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UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE DERECHO
Implicaciones Jurídicas, Psicológicas y

Criminológicas del Trastorno por Déficit de Atención
e Hiperactividad (TDAH)
Dña. Marta María Aguilar Cárceles

2014
1
2
UNIVERSIDAD DE MURCIA
DEPARTAMENTO DE HISTORIA JURÍDICA,

CIENCIAS PENALES Y CRIMINOLÓGICAS
Implicaciones Jurídicas, Psicológicas y

Criminológicas del Trastorno por Déficit de Atención
e Hiperactividad (TDAH)
Doctoranda: Dña. Marta María Aguilar Cárceles

Director de Tesis: D. David Lorenzo Morillas Fernández
2014
3
4
ÍNDICE
ÍNDICE DE ABREVIATURAS ..........................................................................17

SUMMARY ..................................................................................................................17
INTRODUCCIÓN .................................................................................................17
CAPÍTULO PRIMERO:
EVOLUCIÓN Y RECONOCIMIENTO DEL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
I. CUESTIONES PRELIMINARES: EL TRASTORNO MENTAL ......................39

II. EL TDAH COMO PSICOPATOLOGÍA ..............................................................47
1. Antecedentes doctrinales ..................................................................................48
2. Reflejo en los Manuales Diagnósticos ..............................................................56
2.1. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)
de la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) ........................................56
2.1.1. Desde su primera publicación hasta la aparición del DSM-III ..........56
2.1.2. Evolución de la categorización del TDAH en el DSM-IV así como
en el DSM-IV-TR ........................................................................................ 59
2.1.3. La reciente incorporación del TDAH en los denominados
Trastornos del Neurodesarrollo: el DSM-5 ................................................. 68
2.2. La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de
Salud Relacionados (CIE) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) ................................................................................................................. 85
2.3. ¿Contraposición o complementariedad entre el DSM y la CIE-10? .....94
5
CAPÍTULO SEGUNDO:
IDENTIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO

DURANTE LA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y ADULTEZ
I. LA MEDICIÓN DEL FENÓMENO EPIDEMIOLÓGICO ...............................103

1. Prevalencia según género y etapa del desarrollo ..........................................105
1.1. Infancia y adolescencia ............................................................................106
1.2. Adultez ......................................................................................................110
2. Prevalencia según cultura-sociedad ...............................................................113
II. DIAGNÓSTICO DEL TDAH ..............................................................................121
1. Criterios ...................................................................................................................122
1.1. Especificaciones ............................................................................................127
1.2. El TDAH en adultos o tipo residual ............................................................129
2. Tipologías y sintomatología ...................................................................................135
2.1. Inatento ..........................................................................................................137
2.2. Hiperactivo-Impulsivo .................................................................................145
2.2.1. Hiperactividad ......................................................................................145
2.2.2. Impulsividad .........................................................................................148
2.3. Combinado ....................................................................................................157
III. CURSO Y PRONÓSTICO ..................................................................................160
1. Cronicidad sintomática versus cronicidad del Trastorno ...................................161
2. Manifestaciones generales del TDAH conforme a la etapa del ciclo
vital ............................................................................................................................... 167
3. Elementos predictores de su evolución .................................................................171
CAPÍTULO TERCERO:
ORIGEN: ETIOLOGÍA Y MODELOS EXPLICATIVOS
I. ETIOLOGÍA: CONSIDERACIONES EN LA PATOGÉNESIS ......................179

1. Etipatogenia explicada por factores de índole biológica ..............................182
1.1. Introducción a la biopatogenia ...............................................................182
6
1.2. Bases genéticas .........................................................................................191
1.2.1. Estudios familiares ...........................................................................191
1.2.2. Estudios con gemelos ......................................................................194
1.2.3. Estudios de adopción .......................................................................195
1.2.4. Identificación de genes específicos .................................................196
1.2.5. Conclusiones ....................................................................................199
1.3. Neuroanatomía, neurofisología y neuroimagen ....................................203
1.3.1. Generalidades de la citoarquitectura del Sistema Nervioso Central:
el encéfalo ..................................................................................................203
1.3.2. Proceso de maduración y desarrollo encefálico ............................... 208
1.3.3. Estructuras básicas corticales y subcorticales: morfofuncionalidad
y fisiopatología .......................................................................................... 215
1.4. Neuroquímica ...........................................................................................225
1.4.1. Transmisores químicos ....................................................................226
1.4.1.1. Dopamina (DA) ........................................................................229
1.4.1.2. Noradrenalina (NA) .................................................................231
1.4.1.3. Serotonina (5-HT) ....................................................................231
1.4.2. Circuitos cerebrales implicados .......................................................232
1.4.2.1. Hipótesis catacolaminérgica ...................................................234
1.4.2.1.1. Modelo dopaminérgico ..................................................234
1.4.2.1.2. Modelo noradrenérgico .................................................236
1.4.2.2. Hipótesis serotoninérgica ........................................................238
1.5. Breve mención a los hallazgos farmacológicos ......................................240
1.5.1. Metilfenidato: psicoestimulante por excelencia para el tratamiento
del TDAH ..................................................................................................243
1.5.2. Atomoxetina: ejemplo de fármaco no estimulante ...........................250
1.6. Consideraciones finales: especial referencia a su coincidencia con
otras psicopatologías ....................................................................................... 254
2. Etiopatogenia por factores externos con incidencia en el momento
prenatal, perinatal y postnatal ...........................................................................261
2.1. El papel de la nicotina y la exposición al alcohol ..................................261
2.2. Sintomatología en los progenitores distinta al TDAH ..........................267
2.3. Bajo peso al nacer ....................................................................................267
2.4. Estación del año correspondiente al nacimiento ...................................268
7
2.5. Alimentación ............................................................................................269
II. MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS DEL TRASTORNO ...................273
1. El Modelo de Autorregulación de Barkley: la inhibición de impulsos
como aspecto nuclear en la explicación del TDAH ..........................................275
2. Modelo sobre los Bloques Generales de la Función Ejecutiva de Brown o
Sistema de Autogestión Inconsciente del Encéfalo ...........................................286
3. Otros modelos explicativos del TDAH ........................................................... 291
3.1. Modelo Atencional de Douglas ............................................................... 291
3.2. Modelo del SIC/SAC de Gray .................................................................292
3.3. Modelo de Desinhibición Conductual de Quay .....................................295
3.4. El Modelo Competitivo de Logan ........................................................... 296
3.5. Modelo Energético de Sergant y Van Deer Meere ............................... 297
3.6. Modelo del Trastorno Evolutivo del Control de la Frustración de
Greene .............................................................................................................. 298
3.7. Modelo del Déficit Motivacional ............................................................. 298
4. Conclusiones .....................................................................................................299
CAPÍTULO CUARTO:
COMORBILIDADES CON OTRAS PSICOPATOLOGÍAS
I. EL TDAH COMO ENTIDAD INDEPENDIENTE PERO COMÓRBIDA ......305

II. TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO .................................................313
1. Trastornos del Desarrollo Intelectual y Retraso Global del Desarrollo .....313
2. Trastornos del Espectro Autista (TEA) .........................................................314
3. Trastornos Específicos del Aprendizaje ........................................................316
4. Trastornos de las Habilidades Motoras .........................................................322
III. TRASTORNO DEL ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO (TEE) Y OTROS
TRASTORNOS PSICÓTICOS ..........................................................................324
IV. TRASTORNO BIPOLAR Y RELACIONADOS ..............................................325
V. TRASTORNOS POR DEPRESIÓN ....................................................................329
VI. TRASTORNOS DE ANSIEDAD ........................................................................333
8
VII. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS
RELACIONADOS .....................................................................................................335
VIII. TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
Y DE LA CONDUCTA ....................................................................................... 338
1. Situación Actual ............................................................................................... 338
2. Carcaterísticas generales de los Trastornos Disruptivos, del Control de
los Impulsos y de Conducta y su relación con el TDAH ..................................345
2.1. Análisis diferencial de las categorías diagnósticas ................................ 345
2.1.1. Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) ......................................345
2.1.2. Trastorno de Conducta (TC) ............................................................ 349
2.1.3. Trastorno Explosivo Intermitente (TEI) ..........................................354
2.1.4. Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) ............................... 358
2.2. Hallazgos empíricos de comorbilidad .................................................... 358
IX. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y ADICCIONES .366
X. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ........................................................ 378
1. Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) ...........................................382
2. Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) ................................................. 391
CAPÍTULO QUINTO:
LA VINCULACIÓN DEL TDAH CON EL DESARROLLO DE

CONDUCTAS ANTISOCIALES Y DELICTIVAS
I. FACTORES INCIDENTES ...................................................................................403

1. Factores de riesgo ............................................................................................404
1.1. Conceptualización ....................................................................................404
1.2. Factores individuales ...............................................................................408
1.2.1. Hiperactividad e impulsividad .........................................................408
1.2.2. Nivel de inteligencia o Coeficiente Intelectual (CI) ........................409
1.2.3. Psicopatología co-ocurrente ............................................................412
1.3. Factores presentes en el ámbito familiar ...............................................415
1.4. Otros factores sociales .............................................................................420
9
1.4.1. Privación económica, prestigio ocupacion, ingresos familiares y
estabilidad laboral ......................................................................................421
1.4.2. Influencia del grupo de iguales ........................................................423
2. Factores de Protección ....................................................................................426
II. LAS VARIABLES VIOLENCIA/AGRESIVIDAD EN PERSONAS CON
DIAGNÓSTICO DE TDAH ................................................................................. 432
1. La conducta violenta en la patología mental: su presencia en personas con
diagnóstico de TDAH ............................................................................................. 432
2. La distinción entre la violencia/agresión reactiva y proactiva ...................... 436
III. CARRERA CRIMINAL Y TDAH .....................................................................439
1. Aspectos generales: la curva de la delincuencia y el pico de edad ............... 440
2. Trayectoria antisocial-delictiva .......................................................................445
2.1. Inicio: relación del TDAH con la actividad antisocial en el comienzo
de la carrera delictiva ..................................................................................... 445
2.2. Continuidad .............................................................................................. 451
2.2.1. ¿Sería adecuado hablar de persistencia delictiva, en años
posteriores, tras la observancia de manifestaciones tempranas? ............... 451
2.2.2. La tríada TDAH-TOD-TC y la crítica de su vinculación con el
TAP .............................................................................................................460
2.3. Desistencia .................................................................................................467
3. Explicaciones teóricas de la carrera criminal vinculada al TDAH .............. 470
3.1. La Teoría Integradora del Potencial Antisocial Cognitivo (ICAP) de
D.P. Farrington ............................................................................................... 474
3.2. El Modelo del Triple Riesgo Delictivo (TRD) de Santiago Redondo
en la explicación del desarrollo de la delincuencia ......................................478
IV. INVESTIGACIONES EMPÍRICAS EN POBLACIÓN RECLUSA Y
CENTROS DE INTERNAMIENTO ...................................................................480
1. Ámbito internacional .........................................................................................480
2. Investigaciones realizadas .................................................................................493
2.1. Estudio del TDAH en población juvenil: Centro de Ejecución de
Medidas “Las Moreras”, Murcia ....................................................................494
2.2. Análisis de la sintomatología vicnulante al TDAH en el Centro de
Inserción Social (C.I.S.) “Guillermo Miranda”, Murcia ............................... 503
10
CAPÍTULO SEXTO:
RESPONSABILIDAD PENAL EN PERSONAS DIAGNOSTICADAS

DE TDAH
I. LA VINCULACIÓN ENTRE LA PSICOLOGÍA-PSIQUIATRÍA Y EL

DERECHO PENAL ............................................................................................... 517
1. Relevancia de los Manuales Diagnóstico ......................................................... 517
2. La culpabilidad como punto de unión .............................................................. 524
II. LA DIMENSIÓN IMPUTABILIDAD-INIMPUTABILIDAD EN LA
PATOLOGÍA MENTAL: PARTICULAR REFERENCIA AL TDAH ...........531
1. Cuestiones preliminares .................................................................................... 531
2. Caracterización de la imputabilidad-inimputabilidad en base a la
presencia de condicionantes psicobiológicos ....................................................... 534
2.1. Facultades cognitiva y volitiva ..................................................................536
2.2. Criterios de valoración para la inimputabilidad desde el punto de
vista psicobiológico ............................................................................................ 538
3. Circunstancias modificativas de la responsabilidad penal por causas
psíquicas bajo el Código Penal de 1995 y el estudio de su aplicabilidad en el
TDAH ...................................................................................................................... 540
3.1. De las causas que eximen la responsabilidad criminal ......................... 543
3.1.1. Anomalía o alteración psíquica ...................................................... 544
3.1.2. Estado de Intoxicación Plena y Síndrome de Abstinencia .............. 564
3.1.3. Alteración de la percepción ............................................................. 572
3.2. De las causas que atenúan la responsabilidad criminal ....................... 575
3.2.1. Eximente incompleta .......................................................................575
3.2.2. Adicción como atenuante ................................................................ 578
3.2.3. Arrebato y Estado Pasional ............................................................. 586
3.2.4. Atenuante analógica .........................................................................589
4. Consideraciones finales ..................................................................................... 595
11
CONCLUSIONS .....................................................................................................611
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................679
JURISPRUDENCIA .............................................................................................741
12
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
ACNEAE Alumnado con Necesidades Especificas de Apoyo Educativo

ACNEE Alumnado con Necesidades Educativas Especiales
ADRA2A Gen del Receptor Adrenérgico alfa 2A
ADRA2C Gen del Receptor Noradrenérgico alfa 2C
AP Antisocial Potential
APA Asociación de Psiquiatría Americana
ATM Atomoxetina
CI Coeficiente Intelectual
CIS Centro de Inserción Social
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud
Relacionados
CNTFR Gen
Coord. Coordinador
CP Código Penal
DA Dopamina
DAT1 Gen Transportador de la Dopamina
DBH Gen de la Dopamina Beta-hidroxilasa
DCM Disfunción Cerebral Mínima
Dir. Director
DLC Developmental and Life-Course(Theory)
DRD4 Gen Receptor de Dopamina D4
DRD5 Gen Receptor de Dopamina D5
DSM Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
D1 Receptor dpaminérgico D1
EEG Electroencefalograma
FE Función Ejecutiva
13
FDA Food and Drug Administration
GABA Ácido Gamma Amino-butírico
Gln o Q Glutamina
GMS Glutamato
ICAP Integrated Cognitive and Antisocial Potential
ID Impulsividad Disfuncional
IE Inteligencia Emocional
IF Impulsividad Funcional
ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
LO Ley Orgánica
LOE Ley Orgánica 2/2006, de 3 de mayo, de Educación
LOGSE Ley Orgánica 1/1990, de 3 de octubre de 1990, General del Sistema
Educativo
LOMCE Ley Orgánica 8/2013, de 9 de diciembre, para la Mejora de la Calidad
Educativa
LORPM Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, Reguladora de la
Responsabilidad Penal de los Menores
MTF Metilfenidato
NA Noradrenalina
NFLIS National Forensic Laboratory Information System
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NIMH National Institute of Mental Health
NTF3 Gen
NTRK2 Gen
OMS Organización Mundial de la Salud
p. Página
p.ej. Por ejemplo
pp. Páginas
REM Rapid Eye Movement
RMf Resonancia Magnética Funcional
SAC Sistema de Activación Conductual
SAF Síndrome de Alcohol Fetal
SAP Sentencia de la Audiencia Provincial
14
SE Sistemas Endocrinos
SES Socioeconomic Status
SGDP Social, Genetic, and Developmental Psychiatry
SIC Sistema de Inhibición Conductual
SNA Sistema Nervioso Autónomo
SNAP Stop Now And Plan
SNAP-25 Proteína Neural Asociada al Sinaptosoma de 25 kd
SNC Sistema Nervioso Central
SNP Sistema Nervioso Parasimpático
SNS Sistema Nervioso Simpático
SNSo Sistema Nervioso Somático
STS Sentencia del tribunal Supremo
TAP Trastorno Antisocial de la Personalidad
TB Trastorno Bipolar
TB I Trastorno Bipolar I
TB II Trastorno Bipolar II
TC Trastorno de Conducta
TCI Trastorno del Control de los Impulsos
TD Trastorno Disocial
TDA Trastorno por Déficit de Atención
TDAH Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
TEA Trastornos del Espectro Autista
TEE Trastornos del Espectro Esquizofrénico
TEI Trastorno Explosivo Intermitente
TEP Tomografía por Emisión de Positrones
TLP Trastorno Límite de la Personalidad
TM Trastorno Mental
TND Trastorno Negativista Desafiante
TOC Trastorno Obsesivo-Compulsivo
TOD Trastorno Oposicionista Desafiante
TPI Teoría del Procesamiento de la Información
TRS Trastorno Relacionado con Sustancias
WHA World Health Assembly
15
WHO World Health Organization
5-HT Serotonina
5-HTB1 Gen del Receptor Serotoninérgico
5-HTT Gen Transportador Presináptico de Serotonina
16
SUMMARY
17
18
This Doctoral Dissertation is part of the Research Project “Criminal, Penal and
Criminological Implications of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder”
(12032/PCHS/09) guided by Mr. Jaime Miguel Peris Riera and Mr. David Lorenzo
Morillas Fernández, Chairman and Senior Lecturer at the Department of Legal History,
Penal Law and Criminology of the Faculty of Law at the University of Murcia (Spain)
and main researcher of this project. It is supported and funded by the Fundación Séneca,
Regional Agency of Science and Technology of Murcia, since 2010. This Agency has
made easier the scientific work of a qualified team engaged with the topic and the
collection of information and empirical studies which have been carried out thanks to
the different research periods at the Institute of Criminology of the University of
Cambridge (United Kingdom), one of the most relevant Institutes of Criminal Science
worldwide. I specially would like to thank Mr. David Farrington for his attention and
help during the period of training in this University which would have not been possible
without the trust of the mentioned Fundación Séneca.
Under the title “Legal, Psychological and Criminological Implications of the

Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder” we deal with the multidisciplinary and
interdisciplinary analysis of the disorder under the aforementioned Sciences justifying
its main hypothesis in determining the possible link of the disorder with a following
criminal path.
The Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is considered as the most

predominant mental psychopathology in childhood worldwide. Its main symptoms are
lack of attention, hyperactivity and impulsiveness. The possibility of its appearance
during adolescence and adulthood influenced by a group of clinically significant facts
and other wide variety of determined risky factors would define it as a chronic
psychopathology with severe consequences which can lead to the development of
antisocial and illicit behaviour. Therefore, the first approach is supported by the analysis
of such factors covered from the more psychobiological aspects of the disorder until
other aspects related to the risk of criminality and its treatment at a penal and prison
level, which comes from a legal analysis.
This disorder is diagnosed in the first years of life after the discernment of
symptoms of lack of attention, hyperactivity and impulsiveness. Its main characteristics
19
are a disturbance of the performing function at encephalon level which would include,
among other consequences, the inability to deal with certain stimulus, planning,
thinking about the consequences of future actions or refraining the conduct facing
certain stimulus when the autoregulation is possible by more suitable responses.
Due to the particular symptomatology of the disorder and the medical meaning
that its consequences can have in the short and long-term, which can become socially
reprehensible and even illicit conducts, we could say that the original hypothesis arises
from the necessity of laying out until what extent a connection of the disorder would
exist so that it would be possible to explain the achievement of these results by itself.
According to the previous information and leading to a bigger analysis of the

Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder regarding the aspects that could explain
the mentioned relation, the structure of the dissertation is established over a thorough
analysis of the different aspects which could define the disorder, that is, from its
conception and delimiting characteristics until its biological components, psychological
limits and determining social factors which be risky for a following antisocial and
criminal path. More specifically, setting the limits of the dissertation by chapters, it is
divided by a general part and a more specific one in which I will try to answer about the
requiring consequences to the individuals that, being affected by the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder, take action against the Law.
In Chapter One, I start with the idea and evolution of recognising Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder at an international level, reviewing the main names
given to the disorder in History to finish with its shaping under the guidelines described
by the International Handbooks. To be more concrete, it is from the 3rd edition of the
American Psychiatric Association (APA) when the scientific birth of the disorder is
recognised changing its systematization and location since 2013.
The recent inclusion of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in the

so called Neurodevelopmental Disorders shows important connotations in the
assessment of the illness, mainly due to the separation that, at first sight, is established
over the ones which were once named within the Behavioural Disorders. These were
20
considered very important in the link to the subsequent antisocial conduct, to sum up,
the worst results of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder.
For the assessment of these results it is essential to study the characterization of

the disorder during childhood, adolescence and adulthood as well as assess the
description in the main reference International Handbooks, the Diagnosis and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM). That is why in Chapter Two I talk about the
continuity of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, its identification and
characteristics: prevalence, process, diagnosis, medical criteria and symptoms in the
different stages of life, all of them explained with the theoretical models in Chapter
Three.
From the most important aspects of the previous information comes the
necessity of answering different questions: to what extent could we talk about the
continuity of the disorder? Would it be better to admit a symptomatological continuity?
Which would be the most related symptom to the continuity of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder and which is leading to its worst consequences? Would the
extrapolation of the diagnosis criteria be suitable for its diagnosis during adulthood? If it
is a Neurodevelopmental Disorder which diagnosis occurs during childhood, how could
the ambiguity of its presentation in the DSM mislead the possible diagnosis at this
stage?
The emphasis given to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder linked

to the idea of Neurodevelopment is clear due to its beginning and appearance in the first
stages of life, the moment in which we give a lot of importance to the biological factors
in the explanation of the origin of the illness. Therefore, I use a big part of Chapter
Three to talk about this kind of conditions from a genetic basis, neuroanatomy,
neurophysiology and research on neuroimaging to finish examining the aspects related
to neurochemical and pharmacology agents.
Although we do not know the main cause of the disease, it is obvious that the
high component which identifies it at biological level allows us to give importance to
this kind of conditions, admitting the vulnerability and genetic, anatomic, functional and
neurochemical predisposition opposite to the individuals who do not suffer from the
21
illness. The questions that arise from it would be established on the suitability of the
genetic code and anatomical differences in the diagnosis of the disorder and the factors
that, at this level, could predict the ones for whom is going to be chronic and
continuous. In addition, it is not only interesting to know if certain alleles and genetic
locus will be able to advise about the remaining of the disorder but it is also interesting
to know how we can reduce the effects and control the consequences at neurochemical
level.
The question of the pharmacology of the Attention-Deficit and Hyperactivity

Disorder appears about the use of drugs such as MTF (psychostimulant) and ATX (non-
stimulant) which are commonly used for the treatment of the illness. Traditionally, the
first has been used with this diagnosis but, would it be advisable for all ages? Would
there be a possibility of benefiting the development of mental disturbances after
consuming them? This is exactly one of the most discussed questions to a possible
consequence of a long term consumption of stimulants for a diagnosis of a disorder
related to substances and addictions.
It is therefore a disorder of heterogeneous etiology which main effects in the

appearance of antisocial behaviours come from its convergence with other mental
disturbances. Thus, I work in Chapter Four with the comorbidity of the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder with other psychopathologies mentioning in its case
which have been the most relevant changes made by the APA.
I will analyse concretely the changes that in content and mainly in location and
reorganisation have been carried out by the publication of the DSM-5 beginning with
the independent Title to keep the ones which were defined as Early Childhood and
Adolescent Disorders.
I begin with the assessment of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder

as the most frequent nosological entity in childhood that appears also with a high level
of co-occurring with other pathologies, the most relevant are the ones which are
commonly linked to the criminal path: Oppositional Defiant Disorder, Conduct
Disorder, Conduct Disorder linked to Substance Abuse, and Personality Disorders,
mainly Antisocial and Borderline.
22
Focusing on the Disruptive Behaviour Disorders, where Oppositional Defiant
Disorder and Conduct Disorder would be placed, we make the question that if the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be simply a structural change of
these disorders. In previous editions of the DSM it was placed under a common Title,
moreover, until what extent could its presence lead to crime? Would the existence of an
Oppositional Defiant Disorder and/or a Conduct Disorder be a requirement so that an
individual with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder becomes a criminal? Or
would it be the same if the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is the only
illness?
The scientific literature makes also evident the importance of the link of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder to disturbances characterized by a bigger
presence of an external symptomatology. These disturbances are defined by a high level
of impulsiveness, irritability, low tolerance to frustration, aggressiveness or the
necessity of immediate gratification (absence of empathy), among other aspects, all of
them are present in the high prevalence not only in the Oppositional Defiant Disorder
and Conduct Disorder already described but also in which is related to the consumption
of substances and modified characteristics of personality. In spite of that, could even
certain disorders characterized by a superiority of internal symptomatology predict such
consequences?
It is clear that the explanation of the modified pattern of the Attention-Deficit

and Hyperactivity Disorder is established according to the evolutive development of the
child to inhibit arrogant answers, change patterns of response and control interferences
which would be translated as an important conductual loss of inhibition. Thus, the
incapacity of motor control or the absence of enough inhibiting desire, will end in a
process of modified and unsuitable self-regulation, consequence of the variation, among
others, of the capacities related to the action. In this context, the research and study of
the factor impulsiveness will have special importance before hyperactivity and lack of
attention, even though it will be from external symptomatology the one from which the
link to criminality is worked out, hyperactivity will not be as worthy as impulsiveness at
this moment.
23
This is the reason that from the research on the characterisation of the disorder
we could talk about certain symptomatology that, as a risky factor, links the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder to the criminal path. This relation, as we will see
during the text, will happen specially in a small portion of individuals. However, the
previous statement would be nuanced according to the exclusion of a right, not
confusing, early detection with which we could treat the initial symptomatology of
similar illnesses.
Chapter Five starts with the assessment of the effects of the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder in the development of antisocial and criminal conducts
because although we recognize it as a multidimensional disorder with importance to
biological conditions, we could not forget that the external factors will play a key role in
determining its path.
Starting with the influence of psychosocial factors and giving special meaning
to them in the framing of the illness, the questions at this moment come from the effects
in the family until other social factors of equal or more importance, that is, from the
influence of styles of education, number of brothers and sisters, abuse record, criminal
parents, social group, neighborhood or community, among others. Particularly which
concerns to hyperactivity and impulsivity such as individual factors, intelligence level
and comorbid clinical disorders, continue with the explanation of the social factors like
the family structure studies, peer influences and rejection, and occupational employment
or economic deprivation.
It is clear that the important issue would not be the influence of these facts due
to its link to the antisocial conduct in people with the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder but, moreover, its continuity in the criminal path, so, would it be
suitable to admit the criminal persistence in the following years or after early
appearances? Would the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, the external
symptomatology or the comorbidity be the explanation?
On the other hand, next part in the same Chapter Five addresses to the
assessment of the presence of aggression and violence in people with an Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder, evaluating its relationship with the possibility of
24
acting in an antisocial way. More depths, according with this issue, the real question it
will be: what about ADHD and criminal career? What happens with delinquency and in
which percent it is possible to attribute this trajectory to person with an ADHD
diagnosis? When it stars and why continues? Is it due to the presence of a Oppositional
Defiant Disorder, Conduct Disorder or Antisocial Personality Disorder or ADHD is
enough by itself?
There are many theoretical approaches that explain this link and justify why
first symptoms in infancy could be able to favor latest criminal life-span, but I will refer
two of them in order to expose the relation with ADHD, I mean, the Cognitive
Antisocial Potential (ICAP) Theory by D. P. Farrington and the “Triple Riesgo
Delictivo (TRD)” by S. Redondo.
Finally, as regards the questions, I could not finish the Chapter without
explaining empirical researches that explain ADHD from Penitentiary System. There is
no doubt that there are a lot people in prison who suffer from a mental disease mainly
related to the kind of external behaviors. According to this, I use the last part of the
Chapter Five to look into the disorders mainly represented in the prison environment,
specially about the prevalence of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and
its comorbidity with certain mental disturbances. Besides, we add at this moment two
research projects that have been carried out to study the impulsive symptomatology
typical of this disorder in individuals that are fulfilling legal requirements (infants and
adults), as well as other internal conditions of the criminal path such as empathy and
emotional intelligence.
Following this link, the worst consequences are related to the criminal-penal
treatment of the individuals who act against the Law suffering from a mental disorder. It
is clear that this definition does not mean that it intercedes, but that we have to assess
how it would explain or not the illicit action.
Given the analysis of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder from its
idea and recognition as illness, symptomatology, comorbidity and factors that intervene
in its appearance, in Chapter Six I will talk about the suitability of the presence of the
cognitive capacities for whom, suffering from the disorder, act against the Law.
25
When we have understood the capacity of imputation as capacity of guilt the
true question will be about the suitability or not of demanding the eligibility of
individuals with the Disorder, that means, would they know what they are doing and
would they be able to act according to their decision? Would the knowledge of a similar
action be the power to distinguish between good and bad (against the Law)?
To answer the previous questions we analyse the Spanish Criminal Code to

assess a possible placement of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in some
of the statements in which the Text talks about the mental illness (Articles 20 and 21).
This is fulfilled with the legal analysis of the Sentences by Spanish Courts that mention
people who acted against the Law suffering from the disorder. From the research on
these Sentences, until what extent could we accept the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder as diminishing or exemption cause of the criminal
responsibility? Would its explanation or link be clarified by the disorder itself or by its
co-occurring condition?
To sum up, regarding the link of the Attention-Deficit and Hyperactivity

Disorder in the development of violent conducts and its legal analysis in the Spanish
Legal System the most important conclusions will be established according to the
following: 1) the evolution of the terminology of the concept in its new location by the
APA, 2) the symptomatology and stability of the disorder in the different stages of
development, including diagnosis criteria and the question about the persistence
between symptoms and Disorder, 3) the neurobiological and genetic explanations from
the medical centres at international level, etiophatology due to social factors, and main
models in the explanation of ADHD functions, 4) the comorbidity with other
pathologies, 5) the origin clarified by social factors and supported by the best
Criminology Theories, joined to the explanation of crimes and other important aspects
of prison population with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder related to the
two field research carried out in this population, and 6) the penal sanction and legal
analysis according to chargeability and criminal liability to who, in presence of ADHD,
makes a crime.
26
INTRODUCCIÓN
27
28
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad es considerado como la
psicopatología mental más prevalente a nivel mundial en la infancia. Diagnosticado en
los primeros años de vida bajo la apreciación de síntomas de inatención, hiperactividad,
e impulsividad, se caracteriza principalmente por una alteración de la función ejecutiva
a nivel encefálico, lo cual englobaría, entre otras consecuencias, la incapacidad para
atender adecuadamente a ciertos estímulos, planificar, reflexionar sobre las
consecuencias de acciones futuras, o inhibir la conducta frente a ciertos estímulos
siendo posible su autodirección mediante la manifestación de respuestas más adecuadas.
Dada la sintomatología caracterizadora del Cuadro, así como la significación

clínica que pudieran tener sus consecuencias a corto y largo plazo, pudiendo derivar en
conductas reprochables socialmente e incluso ilícitas, podría decirse que la hipótesis
general de partida surge de la necesidad de plantearse hasta qué punto existiría conexión
del Trastorno como para que, por sí mismo, fuera posible explicar la consecución de
dichos resultados.
Es por ello que el requerimiento de la realización de una Tesis Doctoral basada

en la aportación de diversas ramas de conocimiento se justifica sobre la obtención de
una respuesta más precisa a la cuestión inmediatamente referida.
Es bien sabida la asociación del TDAH con problemas inter e intrapersonales,

como pudieran ser los que atañen al ámbito escolar y la autoestima, pero también es
cierto que las consecuencias no solo se hacen presentes en dicho período, sino que las
mismas podrán hacerse patentes en la adolescencia y adultez, derivando en fracaso o
absentismo escolar, así como en dificultades a nivel laboral, entre otros aspectos. Estos
serían algunos de los resultados de la cronificación del Trastorno que, al fin y al cabo,
pudieran ser más o menos controlables; ahora bien, la principal dificultad vendría a
establecerse cuando existe co-ocurrencia diagnóstica con otros cuadros clínicos, así
como cuando el propio comportamiento del sujeto deriva en conductas disruptivas y
antisociales, llegando en estos casos al contacto con el Sistema de Justicia.
De todo lo anterior; es decir, con la finalidad de hallar las explicaciones que

pudieran advertir sobre la referida trayectoria del menor con diagnóstico de TDAH,
surge la necesaria división de la Tesis Doctoral en dos partes esenciales.
29
En la primera aproximación o Parte General se engloban los cuatro primeros
capítulos del Texto, mientras que en la Especial lo hacen los tres últimos, centrándose
muy especialmente en contenidos criminológicos y jurídico-penales. Son precisamente
estos últimos los que más interesan a efectos de contemplar las consecuencias con las
que, con mayor severidad, pudiera derivar el diagnóstico de TDAH. No obstante, se
hace imprescindible el planteamiento de los capítulos precedentes en aras a la mejor y
correcta comprensión de dicho propósito.
El planteamiento del Capítulo I se establece sobre el estudio evolutivo de la

consideración y concepto del que hoy en día es denominado como Trastorno por Déficit
de Atención/Hiperactividad bajo su inclusión en los Trastornos del Neurodesarrollo en
la reciente edición de la Asociación de psiquiatría Americana (APA) del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Lo verdaderamente
cierto es que esta Patología no ha tenido acceso a los Manuales internacionales desde su
primera publicación, habiendo tenido que esperar a ediciones posteriores.
De este modo, las preguntas que surgen se establecen tanto sobre el análisis de
los antecedentes doctrinales, como sobre el reflejo del que ha sido objeto el TDAH en la
CIE como en el DSM, advirtiendo en todo caso la distinción de su definición en sendos
Textos.
La caracterización del Trastorno durante la infancia, adolescencia y adultez es el

eje fundamental de Capítulo II, donde los interrogantes a responder se sustentan sobre la
estimación de la prevalencia del TDAH, diferenciando tanto la etapa del desarrollo
como cuestionando la posible distinción atendiendo a variables culturales. Del mismo
modo, se postula en este momento sobre los criterios diagnósticos y descripción
sintomática de esta Psicopatología, analizando hasta qué punto las distinciones
sintomatológicas pudieran advertir de una u otra trayectoria futura. Así, a todo lo
anterior, se une la evaluación respecto al curso y pronóstico de la Patología que, en
términos generales, pudiera caracterizar tanto al diagnóstico en sí de TDAH como a su
sintomatología, distinguiendo la predicción del mismo conforme a su manifestación.
30
Es a partir de ello cuando en el Capítulo III interesa conocer los principales
indicios respecto a la etiopatogenia del Trastorno, los cuales se diferencian por su origen
biológico o social en base a la tradicional dicotomía nature versus nurture; no obstante,
como bien se detallará a lo largo de Texto, entre unos y otros la relación de reciprocidad
entre los factores es tan estrecha que, con frecuencia, será imposible o muy compleja la
delimitación precisa del Trastorno. Todo ello se concluye con la presentación de
diversos modelos teóricos explicativos, destacando principalmente el elaborado por uno
de los mayores estudiosos en la materia del TDAH; a saber, Russel E. Barkley.
El Modelo de Autorregulación de autor se constituye como una de las

referencias más sobresalientes en la explicación de las consecuencias que a nivel de
funcionamiento ejecutivo pudieran caracterizar al sujeto con TDAH, donde refiere que
uno de los aspectos esenciales lo configuraría la noción de inhibición comportamental.
Es a partir de ello como dicho déficit a nivel neuropsicológico se manifiesta en
importantes repercusiones a nivel cerebral, afectando fundamentalmente a la memoria
de trabajo y autorregulación de los afectos, motivación y arousal, así como en lo que
respecta a la internalización del discurso (memoria de trabajo verbal), y a la
reconstrucción del propio comportamiento (planificación y generación de respuestas).
Las implicaciones que a nivel biológico representan al TDAH se hacen evidentes

en dicho Capítulo, donde se realiza un detallado análisis sobre los hallazgos empíricos
más sobresalientes que repercuten a dicho nivel. De manera específica, la literatura
científica ha demostrado el peso de los componentes genético en el citado Trastorno a
partir de estudios con familiares de primer grado, gemelos, y estudios de adopción,
siendo la cuestión a indagar hasta qué punto podría considerarse su precisión en
términos de heredabilidad.
Del mismo modo, los hallazgos empíricos sobre los correlatos biológicos del
TDAH no pasan inadvertidos al proceso de maduración cerebral y aspectos
neuroanatómicos que caracterizan a dicha Patología frente a otros cuadros clínicos. Se
trata de estructuras corticales básicas cuya morfofuncionalidad se hace comprensible a
partir de la acción de los diversos agentes químicos que incidirían en el organismo y que
explicarán la farmacología posterior.
31
Es en este instante donde cabe plantearse como la neurofisiología, anatomía y
química del TDAH podría hacer de esta Patología un Trastorno del Neurodesarrollo con
particularidades específicas, así como su similitud y distinción respecto de otras
alteraciones mentales clínicamente diagnosticadas.
Concretamente, se dedica el Capítulo IV, dada la relevancia que a nivel

jurisprudencial tendrá con posterioridad, a tratar las comorbilidades con otras
psicopatologías, estableciéndose el hilo conductor sobre el favorecimiento de la
cronicidad y severidad del TDAH y, en última instancia, su posible vinculación con la
manifestación de conductas agresivas y antisociales en el futuro.
Si bien se parte de la revisión de trastornos mentales tan diversos como los

Trastornos Específicos del Aprendizaje, Trastornos del Espectro Autista, o los
Trastornos del Espectro Esquizofrénico, entre otros, lo cierto es que a los efectos
señalados los más trascendentes se relacionarían con los Trastornos Relacionados con
Sustancias, Trastornos de la Personalidad, y los hoy catalogados como los Trastornos
Disruptivos, del Control de los Impulsos y de la Conducta.
Dentro de los trastornos de inicio en la infancia el TDAH se ha comprendido

como una Patología con probabilidad de incidir en el desarrollo de cuadros clínicos
posteriores, como sería el caso del Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastorno de
Conducta, y Uso/Abuso de Sustancias, llegando incluso a admitirse como factor
precipitante del Trastorno Antisocial de la Personalidad. Ahora bien, la hipótesis que
surge en este momento se establece sobre la necesidad de diferenciar los cuadros
señalados, no dejando de apreciar el posible solapamiento sintomático existente entre
los mimos, así como las posibles repercusiones entre unos y otros.
Establecidas las particularidades más generales sobre el TDAH, se filtra ahora la

cuestión en lo que respecta al posible vinculo del Trastorno con el desarrollo de
conductas disruptivas en etapas posteriores; es decir, se da comienzo a la Parte Especial
de la Tesis bajo el supuesto de analizar la trayectoria de individuos con TDAH que
llegan a manifestar conductas antisociales, interesando, muy especialmente, aquéllas
que llegarían a considerarse imputables desde el punto de vista del Derecho Penal.
32
Es en el Capítulo V cuando se pasa a analizar de manera más exhaustiva la
posible repercusión del TDAH en el desarrollo de conductas antisociales y delictivas,
pues habiendo ya mencionado el riesgo consecuente de la posible co-ocurrencia
diagnóstica, no deben de olvidarse aquel grupo de factores externos que, incidiendo en
diversas etapas vitales, demarcarían la trayectoria posterior.
La delimitación de los factores de riesgo que pudieran incurrir en el desarrollo

de conductas antisociales no pasa inadvertida sobre el efecto de los condicionantes
externos, sobre todo en lo que respecta al grupo de iguales y al ámbito familiar. Es más,
centrándome en este último aspecto, resultará muy interesante la exposición de cómo
los familiares de primer grado repercuten en el desarrollo y evolución del menor no solo
desde el punto de vista genético que ya previamente se ha mencionado.
La continuidad de la carrera criminal se establece sobre la interacción de

múltiples factores, los cuales se traducen en un conjunto de diferencias intraindividuales
que hace más compleja la labor de llegar a conclusiones genéricas. Pese a ello, se
plantean algunas de las teorías criminológicas sobre la necesidad de concretar aquel
grupo de variables más incipientes en el favorecimiento del comportamiento delictivo,
tal y como señala la Teoría Integradora del Potencial Antisocial Cognitivo (ICAP) de D.
Farrington1.
La segunda parte del Capítulo aborda la vertiente práctica; es decir, se realiza un

examen de los estudios empíricos que, sobre población y cetros de internamiento,
compete o relacionaría tanto al TDAH como a su sintomatología. Además, se presentan
los resultados de las investigación que se han llevado a cabo durante la redacción de la
Tesis Doctoral; concretamente, lo hacen bajo el planteamiento de la posible existencia
de ese posible vínculo entre TDAH y criminalidad.
De manera específica, son dos los estudios empíricos llevados a cabo, uno en
población juvenil y el otro en población adulta. El primero de ello se estableció sobre el
análisis de la existencia o no del diagnóstico de TDAH en un grupo de menores en
1
FARRINGTON, D.P., ‹‹Life-Course and Developmental Theories in Criminology››, in Mc Laughlin
and T. Newbrun (Eds.), The SAGE Handbook of Criminological Theory, London, SAGE Publications,
Ltd., 2010, pp.248-271.
33
cumplimiento de medidas judiciales en el Centro de Ejecución de Medidas “Las
Moreras” de Murcia en el año 2011, el cual deja de lado la cuestión de la imputabilidad
previamente aludida. Estudio realizado gracias a la colaboración de la Fundación
Diagrama y al grupo de especialistas trabajadores en aquel Centro, así como de la
involucración de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de
Atención e Hiperactividad (FEAADAH).
Por su parte, la segunda de las investigaciones mencionadas -también realizada

en el mismo año-, tiene como objeto de muestreo un grupo de sujetos
institucionalizados en el Centro de Inserción Social (C.I.S.) “Guillermo Miranda” de
Murcia, donde se evalúan características de personalidad y sintomatología antisocial e
impulsiva principalmente. Cabría decir que dicho estudio de campo fue realizado bajo la
dirección de Dña. Carmen Godoy Fernández y con la colaboración del Subdirector del
Tratamiento del Centro en dicho momento y equipo de profesionales.
Llegado a este punto, la vertiente más jurídica del trabajo se recoge en el

Capítulo VI, donde se realiza un examen sobre el vínculo entre la Psicología y el
Derecho Penal en base, precisamente, a la cuestión de imputabilidad-inimputabilidad en
el sujeto diagnosticado con TDAH.
Atendiendo a los fundamentos de la culpabilidad, la dimensión jurídica de la

imputabilidad en la patología mental focalizada en la exigencia o no de la
responsabilidad criminal no pasa por alto el obligatorio examen de las circunstancias de
modificación de las consecuencias penales recogidas en el actual Código Penal.
La valoración del grado de imputabilidad del sujeto de acuerdo a la conciencia e

implicación deliberada en los hechos de un individuo diagnosticado con TDAH se
establece sobre los requisitos que, a nivel doctrinal y jurisprudencial, se han hecho
patentes en el tratamiento de tal Patología dentro del citado ámbito. Concretamente, de
la revisión comparativa respecto a los preceptos redactados en el Código de 1995 en sus
artículos 20 y 21, así como de las conclusiones del Tribunal Supremo y distintas
Audiencias Provinciales, se discute sobre la exigencia o no de dicha responsabilidad a
quien fue diagnosticado de tal Patología en años precedentes y comete un ilícito penal
en la actualidad.
34
En definitiva, la necesidad de indagar sobre aquellas áreas jurídico-penales y
criminológicas vinculadas a la presencia de psicopatología en el sujeto, me conduce, en
el presente Proyecto de Investigación y consecuente Tesis Doctoral, a realizar una
búsqueda científica, exhaustiva y comparada, sobre aquel conjunto de variables que
tanto intrínsecas como extrínsecas pudieran llegar a delimitar una trayectoria futura
sustentada en la criminalidad y delincuencia. Por todo ello, se plantea la cobertura
multidisciplinar del TDAH en base a distintas ramas de conocimiento, destacando
fundamentalmente las que atañen al Derecho Penal, Psicología, y Criminología.
35
36
CAPÍTULO PRIMERO
EVOLUCIÓN Y RECONOCIMIENTO DEL TRASTORNO

POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
37
38
I. CUESTIONES PRELIMINARES: EL TRASTORNO MENTAL
Uno de los principales interrogantes a lo largo de la Historia es el concerniente a

la búsqueda de un concepto que, con suficiente precisión, pudiera llegar a recabar cada
uno de los aspectos delimitadores de la patología mental. Se trata de una tarea no
siempre sencilla, sino más bien compleja y dinámica adscrita a las diferentes
connotaciones de las que ha sido producto a lo largo de los años.
Partiendo de la necesidad de concretar tal acepción como punto clave en el

inicio del presente trabajo, los continuos vaivenes de las diversas ciencias no han hecho
sino dificultar tal cometido y, cuanto más, las correspondientes consecuencias
desprendidas del mismo. Así pues, la definición de Trastorno Mental no pasa
inadvertida a disciplinas ajenas a la Psicología o Medicina sino todo lo contrario, pues
será a partir de las conceptualizaciones realizadas por éstas cuando otras ramas del
conocimiento podrán llegar a intervenir.
En esta línea, y adelantándome a lo que será objeto de tratamiento independiente

en Capítulos posteriores, las discrepancias entre las distintas disciplinas tienen su origen
en la propia divergencia terminológica, aspecto esencial cuando lo que se trata de juzgar
es el estado mental de un individuo particular en el momento preciso en que la acción
títica se llevó a cabo. Es por tanto necesario acudir a los conocimientos y fundamentos
científicos de otras ramas del saber para proyectarlos sobre aquellos ámbitos que así lo
requieran, como serían los concernientes al estudio de las implicaciones jurídicas en
sujetos que manifestasen algún tipo de alteración mental o, en su caso, un Trastorno
Psicopatológico2.
De acuerdo con lo anterior, la noción de Trastorno Mental, según Wakefield,

debiera de responder a dos aspectos fundamentales. De un lado, la disfunción en los
mecanismos mentales universales seleccionados evolutivamente y, por otro, la
producción de daños sustanciales en el sujeto3. Es decir, mediante los citados aspectos
entendiendo que se haría alusión a la adaptación general del individuo a la vida en
2
Vid. más ampliamente en CARRASCO GÓMEZ, J.J. y MATA MARTÍN, J.M., Tratado de Psiquiatría
Legal y Forense (4ª Edición), Madrid, La Ley, 2010, pp.69 y ss.
3
WAKEFIELD, J.C., ‹‹Normal disability versus pathological disability: Why Ossorio´s definition on
mental disorder in not sufficient››, Clinical Psychology: Science and Practice, Vol.4, 1997, pp.249-258.
39
sociedad, apreciando en el primero de los casos un aspecto más externo y demostrable -
alteración respecto a la mayoría poblacional- y, mediante el segundo, la concreción de
la sintomatología a nivel individual. De esto último derivaría la trascendencia del
diagnóstico y tratamiento individualizado; esto es, no solo en base a la sintomatología
que caracteriza al Cuadro clínico en cuestión, sino de aquélla que presenta el sujeto y
que lo hace diferente de otros pacientes con igual diagnóstico.
Conforme a lo anterior, enfatiza el autor que una correcta definición de

Trastorno Mental alude a la trascendencia de analizar las disfunciones que, siendo
perjudiciales y patológicas, inhabilitan al sujeto y le impiden actuar conforme a un
funcionamiento normal como consecuencia de un fallo en los mecanismos internos para
los cuales hubieran sido diseñados. Añade a su vez que la falta de capacidad pudiera ser
consecuencia de condicionantes externos, no configurando en sí mismo un Trastorno
(por ejemplo, no saber escribir por falta de material)4.
Pese a lo anterior, habría que matizar que no es posible establecer objetivamente

una separación entre la “normalidad” o “anormalidad” si no se tienen en consideración
diversas variables, tales como la idoneidad de una conducta dentro de un rango de edad
determinado, o la frecuencia, intensidad y duración, de manera que dentro de un
contexto en particular sea entonces posible calificar a la misma en base a su
consonancia o no con lo considerado “normal” o “no patológico”. De esta forma, la
conducta podrá llegar a convertirse en un problema clínicamente significativo5 y, por
ende, en patológico según los criterios diagnósticos de la enfermedad en cuestión.
Respecto a esto último, el concepto de enfermedad se definiría de un modo más

amplio, abarcando cualquier tipo de alteración del curso normal del organismo que
afectase al funcionamiento óptimo del sujeto, sea en el plano biológico como
psicológico, lo que, indiscutiblemente, tendrá importantes repercusiones a nivel social.
En esta línea, cabría matizar que aquellas que atañen directamente a la esfera psíquica
bajo la acepción de “Trastorno Mental o Psicopatología”, no debieran de considerarse
incluidas bajo un término preciso ni al margen de la Enfermedad –comprendida en
4
Ibídem, p.257.
5
CAMPBELL, S.B., Behavior Problems in Preschool Children. Clinical and Developmental Issues,
London, The Guilford Press, 2002, pp.71 y 72. Recurso electrónico disponible en:
http://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=G0LFPAPH5bQC&oi=fnd&pg=PA1&dq=CAMPBELL
40
términos más genéricos-, sino todo lo contrario. Es más, mediante el dicho vocablo
tanto la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) como la Organización Mundial de
la Salud (OMS) definen un conjunto de signos y síntomas que se configuran de modo
tal que dan lugar a una inadecuada adaptación del sujeto a su medio ambiente, siendo en
todo caso el concepto de enfermedad mucho más amplio que el de patología mental.
Conforme a ello, las complicaciones biopsicosociales resultantes de la patología
dependerán de la gravedad y cronicidad de la misma sintomatología que la caracterice;
pese a ello, determinadas sensaciones de “dolor” o “padecimiento” no siempre serían
acordes con la experiencia de la enfermedad más que a nivel subjetivo de apreciación
por el individuo (“psicopatológico”), lo que no querría decir que no se manifestase
inadaptación; es decir, en algunas situaciones los cuadros clínicos se definirían como
egosintónicos para la persona que los presenta6.
Por consiguiente, la forma de actuar del sujeto quedaría definida en base a las
características del Trastorno Mental el cual, de un modo u otro, llegará a configurar la
propia personalidad. En este sentido, señala Rutter, serían cuatro los aspectos que
debieran de considerarse cuando se alude al desarrollo de la personalidad de un sujeto; a
saber: 1) permanencia o consistencia en los aspectos temperamentales más allá de la
infancia -tal y como sucedería con otros atributos psicológicos-, medidos en torno a los
tres años de edad podrían predecir funciones psicopatológicas en grado significativo; 2)
las características temperamentales no pueden entenderse como la representación
genética de la personalidad, pues si bien predispondrían también habría que considerar
los aspectos ambientales; 3) inexistencia de independencia “narture vs. nurture”7, de
manera que los condicionantes genéticos operarían como respuesta a los diversos
factores de riesgo a los que los individuos quedasen expuestos, existiendo además una
mayor susceptibilidad a determinados ambientes; y 4) desde la infancia hacia la adultez
la personalidad no solo abarcaría la propensión comportamental influida
biológicamente, como los niveles de activación o reactividad, sino también los
pensamientos y sentimientos, lo que implicaría la construcción e interiorización de un
6
A diferencia de los trastornos egodistónicos, los sujetos con una psicopatología egosintónica no perciben
la inadecuación o disonancia entre sus necesidades y conductas, apreciando las mimas como normales o
sin grado alguno de alteración en comparación con el resto de individuos.
7
Antiguo debate narture vs. nurture que marcaba la contradicción entre dos pensamientos que hoy día se
entienden complementarios, pues como indica Hogben incluso en la medicina la decisión de explicar la
causa de una enfermedad por herencia o por el medio podría llevar a un absurdo, siendo difícil precisar si
el resultado es consecuencia de uno u otro si no se tienen ambos en consideración. Vid. HOGBEN, L.,
Nature vs. Nurture (Revised New Edition), London, 1939, pp.10 y ss.
41
modelo de experiencia vital y las expectativas en las relaciones e interacciones con
terceros8. Esto es, no solo es importante la detección de una enfermedad (comprendida
en términos genéricos) o de una psicopatología (entendida como la noción que, junto
Trastorno, es empleada para denominar a los diversos grupos sintomáticos que recogen
los Manuales Diagnósticos), sino que a su vez se hace necesario estudiar en qué medida
los últimos llegarán a configurar el estilo de vida habitual del sujeto, se presentan como
egosintónicos o egodistónicos, así como el modo en que resultarán en unas u otras
consecuencias según el propio conocimiento de las acciones que se realizan, y voluntad
o autodeterminación para llevarlas a cabo.
Hecho este pequeño inciso, y haciendo un análisis más exhaustivo del concepto
en base a su tratamiento desde el ámbito internacional, la propia Asociación de
Psiquiatría Americana ya alude en el mismo título de su Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) a los “Trastornos Mentales” (TM), se
evidencia aquí un importante reduccionismo al separar, entiendo, lo que vendría a
responder a la tradicional dicotomía cuerpo-mente, ya aludido por Rutter. En sentido
similar, Parellada Redondo refiere que “Trastorno Mental” no sería un término del todo
satisfactorio, precisamente por aludir a esa distinción con lo físico e incidir los propios
Manuales en manifestaciones externas, como sería el caso de la hiperactividad9. En
definitiva, se observa que, si bien el Título principal alude a la patología mental, no deja
al margen sintomatología de tipo externalizante, por lo que entiendo que estrictamente
no se contempla la dicotomía indicada más que para enfatizar la conexión entre la
alteración mental y la manifestación física-conductual de un sujeto diagnosticado con
un Cuadro clínico determinado.
En consecuencia, se torna difícil encontrar una definición precisa de lo que

pudiera entenderse por Trastorno Mental, sobre todo debido a la falta de consistencia
operacional en poder hallar un concepto que cubra toda y cada una de las situaciones
que pudieran incluirse dentro de la mencionada acepción.
8
RUTTER, M., ‹‹Development and Psychopathology››, in Michael Rutter and Eric Taylor, Child and
Adolescent Psychiatry (4th Edition), Oxford, Blackwell Publishing, 2002, p.317.
9
PARELLADA REDONDO, M.J., ‹‹Concepto y antecedentes históricos››, en María José Parellada
Redondo (Coord.), TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. De la infancia a la edad
adulta, Madrid, Alianza Editorial, 2009, p.27.
42
Si bien es cierto que los trastornos mentales han sido descritos mediante su
aproximación a diferentes conceptos médicos, como discapacidad, desviación, o
disfuncionalidad, podrían entenderse como indicadores pero no como equivalentes10. A
pesar de ello, y siendo bastante compleja la tarea de delimitar la definición precisa de tal
acepción, ya desde la Tercera Edición del Manual Diagnóstico se viene empleando la
misma definición en los textos posteriores, entendiendo que ‹‹cada Trastorno Mental
sería definido como un comportamiento clínicamente significativo o síndrome
psicológico o patrón que sucediendo en un individuo quedaría asociado con una
angustia actual/disconfort (ej. síntoma doloroso) o discapacidad (ej. perjuicio o
deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o con un aumento significativo del
riesgo de muerte, de sufrir dolor, discapacidad, o una importante pérdida de libertad››11.
En consonancia con lo anterior, continúa el DSM-IV-TR indicando que dicha

sintomatología o patrón no debe ser meramente una respuesta esperable y culturalmente
sancionada a un evento en particular, como sería el caso de la muerte de un ser querido,
sino que su consideración habría que vincularla con factores y necesidades de diversa
índole, sean estos biológicos o psicológicos, pero siempre disfuncionales respecto al
patrón normal de comportamiento en el conjunto de individuos. Con ello, no podría
considerarse como Trastorno Mental los comportamientos desviados y los conflictos
existentes (ej. políticos, sociales, o sexuales) entre los individuos y la sociedad a menos
que respondan a una disfunción por parte del sujeto12.
Por su parte, después de trece años de espera, la identificación de lo

comprensible por Trastorno Mental ha quedado recogida en el DSM-5 de la siguiente
forma: ‹‹un trastorno es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente
significativa en la cognición individual, regulación emocional, o comportamiento que
refleja una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo
subyacente al funcionamiento mental››13. Conforme a ello, continúa afirmando que ‹‹los
trastornos mentales generan angustia y discapacidad en las actividades sociales,
10
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR), Washington D.C., American Psychiatric
Association, 2000, parte introductoria (xxx).
11
Ibídem.
12
Ibídem.
13
Disorders, Fifth Edition (DSM-5), Washington D.C., American Psychiatric Association, 2013, p.20.
43
ocupacionales u otras de importancia similar››, matizando que no podría considerarse
como tal ‹‹una respuesta esperable o aceptable culturalmente a un estresor común o a
una pérdida, como la muerte de un ser querido››14. Afirmación esta última ya empleada
por la APA en el año 2000 y que se completaría con la ya descrita previamente en
referencia al comportamiento desviado y los conflictos que pudieran generarse entre el
individuo y la sociedad.
En base a la definición señalada, sería importante resaltar la noción

“característica clínicamente significativa o criterio de significación clínica”, tarea que se
torna bastante compleja si se tiene en consideración que la ausencia de marcadores
biológicos específicos o clínicamente válidos para muchos de los trastornos mentales.
Conforme a ello, y como ya he indicado, sería completamente imposible separar lo
“normal” de lo “patológico” y establecer unos límites absolutos, de modo que muchos
de los criterios diagnósticos referidos en el DSM pudieran ser hallados en individuos sin
diagnóstico de enfermedad mental.
Se añade igualmente que el diagnóstico de un Trastorno Mental no sería

equivalente a la necesidad de intervención; es decir, la decisión de aplicar un
tratamiento determinado sería una compleja decisión clínica en la que debieran de
valorarse tanto la severidad sintomática como con los costes o beneficios que la misma
pudiera suponer. A modo de ejemplo, la presencia recurrente de ideas suicidas, la
comorbilidad con otros trastornos, o probabilidad de desarrollar otras enfermedades,
serían aspectos que repercutirían considerablemente en el sujeto y que, por tanto,
requerirían de una actuación inmediata.
Pese a todo lo anterior, no solo se hace difícil la tarea de delimitar el concepto de

Trastorno Mental, sino que descrito en términos genéricos, así como la variedad de los
mismos que pudieran hallarse, podrían también encontrarse otras dificultades añadidas.
Tal sería el caso de sujetos con más de un diagnóstico, con solapamiento sintomático
(p.ej. la tristeza que caracteriza a la Depresión y al Trastorno Bipolar en fase no
maníaca), o con inexistencia de criterios diagnósticos suficientes como para poder
afirmar que existe un desorden mental. Me refiero con ello no solo a la complejidad de
14
Ibídem.
44
la propia sintomatología, sino de su diagnóstico, y no solo en cuanto a la apreciación de
comorbilidad clínica, sino además por posible falta apreciable del cumplimiento de los
criterios necesarios.
Una de las tareas más complejas surge en el momento de proceder al

diagnóstico, en la decisión clínica de “catalogar” al individuo, debiendo considerarse su
empleo con extraordinaria precaución. En relación a ello, refiere la Asociación de
Psiquiatría Americana que la validación de los criterios diagnósticos es consecuencia de
un conjunto de evidencias, como: i) antecedentes (rasgos familiares, exposición
ambiental, temperamento o marcadores genéticos similares); ii) variables actuales
(sustratos neuronales similares, biomarcadores, procesos emocionales y cognitivos, y
similaridad sintomatológica); y iii) variables predictoras (curso clínico y respuesta al
tratamiento similar)15.
En consecuencia, se trata de un conjunto de evidencias que no necesariamente

van a identificar a un grupo homogéneo de sujetos, sino que dentro de unos límites de
error permitirá apreciar un conjunto de individuos cuyas características sean bastantes
similares respecto a la clínica recogida en el Cuadro patognomónico.
No obstante, advierte el propio texto de la necesidad de presenciar los elementos

señalados, aunque sea prácticamente imposible desarrollar una única definición que
pudiera albergar la diversidad de aspectos que caracterizarían a cada uno de los
trastornos descritos en el propio Manual. Concretamente habría que decir que, los
trastornos mentales de la presente Edición -excluidos aquéllos relativos a los
“Trastornos de Movimiento Inducidos por Medicamentos y Otros Efectos Adversos de
la Medicación” y los que se incluirían bajo el título “Otras Condiciones que pudieran
requerir de la Atención Clínica”-, quedan ubicados en la segunda de las tres secciones
en que se divide el Manual.
Habiendo centrado la cuestión anterior en la APA, por su parte la Organización

Mundial de la Salud (OMS) entendería el Trastorno Mental como aquéllos relativos a
una amplia diversidad de problemas con una extensa variación sintomatológica,
15
Ibídem.
45
caracterizándose los mismos por afectar a esferas intra e interpersonales 16. Es decir, se
observa respecto a este último aspecto una noción mucho mas amplia que la otorgada
por la APA, pudiendo ser el motivo de ello la extensa recapitulación que, sobre las
enfermedades en general, realiza la CIE.
Siguiendo con la OMS, las últimas novedades de la Asamblea de Salud Mundial

(World Health Assembly, WHA) sobre la comprensión de salud mental aluden a la
necesidad de seguir las directrices presentadas en el Plan de Acción 2013-2020
aprobadas en su sexagésimo sexta reunión y publicadas en mayo de 2013. En ellas se
insta a todas las delegaciones de los Estados Miembros de la Organización Mundial de
la Salud (World Health Organization, WHO) a implementar las propuestas de acción
determinantes en la comprensión de la salud mental, adaptadas a las prioridades
nacionales y situaciones específicas del país en cuestión17.
La premisa inicial de dicho Plan parte de la afirmación de que ‹‹no hay salud sin
salud mental››, empleando el término de “Trastorno Mental” para denotar una amplia
gama de patologías mentales y de comportamiento incluidos ya en la Décima Revisión
de la Clasificación Internacional de Enfermedades Internacional y Problemas de Salud
Relacionados (CIE-10), incluyendo aquellos trastornos que causaren una alta carga de
enfermedad (Depresión, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Demencia, Uso/Abuso de
Sustancias, o los Trastornos con Inicio en la Infancia y Adolescencia, entre otros), así
como la prevención de algunas de las consecuencias más severas como resultado de su
padecimiento, como sería el caso del suicidio18.
Igualmente, alude a la trascendencia de los denominados “grupos vulnerables”,

haciendo referencia mediante dicho término tanto al riesgo o vulnerabilidad personal
16
World Health Organization (WHO) –Organización Mundial de la Salud (OMS)-. Recurso electrónico
disponible en: http://www.who.int/topics/mental_disorders/en. Habría que decir que la última Revisión de
la Clasificación Internacional de Enfermedades podría también definirse como la “Clasificación
Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados”, destacando la disponibildiad de dos
versiones, una relativa correspondiente a la Guía de Descriptores Clínicos y Diagnósticos, y la otra
referente a los Criterios Diagnósticos de Investigación. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO),
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-
10), World Health Organization, 1992.
17
World Health Assambly (WHA) –Asamblea Mundial de la Salud-. Recurso electrónico disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/events/2013/wha66/en
18
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), Sixty-sixth World Health Assembly (WHA66.8),
Comprehensive mental health action plan 2013-2020, Agenda item 13.3, 27 May 2013, pp.2 y ss.
Disponible en http://www.who.int/mediacentre/events/2013/wha66/en
46
como a las situaciones o contextos más desfavorecidos a los que pudieran quedar
expuestos determinados individuos. De esta forma, el estado de bienestar no solo
comportaría la salud mental, sino el propio estrés consecuente de la rutina habitual del
sujeto o, mejor dicho, la forma en que el mismo pudiera llegar a afectarle; además, se
enfatiza respecto a los niños todos aquellos factores que incidirían de manera principal
en su correcto desarrollo.
Además de ello, y como uno de los objetivos prioritarios defendidos por el

presente Plan de Acción, se encuentra la necesidad de integración y respeto por dichas
personas, así como la supresión de la violación y discriminación de los Derechos
Humanos experimentada por quienes sufren una patología mental, promoviendo en todo
caso el fomento de políticas globales de actuación, precisamente por entender la
magnitud de las consecuencias tanto en el aspecto socio-cultural como en lo relativo a
los factores político-económicos19.
Precisado el concepto de Trastorno Mental, así como las características o

aspectos relacionados con el mismo, el objeto de estudio a partir de este momento se
centra en un determinado Trastorno Mental; a saber, el Trastorno por Déficit de
Atención/Hiperactividad, a partir de ahora, TDAH.
II. EL TDAH COMO PSICOPATOLOGÍA
La comprensión actual del TDAH no ha estado exenta de controversias a lo

largo de los años, siendo diversas las aportaciones que tanto desde el punto de vista
científico-doctrinal como de organismos internacionales se han realizado. No obstante,
y lejos de hacer en este momento un análisis exhaustivo en lo que al Trastorno en sí
mismo se refiere –pues ello se realizará en Capítulos posteriores-, el objetivo principal
del presente reside en la contemplación que, tanto desde el reconocimiento de distintos
autores en particular, como de los diversos Manuales, se le ha otorgado al TDAH.
19
Ibídem.
47
1. Antecedentes doctrinales
Si bien la consideración del TDAH de una forma oficial surge en el año 1980
con la Tercera Edición del DSM, se estima procedente hacer alusión a algunas de las
figuras más relevantes en cuanto a las primeras definiciones o concepciones iniciales.
Diversos autores contemporáneos coinciden en resaltar la figura de Heinrich

Hoffmann como uno de los principales referentes en la descripción de los Trastornos de
Conducta en las primeras etapas del desarrollo, pudiendo situar a mediados del s.XIX
las primeras alusiones -si bien es cierto indirectas-, a lo que posteriormente recibiría la
denominación de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad20.
Las aportaciones de Heinrich Hoffmann llegan en el año 1844, en las que el

propio autor, de una forma más literaria y descriptiva, pero apoyada en sus
conocimientos de Psiquiatría, alude a los comportamientos manifestados por su propio
hijo, definidos éstos por su inquietud y forma de actuar salvaje e incontrolada21.
Pese a ello, la verdadera aproximación científica reconocida se le atribuye a Still

en el año 1902, quien, por medio de la evaluación de un grupo de niños en consulta
llega a considerar la presencia de alteraciones atencionales, así como signos de
impulsividad, como problema comportamental en menores sin ningún otro tipo de
alteración. Concretamente, ante el Royal College of Medicine de Inglaterra y citando la
obra previamente aludida de Hoffmann, refiere este médico británico la ocurrencia de
un defecto temporal o permanente del control moral22, denotando el autor una clara
20
Vid a modo de ejemplo: QUINTERO GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, F.J.; HERRERA PINO, J.A.;
GARCÍA ÁLVAREZ, R.; CORREAS LAUFFER, J. y QUINTERO LUMBRERAS, F.J., ‹‹Evolución
histórica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y conceptos relacionados››, en Francisco
Javier Quintero Gutiérrez del Álamo, Javier Correas Lauffer y Javier Quintero Lumbreras, Trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida (3ª Edición), Madrid, Elsevier Masson,
2010, p.7; o SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA,
A., ‹‹Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)››, en César Soutullo Esperón y María
de Jesús Mardomingo Sanz, Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Madrid, Panamericana,
2010, p.55.
21
HOFFMAN, H., The Story of Fidgety Phiplip, Virginia Commonwealth University, 1844.
22
STILL, G.F., The Coulstonian lectures in some abnormal psychical conditions in children, Lancet,
Vol.I, 1902, pp.1008-1168.
48
inclinación por justificaciones más genéticas que debido a prácticas educativas
inadecuadas o estilos de crianza disfuncionales. Still comenzaría a definir a la muestra
estudiada por su impulsividad, hiperactividad, conducta antisocial o disruptiva en
general, problemas de aprendizaje, dificultades para el mantenimiento de la atención,
intolerancia a la frustración y pronunciada labilidad emocional, entre otros aspectos.
Autores como Quintero Gutiérrez del Álamo, Herrera Pino, García Álvarez,
Correas Lauffer y Quintero Lumbreras, refieren que la comprensión de la acepción de
“control moral” expuesta por Still abarcaría los defectos del control moral como una
condición mórbida del menor, entendiendo por dicha “moralidad” no tanto lo moral o
inmoral, alteración o desviación, como la capacidad cognitiva de discriminar entre lo
bueno y lo malo23.
De la misma forma, sugieren los autores anteriores que la corriente principal a

comienzos del s.XX abogaba por la comprensión del Trastorno como consecuencia de
una disfunción cerebral; esto es, la clínica del conocido actualmente como TDAH sería
consecuencia de un defecto en el Sistema Nervioso Central (SNC) 24.
Al igual que Still, a partir de la fecha referida, defiende Tredgold los síntomas
del TDAH atribuyéndolo a un defecto del control moral, si bien lo describiría para la
adultez como aquella ‹‹persona que desde una edad temprana muestra algunos defectos
mentales permanentes ligados a un fuerte vicio o propensión criminal donde el castigo
tiene poco o ningún efecto››. Bajo la acepción que este último autor emplea
(“imbecilidad moral”), se establecen las primeras visiones clínicas del propio Trastorno,
enlazando con un concepto inicial legal en base a la combinación de anomalía mental y
conducta disruptiva, pues como el mismo señala ‹‹se evidencia la llegada de una gran
cuestión, a saber, la relación entre la mente y la conducta desviada››25.
Examinada la definición inmediatamente referida se observan las primeras

alusiones al ámbito legal, a la vinculación entre lo que vendrían a ser las alteraciones
23
QUINTERO GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, F.J.; HERRERA PINO, J.A.; GARCÍA ÁLVAREZ, R.;
CORREAS LAUFFER, J. y QUINTERO LUMBRERAS, F.J., ‹‹Evolución histórica del trastorno…››
cit., p.8.
24
Ibídem.
25
TREDGOLD, A.F., ‹‹The definition and diagnosis of moral imbecility (I)››, British Journal of Medical
Psychology, Vol.6, Nº.1, 1926, pp.1-9.
49
mentales y la probabilidad de realizar comportamientos delictivos; es decir, se
especifica, en el Trastorno que aquí se trata, la posible relación con las conductas
disruptivas y posteriores conductas antisociales.
A partir de estas primeras aproximaciones, fue después de la I Guerra Mundial

cuando una epidemia de encefalitis en los Estados Unidos (1917-1918) llevó a admitir
que la presencia de los síntomas derivados de la misma eran muy similares a los
observados en niños hipercinéticos; esto es, hiperactividad, dificultades cognitivas, e
impulsividad, siendo a partir de este momento cuando empiezan a estudiarse las
secuelas que, a nivel cerebral, pudieran llegar a desencadenar las lesiones consecuencia
de epilepsia, traumatismos craneoencefálicos, lesiones cerebrales perinatales, toxicidad
por plomo, o infecciones en el SNC26.
Complementando lo anterior, y en una línea más farmacológica, a partir del año

