FAMILY PROCESS,

1974, 13 (2), 141-168

Terapia Breve: Centrada en la resolución de
problemas**

JOHN H. WEAKLAND
RICHARD FISCH, M. D.
PAUL WATZLAWICK, PH. D.
ARTHUR M. BODIN, PH. D.

Este artículo describe una visión general de la naturaleza de los procedimientos humanos y su
resolución efectiva, y de los procedimientos específicos relacionados, desarrollados a partir de nuestro
trabajo en terapia familiar, que hemos desarrollado durante seis años de investigación en resolución
rápida de problemas. Con tratamiento limitado a un máximo de diez sesiones, hemos logrado éxitos
significativos en cerca de tres cuartos de una muestra de 97 casos ampliamente variados, y este
acercamiento a los problemas parece tener un considerable potencial para ulteriores desarrollos y
aplicaciones más amplias. (Fam. Proc.13, 141 – 168, 1974)

En los últimos años, han estado proliferando los de fuentes de referencia, y no se efectuó una
tratamientos breves –tanto desarrollándose como selección deliberada. Como resultado, aunque
dividiéndose. Como lo ilustra la colección reciente probablemente la mayoría de nuestros casos incluyen
de artículos de Barten (2), “terapia breve” significa problemas familiares y maritales más allá de lo
muchas cosas diferentes para muchos terapeutas común, la muestra sobre todo cubre un amplio rango.
diferentes. La terapia breve que queremos presentar Hemos tratado con pacientes blancos, negros y
aquí es un resultado de nuestro trabajo previo, que orientales, desde los 5 hasta más de 60 años, desde
está centrado en dos ideas centrales de la terapia beneficiarios de bienestar a muy adinerados, y con
familiar: (a) centrándose en la interacción una variedad de problemas tanto agudos como
conductual observable en el presente y (b) pensar crónicos. Estos incluían dificultados escolares y de
en una intervención para alterar el funcionamiento trabajo; crisis de identidad; problemas sexuales;
del sistema. Persiguiendo estos temas ulteriores, problemas de delincuencia, alcohol y de comer,
sin embargo, hemos llegado a una ansiedad, depresión y esquizofrenia. Sin considerar la
conceptualización particular de la naturaleza de los naturaleza o severidad de los problemas, cada caso ha
problemas humanos y su resolución efectiva, y de sido limitado a un máximo de 10 sesiones de 1 hora,
los procedimientos relacionados, que es diferente usualmente a intervalos semanales. Bajo estas
de muchas corrientes de terapia familiar. circunstancias, nuestro tratamiento ha sido exitoso–
en términos de lograr metas limitadas pero
Hemos estado desarrollando y probando este significativas relacionadas con las principales quejas
enfoque en el Centro de Terapia Breve (BTC) de los clientes– en cerca de tres cuartos de estos
durante los seis años recién pasados. Durante este casos. También hemos demostrado y enseñado
período, el Centro, operando un día a la semana, ha nuestro enfoque a otro número de terapeutas en
tratado 97 casos, en los que fueron vistos 236 nuestra área.
individuos (También tenemos experiencia usando
el mismo enfoque con pacientes privados, pero
esos casos no han sido evaluados ni han tenido un Presentamos aquí nuestro enfoque para una
seguimiento de manera sistemática). Esos 97 casos consideración amplia. Cualquier forma de
nos llegaron a través de una variedad considerable tratamiento, sin embargo, es difícil de llevar

*
El Brief Therapy Center fue iniciado por donación de la Lucke B. Hancock Foundation y con fondos paralelos de la T. B. Walker
Foundation y la Robert C. Wheeler Foundation, cuya mantención es reconocida con gratitud. Además de los autores, el trabajo del centro
ha dependido seriamente de los servicios largamente voluntarios, de Mrs. Barbara McLachlan como secretaria del proyecto y de Elaine
Sorensen, Paul Druckman, M.D.,Frank D. Gerbode, M.D., Jack Simon, M.D., Thomas M. Ferguson, Lynn Segal, George S. Greenberg y
Joel Latner como investigadores asistentes, por varios períodos. Querríamos también reconocer la ayuda de un número de terapeutas
invitados, cuyo trabajo nos permitió observar y compartir varios estilos de tratamiento; incluidos entre ellos Don D. Jackson, M.D., Arthur
B. Hardy. M.D., Ralph I. Jacobs, M.D.,Roland C. Lowe, Ph.D., Patricia Hewitt, Ph.D., Constance Collinge Hansen, M.S.W., y Jay Haley,
M. A. Brief Therapy Center, Mental Research Institute, Palo Alto, California.

1
adecuadamente a un recuento puramente verbal, sin síntoma y a una exacerbación de la condición del
demostración ni observación directa. paciente, puesto que ésta solamente trata con
Comenzaremos, entonces, por discutir el manifestaciones de problemas más profundos. Las
significado y naturaleza de nuestras premisas premisas de la teoría no permiten otra conclusión
básicas en comparación con otras formas de excepto la alternativa de afirmar que el problema no
tratamiento. Esperanzadoramente, esto entregará debe haber sido “real” (22). Por el otro lado, en las
un contexto orientador para la descripción posterior terapias basadas en el aprendizaje o
–complementada con material de casos ilustrativo– condicionamiento, la manipulación del síntoma es
de nuestros conceptos interrelacionados, plan de congruente con las premisas teóricas. Esto habilita al
tratamiento, técnicas específicas y resultados. terapeuta a intentar muchas intervenciones diferentes
–y hasta cierto punto, lo restringe a hacerlo así. Esto
es, todas las teorías de psicoterapia (incluida la
PSICOTERAPIA – PREMISAS Y nuestra) tienen limitaciones, de práctica tanto como
PRÁCTICAS de concepción, que son lógicamente inherentes a su
propia naturaleza. Igualmente importantes, estas
En la caracterización de los enfoques de limitaciones son atribuidas frecuentemente a la
tratamiento, aunque pueden resultar algunas naturaleza humana más que a la naturaleza de la
simplificaciones, el esquematizar las premisas teoría. Es fácil pasar por alto esto y quedar enredado
básicas, puede hacer su naturaleza –y en irreconocibles explicaciones circulares. El
especialmente sus implicaciones– más llana. Con establecer las premisas básicas de cualquier teoría
frecuencia, la atención se concentra sobre lo que es psicoterapéutica tan clara y explícitamente como sea
explícito y detallado, mientras que lo que es común posible al menos ayuda si se quiere percibir también
y general es descuidado. Aún lo más general, una sus implicaciones, limitaciones, y alternativas
idea, lo más determinante de conducta es esto – posibles.
especialmente si su existencia no está
explícitamente reconocida. Esto se mantiene para
la influencia interpersonal tanto como el Nuestra Terapia Breve: Bases y
pensamiento y la conducta individual; los Comparaciones
experimentos de Robert Rosenthal (21)
demuestran cómo las creencias, supuestos,
expectativas e inclinaciones de un experimentador Mucho del tratamiento de tiempo más corto que se ha
o entrevistador tienen un profundo efecto sobre sus desarrollado recientemente en respuesta a la presión
sujetos. Similarmente, las creencias y teorías de las necesidades del paciente y limitaciones
sostenidas por el terapeuta pueden influenciar situacionales, consiste esencialmente en versiones
fuertemente no solo su técnica sino también la más breves de las formas convencionales de terapia
duración y resultado de sus tratamientos – individual o familiar. Están involucrados los mismos
afectando la conducta de su paciente, su evaluación conceptos básicos y, correspondientemente, los
de esa conducta, o ambos. métodos empleados son similares, excepto por las
limitaciones de la adaptación a la realidad de menos
Por ejemplo, si la esquizofrenia es conceptualizada sesiones. (3, 5, 20). Esto es esperable, en tanto que
como un deterioro mental gradual e irreversible los marcos de trabajo usuales naturalmente ofrecen
que involucra la pérdida de contacto con la más restricciones que aliento y guía a la innovación.
realidad, entonces sus intentos en el contacto Dentro de sus términos, nuevos métodos son
psicoterapéutico le hará poco sentido, y el único susceptibles de parecer extraños y poco confiables
curso de acción razonable será una hospitalización (15). Consecuentemente, “terapia breve”
por largo tiempo. El paciente hospitalizado comúnmente connota un mecanismo que puede ser
entonces es probable que reaccione de una manera necesario cuando un tratamiento preferido no está
que justifique claramente esa acción “preventiva” disponible o no es considerado viable –puesto que las
original. De manera alternativa, si la esquizofrenia “mejores” terapias frecuentemente requieren paciente
es vista como una manifestación de una estructura dotados con recursos bastante excepcionales de
disfuncional de relaciones familiares, el resultado tiempo, dinero, inteligencia, persistencia, y
es diferente y más esperanzador, aunque la sofisticación verbal. Las metas de tal terapia breve
reestructuración básica del sistema familiar es vista correspondientemente, están concebidos como una
ahora probablemente como necesaria. Nuevamente, “primera ayuda” limitada –tal como el alivio de algún
en términos de los postulados de la teoría aspecto urgente pero no fundamental del problema
psicoanalítica clásica, la remoción del síntoma del paciente, o una acción de apoyo momentánea
debe por fuerza llevar al desplazamiento del

