51 - Mod 10 - Medicina Ocupacional y Del Medio Ambiente

I C E P R E Medicina Ocupacional y del Medio Ambiente - X 0
MÓDULO X
Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria:
definiciones, estrategias, etc.
Mod. 10. Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria.

Contenido
LA HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL.
RIESGO Y VULNERABILIDAD.
COMPONENTES DE LA EDUCACIÓN DEL

AUTOCUIDADO EN LOS PROGRAMAS DE
REHABILITACIÓN PULMONAR
EVALUACIÓN

LA HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
La Hipoacusia Neurosensorial de origen laboral se

deriva de la exposición al ruido industrial o por trauma
acústico, lo que produce daño irreversible en
trabajadores expuestos a ruido sobre los 85 decibeles en una jornada diaria de ocho
horas1. El perfil de quienes la sufren son principalmente hombres de entre 50 y 65
años, que trabajan cerca de fuentes de ruido con elevados niveles de presión sonora.
La Hipoacusia es la enfermedad ocupacional de mayor prevalencia en nuestro país; de
hecho, según el Sistema Automatizado de Información en Salud Ocupacional (SAISO)
del Instituto de Salud Pública, entre los años 1997 y 2000, el primer lugar de los
diagnósticos de ingreso corresponde a las enfermedades del oído, con un 38% 2. Para
generar un aporte en la disminución y/o control de la Hipoacusia Neurosensorial
Laboral por actividades laborales, el presente proyecto propone evaluar de forma
cuantitativa la influencia en la exposición ocupacional a ruido, mediante la
incorporación de tratamiento absortor acústico del entorno laboral, con materiales
porosos ubicados al interior de los lugares de trabajo.

Figura 1. Porcentaje de Hipoacusia Neurosensorial por actividad productiva. (Fuente ACHS).

La alternativa propuesta en esta investigación, de lograr una reducción de ruido

mediante absorbentes acústicos, es relevante al momento de contemplar ciertas
faenas, máquinas y situaciones laborales donde no es posible aplicar la reducción de
ruido por encierros acústicos, ni protectores auditivos y, por lo tanto, la situación
planteada es una alternativa efectiva en términos de la exposición ocupacional a ruido
de los trabajadores. Además, hay que considerar que los paneles acústicos instalados
en las inmediaciones de la fuente reducen la distancia crítica de la fuente3. Este
modelo base, o de condición inicial, será calibrado en referencia a las anteriores y
nuevas mediciones, comparando los niveles de ruido equivalentes (LAeq) y Dosis de
Ruido de cada puesto de trabajo. Lo anterior tiene como marco normativo lo indicado
en el Prexor, Decreto Supremo 594 de Chile y la Norma Internacional ISO1999. Las
mediciones fueron realizadas entre los años 2012 y 2014 en situaciones homogéneas
de la actividad laboral de dicha industria, correspondiente a la sección de mallas
Electrosoldadas de la Industria Inchalam, una de las mayores empresas de fabricación
de mallas y alambres en Chile. Posteriormente se diseñó un modelo matemático a
partir de la condición inicial, que incorporó distintas configuraciones de
tratamiento acústico con materiales absorbentes en las superficies interiores del lugar
de trabajo, donde se simula el comportamiento real del contaminante acústico al
interior del recinto, por medio del mapa de ruido que entrega el software Rap-One.
Esta herramienta permite visualizar los puntos sensibles de exposición, y de esta
forma graficar la propagación del ruido desde las fuentes emisoras hasta los puntos de
recepción, es decir, los trabajadores, tomando en consideración el aporte originado por
el sonido directo y por el campo reverberante de la sala producido por las propiedades
acústicas de cada elemento al interior del recinto.
Figura 2. Sección Mallas Electrosoldadas.
Material y métodos
Con el objetivo de evaluar y determinar la exposición de los trabajadores y el nivel de
riesgo que le implican sus respectivos puestos de trabajo, se realizan mediciones
mediante dosímetro a cada uno de los trabajadores considerados los más expuestos
y/o representativos en términos de exposición a ruido dentro de su grupo homogéneo,
en los horarios definidos como de mayor demanda y durante un periodo considerado
representativo de su jornada laboral habitual.

Paralelamente se realizan mediciones ambientales en cada fuente de ruido con el

objeto de evaluar la eventual exposición más crítica de los trabajadores a la fuente.
Todas las mediciones se realizaron con ponderación en las curvas A y C.
En el protocolo Prexor4 se establecen Niveles de Riesgo con el objetivo de calificar la

exposición ocupacional a ruido, para que las empresas gestionen las acciones de
control, como también la vigilancia de la salud de sus trabajadores expuestos.

Figura 3. Condición, Calificación y Acción según Niveles de Riesgo.
Los Niveles de Riesgo se definen a continuación

La metodología del estudio corresponde, en una primera parte, a Investigación de
Campo, donde se recopilan los antecedentes laborales, turnos, jornadas, planimetría,
maquinaria, operarios y tipos de trabajos de la sección de mallas Electrosoldadas de la
empresa Inchalam (www.inchalam.bekaert.com), y, en una segunda parte, se procede
a una Investigación Cuantitativa, aplicando mediciones objetivas de NPS, Dosis y
modelos computacionales acorde a la normativa chilena, referida al D.S. 594/99 y
Prexor. El plan de trabajo a desarrollar contempla los siguientes procedimientos:
A. Determinar y seleccionar la condición acústica del recinto representativo para

el estudio.
B. Modelar teóricamente el campo sonoro en los recintos seleccionados aplicando

el software de la empresa Soft-dB para modelar las condiciones.
C. Estimar teóricamente las variaciones en las exposiciones a ruido al modificar

los parámetros acústicos del recinto.
D. Entregar lineamientos cuantitativos en relación al impacto del

acondicionamiento acústico de un recinto en la exposición a ruido ocupacional.
E. Proyectar la conservación de la audición de trabajadores en la situación

planteada, de acuerdo a la normativa ISO 1999.

La población sociodemográfica a estudiar corresponde a 27 trabajadores de la ciudad

de Santiago de Chile, cuyo rango etario se encuentra entre los 30 y 55 años;
trabajadores que desempeñan variadas actividades en un área efectiva de 1000
m2 correspondiente al sector denominado Mallas Electrosoldadas. Es un recinto
cerrado, con paredes laterales de zinc, sin muros divisorios en su interior, y con
algunos paneles difusores de ruido para algunas máquinas, cuyo funcionamiento es
electro-mecánico. Este sector se considera significativo por cuanto el ruido es un
riesgo evidente para las actividades ocupacionales. A partir de datos estadísticos
sobre enfermos de Hipoacusia Neurosensorial Laboral, por cada actividad productiva
se seleccionan escenarios representativos de mayor riesgo auditivo para el estudio.
Tabla 1. Condición, Calificación y Acción según Niveles de Riesgo.
De este análisis matemático y estadístico se definen variables como la actividad y

proceso productivo, número de trabajadores, maquinarias, turnos de trabajo y fuentes
de ruido relacionada. Además, se determinan los aspectos acerca de la materialidad
del recinto seleccionado con sus características acústicas y geométricas, para
posteriormente levantar un modelo computacional teórico sobre el software Rap-One
de modelación y propagación acústica en interiores, a partir del cual se obtendrán las
zonas críticas en Leq. Lw y dosis de ruido. En la figura se ejemplifica lo entregado por
el software, donde resultan evidentes las zonas críticas, en que el Leq se encuentra
entre 93 y 95 dB, coloreadas en rojo y naranjo, según el indicador.
Instrumentación
Para el desarrollo de la investigación se utilizan los siguientes instrumentos acústicos
certificados:
• Software RAP-One diseñado por la Empresa Softdb. Este instrumento tiene la

particularidad de adquirir y asignar directamente desde el sonómetro la lectura
de los puntos críticos asociados a un mapa predeterminado. Esta simpleza en

la adquisición y tabulación de datos permite una mayor recogida de puntos de

medición en menor tiempo de análisis.
• Sonómetro Piccolo: Modelo SLM-P3, correspondiente a un sonómetro

integrador y datalogger de Tipo 2, que además cuenta con la característica de
conectarse con el Software Rap-One y en conjunto generar un mapa de ruido
en tiempo real denominado Mapa Experimental.
• Calibrador Acústico Quest modelo QC-10 certificado por el Laboratorio ACHS y

Calibrador Acústico Sonómetro Softdb TM-100.
• Dosímetro Quest: Modelo Q400, instrumento calibrado en Laboratorio ACHS.

Figura 4. Mapa de Ruido Experimental.
Figura 5. Dosimetro, Sonómetro y Calibradores.

Resultados
Se obtuvo el Nivel de Presión Sonora en 40 puntos asociados al sector productivo, a
partir del cual 12 puntos críticos son seleccionados como representativos por el mayor
riesgo de ruido para las actividades ocupacionales. Estos datos son utilizados para
calibrar el modelo virtual en el software a fin de obtener los Niveles de Potencia
Acústica (Lw) de cada fuente de ruido presente en el área de trabajo, correspondiente
a un galpón de 1000 metros cuadrados.
Una vez calculados los Lw de cada fuente, se realiza un modelo simulado del
escenario real, que además se complementa con mediciones de Tiempo de
Reverberación y Coeficiente de Absorción de los principales materiales constructivos
presentes, considerando que ambas variables están implícitas en las iniciales
mediciones de Lpeq. El siguiente plano corresponde a la visualización de los Lpeq
obtenidos en la medición de 40 puntos en la sección evaluada mediante el software
Rap-One, con datos adquiridos con sonómetro de la misma empresa.
Los resultados obtenidos de la comparación entre los niveles de ruido medidos y los
niveles simulados para la misma ubicación se muestran a continuación.
Tabla 2. Comparación de resultados Validación 1.
El segundo proceso de validación corresponde a la comparación entre los Niveles de

Presión Sonora Equivalentes (Leq) de 8 puestos críticos de trabajo, lo cual se realiza
mediante dosímetros marca Quest, modelo Q400, certificados por el Laboratorio de la
ACHS durante un periodo representativo de la jornada de trabajo de cada trabajador,
versus los niveles Leq simulados con el software Rap-One en el escenario
anteriormente validado.

Tabla 3. Resultados Validación 2: Dosimetrias.
Figura 6. Mapa de Ruido Experimental.
Figura 7. Mapa de Ruido de Referencia.

A partir de esto, se simula la condición del entorno laboral revestido con el material
Absortor Acústico certificado, Hipertec Wall Sound de 50 mm de espesor y densidad
de 100 kg/m3 con el cual el software evidencia la reducción de Niveles de Exposición a
ruido. Cada panel presenta dimensiones de 1x7 m y se ubica en los muros adyacentes
a las principales fuentes de ruido. De esta forma, cada muro contempla 420 m 2 de
material absorbente sonoro. Esta configuración resulta ser una de las más favorables
en términos de absorción sonora y la de menor costo monetario dentro de las
alternativas de superficie absorbente. Se observa en el mapa de ruido el efecto de
dicho material.
Los resultados de los puestos de trabajo, en este escenario, se ven reducidos según
se indica en la tabla siguiente:
Tabla 4. Resultados Caso 1.
Figura 8. Mapa de Ruido Caso 1.
Según los resultados obtenidos de la simulación del caso mencionado, se obtiene 1,8
dB en promedio de reducción del nivel de exposición ocupacional a ruido en los
puestos de trabajo. De la misma forma, al evaluar condiciones similares para comparar
dimensiones, ubicaciones y espesor del material empleado, para observar la

correspondencia en la mitigación, se puede lograr hasta 2,2 dB de atenuación en las

mejores condiciones, pero de mayor costo económico.
En base a la norma ISO1999:1990 Acoustics: Determinations of occupational noise

exposure and estimation ofnoise-induced hearing impairment8 se desarrolla un modelo
mediante Excel para estimar y predecir el daño auditivo que podría adquirir un
trabajador considerando variables etarias, nivel de exposición y años de exposición.
Se concluye que en promedio se podría reducir hasta en 5 dB la pérdida auditiva,
como se observa en los siguientes gráficos, que según la literatura corresponde al
50% de disminución de la energía acústica recibida en 30 años de exposición,
situación satisfactoria para el presente estudio.
Conclusiones
A partir de la metodología e instrumentación empleada se hace posible predecir los
niveles de ruido en las plantas de trabajo y con ello obtener una estimación de la
exposición ocupacional a ruido en los puestos de trabajo y sus respectivas
proyecciones de eventuales pérdidas auditivas en el tiempo.
Por esto, la importancia de considerar el aspecto acústico dentro de los proyectos de

construcción de recintos laborales posibilita la optimización en términos de exposición
a ruido de la distribución de fuentes de ruido al interior de la planta por medio del
desarrollo de mapas estratégicos de ruido que permitan la comparación de resultados
de diversos escenarios de configuración de la planta. Este estudio inclusive podría ser
desarrollado como una asesoría por parte de las unidades de estudio y especialidades
técnicas de las mutualidades correspondientes.
Además, se indica que la instalación de sistemas de control de ruido es prioridad, y de

existir imposibilidad justificada de implementación, corresponde el estudio de la
ejecución de medidas administrativas, dejando en último lugar el uso de elementos de
protección auditiva, debido a que no garantizan la protección auditiva del usuario.
En la medida de lo posible, considerar al interior de la planta de producción la

separación de áreas por medio de pantallas acústicas completas o parciales con el
objeto de evitar la contribución cruzada de ruido entre maquinarias y puestos de
trabajo cercanos. Por lo anterior, se recomienda implementar cerramientos acústicos
considerando la factibilidad técnica y de operación para las máquinas y motores.
De acuerdo con la jerarquía definida en la norma chilena Prexor para la

implementación de sistemas de control de ruido, la instalación de tratamiento acústico
de absorción en recintos ocupa el segundo lugar de prioridad, siendo una medida de
control en el medio de transmisión entre la fuente y el receptor.
Esta situación se confirma según los resultados obtenidos, puesto que la

implementación de tratamiento acústico absorbente puede llegar a valores de
reducción máximos de 2 dB en la exposición a ruido de algunos puestos de trabajo.
Los resultados arrojados por la evaluación de exposición laboral a ruido para los
puestos de trabajo evaluados y ubicados en el área de Mallas Electrosoldadas
obtuvieron una Dosis de Ruido Diaria sobre el criterio preventivo establecido como

Dosis de Acción (DA) en Prexor tanto para turnos diurnos y nocturnos, por lo que su
clasificación de riesgo es de 2, correspondiente a una dosis Importante.
Gráfico 1. Estimación de pérdida auditiva.
De la proyección de la Pérdida Auditiva realizada mediante ISO1999, con variables

definidas para hombres en promedio de 50 años de edad y proyectada a 30 años de
exposición al ruido, entre el escenario actual y un escenario eventual que considera la
configuración modelada con materiales absorbentes, se obtuvo una disminución de
hasta 5 dB en la banda más crítica, lo que implica una disminución de 3 dB promedio,
que corresponde al 50% de disminución de la energía acústica recibida en 30 años de
exposición y que para el caso estudiado aleja a la población de un daño médico-legal y
con eso las eventuales indemnizaciones correspondientes.
Discusión
Es recomendable realizar audiometrías de ingreso al personal nuevo que se contrate,
para detectar anomalías o susceptibilidades que puedan presentar estos trabajadores
a la exposición a ruido. Los trabajadores de los puestos de trabajo evaluados, cuyas
exposiciones a ruido resultaron con dosis de ruido diarias mayores a la Dosis de
Acción de 0,5, deberán ingresar a un programa de vigilancia médica o mantenerlos si
ya han ingresado, con el objeto de evaluar sus características de audición a través de
exámenes audiométricos periódicos, para así controlar la evolución de la enfermedad

a través del tiempo. Esta medida se debe hacer extensible al grupo homogéneo de
trabajadores correspondientes a cada uno de los puestos de trabajo evaluados.
Para que la empresa logre controlar eficazmente los niveles de riesgo existentes, es
necesario que implemente un programa de conservación auditiva interno, haciéndose
cargo de:
a) Velar por el cumplimiento de las medidas de control de ruido propuestas,

manteniendo los correspondientes registros.
b) Que a los trabajadores no solo se les entregue el elemento de protección

auditiva adecuado, sino también instrucción respecto a su mantenimiento, uso
correcto y permanente, deterioros debidos a causas mecánicas, suciedad,
recambio oportuno y sobre el agente de riesgo contra el cual se les está
protegiendo, manteniendo registros de estas actividades.
Finalmente, como medida de reducción de ruido complementaria, se sugiere el

desacoplamiento mecánico de motores y sistemas rotatorios con el fin de evitar el
puente acústico entre la maquinaria y la estructura soportante, evitando de esta forma
la generación de ruido por vías aéreas y estructurales, producto de la vibración
inducida.
Los sistemas funcionales de la comunicación más vulnerables suelen ser el de la

audición y el de la voz. Están muy bien documentados los factores de riesgo
ocupacional para la audición, así como los efectos de la exposición sin la protección o
prevención adecuadas. Así mismo, existen normas generales que se especifican luego
dentro de programas de conservación auditiva, destinados al diagnóstico individual y
colectivo de los trabajadores y de las condiciones del medio ambiente de trabajo
(Covenin, 2000; Martínez, 1995). En el área de la voz también existen estudios sobre
factores de riesgo, protección, prevención y conservación en el ámbito laboral.
(Escalona, 2006).
Existen algunas ocupaciones en las cuales tanto la audición como la voz se exponen a
factores de riesgo. Una de ellas es la de operador telefónico. Esta ocupación recibe
también los nombres de operador de call center, teleoperador, ejecutivo de atención
telefónica, entre otros. En el contexto de este trabajo se usará la etiqueta “operadores
telefónicos”. Los operadores telefónicos son empleados dependientes que trabajan
conectados a una línea telefónica durante una jornada de seis horas diarias (cinco y
media en estación de trabajo con media hora de descanso fuera de ella) durante seis
días a la semana. A través de la línea telefónica atienden al público usuario de una
compañía prestadora de servicios. Empresas financieras y compañías telefónicas son
las mayores empleadoras de este tipo de ocupación.
El operador maneja la línea a través de una diadema o headset, esto es, un auricular
con micrófono que deja las manos libres al operador, quien además tiene ante sí un
terminal de computadora conectado en línea con la base de datos de la empresa. El
auricular de la diadema suele ser del tipo de inserción, es decir, que se introduce en
un conducto auditivo externo y se deja el otro libre, aunque muchas veces es también
supraauricular, raramente circumauricular. El micrófono suele estar a entre diez y
veinte centímetros de la boca del operador. Además, la diadema posee un control de
volumen para regular la salida acústica máxima por el auricular. El auricular de la

diadema debe calibrarse para que la salida máxima cumpla con las especificaciones
de seguridad y conservación de la audición. En lo que respecta a las demandas de
uso de la voz, el operador está de manera casi continúa respondiendo llamadas, lo
cual implica exceso de uso de la voz. Generalmente los operadores de un centro de
recepción de llamadas están concentrados en un área determinada, con una
demarcación, pero no aislamiento de las estaciones de trabajo. Debe haber aire
acondicionado, dada la presencia de muchas máquinas de computación y la
concentración de trabajadores en un espacio cerrado.
La labor es exigente para la audición tanto como para la voz, por lo que requiere de un
chequeo de salud foniátrica anual. El Instituto Venezolano de la Audición y el Lenguaje
(IVAL), en el área metropolitana de Caracas, Venezuela, ofrece este tipo de chequeo a
los trabajadores de empresas, u otras entidades, con la necesidad citada. En este
contexto se realizó una investigación con los datos obtenidos del examen de una
población de ciento cuarenta (140) operadores telefónicos de un centro de atención,
atendidos en la sede del IVAL en los meses de julio a septiembre de 2005. El objetivo
general fue determinar el estado de la audición y la voz en una población de
operadores telefónicos para identificar posibles problemas de salud y relacionarlos con
las condiciones y el medio ambiente de trabajo, además de proveer aportes para el
desarrollo del perfil de riesgo de la ocupación y contribuir así, con el diseño de
programas de conservación auditiva y vocal específicas para estos casos. En tal
sentido, la investigación tuvo como propósito establecer la prevalencia de problemas
óticos y auditivos e identificar la prevalencia de alteraciones de la dinámica laríngea y
de la voz, esta última a través del análisis acústico computarizado.
Materiales y Métodos
Investigación de campo a nivel descriptivo, en la cual se estudió una población
completa de operadores telefónicos en un centro de atención al cliente, de una
compañía de servicios de telecomunicaciones. El estudio estuvo dirigido a aquellos
operadores telefónicos, cuya actividad laboral consiste en permanecer conectado a
una línea telefónica mediante un auricular y un micrófono, durante una jornada de seis
horas con descanso de media hora incluido, seis días a la semana. La muestra se
equiparó a la población y estuvo conformada por 140 sujetos (74 femeninos y 66
masculinos). El promedio de edad fue de 26,8 años. El promedio de permanencia en la
actividad de 3,5 años para el momento del examen, mientras que el promedio de
tiempo efectivo en atención diaria de llamadas (tiempo en el cual el operador utilizaba
la voz) fue de 275 minutos, o sea, 4,6 horas. La intensidad promedio de salida máxima
por el auricular fue de 72 decibeles. El nivel de ruido máximo promedio en la sala de
trabajo osciló entre 80 y 85 dB. La sala de trabajo tiene 250 mts2 de superficie
aproximada, con aire acondicionado a 20°C promedio, sin ventilación natural, y
completamente alfombrada.
Se estipuló, en concordancia con lo establecido en la norma COVENIN 1565:95 sobre

evaluación auditiva, que los sujetos debían tener un descanso laboral previo de al
menos catorce horas antes de realizárseles las evaluaciones. Esto mismo se
consideró oportuno para una adecuada evaluación vocal.

Resultados
Anamnesis: Solo siete sujetos (5%) manifestaron en el interrogatorio algún
antecedente de problemas óticos o auditivos. Apenas tres sujetos (<2%) tuvieron
algún antecedente de problemas vocales.
Otoscopia: El sesenta y dos por ciento (62%) de los sujetos presentó normalidad en la
inspección visual. A un diez y siete por ciento (17%) se le observaron los tímpanos
opacos. El diez y seis por ciento (16%) de los sujetos muestran algún grado de
dermatitis del conducto auditivo externo (CAE). Solo un tres (3%) tuvo signos de otitis
externa infecciosa (Gráfico Nº 1).
Impedanciometría: El resultado fue normal en setenta y tres por ciento (73%) de la

población. La prevalencia de la alteración de la curva y/o de los reflejos estapediales
fue del veintisiete por ciento (27%).
Audiometría tonal: Un noventa por ciento (90%) de la población rindió umbrales

auditivos iguales o menores que 25 decibeles (dB) en las frecuencias de 125 a 8000
Hertzios (Hz), es decir tuvo resultados que se consideran normalidad auditiva. Solo un
diez (10%) presentó un umbral de 26 o más dB en al menos una de las frecuencias.
En este grupo de sujetos con algunos de los umbrales superiores a 26 dB (n=14), las
deficiencias encontradas se distribuyeron de manera que sesenta y cinco por ciento
(65%) (9 de 14 sujetos) tuvo una deficiencia auditiva leve bilateral -umbrales entre 26 y
40 dB- tipo neurosensorial (escasa brecha entre los umbrales óseos y aéreos) o tipo
mixta (brecha óseo-aérea significativa). Los restantes cinco sujetos se repartieron
equitativamente en las categorías de deficiencia auditiva i) Neurosensorial o mixta leve
unilateral, ii) Moderada bilateral (umbrales entre 41 y 70 dB), iii) Conductiva muy leve
bilateral (brecha óseo-aérea significativa con umbrales por debajo de 26 dB), iv)
Conductiva leve unilateral y v) Perfil de trauma acústico (este último diagnosticado
desde el punto de vista estrictamente audiológico y según los criterios tradicionales del

efecto Larsen (Werner, Méndez & Salazar,1995) y no desde el punto de vista médico-
ocupacional). (Gráfico Nº 2).
Laringoscopia: Cuarenta y nueve por ciento (49%) de la población tuvo hallazgos

normales, es decir que la prevalencia de alteraciones en la estructura o de la dinámica
fonatoria de la laringe fue de cincuenta y uno por ciento (51%) (71 sujetos).
De este grupo con alteraciones, el ochenta y cinco por ciento (85%) tuvo
características funcionales y el restante quince (15%) características orgánicas.
En el grupo funcional el hallazgo más común fue la hipocinesia cordal, manifestada en

hiatos fusiformes (31 de 71 sujetos= 44%).
Otros hallazgos funcionales, asociados a hipercinesia cordal (hiatos longitudinales,

hiatos triangulares, hipertonía de bandas), sumaron el cuarenta por ciento (40%).
Hubo un solo caso (esto es, 1% de la población) de nódulos vocales.
Los restantes 11 casos (15%) fueron de problemas orgánicos tipo inflamación

inespecífica (Gráfico Nº 3) posiblemente atribuibles a procesos mucosos alérgicos o
vasomotores.

Análisis Acústico de la Voz: El treinta y nueve por ciento (39%) (55 sujetos) presentó
normalidad en los cuatro parámetros estudiados mediante los tres módulos del
software Dr. Speech 4.50 (1999), por lo tanto, sesenta y uno por ciento (61%) mostró
como resultado al menos un parámetro fuera de la normalidad. Se encontró un
parámetro alterado –en su mayoría el shimmer- en 39 sujetos (28%). Cuarenta y uno
(41) (el 29%) mostraron dos parámetros fuera de lo normal, en su inmensa mayoría el
par shimmer-NNE. Un pequeño porcentaje tuvo tres o cuatro parámetros anómalos
(Gráfico Nº 4).

