Diarreas virales agudas

en niños

María Isabel Rodríguez Castro, MD1

Juan Pablo Rojas Hernández, MD2

INTRODUCCIÓN a. C., con una pandemia que produjo una alta

mortalidad en Atenas, Grecia; después de esto,
Las infecciones gastroentéricas de etiología Hipócrates (460-377 a. C.), Galeno (129-216) y
viral son entidades que pueden afectar a otros hablaron de esta afectación. En 1824 se
personas de todas las edades. Comúnmente, utilizó por primera vez el término gastroenteri-
dichas entidades son causadas por virus que se tis. Fue hasta 1854 en Londres que Jonh Snow
transmiten de forma fecal-oral, por la ingestión demostró la presencia de Vibrio cholerae en
de alimentos contaminados o por el consumo aguas contaminadas con materia fecal, desde ese
de agua sin tratamiento adecuado que afecta momento se conoce el modo de transmisión de
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las células y la mucosa intestinal. Las diarreas las infecciones gastroentéricas. A principios de
secundarias a virus enterotropos se autolimitan 1970 se comenzaron a aislar virus de la materia
en un máximo de 5 días. En los niños menores fecal de las personas enfermas y desde entonces
de 5 años y en los adultos mayores la diarrea se han reconocido como los principales agentes
puede causar deshidratación importante con causales de gastroenteritis en los niños.
28 trastornos hidroelectrolíticos que, si no se
manejan adecuadamente, podrían ser mortales,
especialmente si la persona afectada tiene algún DEFINICIÓN
Volumen 18 Número 1

tipo de condición que genere inmunosupresión

primaria o secundaria. La diarrea aguda se define como el aumento
en el número (3 o más eventos en 24 horas),
El término diarrea proviene del griego “διάρροια volumen (con un peso de más de 250 g/24 horas),
(diárroia)” que significa fluido a través de. Las frecuencia de las deposiciones y una disminución
primeras descripciones sobre enfermedades en la consistencia de la misma (Bristol 6 o 7), de
diarreicas se realizaron en los años 430-426 menos de 14 días de duración.

1. Residente de Pediatría, Universidad Libre seccional Cali. Grupo de investigación GINPED COL 0142019. ORCID:
0000-0002-7178-707X
2. Pediatra Infectólogo, Fundación Clínica Infantil Club Noel. Docente de la Universidad Libre seccional Cali, Colom-
bia. Grupo de investigación GINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0003-4704-2171

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EPIDEMIOLOGÍA citotoxinas. Con respecto a los virus, producen

lesiones en la capa de células del intestino
Es la segunda causa de muerte en los niños especialmente el delgado, que afectan las células
menores de 5 años (525 000 niños cada año) vellosas y alteran la superficie de absorción del
según datos del 2 de mayo del 2017 de la mismo; debido a esto se producen pérdidas de
Organización Mundial de la Salud (OMS) y es agua, electrolitos u otros nutrientes mediante
una causa frecuente de consulta en urgencias las heces, manifestado como diarrea de tipo
y morbilidad en otros niños, aunque es una osmótico.
condición que en la mayoría de los casos se
autolimita.
ETIOLOGÍA
La mayoría de los casos se presenta secun-
dario a la ingesta de aguas contaminadas por Los principales agentes causales de diarrea
agentes infecciosos con tropismo de la mucosa aguda viral en pediatría son: rotavirus (RV),
gastrointestinal; sin embargo, se pueden ingerir adenovirus, astrovirus, norovirus (calicivirus),
en alimentos contaminados. Reportes en los parvovirus, citomegalovirus (CMV) y corona-
boletines de la OMS muestran que alrededor virus. Estos se transmiten por vía fecal-oral.
de 780 millones de personas en el mundo no
tienen acceso a agua potable y cerca de 2500 Los factores predisponentes para el desarrollo
millones de personas consumen agua sin el de la enfermedad diarreica aguda en los niños
tratamiento apropiado. son la falta de lactancia materna, condiciones
asociadas con hipoclorhidria o aclorhidria, alte-
raciones en el tránsito intestinal, alteraciones
FISIOPATOLOGÍA en la microbiota intestinal, inmunodeficiencias
primarias o secundarias. Hay mecanismos

