FORMULARIO DE CALIFICACION DE LA PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

FORMATO 1. ROL LABORAL ROL OCUPACIONAL Y OTRAS AREAS OCUPACIONALES

Decreto 1507 Agosto 12 de 2014

1. INFORMACION GENERAL DEL DICTAMEN PERICIAL

Día Mes Año PRIMERA Número de 1310460833-560289

FECHA DE DICTAMEN MOTIVO DE SOLICITUD
21 10 2020 OPORTUNIDAD Dictamen:

FECHA DE RECEPCION Día Mes Año FECHA DE VALORACION Día Mes Año
PARA CALIFICACION 24 09 2020 19 10 2020

SOLICITANTE: ARL
Nombre del Solicitante: OFICINA BOGOTA NIT/ Documento N890903790

Direccion del solicitante: AV EL DORADO 68B 85 PISO 9 Ciudad/Depto: BOGOTA/D.C.

Teléfono de solicitante: 4055900 Correo electrónico: acardozov@sura.com.co

Motivo de la calificación: Calificación IPP

2. INFORMACION GENERAL DE LA ENTIDAD CALIFICADORA

Nombre Entidad: ARL SURA NIT: N890903790
Ciudad y Departamento: PEREIRA - RISARALDA
Dirección y Teléfono: CL 15 13 110 P 2 Y 3 C C PEREIRA PLAZA L.302 - 244333
Correo electronico: contactenos@arlsura.com.co

3.DATOS GENERALES DE LA PERSONA CALIFICADA

Afiliado: S Beneficiario: N

APELLIDOS MUÑOZ GUTIERREZ NOMBRES JIMMY ORLANDO GENERO MASCULINO

Documento de ESCOLARIDAD
Identificacion: CC N° 94373970 ESTADO CIVIL (alcanzada)

Día Mes Año Años Meses

Fecha de Edad
Nacimiento: 11 09 1972 (cumplida) 48 0

Dirección: CR 73 A # 2 - 12 BARRIO LOS FARALLONES Municipio: SANTIAGO DE Departamento: VALLE DEL

Teléfono(s): 00 Correo electrónico JUANVANESSA@HOTMAIL.COM

Etapa del ciclo vital: Población en edad económica activa

IDENTIFICACION DEL AFILIADO: Aplica solo si el calificado es un beneficiario

APELLIDOS N/A NOMBRES N/A N/A
N° N/A Municipio: N/A N/A

IDENTIFICACION DEL ACUDIENTE o ADULTO RESPONSABLE: Aplica solo si el calificado es menor de edad
APELLIDOS N/A NOMBRES N/A N/A
N° N/A Municipio: N/A N/A

AFILIACION AL SISS
REGIMEN DE AFILIACION AL SGSSS: CONTRIBUTIVO
A.F.P COLPENSIONES e-mail ARL SURA
ADMINISTRADORAS A.R.L
E.P.S. COMFENALCO VALLE EPS e-mail e-mail

JIMMY ORLANDO MUÑOZ GUTIERREZ - 94373970 / 1310460833-560289 Página: 1 de 7

 4. ANTECEDENTES LABORALES DEL CALIFICADO

EMPLEADOS DE SERVICIOS DE APOYO A LA VINCULACION TRABAJADOR TIPO

PROFESION U OFICIO: PRODUCCION
DEPENDIENTE
LABORAL VINCULADO ACTIVO VINCULACION
EMPRESA DONDE
TRABAJA/OCUPACION EXTRAS S.A. NIT / CC N890327120 Contrato vigente? Si

EMPRESAS DEDICADAS A LA OBTENCION Y

SUMINISTRO DE PERSONAL, INCLUYE
SOLAMENTE LAS EMPRESAS DE SERVICIOS
ACTIVIDAD CODIGO AUXILIAR DE
ECONOMICA:
TEMPORALES DE SUMINISTRO DE
CIUO
4132 Ultimo Cargo:
BODEGA
UBICACIÓN:
PERSONAL TEMPORAL O DE EMPLEOS
TEMPORALES Y LOS CONDUCTORES DE
AUTOS PARTICULARES
Fecha de 01/03/2017 Fecha de retiro(si N/A TIEMPO 44 Clase de riesgo empresa: 3

