Exposición Emocional

Juan Pablo Boggiano

La exposición ha demostrado ser una de las estrategias terapéuticas más exitosas

en la historia de la psicoterapia. Hay pocas cosas que los terapeutas podamos afirmar

con tanta certeza como que la exposición es un tratamiento eficaz para los trastornos de

ansiedad. Los individuos que padecen algún trastorno de ansiedad tienen hoy muchas

más chances de mejorar que la que tenían unas pocas décadas atrás (Barlow, 2002;

Craske, 1999; Jaycox & Foa, 1996).

A diferencia de los tratamientos tradicionales DBT utiliza exposición con una

gran cantidad de emociones: miedo, enojo, tristeza, vergüenza, alegría. Utilizará

procedimientos de exposición con cualquier emoción que durante el análisis en cadena

haya revelado tener relación causal con la conducta problema blanco. Linehan amplia la

gama de emociones sobre la que aplica procedimientos de exposición y agrega nuevas

indicaciones a las tradicionales: Además de bloquear las tendencias de acción asociadas

a la emoción problemática se debe promover y reforzar conductas adaptativas. Llama a

este tipo de exposición “Acción Opuesta” y la convierte en una de las piezas claves del

tratamiento.

La exposición emocional se utiliza en DBT como estrategia de cambio tanto

para tratar las emociones problemáticas injustificadas como para trabajar con las

reacciones secundarias desadaptativas a emociones primarias justificadas. Un terapeuta

DBT utilizara exposición emocional cuando la emoción, la intensidad o la duración de

la emoción no están justificada por los hechos de la situación (emoción primaria

injustificada). Y también la utilizara cuando encuentre reacciones emocionales

secundarias a emociones primarias justificadas o el Consultante suprima

sistemáticamente una emoción primaria justificada. Antes de avanzar hagamos un poco

de historia.

Condicionamiento Clásico: Historia del miedo.

Todos recuerdan como la campana quedaba asociada con la comida y generaba

que los perros de Pavlov salivaran incluso cuando sonaba sin que hubiera ningún majar

presente. Un estimulo neutral, la campana, se presentaba de manera repetida en el

tiempo junto con un estimulo incondicionado, el plato de comida, el resultado era que

los perros aprendían que uno estaba relacionado con el otro y salivaban en

consecuencia.

Watson siguió los pasos de Pavlov y logro producir la primera fobia artificial.

El pequeño Albert fue expuesto a la presentación simultánea de un conejo y un sonido

fuerte. El resultado fue que luego de pocas presentaciones el niño respondía con intenso

temor a presencia del conejo en ausencia del sonido. El miedo incluso se generalizaba y

el niño temía otros objetos peludos como un tapado de piel. Watson sostuvo que dos

leyes básicas bastaban para describir las condiciones en las cuales se forman vínculos

entre estímulos y respuestas. Su primera ley establece que la fuerza de un vínculo

depende del número de apareamientos (asociaciones) de estímulo y respuesta (ley de

frecuencia). La segunda ley sostiene que aquella respuesta dada inmediatamente

después de un estimulo determinado es la que tiene mayor probabilidad de aparearse

con este estimulo (ley de proximidad temporal).

Mowrer (1960) supuso que en el mantenimiento de la fobia estaban involucrados

dos factores. El condicionamiento clásico explicaría la adquisición: Un estimulo neutral

había quedado ligado a otro peligroso explicando la reacción de miedo intenso. El

condicionamiento operante explicaría el mantenimiento: La persona evita el estimulo

temido y de esta manera alivia su malestar. La reducción del malestar refuerza la

respuesta de huida y la evitación explica el mantenimiento de la fobia.

Wolpe creó un tratamiento para la fobia: La desensibilización sistemática. Los

individuos debían aprender a generar un estado incompatible con la ansiedad, la

relajación profunda, y estando en ese estado hacer aproximaciones graduales al estimulo

temido. El resultado era un tratamiento que curaba la fobia en pocas sesiones. Y lo que

quizás era algo mejor: creo uno de los primeros tratamientos psicológicos que era

posible replicar y poner a prueba.

La desensibilización sistemática no sigue utilizándose hoy igual que antaño. Una

cantidad de estudios demostraron que era altamente eficaz pero no parecía que fuera por

las razones que pensaba Wolpe. El ingrediente de la relajación no era necesario, se

lograban iguales resultados haciendo que los consultantes se expusieran al estimulo

temido.

Si las personas son expuestas al estimulo temido y se bloquean las conductas de

huida la ansiedad sube. Luego de un rato el individuo hace un primer descubrimiento: la

curva de la ansiedad no sube infinitamente, como él hubiera predicho, ni se vuelve

intolerable, alcanza un techo. Y después de otro rato, a veces largo, sucede algo todavía

más significativo, la ansiedad baja a pesar de que el individuo continúe en contacto con

el estímulo temido (las nuevas investigaciones incluso sostienen que no es necesario

que el temor se reduzca en sesión para que el exposición funcione). Si el individuo

repite la experiencia de exponerse al estimulo la respuesta de ansiedad es cada vez más

baja hasta que desaparece.

Habituación y Extinción

Cada vez que se discute sobre exposición se utilizan como si fueran sinónimos

extinción y habituación, aunque en la práctica esto no tiene consecuencias, es bueno

diferenciar ambos procesos.

La habituación es la disminución de la respuesta defensiva que ocurre luego de

la presentación repetida de un estímulo (Marks &Tobena, 1990). La habituación, si es

que sucede en terapia, es la reducción de la intensidad de la reacción defensiva innata

después de exposiciones reiteradas (ej. Por exposición prolongada o repetida baja la

magnitud de los síntomas autonómicos, la orientación defensiva y el temor subjetivo

disminuye).

Históricamente se llamo extinción al proceso en el que la presentación repetida

del estimulo condicionado sin la presencia del estimulo incondicionado generaba una

baja en la respuesta aprendida. El estímulo incondicionado había dejado de predecir al

estimulo incondicionado en el mismo contexto lo que hizo suponer que la relación entre

el estimulo condicionado y el incondicionado había desaparecido (Marks & Tobena,

1990). Como se intentara explicar un poco más abajo las explicaciones sobre el

fenómeno distan de ser simples o lineales y otras explicaciones son posibles.

 Simplificando la habituación es un mecanismo común a todos los organismos

por el que un estimulo que se repite en el tiempo deja de ser relevante y de producir una

respuesta. Si vivimos al lado de la vía del ferrocarril dejamos de oírlo. El ruido deja de

percibirse. Pasa a ser irrelevante. La extinción en cambio supone un aprendizaje de una

clase diferente, un estimulo que había sido asociado a otro deja de producir la respuesta

de miedo porque han cambiado la relación entre la representación de uno y de otro. Pero

no simplifiquemos.

Extinción

El termino extinción puede referirse tanto a un proceso como a un resultado. La

extinción como proceso se refiera a la presentación repetida del estimulo condicionado

en la ausencia del estimulo incondicionado con el que antes había sido emparentado. La

respuesta condicionada que se había establecido durante el la fase de adquisición

disminuye gradualmente después de una serie de presentaciones del estimulo

condicionado. Por ejemplo, durante el condicionamiento del miedo la presentación

contingente de un tono y un shock aversivo alterara la respuesta al estimulo: la

presentación del tono generará miedo cuando se lo presente en ausencia del estímulo

incondicionado, el shock. Presentaciones repetidas que no refuercen la respuesta de

miedo llevaran a una reducción de este miedo adquirido (2006, Hermans, Craske,

Mineka&Lovibond). Históricamente han existido diferencias sobre cuáles son los

mecanismos que subyacen a la extinción. Las tres teorías más representativas pueden

englobarse en: Desaprendizaje, Nuevo aprendizaje y Mecanismos no asociativos.

