1) La paciente presenció el suicidio de su cuñada hace tres meses y desde entonces experimentó síntomas depresivos severos como aislamiento, falta de apetito y sueño. 2) Tuvo un episodio psicótico en el que escuchaba voces de su cuñada fallecida ordenándole suicidarse, lo que la llevó a quemar a su esposo e intentar quemarse. 3) Fue diagnosticada con un episodio depresivo severo con síntomas psicóticos congruentes con su estado depresivo.
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1) La paciente presenció el suicidio de su cuñada hace tres meses y desde entonces experimentó síntomas depresivos severos como aislamiento, falta de apetito y sueño. 2) Tuvo un episodio psicótico en el que escuchaba voces de su cuñada fallecida ordenándole suicidarse, lo que la llevó a quemar a su esposo e intentar quemarse. 3) Fue diagnosticada con un episodio depresivo severo con síntomas psicóticos congruentes con su estado depresivo.
1) La paciente presenció el suicidio de su cuñada hace tres meses y desde entonces experimentó síntomas depresivos severos como aislamiento, falta de apetito y sueño. 2) Tuvo un episodio psicótico en el que escuchaba voces de su cuñada fallecida ordenándole suicidarse, lo que la llevó a quemar a su esposo e intentar quemarse. 3) Fue diagnosticada con un episodio depresivo severo con síntomas psicóticos congruentes con su estado depresivo.
1) La paciente presenció el suicidio de su cuñada hace tres meses y desde entonces experimentó síntomas depresivos severos como aislamiento, falta de apetito y sueño. 2) Tuvo un episodio psicótico en el que escuchaba voces de su cuñada fallecida ordenándole suicidarse, lo que la llevó a quemar a su esposo e intentar quemarse. 3) Fue diagnosticada con un episodio depresivo severo con síntomas psicóticos congruentes con su estado depresivo.
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Caso 13
Se trata de una mujer casada de 18 años. Vive con la familia de su esposo.
Motivo de consulta: La paciente tiró aceite caliente a la cara de su marido y luego se metió dentro de un fuego encendido para tratar de quemarse hasta morir. Se la llevó al hospital para el tratamiento de las quemaduras y luego fue derivada a una clínica psiquiátrica por su intento de suicidio. Sólo hacía tres meses antes, la esposa de su hermano mayor se había matado de la misma manera. La paciente había presenciado el suicidio de su cuñada lo que la había traumatizado severamente. Desde ese momento perdió interés en su hogar y lo que la rodeaba. Casi no hablaba con nadie y estaba encerrada en sí misma. Se la veía cansada, dormía poco y su apetito había disminuido. Durante los últimos días anteriores a su intento de suicidio no habló ni comió nada. El incidente ocurrió cuando estaba cocinando, como siempre lo hacía a esa hora del día. Los miembros de su familia dijeron que tiró el aceite a su esposo sin previo aviso y sin ninguna razón aparente. Algunos de ellos sufrieron quemaduras al tratar de arrastrarla fuera del fuego. Antecedentes: La paciente creció en un pueblo, donde su padre era alfarero. En una pequeña casa vivían sus padres, su abuela materna, sus tres hermanos mayores y sus respectivas esposas. La familia tenía poco dinero y poca educación formal. A los 17 años la paciente se casó con un hombre cinco años mayor. Su esposo, que era barrendero, consumía marihuana regularmente y tenía tuberculosis pulmonar. Después del casamiento se mudó con su esposo, quien vivía con sus padres y dos de sus hermanos con sus esposas en un pueblo vecino. Fue descripta como una persona abierta y extrovertida con relaciones inter-personales satisfactorias. No era particularmente feliz en su matrimonio, y las relaciones sexuales con su marido eran insatisfactorias. De todas formas, parecía llevarse bien con los miembros de su nueva familia y no había mostrado ningún comportamiento o actitud inusual antes del suicidio de su cuñada. La familia biológica de la paciente incluía varios casos de enfermedad psiquiátrica. Su padre y dos hermanos de él habían recibido TEC en la clínica psiquiátrica de un pueblo cercano debido a episodios depresivos y creencias de tipo hipocondríacas. Uno de sus tíos se suicidó después. A los 14 años la paciente fue gravemente mordida por un perro y recibió tratamiento que incluyó la vacuna antirrábica. Tenía períodos menstruales regulares desde los 13 años y no había estado embarazada. Datos actuales: Al ser examinada, yacía en la cama y se la veía pálida y