1937 Bradley sería considerado el primero en observar el efecto paradójico de los
psicoestimulantes en menores con dichos síntomas. Este hecho marca un antes y un
después en el empleo de la psicofarmacología en la etapa infanto-juvenil al demostrar
cómo la benzendrina (anfetamina) induciría efecto calmante en niños hiperactivos
favoreciendo en todo caso que, al margen del aumento del estado de alerta, reactividad y
distracción en poblaciones normales, puedan ejercer un efecto óptimo en su interacción
con transportadores de serotonina, dopamina y norepinefrina. De esta forma, el soporte
científico de lo que marcaría con posterioridad la eficacia terapéutica del TDAH
quedaría atribuido a estas primeras aproximaciones; es decir, la hipótesis
hipodopaminérgica sería la responsable de explicar porqué el mecanismo de acción de
los psicoestimulantes, al actuar sobre la liberación de niveles extracelulares de
dopamina, tendría los efectos previamente referidos27.
Desde la medicina española, Rodríguez Lafora se presenta como uno de los

primeros especialistas en abordar los aspectos somáticos del problema como origen de
la por entonces denominada “anormalidad infantil”, incluyendo igualmente bajo dicha
acepción una amplia gama de patologías, desde la asfixia infantil, hasta la meningitis o
26
SAN SEBASTIÁN CABASÉS, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., p.55.
27
BRADLEY, C., ‹‹The behaviour of children receiving benzendrine››, American Journal of Psychiatry,
Vol.94, 1937, pp.577-585.
50
encefalitis, afirmando que ‹‹la imbecilidad, la debilidad mental y la epilepsia se
transmiten íntegramente con gran frecuencia, constituyéndose árboles genealógicos con
abundantes miembros afectos de inferioridad intelectual››; esto es, prioriza la alusión a
la herencia y degeneración aunque, tal y como señala, ‹‹no todos los individuos con
signos hereditarios son degenerados, sino solo aquellos que, además de tener
perturbaciones intelectuales y un cerebro mal desarrollado, presentan varios signos
degenerativos verdaderos››28.
A mediados del siglo pasado, ya en la década de los sesenta, Chess lo describe

como un Trastorno en el que la hiperactividad llegaba a ausentarse a finales de la
adolescencia, comenzando a partir del tercer-cuarto año de vida y deviniendo en buen
pronóstico29.
Si bien hasta la fecha se identificaría el Trastorno bajo la etiqueta de “Síndrome

del Daño Cerebral”, su comprensión bajo la acepción de “Disfunción Cerebral Mínima”
(DCM) llegaría a mediados de los años sesenta, siendo uno de sus principales
precursores Clements. Para este autor, el DCM era un síndrome que afectaba a niños y
cuyas consecuencias se traducían en una desviación en el desarrollo, inmadurez motora
o Trastornos de Conducta y del Aprendizaje; conforme a ello, las aclaraciones del autor
inciden en el hecho de que los signos neurológicos presentes en los niños con DCM no
tendrían tanto una correlación estructural definida como alteración funcional30.
Esta idea fue apoyada por Quitkin y Klein, quienes se afianzaron a la teoría del
Clement y la extrapolaron a la etapa adulta, indicando que habría dos síndromes
conductuales relacionados con dicha Disfunción. De manera más específica, las
investigaciones de dichos autores se centraron en la búsqueda de signos conductuales
del Trastorno que pudieran responder a la existencia de una base orgánica como
justificante del mismo, hallando que la presencia de signos neurológicos leves de
afectación a nivel del SNC en la muestra de sujetos con una historia precoz de conducta
hiperactiva, impulsiva, o falta de atención, factores que además destacaron por ser un
28
RODRÍGUEZ LAFORA, G., Los niños mentalmente anormales, Madrid, La Lectura, 1917, pp.81 y ss.
29
CHESS, S. ‹‹Diagnosis and treatment of the hyperactive child››, The New England Journal of Medicine
(NEJM), Vol.60, 1960, pp.2379-2385.
30
CLEMENTS, S.D., Minimal Brain Dysfunction in Children: Terminology and Identification. Phase
One of the Three-Phase Project, Washington, Public Health Service publication Nº.1415, 1966, pp.5 y ss.
51
fuerte predictor de patrones adultos o posteriores marcados por a destructividad e
impulsividad. De esta forma, contradicen por tanto el cese del curso del Trastorno en
etapas posteriores, del mismo modo que restarían importancia al ambiente psicosocial
pues, como ellos entienden, éste pudiera mediar la manifestación de aquél pero los
propios progenitores no serían responsables de la presencia de la patología, no serían
necesarios ni suficientes, pues solo actuarían como intensificador de aquél31.
Pese a ello, también se hicieron nombrar posturas de corte psicoanalítico, como

la defendida por Harticollis, refiriendo el propio autor que dicha DCM sería producto de
un defecto precoz y congénito del propio ego en su interacción con unos padres
exigentes y perfeccionistas32, postura sostenida poco tiempo al ser desterrada por los
estudios de contemporáneos como el ya señalado por Quitkin y Klein.
Visto lo anterior, sería fácil admitir que el TDAH no se debe a una invención de
la era moderna, sino que ha estado presente -si bien desde diversas manifestaciones y
perspectivas-, a lo largo de la Historia; pese a ello, su reconocimiento en el campo
científico llegaría de la mano de la publicación de los diversos textos científicos. Podría
considerarse el año 1980 como el momento oficial -y de mayor acuerdo
científico/doctrinal-, en que la APA establece la propia denominación de esta
psicopatología como Trastorno por Déficit de Atención (con o sin Hiperactividad), pues
si bien en la Edición anterior de 1968 ya se reconocía, lo hacía bajo la categoría de
“Reacción Hipercinética en la Infancia”. Así, la concreción del Trastorno en los
Manuales se alimentó de las aportaciones realizadas por diversos autores en años
previos33, de la misma forma que la tendencia en la definición actual sigue basándose en
los propios estudios científicos realizados por diversos profesionales y que tienen reflejo
en los principales Manuales Diagnósticos. De esta forma, y en base a la pregunta de si
sería un Trastorno producto de la sociedad contemporánea, se hace evidente que no es
así. La inatención, la hiperactividad excesiva, y la impulsividad, son estilos cognitivos y
comportamentales descritos en la literatura desde comienzos del s.XX e, incluso,
mediados del s.XIX.
31
QUITKIN, F. and KLEIN, D.F., ‹‹Two behavioral syndroms in young adults related to possible
minimal brain dysfunction››, Journal of Psychiatry Research, Vol.7, 1969, pp.140 y 141.
32
HARTICOLLIS, P., ‹‹The syndrome of minimal brain dysfunction in young and adult patient››,
Journal of Abnormal Child Pychology, Vol.23, 1968, pp.729-750.
33
Ejemplo de ello sería la incorporación del tipo residual o consideración del TDAH en adultos en el
momento en que por primera vez aparece reflejado el trastorno en el mismo DSM.
52
Debido en su mayoría a la proliferación de las nuevas tecnologías, comienzan a
tener cabida los estudios de imagen y radiológicos, destacando a Zametkin, Nordahl,
Gross, King, Semple, Rumsey, Hamburger y Cohen, como los pioneros en el empleo de
la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP) para el estudio del metabolismo de la
glucosa a nivel cerebral34.
Nuevamente, y junto con las explicaciones farmacológicas ya indicadas, los

hallazgos científicos se consideran el aliciente fundamental en la magnitud de estudios
posteriores que sobre el TDAH se llevarían a cabo, como sería el caso del empleo del
tratamiento médico en menores mediante la prescripción de fármacos no estimulantes,
como, por ejemplo, la atomoxetina (ATM)35. En esta línea, Soutullo Esperón indica que
fue a partir de los años noventa cuando los conocimientos y avances tanto en genética
como en neuorimagen apoyaron el origen genético del Trastorno, proliferando
igualmente los estudios relacionados con su continuidad en la adultez36. Conforme a
ello, crece la importancia de estudiar la ubiquidad o generalización del problema, la
presencia o ausencia de inatención y/o hiperactividad y, sobre todo, la comorbilidad con
otros cuadros diagnósticos37.
A finales del siglo pasado Barkley, considerado como uno de los autores más
relevantes en el tratamiento del TDAH, propone una reconceptualización del concepto
en base a dos elementos definitorios del mismo, la inatención y la impulsividad,
denotando su naturaleza multidimensional38.
34
ZAMETKIN, A.J.; NORDAHL, T.E.; GROSS, M.; KING, A.C.; SEMPLE, W.E.; RUMSEY, J.;
HAMBURGER, S. and COHEN, R.M., ‹‹Cerebral Glucose Metabolism in Adults with Hyperactivity of
Childhood Onset››, The New England Journal of Medicine, Vol.323, 1990, pp.1361-1366.
35
SPENCER, T., ‹‹Antidepressant and specific norepinefrine reuptake inhibitor treatments››, in Russel A.
Barkley, Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd Edition),
New York, Guilford Press, 2006, pp.648-657.
36
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y Tratamiento del TDAH,
Madrid, Panamericana, 2007, p.9.
37
NOLAN, M. and CARR, A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder››, in Alan Carr, What Works
with Children and Adolescents? A Critical Review of Psychological Intervention with Children,
Adolescents and Their Families, London, Biddles LTD., Guilford and King´s Lynn, 2000, p.65.
38
Vid. más ampliamente en BARKLEY, R.A., Attention deficit hyperactivity disorders: A handbook for
diagnosis and treatment, Nueva York, Guilford Press, 1990; y BARKLEY, R.A., ‹‹A theory of ADHD:
Inhibition, executive functions, selfcontrol, and time››, in Russel A. Barkley (Ed.), Attention deficit
hyperactivity disorders: a handbook for diagnosis and treatment, New York, Guilford Press, 1998, pp.
225-262.
53
Igualmente, afirma el autor que sería absurdo admitir que los menores con dicho
Trastorno son realmente normales, y que no se hallan diferencias significativas a nivel
cognitivo, comportamental o social en comparación con aquellos menores que no
presentan tal diagnóstico; es más, sería un absurdo entender que han sido etiquetados
como consecuencia del entorno familiar y educativo, de la propia comunidad de salud
mental, y de las compañías farmacéuticas. Señala que serían muy numerosas las
diferencias entre menores con TDAH y sin el citado diagnóstico, como, por ejemplo, en
su etiología o curso39.
En esta línea, y en conexión con los postulados que un siglo antes había
realizado Still al entender la regulación de la conducta en relación con la buena moral o,
más concretamente, con la posibilidad del sujeto de realizar un proceso comparativo en
el que valorase las consecuencias actuales y futuras de sus propias acciones (tanto sobre
sí mismo como para terceras personas), el problema vendría a sostenerse bajo la premisa
de la existencia o no de una “voluntad inhibidora”, lo que posteriormente Barkley
definiría como la ausencia de inhibición o falta de control de los impulsos.
Como señala Brown, ‹‹el TDAH no es simplemente uno de muchos trastornos

psiquiátricos, es un Trastorno básico que aumenta considerablemente el riesgo de que
una persona tenga alteraciones cognitivos, emocionales o conductuales adicionales a lo
largo de toda su vida››. Del mismo modo, y aunque especifica que ‹‹parece ser un
problema de voluntad insuficiente, realmente es un problema de la dinámica química de
cerebro››40.
Adelantándome a lo que será objeto de desarrollo en Capítulos posteriores, la

explicación a esto último se sustenta en la posibilidad de modificar las propias acciones
como consecuencia del conocimiento de los resultados desencadenados por las mismas;
es decir, cuando se percibe una situación de amenaza o de gratificación inmediata, el
propio individuo llegará a ser capaz de modular su acción, lo que a nivel químico y
enlazando con lo afirmado por Brown se traduciría en una liberación de dopamina y/o
39
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and Gender Differences››, in
Russel A. Barkley, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment,
(3rd Edition), London,, The Guildford Press, 2006, pp.93 y ss.
40
BROWN, T., ‹‹Aspectos complejos de los trastornos de atención relacionados con el desarrollo››, en
Thomas Brown, Comorbilidades del TDAH. Manual de complicaciones del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad en niños y adultos (2ª Edición), Madrid, Elsevier Masson, 2009, pp.10-16.
54
noradrenalina por parte del Sistema Límbico para la activación de las respuestas
pertinentes (modulación comportamental).
En este sentido, afirman Rutter y Taylor que ‹‹el Síndrome se caracterizaría por
una mórbida incapacidad para mantener la atención, por una falta de voluntad o de auto-
control (insuficiencia de inhibición volitiva), inquietud e impulsividad (excitabilidad
exagerada) añadido a una leve sintomatología neurológica marcada por la torpeza y
anomalías congénitas menores››41.
Del mismo modo, continúan los citados autores refiriendo que el punto clave en
la transición de la comprensión de los citados conceptos surge a partir de los avances
darwinistas y la visión, cada vez más evolucionada, de la sociedad y de las propias
patologías, focalizando la atención en la falta de voluntad sostenida como el punto
cardinal en la manifestación del citado desorden, lo que vendría a comprenderse como
un Trastorno de falta de control moral. En definitiva, advierten que ‹‹la prevalencia de
las nociones de voluntad y moralidad sería más bien entendidas como teorías del control
ejecutivo y autorregulación, comprendiendo el papel de dichos términos en la
conceptualización actual de gran parte de las teorías neuropsicológicas actuales sobre el
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad››42.
Finalmente, cabría destacar a Wender, conocido tanto por ser uno de los autores
más sobresalientes en lo que respecta a la elaboración de instrumentos de evaluación de
TDAH43, como por establecer criterios explícitos necesarios para el establecimiento del
diagnóstico. Se trata de un autor que confiere gran importancia a la manifestación del
Trastorno en la adultez, resaltando en este colectivo la idea de que los criterios
diagnósticos propuestas para la infancia no eran evolutivamente apropiados como para
apreciar la persistencia o continuidad en pacientes adultos44, aspecto, este último, que se
analizará con posterioridad.
41
RUTTER, M. and TAYLOR, E., Child and Adolescent… cit., pp.401 y ss.
42
Ibídem.
43
A modo de ejemplo, uno de los instrumentos elaborados por el auto es la conocida como Wender Utah
Rating Scale o WURS (Wender, 1995), traducida como la Escala de Puntuación de Utah de Wender.
44
El reflejo de la comprensión de Wender de la aplicabilidad de los criterios diagnósticos en la etapa
adulta ha sido objeto de tratamiento por el autor en numerosas publicaciones, entre las que destacan:
WENDER, P.H.; WOOD, D.R.; REIMHERR, F.W. and WARD, M., ‹‹An open trial of pargyline in the
treatment of attention deficit disorder, residual type››, Psychiatry Research, Vol.9, 1983, pp.329–336;
WENDER, P.H.; WOOD, D.R.; REIMHERR, F.W. and WARD, M., ‹‹A controlled study of
55
Ahora sí, dicho lo anterior, se procede a continuación a resaltar las aportaciones
que tanto desde la Asociación de Psiquiatría Americana como desde la Organización
Mundial de la Salud han aportado al concepto; no obstante, y si bien con las diversas
ediciones se ha ido priorizando en cada etapa unos aspectos más que otros (al igual que
sucedía con los autores ya referidos), la sintomatología atencional se ha considerado
durante muchos años la característica predominante del Síndrome.
2. Reflejo en los Manuales Diagnósticos
2.1. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de

la Asociación de Psiquiatría Americana (APA)
2.1.1. Desde su primera publicación hasta la aparición del DSM-III
Si bien han sido diversos los términos empleados en el “etiquetamiento” del

TDAH, podría decirse que la primera aparición surge en la Segunda Edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido en inglés como
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)45, matizado con lo ya
indicado previamente; esto es, comprendido como “Reacción Hipercinética”, pero no
como “Trastorno por Déficit de Atención (con o sin Hiperactividad)”, acepción que se
asemeja más a su actual denominación.
El citado Manual, entendido como principal referente a nivel mundial en el

estudio y contemplación de los trastornos mentales, ha sido elaborado desde mediados
del siglo pasado por profesionales pertenecientes, mayoritariamente, al campo de la
psiquiatría estadounidense. En este sentido, la conocida como la American Psychiatric
methylphenidate in the treatment of attention deficit disorder, residual type, in adults››, American Journal
of Psychiatry, Vol.142, 1985, pp.547–552; WENDER, P.H. and REIMHERR, F.W. ‹‹Bupropion
treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in adults››, American Journal of Psychiatry, Vol.147,
1990, pp.1018–1020; y WENDER, P.H., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder in adults››, Psychiatric
Clinics of North America, Vol.21, Nº.4, 1998, pp.761-774. A pesar de lo anterior, un compendio de todo
lo anterior quedaría incluido en su obra Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. Referencia:
WENDER, P.H., Attention deficit hyperactivity disorder in adults, New York, Oxford University Press,
1995.
45
Ibídem.
56
Association (APA) tiene entre sus quehaceres principales la promulgación del
mencionado texto con el afán de proporcionar un recurso sanitario estandarizado y
especializado en la categorización de las psicopatologías existentes.
Conforme a dicha afirmación baste resaltar la propia advertencia del citado texto
al indicar en sus primeras páginas que los criterios empleados son específicos de un
Trastorno concreto, siendo exclusivamente una guía a la hora de esbozar el Cuadro
clínico en cuestión. Del mismo modo, avanzando la materia que se elaborará a lo largo
del texto, dichos criterios están basados en el consenso de diversos profesionales en la
materia, siendo en ocasiones muy difícil discriminar sintomatología común a diferentes
trastornos, así como incluir la multitud de situación en la que los mismos síntomas
pudieran observarse46. En definitiva, y vuelvo a resaltar, se establece como una guía de
categorización en la homogeneización internacional interpretativa a la hora de clasificar
los trastornos mentales reconocidos en la actualidad.
Del mismo modo, se entiende su utilidad y credibilidad aplicada a propósitos

clínicos, educativos y de investigación, basado todo ello en una amplia gama de
hallazgos empíricos47.
Matizado lo anterior, habría que decir en relación a la fecha del establecimiento

de la APA, que ya desde el año 1844 fue creada la denominada Association of Medical
Superintendents of American Institutions for the Insane (AMSAII), advirtiendo el
cambio de denominación a la ya mencionada asociación a partir del año 1921.
Concretamente, señala actualmente el DSM-5 que sería a partir de la II Guerra Mundial
cuando evoluciona a partir de varias ediciones en la contemplación de un sistema de
clasificación para diversos profesionales del ámbito de la Salud, describiendo de este
modo las principales características existentes dentro de la amplia gama de alteraciones
mentales48.
46
A modo de ejemplo se observa la matización anterior en las primeras páginas de la Cuarta Edición del
DSM. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV),… cit., pp.78 y ss.
47
Ibídem, pp.78 y ss.
48
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.6.
57
Pero volviendo a los inicios del DSM, es curioso advertir que en su primera
publicación en el año 1952 no hubiera ninguna alusión a las características actualmente
descriptivas del TDAH, debiendo esperar más de quince años para poder contemplar sus
primeras alusiones. Así, desde la Asociación Americana de Psiquiatría, la primera
presentación surge en el año 1968, siendo conocido entonces como Trastorno de
Reacción Hipercinética en la Infancia (o Adolescencia)49. Se enfatiza la hiperactividad
como el eje fundamental del Trastorno, describiendo el mismo por la inquietud,
agitación, y distracción que lo caracteriza, y entendiendo que si la causa fuera un daño
cerebral debería ser diagnosticado bajo la forma apropiada del Síndrome Orgánico
Cerebral No Psicótico. Se observa por tanto la escasa alusión realizada a los daños
cerebrales que, aún siendo mínimos, pudieran repercutir en el citado Cuadro, así como
otras disfunciones de la misma índole consideradas hasta la fecha.
Empleada dicha nomenclatura durante más de dos décadas, surge a principios de

los ochenta una nueva denominación del concepto más cercana a la actual –y
considerada como punto de nacimiento de esta Psicopatología-, pasando a conocerse
como Trastorno por Déficit de Atención (TDA) con o sin Hiperactividad50. No obstante,
habría que matizar la cercanía aludida, pues si bien parte de lo que engloba el Trastorno
actual lo contemplaría tal conceptualización, se deja al margen de la misma el
componente motor; es decir, la hiperactividad quedaría ahora en un segundo plano,
entendiendo por ende que los déficits centrales serían tanto la predisposición a
reaccionar impulsivamente como la falta de atención.
Una de las mayores transformaciones en el campo de la salud mental llega de la

mano de la Tercera Edición del DSM (1980), momento en que aparece recogido el TDA
(con o sin Hiperactividad). No obstante, habría que esperar siete años más tarde para la
inclusión de la hiperactividad como parte más consolidada del diagnóstico, pasando
entonces a denominarse Trastorno Hiperactivo con Déficit de Atención desde el año
198751, y volviendo a enfatizar aquí los síntomas de hiperactividad.
49
Disorders, Second Edition (DSM-II), Washington D.C., American Psychiatric Association, 1968.
50
Disorders, Third Edition (DSM-III), Washington D.C., American Psychiatric Association,1980.
51
MAYES, R.; BAGWELL, C. and ERKULWATER, J., Medicating Children. ADHD and Pediatric
Mental Health, Cambridge, Harvard University Press, 2009, pp.70 y ss.
58
En general, siguiendo a Mayes, Bagwell y Erkulwater, refieren los autores la
denotada importancia que la Tercera Edición otorga a los menores y adolescentes en
relación a las ediciones anteriores de la APA, hallando el ejemplo tanto en la Primera
Edición, donde refiere que no existía distinción entre adultos y menores más que por
considerar la presencia en estos últimos como un problema de ajuste o “problemas
situacionales transitorios”, como en la Segunda, en la cual exclusivamente aparece un
párrafo descriptivo general del ya denominado Trastorno de Reacción Hipercinética en
la Infancia (o Adolescencia)52. De este modo, continúa el autor indicando que al igual
que el resto de trastornos referenciados en el DSM-III, los relativos a la infancia
aparecen enumerados con la misma distinción que el resto, incorporando características
diagnósticas, edad de establecimiento, prevalencia por género, factores predisponentes,
o diagnóstico diferencial, entre otros aspectos. Ello justifica nuevamente el considerar el
nacimiento más adecuado de esta Psicopatología con la Edición Tercera del DSM; es
decir, no por la alusión que del mismo ya se venía haciendo desde 1968, sino por el
modo en que empiezan a tener cabida el conjunto de cuadros clínicos específicos de la
infancia, niñez y adolescencia.
Pese ello, el TDA (con o sin Hiperactividad) pasa desapercibido en la versión

revisada de 1980 en cuanto a su descripción específica se refiere; esto es, el DSM-III-
TR53 no varía en absoluto los criterios precedentes establecidos en la anterior
publicación de la APA, aunque sí en su denominación, dando más relevancia a la faceta
atencional.
2.1.2. Evolución de la categorización del TDAH en el DSM-IV así como en el

DSM-IV-TR
La verdadera novedad de la publicación de la Asociación Americana de

Psiquiatría en la temática del TDAH llega de la mano de la Cuarta Edición del Manual
Diagnóstico, momento en que se incluye la separación entre los criterios atencionales y
52
Ibídem, p.79.
53
Disorders, Third Edition. Text Revision (DSM-III-TR), Washington D.C., American Psychiatric
Association , 1987.
59
los relativos a la impulsividad e hiperactividad, aún no diferenciando en el diagnóstico
estos dos últimos aspectos señalados54.
La Edición de los noventa detalla en su índice de modificaciones que el

diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ‹‹integra en una
categoría más amplia lo que eran dos categorías en el DSM-III-R: Trastorno por Déficit
de Atención con Hiperactividad y Trastorno por Déficit de Atención Indiferenciado (sin
Hiperactividad) ››55. Continúa refiriendo que las diversas revisiones realizadas tanto a
nivel de literatura como respecto al análisis de datos de los estudios empíricos advierten
que se trata de una Psicopatología que se comprende mejor como ‹‹un Trastorno
unitario con diferentes patrones predominantes››, señalando en la nueva redacción del
texto la existencia de tres subtipos según el predominio de unas u otras características en
el sujeto; a saber: tipo combinadas, tipo inatencional, y tipo hiperactivo-impulsivo.
Al mismo tiempo, advierte de la incorporación del criterio diagnóstico C donde

se exige la presencia de la sintomatología señalada en los criterios precedentes en dos o
más situaciones56; es decir, se condiciona el diagnóstico a la generalización del
comportamiento en un mínimo de dos situaciones distintas (escuela, hogar, etc.), a lo
que añadiría la necesidad de entrevistar a fuentes diversas para comprobar que,
efectivamente, dicha sintomatología se evidencia por, al menos, dos personas.
Podría decirse que la configuración del DSM-IV fue llevada a cabo por un total
de trece grupos de profesionales, de manera que cada grupo de expertos pudiera
centrarse en sus campos de trabajo respectivos y se tuviera una responsabilidad
diferencial en la elaboración de cada una de las partes del Manual57.
Debido al tratamiento similar que utilizan tanto el DSM-IV como el DSM-IV-

58
TR y no variando su denominación de una a otra edición, procedo a continuación a
detallar sus peculiaridades. Comenzando por la estructura general en la que se
54
Disorders, Fourth Edition (DSM-IV),… cit., pp.78 y ss.
55
Ibídem, pp.790 y 791.
56
Ibídem.
57
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR),… cit., parte introductoria (xxiii).
58
Ibídem, p.95.
60
contempla el TDAH en ambos textos, el mismo quedaría ubicado dentro de los
denominados “Trastornos de Inicio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia”,
respondiendo la organización de su descripción a la contemplación de los siguientes
aspectos:
a) Hallarse dentro del título común que concibe conjuntamente los trastornos
relativos al déficit atencional y al comportamiento perturbador, quedando representado
del siguiente modo:
Esquema 1.1. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

en el DSM-IV-TR59.
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
Trastornos de Inicio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia
Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Otros Trastornos de Inicio

Perturbador en la Infancia, la Niñez o la
Adolescencia
Trastorno por Déficit de Atención

con Hiperactividad
Trastorno por Déficit de Atención

con Hiperactividad no especificado
Trastorno Disocial
Trastorno Negativista-Desafiante
Trastorno de Comportamiento
Perturbador no especificado
Otros Trastornos mentales
b) En relación al Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad se

describen las siguientes características60: i) aspectos diagnósticos; ii) subtipos
59
Elaboración propia.
61
(Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, tipo combinado, Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad, tipo con predominio de déficit de atención; y
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo); iii) procedimiento de tipificación; iv) síntomas y trastornos asociados,
donde se incluyen las características descriptivas y trastornos mentales asociados, los
hallazgos de laboratorio, y los hallazgos de la exploración física y enfermedades
médicas asociadas); v) síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo; bvi)
prevalencia; vii) curso; viii) patrón familiar; ix) diagnóstico diferencial; x) criterios
diagnósticos para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad,
diferenciando el código según se trate del tipo combinado, inatento, o hiperactivo-
impulsivo.
Si bien se procederá a realizar una especificación más detallada de cada una de

las características mencionadas en líneas posteriores a partir de la delimitación actual
que hace el DSM-5, habría que decir que la traducción al castellano añade un apartado
previo a los criterios diagnósticos que alude a la relación de DSM con los criterios
diagnósticos de investigación que son empleados por la CIE-10, indicando a su vez la
localización dentro de su sistema alfanumérico.
Examinando la descripción del TDAH entre las dos últimas publicaciones

señaladas, si bien las variaciones entre ambos son escasas, se observan algunas
diferencias cuando se examinan ambos textos detenidamente. Conforme a ello, se han
apreciado las siguientes diferencias en la versión revisada del texto de mediados de los
noventa; a saber:
i) Características diagnósticas. Aparece la inclusión de la terminología

“atencional” en el último párrafo del epígrafe definitorio de las características clínicas
del Trastorno. En esta línea, el DSM-IV recogía la noción de “manifestaciones
60
El esquema explicativo de cada uno de los trastornos descritos en el DSM se torna prácticamente
similar para los diversos trastornos; es decir, la redacción de los mismos suele seguir una estructura que
responda a las características descritas en el texto (criterios diagnósticos, trastornos asociados,…), sean
estos tanto para adultos como para aquellos trastornos con inicio en la infancia, niñez o adolescencia. No
obstante, y como se ha explicado en el texto, dicha organización no ha sido siempre similar en las
distintas ediciones de DSM.
62
comportamentales”, quedando textualmente a partir del año 2000 de la siguiente forma:
‹‹las manifestaciones atencionales y comportamentales suelen aparecer (…)››61.
Resulta curiosa tal distinción cuando ya se había mencionado la diferenciación

seis años antes, añadiendo además en el mismo párrafo algunas consideraciones
respecto al texto predecesor. Tal sería el caso de las ejemplificaciones relativas a la
realización de tareas escolares y hábitos alimentarios, cuando se trata de afirmar que el
trastorno ha de ser transmitido por fuentes diversas (padres, profesores, etc.) y cuya
ocurrencia sucede dentro de una amplia variedad de situaciones dentro de cada entorno
en cuestión62.
ii) Características descriptivas y psicopatologías asociadas. Dentro del presente

apartado se observa una ampliación de contenido de su primer párrafo, así como la
inclusión de un segundo párrafo respecto al DSM-IV. Así, si bien ambos textos aluden a
la presencia de un desarrollo intelectual más bajo en niños con el presente Trastorno, la
versión revisada del DSM-IV amplia y delimita lo que pudiera comprenderse por ello.
En este sentido, refiere el DSM-IV-TR que al mismo tiempo podría apreciarse

una evidente variabilidad en relación al coeficiente intelectual, siendo este uno de los
aspectos más destacados al indicar que dentro de dicha variación podrían incluso
encontrarse menores con un nivel superior a la media e, incluso, superdotados63.
Advierte igualmente el texto que en su forma más severa el Trastorno quedaría marcado
por una importante discapacidad, afectando al ámbito social, familiar y al correcto
ajuste escolar.
En todo caso, cualquiera de los subtipos descritos en los textos se relacionaría

con un mínimo nivel de discapacidad o alteración en diferentes ámbitos, señalando el
texto revisado las siguientes vinculaciones:
61
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR),… cit., p.86.
62
Ibídem, p. 87. Vid. comparativa con las pp.79 y 80 del DSM-IV.
63
Ibídem, p.88. Vid. comparativa con las pp.80 y 81 del DSM-IV.
63
- Los déficits académicos y los problemas escolares serían más comunes en
aquéllos tipos marcados por la inatención (tipos predominantemente inatento y
combinado).
- El rechazo por parte de los iguales y los daños accidentales, aunque estos
últimos en menor grado, serían más sobresalientes en los tipos marcados por la
hiperactividad e impulsividad (tipos con predominio hiperactivo-impulsivo y
combinado).
- La pasividad y apariencia de descuido suele vincularse con el tipo con

predominio inatencional, aspectos más usuales que el rechazo por parte de los iguales64.
Del mismo modo, la ampliación de este epígrafe en el DSM-IV-TR se hace

evidente cuando se alude a la co-ocurrencia del Trastorno por Déficit de Atención/
Hiperactividad con aquéllos Trastornos de Comportamiento Perturbador, resaltando que
dicha comorbilidad es mucho más elevada que con el resto de psicopatologías, siendo
mucho más probable cuando se trata de los tipos hiperactivo-impulsivo o combinado65.
Aunque se tratarán posteriormente de manera más detallada todos aquellos

cuadros clínicos que pudieran tener mayor vinculación con el TDAH, baste destacar la
incorporación del porcentaje en el DSM-IV-TR cuando se alude a la aparición del
TDAH en menores con Trastorno de la Tourette, refiriendo que si bien en el 50% de
individuos con este Síndrome padecen aquél, no sucede lo mismo con aquéllos menores
que presentan TDAH. Del mismo modo, la coexistencia de ambos normalmente va
precedida de éste66.
Por último, habría que resaltar el matiz que se hace respecto a los factores de
riesgo, concretamente en lo relativo a la relación entre el bajo peso al nacer y la
probabilidad de desarrollar TDAH, donde si bien en ocasiones pudiera existir tal
relación, en la mayoría de ocasiones no existe historia previa de bajo peso.
64
Ibídem.
65
Ibídem.
66
Ibídem.
64
iii) Hallazgos de laboratorio. Si bien al igual que en el apartado previamente
señalado, estos hallazgos se ubican dentro de los síntomas y trastornos asociados, las
incorporaciones realizadas en el DSM-IV-TR únicamente añaden más contenido
explicativo acerca del desconocimiento de los déficits cognitivos que pudieran ser
responsables en el establecimiento de diferencias entre sujetos con TDAH y grupos
control67.
iv) Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. Respecto a la novedad

incorporada en el año 2000, se alude a la manifestación del TDAH en adultos, donde se
afirma que las disfunciones sociales en dichas edades serán más probables cuando
existen diagnósticos concurrentes durante la infancia. No obstante, se advierte en el
propio Manual que el diagnóstico en la etapa adulta no puede basarse en exclusividad en
la falta atencional o hiperactividad que caracterizaría al sujeto durante la infancia ya que
la validez de los datos retrospectivos sería bastante cuestionable68.
Atendiendo a la variable género se modifica el rango de proporción, pues

encontrándose de 4:1 a 9:1 para hombres y mujeres respectivamente en el DSM-IV,
dichas cifras aumentarán en la Revisión del año 2000, encontrando una proporción que
oscilaría de 2:1 a 9:1. Si bien es cierto el predominio masculino se hace evidente sobre
el femenino, pudiendo apreciarse un mayor diagnóstico en el período de creación de la
Revisión de la Cuarta Edición, también es cierto que en tal consideración habría que
tener en cuenta el tipo y la fuente de datos69.
v) Prevalencia. Respecto a esta característica, los porcentajes de representación

del Trastorno se hallarían entre el 3% y el 7% en menores, las cifras informadas
dependerán en todo caso de la naturaleza de la muestra y del método de medida
empleado70.
Habría que destacar la modificación sufrida en la proporción mencionada

respecto a ediciones previas, como sería el caso del DSM-III-TR, debiendo tal
67
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.88 y 89. Vid. comparativa con la p.81 del DSM-IV.
68
Ibídem, pp.89 y 90. Vid. comparativa con las pp.81 y 82 del DSM-IV.
69
Ibídem.
70
Ibídem, p.90. Vid. comparativa con la p.82 del DSM-IV.
65
incremento a la novedad mencionada previamente e incorporada en la Cuarta Edición; a
saber, la distinción entre el tipo con predominio inatento y el relativo al predominio
hiperactivo-impulsivo. A pesar de ello, la tarea se hace más compleja si se intentan
establecer dichos porcentajes en adolescentes y adultos.
vi) Diagnóstico diferencial. Como novedad en el DSM-IV-TR se introduce un

tercer párrafo diferenciando el Trastorno por Movimiento Estereotipado del TDAH. Así,
se advierte que este último debería diferenciarse de aquél por estar los movimientos del
Trastorno por Movimiento Estereotipado centrados en un área más o menos fijos.
Además, la intranquilidad y la inquietud característica del TDAH es mucho más
generalizada, diferenciándose a su vez por no ser los primeros hiperactivos sino que, al
contrario, suelen ser más hipoactivos al margen de la estereotipia71.
Podría afirmarse que tanto las diferencias en redacción, como las relativas a la
ampliación e inclusiones referidas, no condicionan la descripción médica y clasificación
sintomatológica del TDAH como para poder afirmar la existencia de diferencias entre
ambos textos, atreviéndome a señalar su evidente identificación. No obstante, y si bien
como prueba de ello habría que acudir a la redacción efectuada sobre los criterios
diagnósticos, destacaría la mejora del texto revisado en la contemplación de aquel
subgrupo relativo al TDAH no especificado. Respecto al mismo, si bien la descripción
de lo comprensible por este tipo es idéntica para ambos textos, las ejemplificaciones
incorporadas en el año 2000 por la APA ayudan al mayor entendimiento profesional de
lo que podría ser considerado, e incluido, dentro de esta última categoría.
En relación a ello se especifica en su primer epígrafe que se clasificarán dentro

de este grupo aquellos individuos cuyos síntomas y discapacidades cumplan los criterios
para el Déficit Atencional/ Trastorno de Hiperactividad con un tipo predominantemente
inatento y cuya edad de inicio fuese a los 7 años o edad posterior. Por su parte, en el
segundo de los epígrafes se indica que se incluirían aquéllos sujetos con una
discapacidad clínicamente significativa a nivel atencional y cuyo patrón sintomático no
cumpla los criterios para el diagnóstico del Trastorno en sí mismo pero el
71
Ibídem, p.91. Vid. comparativa con las pp.82 y 83 del DSM-IV.
66
comportamiento haya sido marcado por la lentitud, el adormecimiento y la
hipoactividad72.
Por último, y para cerrar el análisis concerniente a los citados textos, habría que
destacar que en la versión española que se hace del DSM-IV se incluye un último
apartado, previo a los criterios diagnósticos, que alude a la relación del mismo con los
criterios diagnósticos de investigación de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10)73, tal y como indiqué en su momento.
Refiere la redacción española del DSM-IV que los criterios entre sendos textos
son prácticamente idénticos, difiriendo en su caso en lo relativo a los códigos
diagnósticos. Así, las categorías empleadas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) podrían considerarse mucho más estrictas que las definidas por la APA, pues
mientras en este último caso sólo se requerirían seis síntomas de inatención o bien, seis
síntomas de hiperactividad/impulsividad para el diagnóstico clínico, la OMS exige la
existencia de seis de los primeros síntomas junto con tres relativos a hiperactividad y, al
menos uno, relacionado con la impulsividad.
Se aprecia por tanto que, frente a los diez criterios demandados en la CIE-10, el
DSM-IV se configura como un texto más laxo al requerir exclusivamente al menos la
concomitancia de seis síntomas, sean estos de una u otra característica comportamental.
En esta línea, afirma el propio texto que ‹‹en vez de subtipificar el Trastorno sobre la
base del tipo predominante, la CIE-10 subespecífica esta entidad en función del posible
cumplimiento de los criterios diagnósticos de un Trastorno Disocial. En la CIE-10, este
Trastorno se denomina Trastorno de la Actividad y la Atención, y viene recogido dentro
del grupo de Trastornos Hipercinéticos››74.
Al igual que se ha hecho previamente con el resto de ediciones del Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, continúo con el análisis de la
versión original en inglés para la última Edición recientemente publicada por la
72
73
ASOCIACIÓN DE PSIQUIATRÍA AMERICANA (APA), Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV), Barcelona, Masson, 2000, p. 87.
74
67
Asociación de Psiquiatría Americana; esto es, el DSM-V. Podría decirse que son dos los
motivos principales que me inclinan a trabajar con el texto auténtico; a saber: a) que se
trata de texto empleado en la mayor parte del mundo, de ello la vertiente internacional
que se trabaja a lo largo de la obra; y b) la tardanza temporal que pudiera suponer para
las investigaciones actuales españolas la inexistencia de su traducción desde el
momento en que en mayo del año 2013 fue publicada la Quinta Edición del Manual por
la APA.
2.1.3. La reciente incorporación del TDAH en los denominados Trastornos del

Neurodesarrollo: el DSM-5
La primera diferencia que llama la atención en el análisis del DSM-5 responde a

su reorganización por la APA. Concretamente se estructura en tres secciones bien
diferencias, siendo la primera la relativa a la introducción, empleo del Manual y sus
advertencias de uso en el ámbito forense, la segunda la vinculada a los Códigos y
criterios diagnósticos y a los modelos y medidas emergentes y, en último lugar, se
concretan los apéndices. Del mismo modo, la ubicación de los trastornos se ve
considerablemente modificada, al igual que sucede con el Capítulo que hasta la Cuarta
Edición englobaba a las psicopatologías de inicio en los primeros años de vida. Así, y
antes de indagar en este último aspecto, el nuevo listado vigente desde el 2013 es el
siguiente (Figura 1.1):
68
Figura 1.1.Nuevo listado de clasificación de los Trastornos Mentales (DSM-5).
 Trastornos del Desarrollo Intelectual

1. Trastornos del Neurodesarrollo  Trastornos de la Comunicación
 Trastorno del Espectro Autista
2. Trastornos Psicóticos y del Espectro  Trastornos Por Déficit de la Atención/
Esquizofrénico Hiperactividad
3. Trastornos Bipolares y Relacionados  Trastornos del Aprendizaje
4. Trastornos del Estado de Ánimo  Trastornos de las Habilidades Motoras
5. Trastornos de Ansiedad
6. Trastornos Obsesivos Compulsivos y Relacionados
7. Trastornos Relacionados con Sucesos Traumáticos y Estresores
8. Trastornos Disociativos
9. Trastornos Somáticos
10. Trastornos de la Conducta Alimentaria
11. Trastornos de la Eliminación
12. Trastornos del Sueño
13. Trastornos Sexuales y de la Identidad Sexual
14. Trastornos Disruptivos, del Control de los Impulsos, y de la Conducta
15. Trastornos Relacionados con el Consumo de Sustancias Adictivas
16. Trastornos Neurocognitivos
17. Trastornos de Personalidad
18. Parafilias
19. Otros Trastornos Mentales
20. Trastorno de los Movimientos Inducido por la Medicación y Otros
Efectos Adversos de la Medicación
21. Otras Condiciones que Pudieran Requerir Atención Clínica
En este sentido, la nota más sobresaliente en el momento de estudiar los que

hasta la fecha fueron denominados “Trastornos de Inicio en el Infancia, Niñez o
Adolescencia” responde a la sustitución de la denominación de los mismos bajo el
rótulo de “Trastornos del Neurodesarrollo”75 pero, aún más, no todos los trastornos que
previamente estuvieron ubicados bajo la anterior denominación en las ediciones de 1994
y 2000 estarán ahora bajo el mismo grupo, sino todo lo contrario, muchos de estos
diagnósticos pasan ahora a establecerse dentro de otros grupos sintomáticos.
Ejemplo evidente de esto último es la separación que realiza la propia

Asociación de Psiquiatría Americana en la delimitación de los denominados
75
Desde el DSM-5, se entiende por trastornos del neurodesarrollo el conjunto de condiciones con inicio
en un período del desarrollo determinado, concretamente suelen manifestarse en las primeras etapas,
incluso antes de la educación primaria (primer grado de escolarización formal que suele coincidir con los
seis años pero que varía según el país de que se trate) y que se caracteriza por el desarrollo de ciertos
déficits funcionales tanto en diversos ámbitos (personal, social, académico u ocupacionales). Vid.
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., pp.31 y ss.
69
previamente “Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador”,
quedando ubicados separadamente a partir del año 2013. Conforme a ello, habría que
resaltar las siguientes particularidades:
- El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad queda incluido, al igual

que lo hacen la gran mayoría de cuadros clínicos previamente ubicados en “Trastornos
de Inicio en el Infancia, Niñez o Adolescencia”, dentro de los “Trastornos del
Neurodesarrollo”. A su vez, el Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad se
divide en subtipos, hallando tanto la modalidad combinada, el predominio inatento, y el
predominio hiperactivo/impulsivo, como aquellos otros Trastornos Específicos
Relacionados con el Déficit Atencional/Hiperactividad, y el grupo Sin Especificar del
mismo Trastorno.
- Por su parte, la denominación “Comportamiento Perturbador” -que como ya he

indicado se incluía bajo la misma denominación que el TDAH en ediciones previas-,
desaparece en la Quinta Edición, ubicándose los trastornos hallados bajo tal rótulo en un
grupo aparte y fuera de los relativos a los Trastornos del Neurodesarrollo.
Consecuentemente aparece la denominación “Trastornos Disruptivos, del Control de los
Impulsos y de la Conducta”, apreciando que existe una fusión de diferentes trastornos
que previamente se incluían conjuntamente en los de inicio durante los primeros quince
años de vida.
En relación a estos últimos, se incluirían dentro de dicho grupo aquéllos

‹‹trastornos caracterizados por un conjunto de condiciones que implicarían problemas
de autocontrol, tanto a nivel emocional como comportamental››76, indicando el propio
Manual que compartirían con el TDAH la carencia de control a nivel conductual.
Conforme a ello, serían un total de ocho los trastornos ubicados dentro del citado
Título: 1) Trastorno Oposicionista-Desafiante; 2) Trastorno Explosivo-Intermitente; 3)
Trastorno de la Conducta; 4) Trastorno Antisocial de la Personalidad; 5) Piromanía; 6)
Cleptomanía; 7) Otros Trastornos Específicos Disruptivos, del Control de los Impulsos
y de la Conducta; y 8) Otros Trastornos Disruptivos, del Control de los Impulsos y de la
Conducta Sin Especificar.
76
70
Dejando al margen para su análisis posterior los Trastornos que se acaban de
mencionar y siguiendo con el TDAH, lo primero que habría que analizar es el porqué de
su inclusión dentro de los Trastornos del Neurodesarrollo, así como valorar la
estructuración del DSM-5 respecto ediciones precedentes.
En primer lugar, respecto a la incorporación de TDAH en su nueva ubicación,

habría que decir que la co-ocurrencia de los trastornos incluidos en dicho Capítulo
inicial del DSM se caracteriza por la frecuencia de su comorbilidad, siendo un ejemplo
típico de ello que muchos niños con diagnóstico de TDAH presenten a su vez
Trastornos Específicos relacionados con el Lenguaje. Pero concretamente, el DSM-5
refiere que ‹‹el TDAH es un Trastorno del Neurodesarrollo definido por los niveles de
deterioro a nivel atencional, organizacional, y/o presencia de hiperactividad-
impulsividad››77.
Específicamente hablando, indica que la inatención y la desorganización tienen

repercusiones a nivel escolar o académico como pudieran ser la apariencia de no
escuchar, la pérdida de material, o la incapacidad para permanecer en el pupitre o lugar
asignado de trabajo, entendiendo dichas actitudes como inapropiadas para su edad78.
Conforme a esto último, habría que matizar la diferencia existente entre lo que podría
entenderse por edad propiamente de un niño respecto a su proceso de desarrollo o
madurativo, comprendiendo en este caso la importancia de discernir entre edad
cronológica y biológica, siendo ésta la que repercutiría en su consideración como
alteración clínicamente significativa del neurodesarrollo.
En relación a la hiperactividad-impulsividad los aspectos más sobresalientes

serían la actividad desmesurada, agitación, incapacidad para estar sentado, intrusión en
la actividades de terceros, e incapacidad de espera, aspectos igualmente no vinculantes a
la edad del menor ni a su nivel de desarrollo79. En este sentido, y como se ha
mencionado previamente, la inclusión del TDAH dentro de este grupo incluiría la
comorbilidad con otros trastornos -a partir del año 2013 incluso con los del Trastorno
77
78
Ibídem.
79
Ibídem.
71
del Espectro Autista-, así como su superposición a nivel sintomático con otros cuadros
externalizantes, como sería el caso del Trastorno Oposicionista-Desafiante y el
Trastorno de Conducta. En base a ello, habría que volver a advertir que a pesar de dicha
probabilidad de “superposición” -lo que además dificultaría la decisión de analizar cuál
sería el diagnóstico principal presente en el menor-, estos últimos trastornos han sido
ahora ubicados de manera separada a lo que antes respondería bajo un título común de
“Trastornos de Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador”. Éstos, ubicándose
en el DSM-5 junto con los Trastornos del Control de los Impulsos (TCI), quedan al
margen de los Trastornos del Neurodesarrollo, principal aspecto que se ha considerado
para incluir en partes distintas del Manual el TDAH y Trastorno Oposicionista-
Desafiante y el Trastorno de Conducta.
Por último, y antes de valorar lo concerniente a la estructuración de la Nueva

Edición de la Asociación de Psiquiatría Americana, habría que decir que expresamente
se detalla la persistencia del TDAH en la edad adulta, así como sus consiguientes
consecuencias; estos son, los déficits que su presencia pudiera suponer tanto a nivel
social como académico u ocupacional pudieran aparecer a largo plazo80.
En segundo lugar, y en relación a la estructuración del DSM-5 respecto a la

redacción de TDAH específicamente hablando, la primera diferencia se encuentra
directamente en el hecho de iniciar la redacción de 2013 con el desarrollo de los
criterios diagnósticos; esto es, si bien en ediciones precedentes se explicaban
previamente todos elementos conexos con el Trastorno en cuestión, en la actual
presentación estos son precedidos por los criterios que debieran emplearse en la
determinación del diagnóstico en cuestión.
Por su parte, y en relación al orden de redacción de los demás elementos en

comparación con la Edición anterior, quedarían ubicados como se refiere en la siguiente
Tabla-Resumen:
80
Ibídem.
72
Tabla 1.1. Generalidades del TDAH en el DSM-IV-TR y en el DSM-5: comparativa en su
estructuración y organización81.
DSM-IV (DSM-IV-TR)82 DSM-5
“Trastornos de Inicio en la Infancia,

Ubicación general “Trastornos del Neurodesarrollo”
Niñez o Adolescencia”
“Trastornos por Déficit de Atención y “Trastornos por Déficit de

Denominación
Comportamiento Perturbador” Atención/Hiperactividad”
Título concreto de “Trastorno por Déficit de Atención con “Trastornos por Déficit de
su descripción Hiperactividad” Atención/Hiperactividad”
I Características diagnósticas Criterios diagnósticos
Subtipos (combinado, predominio

II inatento, predominio Características diagnósticas
hiperactividad/impulsividad)
Síntomas asociados de apoyo al

III Procedimiento de tipificación
diagnóstico
Síntomas y trastornos asociados

(características descriptivas y
trastornos mentales asociados,
IV Prevalencia
hallazgos de laboratorio, hallazgos de
la exploración física y enfermedades
médicas asociadas)
Síntomas dependientes de la cultura,

V Curso y desarrollo
Estructura/ edad y sexo
organización Factores de riesgo y pronóstico
(temperamento, medio ambiente,
VI Prevalencia
genética y fisiología, modificadores del
curso)
Aspectos diagnósticos relacionados con
VII Curso
la cultura**
Aspectos diagnósticos relacionados con
VIII Patrón familiar
el género**
Consecuencias funcionales del
IX Diagnóstico diferencial Trastornos por Déficit de
Atención/Hiperactividad
Diagnóstico diferencial (con los trastorno
oposicionista-desafiante, explosivo-
intemitente, otros trastornos del
X Criterios diagnósticos neurodesarrollo, específicos del
aprendizaje, de discapacidad intelectual,
del espectro autista, de vinculación
reactiva, de ansiedad, de depresión,
81
82
Se incluye dentro de la misma columna el DSM-IV y su correspondiente Revisión del año 2000 por
haber apreciado previamente que su estructuración es idéntica, aún no siendo así lo relativo al contenido.
73
bipolar, de desregulación del estado de
ánimo, del uso de sustancias, de
personalidad, psicóticos, por inducción
de medicamentos, neurocognitivos)***
XI Comorbilidad
* Se representan en cursiva en la Tabla anterior las incorporaciones realizadas por la APA al Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales del año 2013.
** Incluidos previamente en ediciones anteriores bajo un mismo epígrafe.
*** Subdivisión mucho más estructurada que en ediciones anteriores.
Haciendo un análisis más exhaustivo de la reciente actualización, concretamente

en su comparativa con la Edición del año 2000, se observa lo siguiente83:
1. Características diagnósticas. Uno de los aspectos más sobresalientes cuando

se delimita la sintomatología diagnóstica en el DSM-5 atañe al momento en debiera
estar presente pues, a diferencia de la Edición precedente, en la última actualización se
especifica la necesidad de que los mismos síntomas hayan estado presentes antes de los
12 años, y no antes de los 784. De esta forma, se amplía la posibilidad diagnóstica al
extender el rango de edad cinco años más tarde.
Junto a ello, sería interesante resaltar las ejemplificaciones realizadas en la

Edición de 2013 respecto a lo comprensible por cada una de la sintomatología esencial
del Trastorno, siendo éstas más concisas que las efectuadas por la APA en el DSM-IV-
TR; a saber85:
a) Inatención: manifestación caracterizada por la vaguedad en las tareas, falta de

persistencia, dificultades sustanciales de concentración, y desorganización no
explicada por conductas desafiantes ni por la falta de comprensión.
b) Hiperactividad: relacionada con la actividad motora excesiva no apropiada,

excesiva intranquilidad, sin parar de tocar cosas y hablar. En adultos pudiera
83
Observaciones realizadas en base a la propia estructura del Manual a excepción del desarrollo de los
criterios diagnósticos, los cuales se expondrán más adelante. AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
… cit., pp.59 y ss.
84
Íbidem, p.61.
85
Ibídem.
74
manifestarse por la intranquilidad o el entretenimiento de terceros con sus
propias actividades.
c) Impulsividad: acciones apresuradas en el momento y sin previsión, reflejando

un deseo de gratificación inmediata así como la inhabilidad para posponerla. Las
consecuencias de la misma se reflejan en la intrusión social (ej. actividades de
terceros), así como una actuación sin consideración de las consecuencias a largo
plazo.
Se trata de un aspecto que, como expondré a lo largo del texto, se encuentra en

íntima conexión con la tolerancia a la frustración, avanzado al existencia de una
relación directa y proporcional entre el nivel de impulsividad y la necesidad
inmediata de recompensa, característica esta última correlativa a la baja
tolerancia a la frustración. Cabría además referir su importante repercusión en
relación a los Trastornos de la Personalidad, donde se comprende la misma
como ‹‹la actuación en respuesta a estimulación inmediata, actuando sobre la
base de momento sin planificación o consideración de los resultados, con
dificultad en el establecimiento y seguimiento de los planes, con sentimiento de
urgencia y de comportamiento auto-lesivo en situaciones de estrés››86.
En cualquier caso, se aprecia que en el Manual no se definen específicamente lo

comprensible por cada uno de los citados comportamientos, sino que sería a partir de la
ejemplificación de los mismos desde donde se obtendría el entendimiento de aquéllos.
No obstante, y en términos generales, el TDAH sería definido como ‹‹un Cuadro
persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere en el
funcionamiento y desarrollo››87, previamente definido por la severidad de la
sintomatología respecto a lo comparable para su nivel de desarrollo y siendo, en caso
afirmativo, clínicamente significativo88.
86
87
88
75
2. Síntomas asociados de apoyo al diagnóstico. Si bien desde el año 1994 existía
una división del presente apartado conforme a su relación con otros trastornos mentales
y hallazgos de laboratorio, así como respecto a los exámenes físicos y condiciones
médicas, en la reciente Edición no existe separación en la redacción, resultando mucho
más escueta.
Resalta en este caso lo indicado previamente acerca de la escasa tolerancia a la

frustración que caracteriza a los individuos con el presente diagnóstico, así como la
irritabilidad y cambios o alteraciones en el estado de humor, indicando a su vez la
posible co-ocurrencia con alteraciones del aprendizaje aunque, tal y como se especifica
‹‹aún en ausencia de Trastornos Específicos del Aprendizaje, existen impedimentos en
el correcto desarrollo académico y laboral››89.
De la misma forma, cabría destacar en este apartado la expresa alusión que se

hace respecto al diagnóstico al indicar que, si bien no hay marcadores biológicos que
orienten a su determinación, existen estudios con grupo control que demuestran la
visualización del incremento de las ondas lentas en el electroencefalograma, así como
una reducción de volumen total del cerebro mediante imágenes de resonancia magnética
y la posibilidad de un retraso en la maduración cortical anterior90. En definitiva, se
afirmaría una inexistencia de determinantes pero evidente repercusión de precipitantes
biológicos.
3. Prevalencia. Destaca en la última Edición el cambio realizado en el

porcentaje de Trastorno así como su alusión expresa a la etapa adulta. En este sentido,
se estima en torno al 5% para niños de la mayoría de las culturas, y en la mitad para la
etapa adulta. En comparación con el DSM-IV-TR, no se establece ahora una horquilla
entre el 3% y el 7%, sino que directamente se opta por describir un porcentaje medio
representativo.
4. Curso y desarrollo. En comparación con la Cuarta Edición, se añade al

epígrafe “curso” el aspecto relativo al desarrollo del propio Trastorno; además, se
89
90
Ibídem.
76
aprecia la referencia que se hace a la edad en el nuevo texto, donde se indica
expresamente que ‹‹la sintomatología sería bastante compleja de diferenciar antes de los
cuatro años edad››91, normalmente por caracterizarse en edades más tempranas por una
actividad motora bastante intensa y entenderse ésta como aspecto normativo en la
mayoría de menores. Del mismo modo, refiere el propio texto que la inatención suele
ser más incapacitante en los primeros años de escolarización.
Respecto a la propia evolución del TDAH, y si bien es sabido que su estabilidad

es común en los primeros años de la adolescencia, también es cierto que su curso
pudiera empeorar hasta desencadenar comportamientos antisociales. No obstante, el
curso de una y otra sintomatología dentro del Trastorno es bien distinto, afirmando la
APA que ‹‹los síntomas motores de hiperactividad pudieran llegar a ser menos obvios
en la adolescencia y la adultez, persistiendo aquellas dificultades relacionadas con la
inquietud, inatención, pobre planificación e impulsividad››92.
En términos generales, y respecto a las etapas relativas a la escolarización,

pudiera vincularse la hiperactividad con los años preescolares (preschool) y la
inatención con la escolarización elemental (elementary school), pasando más
desapercibido en este último caso. Así, la hiperactividad en la adolescencia es menos
común, caracterizándose normalmente por la intranquilidad y un sentimiento de
nerviosismo interior, inquietud e impaciencia, mientras que en la adultez -y a pesar de
haber podido disminuir la sintomatología hiperactiva-, la impulsividad pudiera
permanecer, normalmente junto con la inquietud e inatención ya mencionada.
5. Factores de riesgo y pronóstico. La inclusión de este apartado en la nueva

publicación se aprecia la trascendencia de trabajar con los factores que pudiera
aumentar la probabilidad, no solo de aparición, sino también del curso y severidad de la
sintomatología caracterizadora del Trastorno. Del mismo modo, el interés en destacar
tales aspectos advierte sobre la necesidad de su estudio, sobre todo, con fines
preventivos.
91
Ibídem, p.62.
92
Ibídem.
77
Así, por ejemplo, si bien desde el DSM-IV se incluía un apartado relativo al
patrón familiar o influencia de la misma en la prolongación de un determinado
Trastorno, en la Quinta Edición se extingue tal caracterización para incluirla dentro de
los factores de riesgo y pronóstico. Conforme a estos, se divide la descripción en los
siguientes subepígrafes93:
a) Temperamentales94, donde se destacan los rasgos que pudieran favorecer el

diagnóstico aún no siendo específicos del mismo (búsqueda de sensaciones novedosas,
falta de inhibición comportamental, emocionalmente negativos, esfuerzo para
controlarse o restringir el comportamiento, etc.).
b) Medioambientales. Destacando entre ellos el peso del neonato, se entiende

que el bajo peso al nacer dobla o triplica la probabilidad de desarrollar TDAH, aunque
en la mayoría de los recién nacidos no llegue a cumplirse tal vínculo. Igualmente, otras
asociaciones serían las relativas al fumar durante el embarazo -aunque se ha
comprobado que ello refleja un riesgo más bien genético-, así como reacciones a
historias de abusos en la infancia, negligencias, exposición a neurotoxinas, infecciones,
colocación, o exposición a alcohol o sustancias tóxicas. Estas últimas suelen
correlacionar con la presencia posterior de TDAH, aunque ello sucede en un porcentaje
mínimo de casos.
c) Genéticos y fisiológicos. Respecto a lo que compete a la herencia, si bien se

han encontrado un mayor número de casos en su transmisión en primer grado y se han
hallado genes específicos, la correlación es sustancial; esto es, no serian factores
causales suficientes como para explicar la presencia de TDAH. En la misma línea, los
Trastornos del Sueño, anormalidades metabólicas, dificultades visuales o auditivas,
déficits nutricionales, y la presencia de epilepsia, pudieran repercutir en la
sintomatología de aquél.
93
Ibídem.
94
Atendiendo a la diferencia entre temperamento, carácter y personalidad, si bien esta última acepción
comprendería las precedentes, la distinción entre aquéllas consiste en vincular las características
temperamentales a aquéllas congénitas o biológicas, mientras el carácter se relacionaría con las
características de personalidad relacionadas con la experiencia y aprendizaje.
78
d) Modificadores del curso. Bajo mi punto se trata de uno de los aspecto que
mayor trascendencia tendría respecto a la intervención del TDAH, pues su estudio y
detección pudiera favorecer del desarrollo de políticas de prevención encaminadas al
buen pronóstico de su evolución. Concretamente, se destaca expresamente en el DSM-5
el papel del patrón de las interacciones familiares, y lo hace no tanto como causa en sí
mismo sino por su posible asociación con estilos de comportamiento disfuncionales en
el futuro.
Conforme a lo anterior, se hace evidente las consecuencias secundarias que

pudiera tener un ámbito y estructura familiar disfuncional, aspecto que, en el mismo
sentido que el resto de las características mencionadas no explicarían el diagnóstico del
TDAH en sí mismo si no es mediante la interrelación de un conglomerado de factores
de riesgo.
6. Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura. Si bien en ediciones

anteriores se unía bajo un mismo título lo relativo a la cultura, edad y género, la nueva
versión separa lo concerniente al primer y último aspecto, no dedicando separadamente
un apartado relativo a la edad sino por las alusiones que a lo largo del texto se hacen de
la misma.
Concretamente, y aún cuando las manifestaciones clínicas se tornan similares

interculturalmente hablando, las modificaciones en la prevalencia pudieran deberse
tanto a las prácticas metodológicas como al modo en que se interpretan tales
comportamientos, lo que pudiera explicar que en países del Cáucaso la prevalencia
referida sea superior a la estimada en población afroamericana y latina en Estados
Unidos.
7. Aspectos diagnósticos relacionados con el género. Al igual que sucedía con la

descripción de la cultura, el género se explica ahora en un apartado independiente. La
novedad incorporada no solo reside en la modificación respecto a la proporción
estimada, sino que además se hace alusión a dicha cifra en relación a la adultez. De este
modo, afirma el Manual que siendo más frecuente en el género masculino que
femenino, y si bien caracterizándose éstas por la predominancia del tipo inatento, la
proporción en niños la infancia se estimaría en 2:1 mientras en adultos lo haría en 1.6:1.
79
8. Consecuencias funcionales del Trastorno por Déficit de Atención/
Hiperactividad. El abordaje de las consecuencias funcionales95 de manera independiente
aparece como novedad en la publicación de 2013, diferenciando en las mismas las
repercusiones según la etapa vital. De esta forma, mientras en la infancia el rendimiento
escolar y logros académicos son reducidos, en la etapa adulta los pobres
resultados/rendimientos ocupacionales, los escasos logros, la mayor probabilidad de
desempleo y el incremento de los conflictos interpersonales se hace patente.
Cabría resaltar la noción expresa que realiza el DSM al afirmar que ‹‹los niños
con TDAH tienen una probabilidad significativamente más alta que sus compañeros sin
TDAH de desarrollar un Trastorno de Conducta durante la adolescencia y de
Personalidad Antisocial durante la adultez, incrementando consecuentemente el riesgo
de consumo de sustancias y de encarcelación››96. Del mismo modo, refiere el texto que
la probabilidad de sufrir daños o ser herido, así como en relación a los accidentes de
tráfico y violaciones de las normas que competen a la seguridad vial, son más frecuentes
en conductores con TDAH97.
Continuando con las consecuencias funcionales, el esfuerzo requerido en la

realización a la ejecución de las tareas y actividades suele ser interpretado por terceros
como gandulería, irresponsabilidad o falta de cooperación, estando las relaciones con
los iguales marcadas por el rechazo, burlas y negligencias, y las familiares por unas
interacciones bastante disfuncionales.
En general, se estima que la media de individuos con TDAH tiene problemas

durante la escolarización, la consecución de los logros y que, incluso, obtienen menores
puntuaciones intelectuales que el resto de compañeros, caracterizándose los casos más
severos por una marcada incapacidad de ajuste en ámbitos bien diversos. Del mismo
modo, se diferencian aquéllos aspectos más característicos de la inatención -como serían
95
Las consecuencias funcionales se entenderían como aquellas que dificultan que el sujeto realice las
actividades cotidianas sin ningún tipo de impedimento; esto es, que obstaculizan un estilo de vida
normalizado.
96
97
Ibídem.
80
los problemas escolares-, de los vinculados a la hiperactividad-impulsividad -como sería
el rechazo y, en menor grado, los daños accidentales-.
9. Diagnóstico diferencial. Los siguientes trastornos son descritos en el DSM-5

debido a su relevancia en el momento de establecer el juicio clínico respecto a los
criterios diagnósticos que pudieran compartir con el TDAH, lo que se resume en la
siguiente Tabla98:
Tabla 1.2. Diagnóstico diferencial del TDAH respecto otras psicopatologías (DSM-5)99.
Característica del trastorno en comparación con TDAH

Resistencia a la realización de las tareas por no obedecer las demandas de
terceros, caracterizándose por el negativismo, hostilidad y desafío.
Trastorno
La aversión a la escuela no es el resultado de una dificultad para seguir las
Oposicionista-
instrucciones, mantener o hacer esfuerzo mentales, ni la propia impulsividad.
Desafiante
Complicación diagnóstica cuando secundariamente al TDAH se desarrollan
actitudes oposicionistas.
Ambos comparten niveles de impulsividad elevados, aunque la agresividad que
Trastorno caracteriza al explosivo intermitente no la mantiene el TDAH.
Explosivo- Su diagnóstico no es muy común y puede aparecer simultáneamente con el
Intemitente TDAH; es decir, podrían diagnosticarse conjuntamente.
La intención de TDAH no es compartida.
Otros El incremento de la actividad motora, la intranquilidad y la inquietud del TDAH
Trastornos del difiere considerablemente de los movimientos estereotipados, fijos y repetitivos
Neurodesarrollo del Trastorno por Movimientos Estereotipados.
Trastorno La inatención en los Trastornos del Aprendizaje puede resultar en frustración o
Específicos del falta de interés en las tareas escolares, no manifestándose la misma cuando el
Aprendizaje contexto no es el escolar.
Trastorno de
Se establece el diagnóstico adicional de Trastorno por Déficit de Atención con
Discapacidad o
Hiperactividad sólo si los síntomas de desatención o hiperactividad son excesivos
Desarrollo
para la edad mental.
Intelectual
Al igual que en el TDAH existe inatención, disfunción social, y dificultades para
dirigir el comportamiento; así, anormalidades atencionales extremas (demasiado
centrados o fácilmente distraible) e hiperactividad serían características
Trastorno del apreciables en el autismo. No obstante, el rechazo y disfunción en menores con
Espectro TDAH debe diferenciarse del aislamiento, retirada e indiferencia que
Autista caracterizaría a aquéllos, en los que las rabietas, así como incapacidad para tolerar
los cambios en sus expectativas iniciales, no se vincularía a la producción de las
mismas como consecuencia de su pobre control o impulsividad, sendas
características representativas del TDAH.
Trastorno de La desinhibición y la falta de mantenimiento de las relaciones sociales (no
Vinculación soportarlas ni buscarlas) diferencian este Cuadro del TDAH, ya que a pesar de
Reactiva cumplirse la desinhibición no sería así con el resto de características del TDAH.
Comparten la inatención y la intranquilidad, pero mientras que en el TDAH esta
Trastorno de
se caracteriza por buscar nuevas actividades, estímulos externos, o actividades
Ansiedad
entretenidas, en la ansiedad se asocia a la preocupación y rumiación.
Trastorno Incapacidad de concentración centrada en los propios episodios que caracterizan
Depresivo al trastorno depresivo, no en otros ámbitos (TDAH).
98
Ibídem, pp.63-65.
99
81
Incremento de actividad/impulsividad y pobre concentración, que ocurren de
manera episódica varios días en un momento concreto, pudiendo a su vez aparecer
Trastorno síntomas relacionados con la grandiosidad o estado anímico desmesurado. Los
Bipolar niños con TDAH pudieran mostrar cambios de humor, pero el diagnóstico del
Trastorno en sí es muy raro, incluso en adolescentes con TDAH que pudieran
manifestar ira o irritabilidad excesiva.
Trastorno de Irritabilidad persistente y escasa tolerancia a la frustración, donde entiende esta
Desregulación última muy significativa atendiendo al especificador concreto del TDAH relativo
del Estado de a la hiperactividad/impulsividad.
Ánimo El diagnóstico se hace separado aún encontrando criterios comunes.
Trastorno del
Compleja la distinción entre uno y otro trastorno cuando la primera presentación
Uso de
de los síntomas del TDAH van seguidos del inicio del Abuso o Uso de Sustancias.
Sustancias
Al igual que ocurre con los trastornos relacionados con las drogas, la dificultad
diagnóstica del TDAH con los Trastornos de Personalidad se hace evidente, sobre
todo respecto al Trastorno Narcisista, Borderline y otros, en adolescentes y
adultos.
Trastorno de
Entre las características compartidas se encuentran la intrusismo, la
Personalidad
desorganización, desregulación emocional y cognitiva.
En el TDAH no hay miedo al abandono, auto-lesiones, o ambivalencia, auque se
debe prestar especial atención en el momento de diferenciar la impulsividad de
comportamientos narcisistas, agresivos, y dominantes.
Trastornos Cuando la hiperactividad y la inatención ocurren en el curso de un Trastorno p
Psicóticos Psicótico100 no se diagnostica el TDAH.
Trastorno por Inatención, hiperactividad o impulsividad consecuencia de la ingestión de
Inducción de medicamentos resultaría en un diagnóstico de otros trastornos específicos o sin
Medicamentos especificar relacionados con el Uso de Sustancias.
Trastornos Aún compartiendo sintomatología clínica, es sabida la inexistencia de asociación
Neurocognitivos entre ellos.
Mencionados los anteriores trastornos con los que pudiera existiría mayor
confusión diagnóstica por la similitud existente con el TDAH, habría que decir que la
sistematización con que ahora se describe favorece la propia finalidad del presente
epígrafe. Igualmente, se detectan algunos cambios, como pudiera ser la falta de
inclusión del Trastorno por Movimiento Estereotipado, ahora bajo la rúbrica común de
los “Trastornos Motores” junto con el denominado “Trastorno del Desarrollo de la
Coordinación”. A pesar de lo dicho, los mismos serían descritos en la Tabla
previamente analizada dentro de lo concerniente a “Otros Trastornos del
Neurodesarrollo”.
Respecto al Trastorno de la Coordinación, las diferencias en relación al TDAH

consistirían en que estos últimos podrían caerse, golpear o tirar objetos, debiendo
observar si la falta de competencia motora sería consecuencia de las distracción e
impulsividad más que atribuible a un problema de coordinación; no obstante, ambos
100
Ahora denominados “Espectro de la Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos”.
82
diagnósticos clínicos serían compatibles si se cumplen sus criterios diagnósticos
respectivos101. En relación a este último Trastorno, habría que destacar la elevada
prevalencia que el mismo supone; esto es, en torno al 5%-6% y con una proporción que
oscila del 2:1 al 7:1 por afectar en su mayoría al género masculino. Igualmente, su
diagnóstico se caracteriza por producir alteraciones significativas en la rutina habitual,
ser disonante con lo esperable para la edad de desarrollo del menor, y estar presente al
menos un año, aunque pudieran ser relativamente estables en la adolescencia (50%-
70%).
En base a la Tabla anterior, llama la atención la ausencia de alusión al Trastorno

de Personalidad Antisocial, sobre todo cuando se trata de diferenciar su presencia en
adultos sin TDAH, y a la inversa. Dicha contemplación se hace aún más evidente
cuando ya se confirmó en el propio Manual su posible vinculación (Vid. Sección 8,
Consecuencias funcionales del Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad).
10. Comorbilidad. Al igual que varios de los apartados mencionados con

anterioridad, la contemplación de la co-ocurrencia de trastornos mediante un apartado
separado aparece como actualización en la última versión de la APA102. No obstante, y
antes de destacar lo que compete a la incorporación del DSM-5, me gustaría decir que la
comorbilidad respecto a otros trastornos será objeto de un análisis más intenso en la
parte correspondiente del texto (Vid. Capítulo IV).
Concretamente, ‹‹el Trastorno Oposicionista-Desafiante concurre con el TDAH

en aproximadamente la mitad de los niños diagnosticados con TDAH de tipo
combinado y un cuarto con predominio inatento››. A pesar de ello, respecto a los
Trastornos de Conducta se indica que la co-ocurrencia es menor, pudiendo decir que un
cuarto del tipo combinado presentaría también el citado Trastorno en la infancia o
adolescencia.
En lo referente a la comorbilidad con los Trastornos de Desregulación del

