Caso Clinico
Caso Clinico
Caso Clinico
ALUMNOS:
2017
PIURA-PERÚ
CASO CLINICO
TERMINOLOGIA
Envoltura.
La envoltura de VIH es similar a la membrana de una célula. Es una membrana
de dos capas de lípidos, con 72 copias de una proteína en forma de perilla
(conocida como gp120) incrustadas en ella. La membrana del VIH se origina de
la membrana celular de la célula infectada.
Las proteínas gp120 son específicas del VIH. Ellas permiten al HIV reconocer e
invadir células específicas del sistema inmunológico.
Proteínas.
Dentro de la envoltura del VIH, las capas de proteína son como escudos que
rodean al material genético del VIH.
Reverso transcriptasa (RT) es una enzima que cambia los genes del ARN de
VIH, con los genes del ADN que dirigen a la célula. Cada partícula de VIH tiene
dos moléculas de RT.
Integrasa es una enzima que inserta (o integra) los recién hechos genes de
ADN, en el ADN de la célula infectada.
Proteasa es una enzima que corta las nuevas proteínas del HIV en pequeñas
piezas del tamaño preciso para llevar a cabo sus funciones. La proteasa actúa
como un dímero, dos moléculas idénticas actúan juntas.
Material genético.
El material genético del VIH consiste de ARN. En otras palabras, los genes de
VIH están hechos de ARN. Cada partícula de VIH tiene dos copias idénticas de
una cadena de ARN. Funcionan como el ARN mensajero para el virus.
VIAS DE TRANSMISION
La infección por VIH se puede adquirir por vía parenteral, percutánea, mucosa
(oral, genital, intestinal, conjuntival) y transparentaría, a través de diferentes
mecanismos:
Son pocos los casos demostrados de transmisión del VIH debido a mordeduras
humanas, por trasplantes y por acupuntura, o por personal de la salud. No se
han logrado demostrar casos de transmisión por besos, saliva, lágrimas o
sudor, picaduras de mosquitos, agua.
FASES EVOLUTIVAS
El VIH se divide en diferentes etapas establecidas por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en función de diversos indicios, síntomas, infecciones y
cánceres.
1. Síndrome retroviral agudo:
La primoinfección (PI) por el VIH puede definirse como el conjunto de
fenómenos inmunológicos y virológicos que se desarrollan desde el momento
en que una persona se infecta hasta que la viremia y el recuento en sangre
periférica de linfocitos CD4 se estabilizan. Habitualmente el tiempo transcurrido
desde el momento de la infección hasta la aparición del cuadro clínico oscila
entre 2 y 4 semanas, aunque se han comunicado casos entre 6 días y 6
semanas. La duración del cuadro oscila entre 1 a 3 semanas y suele
autolimitarse, aunque algunos pacientes se siguen quejando de adinamia
durante varias semanas. Ocasionalmente, los pacientes requieren
hospitalización por problemas de diagnóstico diferencial, afección del estado
general o expresión clínica organoespecífica potencialmente grave (meningitis
aséptica). El SRA también se ha descrito en niños y en infecciones por el VIH-
2.
El conjunto de signos y síntomas que pueden aparecen durante la PI se
conoce como síndrome retroviral agudo (SRA), PI sintomática o infección
aguda por el VIH. La PI se sigue de un período habitualmente de larga
duración, clínicamente silente, conocido como fase asintomática; durante esta
fase existe replicación viral, de intensidad variable, y un descenso progresivo
del número de linfocitos CD4, paradigma de esta fase de la infección.
Finalmente, cuando el número de estas células desciende por debajo de un
nivel crítico (habitualmente 200 linfocitos/μl) entra en escena la fase final de la
historia natural de la infección por VIH, cuyo paradigma lo constituyen las
infecciones y tumores oportunistas que configuran el sida. Sin tratamiento
antirretroviral, el VIH induce un colapso del sistema inmune irreversible y
mortal.
2. Fase latente:
La fase crónica de la latencia clínica puede durar muchos años. Durante este
tiempo, el virus queda contenido dentro de los tejidos linfáticos y la pérdida de
linfocitos T CD4+ se corrige reponiendo los progenitores. Los pacientes son
asintomáticos o sufren infecciones leves. Al cabo de 2 a 6 meses de la
infección, la concentración plasmática del virus se estabiliza en un punto de
ajuste particular, que difiere entre los pacientes. El valor de ese punto de ajuste
vírico y el número de linfocitos T CD4+ sanguíneos son factores pronósticos
útiles de la progresión de la enfermedad.