 La mayoría de las teorías sobre la extinción suponen un punto de vista asociativo

en el que el condicionamiento sucede cuando el organismo (1) se forma

representaciones de las estímulos relevantes (Estimulo condicionado y estimulo

incondicionado) y de las situaciones (contextos), y (2) adquiere información sobre la

relación entre esos estímulos y situaciones. Estas asociaciones conectan las

representaciones dentro de una estructura similar a una red. Las representaciones

pueden estar activas o inactivas, y pueden ser activadas directamente, por la

presentación física del estimulo, o indirectamente, a través de la activación asociativa

propagada desde otras representaciones. Las asociaciones son direccionales y pueden

ser o “exitatorias”, lo que significa que la activación de una representación tiende a

generar la activación en la otra, o “inhibitoria”, lo que significa que la activación de una

representación tiende a disminuir la activación de la otra (Myers & M. Davis 2007).

Desaprendizaje: El mecanismo asociativo mas simple para explicar la extinción

es uno en el que la asociación exitatoria entre las representaciones del estimulo

condicionado y del estimulo incondicionado formada durante la adquisición se debilita

y finalmente desaparece a través del procedimiento de extinción (Rescorla and Wagner,

1972; Wagner and Rescorla, 1972 y Mackintosh, 1975). Actualmente la mayoría de los

investigadores la consideran insostenible porque es incapaz de explicar los procesos de

recuperación de la respuesta condicionadas posteriores a la extinción. El concepto de

desaprendizaje o de borrado del temor previamente adquirido es rechazado a favor de

mecanismos más complejos.

Nuevos aprendizajes: Una explicación alternativa es que la asociación exitatoria

sobrevive casi intacta la extinción pero que durante el proceso se forma una nueva
asociación inhibitoria cuyo efecto sobre el estimulo incondicionado es opuesto al de la

asociación exitatoria. La activación de la representación del estimulo condicionado no

produce la activación de la representación del estimulo incondicionado porque ambas

asociaciones trabajan en sentido contrario. La asociación inhibitoria disminuye la

activación en la misma medida que la asociación exitatoria la estimula (Bouton,1993;

Hull, 1943; Konorski, 1948; Moore &Stickney, 1982; Pearce, 1994). Este nuevo

aprendizaje permitiría explicar las casos de recuperación ya que la asociación inhibitoria

puede no expresarse siempre tanto por ser frágil, sujeta a interrupciones o porque es

controlada por el contexto, donde contexto se define de una manera amplia incluyendo

claves temporales e interoceptivas así como las espaciales (Bouton, 1993). El retorno

del miedo, la reaparición de la respuesta y la recuperación espontanea de la respuesta

extinguida, sugería que la respuesta original se mantenía intacta (Bouton, Westbrook,

Corcoran, & Maren, 2006; Hermans, Craske, Mineka, &Lovibond, 2006). Estas

investigaciones han llevado a los clínicos a preocuparse por practicar exposición en

multiples contextos: el Consultante podría perder el miedo a las arañas en el consultorio

y no en su casa. Contexto en este caso se utiliza de un modo amplio que incluye por

ejemplo el estar medicado. La personan puede haber aprendido que estando medicado

sus sensaciones corporales no son peligrosas pero necesitar volver a realizar exposición

interoceptiva una vez que le retiran la medicación, el llamado pharmacotherapy induced

context effect (Barlow& Gorman, 2000).

Mecanismos no Asociativos: Además de los mecanismos asociativos

anteriormente nombrados muchos autores sugieren que mecanismos no asociativos

podrían jugar un rol importante en la extinción. Un numero de factores comunes entre

habituación y extinción han sido utilizados como base para argumentar que la reducción
en la respuesta en ambos casos podría deberse a el mismo tipo de mecanismo (Hawkins

&Kandel, 1984; Thompson & Spencer, 1966 ). Desde el marco de la teoría asociativa

este tipo de mecanismos pueden traducirse en términos de en qué grado los estímulos

condicionados o los estímulos incondicionados pueden ser activados. Una Modulación

al nivel de la representación del estimulo, por ejemplo, puede generar una reducción en

el grado en que la representación del estimulo condicionado es activado por la

presentación física del estimulo condicionado. Esto puede ser descripto como un efecto

atencional en el que el organismo aprende a ignorar el estimulo condicionado porque no

es seguido de manera confiable por un estimulo incondicionado.

Teoría del procesamiento emocional.

La teoría del procesamiento emocional fue desarrollada por Foa y Kozak (1986)

para intentar entender los trastornos de ansiedad y los mecanismos que subyacen a la

exposición. Es sobre esta teoría que se basara Marsha Linehan para proponer exposición

emocional para las demás emociones. El punto central de la teoría del Procesamiento

Emocional es que el miedo está representado en la memoria como una estructura

cognitiva que funciona como un “programa” para escapar del peligro. Esta estructura

del miedo incluye representaciones del estímulo temido (ej. Oso); las respuestas del

miedo (ej. Aceleración del corazón); el significado asociado a los estímulos (ej. "Los

osos son peligrosos") y a las respuestas (ej. " El corazón acelerado significa que tengo

miedo"). Cuando una estructura del miedo representa un peligro real, nos referimos

como una estructura normal que actúa para una acción efectiva. Cuando (1) las

asociaciones entre estímulos no representan el mundo, (2) las respuestas fisiológicas y

de escape son evocadas porestímulos inofensivos, (3) las respuestas excesivas y que son
activadas fácilmente interfieren con la conducta adaptativa, (4) los estímulos

inofensivos y las respuestas sonasociadas erróneamente con un significado amenazante,

la respuesta de miedo se hace patológica.

Para los autores dos condiciones son necesarias para modificar una estructura de

miedo patológica:

1. El miedo debe ser activado

2. Información incompatible con la información errónea previa en la estructura

del miedo debe estar disponible.

La exposición al estimulo temido dentro de la terapia produce la activación de la

estructura del miedo relevante (ej. Perro) pero al mismo tiempo al mismo tiempo provee

de información realista sobre la probabilidad y el costo de las consecuencias temidas (ej.

La posibilidad de ser atacada es improbable y si sucede puedo defenderme). Además de

temer la amenaza externa (ej. Ser atacada nuevamente) la persona puede tener

cogniciones erróneas sobre la ansiedad en si misma que son desconfirmadas durante la

exposición (ej. la creencia de que la ansiedad nunca va a terminar si uno no se escapa de

la situación o que la ansiedad lo llevara a “perder el control o volverse loco”) (Foa,

2007).

Tipos de exposición

Existen diferentes tipos de exposición: Exposición en vivo, exposición indirecta

o imaginaria, exposición con realidad virtual, desensibilización sistematica, exposición

interoceptiva. La mayoría de los investigadores acuerda que la mejor manera de realizar

exposición es hacerlo en vivo (Barlow, 2002).

Hay dos maneras en las que se utiliza exposición emocional en DBT. El

terapeuta puede estar atento a la aparición de una emoción de manera espontanea en la

sesión y utilizar esa oportunidad para realizar una exposición en vivo. Los Consultantes

con DE se caracterizan por la reactividad emocional por lo que si el terapeuta tiene una

conceptualización de caso donde una emoción particular es problemática puede esperar

la aparición de esa emoción en sesión sabiendo que mas temprano que tarde eso

sucederá. O el terapeuta proponerle a un Consultante realizar una exposición sobre una

emoción especifica utilizando exposición imaginaria o indirecta. En esta segunda

modalidad el Consultante relata los eventos que generaron la emoción durante la

semana en tiempo presente y conectándose con los disparadores específicos. Mas

raramente, como en el caso de la Consultante celosa que se relata más adelante, se hace

algún tipo de exposición en vivo que involucre traer a terceros a sesión o que el

terapeuta acompañe al Consultante a un lugar especifico.

DBT y exposición

Basándose en el trabajo de Foa (1986) Marsha Linehan propone cuatro pasos

básicos para realizar una exposición: (a) Exposición a las claves (b) Acceso a

información correctiva (c) Prevención de respuesta y (d) Aumento de la sensación de

control. En algunos pasajes Marsha Linehan se refiera a “Acción Opuesta” como una

forma de exposición y no solo como una estrategia de regulación emocional. Cuando lo

hace se refiere a que en DBT la exposición extiende sus límites para aplicarse en

cualquier emoción injustificada y que el procedimiento no solo utiliza la prevención de

las respuesta asociadas sino que va más allá e incluye la promoción y refuerzo de

conductas adaptativas. Nos referiremos a cada uno de los pasos básicos de la exposición

para luego referirnos a las características que suponen utilizar Acción Opuesta “all the

way” durante el proceso de exposición.