Estado de Ánimo Perturbador (Disruptive Mood Dysregulation Disorder), pudiera
101
102
Ibídem, p.65.
83
decirse que si bien la mayoría de niños y adolescentes que lo presentan cumplen
también los criterios para el TDAH, no es así cuando el diagnóstico principal es el de
TDAH, siendo más bajo este último porcentaje.
Por su parte, cabría indicar que mientras la co-ocurrencia es usual con los
Trastornos del Aprendizaje, ello sucede en menor grado respecto a los Trastornos de
Ansiedad y Depresión Mayor, aún siendo dicho porcentaje mayor que en la población
general, al igual que ocurriría con el Explosivo Intermitente. En la mima línea, y si bien
la frecuencia de aparición conjunta del TDAH con el Uso de Sustancias es mayor que
en población adulta general, ello sólo sucedería en una minoría de casos. A su vez,
pudiera observarse comorbilidad con el Trastorno Antisocial de la Personalidad en esta
última etapa señalada, así como con otras psicopatologías.
En definitiva, respecto a la comparativa efectuada, todos los apartados se

desarrollarán en mayor medida a lo largo del texto, habiendo hecho una presentación de
las principales novedades del DSM-5 en su comparativa con ediciones previas. De este
modo, en algunas ocasiones, las características resaltadas siguen siendo las mismas
aunque denominadas de forma diferente, apreciando de otro lado la incorporación de
apartados como el relativo a las consecuencias funcionales o a la comorbilidad.
En mi opinión, el nivel de estructuración es mucho mayor y exhaustivo en la

presente Edición, lo que favorece el empleo tanto por el profesional clínico como en el
ámbito de la investigación. Tal sería el caso de la separación dentro de los factores de
riesgo y de pronóstico del Trastorno entre variables temperamentales o genéticas,
posibilitando en mayor medida su identificación y, por ende, su utilidad o empleo. En el
mismo sentido ocurre con lo relativo al apartado de “diagnóstico diferencial”.
Conforme a ello, serían varias las modificaciones realizadas respecto a la

configuración de los criterios diagnósticos en el actual Manual, una de ellas la relativa a
la inclusión de ejemplificaciones en los mismos para facilitar así su aplicabilidad. Pero
quizá uno de los aspectos más destacados sea el cambio en la edad de inicio del
Trastorno, pues si bien la edad sobre el deterioro que pudieran causar los síntomas
hiperactivos, de inatención o de impulsividad se establecían por medio del
84
aseguramiento de su presencia antes de los 7 años, en la nueva redacción se amplía el
rango de edad para la aplicación diagnóstica hasta los 12 años103.
Del mismo modo, los subtipos precedentes se sustituyen ahora por los
denominados “especificadores”, aunque a pesar de la alteración en la denominación no
existen alteraciones en la práctica, ya que cada uno de estos especificadores se asigna
directamente a los subtipos anteriores. Se permite desde ahora la comorbilidad
diagnóstica con los Trastornos del Espectro Autista y se han hecho cambios respecto al
umbral de síntomas con los adultos, de modo que en lugar de seis criterios necesarios
para el diagnóstico, entre inatención e hiperactividad/impulsividad se deben reunir
ahora cinco; es decir, los criterios aparecen como menos restrictivos104.
Dicho lo anterior, los criterios clínicos para el diagnóstico del tratamiento serán
objeto de exposición en el Capítulo correspondiente, momento en que además se
precisarán las características más relevantes respecto a la sintomatología propia del
TDAH o síntomas nucleares; estos son, la inatención, la hiperactividad, y la
impulsividad. Igualmente, y si bien se han mencionado los epígrafes literales que
comprende el DSM desde el 2013, también es cierto que la generalidad con que ha sido
abordado el diagnóstico diferencial y las posibles comorbilidades serán igualmente
objeto de tratamiento posterior; lo cual se expondrá en relación a la posibilidad de que
dichos trastornos complementarios pudieran o no influir y facilitar el desarrollo de
conductas antisociales posteriores.
2.2. La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud

Relacionados (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Como referí en las primeras líneas, la Clasificación Internacional de

Enfermedades responde al acrónimo CIE, estando su publicación sujeta a la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Antes de comenzar la exposición, y nada
más observando el título del Manual, se aprecia la amplitud de información recogida por
este último en comparación con el DSM, pues mientras la OMS refiere la totalidad de
enfermedades la APA haría lo propio exclusivamente con las patologías mentales.
103
104
Ibídem.
85
Junto con la versión americana de estructuración de las psicopatologías, la
Organización Mundial de la Salud establece su propia clasificación. En lo que atañe al
TDAH, los Códigos del F90 al F98 hacen mención expresa a los “Trastornos
Comportamentales y Emocionales cuyo Establecimiento Normalmente ocurre en la
Infancia y Adolescencia”, denominación similar a la empleada por la APA en ediciones
distinta a la actualmente vigente.
Bajo la citada denominación se encuentran los siguientes Trastornos: a)

Hipercinéticos (F90); b) del Comportamiento (F91); c) Mixtos de la Conducta y las
Emociones (F92); d) Emocionales con Establecimiento Específico en la Infancia (F93);
e) Relativos al Funcionamiento Social con Establecimiento Específico en la Infancia y
Adolescencia (F94); f) por TIC (F95); g) Otros Trastornos Emocionales y de
Comportamiento Iniciados normalmente en la Niñez y en la Adolescencia (F98); y h)
Trastornos Mentales No Especificados de Otro Modo (F99).
Descrito el marco general de la ubicación de los trastornos que afectan a las

primeras etapas del ciclo vital y a la adolescencia, procedo a continuación a detallar la
especificación que realiza la CIE-10 respecto a aquéllos trastornos que pudieran quedar
vinculados con el TDAH; estos son: 1) los Hipercinéticos; 2) los del Comportamiento; y
3) los Disociales y de las Emociones Mixto.
A) En términos generales, los Trastornos Hipercinéticos se definirían como

aquel ‹‹grupo de trastornos caracterizados por un inicio temprano (por lo general en los
primeros cinco años de vida), falta de persistencia en actividades que requieren la
participación cognitiva, y una tendencia a pasar de una actividad a otra sin completar
ninguna, junto con una acción desorganizada, deficientemente regulada, y excesiva››105.
Los niños hipercinéticos suelen ser imprudentes e impulsivos, propensos a los

accidentes, y pudiéndose inmiscuirse en problemas disciplinarios por infracciones de las
normas de forma no deliberada, aspecto este último de especial trascendencia por lo que
105
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10), World Health Organization, 1992. Version 2010
disponible en: www. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en.
86
respecta al tema de la responsabilidad e imputabilidad en el ámbito legal. Pero no solo
ello, sino que además este conjunto de trastornos suele quedar asociado a otras
alteraciones o anomalías, sean estas las concernientes a la esfera cognitiva como
aquellas que afectan al desarrollo motor y a las habilidades relacionadas con el
aprendizaje, motivo que afecta significativamente a su relación con los demás, sea por
su falta de cautela o desinhibición comportamental, como por los retrasos específicos
que pudieran ser consecuencias de los citados trastornos.
En este sentido, ya desde la primera versión de la CIE-10 se establece la

caracterización de los Trastornos Hipercinéticos en base a la consideración de los
siguientes aspectos106:
- Trastornos de inicio temprano, normalmente en los primeros cinco años de

vida, definidos por la hiperactividad y pobre modulación comportamental marcada por
la inatención, la falta de persistencia en la tareas y extensión en el tiempo. Con esto
último refiere la trascendencia de diferenciar aquéllos comportamientos aislados o poco
frecuentes de aquéllos otros caracterizados por su continuidad y que, ciertamente, serían
los precursores de establecer el consiguiente diagnóstico clínico.
Igualmente, la falta de persistencia descrita en las actividades que requieren

participación cognitiva, así como la tendencia a cambiar de una a otra actividad sin
finalizar ninguna de ellas y la desorganización o falta de auto-regulación, serían
aspectos que pudieran considerarse persistentes en la vida adulta.
- Si bien pudiera entenderse que las disfunciones constitucionales pudieran tener

un papel crucial su etiología, en la actualidad se carece de una aproximación concreta
que pudiera definir los mismos en base a aquélla propuesta. No obstante, las
explicaciones refieren que el propio déficit atencional sería una característica central de
los Trastornos Hipercinéticos.
- Como se dijo previamente, quizá uno de los aspectos más interesantes cuando
se tratan estos trastornos responde a la temerosidad e impulsividad, pudiendo llevar
106
87
aparejado importantes problemas disciplinarios debido a la desinhibición
comportamental -más que a las acciones deliberadas-. Se trata de aspectos que, durante
la infancia, pudieran favorecer el asilamiento con los iguales por la carencia de las
habilidades sociales necesarias para relacionarse con ellos.
- En línea con lo anterior, complicaciones secundarias pudieran afectar tanto a la

propia estima del individuo como generar comportamientos disociales, los cuales
pudieran verse superpuestos a los comportamientos hipercinéticos. A pesar de ello, la
evidencia actual sugiere la necesidad de separar uno y otro, sobre todo al comprender la
hipercinesia como el problema principal.
Conforme a lo descrito hasta el momento, y si bien refiere la OMS la prevalencia

superior en chicos que en chicas, dicho Organismo no indica la proporción que en
función de género pudiera encontrarse respecto al citado Trastorno –aspecto que sí es
matizado por la APA-. No obstante, en base a sus similitudes sí se aprecia la
contemplación de características idénticas conforme a la descripción sintomática del
Trastorno (ej. dejar actividades sin finalizar, desinhibición en las relaciones sociales,
mayor notoriedad en situaciones estructuradas, etc.).
Respecto a lo concerniente a la vida adulta, señala la CIE-10 que ‹‹el diagnóstico

del Trastorno Hipercinético pudiera todavía ser hecho en la edad adulta››107, donde
continua afirmando que, si bien las características esenciales son similares, la atención y
actividad debe juzgarse en base a la aceptación de las normas. De este modo, si la
hipercinesia está presente en la infancia pero desaparece o remite en la edad adulta
dando paso a otra condición clínica –como sería el caso del Trastorno Disocial de la
Personalidad o por Abuso de Sustancias-, será este último el que describa el diagnóstico
actual del sujeto108. En este sentido, no queda del todo esclarecido si lo que hace la CIE
es admitir el diagnóstico como tal en la adultez, o la posible existencia de otros cuadros
patognomónicos cuya sintomatología pudiera solaparse con la del TDAH, aunque
analizado lo dicho hasta el momento comprendería que se decantaría por la última de las
opciones.
107
Ibídem, pp.264.
108
Ibídem.
88
En relación a los subtipos que pudieran hallarse dentro de este Cuadro, y si bien
habría que excluir previamente aquéllos relativos al Trastorno de Ansiedad, del Humor,
Generalizados del Desarrollo (TGD) y Esquizofrenia, se hallan los siguientes subtipos:
a1) Trastorno de la Actividad y de la Atención (F90.0). Si bien es continúa la

incertidumbre en lo que respecta a la subdivisión de los Trastornos Hipercinéticos, los
estudios empíricos demuestran que su vinculación con la adolescencia y adultez
dependería en todo caso de la asociación con disfunciones relacionadas con la
agresividad, delincuencia y Trastorno Disocial. De esta forma, la presencia o ausencia
de las citadas características favorecería la subdivisión del Trastorno de Actividad y la
Atención en los siguientes tipos: i1) Trastorno por Déficit de Atención; y i2) Trastorno
por Déficit de Atención con Hiperactividad.
Respecto a la clasificación anterior quedaría excluido el Trastorno Hipercinético

asociado a un Trastorno de Conducta siendo, como se acaba de mencionar, la
característica que vincularía la continuidad de la psicopatología a etapas vitales
posteriores.
a2) Trastorno Hipercinético Disocial (F90.1). Tal y como se ha indicado, la

presencia de comportamientos disruptivos o disociales durante la infancia favorecería su
perpetuidad en la vida adulta, codificando dentro del F90.1 de la CIE-10 aquéllos
trastornos que cumplieran criterios tanto para el diagnóstico de un trastorno
hipercinético como para un desorden de conducta.
a3) Otros Trastornos Hipercinéticos (F90.8). Esta categoría, si bien la menos

empleada, se utilizaría como cajón desastre en la caracterización de comportamientos
patológicos que propiamente no dependerían ni del tipo atencional ni del disocial.
a4) Trastorno Hipercinético Sin Especificación (F90.9). Categoría residual

empleada cuando no hay posibilidad de discriminar entre cuál de las dos primeras
subdivisiones debiera de realizarse el diagnóstico principal.
B) En términos generales, la versión de 2010 de la CIE-10 describiría los

Trastornos del Comportamiento como ‹‹aquéllos trastornos caracterizados por un patrón
89
de comportamiento persistente y repetitivo, sea éste disocial, agresivo, o desafiante››109.
Igualmente, refiere la Organización Mundial de la Salud que ‹‹la mayoría de estos
comportamientos violan las expectativas sociales de lo que sería estimable para la edad
del menor, siendo comportamientos muchos más severos que los concernientes a una
rabieta ordinaria o a una simple rebeldía adolescente e implicando una continuidad
temporal en la manifestación del comportamiento (seis meses o más)››110.
La destrucción de la propiedad, la crueldad hacia los animales o hacia terceros,

el robo, la mentira recurrente, la lucha o intimidación persistente, incendios, los robos,
el absentismo escolar, huida del hogar, rabietas y desobediencia, serían ejemplos
definitorios de menores que presentan este diagnóstico. Se trata de un conjunto
sintomático que se torna común a otras alteraciones mentales, debiendo considerarse el
diagnóstico principal el recogido en el F91. A pesar de ello, y como se advirtió con
anterioridad, el solapamiento con algunos de los comportamientos que caracterizan al
Trastorno Hipercinético, como la presencia de un ambiente psicosocial adverso,
insatisfactorias relaciones familiares, o fracaso escolar, pudieran dificultar el
establecimiento del diagnóstico. Además, la continuidad de los citados
comportamientos pudiera llevar a la catalogación del Trastorno Disocial de
Personalidad (F60.2) en años posteriores.
En lo que concierne a las subdivisiones del Código de la CIE-10, pudieran

encontrarse los siguientes cuadros111:
b1) Trastorno de la Conducta Limitado al Contexto Familiar (F91.0). Categoría

que incluye aquellos comportamientos disociales o agresivos, no propiamente
oposicionistas, desafiante o disruptivos, y que en la mayoría de ocasiones competen al
hogar o a las relaciones/interacciones existentes dentro del núcleo familiar.
Además de lo señalado, el diagnóstico no quedaría vinculado en exclusividad a

la mala relación padres-hijos, sino que debieran también apreciarse otros tipos de
comportamientos como pudieran ser el robo, destrozo de muebles, o la violencia contra
109
Ibídem.
110
Ibídem.
111
90
alguno de los miembros de la familia o los incendios deliberados, aspectos estos dos
últimos considerados motivos básicos para el diagnóstico.
Aspecto de especial relevancia para el campo de la Criminología representa el

hecho de que los conflictos se produzcan en el ámbito familiar, no apreciando
comportamientos disruptivos en las relaciones sociales mantenidas fuera del citado
contexto. En esta línea, y como se analizará a lo largo del texto, la importancia de
delimitar los factores de riesgo y los grupos de apoyo (factores de protección) para el
menor atendiendo a aspectos como su edad, serán características muy relevantes, sobre
todo a la hora de detallar y establecer programas de intervención en la prevención del
comportamiento violento.
b2) Trastorno de la Conducta en Niños No Socializados (F91.1). Combinación

de comportamientos agresivos y disociales persistentes que, cumpliendo todos los
criterios del F91 y si ser propiamente oposicionistas, desafiantes o disruptivos, inciden
en las relaciones con otros menores alterándolas significativamente. Característica
esencial de ello supone el hecho de una falta de integración efectiva en su grupo de
iguales, destacando el aislamiento, el rechazo, o la falta de amigos íntimos o de
relaciones recíprocas; no obstante, habría que matizar una serie de cuestiones. Por un
lado, puede suceder que existan unas buenas relaciones con los adultos (aunque no es
así en la mayoría de casos), motivo por el cual no se descartaría el diagnóstico de
comportamiento disocial y, por otro lado, el aislamiento respecto a un grupo de iguales
pudiera llegar a propiciar la inclusión del menor en grupos delictivos (ej. bandas
callejera), no siendo tan importante la naturaleza del delito en la determinación de
diagnóstico como la valoración de la calidad de las relaciones interpersonales. Respecto
a la subdivisión del presente Trastorno se distingue, por un lado, el Trastorno del
Comportamiento Tipo Agresivo Solitario y, por otro, el Trastorno Agresivo No
Socializado.
b3) Trastorno de la Conducta en Niños Socializados (F91.2). Al igual que en el

caso anterior, se define como una combinación de comportamientos agresivos y
disociales persistentes que, cumpliendo todos los criterios del F91 y si ser propiamente
oposicionistas, desafiantes o disruptivos, en este caso abarcaría a individuos bien
integrados dentro de su grupo de iguales.
91
A diferencia del Trastorno Disocial en Niños No Socializados, la adecuación y
presencia de amistades duraderas, de aproximadamente la misma edad, sería una de las
claves esenciales en las distinción entre ambos. En este sentido, pudiera ser que el
menor de edad perteneciera o no a grupos de iguales delictivos, cuya conducta no
aceptable socialmente sí sería admisible dentro de la subcultura del grupo en cuestión.
Del mismo modo, pudiera forma parte de grupos normalizados pero ser definido su
diagnóstico en base a la presencia de comportamientos disociales fuera de dicho
contexto.
La subdivisión del presente Trastorno que realiza la CIE-10 tendría en

consideración el desorden del comportamiento en base a si el mismo se produce dentro
o fuera del grupo, si dicho grupo es delictivo, si los delitos se producen por ser miembro
de una pandilla, si existen conductas de robo en compañías de terceros y, por último, si
existe o no absentismo escolar. No obstante, matiza que se excluiría el diagnóstico
cuando se pertenece a este tipo de bandas pero no existe la manifestación clínica del
Trastorno112.
b4) Trastorno Oposicionista-Desafiante (F91.3). La presencia de una marcada

desobediencia, de un comportamiento provocador y desafiante, el absentismo escolar, y
la existencia de acciones disociales y agresivas que no violen la Ley o los derechos de
terceros, serían aspectos característicos del presente Trastorno. Sería característico de
este grupo la baja tolerancia a la frustración, la pérdida inmediata del temperamento, el
enfado y las discusiones constantes, siendo la clave fundamental de distinción respecto
de otros trastornos que en estos casos no aparecería la destructividad, asalto, crueldad
hacia los animales, bullying, o el robo, entre otras acciones, excluyéndose por tanto la
agresividad o el comportamiento disocial descrito con anterioridad.
Se trata de un Cuadro sintomatológico presente niños cuya edad se encuentra

por debajo de los 9 o 10 años y que, según las autoridades, pudiera representar la formas
más leve o menos severa de los Trastornos del Comportamiento en vez de una categoría
cualitativamente distinta113.
112
Ibídem, p.270.
113
Ibídem.
92
b5) Otros Trastornos de la Conducta (F91.8). Bajo esta categoría se ubicarían
aquellos menores cuyos comportamientos no se identificasen con ninguno de los
Trastornos previamente mencionados; es decir, no tendría cabida el Oposiicionista-
Desafiante ni el ya descrito para niños Socializados o No Socializados, aunque podrían
admitirse variaciones de éstos.
b6) Trastorno de Conducta Sin Especificar (F91.9). Se considera una categoría

residual cuyo uso no sería recomendable siempre que en la entrevista clínica se pudiera
perfilar de manera más detallada el diagnóstico en cuestión.
C) Para finalizar con la codificación de los trastornos, por la vinculación que los
citados cuadros guardan con los comportamientos disruptivos, debieran destacarse los
Trastornos Disocial Depresivo (F92.0), así como el grupo que se ubicaría bajo la
denominación genérica de “Otros Trastornos Disociales y de las Emociones Mixtos”
(F92.8).
Los primeros se caracterizarían por dicha doble variedad comportamental en la

que existe una combinación entre factores que atañen a la agresividad, comportamiento
disocial y desafiante, y aquéllos otros factores vinculados con sintomatología depresiva,
ansiosa o alteraciones emocionales.
En definitiva, y teniendo en consideración que debieran de contemplarse en todo

caso los criterios de los Trastornos de Conducta (F91) y los relativos a los Trastornos de
la Emoción en la Infancia (F93), se distinguirían las dos subdivisiones dentro del grupo
general que ya han sido mencionadas con anterioridad; es decir, una concreta asociada a
la sintomatología depresiva y otra en relación Otros Trastornos (Mixtos). A modo de
ejemplo, mientras en el primero de los subgrupos pudieran hallarse la auto-culpabilidad,
pérdida de interés generalizado, o desesperanza, en el segundo de ellos se encontrarían
síntomas relacionados con el miedo, ansiedad, fobias, despersonalización,
desrealización, u obsesiones y compulsiones, entre otros.
93
2.3. ¿Contraposición o complementariedad entre el DSM y la CIE-10?
Respecto a la comparativa entre el DSM-5 y la CIE-10, y a pesar de haber

mencionado con anterioridad algunas de las distinciones, la principal divergencia en la
actualidad respecto al TDAH es la ubicación dentro del Capítulo dedicado a los
Trastornos del Neurodesarrollo, aunque los propios datos estadísticos apoyarían
también su posible inclusión junto a los “Trastornos Disruptivos, del Control de los
Impulsos, y de la Conducta114. Estas cuestiones fueron establecidas con el apoyo de la
citada evidencia científica, aunque dicha decisión no es siempre lineal ni uniforme, sino
que se basa en el apoyo de la práctica clínica para tal determinación.
La propia denominación que hacen la APA y la OMS ya advierte sobre la

distinción tratamental de las enfermedades consideradas físicas, y las denominadas
mentales pues, aún habiendo avanzado drásticamente desde las primeras ediciones,
parece estar la propia dicotomía cuerpo-mente presente en sus propios títulos. De esta
forma, ¿acaso una psicopatología no tiene importantes repercusiones en la esfera física?
¿Por qué entonces en muchos de los criterios diagnósticos se alude a la genética como
precursora de los mismos?
Si bien se han apreciado las diferencias en cuanto a las características básicas de

la sintomatología, comorbilidad, y factores de riesgo del TDAH, entre otros aspectos,
dicha distinción tiene su origen en las denominaciones que al propio Trastorno se le ha
adjudicado con el paso de los años. Así, una representación cronológica de ello quedaría
simbolizada de la siguiente forma:
114
94
Figura 1.2. Nomenclaturas del TDAH por la APA y la OMS a lo largo de la Historia115.
DSM-II (1968) DSM-III-TR (1987) DSM-IV-TR (2000)

Reacción hipercinética en la Trastorno Hiperactivo Como la versión anterior en cuanto a su
infancia o síndrome con Déficit de denominación e inclusión bajo el título:
A hipercinético infantil Atención Trastorno por Déficit de Atención y
P Comportamiento Perturbador
A
DSM-IV (1994) DSM-5 (2013)
DSM-I (1952) DSM-III (1980) Trastorno por Déficit de Trastorno por
Disfunción Cerebral Trastorno por Déficit Atención con Hiperactividad Déficit de Atención/
Mínima (DCM) de Atención (con o sin (combinado, predominio Hiperactividad
hiperactividad) inatencional, o predominio
hiperactivo/impulsivo)
CIE-8 (1967) CIE-9 (1978) CIE-10 (1992)

CIE-6 (1929) Síndrome Hipercinético Trastornos Hipercinéticos
Síndrome
C Primera vez que en la Infancia (atencional, disocial, otros, sin
Hipercinético
I se establece un especificación). Trastorno de la
en la Infancia
E capítulo propio Actividad y de la Atención.
para las CIE-7 (1955)
enfermedades Ausencia de modificaciones
mentales respecto a la anterior
Apreciando la misma, y en un análisis de las denominaciones dadas al actual

TDAH, una de las cuestiones esenciales radicaría en acertar el momento en el que llega
a considerarse psicopatología mental. En este sentido, centrando la atención en el DSM,
si bien la controversia se cuestiona sobre su localización temporal entre los años 1968 o
1980, su aparición como tal debiera de considerarse en esta última fecha si se atiende a
la mayor validez científica de su delimitación y a la trascendencia que desde ese
momento se le otorga a las psicopatologías de inicio en las primeras etapas vitales. Así,
la principal hazaña desde los años ochenta del s.XX la constituye la incorporación del
déficit atencional junto en la configuración de un trastorno general marcado por la
inatención, hiperactividad e impulsividad.
Conforme a ello, y observando las diferencias en la nomenclatura o

denominación, tanto la APA como la OMS han sido conscientes de sus muchas
divergencias en cuanto al plano o esfera de los trastornos mentales se refiere. De manera
particular, y atendiendo a las propias características nucleares del TDAH, se presenta en
115
95
la siguiente Tabla el tratamiento que, tanto el DSM como la CIE, han efectuado en sus
últimas ediciones.
Tabla 1.3. Comparativa de la ubicación del TDAH, y trastornos relacionados, en las

últimas ediciones del DSM y de la CIE116.
DSM-IV (DSM-IV-TR) DSM-5 CIE-10

“Trastornos del
“Trastornos de inicio en la
Comportamiento y de las
Infancia, la Niñez o la “Trastornos del
Emociones de comienzo habitual
Adolescencia” Neurodesarrollo”
en la Infancia y Adolescencia”
(F90-F98)
Trastornos por Déficit de
Trastorno por Déficit de F90 Trastornos Hipercinéticos
Atención y Comportamiento
Atención/ Hiperactividad (F90)
Perturbador
- Tipo combinado (F90.0)

Con predominio inatento (F90.0)
- Tipo con predominio
F90.0 Trastorno de la Actividad
hiperactivo-impulsivo (F90.0)
y de la Atención
Tipo combinado (F90.2)
- Tipo con predominio de
déficit de atención (F98.8117)
Con predominio F90.1 Trastorno Hipercinético

No mencionado
hiperactivo/impulsivo (F90.1) Disocial
Otros Trastornos específicos de
F90.8 Otros Trastornos
No mencionado déficit de atención /hiperactividad
Hipercinéticos
(F90.8)
Trastorno por déficit de
Trastorno por déficit de atención
atención /hiperactividad sin F90.9 Trastorno Hipercinético
/hiperactividad sin especificar
especificar (F90.9) Sin Especificación
(F90.9)
Trastornos por Déficit de Trastornos Disruptivos, del
Atención y Comportamiento Control de los Impulsos y de la F91 Trastornos de la Conducta
Perturbador Conducta
F91.0 Trastorno de la Conducta
No mencionado No mencionado
Limitado al Contexto Familiar
Trastorno de Conducta de Inicio F91.1 Trastorno de la Conducta
No mencionado
en la Infancia (F91.1) en Niños No Socializados
Trastorno de Conducta de Inicio F91.2 Trastorno de la Conducta
No mencionado
en la Adolescencia (F91.2) en Niños Socializados
Trastorno negativista-desafiante Trastorno oposicionista- F91.3 Trastorno Oposicionista-
(F91.3) desafiante (F91.3) Desafiante
Otros trastornos específicos
F91.8 Otros Trastornos de
Trastorno disocial (F91.8) disruptivos, del control de los
Conducta
impulsos y de la conducta (F91.8)
116
117
El Código F98.8 en la CIE-10 se define bajo el título de “Otros Trastornos Específicos del
Comportamiento y de las Emociones con Inicio habitual en la Infancia y Adolescencia”, hallado dentro
del marco general del Código F98 (“Otros Trastornos del Comportamiento y de las Emociones con Inicio
habitual en la Infancia y Adolescencia”). Vid. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO),
International Statistical Classification of Diseases… cit., p.290.
96
Trastorno de conducta de inicio
sin especificar (F91.9)
Trastorno de comportamiento
Otros trastornos disruptivos, del F91.9 Trastorno de Conducta Sin
perturbador no especificado
control de los impulsos y de la Especificar
(F91.9)
conducta sin especificar (F91.9)
F92 Trastornos Disociales y de

las Emociones Mixtos
F92.0 Trastorno Disocial
Depresivo
F92.8 Otros Trastornos
No mencionado No mencionado Disociales y de las Emociones
Mixtos
* Mediante la indicación “no mencionado”, se refiere que dicho Trastorno en cuestión no quedaría contemplado o
ubicado como tal en una edición concreta del Manual dentro de la categoría que en la Tabla 3.1 se trata.
Así pues, respecto a la Tabla anterior, en lo que atañe a las distinciones entre la
CIE y el DSM, habría que resaltar lo siguiente:
- La CIE no emplea la terminología diagnóstica TDAH, sino que elige la

acepción “Trastorno de la Actividad y de la Atención” y lo enlaza con los Trastornos
del Comportamiento. No obstante, a pesar de ello, considera que el déficit atencional
sería un punto clave en sus denominados “Trastornos Hipercinéticos” –lo cual entiendo
pudiera llegar incluso a resultar incoherente si exclusivamente se atiende a la
denominación otorgada por el Título-.
- Los criterios diagnósticos son más estrictos en la CIE-10, pues mientras el

DSM requiere 6 síntomas de inatención o 6 de hiperactividad, la CIE refiere, al menos,
6 de inatención, 3 de hiperactividad y 1 de impulsividad. Así, los criterios diagnósticos
empleados por el DSM son más inclusivos, de manera que, con ellos, se permitiría
diagnosticar a un mayor número de menores con TDAH, muchos de los cuales no serían
detectados mediante la clasificación de la OMS -aspecto sobre todo destacado cuando se
parte de la sintomatología inatencional-.
- En lo que atañe a la presencia de dos o más psicopatologías, la CIE y advertía

de la posible jerarquización entre ellas, de modo que diagnósticos de orden superior
impedirían o excluirían aquellos “inferiores”. El DSM aboga por la comorbilidad
diagnóstica de una manera más sutil de lo que lo hace la CIE, indicando igualmente que
podría haber dos patologías en las que no se admitiera la coexistencia, debiendo
97
diagnosticar la de mayor gravedad. En esta línea, si bien en ediciones anteriores el
diagnóstico del Autismo y TDAH eran excluyentes a favor del primero, con la nueva
versión del DSM es posible el diagnóstico comórbido de ambos.
- En relación a los subtipos, la CIE-10, en vez de dividir la entidad en base al

tipo predominante como hace la APA (tipo combinado, con déficit atencional, o con
hiperactividad/impulsividad), subdivide la entidad en función del posible cumplimiento
de los criterios diagnósticos de un Trastorno Hipercinético disocial, o de la actividad y
la atención. De esta forma, aquél será objeto de diagnóstico cuando se satisfagan tanto
pautas del Trastorno Hipercinético (F90) como del Trastorno Disocial (F91). Conforme
a ello, y enlazando con la posibilidad de la contemplación conjunta de los diagnósticos
ya mencionada, el Trastorno Hipercinético prevalecería sobre el de conducta, de manera
que en presencia de ambos no se diagnosticará un Trastorno Disocial aparte.
- En este contexto, la ubiquidad también sería un criterio de distinción entre

ambos Manuales, siendo la CIE bastante más restrictiva en este sentido; esto es,
mientras se requiere que la hiperactividad esté presente como tal en varias áreas, el
DSM solo exige su presencia en dos ámbitos de la vida del menor (solo es necesario que
uno de los síntomas se presente en más de un ámbito). Pese a lo anterior, pudiera
entenderse por “varias áreas” desde la OMS, dos o más, lo cual equivaldría a lo
estipulado desde la APA.
- En relación al diagnóstico multiaxial, tanto uno como otro reflejan la

importancia de la consideración de aspectos adicionales al diagnóstico principal,
estableciendo de esta forma un conjunto de ejes para la sistematización de la
información. Concretamente, mientras el DSM distingue los cinco siguientes: a)
diagnóstico principal y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica (Eje
I); b) personalidad e inteligencia general (Eje II); c) enfermedades médica (Eje III); d)
problemas psicosociales añadidos (Eje IV), y e) nivel de funcionamiento general (Eje
118
V) ; la CIE, diferencia seis: i) Trastornos Psiquiátricos, donde se incluirían los
118
Mediante la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), proporcionada por la APA en el
mismo Manual, se realiza una valoración gradual de 0 a 100 en el Eje V, siendo la finalidad el
establecimiento de un modelo multiaxial que determine la adaptación/funcionalidad del sujeto que
presenta ciertas alteraciones mentales, de modo que una puntuación de 100 indicará una actividad
satisfactoria. La Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) del DSM.
98
Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD)(Eje I); ii) Trastornos Específicos del
Aprendizaje (Eje II); iii) Cociente Intelectual (Eje III); iv) Problemas Orgánicos (Eje
IV); v) Problemas Psicosociales (Eje V); y vi) Funcionamiento Global (Eje VI).
Haciendo un pequeño inciso a lo anterior baste destacar cómo la APA, por ser el
punto de referencia a lo largo del Trabajo para la comprensión del TDAH, separa los
Trastornos de la Personalidad y los Trastornos del Desarrollo Intelectual, derivando los
mismos para un diagnóstico separado en Eje distinto al del resto de psicopatologías
descritas en el DSM.
A pesar de estas diferencias, pudieran hallarse otras muchas en comparación con

otras patologías mentales, aunque uno de los aspectos que más interesaría destacar es el
hecho de que tanto la APA como la OMS coinciden en el establecimiento de los 18 años
como punto clave para el diagnóstico de un Trastorno Antisocial de la Personalidad, así
como en el requerimiento de producir al sujeto un malestar clínicamente significativo.
De igual modo, indican que el comienzo habitual de los Trastornos del Comportamiento
sí quedaría ubicado en la infancia y adolescencia, cuya manifestación estaría sujeta a un
grupo heterogéneo de alteraciones de dicha índole. Ahora bien, en lo que respecta al
momento de aparición, la coincidencia alude a los primeros años de vida, por ser en los
que ha de recaer el diagnóstico. No obstante, la concreción de la edad se ve modificada
en la última versión del DSM, pues si bien antes ambos coincidían en los 7 años como
máximo, ahora la APA lo aumenta hasta los 12.
En definitiva, visto lo anterior, y dada la extensa acogida y seguimiento que

tanto a nivel literario como científico presenta el Manual de la APA, a partir de este
momento se considerarán los postulados del DSM. De manera específica, se admitirán
los criterios diagnósticos empleados para la descripción clínica de Trastorno, los cuales,
como indiqué anteriormente, se expondrán en el Capítulo correspondiente junto con las
propias particularidades de la sintomatología de esta Psicopatología. Del mismo modo,
cuando se hable de la extrapolación o, mejor dicho, continuidad o persistencia del
TDAH a la edad adulta, se recurrirá a tales criterios, así como cuando se haga alusión a
trastornos comórbidos con el TDAH por el hecho de justificar la comparativa en los
mismos argumentos que la APA utiliza para describir una y otras patologías mentales.
99
100
CAPÍTULO SEGUNDO
IDENTIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL

TRASTORNO EN LA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y
ADULTEZ
101
102
I. LA MEDICIÓN DEL FENÓMENO EPIDEMIOLÓGICO
En la consideración de la prevalencia del TDAH, así como de cualquier otro tipo

de psicopatología, habría que tener en cuenta multitud de variables, tales como el
tamaño de la muestra evaluada, el control de la posible comorbilidad con otros
trastornos, la pureza del diagnóstico, la medida de evaluación o instrumento de medida
empleado o la edad de los participantes, entre otros aspectos.
La mayor parte de la literatura científica coincide en considerar el TDAH como

el Trastorno del Neurodesarrollo o Neurocomportamental más frecuente en la infancia o
edad escolar119, altamente prevalente en la adolescencia y adultez. Se trata del Trastorno
con el que más estudios longitudinales se han llevado a cabo -a diferencia de otras
alteraciones mentales comprendidas en la infancia-adolescencia-120, caracterizado por
suponer un considerable impacto en el ámbito de la salud pública121.
No sólo se trata del Trastorno Neuropsiquiátrico más común en población

infanto-juvenil sino que, además, es considerado como una de las psicopatologías
mentales con mayor impacto en el funcionamiento del sujeto debido,
fundamentalmente, a su inicio temprano y cronicidad en etapas posteriores122; es decir,
no se establece un Trastorno circunscrito en exclusividad a la infancia, sino que puede
afectar a todas las etapas vitales aún siendo sus síntomas más visibles en los primeros
años y diversos con el paso de éstos.
Como ya se ha referido, en el momento de analizar la prevalencia no pueden

dejarse al margen otras variables, es más, dependerá de que hayan sido consideradas
119
ACADEMY OF PEDIATRICS, ‹‹Clinical practice guidelines: diagnosis and evaluation of the child
with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Pediatrics, Vol.105, 2000, pp.1158-1170. Guía disponible
en: www.pediatrics.aappublications.org; FROEHLICH, T.E.; Mc COUGH, J.J. and STEIN, M.A.,
‹‹Progress and Promise of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Pharmacogenetics››, CNS Drugs,
Vol.24, Nº.2, 2010, p.99; SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA
QUINTANA , A., ‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., p.55.
120
RACHEL, G.; KLEIN, R.G. and MANNUZZA, S., ‹‹Long-Term Outcome of Hyperactive Children: A
Review››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.30, Nº.3 , 1991,
pp.383-387.
121
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivy Disorder: From Cell to
Circuits››, Neurotherapeutics, Vol.9, 2012, p.610.
122
CASTEJÓN, J.I. (Ed./Dir. responsable), Experiencias en TDAH y sus comorbilidades. Selección de
trabajos originales del programa de experiencias clínicas en TDAH y sus comorbilidades, Madrid, Draft
Editores, 2011, pp.5 y ss.
103
para la cuantificación del Trastorno; así, si bien se especificarán a continuación los
porcentajes poblacionales estimados del TDAH, se atenderán separadamente en base a
factores como el género, la etapa del desarrollo, o la sociedad-cultura donde ha sido
objeto de evaluación y análisis. Como se apreciará a continuación, se trata de variables
muy relacionadas, de modo que, en ocasiones, un mismo estudio pudiera considerarse
bajo cualquiera de los tres epígrafes que se referirán. Baste decir que la necesidad de su
distinción se establece exclusivamente sobre la estructuración del Trabajo, de forma que
el contenido quede adecuadamente sistematizado.
En la misma línea, aprovecho para indicar que muchos de los aspectos que sobre
el TDAH se tratan podrían incluirse en otros Capítulos, advirtiendo la necesidad de
exponerlos en un primer momento sobre su exclusión o no reiteración posterior.
Dicho ello, y tomando como referencia la prevalencia general descrita en el

DSM-5, las cifras estimadas para dicha Psicopatología del Desarrollo se estiman en
torno al 5% para niños, en la mayoría de las culturas, y en el 2.5% en la adultez123,
indicando que dicha frecuencia es superior en el género masculino que en el femenino.
Concretamente, se establece la proporción según el sexo y la etapa del desarrollo de 2:1
para la infancia y de 1.6:1 para la edad adulta, enfatizando el hecho de que los síntomas
primarios para aquéllas responderían más a deficiencias atencionales124. De este forma,
la novedad de la edición de 2013 respecto de las anteriores radica en dos aspectos
fundamentales: a) realizar la primera alusión directa a la etapa adulta en lo que respecta
a la prevalencia en dicha etapa; y b) concretar el porcentaje para la infancia en lugar de
aportar un rango u horquilla en el que se situar el mismo con menor probabilidad de
error, de manera que mientras el DSM-IV establece una horquilla entre el 3% y el 7% el
DSM-5 indica la media con un porcentaje del 5%.
Este último porcentaje es el que previamente ya habrían concretado algunos

autores, como es el caso de Soutullo Esperón y Díez Suárez quienes, tras referir que el
TDAH afectaría del 2% al 12% de la población pediátrica concretan que, de media, se
123
124
Ibídem, p.63.
104
situaría aproximadamente en el 5%125. Semejante cifra que ha sido avalada por diversos
estudios de investigación, como sería el caso de Halmoy, Klungsoyr, Skjaeren, y
Haavik, quienes lo refieren como el Trastorno psiquiátrico infantil con mayor
prevalencia a nivel mundial, estimando la misma en el 5.3%126. Pese a ello, estudios
posteriores lo incrementarían hasta el 8%127.
1. Prevalencia según género y etapa del desarrollo
Como se señaló con anterioridad, dada la dificultad en el momento de analizar

separadamente algunas variables, se procede a continuación a distinguir la prevalencia
del TDAH en relación tanto al género como a la etapa del desarrollo, aunque en ello
tendrán además cabida la relación de uno y otro factor en base a la manifestación más
usual del TDAH; esto es, cuando se alude a los porcentajes habrá de hacerlo conforme a
un aspecto cualitativamente diferenciador, basado precisamente en la prevalencia de
sintomatología inatencional, hiperactiva, e impulsiva. De esta forma, un aspecto sería el
relativo a la prevalencia del Trastorno y el otro a la manifestación de los síntomas
relacionado con el mismo, según género y etapa del ciclo vital. Se aprecian por tanto
matices no solo en su cuantificación (prevalencia estimada), sino en cuanto a su
cualificación se refiere.
Tradicionalmente las alteraciones mentales externalizantes han sido más

estudiados en el género masculino, asociando aquellos cuadros no manifiestos o
encubiertos al género femenino. No obstante, igual que la manifestación de las
psicopatologías internalizantes no es exclusiva de éstas, tampoco lo serían los trastornos
externalizantes más característicos de aquél otro grupo, pudiendo tanto uno como otro
presentarse en ambos sexos si bien, con prevalencia diferencial y con variaciones según
la etapa del ciclo vital.
125
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y… cit., p.11.
126
HALMOY, S., KLUNGSOYR, K.; SKJAEREN, R. and HAAVIK, J.,‹‹Pre- and perinatal risk factors
in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Biological Psychiatry, Vol.71, 2012, pp.474–481.
127
SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
105
Así pues, se presenta seguidamente la cuantificación atendiendo a la etapa de
desarrollo, sin que por ello se obvie un tratamiento posterior e independiente en lo que
respecta a curso general y pronóstico del TDAH, pues en el presente apartado interesa
sobre todo hacer alusión a las cifras del Trastorno.
1.1. Infancia y adolescencia
Prosiguiendo con lo referido anteriormente, las cifras estimadas por la APA para
población no adulta se sitúan en una media general del 5%. De este modo, y como se
dijo con anterioridad, el TDAH es considerado el Trastorno más común durante la
infancia128, variando las cifras de su representación según los estudios a los que se haga
alusión. De este modo, Polanczyk, De Lima, Horta, Biederman, y Rohde, advierten
sobre una media de prevalencia a nivel mundial del 5,3%129, aunque algunos autores
llegarían a estimarlo en el 8% e, incluso, llegarían al 12%130.
Cifras similares fueron las obtenidas por Kolar, Keller, Golfinopoulos,

Cumyn, Syer y Hechtman, quienes se refieren al TDAH como ‹‹una condición
neurobiológica prevalente, que afecta al 4..4% de la población general, acompañada de
altas tasas de comorbilidad (depresión, ansiedad, abuso de sustancias) y dificultades
significativas a nivel social, emocional y ocupacional, afectando tanto a los pacientes
como a sus familias››131.
Según afirman San Sebastián Cabases, Soutullo Esperón y Figueroa Quintana,

‹‹el TDAH se da y se diagnostica más en varones››, siendo la prevalencia máxima en
edad escolar, fundamentalmente de los 6 a los 9 años de edad. A pesar de ello, también
128
Vid. a modo de ejemplo FLETCHER, J. and WOLFE, B., ‹‹Long-term Consequences of Childhood
ADHD on Criminal Activities››, The Journal of Mental Health Policy and Economics, Vol. 12, Nº.3,
2009, p.119.
129
POLANCZYK, G.; DE LIMA, M.S.; HORTA, B.L.; BIEDERMAN, J. and ROHDE, L.A., ‹‹The
worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and meta-regression analysis››, American Journal
of Psychiatry 164, 2007, pp.942–948.
130
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder…›› cit.,
p.610.
131
KOLAR, D., KELLER, A.; GOLFINOPOULOS, M.; CUMYN, L.; SYER, C. and HECHTMAN, L.,
‹‹Treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Neuropsychiatric Disease
and Treatment, Vol.4, Nº.2, 2008, pp.389-403.
106
señala que en el sexo femenino existe un infradiagnóstico a nivel general 132. Este detalle
de la edad es muy significativo conforme al nuevo planteamiento de la APA, indicando
el DSM-5 su ampliación diagnóstica desde los 7 años de versiones anteriores del
Manual, hasta los 12 en la actualidad.
Siguiendo con la proporción señalada, otros estudios diferencian su

consideración según se refiera a la población general o muestras clínicas, de manera que
las divergencias se hacen mucho más evidentes en este último ámbito. De este modo
López Soler, Belchí, y Romero Medina, señalan una discrepancia en base a la
proporción niño-niña del 2:1 y 6:1 en muestra general, y del 6:1 y 9:1 en muestra
clínica, proporción que además se aprecia menor en el tipo inatento frente al
hiperactivo-impulsivo (2:1 vs. 4:1)133. De esta forma, la proporción menor del tipo
inatento corroboraría la mayor probabilidad de presenciarse la citada sintomatología en
ambos sexos frente a la sintomatología de tipo externalizante.
De igual forma, los subtipos de TDAH tampoco presentan igual frecuencia, de la

misma manera que las consecuencias de la predominancia de uno u otro son bien
diversas, pues mientras el subtipo inatento se relacionaría más con los problemas a nivel
académico, el hiperactivo/impulsivo lo haría con los problemas comportamentales. Así
por ejemplo, Wolraich, Hannah, Pinnock, Baumgaertel y Brown, establecen una
divergencia porcentual para cada uno de los dos subtipos en cada una de las áreas
mencionadas del 75% frente al 23% en lo que respecta al ámbito escolar y del 40%
frente al 80% en lo relativo a la exteriorización del síndrome134.
Respecto a las diferencias por género, diversos estudios han demostrado que la
sintomatología impulsiva no es tan característica en mujeres como lo es en el sexo
masculino. En este sentido, Berry, Shaywitz y Shaywitz, refieren que históricamente las
chicas han informado de menores conductas impulsivas e hiperactivas que los chicos,
132
133
LÓPEZ SOLER, C.; BELCHÍ, A.I. y ROMERO MEDINA, A., ‹‹Prevalencia/Comorbilidad››, en
Concepción López-Soler y Agustín Romero Medina, Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
y Trastornos del Comportamiento en la infancia y la adolescencia: Clínica, Diagnóstico, Evaluación y
Tratamiento, Madrid, Pirámide, 2013, pp.25 y ss.
134
WOLRAICH, M.L.; HANNAH, J.N.; PINNOCK, T.Y.; BAUMGAERTEL, A. and, BROWN, J.,
‹‹Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit hyperactivity disorder in a county-wide sample››,
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.35, Nº.3, 1996, pp.319-324.
107
así como un menor grado de comorbilidad con los Trastornos de Conducta135,
añadiendo autores como Stein, Mark, Sandoval, Szumowski, Roizen, Reinecke, Blondis
y Klein, que el género podría afectar a la composición o tipo de diagnóstico TDAH136,
teniendo las mujeres un mayor riesgo de presentar trastornos de tipo internalizante en el
futuro (Depresión, Ansiedad, dificultades cognitivas, cambios de humor, problemas del
lenguaje)137.
Siguiendo el análisis elaborado por Popper, Gammon, West y Bailey, se

especifica respecto al porcentaje de TDAH que aproximadamente, y dentro de un rango
de error del 3% al 10%, el 6% de los niños estadounidenses presentarían dicho
Trastorno, donde del 30% al 40% de dichos menores llevaría tratamiento clínico138.
Refiere además que existe una clara predominancia del género masculino,
representando el femenino en torno al 25% (normalmente del tipo inatento).
Igualmente, el estudio de Barkley de 2006, que se expondrá con posterioridad,

informa que los porcentajes generales de chicas respecto de los chicos es siempre
menor, destacando el hecho de que además sea el predominio inatencional sea el más
frecuente en tal población139.
En relación a ello, no solo importa la cifra según el género sino también respecto
a la forma de manifestación, ya que algunos estudios han obtenido que la muestra de
chicas con el tipo de predominio combinado de TDAH muestran tasas más elevadas de
problemas de relación y agresión que cuando el tipo es inatento140; es decir, aún
135
BERRY, C.A.; SHAYWITZ, S.E. and SHAYWITZ, B.A., ‹‹Girls with attention deficit disorders: a
silent minority? A report on behavioural and cognitive characteristics››, Journal of Pediatrics, Vol.76,
1985, pp.801-809.
136
STEIN, M.A.; SANDOVAL, R.; SZUMOWSKI, E; ROIZEN, N.; REINECKE, M.A.; BLOMDIS,
T.A. and KLEIN, Z., ‹‹Psychometric characteristics of the Wender Utah Rating Scale (WURS): reliability
and factor structure for men and women››, Psychopharmacology Bulletin, Vol.31, 1995, pp.425-433.
137
RUCKLIGDE, J.J. and TANNOCK, R., ‹‹Psychiatry, psychosocial and cognitive functioning of
female adolescents with ADHD››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
Vol.40, 2001, pp.530-540.
138
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E.; ‹‹Disorders Usually Firts
Diagnosed in Infancy, Childhood and Adolescence››, in Robert E. Hales and Stuart C. Yudofsky,
Textbook of Clinical Psychiatry (4th Edition), Washington, The American Psychiatry Publishing, 2003,
pp.838.
139
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., pp.104 y 105.
140
Vid. estudio de Zalecki y Hinshaw del año 2004 controlando la presencia del trastorno oposicionista-
desafiante y del trastorno de conducta en el citado colectivo. Vid. ZALECKI, C.A. and HISHAW, S.P.,
‹‹Overt and relational aggression in girls with attention deficit hyperactivity disorder››, Journal of
Clinical Child and Adolescent Psychology, Vol.33, 2004, pp.135 y 136.
108
habiendo diferenciado previamente que las tasas en chicas diagnosticadas con TDAH
son menores, y su frecuencia es mayor en el tipo inatento, ello no quita la presencia de
las otras categorías, siendo precisamente estas últimas las más relacionadas con la
probabilidad de desarrollar comportamientos disruptivos posteriores. Por tanto, y al
contrario que lo indicado previamente, sería una caracterización del Trastorno como
externalizante dentro de un tipo de patología con más preponderancia de sintomatología
internalizante.
Unido a ello, autores como Faraone, Biederman, y Mick, refieren que la

presentación del TDAH en mujeres no debiera indicar que no sufren sus consecuencias
o que sean mínimas pues, muy al contrario, ‹‹mujeres que sufren los síntomas
silenciosamente, tienen con frecuencia consecuencias peores que los varones››141. De
acuerdo con lo anterior, Fonagy, Target, Cottrell, Phillips y Kurtz, indican que los
Trastornos de Estado de Ánimo o los Trastornos de Ansiedad suelen mostrar unos
niveles de prevalencia superiores en chicas, mientras otros como el TDAH son
superiores en chicos142.
En lo que atañe a la evaluación del Trastorno en etapas posteriores, autores

como Szatmari, Offord y Boyle, indican que en relación a la edad, sexo, y continuidad
del Cuadro en edades posteriores en muestras no hospitalizadas, el alcance hombre-
mujer es del 3:1, siendo la prevalencia mayor en chicos en edad escolar y menor entre
adolescentes143. A su vez, si bien la prevalencia entre chicas es menor, la misma se
consideraría más estable a lo largo de los años.; esto es, informan de la disminución de
las tasas de prevalencia en la adolescencia y consideran la estabilidad de esta
Psicopatología mayor en la muestra femenina.
Conforme a estas últimas etapas, Soutullo Esperón y Díez Suárez refieren que, a
pesar de que la evolución de TDAH es variable –aún considerada crónica en
comparación con otros cuadros clínicos-, no podría afirmarse una desaparición rotunda
141
FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J. and MICK, E., ‹‹Family study of girls with attention deficit and
hyperactivity disorder››, Psychiatric Clinics of North American, Vol.157, 2000, pp.1077-1083.
142
FONAGY, P.; TARGET, M.; COTTRELL, D.; PHILLIPS, J. and KURTZ, Z., What Works for
Whom?, London, The Guilford Press, 2003, pp.50 y 51.
143
SZATMARI, P.; OFFORD, D.R. and BOYLE, M.H., ‹‹Ontario Child Health Study: prevalence of
attention deficit disorder with hyperactivity››, Journal of the America Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, Vol.30, 1989, pp.219-230.
109
del Cuadro cuanto una disminución de la sintomatología que al mismo caracteriza144; es
decir, tras la etapa infantil habrá individuos que muestren el Trastorno, otros que
presenten sintomatología pero en los cuales no persista el diagnóstico y, por último,
otros tantos más favorecidos en los que los síntomas no causarán problemas funcionales
algunos y respecto de los cuales podrá confirmarse su extinción, resultando que el rango
de persistencia en la adolescencia se sitúa entre el 35% y el 80%, mostrando
importantes consecuencias a nivel académico y en sus relaciones personales. Dicha
máxima es la también hallada por Robin, el cual señala que en torno al 78% de los
adolescentes siguen manifestando el síndrome completo, aunque los síntomas de
hiperactividad tienden a disminuir frente a los de inatención e impulsividad145. En la
misma línea, autores como Ramos-Quiroga, Bosch y Casas, informan de que las tasas
de prevalencia en adolescentes es del 70%, indicando que serán más del 50% los que lo
manifiesten en la adultez146.
1.2. Adultez
En relación a la etapa adulta, destaca el hecho de ser dicha cuantificación

indicada por primera vez en el DSM-5, refiriendo el mismo que el porcentaje estimado
es de 2.5%147. Se trata de una cifra coincidente con la obtenida en el meta-análisis
realizado por Simon, Czobor, Bálint, Mészaros y Bitter, donde los autores refieren que
la prevalencia mundial para este colectivo en la edad adulta sería igualmente de dicho
porcentaje e, incluso, superior, debiendo considerar que, en términos generales, la
presencia del TDAH disminuye con la edad148. Además, Young, Adamon, Grudjonsson,
Müller, Pitts, Thome y Asherson, matizan la dirección de dicha evolución, indicando
que aproximadamente el 40% del 2.5% referido lo haría de una manera más
desfavorable y severa en cuanto a la intervención posterior se refiere149.
144
145
ROBIN, A.L., ‹‹TDAH en Adolescentes››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit.,
p.69.
146
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos. Trastorno
por déficit de atención con hiperactividad en adultos, Barcelona, Amat Editorial, 2009, p.19.
147
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.61.
148
SIMON, V.; CZOBOR, P., BÁLINT, S.; MÉSZAROS, A. and BITTER, I., ‹‹Review Prevalence and
correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis››, The British Journal of
Psychiatry, Vol.194, Nº.10, 2009, pp.204-211.
149
YOUNG, S.; ADAMOU, M.; GRUDJONSSON, G.; MÜLLER, U.; PITTS, M.; THOME, J. and
ASHERSON, P., ‹‹The identification and management of ADHD offenders within the criminal justice
110
Según Faraone, Biederman, Spence, Wilens, Siedman, Mick y Doyle, la
prevalencia del TDAH en adultos sería del 4.5%150, mientras que con posterioridad
Franke, Faraone, Asherson, Bitelaar, Bau, Ramos-Quiroga, Mick, Grevet, Johansson,
Haavik, Lesch, Cormand y Reif, lo establecen en cifras aproximadas; esto es, del 5%,
aunque matizan, ‹‹en sus formas más severas›› y como consecuencia de la importante
determinación de los factores genéticos151. Por su parte, Simon Czobor, Bálint,
Mészaros y Bitter , informan de un porcentaje de prevalencia en adultos del 4.9%, cifra
que establecerían como máxima partiendo del mínimo del 2.5%152.
Uno de los estudios en adultos con mayor tamaño muestral es el realizado por
Kessler, Adler, Barkley, Biederman, Conners, Demler, Faraone, Greenhill, Howes,
Secnik, Spencer, Ustun, Walters y Zaslvsky, sobre una muestra de 3.990 adultos con
diagnóstico de TDAH cuyas edades se comprendían entre los 18 y 44 años de edad,
refiriendo que la estimación de la prevalencia en dicho colectivo es del 4.4% (con una
persistencia a lo largo de la vida del 8.1%)153. De esta forma, como ya se dijo, volvería a
definirse como uno de los trastornos psiquiátricos en adultos más prevalentes154,
persistencia que lleva aparejada importantes consecuencias, como sería el caso de
problemas en el ámbito laboral, probabilidad de divorcio, comportamiento antisocial,
accidentes serios (como los accidentes con vehículo a motor o de tráfico), y
comorbilidad con Trastornos del Estado de Ánimo, Ansiedad, Uso de Sustancias,
system: a consensus statement from the UK Adult ADHD. Network and criminal justice agencies››, BMC
Psychiatry, Vol.11, Nº.32, 2011, p.2.
150
FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J.; SPENCE, T.; WILENS, T.; SIEDMAN, L.J.; MICK., E. and
DOYLE, A.E.., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: An overview››, Biological Psychiatry
Vol.48, Nº.1, 2000, pp.9-20.
151
FRANKE, B.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BITELAAR, J.; BAU, C.H.; RAMOS-QUIROGA,
J.A.; MICK, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVIK, J.; LESCH, K.P.; CORMAND, B. and
REIF, A., ‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder in adults, a review››, Molecular
Psychiatry, Vol.17, 2012, p.960.
152
SIMON, V. ; CZOBOR, P. ; BÁLINT, S. ; MÉSZÁROS, A. and BITTER, I., ‹‹Prevalence and
correlates of adult attention-deficit hiperactivity disorder : meta-analysis››, The British Journal of
Psychiatry, Vol.194, 2009, pp.204–211.
153
KESSLER, R.C.; ADLER, L.; BARKLEY, R.; BIEDERMAN, J.; CONNERS, C.K.; DEMLER, O.;
FARAONE, S.V.; GREENHILL, L.L.; HOWES, M.J.; SECNIK, K.; SPENCER, T.; USTUN, T.B.;
WALTERS, E.E. and ZASLAVSKI, A.M., ‹‹The prevalence and correlates of adult ADHD in the United
States: results from the Nacional Comorbidity Survey Replication››, American Journal of Psychiatry,
Vol.163, 2012, pp.716-723.
154
Ibídem.
111
Trastornos de Personalidad, lo que confiere al mismo dificultades funcionales
adicionales155.
Siguiendo una de las revisiones más actuales en cuanto a la existencia o no de

diferencias en base al género y su manifestación en la adultez, Barkley, Murphy y
Fischer señalan en su estudio de 2008 que tanto ‹‹varones como mujeres con TDAH
pueden presentar idéntica sintomatología y no existen diferencias cualitativas en él
como consecuencias de su sexo››; así, de una forma más detallada en lo que respecta al
Trastorno en la edad adulta, extraen las siguientes conclusiones en relación a dicha
variable:
i) Los varones refieren más síntomas actuales que las mujeres, aunque no se
evidencia dicha discrepancia cuando se alude al recuerdo del Trastorno en la infancia;
esto es, no existen diferencias en cuanto a la edad de inicio según el sexo. A pesar de
ello, y en referencia a la historia infantil, los varones en población general muestran
tasas mayores de síntomatología relacionada con los Trastornos del Comportamiento.
ii) No se hallan diferencias cuantitativas en razón de género y en función del

número de síntomas de impulsividad o hiperactividad, de modo que no sería cierto
admitir que las mujeres carecerían de dichos síntomas típicos durante la infancia y
adultez o, que los mismos, escapan a la evaluación por parte de los profesionales. Por
tanto, no se hallan diferencias en cuanto a la intensidad de los síntomas.
iii) La presencia comórbida de trastornos internalizantes, como la Ansiedad o la

Depresión, no solo se manifiesta en mayor medida en mujeres con diagnóstico de
TDAH, sino que ello habría que entenderlo dentro de contexto y tendencia general
poblacional, donde las mujeres presentan tasas mayores. Así, se aprecian escasas
diferencias entre hombres y mujeres con TDAH, a excepción de algunos riesgos
asociados al diagnóstico en estas últimas descritos por los autores (como la obesidad o
relaciones con los clientes en el lugar de trabajo).
155
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivy Disorder…›› cit., p.610.
112
iv) En relación a la carrera educativa y al ámbito ocupacional, las únicas
diferencias obtenidas aluden a la población general, donde el número de cursos
académicos repetidos en mujeres es menor, así como las puntuaciones obtenidas en
pruebas escolares (p.ej. puntuación en ortografía).
v) Respecto al estilo de vida definen que, en términos generales, la propensión al

consumo de alcohol, tabaco, así como medicamentos no prescritos, es mayor en
varones, especificando en el caso del diagnóstico en este colectivo que los mismos
mostrarían un mayor riesgo en os aspectos relativos a la seguridad de los vehículos a
motor.
vi) En lo que atañe a las diferencias en la actividad encefalográfica, y si bien

diversos estudios han explicado la existencia de algunas divergencias, se está de
acuerdo en admitir la necesidad de plantear tal hipótesis bajo el análisis de tamaños
muestrales mayores. Por tanto, no defienden los autores la existencia de déficit
neuropsicológicos exclusivos en uno u otro sexo o que, de manera predominante,
pudieran aparecer en los mismos156.
En general, las afirmaciones de los autores inmediatamente referidos se

contraponen a muchas de las ideas que sobre la distinción en la manifestación del
Trastorno se venía definiendo, debiendo entender que tales conclusiones son extraídas
sobre muestras adultas, de modo que no serían extrapolables a las primeras etapas de
manifestación y diagnóstico de TDAH. Por tanto, concluyen que la mayoría de las
diferencias en adultos con TDAH, con independencia del sexo, son las mismas que las
obtenidas para hombres y mujeres en población sin tal diagnóstico.
2. Prevalencia según cultura-sociedad
Particular relevancia respecto a la prevalencia del TDAH en menores de edad

tiene el meta-análisis sobre veinticuatro estudios empíricos realizado por Barkley en
diferentes países, donde especifica el tipo de Manual seguido para el establecimiento del
156
BARKLEY, R.A.; MURPHY, K.R. and FISCHER, M., El TDAH en adultos. Lo que nos dice la
ciencia, Madrid, J&C Ediciones Médicas, 2008, pp.450-454.
113
diagnóstico, así como el rango de edad de aparición del Cuadro157. Un resumen de las
características esenciales se recoge en la siguiente Tabla:
Tabla 2.1.Prevalencia del TDAH: análisis comparado sobre su diagnóstico a nivel

internacional158.
País n Edad Manual Prevalencia (%) Media*

Alemania 216 8 ICD-9 4.2 (todo chicos) 4.2%
Australia 3.597 6-17 DSM-IV 7.15 (7.5 y 6.8)** 7.15%
Brasil 1.013 12-14 DSM-IV 5.8 5.8%
0.85 (1.1 y 0.6)***
1.201 14-17 DSM-III-R
3.5 (3.7 y 3.3)**
Canadá 3.3 (auto-informada) 3.65%
2.400 6-14 DSM-III-R 4.5 (5.0 y 4.0)**
8.9 (informada por profesores)
DSM-III 6.1
China 3.069 Edad escolar
DSM-IV 8.9
3.3 (7.2% a los 8 años, 2.9% a los 12
4.810 8, 12 y 17 DSM-III
años, y 0.0% a los 17años)
785 7-11 DSM-III 2.2
777 4-17 DSM-III 9.5 (con disfuncionalidad)
776 9-18 DSM-III-R 13.3 (media de prevalencia 12-18 años)
1.710 Instituto DSM-III-R 3.1 (1.8% chicas vs. 4.5% chicos)
2.762 2.4 (sin disfuncionalidad)
8-16 DSM-III-R
(gemelos) 1.4 (con disfuncionalidad)
Edad escolar
(Grados 1-4
7.231 DSM-III-R 2.8
o 6-10
años)159
Estados
11.9 (com disfuncionalidad) 3.8%
Unidos 294 6-17 DSM-III-R
12.2 (sin disfuncionalidad)
1.060 5-9 DSM-III-R 7.9 (informado por padres)
3.419 16-22 DSM-III-R 1.5 (auto-informe)
12
9-20 DSM-III 7.6
976
11-22 DSM-III-R (en uno u outro caso información dada
por padres o por los menores)
7.4 (entrevista por más de dos
5.718 5-19 DSM-IV
profesionales)
3.098
(chicas 12-19 DSM-IV 9.9 (entrevista clínica a padres)
gemelas)
780 13-18 DSM-III 1.8 (informado por padres)
Holanda 3.8 (informado por padres) 2.8%
2.290 6-8 DSM-IV
1.3 (auto-informe)
3-4 5.2
India 1.000 DSM-III
11-12 29
157
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., pp.102-106.
158
Adaptación del resumen realizado por Barkley en 2006. Vid. ibídem, pp.104 y 105.
159
A modo de anécdota, cabría destacar que en este estudio más del 95% de la muestra eran del Cáucaso.
Vid. AUGUST, J.D.; REALMUTO, G.M.; Mc DONALD, A.W.; NUGENT, S.M. and CROSBY,
‹‹Prevalence of ADHD and Comorbid Disorders Among Elementary School Children Screened for
Disruptive Behavior››, Journal of Abnormal Child Psychology Vol.24, Nº.5, 1996, pp.571-594.
114
2 (3% chicos y 1% chicas, proporción
943 15 DSM-III
2.5:1)
Nueva
792 11 DSM-III 6.7 (proporción chicos-chicas 5.1.:1) 3.9%
Zelanda
3 (informada por padres)
986 15 DSM-III-R
2.8 (auto-informada)
* Media de las cifras de prevalencia en los diferentes estudios analizados y representativa a nivel
nacional. Media en porcentaje calculado por Barkley en base a la utilización de Manuales Diagnóstico
similares.
** Media de la prevalencia informada por los progenitores en base tanto al cumplimiento de los criterios
diagnósticos como de la disfuncionalidad que la misma produce.
*** Media auto-informada o media de la prevalencia informada por los propios menores en base tanto al
cumplimiento de los criterios diagnósticos como de la disfuncionalidad que la misma produce.
**** Cuando se indica con/sin disfuncionalidad se hace alusión a la capacidad del sujeto para realizar
actividades de la vida diaria, así como si las mismas influyen significativa y negativamente en su rutina
habitual; es decir, desde el punto de vista médico vendría a entenderse como la existencia o no de un
deterioro clínicamente significativo.
Conforme a lo anterior, las cifras de prevalencia estimadas por Barkley en

Estados Unidos, Nueva Zelanda y Canadá -utilizando versiones similares del DSM (III
o III-TR)-, no muestran diferencias significativas, hallándose en torno al 3.8%, 3.9% y
3.65%, respectivamente, cifras que se reportan menores a las obtenidas en Alemania
con el Manual de la OMS para menores de ocho años de edad (4.2%), aún no siendo
significativas. Por su parte, los datos son desmesurados en China y, sobre todo, en
Brasil, indicando el autor que no sería tanto debido a la diferencia real como a un
problema de traducción e interpretación de los criterios diagnósticos.
Respecto a su análisis, habría que advertir además el número de estudios de

investigación analizados para tal fin, pues mientras que en relación a Estados Unidos la
cifra se incrementa a trece estudios, seguido de Nueva Zelanda con tres, en otros países
de los señalados en la Tabla únicamente solo se describe un estudio de investigación.
Con ello, entiendo la necesidad de tomar con cautela los datos anteriores en una posible
comparativa, debiendo precisar de los estadísticos de validez y factores de corrección
pertinentes.
Al mismo tiempo, criticaría tanto el modo/método de recogida de información

como el hecho de que los criterios más actualizados respondan a la Edición de 1994 del
DSM, ni siquiera a la del 2000 (DSM-IV-TR). No obstante, cabría advertir que, por un
lado, las cifras estimadas con la Cuarta Edición suelen ser más elevadas que las halladas
con la anterior y, por otro lado, el predominio del empleo de dicho Manual frente al
Manual de la Organización Mundial de la Salud; a saber, la CIE.
115
De la misma manera, atendiendo al sujeto informante los datos varían. Así, la
cifra estimada por los profesores suele ser mayor, mientras que la informada por los
propios menores disminuye el porcentaje total estimado, advirtiendo en todo caso sobre
la capacidad de introspección, característica, como se ha visto, deficitaria en tal
diagnóstico.
En resumen a lo anterior, atendiendo a cuestiones como las diferencias

contextuales, prevalencia según edad o rango de edad estudiado, así como un conjunto
de factores diversos, habría que advertir las siguientes consideraciones:
- La prevalencia quedaría afectada por la edad, de modo que los adolescentes

mostrarían cifras menores que las correspondientes a los más jóvenes.
- Los datos varían atendiendo a la fuente de información, de manera que los

profesores informan favorablemente en mayor medida que los propios progenitores y,
éstos a su vez que los propios menores, lo hacen en tasas más elevadas de la presencia
del diagnóstico de TDAH. Conforme a ello, indican Mc Gee, Wiiliams y Silva, que los
profesores identificarían el TDAH antes en niños que en niñas, a los cuales relacionan
con un tipo de comportamiento más disruptivo, no hallando diferencias por sexo cuando
informan los padres160.
En este sentido, Soutullo Esperón y Díez Suárez refieren unas cifras que
variarían entre el 5%-12% cuando se trata de síntomas autopercibidos, hasta llegar al
42% cuando son los padres o cónyuges los que informan de la persistencia del
Trastorno161.
- Los criterios de identificación y el cálculo de las cifras de TDAH en menores,

reportan un porcentaje mayor en el DSM-IV que en las otras versiones, como sería el
160
Mc GEE, R.; WILLIAMS, S. and SILVA, P.A., ‹‹A comparison of girls and boys with teacher-
identified problems of attention››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Vol.26, 1987, pp.711-717.
161
116
caso de la Tercera Edición. Entendiendo el autor que ello pudiera deberse a la escasez
de estudios empíricos que apoyasen los criterios en los últimos162.
- En relación al género, e incorporando dicha cifra al apartado correspondiente,

se observa que el porcentaje de chicas en relación al género masculino es siempre
menor, denotando, no obstante, la carente explicación que se da de ello.
Del mismo modo, al igual que sucedía en el caso de los menores de edad, la
prevalencia de esta Psicopatología no es idéntica en todos los países. Así por ejemplo,
en el Reino Unido el TDAH en adultos se considera presente en torno al 1% de dicho
colectivo frente a otros países en los que se incrementaría la prevalencia estimada163.
Además debieran considerarse otros aspectos contextuales, como sería el caso

del grupo de iguales, la presencia de patología en los progenitores, el estilo de crianza y
aspectos psicobiológicos, de manera que, con el objetivo de filtrar estudios con estas
características, pudieran tenerse resultados sobre TDAH apoyados en factores de riesgo
que pudieran quedar asociados a su manifestación temprana y a las consecuencias del
mismo.
Como se ha podido apreciar, un aspecto interesante concerniente a la prevalencia

sería el relativo a la comprensión de la influencia y cultura en la manifestación del
TDAH, de modo que dichas características se vieran reflejadas en alguno de los
aspectos relacionados con su manifestación. En este sentido, Luk, Laung, y Ho,
proponen que sería la propia cultura la que definiría cómo los trastornos mentales son
manejados en la sociedad, destacando las siguientes consideraciones: a) la
disponibilidad y actuación de los propios Servicios de Salud Mental, que pudieran
repercutir en la tasa diagnosticada; b) la atención recibida durante el proceso de
escolarización, indicando que la misma será mayor en los países más desarrollados por
gozar de más medios (plantilla de profesorado); c) la aceptación de su intervención con
estimulantes puede variar en diferentes estados; y d) en algunos países, como sería el
caso de los países del este, la consideración del TDAH suele vincularse a la existencia
162
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.106.
163
FORD, T.; GOODMAN, R. and MELTZER, H., ‹‹The British Child and Adolescent Mental Health
Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders››, Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, Vol.42, Nº.10, 2003, pp.1203-1211.
117
de un Trastorno Oposicionista-Desafiante y al Trastorno de Conducta, no apreciando
que dicho vínculo quedaría mediatizado por múltiples factores164.
Otro de los estudios más reconocidos es el llevado a cabo por Polanczyk, De