2
hasta que sea posible un tratamiento realmente tratado mediante alguna modificación apropiada en
completo. ese sistema. Disentimos sin embargo de aquellos
terapeutas familiares quienes consideran la
Reconocemos y valoramos las ventajas prácticas y disfunción involucrada como un aspecto fundamental
económicas para los pacientes y la sociedad del de la organización del sistema y requiriendo
acortamiento de los tratamientos. No vemos, sin consecuentemente cambios fundamentales en el
embargo, nuestra propia clase de tratamiento breve sistema. En lugar de eso, ahora creemos que cambios
como un mecanismo, la brevedad en si misma no en la conducta manifiesta o en su rotulación verbal
es una meta para nosotros, excepto que creemos frecuentemente son suficientes para iniciar
que estableciendo límites de tiempo al tratamiento desarrollos progresivos. Además, en tanto
tiene una influencia positiva tanto en los terapeutas reconocemos que mientras que con sus desventajas
como en pacientes. Más bien, la naturaleza de obvias en la conducta sintomática usualmente hay
nuestra terapia, incluyendo su brevedad, es algunas ventajas reconocibles o “ganancias
primariamente una consecuencia de nuestras secundarias” –tales como entregar algún manejo en el
premisas sobre la naturaleza y conducción de los control de las relaciones– no las consideramos
problemas psiquiátricos. especialmente significativas como causas de
problemas u obstáculos al cambio.
Nuestra premisa fundamental es que sin
consideración de sus orígenes básicos y etiología – La terapia familiar también ha generado una
si ellos pudieran ser realmente determinados de actividad mucho mayor para los terapeutas. Una vez
manera confiable-, la clase de problemas que la que la interacción familiar fue vista como relevante
gente trae a los psicoterapeutas persisten solamente para los problemas, se siguió que el terapeuta debía
si son mantenidos por el funcionamiento actual de apuntar a cambiar el funcionamiento del sistema.
la conducta del paciente y de otros con quienes él Extendiendo esto, ahora vemos la tarea principal del
interactúa. Correspondientemente, si tal conducta terapeuta como la de tomar una acción deliberada
de mantención del problema es apropiadamente para alterar el funcionamiento empobrecido en las
cambiada o eliminada, el problema será resuelto o pautas de interacción de manera tan poderosa,
desaparecerá, sin consideración de su naturaleza, efectiva y eficiente como sea posible.
origen o duración (24, 26). Todos nuestros
principios generales y prácticas específicas de
tratamiento se relacionan estrechamente con estos Sobre el asunto de cuánto el terapeuta puede influir
dos supuestos. activamente en la conducta –la estrategia y técnicas
de cambio– estamos especialmente endeudados con
Esta visión, como cualquier otra, debe ser juzgada el trabajo hipnótico de Milton Erickson y su
por sus frutos más que por sus semillas. Aún, una psicoterapia estrechamente relacionada.1 Dos puntos
breve consideración de dos áreas de experiencia han tenido una influencia particular. Primero, aunque
previa e interés compartidas que parecen haber Erickson está muy preocupado sobre cómo la
tenido mayores implicaciones para nuestra presente conducta abierta afecta los sentimientos o estados
posición conjunta puede clarificar y entregar el mentales, sus maniobras para cambiar los
debido reconocimiento. comportamientos existentes usualmente dependen de
los medios de influencia implícitos o indirectos. Aún
Nuestra presente terapia breve es visible primero cuando la conducta sea discutida explícitamente, su
como persiguiendo además dos aspectos mira con frecuencia no es clarificar la “realidad” de
principales de la terapia familiar, en el que todos una situación sino alterarla y mejorarla mediante
nosotros hemos estado extensamente involucrados. alguna redefinición. Segundo, tanto como hipnotista
Hace una década y media la terapia familiar como terapeuta, Erickson ha enfatizado la
comenzó a centrar su atención sobre las importancia de “aceptar lo que el cliente ofrece” y
interacciones conductuales observables y su reencauzarlo a su uso positivo –de maneras que
influencia, tanto entre los miembros de la familia y ilustraremos más tarde– aún si lo que es “ofrecido”
entre ellos y el terapeuta, más que en los eventos puede aparecer comúnmente como resistencia o
del pasado lejano o procesos mentales inferidos de patología.
los individuos (10). En esta línea, ahora vemos las
conductas perturbadas, desviadas o con dificultades
en un individuo (generalmente como conducta),
1
esencialmente como un fenómeno social, El trabajo de Jay Haley (11, 12, 13) ha sido valioso en hacer
ocurriendo como un aspecto del sistema, reflejando más explícitos los principios y prácticas de Erickson, tanto
como entregando ideas adicionales a partir de su propio trabajo
alguna disfunción en ese sistema, y será mejor en terapia familiar y tratamiento breve.

3
 distintivo el sistema total de ideas y prácticas
Mientras nuestro presente enfoque deriva así explícitamente establecidas e integradas que
directamente desde la terapia familiar básica, en constituyen nuestro enfoque.
parte, y desde el trabajo de Erickson en parte,
también difiere de ambos. Por ejemplo, muchos
terapeutas familiares intentan producir el cambio PRINCIPALES PRINCIPIOS DE NUESTRO
de manera larga mediante la clarificación de la TRABAJO
naturaleza de la conducta e interacción familiar.
Tal intento nos parece ahora como una versión en 1.- Estamos francamente orientados al síntoma, en un
la familia de promoción del “insight”, en el que se sentido amplio. Los pacientes o los miembros de su
intenta aclarar a las familias las reglas encubiertas familia vienen con ciertas quejas, y el aceptarlas para
que las están guiando; comúnmente evitamos esto. el tratamiento involucra una responsabilidad por
Entretanto, nuestra conceptualización y tratamiento aliviar esas quejas. También, puesto que la conducta
de los problemas aparece al menos más general y sintomática desviada y sus círculos viciosos
explícita que la de Erickson y probablemente acompañantes de acción y reacción pueden ellos
diferente en varios aspectos específicos. mismos ser disruptivos para el funcionamiento del
sistema, creemos que uno no debería apurarse en
Por otra parte, tanto similitudes como diferencias buscar otras raíces más profundas de patología. La
observables entre nuestro enfoque de tratamiento y presentación del problema ofrece, en un paquete,
otros enfoques con los que hemos tenido poca sobre lo que el paciente está dispuesto a trabajar, una
interacción. Por ejemplo, dentro del campo general manifestación concentrada de lo que está equivocado
de la terapia familiar, compartimos la terapia de la y un indicador concreto de cualquier progreso hecho.
intervención en crisis de Pittman, Langsley y sus
colaboradores (18) creemos en la importancia del 2.- Vemos los problemas que la gente trae a los
cambio situacional para el inicio de los problemas psicoterapeutas (excepto por supuesto, los síndromes
y tanto de las medidas directivas y de negociación psiquiátricos claramente orgánicos) como
de conflictos para la promoción de un mejor dificultados situacionales entre gente –problemas de
funcionamiento de los sistemas familiares. interacción. La mayoría de ellos frecuentemente
Minuchin y Montalvo (16), junto a un número de incluyen al paciente identificado y a su familia; sin
sus colegas de la Philadelphia Child Guidance embargo, otros sistemas tales como la involucración
Clinic, han enfatizado crecientemente la del paciente con otros en una situación de trabajo,
intervención activa dirigida a lograr pueden ser importantes a veces.
reordenamientos particulares en la estructura de la
relación familiar, para conseguir una resolución 3.- Consideramos tales problemas primariamente
rápida de problemas. Otros terapeutas familiares de como una resultado de las dificultados cotidianas,
manera notable Bowen, asignan tareas para realizar que usualmente involucran adaptación a algún
entre sesiones como parte del tratamiento. Un cambio en la vida, que ha sido mal manejado por
trabajo con familias similar al nuestro está también partes involucradas. Cuando las dificultades comunes
siendo desarrollado al otro lado del océano, por de la vida son manejadas de mala manera, los
ejemplo, en Athenian Institute of Anthropos bajo la problemas irresueltos tienden a aumentar e involucrar
dirección del Dr. George Vassiliou y en el Instituto a otras actividades de la vida y relaciones en
per lo Studio della Famiglia en Milán bajo la impasses o crisis, y con resultado de formación de
dirección profesional de la Dra. Mara Selvini síntomas.
Palazzoli. Además, la escuela de terapia de
modificación conductual incluye un número de 4.- Mientras que algunas dificultades fortuitas de la
ideas e intervenciones bastante paralelas a las vida, tales como enfermedad, accidentes, o pérdida
nuestras, aunque ese campo aún parece dar poca del trabajo a veces parecen iniciar el desarrollo de un
atención a la interacción de los sistemas. Además, problema, nosotros vemos los pasos de transición
como se ha advertido últimamente, un número de normales en la vida de familia como “dificultades
técnicas de intervención que nosotros utilizamos cotidianas” más comunes e importantes que pueden
también han sido usadas y descritas, aunque llevar a problemas. Esas transiciones incluyen: el
usualmente en un contexto conceptual diferente, cambio de la relación voluntaria de noviazgo al
por otros terapeutas. contraer matrimonio y desde esta al menos reversible
compromiso cuando nace el primer hijo; el compartir
En suma, muchos elementos conceptuales y la influencia con otras autoridades requeridas cuando
técnicas de nuestro enfoque no son únicamente el niño entra en la escuela, y con el niño mismo y sus
nuestros. Sin embargo, hemos visto como pares en la etapa de la adolescencia; el cambio desde