Descripción general del cargo:

OTROS ANTECEDENTES LABORALES (referidos por el calificado)

EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO OCUPACIONALl (referidos por el calificado)

JIMMY ORLANDO MUÑOZ GUTIERREZ - 94373970 / 1310460833-560289 Página: 2 de 7

 5.RELACION DE DOCUMENTOS / EXAMEN FISICO(descripción)

RESUMEN HISTORIA CLINICA APORTADA

OCUPACIÓN: AUXILIAR DE BODEGA. TIEMPO EN OFICIO: 16 AÑOS.
ANTECEDENTES PERSONALES: PATOLÓGICOS: NO REFIERE, ALÉRGICOS: NO REFIERE, QUIRÚRGICOS: VARICOCELE
IZQUIERDO, AMIGDALECTOMIA, RINPLASTIA#2, CALCULOS RENALES, POR AT: MANGUITO ROTADOR DERECHO ARL
COLPATRIA 1 CIRUGIA, AT: 29/07/2005 MANGUITO ROTADOR IZQUIERDO 4 CIRUGIAS TRAUMÁTICOS: NO REFIERE,
MC Y EA: PRESENTA LAS CALFICACIONES DE: JUNTA REGIONAL DE CALIFICACION DE INVALIDEZ DEL VALLE DICTAMEN #
94373970-3899 DE LA FECHA DICTAMEN: 11/07/2018 FECHA RADICADO: 16/07/2018 CALIFICANDO DX: 1. EPICONDILITIS MEDIA
BILATERAL 2. TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES RADIAL [DE QUERVAIN] DERECHO. CALIFICA ORIGEN: ENFERMEDAD LABORAL
Y JUNTA NACIONAL DE CALIFICACION DE INVALIDEZ SALA 2 DICTAMEN N° 5393 DE FECHA DICTAMEN: 22-03-2019, FECHA
RADICADO: 28-03-2019 CALIFICANDO DX. 1. EPICONDILITIS MEDIA BILATERAL 2. TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES RADIAL DE
QUERVAIN DERECHO. ORIGEN: ENFERMEDAD LABORAL. MANEJO CONSERVADOR, INFILTRACION DE TENOSINOVITIS
DERECHA. MANEJO POR GRUPO INTERDISCIPLINARIO. CONTROL CON FISIATRIA DRA MARIA MERCEDES PAZ: 30/05/2019: SE
SOLICITA REALIZACION DE TF 20 SS, 10 PARA CODOS Y 10 PARA QUERVAIN, TO 10 SS, T NEURAL: 5 SS, ACUPUNTURA 5 SS,
CONTROL AL FINALIZAR REHABILITACION. VALORACIÓN POR MEDICINA CHINA: 10/09/2019: PACIENTE QUIEN EL DIA DE HOY
TERMINA DE TERAPIAS CON BUENA EVOLUCION, DISMINUCION LEVE DEL DOLOR, HA DISMINUIDO LEVEMENTE LA CANTIDAD
DE ANAÑGESICOS QUE TOMA, SE CONSIDERA QUE SE BENEFICIA DE CONTINUAR TERAPIA, SS 10 SS ACUPUNTUR. SE
ENCUENTRA EN MANEJO MEDICO: DOLEX FORTA + KETOPROFENO GEL (MEDICAMENTOS ENTREGADOS POR ANTECEDENTE
DE MANGUITO ROTADOR IZQUIERDO AT ). LABORA CON RECOMENDACIONES. INDICA PAUSAS ACTIVAS. NO USA BANDA
EPINCONDILEA. VALORACIÓN POR FISIATRIA DRA MARIA MERCEDES PAZ: 13/02/2020: PACIENTE QUE TEMRINO
REHABILITACION ORDENADA, SE LOGRA MEJORIA MEDICA MAXIMA, ES FUNCIONAL E IDENPEDIENTE PARA SUS
ACTIVIDADES COTIDIANAS , ESTA LABORANDO CON RECOMENDACIONES, NO MEDIA MANEJO ADICIONAL POR FISIATRIA, SE
ENTREA ORDEN PARA CODERA BILATERAL, USO DIA, FERULA PARA TENOSINOVITIS DEQUERVAIN DERECHO USO
NOCTURNO. SE DA DE ALTA. LE REALIZARÓN EN JUNTA MEDICA DEL DOLOR MEDICO DEL DOLOR DR. SIERRA 20/05/2020:
BLOQUEO DE PRIMERA CORREDERA EXTENSORA DERECHA. SIN COMPLICACIONES. CONTROL EN FUNDALIVIO JUNTA
MEDICA DEL DOLOR JUNTA MEDICA DEL DOLOR 30/07/2020: RESPUESTA TERAPEUTICA FAVORABLE PARCIAL A LAS
INTERVENCIONES REALIZADAS. FINALIZACION TRATAMIENTO. ACUDIR A CONTROL CON MEDICO TRATANTE. CONTINUAR
ANALGESIA DE RESCATE CON MONOTERAPIA FARMACOLOGIA ORAL