Test de situaciones de uso y mal uso vocal: La mayoría de la población presentó un

conjunto de hábitos vocales que los puso en la clase 4 de riesgo vocal (n=114; 83%).
En la clase 3, entraron 10 sujetos (7%) y en la clase 2, 14 individuos (10%).
Discusión
Los problemas óticos encontrados con mayor prevalencia se relacionan con problemas
del oído externo (dermatitis del CAE y otitis externa infecciosa, 16 + 3= 19 %) que no
son atribuibles en forma directa a la actividad ocupacional, aunque podría inferirse que
el uso del audífono de inserción de la diadema telefónica ayudaría a la génesis de
estos problemas. Sin embargo, no hay indicios confiables de que esto sea así. Los
tímpanos opacos (17%) pueden interpretarse como signo de algún tipo de otitis media
crónica, lo cual guardaría relación con problemas en la vía aérea superior [VAS]. En
estos casos habría algún elemento alérgico o vasomotor en la mucosa de la VAS, que
está en continuidad con la mucosa del oído medio, como factor de predisposición o
incluso causal de la otitis media. Se observó que en el ambiente de trabajo hay aire
acondicionado permanente a 20 grados C., y que está totalmente alfombrada la
superficie. Las características de mantenimiento de los ductos de ventilación y
enfriamiento y de la alfombra podrían incidir en la aparición, desencadenamiento o
exacerbación de la inflamación de la VAS y favorecer la otitis media crónica. La
impedanciometría, estudio audiológico excelente para el diagnóstico de alteraciones
del oído medio, mostró un porcentaje mayor (29%) de alteraciones que el obtenido con
la simple otoscopia.
Los problemas de audición encontrados más frecuentemente involucraron deficiencias

de tipo conductivo o mixto más que neurosensoriales. Desde los conocimientos
convencionales, ellos no se pueden atribuir a la exposición prolongada al sonido por la
utilización de un auricular de inserción, y por lo tanto, considerarse patología laboral.
Tradicionalmente la patología laboral auditiva se considera inducida por exposición a
ruido a niveles y condiciones superiores a los determinados por norma, y sin
protección o prevención alguna. Sin embargo, al observar un predominio de elementos
conductivos o mixtos sobre los neurosensoriales, puede sospecharse la influencia del
medio ambiente de trabajo (frío y favorecedor del polvo y la humedad) como factor de
riesgo (Kirtane, M., Merchant, S., Raje, A., Zantye, S. & Shah, K., 1985). Es
recomendable atender estos elementos en el programa de conservación auditiva,
puesto que minimizarían la existencia de problemas.
Respecto a los problemas vocales, estos tuvieron en la población estudiada una mayor
prevalencia que los auditivos. Más de la mitad (51%) de la población presentó
afectaciones laríngeas visibles - el ochenta y cinco por ciento- se trató de problemas
funcionales. El análisis acústico computarizado detectó 61% de alteraciones, un diez
por ciento más que la inspección visual. Dado que, por los resultados visuales y
acústicos del examen laríngeo, la mayoría de los problemas vocales fueron de
naturaleza funcional, sobre todo por afectación de la dinámica laríngea, se debía
buscar una explicación en el ambiente de trabajo. El promedio de 270 minutos al día
de trabajo vocal efectivo configura un exceso de uso según las definiciones
tradicionales (Morrison y Rammage, 1996), pero insuficiente para explicar el alto

porcentaje de afectación de la población, por lo que revisamos la posible existencia de

abuso o mal uso vocal.
Al revisar el puesto de trabajo se observa que las estaciones no están separadas

acústicamente, por lo que no existe amortiguación sonora entre una y otra, por tanto el
ruido de habla o murmuración generada por cada trabajador en un espacio físico
cerrado, que puede concentrar varias decenas de ellos en determinados momentos
del día, lograba elevar los niveles de ruido en la sala a promedios que oscilaban entre
los 80 y los 85 decibeles, como se anotó en su oportunidad. Este nivel de ruido
ambiental genera un efecto de ensordecimiento relativo que conlleva al trabajador a
elevar la intensidad de su voz, teóricamente, pues no logramos medirlo, por lo menos
10 decibeles por encima del ruido ambiental. Desde luego, estos niveles son
fluctuantes y debe efectuarse una mejor medición a largo plazo de los elementos
acústicos involucrados. Sin embargo, puede sostenerse la hipótesis de abuso vocal,
pues los trabajadores se ven obligados a utilizar su voz contra ruido de fondo
excesivo. Por otra parte, el Test de situaciones de uso y mal uso vocal de Enbe,
(1999) adaptado al léxico de Venezuela por Hernández Villoria (1999), arroja un 83%
de la población dentro de la clase de mayor riesgo, lo cual implica la presencia de
muchos factores de riesgo por abuso o mal uso vocal, y la mayor parte de la población
estudiada puede padecer de disfonía en un plazo mediano (Enbe, 1999). Aunque el
Test de Enbe es un test predictivo y no discrimina los ítems entre los factores de
exceso de uso, abuso o mal uso vocal, sí mostró cierta concordancia con los hallazgos
visuales y acústicos, por lo cual podría ser una interesante herramienta de exploración.
Hace falta una investigación más detallada de los datos obtenidos para obtener su
validez y confiabilidad.
Se puede concluir lo siguiente: i) Los operadores telefónicos, al menos aquellos con

características similares a los de la población estudiada, presentan frecuentes
problemas óticos externos; ii) La mayoría de los problemas auditivos en esta población
no pueden atribuirse a la exposición a ruido; iii) Los problemas auditivos, en cambio,
podrían relacionarse a ciertas características del medio ambiente de trabajo que
afectan a largo plazo la mucosa de la vía aérea superior, aunque hacen falta estudios
más detallados al respecto; iv) Los problemas de la laringe y de la voz son mucho más
frecuentes que los de audición en esta población, y son tan frecuentes como en otras
poblaciones con riesgo vocal ocupacional conocido (por ejemplo, docentes de aula
básica); v) Si bien la exigencia para la voz no es tan grande cuando se considera el
puesto de trabajo individualmente, al tomar en cuenta la concentración de trabajadores
en una superficie sin separaciones preventivas ni de protección adecuadas, el puesto
aumenta su probabilidad para generar problemas vocales, por un efecto acústico; vi)
Los siguientes exámenes deben incorporarse a los programas de conservación
auditiva y/o vocal para ocupaciones con riesgo: impedanciometría, análisis acústico
vocal computarizado, un test de hábitos vocales; vii) En aquellas ocupaciones que
involucran el uso de los aparatos auditivo y fonatorio, y de los sistemas funcionales
auditivo y vocal, debe prestarse suma atención a las características físicas del puesto
de trabajo que podrían afectar a la vía aérea superior (temperatura, humedad,
concentración de partículas de polvo en el aire), tanto como a las acústicas; viii) Es
necesario ahondar en el estudio de la ocupación de operador telefónico, que se hace
cada vez más numerosa, dada la expansión de los sectores financiero y de

telecomunicaciones, que son los mayores generadores de este tipo de empleo, a fin
de diseñar programas de conservación auditiva y vocal adecuados a esta labor. ix)
El médico especialista en Foniatría (Patología de la Comunicación Humana) tiene la

responsabilidad de determinar el estado de salud de todos los aspectos relacionados
con las funciones y capacidades vinculadas a la comunicación del individuo (Sociedad
Venezolana de Foniatría, 2008), por lo cual debe insertarse en los equipos de
valoración de la salud de aquellos trabajadores cuyas ocupaciones implican un riesgo
para alguno o algunos de los sistemas funcionales de la comunicación, por tanto, la
evaluación de la población en riesgo de salud ocupacional es una de las actividades
en las cuales los foniatras deben participar activamente.
El descubrimiento de la pólvora en China (año 1040), constituye uno de los

acontecimientos más importantes del siglo XIII; los chinos fueron los primeros en
emplearla con fines militares en su lucha contra los mongoles. Este descubrimiento
facilitó el desarrollo posterior de las armas de fuego, y se evidenció su aparición en
China (año 1250). En el siglo XIV se introdujo en Europa y revolucionó el concepto de
guerra de la época, al favorecer la producción de armas más potentes.
De toda la sociedad industrializada, es el ejército el personal que se ve sometido a los

más altos niveles de ruido, si se consideran que las detonaciones de las armas de
fuego superan en intensidad a todos los ruidos industriales; por otra parte, el daño
auditivo inducido por ruido es irreversible y progresivo de continuar la exposición,
razón por la cual reviste vital importancia el estudio y prevención de los daños
asociados a este.2,3
Este trabajo pretende abordar los factores de riesgo y vulnerabilidad asociados a la

exposición al ruido en el ambiente militar, los aspectos más actuales relacionados con
la lesión auditiva inducida por ruido y su protección.

RIESGO Y VULNERABILIDAD
En el entorno militar, el personal puede estar

expuesto a ruidos de muy alto nivel: los de
impulso producidos por las armas pueden llegar
a los 190 dB, y los continuos en las
proximidades de motores a reacción pueden
superar los 130 dB. Aunque estas condiciones extremas de exposición son
relativamente infrecuentes e involucran solo unas pocas personas, representan un
serio problema que puede producir lesiones cocleares inmediatas y, por lo tanto,
desplazamiento permanente del umbral. Por otra parte, ruidos de "moderada"
intensidad: de impulsos de 150 dB a 165 dB (como los producidos por fusiles durante
entrenamiento militar), continuos de 100 dB a 120 dB (como los originados en
vehículos blindados), están muy por encima de las condiciones de exposición
admisible. En su conjunto, estos ruidos representan la principal causa de trauma
acústico entre el personal militar. En 1996, 966 soldados con trauma acústico agudo
fueron tratados en los hospitales franceses a un costo de 4 millones de dólares.
Diversos estudios han corroborado la existencia de especialidades de riesgo en el

medio militar, entre las que se destacan: artillería, tanques, ingeniería, aviación,
defensa antiaérea y tropas especiales. El personal militar con algún grado de trastorno
de la audición puede ver comprometida su efectividad en el combate. Hay diversos
sonidos que pueden ser considerados como "sonidos críticos del combate", con un
espectro frecuencial situado entre los 2 kHz y los 6 kHz, lo que coincide con las
frecuencias que más comúnmente se afectan en la lesión aguda (trauma acústico) y
en la crónica, por exposición prolongada a ruidos de alta intensidad (hipoacusia
inducida por ruido), por tanto, las frecuencias críticas que un soldado necesita oír en
un ambiente de combate, son las primeras en afectarse. Por otra parte, la
comprensión del lenguaje verbal se ve afectada, lo que puede propiciar la toma de
decisiones erróneas basadas en una mala interpretación de mensajes u órdenes.
LESIÓN AUDITIVA INDUCIDA POR RUIDO

El primer médico en mencionar la sordera provocada por explosiones, fue el cirujano
militar Ambroise Pare (1510-1590). Emerson (1907) estudió las lesiones otológicas
provocadas por las piezas de artillería de gran calibre empleadas en la guerra hispano-
cubano-americana de 1898. Jobson (1917) hizo un estudio con soldados que
intervinieron en la Primera Guerra Mundial, en la cual utilizó diapasones, y encontró
que se trataba de una sordera de tipo laberíntico, con mayor afectación de las
frecuencias agudas. partir del estallido de la Segunda Guerra Mundial es cuando
aparece en la literatura mayor profusión de referencias sobre el trauma acústico
provocado por las armas de fuego o «war deafness», término propuesto por Guild
(1941). Marshall-Taylor (1944) estimó que el número de traumas acústicos entre los

soldados americanos que participaron en la Segunda Guerra Mundial se elevaba a

250 000 casos.
Collins (1948) publicó un estudio clínico realizado en 108 artilleros veteranos de la

Segunda Guerra Mundial, y encontró que la incidencia de hipoacusia fue de 92,8 %,
acúfenos 88 % y disturbios en la función laberíntica 53 %. Gondusky & Reiter, (2005)
evidenciaron que el tinnitus y la pérdida de audición constituyen los síntomas más
comúnmente asociados con la exposición a explosiones que resultan en perforación
de la membrana timpánica, lesión del oído medio y de la cóclea. Xydakis y otros
(2007) evidenciaron en 210 soldados con lesiones por exposición a explosiones, que
un 60,8 % presentó perforación de la membrana timpánica concomitante con pérdida
de la conciencia. Debemos considerar que la mayor cantidad y variedad de lesiones
auditivas descritas se producen en tiempo de guerra, por la susceptibilidad del sistema
auditivo a ser lesionado por el ruido y la exposición a un número considerable de
explosiones, de gran intensidad y por un periodo prolongado; en tiempo de paz, en la
necesaria preparación de los ejércitos, en que se hace indispensable el empleo de
armas de fuego aunque solo sea con fines didácticos o de entrenamiento, se
evidencia, en menor proporción, la ocurrencia de este tipo de lesiones.
Las lesiones causadas por explosiones comúnmente se clasifican en cuatro

categorías: primarias, secundarias, terciarias y cuaternarias. Recientemente se ha
añadido un quinto efecto, quinarias. Las lesiones primarias son causadas por
barotrauma debido a la onda expansiva generada por la explosión; las secundarias por
escombros y fragmentos de explosivos impulsados por la fuerza de la explosión; y las
terciarias por impacto del cuerpo con otro objeto. Las lesiones cuaternarias están
relacionadas con la explosión, pero no son originadas por los mecanismos primarios,
secundarios y terciarios. En las lesiones quinarias se añaden de forma deliberada
agentes químicos, biológicos o nucleares.
En los más recientes conflictos bélicos (Iraq, Afganistán), se ha evidenciado que la

lesión auditiva inducida por ruido, por exposición a explosiones y su onda expansiva
es la más común, la cual se incluye en la International Classification of Diseases, Ninth
Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM), la que encierra otras lesiones como,
desplazamiento prolongado del umbral, hipoacusia inducida por ruido, hipoacusia
neurosensorial, trauma acústico, tinnitus y perforación de la membrana timpánica. En
ella se pueden presentar, además: colesteatoma, discontinuidad de la cadena osicular,
lesión coclear, del sistema auditivo central y vestibular. La lesión auditiva inducida por
ruido puede asociarse o no a otra consecuencia para la salud relacionada con las
acciones combativas que ha ganado atención desde principios del 2006, la lesión
cerebral traumática, Puede clasificarse según su gravedad en tres niveles: leve,
moderada y grave. Se define por el sistema de salud militar de Estado Unidos bajo los
siguientes criterios: estado de alteración, disminución o pérdida de la conciencia,
amnesia postraumática, confusión, desorientación, pensamiento enlentecido,
debilidad, desequilibrio, trastornos visuales y emocionales, paresia o plejía, pérdida
sensorial, afasia, coma y estado vegetativo prolongado.
Es importante que los profesionales en las áreas de la Audiología, Otorrinolaringología

y trastornos del habla y el lenguaje comprendan los problemas experimentados por los
pacientes con lesiones auditivas. Estos especialistas no solo deben comprender el

impacto de la exposición al ruido y explosiones sobre el sistema auditivo, sino también

conocer las comorbilidades potenciales y los mecanismos de lesión por explosiones.
Por ejemplo, las lesiones craneales traumáticas y postraumáticas tienen implicaciones

en las pruebas de selección, procedimientos e interpretación, así como en el
tratamiento y remisión, lo que implica un enfoque multidisciplinario al evaluar la lesión
auditiva y vestibular. El tipo de déficit auditivo del paciente y su severidad
determinarán en gran medida las opciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Los soldados con discapacidad auditiva deberán adaptarse al empleo de prótesis
auditivas u otros dispositivos de ayuda. El cuidado terapéutico de los soldados
expuestos a explosiones debe tener en cuenta las necesidades individuales
relacionadas con las lesiones físicas, cognitivas, mentales o emocionales. Asimismo,
los especialistas en trastornos del habla y el lenguaje necesitan asegurarse de que los
esfuerzos relacionados con el diagnóstico y tratamiento no son inútiles u
obstaculizados por la pérdida de audición.
PROTECCIÓN AUDITIVA
El personal expuesto al ruido de armas de fuego, deberá estar equipado
correctamente con dispositivos de protección auditiva que ofrezcan un rendimiento
adecuado, y en ausencia de estos un tapón auditivo confeccionado con algodón
impregnado en cera, capaz de proveerla de forma eficiente. Sin embargo, el uso de
protectores auditivos, unido a condiciones auditivas preexistentes: desplazamiento
transitorio o permanente del umbral, conduce a dificultades en la detección,
localización e identificación de fuentes acústicas en el medioambiente y obstaculiza la
eficiencia y la seguridad del soldado. Los protectores auditivos también suelen reducir
la inteligibilidad del lenguaje, la que constituye un fenómeno complejo que depende de
las características de la señal de voz y el ruido de interferencia, así como el tipo de
protectores auditivos y el sistema de intercomunicación empleados. Además, puede
reducir drásticamente el rendimiento global de sistemas de armas complejas y
costosas.
El ajuste experimental de la inteligibilidad de las comunicaciones en un tanque, ha

demostrado que el porcentaje de misiones exitosas (incluida la navegación, reporte y
puntería) es proporcional a la inteligibilidad del lenguaje. El beneficio de utilizar
protectores auditivos es limitado por varios factores: no proveen protección contra el
ruido de impulso de baja frecuencia; no atenuación eficiente del sonido en condiciones
de campo, comparado con las de laboratorio; no son empleados frecuentemente. Lo
anterior se complementa con las denominadas barreras para el empleo de protectores
auditivos, conocidas como las 5 C, las cuales comprenden: comodidad, conveniencia,
costo, clima empresarial (incluyendo la cultura de seguridad) y comunicación (es decir,
la capacidad de escuchar conversaciones, así como otros sonidos importantes). 2,4,6,11
Los cambios transitorios de umbral de 20 dB o 25 dB que pueden aparecer al ser

transportado el personal militar en vehículos acorazados, helicópteros o en aviones
militares muy ruidosos, también pueden afectar significativamente la efectividad en el
combate. Para evitar o limitar la aparición de este tipo de lesiones se preconiza el
empleo de los denominados Programas de Conservación Auditiva, que incluyen entre
sus aspectos más destacados, la identificación de áreas y equipos potencialmente
peligrosos, diagnóstico, protección y educación sobre el riesgo asociado a la

exposición al ruido. Debido a la variedad de lesiones que pueden afectar el sistema

auditivo de los militares, las estrategias para prevenir la pérdida auditiva son una
prioridad. El empleo de barreras físicas contra el sonido, presión y fragmentos, en
forma de auriculares y tapones para los oídos, evitan lesiones del oído externo, medio
e interno.
Al emplear protección auditiva, se minimiza el riesgo de pérdida auditiva y se reduce

significativamente la incidencia de rotura de la membrana timpánica. Se ha
evidenciado que diversos incidentes en que las tropas utilizaron protección auditiva al
exponerse a explosiones, no produjeron lesiones del aparato auditivo, mientras que los
soldados sin protección auditiva sufrieron daños de este y pérdida de la audición.
Además, la vigilancia de los umbrales de audición junto a la educación sobre
conservación auditiva ha demostrado la capacidad de incrementar el empleo correcto
de los dispositivos de protección auditiva y eliminar las barreras para su uso. La
supervisión de los umbrales de audición y la educación acerca de los efectos
sinérgicos de toxinas y ruido, mientras los pacientes están recibiendo medicamentos
ototóxicos, proporcionará la identificación temprana de la pérdida auditiva y minimizará
su ocurrencia. Por último, se estudia el tratamiento preventivo con otoprotectores, un
ejemplo es el empleo de compuestos con actividad antioxidante como el Ebselen, un
medicamento novedoso que imita la actividad de la enzima glutatión peroxidasa,
catalizando una enzima antioxidante esencial para el sistema auditivo periférico.
Publicaciones recientes han mostrado la efectividad de este para proteger la cóclea
ante la influencia de ruidos intensos.
Otras sustancias antioxidantes se encuentran en fase experimental como la D-

metionina (D-met), productos compuestos por magnesio y vitaminas A, C, E. Algunos
estudios evidencian el efecto antiapoptótico y modulador del calcio que posee el
metformin, incrementando la viabilidad celular y previniendo la producción de especies
reactivas del oxígeno. El tratamiento óptimo puede ser una combinación de todos
estos enfoques, para en última instancia, minimizar la discapacidad auditiva,
asumiendo que la hipoacusia inducida por ruido puede ser prevenible. La presente
revisión reafirma la vulnerabilidad del personal militar a padecer algún tipo de lesión
del aparato auditivo inducida por ruido, originado por los niveles de ruido elevado que
se producen en el medio militar, la necesidad de enfocar de forma multidisciplinaria
este tipo de lesiones y la importancia de implementar sistemas de protección auditiva
eficientes, con el fin de elevar la calidad de vida de los expuestos a ruido y evitar que
se produzca la discapacidad auditiva, considerando que la mejor opción es su
prevención.
La hipoacusia inducida por ruido (HIR) es un problema de salud que se incrementa,

conjuntamente con el avance de la civilización. La exposición a ruidos de alta
intensidad, origina trastornos como la incapacidad para la comunicación personal,
reduce la calidad de vida del ser humano y su socialización, fenómeno este conocido
como socioacusia. Entre los posibles factores causales de hipoacusia en el medio
laboral se deben considerar dos: la exposición a niveles altos de ruido ambiental y a
diferentes productos tóxicos (Ej. anhídrido carbónico, arsénico, tolueno etcétera).El
ruido es uno de los más comunes riesgos para la salud de oficiales, soldados y civiles
que laboran en ambientes militares, por lo que reviste una importancia vital el estudio y
prevención de los daños asociados con este. La referencia más antigua sobre el efecto

del ruido en la audición, es una observación registrada en el siglo I de n.e. por Plinio el
viejo en su “Historia natural”, cuando menciona que la gente que vivía cerca de las
cataratas del Nilo “quedaba sorda”. A finales del siglo XIX, con el advenimiento de la
máquina de vapor y la iniciación de la era industrial, aparece el ruido como un
importante problema de salud pública.
En esta etapa comienza a documentarse la sordera de los trabajadores expuestos,

como los forjadores y los soldadores. Fosbroke , en 1831, mencionó la sordera de los
herreros y Wittmarck hizo lo propio en 1907, al mostrar el efecto histológico del ruido
en el oído; en 1927, McKelvie y Legge informan acerca de la sordera de los
algodoneros; en 1939, Larsdescribe la sordera de los trabajadores en astilleros y, en
1946, Krisstensen se refiere a la sordera de los aviadores y de los tripulantes de
submarinos. La automatización y la mecanización han revolucionado los sistemas
masivos de producción que emergieron de la revolución industrial. Desde 1980, este
periodo se ha denominado la “revolución posindustrial”. Este nuevo sistema se
caracteriza por el uso de equipo moderno, plaguicidas y otras sustancias químicas que
conducen, por un lado, a una mayor productividad y por el otro, a problemas de salud
y contaminación ambiental.
Epidemiología
Se estima que un tercio de la población mundial y el 75 % de los habitantes de
ciudades industrializadas padecen algún grado de sordera o pérdida auditiva causada
por exposición a sonidos de alta intensidad. La OPS refiere una prevalencia promedio
de hipoacusia del 17 % para América Latina, en trabajadores con jornadas de 8 h
diarias, durante 5 días a la semana con una exposición que varía entre 10 a 15 años.
En los Estados Unidos de América, la pérdida auditiva inducida por exposición al ruido
de origen industrial es una de las enfermedades ocupacionales más frecuentes. En
Europa se estima que alrededor de 35 millones de personas están expuestas a niveles
de ruidos perjudiciales.
Patogenia
Mecanismos favorecedores del daño por ruido
Teoría del microtrauma: Los picos del nivel de presión sonora de un ruido constante,
conducen a la pérdida progresiva de células, con la consecuente eliminación de
neuroepitelio en proporciones crecientes.
Teoría bioquímica. Postula que la hipoacusia se origina por las alteraciones
bioquímicas que el ruido desencadena, y conlleva a un agotamiento de metabolitos y
en definitiva a la lisis celular. Estos cambios bioquímicos son: disminución de la
presión de O 2 en el conducto coclear; disminución de los ácidos nucleicos de las
células; disminución del glucógeno, ATP; aumento de elementos oxigeno reactivos
(ROS), como los superóxidos, peróxidos, y radicales de hidroxilo, que favorecen el
estrés oxidativo inducido por ruido; disminución de los niveles de enzimas que
participan en el intercambio iónico activo (Na(+),K(+)-ATPasa y Ca(2+)-ATPasa).
Teoría de la conducción del calcio intracelular. Se sabe que el ruido es capaz de
despolarizar neuronas en ausencia de cualquier otro estimulo. Estudios recientes al
respecto han demostrado que las alteraciones o distorsiones que sufre la onda de
propagación del calcio intracelular en las neuronas son debidas a cambios en los
canales del calcio. Los niveles bajos de calcio en las células ciliadas internas, parece
intervenir en la prevención de la HIR.