Lima, Horta, Biederman, y Rohde, a partir de un análisis de 102 estudios con una suma
muestral de 171.756 sujetos diagnosticados que, si bien posterior al realizado por
Barkley, obtienen conclusiones similares. De esta forma, pese a advertir sobre una tasa
de prevalencia en niños y a nivel mundial del 5.2%, también refieren que no podría
hablarse tanto de diferencias entre regiones, en cuanto a la metodología empleada a la
hora de valorar el TDAH. Se evidencian nuevamente que los datos obtenidos a partir de
entrevistas a padres y profesores representan tasas mayores que cuando se emplean, por
ejemplo, los criterios diagnósticos165.
Tal y como señalan Wolraich, Hannah, Pinnock, Baumgaertel y Brown, la

prevalencia estimada con los criterios diagnósticos establecidos en el DSM-III es
menor, por representar unos criterios más severos de lo que lo harían ediciones como la
del año 1994; esto es, en el momento de advertir sobre las tasas de prevalencia habría
que considerar multitud de factores, entre ellos, el relativo a la propia edición del
Manual Diagnóstico que se haya empleado en el estudio en cuestión166.
Si bien la consideración de la divergencia en las tasas de prevalencia a nivel

mundial pudiera deberse a la diferenciación entre los criterios diagnósticos empleados
tanto por la APA como por la OMS, a día de hoy, como ya se apreció en el Capítulo I,
se observa que cada vez en mayor medida sendos Manuales comparten más
características diagnósticas. Es por ello que las desigualdades obtenidas en los diversos
estudios no pueden sin más deberse a la metodología empleada para tal diagnóstico; es
decir, al instrumento de medida empleado. Pese a ello, el matiz respecto a lo anterior no
sería solo el instrumento, o mejor dicho su estandarización o apropiación para medir
164
LUK, E.S.L.; LEUNG, P.W.L. and HO, T.P., ‹‹Cross-cultural/ethnic aspects of childhood
hyperactivity››, in Seija Sandberg, Hyperactivity and attention disorders of childhood (2nd Edition),
Cambridge, Cambridge University Press, 2002, pp.89 y 89.
165
POLANCZYK, G.; DE LIMA, M.S.; HORTA, B.L.; BIEDERMAN, J. and ROHDE, L.A., ‹‹The
worldwide prevalence of ADHD…›› cit., pp.942-948.
166
WOLRAICH, M.L. HANNAH, J.N.; PINNOCK, T.Y.; BAUMGAERTEL, A. and BROWN, J.,
‹‹Comparison of diagnostic criteria for Attention-Deficit Hiperactivity Disorder in a County-Wide
Sample››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol.35, Nº.3,1996,
pp.319-324.
118
síntomas/síndromes en diferentes culturas, sino también las personas encargadas de
informar sobre su existencia, siendo la información sobreestimada cuando son los
propios padres o profesores los que informan de su existencia. No obstante a lo anterior,
la exigencia de la CIE frente al DSM se hace evidente al requerir diez criterios para el
diagnóstico frente a los seis mínimos estipulados por la APA.
En definitiva, uno de los principales inconvenientes en la valoración del número

de casos de TDAH, así como a la precisión de la prevalencia del Trastorno en las
diferentes sociedades, tiene su justificación más inmediata en la metodología empleada
en la concreción del diagnóstico. Autoras como Parellada refieren que la mayor
restrictividad de los criterios diagnósticos de la OMS se traduciría en un decremento del
número de casos del Trastorno de hasta el 50%; esto es, mientras en Estados Unidos
imperaba el empleo del DSM en torno a los años ochenta, en la mayor parte de los
países europeos lo hacía la CIE, siendo consecuencia del empleo de uno u otro una
diferencia como la ya referida167. A pesar de ello, como se expondrá a continuación, la
mayor similitud entre ambos Manuales ha justificado la divergencia en las tasas de
prevalencia estimada en años precedentes en los propios informantes, y no tanto en la
validez del instrumento o en los criterios diagnósticos, los cuales son, ahora más que
nunca, quasi similares.
Conforme a lo anterior, una de las principales preocupaciones de los autores, al

igual que ha querido reflejar el propio Manual de la Asociación de Psiquiatría
Americana, lo supone el hecho de obtener un porcentaje respecto dicho Trastorno que
pudiera considerarse representativo a nivel internacional. En esta línea, Popper,
Gammon, West, y Bailey, informan que la coordinación de los diferentes territorios,
una vez empleados los textos diagnósticos oficiales, ha permitido el conseguir una cifra
media de prevalencia del TDAH más uniforme pues, tal y como refieren, ‹‹en años
anteriores solo el 2% de niños diagnosticados como pacientes ambulatorios niños en
Gran Bretaña eran diagnosticados de TDAH en comparación con el 40% en Estados
Unidos››168.
167
Redondo, TDAH. Trastornos por… cit., pp.33 y 34.
168
POPPER, C.W., GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., p.838.
119
Por su parte, resultaría interesante analizar, no solo la correlación del diagnóstico
y preponderancia según el género, sino también variables como la estabilidad,
consistencia o variabilidad, así como el ámbito de desarrollo o de mayor probabilidad
diagnóstica.
En relación al primero de los aspectos; esto es, en lo que atañe a la variabilidad y

estabilidad del diagnóstico, habría que advertir que mientras con aquél se aludiría a las
diversas manifestación del TDAH, con la última acepción se haría referencia a su
persistencia o continuidad en la adultez, y no tanto a la permanencia sintomática más o
menos exacta de los primeros años o manifestaciones iniciales del Trastorno. Es decir,
si bien diferentes, variabilidad y estabilidad debieran entenderse complementarios,
sobre todo, y a modo de ejemplo, cuando un menor con diagnóstico de TDAH
combinado remite en sintomatología hiperactiva pero continúa con el diagnóstico
clínico en la vida adulta por medio del subtipo inatento.
En base al segundo de los aspectos mencionados, y si bien entiendo la necesidad

de realizar más estudios al respecto, no se trata tanto en este caso de comparar dos
ámbitos de los que pudieran deducirse o esperarse sus cifras, como sería el caso de la
población clínica frente a la general, o de los subgrupos hallados conforme a las
destrezas académicas de la Psicopatología en la situación escolar, sino de ir más lejos,
apreciar aquellos estudios empíricos que diferencian su prevalencia en dos ambientes
más extensos, como sería el caso del rural frente al urbano.
Conforme a ello, si bien la mayoría de estudios realizados valoran la prevalencia

atendiendo al grupo de edad y, por ende, al curso académico de los menores (porcentaje
mayor que en adultos), Szatmari, Offord y Boyle, destacan la importancia de discernir
cuánto más es de común el TDAH en zonas urbanas. Del mismo modo, aluden a la
relevancia del contexto y de la probabilidad del diagnóstico en el mismo, habiendo
hallado que su presencia en zonas urbanizadas es mayor que en áreas rurales 169. Así
pues, sería plausible comprender el incremento de dicho porcentaje si se atiende a las
características del propio Trastorno, así como el estrés que pudieran generar dichos
169
SZATMARI, P.; OFFORD, D.R. and BOYLE, M.H, ‹‹Ontario Child Health Study: prevalence of…››
cit., pp.219-230
120
medios frente al ámbito rural, aunque, como ya he referido, entiendo la necesidad de
realizar más estudios de campo al respecto.
Finalmente, respecto a otras variables que pudieran incidir en la modificación

de las tasas a nivel internacional, cabría destacar un novedoso estudio realizado sobre
los cambios sintomatológicos en el TDAH en relación a la climatología; esto es, la
variación geográfica en la prevalencia del Trastorno en los Estados Unidos como
consecuencia de la intensidad solar. Conforme a ello, autores como Arns, Van Der
Heijden, Arnold y Kenemans, indican que existe una importante relación entre dicho
factor y la prevalencia del Cuadro, afirmando que será menor en aquéllos lugares o
áreas con elevada intensidad solar, aspecto que explican por la influencia directa que
pudiera ocasionar al reloj circadiano, de manera que quedasen sus alteraciones
relacionadas con el TDAH. Del mismo modo, destacan los autores anteriores que la
faceta preventiva de conocimiento de este hecho se advierte comparando la actividad
eléctrica cerebral mediante el electroencefalograma (EEG) y la afectación a los
receptores fotosensibles, sobre todo si se tiene en consideración la reducción de los
niveles de melatonina en determinadas horas del día como consecuencia de la vida
nocturna. Lo anterior produciría la alteración de los ciclos habituales de sueño-vigilia,
alterando igualmente el inicio del sueño y las horas de duración170.
En suma, la consideración del TDAH como Trastorno Mental sería válida por el
hecho de su presencia a nivel mundial, como muestran las cifras del estudio del
porcentaje nacional ya mencionado, y no una creación de la sociedad contemporánea.
II. DIAGNÓSTICO DEL TDAH
Como ya se ha referido, el TDAH se configura como un Trastorno altamente

prevalente en la infancia, adolescencia y adultez, con un considerado impacto en el
ámbito de la salud pública171; se establece por tanto como una psicopatología
reconocida a escala mundial pues, siguiendo a Gratch, ‹‹un síndrome se constituye,
170
ARNS, M.; VAN DER HEIJDEN, K.B.; ARNOLD, L.E. and KENEMANS, J.L., ‹‹Geographic
Variation in the Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: The Sunny Perspective››, Society
of Biological Psychiatry, 2013, pp.1 y ss.
171
121
entonces, como entidad clínica cuando los miembros de un grupo comparten similares
características, una etiología común y una relativa respuesta uniforme al tratamiento. En
el caso del TDA-TDAH aparece una sintomatología similar, signos ejemplares y una
etiología común e iguales respuestas terapéuticas››172.
En este sentido, y apreciadas las particularidades del TDAH, el presente epígrafe

centra su punto de interés en la exposición de los criterios diagnósticos y, cómo no, de
la sintomatología característica del Trastorno, de forma que mediante la apreciación de
esta última Psicopatología será posible concluir sobre la trayectoria del TDAH en la
vida adulta. Conforme a ello, la persistencia hacia esta última etapa la describiré
conforme a sus manifestaciones más severas en determinados individuos, entendiendo
por ésta cuando su evolución quede relacionada con el desarrollo de conductas
antisociales u otras psicopatologías que, de manera co-ocurrente, lo orienten en tal
sentido.
1. Criterios
La consideración de la existencia de un Trastorno Mental en particular ha

divagado y se ha visto sometida a importantes controversias científicas a lo largo de los
años, de manera que, si bien en un primer momento serían determinadas las patologías
mentales amparadas en los principales Manuales Diagnósticos y no otras, no ha sido
tarea fácil el delimitar las que configurarían el DSM o la CIE. Es precisamente lo
anterior lo que resulta en que algunas de aquéllas hayan persistido hasta la actualidad,
otras se hayan incorporado, y otras tantas psicopatologías hayan sido suprimidas de
aquellos Textos.
El mismo TDAH, así como la sintomatología que lo caracteriza, ha sido una de

las Psicopatologías que ha experimentado bastantes cambios. A su vez, siendo reflejo
tanto de la CIE como del DSM, no siempre sendos Manuales han estado de acuerdo
conforme a su descripción, resultando en criterios diagnósticos o requerimientos para la
apreciación científica de un diagnóstico en particular, bien distintos. A pesar de este
172
GRATCH, L.O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD). Clínica, diagnóstico y
tratamiento en la infancia, la adolescencia y la adultez, Madrid, Panamericana, 2009, pp.154 y ss.
122
incidente, en las últimas décadas la convergencia entre lo estimado por la Organización
Mundial de la Salud y la Asociación de Psiquiatría Americana tiende a reflejarse en sus
criterios, de manera que este consenso ha llegado a solventar las posibles implicaciones
prácticas que, entre una y otra, se venían apreciando (p.ej. tal y como se observó en las
tasas de prevalencia del Trastorno según el uso de uno u otro Manual, epidemiología,
denominación clínica, etc.).
En términos generales, el diagnóstico clínico sobre cualquier psicopatología se

establece a partir de la anamnesis o historia clínica detallada de la información aportada
tanto por el propio paciente como por las personas cercanas, siendo esta última de vital
importancia cuando se trata de psicopatologías de inicio en la infancia. De manera
específica, se alude al diagnóstico multiaxial, de modo que en la categorización y
caracterización de las dificultades clínicas del sujeto sea posible dar cuenta de cada uno
de los aspectos que inciden su rutina habitual. Del mismo modo, la descripción clínica
no se establece en exclusividad sobre la patología, sino sobre las diversas situaciones o
problemas que pudieran ser, igualmente, objeto de atención clínica; es decir, se hace un
estudio global y pormenorizado de cada uno de los aspectos que pudieran incidir en el
su desarrollo. Es por ello que a partir de 1980, la APA incorpora varios ejes en su
Manual Diagnóstico, de manera que no solo se aludiese en exclusividad al diagnóstico
principal (y aparentemente por el cual el sujeto alude a consulta), sino que además se
tuviera en consideración los relativos a posibles enfermedades médicas, personalidad
del sujeto, o inteligencia general, así como otros cuadros co-ocurrentes; esto es, un
conjunto de información sistematizada con gran utilidad posterior (p.ej. en la derivación
de un paciente a otro profesional sanitario). En suma, la trascendencia de este cometido
radica en la concepción de las patologías mentales por su vertiente interdisciplinar y
multidisciplinar, apostando así por una aplicación del modelo bio-psico-social en la
práctica real.
Siguiendo con el Manual de la APA, ya se mencionaron previamente algunas de

las incorporaciones o, mejor dicho, los cambios que sufre el TDAH en su nueva versión
de 2013, siendo las más evidentes las que atañen a la eliminación del Capítulo
específico de los Trastornos de Comienzo en la Infancia-Adolescencia en base a la
justificación en la Edición actual del mayor papel otorgado a la continuidad de este
Cuadro en edades posteriores. La incorporación de un Capítulo denominado “Trastornos
123
del Neurodesarrollo” -donde se sitúa el TDAH pero no los Trastornos del
Comportamiento que antes se albergaban junto con aquél-, así como la ampliación del
rango de edad a los 12 años, o la posible comorbilidad con otras patologías con las que
antes era considerado excluyente (p.ej. junto con los Trastornos del Espectro Autista),
entre otros aspectos, serían al mismo tiempo algunas de las alteraciones que deja
entrever la APA. No obstante, a pesar de las diferencias mencionadas, los criterios
clínicos para el diagnóstico no sufren modificaciones respecto al DSM-IV-TR, aunque
sí se especifican aquellas situaciones que servirían para diagnosticar el TDAH en edades
posteriores, como sería el caso de la edad adulta.
Dicho lo anterior, y tomando como referente la Quinta Edición del Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales por la trascendencia ya aludida,
los criterios diagnósticos propuestos y especificados para la apreciación del Trastorno
por Déficit-Atención/Hiperactividad son los siguientes173:
A) Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiera en el

funcionamiento o desarrollo, caracterizado por (1) y/o (2):
1. Inatención (desantención): Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo y que presenta un impacto directo en las actividades sociales y
académico-laborales:
Nota: Los síntomas no son solo una manifestación de comportamiento oposicionista, desafiante,
hostilidad, o fallo en la comprensión de las tareas o instrucciones. Para adolescentes y adultos (17 años
o más), al menos se requieren cinco síntomas.
a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (p.ej. pérdida de detalles, trabajo
sin precisión).
b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(p.ej. tiene dificultades para permanecer centrado durante conferencias, conversaciones, o
lecturas largas).
c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (p.ej. la mente parece estar
en otro sitio, incluso ausente in distracciones aparentes).
173
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.59-61.
124
d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en
el centro de trabajo (p.ej. empieza las tareas pero rápidamente pierde el interés y fácilmente
se distrae).
e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (p.ej. dificultades en la
realización de tareas secuenciales, para guardar su material y sus pertenencias siguiendo
un orden, desordenado/confuso, trabajo desorganizado, pobre administración del tiempo,
falla en seguir los plazos)
f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (p.ej. trabajos escolares o domésticos, para adolescentes y
adultos, preparar informes, completar formularios, revisar documentos largos/extensos)
g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios
escolares, lápices, libros o herramientas, relojes, llaves, gafas, teléfonos móviles).
h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (en el caso de adolescentes en
edad avanzada y adultos podría incluir pensamientos no relacionados).
i) a menudo es descuidado en las actividades diarias (p.ej. hacer las tareas, hacer recados,
para adolescentes en edad avanzada y adultos devolver llamadas, pago de facturas,
mantener citas).
2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo y que presenta un impacto directo en las actividades sociales y
académico-laborales:
Nota: Los síntomas no son solo una manifestación de comportamiento oposicionista, desafiante,
hostilidad, o fallo en la comprensión de las tareas o instrucciones. Para adolescentes y adultos (17 años
o más), al menos se requieren cinco síntomas.
a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado (p.ej. abandona su lugar en la clase, en la oficina o lugar de trabajo, o
en otras situaciones que requieren la permanencia en el lugar).
c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (Nota:
en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si estuviera «conducido por un motor»
(p.ej. incomodidad para estar o permanecer tiempos prolongados, como en restaurantes,
encuentros; puede ser percibido por otros como inquieto o con dificultad para tratar con
él).
f) a menudo habla en exceso.
g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (p.ej. guardar la cola).
125
i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar usando las cosas de otras personas
sin preguntar o recibir permiso; para adolescentes y adultos, intromisión o asunción de lo
que otros están haciendo).
B) Varios síntomas de inatención o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los

12 años de edad.
C) Varios síntomas de inatención o hiperactividad-impulsividad se presentan en dos o más

ambientes (p. ej. en el hogar, escuela, o trabajo; con los amigos o pareja; en otras actividades).
D) Deben existir evidencias claras de que los síntomas interfieren con, o reducen la calidad de,
el funcionamiento social, académico, u ocupacional.
E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una Esquizofrenia u otro

Trastorno Psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.Ttrastorno
del Estado de Ánimo, Trastorno de Ansiedad, Trastorno Disociativo, Trastorno de la Personalidad,
Intoxicación por Sustancias o retirada de las mismas -Abstinencia-).
En relación a lo eanterior habría que considerar lo siguiente:
i) La importancia concedida a la posible continuidad del trastorno tanto en la

adolescencia como en la adultez, entendiendo que precisamente será crónico cuando
concurra dicha persistencia. Incrementa la consideración de etapas posteriores a los años
vinculados al momento en que el TDAH ha de diagnosticarse, y lo hace no solo por la
supresión de un Capítulo exclusivo de infancia y adolescencia -aunque si se recuerda la
denominación exacta del mismo ello no determinaba su relación causal con la ausencia
de continuidad posterior-, sino por incorporar determinadas caracterizaciones
específicas para las citadas etapas (Vid. lo subrayado en los criterios expuestos). Pese a
ello, alguna alusión ya quedaba recogida en el DSM-IV, como sería el caso de la A2c).
ii) Se hace eco de la misma redacción de los criterios diagnósticos la edad hasta
la que se estima procedente el diagnóstico; esto es, hasta los 12 años, denotando de
nuevo esa importancia conferida al curso del mismo. Ello sería también apreciable por
la modificación de la redacción del punto B.
126
iii) En ediciones anteriores del DSM quedaban especificadas las alteraciones
que, características del punto A2, representaba la sintomatología hiperactiva frente a la
impulsividad, describiéndose esta última por sus apartados g), h) e i). En este sentido,
tal distinción no se hace expresa en la Edición de 2013, pero entiendo que sería
extrapolable lo ya distinguido en versiones precedentes; es decir, la impulsividad en
base a los criterios diagnósticos se relacionaría con la precipitación de respuestas,
dificultad para mantener el turno, e interrupción a terceros.
1.1. Especificaciones
Señalados los requisitos que debieran concurrir para el diagnóstico de la

Patología, se procede a señalar la especificación que el profesional deberá de realizar de
acuerdo con la prevalencia de unos y/u otros síntomas. En esta línea, y a continuación
de los criterios diagnósticos, el DSM-5 diferencia tres grandes grupos de
especificadores; estos son174:
1. Según el predominio sintomatológico; es decir, según el subtipo (o tipo) en

que pudiera presentarse el Trastorno, podrían distinguirse:
 Tipo con presentación predominantemente inatenta (Código en el DSM

314.00), donde se presenta el criterio A1, en ausencia del A2 (hiperactividad-
impulsividad), durante los últimos seis meses (F90.0 de la CIE-10).
 Tipo con presentación predominantemente hiperactiva-impulsiva (Código en

el DSM 314.01), el cual estaría basado en la cumplimentación del criterio
A2, en ausencia del A1 (inatención), durante los últimos seis meses (F90.1 de
la CIE-10).
 Tipo combinado (Código en el DSM 314.01), el cual requeriría de la

cumplimentación tanto del criterio A1 como del A2 durante los últimos seis
meses (F90.2 de la CIE-10).
174
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.60 y 61.
127
Como puede observarse, no existe distinción alguna respecto al tiempo mínimo
en que debieran de estar presentes los síntomas para el diagnóstico de un tipo u otro,
estableciéndose en cualquier caso en las veinticuatro semanas.
2. Además de lo anterior, señala a continuación el propio DSM la necesidad de

indicar si el sujeto se encuentra o no en remisión parcial, entendiendo por ésta cuando se
cumplieron todos los criterios señalados pero en menor grado durante los últimos seis
meses, resultando en impedimentos funcionales en diversas áreas de la vida del sujeto
(p.ej. ámbito social, académico, u ocupacional).
3. Igualmente, refiere la importancia de describir la actual severidad o gravedad

en que se presenta el Cuadro, diferenciando las siguientes tres categorías:
 Suave: pocos o ningún síntoma excede de los requeridos para el diagnóstico

presente, provocando dificultades/discapacidades menores en el
funcionamiento social-ocupacional.
 Moderado: se presentan síntomas o deterioros funcionales entre “suaves” y

“severos”.
 Severo: Muchos síntomas exceden los requeridos en la formulación del

diagnóstico, siendo varios de ellos considerados por su especial severidad o
resultando en marcadas dificultades funcionales a nivel social y ocupacional.
Como puede apreciarse, para el diagnóstico del Trastorno no solo se hace

necesaria la presencia de los síntomas señalados en los criterios ya mencionados, sino a
su vez se requiere la indicación sobre el tipo, posible remisión, y actual gravedad o
severidad en cuanto a la presencia de implicaciones clínicamente significativas para un
funcionamiento social normalizado.
Por último, y al margen de las especificaciones requeridas cuando existe un

diagnóstico fehaciente del TDAH, la APA también refiere la posible cabida de los
siguientes diagnósticos que, no siendo propiamente aquél, serían de considerable
trascendencia en el ámbito clínico; estos son:
128
i) Otro Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad Especificado. Esta
categoría se aplica a las presentaciones en las que los síntomas del TDAH causan
dificultades a nivel en el funcionamiento habitual del sujeto (social, ocupaciones, u otras
áreas relevantes), pero que no satisfacen ni los criterios para el Trastorno por Déficit de
Atención/Hiperactividad ni aquellos requeridos para cualquier otro trastorno del
neurodesarrollo. De esta forma, se emplea para comunicar la inexistencia de criterios
suficientes, pero dando aviso de la necesidad de tenerlo en consideración.
ii) Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad Sin Especificar. Si bien

como en el caso anterior esta categoría definiría a aquellos sujetos en los que los
síntomas del TDAH causaren dificultades a nivel del funcionamiento habitual del sujeto
(social, ocupaciones, u otras áreas relevantes), pero que no cumpliesen ni los criterios
para el Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad ni aquellos requeridos para
cualquier otro Trastorno del Neurodesarrollo, a diferencia de aquél en este caso no
habrá suficiente información para el establecimiento del diagnóstico.
1.2. El TDAH en adultos o tipo residual
Como se indicó con anterioridad, el primer reconocimiento oficial del TDAH

como Trastorno Mental surge en 1980 cuando el propio DSM-III lo incorpora dentro de
su sistema de clasificación, no indicando con ellos que sus primeras alusiones no
surgieran años previos, tal y como se deja entrever en el año 1968 con la denominada
“Reacción Hipercinética”. De la misma forma, y contrariamente a lo que pudiera ser
esperable si se atiende a la divergencia en la magnitud del número de investigaciones en
las que ha sido objeto de estudio, igualmente se podría extender dicha fecha a su
consideración en la adultez; esto es, la Tercer Edición de la APA reconoce la
persistencia de este Cuadro de inicio en la infancia en el adulto bajo la denominación de
“tipo residual”.
Si bien ni en dicha fecha ni en el momento actual se describe la sintomatología

característica para entender la prolongación del Trastorno -que no el diagnóstico-, si
debieran reconocerse en relación a aquella etapa algunos avances en la nueva Edición,
129
tal y como se ha dejado ver en la redacción de los criterios diagnósticos, como sería el
caso de la mención expresa a la prevalencia del TDAH en adultos.
Como ya se indicó en líneas precedentes, Wender se presenta como uno de los

autores más críticos con la validez de la extrapolación de los criterios diagnósticos en la
infancia a la etapa adulta, señalando el mismo que no sería evolutivamente apropiada tal
aplicación. En este sentido, junto con Ward y Reimherr, debieran destacarse los
siguientes siete síntomas para una adecuada identificación del Trastorno en la adultez; a
saber: 1) falta de atención; 2) hiperactividad; 3) labilidad emocional; 4) irritabilidad y
mal carácter; 5) mala tolerancia al estrés; 6) desorganización; y 7) impulsividad175.
Según Gratch, la denominación del TDAH en la adultez respondería a una

catalogación del Trastorno como TDAH de tipo residual ya indicado, haciendo alusión
con este término a la innecesaria manifestación de toda la sintomatología característica
del Cuadro en dicha etapa; esto es, no toda la sintomatología ni en la misma forma se
manifestará en la adultez, entendiendo por tanto la presentación bajo una modalidad
diferente en consonancia con el período evolutivo176.
En base a lo anterior, sería precisamente la sintomatología residual la que se

sostiene en un diagnóstico infantil de TDAH; es decir, la concreción de aquél no sería
posible sin la existencia de este último. Por tanto, el TDAH residual no podría aparecer
ni en la adolescencia ni en la adultez si durante la infancia no existía; esto es, sería
condición necesaria para la perpetuidad de tal diagnóstico en la edad adulta que hubiera
sido retrospectivamente observado y diagnosticado en los primeros años de vida, en la
infancia. En esta línea, debe matizarse lo siguiente:
- No siempre se mantiene el Trastorno en sí mismo, sino simplemente

determinada sintomatología.
175
Vid. más ampliamente en WARD, M.; WENDER, P.H. and REIMHERR, F.W., ‹‹The Wender Utah
Rating Scale: An aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder››,
American Journal of Psychiatry, Vol.150, 1993, pp.885-890 (Correción en p.1280); y WARD, M.;
WENDER, P.H. and REIMHERR, F.W., ‹‹The Wender Utah Rating Scale: An aid in the retrospective
diagnosis of children with ADHD››, American Journal of Psychiatry, Vol.160, 1993, pp.245-256.
176
GRATCH, L.O., El Trastorno por Déficit de Atención (ADD-ADHD). Clínica, diagnóstico y… cit.,
pp.149 y ss.
130
- No toda la sintomatología derivada de un diagnóstico en la infancia y
manifestada en la adultez va a surgir como consecuencia del TDAH; esto es, otros
trastornos pudieran considerarse responsables, debiendo así de distinguir la existencia
de posibles cuadros co-ocurrentes. Ahora bien, se establece el diagnóstico en la infancia
cuando en dicho período se observan al menos seis de los síntomas previstos en A y/o
B, lo que no impide que síntomas adicionales o no presentes en dicho momento se
añadan con posterioridad, de igual manera que, a diferencia de la OMS, la APA es más
permisiva por contemplar la disyuntiva sintomatológica inmediatamente referida.
-La aparición de sintomatología relacionada con el TDAH sin diagnóstico en la

infancia no sería propiamente de dicho Trastorno, sino de otros que comporten cuadros
sintomáticos similares, como pudiera ser el caso de la impulsividad manifestada en un
sujeto con Trastorno Bipolar en fase maníaca.
- El diagnóstico retrospectivo en la infancia supone a su vez una serie de

inconvenientes adicionales, como pudiera ser el caso de la falta de recuerdo o
subestimación de la sintomatología presentada177.
Definido actualmente como el Trastorno Neuropsiquiátrico más común en la

sociedad actual en los primeros años de vida, de establecimiento en la infancia, y
crónico, caracterizado por un desarrollo inapropiado a nivel atencional, de impulsividad
e hiperactividad, la desregulación que sobre dicha sintomatología caracterizaba al adulto
no se entendería como propia de la persistencia del TDAH hasta hace bien poco; es
decir, la falta de atención, impulsividad, inquietud, y alteración emocional se
consideraban problemas secundarios asociados a otras patologías distintas al TDAH.
Así, de la mano de numerosos estudios de investigación, se ha podido documentar la
persistencia de dicho Trastorno a lo largo del ciclo vital178. No obstante, tal y como
indican Mannuzza, Klein, y Moulton, si bien los datos informan de unas tasas de
persistencia elevadas en niños con diagnóstico TDAH y su manifestación en la
adolescencia, los hallazgos respecto a la adultez no son tan consistentes, ya que ‹‹la
177
ZUCKER, M.; MORRIS, M.K.; INGRAM, S.M.; MORRIS, R.D. and BAKEMAN, R., ‹‹Concordance
of self and informant ratings of adultsćurrent and childhood attention-deficit/hyperactivity disorder
symptoms››, Psychological Assessment, Vol.14, 2002, pp.379-389.
178
J.A.; MICKS, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVIK, J.; LESCH, K.P.; CORMAND, B. and
REIF, A., ‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.960 y 961.
131
manifestación del Trastorno en esta última etapa varía considerablemente atendiendo a
múltiples factores››179.
A pesar de ello, y respecto a la persistencia del TDAH desde la infancia hasta la

adultez, habría que plantearse la cuestión de si ciertamente sería los mismos síntomas
que los empleados para el diagnóstico precoz los que debieran de discriminar su
presencia en dicha etapa, así como si el curso de la Psicopatología variaría atendiendo a
la sintomatología; es decir, si bien el diagnóstico pudiera seguir manifestándose en la
adultez, ¿en que medida se sustituiría el mismo por la presencia de sintomatología sin
llegar a contemplarse el TDAH por no ser aquélla suficiente?
Ante ello, advierten Murphy y Barkley que la presencia de los subtipos de

TDAH en adultos es menor, lo que podría deberse a la hasta ahora descripción que
recogían las ediciones anteriores al DSM-5180. En consecuencia, de lo que no cabe duda
es de la posibilidad de persistencia del mismo, concretamente un 2.5% según estima la
APA; ahora bien, dicha concreción se refiere de manera exclusiva al Trastorno, no
especificando subtipos ni, en su caso, sintomatología que siendo propia de aquél no
fuera suficiente como para realizar el diagnóstico.
Dicho ello, la dirección iría en determinar qué sintomatología persiste y en qué

medida, así como su presentación de acuerdo con la etapa del desarrollo, ya habiendo
advertido a lo largo del texto de ese declive en la tasa de prevalencía. Como se apreciará
con posterioridad, dicha manifestación sintomática se manifestará en uno u otro sentido
con diferente trayectoria según se aluda a la inatención, hiperactividad, o
impulsividad181, repercutiendo a su vez en consecuencias diversas. A modo de ejemplo,
una idea de las implicaciones que pudiera suponer la persistencia del TDAH en la
adultez quedaría resumido a partir de los indicadores recogidos en la Tabla 2.2.
179
MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G. and MOULTON, J.L., ‹‹Persistence of Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder into adulthood: What have we learned from the prospective follow-up
studies?››, Journal of Attention Disorders, Vol.7, Nº.2, 2003, pp.93-100.
180
MURPHY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed
drivers. Implication for clinical diagnosis››, Journal of Attention Disorders, Nº.1, 1996, pp.147-161.
181
BIEDERMAN, J; MICK, E. and FARAONE, S.V., ‹‹Age-Dependent Decline of Symptoms of
Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Impact of Remission Definition and Symptom Type››,
American Journal of Psychiatry, Vol.157, Nº.5, 2000, p.816.
132
182
Tabla 2.2. Resumen de las quejas auto-informadas por adultos con TDAH .
Ámbito Caracterización (manifestación)
 Déficit en atención sostenida (lectura, conferencias, tareas,…)

 Pobre comprensión lectora
 Aburrimiento con facilidad en materias o tareas tediosas
 Pobre organización, planificación y preparación
 Dilación hasta que los plazos son inminentes
 Subjetivamente inquieto, objetivamente agitado
 Menos capacidad de iniciar y mantener el esfuerzo en tareas no interesantes
 Fácilmente distraídos en contextos que demandan atención
 Problemas para permanecer en un espacio o contexto señalado
Pobre actuación
 Toma de decisiones de manera impulsiva
escolar/trabajo
 No pueden trabajar correctamente sin supervisión
relacionada con…
 No escuchan cuidadosamente las instrucciones
 Cambios frecuentes de trabajo y con frecuencia despedidos del mismo
 Pobra cualificación académica
 Con frecuencia llega tarde a las citas, trabajo, etc.
 Pone las cosas en el sitio inadecuado o las olvida con frecuencia
 Pobre sentido del tiempo o deficiente manejo del mismo
 Problemas para pensar con claridad, especialmente en situaciones estresantes
 Generalmente pobre auto-disciplina
 Menos capaz de perseguir objetivos tan bien como el resto
 Dificultades para hacer amistades, menos amigos que otros
 Problemas significativos en el matrimonio con mayor probabilidad de divorcio
 Comentarios impulsivos hacia terceros
 Ira o frustración rápida/inminente
 Comentarios abusivos verbalmente hacia otros cuando se enfada
Pobre habilidades
interpersonales  Dificultad para comprometerse
 Percibido por los demás como centrado en sí mismo e inmaduro
 Con frecuencia fracasa en apreciar las necesidades o actividades importantes
para terceras personas
 Pobre habilidades de escucha
 Problemas para mantener las amistades y relaciones íntimas
 Baja autoestima
 Distímico
 Temperamento cambiante
Problemas
 Propenso a sufrir alteraciones emocionales o histeria
emocionales
 Desmoralizado por la comisión de fallos crónicos (normalmente de la infancia)
 Trastorno de Ansiedad Generalizada
 Pobre regulación emocional
 Presencia de Trastorno Antisocial de la Personalidad (10-15% o más)
Comportamiento  Dependencia/abuso de sustancias (10-20%)
antisocial  Historial de agresión física hacia los demás
 Mayor probabilidad de inmiscuirse en carreras criminales y ser arrestado
Como se puede apreciar serían diversos los ámbitos en los que se hace patente el
traslado de las consecuencias de TDAH a la adultez, correlacionando la gravedad de los
182
133
resultados con el último grupo mencionado; es decir, con la derivación en
comportamientos perturbadores y desarrollo de carreras criminales posteriores.
Por último, antes de dar paso a lo que sería el análisis del Trastorno desde el
punto de vista de cada uno de los grupos sintomáticos de manera independiente,
considero necesario resaltar algunos de los aspectos indicados en la Tabla. Así,
siguiendo a Ramos-Quiroga, Bosch-Munsó, Castells-Cervelló, Nogueira-Morais,
García-Giménez, y Casas-Brugué, en la evaluación/evolución del TDAH en el adulto
sería importante la consideración de las siguientes características183:
a) Rendimiento académico, siendo frecuente que sujetos con diagnóstico de

TDAH presenten menores tasas de formación académica (aún con idénticos niveles de
inteligencia), del mismo modo que los adultos también suelen presentar más problemas
de ajuste y disciplina.
b) Adaptación al medio laboral y conducción de vehículos. Respecto a la

primera característica, los problemas derivados del Trastorno tienen su reflejo en el
ámbito laboral, principalmente por la falta de control de impulsos, y la inatención en la
realización de determinadas tareas. Por su parte, también se ha apreciado la posible
relación de dicho Cuadro con la conducción y consecuencias en la misma, derivando en
una merma de la habilidad en dicha destreza que concluye en un mayor número de
accidentes, y más severos, para dicha población. Destacan por tanto los autores no solo
la cantidad de accidentes, sino la calidad o cualificación de los mismos, en este caso de
mayor gravedad.
c) Relaciones interpersonales y de pareja. El peor ajuste social se presenta

igualmente en las relaciones con los iguales, sobre todo en lo que respecta a las
relaciones de pareja.
d) Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y consumo de sustancias. La

morbilidad psiquiátrica sería un hecho en el adulto con TDAH, llegando a establecerse
183
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH-MUNSÓ, R.; CASTELLS-CERVELLÓ, X.; NOGUEIRA-
MORAIS, M.; GARCÍA-GIMÉNEZ, E. y CASAS-BRUGUÉ, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica››, Revista de Neurología, Vol.42, Nº.10,
2006, pp.600-606.
134
unas tasas entre el 60%-70%. No obstante, si bien serían comunes a los que pudieran
encontrarse en etapas precedentes, se hallan en la adultez los Trastornos Relacionados
con Sustancias y Trastornos de la Personalidad, del mismo modo que lo hacen sus
consecuencias.
En general, todos los factores que inciden en la demarcación del TDAH

repercuten en diversas áreas de la vida del sujeto, pero no todos delimitarán la misma
trayectoria. De ese modo, la comorbilidad o morbilidad psiquiátrica adelanta algunas de
las consecuencias más severas, sobre todo las relacionadas con los comportamientos
perturbadores o disruptivos, motivo ello por el que los Capítulos posteriores se
centrarán en su exposición.
En definitiva, podría decirse que el DSM -tanto actual como ediciones pasadas-,
presenta importantes limitaciones en la concreción del TDAH en la adultez, siendo
correcto afirmar que el DSM ofrece únicamente una guía orientativa en cuanto a la
determinación de la persistencia del diagnóstico en dicha etapa, evidenciando que los
criterios clínicos en dicha población son más heterogéneos, más sutiles e inapreciables,
dejando entrever que el diagnóstico debería comprender una gama de síntomas más
diversos, una reducción de la severidad del umbral exigido, y una disminución del
número de síntomas requeridos para su corroboración clínica en cinco para adolescentes
a partir de 17 años y adultos184.
2. Tipologías y sintomatología
Habiendo apreciado cómo las manifestaciones difieren según la edad, la cuestión

que se pretende delimitar en este momento es hasta qué punto la presencia de
determinada sintomatología es igualmente probable en las distintas etapas vitales,
motivo por el que paso a tratarlas de manera independiente.
184
Vid. más ampliamente en Mc BURNETT, K., ‹‹Attention-Deficit/hyperactivity disorder: a review of
diagnosis issues››, in T.A. Widiger et al., DSM Sourcebook (Vol.2), Washington, D.C., American
Psychiatric Association, 1997, pp.111-143; WENDER, P.H., WOLF, L.E. and WASSERSTEIN, J.,
‹‹Adults with ADHD: An overview››, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol.931, 2001, pp.1-
16; y DE QUIRÓS, G.B. and KINSBOURNE, M., ., ‹‹Adults ADHD: Analysis of self-ratings in behavior
questionnaire››, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol.931, 2001, pp.140-147.
135
No obstante, antes de comenzar, habría que advertir que a diferencia de lo que
sucede con gran parte de los síntomas definidores de otras patologias, los característicos
del TDAH pudieran aparecer con mayor frecuencia en la población general; de este
modo, del análisis topográfico y funcional de la conducta dependerá su consideración
como patológico o no.
Antes de comenzar con la descripción del TDAH, habría que referir que, además
de las tres características principales del Trastorno en términos sintomáticos, existirían
otras dificultades asociadas, como serían las pobres habilidades sociales o de relación
(sobre todo cuando existe desinhibición comportamental), dificultades para adaptarse a
nuevas situaciones, problemas de conducta, escasa comprensión de la noción de tiempo
(problemas de organización, entrega de trabajos, citas), fracaso escolar y consiguiente
abandono de estudios, tendencia a la hiperactivación, problemas de aprendizaje, baja
tolerancia a la frustración pudiendo reaccionar con irritabilidad o labilidad emocional
(insistencia excesiva en la satisfacción de las necesidades de manera inmediata),
dificultad en la expresión verbal (sentimientos), infravaloración o niveles bajos de
autoestima (rechazo de iguales), generación de problemas sobre todo en el ámbito
intrafamiliar, locus de control externo (atribución de cuanto les sucede al azar o agentes
externos dándose el característico “desánimo aprendido” en un entorno excluyente),
consumo de sustancias como mecanismo de aislamiento, así como la tendencia a
involucrarse en actividades de alto riesgo por comportamientos impulsivos (búsqueda
de sensaciones, superar límites de velocidad, promiscuidad en las relaciones sexuales,
problemas con la Justicia), entre otras.
En definitiva, y si bien lo que ha hecho la APA es dividir los criterios

diagnósticos del TDAH en base a su consideración como internalizantes o
externalizantes185, quizá sería conveniente distinguir dentro de estos últimos un subtipo
hiperactivo de uno impulsivo, precisamente por las manifestaciones y consecuencias
diversas que de ellos se deriva. Así, por ejemplo, adelantando información, si bien la
impulsividad desempeñará un papel fundamental en la delimitación de conductas
185
Cabría resaltar que mientras los trastornos externalizantes se caracterizarían por un comportamiento de
alteración conductual, como pudiera ser la actividad excesiva, agresión, inquietud, o la oposición y
negativismo, los tratsonornos internalizantes se vincularían con comportamientos de mayor inhibición o
timidez, siendo propios de aquellos trastornos relacionados con las emociones.
136
antisociales posteriores, no será así en el caso de la hiperactividad, cuya persistencia con
el paso de los años decrece en comparación con los otros dos grupos sintomáticos.
2.1. Inatento
La cuestión inicial sería responder a la preguntan de qué se entiende por

atención, pues solo de esta forma podrá entonces justificarse su alteración. En esta línea,
Carrasco Gómez y Maza Martín la definen como ‹‹un aspecto de la conciencia, una
focalización de la misma o como una capacidad para procesar la información››186.
Siguiendo a Taylor, la inatención pudiera ser una variable predictora de

problemas posteriores, sobre todo a nivel educativo, pudiendo aparecer asociada a la
inquietud e impulsividad, sin ser necesariamente parte de ellos. Respecto a aquélla
afirma el autor que ‹‹si no se presenta acompañada de impulsividad ni hiperactividad,
las consecuencias se traducen en problemas a nivel educacional y ocupacional, más que
en complicaciones psiquiátricas››187. De esta forma, el estilo inatento se caracterizaría
por los siguientes aspectos: i) falta de concentración en las tareas; ii) propensión a
perder objetos; iii) ser típico de sujetos olvidadizos, con apariencia de ser desordenados
o desorganizados; iv) fallo en atender a los detalles; v) dejar las actividades incompletas
o sin finalizar; y vi) no seguimiento de las instrucciones recibidas por terceras personas.
Esto es, escaso interés por los detalles (no acaban los problemas o los completan de
manera inadecuada), errores por descuido o despiste (ponerse la ropa del revés,
equivocación en tareas que conoce), abstracción, olvido de encargos o tareas, parece no
escuchar, dificultad en la organización y planificación siendo necesaria la estructuración
horaria y establecimiento de una rutina marcada, entre otros aspectos. Por su parte, los
niños que ejecutan correctamente sus tareas son descritos por los padres como más
habilidosos en desplazar y focalizar la atención, menos impulsivos y menos propensos a
manifestar reacciones de frustración.
Conforme a lo anterior habría que diferenciar la incapacidad para mantener la

atención de la distracción debida a la presencia de estímulos externos, del mismo modo
186
CARRASCO GÓMEZ, J.J. y MAZA MARTÍN, J.M., Tratado de Psiquiatría Legal y… cit., p.99.
187
TAYLOR, E., People with Hyperactivity: Undersatnding and Managing Their Problems, London, Mc
Keith Press, 2007, pp.1 y ss.
137
que habría que distinguir tres subtipos de atención: a) selectiva o de focalización,
definida como la capacidad para centrarse en un estímulo obviando el resto de
elementos no relevantes en dicho momento; b) sostenida o mantenida, que permite al
sujeto atender de manera prolongada a un estímulo concreto; y c) dividida, la cual, tal y
como su nombre indica, haría alusión a la capacidad para concentrarse en más de una
tarea a la vez.
Dicha distinción resulta interesante en cuanto los sustratos neurológicos; es más,

sería el fallo en determinadas zonas del SNC lo que provocaría un déficit o alteración en
una capacidad y no en el resto. Siguiendo a Sánchez-Carpintero y Narbona, mientras
los sustratos neurales relacionados con la atención selectiva parecen distribuirse por las
estructuras de la línea media y ganglios basales, la dependencia anatómica de la
atención sostenida se vincularían con las conexiones establecidas en torno a la zona
frontoparietal derecha, haciendo lo propio con el córtex prefrontal dorsolateral y la
porción anterior de la circunvolución de cíngulo la relativa a la dividida. No obstante, si
bien es cierto que las bases anatomofisiológicas de la atención se localizan en el córtex
prefrontal, todas la áreas referidas se considerarían necesarias para el desempeño de la
función ejecutiva188.
Pese a lo anterior, habría igualmente que indicar las distintas fluctuaciones que
pudiera sufrir la atención no solo en cuanto a sus modalidades, sino respecto a los
cambios que afectarían al nivel de conciencia. Se trata de un conjunto de alteraciones
cuantitativas que, en ningún caso, implicarían necesariamente ser sinónimo de
enfermedad mental. En este sentido, entre las oscilaciones que atañen a la atención,
concretamente en lo que vincula a las alteraciones cuantitativas, se distinguen las
siguientes189:
- Elevación del umbral o necesidad de estímulos con mayor intensidad para que
sean objeto de atención por el individuo.
188
SÁNCHEZ-CARPINTERO, R. y NARBONA, J., ‹‹Revisión conceptual del sistema ejecutivo y su
estudio en el niño con trastorno por déficit de atención e hiperactividad››, Revista de Neurología, Vol.33,
Nº.1, 2001, p. 49.
189
CARRASCO GÓMEZ, J.J. y MAZA MARTÍN, J.M., Tratado de Psiquiatría Legal y …cit., pp.100 y
101.
138
- Indiferencia o falta de atención debida, por ejemplo, al desinterés sobre la
actividad.
- Distraibilidad, relativa al cambio del foco atencional de manera continuada. Se

diferencia de la atención dividida en que en esta última sí que existe concentración
sobre los aspectos que se tratan o tareas que se llevan a cabo de manera simultánea.
- Fatigabilidad, derivada en un insuficiente rendimiento en la tarea, bien sea por

cansancio bien sea por la presencia de trastornos psíquicos, como serían aquéllos
relacionados con el ritmo sueño-vigilia.
- Labilidad o debilidad atencional, presente cuando no existe la capacidad

suficiente como para mantenerla por un tiempo determinado.
El planteamiento sería dilucidar si un individuo con TDAH pudiera sufrir las

alteraciones mencionadas; esto es, si la propia inatención llevaría consigo aparejada las
oscilaciones señaladas afectando el nivel de conciencia, de manera que éstas últimas
pudieran repercutirles. Tal sería el caso de las situaciones de estrés, estados afectivos,
Depresión, apatía, o intoxicación, entre otros estados, lo cual pudiera tener importantes
repercusiones en el ámbito forense190.
Centrando la cuestión en el caso concreto del TDAH, se entiende por tanto que
la conciencia pudiera quedar afectada teniendo su justificación en las propias
alteraciones de ésta, lo que además afectaría a otras funciones psicológicas básicas
como serían la memoria o percepción. Por su parte, las propias características del
Trastorno podrían asociarse a las alteraciones cuantitativas descritas previamente, no
siendo difícil encontrar un menor con TDAH fácilmente distraible o con escaso o nulo
interés sobre la tarea que está realizando. A su vez, las fluctuaciones referidas se
vincularía a un subtipo o variante atencional, como sería el caso de la distracción y la
incapacidad para mantener la atención durante períodos de tiempo prolongados, lo que
me atrevo a denominar como “inatención sostenida”.
190
Ibídem.
139
Como característica general habría que señalar que el sistema atencional se
considera esencial en la modulación del comportamiento, específicamente en el control
de aquéllas respuestas relacionadas con la recompensa y la evitación de la estimulación
aversiva, indicando Hill que el rol atencional, así como el relativo al aspecto
motivacional, sería imprescindible en la génesis de los comportamientos
191
problemáticos . En esta línea, al contrario de los comportamientos impulsivos e
hiperactivos, aspectos como la timidez, sintomatología ansiógena, los problemas del
humor, y en menor medida presencia de impulsividad y Trastornos de Conducta, serían
vinculantes a los niños con predominio inatento.
Desde el punto de vista neuropsicológico la atención se definiría como una

alteración multidimensional relacionado con la alerta, arousal, vigilancia, o distracción,
manifestando grandes dificultades en aquellas tareas que requieren de una atención
sostenida o de un esfuerzo mantenido, manifestando igualmente mayor dificultad a la
hora de inhibir la respuesta a estímulos externos, así como mayor dilación temporal en
la terminación de las tareas192. Conforme a ello, indica Barkley, la trascendencia de
analizar los cambios en el comportamiento del menor cuando los mismos van seguidos
de un refuerzo o gratificación193, ya que la respuesta dada por los mismos dependerá de
dicha consecuencia. Semejante aspecto sería de vital importancia de cara a la
intervención en menores, teniendo en cuenta que sobre dicha tipología de TDAH
recaería el mayor número de retrasos cognitivos y psicopatologías del lenguaje
asociadas194 y fracasos académicos rendimiento por debajo de su capacidad.
En relación a la valoración de los síntomas de inatención en la adultez, el estudio

realizado por Murphy y Barkley muestra que los propios adultos con tal diagnóstico
suelen advertir idénticos síntomas que los informados por los padres o los niños con
TDAH, lo que habría que tomar con cautela pues no significa que sean expresados en
191
HILL, J., ‹‹Biosocial influences››, in Jonathan Hills and Barbara Maughan, Conduct disorders in
childhood and adolescence, Cambridge, Cambridge University Press, 2001, p.111.
192
193
Ibídem.
194
WARNER,-ROGERS, J.; TAYLOR, E.; TAYLOR, A. and SANDBERG, S., ‹‹Inattentive behavior in
childhood: epidemiology and implications for development››, Journal of Learning Disabilities, Vol.33,
2000, pp.510-536.
140
igual medida. Así, tras la comparativa de tres grupos de sujetos (con diagnóstico,
muestra clínica, y sin diagnóstico), obtienen los siguientes resultados195:
Tabla 2.3. Comparativa los síntomas de inatención del TDAH en la adultez (%)196.
Síntomas/ Grupo TDAH Grupo clínico control Muestra normalizada

Dificultades para mantener atención 82.6 67.9 10
Distracción fácil (estimulación externa) 94.2 85.7 19
Parece no escuchar a otros* 89.5 57.1 6
Fracaso en el seguimiento de 91.3 78.6 6
tareas/actividades
Pasa de una tarea a otra sin haber 86.0 75.0 12
acabado
* Diferencias significativas (p <.001).
Conforme a lo anterior, la mayoría de ítems empleados podrían considerarse

inadecuados para el diagnóstico de adultos con TDAH, de manera que únicamente
obtienen uno que pudiera resultar discriminativo en relación al comportamiento
inatento. No obstante, si bien se admite la existencia de síntomas que pudieran aparecer
en la adultez, también se refiere (como ya se dijo en el epígrafe anterior), que la
heterogeneidad en la adultez requerirá de un listado más amplio del que proporciona el
DSM, con requisitos más acordes con la edad del sujeto.
En relación a ello, si bien afirman que existe continuidad sintomática en la

adultez, los ítems señalados previamente no serían discriminativos para la conclusión
del diagnóstico y su diferenciación respecto a sujetos sin TDAH (empleados los
criterios del DSM-III-R); es más, señalan que aquellos síntomas relacionados con la
inhibición comportamental (hiperactividad-impulsividad) serían los más adecuados para
discriminar adultos con TDAH de aquellos otros que no presentan el Trastorno. A pesar
de lo anterior, refieren respecto a la inatención la consideración del ítem relacionado
195
Habría que indicar que, si bien el estudio original fué el realizado por Murpphy y Barkley en 1996
sobre dos grupos de sujetos (con diagnóstico y grupo control clínico sin diagnóstico), Barkley añade en
2006 un tercer grupo a la comparativa, referido a la presencia de los síntomas en población normalizada.
Vid. respectivamente MURPHY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in
adults. Comorbidities and adaptative impairments››, Comprehensive Psychiatry, Vol.37, 1996, pp.393-
401; y BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., pp.79-83.
196
Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos por Murphy y Barkley. Vid. MURPHY, K. and
BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in adults…›› cit., p.396.
141
con la pobre escucha a terceros, pudiendo distinguirse la inatención de este modo dentro
de las interacciones sociales197.
De este modo, y si bien la inatención pudiera presentarse tanto en la infancia,

como en la adolescencia y adultez, es un hecho constatado que su prevalencia vaya
disminuyendo, al igual que lo hace el Trastorno en su conjunto, aún siendo aquella
sintomatología la que más prevalezca. Ello es lo que refleja el estudio de Biederman,
Mick, y Faraone, en base al declive de la sintomatología conforme el sujeto avanza en
edad, donde informa de la preponderancia de los síntomas de inatención frente a los de
hiperactividad e impulsividad, tal y como se representa en los siguientes gráficos198:
Gráfico 2.1. DSM-III-R. Gráfico 2.2. Inatención.
P Remisión del síndrome

o Remisión sintomática
r Remisión funcional
c
e
n
t
a
j
e
Gráfico 2.3. Hiperactividad. Gráfico 2.4. Impulsividad.
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Edad (años) Edad (años)
197
MURPHY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in adults…›› cit.,
p.400.
198
BIEDERMAN, J.; MICK, E. and FARAONE, S.V., ‹‹Age-Dependent Decline of Symptoms…›› cit.,
pp.816 y ss.
142
Tal y como puede apreciarse, en términos generales se hace patente la remisión
de los síntomas como del Trastorno, apreciando tal disminución en mayor medida tanto
en el Cuadro en su conjunto (diagnóstico) como la sintomatología hiperactiva. Por su
parte, observando cada uno de los grupos sintomáticos de manera separada, se observa
que el porcentaje representado mediante la línea azul es superior para la hiperactividad
y la impulsividad (en torno al 50% y al 40%, respectivamente), lo que indica que la
remisión de ambos es mayor (Gráfico 2.3 y Gráfico 2.4) frente a la desatención (Gráfico
2.2). De esta forma, la hiperactividad motora suele ir limitándose o disminuyendo en su
manifestación, siendo el síntoma que más se atenúa con la edad199.
En el mismo sentido, Ramos-Quiroga, Bosch y Casas, señalan que si bien los

síntomas de inatención pudieran ser los que pasan más desapercibidos, en el caso de los
adultos aquélla pudieran constituirse como uno de los motivos de consulta más
frecuentes, el más mantenido con los años, y el de mayor impacto en la vida laboral,
siendo las repercusiones a nivel atencional más importantes en la adultez las
siguientes200:
- Cometer errores por inatención, descuido, o sin repaso de las tareas realizadas,
falta de precisión, lectura de instrucciones, etc.
- Dificultad para mantener la atención sostenida o incapacidad para mantener la

atención durante períodos de tiempos prolongados (películas, conferencias,
conversaciones con amigos, etc.), así como para seguir las órdenes que reciben para la
realización de una tarea determinada.
- No escuchar cuando se les habla o parecer estar en otro mundo, siendo difícil
controlar pensamientos interferentes, especialmente si las conversaciones no son de su
interés.
199
PARELLADA REDONDO, M.J., ‹‹Diagnóstico. Clínica››, en María José Parellada Redondo (Coord.),
TDAH. Trastorno por …cit., p.52.
200
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos... cit., pp.35-
39.
143
- Tendencia a dejar las cosas para más adelante, acabar las tareas o dejarlas para
el último momento, siendo común el pasar de una actividad a otra sin finalización de
ninguna de ellas.
- Dificultades de organización y planificación, sin conciencia del tiempo,

definiéndose como desorganizados y caóticos.
- No realizar tareas que requieran un esfuerzo mental, retrasando aquellos

trabajos considerados más minuciosos (p.ej. realización de la renta).
- Pérdida de objetos (llaves, cartera, móvil), material de trabajo, anotaciones de

citas o reuniones importantes, o gran inversión de tiempo en encontrarlos.
- Distracción con facilidad con estímulos irrelevantes, siendo por tanto más
complicado seleccionar el material relevante.
- Suelen despistarse con frecuencia, olvidando planes, horarios (p.ej. recoger a

los niños del colegio), etc.
Una representación de los cambios en la manifestación sintomática del TDAH

realizada por los autores anteriores sería la siguiente:
Figura 2.1. Evolución de los síntomas del TDAH con la edad201.
Inatención
Impulsividad
Hiperactividad
Edad
Se aprecia cómo la evolución de los síntomas del TDAH con la edad son
diversos, siendo los más frecuentes en aparición, o mejor dicho en mantenimiento, los
relativos a la inatención. De esta forma, y al igual que los gráficos expuestos realizados
201
Ibídem, p.18.
144
por Biederman, Mick, y Faraone, se contempla la prevalencia de cada uno de los grupos
sintomáticos en relación a la edad, observando nuevamente que la inatención sería el de
mayor continuidad.
2.2. Hiperactivo-Impulsivo
Habiendo descrito la inatención como variable tanto sintomática como tipológica

del TDAH, se procede en este momento a detallar lo pertienente para el otro gran grupo
sintomatológico que define al TDAH; esto es, la hiperactividad y la impulsividad como
tipología externalizante del Cuadro. Concretamente, para su desarrollo se procederá a
analizar cada una de las variables de manera independiente; es decir, como síntomas, los
cuales constituirán la base del TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo.
2.2.1. Hiperactividad
Contemplada conjuntamente la hiperactividad e impulsividad en el DSM, se

encuadran bajo la segunda dimensión sintomática caracterizadora del TDAH aquellos
comportamientos relacionados con la sintomatología externalizante; esto es, a lo largo
del desarrollo de TDAH o, mejor dicho, en sus diversas manifestaciones en el ciclo
vital, la pobre inhibición y la hiperactividad asociada se considerarían los estilos
comportamentales de mayor perturbación.
Dejando al margen por el momento lo que atañe a la impulsividad para su

tratamiento posterior, habría que decir que un niño hiperactivo se caracterizaría por un
no parar, estar en continua agitación (corriendo, saltando, moviendo el lápiz, tocándose
la cara), alto grado de movimientos innecesarios (manos, pies), sensación subjetiva de
inquietud interna, nerviosismo, ser propensos a sufrir accidentes, muy energéticos,
vitales, activos, con gran dificultad para permanecer sentado, con una actividad
desorganizada (pasando de una a otra sin finalización), habla rápida y excesiva, voz
elevada, o generar un continuo ruido excesivo, entre otros aspectos, sufriendo aquéllas
variaciones con la edad. La hiperactividad no va dirigida a un fin concreto, sino que es
moverse por moverse sin destino alguno, lo que genera un ambiente incómodo entre las
personas que lo rodean que, incluso, roza el rechazo.
145
El comportamiento hiperactivo quedaría asociado a diferentes problemáticas,
muchas de ellas llegando a constituir un Trastorno Mental o una confluencia de éstos
(comorbilidad). En este sentido, Taylor advierte que entre los mismos pudieran
considerarse la Ansiedad, el Trastorno Oposicionista-Desafiante, el Trastorno de
Conducta, el Trastorno Bipolar, y el Autismo. Ahora bien, respecto a este último refiere
que su presencia haría innecesario el diagnóstico del TDAH202, afirmación que
resultaría incorrecta si se tiene en cuenta que la comorbilidad entre ambos viene a
admitirse desde el año 2013, tal y como reflejan los criterios diagnósticos del DSM-5.
Ahora bien, siguiendo a Taylor en lo que respecta no tanto a la comorbilidad

diagnóstica como al diagnóstico diferencial, podrían hallarse diversos cuadros clínicos
asociados con la hiperactividad en las diferentes formas y variantes en que la misma
pudiera expresarse.
Tabla 2.4. Otros rasgos clínicos que además del TDAH pudieran reflejar la existencia de
hiperactividad en diferentes diagnósticos203.
Depresión Falta de Cambios

Actividad Grandiosidad, Labilidad
Clínica persistente o Impulsividad concentración rápidos
estereotipada euforia emocional
preocupación en tareas de tareas
HKD* + + + +
Autismo +
Catatonia +
Ansiedad + +
Manía + + + +
Tourette + + +
*Trastorno hipercinético (CIE-10).
Si bien la hiperactividad se definiría por los niveles de actividad excesiva que

pudieran caracterizar a un sujeto en cuestión, llegarían a comprenderse como un
síntoma en el desencadenamiento de un Trastorno cuando inciden significativamente en
la vida del sujeto; es decir, si alteran el funcionamiento habitual y rutinario que
caracterizaría al mismo en ausencia de aquél y llegasen a generar alteraciones
significativas -clínicamente hablando-.
202
TAYLOR, E., People with Hyperactivity Understanding and Managing Their Problems, London,
McKeith Press, 2007, pp.183-185.
203
Ibídem, p.185.
146
Agitación, movimientos corporales innecesarios, o inquietud, serían, entre otros,
algunos de los aspectos que compondrían la sintomatología hiperactiva del TDAH,
resultando inadecuados para su nivel de desarrollo, influyendo significativamente en las
actividades diarias, y pudiendo presentarse no solo a nivel motor sino también vocal.
Siempre corriendo, inquieto, agitado, incapaz de sentarse, mostrándose excesivamente
energético, desorganizado, sin objetivos, desordenado, lo que vendría a considerarse en
una dificultad para regular las propias acciones en consonancia con las demandas de
terceros o los requerimientos de una situación en cuestión204.
Como sucede con la impulsividad, sería difícil diferenciar aquéllos

comportamientos que propiamente caracterizarían la hiperactividad de otros
relacionados con las formas más impulsivas pues, como refiere Barkley ‹‹los ítems que
normalmente miden la inquietud u otras formas de comportamiento hiperactivo
conducen a factores que señalan impulsividad o comportamiento desinhibido››205.
Respecto a su reflejo en la etapa adulta, concretamente en lo que atañe a la

continuidad de los síntomas en dicho momento donde, de nuevo, Murphy y Barkley
señalan su persistencia a través de la siguiente Tabla206:
Tabla 2.5. Comparativa de los síntomas de hiperactividad del TDAH en la adultez (%)207.

Agitación manos o pies 73.8 57.1 20
Dificultades para permanecer sentados* 65.7 32.1 6
Verbalización más que la mayoría (habla
59.9 60.7 22
excesivamente)
* Diferencias significativas (p <.001).
Al igual que sucedía en la dimensión atencional, informan los autores que la

mayor parte de ítems son no discriminativos, pues solo el relativo a la dificultad de
204
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood (4TH Edition) New Jersey,
Prentice Hall, 2000, p.224.
205
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., p.83.
206
pp.393-401.
207
147
permanecer sentado serviría para diferenciar entre adultos con y sin el citado
diagnóstico.
2.2.2. Impulsividad
Según Eysenck, el individuo impulsivo se caracterizaría por presentar

comportamientos basados en la excitación, actuar conforme a los estímulos del
momento, ser descuidado, de rápida respuesta, cambiar de una actividad a otra
constantemente, manifestar aparente incongruencia entre la magnitud de los actos y la
proporción o ajuste de sus respuestas a los mismos, con escasa habilidad para entablar
relaciones con terceros o identificar sus sentimientos208.
Entendida como una ‹‹inclinación repentina a actuar sin premeditación›› o como

una ‹‹incitación que surge de un estado o sentimiento››, señala Taylor que tanto una
como otra definición aludirían a la impulsividad si bien de manera diversa. De esta
forma, refiere que el problema explicativo de la segunda afirmación vendría a responder
a la circularidad que genera, pues la única evidencia para ese estado mental sería el
propio comportamiento que se supone habría que explicar209.
Según Dickman, la impulsividad quedaría definida como la ‹‹tendencia a

recapacitar menos que la mayoría de la gente con iguales capacidades antes de realizar
una acción››, diferenciando el mismo entre la denominada Impulsividad Funcional (IF)
y Impulsividad Disfuncional (ID). Refiere el autor que la distinción entre uno y otro
término se encontraría en la consecuencia que para el sujeto tienen sus acciones,
actuando de una manera más irreflexiva y sin precisión en el caso de esta última210. Por
tanto, la esencia de la impulsividad es una deficiencia en la inhibición de los impulsos,
entendida la misma como actuar sin pensar211.
En definitiva, ese actuar sin reflexión se traduce en una ausencia de control

sobre las propias acciones, impaciencia, incapacidad para aplazar la respuesta, falta de
208
EYSENCK, H.J., Crime and Personality, London, Routledge and Kegan Paul, 1964, pp.36-40.
209
TAYLOR, E., People with Hyperactivity… cit., pp.4-6.
210
DICKMAN, S.J., ‹‹Impulsivity and perception: Individual differences in the processing of the local
and global dimensions of stimuli››, Journal of Personality and Social Psychology, Vol.48, 1985, pp.133-
149.
211
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of… cit., pp.224 y 225.
148
habilidad para suprimir conductas que pudieran no resultar ser las deseadas y que, al
mismo tiempo, pudieran considerarse inadecuadas por terceras personas. En este
sentido, la clave en la comprensión de la impulsividad radicaría en la comprensión de la
inhibición de impulsos. En este sentido, entiendo que la inhibición comportamental se
establece sobre el control, no sólo de conductas presentes, sino también de las
respuestas ya iniciadas, así como de los posibles estímulos que pudieran interferir; esto
es, sobre el inicio, detención, y evitación, de agentes externos que pudieran interferir en
la tarea o actividad que se está llevando a cabo o que se pretende realizar.
Ahora bien, pese a todo lo anterior, el efecto inhibitorio actuaría cuando existe
una base motivacional para la realización de la acción; es decir, existiría un control o
restricción del propio comportamiento ante la presencia de una recompensa212.
Personalmente opino que se trata de un aspecto esencial en cuanto a la fundamentación
del conocimiento del sujeto sobre sus propias acciones, pues como se indicó
previamente en el sujeto con TDAH existe capacidad para realizar una modificación de
la acción cuando se presencia la posibilidad de obtener recompensa o gratificación
posterior.
La magnitud de la corroboración de la justificación anterior es de elevada

trascendencia en la práctica, pues si existe un control de la conducta justificado en la
obtención consecuente de un resultado gratificante, el motivo sería no solo plantear que
el sujeto es capaz de discriminar aquellos estímulos con resultado beneficioso, sino que
además existe capacidad para el automanejo y autodirección de la propia conducta. Ello
deriva en una considerable importancia en el ámbito judicial, sobre todo en lo que
respecta a la concreción de la responsabilidad criminal para la persona, no solo que
presente el Trastorno, sino la sintomatología en cuestión.
Conforme a lo anterior, Sonuga-Barke señala la relevancia de las cualidades de

este tipo de control comportamental, indicando que estos sujetos tendrían la
particularidad de adoptar un conjunto de estrategias conforme a dicha motivación
212
SONUGA-BARKE, E.J.S., ‹‹Causal Models of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: From
Common Simple Deficits to Multiple Developmental Pathways››, Biological Psychiatry, Vol.57, Nº.11,
2005, pp.1231-1238.
149
inicial213. En base a dicha afirmación, entiendo que no solo podría hablarse de sujetos
que controlan, sino que también son capaces de planificar conforme a intereses
particulares. No obstante, ello contradeciría la propia definición que de impulsividad
ofrece el DSM-5, al definirla como ‹‹la actuación en respuesta a estimulación inmediata,
actuando sobre la base de momento sin planificación o consideración de los resultados,
con dificultad en el establecimiento y seguimiento de los planes, con sentimiento de
urgencia y de comportamiento auto-lesivo en situaciones de estrés››214.
La impulsividad junto con la hiperactividad serían las características más

sobresalientes, entendidas como vinculantes, en la continuidad de la carrera delictiva;
esto es, actuarían como factores de riesgo en el inicio y desarrollo de las carreras
criminales215. Especialmente lo sería la primera, definida por algunos autores como
‹‹especialmente problemática, si no se consigue ir controlando, hacia la
adolescencia››216.
Al igual que la atención, la impulsividad o desinhibición comportamental tiene

una naturaleza multidimensional, normalmente asociada con la función ejecutiva,
demora de la gratificación, esfuerzo y conformidad, encuadradas todas ellas bajo la falta
de control comportamental. En base a ello, afirma Barkley, dicha pobreza en la
autorregulación del comportamiento diferenciaría al TDAH de otros trastornos, ‹‹por
entender que los estudios demuestran que la inatención no llega a diferenciar a niños
con TDAH de aquéllos con otro trastorno o sin diagnóstico como lo haría la
hiperactividad, impulsividad, desinhibición, y pobre regulación (…)››, así como por
apreciar que ‹‹el nivel de actividad excesivo pudiera ser lo que más discrimina a niños
con TDAH de aquellos sin TDAH››217.
Añadido a lo anterior, como ya dije entre las características definidoras de la

impulsividad, destacan los errores por precipitación de respuestas, actuar sin penar,
impaciencia, interrupciones, dificultad para esperar su turno, dificultad para inhibir lo
213
Ibídem.
214
215
Professor Dr. D. David Farrington´s Lecture, ‹‹Life-Course Theories››, held in the Institute of
Criminology, University of Cambridge, 12 th July 2013.
216
PARELLADA REDONDO, M.J., ‹‹Diagnóstico. Clínica››, en María José Parellada Redondo, TDAH.
Trastornos por… cit., p.55.
217
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, … ›› cit., p.81
150
que piensan, rompen cosas con más frecuencia, no percepción real de riesgo (saltar
desde alturas), aburrimiento con facilidad, incordio a terceros, quedando además
aparejada a situaciones de riesgo, como pudiera ser el consumo de drogas o la
conducción temeraria y/o imprudente en años posteriores
Siguiendo con la faceta multidimensional, proponen autores como Barrat,

Stanford, Felthous, y Kent, una definición de la impulsividad, de manera que a partir de
un modelo biopsicosocial en su delimitación la caracterizarían como una predisposición
a realizar acciones rápidas y no reflexivas en respuesta a estímulos internos o externos,
todo ello a pesar de las posibles consecuencias negativas resultantes que pudiera tener
tanto para la propia persona como para terceros218. De esta forma, se entendería como
una tendencia del sujeto a un actuar concreto, un rasgo y no un estado, sino una
predisposición. Lo que no significará que el sujeto no sea consciente de las acciones que
lleva a cabo, término que habría que achacar a lo ya determinado por inatención.
Respecto a la relación hiperactividad-impulsividad, señala Barkley que ‹‹la

hiperactividad no es una dimensión separada de las dificultades comportamentales
aparte de la pobre inhibición (…). Una vez más, la falta de autorregulación y de
inhibición comportamental parecen ser los signos distintivos del Trastorno››219.
En relación a la adultez, Murphy y Barkley señalan la presencia de

sintomatología similar a la acontecida en menores con el diagnóstico de TDAH,
obteniendo los porcentajes presentados en la Tabla siguiente; estos son:
218
Vid. BARRAT, E.S.; STANFORD, M.S.; FELTHOUS, A.R. and KENT, T.A., ‹‹The effects of
phenytoin on impulsive and premeditated aggression: a controlled study››, Journal of Clinical
Psychopharmacology, Vol.17, 1997, pp.341-349; y BARRAT, E.S.; STANFORD, M.S.; DOWDY, L.;
LIEBMAN, M.J. and KENT, T.A., ‹‹Impulsive and premeditated aggression: a factor analysis of self-
reported acts ››, Psychiatry Research, Vol.86, 1999, pp.163-173.
219
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence…›› cit., p.83.
151
220
Tabla 2.6. Comparativa de los síntomas de impulsividad del TDAH en la adultez (%) .

