ritmo de la evaluación" más arriba).

●La historia debe centrarse en los recuentos previos de plaquetas, antecedentes familiares,
sangrado, medicamentos ( tabla 3 ), remedios de venta libre ( tabla 4 ), exposiciones
infecciosas, prácticas dietéticas y otras afecciones médicas (p. Ej., Trastornos hematológicos,
afecciones reumatológicas, cirugía, transfusión). El examen físico debe evaluar el sangrado, la
linfadenopatía, la hepatoesplenomegalia, la trombosis y la afectación de los órganos. (Ver
"Historia" arriba y "Examen físico" arriba).

●No se requieren pruebas de laboratorio adicionales además del CBC y el frotis de sangre
periférica en un paciente con trombocitopenia aislada. Los adultos con nueva trombocitopenia
deben hacerse la prueba de VIH y VHC si no se han realizado recientemente. Pruebas de
laboratorio adicionales pueden estar justificadas en pacientes con otros hallazgos. (Ver
'Pruebas de laboratorio' más arriba).

●La consulta al hematólogo es apropiada para confirmar un nuevo diagnóstico o si la causa de

la trombocitopenia no está clara. La urgencia de la derivación depende del grado de
trombocitopenia y otras anormalidades, y la estabilidad de los hallazgos. En pacientes
hospitalizados, la afectación hematológica temprana es apropiada para individuos con
sospecha de TTP, HUS, HIT y algunas neoplasias hematológicas (p. Ej., Leucemia aguda). (Ver
'Referencia / consulta al hematólogo' más arriba).

●La evaluación de la médula ósea no se requiere en todos los pacientes con trombocitopenia;
sin embargo, puede ser útil en algunos pacientes si la causa de la trombocitopenia no está
clara o si se sospecha un trastorno hematológico primario. (Ver 'Evaluación de médula ósea'
más arriba).

●El manejo de pacientes con trombocitopenia depende del diagnóstico subyacente. Los
principios generales que se aplican a todos los pacientes incluyen una revisión de
medicamentos que pueden interferir con la hemostasia normal y una decisión sobre si deben
continuarse, la coordinación con anestesiólogos y cirujanos antes de los procedimientos
invasivos y la corrección de las anomalías de la coagulación. Las restricciones de actividad a
menudo no son necesarias. (Ver 'Principios generales de manejo' más arriba y "Aspectos
clínicos y de laboratorio de la terapia de transfusión de plaquetas" .)

●La trombocitopenia en neonatos y niños, y la trombocitopenia durante el embarazo se

analizan por separado. (Ver "Trombocitopenia neonatal: etiología" y "Causas de
trombocitopenia en niños" y "Trombocitopenia en el embarazo" ).

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate quisiera agradecer a James N George, MD, quien contribuyó
a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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