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    Formato Del AT3 para Diligenciamiento

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    Este documento contiene información sobre un paciente de 92 años que está siendo admitido en la unidad de cuidados intensivos debido a un accidente cerebrovascular agudo. Se proporciona información sobre el historial médico, exámenes y diagnósticos del paciente.

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    Informacion del prestador

    Numero solicitud
    Fecha
    Hora
    Nombre del prestador
    Codigo de prestador, el de habilitacion
    Telefono
    Dirección del prestador
    Departamento
    Codigo departamento
    Municipio
    Codigo municipio
    Entidad a la que se solicita autorización
    Codigo

    Datos del paciente


    1 Apellido
    2 Apellido
    1 Nombre
    2 Nombre
    Registro civil
    Tarjeta de identidad
    Cedula de ciudadania
    Cedula de Extrangeria
    Pasaporte
    Adulto sin identificar
    Menor sin identificar
    Numero de documento de identificación
    Fecha de nacimiento
    Direccion residencia habitual
    Telefono
    Departamento
    Codigo departamento
    Municipio
    Codigo municipio
    Telefono celular
    Correo electronico
    Regimen contributivo
    Regimen subsidiado total
    Regimen subsidiado parcial
    Población pobre no cubierta
    Poblacion pobre no sisbenizada
    Desplazado
    Planes adicionales en slaud
    Otro
    cual

    INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS


    Enfermedad general
    eEnfermedad profesional
    Accidente de Trabajo
    Accidente de transito
    Evento catastrofico
    Posterior a la atencion inicial de urgencias
    Servicios electivos
    Prioritaria
    No prioritaria
    Consulta externa
    Urgencias
    Hospitalización
    Servicio
    Cama
    Manejo integral según guia de
    Codigo cups 1
    Codigo cups 2
    Codigo cups 3
    Codigo cups 4
    Codigo cups 5
    Codigo cups 6
    Codigo cups 7
    Codigo cups 8
    Codigo cups 9
    Codigo cups 10
    Codigo cups 11
    Codigo cups 12
    Codigo cups 13
    Codigo cups 14
    Codigo cups 15
    Codigo cups 16
    Codigo cups 17
    Codigo cups 18
    Codigo cups 19
    Codigo cups 20
    Cantida 1
    Cantida 2
    Cantida 3
    Cantida 4
    Cantida 5
    Cantida 6
    Cantida 7
    Cantida 8
    Cantida 9
    Cantida 10
    Cantida 11
    Cantida 12
    Cantida 13
    Cantida 14
    Cantida 15
    Cantida 16
    Cantida 17
    Cantida 18
    Cantida 19
    Cantida 20
    Descripción 1
    Descripción 2
    Descripción 3
    Descripción 4
    Descripción 5
    Descripción 6
    Descripción 7
    Descripción 8
    Descripción 9
    Descripción 10
    Descripción 11
    Descripción 12
    Descripción 13
    Descripción 14
    Descripción 15
    Descripción 16
    Descripción 17
    Descripción 18
    Descripción 19
    Descripción 20
    Justificacion clinica
    Diagnostico principal
    Diagnostico relacionado 1
    Diagnostico relacionado 2
    Descripción

    Información de la persona que solicita


    Nombre
    Cargo
    Telefono
    Extension
    Telefono celular
    Ingresar Datos
    00249780
    20200903
    17:56
    HOSPITAL ISAIAS DUARTE CANCINO
    760010511501
    4140707
    CL 96 No 28E 3 01
    VALLE DEL CAUCA
    76
    SANTIAGO DE CALI
    001
    MEDIMAS
    EPS003

    Ingresar Datos
    POLANCO
    POSADA
    HERNANDO

    14987768
    11/08/1952
    CRA 24K 86 85
    3023186371
    VALLE DEL CAUCA
    76
    CALI
    001
    3023186371

    Ingresar Datos
    X
    X
    UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
    UCI23

    110A01

    1
    INTERNACiÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

    "PACIENTE MASCULINO DE 68 A?OS. CON ANTECEDENTE DE HTA Y DIEBETES MAL CONTROLADA. QUIEN INGRES
    I10X

    - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

    Ingresar Datos
    DIEGO FELIPE HUERTAS SAENZ
    MEDICO INTENSIVISTA
    4140700
    2000
    ROLADA. QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE MAREO, ADINAMIA EN POLIURIA, PO
    DINAMIA EN POLIURIA, POLIDIPSIA. ADICIONAL A AESTO REFIERE DISMINUCION DE LA FUERZA DE MIEMBRO INFERIRO DERE
    MIEMBRO INFERIRO DERECHO HACE 1 MES. INGRESA A UCI REMITIDO DE HOSPITAL ISAIAS DUARTE CANCINO EN CONTEXTO
    CANCINO EN CONTEXTO DE CRISIS HIPERTENSIVA Y DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA. EN EL MOMENTO PACIENTE ES
    L MOMENTO PACIENTE ESTABLE, CIFRAS TENSIONALES FUERA DE METAS PERO SIN SIGNOS DE LESION DE ORGANO BLANC
    SION DE ORGANO BLANCO. GLUCOMETRIA EN METAS. SE DECIDE MONITORIZACION EN UCI.
    ANEXO TECNICO No: 3
    SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

