OFTALMOLOGIA
OFTALMOLOGIA
OFTALMOLOGIA
EDITOR RESPONSABLE
DR. EDUARDO NARVAEZ CUJAR
ELABORADO POR:
DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGÍA
Dr. OSCAR PEREZ LOPEZ.
AGOSTO 2012
COLABORADORES
1-PRESENTACIÓN
2-MANEJO DE BLEFARITIS
3-MANEJO DE ORZUELOS Y CHALAZION
4-MANEJO DE CIRUGIA DE CHALAZION
5-MANEJO SONDAJE DE VIAS LAGRIMALES
6-MANEJO DE PTERIGIONITIS
7-MANEJO DE RETINOPATIA HIPERTENSIVA
8-MANEJO DE RETINOPATIA DIABETICA
9-MANEJO DEL GLAUCOMA
10-MANEJO DE LA CELULITIS ORBITARIA
11-MANEJO DE ESCLERITIS Y EPIESCLERITIS
12-MANEJO DE ESTRABISMO ENDOTROPIAY EXOTROPIAS
13-MANEJO DE LA CIRUGIA DE CATARATA
14-MANEJO DE LA BLEFARITIS
15-MANEJO DEL TRAUMA OCULAR
16-MANEJO DE LAS CONJUNTIVITIS
17-MANEJO DE LA CIRUGIA DE PTERIGION
INTRODUCCION
En el Hospital Civil de Ipiales, las Guías de Práctica Clínica en Oftalmología
Basadas en la Evidencia, obedecen a la actualización desde el punto de vista
técnico científico, relacionando los temas fundamentales de mayor incidencia en
nuestra zona de influencia y adaptadas a nuestras posibilidades y con los recursos
técnicos y tecnológicos que nos permitan dar a nuestros usuarios los mejores
servicios basados en la seguridad del paciente para que se produzcan en lo más
humanamente posible el mínimo de complicaciones y eventos adversos, aplicando
todos los principios de humanismo, claridad, ética y calidez, efectuando lo mejor
de las calidades de atención.
Se enfoca cada una de las entidades tomando aspectos como las manifestaciones
clínicas más relevantes, los síntomas más frecuentes, los signos evidenciados en
el examen físico, para llegar a una presunción del diagnostico más probable y
confirmándose con las ayudas diagnosticas disponibles y en ocasiones
ayudándonos con las técnicas más modernas de nuestras ciudades más cercanas
como la capital del departamento, en raras ocasiones en Popayán y más
frecuentemente en Cali, el tratamiento y demás recomendaciones relevantes para
el usuario se tiene en cuenta las recomendaciones hechas por las
supraespecialidades ajenas y en ocasiones interconsultando con los que nos
visitan cada mes en la ciudad de Pasto y otros oftalmólogos de nuestra ciudad.
Nos apoyamos generalmente interconsultando con las otras especialidades de
nuestro Hospital Civil, y formamos equipo de apoyo científico realizando juntas
médicas cuando el caso se amerita para tomar decisiones en beneficio del
paciente.
Estas guías no son la conducta rígida que se puede seguir, hay momentos que
nos apartamos ligeramente de ellas cuando existen casos que puedan
presentarse modificaciones porque el paciente lo amerita, eso sí, justificando en la
Historia Clínica debidamente y en ocasiones apoyándose en revisiones
bibliográficas que no es imposible incluirlas completamente en este manual por
razones que sobran explicarlas muy obvias.
Estas guías también están sujetas a actualizaciones de acuerdo a nuestras 10
primeras causas de incidencia, reportadas por nuestro servicio de estadísticas y
hque nos sirven para realizar el diagnóstico epidemiológico de nuestro municipio y
de todas sus áreas de influencia.
Esperando tenga acogida en todos nuestros Médicos Hospitalarios y de las otras
Especialidades como parámetros de consulta superficial para el manejo de
nuestros pacientes, en el caso de que se encuentre ausente el Oftalmólogo del
Hospital, es una guía muy práctica en momentos de suma urgencia. Sobra aclarar
que no somos autores íntegros de su totalidad, ya que cada vez ha sido revisada,
modificada y aumentada por los diferentes oftalmólogos que han prestado sus
valiosos servicios a nuestra institución.
Se agradece de antemano a todas aquellas personas que ajenas a la especialidad
nos han colaborado logística y tecnológicamente en su elaboración,
principalmente a las directivas en su editorial en las diferentes administraciones y
obedeciendo a las normas establecidas por las políticas del estado y sus leyes.
Dr. Oscar Pérez López.
1- MANEJO DE LA BLEFARITIS
3.-BLEFARITIS ESTAFILOCÓCICA:
Ocasiona infección crónica de la base de las pestañas formando abscesos intra-
foliculares diminutos, llevando a ulceraciones epidérmica secundarias. A la
exploración existen hiperemia, telangiectasias y descamación de los bordes
palpebrales. Las escamas son duras y quebradizas y al desprenderlas dejan una
pequeña úlcera sangrante. Estados crónicos dejan madarosis y triquiasis. Si
compromete glándulas de Zeis y Moll provoca orzuelos externos agudos y si es a
la de Meibomio orzuelo interno. La higiene palpebral es pilar fundamental del
tratamiento usando shampoo infantil diluido al 25%. Ungüentos con antibiótico
tópico con corticoides 4 veces al día sobre bordes palpebrales. Lágrimas
artificiales para el tratamiento de la inestabilidad de la película lagrimal.
1.-CIRUGIA DE CHALAZION:
Se realiza también bajo microscopio operatorio en quirófano con las debidas
medidas de asepsia y antisepsia, si el paciente está muy ansioso se lo puede
sedar levemente y se procede a aplicar algunas gotas de anestésico tópico en el
globo ocular.
Hacemos una infiltración con Lidocaína mas epinefrina al 2% en el párpado
comprometido, se puede aplicar sobre la córnea un poco de gel lubricante para
proteger la córnea y se procede a pinzar el párpado ya anestesiado, con la pinza
de chalazión apretando fuertemente la tuerca de presión para luego evertir el
párpado completamente exponiendo la conjuntiva tarsal completamente.
Incidimos con bisturí No. 15 Levemente sobre la parte donde protruye más la
masa palpebral y en sentido vertical para no lesionar los conductos de las
glándulas sebáceas palpebrales (Zeis, Moll o Meibomic); luego drenamos el
material purulento con ayuda de un aplicador de algodón estéril y procedemos a
lavar su cavidad con solución de isodine al 5% para luego con la micro cureta
realizar curetaje microscópico de toda la cápsula fibrosa que contiene al chalazión.
Una vez terminado esto volvemos a lavar con la misma solución, introducimos
ungüento oftálmico antibiótico con corticoide y procedemos a retirar la pinza de
chalazión, en la que se produce profuso sangrado, por lo que se hace compresión
y se coloca abultado apósito de gasas y esparadrapo antialérgico fuertemente
compresivo.
Se aplica ampolla de Diclofenaco Sódico 75 mg. IM para el dolor y se prescribe
AINES por vía oral y analgésicos.
Al otro día se retira el apósito, se hace lavado con colirio antibiótico y se deja sin
apósito.
Al paciente se le prescribe antibiótico más corticoide en colirio 1 gota cada 3
horas por 8 días y ungüento con iguales componentes 2-3 veces al día por igual
tiempo.
Se lo llama a controles para verificar que no este recidivando y se le advierte de
esto y si así lo es debe hacerse una segunda intervención.
El sistema de drenaje lagrimal esta formado por los puntos lagrimales, las
ampollas (canalículos verticales ), los canalículos, el saco lagrimal y el conducto
naso -lagrimal.
Los puntos lagrimales se localizan en el extremo interno del borde libre palpebral y
se explora evertiendo ligeramente la cara medial de los párpados.
Las ampollas tienen 2 mm y es la parte más proximal del sistema de drenaje
lagrimal.
Los canalículos horizontales miden aproximadamente 8 mm, en 90% de casos el
superior e inferior constituyen el canalículo común que se abre en la pared lateral
del saco lagrimal, la válvula de Rosenmüller localizada en su entrada evita el
reflujo.
El saco lagrimal mide 10 mm y se encuentra entre la cresta lagrimal anterior y
posterior, en la fosa lagrimal, el hueso lagrimal y la protuberancia lagrimal del
maxilar separan el saco lagrimal del meato de la cavidad nasal.
DACRIOCISTORRINOSTOMIA (DCR)
Las indicaciones para DCR son la obstrucción del saco lagrimal distal a la abertura
interna del canalículi común o del conducto nasolagrimal. Se efectúa la siguiente
técnica:
1.- Una incisión recta de 8mm por dentro del ángulo interno del ojo.
2.- Exponemos la cresta lagrimal anterior y dividimos la porción superficial del
ligamento superficial palpebral medial.
3.- Dividimos el periostio desde la espina de la cresta lagrimal anterior hasta el
fondo del saco y se tira hacia adelante, el saco se tira lateralmente desde la fosa
lagrimal.
4.- Se extirpan la cresta lagrimal anterior y el hueso de la fosa lagrimal.
5.- Introducimos una sonda en el saco lagrimal por el canalículo inferior e
incidimos verticalmente el saco para crear dos aletas.
6.- Efectuamos incisión vertical en la mucosa nasal para crear una aleta anterior y
otra posterior.
7.- Se suturan las aletas posteriores, y luego las aletas posteriores.
8.- Se vuelven a superponer las dos cabezas del músculo orbicular y se sutura la
incisión cutánea.