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La diarrea es el resultado de la alteración del propios de los patógenos que favorecen la
trasporte hidroelectrolítico en el que la cantidad aparición o exacerbación del cuadro (tabla 1).
de solvente y solutos (agua y electrolitos) que
se encuentran en el lumen del intestino superan Hay otros virus que pueden producir diarrea
la capacidad de absorción del mismo, por lo en la población general entre los que están
que no se logra realizar esta función; o porque
hay aumento de la secreción de productos.
Coxsackie virus y virus ECHO. 29

Volumen 18 Número 1
La alteración puede deberse a una infección por MANIFESTACIONES CLÍNICAS
virus con tropismo intestinal, aunque también
puede producirse secundario a infecciones Las diarreas de etiología viral en general se
por otros agentes etiológicos como parásitos, caracterizan por ser cuadros de inicio insidioso,
hongos o bacterias; por alergias a los alimen- con deposiciones de características acuosas
tos; por alteraciones en la absorción como la en su mayoría, sin presencia de sangre en las
enfermedad celíaca o el déficit de lactasa; o mismas, abundantes, pueden acompañarse de
cualquier otro fenómeno. fiebre con convulsiones y generalmente se
autolimitan.
Los microorganismos producen daño de la
mucosa intestinal por diferentes mecanismos Sin embargo, cada agente etiológico tiene su
como adhesión a la mucosa, invasión a la misma, cuadro característico de presentación, el cual
producción de toxinas enterotoxigénicas o de se muestra en la tabla 2.

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Tabla 1. Características de los principales agentes etiológicos virales que producen cuadros
gastroentéricos

Agente Características Personas afectadas

etiológico
RV -- Pertenece a la familia Reoviridae. Niños menores de 5
-- Son virus ARN de doble cadena, segmentados. años (de predominio
en menores de 24
-- Tienen al menos 9 grupos antigénicos distintos (A-I).
meses).
-- Los humanos son susceptibles a la infección por RV A, B, C y H.
-- El grupo A es el que se relaciona con el desarrollo de más casos
de diarrea en el mundo.
-- El serotipo G1P es el que más circula.
-- Se ha encontrado en juguetes y en las superficies de guarderías, lo
que indica que los fómites pueden ser una fuente de trasmisión.
Adenovirus -- Son virus ADN de doble cadena no envueltos. Personas de cualquier
(serotipos 40 -- Pertenecen a la familia Adenoviridae, con alrededor de 52 edad.
y 41 especie serotipos; los serotipos 40 y 41 son los responsables de los
F) cuadros gastrointestinales.
-- Resistentes, pueden vivir por largos períodos en el ambiente y
muchos desinfectantes no los eliminan.
Astrovirus -- Virus ARN de cadena simple, no envueltos. Niños menores de 3
-- Son pequeños, redondos y con aspecto de estrella de 5 o 6 años.
puntas.
-- Pertenecen a la familia Mamastrovirus.
-- Tiene 8 tipos: astrovirus humanos (HAstV 1 al 8).
Norovirus -- Es un virus ARN de una cadena positiva, no envuelto, de más o Personas de todas las
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(calicivirus) menos 27-40 nm. edades.

-- Pertenece a la familia de los Calicivirus.
-- Se clasifica en 6 genogrupos y numerosos genotipos. Los
genogrupos I, II y IV son los que causan enfermedad en humanos.

30
-- El genotipo 4 del genogrupo II es la que más causa diarrea en
humanos.
-- Se cree que la diversidad de los norovirus es debida a procesos
de recombinación.
Volumen 18 Número 1

-- Es un patógeno emergente de diarreas severas en niños y

presenta brotes.
-- Son altamente contagiosos por su dosis infectante baja
(menos de 1000 partículas virales), la aparición del agente
etiológico en la diarrea antes de iniciar síntomas, la estabilidad
del microorganismo a fluctuaciones de la temperatura y la
persistencia de estos en el medio ambiente.
Parvovirus -- Son virus ADN pequeños, no envueltos, de cadena simple. -- Los bocavirus afectan
-- El parvovirus B19 y los bocavirus (HBoV) se manifiestan en generalmente a niños
humanos. menores de 2 años.
-- Pertenecen a la familia Parvoviridae. -- Los BuV y TuV
pueden afectar a
-- Hay 2 tipos de parvovirus que recientemente se han aislado de
niños y adultos.
materia fecal de niños con diarrea: BuV y TuV aislado solo en un
niño.