ESTUDIOS CLINICOS Y PRUEBAS OBJETIVAS (Resultados de exámenes paraclinicos)

FECHA ESTUDIO / PRUEBA RESULTADO

SE IDENTIFICA LEVE ENGROSAMIENTO Y DISMINUCION IZQUIERDO DE LA ECOGENICIDAD
12/09/2017 ECOGRAFIA DE CODO IZQUIERDO A NIVEL DEL TENDON FLEXOR COMUN, EPICONDILITIS MEDIAL.
LEVE ENGROSAMIENTO Y DISMINUCION DE LA ECOGENICIDAD A NIVEL DEL TENDON
12/09/2017 ECOGRAFIA CODO DERECHO FLEXOR COMUN, NO SE OBSERVA LIQUIDO EN LA BURSA OLEOCRANEONA, EPICONDILITIS

EXAMEN FISICO (EVALUACION DEL CALIFICADOR)

PACIENTE CON MÁS DE 540 DÍAS CALENDARIO DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD LABORAL. SE HACE LA CALIFICACIÓN
POR HISTORIA CLÍNICA, DEBIDO A LA CONTINGENCIA DE LA PANDEMIA, COVID 19. EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN UN
ESTADO EN EL CUAL, COMO CONSECUENCIA DE LA DEFICIENCIA (S) Y LUEGO DE LA MEJORÍA MEDICA MÁXIMA (MMM) O
TERMINADO EL PROCESO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL, CUMPLE LOS CRITERIOS PARA CALIFICAR LA PÉRDIDA DE LA
CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL. SE CALIFICA CON CONCEPTOS DE: FISIATRIA DRA MARIA MERCEDES PAZ:
13/02/2020: PACIENTE QUE TEMRINO REHABILITACION ORDENADA, SE LOGRA MEJORIA MEDICA MAXIMA, ES FUNCIONAL E
IDENPEDIENTE PARA SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS , ESTA LABORANDO CON RECOMENDACIONES, NO MEDIA MANEJO
ADICIONAL POR FISIATRIA, SE ENTREA ORDEN PARA CODERA BILATERAL, USO DIA, FERULA PARA TENOSINOVITIS
DEQUERVAIN DERECHO USO NOCTURNO. SE DA DE ALTA.
FUNDALIVIO JUNTA MEDICA DEL DOLOR JUNTA MEDICA DEL DOLOR 30/07/2020: RESPUESTA TERAPEUTICA FAVORABLE
PARCIAL A LAS INTERVENCIONES REALIZADAS. FINALIZACION TRATAMIENTO. ACUDIR A CONTROL CON MEDICO TRATANTE.
CONTINUAR ANALGESIA DE RESCATE CON MONOTERAPIA FARMACOLOGIA ORAL
MEDICO DE SEGUIMIENTO INTEGRAL DR. WILMER RIOS LEYTON 01/09/2019: TEXTO OSTEMUSCULAR: AMBAS MANOS: TINEL
NEGATIVO. PHALEN NEGATIVO. DUNCAN NEGATIVO. FLICK POSITIVO. FINKELSTEIN POSITIVO EN MANO DERECHA. AMAS DE
DEDOS Y MUÑECAS COMPLETAS. FUERZA PRENSIL DE 5/5. FUERZA DE AGARRE DE 5/5. EUTROFICO DE AMBAS REGIONES
TENARES. OPOSICION FUERTE DE 5/5. CIERRE TUBULAR COMPLETO. NO CHASQUIDOS ARTICULARES. AMBOS CODOS: AMAS
COMPLETAS. FUERZA DE 5/5. DOLOR PALPATORIO DE AMBOS EPICONDILOS MEDIALES Y LATERALES. NO SDRC. HOMBROS:
AMAS COMPLETAS FUERZA D E 5/5. HOMBRO DERECHO CON DOLOR EN ABDUCCION Y FLEXION POSTERIOR A LOS 150°
ANÁLISIS Y PLAN: CONSIDERO CUADRO DE EL YA DESCRITO EN HC. DADO DE ALTA POR ESPECIALISTAS EN FISIATRIA Y
POR JUNTA DE DOLOR CON RESULTADO SATISFACTORIO POST BLOQUEO. ANÁLISIS Y PLAN: AL EXAMEN FISICO
TOTALMENTE FUNCIONAL DE MIEMBROS SUPERIORES, SIN LIMITACION. CONSIDERO PACIENTE CON BUENA EVOLUCION, EN
FASE DE SECUELAS PARA SUS EL, SIN LIMITACION FUNCIONAL, INDEPENDIENTE EN AVD Y AVDI. DEBE CONTINUAR
LABORANDO CON RECOMENDACIONES. ALCANZA SU MMM. DIAGNÓSTICO: M770-EPICONDILITIS MEDIA BILATERAL ¿ M654-
TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES RADIAL [DE QUERVAIN] DERECHA