DACRIOCISTITIS
La infección de saco lagrimal puede ser secundaria a un bloqueo del conducto
nasolagrinall. Puede ser aguda o crónica. La primera se manifiesta como una
tumefacción súbita, tensa y dolorosa en el ángulo medial, junto con epifora. El
tratamiento inicial es sistémico, antibióticos de amplio espectro y calor local hú
medo. No usar sondajes ni irrigación. Si el saco se encuentra distendido y lleno de
pus puede recurrirse a una incisión transcutánea, aunque en ocasiones puede
desarrollarse una fístula, pero esto es muy ocasional. Una vez controlada la
infección puede practicarse una DCR para curar cualquier obstrucción
permanente.
La dacriocistitis crónica consiste en epifora que puede asociarse a una conjuntivitis
unilateral crónica o recidivante. El saco lagrimal desarrolla un mucocele y se llena
de sustancia mucopurulenta que puede drenarse al comprimir el saco lagrimal. Su
tratamiento es la DCR.
4- MANEJO DE PTERIGIONITIS
Los rayos ultravioletas (UV) de la luz solar es la principal causa de esta entidad en
los campesinos de las zonas tropicales y ecuatoriales de todo el mundo. En
nuestra región por estar expuestos a este factor, no solamente campesinos,
también lo pueden presentar ingenieros agrónomos, civiles, zootecnistas toda
persona con conjuntivas hipersensibles a este factor y otros factores medio-
ambientales como el viento, el polvo, el humo, el sereno, los fungicidas, etc. Que
conllevan a continuas irritaciones de las conjuntivas tarsales y bulbar,
especialmente las áreas expuestas de la hendidura palpebral desde la infancia,
cuando el niño es diagnosticado de conjuntivitis alérgica, cuyo tratamiento debe
ser en algunos casos hasta los 18 u 25 años de edad en la cual desaparece
espontáneamente pero ya ha dejado su secuela consistente en hipertrófia de la
conjuntiva bulbar nasal principalmente, pero en algunos casos también el área
temporal de ésta, penetrando e invadiendo el epitelio corneal con grave daño de la
capa de Bowman e incluso el estroma, dejando leucomas graves cuando ha
invadido el ápex corneal. La mayoría de estos niños y adultos sufren de alteración
en la integridad de su película lagrimal y presentan síntomas de ojo seco. Las
pterigionitis que se presentan varias veces al año deben ser sometidas a plastias
libre de conjuntiva en un acto quirúrgico descrito en las guías quirúrgicas.
Los descongestionantes conjuntivales asociado a lubricación con lágrimas
artificiales en el día y geles en las horas de sueño es la recomendación. Además
una tandanada de corticoides tópicos los primeros 15 días de valorar al paciente
es la regla de manejo. Luego los disminuimos lenta y paulatinamente, hasta
remplazarlos con corticoides de baja potencia como fluorometolona. Se puede
asociarlos a antibióticos tópicos si hay signos de sobre infección. Luego nos
quedamos con AINE tópico y lubricación lagrimal.
Es indispensable educar al paciente en el uso de gafas con filtro UV cuando se
expone a factores medioambientales y rayos solares como pilar fundamental de su
tratamiento. La sensación de cuerpo extraño de un pterigión ya es un factor
determinante para la indicación quirúrgica. Muchas familias tienen tendencia a
presentar esta entidad, pero no es de carácter hereditario. Un factor determinante
es educar al paciente para que no crea que al ser operado pterigión va a ver más
o va a mejorar su visión, pues se debe anotar su agudeza visual pre-quirúrgica y
post-quirúrgica. En ocasiones quedan con un poco de astigmatismo que
desaparece a los 2 o 3 meses de operado, ya que se hace pulimento de la córnea
en el sitio donde está la cabeza del pterigión.
a) DEFINICION:
Inflamación conjuntival caracterizada por dolor, ardor, lagrimeo, sensación de
cuerpo extraño, secreción, hiperemia. Secundaria a infección bacteriana o viral,
enfermedades alérgicas o contactos con tóxicos. Se clasifica en aguda cuadro
menor de dos semanas y crónica mayor de dos semanas.
b) SINTOMAS
Secreción, inicio agudo uni o bilateral, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño,
visión conservada, prurito
En Conjuntivitis aguda:
- Generalmente unilateral al inicio, y luego bilateral
- Agentes causales: bacteriana niños Haemophilus influenza y en adultos
staphylococus aureus, Streptococus pneumoniae, Moraxella Sp, Neisseria
gonohrroeae.
- Viral adenovirus, Herpes simplex, varicela zoster
- Alérgicos: Preguntar por rinitis
CARACTERISTICA CLINICAS
>CONJUNTIVITIS BACTERIANA
Siempre hay secreción. En niños mirar oídos, garganta, buscar en niños
síntomas sistémicos ( fiebre, malestar general, etc.). el gonococo presenta
sintomatología severa como edema palpebral, secreción purulenta, ojo rojo,
linfadenopatía pre-auricular, formación de membranas, queratitis epitelial o
estrumal. Tomar muestras para Gram y cultivos, y antibiograma e iniciar
tratamientos sistémicos.
Si hay cocos gran negativos tratar con ciprofloxacina cada hora, cefalotina
intravenosa.
En las conjuntivitis virales utilizar lágrimas artificiales, esteroides tópicos a base
de fluoro metolona solamente cuando hay muchos síntomas como prurito, dolor,
ardor, etc. A dosis bajas una gota cada 12 horas.
>CONJUNTIVITIS ALERGICAS
Se manejan eliminando el agente desencadenante con estabilizadores de los
mastocitos o antialérgicos no esteroideos de amplio espectro. Se pueden dar
antihistamínicos vía oral y tópicos. Esteroides tópicos en cuadros muy severos,
predisolona o dexametasona, usarlos con precaución. Se puede usa
cromoglicato, feniramina maleato tópicos.
QUERATITIS BACTERIANA
QUERATITIS VIRICA
El virus herpes simple (VHS) es un virus ADN único del ser humano como
huésped, es muy común y el 90% es seropositivo para sus anticuerpos, pero la
mayoría de las infecciones son subclínicas. El tipo I causa infección por encima de
la cintura (cara, labios y ojos), se adquiere por besar personas con vesículas
herpéticas activas (herpes labial) o es portadora asintomática del virus. El tipo II o
herpes genital se adquiere por vía venérea, rara vez se afecta el ojo por
secreciones genitales infectadas, en particular en neonatos a través del canal del
parto. El VHS en fases tempranas de la vida se adquiere por gotitas infectadas o
por inoculación directa, Después de la infección primaria el virus viaja por el axón
de un nervio sensitivo a su ganglio (el de Gasser para el tipo I) y espinal para el
tipo II donde permanece en estadío latente. En algunos pacientes recidiva,
viajando por el axón sensitivo provocando queratitis herpética, labial o genital.
La infección primaria en niños de 6 meses a 5 años puede asociarse a infección
vírica, en la mayoría de casos es autolimitada y rara vez causa problemas graves.
La blefaroconjuntivitis suele ser benigna y en niños la única manifestación
herpética primaria, la lesión cutánea afecta labios y región periorbitaria,
usualmente forma vesículas que evolucionan a costras superficiales y curan sin
dejar cicatriz. La conjuntivitis es unilateral, aguda y folicular, hay secreción acuosa
y adenopatías preauriculares, en ocasiones obstrucción canalicular secundaria
La queratitis se desarrolla en 50% de casos en algunos días luego de la
blefaroconjuntivitis, una queratitis epitelial fina puntiforme es transitoria, cuando es
macroscópica da lugar a lesiones epiteliales que progresan a formas
DENDRITICAS, que luego de 2-3 semanas aparecen infiltrados subepiteliales que
pueden persistir durante varias semanas antes de curar.
El tratamiento de la blefaroconjuntivitis herpética debe aplicarse al ojo
profilácticamente, con aciclovir ungüento oftálmico 5 veces al día por 21 días para
prevenir la queratitis. Sin embargo la diseminación del virus de los párpados y la
conjuntiva hacía la córnea es rara en los niños, incluso sin profilaxis antivírica.
La ulceración dendrítica es única o múltiple, signo de enfermedad epitelial, se
observa células opacas en patrón dendrítico, puntiforme o estrellado, tras la
descamación se forma la úlcera con ramificaciones que se tiñen con fluorosceína y
rosa de Bengala, en ocasiones se hace gigantesca y toma la forma geográfica o
“ameboide”, ocurre esto por el uso imprudente de corticosteroides tópicos que
aumenta el índice de replicación vírica. Luego de la curación el epitelio corneal
puede continuar mostrando la presencia de figuras lineales y ramificadas que
representan una o más ondas de curación del epitelio, estas pseudodendritas
finalmente desaparecen espontáneamente y no deben confundirse con una
infección activa persistente. Otras causas de úlcera dendrítica no herpética
incluyen:
1.- Queratitis por herpes zoster.
2.- Abrasión corneal en cicatrización.
3.- Lentes de contacto blandas pueden dar lugar a úlceras pseudodendríticas
medio-periféricas.
4.- Queratopatías tóxicas, causadas por excesivo uso de colirios.
Existe una posibilidad entre cuatro de una segunda crisis de herpes antes de
transcurridos 6 años del episodio inicial. Si se produce una segunda crisis, el
riesgo de una recidiva adicional en los 2 siguientes años se eleva a un 50%.
Principios de la terapia antivírica: incluso sin tratamiento el 50% curan sin
secuelas, el índice de curación es del 95% con tratamiento antiviral colirios o
ungüentos. Si en una semana no hay respuesta, se considera resistencia al
agente antiviral y se debe cambiar el fármaco o efectuar un debridamiento.