4
la relación matrimonial orientada a los hijos hacia como maravillosos pasos hacia adelante en el camino
un sistema de dos parte nuevamente cuando los de la vida. Puesto que todos estos pasos comúnmente
hijos dejan el hogar, y su intensificación en el incluyen dificultades significativas e ineludibles, tal
retiro; y el retorno a la vida de soltero a la muerte caracterización ultra optimista aumenta la
del cónyuge. Aunque la mayoría de la gente probabilidad de desarrollar problemas –
maneja estas transacciones al menos pasablemente especialmente para la gente que toma de manera muy
bien, todas ellas requieren importantes cambios en seria lo que ella habla. Segundo, una evaluación y
las relaciones que fácilmente pueden ser mal manejo inapropiado de las situaciones difíciles es
manejadas. Esta opinión es similar a la de Erickson frecuentemente multiplicada por la interacción entre
y Haley (12). las diferentes partes involucradas. Si dos personas
tienen visiones inapropiadas similares, pueden
5.- Vemos dos maneras principales en la que es reforzarse recíprocamente su error común, mientras
probable que se desarrollen los “problemas”: si la que si una sobre enfatiza una dificultad y otra la sub
gente trata una dificultad corriente (o peor) no enfatiza, la interacción puede llevar a aumentar la
como un problema del todo –esto es, tanto por un polarización y todavía a una postura aún más
sobre énfasis o por un bajo énfasis a las inapropiada de cada una.
dificultades de la vida.
6.- Suponemos que una vez que una dificultad
El primero se relaciona con las experiencias comienza a ser vista como “problema”, la
utópicas de la vida. Hay muy pocas dificultades continuación y frecuentemente la exacerbación de
que son parte y parcela del asunto de vivir la vida este problema resulta de la creación de un círculo de
cotidiana para las que existen soluciones últimas o retroalimentación positivo, más frecuentemente
ideales no conocidos. Aún cuando sean centrado alrededor de aquellas conductas de los
relativamente severas, son manejables en sí mismas individuos en el sistema que están intentando
pero pueden fácilmente convertirse en “problemas” resolver la dificultad: La dificultad original es
como resultado de la creencia que debe haber una enfrentada con un “intento” de solución que
solución última o ideal para ellas. Por ejemplo, intensifica la dificultad original, y así sucesivamente
aparentemente ha habido una “brecha (26).
generacional” durante los pasados 5000 años
conocidos, pero sus dificultades solo llegaron a Considérese por ejemplo, una pauta común entre un
estar grandemente exacerbadas hasta convertirse en paciente depresivo y su familia. Mientras más
un “problema” cuando mucha gente llegó a estar intentan animarlo y hacer que vea los lados positivos
convencida que ésta debía ser cerrada. de la vida, más depresivo es probable que el paciente
resulte: “Ellos no me comprenden”. La acción que
Inversamente, pero de igual manera, los pretende aliviar el comportamiento de la otra parte, la
“problemas” pueden surgir de la negación de agravia; la “cura” se convierte así en peor que la
dificultades manifiestas –las que podrían ser vistas “enfermedad” original. Desafortunadamente, esto
como manifestaciones utópicas. Por ejemplo, el usualmente permanece sin advertirse por las personas
marido y la mujer que insisten en que su involucradas y más aún, no es creído si alguien
matrimonio fue hecho en el cielo, o los padres que intenta hacerlo notar.
niegan la existencia de cualquier conflicto con sus
niños –y quien pueda alegar que cualquiera que 7.- Vemos los problemas o síntomas de larga data no
esté viendo una dificultad debe ser loco o malo– como “crónicos” en la usual implicación de algún
son probables de ser el fundamento inicial para el defecto básico en el individuo o la familia, ni siquiera
surgimiento de una conducta sintomática. que un problema se ha llegado a “instalar” con el
Es necesario mencionar otros dos aspectos de este tiempo, sino como la persistencia de una dificultad
asunto. Primero, el sobre o el sub énfasis en las manejada de una manera repetitivamente pobre. La
dificultades de la vida no es enteramente un asunto gente con problemas crónicos solo ha estado
de características personales o familiares: esto luchando inapropiadamente por largos períodos de
depende también de actitudes y concepciones tiempo. Por lo tanto, suponemos que los problemas
culturales más generales. Mientras que éstas crónicos ofrecen una gran oportunidad para el
frecuentemente pueden ser de ayuda al definir y cambio, como los problemas agudos y la principal
tratar con las vicisitudes comunes de la vida social, diferencia está en las expectativas usualmente
también pueden ser poco realistas y provocar pesimistas que los terapeutas muestran con respecto a
problemas. Por ejemplo, excepto para la muerte del una situación crónica.
cónyuge, nuestra propia cultura caracteriza la
mayoría de las transacciones listadas más arriba

5
8.- Vemos la resolución de problemas como optimista en concepto fácilmente se transforma en
primariamente requiriendo una sustitución de larga y eficaz en la práctica actual. Las visiones sobre
pautas de comportamiento de manera de los problemas humanos que son, ya sea pesimistas
interrumpir los círculos viciosos de feedback acerca del cambio o grandiosas acerca del grado de
positivo. Otros comportamientos menos cambio necesario, minan la influencia potencialmente
destructivos y menos tensionantes están poderosa del terapeuta para un cambio pequeño, pero
potencialmente abiertos al paciente e involucrando significativo.
a los miembros de la familia todo el tiempo. Sin
embargo, usualmente para ellos es imposible 11.- Nuestro enfoque es fundamentalmente
cambiar desde sus comportamientos de resolución pragmático. Intentamos fundamentar nuestras
de problemas tradicional, ineficaz, y rígidamente concepciones e intervenciones sobre la observación
pauteado, a un comportamiento más apropiado por directa en la situación de tratamiento de qué está
su propia iniciativa. Esto es especialmente probable ocurriendo en los sistemas de interacción humana,
cuando tal conducta usual es avalada cómo ellos continúan funcionando de tales maneras,
culturalmente, como con frecuencia es el caso: y cómo pueden ser alterados más efectivamente.
cualquiera sabe que la gente debiera hacer lo mejor
y alentar y animar a alguien querido que está triste Consecuentemente, evitamos la pregunta “¿Por
y deprimido. Tal comportamiento es tanto qué?”. Desde nuestro punto de vista esta pregunta no
“correcto” como “lógico” –pero frecuentemente no es relevante, y el involucrarse con ella comúnmente
funciona. conduce a preocupaciones acerca de las causas
subyacentes “más profundas” –históricas, mentales,
9.- En contraste, nosotros buscamos medios de familiares– de la conducta problema y acerca del
promover cambios benéficos que funcionen, aún si insight de aquellas.
nuestros remedios parecen ilógicos. Por ejemplo,
probablemente comentaríamos sobre cómo un Es decir, la pregunta “¿Por qué?” tiende a promover
paciente deprimido luce triste y sugeriríamos que una concepción de la conducta humana
debe haber una real e importante razón para esto. individualista, voluntariosa y racionalista, más que
Una vez dada alguna información de la situación, una concepción centrada sobre los sistemas de
podremos decir que es bastante extraño que él no interacción e influencia. Además, puesto que las
esté aún más deprimido. El resultado usual, que causas subyacentes son inherentemente inferidas más
podría parecer paradójico, es que el paciente que observadas, el preocuparse por ellas distrae al
comienza a verse y escucharse mejor. terapeuta de la observación estrecha del problema
presente y qué conducta puede estar perpetuándolo.
10.- Además, aceptando lo que el paciente ofrece y
revirtiendo el “tratamiento” usual que ha servido Sobre la base de esta concepción general de los
para que el asunto empeore, este simple efecto problemas y su resolución, la cual está más discutida
también ilustra nuestro concepto de “pensar en en (25), podemos ahora describir sobre todo la
pequeño” al centrarse en el síntoma presentado y práctica del enfoque y las técnicas específicas que
trabajar de una manera limitada hacia su alivio. utilizamos.