Mecanismo mediado por macrotrauma. La onda expansiva producida por un ruido

discontinuo intenso es transmitida a través del aire generando una fuerza capaz de
destruir estructuras como el tímpano y la cadena de huesecillos.
Mecanismos protectores del daño por ruido
Mecanismo neural. Estudios en cobayos confirman la hipótesis que el sistema
eferente coclear está involucrado en los mecanismos que subyacen en el "efecto de
endurecimiento" a las altas frecuencias. Este efecto se define como una reducción
progresiva del umbral cuando exposiciones repetidas a un mismo ruido son aplicadas.
La neurectomía vestibular realizada a través de la fosa posterior, asegurando la
interrupción de las fibras olivococleares cruzadas y no cruzadas en un solo oído, antes
de su entrada en el canal auditivo, origina hipoacusia por exposición a ruido,
comparado con el oído contralateral no operado.
Mecanismo antioxidativo: La ausencia de sustancias antioxidantes como el
superóxido dismutasas (CuZn-SOD) y glutatión potencian el daño inducido por ruido.
Estas ejercen un mecanismo protector sobre la cóclea.
Mecanismo de acondicionamiento del sonido. Se continúan acumulando
evidencias que demuestran la importancia de la reducción de los efectos deletéreos
del trauma acústico por acondicionamiento del sonido, este es un proceso de
exposición a niveles bajos de ruido no dañino, para crear efectos protectores a largo
plazo en detrimento de las formas perjudiciales subsecuentes de trauma acústico.
Diferentes paradigmas de sonido condicionado han sido probados con éxito para
prevenir los cambios patológicos del sistema auditivo.
La HIR se define como la disminución de la capacidad auditiva de uno o ambos oídos,
parcial o total, permanente y acumulativa, de tipo sensorioneural que se origina
gradualmente, durante y como resultado de la exposición a niveles perjudiciales de
ruido en el ambiente laboral, de tipo continuo o intermitente de intensidad
relativamente alta (> 85 dB SPL) durante un periodo grande de tiempo, debiendo
diferenciarse del Trauma acústico, el cual es considerado más como un accidente,
más que una verdadera enfermedad profesional. La HIR se caracteriza por ser de
comienzo insidioso, curso progresivo y de presentación predominantemente bilateral y
simétrica. Al igual que todas las hipoacusias sensorioneurales, se trata de una
afección irreversible, pero a diferencia de éstas, la HIR puede ser prevenida (Torres
F.A. Ruido e hipoacusia. Conferencia. Diplomado de Audiología, Centro de
Neurociencias de Cuba, nov 2002-mar 2003). Desde un punto de vista conductual y
para su mejor compresión y adecuado seguimiento audiológico la HIR se puede dividir
en cuatro fases o etapas basándonos en las clasificaciones de Azoy y Maduro:
Fase I (de instalación de un déficit permanente). Antes de la instauración de una HIR
irreversible se produce un incremento del umbral de aproximadamente 30-40 dB en la
frecuencia 4 kHz. Esta fase tiene como característica que el cese de la exposición al
ruido puede revertir el daño al cabo de los pocos días.
Fase II (de latencia). Se produce después un periodo de latencia donde el déficit en
los 4 kHz se mantiene estable, ampliándose a las frecuencias vecinas en menor
intensidad e incrementándose el umbral entre 40-50 dB, sin comprometer aun la
compresión de la palabra, pero ya no hay reversibilidad del daño auditivo. Su
descubrimiento reviste importancia en lo concerniente a la profilaxis.
Fase III (de latencia subtotal). Existe no solo afectación de la frecuencia 4 kHz sino
también de las frecuencias vecinas, se produce un incremento del umbral entre 70-80
dB, acarreando por ende la incapacidad en la compresión de la palabra.

Fase IV (terminal o hipoacusia manifiesta). Déficit auditivo vasto, que afecta todas las
frecuencias agudas, con compromiso de frecuencias graves y un incremento del
umbral a 80 dB o más.
Cuadro clínico
La HIR requiere cuidadoso estudio de toda la información disponible, desde la
anamnesis y la exploración clínica y los datos obtenidos en mediciones audiométricas.
La anamnesis, no sóoo debe incluir información médica y física del sujeto sino también
una cuidadosa investigación sobre exposición personal al ruido. Está conformada por
síntomas auditivos, como hipoacusia, tinnitus y vértigo (Habitualmente los reportes de
la literatura plantean que el ruido no produce efectos adversos sobre el sistema
vestibular. Estudios recientes plantean la existencia de trastornos vestibulares en
hipoacusias asimétricas, estando ausentes en las hipoacusias simétricas). Otros
plantean que el ruido de impulso origina deterioro del sistema vestibular,
principalmente del órgano otolítico. Entre los efectos no auditivos se destacan:
hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, hiperacidez, disminución del apetito,
interfiere en la comunicación hablada, puede causar distracción y mayor propensión a
sufrir accidentes de trabajo, disminución en el desempeño laboral, incremento del nivel
personal de estrés, irritabilidad y alteraciones del sueño.
Exámenes y pruebas diagnósticas
Los exámenes y pruebas diagnósticas revisten una gran importancia para el estudio,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente; en este trabajo se abordarán los
más frecuentemente utilizados en la práctica audiológica y de la medicina ocupacional,
con un enfoque de las técnicas diagnósticas más novedosas disponibles en la
actualidad.
Audiometría tonal liminar
Examen por el cual se determina el grado o extensión de la pérdida auditiva. El
objetivo es obtener los umbrales para las notas puras de tono o frecuencia variable de
la vía aérea y ósea. Se registra en una gráfica, audiograma, que muestra el nivel del
umbral de la audición de un individuo en función de la frecuencia (Hz) y la intensidad
(dB). La función de la audiometría no se limita solo a la mera obtención de umbrales
de audibilidad, sino que esta tiene un amplio uso en la prevención, diagnóstico,
terapéutica y seguimiento evolutivo de las pérdidas auditivas, lo que permite en
ocasiones realizar un diagnóstico etiológico de ellas. Deben realizarse 2 audiometrías
con una separación mínima entre ellas de una semana. De producirse más de 10 dB
de diferencia en los promedios auditivos encontrados entre un examen y otro, deberá
de realizarse una tercera prueba.
En los casos en los que el examen audiométrico no fuera suficiente para realizar un
diagnóstico exacto del daño auditivo, de origen ocupacional, deberá complementarse
con otros exámenes audiológicos.
Periodicidad de las audiometrías

No existe un consenso acerca del este tema, pero se consideran razonables los plazos
siguientes:
• Audiometría anual para los trabajadores expuestos a niveles de presión sonora

(NPS) iguales o superiores a 90 dB (A), 8 h diarias.

• Control audiométrico cada 2 años a los expuestos a NPS entre 85 y 89 dB (A),

8 h diarias.
• Control audiométrico cada 3años a los expuestos a NPS entre 80 y 84 dB (A),
8 h diarias.
• Audiometría de retiro a todos los trabajadores que hayan estado expuestos a
NPS iguales o superiores a 80 dB (A), 8 h diaria (Torres F.A. Ruido e
hipoacusia. Conferencia. Diplomado de Audiología, Centro de Neurociencias
de Cuba, nov 2002-mar 2003).
No obstante, los NPS no son el único ni el más importante factor para definir la
periodicidad de las audiometrías. El juicio médico puede modificar los plazos en
relación con factores como, edad, tiempo de exposición, uso de protectores auditivos y
resultados audiométricos previos.
Clasificación de las audiometrías

En este aspecto existe una amplia gama de criterios, que no siempre nos informan de
la realidad existente. Para unificar los métodos de clasificación muchas instituciones
laborales y de salud han adoptado el ofrecido por el profesor. Hermann ER por
considerarse útil, práctico y fácil de calcular. Este método clasifica las audiometrías
según el deterioro en las frecuencias conversacionales principales, mediante el
sistema SAL (del inglés Speech Average Loss), y según la pérdida en 4000 Hz,
mediante el sistema ELI (del inglés Early Loos Index). (Torres F.A. Ruido e hipoacusia.
Conferencia. Diplomado de Audiología, Centro de Neurociencias de Cuba, nov 2002-
mar 2003).
Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC)

Prueba electrofisiológica, de la respuesta cerebral a un estímulo dado. Diferencia el
origen de la hipoacusia sensorioneural (coclear o retrococlear) y se utiliza para valorar
la integridad del tallo cerebral en síndromes neurológicos e igualmente en la búsqueda
de umbrales auditivos en pacientes que no colaboran o simulan hipoacusia.
La interpretación del PEATC desde un perfil audiológico se caracteriza por:
• La ausencia de respuesta a los 30 dB nHL revela la presencia de una

hipoacusia.
• La presencia de los 3 picos principales con valores de latencias absolutas
prolongadas y latencias interpicos dentro de límites normales a 70 dB nHL, es
un signo típico de hipoacusia conductiva.
• La ausencia de las respuestas (no aparición de ningún componente), cuando
no influyen problemas técnicos, constituye un signo típico de hipoacusia severa
por lesión del receptor.
• La presencia solamente del pico V con latencia absoluta dentro del límite
normal o ligeramente prolongada a 70 dB nHL, sugiere una hipoacusia
neurosensorial, al igual que la presencia de los picos I, III, y V con valores de
latencias absolutas e interpicos a 70 dB nHL, con umbral electrofisiológico por
encima de 30 dB nHL (Torres FA. Ruido e hipoacusia. Conferencia. Diplomado
de audiología, Centro de Neurociencias de Cuba nov 2002-mar 2003).

Potenciales evocados auditivos de estado estable a múltiples frecuencias

(PEAeeMF)
Con la técnica de PEAeeMF es posible la realización de un audiograma
electrofisiológico confiable, lo que puede ser empleada como una nueva alternativa en
el estudio de las hipoacusias inducidas por ruido. En particular, la respuesta de estado
estable que se obtiene en el rango de frecuencias entre 80-110 Hz es generada
probablemente por la superposición de los PEATC y por tanto, es poco afectada por el
sueño y la sedación. Esto le confiere un gran valor como instrumento de exploración
audiométrica ya que no se requiere la cooperación del sujeto (Torres FA. Ruido e
hipoacusia. Conferencia. Diplomado de Audiología, Centro de Neurociencias de Cuba,
nov 2002-mar 2003).
Emisiones otoacústicas
Las emisiones otoacústicas son en la actualidad la prueba objetiva, no invasiva y de
bajo costo que nos ofrece datos de las frecuencias agudas tan necesarias para el
habla y el lenguaje. Attias y otros buscaron la relación entre los umbrales auditivos por
audiometría y la presencia de emisiones otoacústicas, en pacientes con HIR o sin ella,
y encontraron que en los pacientes expuestos a ruido las emisiones estaban muy
disminuidas, aun cuando los umbrales auditivos no mostraban cambios importantes, lo
que demuestra que las emisiones otoacústicas representan una medida más exacta
del daño coclear que está produciendo la exposición a ruido aún antes de que el
paciente pueda percatarse de ello, lo que confirma que las emisiones otoacústicas
ofrecen una elevada sensibilidad (79-95 %) y especificidad (84-87 %), y proveen en
muchas ocasiones información indispensable en casos médico-legales, en los cuales
la configuración de los umbrales audiométricos son necesarios para obtener un
diagnóstico preciso de la hipoacusia y que la compensación sea proporcional a la
severidad de esta. Estos estudios demuestran que las emisiones otoacústicas proveen
objetividad y certeza elevada, complementando el audiograma en el diagnóstico y
monitoreo del estado de la cóclea después de la exposición a un ambiente
ruidoso.19,20
Prevención y control
En la década de los 70 se comienza la implantación de sistemas de prevención y
control más integrales, los denominados programas de conservación auditiva. El
empleo de estos programas tiene los objetivos siguientes:
• Prevenir la pérdida de la audición inducida por ruido industrial (100 %).
• Prevenir efectos a la salud derivados de la exposición a ruido industrial
• Reducir el ausentismo laboral.
• Mejorar la productividad industrial.
• Mejorar las condiciones administrativas de las empresas.

COMPONENTES DE UN
PROGRAMA DE CONSERVACIÓN
AUDITIVA (PCA)
Auditorias iniciales y anuales de procedimientos.

Diagnóstico del problema (evaluación del ruido).
Métodos de control del ruido (en la fuente y en el medio de transmisión).
Protección auditiva individual (selección y uso de protectores auditivos).
Evaluación audiométrica y monitoreo de la audición de los trabajadores.
Educación para la salud sobre ruido e hipoacusia.
Sistema de registro de la información.
Evaluación de la efectividad del programa.
Tratamiento y rehabilitación
Han sido propuestos numerosos tipos de tratamientos con el objetivo de retardar la

aparición de la pérdida auditiva o disminuir la susceptibilidad individual resultante de la
exposición al ruido; pueden mencionarse los trabajos referidos al empleo de la
vitamina A, vitamina B12 (cianocobalamina), el ácido nicotínico, el hidrocloruro de
papaverina, ácido ascórbico, el dextrán etc. Otros estudios evidencian la efectividad
del empleo de oxigenación hiperbárica (OHB) como tratamiento único o combinado
con esteroides al favorecer la recuperación morfológica y funcional de las células
ciliadas dañadas. Estudios en conejos con el empleo de ácido ascórbico previo al
evento nocivo del ruido plantean el posible efector protector de la cóclea al inhibir la
peroxidación lipídida y el daño oxidativo de las proteínas en conejos expuestos a
ruido. Se comprobó en ratas el uso de antioxidantes como la N-L-acetilcisteina (NAC)
y el alfa-tocoferol en conejillo de Indias con una función protectora parcial de la cóclea
al daño por ruido de impulso.
Investigaciones en animales con el empleo de magnesio (Mg2+) para incrementar la
actividad de las células ciliadas externas, han demostrado la utilidad del mismo al
comprobar que la preexistencia de niveles bajos de este incrementan los niveles de
pérdida auditiva inducida por ruido, mientras que la existencia de niveles elevados
proporciona un significativo efecto biológico-protector coclear. Otros estudios han
confirmado que el magnesio es un novedoso agente natural y biológico efectivo para la
prevención y posible tratamiento del daño inducido por ruido en humanos.
Estudios con células madre en orejas de ratones evidencian que estas podrían
conducir a reparar la sordera en seres humanos. Científicos franceses y suecos
hallaron células madre en el oído de ratones adultos que tienen el potencial de
desarrollarse en células ciliadas para reemplazar a las que ya no existen o han sido
dañadas. Los hallazgos del proyecto Oído Biónico son muy prometedores; se
necesitan más investigaciones para probar que estas nuevas células ciliadas
diferenciadas podrían reemplazar con eficacia a las dañadas en el oído interno de los
humanos. Varias estrategias clínicas han sido propuestas como nuevas alternativas de

tratamiento, entre las que se destacan la terapia génica y el implante de células

embrionarias de tallo.
Ciertos pacientes, con 27 dB promedio de perdida (tonos 500-1 000 y 2 000) pueden
presentar una desventaja social, o laboral y pueden verse muy favorecidos con el
equipamiento protésico, teniendo en cuenta, la correcta selección de la prótesis, una
calibración y adaptación adecuadas, ofreciendo asesoramiento antes y después de
comenzar su empleo.
Otra alternativa de tratamiento es el empleo de implantes cocleares, dispositivo
electrónico destinado a proveer información auditiva y mejorar la comunicación a las
personas que tienen una pérdida auditiva severa-profunda, que no logran comprender
el lenguaje hablado con audífonos convencionales.
La rehabilitación auditiva convencional donde interviene el rehabilitador audiológico y
los pacientes afectados de hipoacusia, se propone ser reemplazada por una nueva
estrategia rehabilitadora individualizada conformada por 3 componentes:
Incremento de la penetración y el conocimiento.
Educación y consejo con la habilidad de focalizar el problema de la comunicación con
el compañero.
Motivación de cambio mediante grupos de discusión y conversación reflexiva.36
Las nuevas investigaciones en este campo permiten ampliar los conocimientos sobre
la HIR; se avizoran nuevas alternativas de diagnóstico y tratamiento que permitirán
mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados, lo que adquiere una importancia
vital en la prevención los programas de conservación auditiva.
Pocas son las ciudades que han iniciado campañas para disminuir y paliar los efectos
provocados por el ruido. La modernidad, la industria, la urbanización y el ajetreo
cotidiano causan una alta contaminación auditiva en los parajes urbanos. El
transporte, la construcción, el acelerado crecimiento poblacional, entre otros, son la
principal causa de ruido en las urbes. Se puede asegurar que todas estas actividades
rompen el equilibrio natural y provocan estrés, pues el ruido es todo sonido indeseable
que afecta o perjudica a las personas. Hoy en día, el ruido es una de las principales
fuentes de contaminación en las grandes urbes.
Para Romo Orozco y Gómez Sánchez (2012: 274) las fuentes que provocan ruido
pueden dividirse entre aquellas que por sus altos niveles pueden dañar el órgano
auditivo y otras que con niveles más bajos pueden molestar y/o afectar la salud
psicosomática del individuo. En las ciudades son muchas las fuentes productoras de
contaminación auditiva, siendo una de las más importantes el transporte motorizado,
principalmente los automóviles, las motocicletas, el tránsito ferroviario y el aéreo. Otras
fuentes incluyen las construcciones, las obras públicas, el ruido industrial y el ruido
propio de los vecindarios (ruido comunitario).
El objetivo de este artículo es mostrar la importancia de la ciudad caminable como un

mecanismo para la reducción del ruido. Para ello, se analizan los niveles de ruido
generados en algunas calles del Centro Histórico de la Ciudad de México tras su
conversión peatonal, tomando como referencia el estudio realizado por la Procuraduría
Ambiental y de Ordenamiento Territorial (PAOT) en el año 2008. Nuestra intención es
establecer cómo la medición del ruido y las políticas públicas generadas por ello
pueden formar parte de una estrategia integral para combatir la contaminación
auditiva.

Es importante destacar que en los últimos años ha surgido en la capital de la

República Mexicana un programa de reestructuración urbana del Centro Histórico, el
cual contempla como uno de sus puntos clave la construcción de corredores
peatonales. El impulso a lo que llamamos la ciudad caminable se ha visto fortalecido
por el programa Ecobici (uso de bicicletas públicas), el nuevo alumbrado público y, de
manera importante, el cierre de ciertas calles exclusivas o compartidas con el
automóvil, privilegiando al peatón. El ruido, factor poco tratado en relación con las
ciudades, se convierte en un elemento central cuando analizamos su importancia en el
cuidado ambiental, la calidad de vida, la salud y el bienestar de los habitantes
citadinos.
Así, nuestro marco referencial constituido por la primera y la segunda secciones del
artículo abordará la relación entre ruido, transporte y ciudad caminable. Como primer
punto, analizamos la relación relevante entre ciudad caminable y disminución del
ruido, estableciendo que el modelo caminable puede dar pie al uso racional y limitado
del automóvil, la combinación de usos del suelo, la protección al peatón mediante la
creación de infraestructura urbana, así como el impulso a la movilidad en bicicleta. Se
trata de rehabilitar y mantener los espacios públicos en buen estado y reducir la
contaminación auditiva de manera importante. En segundo término, enfatizamos la
diferencia conceptual entre ruido, sonido y contaminación auditiva. Nos adentramos en
la complejidad que implica el estudio de dicha contaminación y remarcamos los
efectos físicos y mentales que el ruido provoca. Se hace hincapié en las
recomendaciones que los organismos multilaterales han elaborado al respecto.
Posteriormente, exploramos las políticas y acciones que se han llevado a cabo en el
Centro Histórico de la Ciudad de México en relación con la construcción de los
llamados corredores peatonales y los cambios significativos en la estructura urbana.
Describimos los diversos instrumentos y normas que se han puesto en marcha en el
combate a la contaminación auditiva. Por último, mostramos los resultados que hemos
obtenido de la medición de ruido en diversos corredores peatonales del Centro
Histórico, tomando como referencia el proyecto PAOT 2008, y la importancia que la
medición adquiere como parte de una política más amplia para combatir la
contaminación auditiva.
1. La ciudad caminable y la generación de ruido

La tensa relación ciudad-ambiente ha dado como resultado que desde la planeación
urbana se traten de poner en práctica acciones y políticas que concilien ambos
elementos. Bajo este halo, nace la propuesta del modelo de ciudad compacta cuyo
principal objetivo será intensificar y combinar funciones en las áreas urbanas, de
manera que se facilite la concentración de actividades y servicios en la ciudad.
Desde esta perspectiva, la cercanía entre lugares y la reestructuración urbana inciden
positivamente en el cuidado del ambiente. Se pretende fomentar la movilidad a pie y
en bicicleta, el menor uso del automóvil, la recuperación de espacios públicos y la
preservación de áreas verdes. Así, frente a la tendencia del alto crecimiento de las
ciudades, el auge del automóvil como medio de transporte y los efectos visibles de la
expansión urbana, el modelo compacto de ciudad pretende fortalecer su función
caminable como una estrategia para desalentar la expansión urbana, mejorar la
calidad de vida y fortalecer la sustentabilidad.

La ciudad caminable es un tema que recientemente comienza a ser abordado en la

planeación urbana. Autores como Schmitz (2006: 2-18), Southworth (2006: 16-
19), Soderstrom (2008: 14-25) y Speck (2012: 13-64) explican cómo históricamente las
ciudades han provisto estructuras para la movilidad a pie y espacios para la
convivencia e interacción social. Desde esta visión, el desarrollo tecnológico, la
industrialización y la rápida urbanización han transformado la estructura urbana de
manera drástica.
La necesidad de transportar personas y bienes de forma más rápida ha modificado la

estructura de las ciudades, adaptándola al libre tránsito de medios de transporte
masivo, particularmente el automóvil. Los gobiernos no están interesados en invertir
en infraestructura peatonal como banquetas amplias (sidewalks), señalizaciones
adecuadas, espacios libres para el paso, reductores de velocidad vehicular, etc. Esta
conformación ha modificado la función caminable en las urbes y repercutido
negativamente en la calidad de vida de sus habitantes, plantea cómo la reducción de
caminabilidad en las grandes ciudades ha llevado a un estilo de vida sedentario y cada
vez más aislado e individualizado. Las urbes diseñadas para el automóvil dificultan la
posibilidad de trasladarse a pie o en bicicleta, generan zonas habitacionales
"dormitorio" separadas del lugar de trabajo y de los centros comerciales, además de
dar pie al abandono de los espacios públicos y fomentar la recreación por medios
digitales.
La dependencia del uso del automóvil ha generado destacados efectos en la relación
ciudad-ambiente, entre ellos cabe resaltar el alto número de accidentes viales, el
tiempo invertido en el congestionamiento vehicular y el costo económico de su uso,
entre otros. Sin embargo, la consecuencia más significativa ha sido la contaminación
del aire por la emisión de gases de efecto invernadero a la atmósfera y la presencia de
esmog. Aunado a ello, resaltan los altos niveles de ruido generados en los ambientes
urbanos.
El ruido ambiental es uno de los principales elementos de contaminación en las
ciudades modernas. De acuerdo con el Instituto del Ruido de Londres, los vehículos,
con sus mecanismos, motores y el roce de los neumáticos con el pavimento, son los
máximos responsables del ruido total en las grandes urbes (véase la gráfica 1).

Gráfica 1: Fuentes generadoras de ruido

Durante las décadas recientes, diversos académicos y gobiernos han propugnado por
adoptar políticas públicas a favor de la compactación urbana, la cual podría tener
efectos positivos sobre el ambiente. Esta propuesta plantea maximizar el uso de las
áreas urbanas, concentrar y combinar funciones de la ciudad mediante los usos de
suelo, y optar por altas densidades en espacios habitacionales.
En el modelo de ciudad caminable se propone rescatar y potenciar "el caminar". La
caminabilidad es un elemento sustentable en sí. Con la llegada de las urbes modernas
se comenzaron a limitar estos espacios. En gran medida, como resultado del nuevo
diseño urbano (ciudad difusa), y con él, el auge de los medios de transporte masivo y
el automóvil particular. De esta manera, se desplazaron los lugares caminables, como
parques, plazas y lugares públicos, a espacios aislados.
Esta situación ha provocado que la movilidad a pie o en bicicleta no sea una opción,
en particular debido a las largas distancias, la falta de infraestructura y la inseguridad
citadina. Para, promover la ciudad caminable implica que la planeación urbana debe
adoptar una visión conjunta del espacio: integrar el uso racional y limitado del
automóvil; combinar destinos atractivos para la población al favorecer la movilidad en
bicicleta; rehabilitar y mantener los espacios públicos y áreas verdes en buen estado;
impulsar destinos interconectados, espacios y caminos seguros, cómodos y
convenientes a escala peatonal; incrementar la seguridad mediante la disminución de
la delincuencia y el tránsito vehicular; reducir la contaminación visual; y mantener un
balance entre espacios exclusivos para peatones y para automóviles.
Por su parte, argumentan cómo la caminabilidad representa una forma "verde" de
movilidad: ayuda a reducir la congestión vehicular pues no se utilizan combustibles
fósiles; posee un nulo impacto en la contaminación de aire y ruido, y es la forma más
sencilla de esparcimiento y actividad física.
El modelo de ciudad caminable incluye la posibilidad de cerrar espacios para el uso
del peatón. La regeneración de espacios públicos y áreas verdes son elementos que,
integrados con la medición del ruido ambiental, pueden ayudar a determinar dónde,
por qué, cómo y cuándo es posible generar una política de movilidad que favorezca el
uso de la bicicleta y el andar a pie para disminuir el uso del automóvil. Se trata,
entonces, de constituir una nueva gestión integral sobre el ruido ambiental citadino.
Combatir la contaminación auditiva requiere una comprensión global sobre la
generación del ruido, entender el grado de afectación que el uso del transporte
conlleva y la manera como diversas políticas públicas, entre ellas el modelo de ciudad
caminable, pueden dar pie a un cambio sustancial en la dinámica ciudad-ambiente.
2. El ruido y su importancia
Como hemos planteado, la creación de ciudades sustentables es un tema que ha
cobrado interés en los gobiernos, las agencias y la ciudadanía en décadas recientes.
Las políticas y programas públicos han atendido gran variedad de problemas
ambientales. Entre ellos cabe destacar la contaminación del agua, el aire, los suelos, y
la producción de residuos, entre otros. Sin embargo, no todas las preocupaciones
ambientales han sido consideradas con la misma urgencia. Una presión importante
para fortalecer la gestión ambiental ha sido, por una parte, el creciente número de
quejas ciudadanas; por la otra, los nuevos estudios científicos. Estos dos factores han

permitido resignificar y dimensionar el impacto de importantes problemas ambientales

en la ciudad. Justamente, este es el caso de la contaminación por ruido.
Es pertinente establecer una marcada distinción entre sonido y ruido, pues toda
actividad realizada produce en mayor o menor nivel un efecto sonoro. La
diferenciación entre ambos conceptos está ligada a la subjetividad y al contexto. El
sonido tiene una armonía, un mensaje y un tiempo, mientras el ruido carece de estos
elementos. Existe una amplia diversidad de definiciones sobre sonido y ruido, pero
todas de alguna manera desembocan en que el ruido es cualquier sonido (incluso la
música) que perturba al ser humano y el desarrollo de sus actividades.
Si el sonido es aquel que nos trasmite información, ideas, sensaciones, y nos permite
comunicarnos con el entorno, el ruido es aquel que interrumpe nuestra comunicación,
es ajeno a nuestro interés, causa molestia, es nocivo, desagradable, y por tanto
contamina nuestro ambiente. Esta sustancial diferencia está marcada por una
valoración subjetiva, de quién define y percibe cuando el sonido es molesto, y ello da
lugar a que el sonido se convierta en ruido. El exceso desmedido de ruido producido
por múltiples fuentes emisoras durante el desarrollo de las actividades cotidianas ha
dado lugar a otro tipo de contaminación ambiental caracterizado por no ser físicamente
tangible, pero que se percibe por los sentidos, particularmente el del oído. Esta
contaminación, que llamamos auditiva, afecta el ambiente y el paisaje sonoro de
ciudades, paradójicamente de forma discreta, pero con importantes repercusiones en
la salud y calidad de vida de las personas.
La contaminación auditiva no es un tema nuevo o desconocido, pues como hemos
mencionado, toda actividad produce un tipo de sonido. En las sociedades
preindustriales, el ruido se producía en un ambiente sonoro casi natural y carente de
efectos negativos sobre la salud humana.3 Empero, el imponente desarrollo urbano,
junto con los procesos de industrialización e innovación tecnológica, dieron como
resultado un aumento artificial de la contaminación auditiva de forma exponencial,
tanto en el tiempo como en el espacio, pues el ruido se extiende más allá de lugares
específicos, y además puede presentarse a lo largo de todo el día.
El interés en el estudio de la contaminación auditiva se remonta a la década de 1970,
cuando se reconoció al ruido como un agente contaminante debido a sus efectos en la
salud. Desde entonces, los avances científicos en los campos de la física y la medicina
han documentado, con información variada y precisa, las características y los efectos
negativos de la contaminación auditiva en el bienestar humano, y por consiguiente en
la calidad de vida de los habitantes de las ciudades.
Los niveles sonoros se miden a través de decibeles (dB), los cuales constituyen la
unidad de medición en una escala que regularmente comprende de 10 hasta 150,
abarcando desde sonidos ligeros (el silencio relativo) hasta niveles de daño inmediato
al oído humano. Los efectos sonoros se componen de varias frecuencias, y para medir
su percepción en el ser humano se emplean filtros de ponderación de tipo A, ya que el
oído humano es incapaz de percibir todas ellas.4 La clasificación de los efectos
sonoros no es un ejercicio sencillo. En varias propuestas se trata de separar e
identificar los sonidos de los ruidos, las fuentes naturales de las artificiales, las
emisoras fijas y las móviles. Además, existen tipologías aún más complejas y de
carácter técnico que catalogan el ruido estacionario, el fluctuante, el intermitente o
incluso el impulsivo, así como las frecuencias altas y bajas de tono.

