Caso Clinico - Bronquitis-Neumología

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR
Facultad de Medicina
HISTORIA CLINICA DE BRONQUITIS AGUDA
Catedrático:
Dr. Álvaro Gonzales
Cátedra:
Neumología
Integrantes:
Evelyn Heredia
Cristina Izurieta
Rafael Loja
Daniel Manzano
Curso:
8vo Ciclo “C”

ANAMNESIS
1. DATOS DE AFILIACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES: NN
EDAD: 8 meses
SEXO: Femenino
GENERO: Heterosexual
ETNIA: Mestizo
ESTADO CIVIL: soltera
RELIGIÓN: ------
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: -------
OCUPACIÓN: -----
PROCEDENCIA: La Peaña
RESIDENCIA: Pasaje- El Oro
FECHA DE INGRESO:20/06 /2018
FECHA DE REALIZACIÓN: 20/06/2018
TIPO DE SANGRE: O+
2. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente es traído por la madre a esta casa hospitalaria por presentar desde hace 4
días tos con expectoración, dificultad respiratoria, alza termica, vómitos, diarreas
liquidas y fétidas, motivo por el cual es ingresada.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente presenta cuadro clínico de 4 días de evolución tos constante con

expectoración, Fiebre, vómitos, diarreas liquidas fétidas, al 3er día presenta disnea,
taquipnea, retracción intercostales y subxifoidea, fiebre, vómitos, diarreas liquidas y
fétidas.
4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
En aparente buen estado

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
No refiere
6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Antecedentes cínicos: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Alergias, no refiere
Inmunización: Esquemas de vacunación acorde a la edad

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
No refiere
8. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
--------------
9. HÁBITOS
------------
10. DIETA
Lactante
11. PERSONALIDAD
----------------
12. FUENTE
Indirecta
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales
FC: 142 latidos por minuto

FR:60 respiraciones por minuto
T°: 38.5°C
SatO2: 90 %
Datos antropométricos
Peso: 10 k
Talla: 74 cm
IMC: 18.3
Apariencia general: Lactante intranquila, intolerante, decaída
Actitud psicomotora: Hipo activo
Facies: Semi Pálidas
Actitud: Semi Fowler
Piel y faneras: Piel de elasticidad semi-conservada, mucosas deshidratadas, no se

palpan adenopatías
Cabeza (inspección y palpación); Normo cefálico, simétrica, pupilas isocóricas
Cuello (inspección y palpación): Simétrico, móvil no se observan masas ni

adenopatías
Tórax: Se observa retracciones intercostales y subxifoidea
Pulmones: En campos pulmonares derecho e izquierdo se auscultan sibilancias,

estertores y crepitantes
Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos

presentes
Región lumbar: Simétrica, pigmentación normal, elasticidad, sin masas visibles

palpables, sin secreciones
Región inguino genital y ano perianal: Integra, ausencia de secreciones extrañas
Extremidades superiores e inferiores: Simétricas sin presencia de edemas
Examen neurológico: No logra conciliar el sueño, somnolienta
Impresión diagnostica: Bronquitis aguda
Listado de problemas:
 Edad
 Tos constante con expectoración
 Fiebre 38.5°C
 Vómitos
 Diarreas liquidas fétidas
 Dificultad respiratoria
 Saturación de oxígeno 90%
 Taquipnea
 Retracción intercostales y subxifoidea. [ CITATION Cas19 \l 3082 ]
Exámenes complementarios
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Parámetros Resultados Valores de

referencia
Glóbulos Blancos 14.88 uL 5.00 -10.00
Glóbulos rojos 4.22 uL 4.00 – 5.00
Hemoglobina 10.0 g/dL 11.0 – 16.0
Hematocrito 32.3 % 38.0 – 45.0
Vol. Corp.Medio 76.5 fl 86.0 – 110.0

Hemog.Corp.Medio 23.7 pg 26.0 – 38.0
Conc.HGB.Corp.Medi 31.0 g/dL 31.0 – 37.0

o
Plaquetas 303 uL 150 – 400
Vol.Plaquet.Medio 42.2 fl 37.0 – 54.0

Ancho.Diste.Plaq 15.5 % 11.0 – 16.0
MPV 8.6 fl 9.0 – 13. 0
PLAQUETOCRITO
Neut. 2.66 uL 17.8
Lymph 10.90 uL 73.3