A medida que la enfermedad progresa, los pacientes se hacen sensibles a
otras infecciones y las respuestas inmunitarias a estas infecciones pueden
estimular la producción del VIH y acelerar la destrucción de los tejidos
linfáticos. Como se expuso antes, la transcripción de los genes del VIH puede
potenciarse con estímulos que activan los linfocitos T, como los antígenos y
diversas citosinas. Las citocinas, como el TNF, que se producen durante la
respuesta inmunitaria innata a infecciones microbianas, fomentan
particularmente bien la producción del VIH. De este modo, el intento del
sistema inmunitario de erradicar otros microbios le lleva a ser destruido por el
VIH.
3. Fase SIDA:
La enfermedad producida por el VIH progresa hasta la fase final y casi siempre
mortal, llamada sida, cuando la cifra de linfocitos T CD4+ disminuye por debajo
de las 200 células/mm3. La viremia del VIH puede aumentar de forma llamativa
cuando la replicación vírica en reservorios distintos a los linfocitos T se acelera
sin control. Los pacientes con sida sufren combinaciones de infecciones
oportunistas, neoplasias, caquexia (síndrome de emaciación del VIH),
insuficiencia renal (nefropatía del VIH) y degeneración del SNC (encefalopatía
del sida).
Como los linfocitos T CD4+ cooperadores son esenciales para las respuestas
inmunitarias celulares y humorales frente a varios microbios, la pérdida de
estos linfocitos es la principal razón de que los pacientes con sida sean
proclives a muchos tipos diferentes de infecciones.
Además, muchos de los tumores que surgen en pacientes con sida tienen un
origen vírico y su prevalencia en el marco del sida refleja la incapacidad del
paciente infectado por el VIH de montar una respuesta inmunitaria eficaz contra
los virus oncógenos.
A menudo se observa caquexia en los pacientes con enfermedades
inflamatorias crónicas y puede deberse a los efectos de las citocinas
inflamatorias (como el TNF) sobre el apetito y el metabolismo. La afectación del
SNC en el sida puede deberse a la lesión neuronal producida por el virus o por
proteínas víricas desprendidas como GP l20 y Tat, así como a los efectos de
citocinas elaboradas por las células microgliales infectadas. Muchas de estas
consecuencias devastadoras de la infección por el VIH, incluidas las
infecciones oportunistas y los tumores, se han reducido de forma significativa
gracias al tratamiento antirretrovírico muy activo.
Aunque este resumen de la evolución clínica es cierto en los casos más
graves, la progresión de la enfermedad es muy variable y algunos sujetos no
progresan a lo largo del tiempo. Los correlatos inmunológicos de la progresión
variable siguen siendo desconocidos. Además, el tratamiento antirretrovírico
reciente ha cambiado la evolución de la enfermedad y reducido mucho la
incidencia de infecciones oportunistas graves (como Pneumocystis) y tumores
(como el sarcoma de Kaposi).
PRUEBAS CLINICAS:
PA: 120/80
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las
arterias. Para medirla, se usan dos cifras (120/80):
FC: 98x Por regla general, la frecuencia normal en reposo oscila entre 50 y 100
latidos por minuto´
FR: 20 x’
Frecuencia respiratoria:
Valores normales
Grupo etáreo FR (Resp/min)
Recién nacidos 30-80
Infantes 20-40
Niñez tardia y adolescentes 15- 25
Adultos 12- 20
T: 37.5ºC
La temperatura: La piel es moderadamente caliente al tocarse
Parámetros normales de T° 36.5 °C – 37.5°C
Hipertermia: ↑ 37.5
Hipotermia: ↓ 36. 5
Febrícula: ↑ 37. 5 sin rebasar los 38 °C
Fiebre: ↑ 38°C
Un p24 el cual sale reactivo
Normalmente, la prueba del antígeno p24 se realiza en combinación a otras
pruebas para detectar tanto la presencia de antígeno p24 como de anticuerpos
frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y se utiliza para detectar y
diagnosticar la infección por VIH.