    NUMERO DE SOLICITUD 00249780 Fecha: 20200903 Hora: 17:56


    Nombre del prestador HOSPITAL ISAIAS DUARTE CANCINO
    Código 760010511501 Dirección del Prestador CL 96 No 28E 3 01
    4140707
    Teléfono Numero Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: SANTIAGO DE CALI 001
    ENTIDAD A LA QUE SE SOLICITA AUTORIZACIÓN MEDIMAS CODIGO: EPS003
    DATOS DEL PACIENTE
    AGUDELO CASTAÑO MARCO AURELIO
    1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE
    Tipo de Documento de Identificación
    1315492
    Registro Civil Pasaporte
    Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificar Número de Documento de Identificación
    X Cédula de Ciudadania Menor sin Identificar
    Fecha de Nacimiento: 5/14/1928
    Cédula de Extranjeria
    Dirección de residencia Habitual: CLL 89 # 28C3-05 EL PILAR Teléfono:
    Departamento VALLE DEL CAUCA 76 Municipio CALI 001 Teléfono celular 3168312254
    Correo electrónico
    Cobertura en Salud
    Regimen Contributivo Regimen Subsidiado-Parcial Población Pobre No Sisbenizada Planes Adicionales de salud
    X Regimen Subsidiado-Total Población Pobre No Cubierta Desplazado OTRO. Cual?

    INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS


    ORIGEN
    X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico
    Enfermedad Profesional Accidente de Tránsito
    TIPO DE SERVICIO Prioridad de la Atencion
    Posterior a la atencion inicial de urgencias X Prioritaria
    Servicios Electivos No Prioritaria
    Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización
    Consulta Externa
    Urgencias X Hospitalización Servicio UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Cama UCI24

    Manejo Integral según guía de:

    Código CUPS Cantidad Descripción


    1 110A01 1 INTERNACiÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15 PACIENTE QUE INGRESA REMITIDO DE HOSPITAL ISAIAS DUARTE CANCINO DONDE
    16 CONSULTO POR CUADRO CLINICO DE INICIO SUBITO EL PASADO 30/08/2020
    17 CONSISTENTE EN HEMIPARESIA DERECHA , DISARTRIA TRANSITORIA Y DESVIACION
    18 DE COMISURA LABIAL IPSILATERAL, REALIZAN TC CRANEO SIMPLE QUE MOSTRO
    19 HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO PARIETAL IZQUIERDO ASOCIADO A EDEMA
    20 PERILESIONAL, COLAPSO DEL CUERNO POSTERIOR DEL SISTEMA VENTRICULAR
    IPSILATERAL, ANTE RIESGO DE DETERIORO NEUROLOGICO Y CIFRAS TENSIONALES
    FUERA DE METAS DECIDEN TRASLADO A UCI PARA CONTINUAR MANEJO Y
    Justificación Clínica:
    VIGILANCIA CLINICA .
    REV X SISTEMAS:
    HACE 5 A?OS CAMBIOS COMPORTAMENTALES, IRRITABILIDAD, EN OCASIONES
    SITUACION DE CALLE POR ABANDONAR EL HOGAR SIN SABER REGRESAR,
    EPISODIOS MNESICOS RETROGRADOS. RECONOCE FAMILIARES, ES INDEPENDIENTE.
    ANTECEDENTES PERSONALES
    Impresión Diagnóstica PATOLOGICOS: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL / DEMENCIA
    QX: PROSTATECTOMIA C EN
    I E 2016
    10 Descripción
    Diagnóstico principal ALERGICOS:NIEGA I64X ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO-NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO
    Diagnóstico relacionadoFCO:
    1 NINGUNO HASTA LA FECHA
    Diagnóstico relacionadoTOXICOS:
    2 NO EXPOSICION A TABACO, LICOR OCASIONAL. O ISQUEMICO
    FUNCIONALES: PREVIAMENTE INDEPENDIENTE BARTHEL 100
    INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
    Profesional que solicita: Teléfono: 4140700 2000
    Nombre JULIAN ANDRES ZABALA Número Extensión
    Cargo MEDICO INTENSIVISTA Teléfono celular

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