A lo anterior debemos añadir que sonidos y ruidos se producen variablemente y no

conservan los mismos niveles e intensidades a lo largo del tiempo. También son
temporales y no tienen un momento exacto de cuándo ocurren. Como hemos
planteado, están estrechamente ligados a una dimensión subjetiva, en la que difiere
quién y cuándo se determina si un efecto sonoro es un sonido o un ruido en
determinado contexto o situación.
La combinación de los factores mencionados complica en gran medida el estudio
sobre el ruido. Es difícil determinar cuáles son los métodos idóneos que puedan
integrar todas estas variables, y qué tipo de disciplinas deberían intervenir en el
análisis. Los estudios en el tema han priorizado medir, a partir de la emisión de
decibeles, el nivel de ruido. La intención es conocer, comprender e incidir sobre la
contaminación auditiva. La idea se centra en la búsqueda de alternativas para reducir
los niveles, las molestias, y sobre todo mitigar las afectaciones en la salud.
Lo cierto es que cualquier tipo de actividad genera efectos sonoros en diferente nivel
de decibles. En el cuadro 1 presentamos algunos ejemplos de actividades cotidianas.
Cuadro 1: Nivel de decibeles en diferentes actividades

Son los organismos multilaterales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y

la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), los que han
generado mayor información sobre los efectos de la contaminación auditiva en la
salud. Ambos han sugerido límites máximos de ruido en un intento por remarcar la
importancia de la temática en relación con la calidad de vida. En 1986 la OCDE sugirió
que se impidiera superar los 65 dBA para evitar afectaciones psicológicas. Por su
parte, en 1989 la OMS propuso un límite fijo de 55 dBA como nivel de ruido aceptable
al aire libre, en sus ya famosas Directrices para el ruido urbano.
En relación con la calidad de vida, la contaminación auditiva produce importantes
afectaciones a la salud. Los especialistas han determinado que la exposición a niveles
altos de ruido puede llegar a producir pérdida de audición y, en algunos casos, ésta
puede llegar a ser irreversible. El Observatorio de la Salud y Medio Ambiente de
Andalucía, en su reporte de Ruido y Salud de 2010, lista numerosos efectos negativos
en la salud producidos por la contaminación auditiva. Desde alteraciones al sistema
circulatorio y nervioso, hasta tensión muscular, cambios hormonales, incremento de la
presión arterial y fallas cardiacas, trastornos en el proceso digestivo y problemas
durante el embarazo. Otros malestares de tipo psicológico incluyen alteración del
sueño, estrés, baja concentración y disminución del desempeño laboral y físico.
Asimismo, nerviosismo, fatiga e inestabilidad emocional. La combinación de estos
males a largo plazo y la discreta, pero constante exposición a altos niveles de ruido
deteriora la salud, la calidad de vida, y cambia la forma en que las personas realizan
sus actividades y se relacionan con los demás.
De esta manera, el tema de la contaminación auditiva ha ido ganando importancia
como un problema que debe ser atendido. Para, cada ciudad presenta niveles
variados de ruido. Aun cuando existe consenso de que el medio sonoro se ha ido
deteriorando en las zonas urbanas, y a pesar de la importancia que el problema
plantea en términos de contaminación ambiental, salud y calidad de vida, sobre todo
en las ciudades, el asunto se ha relegado a una preocupación secundaria. El ruido se
ha asumido y asimilado como un elemento característico y de poca importancia de la
vida cotidiana en las sociedades modernas. Por ello, si se propugna por un modelo de
ciudad sustentable, éste también debería poner en práctica una gestión integral frente
a la contaminación auditiva.
En México el tema empieza a cobrar importancia en los últimos años. Existen varios
estudios que han abordado la percepción del ruido. Destaca el trabajo de Ana Lidia
M. sobre el ruido en la Ciudad de México, en especial la habituación al mismo en las
cercanías al aeropuerto. Por su parte, José Manuel Romo Orozco y Adoración Gómez
Sánchez analizan el tema de la percepción social del ruido como contaminante en San
Luis Potosí (2012). Mientras tanto, en del estado llevó a cabo en 2010 un estudio con
532 encuestas donde se reconoce al ruido ambiental como un contaminante, y realiza
un estudio en Guadalajara sobre las quejas de la ciudadanía por su emisión.
La percepción de ruido y la contaminación auditiva son asuntos muy actuales que se
desarrollan especialmente en las grandes urbes. La Ciudad de México no está exenta
de la generación de niveles altísimos de ruido que pueden ser dañinos para la salud y
el bienestar auditivo. La contaminación auditiva tiene que ver en la mayoría de los
casos con ruidos que se producen en el ámbito público y que son causados por
fenómenos tales como el tráfico y las bocinas de vehículos, la constante actividad de

aviones, así como la construcción de diversas y variadas obras públicas que utilizan
maquinaria muy ruidosa.
3. EL CASO DE LA CIUDAD DE MÉXICO
La Ciudad de México no escapa de los problemas ambientales que el ruido produce, y
lentamente estos temas han comenzado a tomar importancia. La Zona Metropolitana
del Valle de México (ZMVM) actualmente es la región más poblada y extensa del país,
con más de 20 millones de habitantes y alrededor de 5 millones de vehículos
circulando todos los días.6 Las preocupaciones ambientales en esta gran urbe van
desde la dotación y la contaminación del agua potable, el manejo integral de residuos
sólidos, la invasión de suelos de conservación, así como la emisión de gases
contaminantes y, por supuesto, la contaminación auditiva.
Estos temas han sido atendidos desde la legislación, las políticas públicas, las
diversas agencias especializadas y los movimientos sociales que han exigido solución
a estas problemáticas. En relación con la contaminación auditiva, su tratamiento,
análisis y soluciones han sido tratados de manera aislada, escueta y muy limitada
tanto por el gobierno local como por los diversos agentes preocupados por la dinámica
ambiental.
Si bien durante la última década se ha producido un significativo número de estudios,
eventos y publicaciones sobre contaminación auditiva en México, que abarcan
diferentes enfoques disciplinarios, apenas hemos comenzado a dimensionar la
magnitud y complejidad que implica atender esta problemática.
Para el problema de la contaminación auditiva en la Ciudad de México tiene una

estrecha relación con la planeación desordenada de la urbe, pues la extensión de
vialidades primarias ha privilegiado el tránsito vehicular de forma libre e indiscriminada.
Asimismo, la ubicación actual del aeropuerto de la Ciudad de México obliga a las
aeronaves a cruzar sobre la ciudad produciendo una gran cantidad de ruido. Por otra
parte, las obras de construcción con el uso de maquinaria pesada, las fuentes sonoras
derivadas del transporte, la industria, el comercio tanto formal como informal, las
actividades de esparcimiento al aire libre o en recintos cerrados, y las aglomeraciones
de personas -por ejemplo, las marchas de protesta social y política- dan pie a un
incremento sustancial del ruido.
Esta situación provoca retos significativos en el combate a la contaminación auditiva
en la Ciudad de México. Hasta ahora, los mecanismos, instrumentos y acciones
puestos en marcha para enfrentar esta problemática han mostrado ser insuficientes.
En términos legislativos, la Ley Ambiental de Protección a la Tierra en el Distrito
Federal, en su artículo 9 sección XLII, atribuye a la Secretaría del Medio Ambiente
(Sedema) prevenir y controlar la contaminación originada por ruido. Así, en su artículo
151 prohíbe las emisiones de ruido que rebasen las normas ambientales oficiales
correspondientes.
Por otro lado, la Ley de Cultura Cívica del Distrito Federal en su artículo 24, establece
sanciones de 11 a 20 salarios mínimos para los responsables de ruidos "fuertes", y
"estruendosos" que atenten a la tranquilidad o la salud de las personas, con lo cual se
pretende "generar un ambiente libre de contaminación acústica".
A partir de esta ley la Secretaría de Protección Civil (SPC) emitió un folleto informativo
que puede ser consultado en su sitio web. En él se advierte acerca de los problemas y
afectaciones producidos por la contaminación auditiva y cómo la Ciudad de México es
una de las más contaminadas con referencia al tema. En este documento se establece

a la generación de ruido como una falta administrativa. Así, el Gobierno del Distrito
Federal (GDF), a través de la Sedema, la SPC y la Secretaría de Salud y Seguridad
Pública, será el responsable de combatir la contaminación acústica en la ciudad.
Por último, se informa que se debe vigilar el no rebasar los niveles propuestos en
la Norma Ambiental del Distrito Federal y que las sanciones serán determinadas por
un juez cívico. Si bien este breve documento representa un esfuerzo por concientizar e
informar a la población sobre el asunto, éste no forma parte de ninguna campaña
masiva ni tampoco ha sido reproducido por los diversos medios de comunicación. El
tratamiento del tema a nivel legal es insuficiente, más aún cuando las sanciones
impuestas se sujetan al criterio de las autoridades en distintos ámbitos y niveles. Por
ello, es vital dar mayor atención al tema en otras leyes locales.
Cabe mencionar que algunas Normas Oficiales Mexicanas (NOM) hacen referencia al
ruido; destacan:
NOM-079-ECOL-1994. Sobre el nivel máximo de ruido permitido para vehículos
automotores nuevos.
NOM-080-ECOL-1994. Sobre los niveles máximos de ruido permitidos provenientes de
los escapes de vehículos.
NOM-081-ECOL-1994. Sobre los niveles máximos de emisión de ruido para fuentes
fijas.
NOM-082-ECOL-1994. Sobre los niveles máximos de ruido permitidos en
motocicletas.
Si bien estas normas tienen validez nacional y establecen métodos de medición
sonora, en la Ciudad de México la más significativa en relación con el tema es la
NADF-005-AMBT-2013. Esta norma es aplicable a los responsables de fuentes
emisoras fijas, es decir, cualquier persona generadora de ruido estará sujeta a ella,
aunque en la mayoría de los casos ha sido utilizada como un instrumento de
supervisión para establecimientos comerciales, principalmente en el Centro Histórico y
las colonias Roma y Condesa.
La NADF-005-AMBT-2013 establece su propio método de medición y los límites

máximos de ruido permitidos tanto para un punto de referencia como para un punto de
denuncia. Los niveles máximos de ruido permitidos por la norma en la Ciudad de
México se muestran en el cuadro 2.
Cuadro 2: Límites máximos de ruido permitidos para fuentes sonoras fijas establecidos
en la Norma Ambiental del Distrito Federal
Límite máximo permitido en punto Límite máximo permitido en punto
Horario
de referencia de denuncia
De 06:00 a
65 dB(A) 63 dB(A)
20:00 hrs.
De 20:00 a
62 dB(A) 60 dB(A)
06:00 hrs.
El cumplimiento de la norma está en manos de la Sedema, la Procuraduría Ambiental

y del Ordenamiento Territorial (PAOT) y las delegaciones políticas. Si bien la norma
tiene como finalidad el control de emisiones sonoras provenientes de fuentes fijas, aún
queda pendiente generar instrumentos que puedan regular las emisiones de fuentes

móviles como los automóviles, comercio móvil, o personas que emitan ruidos fuertes,
elementos que contribuyen de manera significativa al ruido ambiental y a la
contaminación auditiva.
El tema de la referida contaminación sigue siendo el gran ausente en los instrumentos
que dirigen el desarrollo urbano y la política ambiental en la Ciudad de México. No se
hace mención alguna de él en el actual Programa General de Desarrollo del Distrito
Federal (2013-2018), ni en los programas de desarrollo urbano delegacionales y
parciales vigentes. El tema tampoco se incluye en la última versión del Programa
Sectorial Ambiental y de Sustentabilidad 2013-2018.
Lo anterior presenta un panorama donde queda claro el poco interés o el descuido por
regular la contaminación auditiva en la capital mexicana, tanto desde la óptica de la
planeación urbana como en la práctica de políticas o programas que contribuyan a
disminuir el ruido urbano como objetivo inmediato. A esto debemos agregar que no
existen datos oficiales proporcionados por el gobierno local y sus dependencias,
mientras que los estudios elaborados por académicos e investigadores han tenido
poca articulación. De esta manera, se complica conocer de forma amplia y fehaciente
la manera como este fenómeno se presenta en la Ciudad de México.
La mayor información disponible sobre contaminación auditiva en esta ciudad se

conforma de dos fuentes principales. La primera es el mapa de ruido de la Zona
Metropolitana del Valle de México (ZMVM) que elaboró la Universidad Autónoma
Metropolitana en coordinación con la Sedema en el año 2011, a partir de un monitoreo
de ruido vehicular en vialidades, aunque este trabajo no contempló la zona del Centro
Histórico. Este mapa muestra que las zonas más ruidosas de la ciudad se encuentran
en las cercanías del Aeropuerto Internacional de la Ciudad de México, y también
alrededor de los principales ejes viales, como las avenidas Paseo de la Reforma e
Insurgentes.
La elaboración de mapas de ruido es un instrumento utilizado en varios países

europeos con objeto de monitorear y ejecutar acciones para reducir la contaminación
auditiva. En el caso de la ZMVM, el mapa elaborado no ha trascendido hacia la
formulación de políticas, ni tampoco en programas para disminuir el ruido urbano. Su
escasa difusión no ha impactado a las autoridades locales ni tampoco a la ciudadanía.
Después de cinco años de su elaboración, sería necesario plantear su actualización
integrando nuevas variables y una medición más completa de la urbe.
La segunda fuente de información sobre la contaminación auditiva en la Ciudad de

México se concentra en las denuncias ambientales ciudadanas atendidas por la
PAOT. La Procuraduría ha llevado un registro de las denuncias desde el año 2002, el
cual puede ser consultado en la mapoteca de su sitio web, y su información muestra
un importante número de denuncias por ruido y vibraciones. En la gráfica 2 se muestra
cómo desde 2002 hasta 2015 el número de denuncias ciudadanas en el tema de
"ruido y vibraciones" ha tenido una tendencia al crecimiento.

Gráfica 2: Denuncias atendidas por la PAOT en el tema Ruido y Vibraciones 2002-2015

Las áreas con más incidencia de denuncias por ruido y vibraciones se dan en la delegación
Cuauhtémoc; ésta concentra el Centro Histórico, la conocida Zona Rosa y las colonias Roma y
Condesa. El alto número de denuncias por molestias de ruido es señal de un problema que no
ha sido atendido de forma adecuada y preventiva, relegándose a determinar multas y
recomendaciones. De manera importante, cabe señalar que la cantidad de denuncias recibidas
por la PAOT también puede leerse como el interés genuino de la ciudadanía por tener un
ambiente menos ruidoso.
Desde nuestro punto de vista, si bien la medición y la denuncia son importantes para
diseñar estrategias que permitan abordar la problemática, la planeación urbana se
erige como posibilidad para atender, delinear y crear nuevos y mejores mecanismos
para reducir la contaminación auditiva. En este proceso, el fomento de un modelo
de ciudad caminable tendría un papel clave.
Es conocido que en años recientes el Gobierno del Distrito Federal (GDF) ha

priorizado políticas y programas que se relacionan con la sustentabilidad ambiental.
Entre los temas abordados han destacado las acciones para rehabilitar los espacios
públicos y las políticas para reducir el uso del automóvil. Resalta la remodelación de
parques, plazas, áreas verdes y la creación de "parques de bolsillo", además de la
reestructuración de los Centros de Transferencia Modal, el impulso al sistema Ecobici
y la continua creación de infraestructura ciclista, así como la extensión de la red del
Metrobús y el Metro, aunque este último envuelto en la polémica del proyecto de la
línea 12.

Estos importantes proyectos también se han puesto en marcha en el Centro Histórico.

Esta zona ha estado sujeta a un permanente proyecto de recuperación y preservación
del patrimonio histórico a partir de los daños ocurridos por el sismo de 1985. Desde
entonces, los esfuerzos del GDF en conjunto con la iniciativa privada se han dirigido a
la rehabilitación de inmuebles de valor histórico, la dotación de mejor infraestructura
urbana y el fortalecimiento de la función comercial de la zona.
Los últimos proyectos en el Centro Histórico han incluido la reubicación del comercio
informal de las calles, la instalación del programa Ecobici, la introducción de la línea 4
del Metrobús, la rehabilitación de espacios como la Alameda Central, la Plaza de la
República y la Plaza de la Constitución (conocida como el Zócalo), acciones
coordinadas por la recién creada Autoridad del Espacio Público (AEP) para la
celebración del bicentenario de la Independencia, en el año 2010.
Entre estas medidas, uno de los proyectos más relevantes es la creación de

corredores peatonales, particularmente en las calles Regina, Francisco I. Madero y 16
de Septiembre. La creación de dichos corredores ha sido considerada un éxito urbano
para el GDF ante la oferta de comercio, el aumento significativo de visitantes y la
recuperación del espacio público. Esta reordenación territorial pretende, en los
próximos años, la remodelación de más y mejores espacios caminables y un rediseño
peatonal de la Plaza de la Constitución.
El diseño, remodelación y construcción de corredores peatonales conforman una

estrategia para mitigar el daño ambiental y fortalecer la visión sustentable de la urbe.
Pero también señalan el creciente interés público por integrar propuestas de un
modelo de ciudad caminable, y con ello la posible disminución de la contaminación
auditiva y la recuperación de espacios públicos. Varios estudios han comprobado que
existe una relación entre el fomento de corredores peatonales y la disminución del
ruido. Se pretende desestimular el uso del automóvil e inducir la movilidad a pie o en
bicicleta. Además, estas acciones podrían incidir y promover la vitalidad de espacios
públicos, como está ocurriendo, particularmente, en la zona del Centro Histórico.
4. Ruido en los corredores peatonales del Centro Histórico de la Ciudad

de México
Las denuncias ambientales ciudadanas en materia de ruido y vibraciones atendidas
por la Procuraduría Ambiental y del Ordenamiento Territorial (PAOT) ocupan un lugar
importante en la delegación Cuauhtémoc y en especial en el Centro Histórico. En este
contexto, entre los años 2007 y 2008 la PAOT realizó un estudio de medición de ruido
ambiental en el perímetro A del Centro Histórico, cuyos límites se muestran en
el mapa 1.

Fuente: Elaboración propia.
Mapa 1: Perímetros A y B del Centro Histórico de la Ciudad de México

El objetivo del análisis de la PAOT fue medir el nivel del ruido ambiental en el Centro
Histórico. En este sentido, se señaló que el ruido en la zona de estudio provenía de las
diferentes actividades que se desarrollaban cotidianamente. Así, las principales
fuentes generadoras de ruido identificadas fueron: los puestos de venta del comercio
informal, los establecimientos comerciales y el congestionamiento vehicular. Se
concluyó que los niveles de ruido obtenidos eran considerablemente altos, registrando
en algunos puntos más de 70 dBA, nivel superior al propuesto por la OMS y la Norma
oficial del Distrito Federal. Dichos niveles fueron similares a los que se registraban en
esos años en la zona del Aeropuerto Internacional de la Ciudad de México.
Como lo hemos expuesto, en años recientes el GDF ha puesto en práctica políticas y

acciones concretas y específicas en el Centro Histórico. Así, se ha optado por un
enfoque integral de propuestas que encaucen hacia un modelo de ciudad caminable,
prácticas insertas dentro del proyecto que pretende recuperar y preservar nuestro
patrimonio histórico y cultural. Destaca, por su importancia, la reubicación del comercio
informal para permitir el libre acceso y el transitar urbano, impulsando la creación de
corredores peatonales en las calles de Regina, Francisco I. Madero y 16 de
Septiembre.
En conjunto, estos corredores han comenzado a repercutir en la dinámica del Centro
Histórico al fomentar el comercio local, el turismo, preservar el patrimonio y la imagen

urbana, así como favorecer la movilidad a pie, disminuyendo el paso de automóviles

en la zona.
Por tanto, para nosotros es importante indagar cómo ha impactado la creación de
corredores peatonales en la contaminación auditiva, y si los antecedentes dados por la
PAOT sobre este asunto se han modificado a partir de las políticas adoptadas.
Para intentar responder las preguntas planteadas, realizamos un ejercicio de medición

sonora, tomando como punto de referencia algunos elementos metodológicos que
utilizó la PAOT en su estudio en el año 2008. El objetivo fue conocer las diferencias y
variaciones en los niveles de ruido ambiental entre dos distintos contextos, uno del
ruido ambiental en presencia de comercio informal, y otro a partir del impulso a los
corredores peatonales.
El estudio de la PAOT seleccionó varios puntos estratégicos en el perímetro A del

Centro Histórico donde se había detectado una fuerte presencia de comercio informal
para medir el ruido ambiental. En nuestro ejercicio únicamente retomamos los puntos
seleccionados en los actuales corredores peatonales en las calles de Regina,
Francisco I. Madero y 16 de Septiembre. La medición del ruido ambiental se llevó a
cabo en un horario de 11 a 17 horas en dos días, martes y sábado, contemplando el
horario de actividad laboral tanto en un día hábil de la semana, como en el fin de
semana, cuando la zona es más concurrida por actividades turísticas y de
entretenimiento.
Se utilizó un equipo especial de medición sonora (sonómetro) para medir el nivel de

decibeles al aire libre en los puntos clave, por un lapso de cinco minutos. 13 La
medición de decibeles fue realizada con el filtro de ponderación A (dBA) en la variable
acústica del nivel sonoro continuo equivalente. Esta variable puede definirse como el
nivel de sonido promedio y constante a lo largo de un periodo determinado. La utilidad
de este parámetro es poder determinar el riesgo de daño auditivo ante la exposición
de altos niveles sonoros. Esta es la medida básica y altamente utilizada en cálculos
sonoros.14
Cabe mencionar que el método de medición propuesto por la Norma Ambiental del
Distrito Federal no pudo ser aplicado al ejercicio, pues como hemos señalado
anteriormente, la norma mide emisiones sonoras de fuentes fijas y específicas, como
los establecimientos comerciales, mientras que en nuestro ejercicio buscamos conocer
el nivel sonoro del ruido ambiental en su totalidad, incluyendo fuentes emisoras
móviles, aunque hacemos referencia a los límites máximos sugeridos en la norma a
partir de los resultados obtenidos de nuestra medición.
Debido a la complejidad de establecer parámetros definitivos, tomamos como

referencia el valor de 70 dBA, que es el límite de percepción del ambiente poco
ruidoso a ambiente ruidoso (véase el cuadro 1). Las variaciones entre 1 y 5 dBA
fueron consideradas ligeramente significativas, y más de 5 dBA supusieron una
variación importante. Adicionalmente, calculamos los valores obtenidos mediante una
suma o resta de decibeles según el caso, con el fin de obtener un valor que pudiera
integrar la variación de intensidad sonora.

En el mapa 2 mostramos los niveles sonoros registrados en ambos estudios (2008 y

2014) en los corredores ya mencionados para el día martes.
Mapa 2: Nivel sonoro de ruido ambiental en decibeles en las calles de estudio, día martes.
Variación de 2008 a 2014.
Naturalmente el nivel sonoro varía en cada uno de los puntos de medición, pero en
forma general observamos una disminución del ruido ambiental. Esta baja se observa
por arriba de 5 dBA en los tres corredores, lo cual representa una mejora significativa
al reducir el ruido ambiental. El único punto que registró un aumento de decibeles fue
el cruce del corredor 16 de Septiembre y la calle Palma, pero no representa un
aumento significativo al ser menor a 1 dBA (cuadro 3).