Un resultado positivo es indicativo de probable infección por VIH. Sin embargo,
antes de establecer el diagnóstico, un resultado positivo debe confirmarse con
una segunda prueba.
CD4: 621 células/mL: El recuento normal de CD4 es generalmente entre
500 y 1600 células
Prueba de carga viral CV> 52,000 copias/mL carga viral de 500 o menos
copias de ARN del VIH por ml es baja, mientras que una carga viral de 40,000
o más de copias de ARN del VIH por ml se considera alta.
Después de 4 años regresa y un nuevo examen de CD4:210 cel/mL El
recuento normal de CD4 es generalmente entre 500 y 1600 células
CV: 420,000 copias/mL carga viral de 40,000 o más de copias de ARN del VIH
por ml se considera alta.
Glasgow: 15: La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de
conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica:
la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Puntuación: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Coma profundo
MECANISMOS
El virus de VIH infecta los T CD4 porque la proteína gp120 de su cápsula viral
reconoce las moléculas CD4 que expresa en su membrana, pero necesita
además, otras moléculas, los “correceptores para quimioquinas”, que actúan
como correceptores de la entrada del virus.
De este modo el virus del VIH logra entrar a la célula por medio de estos
receptores de quimioquinas que se encuentran en la superficie celular, que
coopera con la molécula receptora CD4 para que el mismo ingrese.
De este modo el VIH puede utilizar para poder ingresar el correceptor CCR5
junto con la molécula CD4, estos virus son llamados Monotrópicos y
corresponden al 95 % de los virus transmitidos. El otro grupo corresponde a
aquellos VIH que prefieren como correceptor de quimioquinas el CXCR4 junto
con la molécula CD4 y son llamados Linfotrópicos.
Los macrófagos y las células dendríticas son infectadas porque también
expresan dichos marcadores en sus membranas, que le sirven al virus como
receptores específicos para la proteína gp120 de su cápsula viral.
Una vez que estas células contactan con el VIH, pueden unirlo o ser infectadas
por el mismo e iniciar su migración a los nódulos linfáticos, donde presentará
los antígenos específicos del virus a las células.
No sólo las células dendríticas toman contacto con el virus, sino que también lo
hacen los macrófagos, terminando ambos por infectar células T. Para este virus
su tasa de replicación es muy elevada, se produce diariamente un promedio de
1010– 1011 viriones, con una vida media de 20 minutos, mientras que los
linfocitos productivamente infectados tienen una vida media de 1,5 días.
Las células dendríticas activan a las células T CD4 y las reclutan por
quimiotaxis. Dado que estos eventos ocurren antes de la aparición de la
respuesta inmune específica, el virus está en ventaja al poder invadir más
células T CD4 reclutadas. Es decir, en las 24- 48 hs. Siguientes a la infección
las células dendríticas migran al nódulo linfático más cercano, donde activan e
infectan gran cantidad de linfocitos CD4, amplificando en gran manera la
infección y la carga viral. De esta manera a los días de la infección, el VIH se
disemina rápidamente en el sistema linfático, siendo el nódulo linfático el primer
sitio anatómico de infección. Así la carga viral cada 0, 3 días se duplica durante
las 2-3 semanas de la infección y se alcanza el pico más elevado en el plasma,
secreciones genitales, y otros compartimientos.
Cuando el virus ingresa e infecta las células, éstas comienzan a dar señales de
alarma, produciendo citoquinas (INF-alfa, INF-beta e IL 12).
Como sabemos, los linfocitos T CD4 son invadidos en gran medida por el VIH
para replicarse, esto último afecta el control y regulación de la respuesta
inmune frente al agresor. Dicho esto, si recordamos las etapas para lograr la
activación específica de los T CD8, se necesitan los siguientes pasos:
Esto indica que las CPA, como macrófagos y células dendríticas, son
importantes para la activación de las T CD4, las cuales intervienen en la
activación específica de los T CD8.
Recordemos que las CPA también son infectadas por el virus del VIH, lo cual
hace disminuir su población y su mecanismo efector presentando antígenos en
el nódulo linfático.