Cuando las úlceras ameboides se tratan con corticoides reforzados, la terapia no
debe cesarse de manera súbita sino gradual.
Fármacos antivíricos :
1.- Acicloguanosina (ungüento al 3%) (aciclovir, zovirax, virex), se administra cinco
veces al día, actua inhibiendo la timidinacinasa vírica de las células infectadas.
Como el fármaco es relativamente no tóxico, incluso administrado por 60 días, es
de utilidad en cobertura antivírica en las queratitis disciformes que requieren de
corticosteroides. Se puede agregar de forma sistémica 200 a 800 mg de aciclovir 5
veces al día si la gravedad de la ulcera amenaza con perforación corneal, y es
mandatorio la oclusión ocular permanente los primeros días de tratamiento
5- MANEJO DE PTERIGIONITIS
Los rayos ultravioletas (UV) de la luz solar es la principal causa de esta entidad en
los campesinos de las zonas tropicales y ecuatoriales de todo el mundo. En
nuestra región por estar expuestos a este factor, no solamente campesinos,
también lo pueden presentar ingenieros agrónomos, civiles, zootecnistas toda
persona con conjuntivas hipersensibles a este factor y otros factores medio-
ambientales como el viento, el polvo, el humo, el sereno, los fungicidas, etc. Que
conllevan a continuas irritaciones de las conjuntivas tarsales y bulbar,
especialmente las áreas expuestas de la hendidura palpebral desde la infancia,
cuando el niño es diagnosticado de conjuntivitis alérgica, cuyo tratamiento debe
ser en algunos casos hasta los 18 u 25 años de edad en la cual desaparece
espontáneamente pero ya ha dejado su secuela consistente en hipertrófia de la
conjuntiva bulbar nasal principalmente, pero en algunos casos también el área
temporal de ésta, penetrando e invadiendo el epitelio corneal con grave daño de la
capa de Bowman e incluso el estroma, dejando leucomas graves cuando ha
invadido el ápex corneal. La mayoría de estos niños y adultos sufren de alteración
en la integridad de su película lagrimal y presentan síntomas de ojo seco. Las
pterigionitis que se presentan varias veces al año deben ser sometidas a plastias
libre de conjuntiva en un acto quirúrgico descrito en las guías quirúrgicas.
Los descongestionantes conjuntivales asociado a lubricación con lágrimas
artificiales en el día y geles en las horas de sueño es la recomendación. Además
una tandanada de corticoides tópicos los primeros 15 días de valorar al paciente
es la regla de manejo. Luego los disminuimos lenta y paulatinamente, hasta
remplazarlos con corticoides de baja potencia como fluorometolona. Se puede
asociarlos a antibióticos tópicos si hay signos de sobre infección. Luego nos
quedamos con AINE tópico y lubricación lagrimal.
Es indispensable educar al paciente en el uso de gafas con filtro UV cuando se
expone a factores medioambientales y rayos solares como pilar fundamental de su
tratamiento. La sensación de cuerpo extraño de un pterigión ya es un factor
determinante para la indicación quirúrgica. Muchas familias tienen tendencia a
presentar esta entidad, pero no es de carácter hereditario. Un factor determinante
es educar al paciente para que no crea que al ser operado pterigión va a ver más
o va a mejorar su visión, pues se debe anotar su agudeza visual pre-quirúrgica y
post-quirúrgica. En ocasiones quedan con un poco de astigmatismo que
desaparece a los 2 o 3 meses de operado, ya que se hace pulimento de la córnea
en el sitio donde está la cabeza del pterigión
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2- MANEJO DE CIRUGIA DE PTERIGIONES
La RDP se divide en: 1.) mínima, cuando existen ya neo vascularización retiniana
en menos de la mitad de diámetros papilares en un cuadrante o más con todos
los signos anteriores de la RDNP. 2.) Moderada, cuando más los signos anteriores
existe neo vascularización periférica en un tercio de áreas papilares sin
hemorragia vítrea. 3.) De alto riesgo, neo vascularización papilar mayor o igual a
un tercio de área papilar y/o hemorragia Pre-retiniana o vítrea más los signos de
todos los anteriores. 4.) RDP avanzada, todos los signos anteriores más
proliferación fibro vascular. Desprendimiento de retina y hemorragia vítrea.
La retinopatía diabética por ser una micro angiopatía que afecta al órgano de la
visión como a todo el sistema micro capilar de la economía humana debe ser
prioridad numero uno en prevención y profilaxis de todos los oftalmólogos y en
especial de Medicina Interna y endocrinólogos diabetólogos para que soliciten FO
a tiempo y no cuando ya la RDP sea llena de secuelas por la isquemia y la hipoxia
de las células ganglionares del II par craneal.
Así mismo dependiendo del caso, los glaucomas pueden ser agudos y crónicos,
unos de ángulo estrecho o de ángulo abierto, pueden ser congestivos o no
congestivos, existen los glaucomas congénitos o infantiles, el juvenil, el inducido
por corticoides u otros medicamentos, los hay postquirúrgicos, traumáticos; incluso
glaucomas de presión normal o de baja presión. Existen glaucomas primarios y
secundarios a determinados factores o enfermedades. De acuerdo a su
clasificación será se manejo y controles periódicos de toma de PIO (Presión
Intraocular).
Hay ciertos criterios para diagnosticar un glaucoma crónico, que puede ser
asintomático y ser un hallazgo casual e medio de la consulta oftalmológica
cuando por ejemplo se detecta antecedentes oculares familiares positivos,
también en pacientes que cursan Hipertensión sistémica mal manejada o que no
responde a la medicación. En ocasiones pacientes diabéticos o también con
cataratas seniles hipermaduras como el glaucoma facolítico.
El paciente puede acusar una visión central muy bien conservada, pero al
realizarle una valoración de visión periférica por confrontación, pueden existir
graves alteraciones en los campos visuales, incluyendo escotomas que pueden
ser detectados en un Campímetro de Gooldam, que aunque ya no tiene un valor
cuantitativo adecuado nos puede dar idea del grado de compromiso del nervio
óptico.
Otro criterio es la tonometría por identación con el tonómetro de Schioetz o
usamos más frecuentemente el tonómetro de Gooldam o aplanación usando la
Lámpara de Hendidura previa anestesia tópica y uso de fluroceina. No solo la
toma de presión intraocular debe ser tenida en cuenta pues fondo de ojo es
requisito indispensable con oftalmoscopio directo e indirecto, valorando el aspecto
del nervio óptico y sobre todo su excavación papilar o “cup”, aspecto del ribete
neuro-retiniano, se considera normal una relación papilo-excavación de 0,3- 0,4.
La gonisocopia para determinar el aspecto y graduación del ángulo camerular es
muy importante.
En los casos agudos por ser una emergencia oftalmológica, el paciente debe ser
hospitalizado si el caso lo amerita y lo primero es calmar el dolor intenso con
analgésicos potentes, bajar la presión con el colirio anti-glaucomatoso específico
como por ejemplo si es de ángulo estrecho, tratar de cerrar la pupila con
pilocarpina al 2% instilando gotas cada 10 o 20 minutos de acuerdo al caso por
una hora y luego cada media hora, por 4 horas para seguir cada hora por 12 horas
y luego dejarlo cada 6 horas. Por ser un miótico abrirá en ángulo camerular y
desbloqueará la pupila pero solo no es garantía, se usa con este
Parasinpaticomimético, un colirio beta bloqueador como el timolol 0,5% al inicio
cada 12 horas o luego al 0,5% cada 12 horas concomitantemente con el
Parasinpaticomimético. También se puede usar betaxolol 0.5% o levobunolol al
0,5% u otros que provocan la disminución de la producción del humor acuoso o
aumento del drenaje de éste. Hoy en día han salido al mercado gran cantidad de
hipotensores oculares que tienen sus indicaciones específicas dependiendo de la
clasificación de este y teniendo también en cuenta sus advertencias y
contraindicaciones.
Existen hoy dia nuevos preparados comerciales en casos de no responder al
tratamiento colirios a base de Latanoprost (Xalatan, GAAP), 1 gota diaria, otros
como dorsolamida + brimonidina + timolol de exelentes cualidades (Kriptan-tek), la
misma brimonidina al 0,3 % sola con dosis de c/12 horas como el anterior, etc.,
etc.
En los casos agudos se maneja con inhibidores de la anidraza carbónica como la
acetazolamida por vía oral en tabletas de 250 mg. Se puede iniciar con 500 mg. Y
dosis de mantenimiento por pocos días de 250 mg. Cada 6 o cada 8 horas,
advirtiendo al paciente de sus efectos colaterales.
Si la PIO no baja estamos usando soluciones hiperosmóticas como el Manitol por
infusión IV, en dosis de 1-2 gs/kg. O 5-10 ml/kg. En solución al 20% en agua. El
goteo no debe superar 60 gotas por minuto durante 20-30 minutos, pero se debe
primero empezar con goteo mínimo e ir aumentando poco a poco de acuerdo a la
respuesta terapéutica. Su máxima acción se alcanza en 30 minutos, con una
duración hasta de 6 horas.
Se puede también optar por agentes orales como el glicerol con jugo de limón en
dosis de 1-2 gr/kg. O 2-4ml/kg. (Solución al 50%). Se tiene cuidado con los
pacientes diabéticos porque es metabolizado a glucosa en el organismo.
