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    Formulario Conozca Su Cliente - Persona Fisica PDF

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    Pierre Caceres Batista
    Este formulario solicita información personal, financiera y de contacto de un cliente potencial de una joyería. Pide datos como nombre, dirección, ocupación, ingresos e información sobre cargos públicos pasados. El cliente debe autorizar a la joyería a verificar la información y cederla si es necesario, y declarar que los fondos no provienen de actividades ilícitas.

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    Pierre Caceres Batista
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    Este formulario solicita información personal, financiera y de contacto de un cliente potencial de una joyería. Pide datos como nombre, dirección, ocupación, ingresos e información sobre cargos públicos pasados. El cliente debe autorizar a la joyería a verificar la información y cederla si es necesario, y declarar que los fondos no provienen de actividades ilícitas.

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    Título original

    FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE - PERSONA FISICA.pdf

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    FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE - PERSONA FISICA (PARA JOYERIAS)

    DATOS GENERALES DEL CLIENTE


    Apellidos Nombres

    Tipo de identificación Número Sexo


    M F
    Nacionalidad Fecha Nacimiento Ciudad de Nacimiento

    Estado Civil Provincia de Nacimiento

    DATOS DEL DOMICILIO


    Calle Residencial/ Condominio

    No. Casa/Apto. Sector Tel. Casa Celular


    Ciudad Pais
    DATOS LABORALES
    Nombre Empresa

    Dirección de la Empresa

    Teléfono Trabajo Ext. Fax Otro

    Cargo que ocupa Fecha Ingreso

    Correo Electónico

    INFORMACION FINANCIERA
    Ingresos mensuales actividad principal Otros ingresos promedio Descripción actividad
    mensual secundaria

    ¿Desempeña o ha desempeñado cargos públicos durante los últimos 3 años?


    Si su respuesta es afirmativa, especifique
    ¿Es afirmativa la respuesta anterior para su cónyuge, padres, abuelos, nietos, suegros, nueras o yernos?
    Si su respuesta es afirmativa, especifique
    ¿Es usted una persona reconocida o de influencia pública?
    Si su respuesta es afirmativa, especifique
    DECLARACION DE VERACIDAD Y AUTORIZACION Y CONSULTA DE INFORMACION SUMINISTRADA
    Declaro bajo la fe del juramento, y bajo pena de perjurio, de forma libre, consciente y expresa que toda la información proporcionada en este formulario es
    verdadera y completa. Autorizo expresa e irrevocablemente a la empresa con quien pretendo establecer o establezca relaciones comerciales, para que
    verifique y consulte toda la información proporcionada en este formularo en cuantas bases de datos, centros de información crediticia, o cualquier otra
    institución o empresa, locales o extranjeras, sea necesaro, bajo el amparo de la Ley No. 172-13, del 15 de diciembre del 2013, sobre la Protección de Datos
    de Carácter Personal, y cualquier otra legislación aplicable.
    AUTORIZACION DE ADMINISTRACION Y CESION DE INFORMACION SUMINISTRADA
    Autorizo expresa e irrevocablemente a la empresa con la que estoy estableciendo o pretendo establecer relación comercial para que, en caso de ser
    necesario, pueda ceder la información proporcionada en este formulario, incluyendo datos de carácter personal, reconociendo y garantizando que la cesión de
    dichas informaciones por parte de la empresa no conllevará violación del secreto profesional a los efectos del artículo 377 del Código Penal, ni generará
    responsabilidad a los efectos del artículo 1382 y siguientes del Código Civil. Tampoco supondrá una violación a los términos de la Ley 172-13 sobre
    Protección de Datos de Carácter Personal. Por este medio, renuncio expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal, manteniendo
    libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del Artículo 1120 del Código
    Civil y de las disposiciones de la Ley 155-17, de 1 de junio de 2017, contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo.

    DECLARACION DE ORIGEN DE LOS FONDOS


    Declaro bajo la fe del juramento, y bajo pena de perjurio, de forma libre, consciente y expresa que el origen de los fondos no es producto de actividades ilícitas
    y que el destino de éstos tampoco tiene relación con alguna actividad ilícita.

    Fecha _______/ _______/ ______


    día mes año Firma del cliente

    __________________________________________
    Preparado por:

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