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    Formato Proyecto de Vida Fin

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    Manuel Jesus Moreno
    Este documento contiene un formato para recopilar datos personales, familiares, de salud y vivienda de una persona que será atendida por un proyecto de vida en casa saludable. Se recopila información sobre la edad, estado civil, religión, educación, composición familiar, estado de salud actual, cirugías previas, hábitos como fumar o beber, ingresos familiares e información sobre la vivienda. El propósito es evaluar la situación socioeconómica y de salud de la persona para desarrollar un plan de manejo

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    FORMATO PROYECTO DE VIDA FIN

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    INSTITUTO TECNICO EDUCANDO A COLOMBIA

    PROYECTO DE VIDA EN CASA SALUDABLE


    AUXILIAR EN ENFERMERIA

    l. DATOS PERSONALES.

    Fecha de la entrevista:

    Nombre y Apellidos:

    Sexo
    Fecha de nacimiento: Edad: :

    Documento de identidad:

    Dirección de residencia: Barrio:

    Celular/fijo:

    Estado civil:

    Católic Otr
    Religión: a: a:

    Sisbe
    EPS: n: Nivel:

    Benificiar
    IPS: Pensionado: Afiliado: io:

    ESCOLARID
    AD.

    3. 4. 5.
    1. Primaria: 2. Secundaria: Técnicos: Universitarios: Ninguno:

    6. Otros:

    ll. ESTRUCTURA SOCIO-


    FAMILIAR.

    1. Conformación Familiar Actual:

    (Personas que viven bajo el mismo


    techo)

    PARENTES
    NOMBRE Y APELLIDO EDAD OCUPACION LUGAR DE TRABAJO
    CO

    2. Rol
    familiar: Abuelo (a): Padre: Madre: Otro:
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    AUXILIAR EN ENFERMERIA

    3. Tamaño de la familia: 1 4- más de


    - 3: 6: 7:

    4. Recibe apoyo de la De que


    familia: Si: No: tipo:

    5. Le agrada estar en ¿Por


    familia: Si: No: qué?:

    ¿ Qué actividades realiza con su


    familia?:

    6. Participa en actividades recreativas, culturales o


    deportivas: Siempre: Algunas veces:

    Nunca: ¿ Por qué?:

    7. ¿Con quién celebra eventos especiales? (aniversarios, navidad,


    cumpleaños etc.)

    Otro
    Conyugue: Hijos: Nietos: Amigos: s:

    8. Cuáles de las siguientes actividades realiza en su


    tiempo libre?:

    Leer: Mirar T.V. Caminar: Dormir: Otro:

    III. EVALUACION
    FISICA.

    1. Estado de
    salud: Bueno: Regular: Malo:

    2. Enfermedades que Corazó Diabete


    padece: n: HTA: s: Respiratorias:

    Obesida Desnutrició
    Digestivos: Artritis: Cefalea: d: n:

    Cancer: Otro:

    3. Tipo de
    sangre: Grupo: RH:
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    4. Asiste a algún control médico con regularidad:


    Si: No:

    5. Recibe algún tratamiento?:


    Si: No: ¿Cúal?:

    6. ¿Le han practicado alguna ¿De Númer


    cirugia?: Si: No: qué?: o:

    7. Número de Tipo de
    embarazos: Parto:

    Si
    8. Fuma?: : No: Frecuencia:

    Si
    9. Bebe?: : No: Frecuencia:

    10. ¿Realiza algún


    ejercicio?: Si: No: ¿Cuál?:

    ¿Con qué frecuencia?:

    11. ¿Tiene alguna ¿A


    alergia?: Si: No: qué?:

    12. utiliza elementos de apoyo para su desplazamiento, (silla de ruedas, muletas, bastón,
    caminador)

    Si: No: ¿Cuál?:

    13. ¿Requiere de uso continuo de lentes o audífonos?

    ¿Por
    Si: No: qué?:

    IV. EVALUACION
    PSICOLOGICA

    1. a qué actividades se
    dedica:

    2. De que cantidad de tiempo Much P


    dispone: o: oco: Nada:

    3. Ha disminuido sus Much P


    responsabilidades: o: oco: Nada:
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    4. Disfruta de lo que la vida le ¿Por


    proporciona: Si: No. qué?

    5. Pertenece algún programa


    social? : Si: No: ¿Cuál?:

    Hace cuanto tiempo?

    V. AUTOCONCEPTO.

    1. Como es su forma de
    ser?

    2. Que ha significado esta etapa de la vida para


    usted?

    VI. VIVIENDA.

    1. Descripción de la
    vivienda:

    2. características del
    sector:

    VII. INGRESOS
    FAMILIARES.
    (Personas que aportan al
    hogar)

    NOMBRE EDAD PARENTESCO

    VIII. OBSERVACIONES:

    IX. PLAN DE MANEJO:


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