Exposición a las claves

Para realizar una exposición emocional efectiva es imprescindible haber

realizado una evaluación funcional detallada para saber cuáles son los disparadores

específicos que generan la emoción en este consultante en particular (ej. Tono, gestos,

contenido verbal, aspectos del ambiente). Utilicemos el ejemplo dado por Brodolo,

DiGiusseppe & Tafrate en “Exposure-Based Treatment for Anger Problems: Focus on

the Feeling” de 1997:

“Por ejemplo, en un grupo de oficiales, una agente conto una historia sobre un

hombre bien vestido que llego corriendo a su móvil cuando estaba detenida en la luz

roja. El hombre gritaba “¿Le pusiste una multa a mi auto? ¿Le pusiste una multa a mi

auto?”. Esta situación termino en una pelea que preciso de la presencia de un

supervisor.

Al principio el oficial le conto al grupo toda la historia. Para comprender por qué

la situación fue tan provocativa para la agente, comenzamos a hacer un rol playing de la

situación 10 o 15 minutos antes del encuentro con el automovilista. Para ayudarlo a

identificar las emociones y los pensamientos que experimento durante el intercambio se

le recordaba utilizar el “Feeling Board”. Esta es un larga lista que contiene 30

emociones (enojo, vergüenza, relajado, etc). A un pie de la pagina hay un línea que se
extiende de un lado al otro, en un lado hay un 1 (nada en absoluto) y del otro 100 (tanto

como es posible). A cada paso de la historia la agente elegía una palabra para describir

como se sentía. Promovíamos el análisis interrumpiendo y preguntando “Manejabas por

Broadway a las 5, estabas volviendo a la oficina ¿Cómo te sentías? ¿Cuán intensa era la

sensación? En tanto la agente continuaba insistíamos: “Ahora estas detenida en el

semáforo y ves a un hombre corriendo hacia vos ¿Cómo te sentías? ¿Cuán intensa era

esa sensación? ¿Qué estabas pensando?”.

Si el participante contaba muchos eventos juntos abrumado por la emoción (ej.

“El venia corriendo y comenzó a gritarme y golpeo mi auto y entonces salí y comencé a

gritarle y no sabes lo enojado que estaba y cuan imbécil era ese hombre…”) es útil

volver al primer paso de la cadena y preguntar sobre cada evento. Es muchas veces más

fácil mantener a la gente hablando si están de pie, fuera de sus asientos, actuando en un

escenario y sus evaluaciones son guiadas por ayuda memoria estructurados para

identificar emociones y cogniciones.

En el caso de esta agente el disparador para su enojo fue el tono de voz del

automovilista combinado con su apariencia presumida. La agente interpreto su

comentario como que el hombre pensaba que ella no era tan “buena” o competente

como él. La agente era muy sensible a la noción de inequidad, por su historia personal,

y era probable que se enojara fácilmente por un hombre con autoridad que implicara de

alguna manera que ella no era valiosa o importante. Después de describir la historia con

el automovilista y una vez que se identifico el componente provocativo, fue fácil para

ella contarle al grupo los eventos del pasado que la hacían especialmente sensible a este

tipo de eventos.”
 Aunque en DBT no se utiliza usualmente rol playing para realizar el análisis

funcional el fragmento ilumina el cuidado que se debe tomar para identificar cuáles son

los factores específicos que disparan la emoción problemática. En este caso el tono, la

apariencia y el contenido eran disparadores específicos para que esta consultante en

particular sintiera enojo. La exposición debía diseñarse de tal forma que estos factores le

fueran presentados a la consultante de tal forma que la emoción se active en el contexto

de la terapia. Suponemos entonces que la presentación repetida de los disparadores que

generan la emoción injustificada sin la presencia del estimulo incondicionado generaran

una baja en la tasa de respuesta de la emoción.

Acceso a información correctiva

Para que la exposición sea efectiva se debe exponer al consultante al estimulo

incondicionado sin que esté presente el estimulo incondicionado, es decir la situación

debe contener información correctiva, ser diferente a aquella en la que se produjo el

aprendizaje. De nada serviría exponer al pequeño Albert al conejo si seguimos haciendo

sonar un gran gong a sus espaldas. La situación que se le presenta al Consultante no

debe reforzar la respuesta de ansiedad o en términos de Foa la situación debe contener

información correctiva (Foa&Kozak, 1986): El conejo no es peligroso (aquello temido

no sucede, no se produce ningún daño, la emoción es tolerada y no aumenta

indefinidamente sino que luego de un tiempo la intensidad baja a pesar de seguir en

presencia del estimulo condicionado).

En muchos tratamientos por exposición se indica que la experiencia debe

contener información correctiva. En el tratamiento del estrés postraumático (Foa &

Kozak, 1986; Foa, 2007) se recuerda al clínico que la exposición no debe ser
retraumatizante, los niveles de ansiedad y de malestar deben ser intensos pero al mismo

tiempo no tan intensos que la experiencia no permita que se genere un nuevo

aprendizaje. El consultante debe experimentar la diferencia entre recordar y revivir: Es

solo un mal recuerdo. Existen una cantidad de estrategias que el clínico puede

implementar si juzga que la experiencia está siendo retraumatizante o extrema para el

consultante (Foa advierte que estas estrategias pocas veces son necesarias y que muchas

veces se utilizan más por el malestar que le experiencia le genera al terapeuta que por la

que le genera al consultante): Bajar el nivel de detalle del relato, hacer que el

Consultante utilice el tiempo pasado en vez del tiempo presente, hacer que proyecte la

historia sobre la pared en vez de revivirla como si estuviera sucediéndole, etc.

En el caso del temor parece ser claro cuáles son los estímulos que refuerzan la

respuesta. Exponer a un fóbico a los perros a un perro que supone un peligro real no

sería buena idea para curar su fobia. Para tratar a alguien con un trastorno de estrés

postraumático es indicado que deje de estar en un contexto que lo traumatiza. Un

terapeuta puede temer que el azar haga que una desgracia suceda justo en el momento

que le pide a su consultante TOC que se exponga a aquello que teme al mismo tiempo

que deja de realizar sus rituales. Aunque en la mayoría de los casos es solo un temor del

clínico, si tal cosa sucediera la experiencia en vez de ser correctiva confirmaría las

creencias y reforzaría la respuesta ansiosa de consultante. Estamos acostumbrados a

trabajar con consultantes ansiosos y exposición, y estas indicaciones pueden parecernos

obvias. Pero no nos es tan claro que conductas o eventos reforzarían otras respuestas

emocionales disfuncionales.

Al exponer a consultantes con vergüenza o culpa injustificada se debe tener

especial cuidado de no censurarlos o humillarlos. Tal respuesta de parte del terapeuta

reforzaría la respuesta de vergüenza (Linehan, 1993). El consultante debe poder vivir la

experiencia que despierta la emoción sin que ningún evento refuerce la respuesta

emocional desadaptativa.

La tristeza injustificada e incluso muchas crisis pueden verse reforzadas por las

muestras de reaseguro, calidez o cambios de rumbo, ante las lagrimas y las expresiones

de desvalidez. Una tarea difícil para un terapeuta DBT, y posiblemente aquello que

diferencia a uno exitoso de los otros, es aquel que puede evaluar cuando el pedido está

justificado, el consultante no cuenta con los recursos y necesita ayuda, y cuando es

necesario pedirle una conducta mas habilidadosa, antes de reforzarlo o aumentar la

calidez. Este dilema es el que se expresa en la dialéctica de aceptación y cambio,

validación y resolución de problemas.