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Tabla 1. Características de los principales agentes etiológicos virales que producen cuadros
gastroentéricos (continuación)

Agente Características Personas afectadas

etiológico
CMV -- También conocido como herpes virus humano 5. Produce síntomas
-- Es un virus ADN de doble cadena. en niños y adultos,
especialmente
-- Pertenece a la familia Herpesviridae.
inmunocomprometidos.
-- Es el miembro más grande de los herpes virus.
-- La replicación viral es lenta.
-- La infección por CMV comúnmente pasa desapercibida.
Coronavirus -- Son virus ARN, helicoidales, de cadena simple. Lactantes menores
-- Posee envoltura. predominantemente.
-- Su forma es semejante a una corona solar (tiene proyecciones en
su superficie).
-- Son pleomórficos, generalmente esféricos.
-- Son de tamaño mediano.
Sapovirus -- Virus ARN de cadena simple de sentido positivo. Personas de todas
-- Pertenece a la familia de los Calicivirus. las edades, pero
principalmente a
-- Se han reportado de forma aislada gastroenteritis por este
lactantes y niños
agente causal.
pequeños.
-- Se cree que es uno de los responsables de brotes de la
enfermedad.

ADN: ácido desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico: BuV: bufavirus; HBoV: bocavirus humano; TuV: tusavirus.

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DIAGNÓSTICO solución hipoosmolar (75 mEq/litro de sodio),
ya que esta ayuda a disminuir el volumen de
Los métodos diagnósticos usados para la
detección de cuadros diarreicos virales se
las deposiciones y a disminuir el tiempo de
duración del cuadro gastroentérico.
31
especifican en la tabla 3.

Volumen 18 Número 1
Si el cuadro y la deshidratación son severos,
debe valorarse primero el estado fisiopatoló-
TRATAMIENTO gico del paciente con el triángulo de valoración
pediátrica e ir administrando todo lo que el
El tratamiento de las gastroenteritis de etiología paciente requiera según hallazgos en el exa-
viral depende de la severidad del cuadro y del men físico y la historia proporcionada por el
grado de deshidratación en el que se encuentre acudiente, incluida la reanimación hídrica con
el niño afectado. líquidos isotónicos. Después de esto se debe
continuar el plan de rehidratación dando aporte
De esta manera, si el cuadro no es severo y el de electrolitos que se encuentran deficientes
grado de deshidratación es leve a moderado, debido a las pérdidas del paciente.
se inicia reposición de líquidos con solución de
rehidratación oral que contiene glucosa como Con respecto al soporte nutricional, debe
facilitador de ingreso de sodio a la célula y una continuarse con la lactancia materna si el niño

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 Diarreas virales agudas en niños

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de los agentes infecciosos virales responsables de diarreas virales

Agente Período de Manifestaciones clínicas

etiológico incubación
RV 1-3 días -- Causa el 28 % de las diarreas severas en los niños.
-- Es el agente etiológico viral más asociado con mortalidad, aunque ha
disminuido después de la introducción de la vacuna.
-- Causa cuadros de diarrea más severos que otros agentes infecciosos virales.
-- Se presenta fiebre alta, náuseas, vómito, distensión abdominal y dolor
abdominal; deposiciones líquidas, abundantes y frecuentes, sin moco.
-- Puede estar relacionado con convulsiones febriles.
-- Está relacionado con intususcepción en lactantes.

Adenovirus 3-10 días -- Se produce un cuadro entérico agudo.