JIMMY ORLANDO MUÑOZ GUTIERREZ - 94373970 / 1310460833-560289 Página: 3 de 7

OTRAS INTERCONSULTAS (Conceptos de especialistas relacionados con la calificación)

FECHA ESPECIALIDAD CONCEPTO

TEXTO OSTEMUSCULAR: AMBAS MANOS: TINEL NEGATIVO. PHALEN NEGATIVO. DUNCAN
NEGATIVO. FLICK POSITIVO. FINKELSTEIN POSITIVO EN MANO DERECHA. AMAS DE DEDOS
Y MUÑECAS COMPLETAS. FUERZA PRENSIL DE 5/5. FUERZA DE AGARRE DE 5/5.
EUTROFICO DE AMBAS REGIONES TENARES. OPOSICION FUERTE DE 5/5. CIERRE
TUBULAR COMPLETO. NO CHASQUIDOS ARTICULARES. AMBOS CODOS: AMAS
COMPLETAS. FUERZA DE 5/5. DOLOR PALPATORIO DE AMBOS EPICONDILOS MEDIALES Y
MEDICO DE SEGUIMIENTO INTEGRAL LATERALES. NO SDRC. HOMBROS: AMAS COMPLETAS FUERZA D E 5/5. HOMBRO
01/09/2020 DERECHO CON DOLOR EN ABDUCCION Y FLEXION POSTERIOR A LOS 150° ANÁLISIS Y
DR. WILMER RIOS LEYTON
PLAN: CONSIDERO CUADRO DE EL YA DESCRITO EN HC. DADO DE ALTA POR
ESPECIALISTAS EN FISIATRIA Y POR JUNTA DE DOLOR CON RESULTADO SATISFACTORIO
POST BLOQUEO. ANÁLISIS Y PLAN: AL EXAMEN FISICO TOTALMENTE FUNCIONAL DE
MIEMBROS SUPERIORES, SIN LIMITACION. CONSIDERO PACIENTE CON BUENA
EVOLUCION, EN FASE DE SECUELAS PARA SUS EL, SIN LIMITACION FUNCIONAL,
INDEPENDIENTE EN AVD Y AVDI. DEBE CONTINUAR LABORANDO CON
TEXTO OSTEMUSCULAR: CODOS BILATERAL. NO EDEMA, NO ATROFIA, MAYOR DOLOR
EPICONDILO MEDIAL IZQUIERDO, AMAS CONSERVADAS, DOLOR A LA PRONOSUPINACION,
MEDICO DE SEGUIMIENTO INTEGRAL NO SIGNOS NVD ..... MANO DERECHA: NO EDEMA, NO ATROFIA, NO DOLOR, AMAS DE
09/03/2020 MUÑECAS Y METACARPIANOS CONSERVADAS, FINKELSTEIN: ++ , OPOSICION 8/8, AGARRE
DRA. ANA MILENA GUZMAN PEREZ CILINDRICO CONSERVADO, FUERZA 4/5, NO SIGNOS NVD DIAGNÓSTICO: M770-
EPICONDILITIS MEDIA BILATERAL ¿ M654-TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES RADIAL [DE
QUERVAIN] DERECHA
TEXTO OSTEMUSCULAR: CODOS BILATERAL. NO EDEMA, NO ATROFIA, MAYOR DOLOR
EPICONDILO MEDIAL IZQUIERDO, AMAS CONSERVADAS NO DOLOR A LA