Una de los problemas que tiene el enojo injustificado es que el enojo funciona:

La persona que se enoja muchas veces logra aquello que quería. Esto puede decirse de

todas las emociones injustificadas pero sin dudas es mas claro en el enojo. Si se hace un

análisis en cadena de un evento donde un consultante presenta enojo injustificado se

vera como la mayoría de las veces los demás ceden y el consultante obtiene lo que

quiere, reforzando la respuesta. O los demás dejan de hacer algo o exigir algo,

reforzando la respuesta. Si no sucede siempre, lo hace en un programa de refuerzos

intermitentes. Entonces la respuesta interpersonal que refuerza la respuesta del enojo es

el ceder. A corto plazo la persona accede aquello que quería, a largo plazo las relaciones

se recienten. DiGiussepe (2010) indica que al exponer a alguien al enojo debemos

necesariamente pedirle ensaye mentalmente nuevas actitudes y nuevas respuestas

emocionales ante los disparadores. Estos ejercicios se focalizan más en responder a los

disparadores con nuevas respuestas y no tanto en mantener la imagen de las situaciones

hasta que la experiencia del enojo disminuye (DiGiuseppe, 2010). Las indicaciones que

da DiGiuseppe para realizar exposición al enojo son muy similares a las que Marsha
Linehan da para realizar Acción Opuesta. Las situaciones terminan como el consultante

quiere (accede a algo o algo molesto deja de suceder) si este logra tolerar la frustración

e involucrarse en nuevas conductas más adaptativas.

Prevención de respuesta

La prevención de respuesta supone dar instrucciones al consultante para que no

realice las acciones asociadas a la emoción problemática. El consultante temeroso debe

evitar evitar. El Consultante enojado debe inhibir las conductas de aproximación y

ataque. El Consultante avergonzado no debe esconderse. Los Consultantes culposos no

deben pedir perdón ni dar explicaciones. Los celosos deben abandonar los intentos

control y las acciones tendientes a investigar al ser amado. Si cuando están celosos se

retiran emocionalmente deben practicar acercarse y ser cálidos, si en cambio tienden a

armar escenas y llamar reiteradas veces deben distanciarse y contenerse.

Durante las sesiones en las que se practica exposición al enojo injustificado, por

ejemplo, es importante que el Consultante no se involucre en ninguna de sus

expresiones usuales asociadas al enojo cuando es enfrentado a los disparadores, pero

también, lo que es bastante más difícil, que no empleen estrategias de supresión del

enojo para lidiar con la provocación. Deben seguir sintiendo el enojo y no rumiar sobre

sus emociones y suprimir la expresión del enojo (Exposure-Based Treatment for Anger

Problems: Focus on the Feeling). Las personas tienen generalmente una expresión

particular cuando están intentando contener su enojo (ej. Afinan los labios, tensan la

mandíbula, afinan los ojos, echan para atrás los hombros) que pueden facilitar la tarea

del clínico para reconocer estas estrategias de control. El clínico debe, con calidez pero
con firmeza, redirigir la atención del consultante hacia los disparadores y a las

sensaciones corporales alentando la aceptación de la emoción y recordando que la

intención del procedimiento es que la respuesta emocional baje sola no que el

consultante se exitoso controlando la emoción. Thich Nhat Hanh (2005)lo llama

sentarse junto al enojo, hacerse amigo del enojo. Sentir el enojo sin involucrarse en una

rumiación de “victima inocente” es una tarea ardua pero que los consultantes parecen

comprender fácilmente.

Aunque cada emoción tiene tendencias de acción características que son

descriptas en detalle en el manual de habilidades (Linehan, 1993) es importante que el

clínico investigue las tendencias de acción propias de cada consultante, como se dijo

más arriba hay consultantes que cuando están celosos tienden a distanciarse y rumiar y

otros más propensos a las peleas y discusiones.

La investigación sobre los efectos nocivos que las conductas de seguridad tienen

sobre extinción de las respuestas de miedo (Sloan & Telch, 2002; Powers, Smits &

Telch) a aumentado la preocupación de los clínicos para bloquear este tipo de conductas

y asegurarse que la exposición tenga lugar: Cualquier acción que los individuos realicen

en un intento de controlar su ansiedad puede tener consecuencias negativas a largo

plazo en tanto dificulta o impide la extinción de la respuesta de miedo. En consecuencia

se les pide a los consultantes que se expongan al estimulo sin involucrarse en conductas

de seguridad o de reaseguro: no llevar la botella de agua, no tener a mano el ansiolítico,

no estar acompañada por la persona que les genera tranquilidad, no abrir las ventanas de

consultorio, no pararse y caminar de un lado al otro, etc. También se les pide que

inhiban cualquier estrategia interna para controlar la ansiedad, que no se distraigan,

piensen en otra cosa, canten una canción, etc. La respiración diafragmática que antes se

aconsejaba a los consultantes panicosos hoy se desaconseja porque se convierte en una

estrategia de seguridad. En términos de DBT debe aceptarse la respuesta emocional y

observar como sube y baja sin intentar interferir.

En un articulo sobre la exposición a la vergüenza injustificada Brown &Burt

(2007) describen el conjunto de conductas a bloquear que implica la prevención de

respuesta en la exposición a la vergüenza primaria injustificada de la siguiente manera:

La Prevención de respuesta implica abandonar las respuestas vagas, el cambiar de tema,

los eufemismos, el murmurar, el emitir juicios, el sentimiento de culpa, la culpa de los

demás, la ira, la distracción, el evitar mirar a los ojos, y escapar.

Aumento de la sensación de control

Que el terapeuta bloquee la evitación no significa para Marsha Linehan (1993)

que el consultante nunca pueda dar por terminada con la exposición. Sostiene que

mientras se bloquean los intentos de evitación debe enseñársele al consultante como

controlar el evento. La idea es que el consultante debe terminar la exposición

voluntariamente, es decir teniendo control sobre el final de la exposición, no a través de

conductas automaticas o impulsivas. Es decir que una de las maneras de pensar que el

consultante gante control sobre la situación es que decida cuando retirarse de la

situación y que no lo haga como resultado de una conducta automática.

Otra de las maneras de pensar que el consultante gane control sobre la situación

es suponer que debe aprender habilidades para enfrentar esa situación especifica. El

ejemplo más sencillo es aquel que pierde su ansiedad ante los exámenes. Una persona

pierde su temor a dar exámenes por dos razones, a través de repetidas exposiciones

exitosas la respuesta de miedo se extingue y a través de repetidas experiencias aumenta

su habilidad para manejar la situación de examen, prepara mejor el material y sabe

como presentarlo para obtener mejores resultados. La respuesta de miedo se ha

extinguido y el individuo ha adquirido mejores habilidades para controlar la situación.

Si alguien tiene fobia a manejar es probable que necesite exponerse a conducir pero que

también precise tomar algunas clases de manejo. Inclusive en las fobias simples

(Zlomke, 2005 ) se pide que los terapeutas sean expertos en el manejo de los animales a

los que se va a exponer al Consultante ya que no solo expondrán al consultante al miedo

sino que serán un modelo de como aproximarse y lidiar con el animal.

Exposición y Acción opuesta

Barlow (1988) sugirió que una de las funciones cruciales de la terapia por

exposición en los trastornos de ansiedad es la prevención de las tendencias de acción

asociadas y la promoción de acciones incompatibles con la ansiedad. Escribió “Un paso

esencial en la modificación de los desordenes emocionales es la alteración directa de las

tendencias de acción asociadas”. Todos los tratamientos cognitivo conductuales para

los desordenes de ansiedad incluyen este elemento común: El individuo debe acercarse

al objeto o la situación que teme y actuar en contra (o inhibir) el impulso de evitar.

Linehan (1993b) sostuvo que este proceso era una habilidad comportamental útil

para regular todas las emociones, no solo el miedo, y la llamo “Acción opuesta”. Los

Consultantes pueden aprender a identificar la emoción indeseada, reconocer las

tendencias de acción asociadas, determinar cuáles son las acciones opuestas a esas

tendencias y ponerlas en práctica. A través del tiempo la “Acción opuesta” creció para

incluir lo que Linenhan llamo hacerlo “all the way”. El énfasis se coloco no solo en las

conductas manifiestas sino también en la postura, la expresividad verbal y no verbal y

en los pensamientos asociados. La estrategia supone que al inhibir las tendencias de

acción maladaptativas y generar nuevos patrones de respuestas incompatibles la

respuesta afectiva inicial se debilita y las respuestas incompatibles se fortalecen (Rizvi

& Linehan, 2005).