La invasión intracelular del virus en las T CD4 también impide su diferenciación
en las subpoblaciones, en este caso polarizada hacia Th 1, la cual libera
citoquinas amplificando la activación de los macrófagos y las NK.
Por otro lado las células dendríticas infectadas con virus liberan interleuquina
12, que a su vez activan a las células NK que liberan interferón gamma
impidiendo la replicación viral. La interleuquina 12 y el interferón gamma actúan
conjuntamente activando a las TCD4 y polariza la diferenciación celular hacia
Th 1, lo cual conduce a una respuesta de tipo celular.
Esta polarización puede estar condicionada por el virus, puesto que el mismo
puede inducir la supresión de la polarización tipo Th 1 ya que no le conviene y
lo destruye matando a la célula que necesita para replicarse. De esta manera
puede inducir una respuesta tipo Th 2, que es de tipo humoral con liberación de
anticuerpos.
Reduce su actividad inhibiendo algunas etapas del ciclo reproducción del virus,
uniéndose a epitopos presentes en proteínas ubicadas en la superficie del virus
neutralizándolo (anticuerpos neutralizantes).
Linfocitos T citotóxicos:
– Se ha encontrado una frecuencia extremadamente alta de CTLs VIH-
específicos y precursores de CTL (1% de las células T de sangres periféricas)
en individuos VIH asintomáticos.
a) Las proteínas virales Tat, Nef, y Vpu pueden producir una disminución de la
expresión celular de moléculas MHC-I que son necesarias para el
reconocimiento de las células infectadas por las CTL.
d) Muerte por apoptosis de las CTLs inducida por las células diana.
f) La habilidad del VIH para escapar de la respuesta CTL por mutación viral o
por agotamiento de clones de CTL debido a la concentración alta de antígenos.
g) Destrucción de células T CD4+ VIH-específicas, necesarias para el
desarrollo de una respuesta inmune adecuada.
Las proteínas del VIH contienen epítopos que pueden ser presentados vía
MHC-II a las células T CD4+, dando como resultado la secreción de IL-2 y la
proliferación celular. Es probable que la IL-2 producida durante esta respuesta
aumente la actividad CTL VIH-específica; sin embargo, la IL-2 también puede
reforzar indirectamente la replicación del VIH induciendo secreción de citocinas
proinflamatorias.
Respuesta humoral
Anticuerpos anti-p24.
Los anticuerpos anti-p24 se desarrollan dentro de las primeras semanas de
infección por VIH y puede jugar un papel en la caída de la viremia plasmática
asociada a la infección primaria. La pérdida de anticuerpos anti-p24 se ha
asociado con la progresión de la enfermedad por VIH.
Anticuerpos neutralizantes.
Los anticuerpos que neutralizan infectividad del VIH in vitro son un mecanismo
importante responsable del control parcial de la replicación viral in vivo.
Los anticuerpos neutralizantes pueden ser:
– Tipo específico (es decir, específico para un aislado viral) como los
anticuerpos neutralizantes que reconocen la región V3-loop de la gp120 viral
pueden prevenir el cambio conformacional de la gp120 necesario para la
entrada de VIH o para la fusión célula-célula.
FACTORES DE VIRULENCIA
Mecanismos virológicos de escape del VIH frente a la Respuesta Inmune
El virus del VIH, como todos los virus, se comporta como un parásito obligatorio
porque para replicarse necesita una célula viva, y pasa la mayor parte de su
ciclo biológico en el interior celular. Por ello, está escondido e impide el ataque
de los elementos de la inmunidad humoral como el Sistema del Complemento y
los anticuerpos.
b) Variabilidad genética.
d) Reservorios Virales.
b- Variabilidad Genética
d- Reservorios Virales
e- Otros
El virus del VIH desarrolla otras estrategias de evasión, la proteína Nef regula
negativamente las moléculas del CMH clase I en la superficie de las células
infectadas, lo que conlleva un menor reconocimiento de estas células por parte
de los LT CD8+.
Nef también regula positivamente la expresión en membrana de la molécula
FAS-L, dado que la mayoría de los LT CD8+ específicos para el VIH – 1
expresan FAS in vivo, se produce la destrucción de estas células por medio de
la apoptosis desencadenada por la interacción FAS – FAS-L.