Cuadro 3: Nivel sonoro en decibeles (dBA), variación 2008 a 2014, día martes
Corredor peatonal Nivel de ruido Nivel de Diferencia Diferencia de

anterior (2008) ruido actual numérica intensidad
(2014) sonora
Regina 70.2 64.4 -5.8 -1.3 (68.9)
16 de Eje 75.9 69.4 -6.5 -1.1 (74.8)
Sept. Central
Palma 68.2 68.6 +0.4 +2.8 (71.0)
Madero Eje 72.6 69.7 -2.9 -3.1 (69.5)
Central
Motolinía 76.9 70.1 -6.8 -1.0 (75.9)
En el cuadro 3 se muestra la diferencia numérica y de intensidad sonora entre los

resultados de ambos ejercicios. Lo más sobresaliente es que el ruido disminuyó por
debajo del límite de 70 dBA, pasando de una percepción de ambiente ruidoso a poco
ruidoso, presentando una mejora en niveles de ruido. La única excepción fue el cruce
de Madero y Motolinía. Los valores registrados siguen siendo cercanos a los 70 dBA, y
continúan superando el límite de 65 dBA que establece la Norma Ambiental del Distrito
Federal. Un caso distinto es lo que sucede en el corredor peatonal de la calle de
Regina, en el que la diferencia numérica es de -5.8. En relación con la diferencia de
intensidad sonora el panorama es distinto. El cruce de Madero y Eje Central ahora
registra la mayor disminución (-3.1), mientras que se presenta un significativo
aumento, de +2.8, en el cruce de 16 de Septiembre y Palma.
Por otra parte, el cruce de Madero y Eje Central es un punto ruidoso en el Centro
Histórico, pues a lo largo del día transitan todo tipo de vehículos, y se detienen para
permitir el paso al alto número de peatones. Este punto conecta la Alameda Central y
el Zócalo a través del corredor peatonal Madero. El cruce de Motolinía es el que
registra mayor ruido (por arriba de los 70 dBA), lo cual podemos explicar debido al alto
número de visitantes, establecimientos comerciales, vendedores y artistas urbanos
que se instalan en este lugar. El corredor Madero es el que registra los niveles más
altos de ruido. En el corredor 16 de Septiembre hay una disminución en el cruce de
Eje Central y se conserva un nivel muy similar en el cruce de Palma, el cual aumenta
levemente en la diferencia de intensidad sonora. Cabe mencionar que este corredor
permite el paso limitado de automóviles, los cuales son la principal fuente de ruido
ambiental.
En el caso de la calle Regina se registra el menor nivel sonoro y es el único corredor

que presenta valores menores a los 65 dBA. Cabe apuntar que esta calle es el
corredor más pequeño y no conecta directamente con el Zócalo ni con el Eje Central,
por lo cual el número de visitantes es menor. Además, es importante hacer mención
de que la actividad comercial en esta zona se caracteriza por restaurantes y bares, los
cuales son más concurridos hacia la tarde y en fines de semana.
En el mapa 3 mostramos los niveles sonoros registrados para el día sábado, y

nuevamente la tendencia es una disminución general del ruido ambiental.

Mapa 3: Nivel sonoro de ruido ambiental en decibeles en las calles de estudio, día sábado.
Variación de 2008 a 2014.
Los niveles registrados muestran una disminución en todos los puntos. Destaca, el
cruce de Madero y Eje Central por la variación numérica de -11.3 dBA. El cuadro
4 muestra las diferencias de los niveles sonoros.

Cuadro 4: Nivel sonoro en decibeles (dBA) variación 2008 a 2014, día martes
Corredor peatonal Nivel de ruido Nivel de Diferencia Diferencia de

anterior (2008) ruido actual numérica intensidad
(2014) sonora
Regina 71.3 67.4 -3.9 -2.3 (69.0)
16 de Eje 73.2 72.3 -0.9 -7.3 (65.9)
Sept. Central
Palma 71.6 68.4 -3.2 -2.8 (68.8)
Madero Eje 81.3 70.0 -11.3 -0.3 (81.0)
Central
Motolinía 74.5 72.9 -1.6 -5.1 (69.4)
La diferencia de intensidad sonora muestra resultados variables en comparación con

la diferencia numérica: el cruce 16 de Septiembre con Eje Central y el de Madero con
Motolinía señalan una reducción mayor. Aquí el cruce de Madero con Eje Central es el
que presenta la menor reducción (-0.3). A pesar de la disminución general de los
niveles sonoros en todos los puntos, los niveles registrados son superiores en
comparación al día martes. Así podemos afirmar que el nivel de ruido ambiental es
mayor durante el sábado, debido a que se observan más visitantes en estos espacios,
y por tanto también hay más actividades. Por ejemplo, muchos establecimientos
extienden su horario, particularmente los bares que laboran hasta después de la media
noche. Asimismo, estos espacios son abordados por artistas urbanos, así como
ocasionalmente hay eventos públicos en el Zócalo.
Debido a que la reducción fue menor, los niveles sonoros registrados varían alrededor
de los 70 dBA, y se afirma la percepción de un ambiente ruidoso, pues además supera
el límite de 65 dBA propuesto en la Norma Ambiental del Distrito Federal en los puntos
de referencia. Nuevamente el corredor Madero registró los niveles sonoros más altos,
por arriba de los 70 dBA. Mientras tanto, en el caso del cruce 16 de Septiembre y Eje
Central la reducción no es muy significativa, quedando por arriba de los 70 dBA, y el
cruce con la calle Palma presenta una ligera reducción. Por último, el corredor Regina
es el que vuelve a tener el nivel menor, con sólo 67.4 dBA.
Cuando analizamos los resultados obtenidos en nuestro estudio, podemos afirmar que
actualmente existe una ligera reducción del ruido ambiental. Es difícil determinar
valores exactos, pues hemos señalado la complejidad que implica el análisis del ruido
ambiental, pero podemos sugerir que hay una ligera reducción de contaminación
auditiva a partir de la creación de corredores peatonales. La transformación de estos
espacios ha repercutido en la adaptación del espacio público para el uso peatonal con
la eliminación de banquetas, alumbrado público, instalación de bancas, árboles,
limitación del tránsito vehicular y reubicación del comercio informal, acciones que han
significado una importante disminución del ruido. Cada uno de los corredores presenta
características diferentes, y se han convertido en espacios que superan su función
básica de "paso", para permitir el desenvolvimiento de otras actividades: espacios
laborales, culturales, de entretenimiento, puntos de reunión, y convertirse en espacios
multifuncionales en el Centro Histórico.

El corredor Regina es el más corto y el que tiene menos visitantes; los comercios son
en su mayoría restaurantes y bares, los cuales son las principales fuentes de ruido
ambiental, especialmente durante las tardes y noches. La calle 16 de Septiembre tiene
una amplia oferta comercial y es un espacio muy concurrido; su principal fuente de
ruido ambiental son los automóviles y el personal de tránsito que en ocasiones regula
su paso, pues es un corredor compartido entre vehículos y peatones. Y respecto al
caso del corredor Madero, es el más transitado y el más ruidoso debido a la amplia
actividad comercial, el alto número de visitantes, los artistas urbanos y los cruces con
calles de importante afluencia vehicular.
A pesar de la ligera disminución de los niveles sonoros, lo anterior no significa que

estos espacios estén libres de contaminación auditiva o puedan considerase
silenciosos, pues los resultados obtenidos muestran todavía niveles altos de ruido
ambiental. Para el día martes la diminución apenas llegó por debajo de los 70 dBA y
en sábado fue aún menor, de manera que varía entre un ambiente ruidoso y uno poco
ruidoso.
Desde nuestra perspectiva, la aplicación de propuestas de un modelo de ciudad

caminable, como los corredores peatonales, podría ser un mecanismo para disminuir
la contaminación auditiva, pero tan sólo representa un primer paso en la aplicación de
otros mecanismos e instrumentos, que podrían contemplar la creación de un polígono
peatonal en la zona, el mapeo del ruido ambiental de la ciudad, la instalación de
barreras de árboles, y otras medidas que integren la participación informada de la
ciudadanía (véanse las fotografías 1, 2 y 3).
Los traumatismos oculares constituyen una de las principales causas de pérdida de la

visión unilateral y traen consigo graves consecuencias económicas, psíquicas y
sociales. Sobre todo, si se tiene en cuenta que generalmente se producen en niños y
adultos jóvenes.
En la actualidad existe una notable tendencia al aumento en la incidencia del trauma

ocular a globo abierto (TOGA), mayormente en personas de avanzada edad. Algunos
autores lo han descrito desde 48 % hasta 80.4 % de los traumas oculares
severos. Este es un hecho preocupante, al tener en cuenta que mientras solo 8 % de
los traumas oculares cerrados producen pobres resultados visuales después de su
atención y rehabilitación, el 55 % de los TOGA están relacionados con una mala
agudeza visual (AV) final. Existen estudios que plantean una incidencia del TOGA de 3
por cada 100 000 habitantes.
Los objetos afilados, fuente importante de TOGA, constituyen 27 % de los agentes
traumáticos según el registro de trauma ocular de los Estados Unidos (USEIR, por sus
siglas en inglés). De estos, 21 % son puntillas o clavos.
El sistema de terminología del trauma ocular de Birmingham (BETTS, por sus siglas
en inglés) incluye dentro de las lesiones a globo abierto la ruptura, lesión penetrante,
lesión perforante, cuerpo extraño intraocular (CEIO) y mixto. Definen como lesión a
globo abierto una herida de todo el espesor del globo ocular provocada por un objeto

cortante o contuso que determina su abertura en cualquier lugar y de cualquier

tamaño.
El tratamiento inicial de estas lesiones difiere mucho del de las lesiones a globo
cerrado. Por esto el TOGA demanda de una mayor urgencia en la toma de decisiones
y necesita de un tratamiento quirúrgico muy especializado, que muchas veces requiere
de múltiples intervenciones.
DESARROLLO
Existen múltiples elementos a tener en cuenta antes de enfrentar un paciente con
TOGA. Es necesario constatar si el paciente presenta un estado de salud que le
permita sobrevivir a la evaluación inicial y al tratamiento quirúrgico. Aunque la visión es
un sentido muy preciado y este tipo de trauma ocular suele ser muy llamativo y
aparatoso, es deber del oftalmólogo que presta servicio de urgencia garantizar la
estabilidad del paciente, y para esto en ocasiones necesita de una atención
multidisciplinaria.
Una vez decidido que es el momento propicio para la atención del trauma, es
necesario hacer un análisis de los medios con que cuenta para los procederes
quirúrgicos que se van a realizar. Debe sopesar la posibilidad de solucionar todas las
lesiones en una sola intervención o si requerirá de múltiples cirugías. Por último, se
hará una autovaloración de si se consta con la experiencia, las habilidades, los medios
y el personal adecuado para la atención de este tipo de caso. De ser negativa la
respuesta a alguna de estas interrogantes, se debe pensar seriamente la remisión del
caso a un personal y centro que si cuente con todos los requisitos necesarios para
este tipo de situación. Aunque el trauma genere urgencia y presión sobre el personal
que brinda asistencia, esto nunca debe ser motivo para prestar una atención que no
sea de primer nivel.
En lesiones a globo abierto se debe valorar si existe algún riesgo de hemorragia

coroidea expulsiva y en estos casos la cirugía es una emergencia absoluta. De existir
peligro de endoftalmitis, el tratamiento será igualmente urgente. Siempre hay tiempo
para eviscerar o enuclear un ojo, estas técnicas sólo se justifican cuando resulta
imposible reconstruir.
Cuando se evalúa las lesiones que se presentan en un paciente con TOGA existen
elementos que pueden predecir un buen o mal pronóstico visual, estos conforman el
puntaje de trauma ocular (OTS, ocular trauma score, por sus siglas en inglés). Entre
ellos se encuentran la agudeza visual inicial, la ruptura del globo ocular, endoftalmitis,
lesión perforante, desprendimiento de retina y defecto pupilar aferente (DPAR). Estas
variables se someten a un puntaje, cuyo resultado brinda un pronóstico que ha
probado ser una herramienta de gran valor a utilizar desde la evaluación inicial.
Cuando un paciente que ha sufrido un TOGA acude al servicio de urgencias,

generalmente refiere dolor ocular (aunque puede estar ausente) y disminución de la
agudeza visual. Se debe hacer énfasis mediante el interrogatorio, en las circunstancias
en que ocurrió el trauma (tiempo de evolución, objeto causante, entre otros aspectos).
Al realizar el examen físico, pueden encontrase signos de gran valor diagnóstico.
Ruptura ocular

Este tipo de lesión se encuentra entre las más graves, al tener en cuenta que casi
siempre se produce salida instantánea del contenido ocular. Esta es una situación que
no es controlable por el cirujano, pero con su pericia debe ser capaz de reparar, sin
agravar la encarcelación de los tejidos intraoculares en las heridas durante su cierre.
Al inicio del examen físico, al igual que en cualquier otro tipo de trauma ocular (estas
medidas son aplicables a las otras lesiones que se abordan a continuación) debe
tomarse, en lo posible la AV inicial de ambos ojos, así como los reflejos pupilares. La
tensión ocular (TO) es otro examen que debe realizarse siempre que la córnea lo
permita. Si no existe contraindicación debe dilatarse la pupila y si los medios lo
permiten, realizar una oftalmoscopia binocular indirecta, prescindiendo de la
indentación.
Entre los signos más importantes se encuentran: hemorragia subconjuntival, cámara
anterior (CA) plana o muy profunda, hifema, salida del contenido intraocular (puede
incluir pérdida de iris o cristalino), limitación de los movimientos oculares, y
alteraciones de la curvatura normal del ojo (signo del escalón).
La ruptura no se produce casi nunca en el sitio de impacto. Las ondas de choque

viajan por la pared ocular hasta encontrar lugares en los que existe predisposición a la
ruptura. Entre estos se encuentran las cicatrices quirúrgicas previas, el limbo, la lámina
cribosa y las inserciones de los músculos extraoculares.
Siempre debe sospecharse una ruptura oculta en un trauma contuso si existe una
mala AV inicial, quémosis hemorrágica severa, TO baja (puede presentar niveles
normales, incluso elevados), DPAR y hemovítreo que puede presentar bandas vítreas
que se dirigen a un punto específico de la pared ocular.
Las complicaciones más frecuentes incluyen la hemorragia vítrea, endoftalmitis,

desgarros y diálisis retinianas, encarcelación retinal, membranas epirretinales,
desprendimiento de retina y/o coroideo (que puede ser hemorrágico o no), fibrosis
subretinal, intrarretinal, y prerretinal, y neovascularización coroidea.
Lesión penetrante
Este tipo de lesión también se encuentra entre las de peor pronóstico.8 El resultado
final depende de su localización, pero también del manejo y experiencia del cirujano.
Ante la sospecha de en trauma penetrante deben encaminarse todos los esfuerzos en
descartar la presencia de un CEIO porque son dramáticas las complicaciones tardías
que surgen de la retención de este, dentro del globo ocular al ser interpretado solo
como un trauma penetrante. El examen radiológico simple de órbita es de gran valor
para descartar un CEIO metálico.5,9 Aunque la tomografía computarizada tiene un
mayor índice de detección, se debe valorar que posee un índice de radiación
(exposición) mayor para el paciente. También esta es muy útil en la valoración de la
integridad de la pared ocular (lesiones ocultas), así como en el estado de la órbita y el
nervio óptico. La resonancia magnética puede ser útil si se quiere descartar un CEIO
no metálico (contraindicada si es metálico) y valorar el estado de los tejidos blandos
adyacentes.
El antecedente de manipulación de un objeto punzante puede orientar el pensamiento
médico del oftalmólogo que hace la evaluación inicial. Es particularmente importante
en estos casos examinar cuidadosamente los anejos oculares para buscar puertas de

entradas, daños a otras estructuras, y comprender la trayectoria del agente que

provocó el trauma.
Entre sus signos más distintivos se encuentra la presencia de puerta de entrada
corneal y/o escleral, y signo de Sey del positivo asociado a signos críticos de ruptura
ocular. La existencia de una hemorragia subconjuntival debe ser siempre altamente
sugestiva de este tipo de trauma y en caso de duda debe examinarse profundamente,
aunque esto implique una cirugía exploratoria. Otros signos a tener en cuenta,
incluyen la presencia de una TO baja, pupila irregular, irido/ciclodiálisis, cristalino
luxado o subluxado.
En los traumas oculares penetrantes es menor el riesgo de hemorragia expulsiva que
en la ruptura ocular. Por el contrario, el riesgo de endoftalmitis traumática es mucho
mayor.
Lesión perforante
Estos traumas típicamente involucran la zona III. Esta característica hace que este tipo
de lesión sea muy difícil de tratar por su acceso y dificultad técnica para su cierre en el
acto quirúrgico. Esto hace muy proclive a cursar con encarcelamiento retinal y
proliferación vítreorretinal (PVR). Estos factores obviamente influyen en su pronóstico
final.
Es muy importante precisar en el interrogatorio las características del objeto. Una
forma alargada y filosa, conjuntamente con gran fuerza y velocidad, son las
condiciones típicas. También se debe examinar los anejos oculares para buscar
puertas de entradas daños a otras estructuras y comprender la trayectoria del agente
que provocó el trauma. Si se constata una herida pequeña, existe mayor riesgo de
lesión retinal concomitante. Si la penetración ocurre a través de la esclera
generalmente provoca mayor daño a las estructuras posteriores, porque preserva más
energía cinética que cuando penetra a través de la córnea. En presencia de gran
inflamación, existe mayor riesgo de desprendimiento regmatógeno de la retina y PVR.
Es común la presencia de una herida corneal, con múltiples lesiones de CA como

puerta de entrada. En otras ocasiones, es solo una hemorragia subconjuntival la única
pista que sugiere la zona de entrada escleral. Nuevamente se refiere lo importante de
explorar esta zona, incluso en el quirófano, si existen dudas del diagnóstico.
En algunos pacientes un hemovítreo total impide ver la zona de salida. En estos casos
un cuidadoso examen ultrasonográfico en modo B de la pared posterior del globo
puede orientarnos en el tipo de lesión y su localización (este examen es peligroso si
existen heridas de la pared con salida de material ocular). Más comúnmente un tracto
de bandas vítreas y fibrina, conjuntamente con una hemorragia intrarretinal delatan la
puerta de salida. Esta es otra instancia, al igual que la lesión penetrante, en la que es
muy importante descartar la presencia de CEIO.
La conducta, en estos casos, no es tan urgente como en los analizados anteriormente

(al menos desde el punto de vista del polo posterior). En 24 horas existe un cierre
espontáneo de la perforación posterior, aunque esta no sea suturada. Esto permite
mantener una TO estable para practicar una vitrectomía pars plana (VPP) cuidadosa.
Las complicaciones tardías dependientes de la PVR y el encarcelamiento retinal, son

las que hacen a estos pacientes tendientes a múltiples y complejas intervenciones

quirúrgicas pasados días, incluso años después del evento inicial.
Tratamiento general
Después de realizada la evaluación inicial y descartada la posibilidad de otra condición
que ponga en peligro la vida, se deben valorar los criterios pronósticos del OTS y
comunicarlos al paciente. Luego pasar a la reparación primaria del globo ocular (en
menos de 24 horas) y/o cirugía exploratoria de ser necesaria. Estos procederes deben
realizarse previo concilio con el enfermo, al final es este el que debe tener la potestad
para decidir la estrategia a seguir con su ojo afectado (existencia generalmente de
comprometimiento legal de estos casos, hacer uso del OTS).
A no ser para procederes menores, se debe preferir la anestesia general. La inyección
retrobulbar o peribulbar de anestésicos aumenta la presión orbitaria y puede provocar
la extrusión de tejidos oculares.
De ser factible tratar de solucionar todas las alteraciones en esta cirugía. De no ser
posible, realizar una intervención de "control de daños", como son: el cierre de las
heridas, extracción de catarata, aspiración de restos corticales o sangre en CA, y
manejo de tejidos oculares expuestos entre otros. Si existe evidencia de que el trauma
ocurrió en un medio rural o de contaminación del objeto agresor, es extremadamente
recomendable el uso de antibióticos y corticoesteroides de forma intravítrea como
profilácticos.
Antes de la cirugía se debe valorar la necesidad de ingreso, suspender vía oral y
determinar hora de ingestión del último alimento. Además, revisar la actualización del
toxoide tetánico. Tener presente el uso de antibióticos sistémicos si hay peligro o
existe infección.
En la medicación tópica con colirios se incluyen: midriáticos ciclopléjicos,
antiinflamatorios esteroideos, antihipertensivos oculares (valorar el uso de
medicamentos sistémicos si se dificulta el control de la TO), antibióticos (uso de
quinolonas de tercera y cuarta generación si se cuenta con estas), sino usar colirios
fortificados.
De manera individualizada en el paciente valorar si requiere de analgésicos,
antieméticos, y/o laxantes posquirúrgicos por vía oral o parenteral. Definir la posible
estadía hospitalaria y la necesidad de futuras reintervenciones.
Si no existen las condiciones, el personal o la experiencia, este es el momento de
remitir el paciente a un nivel de atención superior. Reportar el caso en el registro de
trauma ocular (si existe) del área donde trabaja el oftalmólogo que atiende al paciente.
Asegurar un seguimiento adecuado del enfermo y la toma de los resultados finales
después de la rehabilitación, haciendo uso nuevamente del registro de trauma ocular.
Conducta quirúrgica específica
Se realizar una peritomía en 360° o según la necesidad, se inspecciona la córnea,

limbo, esclerótica, y se valora la extensión y severidad de la herida (cuadro). Si la
herida es corneoescleral se sutura primero el limbo, luego la córnea y por último la
esclera. En la herida corneal utilizar sutura discontinua de nylon 9-0, 10-0 y enterrar el
nudo.

En esclera se utilizan suturas resistentes 6-0,8-0, que pueden ser degradables como
las de ácido poliglicólido o no degradables como las de nylon o poliéster trenzado. Se
debe lograr una profundidad escleral adecuada (2/3), sin lesionar la coroides. Debe
ponerse en práctica la regla 50-25-75 % en heridas anteriores (aplicables a rupturas y
heridas penetrantes) y "cierra por donde vas" (close as you go) en las posteriores
(rupturas).
En este caso se debe impedir la encarcelación y extrusión de los tejidos en la herida y

decolar la conjuntiva posteriormente a medida que se sutura la esclera. Esto se debe a
que cuando es muy difícil suturar la esclera por su posterioridad, es factible dejar la
conjuntiva como elemento de contención.
Las heridas perforantes posteriores pequeñas es mejor no suturarlas, esto evita la

extrusión del vítreo por la herida en el intento del cierre. Normalmente cierran en 7
días por fibrosis y proliferación, valorar VPP si tracción. Nunca dejar tejido encarcelado
en la herida por riesgo de endoftalmitis y oftalmía simpática. Si hay vítreo en la
superficie de la herida escleral debe ser escindido con esponja-tijera o más
apropiadamente con vitréctomo.
Se intentar reposicionar los tejidos intraoculares, solo se extirparán los necróticos. Si el

iris está expuesto, se repone (escisión si hay necrosis o exposición de más de 24
horas). El uso de mióticos, midriáticos, endodiatermia, viscoelástico y aire, son
coadyuvantes que, asociados a las maniobras apropiadas, pueden facilitarlo. Si existe
exposición del cuerpo ciliar o la coroides, estos deben ser repuestos por riesgo de
ptisis bulbi y oftalmía simpática. En el prolapso de retina se debe posicionarla
gentilmente, si hay encarcelación valorar entonces VPP. Nunca aplicar tratamiento con
crioterapia a ciegas. Tampoco se debe dar la espalda a un ojo que no tiene percepción
de luz (PL) o posibilidades de una AV final muy mala. Los ojos traumatizados con
alteraciones severas reversibles como hemovítreo denso, cristalinos luxados, pueden
cursar con ausencia de PL transitoria, por lo que se debe hacer una mejor valoración
antes de decidir enuclear o eviscerar en estos casos. Por otro lado, existen estudios
que demuestran que ojos con AV muy mala después de rehabilitación por trauma,
tienen potencialidad de mejorar en caso de ceguera o mala AV del ojo contralateral.
Vitrectomía pars plana
La VPP tiene múltiples indicaciones en este tipo de trauma, y ha venido a cambiar el

pronóstico de muchas de estas lesiones. La vitrectomía debe ser lo más completa
posible, nunca realizarse solo en el vítreo central (a no ser que exista una situación
que lo impida). Es conveniente siempre lograr un desprendimiento quirúrgico de la
hialoides posterior. Los problemas surgen no del vítreo que se escinde, si no del que
se deja. Entre sus indicaciones se encuentran: CEIO, desprendimiento de retina,
hemovítreo, endoftalmitis, catarata traumática con restos luxados hacia cavidad vítrea,
pérdida vítrea severa; así como la evaluación y tratamiento de las lesiones retinales y
de nervio óptico asociadas.
Existen dos tendencias en cuanto al momento de la intervención. En la intervención

inmediata/temprana (consenso generalizado), se logra una restauración pronta de la

"arquitectura" ocular, existiendo menor riesgo de endoftalmitis y de toxicidad potencial

si CEIO. En la intervención diferida (hasta 2 semanas) el ojo está más claro y con
menor inflamación, paciente mejor estudiado y preparado, VPP más fácil y segura, y
existe licuefacción de las hemorragias coroideas. La utilización de una u otra tendencia
no parece influir en resultado y/o AV final. De cualquier manera, sigue como un tema
controversial, por lo que se requieren de estudios serios y con casuística importante
para resolver este problema.
Mientras tanto, una personalización de cada caso teniendo en cuenta sus
características y las del lugar en el que se le está brindando atención, deben ser
aspectos primordiales para escoger cualquiera de las dos formas de tratamiento. En
cualquier trauma ocular debe ser descartada la presencia de un TOGA, y más aún de
CEIO. El paciente debe estar consciente de su pronóstico y las alternativas de
tratamiento existentes, pues le toca a él, bajo la guía del médico, decidir qué es lo
mejor para su caso. Antes de comenzar el tratamiento quirúrgico se debe estar seguro
de contar con la experiencia, las habilidades, el personal y los medios necesarios para
brindar una atención médica adecuada.
Las guías elaboradas por la American Thoracic Society (ATS) en conjunto con
la European Respiratory Society (ERS) coinciden con las guías de la American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) y el American
College of Chest Physicians (ACCP) en considerar a la educación como un
componente central de la rehabilitación pulmonar1,2. Sin embargo, no existe evidencia
clara y definida acerca de la modalidad y magnitud del beneficio obtenido con la
educación en los programas de rehabilitación respiratoria en pacientes con EPOC,
dado que es muy difícil realizar ensayos clínicos controlados orientados
exclusivamente a investigar el papel de la educación en la rehabilitación pulmonar.
Preguntas
1. ¿Cómo debiera ser el enfoque de la educación recomendada en los programas de
rehabilitación pulmonar?
2. ¿Cuáles son los componentes fundamentales de la educación recomendados en
los programas de rehabilitación pulmonar?
Pacientes
Pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con y sin
insuficiencia respiratoria crónica que están en un programa de rehabilitación
respiratoria.
Intervención
Programas de educación aplicados durante la realización de la rehabilitación
respiratoria.
Objetivo
Evaluar si la educación realizada en los programas de rehabilitación respiratoria afecta
el rendimiento y la calidad de vida de los pacientes con EPOC.
Resumen de la evidencia
La educación orientada a la mera entrega de conocimientos en la modalidad
tradicional de sesiones expositivas es insuficiente para lograr un aprendizaje efectivo,
siendo más evidente aún en el aprendizaje de los adultos 3, los cuales tienen
características que los hacen más resistentes a aprender y modificar sus
comportamientos en base a lo que se les enseña.