La Acción Opuesta es una estrategia para regular las emociones injustificadas

indeseadas que se les enseña a los Consultantes en el grupo de habilidades pero también

es una forma de particular de exposición. La “Acción Opuesta” se diferencia de la

prevención de respuesta en que además de eliminar las conductas disfuncionales incluye

incrementar las conductas funcionales. Se le pide al Consultante no solo que inhiba la

conductas asociadas a la emoción problemática sino que se involucre en acciones

adaptativas incompatibles. El Consultante con problemas para regular el enojo puede

practicar relajar los músculos de la cara, relajar los puños, hacer media sonrisa, asi

como practicar aceptación mientras está siendo expuesto a los estímulos que gatillan su

enojo. Linehan les pide también que se pongan en “los zapatos del otro”, este proceso

cognitivo es contrario a la rumiación de “víctima inocente” que acompaña generalmente

al enojo.

Exposición y Acción opuesta “Alltheway”.

“All the Way” puede ser traducido con hacer las cosas a fondo o hacer las cosas

completas. Muchas de las estrategias de DBT necesitan que el Consultante se implique

en ellas a fondo para que realmente funcionen. Quizás el mejor ejemplo de lo que

significa hacer las cosas a medias provenga de los consultantes con ansiedad social. Un

consultante con ansiedad social se expone en su vida cotidiana pero en general no lo

hace a fondo. La terapia cognitiva tradicional ha supuesto que esto sucede porque el

consultante se expone pero mantiene medidas de seguridad que impiden que las

creencias distorsionadas se desconfirmen: Hablo con alguien pero no lo miro a los ojos

por lo que puedo seguir pensando que nada malo sucedió porque tuve esa u otras

precauciones. En general en la literatura las medidas de seguridad (Clark & Wells,

1995) han sido pensadas como ciertas acciones abiertas (no mirar a los ojos, esconder

las manos en los bolsillos, etc) o encubiertas (distraerse, pensar en otra cosa, etc). Hacer

Accción opuesta “All the Way” lleva sin embargo las cosas un poco más alla.

Supongamos que alguien se activa emocionalmente y tiene la creencia “Soy aburrido”

cuando comienza o mantiene una conversación con un desconocido. La emoción con

sus tendencias de acción y la creencia que la acompaña pueden llevarlo a brindar muy

poca información adicional (o información libre) cuando alguien le hace esa pregunta.

O a contestar en un tono infomativo, con un lenguaje neutro, que no permite al otro

saber que es lo importante o de que forma se encuentra involucrado. Esta forma de

actuar, a medio camino, hace que el feedback que recibe el Consultante refuerce la

respuesta de ansiedad y su creencia “Soy aburrido”. El efecto de hacer las cosas a

medias es muchas veces que uno sale convencido de aquello que pensaba al principio:

Uno es aburrido, la gente pedante, la ansiedad insoportable, etc. Hacer acción opuesta

“All the Way” supone mucho más que meras acciones abiertas o encubiertas, implica

modificar las acciones, las expresiones no verbales y los pensamientos pero también

implica hacerlo en cuerpo y alma, no a medias tientas ni tibiamente, hacerlo de corazón

y a fondo.

En el siguiente ejemplo esta extraído del artículo “The Treatment of Maladaptive

Shame in Borderline Personality Disorder: A Pilot Study of Opposite Action” de Rizvi

& Linehan (2005) el terapeuta ayuda a la Consultante a pensar cuál sería la acción
opuesta a la vergüenza injustificada que la consultante sentía luego de una pelea con una

amiga en la que ella se había negado a darle las llaves del auto porque su amiga estaba

borracha:

“El terapeuta y Kathy hablaron sobre como seria hacer acción opuesta, es decir

lo opuesto a sus impulsos, pensamientos y conductas, y llegaron a las siguiente lista de

acciones para practicar: decirle a otros amigos sobre lo que había sucedido esa noche,

llamar a su amiga y hablar sin rodeos sobre los eventos de esa noche, ir al restaurante y

tener pensamientos mas “sabios” sobre el evento como “Evitar que una amiga maneje

borracha es algo importante para mi” y “Un buen amigo es aquel que nos cuida”. El

terapeuta destaco que para que acción opuesta funcione ella debía hacerlo “all the way”

(comprometida en las acciones, las expresiones no verbales y los pensamientos).”

Algo interesante del fragmento es que el contarle a los amigos sobre el incidente

no está pensado solo como una manera se exposición al estímulo, hablar sobre aquello

que me avergüenza, sino como una manera de hacer acción opuesta “All the Way”

cuando la consultante siente vergüenza injustificada por el evento. Es decir hacer

público, compartir con un grupo, aquello que me avergüenza pero que no esta

justificado como una forma tratar la vergüenza. Por supuesto que el terapeuta debe

asegurarse de que el grupo al que pertenece la consultante no censure o humille a la

consultante por contar aquello que la avergüenza. Si este fuera el caso quizás la tarea

seria buscar un grupo en el que la Consultante pudiera contarlo sin ser juzgada ni

criticada. En este caso puede parecer poco importante pero no lo es en el caso de la

vergüenza injustificada asociada al abuso sexual o a tener una identidad sexual

minoritaria. Hacerlo “All the Way” en este caso realmente puede consistir en construir

una red social donde esa historia pueda ser contada sin recibir críticas ni humillación.

Linehan diferencia entre cambiar las tendencias expresivas y enmascarar la

emoción, algo que los consultantes con DE hacen comúnmente. Cuando uno enmascara

la emoción el mensaje que envía es que la emoción es peligrosa y que no debería estar

ahí. Cambiar la tendencia expresiva, por ejemplo practicar media sonrisa cuando uno

esta triste, transmite aceptación de la emoción en curso pero involucrarse en una acción

que tiene probabilidades de regular o modificar la emoción (Linehan, 1983).

Exposición Emocional en DBT

Como ya dijimos hay dos situaciones en las que DBT indica practicar exposición

emocional: (a) Cuando emociones injustificadas llevan al individuo a realizar conductas

maladaptativas y (b) cuando el individuo tiene una reacción emocional secundaria

desadaptativa a una emoción primaria justificada (Linehan, 1993; Swales& Heard,

2009).

1) Exposición para tratar emociones injustificadas

Una emoción no está justificada cuando la emoción, la intensidad o la duración

de la emoción no están justificada por los hechos de la situación. Linehan incluye en su

nuevo manual de habilidades (en prensa) una lista de los criterios para saber si una

emoción esta o no justificada. Por ejemplo, el miedo está justificado cuando la vida, la

integridad o el bienestar están amenazados. Los celos están justificados cuando una
relación importante está amenazada o en peligro de ser perdida o alguien está

amenazando o acechando para llevarse cosas importantes de nuestra vida. En un trabajo

realizado sobre la vergüenza (Rizvi&Linehan, 2005) los criterios para decidir si la

vergüenza era o no justificada fueron: (a) La acción o la característica del individuo

viola los valores morales de su “mente sabia” y/o (b) la acción o la característica

causaría que otros me rechacen si toman conocimiento del hecho. Si ninguno de esos

criterios es cierto la vergüenza se considera injustificada y es indicado trabajar en ella

con exposición emocional y acción opuesta “alltheway”.

Si la emoción está justificada el individuo debe actuar en consecuencia (a menos

que la emoción este justificada pero no sea eficaz). Si mi temor está justificado, corro

algún peligro, lo indicado es poner distancia o huir. Si mi enojo está justificado lo

indicado es expresar mi desacuerdo o insistir con mi pedido. Si mi culpa está justificada

lo adecuado es pedir perdón e involucrarse en acciones que reparan de manera directa o

simbólica el daño realizado. Es tan importante que los terapeutas tengan un modelo para

trabajar con las emociones injustificadas como con las justificadas. En uno de los videos

instructivos de DBT (Swales & Heard, 2009) la terapeuta reorienta la culpa justificada

(ej. Mi hija no me quiere que este con mi nieta por como me comporte en el pasado)

hacia acciones asociadas a comprometerse con actividades que puedan hacer que esas

conductas no vuelvan a repetirse como leer el manual de habilidades o practicar alguna

habilidad.