PRONOSUPINACION, NO SIGNS NVD. MANO DERECHA: NO EDEMA, NO ATROFIA, NO
DOLOR, AMAS DE MUÑECAS Y METACARPIANOS CONSERVADAS, FINKELSTEIN: ++ ,
OPOSICION 8/8, AGARRE CILINDRICO CONSERVADO, FUERZA 4/5, NO SIGNOS NVD
ANÁLISIS Y PLAN: A/P: PACIENTE DE 47 AÑOS DE EDAD, CON ENFERMEDAD LABORAL, DX.
MEDICO DE SEGUIMIENTO INTEGRAL 1. EPICONDILITIS MEDIA BILATERAL. 2. TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES RADIAL DE
16/10/2019
DRA. ANA MILENA GUZMAN PEREZ QUERVAIN DERECHO, PACIENTE CURSA CON CUADRO DE DOLOR CRÓNICO, NO
DETERIORO CLÍNICO, NO HA CONSULTADO POR URGENCIAS, SE ENCUENTRA EN MANEJO
ANALGÉSICO POR PATOLOGIAS DE AT, SE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO. SE INDICA
EJERCICIOS CASEROS, PAUSAS ACTIVAS DURANTE LA JORNADA LABORAL.. SE ENTREGA
RECOMENDACIONES: MEDIOS FISICOS (PAÑOS DE AGUA TIBIA CON CALENDULA O
SULFATO DE MAGNESIO) ... DIAGNÓSTICO: M770-EPICONDILITIS MEDIA BILATERAL ¿ M654-
TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES RADIAL [DE QUERVAIN] DERECHA
TEXTO OSTEMUSCULAR: CODOS BILATERAL. NO EDEMA, NO ATROFIA, MAYOR DOLOR
EPICONDILO MEDIAL IZQUIERDO, AMAS CONSERVADAS NO DOLOR A LA
PRONOSUPINACION, NO SIGNS NVD ..... MANO DERECHA: NO EDEMA, NO ATROFIA, NO
DOLOR, AMAS DE MUÑECAS Y METACARPIANOS CONSERVADAS, FINKELSTEIN: ++ ,
OPOSICION 8/8, AGARRE CILINDRICO CONSERVADO, FUERZA 4/5, NO SIGNOS NVD.
MEDICO DE SEGUIMIENTO INTEGRAL ANÁLISIS; PACIENTE CURSA CON CUADRO DE DOLOR CRONICO, NO DETERIORO CLINICO,
15/05/2019 NO HA CONSULTADO POR URGENCIAS, SE ENCUENTRA EN MANEJO ANALGESICO POR
DRA. ANA MILENA GUZMAN PEREZ PATOLOGIAS DE AT, SE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO. SE SOLICITA VALORACION
POR FISIATRIA, SE INFORMA A TO PARA RENOVACION DE RECOMENDACIONES
LABORALES. SE INDICA EJERCICIOS CASEROS, PAUSAS ACTIVAS DURANTE LA JORNADA
LABORAL.. SE ENTREGA RECOMENDACIONES: MEDIOS FISICOS (PAÑOS DE AGUA TIBIA