Nosotros discutimos generalmente que el cambio OPERACIÓN DEL CENTRO DE TERAPIA

puede ser efectuado más fácilmente si la meta de BREVE
cambio es razonablemente pequeña y está
claramente establecida. Una vez que el paciente ha El Centro de Terapia Breve fue establecido como uno
experimentado un cambio pequeño pero definido de los proyectos del Mental Research Institute en
en la naturaleza aparentemente monolítica del Enero de 1967. Desde el término de nuestras
problema más real para él, su experiencia lo lleva a donaciones instituidas, hemos continuado nuestro
posteriores cambios autoinducidos en esto, u con trabajo a una escala reducida en tiempo voluntario.
frecuencia también, en otras áreas de su vida. Es Algunos costos de operación directos han sido
decir, son iniciados círculos benéficos. financiados con donaciones de pacientes, aunque
entregamos tratamiento gratuito cuando es apropiado.
Esta visión puede parecer insensible a los Nuestras oficinas de trabajo consisten en una sala de
problemas “reales”, “grandes” o “fundamentales” tratamiento y una sala de observación, separados por
que muchos terapeutas y pacientes esperarían que un espejo unidireccional, con equipo para audición
fueran cambiados por la terapia. Tales metas son simultánea y para grabar las sesiones filmadas.
frecuentemente vagas o poco realistas, sin También hay un citófono que comunica las dos salas.
embargo, de manera que la terapia que es muy Al inicio de nuestro trabajo, un terapeuta y un

6
observador oficial eran asignados alternadamente, presentado. Por lo tanto, tan pronto como el terapeuta
para cada caso. Más recientemente, hemos estado ha tomado un breve registro de la fuente de
trabajando como un equipo completo, con varios referencia y de cualquier tratamiento previo, él le
observadores de igual status presentes de manera pregunta qué problema ha traído al paciente a vernos.
usual. Si el paciente entrega varias quejas, le preguntaremos
cuál es la más importante. En los casos familiares o
Nuestro manejo de todos los casos sigue un matrimoniales, dado que los puntos de vista pueden
esquema de seis etapas, aunque en la práctica diferir y con frecuencia están estrechamente
puede haber una sobreposición entre éstas: interrelacionados, le preguntamos a cada una de las
partes involucradas que establezcan sus propias
1. Introducción a nuestra modalidad de quejas principales. Desde el inicio entonces, estamos
tratamiento. siguiendo una forma del principio general,
“Comienza donde el paciente está”.
2. Interrogatorio y definición del problema.
Con bastante frecuencia, el paciente dará una
3. Estimación de los comportamientos que respuesta adecuada –con lo que nos referimos a una
mantienen el problema. afirmación clara frente a conductas concretas. En
muchos casos, sin embargo, la respuesta dejará el
4. Establecimiento de las metas de tratamiento. problema presentado aún en duda. Son necesarias,
entonces, preguntas posteriores para definir más
5. Selección e implementación de intervenciones claramente este punto clave para el tratamiento
conductuales. entero. Por ejemplo, los pacientes con experiencias
de tratamientos previos o sofisticación psicológica es
6. Terminación. probable, después de solo la más breve mención a
cualquier dificultad conductual presente, embarcarse
Cada una de estas ahora será considerada en orden: en una discusión de presuntos temas subyacentes,
especialmente factores intrapsíquicos e historia
Introducción a nuestra modalidad de familiar, presentando esto como el “problema real”.
tratamiento. Entonces les preguntamos qué dificultades
particulares en sus vidas los han traído a vernos
Los pacientes son intencionalmente aceptados sin ahora. Para hacer las cosas más específicas, con
preselección. Se pacta una primera cita con la frecuencia les hacemos preguntas tales como “¿Qué
secretaria del proyecto cada vez que un postulante hace usted debido a su problema que usted quiere
llama y hay una vacante en nuestra programación. dejar de hacer, o hacer de una manera diferente?” y
No se guardan listas de espera; cuando no tenemos “¿Qué le gustaría hacer y con lo que su problema
vacantes, la gente es derivada a otra parte. interfiere para que lo haga ahora?”. Tales preguntas
también comienzan a hacer surgir la pregunta
En la primera reunión nuestra secretaria le pide al relacionada de las metas de tratamiento.
paciente o la familia que llene un formulario para
cubrir información demográfica básica, y los lleva Otros pacientes especialmente los más jóvenes,
a la sala de tratamiento. El terapeuta comienza por pueden presentar sus quejas en términos vagos que
explicar las disposiciones físicas y carecen de referencia a cualquier conducta concreta o
organizacionales, mencionando las ventajas situación de vida. “No sé quién soy realmente”; “No
potenciales para el tratamiento de la grabación y la podemos comunicarnos”. Tales pacientes pueden ser
observación, y solicita un consentimiento escrito particularmente difíciles inicialmente. Encontramos
para esto. Solo dos pacientes han declinado a importante no aceptar tales afirmaciones como
participar en base a este procedimiento. El apropiadas e informativas sino que continuar
terapeuta también le dice al paciente a la vez, que preguntando hasta que al menos el terapeuta, si no el
nosotros trabajamos un máximo de diez sesiones paciente, pueda formularse un cuadro conductual
por caso; esto ayuda a establecer una expectativa concreto del problema –del cual tal conexión a un
positiva de cambio rápido. pensamiento y conversación vago y con frecuencia
grandioso, puede ser en sí mismo un aspecto mayor.
Interrogatorio y definición del problema.

Puesto que nuestro foco de tratamiento es Estimación de los comportamientos que mantienen
sintomático , queremos primero obtener una el problema.
afirmación clara y explícita del problema

7
Nuestra visión, como lo mencionamos antes, es que pero el trabajar brevemente requiere establecer
la conducta problema no solo persiste cuando es prioridades. Sobre la base de la observación y la
reforzada repetidamente en el curso de la experiencia, uno puede juzgar que comportamiento
interacción social entre el paciente y otra gente parece más crucial.
significativa. De manera usual, además, es
justamente lo que el paciente y aquellos otros que
están haciendo en sus esfuerzos para tratar con el
problema –con frecuencia aquellos intentos de Establecimiento de las metas de tratamiento.
ayudar que aparecen más “lógicos” o
incuestionablemente correctos– lo que es más El establecer una meta actúa tanto como una
importante en la mantención o exacerbación de sugestión positiva que el cambio es factible en el
éste. tiempo asignado y también entrega un criterio de
cumplimiento terapéutico para el terapeuta y el
Una vez que la conducta es observada y paciente. Por lo tanto, queremos metas establecidas
considerada bajo esa luz, la manera en que ocurre claramente en términos de conducta concreta,
es bastante obvia: la mujer que engaña a su esposo observable, para minimizar cualquier posibilidad de
y esconde la botella en sus esfuerzos por protegerlo incertidumbre o negación posterior. Si los padres
del problema del alcohol y tiene éxito solamente en traen a un niño debido a que está fracasando en la
mantener continuamente en la mente de él el beber escuela, preguntamos por un criterio explícito de
más de la cuenta, el esposo indulgente quien nunca progreso satisfactorio –debido a que queremos evitar
critica a su esposa hasta que ella siente que él no posteriores equivocaciones, tale como “él está
se preocupa en absoluto de ella, sea lo que sea que obteniendo B ahora en lugar de F, pero no está
ella haga, hasta que ella se deprime –y él aprendiendo lo suficiente”. También, guiamos hacia
comprende esto también; los padres de un niño el “pensamiento en pequeño” por razones ya
insatisfecho con la escuela que lo “alientan” discutidas. Entonces nuestra pregunta usual es algo
hablándole más de todo lo importante y necesaria como “Como mínimo, ¿qué conducta indicaría que
que es la educaciones– en lugar de que esa sea una usted ha dado un paso definitivo hacia adelante con
carga necesaria. En otras instancias, por supuesto, respecto a su problema?”.
los reforzamientos pueden ser más difíciles de
percibir, ya sea porque son sutiles o complejos – La preocupación de manera especial por las metas,
conductas no verbales, contradicciones entre las sin embargo, los pacientes con frecuencia hablan en
afirmaciones y las acciones, diferentes conductas términos vagos o demasiado generales, a pesar de
por varias personas– o debido a que los terapeutas nuestros esfuerzos por enmarcar la pregunta en
los han condicionado a aceptar estándares términos de conducta específica. Luego intentamos
culturales de lógica y corrección sin examinar si las obtener respuestas más concretas mediante la
cosas realmente funcionan de esa manera. conversación posterior, clarificación, y presentación
de ejemplos de posibles metas para la consideración.
Con pacientes vagos, grandiosos o utópicos, hemos
encontrado de ayuda invertir nuestro camino,
En la práctica, el terapeuta primero simplemente trayéndolos a la tierra sugiriéndoles metas que están
pregunta al paciente y a cualquier miembro de la bastante alejadas, aún para ellos. Esto nuevamente
familia, cómo han estado intentando tratar con el supone aceptar lo que el paciente ofrece, y aún
problema. Solamente esto puede llevar a mirar aumentarlo, con miras a cambiarlo. Por ejemplo, un
rápidamente qué cosas se mantienen haciendo de estudiante que estaba ya alrededor de los 25 años y
mala manera. Si no, las preguntas, apuntando aún estaba siendo mantenido por su madre nos contó
siempre a conductas concretas, pueden proseguirse que estaba estudiando “antropología filosófica” con
más largamente y con mayor detalle pero miras a traer la luz de India y China a tener efectos en
empáticamente –la mira del terapeuta está puesta Occidente. Sin embargo, también mencionó algún
en obtener bastante información para comprender interés en asistir a una conocida escuela de música
qué está ocurriendo, para lo cual necesita Hindú. Se le hizo notar entonces que esto
cooperación, no confrontar a la gente con sus representaba un objetivo bastante limitado
errores. Además de lo que el paciente u otros comparado con la preocupación de unir la
afirman explícitamente, es importante advertir espiritualidad de India con el consumismo práctico
cómo ellos conversan del problema y su manejo, de China y usar ambos para reconstruir la Sociedad
incluyendo su interacción. Es probable que tal Occidental. Entonces él dijo que, puesto que no lo
interrogatorio se aleje de un número de cosas que estaba haciendo bien en sus estudios y que estaba
juegan un papel en la mantención del problema, corto de dinero, si pudiera asegurar una educación y