Lograr en los pacientes una motivación por aprender es fundamental, como también
que ellos confirmen por si mismos los beneficios de lo aprendido mediante su práctica.
El estilo de la educación en los programas de rehabilitación pulmonar debiera ser el
que permita que los pacientes sean más eficaces en su "autocuidado".
El ambiente que se produce en los programas de rehabilitación pulmonar es propicio y
favorece la buena comunicación y colaboración entre los pacientes y los miembros del
equipo profesional de la salud, beneficiando la adherencia a la educación entregada.
Al mismo tiempo, se considera ideal que la educación tenga una orientación
individualizada de forma tal que permita que cada paciente identifique sus propios
errores en el autocuidado, sus propios objetivos de aprendizaje y las consecuentes
estrategias para alcanzarlos. Se recomienda que la educación sea un proceso
dinámico, es decir, que se vayan modificando tanto los objetivos como las estrategias
en la medida que el paciente vaya mejorando en sus habilidades de autocuidado.
Los logros de la educación en la rehabilitación pulmonar deben ser evaluados no sólo
en términos de resultados sino también en términos de procesos. El comportamiento
operante y la teoría social cognitiva constituyen las bases del modelo de educación de
autocuidado, considerando muy importante los reforzamientos positivos que favorecen
la repetición de una conducta determinada y que ésta es condicionada en forma
significativa por el proceso cognitivo que la antecede.
En la guía de rehabilitación pulmonar de la ACCP/AACVR del año 2007 se considera
que la educación dentro de los programas de rehabilitación pulmonar se debiera
orientar al autocuidado junto con la prevención y tratamiento precoz de las
exacerbaciones agudas2. Por otra parte, en las guías ATS/ERS1 del año 2006 este
tópico específico se resume en los siguientes puntos principales:
1. El componente educacional de la rehabilitación pulmonar debiera enfatizar las
habilidades de autocuidado.
2. El autocuidado debiera incluir un plan de acción para el reconocimiento precoz y
tratamiento de las exacerbaciones agudas y discusión en relación a decisiones en
las etapas terminales de la enfermedad.
3. En pacientes seleccionados la educación acerca de técnicas de respiración e
higiene bronquial podría ser utilizada.
4. La transferencia del entrenamiento educacional y la adherencia a la ejecución de
los programas de ejercicio en el domicilio debiera ser enfatizada.

COMPONENTES DE LA
EDUCACIÓN DEL
AUTOCUIDADO EN LOS
PROGRAMAS DE
REHABILITACIÓN
PULMONAR
El autocuidado de los pacientes con EPOC involucra la individualización de varios

componentes del tratamiento médico (por ejemplo: uso de inhaladores, plan de acción,
incluyendo tratamiento de las exacerbaciones agudas) y de tipo no exclusivamente
terapéutico (ejemplo: ejercicio y su mantención en el tiempo, las técnicas de
respiración o aspectos nutricionales que debieran implementarse en un esquema día a
día). La educación en el autocuidado en la rehabilitación pulmonar brinda una gran
oportunidad para tratar distintos aspectos del manejo de la enfermedad, como son las
intervenciones para el cese del tabaquismo, la adecuada adherencia a los tratamientos
farmacológicos, incluyendo el correcto uso de la terapia inhalatoria, y mejorar la
autoeficacia en técnicas de respiración y conservación de energía.
A continuación, se detallan los aspectos considerados más importantes en la

educación orientada al autocuidado y la evidencia que hay en relación al aporte de
cada uno de ellos.
1. Prevención y tratamiento de las exacerbaciones agudas

Se ha demostrado que una intervención temprana acelera la recuperación de las
exacerbaciones agudas de los pacientes con EPOC disminuyendo los costos
asociados en salud. Los pacientes pueden ser instruidos en cómo actuar de forma
temprana ante una exacerbación aguda mediante el uso de su propio "plan de acción",
el que permite a los pacientes que puedan reconocer cambios en sus síntomas e
iniciar por si mismos el autocuidado incluyendo la posibilidad de comenzar con una
prescripción de medicamentos. En una revisión sistemática reciente de la base de
datos Cochrane del año 2009 se demostró que los planes de acción limitados a las
exacerbaciones agudas en la EPOC ayudan a los pacientes a reconocer y actuar en
forma apropiada frente a una exacerbación aguda iniciando en forma precoz los
antibióticos y corticoides orales, aunque los estudios no logran demostrar una
reducción significativa de los costos sanitarios o mejoría de la calidad de vida.

2. Técnicas de respiración
Dentro de éstas se incluyen la respiración con labios fruncidos o "pursed-lip", las
técnicas de espiración activa y la adaptación de posiciones corporales específicas
coordinadas con la respiración para realizar algunas actividades de la vida diaria.
Estas técnicas tienen el propósito de mejorar la ventilación global y regional, el

intercambio gaseoso, la función de la musculatura respiratoria, la disnea y la tolerancia
al ejercicio. La respiración con labios fruncidos ayuda a prevenir el colapso temprano
de la vía aérea, reduce la frecuencia respiratoria y la magnitud de la disnea, mejorando
el volumen corriente y la saturación arterial de oxígeno. Aunque esto no ha sido
concretamente demostrado, muchos pacientes con enfermedades pulmonares utilizan
estas técnicas de forma instintiva refiriendo una disminución de la disnea con su uso.
Las técnicas de respiración diafragmática no están recomendadas en pacientes con
EPOC. La posición para respirar fijando la cintura escapular ha demostrado efectividad
clínica y es probablemente la más utilizada por los pacientes con EPOC. El uso de un
"burrito" o andador permite caminar también fijando la cintura escapular, disminuyendo
la magnitud de la disnea y mejorando la capacidad de ejercicio.
3. Técnicas de drenaje bronquial

Éstas incluyen las técnicas de drenaje postural acompañadas de ejercicios de
percusión y espiración activa para mejorar el drenaje mucociliar. Estas técnicas han
demostrado ser efectivas en mejorar el drenaje de las secreciones bronquiales, pero
no se han asociado a una mejoría significativa de la función pulmonar en pacientes
con EPOC o en pacientes con bronquiectasias.
4. Adherencia a los programas de ejercicio

Existe evidencia clara y precisa que la rehabilitación pulmonar mejora la disnea, la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de los enfermos relacionada con la salud. Sin
embargo, los beneficios en general no se mantienen a largo plazo una vez finalizado el
programa de rehabilitación pulmonar, probablemente debido a que los pacientes no
modifican su estilo de vida en términos del nivel de actividad física y ejercicio que
realizan en su vida cotidiana. El nivel de actividad física se considera actualmente muy
importante debido a su relación con la calidad de vida, el riesgo de muerte del paciente
con EPOC y las hospitalizaciones por exacerbaciones graves de la enfermedad.
Durante el transcurso del programa de rehabilitación se cuenta con una gran
oportunidad para influenciar la adherencia al ejercicio a través de la educación. Para
conseguir este objetivo se debe lograr que los pacientes y sus familiares comprendan
las razones del beneficio de mantener un adecuado nivel de actividad física y ejercicio,
junto con conseguir en los pacientes un cambio en la percepción de sí mismos de
forma que se sientan confiados en sus habilidades y en su autoeficacia para
mantenerse activos sin depender de otros. Finalmente, estudios recientes
aleatorizados y controlados ponen en evidencia que las intervenciones educativas por
sí sola no logran beneficios independientes en ausencia de un programa de
entrenamiento físico. Discriminar el efecto de la educación versus el entrenamiento
físico es difícil, ya que ellos generalmente son administrados en conjunto y parecen
estar altamente relacionados.

Grado de recomendación
La educación es un componente central de la rehabilitación pulmonar, debiendo estar
orientada al autocuidado y la prevención y tratamiento de las exacerbaciones (calidad
de la evidencia B, fuerza de la recomendación moderada).
En relación a la utilidad de las técnicas de respiración e higiene bronquial se

recomienda no utilizar las técnicas de respiración diafragmática, con respecto a las
otras técnicas de respiración como respirar con labios fruncidos o el uso del burrito se
recomienda utilizarlas en pacientes con EPOC en etapas avanzadas y muy avanzadas
o en pacientes muy limitados en su capacidad física siempre que el paciente refiera
que experimenta reducción de la disnea al utilizarlas (calidad de la evidencia B, fuerza
de la recomendación débil). Las técnicas de drenaje bronquial debieran ser útiles en el
subgrupo de pacientes con EPOC que presentan bronquiectasias y/o abundante
broncorrea (calidad de la evidencia B, fuerza de la recomendación moderada).
CONCLUSIÓN
En resumen, sigue siendo limitada la investigación que ha evaluado el impacto de la
educación en los principales resultados de la rehabilitación respiratoria en pacientes
con EPOC. No obstante, en la práctica habitual y la opinión de expertos sugieren que
existen importantes beneficios de la educación del paciente respiratorio crónico,
independientemente de la rehabilitación respiratoria, incluyendo la participación activa
del paciente en asociación con los profesionales de la salud para lograr la
colaboración en el autocuidado y la adherencia del paciente al mejoramiento de su
salud.
Los contenidos principales de la educación orientada al autocuidado dentro de los

programas de rehabilitación pulmonar incluyen principalmente la prevención y el
tratamiento de las exacerbaciones agudas, las técnicas de respiración y drenaje
bronquial y la adherencia a los programas de ejercicio en el hogar. Por otro lado,
debiera mantenerse al tanto de las necesidades percibidas por los propios pacientes,
emplear la práctica y feedback en las nuevas destrezas adquiridas y la utilización de
técnicas que permitan incentivar que los pacientes se sientan seguros de sus propias
habilidades para manejar su enfermedad y enfatizar un rol activo del paciente en su
relación con los profesionales de la salud. Faltan estudios que permitan identificar con
más claridad los mecanismos más efectivos para la educación en el autocuidado y en
la mantención de los logros a largo plazo.
La Rehabilitación Respiratoria (RR) es un tratamiento dirigido a las personas con

enfermedad respiratoria crónica que padecen síntomas persistentes y deterioro de la
calidad de vida, y a sus familias. La RR es generalmente realizada por un equipo
multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de reducir los síntomas, mejorar y
mantener el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad a
través de la estabilización o reversión de las manifestaciones sistémicas de la
enfermedad.

Epidemiología
Se disponen hasta la actualidad de solamente dos comunicaciones sobre la situación
epidemiológica de la RR en la Argentina. Benzo y col. sobre 196 encuestas a
neumonólogos, el 91.7% de los encuestados conocía la RR pero sólo el 48.6%
disponía de ella8. Sívori y col. sobre 185 neumonólogos encuestados, 59.4% tenía la
posibilidad de efectuar la RR.
Objetivos
Los objetivos principales de un programa de RR son: reducir los síntomas, mejorar la
calidad de vida e incrementar la participación física y emocional en las actividades de
la vida diaria.
Metodología del consenso

Para la revisión de la literatura, se ha usado el sistema de graduación de nivel de
evidencia del American College of Chest Physicians (ACCP), y el nivel de
recomendación recientemente publicado. Los niveles de evidencia científica son
caracterizados como A (evidencia sólida), B (moderada) y C (baja o muy baja). Las
recomendaciones 1 son de nivel obligatorio y las recomendaciones 3 son de nivel muy
dudoso. Así, por ejemplo, una recomendación 1A es de fuerte evidencia, y una
recomendación 2C es de baja evidencia científica.
Disfunción muscular en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC)
Según el consenso de las Sociedades Respiratorias Europea y Norteamericana,
aunque la EPOC afecta primariamente el tejido pulmonar, también produce
importantes consecuencias a nivel sistémico. La medición de variables relacionadas
con otros aspectos de la enfermedad, como la tolerancia al ejercicio, la disnea, o el
índice de masa corporal (IMC), permiten predecir más eficazmente el curso evolutivo
de estos pacientes, que mediciones aisladas como el volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (VEF1). Cote y col. demostraron en 116 pacientes que completaron
la RR, una correlación significativa entre la mejoría del índice de gravedad BODE
(Body Mass, Obstruction, Dyspnea, Exercise Capacity) y la frecuencia y duración de
las internaciones hospitalarias con respecto a 130 pacientes que no concluyeron la
misma. Asimismo, observaron una mortalidad significativamente menor a los dos años
en el primer grupo de pacientes. La intolerancia al ejercicio descripta en la EPOC,
atribuida clásicamente a factores pulmonares, se relaciona también con fenómenos
intrínsecos del músculo14.
Trastornos funcionales del músculo periférico

La disfunción muscular en la EPOC, se refleja a través de la alteración de sus tres
propiedades fisiológicas, fuerza, fatigabilidad y resistencia. La fuerza se halla
disminuida en aproximadamente el 20-30% de los pacientes con EPOC moderado a
grave. La fatiga muscular suele ser percibida en estos pacientes al finalizar una prueba
en cicloergómetro. La resistencia muscular, altamente dependiente de la capacidad de
transporte y consumo de oxígeno del organismo, también se encuentra disminuida en

los pacientes con EPOC. Estas alteraciones se relacionan a su vez con una serie de
cambios fisiopatológicos que se detallan a continuación.
Cambios fisiopatológicos del músculo periférico en la EPOC

Existen dos fenómenos claramente diferenciados, aunque posiblemente relacionados
entre sí: a) la pérdida de masa muscular y, b) el funcionamiento muscular anómalo,
que puede estar presente en el músculo remanente en aquellos sujetos con pérdida de
masa muscular, así como en aquellos que no la presentan. Mientras que el aumento
en la fatigabilidad y la disminución de la resistencia son reflejo de la disfunción del
músculo; la disminución en la fuerza se debe a la pérdida de unidades motoras y no a
anomalías intrínsecas de las fibras musculares. Se ha descrito una redistribución de
las fibras en detrimento de las fibras tipo I (de contracción lenta más resistentes a la
fatiga) a favor de las fibras tipo II (que representan el fenotipo opuesto) 16. El
incremento de fibras tipo II se caracteriza fundamentalmente por un aumento del tipo
IIx. Se ha descrito también un desequilibrio en la relación aporte-consumo de oxígeno
a nivel de la microcirculación y capilarización anormal del músculo. Existen
alteraciones a nivel del sistema oxidativo celular, hallándose prolongado el tiempo
medio de recuperación de la fosfocreatina en el músculo esquelético de pacientes con
EPOC al finalizar el ejercicio, además de un incremento precoz en la producción de
ácido láctico durante el mismo, lo que condiciona la aparición de un umbral láctico
temprano. Por otra parte, se ha descrito una alteración en la función mitocondrial en el
músculo periférico de pacientes con EPOC y pérdida de masa muscular que se
correlaciona con el nivel de hipoxemia y condiciona una mayor producción de ácido
láctico durante el ejercicio.
Mecanismos etiopatogénicos de la disfunción muscular en la EPOC

Diversas revisiones han atribuido a las alteraciones del músculo periférico una
naturaleza multifactorial del problema. Así es como encontramos alteraciones
proteicas, nutricionales y metabólicas, disfunción muscular por el uso de
corticoesteroides, hipoxia tisular, hipercapnia, incremento de sustancias
proinflamatorias y estrés oxidativo tanto a nivel sistémico como local. El sedentarismo
presente en estos pacientes, relacionado a la disnea con el ejercicio, causa pérdida de
masa muscular, reduce la capacidad de generar fuerza y disminuye el umbral de fatiga
afectando la resistencia muscular.
Rol de la rehabilitación
Si bien la mayoría de la evidencia en RR está dada por el estudio en pacientes con

EPOC, cada vez más creciente es la evidencia que lo fundamenta en otras
enfermedades respiratorias crónicas El entrenamiento físico constituye una estrategia
que permite revertir algunas de las alteraciones musculares atribuibles al desuso
muscular en pacientes con EPOC. Recientemente, se publicó un estudio sobre 11
pacientes con EPOC en comparación a controles sanos, donde se demostró que el
entrenamiento disminuye la respuesta de estrés oxidativo al ejercicio21. Un documento
basado en la evidencia y un meta-análisis avalan que el entrenamiento físico mejora la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en los pacientes con EPOC. Al mejorar la
función muscular periférica, el ejercicio de miembros inferiores y superiores disminuye
el atrapamiento aéreo independientemente de la terapia farmacológica, por mejoría

probable en la fuerza muscular respiratoria. El estudio NETT (Estudio Nacional del

Tratamiento del Enfisema) demostró la efectividad de la RR en pacientes con enfisema
grave seleccionados para cirugía de reducción de volumen pulmonar23. La adaptación
al entrenamiento en estos enfermos difiere de la de los individuos sanos; mientras que
en los pacientes con EPOC la adaptación tiene lugar principalmente en el músculo, en
las personas sanas la misma se evidencia a nivel de los factores centrales que
gobiernan el transporte de oxígeno a niveles del ejercicio pico. Por este motivo, el
entrenamiento físico en la EPOC no sólo constituye una terapia dirigida a revertir los
efectos del sedentarismo sobre el músculo periférico, sino que constituye una
herramienta que permite profundizar en la comprensión de los mecanismos
etiopatogénicos responsables de la disfunción muscular periférica que afecta a estos
pacientes. En la Tabla 1 se resume el impacto de la RR.
TABLA 1.- Beneficios de la rehabilitación respiratoria basados en la evidencia
Pacientes que se benefician con la rehabilitación respiratoria
Como recomendación general, antes de ingresar a un programa de RR los pacientes

deben estar tratados en forma óptima desde el punto de vista farmacológico y no
farmacológico. Recientemente se ha demostrado que la administración simultánea a la
RR de tiotropio, un broncodilatador anticolinérgico de acción prolongada, aumenta el
efecto beneficioso de la RR en la tolerancia al ejercicio, disnea y la calidad de vida.
Aunque es deseable que los pacientes se encuentren clínicamente estables antes de
ingresar a un programa de RR, se ha demostrado que ésta resulta beneficiosa también
en los pacientes que están recuperándose de una exacerbación aguda de EPOC. Si
bien la mayoría de los estudios han sido realizados en pacientes con EPOC, los
programas de RR también han mostrado beneficios en otras enfermedades (Tabla 2).

TABLA 2.- Criterios de inclusión de pacientes en RR
EPOC
En los pacientes con EPOC la RR ha mostrado ser un método efectivo, eficaz y seguro
en términos de reducción y control de síntomas y de independencia en actividades de
vida diaria (Evidencia Grado A). Los pacientes con enfermedad al menos moderada
(estadio II o más del GOLD - VEF1 menor del 80%) se benefician con la rehabilitación
respiratoria. (Evidencia Grado A). Los pacientes con mayor debilidad muscular y
mayor limitación ventilatoria son los que pueden obtener los mayores beneficios del
entrenamiento muscular (Evidencia Grado B). La RR mejoró la tolerancia al ejercicio y
la calidad de vida relacionada con la salud, en comparación con el cuidado habitual, en
pacientes con EPOC luego del alta hospitalaria por exacerbación aguda (Evidencia
Grado B). Los pacientes mayores de 75 años se benefician con la RR igual que
pacientes más jóvenes con similar función pulmonar (Evidencia Grado C). El nivel de
PaO2 y PaCO2 no afecta los resultados de la RR (Evidencia Grado C). El tabaquismo
no afecta los resultados de la RR (Evidencia Grado C).
Asma
En pacientes con asma y disnea o intolerancia al ejercicio, con hiperreactividad
bronquial y obstrucción al menos moderada, la RR produce buenos resultados, con
mejoría en la capacidad de realizar ejercicio. No hay evidencias de beneficio del
entrenamiento de músculos inspiratorios ni en el impacto en calidad de vida (CVRS)
(Evidencia Grado B).
Bronquiectasias
Se han encontrado beneficios de la RR en pacientes con bronquiectasias. El
entrenamiento de músculos inspiratorios, si bien no tiene impacto inmediato, parece
favorecer los efectos de la RR a largo plazo (Evidencia Grado B).
Fibrosis Quística (FQ)

La RR muestra efectos en términos de mejora, tanto de la función pulmonar como de
la tolerancia al ejercicio y la CVRS. Dado que la capacidad de ejercicio está

relacionada a la sobrevida en pacientes con FQ, podría tener beneficio en la

sobrevida, pero la misma no ha sido probada (Evidencia Grado B).
Trasplante de pulmón
Si bien la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio mejoran luego del transplante
pulmonar, la RR post transplante mejora aún más la tolerancia al ejercicio y el
consumo máximo de oxígeno (Evidencia Grado C).
Cirugía de reducción de volumen pulmonar

La RR por al menos 6 semanas es imprescindible antes de la cirugía de reducción de
volumen pulmonar ya que mejora la categorización de los pacientes que se benefician
con ella (Evidencia Grado B). La cirugía de reducción de volumen pulmonar mejora la
función pulmonar, el intercambio gaseoso y la calidad de vida en comparación de la
RR sola (la RR no mejora la función pulmonar en estos pacientes) (Evidencia Grado
B).
Otros
Un estudio mostró que la RR es tan beneficiosa en pacientes posttuberculosis con
secuelas pulmonares, como en pacientes EPOC con similar nivel de gravedad
(Evidencia Grado C). En pacientes neuromusculares, especialmente en la enfermedad
de Duchenne y atrofia muscular espinal, el entrenamiento de músculos inspiratorios
produce una mejoría en la función pulmonar que se sostiene hasta 10 meses después
de realizado (Evidencia Grado C). En pacientes con enfermedad pulmonar intersticial,
especialmente en fibrosis pulmonar idiopática, se observa una correlación entre la
debilidad de músculos periféricos y la tolerancia al ejercicio, pudiendo ésta mejorar con
entrenamiento (Evidencia Grado C). Existe creciente evidencia del beneficio de la RR
en pacientes en preparación preoperatoria para cirugía de cáncer de pulmón.
Pacientes que pueden no beneficiarse con la rehabilitación respiratoria

Pueden establecerse dos categorías: las condiciones que pueden interferir con el
proceso de rehabilitación, como la falta de motivación, déficit cognitivo grave,
enfermedades psiquiátricas y los factores geográficos y sociales; y las condiciones que
ponen al individuo en riesgo durante el ejercicio, como la enfermedad valvular aórtica
grave, la hipertensión pulmonar con historia de síncope, la cardiopatía isquémica, la
insuficiencia hepática grave, la neoplasia diseminada o cualquier trastorno metabólico
descompensado (Evidencia Grado C)6. Situaciones especiales como la disminución
marcada de la agudeza visual, alteraciones auditivas o del habla o alteraciones
ortopédicas, pueden requerir modificaciones del programa o la supresión de alguno de
sus componentes (Evidencia Grado C)5, 6 (Tabla 3).