aterrorizada. No hablaba ni se movía y no reaccionó de forma alguna al examen, excepto que seguía al facultativo con la mirada. El examen físico, incluyendo la evaluación neurológica no mostró anormalidades salvo signos de abandono y bajo peso. Evolución: Se le administró TEC durante tres días consecutivos, después de lo cual comenzó a mejorar, empezó a comer y logró comunicarse. Dijo que la cuñada que se mató la había embrujado y que después de morir comenzó a perseguirla. Podía oír a su cuñada decir que no servía para nada y que también debía morir. Comenzó a pensar que era una carga para su familia y que realmente merecía la muerte. Su comportamiento violento y autodestructivo se debió a órdenes alucinatorias dadas por la voz de su cuñada fallecida. Discusión: Al ser internada la paciente mostraba síntomas de un episodio depresivo severo, con estupor depresivo. Después de aliviar el estupor con el tratamiento con TEC, mencionó síntomas psicóticos con alucinaciones auditivas e ideas depresivas congruentes con su estado de ánimo. No había evidencia de etiología orgánica. Las manifestaciones psicóticas no tenían el carácter de síntomas esquizofrénicos de primer rango. Su comportamiento destructivo no se lo describió como llevado a cabo por una fuerza o voluntad externa, sino de forma tal que ella misma respondía a órdenes dadas por las voces alucinatorias. No se encontraron otros síntomas de esquizofrenia. De acuerdo con los criterios de episodio depresivo se descarta trastorno psicótico agudo transitorio. Lo mismo se aplica para trastornos de trance y posesión. Episodio depresivo severo con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo. Caso 17 El paciente tiene 24 años, es soltero y trabaja de empleado. Vive solo. Motivo de consulta: Durante casi dos años, el paciente ha sufrido de tensión y le resultaba imposible relajarse. Ocasionalmente se lo derivó a una clínica psiquiátrica como paciente externo porque estaba tenso y preocupado, no podía dormir y estaba lleno de sentimientos de inferioridad. A menudo se sentía aprehensivo, tenía palpitaciones y comenzaba a temblar sin una razón aparente. No podía concentrarse y se irritaba fácilmente. A la noche sus constantes preocupaciones lo mantenían despierto. En particular se preocupaba por su aptitud sexual. Tenía miedo de no poder desempeñarse sexualmente si se casaba. A los 14 años, estando de visita en la casa de unos amigos, había espiado en el dormitorio de la hermana mayor de su amigo cuando ella se estaba cambiando. Al ver a la joven de 19 años en ropa interior se excitó inmensamente y a menudo recordaba la experiencia. Desde entonces hacía lo imposible para espiar mujeres cuando se cambiaban o bañaban. Cada vez que lo hacía se excitaba y se masturbaba. El miedo a ser encontrado lo llevaba a hacerlo rápidamente, lo que aumentaba su excitación. A los 22 años estuvo con una prostituta por primera vez y después siguió haciéndolo bastante regularmente. Sin embargo, en los meses anteriores a la consulta no pudo lograr la erección, lo que al principio lo hizo sentir ansioso y luego lo sintió que era inferior. Estaba incómodo en compañía de mujeres y creía que no sería capaz de casarse. Comenzó a evitar a sus amigos y se mantuvo solitario en sus ratos libres, aunque continuó trabajando. Antecedentes: El paciente era el tercero de tres hijos de un taxista. Sus dos hermanos mayores fueron bastante exitosos en la escuela y en sus carreras. Él aprobó la escuela secundaria con notas normales y a los 18 años comenzó a trabajar como empleado en una empresa de su tío. Luego, se mudó a vivir solo. Antes de su enfermedad el paciente era considerado sociable y extrovertido. En la escuela, y más tarde en el trabajo se llevaba bien con sus compañeros. Tenía muchos amigos, pero no amigos íntimos. Era físicamente normal y no tenía ninguna enfermedad seria. Tampoco había información sobre alguna enfermedad mental o trastornos de conducta en su familia directa. Datos actuales: Al ser examinado estaba tenso. No quería hablar de su comportamiento sexual pero aparte de ello era educado y cooperaba bien. Su estado de ánimo era neutral y tenía respuestas emocionales adecuadas. No se sospecharon síntomas psicóticos. A medida que la entrevista avanzaba, comenzó a hablar más y a referirse a su sentimiento de inferioridad. Parecía estar preocupado por sus experiencias de impotencia. Los exámenes físicos, incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades.