8
realmente aprender música hindú, esto podría ser ya sea a nivel de la familia o de un individuo, como
un cumplimiento suficiente para el presente. es muy usado en esto. De hecho, a veces trabajar
buscando el insight puede ser aún contraproducente.
Usualmente somos capaces, directa o De manera natural, los pacientes orientados más
indirectamente, de obtener una meta que parezca lo prácticamente, con frecuencia están postergando por
suficientemente explícita y apropiada al problema. esto, puesto que quieren acción y resultados, mientras
En algunos casos, sin embargo, no hemos sido que los pacientes más orientados mentalmente
capaces de hacerlo. Ya sea porque el paciente estarán dando la bienvenida a este acercamiento pero
persistió en mantener metas vagas e inverificables lo usarán para dilatar o desbaratar cualquier cambio
o, más raramente, el paciente estableció y se en la conducta actual. Sin embargo, además de
adhirió a una meta explícita que nosotros juzgamos sugerir o prescribir cambios en la conducta abierta,
inapropiada para su problema. Entonces no hacemos y utilizamos interpretaciones. Aunque
disputamos en lo que el paciente insiste pero nuestra mira es simplemente emplear el
privadamente establecemos nuestras propias metas reetiquetamiento de la conducta. Los pacientes con
para el caso mediante una reunión y una discusión frecuencia interpretan su propia conducta, o la de los
por parte del staff de qué clase de conducta otros, de manera que hacen que sus dificultades
ejemplificaría mejor los cambios positivos para el continúen. Si podemos solo redefinir el significado o
paciente y el sistema en particular. De hecho, implicaciones atribuidos a la conducta, esto en sí
algunas de tales discusiones ocurren para todos los mismo puede tener un potente efecto sobre las
casos; al menos, el staff siempre debe juzgar si el actitudes, respuestas y relaciones. tal interpretación
establecimiento de sus metas por parte del paciente puede parecer como un intento de impartir insight,
es adecuado. También hay discusión por parte del pero no lo es. El uso de la interpretación para
equipo de las metas conductuales intermedias; promover insight implica que puede ser totalmente
¿cómo necesitará comportarse el paciente –o los de ayuda descubrir y reconocer la verdad. Este no es
miembros de su familia– de tal manera que meta de nuestro objetivo ni nuestra creencia. En lugar de ello,
tratamiento sea seguida?2 nuestra opinión es que redefiniendo una conducta
etiquetada “hostil” como “interés preocupado” por
Nuestro objetivo es tener una meta definitiva ejemplo, puede ser útil terapéuticamente, sea o no
establecida para la segunda sesión, pero la que esta etiqueta sea “verdadera”, ya que tal verdad
consideración y digestión de la información nunca puede ser firmemente establecida. Todo lo que
requerida para esto, aveces toma más tiempo. es observable es que algunas etiquetas provocan
Ocasionalmente, podemos revisar la meta original dificultades, mientras que otras, alcanzables por
en el curso del tratamiento o añadir una meta definición, promueven ajuste y armonía –pero esto es
secundaria. suficiente.

Selección e implementación de intervenciones Tal reetiquetamiento puede ser especialmente

conductuales. importante en pacientes rígidos. No requiere cambios
en la conducta abierta, y puede aún ser cumplida sin
Una vez que nos hemos formado un cuadro de la la necesidad de cualquier cooperación activa del
conducta actual central en el problema y estimado paciente o de cualquier miembro de la familia. Si la
qué conducta diferente podría conducir a la meta redefinición del terapeuta o una acción o situación no
específica seleccionada, la tarea es ahora la de es abiertamente desafiada –lo que usualmente puede
intervenir para promover tal cambio. Esta etapa ser fijado– entonces ese significado y los efectos de
debe ser discutida más largamente, puesto que esa conducta ya han sido alterados.
comúnmente constituye la parte más larga, más
variada, y probablemente más inusual de nuestro Uso de las características idiosincráticas y
tratamiento. motivación. Temprano en el tratamiento intentamos
determinar qué enfoque sería más atractivo al
Cambio e “inshight”. Ya hemos afirmado que paciente en particular –al observar “dónde vive” y
nuestro objetivo es producir cambios conductuales reúne esta necesidad, sea que crea en la magia, anule
y que no nos vemos trabajando hacia el insight, y a los expertos, esté protegiendo a alguien, encare un
desafío, o lo que sea. Puesto que las consecuencias de
2
Nuestra programación estpa diseñada para permitir entre cualquiera de tales características depende en gran
una y una hora y media después de cada sesión para la forma de la situación en que ésta opera y de cómo
discusión del equipo y planificación de metas, intervenciones está definida, nosotros vemos estas características o
específicas a usa, y cosas así. Además, los casos nuevos y diferencias individuales no como obstáculos o
decisiones generales son considerados con un mayor tiempo
en reuniones separadas, semanalmente del equipo.

9
diferencias, sino como herramientas potenciales
para intervenciones útiles del terapeuta. Cambio de actitud dirigido. Uno de nuestras
principales miras establecidas es cambiar el
Por ejemplo, ciertos parecen inclinados a frustrar al comportamiento abierto –el que la gente logre
terapeuta, a pesar de su requerimiento de ayuda. detener las cosas que mantienen el problema y hacer
Esto podría estar explicado por una historia de otra que pueden llevar hacia la meta de tratamiento.
tratamientos sin éxito, repetidos fracasos en Cuando estamos queriendo generar direcciones
comprender explicaciones o en seguir válidas, encontramos pacientes complacientes
instrucciones, y cosas así. En tales casos, el más bastante pocas veces. Después de todo, la mayoría de
fácil y efectivo curso de acción para el terapeuta los pacientes ya se han expuestos a cantidad de
puede ser insistir en que al paciente no le es posible consejos. Si éstos fueron buenos, ellos deben tener
resolver su problema y que el tratamiento puede a alguna dificultad para sacar provecho del consejo; si
lo más ayudarlo a soportarlo mejor. Entonces es fueron malos, es necesaria alguna preparación para
más probable que el paciente anule su postura que ellos respondan bastante diferente al consejo.
mediante la mejoría. Además, nuevamente, es frecuente que justo la
conducta que parece más lógica a la gente es la que
Una viuda de mediana edad vino primero a está perpetuando sus problemas. Entonces ellos
nosotros con una queja sobre la conducta de su hijo requieren ayuda adicional para hacer lo que les
de 18 años: delincuencia, fracasos escolares, parecerá ilógico y equivocado. Cuando montamos un
angustia, y violencia de riesgo hacia ella. Afirmó caballo inquieto, no es fácil seguir las órdenes del
que ese era su único problema, aunque mencionó instructor de soltar las riendas. Uno sabe que el
que era epiléptica y que era incapaz de emplear su caballo correrá lejos, aún cuando es realmente el tirar
brazo derecho como resultado de una lesión de de las riendas lo que está haciéndolo saltar.
trabajo. Tanto la madre como el hijo habían tenido
cerca de dos años de terapia previa. Primero Las instrucciones conductuales son entonces más
sugerimos directamente que su hijo estaba efectivas cuando están cuidadosamente encuadradas,
actuando como un muchacho difícil, provocador y y hechas de manera indirecta, implícita o
anormalmente crecido, consecuentemente, ella aparentemente irrelevante. Cuando se están pidiendo
podría lograr manejarlo más firmemente de unas cambios, es de ayuda minimizar ya sea el tema o la
pocas maneras simples. Ella contradijo forma de petición. Sugeriremos un cambio más que
rápidamente tales sugerencias con crecientes ordenarlo. Si el paciente aún parece renuente,
demandas de impotencia: Ahora la epilepsia fue nosotros volveremos atrás ulteriormente. Podemos
enfatizada; hubo problemas con su otro brazo, sugerirle entonces que es demasiado pronto para
también; informó de una apendicitis y una hacer aquella cosa; el paciente podrá pensar acerca de
histerectomía también, junto con una fiebre esto, pero puede estar seguro que no tendrá que tomar
reumática de la infancia, encías sangrantes, ninguna acción aún. Cuando pedimos acciones
problemas con su anterior marido y con su suegra, particulares, podemos pedir lo que ellos hayan hecho
constantes crisis financieras que empeoraban y una o dos veces al menos antes de que nos reunamos
mucho más. En breve, ella era una mujer que se de nuevo. Podemos pedir solamente acciones que le
conducía valientemente rodeada de un mar de parezcan menores al paciente, aunque en nuestra
problemas que tendrían totalmente abrumado a opinión este representa el primero en una serie de
cualquiera; ¿cómo podíamos pedirle a ella más pasos, o involucran un microcosmos de la dificultad
aún?. Entonces cambiamos nuestro acercamiento central. Por ejemplo, un paciente que evita hacer
para utilizar este oposicionismo característico. cualquier demanda a otros en sus relaciones
Comenzamos a insistirle que ella estaba siendo personales se le puede asignar la tarea de preguntar
excesivamente optimista, estaba minimizando sus por un galón de gasolina en la estación de servicio,
problemas de una manera poco realista, y no estaba solicitando cada uno de los servicios usualmente
reconociendo que probablemente el futuro gratis, y ofreciendo un billete de veinte dólares en
mantendría aún grandes desastres para ella, tanto pago [sic].
individualmente como en términos de la conducta
de su hijo. Tomó algo de tiempo hacerla sobrepasar Este ejemplo también ilustra nuestro uso de las
su propia línea pesimista, pero una vez que fue asignaciones de las “tareas para la casa” a ser
capaz de hacer eso, comenzó a mejorar. Comenzó a cumplidas entre sesiones. Regularmente son
oponerse a nuestro pesimismo –lo que solo podía empleadas tareas para la casa de varias clases, tanto
hacer mediante afirmar y probar aquello que no era para utilizar más completamente el tiempo como para
esa enferma e inútil –y tomó una a actitud mucho promover cambios positivos donde más cuenta, en la
más asertiva con su hijo. vida real, fuera de la sala de tratamiento.