TABLA 3.- Pacientes que se deben excluir de la RR
Recomendación: La RR debe indicarse en todos los pacientes con enfermedades

respiratorias crónicas que causen disnea y afecten su calidad de vida (1A a 1C según
la enfermedad de base). En los pacientes en quienes se considere la cirugía de
reducción de volumen (1B) o trasplante pulmonar (1C), (excepto aquellos con
hipertensión pulmonar grave e historia de síncope), la RR es obligatoria. Los que ya
han sido trasplantados deben ser incluidos en programas de mantenimiento. La edad,
la gravedad de la enfermedad, la hipoxemia, la retención de anhídrido carbónico o la
persistencia del tabaquismo no constituyen contraindicaciones para la RR. Las
condiciones que puedan representar un riesgo deben ser anticipadas y evaluadas. Las
condiciones especiales que representen una limitación pueden motivar ajustes del
programa para personalizarlo.
Recursos de un programa de rehabilitación

Personal
No está establecido qué personal debe necesariamente intervenir en un programa de
RR. Hasta el momento no existen estudios controlados y aleatorizados, que hayan
comparado programas conformados con distinto personal y hayan cotejado resultados.
Evidencias de tipo C proponen la participación de médicos neumonólogos, terapistas
físicos, enfermeros, especialistas en nutrición, psicólogos, terapeutas ocupacionales y
trabajadores sociales, profesores de educación física, etc., cada uno con un rol
determinado. Sin embargo, la presencia de todos los componentes del equipo no es
estrictamente necesaria (Tabla 4). Trabajos publicados al respecto nos muestran que
el médico evaluador y el fisioterapeuta y/o kinesiólogo son parte esencial de este
equipo5. Por lo tanto, la cantidad y calidad del personal involucrado depende de las
particularidades de los pacientes que se asisten, así como de los recursos disponibles
en cada centro. Durante la "etapa de adquisición", los pacientes requieren de un
entrenamiento físico bajo un control profesional estricto. Durante la posterior "etapa de
mantenimiento", finalizada las 8, 12 o 24 semanas de la primera etapa, los pacientes
deben continuar su actividad de por vida, pero muchas veces el paciente vuelve a ser

sedentario o no tiene un lugar físico donde ejercitarse. En muchos casos, los

programas institucionales que tienen límite de tiempo, obligan a los pacientes a
abandonar el tratamiento o adaptar planes de mantenimiento no supervisados. Para
evitar esta situación, creemos que gran parte de estos pacientes se vería beneficiado
en continuar con un plan de actividades con profesionales capacitados y en lugares
óptimos, ya que no todos los pacientes necesitan de la misma supervisión. Los
pacientes que presenten grados leves de obstrucción bronquial y no desaturen durante
el ejercicio, luego de finalizada la etapa de adquisición podrían ser derivados a
continuar su actividad física en instituciones sin estricto control profesional médico o
kinésico, por ej: un gimnasio. Con estos pacientes los profesores de educación física
podrían colaborar, bajo supervisación médica, debiendo conocer las afecciones
respiratorias y discriminar con quienes podrían trabajar y con quienes no. Por el
contrario, pacientes graves o muy graves, que requieren oxígeno suplementario
durante las sesiones de RR, además de un control mucho más minucioso, podrían ser
derivados a una institución para ser supervisados por otros profesionales.
TABLA 4.- Funciones del personal de un programa de RR

Recomendación: Se aconseja como mínimo la intervención de un médico

neumonólogo, de un kinesiólogo y eventualmente de una enfermera entrenada en
enfermedad respiratoria crónica (1C). El personal asignado pueda evaluar
íntegramente al paciente para determinar sus necesidades específicas de
entrenamiento, educación psico-social, supervisar el progreso del mismo durante el
proceso de RR y estar entrenado en técnicas de resucitación cardiopulmonar.
Herramientas de evaluación
En la evaluación inicial se utilizarán herramientas que permitan cuantificar la gravedad
de la condición basal del paciente y aquellas que servirán de parámetros para valorar
su respuesta a la rehabilitación. Se preferirán en lo posible aquellas que sean más
simples, económicas y menos invasivas. Se describe un nivel mínimo de evaluación,
que no puede obviarse por resultar necesario, y un nivel máximo, que resulta ideal
aunque no imprescindible, requiriéndose de una justificación especial para exceder
este nivel.
TABLA 6.- Evaluación mínima y máximas recomendada en RR
Evaluación de la función respiratoria
Evaluación de la capacidad ventilatoria: No se espera que la rehabilitación induzca

cambios.
Recomendación mínima: espirometría convencional.
Recomendación máxima: ventilación voluntaria máxima, medición de volúmenes

pulmonares.
Evaluación del intercambio gaseoso: No se espera que la rehabilitación induzca
cambios.
Recomendación mínima: saturación de oxígeno transcutánea en reposo y durante la
actividad.
Recomendación máxima: difusión de monóxido de carbono, gases en sangre arterial
en reposo y en ejercicio.
Evaluación de los músculos respiratorios: Puede medirse la fuerza de los músculos

respiratorios mediante la presión inspiratoria máxima (PiMax) y la presión espiratoria
máxima (PeMax). Esta evaluación sólo es estrictamente necesaria si se propone
realizar entrenamiento de los músculos respiratorios.
Evaluación de la disnea
Puede ser evaluada de dos maneras: puntualmente durante el ejercicio o
estableciendo el impacto funcional de este síntoma.
Evaluación durante el ejercicio: Durante el ejercicio los instrumentos aptos son: la

escala de Borg modificada (0-10) y la escala analógica visual (VAS). Ambas medidas
son adecuadas y pueden tomarse en reposo, durante y al final del ejercicio. Asimismo,
son herramientas que pueden adaptarse para la evaluación de la fatiga muscular
provocada por el ejercicio.

Evaluación del síntoma: La disnea funcional se mide con 2 herramientas:

a. La Escala del Medical Research Council (MRC) con puntuación de 0 (sin
disnea) a 4 (máxima disnea).
b. Los Indices Basal y Transicional de Disnea de Mahler (BDI y TDI) incluyen tres
propiedades (impedimento funcional, magnitud de la tarea y magnitud del
esfuerzo) y están graduados de -3 (máxima disnea) a +3 (menor disnea)41.
Recomendación mínima: incluye una medida puntual durante el ejercicio y la
evaluación del síntoma con una escala. La más ampliamente usada es la de
Borg. Como evaluación del síntoma la escala del MRC es recomendable por su
simplicidad y la universalidad de su empleo ya que facilita la comparación de
resultados.
Evaluación de la capacidad de ejercicio
La capacidad de ejercicio puede medirse con pruebas a realizar en laboratorio

pulmonar (y que conllevan cierta complejidad) o con pruebas de campo (pruebas
simples). Recientemente se han propuesto también otras herramientas como son las
subjetivas (cuestionarios o diarios) y sensores motrices (electrónicos o mecánicos:
podómetros y acelerómetros), que permiten establecer el grado de actividad
desarrollada en la vida diaria del paciente.
Evaluación en laboratorio:
a. La prueba de ejercicio cardiopulmonar progresivo permite cuantificar
parámetros en el pico de ejercicio, como la carga máxima tolerada en watts (en
caso de realizarse en cicloergómetro) que puede utilizarse para la prescripción
de ejercicio, y el consumo máximo de oxígeno. Asimismo, permite determinar
la limitación ventilatoria, la circulatoria y el umbral anaeróbico. La medición del
consumo de oxígeno no es obligatoria si no se cuenta con el equipamiento
necesario (de alto costo). Una bicicleta o cinta ergométrica, con monitoreo de la
frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno (SaO 2) y electrocardiograma son
suficientes para la realización de una prueba máxima.
b. Pruebas de ejercicio submáximas: pueden realizarse en una bicicleta
ergométrica o una cinta. Permiten valorar el tiempo de resistencia a un
determinando nivel de carga constante, que generalmente es del 75% de la
carga tolerada en una prueba máxima, y permiten además la valoración de la
cinética de consumo de oxígeno, un parámetro que refleja la capacidad
oxidativa del músculo. Estas pruebas han demostrado ser las más sensibles a
la RR.
Evaluaciones de campo:
• La prueba de caminata de 6 minutos realizada según las
recomendaciones de la American Thoracic Society; se monitorea
SaO2 al inicio y al final del ejercicio, presión arterial y frecuencia
cardíaca. Se registra la distancia recorrida (en metros). Esta prueba
refleja de forma integral la capacidad emocional, física y psicológica del
paciente y es además un buen predictor de sobrevida en pacientes con
EPOC.
• La prueba de caminata de carga progresiva (prueba de lanzadera
o shuttle test) es una prueba máxima que consiste en recorrer tramos

de 10 metros a una velocidad creciente cada minuto, guiado por una

grabación que dirige la cadencia del paso, hasta alcanzar la máxima
velocidad tolerada por el paciente, registrándose la distancia recorrida.
• El shuttle test de resistencia mide el tiempo que el paciente puede
caminar a una velocidad del 70 a 80% de la alcanzada en un shuttle
test incremental utilizándose grabaciones con velocidad
predeterminada.
Recomendación mínima: Se considera necesario tomar una medida de campo. Las

pruebas de resistencia como las pruebas de carga submáxima y el shuttle de
resistencia resultan más sensibles para detectar la respuesta a la rehabilitación y son
los recomendados.
Evaluación de la calidad de vida
En el paciente individual se realiza mediante el interrogatorio, estableciendo su

apreciación personal. Los cuestionarios validados para ese objetivo permiten evaluar
la calidad de vida en un grupo de pacientes. Los cuestionarios existentes son de dos
tipos: los específicos para enfermedades respiratorias y los genéricos. Se mencionan
los de uso más frecuente:
Cuestionarios específicos para enfermedades respiratorias:
a) St George Respiratory Questionnaire (SGRQ). Es auto-administrado, consta de

tres componentes evaluados con un puntaje de 0 a 100: síntomas, actividad e
impacto (disfunción psico-social) y un puntaje total que combina todos ellos y
es el resultado final.
b) El Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). Lo obtiene un entrevistador en 15
a 20 minutos. Está constituido por cuatro componentes: disnea, fatiga, función
emocional y destreza para manejarse con la enfermedad. El componente
disnea está individualizado para 5 actividades que son evaluadas en orden de
importancia y severidad por el paciente.
Cuestionarios genéricos:
El SF-36: Es un listado de 36 preguntas que cubre 9 dimensiones del estado
de salud: función psíquica, función social, rol de función, rol de función
emocional, salud mental, dolor corporal, vitalidad, percepción general de salud
y transición de salud. Es autoadministrado.
Recomendación mínima: La evaluación mínima del cambio en la calidad de

vida consiste en interrogar al paciente sobre una mejoría significativa luego de
la rehabilitación. La utilización de los cuestionarios específicos es propia de los
estudios clínicos o de la evaluación de grupos.
Evaluación de los músculos esqueléticos

Los músculos esqueléticos de miembros superiores e inferiores pueden ser evaluados
con pruebas que establezcan la fuerza y la resistencia máxima (ver más adelante).

Evaluación de la ansiedad y depresión

Los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, especialmente EPOC, tienen
una incidencia de ansiedad o depresión que va del 30 al 45%. Aunque su relación con
la adherencia al programa y los efectos de la rehabilitación sobre estos trastornos son
controvertidos y se encuentran en estudio, se recomienda su evaluación y tratamiento.
Para ello podemos recurrir a una entrevista médico-psiquiátrica o a cuestionarios
específicos, como el Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) o Beck depresión
inventory. La ventaja de utilizar estas pruebas es que se pueden evaluar y cuantificar
los efectos de la rehabilitación de manera objetiva.
Evaluaciones globales
Recientemente se ha empleado el índice BODE para medir la respuesta a la RR. Este
índice asigna un puntaje al VEF1, la disnea, la distancia recorrida en 6 minutos y el
índice de masa corporal, generándose una puntuación que va de 0 (menor gravedad)
a 10 (mayor gravedad). Dado que se obtiene a partir de parámetros usualmente
registrados en la evaluación, se aconseja su utilización.
Diferencias mínimas clínicamente significativas (DMCS)
La interpretación de los estudios clínicos requiere distinguir entre la significación

estadística y la significación clínica, con el objetivo de esclarecer si una diferencia
observada constituye un efecto trivial o realmente importante. Si bien el número de
ensayos aleatorizados y controlados son pocos, así como la cantidad de pacientes
enrolados, existen algunos estudios que han establecido pautas de significación clínica
en los resultados. Estas diferencias son aplicables para la evaluación de resultados de
grupos o de estudios clínicos más que para la evaluación de un paciente individual
(Tabla 7). En la prueba de ejercicio cardiopulmonar se postula la diferencia mínima de
10 watts, utilizando como parámetro la mitad de la desviación estándar de las pruebas
de ejercicios máximas realizadas en pacientes con enfisema grave en el estudio NETT
(Evidencia Grado B). Con respecto al consumo de oxígeno pico, se ha propuesto
como una DMCS de + 2 ml/kg/min post-intervención (Evidencia Grado B). En las
pruebas de campo: para la prueba de caminata de 6 minutos se considera que la
menor diferencia en la distancia recorrida que resulta significativa para el paciente y
por lo tanto clínicamente relevante es de 54 metros con respecto al valor inicial
(Evidencia Grado B)55. Con el shuttle test no hay estudios al respecto, aunque se
asume una diferencia de 4 recorridos, es decir 40 metros, como un cambio que el
paciente puede percibir y por consiguiente tiene significado clínico (Evidencia Grado
C). En las pruebas submáximas, si la resistencia basal está entre 4 y 7 minutos, un
aumento de 1.75 minutos puede resultar clínicamente relevante (Evidencia Grado B).
En la calidad de vida del paciente individual el criterio es su opinión personal de si ha
tenido o no una mejoría importante. En la evaluación de grupos de pacientes mediante
cuestionarios se ha establecido que para el CRQ el cambio mínimo clínicamente
significativo es de 0.5 puntos en cada dominio y para el SGRQ es de -4 unidades
(reducción en 4 unidades) (Evidencia Grado B). Para evaluar disnea en ejercicio con la
escala analógica visual o Borg modificado no hay establecida una diferencia mínima
con significado clínico. Para evaluar la disnea funcional, para el MRC no hay
informado un puntaje clínicamente significativo de mejoría o deterioro. En el BDI/TDI el
cambio en una unidad tiene significado clínico (Evidencia Grado B).

TABLA 7.- Diferencias mínimas clínicamente significativas (DMCS) para las diferentes
herramientas de evaluación en RR
Pautas de entrenamiento en pacientes con EPOC

El entrenamiento aeróbico es capaz de mejorar la capacidad oxidativa muscular de los
pacientes con EPOC e incrementar su tolerancia al ejercicio (Evidencia Grado A).
También se produce un incremento de la fuerza muscular luego de un programa de
entrenamiento de la misma (Evidencia Grado B). Se debe entrenar la musculatura de
los miembros inferiores sobre la cual existe la mayor evidencia en sus beneficios.
También se sugiere entrenar la musculatura de los miembros superiores, músculos

respiratorios activos en la EPOC, ya que su uso implica una marcada disnea y
deterioro de la calidad de vida (Evidencia Grado B). El impacto de su entrenamiento
(especialmente el ejercicio no soportado) ha generado evidencia en la disminución de
la disnea, mejoría de la tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida.
Como regla general en entrenamiento, el volumen y la frecuencia del trabajo, así como
su intensidad o la forma en que se realiza, inciden de manera diferente en el resultado
obtenido. Una preparación general de base es imprescindible antes de iniciar cualquier
entrenamiento formal y tiene dos funciones primordiales: por un lado un desarrollo
armónico de las cualidades físicas (fuerza, resistencia, flexibilidad, velocidad), y por
otro, una adecuada preparación para poder soportar ulteriores esfuerzos más
elevados, de forma que a mayor volumen corresponderá una mayor capacidad
específica.
Recomendación: Se debe incluir ejercicios aeróbicos de miembros superiores e

inferiores en todo programa de RR, especialmente en pacientes con EPOC (1B y 1A
respectivamente).
Luego de la evaluación recomendada, se sugiere elegir el método de entrenamiento.
Método continuo constante (MCC): Consiste en la aplicación de una carga sin
interrupción, y efectiva a lo largo del tiempo. Se basa en la aplicación relativamente
larga (20-30 minutos). La intensidad de la carga se realiza entre el 70-90% de la carga
máxima de la evaluación. La progresión de la carga se hará de dos maneras: se
alcanza primero el tiempo total de trabajo y luego se va progresando la carga; se
alcanza primero la intensidad deseada y luego se prolonga progresivamente el tiempo
de trabajo4.
Método continuo variable (MCV): Se recomienda la aplicación de un cambio
sistemático entre fases de carga (intensidad: 80% de la carga máxima tomada en la
evaluación) y recuperación o descanso (40% de la carga máxima tomada en la
evaluación) en los inicios de la rehabilitación. La progresión para incrementar la
intensidad depende de los tiempos de carga y recuperación, pudiéndose aplicar el
esquema de la Tabla 8. El cambio de fase se realiza cuando el paciente se estabiliza
en las variables de control evaluadas (Ej.: saturación de O 2, frecuencia cardíaca,
disnea).
TABLA 8.- Ejemplo de cómo progresar la intensidad de la carga de trabajo y

recuperación en entrenamiento

Métodos con intervalos: Presentan como característica común el cambio sistemático

entre fases de carga y de descanso activo más intensas. La duración de los
descansos puede situarse entre medio minuto y varios minutos, en función de la
intensidad y duración de la carga, y nivel de preparación física. Si se procede con el
sistema de series existen entre las mismas (cada una de 4-6 repeticiones) pausas
Inter series de mayor duración para retrasar el cansancio. Se diferencia del método
continuo variable por los porcentajes de intensidad que se utilizan, siendo con los
intervalos mucho más elevados (Evidencia Grado B).
• Intensidad de la carga: Depende del método que se utilizará. Se sugiere

comenzar con intensidades entre 40% a 50% de la carga máxima inicial, y en
el transcurso de la adaptación del paciente al ejercicio ajustar la carga según el
método usado. Cargas entre el 50 y el 80% de la máxima alcanzada
inicialmente generan mayores beneficios (tolerancia al ejercicio, reducción de
la ventilación y del ácido láctico, mayor densidad de enzimas oxidativas), por lo
que se recomienda trabajar a la máxima intensidad posible (Evidencia Grado
A). Sin embargo, se han comunicado beneficios con cargas de trabajo más
bajas. La relación existente entre la frecuencia cardíaca y la intensidad de
trabajo, varía ampliamente en los sujetos, afectándose por drogas,
enfermedades preexistentes, etc. No se recomienda fijar la intensidad de la
carga según esta variable; no obstante, algunas guías la utilizan para fijar la
intensidad de trabajo entre el 60 al 90% de la frecuencia cardíaca máxima.
• Frecuencia de las sesiones: Se recomienda como mínimo 3 sesiones
semanales, de no menos de 30 minutos de ejercicio efectivo cada una. Se
recomienda que al menos dos de ellas sean supervisadas (Evidencia Grado B).
• Duración del entrenamiento: En general, cuando se habla de rehabilitación se
piensa en programas de una duración limitada, dirigidos a conseguir la mayor
recuperación funcional del paciente. Se sabe que los efectos fisiológicos
conseguidos con el entrenamiento muscular, en cuanto al incremento de la
capacidad oxidativa y el consumo de oxígeno de los músculos entrenados, son
transitorios y que se pierden a lo largo del tiempo cuando cesa la actividad
física, siendo al año, el grado de rendimiento funcional similar al que se tenía
previo al entrenamiento. La situación ideal sería poder mantener el
entrenamiento "de por vida" intentando encontrar el equilibrio entre costo y

beneficio e implementando estrategias para garantizar el mantenimiento de los

efectos dependiendo de los recursos de cada centro sanitario. Se ha
observado que los cambios adaptativos musculares siguen una curva
exponencial a lo largo del entrenamiento, de manera que se producen
incrementos en el consumo de oxígeno después de 3 a 4 semanas (tiempo
mínimo recomendado para obtener mejoría en la capacidad funcional del
sujeto). Como habitualmente la intensidad del entrenamiento no permanece
estable durante el período del mismo, sino que se incrementa de manera
progresiva, de acuerdo con el aumento del grado de tolerancia del ejercicio
desarrollado por el paciente a lo largo del programa de rehabilitación, puede
ser necesario un mayor tiempo de entrenamiento (de 8 a 12 semanas).
Recomendación: Se aconseja una duración mínima de 12 semanas (1B).
• Mantenimiento: La EPOC es una enfermedad crónica y progresiva en la que
los cambios fisiopatológicos se desarrollan a lo largo del tiempo. Este hecho,
sumado a la caducidad de los efectos obtenidos por un programa de
rehabilitación puntual, nos alerta de la necesidad de establecer estrategias que
permitan el mantenimiento de los efectos obtenidos en la capacidad física y
social del enfermo. Para tal fin, se debe programar un régimen de actividad
física en el cual se instruye al paciente para que desarrolle un tipo de ejercicio
físico definido, en forma regular, diaria o al menos 3 días por semana, pero ya
sin supervisión. Cuando se comparan los resultados obtenidos a largo plazo de
este tipo de rehabilitación con los logrados mediante un programa de
rehabilitación supervisado durante 4, 8 o 12 semanas, se observa que,
mientras en el segundo caso los resultados a medio y largo plazo no son
relevantes, cuando se introduce ejercicio de mantenimiento, se continúa
observando un incremento en la tolerancia al ejercicio y una mejoría en los
cuestionarios de calidad de vida a los 12 y 18 meses de finalizada la
rehabilitación.
• Recomendación: Se aconseja que el paciente continúe con ejercicios de
manera continuada y estable, cambiando su estilo de vida con una más activa
vida social siendo recomendable que sea supervisado como mínimo una vez
por semana. (1B).
• Medios de entrenamiento: Se utilizan cintas deslizantes y bicicletas
ergométricas. En caso de no contar con ellas, se sugiere que se establezcan
alternativas como las caminatas en pasillos, rampas o escaleras o con
andadores. Para los miembros superiores el ejercicio se puede realizar en
ergómetro (ejercicio soportado).
Estrategias específicas para incrementar los beneficios del entrenamiento

1. Oxígeno suplementario: Los pacientes que reciben oxigenoterapia
suplementaria de larga duración deben continuar utilizando oxígeno durante el
entrenamiento, debiendo incrementar el flujo durante el mismo. En un estudio
aleatorizado y controlado se observó que el uso de oxígeno promueve una
mejoría de la disnea y tolerancia al ejercicio, mientras que en otros no se
hallaron beneficios68. En pacientes no hipoxémicos, el uso de oxígeno permite
la utilización de una mayor intensidad de entrenamiento aumentando la
capacidad de ejercicio en el laboratorio sin desaturación, posiblemente debido
a la reducción de la respuesta ventilatoria. Sin embargo, no se ha demostrado

que su uso durante el entrenamiento resulte en un beneficio superior,

clínicamente significativo en calidad de vida y en las actividades de la vida
diaria, ni que sirva para predecir respuestas clínicas. La mezcla de oxígeno
(21%) y helio (79%) reduce la densidad del gas reduciendo la resistencia a la
circulación del aire en zonas turbulentas. Ello puede disminuir el atrapamiento
aéreo y mejorar la tolerancia al ejercicio en los pacientes con EPOC, pudiendo
ayudar a aumentar los efectos del ejercicio; sin embargo, ningún estudio ha
demostrado que durante la RR se obtienen mejores beneficios. (Evidencia
Grado C).
Recomendación: Se debe recomendar oxígeno durante la RR a todo paciente

que reciba oxígenoterapia crónica, aunque a mayor flujo según prescripción del
rehabilitador o médico tratante. En el resto de los pacientes, queda a decisión
del equipo de rehabilitación si conviene o no proveer oxígeno, dada la situación
clínica, especialmente en los que presentan desaturación durante el ejercicio
(1C).
2. Ventilación no invasiva (VNI): El uso de la VNI en determinados pacientes

con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica, ha demostrado beneficios en la
disminución de la disnea y el aumento de la tolerancia al ejercicio, como
consecuencia de la disminución de la carga de los músculos respiratorios,
disminuyendo el trabajo respiratorio y mejorando el intercambio de gases. En
este sentido, la aplicación de VNI en sus modalidades de presión de soporte
inspiratorio y ventilación asistida proporcional, ha sido evaluada para su
utilización como elemento adicional durante la realización de RR, o como
complemento de la RR de forma nocturna.
Recomendación: En pacientes seleccionados con EPOC grave y muy grave, y

en aquéllos con respuestas sub-óptimas al ejercicio, la utilización de la VNI
permitiría alcanzar mayores intensidades de entrenamiento y disminuiría la
sobrecarga de los músculos respiratorios (2B). Se recomienda su uso sólo en
aquellos que presenten beneficios comprobados con su implementación 2, 24.
Electroestimulación neuromuscular (NMES): La NMES es la estimulación
eléctrica de los músculos periféricos que produce una contracción pasiva. Ha
sido usado en pacientes con debilidad grave de músculos esqueléticos, tanto
en aquellos con requerimientos de ventilación mecánica como en los que
presentan debilidad muscular marcada. La aplicación de NMES más
movilización activa de extremidades superiores o inferiores mejora
significativamente la fuerza muscular y la capacidad de ejercicio y reduce los
días de traspaso de la cama a la silla.
Recomendación: La NMES podría ser una terapia adjunta para los pacientes
EPOC grave que estén en cama o con extrema debilidad de músculos
periféricos (2C).
3. Entrenamiento de músculos respiratorios: La función de los músculos

inspiratorios, comprometidos en la EPOC, contribuye a la disnea, a la limitación
del ejercicio y a la hipercapnia. El entrenamiento de los músculos respiratorios

ha demostrado que disminuye la disnea por cierto tiempo, incrementa la fuerza

y resistencia (Evidencia Grado A), aumenta la capacidad de caminata y mejora
la calidad de vida relacionada con la salud (Evidencia B).
El entrenamiento de los músculos inspiratorios se inicia generalmente con baja
intensidad, incrementán-dose gradualmente hasta llegar a un 60 a 70% de la
Presión inspiratoria máxima (Pimax) la cual es medida con un
manovacuómetro, siendo que la mínima carga requerida para conseguir efecto
de entrenamiento es del 30% de la Pimax. La utilización del entrenamiento con
resistencias, con regímenes de altas cargas y pocas repeticiones, aumenta
fundamentalmente la fuerza. Por el contrario, con bajas cargas y muchas
repeticiones se conseguiría resistencia. Los métodos de entrenamiento de los
músculos respiratorios son carga inspiratoria umbral, carga resistiva inspiratoria
e hiperpnea isocápnica. El primero de ellos constituye el método asociado a
mayores beneficios. En él se usa un dispositivo pequeño y manual constituido
por un cilindro de plástico transparente con un resorte en su interior, que
permite la apertura de una válvula de acuerdo a una escala graduada de -7 a -
40 cm H2O; en un extremo se coloca la boca el paciente para generar
presiones negativas, ingresando el aire por el otro extremo. Con una pinza
nasal se obstruye la nariz para evitar fugas o error de técnica, con la cual se
entrena con cargas que son independientes del flujo, requiriendo generar cierta
presión negativa antes del pasaje del flujo.
Recomendación: Se sugiere, bajo la modalidad de carga resistiva umbral

inspiratorio, indicar sólo a pacientes que no tienen posibilidad de entrenar otros
grupos musculares, o aquéllos con Pimax menor a -60 cm H2O y Pemax
normal (sospecha o probada debilidad de músculos respiratorios) y asociado a
entrenamiento de otros grupos musculares (1C). No se sugiere su uso rutinario
para pacientes no seleccionados (1B).
4. Entrenamiento de fuerza: Dado que la presencia de debilidad muscular

periférica contribuye a la limitación al ejercicio en los pacientes con EPOC, se
ha propuesto la inclusión de ejercicios de fuerza (isotónicos) en grupos
musculares de miembros superiores e inferiores (Evidencia Grado B). Se
sugiere entrada en calor apropiada para trabajos de fuerza y realizar una fase
de adaptación al trabajo de fuerza no menor a 4 semanas, para evitar lesiones;
involucrar grandes masas musculares actuando en conjunto para aumentar la
coordinación intramuscular; trabajar miembros superiores, inferiores y tronco;
aprovechar aquellos movimientos que coincidan con la mecánica respiratoria
para optimizar el ejercicio. Posterior a la fase de adaptación, se sugiere realizar
una prueba para poder estimar el porcentaje del trabajo a planificar. Dada la
posibilidad de sufrir lesiones osteomusculares por el estrés que representa la
prueba de repetición múltiple (1RM), se sugiere estimar la fuerza máxima a
través de la utilización de evaluaciones de repeticiones múltiples aplicando
cualquiera de las siguientes fórmulas predictivas, las cuales a partir de un
número de repeticiones máximas (intentando no sobrepasar de seis) con
cargas submáximas permiten inferir cuál sería la carga máxima para realizar
una repetición:

Brzycki: 1RM = carga movilizada en kilos × (1.0278 - 0.0278 × N°

repeticiones)
Epley: 1RM = (1 + 0.033 × N° repeticiones) kg
Landers: 1RM = carga movilizada en kg × (1.013 - 0.0267123 × N°
repeticiones)
O'Conner: 1RM = rep × (1+ 0.025 × n° repeticiones)
Intensidad: planificar buscando como objetivo trabajar al 60-80% de 1RM;
volumen de trabajo: 3-5 series de 5-8 repeticiones por ejercicio, o de una
prueba de repeticiones múltiple en 3 a 5 series de 8 a 10 repeticiones por
ejercicio, con cargas progresivas (Evidencia Grado B); frecuencia: 3 veces por
semana; progresión: se realiza según la correcta ejecución del gesto motor con
variaciones de la intensidad y el volumen. La nueva evaluación se realizará al
completar la carga máxima evaluada al inicio.
Medios de entrenamiento: mancuernas, barras, pesas, discos con diferentes
pesos, aparatos de musculación, pelotas para uso medicinal, chalecos
lastrados, resistencias y sogas elásticas. Para los miembros superiores se
puede usar además bandas elásticas, palos, bolsas de arena, pelotas (ejercicio
no soportado).
Duración: Se sugiere que el plan de trabajo tenga una duración no menor a 20

semanas (Evidencia Grado A).
Recomendación: Se sugiere como complemento del entrenamiento aeróbico

adicionar el entrenamiento de fuerza en los miembros superiores e inferiores
(1B).
Educación
La educación es un componente fundamental dentro de un programa de rehabilitación
respiratoria. La educación de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas
es de suma importancia para que éstos y su familia adquieran conocimientos y
habilidades relacionadas con la enfermedad. Los objetivos serán:
a. Permitirles una mayor participación en su tratamiento.

b. Generar una actitud positiva y un vínculo activo con el equipo de salud que lo
asiste.
c. Generar un mejor manejo de la enfermedad por parte de los pacientes.
d. Aumentar la adherencia a los regímenes de tratamiento.
En cuanto a las afecciones respiratorias de mayor prevalencia, la efectividad de
la educación tiene mejor grado de evidencia en asma, destacándose la
implementación de planes escritos de automanejo, la detección temprana de
signos de alarma y el autocontrol de la función pulmonar a través de
mediciones de pico flujo espiratorio. La educación de estos pacientes mejora la
calidad de vida, aumenta la adherencia al tratamiento preventivo, reduce el uso
de medicación de rescate, por lo tanto, reduce en forma significativa la
morbilidad y el uso de servicios médicos (Evidencia Grado A). En la EPOC, las
guías de diagnóstico y tratamiento también coinciden en recomendar la
educación de los pacientes, aunque con menor grado de evidencia (Evidencia

Grado B). Sin embargo, recientemente se han publicado nuevos trabajos

aleatorizados y controlados, con seguimiento de uno y dos años, que
mejorarían el grado de evidencia y demostrarían que la educación reduce el
número de visitas médicas, reduce la utilización de medicación de rescate,
reduce el número de hospitalizaciones disminuyendo los costos en salud
(Evidencia Grado B). Dentro de los temas a tratar en un programa educativo
(Tabla 9), se destacan:
Cesación del tabaco:
Es la medida por excelencia con mayor impacto en la desaceleración de la
pérdida de función pulmonar (Evidencia Grado A). Es imperioso que a los
pacientes fumadores que hayan sido incluidos en un programa de RR, se les
brinde el máximo de soporte (motivacional y farmacológico de ser necesario),
para lograr la cesación tabáquica.
Técnicas inhalatorias: La gran mayoría de los pacientes comete errores en

estos procedimientos, disminuyendo el depósito pulmonar de medicación. Esto
tiene relevancia ya que el uso de broncodilatadores mejora el rendimiento
físico, además de reducir los síntomas de la enfermedad (Evidencia Grado
A)92.
Promoción de la actividad física como parte de un estilo de vida saludable: El
Colegio Americano de Medicina del Deporte estableció en 1998 las
recomendaciones mínimas para desarrollar y mantener una buena salud en
adultos jóvenes y mayores, no sólo estimulando la actividad física, sino
prescribiéndola individualmente (plan escrito). Aunque estas guías fueron
hechas principalmente para personas sanas, es recomendable que los
pacientes con enfermedades respiratorias crónicas se mantengan activos y
comprendan estas consignas, en especial luego de la etapa de rehabilitación
supervisada (Evidencia Grado C).
Reconocimiento de síntomas y manejo de exacerbaciones: El objetivo será que

los pacientes optimicen el control de la enfermedad. Esto se logra a través de
planes de automanejo. Los pacientes deben ser capaces de detectar
precozmente una exacerbación y actuar según planes establecidos por el
médico tratante (Evidencia Grado B).
Oxigenoterapia: Los pacientes deben ser instruidos en el uso de los distintos

tipos de equipos, no sólo para aquellos que utilicen esta terapia en forma
crónica domiciliaria, sino aquellos que lo tengan indicado sólo durante la sesión
de entrenamiento, dado que no sólo aporta seguridad al mantener la saturación
arterial por encima de 90%, sino que mejoran el rendimiento físico y
disminuyen la disnea (Evidencia Grado A).

TABLA 9.- Contenido educativo en un programa de RR (modificado)
La educación de los pacientes y su familia es un proceso continuo, que puede

realizarse en forma programada o espontánea, individual o grupal, oral (lenguaje
simple) y demostrativa, y puede ser reforzada con material escrito y/o audiovisual. La
educación es una intervención que consume tiempo, y durante el proceso de
rehabilitación se dan las condiciones favorables para esta tarea, ya que los pacientes
se encuentran en contacto fluido con el equipo rehabilitador. Es conveniente que todo
el equipo rehabilitador esté capacitado para realizar esta tarea y que se evalúen las
necesidades individuales de los pacientes y los resultados obtenidos, para asegurar
que se han comprendido las consignas dadas. No se han establecido aún las
características óptimas de un programa educativo en cuanto a duración y frecuencia, y
esto dependerá de las necesidades de cada paciente, del nivel cultural y de la
disponibilidad de cada centro. Existe consenso en que la intervención educativa debe
ser personalizada según las necesidades de cada paciente, lo que se desprende de
una evaluación detallada inicial.

Recomendación mínima: Se sugiere, de ser necesario, utilizar cada visita para la

educación espontánea e individual en los temas relacionados con la enfermedad y la
rehabilitación en los que el paciente muestra déficits en su evaluación inicial (1C).
Recomendación máxima: Se sugiere que todo programa de RR posea además un
programa educativo, que incluya un plan escrito de automanejo, cuyo objetivo sea
entrenar a pacientes y familiares en los temas destacados de la enfermedad y la
rehabilitación, para mejorar el cumplimiento del tratamiento, detectar precozmente
signos de exacerbación y estimular un cambio de comportamiento hacia un estilo de
vida más saludable y con una activa vida social (Tabla 9) (1B).
Aspectos psicológicos
Los efectos de la rehabilitación sobre el bienestar psicológico, como ansiedad y
depresión, han sido poco estudiados. Estos efectos no pueden ser simple deducción
de los cuestionarios de calidad de vida. Si bien hay estudios que demuestran lo
contrario, otros sostienen la efectividad de estos programas en el mejoramiento de la
ansiedad y depresión en una apreciable fracción de pacientes. Esta discrepancia
puede explicarse por el hecho de que los efectos de la RR sobre la ansiedad y la
depresión deben esperarse sólo en el subgrupo de pacientes que son ansiosos y
depresivos antes de comenzarla. Este subgrupo de pacientes fue estimado en 20 a
40% del total de pacientes referidos a RR. El entrenamiento físico en personas
depresivas de edad madura, mostró mejoría en el estado de ánimo comparado con la
farmacoterapia antidepresiva.
Recomendación: Deberían implementarse pruebas psicológicas para detectar
ansiedad y depresión en la evaluación inicial. Los pacientes con problemas
psiquiátricos graves deberían ser derivados a profesionales capacitados para su
tratamiento2. Los programas de RR deberían incluir intervenciones psicológicas para
beneficio de los pacientes con síntomas de ansiedad y depresión, pero no como única
modalidad terapéutica (2C).
Otras estrategias respiratorias

Respiración diafragmática: es la sincronización de la inspiración nasal lenta y
profunda con la expansión abdominal, para luego espirar a través de la boca con los
labios fruncidos (pursed-lip). Algunos estudios han demostrado que mejora el
intercambio de gases y alivia la disnea, mientras otros mostraron conclusiones
opuestas.
Recomendación: No se la aconseja en razón de la evidencia existente (1A).

Respiración de labios entrecerrados, fruncidos o de chistidos (pursed-lip): es la
espiración con labios fruncidos, a modo de chistido, que realizan naturalmente algunos
pacientes con EPOC cuando tienen disnea o aumento de la demanda ventilatoria. Esta
estrategia respiratoria reduce la frecuencia respiratoria, la ventilación por minuto, la
relación Ti/tot, el atrapamiento aéreo, la disnea y la presión parcial arterial de dióxido
de carbono (PaCO2), como también aumenta el volumen corriente, la presión parcial
arterial de oxígeno (PaO2) y la saturación de oxígeno5. Algunos autores consideran
que se debe incluir esta técnica de los labios fruncidos en los programas de
fisioterapia respiratoria como una estrategia más, para mejorar la eficiencia de la

respiración en los pacientes con EPOC, asma y enfermedades neuromusculares con

participación respiratoria.
La efectividad de los labios entrecerrados para disminuir la disnea en las EPOC es

controvertida, ya que trabajos actuales demuestran aumento de la ventilación en
reposo y durante el ejercicio.
Recomendación: Se sugiere evaluar su aplicación en cada caso particular (1C).

Técnicas kinésicas de higiene bronquial: La maniobra de espiración forzada con glotis
abierta consiste en que el paciente tome aire nasalmente y luego lo espire en forma
lenta por la boca a modo de empañar un vidrio delante de ella. Esta maniobra produce
la vehiculizarían de las secreciones bronquiales. La misma minimiza el colapso de la
vía aérea pequeña, el broncoespasmo, la fatiga, facilita la tos y mejora el intercambio
gaseoso. Esta maniobra es efectiva en bronquiectasias y fibrosis quística, pero su
efectividad es poco clara en la EPOC. El drenaje postural y la percusión torácica son
efectivos en las enfermedades nombradas que presenten copiosas secreciones. Hay
escasas evidencias de que se deba implementar en los pacientes con bronquitis,
incluso en las exacerbaciones. Las oscilaciones de alta frecuencia de la pared
torácica, las técnicas respiratorias en ciclos activos, el drenaje autogénico, el uso
del Flutter VRP1®, de la presión positiva en la espiración y el RC-Cornet®, son técnicas
efectivas y confortables para algunos pacientes con presencia de secreciones
bronquiales excesivas, tal como lo demuestran trabajos publicados en los que ambas
técnicas fueron utilizadas independientemente o combinadas entre sí, pero las
evidencias hacen difícil prescribirlas y cómo se deberían realizar las mismas.
Recomendación: Se sugiere evaluar su aplicación en cada caso en particular (1C).
Evaluación e intervención nutricional

La desnutrición y la disfunción muscular son dos factores determinantes de la
gravedad clínica y el pronóstico de la enfermedad respiratoria, siendo la primera muy
prevalente2, 24. Desde hace años se conoce la relación estrecha entre pérdida de peso
y mortalidad. Se ha determinado que aquellos pacientes que aumentan más de 2 kg
de peso tras la administración de una terapia nutricional mejoran la sobrevida. En
realidad, se ha determinado que la masa muscular es mejor predictor de supervivencia
en pacientes con EPOC moderada o gravedad. Entre los factores que intervendrían en
el descenso de peso y en especial del porcentaje de masa magra, se pueden
mencionar la ingesta insuficiente, la termogénesis inducida por la alimentación, el
gasto energético en reposo aumentado, la ausencia de respuesta adaptativa a la
desnutrición, la respuesta inflamatoria sistémica, el efecto térmico de algunos
fármacos, el descenso de la actividad física, la edad y las exacerbaciones agudas de
la enfermedad.
Evaluación nutricional
Otra de las discrepancias a tener en cuenta en la evaluación nutricional de individuos
con EPOC es la definición de desnutrición por medio del índice de masa corporal
(IMC). En esta afección se considera como rango de peso normal un IMC de 21 a 25
kg/m2. Se debe intervenir para el logro de un peso normal constituido por una
adecuada relación de ambos compartimientos, masa grasa y magra. Estas pueden ser

evaluadas a través de diferentes técnicas (bio-impedanciometria y análisis del

fraccionamiento antropométrico, entre otras). Si bien se debe evitar la acumulación
excesiva de grasa, ésta, en cantidades normales cumple un importante rol en la
reserva energética y en el mantenimiento de la homeostasis del peso corporal a través
de la producción de leptina. Esta hormona no sólo es importante en la regulación del
peso corporal, sino que también ejerce acción relevante en las situaciones de estrés
grave y está involucrada en la regulación respiratoria. La concentración de leptina
circulante es proporcional a la cantidad de masa grasa. El entrenamiento en pacientes
con EPOC y peso normal, puede disminuir el compartimiento graso e incrementar la
masa magra. En pacientes con EPOC y bajo peso, el entrenamiento combinado con la
suplementación nutricional, demostró ganancia de peso y de la masa magra.
Recomendación: Se sugiere evaluar nutricionalmente a todos los pacientes a

ingresar en un programa de RR, y de ser posible con el control de cada uno de los
compartimentos (1C).
Intervención nutricional
La suplementación calórica tiene como objetivo alcanzar los requerimientos
energéticos y mantener o restaurar el peso corporal. El aporte adecuado de proteínas
es fundamental para estimular la síntesis proteica y para mantener o restaurar la masa
magra en pacientes con bajo peso, e incluso con peso normal2. Sin embargo, todavía
falta una evidencia fuerte científica de que la suplementación nutricional mejore la
calidad de vida y aumente la tolerancia al ejercicio, si bien hay los primeros indicios.
Recomendación: Existe insuficiente evidencia para sostener el uso rutinario de
suplementación nutricional (1C). La educación sobre adecuada nutrición es
recomendable en todo programa de RR (1C). La implementación de una terapéutica
nutricional debe ser evaluada caso por caso, siendo el objetivo la conservación de la
masa magra y la pérdida de grasa en casos de incremento de la misma. Se sugiere
realizar una intervención nutricional en aquellos sujetos que presenten (Evidencia
Grado C):
−
IMC < 21 kg/m2 o > 25 kg/m2
−
Pérdida involuntaria de peso > 10% durante los últimos 6 meses o >5% en el
último mes
Se proponen planes de alimentación con mayor porcentaje de proteínas, con
alta proporción de aminoácidos de cadena ramificada y una relación
calorías/nitrógeno > 90.
Intervención farmacológica
Se ha propuesto la utilización de hormonas o esteroides para promover la ganancia de
peso y masa magra. La administración de hormona de crecimiento promovió un
balance nitrogenado positivo con ganancia de peso y elevación del porcentaje de
masa magra, sin impactos beneficiosos en otras áreas. Los esteroides anabólicos han
sido estudiados solos o en combinación con el entrenamiento durante dos a seis
meses. Se ha observado aumento de la masa magra que no se sostiene luego de la
suspensión del tratamiento, sin mejoría en la tolerancia al ejercicio y la calidad de
vida.

Recomendación: No se recomienda el uso de esteroides anabólicos u hormona del

crecimiento (1C).
Obesidad
La obesidad genera problemas respiratorios con aumento del trabajo respiratorio,
disminución de la tolerancia al ejercicio y deterioro de la calidad de vida. La asociación
entre obesidad y el síndrome de apnea del sueño es bien conocida. En pacientes con
obesidad y exposición al tabaquismo, la disminución del sobrepeso está asociada a
disminución del riesgo cardio-cerebrovascular y de mortalidad. La RR es el marco
ideal para reeducar al paciente sobre la conducta nutricional, además de restringir el
aporte calórico y aumentar el gasto energético, sin perder masa magra.
Recomendación: Se sugiere intervenir en aquellos pacientes con IMC > 30

kg/m2 (1A).
Otros beneficios de la RR
Mejoría de la sobrevida
En la década del 80, estudios no controlados observacionales habían referido la
sobrevida de pacientes en programas de RR a los 3 años (64 a 100% de sobrevida), a
5 años (41 a 86% de sobrevida), y a 10 años (17 a 64% de sobrevida). Sneider y col.,
en un estudio controlado y no aleatorizado, informaron la sobrevida a 10 años en
1.133 pacientes que fue de 66% en el grupo que completó la RR vs. 53% en los que
no se rehabilitaron. Ries y col., en el único estudio controlado y aleatorizado, siguieron
a 119 pacientes durante 6 años, divididos en dos grupos: educación y RR. No se
encontró diferencia significativa entre ambos grupos (56 vs. 67%, p=0.06).
Recientemente, el NETT comunicó en 1218 pacientes el efecto sobre la sobrevida en
los pacientes que se operaban y que debían cumplir con un programa de RR previo.
La mortalidad a los 90 días fue significativamente menor en el grupo que cumplió RR y
tratamiento médico vs. cirugía (1.3% vs. 7.9%, p<0.001), pero la mortalidad a 29
meses fue similar. Excepto en el subgrupo de pacientes con baja capacidad de
ejercicio y enfisema a predominio de lóbulos superiores, donde se observa un claro
beneficio de la cirugía, en el resto de los subgrupos la opción por el tratamiento
médico y RR es superior. Cote y Celli comunicaron la mortalidad por causa respiratoria
en un grupo de pacientes que cumplieron RR a los 2 años (7%) vs. 39% en los
pacientes que no. Troosters y col. recientemente han publicado un análisis agrupado
de la sobrevida de todos los estudios a 12 y 18 meses de seguimiento. La mortalidad
fue de 7.8% en el grupo RR vs. 9.9% en el grupo control, estimándose que la RR
reduce 31% el riesgo de mortalidad, si bien estos estudios no fueron diseñados para
tal fin. También la RR realizada luego de una exacerbación por EPOC ha demostrado
mejorar la sobrevida. Por lo tanto, existe evidencia indirecta y con sustento racional,
que permite concluir que cuanto más activo se mantenga el paciente en un programa
de RR, más está asociado a mejoría en la sobrevida (Evidencia Grado B).
Disminución del costo en salud

Según las principales guías de expertos del mundo, los pacientes que cumplen un
programa de RR, representan menores costos para el sistema de salud. Los pacientes
que realizan actividad física supervisada tienen una incidencia significativamente
menor de hospitalizaciones y cantidad de días hospitalizados (Evidencia Grado A) 1.

Las enfermedades respiratorias en general son la tercera causa de enfermedades

crónicas, con creciente repercusión económica para los sistemas de salud. Es difícil la
comparación entre diferentes estudios del cálculo de costos, debido a la estructura
sanitaria de cada país, diseño de cada tipo de programa de RR y evaluaciones
usadas. Sin embargo, se puede afirmar que los costos totales de los programas de RR
con internación hospitalaria son superiores a los ambulatorios con base en el hospital,
y éstos a los domiciliarios puros.
Análisis de costo-efectividad
En otras enfermedades, existen sobradas evidencias de que la relación entre

capacidad de ejercicio y consumo de costos del recurso de salud es inversa. En el
estudio NETT a 3 años la relación costo-efectividad fue superior en el grupo RR
(62.560 vs. 98.952 dólares por paciente) (p<0.001). En la RR ambulatoria, el costo es
modesto y la relación costo-efectividad y costo-utilidad es favorable.
Costos de RR en la Argentina
En la Argentina, existen dos sistemas de salud bien definidos (público y privado), en
los que el impacto y el costo de la EPOC están pobremente definidos. El proceso y
análisis de costos en RR, por este tipo de sistema sanitario dual, requeriría determinar
las características de los centros de RR como de alta y baja complejidad. A la fecha de
reunión de este Consenso, la RR como prestación no consta en el nomenclador
nacional, ni forma parte del plan médico obligatorio (PMO), aun con el impacto
beneficioso para el paciente y el sistema de salud que ya tiene documentado. Los
programas de RR en centros hospitalarios o en centros ambulatorios de salud
disminuyen costos. Los programas de RR domiciliarios son de todavía menor costo,
pero en el caso de la Argentina, habría que evaluar la metodología a utilizar dada las
dificultades operativas que surgen de su implementación.
En conclusión, la RR es un componente fundamental en el tratamiento actualizado del

paciente con enfermedad pulmonar crónica, especialmente EPOC. La RR tiene un
notable impacto positivo en la calidad de vida del paciente, reducción de los síntomas
y mejoría en la tolerancia al ejercicio. Este grupo de especialistas ha actualizado las
guías publicadas en el año 2004, en base a las investigaciones clínicas recientemente
publicadas y ha elaborado recomendaciones adaptadas para el uso local para lograr el
uso más difundido en todo el país.

EVALUACIÓN
 Explique hipoacusia, fisiopatología, y tipos de hipoacusia.

 Factores que conllevas a la hipoacusia: causas.
 Explique paso para protección ocular.
 Rol de la rehabilitación respiratoria.
 Que pacientes que pueden no beneficiarse con la
rehabilitación respiratoria.
 Cuáles son los recursos de un programa de rehabilitación.
I M P O R T A N T E:
El participante desarrollará la presente evaluación y deberá hacerla llegar a nuestra Dirección Académica
preferentemente vía e-mail, o a través de nuestros coordinadores Educativos, si fuera el caso, también lo
puede hacer en nuestras oficinas de manera personal; esto, para su evaluación y calificación.
Las evaluaciones son requisitos PRINCIPALES para hacerse acreedor a las Certificaciones
correspondientes.
CORREO AUTORIZADO
icepreacademico@gmail.com

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I C E P R E Medicina Ocupacional y del Medio Ambiente - X 0

Mod. 10. Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria.

COMPONENTES DE LA EDUCACIÓN DEL

Mod. 10. Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria.

La Hipoacusia Neurosensorial de origen laboral se

porosos ubicados al interior de los lugares de trabajo.

Mod. 10. Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria.

La alternativa propuesta en esta investigación, de lograr una reducción de ruido

Figura 2. Sección Mallas Electrosoldadas.

Mod. 10. Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria.

Paralelamente se realizan mediciones ambientales en cada fuente de ruido con el

En el protocolo Prexor4 se establecen Niveles de Riesgo con el objetivo de calificar la

control, como también la vigilancia de la salud de sus trabajadores expuestos.

Los Niveles de Riesgo se definen a continuación

A. Determinar y seleccionar la condición acústica del recinto representativo para

B. Modelar teóricamente el campo sonoro en los recintos seleccionados aplicando

C. Estimar teóricamente las variaciones en las exposiciones a ruido al modificar

D. Entregar lineamientos cuantitativos en relación al impacto del

E. Proyectar la conservación de la audición de trabajadores en la situación

Mod. 10. Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria.

La población sociodemográfica a estudiar corresponde a 27 trabajadores de la ciudad

Tabla 1. Condición, Calificación y Acción según Niveles de Riesgo.

De este análisis matemático y estadístico se definen variables como la actividad y

• Software RAP-One diseñado por la Empresa Softdb. Este instrumento tiene la

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la adquisición y tabulación de datos permite una mayor recogida de puntos de

• Sonómetro Piccolo: Modelo SLM-P3, correspondiente a un sonómetro

• Calibrador Acústico Quest modelo QC-10 certificado por el Laboratorio ACHS y

• Dosímetro Quest: Modelo Q400, instrumento calibrado en Laboratorio ACHS.

Figura 5. Dosimetro, Sonómetro y Calibradores.

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Tabla 2. Comparación de resultados Validación 1.

El segundo proceso de validación corresponde a la comparación entre los Niveles de

Mod. 10. Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria.

Tabla 3. Resultados Validación 2: Dosimetrias.

Figura 6. Mapa de Ruido Experimental.

Figura 7. Mapa de Ruido de Referencia.

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Tabla 4. Resultados Caso 1.

Figura 8. Mapa de Ruido Caso 1.

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correspondencia en la mitigación, se puede lograr hasta 2,2 dB de atenuación en las

En base a la norma ISO1999:1990 Acoustics: Determinations of occupational noise

Por esto, la importancia de considerar el aspecto acústico dentro de los proyectos de

Además, se indica que la instalación de sistemas de control de ruido es prioridad, y de

En la medida de lo posible, considerar al interior de la planta de producción la

De acuerdo con la jerarquía definida en la norma chilena Prexor para la

Esta situación se confirma según los resultados obtenidos, puesto que la

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Gráfico 1. Estimación de pérdida auditiva.

De la proyección de la Pérdida Auditiva realizada mediante ISO1999, con variables

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a) Velar por el cumplimiento de las medidas de control de ruido propuestas,

b) Que a los trabajadores no solo se les entregue el elemento de protección

Finalmente, como medida de reducción de ruido complementaria, se sugiere el

Los sistemas funcionales de la comunicación más vulnerables suelen ser el de la

Mod. 10. Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria.

Se estipuló, en concordancia con lo establecido en la norma COVENIN 1565:95 sobre

Mod. 10. Programas de conservación auditiva, ocular y de protección respiratoria.