El proceso pude resumirse de la siguiente manera: Primero deben identificarse

las claves que generan la emoción en ese consultante en particular. Debe evaluarse si la

emoción está justificada o no por la situación. El Consultante debe ser expuesto a la

emoción. Las tendencias de acción ligadas a la emoción maladaptativa deben

bloquearse. Deben alentarse acciones opuestas a las tendencias de acción y estas

acciones deben ser reforzadas.

“Kathy vino a sesión con su marido, John. Antes de que el entrara a la habitación

revisamos con ella los pasos para realizar acción opuesta: (1) exponerse a las claves

(John mirando las fotos de mujeres delgadas y bellas); (2) Bloquear las conductas

maladaptativas (atacar, distanciarse, buscar reaseguro), (3) realizar acción opuesta

(aproximarse, ser gentil, mostrarse con autoconfianza). Kathy dijo que se sentía muy

nerviosa y que odiaba hacer esto. El terapeuta reviso con ella las razones para realizar

este procedimiento y se aseguro de que estuviera 100% comprometida a realizarlo.

Kathy estuvo de acuerdo con seguir adelante. John entro a la habitación y Kathy le pido

que mirara varias fotos de mujeres que estaban colocadas en el cuarto y se las

describiera.”

2) Exposición para tratar emociones secundarias desadapatativas o una emoción

primaria inhibida.

Muchos Consultantes tienen reacciones emocionales intensas a sus por sus

propias respuestas emocionales. Algunos Consultantes pueden sentir culpa o miedo

cuando sienten enojo, incluso cuando el enojo este justificado. Otros evitan la tristeza o

la vergüenza sintiendo enojo. En algunos consultantes el miedo puede causar vergüenza.

Una emoción inicial justificada que sirve de estimulo genera una segunda emoción
injustificada como respuesta. DBT utiliza estrategias de exposición para trabajar con

estas emociones secundarias maladaptativas. La emoción secundaria es generada

automáticamente por la emoción primaria o tiene la función de servir de escape o ser un

estado emocional preferido. Linehan lo graficaba de la siguiente forma en la formación

avanzada en Seattle: el ambiente invalidante se caracteriza por castigar la expresión de

determinadas emociones, si alguien, decía, decide en algún momento de su vida que no

debe sentir determinada emoción, cuando deba sentir esa emoción (aplaudía) sentirá

otra.

El objetivo ya no será cambiar la expresión de la emoción primaria sino exponer

al consultante a las claves asociadas con la emoción primaria (incluso las somáticas)

asociadas con la expresión. Cambiar la expresión de la emoción primaria es

conceptualizado en estos casos un intento de evitar la exposición (Linehan, 1993) y la

tarea del terapeuta es aquí bloquear la aparición de la emoción secundaria.

Así como el modelo para trabajar con las emociones injustificadas se

corresponde con la habilidad de regulación emocional de Acción Opuesta que los

consultantes aprenden en el grupo de habilidades, el modelo para trabajar con las

emociones secundarias desadaptativas o la supresión emocional se corresponde con la

habilidad observar la emoción del manual de habilidades. Aquí ya no se trata de

cambiar la emoción en curso sino de poder estar en contacto con la emoción primaria

sin producir emociones secundarias ni congelarse.

Los consultantes DE no solo tienen problemas con la expresión del enojo sino

que muchas veces suprimen el enojo y pierden entonces tanto la información importante

que la emoción les brinda (manteniéndose en situaciones de maltrato) sino que también

son ineficaces al pedirles cambios de conductas a los otros ya que la función

comunicativa de la emoción se pierde junto con la supresión. En este caso que el

consultante pueda reconocer su enojo, sentirlo en el cuerpo, reconocer los procesos que

llevan a inhibirlo, bloquear esos proceso y permitirse expresar en voz alta su enojo (y

que ese enojo se visible en el tono y en la expresión) es un trabajo de exposición a la

emoción primaria justificada.

Los Consultantes pueden tener emociones secundarias a una emoción primaria

justificada o pueden suprimir una emoción en particular. En este caso el procedimiento

de exposición difiere al que utilizábamos en la exposición a una emoción primeria

desadaptativa y precisa para ser realizado que el terapeuta tenga un modelo de la

emoción lo suficientemente complejo para poder guiar al consultante a experimentarla

emoción evitada completamente.

Modelo para describir emociones

Para realizar una exposición emocional es imprescindible contar con un modelo

que permita tener en mente las diferentes partes de la que está compuesta una emoción.

El clínico puede utilizar el mismo modelo que los consultantes aprenden en el grupo de

habilidades (Linehan, 1983). El modelo parte de un evento activante (interno o externo)

que puede o no pasar por la interpretación (la respuesta emocional puede ser automática

o estar mediada por una cognición) para luego abrir dos columnas consecutivas. En la

primera columna están los cambios internos: Cambios cerebrales neuroquímicos,

cambios faciales y corporales, la sensación o experiencia de la emoción y la tendencia

de acción. En la segunda columna esta los componentes expresivos de la emoción: el

lenguaje facial y corporal, la expresión verbal y las acciones. El conjunto permite

ponerle nombre a la emoción. Las acciones generaran consecuencias que se convierten

en eventos activantes secundarios. Estos eventos activantes secundarios, pueden por

supuesto, ser la misma emoción, y el modelo incluye de esta manera las reacciones

emocionales secundarias.

Si expongo a un Consultante que no puede tolerar la tristeza debo identificar el

evento activante (ej. Muerte de madre),exponerlo a las claves asociadas (ej. Imágenes

de los últimos días de la madre, su mirada, etc.) identificar las cogniciones asociadas a

la inhibición (ej. Si me pongo a llorar no frenare, para que voy a ponerme a llorar, etc.)

y bloquearlas,redirigir la atención a la emoción sentida en el cuerpo, a las tendencias de

acción y a las tendencias expresivas, validar la emoción (ej. Cualquiera se sentiría así si

su madre muriera, a veces el dolor es desgarrador, etc.), hacer que el consultante

comunique su tristeza y que su cara y tono de voz sean acordes a la emoción.

Asegurarse de que el consultante acceda a los reforzadores asociados a la emoción, en

este caso recibir consuelo y validación.

Estrategias asociadas a la exposición a una emoción secundarias desadapatativas o

auna emoción primaria inhibida.

Validación de la emoción primaria: Así como era importante que con las emociones

primarias injustificada el terapeuta estuviera atento a no reforzar con su conducta la

respuesta emocional del consultante, cuando se expone al consultante a una emoción

primaria justificada que el consultante inhibe o que evita “huyendo” hacia otra emoción,

es importante que el terapeuta valide la emoción primaria. El terapeuta debe dejar en

claro que es comprensible que el consultante quiera huir de esa emoción, que es muy

doloroso para el, y para todos, estar en contacto con la emoción negativa, puede sugerir

lecturas sobre por ejemplo lo desgarrador que puede ser perder a alguien amado.
Cuestionar las creencias asociadas a la inhibición o a la evitación de la emoción:

Muchos consultantes cuando son expuestos a emociones que están acostumbrados a

evitar explicitan creencias asociadas con la inhibición de la emoción, estas creencias

pueden estar asociadas a no poder soportar la emoción (ej. No puedo soportarlo), a

suponer que si se conectan con ellas perderán el control o que la emoción es inadecuada

o vergonzante (ej. Mi enojo puede ser destructivo. Si me pongo a llorar no frenare más,

etc), a la falta de utilidad de conectarse con la emoción (ej. Para que sirve estar triste),

etc. El terapeuta debe validar la creencia, la historia de aprendizaje del consultante sin

dudas es una buena explicación para que el consultante sostenga esas creencias y no

otras, pero cuestionar la veracidad y señalar las consecuencias de evitar la emoción

evitada. El conocimiento de las emociones por parte del terapeuta y su función

adaptativa de cada una de ellas es clave en este proceso. El terapeuta primero debe

señalar la función que cumple la creencia en la cadena de eventos que llevan a la

inhibición de la emoción: Cuando comenzas a sentirte enojado entonces aparece la idea

“igual, para que sirve” y así es como apagas la emoción. O, cuando comenzas a sentirte

triste pensas “está mal sentirse asi, hay algo malo en mi, es insoportable” y entonces

pasas a enojarte lo que te lleva a nuevos problemas.

