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SOLICITO: Renovación de Inscripción en el Registro
Nacional de Empresas y Entidades de

Intermediación Laboral
Sub Director(a) de Registros Administrativos y de Formación Profesional y

Capacitación Laboral - MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DE EMPLEO
………………………………… identificada con RUC ………………, inscrita en el Registro

Nacional de Empresas y Entidades de Intermediación Laboral, con Registro Nº …………,
de fecha de vencimiento……………………, con domicilio real en
………………………………………………..; teléfono N° ……………………………….,
debidamente representada por ………………………………………., identificado con
………………………….., en calidad de …………………………………; a usted me presento
y digo:
Que, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 14º y 19º de la Ley Nº 27626, Ley
que regula la actividad de las empresas especiales de servicios y de las cooperativas de
trabajadores, solicito la RENOVACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN en el Registro Nacional de
Empresas y Entidades que realizan actividades de Intermediación Laboral, como
Empresa de Servicios Complementarios, en las actividades de:
……………………………………
POR LO TANTO:
A Ud. Señor(a) Director(a) solicito acceder a mi solicitud por ser de justicia. Asimismo,
declaro que los datos consignados y documentos presentados expresan la verdad de
acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo
General”.
Adjunto a la presente:
1. Declaración Jurada de cumplimiento de requisitos exigidos por Ley, según
Formato.
2. Copia de la Resolución de Autorización del Sector correspondiente vigente, de la
sede principal y de cada establecimiento.
3. Declaración Jurada domiciliaria de la sede principal y de sus establecimientos
anexos de ser el caso.
4. Constancia de pago de la tasa correspondiente, abonada en el Banco de la
Nación.
......................... de................................de 20.......

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS EXIGIDOS POR LEY
…………………………….. identificada con RUC N°……………………………………,

inscrita en el Registro Nacional de Empresas y Entidades de Intermediación Laboral, con
Registro Nº ……………………, de fecha de vencimiento …………………………….., con
domicilio real en …………………………………….; teléfono N°
………………………………………, debidamente representada por
………………………………….., identificado con ………………………………, en calidad de
…………………………………..; a usted me presento y digo:
Que, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 27626 que regula la actividad de las
empresas especiales de servicios y de las cooperativas de trabajadores artículo 14º inciso
5º y artículo 19º, manifiesto QUE HE DADO CUMPLIMIENTO CON LOS REQUISITOS
EXIGIDOS POR LEY para la inscripción en el Registro Nacional Empresas y Entidades
que realizan actividades de Intermediación Laboral, para cuyo efecto cumplo con
acompañar la constancia policial domiciliaria de mi representada, indicando el domicilio
actual, el mismo que se encuentra ubicado en:…………………………………....................
Asimismo, declaro que la autorización o resolución expedida por el Sector competente, se

encuentra vigente a la fecha de solicitar la renovación de mi Registro como Empresa de
Intermediación Laboral.
La presente declaración se realiza de acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
................... de...........................de 20.......
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

En cumplimiento de la Ley N° 28882 “Ley de Simplificación de Certificación Domiciliaria”
mediante el presente, yo …………………………………………………………………,
identificado con D.N.I N°…………………………………………., en calidad de
……………………………………………………………………… de la empresa:
……………………………………………………………………….. identificada con RUC
N°…………………., declaro bajo juramento que mi representada se encuentra ubicada en:
………………………………………………………., Distrito de …………………………..,
Provincia de Lima, Departamento de Lima.
El domicilio antes indicado, se encuentra de acuerdo a la información declarada en la

SUNAT.
................... de....................de 20.......
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO CON ESTABLECIMIENTOS ANEXOS

…………………………………………………….. de la empresa:
…………………………………………………. identificada con RUC
N°………………………………………………………., declaro bajo juramento que mi
representada se encuentra ubicada en: ……………………………………………………….,
Distrito de ………………………….., Provincia de Lima, Departamento de Lima.
Asimismo, declaro bajo juramento que mi representada cuenta con..…… establecimientos

a nivel nacional, para lo cual se señala los siguientes domicilios:
1. OFICINA ADMINISTRATIVA:……………………………………..del distrito

de…………………………….., provincia de……………………………...y
departamento de…………………………..
2. AGENCIA……………………………………..del distrito de……………………………..,

provincia de……………………………...y departamento de…………………………..
Los domicilios antes indicados, se encuentran de acuerdo a la información declarada en la

SUNAT.
................... de.....................de 20.......
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO CON DESTAQUE DE PERSONAL

…………………………………………………….. de la empresa:
…………………………………………………. identificada con RUC
N°………………………………………………………., declaro bajo juramento que mi
representada se encuentra ubicada en: ……………………………………………………….,
Distrito de ………………………….., Provincia de Lima, Departamento de Lima.
Asimismo, declaro que mi representada cuenta con……..trabajadores destacados a nivel

nacional, para lo cual se señala los siguientes domicilios:
1. ………………………………………………..del distrito de……………………………..,

2. ……………………………………….………..del distrito de……………………………..,

Los domicilios antes indicados, se encuentran de acuerdo a la información declarada en la

SUNAT.
................... de.......................de 20.......

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SOLICITO: Renovación de Inscripción en el Registro

Nacional de Empresas y Entidades de

Sub Director(a) de Registros Administrativos y de Formación Profesional y

………………………………… identificada con RUC ………………, inscrita en el Registro

......................... de................................de 20.......

…………………………….. identificada con RUC N°……………………………………,

Asimismo, declaro que la autorización o resolución expedida por el Sector competente, se

................... de...........................de 20.......

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

El domicilio antes indicado, se encuentra de acuerdo a la información declarada en la

................... de....................de 20.......

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO CON ESTABLECIMIENTOS ANEXOS

Asimismo, declaro bajo juramento que mi representada cuenta con..…… establecimientos

1. OFICINA ADMINISTRATIVA:……………………………………..del distrito

2. AGENCIA……………………………………..del distrito de……………………………..,

Los domicilios antes indicados, se encuentran de acuerdo a la información declarada en la

................... de.....................de 20.......

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO CON DESTAQUE DE PERSONAL

Asimismo, declaro que mi representada cuenta con……..trabajadores destacados a nivel

1. ………………………………………………..del distrito de……………………………..,

2. ……………………………………….………..del distrito de……………………………..,

Los domicilios antes indicados, se encuentran de acuerdo a la información declarada en la

................... de.......................de 20.......

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