10
 estuvieron menos ansiosos y paralizados por tales
Instrucciones paradójicas. De la manera más comportamientos.
general, la instrucción paradójica involucra la
prescripción de la conducta que aparece en De manera no infrecuente, colegas encuentran difícil
oposición a las metas que están siendo buscadas, creer que los pacientes realmente aceptarán tales
con el fin de moverse hacia ellas. Esto puede ser prescripciones raras, pero usualmente las hacen
visto como lo inverso a seguir los cursos de acción dispuestamente. En primer lugar, el terapeuta ocupa
lógicos que conducen solo a más problemas. Tales una posición de expertos en dar consejos. Segundo, él
instrucciones probablemente constituyen la más tiene cuidado de encuadrar sus peticiones de la
importante clase simple de intervenciones en manera más probable de ser aceptadas, dándole una
nuestro tratamiento. Esta técnica no es nueva; racionalidad apropiada para ese paciente en particular
aspectos y ejemplos de ella han sido descritos por para rechazar cualquier racionalidad, sobre la base
Frankl (8 y 9), Haley (11), Newton (17) y que el paciente necesita descubrir algo bastante sin
Watzlawick et al. (24). Nosotros simplemente anticiparlo. Tercero, con frecuencia estamos solo
hemos relacionado esta técnica con nuestro pidiendo al paciente hacer cosas que ellos ya están
enfoque general y elaborado su uso. haciendo, solo que sobre una base diferente.

La instrucción paradójica es usada más También podemos alentar a los pacientes a usar
frecuentemente en la forma de casos específicos de paradojas similares ellos mismos, particularmente
“prescripción del síntoma”, el aparente aliento de con las esposas o hijos. Así, un padre, preocupado
la conducta sintomática u otra indeseable en orden por la pobreza de tareas escolares para la casa del
a disminuir tal conducta o dejarla bajo control. Por niño (pero a quien probablemente estaba
ejemplo, un paciente que se queja se síntomas desalentando de manera encubierta) se le pidió
físicos circunscritos –jaquecas, insomnio, enseñar al niño más auto – confianza, ofreciéndole
amaneramientos nerviosos, o cualquier otro– se le las respuestas incorrectas a los problemas que él
puede decir que durante la semana entrante, estaba pidiendo ayuda para resolver.
usualmente por períodos específicos, debe hacer
todo el esfuerzo que pueda para aumentar el Las instrucciones paradójicas son usadas a un nivel
síntoma. Usualmente se entrega una explicación más general también. Por ejemplo, en contraste
motivante, por ejemplo, que si él logra tener éxito directo con nuestro nombre y el límite de diez
en que esto empeore, al menos sufrirá menos desde sesiones, casi rutinariamente le recalcamos a los
el sentimiento de pérdida de control inerme. En la pacientes “ir lento” en el inicio del tratamiento y, más
práctica tal prescripción usualmente resulta en una tarde, al saludar un informe de mejoría del paciente
disminución del síntoma –lo que es deseable. Pero con una apariencia preocupada y la afirmación
aún si el paciente hace que el síntoma aumente, “Pienso que las cosas están moviéndose más a prisa”.
esto también es bueno. Ha seguido la instrucción También hacemos lo mismo de manera más
del terapeuta y el resultado ha demostrado que el implícita, mediante nuestro énfasis en las metas
problema aparentemente incambiable puede mínimas, o al advertir posibles desventajas de la
cambiar. Los pacientes con frecuencia presentan a mejoría en el paciente, “Usted estaría mucho mejor
los terapeutas problemas aparentemente en el trabajo, ¿pero está preparado para manejar el
imposibles, a los que cada respuesta posible parece problema de la envidia de sus colegas?”. Tales
ser muy insuficiente. Es reconfortante alternar y ser advertencias paradójicamente promueven mejorías
capaz de ofrecer al paciente un “doble vínculo rápidas, aparentemente reduciendo cualquier
terapéutico” (4 ), que promueva el progreso sin ansiedad al cambio e incrementando el deseo de los
importar qué respuesta alternativa el paciente haga. pacientes de hacer bien las cosas y contradecir la
aparente preocupación extrema del terapeuta.
El mismo acercamiento se aplica igualmente a
problemas de interacción. Cuando un hijo Sobre el mismo principio, cuando un paciente
esquizofrénico utiliza comportamiento verbal muestra una mejoría inusualmente rápida o
bizarro para paralizar acciones apropiadas de sus dramática, después de reconocer este cambio,
parientes, nosotros le sugerimos que cuando podemos prescribir una recaída, sobre la racionalidad
necesite defenderse nuevamente de las peticiones que ésta incrementa el control posterior: “ahora,
de sus parientes, él podría intimidarlos mediante un usted ha conseguido controlar el síntoma. Si pudiera
acto loco. Puesto que esta instrucción fue dada en controlarlo para volver a producirlo durante esta
la presencia de los parientes, hubo dos efectos semana próxima, habrá logrado aún más control
paradójicos positivos: el hijo disminuyó sus sobre éste”. Esta intervención similar a la de Rosen
comportamientos bizarros y los parientes “reactivando la psicosis” (18) y relacionada con las