Problema en el control de los impulsos
66.9 39.3 18
(dificultad para esperar su turno)*
Responder impulsivamente 59.3 46.4 16
Interrumpir a terceros 57.0 39.3 9
*Diferencias significativas (p <.005).
Como ocurría previamente, la mayoría de datos son no significativos a

excepción del que hace referencia a la dificultad para esperar su turno. Otro ítem de los
estudiados que muestra diferencias significativas con el grupo control es el relativo a
involucrarse en actividades físicamente peligrosas (p <.04).
Unido a lo anterior, señala Barkley, en la adultez podría añadirse otro grupo de

dificultades, como sería el caso de las relacionadas con la conducción, los comentarios
impulsivos hacia terceros, la carente inhibición de la reacción emocional, o el gasto de
dinero de forma ininterrumpida221, lo cual se justificaría por esa falta de autorregulación
o falta de control de impulsos.
Se trataría por tanto de un estilo cognitivo o variable disposicional en el que

debiera precisarse que no todas sus consecuencias son negativas, sino que en
determinadas condiciones pudiera resultar en un mayor y mejor rendimiento en aquellos
sujetos considerados impulsivos. Ejemplo de ello serían aquellas pruebas en las que el
tiempo de respuesta es breve, donde frente a determinados planteamientos a los que son
expuestos los sujetos son capaces de mostrar soluciones más exactas que el grupo
control, lo que demuestra que su nivel de impulsividad quedaría controlado y dirigido
hacia una meta en cuestión, siendo conscientes de las consecuencias de sus acciones222.
Aspecto de vital relevancia respecto a la consideración de los resultados de las propias
acciones y el grado de responsabilidad exigible por aquéllas, tal y como ya indiqué con
anterioridad.
220
221
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.81
222
PEDRERO PÉREZ, E.J., ‹‹Evaluación de la impulsividad funcional y disfuncional en adictos a
sustancias mediante el Inventario de Dickman››, Psicothema, Vol.21, Nº.4, 2009, p.585.
152
Esta sería la denominada por Dickman como impulsividad funcional, la cual
autores como Whiteside y Lynam asociarían con diversos rasgos de personalidad, como
sería el caso de la búsqueda de sensaciones o aventuras y desinhibición, mientras que la
impulsividad disfuncional se asociaría con la ausencia de premeditación e irreflexión223.
Concretamente, refiere Dickman, tanto una como otra abarcarían la tendencia a
reflexionar menos que la mayoría de personas con unos niveles normalizados,
diferenciando en todo caso las consecuencias dentro de aquél grupo según la
prevalencia de su funcionalidad; esto es, mientras que la primera tendría consecuencias
beneficiosas, los sujetos con alta impulsividad disfuncional presentares mayores
dificultades en la vida diaria, pues sus propios comportamientos reportarán
consecuencias negativas para ellos mismos224. Es más, tal y como defiende, ‹‹se trata de
tendencias no altamente correlacionadas entre ellas y que presentan diferentes relación
tanto con otros rasgos de personalidad como con el modo en que se llegan a ejecutar
ciertos procesos cognitivos básicos››225. Autores como Chico apoyarían esta hipótesis al
entender que ‹‹las dos dimensiones de impulsividad señaladas por Dickman son
relativamente independientes››226.
Conforme a ello, se evidencia de nuevo lo ya referido por Sonuga-Barke, de

forma que la impulsividad funcional marcaría la ejecución de una determinada conducta
de acuerdo con la gratificación o recompensa estimada o esperable.
Siguiendo con la visión neurofisiológica, podría decirse que, en su relación con

los sistemas propuestos por Gray, afirman Franken, Murris y Rassin que, mientras la IF
se vincularía positivamente con la energía propia del Sistema de Activación Conductual
(SAC), aventurismo, y reactividad ante la recompensa, lo haría negativamente con
223
WHITESIDE, S.P., y LYNAM, D.R., ‹‹The Five Factor Model and impulsivity: Using a structural
model of personality to understand impulsivity››, Personality and Individual Differences, Vol.30, 2001,
pp.669-689.
224
DICKMAN, S., ‹‹Functional and dysfunctional impulsivity: Personality and cognitive correlates››,
Journal of Personality and Social Psychology, Vol.58, Nº.1, 1990, pp.95-102.
225
Ibídem, p.95.
226
CHICO, E., ‹‹Relación entre la impulsividad funcional y disfuncional y los rasgos de personalidad de
Eysenck››, Anuario de Psicología, Vol.31, 2000, p.86. Habría que añadir que, respecto a la metodología
empleada, realiza Chico un estudio sobre una muestra de 174 sujetos bajo la hipótesis de comparar la
impulsividad como parte de la extraversión propuesta por el modelo de Eysenck; es decir, siendo ésta el
resultado de la impulsividad y la sociabilidad, o bien, entender la misma como un rasgo de personalidad
impulsiva en el que diferenciar los dos patrones propuestos por Dickman. Ibídem, pp.82 y ss.
153
rasgos como el neuroticismo vinculados al Sistema de Inhibición Conductual (SIC)227,
aspectos que he adelantado pero que se expondrán posteriormente.
Al igual que existen diferentes apellidos cuando se habla de las deficiencias

atencionales, sean estas selectivas, divididas, o sostenidas, lo mismo ocurre cuando se
considera la impulsividad. Así, añadida a la distinción ya efectuada, Servera, Bronas, y
Moreno, entienden que mientras la “impulsividad cognitiva” haría alusión al estilo
general de aprendizaje o afrontamiento de tareas que caracteriza a un sujeto por su
parte, la “impulsividad motora” sería más definitoria del TDAH, describiendo a los
menores por su falta de control motor, o incapacidad de espero228, aunque
personalmente entiendo que tanto dentro de una como de otra cabrían la IF y la ID
descritas por Dickman.
Un dato muy relevante conforme al anterior es el aportado por Parellada,

indicando la autora que ‹‹la intencionalidad de dañar no es característica propia del
Trastorno y es por ello que cuando un niño con TDAH insulta a sus padres o a un
profesor, o pega a otro, suele después sentirse mal por ello (…). Esto es importante para
diferenciar la impulsividad que acompaña a los Trastornos Disociales de la
Impulsividad de los Trastornos Hiperactivos››, a lo que añade ‹‹la incapacidad para
inhibir los impulsos de los hiperactivos se muestra tanto a nivel conductual como a
nivel cognitivo››229.
A ello habría que añadir lo referido por Quintero, Herrera, Correas, San
Sebastián, García y Loro, cuando indican que los niños impulsivos ‹‹tienen dificultad
para cumplir las normas y las limitaciones a pesar de conocerlas, y aunque en la
mayoría de ocasiones, una vez trasgredida la norma, presentan arrepentimiento, ello
puede diluir con el tiempo, lo que es un signo de peor pronóstico››, afirmando que
‹‹actúan en muchas ocasiones sin pensar con anterioridad, lo cual les suele llevar a
227
FRANKEN, I.H.A.; MURRIS, P. y RASSIN, E., ‹‹Psychometric Properties of the Dutch BIS/BAS
Scales››, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, Vol.27, 2005, pp.25-30.
228
SERVERA, M.; BORNAS, X. y MORENO, I., ‹‹Hiperactividad infantil: conceptualización,
evaluación y tratamiento››, en V. Caballo y M.A. Simón (Eds.), Manual de psicología clínica infantil y
del adolescente, Madrid, Pirámide, 2001, p. 401-433.
229
PARELLADA, M., ‹‹Diagnóstico, Clínica››, en María José Parellada Redondo, TDAH. Trastornos
por… cit., p.55.
154
problemas con mucha facilidad››230. Del mismo modo, de acuerdo con los autores en
cita, sería frecuente que incordiasen o molestasen a terceros, siendo las respuestas
motoras frecuentes e incluso traducidas en agresividad física cuando se ven
contrariados, actuando sin pensar y con escasa capacidad de inhibición.
Dicho lo anterior, y al igual que sucedía con la hiperactividad, pero si cabe en

mayor medida, la sintomatología impulsiva también se hace presente en una gran
diversidad de trastornos mentales, de ello la relevancia del discernimiento en el
momento del diagnóstico. De esta forma, se hace patente su presencia no sólo en el
propio TDAH -por llevarla incluida en su delimitación-, sino también en diferentes
cuadros patognomónicos. Un ejemplo de ello puede corroborarse en la siguiente Figura:
Figura 2.2. Muestra de algunos de los trastornos psicopatológicos con posible

apreciación de sintomatología impulsiva231.
230
QUINTERO, F.J.; HERRERA, J.A.; CORREAS, J.; SAN SEBASTIÁN, J., GARCÍA, N y LORO, M.,
‹‹Características clínicas del trastorno de déficit de atención e hiperactividad en la infancia››, en Francisco
Javier Quintero, Javier Correas y Francisco Javier Quintero, Trastorno de déficit de atención e
hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida (3º Edición), Madrid, Elsevier Masson, 2009, p.136.
231
Adaptación de J. Martínez y A. Sancho, Taller sobre “Conductas impulsivas y adictivas:
actualización”, Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad Valenciana, noviembre 2005. Recurso
electrónico disponible en: www.spcv.org. Destacar que al esquema original se ha creído pertinente
incorporar el trastorno antisocial de la personalidad y los trastornos psicopatológicos de inicio en la
infancia relativos al déficit de atención y comportamiento perturbador.
155
En definitiva, la impulsividad se establece como un síntoma no exclusivo de un
Trastorno en particular, sino como característica nuclear o adicional a otras muchas
patologías. Es en este momento donde cabría avanzar la cuestión que debatiré
posteriormente; esto es, si la presencia de determinados trastornos, por el mero hecho de
relacionarse con el desarrollo de comportamientos perturbadores o disruptivos,
justificarían el que la persona no conociese las consecuencias de sus acciones pues
entonces, ¿por qué el individuo diagnosticado con TDAH sería capaz de controlarlas
cuando recibe gratificación o recompensa tras su realización?
Se trata por tanto de analizar en qué grado la presencia de una Psicopatología

estaría detrás de manifestaciones comportamentales no aceptadas socialmente,
disruptivas, antisociales e incluso criminales pero que, en última instancia, lo
verdaderamente cierto es que la moralidad no quedaría interferida por la Patología en
cuestión. Se trata de valorar hasta qué punto podrían ampararse y justificarse las
acciones ilícitas en la existencia de un Trastorno Mental.
En este contexto, cabría aludir al propio DSM-5 en cuanto a la redacción de los

criterios diagnósticos se refiere pues, tal y como se ha visto, la delimitación conceptual
entre la hiperactividad e impulsividad debiera verse contemplada no solo en su diversa
trayectoria, sino también en su caracterización. La confusión que en la comunidad
científica se muestra conforme a dichas acepciones hace necesario concretar qué se
entiende por una y otra, más aún si es precisamente la impulsividad la que con mayor
probabilidad explicará el desarrollo de comportamientos antisociales.
Pese a lo dicho, es un hecho constatado que la propia denominación del

Trastorno marca la tendencia de su comprensión, entendiendo la impulsividad como
parte incorporada a la hiperactividad cuando se hace referencia al literal “Trastorno por
Déficit de Atención/Hiperactividad”, aspecto que a su vez ha sido alimentado por los
diferentes estudios de investigación por establecer los grupos muestrales en base a esas
mismas características diagnósticas recogidas por la APA.
156
2.3. Combinado
Como se ha puesto de manifiesto hasta el momento, la sintomatología típica y

característica del TDAH alude tanto a la inatención o destención como característica
internalizante, como a la hiperactividad-impulsividad como variables de índole
externalizante. Es por ello que la propia delimitación de los subtipos del Trastorno
atendienden a la denominación de TDAH con predominio inatento, y TDAH con
predominio hiperactivo-impulsivo, respectivamente. No obstante, tal y como se ha visto
en líneas precedentes, existiría una tercera tipología; a saber, el TDAH combinado, la
cual requeriría de la cumplimentación tanto del criterio A1 como del A2 durante los
últimos seis meses en su manifestación, tal y como prevé el DSM.
De este modo, y si bien se ha tratado la sintomatología por separado dejando

constancia de la dos tipologías que conformarían las tres variables sintomáticas
indicadas, no pasa inadvertida la tercera tipología o subtipo de TDAH; esto es, el
TDAH combinado.
Tal y como indican Löpez Soler, Belchí y Romero Medina, los subtipos de
TDAH han estado presentes desde la publicación de la APA del año 1994, mostrando
relaciones diferenciadas con el resto de problemas psicológicos; concretamente, refieren
la trascedencia tanto del subtipo combinado como del externalizante (TDAH
predominantemente hiperactivo-impulsivo) en la vinculación con el desarrollo de
alteraciones posteriores relacionadas con el comportamiento antisocial, indicando que
‹‹predicen la posterior sintomatología de TND en la infancia y mayor riesgo para
diagnóstico de TD››232.
Dicho ello, y sin reiterar las definiciones y caracterización de la sintomatología

expuesta por entender el subtipo combinado como la inclusión o suma de las mismas, la
conclusión general que se podría establecer en lo que a la comorbilidad diagnósticca se
refiere aludiría al hecho de comprender que el riesgo de co-ocurrencia con patología
internalizante sería mayor en el caso del TDAH predominantemente inatento, y con
232
LÓPEZ SOLER, C.; BELCHÍ, A.I. y ROMERO MEDINA, A., ‹‹Prevalencia/Comorbilidad››, en
Concepción López-Soler y Agustín Romero Medina, Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad… cit., p.33.
157
patología externalizante en lo que respecta al TDAH predominantemente hiperactivo-
impulsivo.
Ahora bien, frente a la cuestión anterior, se podría plantear el hecho entender el

subtipo combinado como una entidad distinta a los otros dos subtipos; es decir, no
meramente la suma de los síntomas, sino de la interacción y consecuentes resultados
que ello pudiera suponer.
Autores como Todd, Lobos, Sun y Neuman, sugieren que el grupo de TDAH
combinado presentaría homogeneidad genética en lo que a su identificación se refiere,
dejando mayor constancia de ello cuando los estudios se efectáun sobre gemelos
monocigóticos en lugar de dicigóticos233. Por su parte, estudios posteriores advierten
que dicha transmisión en heredabilidad se hace patente a medida que son ambos
progenitores los que presentan TDAH combinado; de manera específica, hasta en más
de tres cuartos de los individuos con dicha subtipología los dos progenitores también
presentaban TDAH combinado, reduciéndose dicha cifra cuando era únicamente un
progenitor el portador, y más aún cuando no se presenciaba el Cuadro en los
descendentes directos234.
Pese a todo lo anterior, habría que matizar que algunos autores se muestran más
controvertidos y extremistas en cuanto a la comprensión de la sintomatología
combinada como parte de la “suma” –si se atiende a los criterios diagnósticos-, de
sintomatología internalizante y externalizante, llegando incluso a advertir sobre la
existencia de Patologías distintas cuando acontece el tipo combinado. Concretamente,
233
TODD, R.D.; LOBOS, E.A.; SUN, L.W. and NEUMAN, R.J.; ‹‹Mutational analysis of the nicotinic
acetylcoline receptor alpha 4 subunit gene in attention deficit/hyperactivity disorder: evidence for
association of and intronic polymorphism with attention problems››, Molecular Psyhciatry, Vol.8, 2003,
pp.103-108.
234
BROOKES, K.; XU, X.; CHEN, W.; ZHOU, K.; NEALE, B.; LOWE, N.; ANEEY, R.; FRANKE, B.;
GILL, M.; EBSTEIN, R.; BUITELAR, J.; SHAM, P.; CAMPBELL, D.; KNIGHT, J.; ANDREOU, P.;
ALTKIN, ARNOLD, R.; BOER, F.; BUSCHGENS, C.; BUTLER, L.; CHRISTIANSEN, H.;
FELDMAN, L.; FLEISCHMAN, K.; FLIERS, E.; HOWE-FORBES, R.; GOLDFARB, A.; HEISE, A.;
GABRIËLS, I.; KORN-LUBETSKI, I.; MARCO, R.; MEDAD, S.; MINDERAA, R.; MULAS, F.;
MÜLLER, U.; MULLIGAN, A.; RABIN, K.; ROMMELSE, N.; SETHNA, V.; SOROHAN, J.; UEBEL,
H.; PSYCHOGIOU, L.; WEEKS, A.; BARRET, R.; CRAIG, I.; BANASCHEWSKI, T.; SONUGA-
BARKE, E.; EISENBERG, J.; KUNSTI, J.; MANOR, I; Mc GUFFIN, O.; MIRANDA, A.; OADES,
R.D.; PLOMIN, R.; ROEYERS, H.; ROTHENBERGER, A.; SERGEANT, J.; STEINHAUSEN, H.C.;
TAYLOR, E.; THOMPSON, M.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P. and JOHANSSON, L., ‹‹The
analysis of 51 genes in DSM-IV combined type attention deficit hyperactivity disorder: association
signals in DRD4, DAT1 and 16 other genes››,Molecular Psyhciatry, Vol.11, 2006, pp.934-953
158
Milich, Balentine, y Lynam, analizando las diferencias entre los subtipos de TDAH, se
cuestionan la posibilidad de que el TDAH con predominio inatento y el tipo combinado
sean subtipos de una misma Patología, llegándolos a comprender como Trastornos
distintos y sin ningún tipo de relación entre ellos; así pues, llegarían a confirmar que
sería mejor comprenderlos como Patologías distintas tomando como referencia factores
de tipo demográfico, historia familiar, respuesta al tratamiento, y funcionamiento
cognitivo y neuropsicológico, entre otras variables235.
En definitiva, lo que se viene a advertir con lo anterior es que existiría un grupo

de factores genéticos o, mejor dicho, homogeneidad genética, identificativa de quienes
presentan un TDAH combinado, a lo que se une la distinción en los factores o variables
inmediatamente referidos, como sería el caso del funcionamiento cognitivo. Todo lo
anterior podría hacer pensar sobre la necesidad de establecer una hipótesis de partida
sostenida en el interrogante sobre identificación de los síntomas que caracterizan a los
otros dos subtipos y su inclusión en el combinado, aunque la mayoría de autores no
llegaría a dudar sobre la variedad que supone dicho subtipo dentro del mismo espectro
que englobaría al inatento y al hiperactivo-impulsivo; es decir, en su mayoría sería
mayoritaria el planteamiento sobre los tres subtipos a distinguir dentro del TDAH.
Por otro lado, claro está que el plantear el subtipo combinado como el más
frecuente a sabiendas de considerar la inatención como el sítnoma más persistente o el
que menos desiste con el tiempo parecería una contradicción, pero ahondando en la
temática se entendería que, efectivamente, sería compatible compreder la
sintomatología inatencional como la más perdurable pues, precisamente, el subtipo
combinado albergaría dicho síntoma de tipo internalizante.
Ello también daría pie a pensar que precisamente las consecuencias más severas
del diagnóstico del TDAH; esto es, aquellas relacionadas con la criminalidad, se
apreciarán en un menor número de individuos, afirmación que se hace evidente por
desistir en su mayoría los síntomas que atañen a variables de tipo externalizante. De esta
forma, y adelantándome a lo que con posterioridad se expondrá, quizá la comprensión
235
MILICH, R.; BALENTINE, A.C. and LYNAM, D., ‹‹ADHD Combined Type anmd ADHD
Predominantly Inattentive Type Are Distinct and Unrelated Disorders››, Clinical Psychology: Science
and Practice, Vol.8, Nº.4, 2001, pp.463-488.
159
de la trayectoria del Cuadro debiera orientarse en mayor medida en dicho sentido; esto
es, hacia la comprensión de los síntomas de cada una de las tipologías y de los posibles
efectos que pudieran conllevar, ya no solo en cuanto a cronicidad, sino en lo que se
refiere a comorbildiad diagnóstica y desarrollo de conductas disruptivas,
principalmente.
III. CURSO Y PRONÓSTICO
La continuidad del TDAH en etapas posteriores es una constante en la

literatura científica al respecto236, siendo el problema el delimitar hasta qué punto podría
hablarse de cronicidad de dicho Trastorno de inicio en los primeros años de vida si se
tiene en consideración que su diagnóstico se establece antes de los 12 años de edad237.
Seguramente, la trascendencia de delimitar dicha edad por el propio DSM-5, a

diferencia de lo que venía recogiéndose en sus ediciones precedentes, radica
precisamente en esa necesidad de confirmar la posibilidad de extensión, ya no solo del
Cuadro, sino de su sintomatología configuradora. De este modo, se verifica en el propio
Manual la comprensión de aquél como un Trastorno que pudiera manifestarse a largo
plazo, más aún si se tiene en consideración que es la primera vez en que la se hace
alusión expresa al porcentaje de prevalencia en la adultez.
Precisamente el objetivo de este epígrafe radica en la valoración de la citada

continuidad, en el análisis de diversos estudios realizados al respecto que advierten
sobre la necesidad de tomar con cautela la citada información pues, ¿se mantendrá el
Trastorno en todos los sujetos? ¿Reside su persistencia más en los síntomas o en el
Cuadro en sí mismo? ¿Hasta qué punto las secuelas desencadenantes interferirán
significativamente en la rutina habitual del individuo a largo plazo?
236
Vid. a modo de ejemplo BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; FARAONE, S.V. and
SPENCER, T., ‹‹Does the attention-deficit hyperactivity disorder impact the developmental course of
drug and alcohol abuse and dependence?››, Biological Psychiatry Journal, Vol.44, 1998, pp.269-273;
WENDER, P.H., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder in adults››, Psychiatric Clinics of North
American, Vol.21, 1998, pp.761-774; o FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J.; SPENCER, T.; WILENS,
T.; SIEDMAN, L.J.; MICK., E. and DOYLE, A.E., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder in
adulthood : an overview››, Biological Psychiatry Journal, Vol.48, 2000, pp.9-20.
237
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)…cit., p.61.
160
1. Cronicidad sintomática versus cronicidad del Trastorno
Antes de empezar, habría que señalar que la dificultad de concretar la

continuidad del TDAH en etapas posteriores reside en la complejidad de llevar a cabo
estudios que avalen tal condición. En esta línea, indica Barkley, son muy pocos los que
se han realizado manteniendo al menos el 50% de la muestra original238.
Igualmente, dentro de este apartado habría que hacer una distinción fundamental
dentro del grupo diagnosticados con TDAH que continúa con su manifestación en
edades posteriores, adolescencia o adultez, y en lo que respecta a las características de
su propia expresión; es decir, si existe control o intervención o bien, si por el contrario,
resulta en conductas disruptivas y comportamientos antisociales.
La continuidad del TDAH desde su diagnóstico en la primera infancia variará de

unos sujetos a otros, concluyendo en todo caso que su presencia como Trastorno
disminuiría con la edad. En este contexto, Loro López, Jiménez Gómez y Quintero
Gutiérrez del Álamo, informan de unas cifras de persistencia en la adolescencia del
50%-70% en niños que lo padecían en la infancia, así como una disminución de dicho
porcentajes al 25%-40% en la adultez. Concretamente, en lo que respecta a las
consecuencias para la juventud, distinguen los porcentajes conforme a tres tipos de
evolución alternativos: a) los que han desarrollado una madurez cognitiva y afectiva
(10%-20%); b) aquéllos que presentan síntomas de TDAH que afecta a su rendimiento
académico, social y emocional (60%-70%); y c) los que presentan complicaciones
graves y síntomas de TDAH persistentes (en torno al 25%)239.
Otros análisis longitudinales en menores que presentan el Trastorno advierten

que la persistencia del diagnóstico se mantendrán en, al menos, el 15% de los sujetos en
los veinticinco años posteriores, pudiendo llegar incluso al 50% el mantenimiento de
238
239
LORO LÓPEZ, M.; JIMÉNEZ GÓMEZ, B. y QUINTERO GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, F.J.,
‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la adolescencia››, en F.J., Quintero Gutiérrez del
Álamo, J. Correas Lauffer y F.J. Quintero Lumbreras, Trastorno por déficit de atención… cit., pp.321 y
322.
161
sintomatología disfuncional240. Este último porcentaje es el que ya se ha referido
previamente, coincidiendo igualmente con el estimado por Young, Fitzgerarld y
Postma, para su persistencia en la edad adulta241. Por su parte, siguiendo a Silver, refiere
el autor que entre el 30% y el 70% de menores con TDAH continua manifestando los
síntomas en la edad adulta, situándose la media en la cifra ya citada (50%)242.
En base a una argumentación evolutiva, refiere Soutullo Esperón que mientras

un tercio de niños con TDAH no lo manifestarán en la adolescencia, otro tercio dejará
de presentarlo en la adultez, así como otro tercio será el que lo mantenga, además de
que en algunos individuos podrán observarse los síntomas pero no el Cuadro completo
en sí mismo, de ahí su consideración como un problema crónico a largo plazo243.
Se trata de un porcentaje similar al referido por Swanson, Sergeant, Taylor,

Sonuga-Barke, Jensen y Cantwell, quienes no solo afirman que una tercera parte de los
menores diagnosticados con TDAH lo seguirá manifestando en la adultez; esto es,
cumplirán los criterios diagnósticos patológicos, sino que además indican que
únicamente el 20% de los mismos desarrollará a su vez un comportamiento antisocial.
Se hace por tanto necesario diferenciar la presencia del Cuadro en sí mismo de la

sintomatología relacionada con aquél, así como destacar el hecho de que sería en torno
al 33% de la población con TDAH la que lo mantenga desde la infancia hasta la adultez.
Es más, siguiendo a Swanson, Sergeant, Taylor, Sonuga-Barke, Jensen y Cantwell, el
comportamiento disruptivo quedaría representado por el 6.6% de dicho colectivo
donde el Trastorno persistiría (20% de aquel 33%)244. No obstante a lo anterior, el hecho
de no presentar el Trastorno no conllevaría una remisión de la problemática asociada al
240
Mc CARTHY, S.; ASHERSON, O.; COGHILL, D.; HOLLIS, C.; MURRAY, M.; POTTS, L.;
SAYAL, K.; DE SOYSA, R.; TAYLOR, E.; WILLIAMS, T and WON, I.C., ‹‹Attention-deficit
hyperactivity disorder: treatment discontinuation in adolescents and young adults››, The British Journal of
Psychiatry, Vol.194, Nº.3, pp.273-277.
241
YOUNG, S.; FITZGERARLD, M. and POSTMA, M.J., ADHD: making the invisible visible. Expert
White Paper on attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): policy solutions to address the societal
impact, costs and long-term outcomes, in support of affected individuals, 2013, p.7. Recurso electrónico
disponible en: http://www.europeanbraincouncil.org/pdfs/ADHD.
242
SILVER, L.B., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder in adult life››, Child and Adolescent
Psychiatric Clinical of North America Vol.9, Nº.3, 2000, pp.511-523.
243
SOUTULLO ESPERÓN, C., Convivir con Niños y Adolescentes con Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad (2ª Edición), Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2008, pp.19 y 20.
244
SWASON, J.M.; SERGEANT, J.A.; TAYLOR, E.; SONUGA-BARKE, A.J.S.; JENSEN, P.S. and
CANTWELL, D.P., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder››, The Lancet,
Vol.351, 1998, pp.429-433.
162
mismo; es decir, el dejar de cumplir los criterios diagnósticos no significa que los
síntomas que pudieran permanecer no causen alteraciones al sujeto.
Una parte de dichas consecuencias problemáticas se relacionarían con la

probabilidad de desarrollar comportamientos posteriores que pudieran vincularse con
conductas disruptivas. Deduzco, por tanto, que la importancia no estaría tanto en la
cantidad como en la cualidad de la sintomatología que persiste, no siendo lo mismo las
consecuencias que pudieran desprenderse de la propia definición de la inatención que de
la impulsividad. Del mismo modo, se debe añadir a ello la propia problemática que en
su momento el Cuadro diagnóstico hubiera generado, como el fracaso escolar, sobre
todo a nivel de progresión hacia conductas disruptivas o rechazo por parte del grupo de
iguales, lo que además pudiera favorecer la baja autoestima o el consumo de sustancias,
entre otros aspectos.
A pesar de todo lo anterior, sería mucho más adecuado advertir qué síntomas son
los que persisten y cuáles aminoran con la edad; es decir, si bien se defiende el
diagnóstico en su conjunto, más cierto sería indicar qué sintomatología del Cuadro
remite y cuál no, sobre todo a efectos de intervenciones posteriores, así como para
explicar y predecir las consecuencias del propio comportamiento. Así por ejemplo, en el
meta-análisis realizado por Derks, Hudizak y Boosman, refieren que si bien la
persistencia del diagnóstico con el paso de los años es baja, ello no sucedería si se tiene
en consideración la sintomatología, mostrando unas tasas de continuidad que pudieran
variar entre el 40% y el 60%245.
En esta línea, Soutullo Esperón afirma que mientras ‹‹los síntomas de

hiperactividad disminuyen con la edad, transformándose en movimientos más finos
(…), la inatención y, especialmente, la impulsividad, permanecen en adolescentes y
adultos››. Indica el autor que existe bastante diferencia en la estimación de la presencia
del Cuadro en su conjunto atendiendo al informante, pues mientras si se les pregunta a
adultos sobre el hecho de si todavía tienen TDAH entre el 5-12% afirmará tal respuesta,
245
DERKS, E.M.; HUDIZAK, J.J. and BOOMSMA, D.I., ‹‹Genetics of ADHD, Hyperactivity, and
Attention Problems››, in Yong Kyu Kim, Handbook of Behavior Genetics, New York, Springer, 2009, pp.
361–378.
163
la persistencia ascendería al 42% cuando son terceras personas las que aportan la
información, normalmente cónyuges o padres246.
En lo que atañe a la persistencia de la diferente sintomatología que pudiera

caracterizar la presentación de Trastorno, Hart, Lahey, Loebey, Applegate y Frick,
advierten en su estudio realizado con 106 menores que diagnosticados, y cuya edad
media era de 9.4 años, que si bien los síntomas externalizantes disminuían con la edad,
ello no sucedía con lo concerniente al ámbito atencional, a lo que indican, no obstante,
que el inicio temprano de la sintomatología hiperactiva-impulsiva se relacionaría con la
mayor probabilidad de presentar Trastornos de Conducta posteriores. Señalan que la
persistencia general del Trastorno desde la infancia, hasta la adolescencia-adultez
temprana, lo representaría una horquilla del 30-80% de los sujetos diagnosticados247.
Corroboran igualmente Kessler, Green, Adler, Barkley, Chatterji, Faraone,

Finkelman, Greenhill, Gruber, Jewell, Russo, Sampson y Van Brunt, que la persistencia
de la sintomatología relacionada con la inatención es mucho mayor que la vinculada con
la hiperactividad/impulsividad. De forma más específica, refieren que al menos la mitad
de los sujetos con TDAH en la infancia cumple los criterios actuales para el mismo
diagnóstico en la adultez, representando de estos casos el 94.9% sintomatología
relacionada con el déficit atencional y el 34.6% la vinculada a la
hiperactividad/impulsividad. Además, informan de que la inatención no sería específica
del TDAH, sino que estaría asociada a una amplia gama de trastornos mentales en la
adultez; es más, refieren que sería concretamente el déficit y los problemas en el
funcionamiento ejecutivo lo que predeciría en mayor medida su persistencia en dicha
etapa248.
En igual sentido, autores como Hurting, Ebeling, Taanila, Miettinen, Samlley,

Mc Cough, Loo, Marjo-Rittaja y Moilanem, entienden que la gravedad de la
246
SOUTULLO ESPERÓN, C., Convivir con Niños y Adolescentes con…cit., p.20.
247
HART, E.; LAHEY, B.B.; LOEBER, R.; APPLEGATE, B. and FRICK, P.J., ‹‹Developmental change
in attention-deficit hyperactivity disorder in boys: A four-year longitudinal study››, Journal of Abnormal
Child Psychology, Vol. 23, Nº.6, 1995, pp 729-749.
248
KESSLER, R.C.; GREEN, J.G.; ADLER, L.A.; BARKLEY, R.A.; CHATTERJI, S.; FARAONE,S.V.;
FINKELMAN, M.; GREENHILL, L.L.; GRUBER, M.J.; JEWELL, M.; RUSSO, L.J.; SAMPSON, N.A.
and VAN BRUNT, D.L., ‹‹The Structure and Diagnosis of Adult ADHD: An Analysis of Expanded
Symptom Criteria from the Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale (ACDS)››, Archives of General
164
sintomatología de TDAH en la infancia y adolescencia va a ser determinante en la
configuración de la persistencia. Así, dependiendo del subtipo que presente el menor,
las consecuencias resultantes serán unas u otras. Concretamente, indican que sería la
sintomatología atencional la que más se mantendría, aún siendo el subtipo combinado el
más frecuente, de forma que la gravedad/cronicidad del Trastorno dependerá más de la
sintomatología que del subtipo de TDAH en cuestión, lo que también explicaría la
remisión de los síntomas de hiperactividad249. En la misma línea, Wilens, Biederman,
Faraone, Martelon, Westerberg y Spencer, evaluaron a más de cien pacientes con
TDAH (muestra de 107) de ambos sexos (51% mujeres), hallando que ‹‹el 93% de los
pacientes presentaba o subtipo con predominio inatento o subtipo combinado, indicando
en cualquiera de los casos la preponderancia de los síntomas comportamentales
relativos a la inatención››, a lo que aclaran que ‹‹la mayoría de los adultos presentan
síntomas de predominio inatento, siendo incluidos bien bajo el predominio inatento bien
bajo el combinado››, lo que indica que quedaría vinculado a la presencia de déficits
neuropsicológicos posteriores250.
Pese a lo señalado, no todos los autores se muestran de acuerdo cuando se trata

de indicar el grado en que un grupo sintomático persiste en mayor medida que otro. Tal
es el caso de autores como Murphy y Barkley, quienes precisamente se muestran en
sentido contrario al de los estudios de investigación que inmediatamente he referido. De
este modo, y en base a la sintomatología, en su estudio sobre una muestra de 720
adultos con diagnóstico tanto infantil como actual de TDAH, Murphy y Barkley
hallaron una cifra media de prevalencia en la edad adulta de 4.7%, diferenciando el
porcentaje según el tipo; a saber, combinado 0.9%, inatento 1.3% e hiperactivo-
impulsivo 2.5%, indicando que la similitud con las cifras obtenidas en otros estudios
con muestras de adultos es bastante consistente251. Se aprecia, por tanto, como, a pesar
de encontrar más investigaciones en la línea de los estudios analizados con anterioridad,
no siempre los resultados se dirigirán en idéntico sentido, pudiendo parecer incluso
249
HURTING, T.; EBELING, H.; TAANILA, A.; MIETTUNEN, J.; SMALLEY, S.L.; McCOUGH, J.J.;
LOO, S.K.; MARJO-RITTAJA, D. and MOILANEM, I., ‹‹Symptoms and subtypes: relationship between
childhood and adolescent symptoms››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent
250
WILENS, T.E.; BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; MARTELON, M.K.; WESTERBERG, D, and
SPENCER, T.J., ‹‹Presenting ADHD Symptoms, Subtypes, and Comorbid Disorders in Clinically
Referred Adults with ADHD ››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.70, Nº.11, 2009, pp.1557 y ss.
251
MURPHEY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed
drivers…›› cit., pp.147-161.
165
contradictorios. Ello es debido a multitud de variables intervinientes (que además
actuarán sobre las diferencias intraindividuales), entre las que se encontrarían desde los
criterios diagnósticos empleados, hasta el instrumento de medida o la persona del
informante, entre otros aspectos. Pese a todo lo anterior, la mayoría de autores estarían
de acuerdo en admitir el subtipo combinado como el más prevalente252.
El curso normal es el declive de la sintomatología, siendo el umbral de aparición

más restrictivo con la edad; esto es, unido a la pérdida de validez de los propios criterios
diagnósticos con el paso del tiempo, se considera la superación del Trastorno con los
años253. Explicaciones razonables sabiendo que se trata de una patología mental de
inicio y diagnóstico en la infancia –tal y como señalaban los antiguos Manuales
Diagnósticos-, así como por entender que la minoración sintomática es el resultado de
una previa intervención efectiva en los primeros años254.
Haciendo una breve reflexión conforme a lo anterior, habría que considerar que
la divergencia en las tasas de persistencia previamente observadas no solo dependerá de
la propia edición de DSM que se empleó para su análisis, sino también de variables
como la fuente entrevistada. A este respecto, el porcentaje pudiera estimarse hasta
catorce veces superior cuando se interroga a los progenitores en vez de a los propios
sujetos diagnosticados; esto es, la continuidad en la edad adulta del TDAH es estimada
el 42% frente al 3%-5%, respectivamente255.
Llegado este punto, sería necesario advertir que posteriormente se profundizará

sobre la delimitación de la sintomatología que conforma el diagnóstico del TDAH, así
como su mayor cese o mantenimiento a lo largo del ciclo vital. En idéntico sentido, y
aun dando paso seguidamente a lo que serían consideradas las manifestaciones
generales del Trastorno en las diferentes edades, también se expondrán más adelante las
252
SAN SEBÁSTIÁN CABASÉS, J., SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
«Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., pp.60 y 61.
253
254
En este caso la intervención precoz proporciona mejores resultados que cuando la misma se pospone o
comienza en años posteriores, bien por no ser efectiva la primera, bien por desconocimiento de la
enfermedad.
255
BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K., ‹‹The persistence of
Attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and
definition of disorder››, Journal of Abnormal Psychology 111, 2002, pp.279-289.
166
que serán consideradas como expresiones típicas de cada sintomatología atendiendo al
momento del desarrollo.
2. Manifestaciones generales del TDAH conforme a la etapa del ciclo vital
Apoyando la existencia de correlatos neuroquímicos que informan de la

constancia o persistencia del Trastorno para algunos sujetos a lo largo de la vida,
también es cierto que dicha manifestación habría que considerarla de acuerdo al
momento o período evolutivo en cuestión. En este sentido, como se ha mencionado con
anterioridad, durante la adolescencia suele remitir espontáneamente parte de la
sintomatología, disminución que se acrecienta conforme se acerca a la adultez.
En general, las distintas formas de expresión, no sólo del Cuadro, sino más
concretamente de cada uno de sus grupos sintomáticos, será distinta con la edad; de
manera que, cuando se concrete la expresión habrá de tenerse en cuenta la interacción
edad-sintomatología predominante, siendo a partir de la misma cuando podrá
delimitarse su presentación a partir de la confluencia de otras tantas variables.
Atendiendo al ciclo evolutivo, concretamente refiriéndome a los primeros años

de vida o infancia, los patrones característicos afectarían al ciclo sueño-vigilia, siendo
común el acostarse a altas horas de la noche y levantándose más temprano que el resto
de miembros del núcleo familiar, definido como un bebé incansable, inagotable, llorón
y muy movido. Ello requiere de una constante atención por parte de los progenitores o
cuidadores principales, sobre todo cuando llegan a los 2-3 años de edad se comienza a
evidenciar una falta de atención o no obediencia que pudiera confundirse con la
presencia de algún tipo de discapacidad sensorial, así como una marcada tendencia a
sufrir accidentes por carencia de premeditación de las acciones, ausencia de
contemplación del riesgo físico que las mismas comportan, constante movimiento, o un
actuar sin pensar256.
256
GRATCH, L.O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD). Clínica, Diagnóstico y … cit.,
pp.134 y ss.
167
Una vez llegada la etapa preescolar, las interacciones con los demás compañeros
evidencian una importante dificultad para seguir las normas del juego e interactuar, de
manera que, tal y como Gratch las define, ‹‹parecen tener muy poca capacidad de
“insight” o de introspección››, añadiendo que será precisamente en la etapa de la
escolaridad cuando se pongan en mayor medida de manifiesto los casos de Trastorno,
precisamente por las dificultades de aprendizaje que ello conlleva consigo, la
agresividad frente al resto de compañeros o falta de aceptación de las sanciones
disciplinarias, transformándose la escuela en un ámbito que pudiera favorecer su
estigmatización257.
De esta forma, la manera de afrontar la Psicopatología, sobre todo en cuanto a la

búsqueda de soluciones por profesores y maestros, será un punto esencial de cara a su
manifestación y cronicidad en años posteriores, donde las consecuencias podrán venir
acompañadas no solo de problemas de aprendizaje crónico, sino también de Trastornos
de Conducta y Uso o Abuso de Sustancias. Igualmente, si bien se ampliará la
información con posterioridad, todo ello presenta importantes connotaciones a nivel
neurofisiológico, de manera que igualmente pudiera desencadenar en el diagnóstico de
trastornos considerados internalizantes en etapas posteriores, como pudiera ser el caso
de la Depresión. De esta forma, la suma de los reiterados fracasos escolares, la falta de
apoyo por el grupo de iguales, o las lesiones a la autoestima, pudieran resultar en
importantes consecuencias, como pudiera ser la tentativa o ideación suicida258. Es
precisamente por esto último por lo que algunos autores hablan del ‹‹TDAH como
factor de riesgo evolutivo››, especificando que sería la propia evolución espontánea lo
que favorecería el desarrollo de un conjunto de consecuencias secundarias no
intrínsecas al mismo259.
Dejando al margen por el momento lo que serían las consecuencias y

comorbilidades diagnósticas del TDAH en cuanto a su derivación en el desarrollo de
conductas antisociales y posterior responsabilidad criminal -siendo precisamente en el
257
Ibídem.
258
Un estudio reciente de la Universidad de Chicago informa que los niños con TDAH tienen diez veces
más probabilidad de presentar depresión, y cinco veces más de manifestar ideaciones suicidas, habiéndolo
intentado el doble que aquellos sujetos que no presentan el trastorno. Vid. recurso electrónico disponible
en: http://www.uchospitals.edu/news/2010/20101004-adhd.html.
259
Redondo, TDAH. Trastornos por… cit., p.145.
168
ámbito adulto en el que se centrará tal consideración-, otras de las consecuencias más
evidentes a largo plazo atañe al ámbito laboral. Conforme a ello, y siguiendo a Weiss y
Hetchmen, cabe referir la inexistencia de diferencias significativas entre sujetos
adolescentes con diagnóstico y sin diagnóstico, caracterizándose por ser dicho trabajo
no cualificado, semicualificado, a tiempo parcial y de duración limitada. Caso distinto
es el que atañe a la adultez, momento en que la falta de organización y de autocontrol
pudieran llegar a suponer un hándicap260. Esto último, pero no aquello otro, es
corroborado por diversos hallazgos empíricos, donde se muestra cómo el TDAH en
adultos estaría asociado con el desempleo y matrimonios previos inestables,
precisamente por la propia dificultad de introspección y de conducción o
autodeterminación de las propias acciones261.
En resumen, atendiendo a Conners, March, Frances, Wells y Ross, una

representación de las diferentes manifestaciones del TDAH a lo largo del ciclo vital
correspondería con las manifestaciones que se resumen en la siguiente Tabla262:
Tabla 2.7.Caracterización general del TDAH en base al ciclo vital.
Etapa del
Características Comentarios
desarrollo
Los llantos pueden ser debidos a la
inadecuación con la ingesta nutricional,
Llanto frecuente, dificultad para
quizá excesivamente soñoliento y poco
Infancia calmarse, problemas para dormir,
respondiente o, duerme poco como
dificultades con la alimentación
consecuencia de la actividad excesiva y
la inquietud
Inquietud motora, curiosidad insaciable, Con frecuencia es difícil confundirlo
vigoroso y a veces juego destructivo, con comportamientos normales para los
demanda la atención de los progenitores, niños de su edad, parece que llevara un
bajo nivel de conformidad, genio motor, se sube y agarra cosas
Preescolar
excesivo, rabietas, dificultad para constantemente, de manera accidental
completar las tareas escolares, pero con frecuencia rompe juguetes y
disminución o inquietud en el sueño, objetos de la casa, los daños
retardo en el desarrollo motor y del accidentales también son comunes, la
260
WEISS. G. and HECHTMAN, L., Hyperactive children grown up: ADHD in children, adolescents,
and adults, New York, Guilford Press, 1993, pp.366–381.
261
Vid. a modo de ejemplo: BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K.,
‹‹The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.279–289; BIEDERMAN, J.,
‹‹Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Clinical
Psychiatry, Vol.65, Nº.3, 2004, pp.3–7; y KESSLER, R.C.; ADLER, L.; BARKLEY, R.A.;
BIEDERMAN, J.; CONNERS, C.K.; DEMLER, O.; FARAONE, S.V.; GREENHILL, L.L.; HOWES,
M.J.; SECNIK, K.; SPENCER, T.; USTUM, T.B.; WALTERS, E.E. and ZASLAVSKY, A.M., ‹‹The
prevalence and correlates of adult ADHD…›› cit., pp.716-723.
262
Elaboración por CONNERS, C.K.; MARCH, J.S., FRANCES, A., WELLS, K.C. and ROSS, R.,
‹‹Treatment of attention deficit/hyperactivity disorder: Expert consensus guidelines››, Journal of
Attention Disorder, Vol.4, Nº.1, 2001, pp.7-128.
169
lenguaje, dificultades familiares frecuencia, la severidad y la duración de
las rabietas suele ser mayor en niños con
TDAH
Llaman la atención en clase de manera
Fácilmente distraído, se involucra en
inapropiadas, se agitan con facilidad,
actividades que no acaba, incapacidad de
tienen dificultad para permanecer en su
mantener la atención, impulsividad,
sitio, las tareas las presentan confusas y
muestra agresión, actúa como un payaso
desorganizadas con muchos fallos
dentro de aula, déficits sociales incluida
Niños en edad Los síntomas afectan al rendimiento
la impaciencia e imposibilidad para
escolar escolar y dificultan las relaciones con
esperar su turno, se esconde, muestra
los iguales así como las interacciones
consideración por los otros,
sociales cuando el niño crece
frecuentemente llega a estar sobre
Carencias en dichas áreas pueden
activado o actúa de manera graciosa/tonta
conducir a la baja autoestima y
ante los demás
depresión
Excesiva actividad motora que tiende a
decrecer (correr, escalar, no estar quieto
en el sitio) aunque la intranquilidad y
levada inquietud pudieran continuar, los
problemas de comportamiento incluyen La sintomatología impulsiva pudiera
los problemas disciplinarios, conflictos conducir a los adolescentes a
Adolescentes familiares, ira, labilidad emocional, saltarse/romper las reglas e inmiscuirse
dificultades con la autoridad, retrasos o en conflictos con las figuras de
fracasos escolares, pobres relaciones con autoridad
los iguales, baja autoestima,
desesperanza, letargo y falta de
motivación, conducciones con exceso de
velocidad/accidentes
Dificultad con la concentración y
realización de tareas sedentarias, olvido, Pueden tener problemas a la hora de
pérdidas, fracaso en la planificación, encontrar empleo, sobre todo cuando en
dependencia de otros para mantener el estos se debe estar sentado, lo que
orden, dificultad para seguir las cosas en podría conllevar su escasa permanencia
Adultos
un primer momento, problemas para (duración corta de empleo), inciden en
empezar y acabar las tareas, cambio actos antisociales y son arrestados con
frecuente de trabajo o planes, no controla mayor incidencia que el resto
el tiempo, intranquilo, impulsivo, ausente poblacional
mentalmente/distraído
Una de las críticas respecto a la Tabla anterior alude a la necesidad de incluir

qué edades comprendería cada uno de los estadios señalados por los autores, pues
atendiendo a la escolarización sería más compleja la identificación entre diferentes
países. Así, el rango de edad sería una variable que no cambiaría a nivel internacional,
aunque sí atendiendo a los distintos sistemas educativos existentes a nivel mundial. De
esta forma, solventando la citada problemática, la generalización de lo expuesto sería
mayor.
Respecto a las rabietas, si bien en el año 2001 los autores inmediatamente

mencionados las consideraban relevantes, con la publicación del DSM-5 su importancia
decrece, advirtiendo por tanto el papel de los diversos estudios científicos conforme a la
170
mayor concreción que en la especificación del Trastorno en años recientes,
evidenciando lo ya indicado respecto a la variabilidad de la manifestación de dicha
Psicopatología según la edad.
En definitiva, las mayores dificultades en las relaciones interpersonales (de

manera específica en las relaciones de pareja), los problemas en el ámbito laboral como
consecuencia de síntomas impulsivos o de inatención (que son los que más perpetúan), o
los problemas con la conducción de vehículos (más accidentes y más graves), son
algunas de las características que hacen diversas las consecuencias atendiendo a la edad
en que se presente la sintomatología263.
3. Elementos predictores de su evolución
La persistencia del TDAH dependerá de multitud de factores, pues tal y como se

ponía de manifiesto conforme a la etiología para la consideración de su inicio, lo mismo
sucederá en base a su predicción futura. Específicamente hablando sobre las variables
incidentes en la continuidad del TDAH, Biederman señala como factores pronósticos de
su persistencia los antecendentes de dicha patología en los progenitores (variables
genéticas), la presencia de comorbilidad en el menor, y la existencia de un ambiente
disfuncional adverso264.
Según Schachar y Tannock, ‹‹las personas afectadas con un Trastorno en la

infancia tienen un riesgo mayor de padecer problemas relacionados con el aprendizaje,
de conducta y sociales, y tienen mayor posibilidad de desarrollar serias discapacidades
en la adolescencia y adultez››265.
De acuerdo con lo indicado por ambos autores, la severidad de las

manifestaciones posteriores al diagnóstico del Trastorno pudiera relacionarse con los
problemas de comportamiento y problemas sociales, ya sean Trastornos de Conducta o
263
BIEDERMAN, J. and FARAONE, S.V., ‹‹Attention deficit/hyperactivity disorder››, Lancet, Vol.366,
2005, pp.1792-1798.
264
BIEDERMAN, J., ‹‹Attention deficit/hyperactivity disorder: A life-span perspective››, Journal of
Clinical Psychiatry, Vol.59, Nº.7, 1998, pp.1204-1210.
265
SCHACHAR, R. and TANNOCK, R.., ‹‹Syndromes of Hyperactivity and Attention Deficit››, in
Michael Rutter and Eric Taylor, Child and Adolescent… cit., p.399.
171
posteriores Trastornos de la Personalidad, como expresiones de comportamientos
disruptivos, perturbadores o antisociales sin consideración patológica. Es precisamente
en este punto donde radica la trascendencia de identificar la posible existencia de
trastornos comórbidos, así como de saber diagnosticar diferencialmente la presencia de
unos frente a otros, sobre todo en aquellos en que los síntomas pudieran solaparse y que,
a su vez, van a generar determinadas consecuencias en el sujeto concreto.
En esta línea, el sentido del pronóstico dependerá de los síntomas que perduren
en el tiempo o que predominen durante la adolescencia-adultez, de modo que aquellos
externalizantes supondrán en mayor medida un incremento en el riesgo de padecer
posteriores diagnósticos psiquiátricos, en base a los comportamientos antisociales,
problemas sociales y de relación con los iguales, así como Trastornos de Conducta
coexistentes266.
Según Pascual-Castroviejo, el pronóstico del TDAH, entendido como los signos

que predecirían la evolución del menor con dicha Psicopatología, dependerá de la
confluencia de los siguientes factores:
a) Condiciones personales. Destaca como los tres condicionantes individuales

más importantes los siguientes: i) nivel intelectual, de modo que un coeficiente
intelectual (CI) muy bajo o límite, rozando con el retraso mental, conllevaría
importantes consecuencias para el menor que presentase TDAH; ii) signos de
comorbilidad, sobre todo aquellos relacionados con el comportamiento agresivo y
antisociales, más aún si existen tendencia al consumo de sustancias; y iii) capacidad
para madurar y posibilidades de triunfos deportivos y profesionales tempranos (casos no
muy severos o con un CI medio-alto).
b) Condiciones familiares. Se presenta como un factor muy negativo para la

evolución de TDAH cuando se observan determinadas particularidades dentro del
ámbito familiar, como pudiera ser un estilo de crianza inadecuado (muy estricto), a
escasez de recursos económicos, inadecuadas relaciones paterno-filiares, así cuando uno
266
TAYLOR, E.; CHADWICK, O.; HEPTINSTALL, E. and DANCKAERTS, M., ‹‹Hyperactivity and
conduct problems as risk factors for adolescent development››, Journal of the American Child &
Adolescent Psychiatry, Vol.35, 1996, pp.1213-1226.
172
o más miembros del círculo familiar presentasen algún trastorno psicopatológico o
estuviese inmiscuido en causas legales.
c) Condiciones sociales. La pobreza y la baja cultura, así como su relación con la

delincuencia y consumo de sustancias, predeciría la mala evolución de TDAH, unido a
ello no solo los problemas a nivel académico y laboral, sino también social.
d) Tratamiento recibido. En general, se estima que los niños que responden

adecuadamente a los estímulos tienen un futuro más adaptado que aquellos que no lo
hacen, sobre todo si a ello se añade la ayuda escolar y el apoyo psicológico pertinentes.
e) Encauzamiento familiar y laboral. En algunos sujetos, la autosuficiencia, la

visión de presente, o la ausencia de la consideración de las consecuenicas a largo plazo
de las propias acciones, así como la minusvaloración de las relaciones sociales (y de los
demás), son características que hacen del individuo con TDAH una persona que
aparenta valerse por sí misma, derivando ello en importantes consecuencias en las
relaciones de pareja; esto es, con separaciones recurrentes e inicios frecuentes de
relaciones sentimentales. En idéntico sentido, ello podría extrapolarse al ámbito laboral,
sobre todo en aquellos trabajos muy normativos o donde se reciben demasiadas
instrucciones por parte de terceros superiores, más aún si existe una actitud desafiante y
descalificadora, lo que incrementará los grados de manifestación de comportamientos
más violentos e impulsivos.
f) Nivel de competencia. Respecto a esta variable, indica el autor que lo ideal en

sujetos con TDAH es que se sitúen por debajo de su nivel de competencia, de forma que
no se sobrepase su capacidad de acción y decisión. De este modo, el adulto con
diagnóstico de TDAH desde la infancia tendrá la sensación de manejar las situaciones a
las que se enfrenta, sin necesidad de mentir, contradecirse, inmiscuirse en delitos y
consecuentes litigios judiciales, entre otros aspectos267.
Bajo mi punto de vista las consecuencias que ello pudiera acarrear serían de
elevada trascendencia, pues no estoy de acuerdo con el autor cuando indica tal
267
PASCUAL-CASTROVIEJO, I., Síndrome de Déficit de Atención-Hiperactividad (4ª Edición),
Madrid, Díaz de Santos, 2009, pp.179 y ss.
173
planteamiento como solución, ya que lo ideal no es situar al menor por debajo de su
grupo, sino proporcionarle los medios adecuados para que pueda llegar responder,
académicamente hablando, de una manera razonable conforme a sus posibilidades.
En consecuecnia, un resumen de los factores favorables y no favorables en la

evolución de los sujetos con TDAH sería el representado en la siguiente Tabla:
Tabla 2.8. Factores favorables y no favorables en la evolución del TDAH268.
Factores favorables Factores no favorables
1. Trastorno poco severo. 1. Afectación severa.

2. Buen nivel intelectual. 2. Nivel de coeficiente intelectual bajo.
3. Familia de clase media y bien avenida. 3. Comienzo temprano de la sintomatología.
4. Colegio en el que se aplique la adaptación 4. Familia de clase muy alta o muy baja, siendo
curricular pertinente por parte del importante el nivel cultural de la misma, así
profesorado, así como de la ayuda adicional como la zona de la ciudad donde se habita.
de diversos profesionales dentro de la propia 5. Problemas dentro del núcleo familiar,
institución (p.ej.psicólogo). empezando con un estilo de crianza
5. Entendimiento y orientación tanto a los inadecuada.
padres y cuidadores principales, como a los 6. Rotación por diversos colegios como
maestros. consecuencia de causas diversas.
6. No exigirles más de lo recomendable, sino 7. Demasiada libertad, y poco control parental,
seguir los pasos de la intervención de manera lo que se acrecienta con el paso de los años.
que no se sobrepase su nivel de competencia 8. Consumo de sustancias.
y se vea frustrado. 9. Excesiva agresividad, así como un
7. Evitar compañías poco recomendables, así inadecuado control de los impulsos.
como conductas relacionadas con el consumo 10. No encauzamiento profesional, así como la
de alcohol, drogas, tabaco, etc. incompetencia en el rol que desempeñe,
8. Adecuado encauzamiento profesional así unido a una elección de pareja inadecuada.
como adecuada elección de pareja. 11. Presencia de múltiples trastornos de manera
9. Ausencia (escasez) de trastornos comórbidos, comórbida, analizando en todo caso la
sobre todo aquellos externalizantes. severidad de los mismos.
10. Autocontrol de la agresividad e impulsividad.
Una vez más, se alude a la importancia de los factores de protección y de riesgo

en la demarcación de la trayectoria futura de la Patología; esto es, factores favorables y
no favorables para su evolución, siendo precisamente en los primeros en los que habrá
de incidir la intervención. De este modo, aceptando la etiopatogenia multifactorial del
TDAH, lo anterior resultará de la interacción entre los factores intrínsecos y extrínsecos
al individuo.
268
Adaptación del resumen realizado por I. Pascual-Castroviejo. Vid. Ibídem, pp.181 y 182.
174
A nivel escolar, la continua rotación desde un centro educativos a otro se
considera una variable crucial si se tiene en cuenta la necesidad de estos menores de
organizar su vida; es decir, si bien precisamente se caracterizan por un caos a nivel
académico, por la desorganización y olvido recurrente, la sistematización en horarios y
en rutina será uno de los aspectos esenciales en la adecuada evolución. De este modo,
una alternancia continuada de centros, ya no como consecuencia del Trastorno, sino por
ejemplo como resultado de la movilidad necesaria por el trabajo de los progenitores,
perjudicará de manera evidente el tratamiento, sobre todo si se considera la recurrencia
a diversos profesionales como consecuencia de esa misma movilidad geográfica.
El comienzo temprano de la sintomatología también es considerado uno de los

aspectos más trascendentes de cara a la evolución posterior pues, adelantándome a
Capítulos posteriores, será un demarcador de la severidad y cronicidad del Trastorno.
Igualmente, sería interesante destacar cómo la funcionalidad de un mismo

ámbito incide de manera diferencial en los individuos, como sería el caso del entorno
familiar, de igual manera que no solo habría de considerar en éste la existencia o no de
patología entre sus miembros, sino también de factores externos. Así, por ejemplo, la
pertenencia a una clase u otra derivará en determinadas consecuencias dentro de seno
familiar, precisamente la muy baja por carecer de recursos suficientes, y la muy alta por
una mayor permisividad o escasa supervisión parental al menor. Ahora bien, no se trata
de establecer relaciones unívocas, pues habrá familias de elevada clase social en las que
los progenitores pudieran prestar mayor atención a los niños, sobre todo en lo que hace
referencia a los servicios asistenciales a los que podrán acudir.
En definitiva, no se puede hablar de un pronóstico positivo o negativo del

Trastorno a priori, sino de un conjunto de variables que influirán de tal manera que sea
más probable que la sintomatología cese o persista y, consiguientemente, afirmar la
prolongación de esta Psicopatología en la adolescencia y adultez. No obstante, si tuviera
que estimarse algún tipo de predicción global, podría decirse que la tendencia general
del TDAH es la disminución de sus tasas de prevalencia en edades posteriores, sea tanto
el Cuadro como la sintomatología específica, de manera que, si bien algunos sujetos
mantendrán el diagnóstico en la juventud, en menor medida lo harán en la edad adulta.
Igualmente, los datos son esperanzadores si se admite, como se especificará en mayor
175
medida en el Capítulo siguiente, que la mayor parte de síntomas hiperactivos, seguidos
de los impulsivos, tienden a remitir.
Para finalizar, y sin intención de adentrarme en explicar el tratamiento,

considero necesario señalar que en relación a lo que se acaba de decir; esto es, “la
tendencia general es su disminución”, dicha trayectoria dependerá de múltiples factores,
sobre todo factores de protección, los cuales quedarían vinculados con el diagnóstico
precoz, la intervención, y todas aquellas variables que favorezcan tales fines. Así, y a
sabiendas de su diagnóstico en la infancia, las primeras actuaciones se centrarán sobre
todo en la psicoeducación, apoyo escolar, entrenamiento a padres en el manejo de la
sintomatología presentada por el menor, y empleo de fármacos en su caso -sean o no
estimulantes-. Del mismo modo en la adultez, la efectividad de la intervención vendría
determinada por el establecimiento de un tipo de tratamiento combinado,
particularmente de la interacción de la medicación -generalmente estimulantes de larga
acción por ser más efectivos- y de la eficacia de una terapia cognitivo-conductual como
tipo de tratamiento psicosocial269.
269
KOLAR, D.; KELLER, A.; GOLFINOPOULOS, M.; CUMYN, L.; SYER, C. and HECHTMAN, L.,
‹‹Treatment of adults…›› cit., pp.389-403.
176
CAPÍTULO TERCERO
ORIGEN: ETIOLOGÍA Y MODELOS EXPLICATIVOS
177
178
I. ETIOLOGÍA: CONSIDERACIONES EN LA PATOGÉNESIS DEL TDAH
Respecto al origen o causa de los factores que incidirían en la determinación del

TDAH, al igual que sucedería en cualquier otro trastorno, no podría hablarse de
términos absolutos; esto es, la explicación de la presencia del mismo se debe a múltiples
desencadenantes, no pudiendo adjudicar su manifestación a la acción de un solo factor
en particular, ni hablar de un carácter polipatogénico determinante por igual para todos
los sujetos.
La interrelación o acción conjunta de diferentes variables favorecerá la aparición

de la sintomatología típica del Trastorno, advirtiendo que dichos factores no incidirán
de igual manera en diferentes individuos y que, aún actuando en ellos, no siempre
conllevarán el mismo resultado. No obstante, semejante situación se analizará más
detenidamente en la parte correspondiente a los factores de riesgo (Vid. Capítulo V).
Sería por tanto adecuado definirlo como ‹‹un Trastorno de etiología heterogénea
que pudiera ser causado por una amplia gama de factores biológicos, psicológicos y
condicionantes sociales que actuarían de manera individual o conjunta en el incremento
de los factores de riesgo del TDAH››270. De especial interés resulta el hecho de la
individualización o acción y consecuencias determinadas en un sujeto particular, de
modo que un mismo trastorno diagnosticado en sujetos distintos se manifestará en un
sentido u otro. Así, por ejemplo, no sería adecuado hablar de un mecanismo particular a
nivel cerebral que pudiera explicar las alteraciones del citado Trastorno, así como
tampoco pudiera hablarse de mecanismos de transmisión genética específica ni de
acciones farmacológicas que pudieran ser relevantes en idénticas situaciones para
diferentes sujetos271. Se habla de diferentes factores, situaciones divergentes, en sujetos
bien distintos, pues en línea con lo afirmado en el Informe Osteba ‹‹es indudablemente
una agrupación de síntomas muy prevalentes en la infancia, frecuentemente asociados
con otras alteraciones psicológicas o psicopatológicas comórbidas, pero sin una
etiología unívoca determinada. Existen evidencias suficientes para relacionarlo con
270
271
LASA ZULUETA, A. y JORQUERA-CUEVAS, C., Evaluación de la situación asistencial y
recomendaciones terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Informes de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Osteba Nº.2007/2009, Vitoria, Servicio Central de Publicaciones
del Gobierno Vasco, 2009, p.95.
179
múltiples factores causales biológicos, genético-temperamentales, psicológicos y socio-
educativos››272.
A la complejidad en la delimitación de la patogénesis del TDAH, así como de

muchas otras patologías, se une las ambigüedades propias de su conceptualización y
diagnóstico. Señalan Popper, Gammon, West y Bailey, que en la delimitación del
TDAH la amplia variedad de factores etiológicos, mecanismos, superposición
sintomática, comorbilidad, o cambios en el desarrollo, serían algunos de los aspectos
que explicarían la complejidad en el diagnóstico de tal patología. No obstante, y a pesar
de resaltar que la presencia del mismo depende tanto de factores psicológicos como
biológicos, destaca el hecho de que los propios autores afirmen que ‹‹parece que la
mayoría de casos de TDAH tienen un pronunciado origen biológico››273.
En referencia a la citada afirmación, si bien indican que todavía los estudios

pudieran resultar poco clarificadores, también advierten que muchos de ellos
proporcionan la existencia de correlaciones potencialmente significativas entre el
funcionamiento anormal y los hallazgos anatómicos, bioquímicos y de desarrollo. A
pesar de lo anterior, en orden a sistematizar y exponer un compendio de las
clasificaciones etiológicas que en materia de TDAH han efectuado diversos autores, se
presenta seguidamente una clasificación general sobre los factores influyentes.
No obstante, antes de comenzar, a sabiendas de que los factores ambientales

actuarían como desencadenantes en niños biológicamente vulnerables; esto es, como
precipitantes, moduladores, y predictores del riesgo cuando previamente existe
posibilidad biológica de manifestar el Trastorno, habría que referir que todo ello
incidiría en la explicación de la salud mental posterior u adaptación funcional. Con ello
no se afirma que todo el riesgo de manifestar el TDAH tenga su origen en causas
biológicas, ni tampoco se pretende obviar la trascendencia del medio ambiente o de
factores sociales en su desarrollo, sino que se enfatiza o destaca el papel de los factores
biológicos frente a estos últimos. Esta es la línea seguida por autores como San
Sebastián Cabasés, Soutullo Esperón y Figueroa Quintana, los cuales afirman que ‹‹la
272
273
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E.; ‹‹Disorders Usually First
180
presencia de estos factores ambientales podría empeorar los síntomas propios del
TDAH, pero en ningún caso supondrá una causa suficiente para causarlo››274.
En este contexto, siguiendo el criterio indicado por Soutullo Esperón y Díez

Suárez cuando advierten que ‹‹la causa principal de que un niño padezca TDAH es la
genética, las otras pueden tener lugar en diversos momentos del desarrollo del niño (…).
Casi todas se producen durante embarazo (prenatales, o cerca del nacimiento de niño
(perinatales)››, se dedicará la mayor parte de este apartado a la exposición de dichos
factores. Concretamente, las cifras referidas por estos últimos señalan que la
probabilidad de manifestar el riesgo del menor de presentar TDAH es de 8.2 veces
mayor cuando alguno de los padres lo presenta, seguido de la adversidad psicosocial
que incrementaría el riesgo por más del cuádruple. Igualmente, informan que el
consumo de tabaco por la madre durante el embarazo, así como el bajo peso al nacer,
incrementaría dicho riesgo por más de triple, mientras que el consumo de alcohol de
aquélla lo haría por más del doble275.
En cualquier caso, baste advertir que se trata de un incremento del riesgo o

aumento de la probabilidad de manifestar el Trastorno, no de una predicción exacta
sobre la manifestación posterior del menor, sino de una poligénesis unida a
condicionantes externos.
En definitiva, conforme a lo referido inmediatamente, el groso de la exposición

en este apartado -propio de patogénesis-, se centra en factores biológicos (genética o
neuroquímica, entre otros). Del mismo modo, entendidos como factores de riesgo
supeditados, moderadores o intermediarios, aquellos relativos al ámbito externo o
ambiental, serán objeto de mayor tratamiento y ampliación en otro Capítulo de manera
separada. Nuevamente indico que tal separación se debe a la propia sistematización del
Trabajo, sin que ello suponga la independencia de unos y otros más que con fines
expositivos, pues todo lo contrario, no cabría su reducción al monismo genética versus
ambiente, sino a su interacción.
274
‹‹Trastorno por Déficit de Atención …›› cit., p.63.
275
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y …cit., p.15.
181
1. Etiopatogenia explicada por factores de índole biológica
1.1. Introducción a la biopatogenia
Las aproximaciones teóricas sobre la sintomatología del TDAH señalan que la

problemática esencial responde a una alteración tanto del control conductual como
cognitivo, referido a la carencia de habilidades suficientes como para suprimir
pensamientos y acciones inadecuadas en un momento dado, lo que indudablemente
presenta importantes connotaciones neurobiológicas.
La etiología específica del TDAH se desconoce, si se atiende a la causa precisa

del Trastorno; ahora bien, en su conjunto, respondería a la interacción de múltiples
factores, no siendo ninguno suficiente como para explicar el Cuadro de manera
independiente.
A modo de introducción, y en términos generales, en la neuropatología del