Ante las ideas sobre la dificultad para soportar una determinada emoción el terapeuta

puede optar por validar la creencia: es cierto, no sabes, por eso tenemos que encontrar

maneras para que aprendas a tolerarla. Señalar el patrón evitativo y enseñar

autovalidación: Cuando pensás que no podes sopórtala la única opción es la huida y eso

es realizar la conducta problema, y eso funciona en el corto plazo pero después te trae

nuevos problemas. O simplemente afirmar que las emociones son como olas, que suben

y bajan, que una de las cosas que sabemos sobre ellas es que una vez iniciadas están
condenadas a extinguirse. Todo intento de contener una ola con murallas lo único que

hace es crecer la marea, lo único que se puede hacer con las olas es surfearlas.

Ante las creencias sobre la perdida de control o sobre la inadecuación de la emoción el

terapeuta puede validar que para nadie es agradable sentirse triste, avergonzado, que la

mayoría de las personas quisieran poder huir de esas emociones, a la vez que puede

hablar de los desgarrador que es perder a alguien por ejemplo, de la cantidad de libros

que se han escrito sobre el dolor que los humanos sentimos cuando atravesamos esas

experiencias, y a la vez contar que el poder estar con la tristeza del duelo ayuda que a

que procesemos la perdida y a que aprendamos de la experiencia si es que tenemos

alguna responsabilidad en haber perdido a aquello que queríamos. Puede señalar

también la función de comunicación de la emoción: Cuando te pones asi me dan ganas

de estar más cerca. O con el enojo diferenciar el enojo destructivo, al que posiblemente

el consultante estuvo expuesto, y el enojo adaptativo que hace que seamos capaces de

defendernos y que los otros nos tomen en cuenta. Las creencias asociadas con la utilidad

de conectarse con la emoción son quizás más fáciles de cuestionar por un terapeuta que

sabe de las funciones comunicativas y adaptativas de todas las emociones. Como dije

antes la tristeza ayuda a procesar duelos, el enojo ayuda a que nos tomen en serio, el

miedo ayuda a detectar peligros y ponernos a salvo, la vergüenza ayuda a que nos

comportemos según las reglas de nuestra comunidad social, etc.

Mindful, una cosa por vez:El terapeuta DBT puede utilizar otras estrategias mientras

expone al Consultante a las claves que generan su emoción, por ejemplo, el ayudarlo a

mantenerse con atención plena (mindfulness) sobre el evento actual que activo la

emoción y en las reacciones que este evento le provoca. Los Consultantes suelen

desregularse y escalar la experiencia emocional, si están tristes sumaran al episodio

especifico actual la lista de todas las perdidas pasadas y futuras, si están enojados la lista

de injurias crecerá y contendrá todas las ofensas cometidas en el pasado. El terapeuta

puede ayudar al Consultante a concentrarse en el evento actual y en las sensaciones que

el evento le despierta. Una de las metáfora que utilizan los terapeutas DBT para exponer

a alguien que tiene dificultades para tolerar la tristeza a un solo evento triste sin permitir

que salte de un evento triste a otro acumulándolos es decirle al consultante que hacer

eso es como exponer a alguien con fobia a las arañas pero en vez de enfrentarlo a una

poner delante de sus ojos arañas que se multiplican hasta convertirse en miles (Swales&

Heard, 2009). Cuanto este es un procedimiento en verdad bloquea conductas de escape

(ej. Rumiación desesperanzada que evita conectarse con las emoción sentida) y cuanto

es en si misma un intento de regular la emoción brindándole al consultante mayor

control sobre el estimulo es decir una forma mas de controlar eventos internos es una

discusión que excede este articulo.

Observar la emoción, defusión: Otra estrategia posible es utilizar mindfulnes, atención

plena de la emoción presente. Aceptar la emoción, abandonar los intentos de control y

observar la emoción es una estrategia útil por ejemplo cuando uno encierra a un

paciente clautrofobico en un placard. La mejor guía que uno puede brindarle a ese

paciente es mantenerse abierto a la experiencia sin intentar controlarla. Ayudar al

Consultante a dar un paso atrás y observar, sin juzgar, y sin intervenir, como la curva

emocional sube y baja: Quiero que te mantengas ahí, que mantengas esa imagen en tu

mente y observes las sensaciones que te genera, da un paso atrás y observa tu cuerpo

¿Qué sucede en tu pecho? ¿y en tus brazos? ¿Qué te dan ganas de hacer? ¿Cuál es la

tendencia de acción? No hagas nada para que dure más, nada para que dure menos,
observa tu cuerpo como si fuera una puesta de sol, observa cada cambio, sin juzgar, sin

hacer nada para que dure más, nada para que dure menos.

Etiquetar la emoción: Esta es una estrategia que muchas veces se utiliza conjuntamente

con la anterior, observar la emoción: Llamar a las emociones, emociones, y llamar a los

pensamientos, pensamientos. Quiero que digas en voz alta: Me estoy sintiendo triste.

Muchas veces agrego luego del nombre de la emoción el signo de puntuación punto, es

decir que lo digo en voz alta: Me estoy sintiendo triste, punto. En este caso el punto no

es un intento de control sino una marca para el consultante de que se mantenga

conectado con la emoción sentida en vez de comenzar a rumiar, que se permita sentir la

emoción sin evitarla, si me permiten la metáfora, la rumiación no tiene punto y aparte,

la emoción si: Estoy triste.

Resaltar los refuerzos asociados a haber atravesado la emoción: Algunos consultantes

lograran atravesar la curva emocional completa en sesión y conectarse con los

reforzadores naturales de haber atravesado la emoción. Otros seguirán tristes o enojados

algunos días, pero la experiencia de haber atravesado la emoción sin inhibirla ni huir

hacia otros estados emociónales estamos convencidos que será importante para el

proceso terapéutico. Dentro de lo posible el terapeuta debe hacer que el consultante se

conecte con los reforzadores asociados a haberse mantenido conectado con la emoción.

Aquí nuevamente es necesario que el terapeuta este informado de las funciones

adaptativas y comunicacionales de cada emoción. Si el consultante se expuso a la

tristeza debe preguntársele si siente algún alivio, si se lo expuso al enojo, si puede sentir

la fortaleza que surge de esa emoción, etc. Las emociones tienen también funciones

comunicativas que deben ser señaladas: cuando expresas así el enojo me queda claro
que esto es algo que no te gusta, y quizás algo más importante, cuando no lo expresas

hay un punto en el que desconozco que esto es realmente importante para vos, no se que

cosas son tan importantes que sos capaz de luchar por ellas, sino lo haces en verdad

pareciera que todo es lo mismo para vos. O, cuando estas triste me dan ganas de

acercarme y cuidarte, acompañarte. ACT (Hayes, Strosahl & Wilson, 2003). sostiene

que dentro de las emociones también están los valores del consultante, podemos

suponer que aquellos consultantes que por su historia de aprendizaje huyen

sistemáticamente de sus emociones van a tener dificultades también dificultades para

ponerse en contacto con sus valores: Esta tristeza es importante para vos, te dice algunas

cosas sobre quien sos y que cosas son importantes para vos en este mundo, estar

acompañara y ser querida es algo importante para vos, etc. O con el enojo, en el centro

de ese enojo hay una información importante, para vos es importante ser escuchada, ser

tenida en cuenta, cuando eso no sucede algo se subleva dentro tuyo, si le haces un lugar,

podes enterarte de la importancia que tiene eso para vos. La definición de FAP de

intimidad (Tsai & Kohlenberg, 2009) supone la acción de tomar el riesgo de mostrarse

vulnerable con el otro, señalar el efecto que el haberse permitido estar vulnerable en

sesión tiene sobre la relación es otra de las cosas que el terapeuta puede preguntar al

consultante si puede reconocer o sentir.