En pacientes con congestión o edema pulmonar, hemorragia intracraneal, ICC, IR
severa, deshidratación, anuria o confusión mental el manitol debe tenerse cuidado
y hacer la dosis de prueba: 200 mg./kg. (75 ml para adultos) en 2-5 minutos. Si la
primera o 2da. Dosis de prueba no promueve un flujo urinario mayor de 30 ml/hora
en 2-3 horas se debe revaluar al paciente.
Además se debe evitar el vómito con metoclopramida IV. El control se efectuará
realizando curva de PIO varios días en diferentes horas del día y se prescribirá el
hipotensor más adecuado como por ejemplo la unoprostona (rescula) en ángulo
abierto cada 12 horas. La apraclonidana (Ipodine) Simpático mimético. Tartrato de
Brimonidina en ángulo abierto.
Latanoprost (Xalatan) 0.005% ángulo abierto una vez al día.
También hay geles de timolol y el trupot XE que actúan más prolongadamente.
Muy efectivo con Betoxalol (Betopetic S) como coadyuvante. Otros inhibidores de
la Anhidraza carbónica tópicos como la Dorsolamida en ángulo abierto y estrecho
y estados agudos una gota cada 12 horas. El Cosopt es dorso lamida mas timolol
también es bueno.
Una vez controlada la PIO se debe solicitar una campimetría computarizada y
controlar al paciente estrictamente cada mes los primeros meses; luego cada tres
meses y luego cada 6 meses.
Instruir al paciente de los efectos adversos e indicar que presione luego de cada
gota sobre sus puntos lagrimales inferiores para evitar se absorba la medicación
con mayor proporción al organismo durante 5 minutos en posición supina.
Si el caso no remite en estado agudo o crónico se debe planificar traveculectomía
e iridectomía como será descrito en la guía de manejo quirúrgico. En algunos
casos se debe entrar a quirófano de urgencia para realizar punción de Cámara
Anterior e iridectomía de urgencia para evitar el daño del nervio óptico.
1.- DEFINICIÓN:
Es la inflamación aguda de los tejidos peri-oculares que ocurre por diseminación
de un proceso infeccioso local o distante. Se define con respecto al septo orbital
que corresponde a una prolongación del periostio en el reborde de la órbita que
separa esos tejidos en dos compartimentos anatómicamente bien definidos y con
características clínicas propias: anterior o pre-septal y posterior o post-septal
Son dos enfermedades diferentes.
Así mismo, las celulitis que se asocian con cirugías de órbita pueden no
desarrollar signos de infección sino hasta 48 ó 72 horas después de la cirugía. Se
han informado casos de celulitis después de cirugías de párpados, estrabismo,
retina. Dacriocistorrinostomía y reparación de fracturas de órbita.
5.-TRATAMIENTO MEDICO:
5.1.-Ambulatorio
Se puede dar manejo ambulatorio a pacientes adultos con celulitis pre-septal,
mediante evaluaciones diarias.
En los casos de celulitis pre-septal que sea secundaria a trauma, además del
tratamiento antibiótico con cobertura para infecciones mixtas, se indica la profilaxis
antitetánica.
La duración total del tratamiento antibiótico en la celulitis pre-septal se define
según la evolución clínica, en general oscila entre diez días y tres semanas.
a) Endovenoso
Niños - Haemophilus
Oxacilina (Prostafilina®)
Cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxime 75-240 mg/Kg/día)
3ª Generación (cefotaxime 100 mg/Kg./día)
Si se sospechan anaeróbicos, añadir: clindamicina, cloranfenicol, o amino
glucósidos tipo gentamicina.
Adultos – Estafilococos
Cefalotina 1 gm. cada 6 horas intra venoso. Niños dosis por kg de peso
Gentamicina 240 mg intravenoso día
Oxacilina (Prostafilina®) 1 g c/6 h + Amikacina 1 g/día o gentamicina dosis kg
peso.
Cefalosoporinas de 2ª generación (cefuroxime: 1 g c/6-8 h) o 3ª generación
(cefotaxime 1 g c/8 h)
Sospecha de anaerobios, añadir: clindamicina 600 mg c/6 h o metronidazol 500
mg c/8h
En caso de edema peri-orbitario intenso en adultos usar dexametasona 8 mg
intravenoso cada ocho horas.
b) Oral
Dicloxacilina: 500 mg c/6h o 50 mg /KG/día
Cefalexina: 500 mg c/6h o 50 mg /KG/día
Cefaclor: 500 mg c/8h o 40 mg /KG/día
Cefuroxime (Zinnat®): 500 mg c/12h o 75 mg /KG/día
Amoxicilina + clavulanato: 500 mg c/8h o 40 mg /KG/día
Clindamicina: 500 mg c/6h o 30 mg /KG/día
7.- COMPLICACIONES:
7.1.- Intracraneales
Se debe estar expectante a estas complicaciones en todos los casos de celulitis
post-septal, especialmente si se asocia con sinusitis, Ocurren en 4% de los casos.
Estas complicaciones incluyen meningitis, absceso peridural o parenquimatoso y
trombosis del seno cavernoso.
La trombosis del seno cavernoso se debe sospechar cuando los signos
inflamatorios se vuelven bilaterales; la proptósis es rápidamente progresiva; se
encuentra tortuosidad o dilatación de las venas retinianas, conjuntivales o faciales:
hay progresión de síntomas, por ejemplo, aumento de la fiebre postración,
náuseas, vómito; alteraciones en el sensorio; pérdida visual.
El diagnóstico de trombosis del seno cavernoso se basa en los signos clínicos y se
confirma con escanografía o resonancia magnética en la que se observan
defectos en el llenado de los senos cavernosos.
7.2.- Orbitarias
Ocurren en el 7% de los casos de celulitis post-septal.
a) Absceso sub-perióstico
Generalmente se presenta en la pared medial de la órbita. El diagnóstico y el
seguimiento se hacen con escanografía.
b) Absceso intra-orbitario
Poco frecuente, casi siempre es secundario a trauma penetrante o a cirugías de la
órbita. El diagnóstico es mediante escanografía.
7.3.- Oculares
Disminución de la agudeza visual, ocurre por tres mecanismos:
a) Daño corneal por exposición.
b) Destrucción de tejidos intraoculares por uveítis, retinitis, DR exudativo.
Glaucoma inflamatorio o neo-vascular.
c) Daño a tejidos orbitarios posteriores, por ejemplo neuritis óptica, tromboflebitis
de venas orbitarias, oclusión de la vena o de la arteria central de la retina.
7.4.- Locales
Cicatrices o deformidad de parpados, ptósis palpebral, formación de fístulas
1.-DEFINICION:
Consiste en la presencia de ojo rojo acompañado de dolor
2.- ESCLERITIS:
2.1.- Definición
Es la inflamación benigna, auto limitada
2.2.- Antecedentes
Se presenta en adultos jóvenes
Más frecuentes en mujeres
Recidivante
Asociación con enfermedades sistemáticas inflamatorias como:
enfermedades auto inmunes, 14% artritis reumatoidea, lupus eritematoso
sistémico, poli-condritis, granulomatosis de Wegener, psoriasis, síndrome
de Cogan.
Se asocian con enfermedades infecciosas como. Herpes simple, herpes
zoster, sífilis, Tuberculosis
También se asocia con enfermedades metabólicas como gota.
Enfermedades cutáneas: Eritema multiforme, Acné rosáceo.
2.4.- Clasificación
>Nodular, 84%; se observa nódulo móvil rojo, redondeado u oval con un diámetro
de 2-6 mm. Se instaura en 2 a 3 días y desaparece entre 4 y 6 semanas.
>Simple, 16%; hay inyección difusa localizada en 70% de los casos, y sobre la
epiesclera entera en 30%.
2.5.- Diagnóstico
Se hace con el examen biomicroscópico
La epiescleritis se diagnostica clínicamente por la localización del sitio de
inflamación en la epiesclera. Los vasos inflamados epiesclerales se observan así:
a) Radiados, posteriores al limbo.
b) Tienen un color rosa salmón.
c) Se pueden mover de la profundidad de la esclera con un aplicador.
d) Se ponen blancos con fenilefrina tópica.
2.6.-Tratamiento
a) Esteroides tópicos como la fluorometalona.
b) Antiinflamatorios no esteroides tópicos.
c) Aine orales.
d) Es necesario tratar la enfermedad asociada
3.- ESCLERITIS:
3.1.- Definición
Inflamación severa ocular causada por una vasculitis mediada por complejos
inmunes que inflaman y destruyen la esclera.
3.2.- Antecedentes
a) Edad: 40 a 60 años.
b) Bilateral, 52%.
c) Mujeres> hombres de 8 a 5.
d) Fuerte asociación con enfermedad sistémica, la más común es la artritis
reumatoide.
d) Enfermedades autoinmunes, 48%, como granulomatosis de Wegener.
policondritis recidivante, lupus eritematoso sistémico, espondilitis anquilosante,
cardiopatía reumática, síndrome de Cogan, síndrome de Reiter.
e) Enfermedades infecciosas, 7%, como tuberculosis, sífilis, herpes simple y
Herpes zoster, bacterias como Pseudomonas sp., hongos.
e) Recidivante.
3.3.- Signos y síntomas
a) Es bilateral.
b) Hay dolor gradual progresivo, intenso, que se puede irradiar a la mandíbula,
a la frente o al pecho.
c) La agudeza visual está disminuida en 37% de los casos.
d) Ojo rojo profundo
e) Lagrimeo
f) Fotofobia
3.4.- Diagnóstico
Se efectúa con el examen biomicroscópico
En la escleritis se observa:
a) Dilatación de vasos epiesclerales profundos que dan al ojo un color rojo
azulado.
b) Los vasos no se blanquean tras la aplicación de fenilefrina.
c) La esclerótica puede estar edematosa, como se observa con la lámpara de
hendidura al verse un desplazamiento anterior del borde profundo del haz.
d) La esclerótica puede estar necrótica y sin vasos supra-yacentes.
e) La esclera puede estar adelgazada y se observa con un oscurecimiento por
visualización de la coroides.
f) Quemosis.
g) Iritis.
g) Ulceración.
h) Vascularización y opacidad corneal.
i) Dolor a la palpación.