CON CALENDULA O SULFATO DE MAGNESIO). DIAGNÓSTICO: M770-EPICONDILITIS MEDIA
BILATERAL ¿ M654-TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES RADIAL [DE QUERVAIN] DERECHA
JUNTA NACIONAL DE CALIFICACION DICTAMEN N° 5393 DE FECHA DICTAMEN: 22-03-2019, FECHA RADICADO: 28-03-2019
22/03/2019 CALIFICANDO DX. 1. EPICONDILITIS MEDIA BILATERAL 2. TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES
DE INVALIDEZ SALA 2 RADIAL DE QUERVAIN DERECHO. ORIGEN: ENFERMEDAD LABORAL
FUNDALIVIO FISIATRIA DRA MARIA SE SOLICITA REALIZACION DE TF 20 SS, 10 PARA CODOS Y 10 PARA QUERVAIN, TO 10 SS,
30/05/2019 T NEURAL: 5 SS, ACUPUNTURA 5 SS, CONTROL AL FINALIZAR REHABILITACION.
MERCEDES PAZ
PACIENTE QUE TEMRINO REHABILITACION ORDENADA, SE LOGRA MEJORIA MEDICA
FUNDALIVIO FISIATRIA DRA MARIA MAXIMA, ES FUNCIONAL E IDENPEDIENTE PARA SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS , ESTA
13/02/2020 LABORANDO CON RECOMENDACIONES, NO MEDIA MANEJO ADICIONAL POR FISIATRIA, SE
MERCEDES PAZ ENTREGA ORDEN PARA CODERA BILATERAL, USO DIA, FERULA PARA TENOSINOVITIS
DEQUERVAIN DERECHO USO NOCTURNO. SE DA DE ALTA.
FUNDALIVIO JUNTA MEDICA DEL
20/05/2020 DOLOR MEDICO DEL DOLOR DR. BLOQUEO DE PRIMERA CORREDERA EXTENSORA DERECHA. SIN COMPLICACIONES.
SIERRA
AUN ESTA TERMINANDO PROGRAMA DE TERAPIAS ALTERNATIVAS ACUPUNCTURA Y
TERAPIA NEURAL. CONSIDERAMOS PROCEDIMIENTO SATISFACTORIO QUE LO HACE BUEN
FUNDALIVIO JUNTA MEDICA DEL
09/06/2020 CANDIDATO A REINTERVENCION SIMILAR O IGUAL A FUTURO CON UN INTERVALO MINIMO
DOLOR DE 4 MESES ENTRE PROCEDIMIENTO SIEMPRE Y CUANDO SEA NECESARIO SEGUN LA
INTENSIDAD Y COMPROMISO FUNCIONAL QUE GENERE SU DOLOR.
RESPUESTA TERAPEUTICA FAVORABLE PARCIAL A LAS INTERVENCIONES REALIZADAS.
FUNDALIVIO JUNTA MEDICA DEL
30/07/2020 FINALIZACION TRATAMIENTO. ACUDIR A CONTROL CON MEDICO TRATANTE. CONTINUAR
DOLOR JUNTA MEDICA DEL DOLOR ANALGESIA DE RESCATE CON MONOTERAPIA FARMACOLOGIA ORAL