(serotipos -- Causa diarrea acuosa, con presencia de moco, sin sangre, abundante y de
40 y 41) duración variable (con el serotipo 40 hay un cuadro más intenso con duración
en promedio de 8 días y con el serotipo 41 una duración de 12 días).
-- Genera vómito intenso de corta duración.
-- Es infrecuente la presencia de dolor y distensión abdominal.
-- La mitad de los pacientes afectados presenta fiebre.
-- Es infrecuente la deshidratación severa.
-- Puede generar hepatitis.

Astrovirus 3-4 días -- Los síntomas constitucionales son malestar general, cefalea y mialgias.
-- Causa fiebre y diarrea corta que dura de 2-3 días de características acuosas.
-- Posterior a la diarrea se producen náuseas, vómito y dolor abdominal.
-- Se autolimita de 1-5 días.
-- Se ha relacionado con intususcepción en los lactantes.
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-- En inmunosuprimidos puede causar infecciones sistémicas incluyendo

infecciones del sistema nervioso central (meningitis o encefalitis).
Norovirus 12-48 horas -- Tiene un inicio insidioso con náuseas y vómito.
(calicivirus) -- Produce dolor abdominal y fiebre.

32 --
--
Los síntomas constitucionales son cefalea y mialgias.
Causa diarrea acuosa sin sangre ni moco.
-- Aunque es raro, se han descrito casos de enterocolitis necrosante en
niños pequeños.
Volumen 18 Número 1

-- Esta condición generalmente se autolimita de 2 a 5 días.

Parvovirus Desconocido -- El cuadro clínico es característico de una diarrea de etiología viral.
CMV Desconocido -- Rara vez produce gastroenteritis que se autolimita.
-- Produce náuseas, fiebre, vómito y dolor abdominal.
-- Afecta produciendo colitis con diarrea acuosa con sangre oculta en heces
positivo.
-- El cuadro generalmente se autolimita.
Coronavirus Desconocido -- Produce diarrea acuosa.
-- Puede estar asociado con enterocolitis necrosante en lactantes menores
con vómito, sangrado gastrointestinal, intolerancia a la vía oral e
irritabilidad.

Sapovirus 24-48 horas -- El cuadro clínico es similar al norovirus, con fiebre, malestar general,
cefalea y diarrea acuosa sin sangre ni moco.

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Tabla 3. Métodos diagnósticos de patógenos gastrointestinales virales

Agente Métodos diagnósticos

etiológico

RV -- La detección por técnicas de inmunoensayo es de alta sensibilidad y especificidad.

-- Por microscopia electrónica en heces.
-- Por electroforesis y tinción de plata.
-- Por PCR en tiempo real para detectar el genoma del ARN viral.
-- Se puede aislar en materia fecal mediante cultivo viral.

Adenovirus -- Detección de antígenos o detección molecular en materia fecal.

(serotipos 40 -- Se puede detectar con mayor sensibilidad y especificidad por medio de PCR.
y 41)
-- Los serotipos 40 y 41 del adenovirus no se pueden aislar en cultivos convencionales.
-- Se pueden identificar en las muestras por microscopia electrónica, pero esta técnica
carece de sensibilidad.

Astrovirus -- Microscopia electrónica para mirar partículas virales en las deposiciones.

-- Detección de antígenos virales por inmunoensayo.
-- Aglutinación en látex en las deposiciones.
-- PCR.
-- Difícil aislamiento en cultivo de materia fecal.

Norovirus -- Detección directa del ARN viral por PCR en tiempo real.
(calicivirus) -- Por técnicas de inmunoensayo si no hay disponibilidad de lo primero.

Parvovirus -- Los bocavirus son detectados por métodos de PCR incluyendo PCR en tiempo real.

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-- Los BuV y Tu V se detectaron por PCR en niños africanos.

CMV -- Se pueden observar cuerpos de inclusión en el endotelio, epitelio o tejido glandular de

biopsia de mucosa gastrointestinal.
-- ADN viral se puede detectar por técnicas basadas en PCR en heces.

Coronavirus -- Detección directa del ARN viral por PCR en tiempo real. 33
-- Por técnicas de inmunoensayo.

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Sapovirus -- Aislamiento difícil del virus.
-- Detección directa del ARN viral por PCR en tiempo real.

PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

la viene recibiendo. Si es un lactante mayor o No deben administrarse medicamentos antidia-

un escolar, se debe sugerir una alimentación rreicos a los niños y los antieméticos no están
con carnes magras, carbohidratos complejos, recomendados de rutina para el manejo de
frutas y verduras, evitando grasas y azúcares cuadros gastroentéricos, pero sí se recomienda
complejos que incrementen la carga osmótica el uso de suplementación de zinc ya que ayuda
y favorezcan la perpetuación del cuadro. a disminuir la duración del cuadro diarreico.

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 Diarreas virales agudas en niños

Los probióticos, que son microorganismos PREVENCIÓN

vivos que colonizan el tracto gastrointestinal y
mejoran la superficie de absorción en la mucosa La vacunación contra el RV, con vacunas de
intestinal, se podrían administrar evaluando virus vivos atenuados, resultó una adecuada
previamente cada caso; sin embargo, su uso es estrategia para disminuir la mortalidad secun-
controversial, debido a los múltiples estudios daria a la enfermedad diarreica aguda severa
a favor y otros en contra de su uso. por este microorganismo. Provee adecuada
respuesta tanto en la inmunidad innata como
En cuanto al ensayo clínico aleatorizado, doble adquirida, ha sido benéfica especialmente en
ciego, publicado en New England Journal of países en vías de desarrollo principalmente en
Medicine en 2018 (Multicenter trial of a combi- los continentes africano y asiático.
nation probiotic for children with gastroenteri-
tis), que incluyó a 886 niños de 3 a 48 meses de En 2017 había un cubrimiento de cerca de 91
edad con gastroenteritis que se presentaron a países en el mundo que tenían incluidos dentro
6 servicios de urgencias pediátricas en Canadá, de su plan de vacunación alguna de las 2 vacunas
los participantes recibieron un ciclo de 5 días hasta ahora usadas contra el RV (Rotarix y
de una combinación de producto probiótico RotaTeq) y han tenido más del 85 % de efec-
que contenía Lactobacillus rhamnosus R0011 y tividad contra la enfermedad diarreica severa
Lactobacillus helveticus R0052, en una dosis de por este virus. Aunque la primera vacuna que
4,0 × 109 unidades formadoras de colonias 2 se probó fue Rotashield, por los estudios pos-
veces al día o placebo. Se concluyó que no teriores a su implementación en aquella época
previno el desarrollo de gastroenteritis de se retiró debido a que se presentaron casos
moderada a grave en los 14 días posteriores a de intususcepción después de su aplicación.
la administración.
Hasta el momento se han aprobado, aparte de
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Se debe tener en cuenta que los probióticos las 2 vacunas antes mencionadas, 3 vacunas:
deben manejarse con extrema precaución en Lanzhou Lamb, Rotavin-M1 y ROTAVAC, que
niños con cualquier tipo de inmunodeficiencia, también son vacunas de virus vivos atenuados
sea primaria o secundaria, ya que se han des- que se utilizan en China, Vietnam e India,
crito casos de infecciones severas posteriores respectivamente. Además, se está trabajando
34 a la ingesta de los mismos en estos pacientes. con vacunas con las partículas similares al virus
(RV-VLP), estas son inmunógenos que no se
Los probióticos que cuentan con mayores estu- replican y no son infecciosos, y pueden disminuir
Volumen 18 Número 1

dios a nivel mundial son el Saccharomyces boulardii el riesgo de efectos secundarios.

o Lactobacillus rhamnosus GG, los cuales se han
utilizado por 5 a 7 días, encontrándose dismi- Los brotes de gastroenteritis viral en el 50
nución del número de días de la enfermedad y % de los casos son causados por norovirus,
mejoría en la consistencia de las deposiciones. por este motivo es importante el trabajo que
Sin embargo, son necesarios mayores estudios se ha venido realizando para la obtención de
clínicos y con mejores diseños metodológicos. una vacuna que ayude a disminuir las tasas de
morbilidad secundarias a la infección por este
Con el manejo médico instaurado acompañado virus. En la actualidad se vienen desarrollando
de una adecuada hidratación y una dieta ade- vacunas contra norovirus basadas en partículas
cuada se espera la recuperación del cuadro semejantes al virus (VLP) que han resultado
por completo. seguras y con adecuada inmunogenicidad; sin