3.5.- Clasificación
3.5.1.-Escleritis anterior
Se presenta en 98% de los casos y puede ser:
a) Nodular 44%: una o más áreas localizadas de inflamación escleral. Con
edema escleral nodular y sin necrosis, el nódulo es opaco. Inmóvil y de
consistencia firme al tacto.
b) Difusa 40%: amplias áreas de inflamación escleral, con edema escleral
mínimo o difuso y sin necrosis.
c) Necrotizante con inflamación 10%: uno o más parches avasculares de
necrosis escleral, rodeados por inflamación escleral y dolor.
d) Necrotizante sin inflamación o Escleromalacia perforante 4%: Necrosis
escleral sin inflamación circundante, no hay dolor; en la mayoría de los casos
se asocia con artritis reumatoide de larga evolución.
3.5.2.-Escleritis posterior
Se presenta en 2% de los casos.
3.6.- Complicaciones
-Uveítis, 30%.
-Queratitis estroma aguda.
-Queratitis ulcerativa periférica. 37%.
-Escleroqueratitis.
-Queratolisis marginal: melting o derretimiento corneal.
-Glaucoma.12-22%.
-Catarata 7%
-Neuritis óptica
-Edema macular
-Desprendimiento de retina
-Perforación ocular
3.7.- Paraclínicos
Se debe estudiar en forma exhaustiva la enfermedad sistémica. Se debe solicitar:
-Hemograma
-Velocidad de eritrosedimentación
-Anticuerpos antinucleares
-Factor reumatoide
-Anticuerpos anti DNA
-Uroanálisis
-Ácido úrico
-VDRL, FTA-ABS.
-Radiografía de tórax
-PPD
-Rayos X de articulaciones sacro-ilíacas
3.8.- Tratamiento
a) Esteroides tópicos.
b) Aine sistémicos, naproxeno 500 mg 2 veces al día.
c) Esteroides sistémicos, prednisolona 1 mg/Kg./día oral o endovenosa si es
necesario.
d) Inmunosupresores en escleritis necrotizante: ciclofosfamida 1-2 mg/Kg./día o
ciclosporina
2-5 mg/Kg./día.
e) El inmunosupresor sistémico se escoge según la enfermedad sistémica
conocida.
f) Se debe remitir al reumatólogo.
8- MANEJO DEL ESTRABISMO
5.1 Endotropias
Para las ET. La edad orienta hacia el tipo:
-Congénita.
-Congénita acomodativa o parcialmente acomodativa
-Acomodativa mayor adquirida
a) Congénita
Se manifiesta desde el nacimiento o en las primeras semanas, es constante, de
ángulo grande (>30 dioptrías prismáticas), se puede asociar a diferentes
síndromes: y siempre ocurre antes de los 6 meses.
>Causa: multifactorial, potencial de fusión cortical ausente, disbalance entre la
inervación del recto medio y el recto lateral.
>Hallazgos clínicos: inicio en las primeras semanas. Aumenta con el tiempo.
Ángulo en el rango de 30 a 70 dioptrías prismáticas. Rara vez desaparece
después de los 2 meses. Puede haber limitación de la abducción.
Se asocia a hiperfunción del oblicuo inferior en 70% de los casos, divergencia
vertical disociada (DVD) 75% y nistagmos latente 50%.
>Tratamiento:
a) Corrección completa de hipermetropía si es mayor de +2.00 dioptrías.
b) Tratamiento de ambliopía asociada cuya duración debe extenderse hasta
que haya buena fijación con el ojo afectado.
c) Oclusión alternante después de los 3 meses de edad.
d) Posteriormente, entre los 9 meses y el año se programa la cirugía en los
niños que persistan con endo desviación.
e) Procedimiento quirúrgico estándar: retro inserción bilateral de los rectos
medios. Se determina la cantidad de retro inserción, basándose en el Angulo
de la ET.
a) Exotropia intermitente
Foria compensada por convergencia fusional; la tropia se manifiesta cuando hay
disociación. Durante la fase fórica los ojos están alineados y hay excelente
binocularidad y estereopsis; durante la fase trópica hay supresión hemirretinal (su-
presión del ojo desviado).
La XT intermitente se puede subdividir a su vez en:
>XT intermitente básica: cuando la diferencia entre la desviación de lejos y la
de cerca no es mayor de 10 DP al medir con prisma-cover test.
>Pseudo-exceso de divergencia: desviación de lejos mayor que de cerca y al
ocluir un ojo por 40 minutos y medir nuevamente, la diferencia se hace menor
de 10 DP (80% de los casos).
>Verdadero exceso de divergencia: diferencia entre la desviación de lejos y de
cerca permanece mayor de 10 DP después de 40 minutos de oclusión.
>Tratamiento: el tratamiento no quirúrgico no es muy efectivo, básicamente se
contemporiza haciendo terapia de oclusión del ojo dominante como medida
anti-supresión, hasta el momento de la cirugía. En la mayoría de casos la
cirugía está indicada después de los 4 años para:
o Restaurar la función binocular.
o Cuando la fase de tropia se hace muy prevalente (más d 50% del tiempo).
o Manejo cosmético.
Para los 3 tipos de XT intermitente la retro inserción bilateral de los rectos laterales
funciona bien. En pacientes con ambliopía irreversible de 20/50 o peor se prefiere
cirugía monocular de retro y resección.
b) Insuficiencia de convergencia
Incapacidad de mantener la convergencia en el objetivo, al aproximarse éste
progresivamente. Los síntomas generalmente inician en la adolescencia y los más
comunes son astenopia, visión borrosa y diplopía. El cover sólo produce XT de
cerca. El punto próximo de convergencia (PPC) se encuentra lejano (÷ de 10 cm.)
y la convergencia fusional, reducida.
>Tratamiento: el mejor tratamiento consiste en terapia ortóptica con ejercicios de
convergencia. Los dos más útiles son ejercicios de punto cercano (presentar un
objeto en un punto lejano donde haya fácil fusión y luego acercarlo hasta que se
alcance el punto de ruptura); y ejercicios de convergencia con prismas.
Ambos ejercicios se deben repetir de 15 a 20 veces por sesión, 2 á 3 veces al día.
En los pocos casos que no mejoran con ortóptica se realiza una resección
pequeña de uno o ambos rectos medios.
c) Exotropia sensorial
Ocurre por disminución marcada de la visión de cualquier causa o ambliopía
profunda. El tratamiento es un procedimiento de retro-inserción + resección en el
ojo afectado
d) Exotropia congénita
Muy rara, consiste en una exodesviación constante de ángulo grande (lo cual la
diferencia de la XT presente normalmente en el 70% de los neonatos); el
tratamiento quirúrgico debe realizarse después de los 6 meses con retro-inserción
bilateral del recto lateral.
Una vez bloqueado el paciente, se viste la mesa de Mayo con campos quirúrgicos
estériles y el paciente y personal médico con ropa de quirófano, se procede a
vestir con sábanas estériles toda la mesa quirúrgica incluyendo gorro al paciente;
se coloca otros campos estériles en la cabeza y se cubre ojo contra lateral con
antibiótico en gel o lágrimas artificiales para protegerlo y se coloca apósito.
Luego hacemos asepsia y antisepsia con isodine, colocamos blefaróstato en el ojo
a operar y realizamos lavado del globo ocular con isodine al 5% diluido en suero
fisiológico. Estilamos colirio antibiótico. El paciente siempre debe estar canalizado
con una vía endovenosa con Angiocath y con Dextrosa al 5% en agua, o lactato
Ringer o solución salina fisiológica al 0.9%.
Iniciamos el acto quirúrgico con fijación del globo ocular utilizando una sutura en
brida en el músculo recto superior empleando una seda 5/00 con aguja cortante,
pasando esta entre la cara inferior de dicho músculo y la superficie de contacto de
éste con la esclera.
Luego realizamos peritomía perilimbar con tijera Wescott desde las 3 hasta las
nueve horas de la conjuntiva bulbar, haciendo disección entre la cápsula de
Tennon y la epiesclera, convenientemente realizamos a esas horas incisiones
relajantes.
Hemostasia de vasos perilimbares y epiesclerales con electro cauterio. Incisión
perilimbar de las 10 a 2 horas de la esfera horaria con bisturí No. 15 haciendo
primero incisión vertical de 1.1,5 mm y luego en sentido horizontal biselando la
misma para que haya una herida auto sellante en el momento de la síntesis
corneo-escleral.
Luego realizamos una paracentesis de CA (cámara anterior) con una aguja No.
18, produciéndose salida de HA (humor acuoso), ampliamos esta paracentesis
con la punta de un bisturí No. 11.
Por dicha abertura aplicamos sustancia visco elástica 1 cc (Healon) para reformar
CA.
Luego con un cistótomo, aguja de jeringuilla de insulina, doblando su bisel bajo
microscopio, realizamos capsulotomía o capsulorrexis en abrelatas de
aproximadamente 5-7 mm de diámetro. Hecho esto introducimos suero fisiológico
con azul triptano entre la cápsula anterior y el cortex cristaliniano empleando una
cánula crápula de No. 25, para realizar hidrodisección del núcleo del cristalino.