11
técnicas de Erickson, previene que en algunos Segundo, el terapeuta y los observadores también
pacientes la mejoría puede aumentar la aprehensión constituyen un sistema de relaciones que
con respecto al cambio y responde a este peligro al frecuentemente es usado para facilitar el tratamiento.
redefinir paradójicamente cualquier recaída que Con pacientes que encuentran difícil aceptar las
pueda ocurrir como un paso hacia adelante más que prescripciones directamente de una persona real viva,
como un paso hacia atrás. un observador puede hacer comentarios al terapeuta
enviados a través del intercomunicador desde su no
Puesto que como los terapeutas somos expertos por haber sido visto y presumible autoridad objetiva.
definición, al entregar definiciones autoritaria tanto Cuando un paciente tiendo a estar en desacuerdo
de pensamiento como de acciones, otro elemento constantemente, un observador puede entrar y criticar
paradójico y persuasivo es creado por el hecho que al terapeuta por su “pobre comprensión” del caso,
comúnmente solo hacemos eso tentativamente, formando una aparente alianza con el paciente. El
mediante sugestiones o preguntas más que órdenes observador puede entonces con frecuencia comunicar
directas y con frecuencia adoptamos una postura versiones re verbalizadas de lo que el terapeuta
“one down” de aparente ignorancia o confusión. estaba ofreciendo originalmente. Con pacientes que
Encontramos que los pacientes, como otra gente, alternan entre dos diferentes posturas, dos miembros
acepta y sigue las directivas más fácilmente cuando del equipo de tratamiento pueden concordar,
evitamos “una llegada fuerte”.3 separadamente con las dos posiciones. Entonces,
cualquiera que sea el curso de acción que el paciente
Utilización de la influencia interpersonal. tome próximamente, lo está haciendo de acuerdo a la
Aunque gran parte de las sesiones de nuestro interpretación del terapeuta, y las sugerencias
tratamiento incluye directamente solo un terapeuta ulteriores pueden ser dadas y aceptadas más
y un paciente, consideramos y utilizamos las exitosamente. Tales estrategias de interacción
relaciones interpersonales más extendidas terapeuta – observador pueden producir cambios
constantemente en nuestro trabajo. Primero, aún rápidamente aún con pacientes supuestamente
cuando veamos solamente al “paciente “difíciles”.4
identificado”, concebimos el problema en términos
de algún sistema de relaciones y conductas de Como puede ser evidente, todas las técnicas de
mantención de problemas de parte de la familia, los intervención son medios hacia maximizar el rango y
amigos o la situación de trabajo. Por lo tanto, poder de la influencia del terapeuta. Algunos
creemos que cualquier intervención hecha con el ciertamente verán, y quizá rechazarán tales
paciente debe también tomar en cuanta sus intervenciones como manipulaciones. Más que
probables consecuencias para otros involucrados. discutir sobre esto, simplemente mantendremos
De igual manera, sin embargo, pueden ser hechas nuestra opinión básica. Primero, la influencia es un
intervenciones útiles en cualquier parte del sistema, elemento inherente en todo contacto humano.
y con frecuencia parece más efectivo centrar Segundo, el funcionamiento del terapeuta
nuestros esfuerzos en algún otro lugar de el necesariamente incluye este hecho de la vida, pero va
paciente identificado. Donde un niño es el centro mucho más allá, profesionalmente es un especialista
del problema presentado, muy comúnmente vemos de la influencia. La gente viene al terapeuta debido a
a la familia completa solo una o dos veces. que no está satisfecha con algún aspecto de su vida, y
Después de esto, vemos a los padres solos o está siendo incapaz de cambiarlo, y está buscando
trabajamos con ellos en modificar su manejo del ayuda para esto. Al tomar cualquier caso entonces, el
niño o sus propias interacciones. Con parejas terapeuta acepta la asignación de influenciar la
también podemos ver a los esposos separadamente conducta, sentimientos o ideas de la gente hacia los
la mayor parte del tratamiento, con frecuencia fines deseados. Concordantemente, tercero, la
tomando más tiempo con el que es visto por ellos responsabilidad principal del terapeuta es buscar y
como “normal”. Nuestro punto es que una aplicar medios de influencia efectivos y apropiados.
intervención efectiva en cualquier parte del Por supuesto, esto incluye tomar un completo
sistema, produce cambios a través de todo el recuento de lo que los pacientes afirmaron, de lo que
sistema, pero de acuerdo a lo que la situación se observó en la situación y los objetivos.
ofrece, una persona u otra puede ser más accesible Determinado esto, el terapeuta aún debe hacer
a nosotros, más abierta a la influencia, o un mejor elecciones de qué decir y hacer, e igualmente qué no
nivel para un cambio en el sistema.
4
El trabajar en equipo facilita tales intervencioes, pero
actualmente es raramente esencial. Un terapeuta solo, que sea
flexible y no excesivamente preocupado en estar siendo correcto
y consistente puede también utilizar técnicas similares –por
3
N.T. “Coming on strong” ejemplo, al sostener él mismo dos posiciones diferentes.

12
decir y qué no hacer. Esta responsabilidad tiempo. Por lo tanto, proponemos detener el
inherente no puede ser evitada siguiendo un tratamiento, pero guardar cualquier remanente de
método standard de tratamiento sin consideración diez sesiones “en el banco” disponible para ocupar si
de sus resultados, o simplemente por seguir la guía el paciente encuentra una dificultad especial más
del paciente, o aún al seguir un ideal moral de tarde. Usualmente el paciente entonces se va más
siempre ser honesto y abierto con el paciente. Tales tranquilo y no nos llama posteriormente.
cursos de acción, aún si fuesen posibles,
representan elecciones estratégicas. Para nosotros,
el punto más fundamental es cualquiera que el EVALUACIÓN Y RESULTADOS
terapeuta intente negar la necesidad de tales
elecciones para si mismo, no lo que él diga al Si la psicoterapia es tomada seriamente como
paciente acerca de ellos. Creemos que el mejor tratamiento, no solo una interesante experiencia
curso de acción es reconocer esta necesidad, exploratoria o expresiva, su efectividad debe ser
intentar cualquier medio de influencia que sea evaluada con seguridad. pero esto está lejos de ser
juzgado el más promisorio en las circunstancias y fácil, y bastante comúnmente los terapeutas ofrecen
aceptar la responsabilidad por las consecuencias. solo impresiones clínicas generales de sus resultados,
sin seguimiento de los casos después de la
terminación, mientras los investigadores presentan
Terminación. diseños de estudios ideales que raramente son
implementados.
Ya sea en los casos en que hayan llegado al límite
de diez sesiones o las metas sean alcanzadas más Ciertamente no pretendemos haber resuelto este
pronto, usualmente hacemos una breve revisión del problema del todo, aún cuando hemos estado
curso del tratamiento con el paciente, apuntando preocupados de la evaluación sistemática de los
cualquier ganancia aparente –dando al paciente el resultados desde el principio de nuestro trabajo.
máximo de crédito por estos logros– y advirtiendo Nuestro método de evaluación aún incluye algunos
cualquier tema no resuelto. También remarcamos juicios clínicos y ocasionales ambiguedades, a pesar
sobre el probable futuro más allá de la terminación, del esfuerzo por minimizarlas. Hasta muy
comúnmente en conexión con la disposición de los recientemente, no habíamos tenido los recursos
pacientes, ya que queremos contactarlos para una necesarios para repetir nuestros cortos seguimientos
entrevista de seguimiento en alrededor de tres sistemáticamente después de períodos largos. Y
meses. En esta conversación usualmente se nuestro plan de evaluación tiende a parecer
manifiestan sugerencias positivas acerca de las extremadamente simple en comparación con los
mejorías ulteriores. Podemos recordar a nuestros esquemas comprensivos como los de Fiscke et al (6).
pacientes que nuestro tratamiento no estaba Al menos podemos afirmar que nuestro método de
dirigido a conseguir soluciones finales, sino un evaluación es simple, evitando la dependencia de
hallazgo inicial sobre el cual ellos mismos pueden manipulaciones elaboradas e interpretaciones de
construir posteriormente. En una minoría de los masas de información detallada o elaborada
casos, sin embargo, -particularmente con pacientes inferencia teórica; este es razonablemente sistemático
negativos, que tienen dificultades de y practicable; y más importante, es consonante con
reconocimiento de ayuda de alguien, o aquellos nuestro acercamiento general a los problemas y al
devotos de los desafíos– podemos tomar una línea acercamiento.
de conducta opuesta, minimizando cualquier
resultado positivo del tratamiento y expresando Vemos la tarea esencial de la evaluación como una
escepticismo acerca de cualquier progreso en el comparación sistemática entre los que el tratamiento
futuro. En ambos ejemplos, nuestro objetivo es el propone hacer y sus resultados observables. La mira
mismo, extender nuestra influencia terapéutica más de nuestro tratamiento es cambiar la conducta del
allá del período de contacto actual. paciente en aspectos específicos, en orden a resolver
la principal queja presentada. Dada la brevedad de
En algunos casos encontramos pacientes que nuestro trabajo, la resistencia anterior de la mayoría
hacen progresos pero parecen inseguros de éstos y de los problemas presentados, y nuestra frecuente
preocupados por la terminación. Con frecuencia observación del cambio de conducta siguiendo
tratamos este problema mediante el terminar sin inmediatamente a intervenciones particulares, nos
terminar. Es decir, decimos que se ha cumplido lo sentimos seguros en cuanto al crédito de los cambios
bastante como para terminar, pero esto no es cierto, observados en nuestro tratamiento. Nuestra
esto puede ser juzgado realmente solo por la evaluación entonces depende de respuestas a las dos
experiencia de vida actual durante un período de