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 María Isabel Rodríguez Castro, Juan Pablo Rojas Hernández

embargo, aún se encuentran en las fases 2 y 3 hepatitis E, astrovirus y norovirus con base en
de experimentación. 3 antígenos neutralizantes virales diméricos,
la cual se encuentra en fase de experimenta-
Por último, en China se encuentra en fase de ción en animales con prometedora respuesta
experimentación una vacuna trivalente contra inmunogénica.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Spoleti MJ, Vidal ME, Ruiz F. Viral diarrhea in pedia- 6. Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Medical microbi-
trics. Int J Infect Dis. 2018;73 (Suppl):333. ology. 8.a edición. Estados Unidos: Elsevier; 2016.

2. Desselberger U, Goodfellow I. Noroviruses: a global 7. Bennett J, Dolin R, Blaser M. Mandell, Douglas y

cause of acute gastroenteritis. Lancet Infect Dis. Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y
2014;14(8):664-5. práctica. 8.a edición. España: Elsevier; 2016.

3. Bányai K, Estes MK, Martella V, et al. Viral gastroen- 8. Carson RA, Mudd SS, Madati PJ. Clinical Practice
teritis. Lancet. 2018;392(10142):175-86. Guideline for the Treatment of Pediatric Acute
Gastroenteritis in the Outpatient Setting. J Pediatr
4. Cherry J, Harrison G, Kaplan S, et al. Feigin and Health Care. 2016;30(6):610-6.
Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases.
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10. Changotra H, Vij A. Rotavirus virus-like particles (RV-
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35

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 Diarreas virales agudas en niños

EXAMEN CONSULTADO

12. Las infecciones gastroentéricas transmitidas por virus comúnmente se contagian:

a. De forma fecal-oral.
b. Por la ingestión de alimentos contaminados.
c. Por el consumo de agua sin tratamiento adecuado.
d. Todas las anteriores.
e. Ninguna de las anteriores.

13. En cuanto a la fisiopatología de la gastroenteritis de etiología viral, las siguientes

afirmaciones son ciertas, excepto:
a. Las diarreas virales en su mayoría son de tipo osmótico.
b. Las diarreas son el resultado de la alteración del trasporte hidroelectrolítico ya que
la cantidad de solutos y solventes sobrepasan la superficie de absorción intestinal
debido al daño en la mucosa.
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c. El daño en la mucosa intestinal se produce porque los virus generan lesiones en la

capa de células especialmente del intestino delgado, que afecta las células vellosas y
altera la superficie de absorción.
d. Todas las anteriores son ciertas.
36 e. Ninguna de las anteriores es cierta.
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14. ¿Cuál de los siguientes agentes infecciosos relacionados con la gastroenteritis viral es
el único que tiene envoltura?
a. Coronavirus.
b. Norovirus.
c. Astrovirus.
d. RV.
e. Sapovirus.

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15. Los siguientes virus se han asociado con intususcepción en los lactantes:
a. RV.
b. Norovirus.
c. Astrovirus.
d. A y C son ciertas.
e. Todas las anteriores.

16. Para el tratamiento de la diarrea aguda de etiología viral se recomienda lo siguiente,

excepto:
a. Si el cuadro no es severo y la deshidratación es leve a moderada, se inicia
reposición de líquidos con solución de rehidratación oral isoosmolar.
b. Si el cuadro y la deshidratación son severos, se realiza reanimación del paciente
según el estado fisiopatológico y posteriormente se continúa la reposición de

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líquidos y electrolitos deficientes debido a las pérdidas.
c. No deben administrarse medicamentos antidiarreicos ni antieméticos de rutina.
d. Si se decidiera iniciar un manejo con probióticos, debe individualizarse cada caso.
e. La suplementación con zinc ayuda a disminuir la duración del cuadro
gastroentérico.
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