CONCEPTO FINAL DE REHABILITACION (RESUMEN)

FUNDALIVIO FISIATRIA DRA MARIA MERCEDES PAZ: 13/02/2020: PACIENTE QUE TERMINO REHABILITACION ORDENADA, SE
LOGRA MEJORIA MEDICA MAXIMA, ES FUNCIONAL E IDENPEDIENTE PARA SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS , ESTA
LABORANDO CON RECOMENDACIONES, NO MEDIA MANEJO ADICIONAL POR FISIATRIA, SE ENTREGA ORDEN PARA CODERA
BILATERAL, USO DIA, FERULA PARA TENOSINOVITIS DEQUERVAIN DERECHO USO NOCTURNO. SE DA DE ALTA.

6. FUNDAMENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

TITULO PRELIMINAR Y TITULO I

TITULO I

JIMMY ORLANDO MUÑOZ GUTIERREZ - 94373970 / 1310460833-560289 Página: 4 de 7

 CALIFICACION / VALORACION DE LAS DEFICIENCIAS

DIAGNOSTICOS Y EFICIENCIAS DEFINITIVOS EVIDENCIADOS EN HISTORIA CLINICA Y VALORACION REALIZADA

N° Código CIE10 Diagnóstico Deficiencia(s) motivo de calificación / Condiciones de salud
1 M770 EPICONDILITIS MEDIA EPICONDILITIS MEDIA BILATERAL
TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES
2 M654 TENOSINOVITIS DE ESTILOIDES RADIAL DE QUERVAIN DERECHO
RADIAL [DE QUERVAIN]

CLASE FUNCIONAL / VALOR PORCENTUAL

Resultado
% Total
N° NOMBRE DE LA DEFICIENCIA CFP* Ajuste Total Dominancia
Numeral CAT Deficiencia
o CFM1 CFM2 CFM3 de (si aplica) Clase final %
/ Tabla (si aplica) (F. Baltasar, sin
CFU*** Deficiencia y literal Deficiencia ponderar)

10.0
Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del pulgar Tabla
1 Clase 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
14.1

Deficiencia por disestesia secundaria a neuropatía periférica o lesión de Tabla

2 Clase 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 10.0
médula espinal y dolor crónico somático 12.5

*CFP: Clase Factor **CFM: Clase Factor ***CFU: Clase Factor Combinación de
(100 - A) *
Fórmula: Ajuste Total de Deficiencias por tabla: (CFM1-CFP)+(CFM2-CFP)+ A A: Deficiencia de mayor
100
Fórmula de Baltasar: Obtiene el valor final de las deficiencias sin ponderar B: Deficiencia de menor

CÁLCULO FINAL DE LA DEFICIENCIA- % Total deficiencia(sin ponderar) X = 5.0

TITULO II
VALORACIÓN DEL ROL LABORAL, ROL OCUPACIONAL Y OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES
Personas en edad económicamente activa (incluye menores trabajadores, jubilados, pensionados, adultos mayores que trabajan)

CALIFICACION DEL ROL LABORAL - Capítulo II

6. Rol laboral en
2. Rol laboral recortado: 5. Cambio de rol laboral o
1. Activo sin limitaciones 3. Rol laboral o puesto de 4. Cambio de rol laboral o condiciones especiales o Valor
TABLA 1: Clasificación de las limitaciones leves para la de puesto de trabajo con
para la actividad laboral trabajo adaptado. (10%) de puesto de trabajo. sin posibilidad de rol Asignado
restricciones del rol laboral actividad laboral. (5%) actividades recortadas.
(0%) (15%) laboral-restricciones %
VALOR MAXIMO (25%) (20%)
completas (25%)
0.0 5.0 0.0 0.0 0.0 0.0 5.0

TABLA 2: Clasificación de las Valor

2. Autosuficiencia 3. Precariamente 4. Económicamente 5. Económicamente
restricciones en función de la 1. Autosuficiente (0%) Asignado
reajustada (1.0%) autosuficiente. (1.5%) débiles. (2.0%) dependientes. (2.5%)
autosuficiencia económica %
VALOR MAXIMO (2.5%)
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

TABLA 3: Clasificación de las 2. Mayor o igual a 18 3. Mayor o igual a 30 4. Mayor o igual a 40 5. Mayor o igual a 50 Valor
restricciones en función de la 1. Menor de 18 años 6. Mayor o igual a 60 años
años, menor de 30 años años, menor de 40 años años, menor de 50 años años, menor de 60 años Asignado
edad cronológica por edad (2.5%) (2.5%)
(0.5%) (1.0%) (1.5%) (2.0%) %
cumplida al momento de calificar
VALOR MAXIMO (2.5%)
0.0 0.0 0.0 1.5 0.0 0.0 1.5
SUMATORIA ROL LABORAL , AUTOSUFICIENCIA ECONOMICA Y EDAD (30%) 6.5

JIMMY ORLANDO MUÑOZ GUTIERREZ - 94373970 / 1310460833-560289 Página: 5 de 7

 CALIFICACION DE OTRAS AREAS OCUPACIONALES (AVD) - Capitulo II
Asigne el valor según grado de dificultad, ayuda y
CLASE VALOR CRITERIO CUALITATIVO CLASE VALOR CRITERIO CUALITATIVO
A 0.0 No hay dificultad, no dependencia D 0,3 Dificultad severa- dependencia severa
B 0.1 Dificultad leve no dependencia E 0,4 Dificultad completa- dependencia
C 0,2 Dificultad moderada-dependencia