Una vez realizado este paso, aplico más viscoelástico y procedo a ampliar el surco
perilimbar realizado con el bisturí, empleando tijera de córnea universal a la
derecha e izquierda desde la abertura de la paracentesis.
Con ayuda de una asa en aro aplicamos presión a las 6 horas para limbares y con
pinza 0.12 (colibrí), presionamos levemente a las 12 h. De la incisión esclero-
corneal y hacemos que se produzca el parto del cristalino o sea su núcleo.
Luego aplicamos más viscoelástico y aplicamos tres suturas de mono nylón 10/00
a las 11, 12 y 1 hora de la esfera horaria corneo-esclerales.
Realizamos lavado de restos corticales del cristalino en cámara posterior y CA
con solución salina balanceada, en equipo de venoclisis usando bolsa de 500 cc.
Y utilizando cánula de aspiración/irrigación, hasta que se observe el reflejo rojo y
quede la bolsa cápsular libre de todo material cristaliniano.
Insuflamos en bolsa cápsular Helon y procedemos a colocar el LIO en ella (lente
intra capsular); completamos la síntesis corneo-escleral con otras tres suturas de
mono nylón 10/00 y reparamos peritomía conjuntival con sutura de vicril 8 o 9/00.
Retiro sutura del recto superior y hago lavado del globo ocular con suero
fisiológico y antibiótico en colirio.
Realizamos lavado y aspiración de la sustancia vis-coelástica de CA y colocamos
gentamicina y dexametasona sub-conjuntival; en ocasiones triamsinolona.
Terminamos la cirugía aplicando en CA acetil-colina (miostat) para cierre de la
pupila. Además podemos usar pilocarpina al 4% instilada al terminar la cirugía. Se
coloca antibiótico colirio y ungüento antibiótico con corticoide en fondos de saco
conjuntival. Se coloca un apósito oclusor y cono protector o escudo de aluminio
perforado y se termina la cirugía. Se le aplica diclofenac 75 mg. IM u otro AINE o
analgésico como Dipirona para manejo del dolor post-quirúrgico. Se llama al
paciente al siguiente día. Luego controles a los 8, 15 y 30 días según el caso,
otras veces si ha habido complicaciones en el primer mes debe ser controlado a
veces todos los días.
1.- DEFINICIÓN:
El único tratamiento de la catarata relacionada con la edad es el reemplazo del
crista- lino opaco por un lente intraocular, mediante la faco-emulsificación. La
técnica preferida en EE.UU. noviembre de 2003, en el 54% de las veces es „divide
y conquista‟. El 63% de los LIO son acrílicos. 26% de silicona, existe interés
creciente por LIO multifocales2. Se inician técnicas de micro incisión.
El objetivo de la cirugía debe dirigirse a obtener una visión de 20/20 sin
aberraciones ópticas.
La mono visión es un fino balance que minimiza la anisometropía para dar visión
lejos-cerca. Trate de no inducir más de 1.5 dioptrías de diferencia en los dos ojos
sin astigmatismo.
Conjuntiva y anexos
Examinar cuidadosamente la superficie ocular, borde de párpados, conjuntiva,
fondos de saco, puntos lagrimales y el limbo, pregúntese como está la película
lagrimal.
Córnea
Hacer microscopio especular con lámpara de hendidura para evaluar el endotelio,
solicite microscopia especular ante la duda de Guttata o Funch‟s. Un recuento
endotelial menor de 1000 células obliga a realizar una paquimetría: si ésta es
mayor de 600 micras y si hay edema corneal clínico, existe posibilidad de
descompensación corneal en el postoperatorio; cambie la decisión a cirugía
combinada de transplante corneal y catarata.
Iris
Debe anotarse el tamaño de la dilatación pupilar. Encontrar sinequias posteriores
indica uveítis previas que pueden cambiar el pronóstico y conductas pre y post-
quirúrgicas. Se debe buscar rubeosis iridis que sugieran isquemia del segmento
posterior y glaucoma neovascular. Buscar pseudo-exfoliación.
Cristalino
Existen varios métodos para clasificar la densidad de la catarata, todos son
subjetivos, use localizaciones anatómicas de la opacidad del lente después de
dilatar. Dividiéndola en tres tipos:
-Nuclear: según la densidad y el color se clasifica de 1+ a 3 +.
-Cortical: según el área de corteza comprometida se clasifica de 1+ a 3+.
-Subcapsular posterior: según el área comprometida se clasifica de 1+ a 3+.
El cirujano debe conocer la dureza del cristalino, evaluar la integridad de las fibras
zonulares, descartar subluxación del cristalino secundario a trauma, trastornos
metabólicos o cataratas hipermaduras. Buscar pseudo-exfoliación, la técnica
quirúrgica depende de la dureza del núcleo.
-Electroretinograma focal
Obtenida por estimulación visual directa de solamente el área macular en ojos con
leve opacidad de medios, es igual de específico para función foveal y tiene
favorables reportes.
3.7.- Refracción
La refracción debe ser tomada en ambos ojos. Esta medida es importante en el
cálculo del LIO del segundo ojo, cuando ya se ha operado un ojo.
No recomendamos incisiones refractivas complementarias en el momento de la
cirugía.
4.-CONSIDERACIONES ESPECIALES:
1.-INTRODUCCION:
6.1.-TRAUMA CERRADO:
a) Guía de manejo
El trauma cerrado se divide en laceración lamelar y estallido:
1. Laceración lamelar: la lesión no alcanza a penetrar el espesor total de la
pared.
2. Estallido: la presión ejercida por el trauma contuso supera la fuerza de
tensión de la esclera, ésta se vence y se revienta; la consecuencia final es
un trauma abierto.
El propósito más importante en la evaluación de un trauma contuso es
descartar el trauma abierto, e identificar los daños de este trauma.
b) Interrogatorio
El interrogatorio completo en el trauma ocular es muy importante, porque
permite definir su severidad. No olvide preguntar todos los detalles relativos al
trauma que presentó el paciente. Mecanismo preciso del trauma, tiempo total
de evolución, tratamientos empíricos o médicos que haya recibido, evolución
de la visión a partir del trauma y si esta visión cambio (mejoró o empeoró) a
partir del inicio del tratamiento, cualquiera que éste haya sido. Procure ser muy
detallista en la adquisición de estos datos, pues le orientarán mucho en el paso
siguiente.
c) Examen físico
La evaluación se enfoca en un examen oftalmológico completo que busca
rupturas del globo ocular, neuropatía óptica traumática o un síndrome de
compartimiento orbitario.
La evaluación orbitaria se enfoca sobre la motilidad extra ocular y diplopía,
posición del canto y de los párpados, inspección de deformidades nasales o
faciales.
La aproximación al paciente con trauma ocular depende mucho de su estado
general:
Si tiene un trauma multisistémico, el aspecto ocular inicial debe
enfocarse a descartar: penetración, infección y neuropatía óptica
traumática.
Luego de descartar lo anterior, se deja al paciente para que reciba el
manejo de los otras especialidades que por su urgencia vital ameritan
tratamiento inmediato, y una vez que se estabilice, se continúa el
manejo por oftalmología. Tenga la precaución de no abandonar al
enfermo en los otros servicios; puede ser factible que se demore mucho
en otros sitios (por ejemplo UCI). Por tanto, no olvide anotarlo en su
cuadro de pacientes y hacerle el seguimiento diario de rigor.
Si el paciente tiene una secuela ocular severa que amerite cirugía además de
lesiones multisistémicas, se deberá decidirá en conjunto qué es prioritario para
su manejo y consignarlo con toda claridad en la historia.
El otro escenario es el paciente que tiene solo trauma ocular, pero por alguna
circunstancia no permite o es muy difícil realizarle el examen oftalmológico
(equimosis severas, niños que no colaboran, etc.); En estas instancias se debe
realizar el examen bajo sedación. Nunca suponga que el examen “debe estar
bien”. Todo se debe comprobar con un examen oftalmológico bien hecho.
Agudeza visual. Es siempre el primer paso del examen oftalmológico por
varias razones: primero, da un estimativo muy aproximado de la gravedad
de la lesión; a menor visión, probablemente el daño sea mayor; segundo,
por cuestiones médico-legales, debe verificar la visión del paciente antes de
manipularlo. Considere las razones por que la Agudeza visual puede estar
afectada en un trauma contuso. De adelante hacia atrás: desepitelización
corneal, uveítis, hifema, subluxación o luxación del cristalino, hemorragia
vítrea, contusión retiniana, edema de Berlin, neuropatía óptica traumática.
Una vez que usted identifique la mejor visión lograda en ese ojo lograda en
ese ojo y constante si mejora o no con el estenopeico, en el resto del
examen deberá tener en mente las posibilidades descritas antes y
buscarlas en los pasos que siguen. Inicie el examen de agudeza visual por
el ojo afectado.
Evaluación pupilar. Es importante descartar del paciente no tenga
compromiso de los reflejos pupilares, por que el diagnostico, manejo y
pronóstico cambian de modo radical cuando hay un defecto pupilar aferente
positivo. Debe tenerse absoluta claridad en los conceptos de aferencia y
eferencia, y saber diferenciar cuándo una pupila no contrae por daño
mecánico (de las fibras del constrictor).
Debe dominar perfectamente la valoración de los reflejos pupilares. No
pueden quedar dudas.
Movilidad. Recuerde buscar la limitación de la movilidad del globo hacia
arriba, que nos orienta a un atrapamiento del complejo del músculo recto
inferior; esto nos remite a una fractura del piso de la órbita.
