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    Plantilla Historia Clinica

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    Arlen Huaman
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente que ingresó al Hospital Nacional Sergio E. Bernales. Contiene información sobre los antecedentes personales, familiares y médicos del paciente, así como los resultados del examen físico. El documento concluye con las impresiones diagnósticas preliminares y el plan de trabajo para el tratamiento y monitoreo del paciente.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente que ingresó al Hospital Nacional Sergio E. Bernales. Contiene información sobre los antecedentes personales, familiares y médicos del paciente, así como los resultados del examen físico. El documento concluye con las impresiones diagnósticas preliminares y el plan de trabajo para el tratamiento y monitoreo del paciente.

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    PLANTILLA HISTORIA CLINICA

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    de 5

    MINISTERIO DE HOSPITAL NACIONAL

    SALUD SERGIO E. BERNALES DEPARTAMENTO DE MEDICINA


    PERÚ

    HISTORIA CLÍNICA
    SERVICIO CAMA N° H. CL .N°: FECHA: 16/11/2020 20:52
    a11/p11
    1. FILIACIÓN
    APELLIDOS Y NOMBRES:
    Edad: Sexo: Raza: Estado Civil:
    Grado de Instrucción Ocupación/ Profesión
    Idioma: Religión: Grupo Sanguíneo y Factor Rh
    Documento de Identidad: Nº Fecha de Nacimiento
    Lugar de Nacimiento País:
    Región /Estado: Provincia:
    Distrito: Lugar de Procedencia:
    Lugar de Residencia: Dirección
    Distrito Teléfono fijo Celular:
    Fecha de Ingreso al Hospital Vía de Admisión:
    Fecha y hora de Ingreso al Servicio:
    Persona responsable: Teléfono Nº DNI:
    Parentesco: Domicilio:
    2. ENFERMEDAD ACTUAL
    Tiempo de Enfermedad: Forma de Inicio: Curso:
    Signos y síntomas principales:
    Motivo de hospitalización:

    RELATO CRONOLOGICO:

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PABELLO CAMA HISTORIA CLINICA


    N

    Funciones Biológicas
    Apetito Sed
    Diuresis Deposiciones
    Sueño
    3. ANTECEDENTES PERSONALES
    a) Antecedentes Generales
    Vivienda Material Propia/Alquilada
    Luz: Agua Potable: Desagüe:
    N° habitaciones (Índice de Hacinamiento)
    Vestimenta
    Alimentación
    Crianza de animales
    Aspecto socioeconómico
    Ocupación (es)
    Viajes recientes
    Hábitos Nocivos
    b) Antecedentes Fisiológicos
    Prenatales
    Complicaciones obstétricas
    Natales : Tipo de parto Lugar de parto: Lactancia materna:
    Post natales
    Desarrollo Psicomotor
    Inmunizaciones
    Ginecológicos
    Menarquía RC: FUR: FO: 1° Relación Sexual:
    Número de Parejas Sexuales: Otros:
    c)Antecedentes Patológicos

    Enfermedades anteriores

    Cirugías previas

    Accidentes

    Hospitalizaciones previas

    Transfusiones
    Alergias medicamentosas
    Alergias alimentarias
    Medicación actual

    d) Antecedentes Familiares
    Padre
    Madre
    Hermanos
    Hijos
    Cónyuge  
    II. EXAMEN FÍSICO
    Funciones vitales
    T° C PA FC FR SAT O2
    Talla: Peso IMC:
    EXAMEN GENERAL
    Aspecto (o Inspección) General
     
    Piel y anexos (Faneras)
    Piel:
    Uñas:
    Vello Corporal:
    Tejido Celular Subcutáneo:
    Sistema Osteomioarticular (SOMA)
    Columna Vertebral
    Huesos y Articulaciones
    Músculos
    Sistema Linfático
    EXAMEN REGIONAL
    CABEZA
    Cráneo: Normocéfalo
    Cara Ojos:
    Nariz:
    Oídos:
    Boca:
    CUELLO
    Forma: Ingurgitación Yugular:
    Tiroides: Danza arterial:
    Ganglios: Reflujo Hepatoyugular:
    Tráquea:
    MAMAS:

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PABELLO CAMA HISTORIA CLINICA


    N

    TÓRAX Y PULMONES:
    Inspección:
    Palpación:
    Percusión:
    Auscultación:

    CARDIOVASCULAR
    Pulso radial (Características)
    Pulsos periféricos:
    Inspección:
    Palpación:
    Región Precordial:
    Auscultación:
    Percusión
    Sistema Venoso:

    ABDOMEN
    Inspección:
    Auscultación:
    Palpación:
    Percusión:
    GENITOURINARIO
    Genitales externos
    Fosas lumbares y flancos:
    Puntos dolorosos:
    PPL derecho PPL izquierdo PRU superior PRU inferior
    Vejiga:
    ANO Y RECTO
    Tacto Rectal
    EXTREMIDADES

     
    SISTEMA
    NERVIOSO
    CENTRAL

    III. SÍNDROMES:

    IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:


     
     

     
     
    V. PLAN DE TRABAJO:
     
     
     
     

    Nombre del Interno de Medicina:

    ___________________________

    Firma y Sello del Residente

    ____________________________

    Firma y Sello del Asistente

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PABELLO CAMA HISTORIA CLINICA


    N

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