TDAH habría que considerar los siguientes aspectos:
a) Factores genéticos. El riesgo de heredabilidad el TDAH se ha hecho patente a

partir de diversos estudios de investigación, habiendo observado que en familiares de
primer grado la probabilidad de riesgo varará desde el 30%-40% hasta el 60%-70%,
entendiendo que dicha divergencia pudiera deberse al propio diseño del estudio de
investigación (p.ej. tamaño muestral) como a la influencia diferencial de los factores
ambientales, entre otros aspectos. Además, habría que matizar que no solo el riesgo de
herencia del Trastorno es mayor, sino también el de la sintomatología que lo caracteriza.
Según refieren Popper, Gammon, West y Bailey, existe una prevalencia de

psicopatología de dos a tres veces más elevada en familiares de niños con TDAH no
solo en relación con este Trastorno, sino también con aquéllos relacionados con la
Ansiedad, los Trastornos del Comportamiento, del Humor, Personalidad o Abuso de
Sustancias, entre otros. Conforme a lo anterior, habría de valorarse en todo caso el tipo
de TDAH que se presenta, de modo que la comorbilidad con otros trastornos en la
182
adultez, como sería el caso de un Trastorno Bipolar o de Ansiedad, pudiera reflejar a su
vez un cambio en la transmisión genética276.
A pesar de lo anterior, autores como Sprich, Biederman y Crawford, indican que

podrían delimitarse un conjunto de genes que específicamente implicarían el desarrollo
del TDAH277, entendido por Comings que sería lo más probable dentro de ‹‹un
Trastorno poligénico que implicaría la dopamina, norepinefrina, serotonina, la ácido
gamma-aminobutírico, y otros neurotransmisores››278
Respecto a los porcentajes sobre la heredabilidad del Cuadro, algunos autores

llegan señalar unas cifras comprendidas entre el 60% y el 70%279, siendo más
conservadores Franke, Faraone, Asherson, Bitelaar, Bau, Ramos-Quiroga, Mick,
Grevet, Johansson, Haavik, Lesch, Cormand y Reif, al establecer dicho rango incluso en
la mitad; esto es, del 30-40%280. Conforme a esto último, advierten de la importancia de
la responsabilidad familiar en la manifestación del Trastorno en la adultez, sobre todo
en comparación con los estudios de gemelos analizados en la infancia. De esta forma es
como se aprecia unas tasas de heredabilidad más moderada, indicando que si bien en
algunos casos los genes implicados pudieran ser los mismos en la infancia y adultez, en
otros casos habría diferencias en cuanto a estos y en la expresión de los alelos, lo cual
justificaría dicha tasa281. De esta forma, la divergencia hallada en la probabilidad de
heredar el gen (alelos) cuando se estudia la infancia frente a la adultez vendría a
justificar el riesgo del ámbito familiar en la persistencia del TDAH en años
posteriores282.
276
POPPER, C.W. ; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., pp.838 y ss..
277
SPRICH, S.; BIEDERMAN, J. and CRAWFORD, M.H., ‹‹Adoptive and biological families of
children and adolescents with ADHD››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent
278
COMINGS, D.E., ‹‹Clinical and molecular genetics of ADHD and Tourette Syndrome: two related
polygenic disorders››, Annals New York Academy of Sciences 931, 2001, pp.50-83.
279
CORTESE, S.; FARAONE, V. and SERGEANT, J., ‹‹Misunderstandings of the genetics and
neurobiology of ADHD: Moving beyond anachronisms››, American Journal of Medical Genetics Part B:
Neuropsychiatric Genetics, Vol.156, 2011, pp.513–516.
280
REIF, A., ‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder …›› cit., pp.960-987.
281
Ibídem.
282
Vid. a modo de ejemplo: BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; MICK, E.; SPENCER, T.; WILENS, T;
KIELY, K.; GUOTE, J.; ABLON, J.S.; REED, E. and WARBUTON, R., ‹‹High risk for attention deficit
hyperactivity disorder among children of parents with childhood onset of the disorder: a pilot study››,
American Journal of Psychiatry, Vol.152, 1995, pp.431-435; y FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J. and
183
En base a lo anterior, uno de los estudios con tamaño muestral más extenso en
cuanto al análisis de la heredabilidad del TDAH fue el realizado por Boomsma,
Saviouk, Hottennga, Distel, Moor, Vonk, Geels, Van Beek, Bartels, De Geus y
Willemsen, cuya muestra representaba un total de 12.000 sujetos entre gemelos,
hermanos y padres. Entre sus resultados concluyeron que aproximadamente el 30% del
Trastorno es genéticamente hereditario, estando presente en dicha cifra sin variación por
sexo. Igualmente, indican que las correlaciones obtenidas entre padres y descendencia,
entre hermanos, y entre gemelos dicigóticos, fueron de similar magnitud, informando
por tanto de que sería el mismo conjunto de genes el que intervendría a lo largo de la
vida adulta283.
A pesar de ello, informan que la heredabilidad en este último grupo sería

sustancialmente inferior a la estimada en niños, pudiendo explicar ello mediante la
interacción genotipo-edad, así como en los sujetos que informan del Trastorno (p.ej.
padres, maestros), por ser el fenotipo en los adultos producto de su propia auto-
evaluación. Del mismo modo, refieren que la adolescencia sería el momento clave en
dicho cambio porcentual, atendiendo al papel del ambiente en la expresión del fenotipo
y obteniendo diferencias conforme al subtipo predominante; esto es, si bien la influencia
del entorno es más uniforme en los primeros años, ésta vendría a ser más diversa con
posterioridad, de modo que las variaciones vendrían a ser mayormente atribuidas a
factores de tipo ambiental, deduciendo de esta modo el menor porcentaje que respecto a
la herencia adulta han descrito los autores.
Avanzando lo que se analizará posteriormente, en una valoración de la presencia

de psicopatología así como de la personalidad en 140 padres de niños con TDAH,
Steinhausen, Göllner, Brandeis, Müller, Valko y Drechsler, observaron que los niveles
MONUTEAUX, M.C., ‹‹Toward guidelines for pedigree selection in genetic studies of attention deficit
hyperactivity disorder››, Genetic Epidemiology, Vol.18, 2000, pp.1–16.
283
BOOMSMA, D.I.; SAVIOUK, V.; HOTTENGA, J.J.; DISTEL, M.A.; DE MOOR, M.H.M.; VINK,
J.M.; GEELS, L.M.; VAN BEEK, J.H.; BARTELS, M.; DE GEUS, E.J.C. and WILLEMSEN, G.;
‹‹Genetic epidemiology of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD index) in adults››, Public
Library of Science (PLoS One), Vol.5, Nº.5, 2010,pp.1-7. Recurso electrónico disponible en:
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0010621#pone-0010621-g002
184
de patología en los progenitores son superiores a los del grupo control, sobre todo
cuando además eran estso los que presentaban un TDAH crónico284.
b) Factores neuroanatómicos. La disminución del volumen cerebral en menores

con TDAH durante las primeras etapas hace patente el hecho de que se trata de una
alteración del neurodesarrollo. Además, diversas estructuras cerebrales, tanto a nivel
cortical como subcortical, tendrían un papel muy relevante en cuanto a la manifestación
sintomática, empezando con el córtex prefrontal, hasta llegar a la región caudal o al
cerebelo, donde cada una de ellas favorecería la expresión del Trastorno en un sentido u
otro.
Mediante la visualización de imágenes de resonancia magnética se ha podido

apreciar que existen estructuras que anatómicamente serían diferentes entre menores
con TDAH y menores sin la presencia de tal diagnóstico. En este sentido, las estructuras
que pudieran verse alteradas corresponderían con las siguientes:
a) Cerebro. Tamaño menor en menores con TDAH, mostrando con

independencia del género una reducción en base al 4%-5%285; además, algunos de los
estudios especifican la existencia de un menor tamaño cerebral en el lado derecho286.
Por otro lado, también podrían distinguirse determinados Síndromes

relacionados con el propio TDAH, como sería el caso del Síndrome del Hemisferio
Derecho. Sus manifestaciones clínicas incidirían directamente a nivel escolar, pues
precisamente serían notorios los problemas de aprendizaje relacionados con el área no
verbal y que atañe a la cantidad de sustancia blanca presente en el hemisferio derecho,
284
STEINHAUSEN, H.C; GÖLLNER, J.; BRANDEIS, D.; MÜLLER, U.C.; VALKO, L. and
DRECHSLER, R., ‹‹Psychopathology and Personality in Parents of Children With ADHD››, Journal of
Attention Disorders Vol.17, Nº1, 2013, pp.38-46.
285
CASTELLANOS, F.X.; GIEDD, J.N.; BERQUIN, P.C.; WALTER, J.M.; SHARP, W.; TRAN, T.;
VAITUZIS, K.; BLUMENTHAL, J.D., NELSON, J.; BSATAIN, T.M.; ZIJDEBONS, A.; EVANS, A.C.
and RAPOPORT, J.L., ‹‹Quantitative Brain Magnetic Resonance Imaging in Girls With Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder››, Archives of General Psychiatry, Vol.58, Nº.3, 2001, pp.289-295.
286
FILIPEK, P.A.; SEMRUD-CHLIKEMAN, M.; STEINGARD, R.J.; RENSHAW, P.F.; KENNEDY,
D.N. and BIEDERMAN, J., ‹‹Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-deficit
hyperactivity disorder with normal controls››, Neurology ,Vol. 48, Nº.3, 1997, pp.589-601.
185
que en condiciones normales presentarían proporcionalmente más sustancia blanca que
el izquierdo287.
b) Córtex frontal anterior. Diversos autores aluden a la existencia de una presión

y fluido sanguíneo anormal a nivel cerebral en menores con TDAH288, sobre todo en lo
que atañe al riego sanguíneo en las zonas frontales289. Las alteraciones en dicha área
cerebral pueden suponer importantes consecuencias, como por ejemplo a nivel del
desarrollo del lenguaje, teniendo en todo caso un papel fundamental en relación a la
función ejecutiva o autorregulación290. De manera más específica, serían el reflejo de
alteraciones a nivel del lóbulo prefrontal (Vid. Capítulo IV).
c) Región caudal. Según Castellanos, Giedd, Berquin, Walter, Sharo, Tran,

Vaituzis, Blumenthal, Nelson, Bstain, Zijdebons, Evans y Rapoport, existe una
asimetría estructural anormal, lo que conduce a un tamaño más reducido así como a un
inadecuado del normal desarrollo de transferencia de los ganglios basales al córtex
frontal; pese a ello, continúan los autores afirmando que respecto a los estudios
realizados sobre el núcleo caudado existen algunas contradicciones, pues si bien la
mayoría de estos advierten de un menor tamaño se ha encontrado algún estudio que
afirma su mayor tamaño en niños adolescentes diagnosticados con TDAH291.
d) Putamen. Implicado en la regulación de comportamiento motor, podría

decirse que las lesiones en el mismo alterarían patrones de respuesta, pudiendo la
desinhibición en el sujeto con TDAH deberse a una disfunción en el circuito córtico-
estriado-tálamocortical292.
287
ACOSTA, M.T., ‹‹Síndrome de hemisferio derecho en niños: correlación funcional y madurativa de
los trastornos del aprendizaje no verbales››, Revista de Neurología, Vol. 31, 2000, pp.360-367.
288
CHABOT, R.J. and SERFONTEIN, G., ‹‹Quantitative electroencephalographic profiles of children
with attention-deficit disorder››, Biological Psychiatry, Vol. 40, 1996, p.961.
289
LOU, H.C.; ANDRESEN, J.; STEINBERG, B.; McLAUGHLIN, T. and FRIBERG, L., ‹‹ The
striatum in a putative cerebral network activated by verbal awareness in normals and in ADHD children››,
Eurpean Journal of Neurology, Vol.5, Nº.1, 1998, p.67.
290
KYTJA, K.S. and VOELLER, M.D., ‹‹Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) ››, Journal
of Child Neurology, Vol.19, Nº.10, 2004, pp.798-814.
291
and RAPOPORT, J.L., ‹‹Quantitative Brain Magnetic Resonance…›› cit., p.289.
292
MAX, J.E.; FOX, P.T.; LANCASTER, J.L.; KOCHUNOV, P.; MATHEWS, K.; MANES, F.F.;
ROBERTSON, B.A.; ARNDT, S.; ROBIN, D.A. and LANSING, A.E., ‹‹Putamen lesions and the
development of attention-deficit/hyperactivity symptomatology››, Journal of Child & Adolescent
186
e) Cerebelo. Implicado en procesos cognitivos, se vinculará a su vez con
funciones ejecutivas, control motor e inhibición por medio de la red prefrontal-tálamo-
cerebelo293. Tanto en chicos como en chicas con diagnóstico de TDAH se ha
comprobado una reducción de volumen de cerebelo en el lóbulo inferior posterior de la
vermis294.
f) Cuerpo calloso. Chabot y Serfontein añaden que aproximadamente un tercio

de los menores estudiados que presentan problemas atencionales, un total de 407 con
diagnóstico y 310 control, muestran problemas de funcionamiento interhemisférico,
indicando un decremento de la actividad neurofisiológica entre ambos hemisferios. De
este modo, una incoherencia significativa interhemisferios es bastante prevalente,
especialmente en zonas medias y posteriores, resultando así en una anormal
comunicación en regiones corticales en menores con tal diagnóstico. Además, refieren
los autores anteriores que todo ello conlleva importantes repercusiones en el desarrollo
del menor, mostrando en una amplia prevalencia de menores con TDAH un anormal
funcionamiento del hemisferio derecho295. Concretamente, Casey, Nigg, y Durston,
informan de las anormalidades funcionales en aquellas regiones relacionadas con tareas
ejecutivas, destacando que tendrían un menor tamaño y son más asimétricas las
estructuras prefrontales y ganglios basales no pertenecientes al hemisferio izquierdo296.
En general, el estudio genético del TDAH se hace complejo debido a que los
genes predisponen pero no determinan, de la misma forma que se requerirá la actuación
de diversos genes, así como que su interacción determine el patrón del Trastorno en
cuestión, pues, como indican San Sebastián Cabasés, Soutullo Esperón y Figueroa
Quintana, distintos genes pueden determinar distintos trastornos o diferentes tipos de un
mismo Trastorno297.
293
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit, p.845.
294
and RAPOPORT, J.L., ‹‹Quantitative Brain Magnetic Resonance…›› cit, pp.289-295.
295
CHABOT, R.J. and SERFONTEIN, G., ‹‹Quantitative electroencephalographic profiles…›› cit.,
p.960.
296
CASEY, B.J.; NIGG, J.T. and DURSTON, S., ‹‹New potential leads in the biology and treatment of
attention deficit-hyperactivity disorder››, Current Opinion in Neurology, Vol.20, Nº.2, 2007.
297
187
c) Factores neurofisológicos y de neuroimagen. Gracias al avance de las nuevas
técnicas de imagen se ha podido apreciar la incidencia del TDAH en la funcionalidad de
las diversas zonas cerebrales, mostrando así su distinción respecto a menores sin tal
Patología. Ejemplo de estos instrumentos serían la Resonancia Magnética (RM) o la
Tomografía por Emisión de Positrones (TEP).
En consonancia con lo mencionado anteriormente, y en relación ahora con los

estudios neurofisiológicos, Chabot y Serfontein señalan que si bien la mayoría de
pacientes con TDAH en un EEG clínico rutinario sería interpretado sin anormalidad, los
datos cuantitativos demuestran en torno al 93% podría caracterizarse por el hiper-
arousal como por el hipo-arousal en comparación con menores sin tal diagnóstico298.
Conforme a lo anterior, Popper, Gammon, West y Bailey, afirman que los

hallazgos de esta índole sugieren que el TDAH implica una alteración en el nivel de
activación o arousal (denominado por los mismos como “Trastorno del Arousal”),
añadido a las funciones atencionales, de inhibición de respuesta, y ejecutivas,
confirmando igualmente lo descrito por los autores previamente aludidos; es decir,
pacientes con el citado diagnóstico pueden mostrar hipo-actividad o hiper-actividad,
ambas relacionadas con el funcionamiento del circuito frontal, ligadas con la escasa o
elevada reactivación e implicando, de este modo, diferentes déficits en (auto)regulación
a nivel del córtex frontal más que un simple decremento de actividad299.
Nuevamente con Popper, Gammon, West y Bailey, los estudios por Tomografía
por Emisión de Positrones (TEP) muestran la existencia de un menor metabolismo de
glucosa en pacientes con TDAH, concretamente en cifras en torno al 8% y localizado en
la zona del córtex promotor y prefrontal superior300. Del mismo modo, indican que los
estudios por TEP ayudan a contemplar el trazado del flujo sanguíneo, apoyando de este
modo la hipo-frontalidad y necesaria redistribución compensatoria de dicho fluido en
pacientes con TDAH.
298
CHABOT, R.J. and SERFONTEIN, G., ‹‹Quantitative electroencephalographic profiles…›› cit.,
pp.951-963.
299
POPPER, C.W. GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
300
Ibídem.
188
d) Factores neuroquímicos. Monoaminas como la dopamina, norepinefrina, o
serotonina desempeñan un papel fundamental en la expresión sintomática de TDAH.
Unido a todo lo anterior, la trascendencia de la farmacología se hace evidente por
cuanto su función permite afirmar que sean determinadas áreas, y no otras, las que están
afectadas, siendo resultado de ello la eficacia farmacológica.
Como se ha podido apreciar, si bien son diversas las áreas cerebrales implicadas
en la función ejecutiva, la manifestación del TDAH se hace patente que diferentes
alteraciones tienen lugar en aquellos genes codificadores de ciertos neurotransmisores,
como la adrenalina (ADR), norepinefrina (NE), o serotonina (5-HT).
Los hallazgos empíricos suelen ser consistentes en la relación norepinefrina-

atención y dopamina-activación, incluyendo en este último neurotransmisor la actividad
en el sentido amplio de término (hiperactividad, impulsividad y autocontrol)301, aunque
algunos autores advierten que la primera se relacionaría de modo específico con la
hiperactividad y la segunda con la impulsividad, mientras que la 5-HT lo haría con la
agresividad302. En definitiva, aún habiendo advertido la relación entre hiperactividad, la
agresividad, y el metabolismo de las monoaminas, refieren los estudios la necesidad de
réplicas mayores303. Pese a ello, no podría confirmarse la relación inequívoca entre las
catecolaminas, o aminas en términos generales, y su vínculo exclusivo con la
manifestación de ciertos comportamientos característicos del TDAH, sino que habría
que entender la presencia de los sistemas de neurotransmisión conforme a su
heterogeneidad y complejidad.
Respecto a la farmacología, algunas investigaciones sugieren la posibilidad de

predecir la eficacia del tratamiento mediante estimulantes a partir del estudio de las
características anatómicas del sujeto. En relación a ello, afirman Filipek, Semrud-
Chlinkeman, Steingard, Renshaw, Kennedy y Biederman que sería posible ‹‹reportar
localizadas anomalías estructurales del hemisferio en el TDAH, que son concordantes
301
Ibídem, p.844.
302
CASTELLANOS, F.X.; ELIA, J.; KRUESI, M.J.P.; GULOTTA, C.S.; MEFFORD, I.N.; POTTER,
W.Z.; RICHTIE, G.F. and RAPOPORT, J.L., ‹‹Cerebrospinal Fluid Monoamine Metabolites in Boys
With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder››, Psychiatry Research, Vol. 52, 1994, pp.305-316.
303
Ibídem, p.314.
189
con los modelos teóricos de la función frontal-estriatal y parietal anómala y con posibles
diferentes sustratos morfológicos de la respuesta a la medicación estimulante››304.
Serían varios los factores de esta índole que pudieran inducir a la aparición del
TDAH, como sería el caso de las infecciones por estreptococos, la resistencia
generalizada a la hormona tiroidea, malnutrición, o hipertiroidismo, así como cierta
medicación que pudiera imitar la propia sintomatología del Cuadro mediante la
inducción de ansiedad, desinhibición, agitación, etc. Estos signos comportamentales
serían típicos de la ingesta de psicoestimulantes, enticonvulsionantes, benzodiacepinas,
antisdepresivos e, incluso, por el consumo de sustancias con cafeína305.
Conforme a ello, me dispongo a presentar a continuación un análisis más

detallado y exhaustivo de aquellos condicionantes relativos a los aspectos biológicos.
En definitiva, la trascendencia de un episodio independiente dedicado a la

biología del TDAH es más que relevante, si cabe, con la nueva versión del DSM-5,
momento en que el diagnóstico pasa a incluirse bajo los denominados “Trastornos del
Nueurodesarrollo”. En este contexto, se entendería como un trastorno mental con el
matiz de neuropsiquiátrico, dándole de esta forma mayor relevancia a la etipatogenia
debida a factores internos; es decir, se establece como un trastorno neurológico y
psiquiátrico, expresando con ello que se trata de un conjunto de disfunciones
consecuentes de un inadecuado funcionamiento de los circuitos neuronales,
concretamente traducida en alteraciones de la atención, hiperactividad, e
impulsividad306.
304
FILIPEK, P.A.; SEMRUD-CHLIKEMAN, M.; STEINGARD, R.J.; RENSHAW, P.F.; KENNEDY,
hyperactivity disorder with normal controls››, Neurology, Vol. 48, Nº.3, 1997, p.589.
305
306
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos… cit., p.19.
190
1.2. Bases genéticas
El modelo multifactorial de la herencia poligenética es el que con mayor

probabilidad tiende a admitirse para la explicación del TDAH307, de lo que se desprende
la necesidad de diferenciar los siguientes tres aspectos: i) multifactorial, entendido como
la caracterización de los múltiples factores que inciden en su configuración (interacción
genética-ambiente); ii) heredabilidad, precisamente señalada por el alto riesgo de
prevalencia del Trastorno entre familiares; y iii) poligenética, por la diversidad de genes
que inciden en su transmición y, por ende, en su manifestación.
Los estudios genéticos y familiares han augurado un importante campo de

estudio dentro de la sintomatología definitoria del TDAH, sobre todo en lo que respecta
a la posibilidad de tratarse de una Patología de origen hereditario. Dicha característica
se establece sobre la base de factores genéticos que pudieran incidir en su desarrollo;
genes concretos relacionados con el TDAH que se han hecho visibles a partir de
estudios familiares, con gemelos y de adopción.
1.2.1. Estudios familiares
La justificación del estudio genético del Trastorno parte de la observación de la

descendencia en progenitores que presentaban la misma Patología, así como del estudio
del riesgo en familiares no descendientes (p.ej. el caso de hermanos). Conforme a ello,
se ha llegado a concluir que el riesgo de presentar un TDAH variaría en una u otra
circunstancias, pues mientras Biederman, Faraone, Mick, Spencer, Wilens, Kiley, Guite,
Ablon, Reed y Warburtin, indican que en la descendencia pudiera llegar incluso a
alcanzar una probabilidad del 57%308, autores como Manshadi, Lippman, O´Daniel y
307
Vid. MORRISON, J.R. and STEWART, M.A., ‹‹Bilateral inheritance as evidence for polygenicity in
the hyperactive child syndrome››, The Journal of Nervous and Mental Disease, Vol.158, Nº.3, 1974,
pp.226–228; y FARAONE, S.V. and DOYLE, A.E., ‹‹The nature and heritability of attention-
deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, Vol.10, 2010, pp.209
y ss.
308
BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; MICK, E.; SPENCER, T.; WILENS, T.; KIELY, K.; GUITE, J.;
ABLON, J.S.; REED, E. and WARBURTIN, R., ‹‹High risk for attention deficit hyperactivity disorder
among children of parents with childhood onset of the disorder: a pilot study››, American Journal of
191
Balckman, refieren que entre hermanos el porcentaje podría oscilar entre el 15% en la
infancia y el 41% para la etapa adulta309.
Estudios de familia en muestras clínicas sugieren la existencia de un incremento

de la responsabilidad familiar en lo que respecta a la manifestación del Trastorno en la
adultez en comparación con la infancia, mientras además los estudios con gemelos
basados en los propios auto-informes de los adultos refieren un rango de heredabilidad
moderada (30%-40%). No obstante, la consulta de diversas fuentes de información
refiere que la heredabilidad de los casos clínicamente diagosticados tanto en la infancia
como en la adultez es muy similar, implicando en unas ocasiones los mimos genes y, en
otras, alelos y genes diferentes y responsables de las divergencias en cada etapa310.
Según indican Soutullo Esperón y Díez Suárez, el coeficiente de heredabilidad

del TDAH pudiera llegar a situarse en el 0,76, lo que vendría a traducirse en una
probabilidad del 76% de achacar dicha Patología a causas genéticas. Ante ello, matizan
que dicho porcentaje no supondría la presencia necesaria de Trastorno, sino la
probabilidad con la que podría ser estimada la heredabilidad, multiplicando por ocho el
riesgo cuando los padres presentan el mismo diagnóstico311. En este mismo sentido,
Faraone, Perlys, Doyle, Smoller, Goralnick, Holmgren y Skarl, parten de un análisis de
de una veintena de estudios estimando la heredabilidad en el 76%, cifra bastante elevada
que llegan a atribuir a posibles sesgos del evaluador312. No obstante, ya matizaron en
estudios previos que dicho dato pudiera incluso llegar al 80%313.
Continúan Soutullo Esperón y Díez Suárez indicando que, a sabiendas de

considerar la prevalencia del Trastorno entre el 2%-5% en población general, el riesgo
de presentarlo si uno de los padres lo presenta se situaría entre el 16% y el 40%,
309
MANSHADI, M.; LIPPMANN, S.; O´DANIEL, R.G. and BLACKMAN, A., ‹‹Alcohol abuse and
attention déficit disorder››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.44, 1983, pp.379 y 380.
310
FRANKE, B.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BUITELAAR, J.; BAU, C.H.D.; RAMOS-
QUIROGA, J.A.; MICK, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVICK, J.; LESCH, K.P.;
COMRAD, B. and REIF, A., ‹‹The genetics of attention déficit/hyperactivity disorder...›› cit., pp.960-
987.
311
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y … cit., pp.15 y ss.
312
FARAONE, S.V.; PERLIS, R.H.; DOYLE, A.E.; SMOLLER, J.W.; GORALNICK, J.J.;
HOLMGREN, M.A. and SKLAR, P., ‹‹Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder››,
Biological Psychiatry, Vol.57, 2005, pp.1313-1323.
313
FARAONE, S.V., ‹‹Genetics of adult attention-deficit/hyperactivity disorder››, Psychiatric Clinics of
North America, Vol.27, 2004, pp.303-321.
192
diferenciando el riesgo en función del grado de parentesco; esto es, dicha probabildiad
se incrementaría de doce a dieciséis veces si hay hermano gemelo, de cinco a ocho si
hay familiares en primer grado, y por dos si los parientes son de segundo grado314.
El estudio de la genética del TDAH puede hacerse en dos direcciones; esto es,
mediante el empleo de los fenotipos existentes para explorar la heredabilidad o bien,
mediante la utilización de la heredabilidad para determinar el fenotipo. Así, de este
modo, la medición de múltiples endofenotipos permitiría conocer cuáles serían los
marcadores genéticos más próximos a la etiología biológica del TDAH315.
Conforme a todo lo anterior, Rettew y Hudziak señalan que el TDAH sería ‹‹un
conjunto de enfermedades genéticas muy prevalente y muy heredable››, a lo que
añaden, ‹‹el problema de la heterogeneidad etiológica (es decir, múltiples patologías dan
lugar a un trastorno clínico indistinguible) sigue siendo el principal obstáculo a superar
para identificar el gen o los genes responsables del TDAH››316.
Además de ello, habiendo demostrado la existencia de una correlación positiva

entre niños con TDAH y presencia de progenitores con idéntica Patología, para vincular
parte de esta conclusión a la genética habría que descartar que se tratase de un proceso
de aprendizaje o factores ambientales que favoreciesen la transmisión padres-hijos. Por
ello, es necesario completar los estudios familiares en los vínculos paterno-filiales con
los datos que proporcionan los análisis con otros miembros familiares, presenten o no
vínculos biológicos; esto es, con gemelos y padres adoptivos, respectivamente.
Por último, cabría destacar las conclusiones realizadas por Young, Stallings,
Corley, Krauter y Hewitt, quienes indican que la desinhibición comportamental sería la
variable que pudiera considerarse más heredable, pudiendo asociar hasta el 84% de la
variación a factores de riesgo genéticos. Todo lo cual se relacionaría a su vez con otras
patologías como un Trastorno o alteración de la conducta, Uso de drogas, TDAH, y
314
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y … cit., pp.15 y ss.
315
WANG, Y.; GOH, W.; WONG, L.; MONTANA, G. and THE INITIATIVE OF NEUROIMAGING
ALZHEIMER DISEASE, ‹‹Random forests on Hadoop for genome-wide association studies of
multivariate neuroimaging phenotypes››, BMC Bioinformatics, Vol.14, Nº.16, 2013. Recurso electrónico
disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2105/14/S16/S6#B2
316
RETTEW, D.C. and HUDZIAK, J.J., ‹‹Genética del TDAH››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades
del TDAH… cit., p.26.
193
rasgos de personalidad asociados a la búsqueda de sensaciones (Trastornos de la
Personalidad)317.
En definitiva, a pesar de mostrar porcentajes divergentes entre los diferentes

estudios analizados, de lo que no cabe duda es de la posible heredabilidad del TDAH.
1.2.2. Estudios con gemelos
Respecto a la sintomatología y diagnóstico del TDAH se observa que la

concordancia entre gemelos es mayor que entre hermanos, siendo a su vez más elevada
entre gemelos monocigóticos que entre dicigóticos318.
En la genética del TDAH, las investigaciones presentan especial atención a

aquellos estudios que se centran principalmente en la comparativa de gemelos
monocigóticos y dicigoticos. Atendiendo al análisis realizado por Slutske, Cronk y
Nabors-Oberg, sobre la recopilación de diversos estudios con una suma total de 3.184
parejas de gemelos –lo que duplicaría el número muestral-, indican que tanto los
factores de riesgo familiares como genéticos del Trastorno Oposicionista-Desafiante y
del Trastorno de Conducta se superponen con los del TDAH, indicando que semajante
riesgo en el ámbito familiar podría ser precisamente explicado por compartir riesgo a
nivel genético. A su vez, indican que dicho riesgo podría deberse a que uno o más loci
genéticos incrementaran conjuntamente el riesgo de los tres trastornos, así como por
entender que los loci de aquéllos y los del TDAH se encontraran en cromosomas
similares319.
317
YOUNG, S.E.; STALLINGS, M.C., CORLEY, R.P.; KRAUTER, K.S. and HEWITT, J.K., ‹‹Genetic
and Environmental Influences on Behavioral Deshinibition››, American Journal of Medical Genetics
(Neuropsychiatric Genetics) 96, 2000, pp.684–695.
318
GILLS, J.J.; GILGER, J.W.; PENNINGTON, B.F. and DEFRIES, J.C., ‹‹Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder in reading-disables twins: evidence for a genetic etiology››, Journal of Abnormal
Child Psychology, Vol.20, 1992, pp.303-315.
319
SLUTSKE, W.S.; CRONK, N.J. and NABORS-OBERG, R.E., ‹‹Familial and Genetic Factors››, in
Cecilia A. Essau, Conduct and Oppositional Defiant Disorders. Epidemiology, Risk Factors, and
Treatment, New Jersey, Lawrence Erlbraum Associates, 2003, pp.149-153.
194
En lo que respecta a los porcentajes, la concordancia entre gemelos
monocigóticos podría situarse entre el 50%-80%, mientras en dicigóticos se reduciría al
30%-40%320.
Según Sprich, Biederman, Crawford, Mundy y Faraone, se ha observado que la

prevalencia del TDAH en padres adoptivos de niños con TDAH era similar a la
prevalencia hallada en padres biológicos de niños sin TDAH y significativamente
menor que la prevalencia obtenida en los padres biológicos de niños con TDAH 321, lo
que apoyaría la conclusión de la influencia genética en el Trastorno.
Dicho ello, y habiendo confirmado que la vinculación biológico tendría un peso

incuestionable, resultaría interesante proponer estudios de investigación que analicen los
rasgos patognomónicos en menores adoptados por padres con TDAH.
1.2.3. Estudios de adopción
Los miembros de las familias que adoptan un menor que es diagnosticado con
TDAH presentan con menor frecuencia este Trastorno, así como otros cuadros clínicos
que pudieran relacionarse con aquél322.
Como indica Gratch, la adopción en sí misma no produce TDAH, sino que en

caso de presentarse en el menor adoptado sería consecuencia de cuestiones de índole
hereditaria, accidentes perinatales (p.ej. fórceps), o consumo de alcohol por la madre, a
lo que matiza ‹‹que el Trastorno posea una base etiológica hereditaria no implica que
éste se desarrolle independientemente de la historia personal y del contexto personal en
el que el niño crece y se desarrolla››, maytizando igualmente que, en ningún caso podrá
explicarse por sí solo como consecuencia de traumas psíquicos323.
320
RAMOS-QUIROGA, J.A.; RIBASES-HARO, M.; BOSCH-MUNSO, R.; CORMAND-RIFA, B. y
CASAS, M., ‹‹Genetic advances in attention deficit hyperactivity disorder››, Revista de Neuorlogía,
Vol.44, Nº.3, 2007, S51-2.
321
SPRICH, S.; BIEDERMAN, J.; CRAWFORD, M.H.; MUNDY, E. and FARAONE, S.V., ‹‹Adoptive
and biological families of children and adolescents with ADHD››, Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry, Vol.38, Nº.11, 2000, PP1432-1437.
322
FARAONE, S.V. and BIEDERMAN, J., ‹‹Neurobiology of Attention-Deficit Hyperactivity
Disorder››, Biological Psychiatry, Vol.44, 1998, pp.951-958.
323
GRATCH, L.O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD). Clínica, Diagnóstico y … cit.,
pp.134 y ss.
195
1.2.4. Identificación de genes específicos
Los genes específicos que conllevan un mayor riesgo no se conocen con certeza,
destacando como candidatos los genes transportadores de la dopamina DAT1 y
DRD4324. Además de estos, otros genes serían el del receptor DRD5; el de la dopamina
beta-hidroxilasa (DBH); el transportador presináptico de serotonina (5HTT); el del
receptor serotoninérgico 5HT1B; el de la proteína neuronal SNAP-25325; el del receptor
adrenérgico alfa 2A (ADRA2A); y el del receptor noradrenérgico alfa 2C (ADRA2C)
326
, entre otros.
La mayoría de investigaciones enfatizan el papel de los mecanismos genéticos

de la dopamina; concretamente, indican que las variaciones en los genes que regulan los
receptores específicos de aquel neurotransmisor se identificarían en una alta proporción
de individuos con adicciones y TDAH.
Las últimas investigaciones sobre los mapas genéticos del TDAH llevados a
cabo por el Grupo de Estudios Genéticos del TDAH del King´s College de Londres -
ubicados dentro del Departamento de Psiquiatría Social, Genética y del Desarrollo
(Social, Genetic, and Developmental Psychiatry o SGDP)-, apoyan el riesgo de
heredabilidad con sobre elevada prevalencia con que en la actualidad se diagnostica el
Trastorno, así como las consecuencias futuras que podría llegar a suponer327.
Siguiendo con ellos, los hallazgos sobre los genes implicados suponen uno de
los datos más relevantes en cuanto a su influencia en las manifestaciones del TDAH,
aunque son múltiples las combinaciones y variaciones genéticas que pudieran suponer
un peligro para su desarrollo, a las que habría que añadir las interacciones con el medio
324
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y… cit., pp.15 y ss.
325
De manera anecdótica cabría decir que las propias siglas de este gen transportador se serotonina
coinciden con las siglas mencionadas por Farrington como opción a una actuación inicial para el manejo
del TDAH; a saber, SNAP (“Stop Now And Plan”).
326
CARRIZOSA MOOG, J., ‹‹Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad››,
Programa de Educación Continua en Pediatría (PRECOP), Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP),
Vol.10, Nº.1, 2003, p.45. Para obtener más información sobre el artículo ver recurso electrónico en:
http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_10_vin_1/Precop_Vol_10_1_E.pdf
327
Recurso electrónico disponible en la siguiente dirección web:
http://www.kcl.ac.uk/iop/depts/mrc/research/adhdgen/adhdgeneticsgroup.aspx
196
externo. Especifican que ‹‹el progreso en la identificación de algunos de los genes
implicados en la susceptibilidad del TDAH ha sido relativamente fructífero en la última
década mediante el cribado de variantes genéticas que se encuentran dentro o cerca de
genes que regulan los sistemas de neurotransmisores, particularmente los caminos de la
dopamina››, incluyendo entre los genes identificados los siguientes; a saber: a) el gen
receptor de dopamina D4 ( DRD4 ); b) el gen transportador de la dopamina ( DAT1 ); c)
el gen del receptor de dopamina D5 ( DRD5 ); y d) la proteína asociada al sinaptosoma
(SNAP - 25 ). Ante lo que matiza que ‹‹es importante considerar que todos estos genes
confieren sólo un pequeño riesgo adicional para el TDAH por su propia cuenta››328.
Concretamente, los dos factores genéticos que han recibido una mayor atención
se relacionan con los neurotransmisores dopaminérgicos; de manera más específica,
quedarían relacionados con los ya indicados DRD4 y DAT1, sobre todo aquél por la
similitud que presenta en el número de alelos. No obstante, como indican Casey, Nigg y
Durston, aun existiendo asociación los genes transportadores de dopamina requieren de
más investigaciones en cuanto a su asociación con el TDAH se refiere329.
De esta forma, la influencia de factores de riesgo familiares en la anatomía y

funcionamiento cerebral a partir de los genes candidatos expresados en dichas regiones
tendrá su vez connotaciones diversas; es decir, tal y como refieren Durston, Fossella,
Casey, Hulshoff, Galvan, Schnack, Stenhuis, Minderaa, Nuitelaar, Kahn y Ven
Engeland, de manera específica el DRD4 se relacionaría con la sustancia gris prefrontal
y el DAT1 lo haría con el volumen del núcleo caudado (ganglios basales) 330.
En el caso de los adultos, uno de los estudios genéticos de TDAH que más
recientemente se han llevado a cabo es el de Franke, Farone, Asherson, Buitelaar, Bau,
Ramos-Quiroga, Mick, Grevet, Johansson, Haavick, Lesch, Cormand y Reif, junto con
la International Multicentre persistent ADHD Collaboration, donde se informa que a
328
Recurso electrónio disponible en la siguiente dirección web:
http://www.kcl.ac.uk/iop/depts/mrc/research/adhdgen/adhdgeneticsgroup.aspx
329
CASEY, B.J.; NIGG, J.T. and DURSTON, S., ‹‹New potential leads in the biology and treatment…››
cit., p.122.
330
DURSTON, S., FOSSELLA, J.A.; CASEY, B.J.; HULSHOFF, H.E.; GALVAN, A.; SCHNACK,
H.G.; STEENHUIS, M.P.; MINDERAA, R.B.; NUITELAAR, J.K.; KAHN, R.S. and VEN
ENGENLAND, H., ‹‹Differential effects of DRD4 and DAT1 genotype on fronto-striatal gray matter
volumes in a sample of subjects with attention deficit hyperactivity disorder, their unaffected siblings, and
controls››, Molecular Psychiatry, Vol.10., Nº.7, 2005, pp.678-685.
197
partir de los estudios familiares se han identificado determinados loci vinculantes al
TDAH. Señalan que el LPHN3 (latrofilina 3) y el CDH13 serían los asociados con esta
Patología a través del curso vital, a lo que añaden que la posible variación genética
como consecuencia de determinadas mutaciones podrían explicar parte de su casuística.
Así, la relación entre el gen LPHN3, podría explicar parte de la susceptibilidad del
TDAH –sobre todo en su en la sintomatología hiperactiva-331, aunque todavía no se
comprende bien la funcionalidad exacta332.
Por su parte, un grupo de investigadores de la Universidad de Cardiff refiere que

la principal diferencia genética entre niños con TDAH y sin TDAH radica en la mayor
probabilidad de aparición de pequeños segmentos duplicados o perdidos de ADN. A su
vez, indican que existe un solapamiento significativo entre esos segmentos (número de
copias variantes) y variaciones genéticas implicadas en el Autismo y Esquizofrenia, aun
sabiendo que se trata de diagnósticos completamente independientes. Además, definen
al TDAH como un Trastorno del Neurodesarrollo que a nivel genético y de desarrollo
cerebral diferirá del resto de menores sin tal Patología333.
En definitiva, se trata de una condición altamente heredable, habiendo apreciado

su presencia en parientes de menores con TDAH, así como apoyada en un desarrollo
cerebral distinto que el de aquéllos menores que no manifiestan tal condición. Pese a
ello, existe una evidente controversia en cuanto a la determinación concreta de los
factores genéticos, así como otras posibles causas vinculantes, como serían las pobres
habilidades educativas de los cuidadores principales.
Siguiendo con lo anterior, la evidencia empírica apoya la necesidad de

considerar la interacción entre los factores genéticos y ambientales, sugiriendo el
331
Vid. más ampliamente en el siguiente recurso electrónico:
http://psiquiatria.diariomedico.com/2010/03/22/area-cientifica/espec...uiatria/describen-la-relacion-entre-
el-gen-lphn3-y-la-hiperactividad
332
FRANKE, S.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BUITELAAR, J.; BAU, C.H.D.; RAMOS-
QUIROGA, J.A.; MICK, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVICK, J.; LESCH, K-P.;
CORMAND, B.; REIF, A.; and IMpACT (International Multicentre persistent ADHD Collaboration),
‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.960-980.
333
WILLIAM, N.M.; ZAHARAIEVA, I.; MARTIN, A.; LANGLEY, K.; MANTRIPRAGADA, K.;
FOSSDAL, R.; STEFANSSON, H.; MAGNUSSON, P.; GUDMUNDSSON, O.O.; GUSTAFSSON, O.;
HOMANS, P.; OEWN, M.J.; O´DONOVAN, M. and THAPAR, A., ‹‹Rare chromosomal deletions and
duplications in attention-deficit hyperactivity disorder: a genome-wide analysis››, The Lancet, Vol.376,
Nº. 9750, 2010, pp.1401-1408. Recurso electrónico disponible en la siguiente dirección:
http://www.cardiff.ac.uk/news/articles/adhds-genetic-link-5492.html
198
importante papel que podrían tener en lo que respecta a la alteración del proceso de
mielinización y formación sináptica. En este sentido, autores como Buhle, Liston, y
Niogi, destacan la posible heredabilidad de las características subyacentes al proceso de
mielinización y regulación de las fibras fronto-estriadas, indicando la semejante
densidad e integración de la sustancia blanca en estas regiones en niños y padres con
TDAH334.
En relación al papel de la genética en la plasticidad cerebral, Ribases, Hervas,

Rasmos-Quiroga, Bosch, Bielsa, Gastaminza, Fernández-Anguiano, Nogueira, Gomez-
Barros, Valero, Gratacós, Estivil, Casas, Cromand y Bayes, estudian la importancia de
los cambios neuroplásticos que durante la infancia y adolescencia contribuyen a la
maduración del SNC y que podrían ser las causas del retraso de neurodesarrollo del
TDAH. De su estudio con una muestra de 546 pacientes con TDAH (menores y
adultos), obtienen que existe asociación con el gen CNTFR y contribución de los genes
NTF3 y NTRK2, sugiriendo que los factores neutróficos contribuirían a la evolución del
TDAH y a la manifestación diferencial de la sintomatología a lo largo de la vida335.
1.2.5. Conclusiones
A tenor de todo lo expuesto relativo a la incidencia genética como origen o

fundamento del TDAH, pueden establecerse las siguientes consideraciones:
A) Al igual que sucede con otras patologías psiquiátricas los factores genéticos
también subyacen al TDAH. Pese a ello, diversos autores señalan que sería conveniente
seguir investigando a partir de diseños de investigación más avanzados y con un tamaño
muestral mayor. Afirman que son diversos los meta-análisis que apoyarían la existencia
de genes candidatos en la manifestación de tal Patología, proporcionando evidencia de
334
BUHLE, J.; LISTON, C. and NIOGI, S., ‹‹Frontostriatal connectivity predicts inhibitory control in
ADHD youths and parents››, in Association for Psychological Science, Proceedings of the Association
for Psychological Science Annual Convention, New York, 2006, p.24.
335
RIBASES, M.; HERVAS, A.; RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R.; BIELSA, A.; GASTAMINZA,
X.; FERNÁNDEZ-ANGUIANO, M.; NOGUEIRA, M., GOMEZ-BARROS, N.; VALERO, S.;
GRATACÓS, M.; ESTIVIL, X.; CASAS, M.; CORMAND, B. and BAYES, M., ‹‹Association study of
10 genes encoding neurotrophic factors and their receptors in adult and child attention-
deficit/hyperactivity disorder: contribution of ciliary neurotrophic factor receptors, neurotrophic factor
receptor 3, and neurotrophic tyrosine kinase receptor 2››, Biological Psychiatry, Vol.14, Nº.1, 2008,
pp.71-85.
199
diferencias en la predisposición del TDAH persistente frente al TDAH en la infancia336,
pues aquél podría conllevar un mayor número de cuadros clínicos asociados.
El TDAH es uno de los trastornos mentales con más componente de

heredabilidad337, pudiendo advertir una prevalencia en torno al 70%-80%338; esto es, si
bien estudios con muestras de gemelos han informado de la persistencia del TDAH
desde la infancia hasta la adolescencia en base, precisamente, a esa influencia genética,
no ocurre lo mismo en lo que respecta a la evaluación desde esta última etapa hasta la
edad adulta, quizá precisamente por la escasez de estudios existentes al respecto o, en su
caso, por responder a ciertos factores genéticos que pudieran ser distintos –como se ha
indicado con anterioridad-.
Se trata de un dato muy interesante por cuanto incide en el hecho de que,

existiendo cierta susceptibilidad genética para el desarrollo de la sintomatología
característica del TDAH, solo parte del diagnóstico persiste en la adultez (TDAH
crónico o residual); pero es más, podrían existir diferencias biológicas que avalasen tal
perpetuidad. Es decir, tal y como se ha podido apreciar, no existe duda de las
variaciones que tanto a nivel neuroquímico, como anatómico o fisiológico existen en
individuos con TDAH frente a grupos control –empezando por las propias
manifestaciones o comportamientos explícitos del Trastorno- pero, ¿hasta qué punto
serían coincidentes los respaldos que a dicho nivel suceden en la infancia-adolescencia
y en la adultez? ¿Sería idéntica la genética explicativa del TDAH infanto-adolescente de
la del TADH crónico-residual?
La manifestación del TDAH en la adultez comparte factores genéticos de

susceptibilidad con la expresión de la Patología en la infancia, pero quizá habría que
336
JOHANSSON, S.; HALMOY, A.; MAVROCONTANTI, T.; JACOBSEN, K.K.; LANDAAS, E.T.;
REIF, A.; JACOB, C.; BOREATTI-HÜMMER, A.; KREIKER, S., LESCH, K.P.; KOOIJ, J.J.;
KIEMENEY, L.A.; BUITELAAR, J.K.; FRANKE, B.; RIBASÉS, M.; BOSCH, R.; BAYÉS, M.;
CASAS, M.; RAMOS-UIROGA, J.A.; CORMAND, B.; KNAPPSKOG, P. and HAAVIK, J., ‹‹Common
variants in the TPH1 and TPH2 regions are not associated with persistent ADHD in a combined sample of
1,636 adult cases and 1,923 controls from four European populations››, American Journal of Medical
Genetics and Neuropsychiatric Genetics, Vol.153 B, Nº.5, 2010, pp.1008-1015.
337
338
Vid. FARAONE, S.V.; PERLIS, R.H.; DOYLE, A.E.; SMOLLER, J.W.; GORALNICK, J.J.;
HOLMGREN, M.A. and SKLAR, P., ‹‹Molecular genetics of…›› cit., pp.1313-1323; y BURT, S.A.,
‹‹Rethinking environmental contributions to child and adolescent psychopathology: a meta-analysis of
shared environmental influences››, Psychological Bulletin, Vol.135, 2009, pp.608-637.
200
indagar si algunos de los factores genéticos de riesgo que se han expuesto pudieran ser
específicos de la edad. De este modo, se favorecería la cronicidad del TDAH frente a la
desaparición sintomatólogica que suele apreciarse, en la mayoría de casos, durante la
infancia tardía-adolescencia.
Otra posible línea de estudio al respecto sería el hecho de contemplar hasta

dónde sería apreciable la similitud genética con otros cuadros clínicos, pues
precisamente mediante el análisis de sus semejanzas y divergencias se podría llegar a
importantes conclusiones. Por ejemplo, la valoración de los factores que incidirían en el
desarrollo de conductas antisociales en menores con TDAH, vista la comorbilidad con
que se presenta éste último con patologías como el Trastorno Oposicionista-Desafiante
o con el Trastorno de Conducta; lo cual podría derivar en un Trastorno Antisocial de la
Personalidad. De este modo, si bien se trata de trastornos distintos, ciertas
características neuroanatómico-funcionales no serían tan diferentes.
Así pues, considero que el principal problema sería detectar aquellos aspectos en
los que los métodos de investigación por resonancia o neurimagen tendrían más
complicaciones para localizar características tanto neuroquímicas como genéticas.
B) Los endofenotipos permitirían reflejar las medidas del funcionamiento

cerebral que subyacen a los correlatos genéticos, dependiendo su consideración de la
heredabilidad de ciertos rasgos, en este caso, patológicos. En relación a ello, el TDAH
no se caracterizaría por tener endofenotipo determinado o preciso, sino que la
combinación de factores de riesgo genéticos dará lugar aquel resultado, el cual es a su
vez producto de múltiples efectos genéticos bien diferenciados339.
C) Como señalan Franke, Faraone, Asherson, Bitelaar, Bau, Ramos-Quiroga,

Mick, Grevet, Johansson, Haavik, Lesch, Cormand y Reif, poco se ha hecho hasta la
fecha en el diagnóstico de patologías de inicio temprano, considerando muy limitada la
comprensión actual sobre los modelos de transmisión genética y las variantes
339
KENDLER, K.S. and NEALE, M.C., ‹‹Endophenotype: a conceptual analysis››, Molecular
201
implicadas340. En esta línea, se apuesta por la implicación del Consorcio de Genómica
Psiquiátrica (Psychiatric Genomics Consortium o PGC) como uno de los ejes
fundamentales en el desarrollo y conducción de meta-análisis de gran envergadura
como para avalar en mayor medida resultados fidedignos341; por ejemplo, sobre el
diagnóstico del TDAH.
D) La indagación en estudios sobre genética molecular, permitirá concretar de

una manera más precisa las causas biológicas del TDAH. A las investigaciones de
asociación genética, orientadas a determinar el gen concreto implicado, se le añaden
aquellas otras investigaciones de ligamiento. Estas últimas, se establecen sobre la
necesidad de encontrar loci genéticos específicos vinculados con el TDAH, conociendo
regiones cromosómicas concretas o analizando el genoma particular del sujeto, habida
cuenta de que entre hermanos se comparte en torno al 50%.
De este modo, tal y como Rettew y Hudziak indican, la mejor manera de

concretar el polimorfismo del TDAH partirá del rastreo tanto de genes candidatos, los
cuales pudieran estar implicados en la fisiopatología del Trastorno (estudios de
asociación), así como del análisis genómico. No obstante a lo anterior, entiendo que los
hallazgos solo refieren susceptibilidad (estudios de ligamiento), nunca determinación
causal342.
El marcado componente genético que lo caracteriza parte de la complejidad de la

base poligénica, donde la contribución interactiva y aditiva de distintos genes, unidos a
la influencia de los factores ambientales, favorecerá su manifestación.
En suma, la elevada heterogeneidad genética sería un aspecto caracterizador del

TDAH considerado, visto lo anterior, como una patología psiquiátrica con elevado
índice de heredabildiad. Se trata de un Trastorno poligénico supeditado a la interacción
recíproca entre genes y ambiente, pudiendo afirmar que aquella susceptibilidad se verá
incrementada en presencia de factores ambientales precipitantes o de riesgo para un
340
FRANKE, S.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BITELAAR, J.; BAU, C.H.; RAMOS-QUIROGA,
REIF, A., ‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.960-980.
341
Vid. más ampliamente en el recurso electrónico siguiente: https://pgc.unc.edu/
342
RETTEW, D.C. and HUDZIAK, J.J., ‹‹Genética del TDAH…›› cit., pp.29 y ss.
202
individuo en cuestión, no afectando las mismas circunstancias por igual a todas las
personas.
1.3. Neuroanatomía, neurofisiología y neuroimagen
Continuando con los condicionantes biológicos de las manifestaciones

sintomáticas del TDAH, tras el examen realizado sobre los factores genéticos, se centra
ahora la cuestión en los componentes neuroanatómicos, neurofisológicos, y resultados
obtenidos a partir de diferentes estudios de neuroimagen.
No obstante lo anterior, dada la complejidad de la temática que en el presente

Capítulo se aborda y con un fin eminentemente introductorio, se considera necesario
exponer con anterioridad algunas consideraciones globales el Sistema Nervioso Central.
1.3.1. Generalidades de la citoarquitectura del Sistema Nervioso Central: el

encéfalo
En términos generales, la división esencial del Sistema Nervioso alude a la

distinción entre Sistema Nervioso Central y Periférico, encontrándose el primero
encéfalo y médula, y distinguiendo en el SN Periférico entre Sistema Nervioso
Somático (SNS) y Sistema Nervioso Autónomo (SNA).
Centrando la cuestión en lo que a los aspectos neurocerebrales respecta, baste

indicar que el SNA (control de las funciones y actos involuntarios) diferenciaría a su
vez entre Sistema Nervioso Simpático y Parasimpático, conceptualizando el primero por
su relación con la excitación o aportación de energía general al organismo y el segundo
por su efecto de provocar en el organismo un estado general de relajación o descanso.
De manera específica, cabría destacar que su límite con el SNC se situaría en el bulbo
raquídeo, momento en que da salida a los 12 pares de nervios craneales que configuran,
junto con los 31 pares de nervios raquídeos, el SN Periférico. Concretamente, su
conexión con los centros superiores se haría posible gracias a las fibras ascendentes o
aferentes que emitirían información sensorial y que actuarían coordinadamente con las
fibras eferentes, descendentes o motóricas para producir determinadas respuestas que
inervarían músculos o glándulas.
203
El Sistema Neocortical se estructura en dos hemisferios, cada uno de ellos
asociados a procesos diferentes pero intercontectados entre sí por medio del cuerpo
calloso. Se trata de una función de especial relevancia por cuanto permite la integración
de múltiples actividades que, tanto producida a ese nivel o vía eferente, como en forma
de aferencias (neuronas sensoriales o receptivas que envían información al cerebro),
integra información en forma de sinapsis de uno y otro hemisferio. De manera más
específica, el hemisferio derecho estaría más relacionado con la creatividad e
imaginación, y con la capacidad de análisis y lenguaje el izquierdo, entre otros aspectos
aunque, como ya se ha dicho, siempre en interconexión.
El Neocórtex diferencia a los humanos del resto de animales, aunque siempre en

consonancia con las necesidades y demandas del Sistema Límbico y Reptiliano. De un
modo más claro, el Neocórtex o Isocórtex estaría relacionado con la parte más racional
del cerebro vinculada a la cognición, movimientos motores voluntarios y lenguaje, en
cuyo interior –hablando a nivel de la citoarquitectura cerebral más central-, se albergaría
el Sistema Límbico y el Reptiliano, frecuentemente asociados con la emoción-
motivación y supervivencia, respectivamente.
A modo de contextualización, presento un esquema general de lo anterior343.
343
Elaboración propia a partir de la información obtenida de SNELL, R.S., Neuroanatomía Clínica (5ª
Edición), Madrid, Pamericana, 2003, pp.247 y ss.
204
Esquema 3.1. Anatomía del Sistema Nervioso Humano.
- Corteza cerebral: lóbulo occipital (visión), lóbulo parietal (órganos de la sensación y

kinésicos), lóbulo temporal (audición y cerca del hipocampo el olfato), lóbulo frontal
(juicio, la percepción y área motora).
Telencéfalo - Estructuras: amígdala (aprendizaje emocional, regulación, memoria), hipocampo
(consolidación memoria y aprendizaje), ventrículos laterales, neocórtex (isocórtex), etc.
- Cuerpo estriado (ganglios basales): núcleo caudado y núcleo lenticular (putamen y globo
pálido).
- Rinencéfalo.
Prosencéfalo
Región anatómica entre tronco y hemisferios dividida en cuatro zonas encefálicas bien
diferenciadas: 1) Tálamo o estación celular ipsilateral de todos los sistemas sensitivos
principales (procesamiento emocional, memoria reciente, conexiones con córtex prefrontal,
procesamiento de información motora desde cererbelo y cuerpo estriado hasta la corteza);
Encéfalo 2) Hipotálamo o controlador e integrador de las funciones del SNA y SE (Sistemas
Diencéfalo Endocrinos) o centro regulador de las emociones y control físico, siendo difícil que alguna
actividad en el cuerpo no está influida por el mismos. Tabién se encarga de laen la
Sistema Nervioso Central
homeostasis corporal, entre otras funciones, incoporando estructuras como el quiasma
(SNC)
óptico, tuber cinereum, tubérculos mamilares e hipófisis posterior (segregación de oxitocina
y vasopresina); 3) Epitálamo, contiene la glándula pineal (productora melatonina), núcleos
habenulares y estrías medulares; y 4) Subtálamo, en el se encuentran el núcleo rojo y la
sustancia nigra, y participa en el control de la actividad muscular.
Médula espinal
Además, el tercer ventríulo conectaría los ventrículos laterales.
También conocido como cerebro medio, siendo la estructura superior del tronco del encéfalo conduce los
Mesencéfalo impulsos motores desde la corteza hasta el propio puente troncoencefálico, y sensitivos en sentido inverso, de la
SISTEMA médula al tálamo. Destacan los tubérculos cuadrigéminos superiores en su coordinación de los movimientos de
NERVIOSO los globos oculares.
Rodea al cuarto ventrículo y se encuentra situado inmediatamente superior a la médula. En él se distinguen dos
Romboencéfalo zonas anatómicas; a saber: a) Metencéfalo, compuesto por cerebelo (movimiento, energía muscular) y
protuberancia o `puente de Varolio; y b) Mielencéfalo, donde se halla el bulbo raquídeo (médula oblonga),
desarrollando un papel esencial en funciones básicas (respiración, circulación sanguínea, etc.).
Sistema Nervioso Somático (SNSo) Conjunto de nervioso y neuronas que

Sistema Nervioso Periférico residen fuera del SNC y tienen como
(SNP) Rama simpática (SNS) función principal el conectar el del
Sistema Nervioso Autónomo (SNA) SNC con miembros y órganos
Rama parasimpática (SNP)
205
Los mecanismos de la corteza cerebral permiten apreciar una organización en
unidades verticales o columnas de actividad cortical, resultando ello en áreas de
especialización correspondientes a los cuatro lóbulos; estos son: 1) lóbulo frontal,
asociado con la planificación, toma de decisiones, movimiento voluntario,
procesamiento, discurso, olores, y emociones; 2) lóbulo parietal, encargado del
procesamiento de la información y determinación espacio-temporal o posición, así
como con la información sobre el gusto, tacto y temperatura; 3) lóbulo temporal, el cual
implica el procesamiento de información auditiva y visual así como la información y
control de algunos aspectos relacionados con el lenguaje, memoria y emoción; y 4)
lóbulo occipital, considerado el centro de procesamiento visual344.
Una representación esquemática, como punto de partida para la comprensión de

la información que con posterioridad se irá exponiendo, se representa en la Figura 4.1,
donde quedan simbolizadas las principales áreas cerebrales. Pese a ello, baste advertir
que la anatomía y funcionalidad cerebral no es cuestión de todo o nada o, mejor dicho,
una única función no va a depender de una única estructura cerebral, sino que
precisamente gracias al planteamiento de Luria, Simernitskaya y Tubylevich, sobre la
organización cerebral se afirma y comprenden los sistemas superiores como un
conglomerado e integración de diversas partes o zonas cerebrales para dar una respuesta
precisa que correspondería a aquella función. Sería pues a partir de esta explicación de
donde se deduciría parte de la plasticidad cerebral en presencia de lesiones encefálicas
que, en los primeros momentos, pudieran llegar a comprenderse como irreversibles345.
344
Vid. más ampliamente en el recurso electrónico siguiente: http://www.news-
medical.net/health/Human-Brain-Structure.aspx
345
LURIA, A.R., SIMERNITSKAYA, E.G. and TUBYLEVICH, N., ‹‹ The structure of psychological
processes in relation to cerebral organization››, Neuropsychology, Vol.8, Nº.1, 1970, pp.13-19.
206
346
Figura 3.1. Morfología y vinculación funcional de las estructuras cerebrales .
Área Motora primaria Surco Central Área Somatosensorial Primaria Circunvolución cingulada
Área premotora Área de Asociación Somatosensorial Cuerpo calloso
Lóbulo Parietal Fórnix
Córtex Cerebral
Lóbulo Frontal Lóbulo Área Visual
Occipital de Asociación
pRIMARIA
Área
Área Visual
Prefrontal Primaria
pRIMAR
Glándula
Surco
IA
pineal
Lateral
Área de
Asociación Glándula pituitaria
Auditiva
Área Auditiva Lóbulo Temporal Centros de respiración
Primaria Tronco encefálico
Cerebelo Tronco encefálico Cerebelo
pRIMARIA
Vista Lateral Vista Sagital
Lóbulo
Frontal
Lóbulo
Parietal
Cuerpos mamilares
Lóbulo
Temporal
Lóbulo Tronco Cerebelo
Vista Superior Occipital encefálico Vista Inferior
Áreas Funcionales de Córtex Cerebral Área Olfativa: olor

Área Sensorial: sensaciones de músculos y piel
Área Visual: vista, recognocimeinto y percepción Área Asociativa Somatosensorial: evaluación del peso,
de imágenes temperatura, textura, etc., para el reconociemitno de objetos
Área Asociativa: memoria a corto plazo, equilibrio,
emoción Área de Wernicke: comprensión del lenguaje escrito y
hablado
Área de Función Motora: inicio voluntario de Área de Funcionamiento Motor: orientación y movimiento
músculos de los ojos
Área de Broca: lenguaje (músculos implicados en Funciones Mentales Superiores: concentración,
el discurso) planificación, juicio, expresión emocional, creatividad, e
Área de la Audición: escucha inhibición
Área Emocional: respuesta al dolor, daño, lucha,
caza Áreas Suncionales del Cerebelo
Funciones Motoras: coordinación de movimiento, equilibrio
Área de Asociación Sensitiva y balanceo, postura
346
Traducción y adaptación (añadido lo especificado en color azul y en verde -este último
correspondiente al Sistema Límbico-) de la figura disponible por la Fundación estadounidense CERN
(Collaborative Ependymoma Research Network) o la Red de Investigación para la Colaboración contra el
Epydimoma. Imagen disponible en recurso electrónico: https://cern-foundation.org/wp-
content/uploads/2013/02/Brain-Anatomy-Function.jpg
207
Si bien lo representado se trata de un resumen muy esquemático de la anatomía
del SNC y de algunas de las funciones relacionadas con las áreas señaladas, dada su
complejidad sería bastante complicado proceder a una explicación exhaustiva de dicho
Sistema; además, la pretensión hasta el momento ha sido el de contextualizar para poder
comprender todo lo que a continuación se citará en relación al Trastorno por Déficit de
Atención/Hiperactividad, no siendo el objetivo final el de ahondar y profundizar en cada
una de las estructuras encefálicas.
Hechas las aclaraciones anteriores, y habiendo descrito ya los factores de índole

genética, se procederá seguidamente a la selección y análisis de aquellas áreas y
estructurales cerebrales más estrechamente vinculadas con los aspectos biológicos del
TDAH, sea tanto a nivel neurobiológico como fisiológico.
1.3.2. Proceso de maduración y desarrollo encefálico
La maduración cerebral en menores con TDAH es normal en cuanto a la

consecución del patrón de desarrollo de determinadas regiones, lo que no indica que su
ritmo o cronología a dicho nivel sea la deseada; esto es, desde las investigaciones
realizadas por el Instituto Nacional de Salud Mental estadounidense (National Institute
of Mental Health o NIMH) se confirma dicha normalización pero se incide en el retraso
respecto a la adquisición de dicha maduración, advirtiendo que en comparación con
grupos control existiría un retraso en el desarrollo de ciertas regiones. Concretamente,
dicha tardanza -término más apropiado que el de retraso, aunque los emplearé de
manera indistinta-, es más prominente en regiones frontales, las cuales quedarían
vinculadas con las habilidades del control del pensamiento y procesamiento, atención y
planificación347.
Es por ello que el encontrar un patrón de maduración cortical normalizado, si

bien tardío, explicaría que muchos de los niños lleguen a abandonar el diagnóstico con
posterioridad o, en su caso, puedan llegar a desarrollar un estilo de vida sin mayor
347
SHAW, J.; EVANS, A.; ESKSTRAND, K.; SHARP, W.; BLUMENTHAL, J.; GREENSTEIN, D.;
CLASEN, D. and GIEDD, J., ‹‹Brain Matures a Few Years Late in ADHD, But Follows Normal Pattern
Recent News››, National Institute of Mental Health, Vol.12, 2007. Recurso electrónico disponible en:
http://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/brain-matures-a-few-years-late-in-adhd-but-follows-
normal-pattern.shtml.
208
trascendencia clínica. No obstante, la pregunta que ante ello surgiría sería el hecho de
comprender el porqué del empleo de psicofármacos si supuestamente la maduración
cerebral ha alcanzado su similitud con quienes no padecía el Trastorno y, por tanto,
cabría la ausencia de disfuncionalidad. Se trata de una cuestión sostenida en las posibles
consecuencias que aquél pudo generar y que, entiendo, mantendría al organismo en una
situación de equilibrio cognitivo-conductual.
Por otro lado, habría que observar si el empleo de psicofármcos se comprende o

no como un tipo de intervención a corto o largo plazo, entendiendo que ello dependerá
de la propia sintomatología de Trastorno.
Según indican Shaw, Evans, Eskstramd, Sharp, Blumenthal, Greenstein, Clasen

y Giedd, el engrosamiento y adelgazamiento de la corteza cerebral, caracterizado por su
mayor plasticidad cerebral en los primeros años de vida, ha sido objeto de multitud de
investigaciones. Si bien no se aprecian diferencias entre grupos con TDAH y controles
en áreas posteriores y superiores relacionadas con el procesamiento sensorial y control
motor, hallando su pico de desarrollo en la infancia temprana, las áreas frontales ya
citadas encontrarían su mayor evolución y semejanza entre sendos grupos durante la
adolescencia, lo cual repercutiría en la capacidad para suprimir pensamientos y acciones
inadecuadas, foco atencional, recuerdo, el trabajo recompensado, y el control del
movimiento. Para ello, el área temporal también sufriría tal tardanza, siendo reflejo la
inadecuada integración de la información procedente de áreas sensoriales con las
órdenes emitidas desde la zona frontal. A su vez, destacan el hecho de que no solo
respecto al córtex motor no existan diferencias entre sujetos con TDAH y sin tal
patología, sino que además aquéllos presentarían un desarrollo más rápido de lo normal
en dichas áreas, traduciéndose ello en inquietud y agitación348.
El retraso en la maduración cerebral se ve apoyado en alteraciones o correlatos

genéticos determinados; pese a ello, señalan que las herramientas de imagen cerebral no
están todavía listas para ser empleadas como herramienta diagnóstica del TDAH,
indicando que, a pesar de ser considerado el retraso en el desarrollo del córtex un
marcador, solo se podría apreciar tal correlación cuando un número muy elevado de
348
Ibídem.
209
menores son sometidos a este tipo de muestreos, de manera que para un solo sujeto el
diagnóstico de TDAH permanecerá siendo clínico349.
En la misma línea, el director del NIMH indica que la imagen cerebral es todavía
una herramienta de investigación primaria en el campo de los trastornos mentales.
Refiere Insel que ‹‹los escáner serían adecuados para descartar patologías obvias, como
tumores cerebrales (…). Las diferencias en la estructura y actividad cerebral vista en la
Esquizofrenia o en el TDAH, por ejemplo, tendrían exclusivamente significación
comparando grupos estadísticos››; a lo que añade ‹‹simplemente hay demasiada
variación individual estructural y funcional a nivel cerebral para que la exploración del
individuo a dicho nivel sea diagnóstica o predictiva, dado el estado actual de la
Ciencia››350. En esta línea, Bansal, Staib, Laine, Hao, Xu, Liu, Weuissman y Peterson,
señalan que las imágenes de la neuroanatomía cerebral asegurarían el diagnóstico de
enfermedades psiquiátricas crónicas mediante la presentación de determinados
biomarcadores, pudiendo predecir tanto la posible subtipología, como el curso y posible
intervención351.
Nuevamente, se trata de una observación muy relevante por cuanto permite

afirmar que este tipo de técnicas son apropiadas en comparación con otros sujetos; es
decir, a partir de los estudios de campo realizados se puede llegar a estas conclusiones.
No obstante, si bien existen indicios que siendo visibles a través de este tipo de medios
permitirán observar determinadas anomalías cerebrales que pudieran responder a esta
Psicopatología, ¿quién aseguraría que dada su similitud con otros cuadros el diagnóstico
fuera precisamente el del TDAH en lugar de otra psicopatología? Para su respuesta se
acude nuevamente al diagnostico clínico.
Con lo anterior no quiero decir que, efectivamente y como han demostrado

multitud de estudios al respecto, no exista factores genéticos determinantes de tal
349
Ibídem.
350
INSEL, T., ‹‹Director’s Blog: Brain Scans – Not Quite Ready for Prime Time››, National Institute of
Mental Health, Vol.7, 2010. Recurso electrónico disponible en:
http://www.nimh.nih.gov/about/director/2010/brain-scans-not-quite-ready-for-prime-time.shtml.
351
BANSAL, R.; STAIB, L.H.; LAINE, A.F.; HAO, X.; XU, D.; LIU, J.; WEISSMAN, M. and
PERTERSON, B.S., ‹‹Anatomical Brain Images Alone Can Accurately Diagnose Chronic
Neuropsychiatric Illnesses››, Neuro-Mapping and Therapeutics: A Collection from PLOS ONE, Vol.7,
Nº.12, 2012, pp.1-21. Artículo disponible en la siguiente dirección web; a saber:
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0050698
210
Patología –por lo menos en un elevado porcentaje-, siendo además los estudios
empíricos transversales, longitudinales, y con una elevada muestra poblacional, los que
han permitido concluir tales hallazgos, sino que, con ello únicamente pretendo advertir
sobre la cotidianidad del diagnóstico en población general que acude a consulta por este
u otro problema, o por síntomas que no serían aparentemente sospechosos del TDAH
pero sí pudieran ser disruptivos a tales edades. Evidentemente en estos casos en los que
concluyan los síntomas (criterios diagnósticos), el siguiente paso no será tanto el estudio
genético o el desarrollo de pruebas cerebrales para concluirlo, sino que la propia
manifestación patognomónica que presente el menor se entenderá como suficiente de
cara a la intervención.
Como puede apreciarse en la imagen siguiente la maduración cerebral, alcanzada

por la edad y engrosamiento de la corteza, difiere entre sujetos con TDAH y menores
que forman parte del grupo control. Pese a ello, a lo largo de los años las áreas de color
azul claro y delgadas en el TDAH se corresponden con el mismo grosor de la secuencia
normal de desarrollo (color violeta claro) 352; esto es, llegan a coincidir.
Imagen 3.1. Comparación del desarrollo del córtex cerebral en presencia y

353
ausencia de TDAH
Individuos con diagnóstico de TDAH
7 8 9 10 11 12 13
Desarrollo típico/normalizado en controles
352
Las zonas más oscuras no se encuentran asociadas al TDAH del modo en que lo harían las zonas
frontales, además de haber ya habían alcanzado su pico en el espesor del comienzo del estudio, por
razones estadísticas, no eran susceptibles de definir una época de espesor máximo de la corteza.
353
Fuente: National Institute of Mental Health o NIMH- Child Psychiatry Branch. Recurso electrónico
disponible en: http://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/brain-matures-a-few-years-late-in-
adhd-but-follows-normal-pattern.shtml
211
Una de las explicaciones más plausibles a la hora de comprender la alteración
funcional o, mejor dicho, la fisiopatología del TDAH, no pudiera pasar por alto la
plasticidad cerebral; esto es, si bien el proceso de madurez y desarrollo cerebral está
marcado por unos ritmos evolutivos constantes en la mayoría de sujetos -habiendo
apreciado que en el caso del TDAH ese proceso se ve alterado-, debiera de matizarse
hasta qué punto dicha tardanza pudiera expresarse en sintomatología. En este contexto,
el concepto de neuroplasticidad haría referencia a la capacidad de esta parte del SNC
para compensar la pérdida de determinadas funciones, pasando a ser las mismas
competencias de otras estructuras las cuales, en defecto de aquélla, asumirán su papel.
Se trata de un claro ejemplo del dinamismo que pudiera presentar importantes

beneficios en presencia de determinadas patologías, precisamente por esa posibilidad
biológica de adaptación y reequilibrio del organismo.
Estos resultados; esto es, la normalización de la maduración y desarrollo

cerebral, coincidirían con los hallados en Capítulos anteriores, donde se admitía que la
sintomatología del TDAH tiende a desaparecer con la edad.
Pese a dichas aportaciones, la mayoría de investigaciones son más

conservadoras, exigentes y pesimistas, al confirmar las diferencias anatómico-
funcionales que presentan menores con TDAH en comparación con grupos control
podrían persistir. Es decir, el desarrollo no es tan prometedor, ni las consecuencias son
tan poco severas como pudiera haberse concluido de los datos ya expuestos. No
obstante lo anterior, sí referiría la diferenciación cerebral existente entre menores que
presentan TDAH y aquellos sin tal diagnóstico pero, como ya se mencionó, serán menos
los individuos en los que se cronifique la manifestación o persistencia diagnóstica.
Mapas tridimensionales cerebrales demuestran la existencia de diferencias

anatómicas en áreas cerebrales específicas. Los estudios de morfometría mediante
imágenes de Resonancia Magnética (RM) de alta resolución sugieren la presencia de
alternaciones en la zona dorsal prefrontal, los cuales podrían apreciarse en ambos
hemisferios; es decir, con representación bilateral. Sowell, Thompson, Welcome,
Henkenius, Toga y Peterson, indican que estas alteraciones se contemplarían por una
reducción del tamaño de dichas áreas cerebrales, así como un tamaño general del
212
cerebro menor en las zonas temporales anteriores a nivel de ambos hemisferios,
añadiendo que existiría una importante cantidad de sustancia gris en porciones
posteriores del lóbulo temporal e inferior de lóbulo parietal, ambas también
bilaterales354.
Lo anterior concuerda con los resultados sobre la estructura volumétrica cerebral

obtenidos en los estudios de neuroimagen obtenidos por Toga, Thompson y Sowell, en
los que los autores revelan que los pacientes con TDAH presentan una reducción del
volumen general del tamaño cerebral, del lóbulo frontal derecho y del núcleo caudado,
aunque principalmente las alteraciones morfológicas sostienen una disminución en las
porciones inferiores de la corteza prefrontal a nivel bilateral. A su vez, el menor tamaño
se aprecia en zonas anteriores del lóbulo temporal a nivel bilateral, viéndose
incrementada la densidad de la sustancia gris tanto en la zona posterior de este último
lóbulo y en la parte inferior del lóbulo parietal, todo lo cual se relacionaría con la
sintomatología característica del TDAH355. Una representación de lo anterior,
concretando en el área temporal, se encontraría en la siguiente imagen, en la que se
aprecia que la intensidad de la actividad cerebral (en rojo) es superior en el caso de
personas sin la patología clínica del TDAH.
Imagen 3.2. Comparativa de la actividad cerebral en el área temporal en pacientes con