Discusión: El paciente responde a los criterios de trastorno de ansiedad generalizada
con sus largamente presentes preocupaciones y tensiones, y con más de cuatro síntomas característicos que incluyen síntomas autónomos. No hay razón para pensar que sus síntomas tengan una etiología orgánica o que sean el producto de algún otro trastorno físico o mental. Desde la adolescencia, el paciente presentó síntomas típicos de voyeurismo, una perturbación de índole sexual. Esto se complicó con un mal funcionamiento sexual no orgánico que se manifestó como impotencia eréctil. Aun cuando el trastorno sexual era aparentemente primario y los otros trastornos pueden ser considerados secundarios, el principio jerárquico de la CIE-10 da precedencia a desórdenes que tienen un más bajo valor F -en este caso el trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno de ansiedad generalizada Caso 19 El paciente es un chofer de 32 años que trabajó anteriormente en Kuwait. Motivo de consulta: fue llevado a la clínica por consultorio externo en un estado agudo de pánico. El paciente había trabajado en Kuwait durante cinco años para tener un sueldo permanente y poder mantener a su familia y pagar la educación de sus hijos. Durante la invasión Iraquí a Kuwait el paciente sufrió un trauma severo cuando su hermana fue violada delante suyo. Se lo envió a prisión y fue objeto de torturas graves, en las cuales se le introducía palos de madera en el ano. Después de su liberación al finalizar la guerra del Golfo fue devuelto a su país donde se le practicaron varias operaciones para reconstituirle el ano. Desde entonces el paciente experimenta pesadillas y recuerdos vívidos de su tortura y de la violación de su hermana, también tenía crisis de ansiedad durante los que gritaba y se volvía agresivo. El estado de pánico actual se desató después de mirar un documental sobre la Segunda Guerra Mundial. Antecedentes: El desenvolvimiento del paciente era bastante normal y el informe de su trabajo satisfactorio. Completó nueve años de escuela básica pero luego su padre murió durante una operación de corazón y dejó la escuela para conseguir un trabajo para mantener a sus dos hermanos y su hermana menores que él. Se casó a los 22 años y se divorció a los 28. Tuvo tres hijos que se quedaron con su mamá cuando él se fue a Kuwait. Se lo reconocía como sociable, extrovertido y solidario con los vecinos. Su hermano lo describió como terco e impulsivo pero muy bondadoso y cálido. Había sido un fumador empedernido desde los 20 años, pero no consumía drogas. Datos actuales: Durante la entrevista su estado de ánimo y su comportamiento fluctuaron. Por momentos, estaba ansioso, con momentos de transpiración e hiperventilación, y con irrupciones de hostilidad y agresión, manifestada con golpes en el escritorio o golpes de puño en la pared. En otras secuencias su expresión facial se volvía vacía, se parecía indiferente y se quejaba de pérdida de sentimientos. Claramente expresaba un estado de desesperación. Decía que no podía olvidarse de recuerdos terribles y de las imágenes que le habían dejado en la mente. Estos recuerdos parecían atormentarlo todo el tiempo y se sentía triste cada vez que un sonido, una foto o una historia -le recordaban el trauma original. No quería hablar acerca de sus experiencias en Kuwait y evitaba todo lo que le recordara estos hechos tan estresantes. También se perturbaba porque no podía recordar algunos eventos de la tortura. “No puedo aclarar la historia completa en mi mente” se quejaba, “Y aun así hay sonidos e imágenes que parecen no dejarme”. Se sentía culpable y avergonzado y no había podido mirar al resto de su familia a los ojos cuando regresó a su casa, ya que había sido incapaz de defender el honor de su hermana. Si no hubiera sido por sus tres hijos y su familia, que