El principal mecanismo de escape es la destrucción de los linfocitos T CD4+,
quizás las células más importantes para establecer la respuesta inmune tanto
celular como humoral.
La eliminación de estas células produce una grave alteración en la producción
de citocinas, con deficiencias en la maduración de los LT CD8+ y en la
producción de anticuerpos neutralizantes de alta afinidad.
FACTORES DE RIESGO:
Hay ciertos comportamientos y afecciones que incrementan el riesgo de que
una persona contraiga el VIH, entre ellos:
Practicar coito anal o vaginal sin protección.
Padecer alguna otra infección de transmisión sexual como sífilis, herpes,
clamidiasis, gonorrea o vaginosis bacteriana.
Compartir agujas o jeringas contaminadas, soluciones de droga u otro
material infeccioso para consumir drogas inyectables.
Recibir inyecciones, trasfusiones sanguíneas o trasplantes de tejido sin
garantías de seguridad o ser objeto de procedimientos médicos que
entrañen corte o perforación con instrumental no esterilizado.
Pincharse accidentalmente con una aguja infectada, lesión que afecta en
particular al personal sanitario.
TRANSMISION
El VIH se puede transmitir por el contacto con diversos líquidos corporales de
personas infectadas, como la sangre, la leche materna, el semen o las
secreciones vaginales. No es posible contagiarse a resultas de contactos de
tipo corriente y cotidiano como puedan ser los besos, abrazos o apretones de
manos o por el hecho de compartir objetos personales, alimentos o bebidas.
FARMACOS
PARACETAMOL
Es metabolito de la fenacetina. Sus acciones analgésicas y antipiréticas son
semejantes a las del ácido acetilsalicílico y, aunque no posee la potencia
inflamatoria de los salicilatos, se ha utilizado satisfactoriamente en aquellos
pacientes que presentan alergia o intolerancia a la aspirina. Desde el punto de
vista clínico se ha demostrado una acción antipirética y analgésica rápida y
eficaz en lactantes, niños, adolescentes y adultos.
Mecanismo de acción:
Se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol, aunque se
sabe que actúa a nivel central. Se cree que aumenta el umbral al dolor,
inhibiendo las ciclooxigenasas en el SNC, enzimas que participan en la síntesis
de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las
ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, por lo que carece de actividad
antiinflamatoria.
.
Los efectos antipiréticos del paracetamol bloquean el pirógeno endógeno en el
centro hipotalámico regulador de la temperatura, inhibiendo la síntesis de las
prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatación, aumento del flujo
sanguíneo periférico y sudación. No afecta el tiempo de protrombina, ya que
posee muy débil acción sobre las plaquetas. No provoca irritación gástrica,
erosión de las mucosas ni sangrado, que pueda ocurrir después de ingerir
salicilatos. No tiene efectos sobre los aparatos cardiovascular ni respiratorio.
AMOXICILINA
La amoxicilina es una penicilina semi-sintética similar a la ampicilina, con una
mejor biodisponibilidad por vía oral que esta última. Debido a su mejor
absorción gastrointestinal, la amoxicilina ocasiona unos mayores niveles de
antibiótico en sangre y unos menores efectos gastrointestinales (en particular,
díarrea) que la ampicilina. La amoxicilina tiene un espectro de actividad
antibacteriana superior al de la penicilina, si bien no es estable frente a las
beta-lactamasas.
Mecanismo de acción:
Los antibióticos beta-lactámicos como la amoxicilina son bactericidas. Actúan
inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana
uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs (Penicillin-Binding
Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que la pared celular se
construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en último término, la lisis de
la bacteria y su muerte. La amoxicilina no resiste la acción hidrolítica de las
beta-lactamasas de muchos estafilococos, por lo que no se usa en el
tratamiento de estafilococias.
Aunque la amoxicilina es activa frente a los estreptocos, muchas cepas se
están volviendo resistentes medíante mecanismos diferentes de la inducción
de b-lactamasas, por lo que la adición de ácido clavulánico no aumenta la
actividad de la amoxicilina frente a estas cepas resistentes. Dado que muchos
otros gérmenes se están volviendo resistentes a la amoxicilina, se recomienda
realizar un antibiograma antes de instaurar un tratamiento con amoxicilina,
siempre que ello sea posible.