13
preguntas: ¿Está la conducta cambiada como se metas específicas de cambio de conducta. Estos
proyectó? ¿La queja ha sido aliviada? grupos representan (a) alivio completo de la queja
presentada; (b) alivio de la queja claro y
En nuestro seguimiento, el entrevistador, que no ha considerable, pero no completo; y (c) poco cambio o
participado en el tratamiento, primero pregunta ausencia de él. para simplificar las cosas, el único
positivamente si la meta de tratamiento caso en que las cosas empeoraron después del
especificada ha sido encontrada. Por ejemplo, tratamiento está incluido en el tercer grupo también.
“¿Está usted aún viviendo con su madre, o está No hemos dividido nuestra muestra en subgrupos
usted viviendo en su propia casa ahora?”. Luego, al basados en diagnósticos comunes, puesto que el
paciente se le pregunta el estado actual de la queja sistema convencional de categorías diagnósticas y
principal. Esto es complementado con el nuestra concepción de los problemas y su tratamiento
interrogatorio positivo de si cualquier terapia están basados sobre supuestos diferentes y la
ulterior ha sido seguida después de la terminación naturaleza del problema presentado ha parecido hacer
con nosotros. Al paciente también se le pide poca diferencia en relación a nuestra tasa de éxitos o
positivamente cualquier mejoría que haya ocurrido fracasos. También debe mencionarse que esta
en áreas no específicamente tratadas durante el evaluación se refiere directamente solo a la queja
tratamiento. Finalmente, para chequear sobre el mayor presentada. Sin embargo, en ninguno de
supuesto peligro de la sustitución de síntomas, al nuestros casos en los que la queja fue resuelta hubo
paciente se le pregunta rutinariamente respecto de algún informe de nuevos problemas que surgieran, y
cualquier problema nuevo que haya aparecido. en muchas de esas, se informaron mejorías en áreas
adicionales. Sobre estas bases entonces, nuestros
Idealmente nuestra evaluación podría dividir resultados sobre los 97 casos, incluyendo un
nuestros casos en dos grupos: éxitos en los que la promedio de 7 sesiones por caso, son:
meta de cambio de conducta fue alcanzada y el
problema del paciente completamente resuelto, y Éxito 39 casos 40%
fracasos en ambos aspectos. En realidad, nuestro Mejoría Significativa 31 casos 32%
tratamiento no es perfecto; mientras los resultados Fracaso 27 casos 28%
en esos términos son claros para la mayoría de los
casos, varias fuentes de resultados de corte menos Estos resultados parecen generalmente comparables a
claros permanecen: (a) Con frecuencia hemos aquellos informados por varias formas de tratamiento
tenido casos en los que nuestra meta fue alcanzada de largo plazo.
o nos aproximamos y fue evidente una mejoría
considerable, pero no se logró una completa
resolución del problema o problemas presentados. CONCLUSIÓN: IMPLICACIONES
(b) Ocasionalmente hemos fracasado al formular
una meta lo bastante explícita y concreta para En este artículo hemos presentado una concepción
chequear su consecución con certeza. (c) En muy particular de la naturaleza de los problemas
pocos casos, la consecución de la meta planeada y psiquiátricos, descrito un correspondiente enfoque y
el alivio informado del problema ha sido técnicas de tratamiento breve, y presentando algunos
inversamente relacionado –rompiendo nuestro resultados de su aplicación. Claramente, debe hacerse
destino de cambio no condujo a alivio, o a veces investigación clínica ulterior, en tanto que problemas
obtuvimos resultados a pesar de haber perdido importantes obviamente permanecen; las metas son
nuestro destino específico. aún difíciles de establecer en cierto tipo de casos, la
elección de intervenciones no ha sido sistematizada,
En términos de nuestros principios básicos, todos la evaluación no está perfeccionada.
nuestro casos mezclados deben ser considerados Concurrentemente aún, también debe haber más
como fracasos ya sea de concepción o de ejecución reflexión acerca de la importancia más extensa de
y requieren estudio posterior. En los términos del estas ideas y métodos. Nuestros resultados ya
paciente, por otro lado, algunos de estos casos han entregan considerable evidencia de la utilidad de
sido completamente exitosos, y muchos otros nuestra concepción general de los problemas
representan progresos bastante significativos. Para humanos y su manejo práctico. Puesto que es
los propósitos más limitados e inmediatos de bastante diferente de las visiones más comunes y
evaluar la utilidad general de nuestro enfoque, por potencialmente relevante en forma amplia,
lo tanto, hemos clasificado nuestros casos en tres concluiremos con una consideración tentativa de
grupos de acuerdo a los resultados prácticos, algunas extensas implicaciones de nuestro trabajo
reconociendo que se correlacionan generalmente
pero no completamente con el logro de nuestras

14
El potencial más inmediato y evidente de nuestro de manera aumentada que tales divisiones en sí
trabajo es para un uso más efectivo de las mismas puedan funcionar para reforzar intentos de
facilidades y personal psiquiátricos existentes. Esto solución inapropiados de muchas clases de muchas
podría incluir una reducción en el largo usual de clases de problemas, como sugiere Auerswald (1) y
los tratamientos y un correspondiente incremento Hoffman y Long (14). Nuestro trabajo sugiere así una
en el número de pacientes tratados, sin sacrificar la necesidad y una base potencial para una organización
efectividad. De hecho nuestro enfoque entrega la de los servicios sociales más unificada y efectiva.
promesa de una efectividad más que común con
una variedad de problemas corrientes pero Finalmente, nuestro trabajo tiene aún implicaciones
obstinados, tales como desórdenes del carácter, más amplias que merece un reconocimiento explícito,
dificultades matrimoniales, psicosis y problemas aún cuando cualquier implementación
generalmente crónicos. Además no está restringido necesariamente sería en un rango muy amplio y un
a los pacientes con una alta educación y problema y un problema difícil. Nuestro punto de
pertenecientes a las clases medias sino que es vista teórico está centrado en las maneras en las que
aplicable a los pacientes de cualquier clase y nivel los problemas de conducta y su resolución se
educacional. relaciona con la interacción social. Tales problemas
ocurren no solo con individuos y familias, sino
En suma, nuestro enfoque es relativamente claro y también en cada nivel más amplio de organización y
simple. Podría entonces ser factible enseñar su uso funcionamiento social. Podemos ahora pensar en dos
efectivo a considerable número de terapeutas clases de paralelos entre problemas que encontramos
novatos. Aún si la supervisión continua de parte de en nuestro trabajo clínico y problemas sociales más
profesionales deba ser necesaria, la combinación de grandes. Los problemas pueden ser reduplicados
tratamiento breve y muchos terapeutas así hacen ampliamente, como cuando nos preocupamos acerca
posible que se pueda ayudar grandemente en de las diferencias entre padres e hijos durante el
satisfacer las necesidades presentes de ayuda desarrollo, en general, “el problema de la brecha
psicológica. Aunque esta clase de desarrollo generacional”. Y los conflictos entre grupos –ya sea
tendría poco que ofrecer a la práctica privada, que los grupos sean raciales, económicos o políticos–
podría ser relevante para el trabajo de las agencias pueden tener un paralelo con aquellos vistos entre
sociales sobre saturadas. individuos. Nuestro trabajo, como mucha historia
social reciente, sugiere muy fuertemente que las
Tomando una visión más amplia, es también formas corrientes, la manera en que el “common
importante que nuestro modelo ve las dificultades sense” trata con tales problemas , con frecuencia
conductuales “todas bajo una cubierta” en dos exacerba la dificultad. Consecuentemente algunas de
aspectos. Primero, nuestro modelo interrelaciona la nuestras ideas y problemas pueden eventualmente ser
conducta individual y su contexto social en lugar adaptadas para su aplicación en tales esferas más
de dividirlos –no solo al interior de la familia, sino amplias de la conducta humana.
potencialmente a todos los niveles de organización
social. Segundo, este marco de trabajo ayuda a
identificar continuidades, similitudes e
interrelaciones entre los problemas psiquiátricos de
las conductas desviadas, y mucha suerte de
conductas socialmente problemáticas, tales como
las criminales, el aislamiento social y la anomia, y
ciertos aspectos del fracaso y la pobreza. En el
presente, las agencias sociales intentan tratar con
tales problemas en el nivel individual o familiar
que están caracterizadas por marcadas divisiones
conceptuales y organizacionales –entre
orientaciones psicológicas versus sociológicas,
orientaciones disciplinarias versus protectoras y,
más específicamente, en la división entre muchas
categorías que se supone que son distintas y
discretas –reminiscencias de los “síndromes” de la
psiquiatría convencional. En el mejor de los casos,
estos resultados en discontinuidad; ineficacia,
acercamientos parciales; o reduplicación de
esfuerzos. En el peor de los casos, parece probable

15
 Milton H. Erikson, M.D., New York, Grune and
Stratton, 1969.

14. Hoffman, L. and Long, L., “A Systems

Dilemma”, Fam. Proc., 8, 211 – 234, 1969.

15. Krohn, A., “Beyond Interpretation”, ( A review of

M.D. Nelson, et al., Roles and Paradigms in
REFERENCIAS Psychotherapy), Contemporary Psychology, 16,
380 – 382, 1971.
1. Auerswald, E., “Interdisciplinary vs Ecological
Approach”, Fam. Proc., 7, 202 – 215, 1968. 16. Minuchin, S. and Montalvo, b., “Techniques of
Working with Disorganized Low Socioeconimic
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