dependían de él, hubiera tratado de quitarse la vida. Discusión: Este es un caso típico de trastorno de estrés post-traumático. El diagnóstico no debe ser usado si no hay evidencia de que el desorden surgió dentro de los seis meses posteriores a un evento traumático de excepcional severidad. El paciente tenía recuerdos repetidos e intrusivos que lo hacían revivir los hechos en imágenes, ya sea durante el día o en sueños, a la vez que evitaba los estímulos que le recordaban el trauma, del que sufría amnesia parcial. Caso 23 La paciente es una viuda de 58 años que trabaja de profesora en una escuela secundaria. Tiene cuatro hijos sanos -una mujer y tres varones. El hijo mayor estuvo en el extranjero durante cinco años y recién ha venido de vacaciones. Motivo de consulta: Ella llegó a la clínica con su hijo mayor. Todos los días venía tomando laxantes y otras pastillas para la digestión, a veces varias clases a la vez. Su hijo se alarmó de lo que él consideraba un uso excesivo de medicamentos por lo que trajo a su madre a la clínica y explicó su hábito. La paciente admitió que tomaba las pastillas, pero dijo que no le causaban problema. Por el contrario, constituían un gran beneficio. Explicó que venía tomando los medicamentos desde hacía largo tiempo, quizá 20 años antes. Recordó haber tomado las primeras píldoras, no por una enfermedad específica sino por una indigestión y constipación de dos días. Una amiga le había aconsejado una vez, tomar un par de pastillas laxantes antes de ir a acostarse y una para la digestión antes de cada comida todos los días. La paciente recordó que sus digestiones nunca habían sido mejores que cuando tomó esas primeras pastillas. Había continuado tomándolas hasta el presente. Sin las pastillas no necesariamente se constipaba, pero de alguna manera no se sentía satisfecha después de comer o luego de defecar. No veía por qué las pastillas eran un problema si no eran “narcóticos”. Había venido a la clínica porque su hijo había insistido que las pastillas debían tener algo que causaran adicción, lo que hacían que le resultara imposible dejar de tomarlas. Antecedentes: La paciente provenía de una familia de 9 hijos. Se graduó en la universidad como Licenciada en Bellas Artes y se casó poco tiempo después. Trabajó como profesora de la misma escuela toda su vida. era una persona alegre y optimista, solidaria con la gente. Tenía muchos amigos y días con un calendario muy ocupado con trabajo y obligaciones familiares. Tuvo una vida matrimonial exitosa y feliz hasta que su esposo murió de un ataque al corazón cuando ella tenía 53 años. No tenía problemas de salud mayores y nunca la habían operado. Datos actuales: La paciente estaba bien vestida. Era amigable y cooperativa durante la entrevista y contestó todas las preguntas. “Nunca aumenté la dosis”, dijo en forma burlona. Estaba claro que se sentía divertida con la situación y que había venido a la clínica para satisfacer la preocupación de su hijo. No reveló evidencia alguna de anormalidad en el pensamiento, la percepción, la orientación o la memoria. Sin embargo, no consideraba la posibilidad de dejar sus hábitos medicamentosos. Aunque tampoco sentía que eran absolutamente necesarios para ella. Discusión: Una variedad de substancias, aunque no prescriptas por el médico en primera instancia son consumidas innecesariamente y en exceso. Esto está facilitado por la disponibilidad de ciertas drogas, que no necesitan prescripción médica. Laxantes y digestivos son algunos de los más comúnmente usados, como es el caso de esta paciente. Aunque no hay dependencia ni síntomas de abstinencia, hay por lo general una gran motivación para tomar las substancias y una gran resistencia a intentos de desalentar o prohibir su uso. Abuso de substancias que no producen dependencia. Laxantes.