COD AREA OCUPACIONAL Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor
Asignado
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 %
Aprendizaje y aplicación del conocimiento
d1 Tabla 6
Valor máximo (4.0%) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor

Asignado
Comunicación 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 %
d3 Tabla 7
Valor máximo (4.0%)
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0.0

Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor

Asignado
Movilidad 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 %
d4 Tabla 8
Valor máximo (4.0%)
0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0.2

Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor

Asignado
Auto cuidado-cuidado personal 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 %
d5 Tabla 9
Valor máximo (4.0%)
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0.0

Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor

Asignado
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 %
d6 Tabla 10 Vida domestica
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0.0

SUMATORIA TOTAL OTRAS AREAS OCUPACIONALES (20%) 0,20

VALOR FINAL DE LA SEGUNDA PARTE PARA LAS PERSONAS EN EDAD ECONOMICAMENTE ACTIVA (50%) 6.7

7. CONCEPTO FINAL DEL DICTAMEN PERICIAL

Perdida de Capacidad Laboral = TITULO I -Valor Final Ponderada + TITULO II -Valor Final
VALOR FINAL DE LA
PCL/OCUPACIONAL %
= 11.7

FECHA DE ESTRUCTURACION DE Día Mes Año SUSTENTACION DE LA FECHA DE ESTRUCTURACION DE LA

LA PCL/OCUPACIONAL: 13 02 2020 SE ESTRUCTURA CON CONCEPTO DE FUNDALIVIO FISIATRIA DRA MARIA
MERCEDES PAZ: PACIENTE QUE TERMINO REHABILITACION ORDENADA, SE
LOGRA MEJORIA MEDICA MAXIMA, ES FUNCIONAL E IDENPEDIENTE PARA SUS
ACTIVIDADES COTIDIANAS , ESTA LABORANDO CON RECOMENDACIONES, NO
MEDIA MANEJO ADICIONAL POR FISIATRIA, SE ENTREGA ORDEN PARA CODERA
BILATERAL, USO DIA, FERULA PARA TENOSINOVITIS DEQUERVAIN DERECHO
USO NOCTURNO. SE DA DE ALTA.

Calificación de origen: ENFERMEDAD LABORAL

FECHA DE DIAGNOSTICO Día Mes Año FECHA DE CALIFICACION COMO Día Mes Año
CLINICO ENFERMEDAD: (Si ENFERMEDAD LABORAL PRIMERA
12 09 2017 OPORTINIDAD: (si aplica) 21 10 2020

CLASIFICACIÓN CONDICIÓN DE SALUD-TIPO DE ENFERMEDAD (SI o NO )

REQUIERE DE TERCERAS PERSONAS PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (Areas Ocupacionales): NO
REQUIERE DE TERCERAS PERSONAS PARALA TOMA DE DECISIONES NO
REQUIERE DE DISPOSITIVOS DE APOYO PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (Areas NO

JIMMY ORLANDO MUÑOZ GUTIERREZ - 94373970 / 1310460833-560289 Página: 6 de 7

TIPO DE ENFERMEDAD/SDEFICIENCIA: DEGENERATIVA: NO PROGRESIVA: NO

8. GRUPO CALIFICADOR
GRUPO MEDICO INTERDISIPLINARIO

NOMBRE Registo médico Licencia SO. Firma

CARDOZO VARGAS LPSSO 0295 -12 del

Médico Especialista S.O. R.M. 495/91
ARMANDO 19/09/2012

CARVAJAL SEPULVEDA Lic. SST Res.

Médico Especialista S.O. R.M. 5144/92
CARLOS MARIO 2017060110705/17

RAMIREZ ALVAREZ LSO R.2016060009213

Médico Especialista S.O. R.M. 9705/85
FERNANDO 03/05/2016

Otro profesional de la salud (si

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aplica)

JIMMY ORLANDO MUÑOZ GUTIERREZ - 94373970 / 1310460833-560289 Página: 7 de 7