Chequear estrategias de tolerancia al malestar, ideación suicida, impulso de hacerse

daño, y plan de crisis al final de la sesión: Al final de la sesión el terapeuta debe

chequear los impulsos que el consultante puede tener de realizar alguna conducta

problema y si el impulso es alto intruirlo para que en ese mismo momento practique con

la guía del terapeuta una estrategia de tolerancia al malestar.

Etapa 2: Exposición al trauma

DBT indica que primero las conductas problemas estén bajo control para trabajar con el

trauma. Aunque las últimas investigaciones de Linehan (Harned, Korslund ,Foa ,

Linehan, 2012) estén enfocadas en adelantar el uso de tratamientos de exposición del

trauma en el tratamiento de los consultantes con trastorno límite el protocolo de DBT

tradicional indica que el consultante debe poder tolerar el malestar sin involucrase en

conductas impulsivas para poder realizar exposición al trauma. Las investigaciones han

excluidos sistemáticamente a los consultantes graves de sus protocolos de investigación

sobre tratamiento de exposición para TEPT así que abra que esperar a los resultados

finales de las investigaciones de Linehan para ver cuales son los cuidados y cuales son

los tiempos para introducir tratamientos específicos para trabajar el trauma. No

podemos extendernos aquí sobre las características del trabajo con el trauma pero el

terapeuta puede informarse leyendo el libro de Edna Foa (2007): Terapia de exposición

prolongada para TEPT, Procesamiento emocional de experiencias traumáticas.

Conclusión

Las emociones son una parte central de la conceptualización del trastorno limite y de las

conductas impulsivas asociadas a otros trastornos. Una de las intervenciones centrales

asociadas a la regulación de estas emociones es la exposición. Es importante que un

terapeuta que quiere trabajar con Consultantes complejos se sienta cómodo con los

procedimientos de exposición en general, es difícil exponer a un Consultante con DE si

antes no se comprobó la eficacia del procedimiento en cuadros más simple como un

trastorno de pánico o una fobia simple. DBT es un tratamiento complejo que requiere
que los terapeutas se mantengan informados sobre las ultimas investigaciones sobre las

emociones. Creemos que la exposición emocional es una herramienta poderosa para

trabajar con todos los Consultantes que presentan desregulación emocional y que no

debe quedar circunscripta al tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Barlow D. H, Gorman JM, Shear MK, Woods SW (2000).Cognitive-behavioral therapy,

imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial.

Barlow, D. H (1988) Anxiety and its disorders The nature and treatment of anxiety and

panic NewYorkGmlford Press.

Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety

and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Bouton ME (1993) . Context, time, and memory retrieval in the interference paradigms

of Pavlovianlearning.Psychol Bull 1993.

Bouton, M. E., Westbrook, R. F. , Corcoran, K. A., &Maren, S. (2006). Contextual and

temporal modulation of extinction: Behavioral and biological mechanisms. Biological

Psychiatry, 60 , 352– 360.

Brown, M.Z., & Abigail Burt, A. (2007).Opposite action intervention for shame and

self-hatred. San Diego Psychologist, 22(6), 11-13.

Craske, M. G. (1999). Anxiety disorders: Psychological approaches to theory and

treatment. Boulder, CO: Westview Press.

Dirk Hermans, Michelle G. Craske, Susan Mineka, and Peter F. Lovibond (2006).

Extinction in Human Fear Conditioning.

Edna B. Foa & Michael J. Kozak (1986) Emotional Processing of Fear: Exposure to

Corrective Information. PsychologicalBulletin, 99, 20-35.

Foa, Edna; Hembree, Elizabeth; Rothbaum, Barbara (2007). Terapia de Exposición

Prolongada para TEPT, Procesamiento emocional de experiencias traumáticas.

Giussepe Raymond (2010). A Comprehensive Treatment Program for a Case of

Disturbed Anger.Association for Behavioral and Cognitive Therapies.

Hayes, Steven C.; Strosahl Kirk D. & Wilson Kelly G. (2003). Acceptance and

Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change.

Hawkins RD &Kandel ER (1984). Is there a cell-biological alphabet for simple forms of

learning? Psychol Rev 1984.

Hermans, D., Craske, M. G., Mineka, S., &Lovibond, P. F. (2006).Extinction in human

fear conditioning. Biological Psychiatry, 60 , 361 –368.

Hull CL (1943) . Principles of Behavior: An Introduction to Behavior Theory. Appleton

Century-Crofts: New York, 1943.

K. M. Myers & M. Davis (2007).Mechanisms of fear extinction.

Konorski J (1948). Conditioned Reflexes and Neuronal Organization. Cambridge

University Press: London, 1948.

Linehan Marsha (1993) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality

Disorder.The Guilford Press.

Linehan Marsha (1993) Skills Training Manual for Treating Borderline Personality

Disorder.The Guilford Press.

Mackintosh NJ (1975). A theory of attention: variations in the associability of stimuli

with reinforcement. Psychol Rev 1975.

Marks, I., & Tobena, A. (1990). Learning and unlearning fear:A clinical and

evolutionary perspective. Neuroscience and Biobehavioral Reviews.

Melanie S. Harned , Kathryn E. Korslund , Edna B. Foa , Linehan M. Linehan.

Michaela A. Swales and Heidi L. Heard (2009). Dialectical Behaviour Therapy.

Distinctive Features. Routledge.

Moore JW, Stickney KJ (1982) . Goal tracking in attentional-associative networks:

spatial learning and the hippocampus. PhysiolPsychol 1982.

Mowrer OH. Learning theory and the symbolic processes. New York: Wiley, 1960

Pearce JM & Hall G (1980). A model for Pavlovian learning: variations in the

effectiveness of conditioned but not of unconditioned stimuli. Psychol Rev 1980

Pearce JM (1987). A model for stimulus generalization in

Pavlovianconditioning.Psychol Rev 1987.

Pearce JM (1994). Similarity and discrimination: a selective review and a connectionist

model. Psychol Rev 1994; 101: 587–607.

Powers, M.B., Smits, J.A., &Telch, M.J. (2004).Disentangling the effects of safety-

behavior utilization and safety-behavior availability during exposure-based treatment: a

placebo-controlled trial. Journalof Consulting and Clinical Psychology, 72(3), 448–454.

Rescorla RA, Wagner AR (1972). A Theory of PavlovianConditioning: Variations in

the Effectiveness of Reinforcement and Nonreinforcement. Appleton-Century-Crofts:

New York.

Rizvi&Linehan (2005). The Treatment of Maladaptive Shame in Borderline Personality

Disorder: A Pilot Study of "Opposite Action". Cognitive and Behavioral Practice

Sloan, T., &Telch, M.J. (2002). The effects of safety-seeking behavior and guided

threat reappraisal on fear reduction during exposure: an experimental investigation.

Behaviour Research and Therapy, 40, 235–251.

Swales, Michaela & Dunkley, Christine (2009). Core Components of Dialectical

Behaviour Therapy: Volume 1: Conducting a Comprehensive Behavioural and Solution

Analysis.

Thich Nhat Hanh. Un jigarro en el camino. 2005. Editorial Paidos.

Thompson RF & Spencer WA (1966). Habituation: A model phenomenon for the study

of neuronal substrates of behavior. Psychol Rev 1966.

Tsai & Kohlenberg “A Guide to Functional Analytic Psychotherapy Awareness,

Courage, Love, and Behaviorism” 2009

Wagner AR (1981). SOP: a model of automatic memory processing in animal behavior.

In: Spear NE MRR (ed). Information Processing in Animals: Memory Mechanisms.

Lawrence Erlbaum Associates: Hillsdale, NJ, 1981.

Wagner AR, Rescorla RA (1972). Inhibition in Pavlovian conditioning: application of a

theory. Boakes RA, Halliday MS (eds). Inhibition and Learning. Academic Press:

London.

Zlomke K. (2008). One-Session Treatment of Specific Phobias: A Detailed Description

and Review of Treatment Efficacy.