TDAH y menores sin diagnóstico356.
Diagnóstico de TDAH versus Grupo Control
354
SOWELL, E.R.; THOMPSON, P.M.; WELCOME, S.E.; HENKENIUS, A.L.; TOGA, A.W. and
PETERSON, B.S., ‹‹Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit
hyperactivity disorder››, The Lancet, Vol.22, Nº.362, 2003, pp.1699-1707.
355
TOGA, A.W.; THOMPSON, P.M. and SOWELL, E.R., ‹‹Mapping Brain Maturation››, FOCUS The
Journal of Lifelong Learning in Psiquiatry, Vol.IV, Nº.3, 2006, pp.378-390.
356
Imagen obtenida de TOGA, A.W.; THOMPSON, P.M. and SOWELL, E.R., ‹‹Mapping Brain
Maturation…›› cit., pp.378-390.
213
En cuanto al desarrollo madurativo normal, cabría decir que en población
general se ha observado que el hemisferio cerebral derecho, más específicamente el
córtex prefrontal, es más grande que el izquierdo, siendo los hallazgos subcorticales
menos esclarecedores al respecto357.
La ausencia de la adquisición del volumen cerebral normal durante la infancia

enmascara una elevada complejidad de cambios neuroquímicos que atañen en gran
medida a la sustancia blanca y a la sustancia gris. Concretamente, el incremento de
mielinización durante las primeras etapas es consecuencia de la elevada densidad de
sustancia blanca presente en edades pediátricas o en la infancia, momento en que la
configuración cerebral responde a su principal apogeo358.
Haciendo un pequeño inciso en lo anterior, cabría decir que la mielinización o

mieologénesis constituye el proceso por el que se facilita el impulso nervioso a través
de la vaina de mielina que recubre el axón neuronal. Se trata de una función de vital
importancia que responde a las necesidades vitales del organismo, comenzando desde el
nacimiento por las zonas subcorticales (más relacionadas con las conductas reflejas e
involuntarias) y continuando con las zonas corticales o de carácter más complejo.
Todo lo anterior pudiera traducirse en que las diferencias a nivel de anatomía y

desarrollo cerebral disminuirían con la edad, de ello la adecuación actual de su inclusión
bajo los denominados Trastornos del Neurodesarrollo, aunque sin justificar ello que
ciertas manifestaciones sintomáticas no pudieran seguir apreciándose con el paso de los
años. Ello correlacionaría con lo ya indicado sobre los criterios diagnósticos; es decir, la
adecuación de éstos no sería del todo apropiada para la observancia de los síntomas en
la adultez, a sabiendas de que en dicha etapa no cabe el diagnóstico que no hubiera sido
ya referido con anterioridad a los 12 años de edad.
Es por ello que la mayoría de diagnósticos de TDAH se aprecian en la infancia

temprana o primeros años de escolarización, cuando ciertamente se ratifican en mayor
357
WATKINS, K.E.; PAUS, T.; LERCH, J.P.; ZJIDENNBOS, A.; COLLINS, D.L.; NEELIN, P.;
TAYLOR, J.; WORSLEY, K.J. and EVANS, A.C., ‹‹Structural asymmetries in the human brain: Avoxel-
based statistical analysis of 142 MRI scans››, Cerebral Cortex, Vol.11, 20011, pp.868−877.
358
KRAIN, A.L. and CASTELLANOS, F.X., ‹‹Brain Development and ADHD››, Clinical Psychology
Review, Vol.26, 2006, pp.433-444.
214
medida las alteraciones cerebrales; esto es, un retraso madurativo o menor
engrosamiento de ciertas áreas corticales que se traducirán en alteraciones manifiestas o
fenotipos sintomáticos con aquella denominación -TDAH- .
En este contexto, se confirma que la estimulación a edades tempranas sería el

mejor modo de prevención de alteraciones crónicas y de mayor severidad, a lo que se
añade la trascendencia de los factores de riesgo que en tales etapas pudieran repercutir
en mayor medida. Si bien este último aspecto se tratará en un Capítulo independiente
con motivo de su relación con el desarrollo de conductas delictivas y criminalidad,
podría decirse que este resultado dependerá de la incidencia de los factores de riesgo
biopsicosociales que ya en su momento se experimentaron. Todo esto apoyaría a su vez
la hipótesis de la mayor probabilidad de continuidad de la carrera antisocial cuando el
comienzo de los primeros indicios sintomáticos es más temprano.
1.3.3. Estructuras básicas corticales y subcorticales: morfofuncionalidad y

fisiopatología
Junto con los estudios genéticos, las técnicas de neuroimagen han completado
los conocimientos sobre los aspectos que a nivel neuroanatómico caracterizan al TDAH.
De manera específica, las posibles alteraciones a este último nivel podrían ser el
resultado de aquellas manifestaciones, no obviando su comprensión etiológica como la
interacción de la suma de diversos factores biopsicosociales.
La razón de la neuropatología del TDAH habría que encontrarla en los correlatos

que pudieran presentar pacientes que han sufrido lesiones en zonas idénticas y presentan
comportamientos similares, como sería el caso de las alteraciones en el lóbulo frontal y
la presencia de sintomatología hiperactiva. Uno de los primeros estudios llevados a cabo
fue el de Filipek, Semrud-Clikerman, Steingard, Renshaw, Kennedy y Biederman,
quienes a partir de RM identificaron un patrón atípico de asimetría en estos pacientes359.
359
FILIPEK, P.A.; SEMRUD-CLIKERMAN, M.; STEINGARD, R.J.; RENSHAW, P.F.; KENNEDY,
hyperactivity disorder with normal controls››, Neurology, Vol.48, Nº.3, 1997, pp.589-601.
215
Los estudios de neuroimagen cerebral sostienen que, aun a pesar de
desconocerse los mecanismos precisos del TDAH a nivel fisiopatológico, con bastante
acierto las alteraciones afectarían a la neurotransmisión de la dopamina y noradrenalina,
fundamentalmente en las zonas fronto-subcorticales aunque no de manera exclusiva
Examinando las relaciones entre el volumen cerebral y el funcionamiento en

diferentes áreas cerebrales, los estudios sugieren que el tamaño del cerebro es menor en
pacientes con TDAH, lo cual se asociaría no solo con la sintomatología del TDAH sino
también con la severidad de su manifestación.
El decremento global del volumen cerebral se establece como un hallazgo

anatómico corroborado por la mayoría de estudios de TDAH, incluso llegando afirmar
tales diferencias en los cuatro lóbulos y en ningún caso atribuible a la medicación o
tratamiento con estimulantes360. Algunos autores han llegado a afirmar que la reducción
respecto al grupo control pudiera llegar a ser del 48%361. Respecto a ello, importante
sería la distinción efectuada por Pueyo-Benito, Mañeru-Zunzarre, Venderll-Gómez,
Mataroa, Estévez-González, García-Sánchez y Junqué, en cuanto al TDAH, definiendo
que en cualquier caso se trataría de una alteración del desarrollo pero no de una atrofia
cerebral362.
Tal y como se detallará a continuación, no siendo pocas las controversias al

respecto, en términos generales se podría establecer que el individuo con TDAH
presenta una disminución global del volumen cerebral en comparación con muestras
control, así como una reducción en estructuras como el núcleo caudado, globo pálido,
cerebelo, y cuerpo calloso, las cuales también podrían verse condicionadas por la
localización hemisférica, habiendo observado que existen evidencias como para afirmar
360
CASTELLANOS, F.X. y ACOSTA, M.T., ‹‹The neuroanatomy of attention deficit/hyperactivity
disorder››, Revista de Neurologia, Vol.38, Nº.l1, 2004, pp.131−136, y DURSTON, S.; HULSHOFF, H.E.;
SCHNACK, H.G.; BITELAAR, J.K.; STEENHUIS, M.P.; MINDERAA, R.B.; KAHN, R.S. and
ENGELAND, H., ‹‹Magnetic resonance imaging of boys with attention-deficit/hyperactivity disorder and
their unaffected siblings››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol.43,
2004, pp.332−340.
361
MOSTOFSKY, S.H.; COOPER, K.L.; KATES, W.R.; DENCKLA, M.B. and KAUFMANN, W.E.,
‹‹Smaller prefrontal and premotor volumes in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder››,
Biological Psychiatry, Vol.52, 2002, pp.785−794.
362
PUEYO-BENITO, R.; MAÑERU-ZUNZARRE, C.; VENDRELL-GÓMEZ, PP.; MATAROA, M.;
ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, E.; GARCÍA-SÁNCHEZ, C. and JUNQUÉ, C., ‹‹Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Asimetrías cerebrales observadas en resonancia magnética››, Revista de
Neurología, Vol.30, 2000, pp.920-925.
216
que el tamaño cerebral de niños con TDAH es significativamente más pequeño que el
de la media de menores como de adolescentes a nivel poblacional363, más problemas
surgen cuando se trata de confirmar el circuito neural que sustentaría los síntomas del
TDAH, aún cuando las principales apuestas al respecto se centran en la hipótesis
dopaminérgica.
Al llegar a la adultez la disminución del volumen cerebral en pacientes con

TDAH llega a normalizarse, de manera que las alteraciones estructurales que en un
primer momento se apreciaban dejan de existir o, en su caso, carecen de significación
clínica. Ahora bien, según Castellanos, Lee, Sharo, Jeffreis, Greenstein, Calseon,
Blumenthal, James, Ebens, Walter, Zijdenbos, Evans, Giedd y Rapppoport, dicha
normalización no ocurre en igual medida en todas las estructuras cerebrales, habiendo
apreciado que, al contrario que los ganglios basales, el cerebelo sigue caracterizándose
por un menor volumen364.
La confluencia de los hallazgos neuropsicológicos con los fisopatológicos y

anatomía de TDAH permiten apreciar que se trata de una Psicopatología del
Neurodesarrollo cuyos síntomas a dicho nivel debieran de ser más profundamente
analizados para valorar hasta qué punto serían comparables niños y adultos. Pese a ello,
como se expondrá seguidamente, un mismo fármaco aplicado en ambas poblaciones, si
bien en las dosis pertinentes, podrá conseguir efectos beneficiosos para sendos grupos.
La afectación de la función ejecutiva parte de un déficit en el papel cognitivo

apoyado en el estado hipodopaminérgico de estos individuos en el córtex profrontal; es
decir, la desregulación de determinados factores neuroquímicos facilitaría la expresión
de la sintomatología del TDAH365. Todo lo cual quedaría a su vez vinculado con el
metabolismo de la glucosa.
363
CASTELLANOS, F.X.; LEE, P.P.; SHARP, W.; JEFFREIS, N.O.; GREENSTEIN, D.K.; CLASEN,
L.S.; BLUMENTHAL, J.D.; JAMES, R.S.; EBENS, C.L.; WALTER, J.M.; ZIJDENBOS, A.; EVANS,
A.C.; GIEDD, J.N. and RAPOPORT, J.L., ‹‹Developmental trajectories of brain volume abnormalities in
children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Journal of the American Medical
Association, Vol.288, 2002, pp.1740−1748.
364
Ibídem.
365
SOLANTO, M.V., ‹‹Dopamine dysfunction in AD/HD: integrating clinical and basic neuroscience
research››, Behavioural Brain Research, Vol.130, 2002, pp.65-71.
217
Los déficits neuropsicológicos asociados normalmente al TDAH inciden en la
alteración de la función ejecutiva (FE), la cual quedaría vinculada con la resistencia a la
distracción o control de interferencias, así como la planificación o memoria de trabajo,
entre otros aspectos. Respecto a dicha función, y tras el estudio realizado por Halperin,
Scharma, Siever, Schawartz, Matier, Wornell y Newcorn, sobre población adulta con
TDAH, son bastante claros los autores cuando afirman que, si bien los déficits de la FE
identificarían a adultos con TDAH, estas alteraciones no son necesariamente
diagnósticas del Trastorno, de manera que el nivel de resultados obtenidos no tendría
aceptación clínica suficiente como para mantener tal relación. En sentido idéntico, y a
colación de los test neuropsicológicos, refieren que los mismos podrán ser útiles pero no
facilitarán el diagnóstico de manera fiable366.
Las capacidades asociadas a la función ejecutiva incluiría desde la planificación

y secuenciación de acciones, hasta la habilidad para interrumpirlas (inhibición),
modificarlas, y buscar soluciones específicas. Concretando físicamente la función
disejecutiva típica del TDAH, ella se concretaría principalmente en el lóbulo frontal; es
más, en relación a los síndromes frontales, los mismos dependerán de la zona afectada,
pudiendo establecer la división del lóbulo frontal en tres regiones estructurales y
funcionales; estas son: i) zona motora; ii) zona premotora; y iii) zona prefrontal.
Concretamente, éstos aludirían tanto a las alteraciones a nivel de movilidad, como a
síndromes dorsolaterales u orbitales según el área afectada de la corteza prefrontal,
pudiendo hallar entre los síndromes secundarios a la lesión en áreas prefrontales la
desinhibición, la pobreza del juicio y relación antisocial, la impulsividad e irritabilidad,
la agresividad, la disminución de la capacidad de respuesta (pudiendo ser
extravagantes), la alteración de la planificación, la tendencia a dar respuestas
estereotipadas, la disfucnión de los mecanismos atencionales complejos, o la disfunción
ejecutiva, ente otras. Dichas deficiencias se manifiestan desde la infancia, normalmente
con anterioridad a los siete años, pudiendo llegar a perpetuarse sus consecuencias hasta
la adolescencia y, en su caso, la adultez.
366
HALPERIN, J.M.; SCHARMA, V.; SIEVER, L.J.; SCHWARTZ, S.T.; MATIER, K.; WORNELL, G.
and NEWCORN, J.H., ‹‹Serotonergic function in aggressive and nonaggressive boys with attention
deficit hyperactivity disorder››, American Journal of Psychiatry, Vol.151, 1994, pp.243–248.
218
Según Ramos-Quiroga y su equipo de investigación, podrían destacarse las
siguientes consideraciones en lo que respecta a las capacidades vinculadas con la
función ejecutiva; a saber:
a) Capacidad de inhibición. Relacionada con la capacidad atencional y responder

de manera adecuada a las circunstancias, habiendo podido comprobar mediante pruebas
de Resonancia Magnética Funcional (RMf) que determinadas regiones cerebrales no se
activan como debieran hacerlo; esto es, mientras la activación del cingulado anterior es
la respuesta neurofisiológica normal en población general, los pacientes con TDAH no
muestran actividad en dicha región, sino en los circuitos fronto-estriado-insular-
talámicos.
b) Memoria de trabajo. La elevada dificultad para mantener en la memoria la

información necesaria para completar una tarea caracteriza a los menores con TDAH,
habiendo observado que no existe tanta diferencia en cuanto a la realización de la
prueba como en lo que respecta al patrón de activación cerebral implicado. De este
modo, informan los autores que en pacientes con TDAH se aprecia una menor
activación en la región cerebelar, región occipital izquierda y prefrontal del hemisferio
derecho.
c) Toma de decisiones. Al igual que con las capacidades anteriores, también se

aprecian diferencias respecto al grupo control367.
En definitiva, en la base del TDAH subyacen importantes alteraciones

estructurales, habiendo encontrado una disminución de volumen encefálico en zonas
relacionadas con las regiones prefrontales, ganglios basales, cuerpo calloso, y cerebelo,
e incluso hallando cambios en lo referente a la asimetría cerebral. Ahora bien, no todos
los autores estarían de acuerdo en confirmar tal planteamiento; es decir, los estudios de
neuroimagen estructural no replican con exactitud las mismas regiones afectadas, pues
en ocasiones falta alguna de las mencionadas y, en su caso, llegan incluso a incorporarse
nuevas estructuras368.
367
Vid. Más ampliamente en: http://www.neuroclassics.org/TDAH/TDAH.htm
368
SEIDMAN, L.J.; VALERA, E.M. and MAKRIS, N., ‹‹Structural brain imaging of attention-
deficit/hyperactivity disorder››, Biological Psychiatry, Vol.57, 2005, pp.1263-1272.
219
Los hallazgos neuropsicológicos sugieren que la sintomatología que caracteriza
al TDAH es el resultado de un conjunto de déficits que, entre otros, incluirían
alteraciones a nivel de inhibición de respuesta y de funcionamiento ejecutivo, lo cual se
vincularía con una disfunción en el circuito fronto-estriado-cerebelar, encargado de
conectar la zona frontal con ganglios basales y cerebelo 369. Ello advierte sobre los
múltiples sistemas neurales que estarían implicados en el Trastorno, incluyendo desde el
córtex prefrontal (y parietal), hasta el núcleo caudado y cerebelo, cuya hipoactivación
concluiría en aquel resultado
Dicho lo anterior, se exponen seguidamente algunos de los hallazgos que con

mayor evidencia empírica han mostrado su vínculo con el TDAH. Si bien se establece
su clasificación respecto a la anatomía o estructuras implicadas, baste decir que se irán
mencionando las aportaciones que desde el campo de la neurofisiología o neuroimagen
se consideren pues, en cualquier caso, entiendo la necesidad de que sean tratadas
indisolublemente.
1.3.3.1. Córtex (pre)frontal
Los hallazgos neuroanatómicos advierten de la implicación de ciertas estructuras

cerebrales en las manifestaciones sintomáticas del TDAH, sugiriendo por lo general un
decremento en la zona derecha del lóbulo frontal.
Antes de seguir, habría que matizar qué actividades podrían ubicarse en dicha
zona cerebral. En términos generales, señala Alfonso que la función del lóbulo
prefrontal estaría relacionada con las siguientes actividades: i) recepción de impresiones
(p.ej. propioceptivas y vegetativas); ii) actividad de captación tanto valorativa como
significativas de las percepciones y con importante vínculo con las manifestaciones
afectivas; iii) actividad valorativa práxica por cuanto por en acción los esquemas de
pensamiento; iv) aprendizaje; v) actividad integradora de las distintas conexiones
recibidas; y vi) actividad intelectiva superior, relacionada con el pensamiento, actividad
369
KRAIN, A.L. and CASTELLANOS, F.X., ‹‹Brain Development and ADHD…›› cit., pp.433-444.
220
de elaboración y planificación, seleccionando respuestas, o programando determinadas
conductas, entre otros aspectos370.
Las hipótesis sobre la anatomía del TDAH han focalizado su interés en la parte
frontal del cerebro; de manera específica, se ha obtenido que dicha reducción era
excesivamente prominente en el córtex prefrontal, siendo menores las diferencias
obtenidas respecto al resto de lóbulos. Dicha reducción se traduciría en un menor grosor
de la corteza cerebral general, lo que propiciaría un menor crecimiento local que
afectaría, en gran medida, a muchas de las funciones previamente señaladas371.
El volumen del córtex prefrontal se relaciona con la inhibición de respuestas,

función también a cargo de los ganglios basales, los cuales además actúan sobre el
control corporal. En este sentido, si bien se han apreciado las anormalidades que en
personas con TDAH pudieran tener las alteraciones del volumen cerebral por ser menor
que en grupos control, también existiría el polo opuesto; esto es, tal y como indican
Hill, Yeo, Campbell, Hart, Vigil y Brooks, los volúmenes cerebrales mayores a lo
estimado también podrían predecir un tipo de actuación inadecuada372.
Respecto a la corteza prefrontal, señala Snell que existe un amplio consenso en

admitir que la destrucción de este área no produce una pérdida pronunciada de la
inteligencia, siendo un área de la corteza capaz de asociar experiencias necesarias para
la producción de ideas abstractas, juicios, emociones y personalidad. Igualmente, indica
el autor que las lesiones en la corteza prefrontal producirán pérdida de iniciativa y
juicio, así como cambios emocionales con tendencia a la euforia y comportamientos no
aceptados socialmente (p.ej. apariencia de descuidado)373.
Es precisamente a partir de las lesiones que, observadas en distintas zonas

cerebrales, se puede llegar a comprender la capacidad, habilidad, o tipo de competencia
que se ve dañado en el sujeto. La inteligencia no se vería dañada de manera irrevocable
370
ALFONSO, S.B., ‹‹Neuropsicología y Psicodiganóstico››, en Jose Luis Covelli, Imputabilidad y
Capacidad de Culpabilidad. Perspectivas Médicas y Jurídico Penales, Ciudadela, Ed. Dosyuna, 2009,
p.60.
371
372
HILL, D.E., YEO, R.A.; CAMPBELL, R.A.; HART, B.; VIGIL, J. and BROOKS, W., ‹‹Magnetic
resonance imaging correlates of attention-deficit/hyperactivity disorder in children››, Neuropsychology,
Vol.17, 2003, pp.496−506.
373
SNELL, R.S., Neuroanatomía Clínica…cit., pp.294 y ss.
221
cuando se sufren daños en estas zonas aunque, entiendo, dependerá de la severidad y
zona exacta que haya sido perjudicada, así como de la vinculación con otras áreas
cerebrales determinantes de aquella aptitud.
Por último, indicar que tanto el lóbulo frontal como el Sistema Límbico
constituirían las principales localizaciones anatómicas encargadas de la atención –
aunque no exclusivamente-, siendo la correcta actividad crucial de cara al desarrollo de
los procesos de aprendizaje.
1.3.3.2. Ganglios basales
El núcleo caudado y los circuitos asociados estarían también implicados en el

TDAH; concretamente, aquél junto con el putamen servirían como puente de entrada a
los ganglios basales, relacionándose las anormalidades en ambas estructuras con la
sintomatología del Trastorno. Por ejemplo, una de ellas sería la relativa al volumen del
núcleo caudado, pues si bien los resultados de diversos estudios hacen apreciar
divergencias, según Castellanos, Lee, Sharp, Jeffreis, Greenstein, Clasen, Blumenthal,
James, Ebens, Walter, Zijdebons, Evans, Giedd y Rapoport, la clave sería averiguar
hasta qué edad dichas características serían apreciables como para confirmar aquél
diagnóstico, añadiendo que las diferencias en el volumen del núcleo caudado se hacen
patentes hasta los 16 años, normalizándose una vez se pasa dicha edad; además, refieren
que la transición de las alteraciones estructurales estarían relacionadas con el
decremento de la sintomatología que, a nivel motor, se aprecia con la edad374.
Lesiones en la zona derecha y ventral posterior del putamen se han visto

asociadas con la alta incidencia del TDAH375, del mismo modo que se contempla tal
374
CASTELLANOS, F.X.; LEE, P.P.; SHARP, W.; JEFFREIS, N.O.; GREENSTEIN, D.K.; CLASEN,
L.S.; BLUMENTHAL, J.D.; JAMES, R.S.; EBENS, C.L.; WALTER, J.M.; ZIJDENBOS, A.; EVANS,
A.C.; GIEDD, J.N. and RAPOPORT, J.L., ‹‹Developmental trajectories of brain volume…›› cit.,
pp.1740−1748.
375
MAX, J.E.; FOX, P.; LANCASTER, J.L.; KOCHUNOV, P.; MATHEWS, K.; MANES, F.F.;
ROBERTSON, B.A.; ARNDT, S.; ROBIN, D.A. and LANSING, A.E., ‹‹Putamen lesions and the
development of attentiondeficit/hyperactivity symptomatology››, Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, Vol.41, 2002, pp.563−571.
222
resultado cuando la lesión se produce en las zonas talámicas y ganglios basales376, todo
lo cual se relacionaría con la susceptibilidad en el neurodesarrollo.
Por su parte, en relación al núcleo caudado, Pueyo-Benito, Mañeru-Zanzunzarre,

Vendrell-Gómez, Mataróa, Estévez-González, García-Sánchez y Junqué, indican que
existe una relación directa inversa entre el volumen de esta estructura y el lóbulo
frontal, indicando que cuanto mayor sea aquélla menor será este lóbulo377.
1.3.3.3. Cerebelo
Comúnmente asociado con la coordinación de los movimientos motores, lo que

también es cierto es el papel que desempeñaría en el desarrollo de otras funciones
cerebrales, como sería el caso de la sincronización, ritmo, o la atención, y las
conexiones que, para el desempeño de dichas tareas, le es atribuible con las regiones
frontales378.
Al igual que sucedía con la anatomía del córtex cerebral, el volumen del
cerebelo en personas con TDAH obtenido a partir de sus estructuras principales es de
menor tamaño (p.ej. vermis cerebelar y lóbulos)379. De manera específica, se produce un
decremento del tamaño de los lóbulos posteriores-inferiores del cerebelo y misma zona
de la vermis cerebelar380.
376
GERRING, J.; BRADY, K., CHEN, A.; QUINN, C.; HERSKOVITS, E.; BANDEEN-ROCHE, K.;
DENCKLA, M. and BRYAN, R.N., ‹‹Neuroimaging variables related to development of secondary
attention deficit hyperactivity disorder after closed head injury in children and adolescents››, Brain Injury,
Vol.14, 2000, pp.205−218.
377
PUEYO-BENITO, R.; MAÑERU-ZUNZARRE, C.; VENDRELL-GÓMEZ, PP.; MATARÓA, M.;
ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, E.; GARCÍA-SÁNCHEZ, C. and JUNQUÉ, C., ‹‹Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Asimetrías cerebrales observadas en resonancia magnética››, Revista de
Neurología, Vol.30, 2000, pp.920-925.
378
Vid. Más ampliamente en DE ZUBICARAY, G.I.; ZELAYA, F.O.; ANDREW, C.; WILLIAM, S.C.
and BULLMORE, E.T., ‹‹Cerebral regions associated with verbal response initiation, suppression and
strategy use››, Neuropsychologia, Vol.38, 2000, pp.1292−1304, y TRACY, J.I.; FARO, S.H.;
MOHAMED, F.B.; PINSK, M. and PINUS, A., ‹‹Functional localization of a “Time Keeper” function
separate from attentional resources and task strategy››, Neuro-Image, Vol.11, 2000, pp.228−242.
379
DURSTON, S.; HULSHOFF, H.E.; SCHNACK, H.G.; BITELAAR, J.K.; STEENHUIS, M.P.;
MINDERAA, R.B.; KAHN, R.S. and ENGELAND, H., ‹‹Magnetic resonance imaging of boys with…››
cit., pp.332−340.
380
ANDERSON, C.M.; POLCARI, A.M.; LOWEN, S.B.; RENSHAW, P.F. and TEICHER, M.H.,
‹‹Effects of methylphenidate on functional magnetic resonance relaxometry of the cerebellar vermis in
children with ADHD››, American Journal of Psychiatry, Vol.159, 2002, pp.1322−1328, y
CASTELLANOS, F.X. y ACOSTA, M.T., ‹‹The neuroanatomy of attention deficit/hyperactivity
disorder››, Revista de Neurologia, Vol.38, Nº.1, 2004, pp.131−136.
223
Por último, cabría indicar que si bien es cierto el papel casi exclusivo que a nivel
motórico se ciñe al cerebelo, su rol también se hace evidente en otras actividades o
funciones a nivel superior, habiendo advertido que algunos problemas atencionales
también tendrían una de sus causas más inmediatas en las alteraciones neuroanatómicas
cerebelares.
En relación a la citada función atencional, investigaciones con técnicas de

neuroimagen han demostrado la existencia de anomalías en los circuitos frontoestriales
en sujetos con TDAH, lo que repercutiría negativamente en dicha facultad. En este
contexto, el papel de la sustancia blanca se hace evidente en cuanto a su impacto en la
medición del rendimiento de tales sujetos381.
Para finalizar, habría que hacer alusión a la densidad de la sustancia blanca, la

cual es menor en personas que presentan esta Patología, en las que además se ha
encontrado evidencia de un mayor incremento de la sustancia gris en el lóbulo temporal,
zona inferior del parietal, y zona derecha del occipital382. Del mismo modo, se aprecia
una correlación negativa entre la densidad de la sustancia gris en determinadas zonas
cerebrales (p.ej. temporal y frontal), el volumen del núcleo caudado y del cerebelo, y las
manifestaciones clínicas383.
Por su parte, en lo que respecta a los potenciales evocados, el estudio del

componente P300 en el análisis de la amplitud, latencia, y topografía del TDAH ha
permitido señalar la existencia de cambios respecto a las respuestas evocadas en estos
pacientes. Concretamente, el estudio de las funciones cognitivas refiere que la
existencia de cambios a dicho nivel podría significar una modulación de la información
diferente a nivel cerebral. Se trata de estudios mucho más vinculados con la
sintomatología atencional que con la hiperactiva-impulsiva384.
381
KONRAD, A.; DIELENTHEIS, T.F.; EL MASRI, D.; DELLANI, P.R.; STOETER, P.;
VUCUREVIC, G. and WINTERER, G., ‹‹White matter abnormalities and their impact on attentional
performance in adult attention-deficit/hyperactivity disorder››, European Archives of Psychiatry and
Neurological Sciences, Vol.262, Nº.4, 2012, pp.351-360.
382
SOWELL, E.R.; THOMPSON, P.M.; WELCOME, S.E.; HENKENIUS, A.L.; TOGA, A.W. and
PETERSON, B.S., ‹‹Cortical abnormalities in children and adolescents…›› cit., pp.1699−1707.
383
384
RESTREPO, F.; TAMAYO-ORTEGO, L.; PARRA, H.; VERA, A. and MOSCOSO, O., ‹‹Modulación
del componente P300 de los potenciales evocados en un grupo de niños colombianos con trastorno de
atención-hiperactividad››, Acta Neurología Colombiana, Vol.17, Nº.3, 2011, pp.146-153.
224
Las conclusiones respecto a la fisiopatología del TDAH presentan importantes
controversias, no estando las investigaciones siempre coincidiendo de manera exacta en
admitir los correlatos morfofuncionales del Cuadro. En parte, ello podría deberse tanto
al diseño de investigación, como a la posible co-ocurrencia con otros cuadros clínicos,
siendo éstas algunas explicaciones a la citadas divergencia. A ello se une además la
complejidad del objeto de estudio, así como la interacción de los factores intervinientes
y diferencias interindividuales, todo lo cual impediría generalizar los resultados.
1.4. Neuroquímica
Siguiendo a Krain y Castellanos, los sustratos neuroquímicos y anatómicos que

soportan la sintomatología del TDAH son diversos, motivo que corroboraría la
existencia de las diferentes subtipologías del Trastorno. Concretamente, sugieren que el
subtipo inatento se caracterizará por presentar unas bases neurales diferentes a las que
presentan menores con sintomatología predominante hiperactiva e impulsiva lo cual, tal
y como refieren, ‹‹proporciona una importa información sobre los correlatos neurales
específicos para cada fenotipo comportamental o endofenotipo neurobiológico››385.
Pese a lo anterior, se cuestionan los autores sobre la verdadera existencia de

vínculos específicos que, a dicho nivel, fueran indicadores exactos y fidedignos de la
presencia de un TDAH pues, como ellos refieren, ‹‹¿sería la reducción del volumen de
las zonas frontales, ganglios basales y cerebelo lo que favorecería el TDAH, o
simplemente dicha disminución sería el reflejo de procesos subyacentes?››386. Se trata
de una cuestión que, junto a la valoración de los cambios que surgen con motivo de una
manifestación posterior del TDAH, quedarían pendientes por resolver; es decir, a día de
hoy todavía no puede afirmarse que cambios específicos sean la consecuencia exacta del
TDAH, sino predisponentes del neurodesarrollo que favorecerían la presencia de su
sintomatología.
Por su parte, una de las regiones más alejadas anatómicamente hablando pero
con una indiscutible influencia en las zonas frontales la constituye el cerebelo, el cual,
385
KRAIN, A.L. and CASTELLANOS, F.X., ‹‹Brain Development and ADHD…›› cit., p.441.
386
Ibídem.
225
tanto por sus propios hemisferios como por el papel de la zona posteroinferior de la
vermis, influirá a partir de los circuitos corticoestriado-talámo-corticales en aquéllas
regiones. Las acciones de elección, control, inicio, y puesta en marcha de las
actuaciones motoras complejas y las respuestas cognitivas superiores vendrán de la
mano de tal interacción.
Todo lo anterior justifica la necesidad de acudir a agentes neuroquímicos que,

con mecanismos de acción específicos, conecten distintas áreas cerebrales –sean o no
corticales-, y expliquen, en última instancia, la sintomatología característica del TDAH.
A su vez, una de las evidencias más relevantes para acudir a este tipo de comprensión
de los factores químicos que actúan en el Trastorno se obtiene de los resultados de la
eficacia de los fármacos que actúan en la modificación de la actividad de dichas
sustancias, restituyendo el desequilibrio presente en dichos pacientes.
1.4.1. Transmisores químicos
Considerable atención han recibido las alteraciones en los niveles de

neurotransmisores en su relación con la posibilidad de desarrollar trastornos
psiquiátricos, como sería el caso de la Depresión y del TDAH, de manera que su
adecuada presencia y equilibrio permitiese regular adecuadamente las expresiones
comportamentales387. La actividad anormal de determinados sustratos químicos en el
cortex prefrontal contribuye a la manifestación del TDAH, especialmente la dopamina y
norepinefrina.
A modo de introducción habría que decir que todas las monoaminas se derivan
de aminoácidos a través de la acción de enzimas concretas. Dentro de las monoaminas
se incluirían las triptaminas, histaminas, o catecolaminas, entre otras, distinguiendo en
este último grupo de monoaminas a la dopamina, noradrenalina y adrenalina. Por su
parte, la serotonina sería un tipo indolamina, al igual que sucede con la melatonina.
387
HILL, J., ‹‹Biosocial influences››, in Jonathan Hills and Barbara Maughan, Conduct disorders in
childhood and adolescence, Cambridge, Cambridge University Press, 2001, pp.113-116.
226
En general, podría decirse que el TDAH aparece cuando existe una alteración
genética en la codificación de determinados agentes neuroquímicos, como sería el caso
de la dopamina y noradrenalina fundamentalmente y, en su caso, la serotonina.
No obstante, antes de comenzar con la explicación de cada uno de los agentes

químicos mencionados para proseguir la presentación con los circuitos cerebrales
implicados en el TDAH, considero apropiado hacer una breve mención a lo que sería la
implicación de dichos factores en la agresión.
Como es sabido, la complejidad biológica o, mejor dicho neuroquímica, del

comportamiento agresivo, refiere la imposibilidad de definir un sistema neural
exclusivo para su explicación, a lo que además se añaden otras complicaciones
extrínsecas e intrínsecas, como sería el caso del entorno del sujeto y la predisposición
genética, respectivamente.
Las monoaminas representan una familia de sistemas con características

similares pero importantes diferencias que, si bien pudieran ser de apariencia química
sencilla, ello se contrastaría con la complejidad que define a sus receptores, sobre todo
en los que atañen al Sistema Límbico388, ya que el mismo contiene una extensa
profusión de agentes neuroquímicos y receptores.
Estarían implicadas en una amplia e intensa variedad de funciones, desde las

más básicas hasta otras más complejas, como la memoria y la cognición; es más, en el
campo que aquí se trata, particular relevancia tienen la dopamina y norepinefrina en el
comportamiento violento o agresivo, entendiendo igualmente el papel clave que tednrá
la serotonina389.
Destaca la trascendencia de los sistemas de neurotransmisores, o de

neurotransmisión, tanto como inhibidores como facilitadores del comportamiento
agresivo, en cuya inhibición tendría un papel esencial la serotonina, ya que la reducción
388
HERBERT, J. and MARTINEZ, M., ‹‹Neural mechanisms underlying aggression››, in Jonathan Hills
and Barbara Maughan, Conduct disorders in childhood and adolescence, Cambridge, Cambridge
University Press, 2001, p.82.
389
Ibídem.
227
del sistema de funcionamiento a nivel central favorecería su manifestación, así como
norepinefrina, vinculada con la vulnerabilidad a mostrar episodios agresivos390.
Respecto a la consideración del papel de las hormonas en el comportamiento

antisocial, como sería el caso de los andrógenos, Rutter indica que sus efectos debieran
de considerarse en dos momentos esenciales, antes del nacimiento y durante la pubertad,
enfatizando el papel de los andrógenos en los primeros momentos del desarrollo
cerebral, así como en la manifestación del impulso sexual y en los patrones
dominantes391.
En lo que respecta al comportamiento antisocial, señala el mismo autor que si

bien parecería obvia que la preponderancia del comportamiento antisocial en el género
masculino pudiera deberse al aumento de andrógenos, especialmente en aquellos
crímenes violentos y delitos sexuales, los hallazgos empíricos ofrecen dudas sobre tal
explicación. Así, en relación al TDAH, refiere Rutter que ‹‹la principal diferencia entre
hombres y mujeres se halla en el inicio temprano de la conducta antisocial que se
encuentra asociado con la hiperactividad, y que continúa en la adultez››, a lo que añade
‹‹algún tipo de mecanismo que implique funciones del neurodesarrollo sería mucho más
probable que la basada en efectos hormonales››392.
Conforme a lo anterior, sería interesante resaltar la alusión efectuada por el

autor, sobre todo si se tiene en consideración que desde el año 2013 la Asociación de
Psiquiatría Americana engloba el TDAH dentro de los denominados “Trastornos del
Neurodesarrollo”.
Concretamente en el género femenino, algunos autores como Caspy, Lynam,

Moffit y Silva, señalan la importancia de la pubertad en dicho grupo cuando el inicio de
la monarquía surge de manera más temprana que lo habitual, relacionando ello con la
mayor probabilidad de cometer comportamientos socialmente reprochables393. Aunque
390
KAVOUSSI, R.; ARMSTEAD, P. and COCCARO, E, ‹‹The neurobiology of impulsive aggression››,
Psychiatric Clinics of North America, Vol.20, 1997, p.395.
391
RUTTER, M., ‹‹Development and Psychopathology…›› cit., p.314.
392
Ibídem, p.315.
393
CASPY, A.; LYNAM, D.; MOFFIT, T.E. and SILVA, P.A., ‹‹Unraveling girls´delinquency:
biological, dispositional, and contextual contributions to adolescent misbehavior››, Developmental
Psychology 61, 1993, pp.157-168.
228
conforme a ello refiere Rutter que sería un aspecto a considerar junto con otro factor de
riesgo; esto es, que el grupo de iguales esté compuesto por miembros mayores que
ejecutasen ya de por sí comportamientos antisociales394.
Por último, cabría destacar el papel del gamma-aminobutírico (GABA) respecto

a este tipo de comportamientos, aminoácido que correlacionaría negativamente con la
agresión; es decir, a menor concentración cerebral (principalmente amígdala,
hipocampo, y estriado) mayor probabilidad de expresión de comportamientos
agresivos395. Así, podría decirse que el sistema gabaérgico tendría un papel fundamental
en el control inhibitorio de la agresión.
1.4.1.1. Dopamina (DA)
Tanto la dopamina como la noradrenalina son factores neuroquímicos o

mensajeros químicos implicados en la función ejecutiva, destacando especialmente el
papel que desempeñan en la recompensa de determinadas respuestas como consecuencia
del placer experimentado ante ciertos estímulos.
Gran parte de la dopamina cerebral tiene su origen en dos grupos de neuronas, la

sustancia negra, inervando el estriado, y el área tegmental ventral, que inerva el núcleo
accumbens y el córtex frontal. Se trata de áreas no solo relacionadas con la recompensa
y castigo, sino también con manifestaciones agresivas del comportamiento, entendiendo
éstas producto de la elevada concentración de la dopamina a nivel cerebral o, lo que es
lo mismo, una mayor predisposición y preparación del organismo para responder
agresivamente a la estimulación de entorno396.
La menor activación cerebral de los receptores dopaminérgicos se traduciría en

un rendimiento cognitivo alterado. Todo ello se complementa con el papel de los
estimulantes, los cuales actúan elevando las concentraciones de dopamina cerebral,
lográndose un efecto terapéutico sobre la sintomatología disfuncional. Del mismo
modo, la liberación de dopamina prolongada en concentraciones adecuadas
394
RUTTER, M., ‹‹Development and Psychopathology…›› cit., p. 315.
395
HERBERT, J. and MARTINEZ, M., ‹‹Neural mechanisms underlying aggression…›› cit., p.80.
396
229
(normalizadas) permitirá recuperar el equilibro motivacional (consecución de objetivos,
placer, etc.).
Atendiendo a la diversidad de receptores dopaminérgicos –un total de cinco-

podrá comprenderse la variedad sintomática de TDAH y, no solo eso, sino también se
dará explicación a la magnitud de su manifestación. Los receptores D2 y D3,
localizados en el estriado y núcleo accumbens, estarían implicados en el sistema de
recompensa, inhibición de respuesta automática, e impulsividad, habiéndose apreciado
que su disminución se hace patente en estructuras como el núcleo caudado izquierdo,
hipocampo, o amígdala en sujetos con TDAH. Por su parte los D1 serían más comunes
en el córtex prefrontal, permitiendo una interconexión neuronal selectiva al activarse y
ser capaz de distinguir información relevante de la irrelevante, descartando esta última
de su procesamiento. Por último, el D4 se relacionaría tanto con la dopamina como con
la norepinefrina o noradrenalina, unido también a ello el D5397.
Además de las sustancias señaladas, los estudios sugieren que el incremento de

los niveles cerebrales de glutamato (GMS), gutamina (Gln o Q) y el ácido gamma-
aminobutírico (GABA) -conocidos colectivamente como Glx-, interactuarían con las
vías transportadoras de dopamina y norepinefrina398. Por ejemplo, el sistema
dopmainérgico modularía sistemas como el GABA, de manera que el aumento de la
concentración de aquélla disminuiría esta última.
Así, de entre la diversidad de neurotransmisores existentes, dos catecolaminas

serían especialmente las más relevantes en el TDAH; estas son, la dopmaina y la
noradrenalina, a las que se unen el papel de la serotonina, el glutamato (GMS) y el ácido
gamma-aminobutírico (GABA) ya mencionado. Tal y como refieren Becker, Wehmeier,
y Schmidt, ‹‹estos sistemas de transmisión son anatómicamente distintos, pero desde
una perspectiva funcional están relacionados estrechamente (…). Si se altera su
interacción se pueden producir déficits neurológicos y/o síntomas psiquiátricos››399.
397
398
Recurso electrónico disponible en: http://www.healthcentral.com/adhd/understanding-adhd-000030_2-
145.html
399
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor naoradrenérgico en el
TDAH. Principios e implicaciones terapéuticas, Barcelona, J&C Ediciones Médicas, 2010, p.53.
230
Como puede apreciarse, las conexiones neurales son bien complejas, partiendo
no solo de la especificidad de los receptores, sino de la variedad de sustratos
neuroquímicos intervinientes y de su interacción.
1.4.1.2. Noradrenalina (NA)
La noradrenalina o norepinefrina actúa como neurotransmisor en el lóbulo

frontal, del mismo modo que presenta un papel muy relevante en el SNC en cuanto al
posible incremento del ritmo de las contracciones del corazón, así como su desempeño
como hormona y su vínculo con el estrés, afectando a estructuras como la amígdala
cerebral, desencadenando
Una persona con diagnóstico de TDAH segrega una menor cantidad de

noradrenlaina, lo que se traduciría en una peor neutralización de la adrenalina y
resultaría en una constante inquietud, ajetreo, y estrés.
La norepinefrina, al igual que la dopamina, se localizaría solamente en unas

pocas neuronas, pudiendo afirmar que, al igual que aquélla, ejerce un papel muy
relevante en la génesis del comportamiento agresivo; esto es, la vulnerabilidad a la
manifestación de episodios agresivos se vería incrementada por un patrón de
funcionamiento anormal en el sistema noradrenérgico400.
En este sentido, indica Helbert y Martínez que una sobreactivación de este

sistema correlacionaría con la impulsividad agresiva o no premeditada, siendo necesario
actuar sobre bloqueadores beta-adrenérgicos como el propanodol y el nadolol en
diferentes pacientes, como sería el caso de aquellos adultos que presentan un trastorno
por déficit de atención401.
1.4.1.3. Serotonina (5-HT)
Siguiendo a Helbert y Martínez, en su vinculación con los trastornos mentales,

se ha demostrado el papel que de esta monoamina en la Depresión y la Ansiedad,
relacionándola con sintomatología agresiva espontánea; esto es, la probabilidad de
400
401
Ibídem, p.87.
231
manifestar un comportamiento impulsivo e, incluso auto-agresión y comportamiento
suicida, quedaría incrementada cuando existe una reducción o decremento de la función
serotoninérgica a nivel de SNC. Debido a su interacción con el sistema dopaminérgico
la serotonina se considera una gente químico relevante en cuanto al tratamiento de la
sintomatología desatencional, hiperactiva e impulsiva. Se halla ampliamente distribuida
por el SNC, ejerciendo fundamentalmente un papel esencial en el efecto inhibitorio del
comportamiento; esto es, si bien presenta un papel imprescindible en el desarrollo de
funciones psicológicas como dormir, apetito, memoria, y control del humor, una de sus
características fundamentales quedaría relacionada con el control reactivo a
estimulación ambiental o externa402.
En relación con lo anterior, neurotransmisores como la serotonina tienen un

papel básico en la modulación o regulación de la transmisión de la dopamina y
expresión o manifestación de TDAH. En este sentido, señalan Quist et a. que ‹‹el
desequilibrio en la interacción entre los sistemas de neurotransmisión dopaminérgico y
serotonérgico se consideraría un mediador clave en la manifestación del citado
Trastorno, explicando que, además, los defectos en la producción de la serotonina (5-
HT) pudieran alterar el adecuado funcionamiento de este neurotransmisor a nivel
cerebral, conduciendo por tanto a un desequilibrio entre los sistemas de
neurotransmisión y favoreciendo así el desarrollo del TDAH››403.
1.4.2. Circuitos cerebrales implicados
Si bien los mecanismos exactos del TDAH son desconocidos, distintas

investigaciones sugieren que las anormalidades en los sistemas de neurotransmisión
pudieran explicar parte de la sintomatología manifestada por tales individuos.
Un diagrama general del origen y distribución del papel de los principales sistemas
monoaminérgicos sería el realizado por Herbert y Martínez, donde a partir de un origen
común se distribuyen de manera diversa. Del mismo modo, refieren que los tres se
402
Ibídem, pp.82-84.
403
QUIST, J.F.; BARR, C.L.; SCHACHAR, R.; ROBERTS, W.; MALONE, M.; TANNOCK, R.;
BASILE, V.S. ; BEITCHMAN, J. and KENNEDY, J.L., ‹‹Evidence for the serotonine HTR2A gene as a
susceptibility factor in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)››, Molecular Psychiatry, Vol.5,
2000, p.537.
232
distribuyen hacia el Sistema Límbico, aunque existe una considerable diferencia por
regiones según la densidad de la inervación de las fibras404:
Esquema 3.2. Distribución morfofuncional de los sistemas monaminérgicos.
MONOAMINA ORIGEN TERMINALES
Serotonina Rafe dorsal y medial Sistema límbico
Sustancia negra, Neocórtex

Dopamina area tegmental ventral
Estriado
Locus coeruleus,
núcleo solitario,
Noradrenalina nucleo tegmental Cordón espinal
lateral
Las catecolaminas actúan como neurotransmisores en el SNC y como hormonas

en el torrente sanguíneo, siendo numerosa la evidencia científica disponible que avala
su papel en las disfunciones existentes tanto a nivel cognitivo superior como en su
metabolismo y actividad en el TDAH; concretamente, por su vinculación con la
neurotransmisión en el córtex prefrontal y estructuras subcorticales asociadas.
Conforme a ello, las regiones cerebrales implicadas en el control ejecutivo son
particularmente ricas en catecolaminas (dopamina, adrenalina y noradrenalina o
norepinefrina), entre cuyas principales funciones destacan las concernientes a la
motivación, atención, y activación405.
Autores como Foehlich, Mc Cough y Stein, refieren que, hasta la fecha, las
principales investigaciones sobre la etiología del TDAH se han centrado en el estudio de
los genes relacionados con las vías de la catecolamina406, las cuales paso a detallar
seguidamente junto con la hipótesis serotoninérgica.
404
405
406
FROEHLICH, T.E.; Mc COUGH, J.J. and STEIN, M.A., ‹‹Progress and Promise of Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder Pharmacogenetics››, CNS Drugs, Vol.24, Nº.2, 2010, p.101.
233
1.4.2.1. Hipóstesis catacolaminérgica
Diversos estudios bioquímicos han demostrado que los sistemas de

retroalimentación neuronales contribuyen a la regulación de la atención, función motora
y ejecutiva, estando principalmente controlados por agentes químicos
catacolaminérgicos. A continuación se exponen los principales sistemas de transmisión
en base al modelo dopaminérgico y noradrenérgico en la explicación de la
sintomatología de TDAH.
1.4.2.1.1. Modelo dopaminérgico
La teoría que con más respaldo ha apoyado las disfunciones presentes en el

individuo TDAH responde a la disfunción de la acción dopaminérgica como la causa
primaria del Trastorno, a pesar de considerar que otras catecolaminas pudieran estar
implicadas.
La hipoactivación de zonas cerebrales como el córtex prefrontal, el núcleo

caudado y el cerebelo resultaría en sintomatología característica del TDAH. Esta
hipótesis se establece sobre los estudios de neuroimagen que refieren la existencia de un
funcionamiento reducido de determinados circuitos cerebrales en regiones fronto-
estriadas cuyas vías con ricas en catecolaminas (especialmente en dopamina). Ello
también se ha podido apreciar mediante el análisis de la acción de los medicamentos
estimulantes (p.ej. metilfenidato, en su comercialización Ritalin), cuyo principal lugar
de acción es el transportador de dopamina, el cual ha demostrado su eficacia en el
tratamiento del TDAH.
Cada una de las regiones señaladas forma parte de un único circuito que se
proyecta bidireccionalmente hacia y desde el córtex prefrontal, y cuya deficiencia
conduciría a una pobre regulación del comportamiento dependiendo de otros sistemas
que pudieran estar implicados. En este sentido, indican Casey, Nigg y Durston que,
como consecuencia del diferente proceso de maduración cerebral de las diversas
regiones cerebrales, dichas contribuciones por otros sistemas también serán distintas407.
407
CASEY, B.J.; NIGG, J.T. and DURSTON, S., ‹‹New potential leads in the biology…›› cit., pp.119-
124.
234
Aspecto muy relacionado con el tipo de intervención, sobre todo farmacológica, que
deberá serle prescrita al individuo. Una ilustración de lo anterior se presenta mediante la
siguiente imagen:
Imagen 3.3. Circuito fronto-estrial-cerebelar del TDAH408.
Córtex Córtex
parietal prefrontal
Estriado
Vermis
Se hace patente el papel del córtex prefrontal (circuito) en los déficits que a nivel
del control cognitivo se observan en el TDAH, pudiendo admitir que la presencia de
sustancia blanca en estas zonas mejoraría la actuación del sujeto.
Según Becker, Wehmeier, y Schmidt, verdaderamente habría que dividir el

sistema transmisor dopaminérgico en cuatro subsistemas, los cuales a su vez serían
distintos funcionalmente hablando: a) nigroestrial, originado en la sustancia negra del
tronco encefálico y con proyección al estriado (control motor); b) mesolímbico, con
origen en el tegmento y con proyección al núcleo accumbens y posteriormente al
Sistema Límbico (regulación apetito, recompensa); c) mesocortical, originado en el
tegmento y proyectado a la corteza prefrontal (planificación de acciones); y d) tracto
tuberoinfundibular, el cual se origina en el hipotálamo y se proyecta en la hipófisis.
Las sinapsis dopaminérgicas estarían localizadas principalmente en la corteza

prefrontal, estriado, y correspondientes tractos asociados a la corteza temporal y
parietal, matizando el papel de la noradrenalina en la zona frontal por carecer dicha
región de transportadores propios de la dopamina, de modo que la dopamina liberada
408
Imagen obtenida y traducida de ibídem.
235
sería recaptada por transportadores de noradrenalina. Se concluye así el papel del
sistema noradrenérgico en su influencia sobre el sistema dopaminérgico409.
Esta distinción explicaría la distinta manifestación del Trastorno, al igual que se

relacionaría con receptores dopaminérgicos de actuación concreta según el área donde
actúe la dopamina. Todo ello enfatizaría más la complejidad de la intervención,
debiendo de analizar qué sistemas podrían estar afectados según las áreas a las que se
afecte, así como la expresión de la Patología.
A modo de conclusión, Solanto extrae las siguientes consideraciones respecto al

modelo dopaminérgico: a) la trascendencia del papel de la dopamina en el
comportamiento motor; b) la importancia de la eficacia tratamental de los fármacos con
actividad dopaminérgica; c) la relación entre la distribución anatómica de la dopamina y
las regiones cerebrales vinculadas a la sintomatología del TDAH mediante técnicas de
neuroimagen; y d) el papel de la dopamina en el sistema de recompensa410. Esto último
muy vinculante con otras patologías, como sería el caso de aquellas relacionadas con las
sustancias o estupefacientes.
Pese a ello, autores como Quist, Barr, Schachar, Roberts, Malone, Tannock,
Basile, Beitchman, y Kennedy, no estarían de acuerdo en admitir que el responsable de
esta disfunción a nivel cerebral sea solo la dopamina, sino que sería su interacción entre
los sistemas dopaminérgico y serotonérgico411, tal y como se expondrá con
posterioridad.
1.4.2.1.2. Modelo noradrenérgico
La modulación de la noradrenalina en diversas funciones cerebrales como la

regulación emocional, agresividad, vigilancia, aprendizaje, y memoria, convierten a este
409
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor
naoradrenérgico…cit., pp.53 y ss.
410
SOLANTO, M.V., ‹‹Dopamine dysfunction in AD/HD: integrating clinical and basic neuroscience
research››, Behavioural Brain Research, Vol.130, 2002, pp.65-71.
411
QUIST, J.F.; BARR, C.L.; SCHACHAR, R.; ROBERTS, W.; MALONE, M.; TANNOCK, R.;
BASILE, V.S.; BEITCHMAN, J. and KENNEDY, J.L., ‹‹Evidence for the serotonin HTR2A receptor
gene as a susceptibility factor in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)››, Molecular Psychiatry,
Vol. 5, 2000, pp.537–541.
236
neurotransisor –sintetizado a partir de la dopamina- en un componente esencial en la
explicación de la patogenia y tratamiento de ciertos cuadros clínicos412.
La eficacia terapéutica de los fármacos de acción noradrenérgica, así como su

distribución en determinadas estructuras anatómicas cerebrales y su vinculación con
funciones corticales como la atención y funciones ejecutivas, ha implicado a este
neurotransmisor en el TDAH.
En la relación del TDAH con el córtex prefrontal, y siguiendo a Zametkin,

Nordahl, Gross, Semple, Rumsey, Hamburger y Cohen, se produce un descenso de los
niveles óptimos de noradrenalina repercutiría en el adecuado funcionamiento de la zona
frontal a partir de la mediación de este tipo de neuronas en las conexiones inhibidoras
frontoestriales. Lo mismo sucedería con la elevación de los niveles de las catecolaminas
en la interrupción del correcto funcionamiento de aquella área. El metabolismo de la
glucosa se muestra más reducido en adultos que fueron hiperactivos en la infancia,
localizando las mayores disminuciones en el córtex prefrontal y premotor413.
De manera específica habría que decir el locus coeruleus constituye el centro de

este sistema de transmisión, contiendo aproximadamente el 50% de todas las neuronas
noradrenérgicas existentes a nivel de SNC. Aquella estructura quedaría relacionada con
el estado conductual y el nivel de excitación, así como en la vigilancia y atención,
disminuyendo su potencial de descarga en estados de somnolencia y aumentando con el
efecto de fármacos como los antidepresivos. Sus tractos se proyectan a diferentes
regiones cerebrales como la corteza, hipocampo, mesencéfalo, hipotálamo y cerebelo,
incluso llegan a la médula espinal con finalidades como la supresión o modulación de
sensaciones dolorosas periféricas414.
Según indica Mediavilla, la hipótesis noradrenérgica del TDAH todavía quedaría

por confirmar, no descartando la relevancia de la interacción entre catecolaminas como
412
naoradrenérgico…cit., pp.53 y ss.
413
ZAMETKIN, A.J.; NORDAHL, T.E.; GROSS, M.; KING, C.; SEMPLE, W.E.; RUMSEY, J.;
HAMBURGER, S. and COHEN, R.R., ‹‹Cerebral Glucose Metabolism …›› cit., pp.1361-1366.
414
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor naoradrenérgico…
cit., pp.53 y ss.
237
la dopamina y noradrenalina, pudiendo sugerir que ‹‹las conductas dependientes de la
dopamina se regularían por la actividad de la noradrenalina››415.
1.4.2.2. Hipótesis serotoninérgica
Las reducidas concentraciones de serotonina en niños con TDAH ha sugerido su

posible vínculo con las manifestaciones sintomáticas de este Trastorno, aspecto que
además se ve apoyado por la acción demostrada tanto de los inhibidores-recaptadores
selectivos de la serotonina (coloquialmente conocidos como ISRS), como de ciertos
inhibidores selectivos de la monoamino-oxidasa416.
Este sistema tiene su origen fundamental en los núcleos del rafe del tronco
encefálico (protuberancia y bulbo raquídeo), desde donde se emiten proyección a
diferentes partes encefálicas, como la corteza, hipocampo, y Sistema Límbico;
igualmente, dichas inervaciones no discurren solo a nivel superior, sino que también
ejercen su papel sobre la médula espinal.
Este transmisor contribuye a la inhibición de la impulsividad y de la agresividad

en el encéfalo, y actúa sobre el apetito, recompensa, y control motivacional. Por otro
lado, modula la transmisión de los estímulos dolorosos y reflejos en la médula espinal.
Además, los tractos serotoninérgicos suelen acompañar a los dopaminérgico, resultando
frecuentemente en efectos antagónicos; es decir, tendría un efecto ansiolítico o
antidepresivo417.
Las anormalidades en la acción y función de la serotonina no solo se han visto

relacionadas con el TDAH, sino también con patologías como el Trastorno
Oposicionista-Desafiante y el Trastorno de Conducta, explicando sintomatología como
415
MEDIAVILLA-GARCÍA, C., ‹‹Neurología del Trastorno de Hiperactividad››, Revista de Neurología,
Vol.36, Nº.6, 2003, p.559.
416
BARRICKMAN, L.; NOYES, R., KUERMAN, S.; SCHUMACHER, E. and VERDA, M.,
‹‹Treatment of ADHD with fluoxetine: a preliminary trial››, Journal of American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, Vol.30, 1991, pp.762–767, y SPIVAC, B.; VERED, Y.; YORAN-HEGESH, R.;
AVERBUCH, E.; MESTER, R., GRAF, E.; ‹‹Circulatory levels of catecholamines, serotonin and lipids
in attention deficit hyperactivity disorder››, Acta Psychiatr Scand, Vol.99, 1999, pp.300-304.
417
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor naoradrenérgico…
cit., p.53.
238
la hiperactividad, la impulsividad y la agresión418. Ello justificaría parte del porqué un
sujeto con TDAH podría presentar uno de aquellos cuadros clínicos con posterioridad;
es decir, dado el vínculo que entre ellos existe en cuanto a la similitud e incluso
superposición sintomática (Capítulo IV), todavía dicha relación se hace más patente si
se aprecia que a nivel neurobiológico existen correlatos que apoyan tal hipótesis.
Por último, a modo de conclusión de los tres modelos expuestos –que no los
únicos-, se presenta la siguiente representación:
Imagen 3.4. Sistemas transmisores implicados en el TDAH419.
SISTEMA DOPAMINÉRGICO
SISTEMA SEROTONINÉRGICO
Cuerpo estriado:
. Núcleo
accumbens Núcleos del rafe
. Núcleo caudado
. Putamen CÓRTEX FRONTAL
Mesencéfalo:
. Área
tegmental
antroventral
. Sustancia
negra
Locus coeruleus
SISTEMA NORADRENÉRGICO
Nuevamente se observa la complejidad neuronal, matizando que en cualquier

caso los circuitos o sistemas señalados no son estancos, sino que además de producirse
interacciones entre ellos también lo harán con otros factores o agentes neuroquímicos
como los ya señalados glutamato o GABA.
418
BARKLEY, R.A.; MURPHY, K.R. and FISCHER, M., El TDAH en adultos… cit, p.433.
419
Representación obtenida de RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el
TDAH en adultos… cit., p.20.
239
1.5. Breve mención a los hallazgos farmacológicos
Las evidencias sobre el papel de los psicofármacos en el tratamiento del TDAH

es un hecho indiscutible a día de hoy420. Con mucha probabilidad, el padecimiento
crónico del TDAH traerá consecuencias psicológicas diversas (p.ej. relaciones con los
iguales, autoestima) siendo necesario su tratamiento no solo a partir de técnicas de
intervención psicológica, sino también farmacológica421.
Concretamente, serían los medicamentos estimulantes del SNC los más

empleados en el tratamiento de personas con diagnóstico de TDAH, aunque no debiera
de obviarse la acción de los fármacos no psicoestimulantes. En este contexto, para el
tratamiento del TDAH se emplean, fundamentalmente, los dos tipos de fármacos
aludidos. Elevando los niveles de dopamina (p.ej. metilfenidato o MTF) y norepinefrina
(p.ej. atomoxetina o ATM y antidepresivos tricíclicos) se ha demostrado su eficacia en
el tratamiento. Así por ejemplo, la localización de la dopamina en el corteza frontal
actuaría en la función ejecutiva mediante la inhibición de las distracciones, o
favoreciendo la focalización hacia estímulos relevantes y atención mantenida422.
El mecanismo de acción se vincularía directamente con los agentes

neuroquímicos ya señalados gracias a la complementariedad de la información obtenida
a partir de la acción concreta de fármacos específicos; esto es, a partir de los efectos de
los mismos en el organismo se deduce la incidencia y funcionalidad de aquellos
agentes. Advirtiendo los datos disponibles que tanto población adulta como en
población infanto-juvenil se ha demostrado la eficacia y seguridad en la administración
y aplicación de dicho tratamiento farmacológico; además, debe tenerse presente que las
420
ARTIGAS-PALLARÉS, J., ‹‹Nuevas opciones terapéuticas en el tratamiento del trastorno por déficit
de atención/hiperactividad››, Revista de Neurologías, Vol.38, Nº.1, 2004, S117-23; DE LA OSA-
LANGREO, A.; MULAS, F.; TÉLLEZ DE MENESES, M.; GANDÍA, R. y MATTOS, L.,
‹‹Psicofarmacología de los trastornos comórbidos asociados al trastorno por déficit de
atención/hiperactividad››, Revista de Neurologías, Vol.44, Nº.2, 2007, S31-5; y CARDO, E. y
SERVERA, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención/hiperactividad: estado de la cuestión y futuras líneas
de investigación››, Revista de Neurologías, Vol.46, 2008, 365-72.
421
GRATCH, L.O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD)…cit., pp.32 y ss.
422
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y…cit., p.16.
240
divergencias se hacen patentes a nivel internacional, donde no existiría una política de
actuación farmacológica homogénea para el tratamiento del TDAH423.
Dicho lo anterior, en el presente epígrafe se pretende hacer una breve incidencia

del papel de la farmacoterpia en el TDAH, no desprestigiando por ello otro tipo de
intervenciones no farmacológicas. El motivo de la exposición de esta frente a las otras
radica precisamente en la relación que guarda con el contenido previamente aludido;
esto es, con los neurotransmisores o agentes neroquímicos del TDAH. En esta línea,
siguiendo las palabras de Moreno Pardillo, habría que considerar los siguientes
extremos424:
a) Ningún tratamiento tiene una eficacia del 100%, debiendo de recurrir a más
de un abordaje de intervención. En este caso, un ejemplo de complementariedad con la
farmacoterapia sería el establecer programas psicoeducativos, intervenciones
psicoterapeúticas –más adecuadas las cognitivo-conductuales-, o intervenciones
familiares, entre otras. De esta forma, la medicación solo sería parte de un programa
más genérico de intervención, favoreciendo la misma una reducción de la expresión
sintomatológica para permitir, de este modo, la complementariedad ya aludida. Por todo
ello recibiría el nombre de tratamiento multimodal o multidimensional.
423
Para más información sobre los fármacos más idóneos para cada uno de los citados colectivos, así
como su mecanismo de acción en el TDAH, y la polémica de actuación a nivel internacional, vid.
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH-.MUNSO, R.; CASTELLS-CERVELLÓ, X., NOGUEIRA-
MORAIS, N.; GARCÍA-GIMÉNEZ, E. y CASAS-BRUGUÉ, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención-
2006, pp.600-606; y RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en
adultos…cit., pp.86 y ss. Complementado todo lo anterior, en aras a la descripción y evolución de los
fármacos tradicionalmente prescritos, puede consultarse: MAYES, R.; BAGWELL, C. and
ERKULWATER, J., Medicating Children. ADHD and Pediatric Mental Health, Cambridge, Harvard
University Press, 2009, p.59; SAFER, D.J.; ZITO, J.M. and FINE, E.M., ‹‹Increased Methylphenidate
Usage for Attention Deficit Disorder in the 1990s››, Pediatrics, Vol..98, 1996, pp.1.084 y ss.;
GARFIELD, C.F.; DORSEY E.R.; ZHU, S.; HUSKAMP, H.A.; CONTI, R.; DUSETZINA, S.B.;
HIGASHI, A.; PERRIN, J.M.; KORNFIELD, R. and ALEXANDER, G.C.; ‹‹Trends in Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD). Ambulatory Diagnosis and Medical Treatment in the United States,
2000-2010››, American Academic of Pediatrics (AAP), Vol.12, Nº.2, 2012, pp.110-116; y THE
NATIONAL FORENSIC LABORATORY INFORMATION SYSTEM, Special Report: ADD/ADHD
Stimulants in NFLIS, 2007-2011, U.S., Department of Justice (Drug Enforcement Administration), 2012,
pp.1-4.
424
MORENO PARDILLO, D., ‹‹Tratamiento farmacológico››, en María José. Parellada Redondo, TDAH.
Trastornos por déficit de atención e hiperactividad. De la infancia a la edad adulta, Madrid, Alianza
Editorial, 2009, pp.178-181.
241
b) No habría que olvidar que la mayoría de sujetos tratados son menores, siendo
necesario considerar que su Sistema Nervioso se encuentra en desarrollo -concretamente
el encéfalo-. Igualmente, la información dada a los padres o cuidadores principales
sobre los efectos de los fármacos deberá de ser advertida previo inicio de la
intervención.
Unido a lo anterior, cuando se trata de analizar el funcionamiento de los

fármacos en el organismo; esto es, la farmacodinámica, sería necesario añadir aspectos
como la farmacogenética y farmacogenómica. Según Foehlich, Mc Cough y Stein, la
farmacogénetica se definiría como el ‹‹estudio de la variabilidad genética en respuesta a
la medicación, su principio fundamental se establece sobre la premisa de que mediante
el estudio de los genes individuales, de la susceptibilidad a los efectos adversos propios
de cada medicación, o los fallos en la respuesta de los mismos, ello se podrá relacionar
con variaciones genéticas específicas que afectan a la metabolización de las enzimas,
receptores o transportadores››. En contraste con lo comprensible por la
farmacogenómica, término más reciente que abarcaría los ‹‹esfuerzos por utilizar el
genoma humano para una mejor comprensión y desarrollo de los tratamientos
farmacológicos››425.
En lo que al estudio de la farmacogenética en el TDAH se refiere, y al igual que

sucede con la mayoría de trastornos mentales, ello ha sido abordado mediante la
comprensión de los mecanismos químicos que podrían justificar su presencia; es decir,
y concretamente en el caso de aquél, sobre el entendimiento de los mecanismos de
acción de los medicamentos estimulantes.
La farmacodinámica de la medicación estimulante prescrita en pacientes con