Mono 1.25 uL 8.4
EO 0.06 uL 0.4
Baso 0.01 uL 0.1
En la biometría hemática se puede evidenciar
 Linfocitosis
 Monocitosis
EXAMEN EMO
Elemental Microscópico
Densidad 1010 Leucocitos por 1-3
campo
PH 6 Piocitos por Negativo
campo
Proteína Negativo Eritrocitos por 0-2
campo
Glucosa Negativo Células altas Normal
Cetona +y Bacterias Normal
Hemoglobina Negativo Hongos Negativo
Bilirrubina Negativo Mocos Negativo
Urobiligeno Negativo Cristales Negativo
Nitrito Negativo Cilíndricos Negativo
Leucocitos Negativo
Serología PRC.- Positivo
Coprológico.- Negativo
Radiográfica Estándar de tórax: Indican costillas horizontales con infiltrados y

aumento del tamaño de los bronquios
Diagnostico Presuntivo
Bronquitis Aguda - Bronquiolitis
Diagnóstico Diferencial
Neumonía
Es fundamental descartar, ya que ambos son similares pero la neumonía en la suelen

existir datos como son fiebre elevada, taquipnea, taquicardia, etc., que puede
asociarse a dolor de características pleuríticas.
En la exploración física solemos encontrar crepitantes o incluso hipoventilación.

Al realizar una radiografía de tórax se observa una condensación parenquimatosa que
es la clave para el diagnóstico de neumonía.
Debe sospecharse de neumonía en el caso de que la fiebre alta (>39º) persiste por
más de 72 horas o si le logra escuchar crepitantes a la auscultación pulmonar.
[ CITATION JPe20 \l 12298 ]
Asma
En el momento agudo es difícil hacer un diagnóstico diferencial, pero los pacientes

con asma suelen tener antecedentes respiratorios previos, pueden tener clínica de
atopia, los síntomas suelen ser más frecuentes por la noche y desencadenarse tras la
realización de ejercicio.
Es adecuado realizar una historia clínica si han existido episodios de forma similar y
tener en consideración el diagnóstico de asma, especialmente si tiene episodios de
broncoespasmo o si responde al broncodilatador. [ CITATION JPe20 \l 12298 ]
Bronquiolitis
Ocurre en niños menores de 2 años y que se caracteriza por síntomas de vía aérea
superior (rinorrea, etc.), seguidos de infección respiratoria baja con inflamación, que
resulta en sibilancias y/o crepitantes. Ocurre típicamente en infecciones virales (ya
sea primo infección o reinfección). [ CITATION JPe20 \l 12298 ]
Sibilancias recurrentes
A tener en cuenta en lactantes mayores. La historia de sibilancias recurrentes,

antecedentes familiares de asma y atopia apoyan el diagnóstico. [ CITATION JPe20 \l
12298 ]
Enfermedad pulmonar crónica.
Debe considerarse en niños con síntomas prolongados o recurrentes (sibilancias

recurrentes, fallo de medro, aspiraciones recurrentes, estridor o infecciones
respiratorias de repetición). [ CITATION JPe20 \l 12298 ]
Aspiración de cuerpo extraño.

Suelen asociar episodio previo de atragantamiento (no siempre presenciado),
sibilancias focales monofónicas e hipoventilación regional. [ CITATION JPe20 \l 12298 ]
Cardiopatía congénita.
Puede asociar fallo de medro, perfusión periférica disminuida y exploración cardiaca

anormal (soplo cardiaco, ritmo de galope, etc.). [ CITATION JPe20 \l 12298 ]
Otras patologías
Estas pueden cursar con tos
 RGE
 IC
 Goteo Nasal Posterior
 Bronquiectasias. [ CITATION JPe20 \l 12298 ]

Diagnóstico definitivo:
 Bronquitis aguda: se llega a la conclusión de que es una bronquitis aguda por
la clínica que presenta la paciente pediátrica la cual constaba de: tos + de 4
días con expectoración constante, disnea, fiebre. A la auscultación pulmonar se
evidencian sibilantes, estertores y crepitantes y la radiografía estándar de tórax
muestra infiltrado inflamatorio de los bronquios, así también la biometría
hemática refleja una leucocitosis.[ CITATION Mar \l 2058 ]
Tratamiento:
-No farmacológico:
 Hidratación abundante
 Evitar irritantes ambientales: tabaco, gases tóxicos.
 El paciente debe estar en total reposo.
 Según la evolución del paciente, limpieza de fosas nasales.
 Al paciente se lo coloca en posición semifowler.
 Monitorización continua de signos vitales cada 3 horas.
 Control de curva térmica cada 2 horas.
 Control de ingesta y eliminación.
-Farmacológico:
 Dextrosa al 5% en agua 1000 ml + 10 ml de soletrol de sodio + 10 ml de