Posición del globo. El desplazamiento del globo hacia delante (proptósis) o
hacia un lado, después de una trauma, hace pensar en hemorragias de la
órbita que empuja el globo. La exoftalmometría cuantitativa es el examen
que puede mostrar con objetividad del grado de desplazamiento del globo
ocular.
Palpación. Palpe delicadamente el reborde orbitario de ambos ojos para
buscar:
Perdida de la continuidad en el reborde orbitario o arco zigomático.
Crepitación
Hipoestesia orbitaria aumentada; descarte síndrome de
compartimiento.
Biomicroscopía. Acostúmbrese a tener un orden estricto al valorar el ojo en
la lámpara de hendidura, de esta forma nunca omitirá ningún elemento. Si
durante el examen descubre algún signo de trauma abierto, confróntelo con
otros signos que deben aparecer, y si los tiene, es obvio que debe seguir
los lineamientos de este manejo.
Tonometría. Siempre tomarla y controlarla en cada valoración. en el trauma
contuso puede haber normo tensión, hipotensión ocular, lo que depende de
la combinación de factores existentes en el ojo afectado.
Fondo de ojo Siempre debe dilatar ambos ojos y examinar ambos ojos. La
dilatación se hace después de valorar los reflejos pupilares. Si usted no
identifica cualquier alteración en el ojo contra lateral, puede comprometer el
futuro visual de un paciente. Por ejemplo, no examinar el ojo sano de un
niño de tres años con trauma severo, puede hacer omitir un diagnóstico de
catarata congénita, y este niño en un futuro puede ser un ojo único y
ambliope.
Recuerde que algunos pacientes pueden estar bajo observación
neurológica, y usted debe solicitar la autorización del servicio de neurología
para dilatarlos, y anotar la hora de la dilatación y el tipo del midriático que
utilizó. No ponga a correr a los neurocirujanos con “epidurales” producidas
por Mydriacyl.
Si usted no identifica cualquier alteración en el ojo contra lateral, puede
comprometer el futuro visual de un paciente.
Una vez que usted a hecho todo el examen oftalmológico, debe estar en
capacidad de emitir sus diagnósticos, pues la conducta que va a seguir se
desprenderá de estos diagnósticos. De ahí la importancia de hacerlos bien.
Identifique la presencia de traumas asociados, a fin de dar el primer manejo y
remitirlos a la clínica respectiva (glaucoma, córnea, retina, etc.) para que
continúen la conducta que se considere necesaria. Su papel en urgencias es
diagnosticar el tipo de trauma y darle el manejo inicial.
d) Diagnósticos
2. El primero es verificar que se trata realmente de un trauma contuso, en
otras palabras, se debe descartar un trauma abierto: trauma contuso (o
cerrado) de ojo x.
3. Si hay algún tipo de complicación asociada, se debe poner en el orden del
más importante al de menor importancia, por ejemplo hifema grado III
secundario a 1-
e) Manejo
Los manejos siempre tienen que ser acordes con los diagnósticos hechos; se
trata de dar solución inmediata o mediata a cada uno de los eventos , que son
en últimas, los problemas que hay que resolverle al paciente. En el caso del
trauma contuso:
-Ayudas diagnósticas en trauma ocular
>Rx Waters, Caldwell y Proyección lateral
- La proyección Waters provee la mejor vista del piso de la órbita y descubre los
niveles de aire y de fluido en el seno maxilar.
- La proyección de Caldwell o vista antero-posterior, visualiza la pared medial, los
bordes orbitarios superior y lateral además los senos frontales y etmoidales.
- la tercera proyección, o vista lateral se usa para visualizar el piso de la órbita, los
senos maxilares y frontales, el zigomático y la silla turca.
>Escanografía
- Su mayor uso se encuentra en el trauma penetrante con sospecha de CEIO.
- Es útil para descubrir cuerpos metálicos de 0.5 mm y no metálicos ( piedras y
vidrio)
- Se deben realizar cortes axiales (1-3 mm) y coronales (3-5 mm)
- Los cuerpos extraños, como la madera, pueden aparecer como aire. La radio
densidad de la madera es semejante a la de los tejidos blandos, por tanto, cuando
haya sospecha de ese material se debe solicitar una resonancia magnética
nuclear (RMN)
- En los pacientes con sospecha de lesión cervical se deben solicitar cortes
axiales.
- Es un examen cuya duración promedio no excede los 10 minutos.
- Su costo solo corresponde a 2/3 de RMN.
- Da detalles de la anatomía posterior de la órbita
- Como no identifica desprendimientos de retina, lo mejor es utilizar una ecografía.
>Ecografía
- Es excelente para demostrar cambios del tejido blando después del trauma y
para localizar cuerpos extraños en relación con los tejidos blandos.
- Se indica para buscar:
Ruptura del cristalino
Desprendimiento de retina
Hemorragia coroidea
Retención de cuerpo extraño
Ruptura escleral posterior
>Resonancia magnética
- Esta contraindicada si hay sospecha de cuerpo metálico intraocular o intra-
orbitario
- Da una mejor resolución que la tomografía axial computarizada (TAC o CAT por
sus siglas en ingles) para descubrir laceraciones o avulsiones del nervio óptico.
- El excelente contraste para tejidos blandos puede ayudar a discriminar entre un
hematoma confinado en el compartimiento dural y hemorragia extra dural del
nervio óptico.
Para el tratamiento:
1. No necesita protector ocular, pues aquí no se van a proteger elementos
intraoculares, por que no están expuestos.
2. Aine o esteroides locales, cuya frecuencia varía con la severidad del
trauma. No olvide administrar Aine sistémicos vía i.m.
3. Ciclopléjico, pues siempre hay uveítis traumática (si usted la quiere poner
dentro de los diagnósticos, esta bien, pero no se escribe, pues se
sobreentiende que a consecuencia del trauma contuso hay uveítis).
4. Si hay hipertensión intraocular (HTIO), debe administrar inhibidor de la
anhidrasa carbónica vía oral, 250mg/ cada8 a 12 horas, según el
incremento de la presión intraocular (PIO). Si es un valor moderado (22 a
30 mm Hg), se puede manejar con un beta-bloqueador tópico cada 12
horas.
5. Imagenología: solicitar rayos x Waters o si es factible, TAC, cortes axiales y
coronales de órbita para descartar o confirmar una fractura del piso de la
órbita.
Si hay sospecha o presencia de NOT, es impredecible solicitar la TAC.
Siempre ante la sospecha de fractura del piso, solicite su estudio
Imagenológico.
- Remisión a las subespecialidades o cita de control. Si considera que debe ser
visto por una clínica sub-especializada, cítelo dentro de las primeras 48 horas
después de la valoración inicial. Si usted puede manejar este trauma, igualmente
no deje pasar más de 48 horas después de la primera valoración.
6.2.-TRAUMA ABIERTO:
a) Examen físico
Los pasos del examen físico oftalmológico son iguales que el trauma contuso, por
tanto, sólo se mostrara las variaciones que se consideren necesarias en trauma
abierto. De lo contrario, el esquema y las consideraciones de examen son iguales.
Biomicroscopía
Es la parte más importante del examen en el paciente con trauma abierto, es
necesario definir si en realidad es un trauma abierto, por que el manejo cambia
de manera radical.
Tenga en cuenta las consideraciones que siguen:
Maneje muy gentilmente el globo. Recuerde que cualquier aumento de
la presión puede contribuir a empeorar el daño que ya existe.
Si hay secreciones que pegan las pestañas e impiden la apertura
palpebral, piense en la posibilidad que sea vítreo. Por tanto, no lo hale,
simplemente córtelo antes de abrir los párpados.
Procure tener una excelente visión del globo. No hay nada peor que
examinar un trauma abierto a media apertura, y a la carrera. No se
apresure, recuerde que de su diagnóstico dependerá el manejo
posterior, y el futuro de ese paciente depende de su concepto inicial
Párpados. Verifique que no haya herida del borde libre, especialmente
compromiso del canalículo.
Conjuntiva. Ante la presencia de heridas conjuntivales, debe descartar que
debajo de la conjuntiva herida no haya compromiso de la esclera, movilice
muy gentilmente con un aplicador y previa anestesia y tinción de
fluoresceína la conjuntiva, y verifique si en el sitio original de la herida se
ve afectada la esclera.
Esclera. Busque la presencia de tejido uveal que se asoma o “pigmenta” la
esclera. Verifique la presencia de vítreo o de iris que sale por la herida; en
tal caso, no lo movilice, salvo que tenga que retirarlo por otra causa
(riesgo de infección, cuerpos extraños asociados, etc.), córtelo y luego de
cortado, si retírelo.
Córnea Si hay heridas claramente penetrantes, con prolapso o del vítreo,
no es de absoluta necesidad hacer la prueba de Seidel, ésta es muy
importante cuando no se tiene claridad de la penetración de una herida a
córnea. Recuerde que la Seidel puede ser espontáneo, o inducido, este
último se logra al hacer una presión muy suave al globo y observar la
“limpieza” de la fluoresceína por el acuoso.
Cámara anterior. Busque hifema, hipopión, receso angular, luxación o
subluxación del cristalino, iridodiálisis, prolapso del iris, cámara profunda o
plana.
Cristalino. Descarte cataratas traumáticas. Debe aprender a diferenciales
de las seniles, pues el manejo es distinto.
Sea lo más descriptivo posible en cada uno de sus hallazgos. Debe medir las
heridas y hacer la relación anatómica correspondiente, pe: “Herida lineal de 3 mm
en la córnea supero-temporal, que se inicia a 1 mm del limbo, hora 10, y se
extiende hasta la 1 en el borde limbar; se observa prolapso del iris por la misma”.
Recuerde que mientras más detalle se tenga, mejor es la planificación quirúrgica
de este paciente.
b) Tonometría
En traumas abiertos severos siempre se da hipotonía por obvias razones; por
tanto no es necesario aplicar el tonómetro o palpar bidigitalmente, pero sí debe
hacerlo en el otro ojo.
Recuerde:
El paciente tiene dos ojos y el examen debe ser completo para ambos, sobre todo
si el pronóstico del ojo afectado es muy malo.
c) Fondo de ojo
No aplique midriáticos en el ojo severamente traumatizado, procure ver lo que
pueda, si es una herida pequeña y el paciente va a ser llevado pronto a cirugía,
puede hacerlo. La idea es que usted debe tenerla mejor información del polo
posterior de ese ojo afectado. En caso de no ver nada, y si la herida no es muy
extensa, solicite una ecografía ocular. Por supuesto, el ojo contra lateral debe
quedar muy bien examinado bajo dilatación.
d) Diagnósticos
1. El primer diagnóstico es la confirmación de que se trata de un trauma
abierto y sus secuelas, por ejemplo Trauma abierto ojo x.
2. El segundo diagnóstico trata de explicar en detalle las lesiones que
presenta el ojo, por ejemplo herida corno-escleral con prolapso de iris ojo x.
3. El tercer diagnóstico se refiere a la posibilidad que tiene el paciente de
presentar un cuerpo extraño intraocular: Sospecha de CEIO ojo x.
4. Nunca olvide el riesgo de endoftalmitis en los traumas penetrantes: Riesgo
de endoftalmitis ojo x.
e) Manejo
Repetimos lo dicho en el trauma contuso: los manejos siempre tienen que ser
consecuentes con los diagnósticos realizados, se trata de darle solución inmediata
o mediata a cada uno de los diagnósticos, que son, en últimas, los problemas que
tenemos que resolverle al paciente. En el caso del trauma abierto:
1. Protector ocular, no parche. Esto maneja el diagnóstico 1 y 2.
2. Imagenologia: Rayos x de órbita AP y lateral del lado comprometido.
Recuerde que la mejor proyección para verlos huesos de la órbita es la
Waters (provisión, AAO, 1993; Vol. II, 135 pp). La otra opción es una
tomografía de la órbita (pídala con cortes de 5 mm). Acá manejamos el
diagnóstico 3.
3. Antibióticos endovenosos y antitetánica: los antibióticos deben ser de
amplio espectro. En el servicio de oftalmología se maneja clindamicina
600mg e.v. /6 horas, y amikacina 500mg/12 horas e.v. o i.m..otra
alternativa es usar Cefalotina gentamicina. Debe cerciorarse que el
paciente este protegido contra el tétanos adecuadamente, en caso
contrario, hacerlo. Con este paso, se maneja el último diagnóstico.
4. Turno para cirugía: Todos los traumas abiertos son quirúrgicos. El tipo
de cirugía depende de las características de cada uno, pero todos se
operan.
TUMORES CONJUNTIVALES
NEVO
La clasificación es igual a los nevos cutáneos, con tan solo unas modificaciones
menores, la mayoría son compuestos o subepiteliales. La presentación suele
ocurrir en la infancia o al inicio de la edad adulta. Se observa una lesión solitaria
con bordes bien limitados, plana o algo elevada, más frecuente en sitios
yuxtalimbares, seguida de zonas epibulbares, los pliegues, la carúncula y el borde
palpebral, pueden ser focales o difusos, pero nunca multifocales, a menudo se
observan espacios quísticos en la sustancia de un nevo y la cantidad de pigmento
es variable. Los nevos pigmentados contienen cierto grado de color pardusco,
variando desde un matiz oscuro a un color chocolate intenso, el 30% son casi no
pigmentados, si bien revisando minuciosamente revelan un fino punteado de
pigmento, la pigmentación y el tamaño de la lesión pueden aumentar en la
pubertad.
Dado que los nevos conjuntivales son poco frecuentes en los fórnix y en la
conjuntiva palpebral, cualquier lesión pigmentada en estas localizaciones debe ser
sospechosa de precursora maligna o de melanoma franco, y por tanto debe
efectuarse una biopsia. Como los nevos yuxtalímbicos no se extienden a la córnea
periférica, las lesiones pigmentadas que afectan a la córnea deben considerarse
clínicamente como melanosmas malignos. En ocasiones un nevo pigmentado
puede inflamarse y vascularizarse, pudiendo diagnosticarse erróneamente como
un tumor angiomatoso.
Tratamiento: la mayoría de nevos no se hacen malignos y por tanto la esción está
indicada solo por razones estéticas o cuando se irritan constantemente, en dichas
ocasiones la escisión debe ser completa usando la técnica de esclera denudada, o
sea realizando plastia libre de conjuntiva o más comúnmente si es
moderadamente extensa practicando resección más biopsia más injerto
conjuntival suturado con mononylon 10/00 o 9/00 como se hace en la cirugía de
pterigium.Una rara indicación para la escisión es cuando el nevo muestra signos
de aumento de tamaño en la edad adulta.
MELANOSIS ADQUIRIDA PRIMARIA (MAP)
Suele aparecer en individuos de raza blanca ancianos o de edad media, es muy
rara en raza negra, en contrate a la melanosis racial, casi siempre es unilateral. Su
presentación suele ser en la sexta o séptima década de vida. Se observa áreas
unifocales o multifocales planas y mal delimitadas de pigmentación conjuntival
pardusca, oscilando de pardo dorado a marrón chocolate. Se puede afectar
cualquier parte de la conjuntiva, por tanto debe explorarse los fórnix inferiores y
superiores mediante eversión de los párpados. Se pueden mover las lesiones con
libertad sobre el globo ocular.
El tratamiento depende de la extensión de la lesión, las planas multicéntricas,
desarrolladas en fases tardías de la vida, deben fotografiarse cada 6 meses. Si las
placas se engrosan o se convierten en nódulos, la escisión total está indicada.
PAPILOMA:
Al igual que los palpebrales, los papilomas conjuntivales pueden ser sésiles o
pedunculados.
Los papilomas pedunculados afectan por igual niños y adultos, se cree están
causados por infección por papilomavirus, tal como en los párpados (verrugas
vulgaris). Se situan en conjuntiva palpebral, fórnix conjuntivales o carúncula. El
tratamiento de las pequeñas lesiones puede ser innecesario por su elevada tasa
de curación espontánea en un período de 2-3 años, en los casos que requiere
tratamiento se puede emplear crioterapia.
Los papilomas sésiles (neoplásicos, suelen afectar a personas mayores y no
tienen origen infeccioso, siempre son aislados y unilaterales y se localizan e n la
conjuntiva bulbar o en el limbo. El tratamiento consiste en escisión quirúrgica.
CORISTOMA
Los coristomas consisten en un sobrecrecimiento congénito del tejido normal en
localizaciones anómalas, son los más frecuentes de los tumores epibulbares en
niños, los dos más comunes son los dermoides y los lipodermoides
(dermolipomas).
Los dermoides consisten en tejido conjiuntivo colagenoso cubierto por epitelio
epidermoide, se presentan como masas sólidas blanquecinas localizadas más
frecuentemente en el limbo.
Los lipodermoides consisten en tejido adiposo rodeado de tejido conjuntivo similar
a la dermis, se presentan como masas conjuntivales móviles, amarillentas y
blandas localizadas con más frecuencia en el limbo o ángulo externo del ojo. Los
pacientes con síndrome de Goldenhar presentan a menudo coristomas
epibulbares.
TUMORES LINFOIDES
La conjuntiva puede estar afectada por una gran cantidad de lesiones linfoideas
benignas y malignas, sin embargo la enfermedad de Hodgkin solo afecta en raras
ocasiones a la conjuntiva y se asocia de forma invariable con la enfermedad
sistémica diseminada.
Al examen se revela la presencia de un infiltrado subconjuntival de color salmón
que debe diferenciarse mediante biopsia, de un linfoma maligno. Su tratamiento
más común es la radioterapia.
GRANULOMA PIOGENO
Son crecimientos exuberantes de tejido de granulación tras una lesión,
generalmente por traumatismos o infección, más frecuentemente luego de cirugía
conjuntival como en estrabismo o pterigión. En raras ocasiones se originan en la
córnea, generalmente en una zona con pannus fibrovascular. Crecen de forma
aguda y son de color rojo intenso debido a su gran contenido vascular y pueden
tener una base más estrecha, ofreciendo un aspecto pedunculado. Suele ser
suficiente la escisión simple, sin embargo pueden recidivar. Debido a que, el
sarcoma de Kaposi puede tener un aspecto similar tiene que tenerse en cuenta en
el diagnóstico diferencial.
FASCITIS NODULAR
Consiste en una proliferación reactiva (no neoplásica) aguda y rara, de tejido
conectivo inmaduro. Histológicamente estos tumores están formados por
proliferaciónes muy celulares, generalmente no encapsuladas de fibroblastos
inmaduros, células vasculares endoteliales, agrupaciones de material mucinoso y
células inflamatorias crónicas, pudiendo confundirse con sarcomas, las lesiones
suelen extirparse por escisión simple.
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11.- Retina Diagnóstico y Tratamiento. Hugo Quiroz-Mercado. Editorial McGraw-
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12.- Pequeño Larousse Ilustrado. Edición exclusiva para Colombia. Ramón
García-Pelayo y Gross. Editorial Larousse. Madrid 1994