soletrol potasio. Este medicamento se da para reponer líquidos.
 Hidrocortisona 100 mg STAT IV luego 50 mg cada 8 horas.
 Salbutamol 2 puff vía inhalatoria cada 8 horas. Broncodilatación: más rápidos y
eficaces, inducen la relajación de los músculos lisos, Inhiben la liberación de
los mediadores de la inflamación de los mastocitos.
 Paracetamol 150 mg VO cada 12 horas. Analgésico y antipirético eficaz para el
control del dolor leve o moderado se administra en el caso clínico para la fiebre
que presenta la paciente.
 Terapia respiratoria con solución salina al 9%, 3 cm + dexametasona 4 mg+ 5
gotas de bromuro de ipratropio dos veces al día. Este tipo de medicamentos
son de gran utilidad para tratar la bronquitis aguda ya que su acción es
bloquear la acción de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos en el
musculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal, produciendo broncodilatación.
Su efecto máximo se da en la vía inhalatoria. [ CITATION Far16 \l 2058 ]
Bibliografía
x
1. Caso clinico: Desarrollo del proceso de atencion de enfermería ne paciente padiátrico con
bronquitis aguda. Tesis Docotral. Babahoyo- Los Ríos- Ecuador: Universidad Técnica de
Babahoyo, Salud y Bienestar; 2019.
2. A M. Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de bronquitis. .
3. Rozman F. Bonquitis aguda. 18th ed.: bookmedics.org; 2016.
4. Snaz JP. Pedriatria Integral. [Online].; 2020 [cited 2016 Enero 1. Available from: 1. J. Pérez
Sanz. Bronquitis y bronquiolitis. Pediatria Integral [Internet]. 1 de enero de 2016; Disponible
en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2016-01/2016-bronquitis-y-bronquiolitis/.

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UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

HISTORIA CLINICA DE BRONQUITIS AGUDA

8vo Ciclo “C”

Paciente presenta cuadro clínico de 4 días de evolución tos constante con

4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

En aparente buen estado

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Antecedentes cínicos: no refiere

Antecedentes quirúrgicos: no refiere

Inmunización: Esquemas de vacunación acorde a la edad

FC: 142 latidos por minuto

Apariencia general: Lactante intranquila, intolerante, decaída

Actitud psicomotora: Hipo activo

Facies: Semi Pálidas

Actitud: Semi Fowler

Piel y faneras: Piel de elasticidad semi-conservada, mucosas deshidratadas, no se

Cuello (inspección y palpación): Simétrico, móvil no se observan masas ni

Tórax: Se observa retracciones intercostales y subxifoidea

Pulmones: En campos pulmonares derecho e izquierdo se auscultan sibilancias,

Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos

Región lumbar: Simétrica, pigmentación normal, elasticidad, sin masas visibles

Región inguino genital y ano perianal: Integra, ausencia de secreciones extrañas

Extremidades superiores e inferiores: Simétricas sin presencia de edemas

Examen neurológico: No logra conciliar el sueño, somnolienta

Impresión diagnostica: Bronquitis aguda

Parámetros Resultados Valores de

Hematocrito 32.3 % 38.0 – 45.0

Vol. Corp.Medio 76.5 fl 86.0 – 110.0

Conc.HGB.Corp.Medi 31.0 g/dL 31.0 – 37.0

Vol.Plaquet.Medio 42.2 fl 37.0 – 54.0

MPV 8.6 fl 9.0 – 13. 0

Lymph 10.90 uL 73.3

Baso 0.01 uL 0.1

En la biometría hemática se puede evidenciar

Serología PRC.- Positivo

Radiográfica Estándar de tórax: Indican costillas horizontales con infiltrados y

Bronquitis Aguda - Bronquiolitis

Es fundamental descartar, ya que ambos son similares pero la neumonía en la suelen

En la exploración física solemos encontrar crepitantes o incluso hipoventilación.

En el momento agudo es difícil hacer un diagnóstico diferencial, pero los pacientes

A tener en cuenta en lactantes mayores. La historia de sibilancias recurrentes,

Enfermedad pulmonar crónica.

Debe considerarse en niños con síntomas prolongados o recurrentes (sibilancias

Aspiración de cuerpo extraño.

Puede asociar fallo de medro, perfusión periférica disminuida y exploración cardiaca

Estas pueden cursar con tos

 Goteo Nasal Posterior

 Bronquiectasias. [ CITATION JPe20 \l 12298 ]

 Dextrosa al 5% en agua 1000 ml + 10 ml de soletrol de sodio + 10 ml de

2. A M. Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de bronquitis. .

3. Rozman F. Bonquitis aguda. 18th ed.: bookmedics.org; 2016.

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