TDAH aumenta la cantidad de dopamina y noradrenalina (norepinefrina) disponible en
las sinapsis neuronales, siendo los mecanismos de acción específica los que incluirían el
bloqueo de los transportadores de ambos neurotransmisores, la inhibición de la
monoamino-oxidasa, y el aumento de la liberación de catecolaminas desde las células
presinápticas.
425
FROEHLICH, T.E.; Mc COUGH, J.J. and STEIN, M.A., ‹‹Progress and Promise of Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder Pharmacogenetics››, CNS Drugs, Vol.24, Nº.2, 2010, p.100.
242
1.5.1. Metilfenidato: psicoestimulante por excelencia
Siguiendo a Pascual Castroviejo, las premisas para el empleo de este tipo de

fármacos en menores con TDAH serían: a) la aplicación de los psicoestimulantes
cuando se aprecien evidente e inequívocamente los signos de Trastorno; b) se empezará
por dosis pequeñas sin abusar con dosis altas al inicio (a no ser que los síntomas sean
muy agudos); y c) advertir de la periodicidad de este tipo de fármacos, así como su
posible supresión cuando se contemplen efectos nulos o contraproducentes426.
Si bien el tratamiento farmacológico del TDAH pudiera tratarse mediante

estimulantes y fármacos no estimulantes, numerosos estudios refieren la mejora
sintomática cuando se emplean los primeros, sobre todo en relación al empleo y efecto
del MTF y la ATM427.
El MTF es el fármaco más utilizado en la práctica diaria en adultos, al igual que

es considerado de primera elección en población infanto-juvenil. Se trata de una
feniletilamina cuyas estructuras y propiedades farmacológicas son idénticas a las de las
anfetaminas, actuando en la recaptación de la dopamina y noradrenalina. De manera
específica, aumenta la concentración de estos neurotransmisores, de modo que su
disponibilidad sea mayor en el organismo y actúe mejorando la función dopaminérgica.
Concretamente, lo hace de manera directa sobre las regiones estriadas e, indirectamente,
en el córtex prefrontal.
La acción de MTF sobre la dopamina actúa bloqueando/inhibiendo la

recaptación de dopamina, lo que incrementa la concentración de esta última sustancia en
el espacio sináptico, siendo el efecto de aquél fármaco el incremento de la acción de la
dopamina en el sistema cerebral.
Explicado lo anterior, y concretando ahora lo relativo a la respuesta terapéutica

al MTF dentro de Europa, se podría definir como un fármaco seguro con una tasa de
respuesta terapéutica del 38%-51%, siendo considerado como el mejor de los
426
PASCUAL-CASTROVIEJO, I., Síndrome de déficit de atención-hiperactividad (4ª Edición), Madrid,
Díaz de Santos, 2009, pp.137 y 136.
427
FARAONES, S.V.; BIEDERMAN, J.; SPENCER, T.J, and ALEARDI, M., ‹‹Comparing the efficacy
of medications for ADHD using meta-analysis››, Medscape General Medicine, Vol.8, Nº.4, 2006, p.4.
243
psicoestimulantes estudiados en población infantil428. Por su parte, otros estudios como
el de Spencer, Willens, Biederman, Faraone, Ablon y Lapley, elevan el porcentaje de
respuesta al 78% de los sujetos adultos con TDAH429.
El MTF incrementa el fluido sanguíneo del cerebelo en adultos con TDAH, de

manera que la activación cerebral durante la realización de una tarea en respuesta al
citado medicamento incluiría igualmente un incremento a nivel de la presión sanguínea
en las zonas frontales y estriadas en niños. De este modo se infiere que, tanto por su
distribución cortical como subcortical, podría considerarse mediador en la eficacia
clínico-cognitiva; esto es, la acción moduladora sobre las neuronas catecolaminérgicas a
nivel cerebral. En esta línea, son varios los fármacos estimulantes que comparten el
mecanismo de acción en estas células y sistemas, aunque también se encuentran
importantes diferencias respecto a las implicaciones clínicas de los mismos, como
pudieran ser las halladas entre el MTF y la anfetamina430.
Por último, y matizando la posible o no extrapolación de los resultados

obtenidos a diferentes grupos culturales, podría decirse que, aun no habiendo sido
estudiadas las diferencias étnicas respecto a la biotransformación del MTF, un tipo de
isoenzima citocromo P450 (metaboliza antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos
de la recaptación selectiva de serotonina y antipsicóticos), ha referido que en torno al
1% de los asiáticos tienen pobres metabolizadotes para esta enzima en comparación con
las personas del Cáucaso (3-10%)431. Con ello, podría entenderse que aquél grupo
requeriría menos dosis de dichos estimulantes psicotrópicos para lograr obtener el
mismo nivel de respuesta; es decir, igual eficacia o, en su caso efectividad, del
tratamiento432.
428
2006, p.602.
429
SPENCER, T.; WILLENS, T.; BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; ABLON, J.S. and LAPEY, K.,
‹‹A double-blind, crossover comparison of methylphenidate and placebo in adults with childhood-onset
attention-deficit hyperactivity disorder››, Archives of General Psychiatry, Vol.52, Nº.6, 1995, pp.434-443.
430
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivy Disorder: From Cell to
Circuits››, Neurotherapeutics, Vol.9, 2012, pp.614-617.
431
WINSBERG, B. and COMINGS, D., ‹‹Association of the dopamine transporter gene (DAT1) with
poor methylphenidate response››, Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 38,
1999, pp.1474-1477.
432
Respecto a ello cabe incidir en el hecho de de que según el tipo de comercialización del fármaco, éste
podrá o no estar disponible en España, así como en terceros países. Vid. más ampliamente en
244
Dicho lo anterior, uno de los aspectos más trascedentes en lo que respecta al
tratamiento con psicoestimulantes se establece sobre la idoneidad en su aplicación sobre
diferentes colectivos. En este sentido, una vez concretado el diagnóstico del TDAH,
resulta interesante conocer la acción de fármaco dependiendo de si el tratamiento está
orientado a adultos o, si por el contrario, la población diana se sustenta en niños o
adolescentes. Junto a ello, serán objeto de medición y análisis otros factores antes de
empezar con la intervención en sí misma, como sería el caso de valorar la existencia o
no de posibles trastornos comórbidos o, en su caso, sintomatología clínica no
constituyente de aquel Cuadro. Así pues, conforme a la etapa de desarrollo, podría
decirse que algunos de los principales impedimentos en el tratamiento lo supone, no
solo el hecho de ser menores de edad los que tendrán que consumirlo, sino también su
consistencia en el tiempo, de manera que en muchos casos el abandono del tratamiento
no corresponde con la disminución de la persistencia de la sintomatología y déficits
asociados433. No obstante, también es cierto que dicha afirmación habría que tomarla
con cautela, sobre todo si se considera que en algunas ocasiones la evidencia de los
efectos positivos a largo plazo entre niños que recibieron tratamiento en su momento es
bien escasa434.
En este sentido, destaca Barkley las siguientes consideraciones435:
- Existe una buena tolerancia en menores, aunque pueden hallarse algunos

efectos secundarios, como sería el caso del decremento de apetito, insomnio,
irritabilidad, ansiedad, o la tendencia al llanto, aunque se entiende que todos ellos
desaparezcan conforme avanza la propia intervención.
- Se observan efectos severos en aproximadamente al 3.6% de los casos, siendo

generalmente más comunes en niños menores (edad preescolar).
SOUTULLO ESPERÓN, C., ‹‹Diagnóstico y tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de
atención e hiperactividad››, Medicina Clínica, Vol.120, Nº.6, 2003, pp.222-226.
433
CHARACH, A.; ICKOWICZ, A and SCHACHAR, R., ‹‹Stimulant treatment over five years:
adherence, effectiveness, and adverse effects››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, Vol.43, Nº.5, 2004, pp.559–567.
434
NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, ‹‹National Institute of Mental Health Multimodal
Treatment Study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for attention-
deficit/hyperactivity disorder››, Pediatrics, Vol.113, Nº.4, 2004, pp.754–761.
435
245
- Los efectos de cardiovasculares del consumo de estimulantes en niños,
adolescentes y adultos, todos ellos perteneciente a población saludable, no son
significativos. Por el contrario, cuando existe alguna patología cardiovascular, pudiera
verse incrementado el riesgo de muerte súbita.
- Del mismo modo, otro de los efectos secundarios agudos que pudiera
caracterizar el tratamiento del TDAH con este tipo de medicamentos responde al
desarrollo de una psicosis (Psicosis aguda) en presencia de un trastorno ya preexistente
(Esquizofrenia, Manía,…).
En general, de todo lo anterior se percibe la necesidad de valorar con cautela las

características personales del paciente a fin de trazar la intervención que más se adapte a
sus condiciones particulares.
En definitiva, respecto a la influencia de la edad y la comorbilidad diagnóstica

del TDAH en la respuesta a la intervención con psicoestimulantes, Fonagy, Target,
Cottrel, Phullips y Kurtz, concluyen los siguientes resultados436:
a) En relación a la edad del sujeto, la prescripción de estimulantes en edad

preescolar podría disminuir los síntomas generales del Trastorno (inatención,
hiperactividad, e inatención) en torno al 75%, apreciando sus beneficios en tareas más
estructuradas y cuando existe una adecuada interacción con los progenitores.
Igualmente, afirman que a dichas edades el entrenamiento parental y las intervenciones
a nivel comportamental suelen ser cruciales e incluso que, cuando estas últimas fallan,
sería entonces el momento de intervenir con los estimulantes.
Respecto a su empleo en adolescentes (12 a 18/19 años) se considera beneficioso

hasta en el 75 % de los casos, advirtiendo que la mejora es percibida por terceros,
siendo los padres, más que los profesores, los más optimistas en informar sobre tal
cambio. Del mismo modo, no podría decirse que ello se relacionara con el abuso
posterior de drogas, entendiendo que un tratamiento con los estimulantes adecuados
436
Whom?, London, The Guilford Press, 2003, pp.203-207.
246
protegería del desarrollo de un trastorno relacionado con aquéllas (Trastorno
Relacionado con Sustancias), así como actuaría en la mejora de la autoestima y la
tolerancia a la frustración.
Por su parte, entre los resultados encontrados en estudios prospectivos desde los
22 a los 25 años de edad, desatacan el menor número de accidentes de tráfico, el
posterior establecimiento de la delincuencia, así como un mejor recuerdo de su infancia.
En definitiva, se encuentran mejorías tanto en un rango de edad como en otro,

destacando el establecimiento de inicio de la delincuencia como uno de los factores
esenciales en el desarrollo de la carrera criminal y a sabiendas de que los estimulantes
pudieran ser una de las opciones más eficaces para la paliación de la sintomatología que
más se pudiera relacionar con aquéllas consecuencias; es decir, las sintomatología de
tipo externalizante, lo que en el caso del TDAH sería , sobre todo, la impulsividad. No
obstante, intervenciones alternativas o complementarias serían el recurso más idóneo en
edades más tempranas; es decir, habría que valorar en qué paciente sería conveniente la
intervención con psicoestimulantes en base, principalmente, a la severidad sintomática.
En el estudio llevado a cabo por Coghill, Soutullo, DÁubuisson, Preuss,

Lindback, Silverberg y Buitelaar, advierten que un total de 62% de los menores no eran
tratados con estimulantes (muestra de 910 padres evaluados), lo que justifican en parte
por el desconocimiento sobre la efectividad a largo plazo de este tipo de fármacos, así
como en la tradición europea sobre la necesidad de reservar la aplicación de los
psicoestimulantes para aquellos casos donde la sintomatología fuera más pronunciada.
Del mismo modo, aluden a la manifestación de los comportamientos del Trastorno
conforme a la farmacoterapia correspondiente a la dosis empleada en aquellos casos en
los que se seguía el tratamiento, refiriendo que la mayoría de los progenitores defendían
la necesidad de prolongar la medicación hasta las últimas horas de la tarde y principios
de la noche, sobre todo en aquellos casos donde la sintomatología del TDAH era más
severa y más disturbios ocasionaba. Por tanto, se extrae de lo anterior que la
sintomatología mayoritariamente relacionada con el subtipo no inatento sería la que
247
requeriría unas mayores concentraciones o, mejor dicho, mayores dosis y repartidas o
bien distribuidas, en la administración de estimulantes437.
Por último, en cuanto a los efectos se refiere, cabría destacar que laa reticencia
del empleo de los psicoestimulantes se pone de manifiesto a partir de la prescripción
farmacológica, sobre todo cuando la población diana objeto de intervención es la
infantil. No obstante, como se apreciará en Capítulos posteriores, distintos autores
avalan su idoneidad tratamental, incluso, en la prevención del desarrollo de un
Trastorno Relacionado con Sustancias comórbido en el futuro438.
Pese a ello, de la anterior explicación se extrae la posible preocupación y

reticencia del consumo de fármacos, principalmente estimulantes a edades tempranas,
de ahí la relevancia de controlar el consumo y de hacer un seguimiento que permita
modificar el fármaco de primera elección si fuese necesario. Por su parte, entre las
posibles consecuencias del consumo de estimulantes se encuentran los problemas de
insomnio, cambio de humor (labilidad emocional), irritabilidad, así como el desarrollo
de Tics. A continuación se detallan algunos de ellos, centrándolos fundamentalmente en
el MTF por las consideraciones ya referidas. Concretamente, siguiendo a San Sebastián
Cabases, Soutullo Esperón y Figueroa Quintana, a la sistematización de las posibles
secuelas del TDAH debieran de añadirse las siguientes consecuencias:
a) Disminución del apetito: suele empezar con el comienzo del tratamiento y se

considera transitoria, aunque podría provocar pérdida para la etapa de desarrollo en la
que se encuentre menor, aunque la relación precisa entre la disminución de apetito y la
reducción de la velocidad de crecimiento todavía es dudosa. La compensación de este
efecto se realizaría incrementando la ingesta de ciertos alimentos en los momentos en
los que no se ingiere el fármaco.
437
COGHILL, D.; SOUTULLO, C.; D'AUBUISSON, C.; PREUSS, U.; LINDBACK, T.;
SILVERBERG, M. and BUITELAAR, J., ‹‹Impact of attention-deficit/hyperactivity disorder on the
patient and family: results from a European survey››, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health
2008, Vol.2, Nº.31, pp.11 y 12. Disponible en http://www.capmh.com/content/2/1/31.
438
Vid. a tal efecto BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. and FARAONE, S.V.,
‹‹Pharmacotherapy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder reduces Risk for Substance Use
Disorder››, Pediatrics, Vol.104, 1990, pp.20 y ss.; y LONLEY, J., ‹‹Substance abuse in adolescents:
diagnostic issues from studies of attention deficit disorder with hyperactivity››, NIDA Research
Monographs, Vol.77, 1998, pp.19-26.
248
Así, uno de los efectos adversos de los estimulantes podría ser la falta de
crecimiento, tanto en altura como en peso, debido precisamente a esa supresión apetitiva
por el consumo de estimulante, lo que advertiría sobre la posibilidad de reducir la dosis
hasta la cantidad mínima necesaria como para mantener el fármaco439.
b) Efecto rebote: el empeoramiento inminente de la sintomatología del TDAH

con el consumo de fármacos psicoestimulantes también sería posible, siendo más
común cuando la vida del fármaco es corta, por lo que debiera de aconsejarse una
disminución en el dosificación de su administración.
c) Insomnio de conciliación: al igual que la disminución del apetito se considera

su efecto transitorio; no obstante, su perdurabilidad podría requerir de la administración
de fármacos complementarios que contrarrestasen dicha respuesta.
d) Síntomas cardiovasculares: tanto la tensión arterial como la frecuencia

cardiaca podrían verse incrementadas, no estando en ningún caso aconsejado en
menores que presenten algún tipo de cardiopatías. Igualmente, se recomiednda el
análisis de la historia clínica familiar para descartar algún tipo de antecedente
cardiovascular en la familia cercana que pudiera incrementar tal susceptibilidad.
e) Otros efectos adversos. Se descarta el riesgo de muerte súbita que podría

asociarse al MTF –así como a cualquier otro estimulante-, del mismo modo que se
catalogan como muy infrecuentes el desarrollo de síntomas psicóticos, lo cual sucedería
si se aprecia un componente genético añadido respecto a esta última probabilidad440.
Unido a ellos, habría que tener en cuenta las siguientes posibles consecuencias:
i) grastrointestinales (nauseas, vómitos, obstrucción, estreñimiento); ii) dermatológicas
439
Además, habría que señalar que se añadirá risperidona solo en casos muy extremos. Vid. más
información en TAYLOR, E., People with Hyperactivity…cit., p.179.
440
‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)››, en C. Soutullo Esperón y M.J.
Mardomingo Sanz, Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Madrid, Panamericana, 2010,
pp.68 y ss.
249
con erupción cutánea; y iii) otras afectaciones del SNC como que pudieran afectar a la
sensibilidad auditiva, u hormigueo corporal en miembros superiores, entre otros441.
Pese a lo dicho, los efectos positivos del MTF son evidentes, de ahí su
catalogación como fármaco de primera elección en el TDAH, mostrándose sus
resultados en distintas esferas; esto es, tanto en la expresión en los efectos conductuales
(disminución de la hiperactividad o mejora conductas agresivo-impulsivas) y cognitivos
(aumento concentración y autorregulación), como académicos y en las relaciones con
terceros (favorece la conducta prosocial, así como la mayor obediencia o acatamiento de
normas sociales).
En suma, considero pertinente acabar este apartado con la afirmación realizada

por San Sebastián Cabases, Soutullo Esperón y Figueroa Quintana, cuando indican que,
‹‹actualmente, el beneficio del tratamiento con estimulantes en niños y adolescentes con
TDAH es muy superior al riesgo››442.
1.5.2. Atomoxetina: ejemplo de fármaco no estimulante
Como tratamiento alternativo o secundario se emplean los fármacos no

estimulantes, principalmente ATM como fármaco de elección dentro de este grupo.
Respecto a ello, existe una importante evidencia clínica que avala la efectividad de los
fármacos no estimulantes en el tratamiento del TDAH, a pesar de las diferencias que,
dentro de este grupo, pudieran encontrarse. La principal vía de acción de los fármacos
no estimulantes se establece sobre la recaptación de la noradrenalina, aunque también
podrían actuar sobre otros neurotransmisores como la dopamina y serotonina.
Lo verdaderamente relevante cuando se decide comenzar con la intervención,

sería el seguir unas pautas estipuladas centradas en si sería adecuado el empleo de
determinados fármacos para el sujeto y, en su caso, qué dosis habrá que administrar, sin
obviar el seguimiento deberá hacerse conforme al uso de la sustancia. De este modo,
441
DÍAZ ATIENZA, J., ‹‹Tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención-
hiperactividad››, Revista de Psiquiatría y Psicología de Niño y del Adolescente, Vol.6, Nº.1, 2006, pp.26 y
ss.
442
Mardomingo Sanz, Manual de Psiquiatría… cit., p.70.
250
partiendo de una cantidad u otra de ingesta del fármaco, la dosis tendrá un efecto u otro
en el organismo, lo que enfatiza nuevamente la importancia de controlar la cantidad a
ingerir, al tiempo de la observancia de la continuidad del seguimiento en la evolución o
no del paciente. Así por ejemplo, habiendo observado un rechazo frente a los fármacos
estimulantes, deberá entonces optarse por los fármacos no psicoestimulantes como la
vía alternativa más idónea.
Pese a lo anterior, habrá de estar de estar a la severidad sintomatológica que

presente el individuo para la iniciación o no del tratamiento farmacológico que, en caso
afirmativo, deberá de establecerse sobre psicoestimulantes o medicamentos alternativos.
Dicho ello, la ATM se define como agente antidepresivo, siendo sus propiedades
más inmediatas, frente a los fármacos de primera elección, la ausencia de propiedades
psicoestimulantes o psicomotoras. De este modo, la farmacodinámica de la ATM
establece sobre la inhibición de la recaptación de la noradrenalina, que actúa bloquendo
el transportador presináptico de esta última de manera selectiva, impidiendo su
recaptación y aumentando su concentración en el cerebro. Igualmente, podría actuar
favoreciendo la elevación de los niveles de dopamina en el córtex frontal, no afectando
al núcleo accumbens y reduciendo de este modo el riesgo de un posible abuso posterior.
Así pues, su papel se establece sobre el equilibrio de la regulación noradrenergica y
dopaminérgica.
La ATM está indicada para el tratamiento del TDAH, recibiendo su aprobación

para ser administrada en niños en el año 2002 desde la Food and Drug Administration
(FDA), y siendo posteriormente extendida a pacientes adultos443. Se establece no como
un derivado anfetamínico, sino como un inhibidor del transportador presináptico de la
noradrenalina que actúa inhibiendo la recaptación, estando aprobado a partir de los 6
años, así como en adolescentes y su continuidad tratamental en la adultez444.
Tal y como la definen Ramos-Quiroga, Bosch y Casas, ‹‹la ATM es un nuevo

fármaco que ha revolucionad el abordaje terapéutico e el tratamiento de TDAH, pues es
443
Información disponible en: www.fda.gov
444
MONTAÑES-RADA, F.; GANGOSO-FERMMOSO, A.B. y MARTÍNEZ-GRANES, M.A.,
‹‹Fármacos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad››, Revista de Neurología, Vol.48, Nº.9,
2009, pp.469-481.
251
el primer fármaco no psicoestimulante que ha demostrado de forma convincente su
eficacia en este trastorno, tanto en niños como en adultos››445. Pese a ello, matizan que
se trata del único fármaco no estimulante con prescripción para el tratamiento del
TDAH en España, estando además únicamente registrado para la intervención en niños
y adolescentes, no así para población adulta446.
En idéntico, sentido señalan San Sebastián Cabases, Soutullo Esperón y

Figueroa Quintana que, la ATM, sería el único fármaco no estimulante aprobado para el
tratamiento del TDAH, indicando su idoneidad en la disminución de la sintomatología
relacionada con la atención, hiperactividad e impulsividad. Al mismo tiempo, destacan
que una ventaja de fármaco sería la capacidad que presenta para reducir los síntomas
durante todo el día, sin el efecto rebote caracterizador del MTF447.
Siguiendo con los autores en cita, una de las principales distinciones respecto de
aquel fármaco psicoestimulante sería la recomendación de la ATM cuando existe
concurrencia entre el TDAH y patologías como el Trastorno Relacionado con
Sustancias, Trastorno de Ansiedad, o el Trastorno por Tics, entre otros. Por su parte,
Bangs, Tauscher-Winiewski, Polzer, Zhang, Acharya, Desaiah, Trzepacz y Allen,
afirman que incluso podría emplearse cuando existe una actitud oposicionista o
desafiante448.
Por su parte, al igual que en el caso del MTF, y como no podía ser de otro modo
al tratarse de un fármaco, los fármacos no psicoestimulantes también pueden presentar
complicaciones en la persona que los consume. En esta línea, indica Díaz Atienza que
podrían encontrarse a nivel cardiovascular, los cuales producirían un incremento de la
presión arterial y frecuencia cardíaca, normalizándose dichas variables una vez
445
2006, p.602.
446
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos…cit., pp.96 y
ss.
447
Mardomngo Sanz, Manual de Psiquiatría… cit., pp.72 y ss.
448
BANGS, M.E.; TAUSCHER-WINIEWSKI, S.; POLZER, J.; ZHANG, S.; ACHARYA, N.;
DESAIAH, D.; TRZEPACZ, P.T. and ALLEN, A.J., ‹‹Meta-analysis of suicide-related behavior events in
patients treated with atomoxetine››, Journal of American Child & Adolescent Psychiatry, Vol.47, Nº.2,
2008, pp.209-218.
252
concluida la intervención (retirado el fármaco). Del mismo modo, otras consecuencias
adversas serían la disminución de apetito, la presencias vómitos, y la existencia de
mareos, a los que puede sumarse la presencia de cefaleas, cólicos abdominales, y rinitis
(inflamación del revestimiento mucoso de la nariz y que produce estornudos, picor,
obstrucción, secreciones nasales y en ocasiones falta de olfato). Además, la aparición de
problemas gastrointestinales, de insomnio o somnolencia, así como la posible
afectación, aunque ligeramente, al ritmo del crecimiento, pudieran estar presentes449.
Algunos de los efectos mencionados también serían consecuencia de la ingesta

del MTF, como sería el caso de los problemas cardiovasculares asociados al consumo lo
que pudiera explicarse por las posibles “semejanzas” en su modo interno de actuación;
esto es, ambos fármacos tendrían en común respecto a los mecanismos de acción en el
organismo el de inhibición de la recaptación de noradrenalina.
De manera más específica San Sebastián Cabases, Soutullo Esperón y Figueroa

Quintana, los efectos secundarios producidos por el MTF serían, en general, similares,
excepto los vómitos y la somnolencia, siendo significativamente más frecuentes con la
ATM450.
Por su parte, Spencer, Heiligenstein, Biederman, Faies, Kratochvil, Conners y

Potter, tras la valoración de la ATM en casi 300 escolares con TDAH, refieren que la
velocidad de crecimiento podría verse alterada -en situaciones también apreciado con el
MTF pero sin resultados concluyentes-451, y que incluso se podría llegar al desarrollo de
ideación suicida en casos muy excepcionales452.
449
DÍAZ ATIENZA, J., ‹‹Tratamiento farmacológico…›› cit., pp.31-34.
450
Mardomingo Sanz, Manual de Psiquiatría… cit., pp.68 y ss.
451
SPENCER, T.; HEILIGENSTEIN, J.H.; BIEDERMAN, J.; FAIES, D.E.; KRATOCHVIL, C.J.;
CONNERS, C.K. and POTER, W.Z., ‹‹Results from 2 proof-of-concept, placebo-controlled studies of
atomoxetine in children with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Clinical Psychiatry,
Vol.63, Nº.12, 2002, pp.1140-1147.
452
BANGS, M.E.; TAUSCHER-WINIEWSKI, S.; POLZER, J.; ZHANG, S.; ACHARYA, N.;
DESAIAH, D.; TRZEPACZ, P.T. and ALLEN, A.J., ‹‹Meta-analysis of suicide-related behavior events in
patients treated with atomoxetine››, Journal of American Child & AdolescentPsychiatry, Vol.47, Nº.2,
2008, pp.209-218.
253
De otro lado, en relación a los posibles efectos que en la potenciación de
conductas de Uso/Abuso, confirman Becker, Wehmeier y Schmidt, que ‹‹no se asocia a
ningún patrón de consumo que pudiera indicar un efecto estimulante no euforizante››, a
lo que añaden, ‹‹su interrupción no provoca síntomas de abstinencia››453.
Pese a lo anterior, las diferencias interindividuales, tanto en lo que respecta a la

aceptación del fármaco, como en la consideración de las dosis a administrar y de la
posibilidad de presentarse determinados efectos secundarios frente a otros, se trata de un
hecho a valorar, en todo caso, antes del comienzo de la farmacoterapia.
Para finalizar, cabría indicar que en la comparación entre el MTF y la ATM

(considerados representantes farmacológicos del TDAH), y acudiendo a las guías
internacionales en las recomendaciones farmacológicas sobre del Trastorno, se aprecia
la tendencia a la prescripción y recomendación de los fármacos estimulantes.
Concretamente, desde Reino Unido, el National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) indica que lo ideal sería una elección acorde con las necesidad del
individuo, destacando que: i) se debe comenzar por un fármaco como el MTF si no
existe comorbilidad o cuando la misma se refiere al Trastorno de Conducta o al
Trastorno Negativista Desafiante; ii) la elección puede ser de MTF o ATM cuando la
presencia concurrente del TDAH –dependiendo de la co-ocurrencia diagnóstica-; y iii)
la ineficacia de la intervención con MTF debe derivar en el comienzo del tratamiento
con la ATM.
1.6. Consideraciones finales: especial referencia a su coincidencia con otras

psicopatologías
Existe un evidente y pronunciado origen biológico pero que no permite concluir

sobre un mecanismo particular explicativo del TDAH, sino que la complejidad del
diagnóstico pasa por la compilación de una amplia diversidad de factores biológicos en
interacción -entendiendo siempre su incuestionable relación con los factores
ambientales-. Aún así, y desconociendo la causa precisa y exacta del Trastorno, se
explicaría el TDAH en base a un modelo multifactorial de herencia poligénica.
453
naoradrenérgico…cit., pp.53 y ss..
254
No obstante, no solo su identificación se hace patente en los análisis genéticos,
sino que también las divergencias se proyectan en lo que a nivel neuroanatómico y
funcional se refiere. Concretamente, las distinciones en estructuras encefálicas como el
córtex prefrontal o el cerebelo, y en el divergente funcionamiento neuroquímico frente a
otras patologías, denota una especial relevancia a transmisores químicos como la DA,
NA y 5-HT.
Dicho ello, la cuestión más compleja de dilucidar se asienta sobre la repercusión

biológica del Cuadro desde su comprensión en términos de inimputabildiad; esto es, en
relación al beneficio tratamental que a nivel jurisprudencial pudiera gozar quien sufre
un diagnóstico de TDAH. Pese a ello, si bien se trata de una cuestión que no será
posible responder hasta que se avance un poco más en la materia, se hace
imprescindible considerar los matices que a nivel biológico presentaría el TDAH frente
a otras alteraciones mentales.
Así, y en cuanto a la cuestión de si habría o no coincidencia suficiente a nivel

biológico con otras alteraciones mentales clínicamente significativas, no se discute que
los factores genéticos presentan un importante papel en cuanto a la probabilidad o
susceptibilidad del desarrollo del TDAH, habiendo advertido que los padres de los niños
que presentan esta Patología muestran con más frecuencia el diagnóstico, así como tasas
más elevadas de Trastornos relacionados con el Estado de Humor, Ansiedad,
Personalidad Antisocial y Abuso de Sustancias, que en aquellas familias donde los
menores no presentan TDAH. Además, algunos estudios de gemelos indican que el
TDAH podría presentarse en ambos individuos hasta en el 90% de los casos454.
En dicho contexto; es decri, en lo que hace referencia a su vinculación con otras

psicopatologías, recientemente un consorcio internacional ha demostrado por vez
primera la evidencia de la superposición sustancial existente entre factores de riesgo
454
Recurso electrónico disponible en: http://www.healthcentral.com/adhd/understanding-adhd-000030_2-
145.html
255
genéticos que serían compartidos por el Trastorno Bipolar, la Depresión Mayor y la
Esquizofrenia, a los que se unen, si bien en menor medida, el Autismo y el TDAH455.
Tras haber examinado los genomas de 33.332 pacientes con todos los trastornos
y 27.888 personas pertenecientes al grupo control encuentran dicha superposición de
riesgo genético, de manera que se presentaría un riesgo situado entre el 17% y el 28%
de tener cualquiera de los otros456. Se trata de un aspecto corroborado por las
manifestaciones que a nivel fenotípico caracteriza a los trastornos por ser algunos de los
efectos comportamentales pudieran ser muy semejantes, lo que se entendería a su vez
como reflejo del riesgo o amenaza que caracterizaría la conducción o “evolución” de
uno a otro/s.
Concretando su vinculación con la Esquizofrenia -considerada por ser una de las

psicopatologías con una relevante carga o vinculación genética-457, se ha podido
observar que el incremento de la evidencia de una pequeña, pero significativa,
susceptibilidad genética compartida entre adultos con aquel Trastorno y menores con
TDAH, lo que enfatiza la importancia de la necesidad de realizar investigaciones dentro
de los límites que marcan y separan ambos diagnósticos. Hamshere, Stergiakouli,
Langley, Martin, Holmans, Kent, Owen, Gill, Thapar, O´Donovan y Craddock, indican
que dicho grado de evidencia se sostiene sobre determinadas variaciones o alteraciones
cromosómicas, pudiendo determinar la superposición de alelos comunes el riesgo para
la manifestación de Esquizofrenia en la adultez en menores que presentaron TDAH en
la infancia, a lo que añaden que dicho riesgo de desarrollo también podría llegar a
contemplarse con respecto al desarrollo de un Trastorno Bipolar458.
455
CROSS-DISORDER GROUP OF THE PSYCHIATRIC GENOMICS CONSORTIUM, ‹‹Genetic
relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs››, Nature Genetics,
Vol.45, 2013, pp.984-994.
456
KOTTE, A.; JOSHI, G., and FRIED, R., ‹‹Autistic Traits in Children With and Without ADHD››.
Pediatrics, Vol.132, Nº.3, 2013, pp.612-622.
457
Sin entrar en profundidad, pPodría decirse que en la actualidad el conocimiento sobre su peso genético
está más avalado que nunca. Vid. Más ampliamente en FERNÁNDEZ-ENRIGHT, F.; ANDREWS, J.L.;
NEWELL, K.A.; PANTEILS, C. and HUANG, X.F., ‹‹Novel implications of Lingo-1 and its signaling
partners in schizophrenia››, Translational Psychiatry, Vol.4, 2014, pp.1-8. Recurso electrónico disponible
en: http://www.nature.com/tp/journal/v4/n1/full/tp2013121a.html
458
HAMSHERE, M.L.; STERGIAKOULI, E.; LANGLEY, K.; MARTIN, J.; HOLMANS, P.; KENT, L.;
OWEN, M.J.; GILL, M.; THAPAR, A.; O´DONOVAN, M. and CRADDOCK, N., ‹‹Shared polygenic
contribution between childhood attention-deficit hyperactivity disorder and adult schizophrenia››, The
British Journal of Psychiatry, Vol.203, Nº.2, 2013, pp.107-111.
256
Siguiendo a Craddock, la presencia de alelos de riesgo para la Esquizofrenia se
hace mayor en menores con TDAH que en comparación con grupos control, tratándose
de una categoría poligénica también obtenida para el Trastorno Bipolar pero no tan
significativa como en el caso anterior. Así, si bien la mayoría de la superposición
genética contribuiría tanto al desarrollo de uno como otro cuadro clínico cuando existe
el diagnóstico de TDAH, el tamaño del efecto, y por tanto la significación, a pesar de
dirigir en la misma dirección no produce el resultado con igual probabilidad; esto es, la
relación TDAH-Esquizofrenia sería mayor459. Respecto a estos dos trastornos, podría
decirse que algunas de las mayores influencias genéticas sobre la psicopatología se
presencia en el espectro de los trastornos clínicos bipolares-esquizofrénicos, aunque uno
de ellos lo haría asociado a síntomas psicóticos460.
Pese a lo anterior, se hace muy complicado diferenciar entre los alelos de riesgo
específicos que superponen estos dos últimos diagnósticos y aquéllas otras
combinaciones genéticas que pudieran contribuir al desarrollo de otras patologías
mentales, lo que requerirá de un estudio mayor de los endofenotipos y fenotipos
psiquiátricos.
Ahora bien, los resultados no llegan a ser tan conclusivos respecto a las hipótesis
de superposición de susceptibilidad genética que dan menor valor a la predicción de
Trastorno Bipolar. En este sentido, tras un estudio de más de 60.000 menores con
TDAH y sus parientes, Larsson, Rydén, Boman, Langstrom, Lichtenstein y Lándem,
concluyen que parte de las causas genéticas que muestra el TDAH son compartidas con
la Esquizofrenia y el Trastorno Bipolar. A su vez, matizan que, si bien entre parientes de
primer grado de sujetos con TDAH el riesgo de manifestación de Esquizofrenia y de
459
Vid. Nick Craddock (Director of the National Centre of Mental Health and Professor in the Cardiff
University School of Medicine, UK) and team constructed a polygenic score. Referencia web en:
http://medicine.cf.ac.uk. Del mismo modo, tal sentido es el que se aprecia en McDEMID, E., ‹‹Genetics
may link ADHD and schizophrenia››, The British Journal of Psychiatry, 2013. Para más información
sobre el artículo acudir a la siguiente dirección web; a saber:
http://www.medwirenews.com/47/104478/Psychiatry/Genetics_may_link_ADHD_and_schizophrenia.ht
ml
460
HAMSHERE, M. L.; O’DONOVAN, M.C.; JONES, I.R.; JONES, L.; KIROV, G.; GREEN, E.K.;
MOSKVINA, V.; GROZEVA, D.; BASS, N.; MCQUILLIN, A.; GURLING, H.; ST CLAIR, D.;
YOUNG, A.H.; FERRIER, I.N.; FARMER, A.; MCGUFFIN, P.; SKLAR, P.; PURCELL, S.;
HOLMANS, P.A.; OWEN, M.J. and CRADDOCK, N., ‹‹Polygenic dissection of the bipolar phenotype››,
The British Journal of Psychiatry, Vol.198, Nº.4, 2011, pp.284-288.
257
Trastorno Bipolar es mayor que en población general, todavía se sigue presenciando, si
bien reducido el riesgo a la mitad, dicha probabilidad en parientes de segundo grado461.
No obstante lo anterior, a diferencia del estudio señalado por Craddock, los

autores inmediatamente referidos señalan que especialmente la potenciación genética
del TDAH en el desarrollo futuro de las otras patologías se manifestará en el caso del
Trastorno Bipolar; aspecto apreciado en las manifestaciones sintomáticas que
comparten ambos trastornos462.
Al margen de los estudios genéticos, que si bien influyentes no determinantes, se

han apreciado diferencias respecto a otras características neurofisiológicas. Así por
ejemplo, se observa que la maduración cerebral del TDAH es opuesta a la del Autismo,
donde el volumen de las estructuras cerebrales se alcanza a una edad inferior que la
estipulada normal. Por su parte, en condiciones naturales la corteza prefrontal presenta
una inervación dopaminérgica rica, pudiendo considerar su carencia responsable de
alguna de la sintomatología presente en sujetos esquizofrénicos; así, se ha constatado en
estos pacientes trastornos del pensamiento como consecuencia de aquél desequilibrio
neuroquímico en dicha zona cerebral463.
Según Toga, Thompson y Sowell, la densidad de la sustancia gris –identificada

con los somas o cuerpos neuronales en contraposición a la sustancia blanca o
mielinizada- es elevada en el TDAH, tal y como sucedería con otras Trastornos del
Neurodesarrollo, apreciándose su densidad incrementada a nivel bilateral, destacando a
su vez su presentación en el Síndrome de Alcohol Fetal464. De nuevo, destaca la
similitud que, a diferentes niveles biológicos, presentan las distintas patologías clínicas.
461
LARSSON, H.; RYDÉN, E.; BOMAN, M.; LANGSTROM, N.; LICHTENSTEIN, P. and LANDÉN,
M., ‹‹Risk of bipolar disorder and schizophrenia in relatives of people with attention-deficit hyperactivity
disorder››, The British Journal of Psychiatry, Vol.202, 2013, pp.1-4. Ampliar información con la
siguiente referencia bibliográfica: KROLINSKA INSTITUTE, Common genes responsible for ADHD,
schizophrenia and bipolar disorder, May 2013. Recurso electrónico disponible en:
http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=130&a=164481&l=en&newsdep=130
462
Idem.
463
SNELL, R.S., Neuroanatomía Clínica… cit., pp.294 y ss.
464
TOGA, A.W.; THOMPSON, P.M. and SOWELL, E.R., ‹‹Mapping Brain Maturation…›› cit., pp.378-
390.
258
Todo lo anterior permite a su vez constatar que el TDAH es muy distinto de
otros cuadros clínicos no incluidos dentro de los Trastornos del Neurodesarrollo, y con
los que posteriormente se cuestionará su identificación, como sería el caso del Trastorno
Oposicionista Desafiante y el Trastorno de Conducta, entre otros, siendo acertada la
nueva clasificación de la APA. Ahora bien, ello no confirma que su presentación
comórbida o simultánea no pueda responder a factores neuroanátomico-funcionales que
sean parecidos. En este sentido, afirma Raine que existen hallazgos para corroborar la
existencia de un déficit cerebral en el Trastorno Antisocial de la Personalidad,
encontrando en la zona prefrontal aquéllas alteraciones reflejo de un bajo nivel de
arousal, inadecuado condicionamiento del miedo, falta de conciencia, y carencia de
toma de decisiones adecuada465. Estas alteraciones a nivel del funcionamiento frontal no
solo se han asociado a este último Trastorno, sino también al consumo de drogas y otros
mecanismos biológicos de refuerzo, estando a su vez vinculados con la delincuencia
juvenil466.
Pese a todo ello, las similitudes entre aquéllos trastornos que se asemejarían al
TDAH a nivel biológico también está presente. Tal es el caso de la Esquizofrenia y el
Trastorno Antisocial de la Personalidad, patologías en las que se han hallado
importantes alteraciones cerebrales similares asociadas al comportamiento violento; esto
es, la historia de violencia en estos pacientes respondería a sustratos neurales comunes
pero anatómicamente distintos. Por ejemplo, la reducción del volumen del lóbulo
temporal en personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad sería más prevalente,
mientras que la reducción hipocampal lo haría en la Esquizofrenia467.
Lo anterior permite afirmar que el comportamiento violento no se concretaría en

una única estructura ni en unos correlatos neurales exclusivos a nivel cerebral, del
mismo modo que permite concluir que existiendo semejanzas al nivel más invisible de
465
RAINE, A.; PHIL, D.; LENCZ, T.; BIHRLE, S.; LA CASSE, L. and COLLETTI, P., ‹‹Reduced
Prefrontal Gray Matter Volume and Reduced Autonomic Activity in Antisocial Personality Disorder››,
Archives of Genetic Psychiatry, Vol.57, 2000, pp.119-127.
466
DECKEL, A.; HESSELBROCK, V. and BAUER, L., ‹‹Antisocial personality disorder, childhood
delinquency, and frontal brain functioning: EEG and neuropsychological findings››, Journal of Clinical
Psychology, Vol.52, Nº.6, 1996, pp.639–650.
467
BARKATAKI, I.; KUMARI, V.; DAS, M.; TAYLOR, P. and SHARMA, T., ‹‹Volumetric structural
brain abnormalities in men with schizophrenia or antisocial personality disorder››, Behavioural Brain
Research, Vol.169, 2006, pp.239–247.
259
los trastornos (neuroquímico), habría diferencias en cuanto a las estructuras anatómicas
se refiere.
Evidentemente el solapamiento que a nivel biológico pudiera existir entre

diferentes cuadros clínicos es incuestionable, pero también es cierto que serán los
grados extremos de dichas alteraciones las que darán como resultado una patología
clínicamente significativa; es decir, muchas de las bases biológicas explicativas del
comportamiento “anormal” –mejor dicho disfuncional-, estarán presentes en muchos
individuos socialmente adaptados, por ejemplo los altos niveles de impulsividad, pero
será el manejo de la misma, de la incidencia de otros factores (intrínsecos o no), y de la
confluencia con otras variables, de lo que se deduzca la presencia de un trastorno como
tal.
En el caso del TDAH, a sabiendas de que la impulsividad sería uno de los

síntomas de común representación en el DSM, evidentemente se trata de un factor
precipitador de conductas antisociales posteriores, tal y como se estudiará en Capítulos
sucesivos, no trayendo mayores consecuencias lo que a la sintomatología inatencional
pudiera comportar en relación a dicha trayectoria. Así, centrándome en la varible
impulsividad, y habiendo distinguido la “desinhibición comportamental” como un
aspecto altamente heredable, no es de extrañar su presencia no solo en patologías, sino
también en población no clínica.
Ciertamente el solapamiento con determinadas psicopatologías, como sería el

caso de la Esquizofrenia, pudiera hacer pensar sobre el tratamiento que debiera de
recibir el TDAH, ¿pues acaso la presencia de similares características no llevaría
aparejado un tratamiento idéntico a nivel punitivo?
Adelantándome a la cuestión, sería un absurdo la identificación de los Cuadros,

nada que ver con la comparativa que podría hacerse entre ellos, y muchos otros, en la
valoración de su tratamiento jurídico. Igualmente, no se niega que síntomas pudieran
ser similares pero no idénticos, pues las distinciones se realizarán a partir de aquellos
aspectos que los hacen divergentes (p.ej. lo delirios en el caso de la Esquizofrenia). Pero
es más, ¿por qué cuestionar la posibilidad de atribuir algún grado de beneficio penal a
quien sufre un TDAH si los propios Trastornos de la Personalidad muy
260
excepcionalmente reciben tal condición y están mayormente contemplados como
patologías con criterio suficiente como para poder acceder a la inimputabilidad?
En definitiva, como puede apreciarse, el exhaustivo análisis realizado sobre este

tipo de condicionantes tiene su justificación más inmediata en la proyección de la
posibilidad de optar a un beneficio penal quien padece un diagnóstico de TDAH pues,
en parte, se regirá su apreciación por factores de dicha índole.
2. Etiopatogenia por factores externos con incidencia en el momento

prenatal, perinatal y postnatal
Cabría indicar que bajo la denominación general dada a este apartado podrían
encuadrarse los factores biológicos, por actuar tanto en momentos previos como
posteriores al nacimiento. No obstante, se distingue de lo anterior por considerarlos, en
mayor medida, dentro del grupo de factores externos o medioambientales.
Nuevamente, antes de comenzar reitero, conforme a la justificación dada

anteriormente, que lo que aquí se expone es una selección de los factores patogénicos,
pues en Capítulos posteriores se profundizará sobre su vínculo más directo con la
carrera criminal (Vid. Capítulo V).
2.1. El papel de la nicotina y la exposición al alcohol
Siempre considerando la interacción con las variables neurológicas, se ubicarían

dentro de este grupo de factores de riesgo situaciones como el bajo peso al nacer, el
daño cerebral, la exposición intrauterina a sustancias tóxicas (alcohol, drogas, tabaco),
anoxia perinatal, o el Síndrome de Alcoholismo Fetal (SAF), entre otros. Así por
ejemplo, respecto a la vinculación entre el riesgo de presentar el menor TDAH cuando
la madre fuma durante el embarazo, Milberger, Biederman, Faraone, Chen y Jones,
señalan que mientras las madres de menores con TDAH que fumaron durante el
261
embarazo suponían el 22%, de la comparación con el grupo control se observa la menor
prevalencia del diagnóstico en hijos de dichas madres (6%)468.
En relación a los factores de riesgo prenatales, perinatales y postnatales para el

desarrollo TDAH en distintas poblaciones, Sagiv, Epstein, Bellinger y Korrick,
estudiaron longitudinalmente una muestra de 604 menores, afirmando que la baja
educación parental, el Uso de drogas de manera ilícita antes del nacimiento del hijo, así
como madres fumadoras en la etapa prenatal o con Cuadro Depresivo (sintomatología
depresiva o Trastorno por Depresión), incrementaría el riesgo del menor para manifestar
comportamientos típicos del Trastorno, concluyendo que ‹‹existen asociaciones entre el
nivel socioeconómico, las características psicosociales y la exposición prenatal en su
relación con el comportamiento de menores que presentan TDAH››469.
Respecto a los citados factores, son diversos los estudios que han demostrado la
vinculación entre comportamientos inadecuados durante el embarazo y la probabilidad
de alteraciones posteriores en el menor, así como de desarrollar comportamientos
disruptivos. En este contexto, indican Portonoy, Gao, Glenn, Niv, Peskin, Rudo-Hutt,
Schug, Yang y Raine, que una madre fumadora en época prenatal predice el desarrollo
de comportamientos externalizantes durante la infancia, Trastornos de Conducta, y
delincuencia, así como una carrera criminal e la vida adulta470.
Mick, Biederman, Faraone, Sayer y Kleiman, advierten que ‹‹el TDAH puede
ser un resultado perjudicial adicional asociado con la exposición prenatal al alcohol con
independencia de la asociación entre la exposición prenatal a la nicotina (…) y otros
factores de riesgo familiares para el Trastorno››471. De una muestra total de 522 sujetos
468
MILBERGER, S.; BIEDERMAN, J.; FARAONES, S.V.; CHEN. L. and JONES, J., ‹‹Is maternal
smoking during pregnancy a risk factor for attention deficit hyperactivity disorder in children?››,
American Journal of Psychiatry, Vol.153, 1998, pp.1138-1142.
469
SAGIV, S.K.; EPSTEIN, J.N.; BELLINGER, D.C. and KORRICK, S.A., ‹‹Pre- and Postnatal Risk
Factors for DHD in a Nonclinical Pediatric Population››, Journal of Attention Disorders, Vol.17, Nº.1,
2013, p. 47.
470
PORTNOY, J.; GAO, Y.; GLENN, A.L.; NIV, S.; PESKIN, M.; RUDO-HUTT, A.; SCHUG, R.A.;
YANG, Y. and RAINE, A., The Biology of Childhood Crime and Antisocial Behavior, ››, in Chris L.
Gibson and Marvin D. Krohn, Handbook of Life-Course Criminology. Emerging Trends and Directions
for Future Research, London, Springer, 2013, p.33.
471
MICK, E.; BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; SAYER, J. and KLEINMAN, S., ‹‹Case-Control
Study of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Maternal Smoking, Alcohol Use, and Drug Use
During Pregnancy››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol.41, Iss.4,
2002 , pp.378 y ss.
262
(280 con diagnóstico) señalan los autores que el TDAH tenía 2.5 veces más
probabilidad de aparecer en menores expuestos a alcohol en el útero (p< .03), siendo la
probabilidad menor cuando la exposición es a la nicotina (2.1 veces menos en el grupo
control, con una p< .02) 472.
Del mismo modo, indican que la exposición al alcohol favorecería el desarrollo

de conductas antisociales en diferentes etapas vitales (niñez, adolescencia y adultez)473.
En términos porcentuales, Fast, Conry y Loock, refieren que el 3% de adolescentes en la
unidad forense de psiquiatría fueron diagnosticados con el Síndrome de Alcohol Fetal
(SAF)474, mientras el 22% presentaban efectos del mismo, entendiendo dichos
porcentajes muy superiores a los hallados en la población general475.
Respecto al SAF y su vínculo con el TDAH, autores como Coles indican que, a
pesar de la frecuencia del Síndrome en el TDAH, habría que indicar que los patrones
atencionales y comportamentales son bien distintos, sobre todo por ser más comunes en
el SAF los síntomas internalizantes y menos los relativos a las manifestaciones
hiperactivas-impulsivas476, lo que no quiere decir que en determinados sujetos sean
estos últimos los más dominantes. Además, cabría destacar que su vinculación con la
delincuencia ha sido puesta a partir de las consecuencias que pudieran generarse en el
menor; esto es, desde problemas de salud mental hasta experiencias disruptivas en el
ámbito escolar y laboral, consumo de sustancias, y contacto con el Sistema de Justicia.
Atendiendo a los dos últimos vínculos señalados, serían dichas variables las que
inducirían a relacionar tal Síndrome con la probabilidad de desarrollar una carrera
delincuencial.
472
Ibídem.
473
Ibídem.
474
Habría que definir el Síndrome de Alcohol Fetal (FAS) como un síndrome permanente cuyo origen se
haya en un defecto en el nacimiento como consecuencia del consumo de alcohol de la gestante durante el
embarazo. Principalmente sus consecuencias se hallan a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) y
anormalidades estructurales cerebrales. Vid. SMITH, D.W., ‹‹The Fetal Alcohol Syndrome››, Hospital
Practice, Vol.14, 1979, pp.121-128; y KUMPFER, K.L., ‹‹Family-Based Interventions for the Prevention
of Substance Abuse and Other Impulse Control Disorders in Girls››, Addiction, 2014, pp.2 y ss. Recurso
electrónico disponible en: http://www.hindawi.com/journals/isrn.addiction/2014/308789/
475
FAST, D.K.; CONRY, J. and LOOCK, C.A., Identifying Fetal Alcohol Syndrome among youth in the
criminal justice system, Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, Vol. 20, 1999, pp.370-372.
476
COLES, C.D., ‹‹Fetal alcohol exposure ad attention: Moving beyond ADHD››, Alcohol Research and
Health, Vol.25, pp.199-203.
263
En este orden de cosas, y respecto a la carrera criminal, resulta muy interesante
destacar el estudio retrospectivo realizado por Streissburg, Barr, Kogan y Bookstein, en
lo que respecta al vínculo entre el TDAH, alcohol y la presencia de problemas legales,
los cuales afirman que el 14% de los niños (7-11 años), el 65% de los adolescentes, y el
58% de los adultos, con exposición al alcohol durante la época prenatal, presentaban
una historial de problemas legales477.
Retomando la relación del SAF con el TDAH, Eme y Millard subrayan que una
de las consecuencias más devastadoras de aquél lo constituye las anomalías causadas en
el Sistema Nervioso Central (SNC) implicando, entre ellas, un déficit del
funcionamiento cognitivo que afecta a varias facetas, entre las que estarían la reducción
de la habilidad mental general, la discapacidad en el aprendizaje no verbal, y el
TDAH478.
En términos generales, Mc Clernon y Kollins afirman que no sería tanto

adecuado establecer la relación con el propio diagnóstico de TDAH como en cuanto a la
sintomatología, indicando que serían los síntomas hiperactivos/impulsivos los más
relacionados con la continuidad y progresión del hábito; es más, la progresión en ningún
caso quedaría marcada por la sintomatología inatencional, especificando que no solo
basta el conocer la comorbilidad sino los mecanismos explicativos de tal asociación,
motivo por el que se atreven a desarrollar el modelo previamente expuesto; esto es, el
modelo multifactorial sobre el uso y dependencia de nicotina en sujetos con TDAH479.
Una representación de ello quedaría del siguiente modo:
477
STRESSBURG, A.; BARR, H.; KOGAN, J. and BOOKSTEIN, F., Understanding the occurrence of
secondary disabilities in clients with Fetal Alcohol Syndrome and fetal alcohol effects, Final Report to the
Centers of Disease Control and Prevention, Seattle, Washington: University of Washington, CDC),
August, 1996, Tech Rep. Nº.96-06.
478
EME, R. and MILLAR, E., ‹‹Fetal alcohol spectrum disorders: A literature review with screening
recommendations››, The School Psychologist, 2012. Recurso electrónico disponible en:
http://www.apadivisions.org/division-16/publications/newsletters/school-psychologist/2012/01/fetal-
alcohol-disorders.aspx.
479
Mc CLERNON, F.J. and KOLLINS, S.H., ‹‹ADHD and smoking: from genes to brain to behavior››,
The New York Academy of Sciences, Vol.1141, 2008, pp.131–147.
264
Figura 3.2. Modelo integrado de la comorbilidad TDAH-fumador/nicotina480.
Los autores en cita establecen, por tanto, un modelo integral, multifactorial, o

modelo de riesgo, mediante el cual señalan la trascendencia de la combinación de
factores tanto neurobiológicos, como psicológicos y psicosociales, incrementando el
riesgo de uso y dependencia de la nicotina en diferentes fases. Comienzan afirmando
que individuos con mayor vulnerabilidad tanto a nivel biológico como psicológico
tendrán mayor probabilidad de experimentar con nicotina y tener efectos reforzantes de
la misma, lo cual sería el caso de individuos con TDAH sobre todo, en cuanto atañe a
los niveles de impulsividad presentes.
Desde el punto de vista farmacológico refieren que los déficits en el sistema

dopaminérgico resultaría en una transmisión inadecuada que afectaría, entre otras áreas,
al funcionamiento ejecutivo, lo que tendría una importante vinculación con la futura
dependencia; esto es, la falta de control inhibitorio reforzaría el uso continuado, así
480
Adaptación y traducción de la figura elaborada por Mc Clernon y Kollins. Recurso electrónico
disponible en la siguiente dirección: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2758663/figure/F1/
265
como las posibles recaídas por ausencia o carencia de autocontrol suficiente como para
mantenerse en un estado de abstinencia.
En relación a las variables sociales, señalan la trascendencia del grupo de

iguales, así como de los estilos educativos parentales, en cuanto a la demarcación de la
trayectoria futura481.
La inclusión en la Figura anterior de un cuadro o apartado independiente para las

comorbilidades diagnósticas responde al hecho de considerarlo de vital trascendencia
tanto en cuanto a la severidad del consumo se refiere, como a la continuidad del mismo;
así, dentro de este grupo, mayor relación tendrían todos aquellos cuadros vinculados
con los Trastornos del Comportamiento Perturbador y con el TAP en la adultez, sobre
todo a sabiendas de la mediación de los primeros en cuanto a la presencia de este último
se refiere en sujetos con diagnóstico de TDAH, así como al favorecimiento de los
desórdenes de conducta en el Uso/Abuso/Dependencia de menores con TDAH. En esta
misma línea, baste decir que autores como Biederman, Petty. Hammerness, Woodworth,
y Faraone, subrayan la probabilidad de riesgo de personas con TDAH de presentar un
Trastorno por Dependencia basado en la previa presencia de este diagnóstico en los
progenitores482, relación que se expondrá con más detalle posteriormente.
Pese a ello, como refieren Pomerlau, Downey, Snedecor, Mehringer, Marks y

Pomerlau, también habría que considerar sintomatología de tipo internalizante, como
sería el caso de la Depresión pues, tal y como afirman en sus estudio, ‹‹los mayores
niveles de Depresión se apreciaron en fumadores adultos con sintomatología de
TDAH››483.
481
Ibídem.
482
BIEDERMAN, J.; PETTY, C.R.; HAMMERNESS, P.; WOODWORTH, K.Y. and FARAONE, S.V.,
‹‹Examining the Nature of the Association Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and
Nicotine Dependence: A Familial Risk Analysis››, The Canadian Journal of Psychiatry (CJP), Vol.58,
Nº.3, 2013, pp.177-183.
483
POMERLAU, C.S.; DOWNEY, K.K.; SNEDECOR, S.M.; MEHRINGER, A.M.; MARKS, J.L. and
POMERLAU, O.F., ‹‹Smoking patterns and abstinence effects in smokers with no ADHD, childhood
ADHD, and adult ADHD symptomatology››, Addictive Behaviors, Vol.28, 2003, p.1154.
266
2.2. Sintomatología en los progenitores distinta al TDAH
Siguiendo con lo que se acaba de mencionar, Van den Bergh y Marcoen realizan
un estudio con más de ochenta mujeres en las que miden su nivel de ansiedad durante el
embarazo, advirtiendo la existencia de una relación directa y positiva con la
probabilidad de manifestar un trastorno en la infancia su propia descendencia. Aquélla
una variación del 9%-22% de la presencia de estos trastornos, fundamentalmente entre
el tercer mes y la semana veintidós, relacionado el mayor de los porcentajes señalados
con el TDAH (15% para los problemas externalizantes del comportamiento y 9%
relativo a los problemas de ansiedad)484.
2.3. Bajo peso al nacer
La trascendencia de este factor es puesta de manifiesto de forma expresa en el

propio DSM-5. Respecto al mismo, del estudio llevado a cabo por Mick, Biederman,
Faraone, Sayer, y Kleinman, con una muestra de más de quinientos sujetos, se observa
que la prevalencia del bajo peso al nacer en menores con TDAH es de tres veces mayor
que el grupo control, pudiendo decir que aproximadamente el 14% de los mismos lo
padeció485.
En la misma línea, Strang-Karlsson, Räikkonen, Personen, Kajantie, Paavonen,

Lahti, Hovi, Heinonen, Järvenpää, Eriksson y Andersson, analizaron los síntomas
conductuales de TDAH en adultos jóvenes que presentaron muy bajo peso al nacer para
su edad gestacional (W< 1.500 g). De esta forma, obtuvieron que presentaban mayores
alteraciones posteriores en lo que respecta a las disfunciones ejecutivas e inestabilidad
emocional, afirmando que ‹‹es el retraso en el crecimiento intrauterino de individuos
con muy bajo peso al nacer y no el muy bajo peso al nacer por sí solo el que confiere un
riesgo conductual y de adversidad emocional relacionado con el TDAH en el adulto
joven››486.
484
VAN DER BERGH, B.R.H. and MARCOEN, A., ‹‹High antenatal maternal anxiety is related to
ADHD symptoms, externalizing problems, ad and anxiety in 8 and 9 year-olds››, Child Development,
Vol.75, p.1092.
485
MICK, E.; BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; SAYER, J. and KLEINMAN, S., ‹‹‹Case-Control
Study of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder…›› cit., pp.378 y ss.
486
STRANG-KARLSSON, S.; RÄIKKÖNEN, K.; PESONEN, A.K.; KAJANTIE, E.; PAAVONEN,
E.J.; LAHTI, J.; HOVI, P.; HEINONEN, K.; JÄRVENPÄÄ, A.L.; ERIKSSON, J.G. and ANDERSSON,
267
La cuestión sería observar si es el propio peso sería el factor de riesgo o, más
bien sería el conjunto de factores mediadores del nacimiento lo que favorecería tal
pronóstico (añadiendo los factores pre y los postnatales). Es más, tal y como afirman los
autores anteriores, sería la consecuencia de ese bajo peso, en este caso la falta de un
desarrollo normalizado, lo que generaría a su vez las consecuencias relacionadas con la
manifestación sintomática del TDAH en etapas posteriores.
Conforme a ello, no solo el bajo peso al nacer incidiría, sino también las propias
complicaciones obstetricias, la falta de oxígeno (anoxia o hipoxia prolongada) pudiera
derivar en importantes daños cerebrales en el menor, sobre todo en lo que pudiera
acontecer sobre el córtex frontal. Desde ese preciso instante podrían desencadenarse un
entramado de consecuencias neurológicas muy trascendentes, sobre todo si se atiende al
momento de la etapa de desarrollo fetal en que se encuentra. Dicha corroboración ha
sido estudiada por Getahum, Rhoads, Demissie, Lu, Quinn, Fassett, Wing y Jacobsen,
quienes informan que existe una probabilidad significativamente superior de desarrollar
TDAH en años posteriores en aquellos niños (fetos en su momento) que se expusieron a
una falta de oxígeno intra-uterina, que aquellos en los que no existió tal condición. Es
más, llegan a admitir que ‹‹los sucesos acontecidos durante el embarazo pudieran
contribuir a la ocurrencia del TDAH por encima de las bien conocidas influencia
familiares y genéticas sobre el Trastorno››487.
2.4. Estación del año correspondiente al nacimiento
Otros estudios han abordado la posible relación existente entre la estación del
año correspondiente al nacimiento y la probabilidad de manifestación de TDAH en el
menor, tal es el caso de autores como Mick, Biederman y Faraone los cuales,
atendiendo a la comparativa de dos grupos de menores, uno con diagnóstico de TDAH
(muestra de 140) y otro sin diagnóstico (muestra de 120), así como a variables relativas
S., ‹‹ Very Low Birth Weight and Behavioral Symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in
Young Adulthood: The Helsinki Study of Very-Low-Birth-Weight Adults ››, American Journal of
487
GETAHUN, D.; RHOADS, G.G.; DEMISSIE, K.; LU, S.E.; QUINN, V.P.; FASSETT, M.J., WING,
D.A. and JACOBSEN, S.J., ‹‹In Utero Exposure to Ischemic-Hypoxic Conditions and Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder››, Pediatrics, Vol.131, 2001, pp.53-61.
268
a la comorbilidad diagnóstica, historia familiar de TDAH y problemas del aprendizaje,
señalan lo siguiente:
a) No existen datos estadísticos que demuestren que exista un vínculo con la

estación del nacimiento y que pueda servir para discriminar a menores con TDAH y sin
la presente Patología.
b) Dentro de la propia muestra de menores con el diagnóstico se observa que los

nacimientos en septiembre están sobrerrepresentados, hallando efectos significativos en
lo que respecta a presencia de problemas de aprendizaje pero no en base a la
comorbilidad con otros trastornos.
c) En relación a lo anterior, se observa una tendencia a vincular los citados

problemas de aprendizaje, así como la historia familiar de TDAH, a los nacimientos en
invierno488.
De este modo, atendiendo a las afirmaciones precedentes, indican los mismos

autores que los estudios pudieran advertir sobre la existencia de un patrón estacional
relacionado con los subtipos de TDAH (medido por los mismos en base al DSM-III-R),
quizá mediado por la posibilidad de contagio de enfermedades víricas (10% de la
totalidad de los 140 menores estudiados) 489.
2.5. Alimentación
A finales del s.XIX algunos autores referían que componentes alimentarios

como los colorantes artificiales pudieran incrementar el comportamiento hiperactivo, de
manera que una reducción en la dieta de personas con TDAH mejoraría el pronóstico490.
Del mismo modo, una excesiva ingesta de azúcares podría aumentar la inquietud y
488
MICK, E.; BIEDERMAN, J. and FARAONE, S.V., ‹‹Is Season of Birth a Risk Factor for Attention-
Deficit Hyperactivity Disorder?››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Vol.35, Nº.11, 1996 , pp.1470 y ss.
489
Ibídem.
490
BRENNER, A., ‹‹A study of the efficacy of the Feingold dieto n hyperkinetic children››, Clinical
Pediatric, Vol.16, 1977, pp.652-656.
269
agresividad en individuos con tal diagnóstico491. En general, dichas afirmaciones
tardaron poco tiempo en desvanecerse de modo que a día de hoy no existen
conclusiones que establezcan una relación de causalidad entre la alimentación y la
sintomatología del TDAH de manera inequívoca.
No obstante, si bien pudiera creerse que ciertos aditivos alimentarios

incrementarían el riesgo de manifestar problemas comportamentales tanto en niños
hiperactivos como en individuos sin tal diagnóstico, del mismo modo que pudiera
entenderse que un elevado incremento vitamínico actuaría en sentido inverso, no
pudiendo afirmarse ninguno de dichos vínculos de manera causal respecto a la
sintomatología característica del TDAH492.
Relacionando con la adecuada alimentación, Galler, Ramsey Solimano, y

Lowell, refieren que cerca del 60% de menores mal alimentados presentan síntomas de
inatención, impulsividad e hiperactividad durante el primer año de vida, algunos de
ellos incluso hasta la adolescencia493. En mi opinión, valorando la relación con el
cumplimiento de los criterios diagnósticos especificados desde la APA, habría que
matizar las palabras de los autores, pues si bien es cierto pudiera existir cierta
sintomatología relacionada o identificada con la presente en el TDAH, habría que
diferenciar lo que sería su presentación de manera aislada, de lo que sería la frecuencia e
intensidad que exigiría la APA para el cumplimiento de los criterios diagnósticos. Del
mismo modo, un año de edad es excesivamente pronto e inapropiado para establecer la
presencia de un Trastorno concreto basado en un tipo sintomatología que pudiera
deberse a la etapa de desarrollo.
Estudios más recientes respecto a los hábitos alimentarios en pacientes con

TDAH analizan las diferencias en la ingesta alimentaria y hábitos nutricionales entre
pacientes con dicho Trastorno y grupo control, indicando Durá Travé, Díez Bayona,
Soldi Petri y Aguilera Albesa, que ‹‹en el grupo control el aporte calórico y de
491
WENDER, E.H. and SOLTANO, M.V., ‹‹Effects of suger on aggressive and inattentive behaviour in
children with attention deficit disorder with hyperactivity and normal children››, Pediatrics, Vol.88, 1991,
pp.449-456.
492
Whom?, London, The Guilford Press, 2003, p.217.
493
GALLER, J.R.; RAMSEY, F.; SOLIMANO, G. and LOWELL, E.E., ‹‹The influence of early
malnutrition on subsequent behavioral development, II: classroom behavior››, Journal of the American
Academy of Child Psychiatry, Vol. 22, 1983, pp.16-22.
270
proteínas, hidratos de carbono, grasas y fibra, calcio, hierro, magnesio, cinc, selenio y
fósforo, tiamina, niacina, vitamina B6 y fosfatos era significativamente superior (p <
0,05) respecto al grupo TDAH››, advirtiendo sobre la necesidad de impartir programas
de hábitos nutricionales a dichos pacientes. Es más, añaden los autores respecto a éstos
últimos que su inadecuación pudiera suponer importantes consecuencias en las
funciones ejecutivas como consecuencia de las alteraciones a nivel cerebral, producto
igualmente de una alteración en el apetito (falta del mismo) en tratamientos
multimodales con metilfenidato494.
En definitiva, y siguiendo las palabras de Quintero Gutiérrez del Álamo,

Rodríguez-Quirós, Correas Lauffer y Pérez-Templado, ‹‹los conocimientos y evidencias
en relación con los aspectos nutricionales en el TDAH son por ahora preliminares y
poco concluyentes; son necesarios estudios rigurosos, más extensos y concisos para
poder determinar cuál es el papel exacto de la alimentación en la etiología, desarrollo y
posible tratamiento de dicho Trastorno››, no menospreciando el papel que en el futuro
pudieran desempeñar las hipótesis nutricionales en el tratamiento del TDAH495. A pesar
de ello, autores como San Sebastián Cabases, Soutullo Esperón y Figueroa Quintana,
son más específicos en cuanto a su empleo, concretando que aquellos tratamientos no
efectivos en el TDAH, por no tener base científica, no deberían usarse ni con niños ni
con adolescentes, como sería el caso de la dieta de eliminación de alérgenos
alimentarios, o aquellas otras consistentes en la aportación a la misma de suplementos
vitamínicos y minerales496.
Por último, cabría indicar que distinto de todo lo anterior sería una situación de
malnutrición o hambre extrema, pues como refiere Soutullo Esperón dichas
circunstancias pudieran producir síntomas similares al propio TDAH497.
494
Respecto al mismo habría que indicar que se trata de un estudio realizado sobre una muestra de
pacientes con TDAH siendo el sexo masculino y el tipo combinado como el patrón clínico más relevante.
Vid. DURÁ TRAVÉ, T.; DIEZ BAYONA, V.; SOLDI PETRI, M.E. y AGUILERA ALBESA, S.,
‹‹Modelo dietético en pacientes con déficit de atención e hiperactividad››, Anales de Pediatría, 2013, pp.1
y ss. Recurso electrónico disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.05.013.
495
QUINTERO GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, J.; RODRÍGUEZ-QUIRÓS, J.; CORREAS LAUFFER, J.
y PÉREZ-TEMPLADO, J., ‹‹Aspectos nutricionales en el trastorno por déficit de
atención/hiperactividad››, Revista de Neurología, Vol.49, Nº.6, 2009, p.311.
496
SAN SEBASTIÁN CABASES, J. SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., pp.75 y 76.
497
SOUTULLO ESPERÓN, C., Convivir con Niños y Adolescentes con… cit., p.64.
271
En términos generales, tras la observancia del conjunto de factores descritos con
anterioridad, podría concluirse la etiopatogenia de TDAH como multifactorial; esto es,
entendida por la diversidad de factores de riesgo que incidirían en su expresión, ya sea
en la sintomatología del mismo como en su cronicidad. No sería por tanto correcto
atribuir la existencia del TDAH a un conjunto de factores determinados o únicos, sino
que habría de entenderse la presencia de un listado de variables muy diversas y
dinámicas, debiendo de analizar las características propias del Trastorno en cada sujeto
particular así como las circunstancias contextuales que precipitaron su manifestación.
De esta forma, dos menores con igual probabilidad en desarrollar una patología en
cuestión llegarán a exteriorizarla de un modo determinado o idiosincrásico atendiendo
al ambiente o contexto vital. Es más, su expresión a largo plazo, así como la trayectoria
o curso del mismo, llegará a ser guiada por dichas situaciones.
Conforme a lo anterior, si bien son numerosos los factores incidentes, se podría

concluir lo siguiente:
- No todos los individuos presentan igual predisponibilidad, de manera que

dicha vulnerabilidad quedaría en mayor medida en un primer momento vinculada con
las propias características genéticas del sujeto.
- Entendida la predisponibilidad similar en dos individuos (p.ej. estudios de

gemelos) los precipitadores contextuales incidirán de manera diferencial en la
provocación de un resultado concreto, sea éste su expresión o no, lo que vendría a
corresponderse con los factores de riesgo y de protección, respectivamente.
- De la misma forma, la vulnerabilidad habría que entenderla no solo en sentido

taxativo en cuanto a la manifestación del Trastorno en su conjunto, sino en cuanto a la
sintomatología que pudiera llegar a caracterizar al sujeto aún no reuniendo el
calificativo de “Trastorno Diagnóstico”; esto es, la presencia de síntomas de
impulsividad, hiperactividad o déficit de atención, de manera conjunta o independiente,
pudieran llegar a no ser suficientes como para cumplir los criterios establecidos en el
DSM.
272
- En relación a ello, la vulnerabilidad del propio individuo no solo ha de
entenderse en un momento y tiempo específico, sino que su manifestación dependerá de
los factores incidentes en diversos momentos del desarrollo, aspecto este último que
marcará su trayectoria y, en consecuencia, cronicidad y recuperación posterior.
- Respecto a la “evolución” negativa (regresión), la presencia de trastornos

comórbidos supone un factor de riesgo muy relevante en cuanto a la predicción de la
psicopatología en cuestión; concretamente, y en lo que atañe al desarrollo de conductas
violentas posteriores, serán determinados trastornos mentales, y no otros, los que
incidirán en tal sentido.
- En caso contrario, y conforme a la rehabilitación del individuo, no en todos los

menores con diagnóstico de TDAH el mismo llegará a considerarse crónico, sino en una
minoría de casos.
De esta forma, habiendo apreciado la trascendencia de la diversidad de factores

que inciden en la determinación de la trayectoria del TDAH, se dedica el apartado
siguiente a destacar los modelos teóricos más relevantes al respecto.
II. MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS
Como fuera que, el TDAH, se constituye como el Trastorno

Neurocomportamental más prevalente en los primeros años498, y desde la consideración
de uno de los mayores expertos en el análisis del TDAH como es Russel A. Bakley,
habría que referir que el citado Trastorno se caracterizaría por los siguientes aspectos:
1. Afectación de la capacidad de trabajo o memoria de representación, así como

la capacidad de encubiertamente detectar de manera o, más concretamente, volver a
percibir, la información dirigida a uno mismo.
498
Mc INTOSH, D.; KUTCHER, S.; BINDER, C.; LEVITT, A.; FALLU, A and ROSENBLUTH, M.,
(2009) ‹‹Adult ADHD and comorbid depression: A consensus-derived diagnostic algorithm for ADHD››,
Journal of Neuropsychiatric Disease and Treatment, Vol.5, 2009, pp. 137–150.
273
2. Retardo en la internalización de discurso durante su desarrollo.
3. Dificultad para apreciar el sentido del tiempo y, particularmente, en lo relativo

a la regulación del propio comportamiento en relación al tiempo y futuro.
4. Incapacidad para trabajar con la información en el establecimiento de un

objetivo, así como su representación a nivel interno, y la creatividad en la ejecución y
organización en el tiempo.
5. Disminución de la capacidad de privacidad, encubrimiento de emociones y

motivación personal lo que afecta a la objetividad, agudeza, intencionalidad y
motivación de la conducción de la conducta en acciones futuras.
6. Dificultad para imitar o replicar secuencias de comportamiento complejas

realizadas por terceros.
7. Manifestación mayor de los que serían pensamientos encubiertos o no

expresados para el resto de personas.
8. Interferencia de la persistencia dirigida a un objetivo, volición y libertad499.
Tanto menores como adultos con TDAH muestran características

comportamentales de impulsividad, hiperactividad e inatención a nivel cognitivo,
estando en sendos colectivos representadas las particularidades previamente
mencionadas por Barkley. Igualmente, se diferencian dos claras esferas dentro del
Cuadro, de un lado, lo concerniente a la falta o carencia atencional, más semejante a los
considerados trastornos internalizantes y, de otro lado, lo característico a nivel
comportamental, vinculado con los trastornos externalizantes.
Al igual que la citada distinción, en la delimitación del propio TDAH ha de

valorarse si su inclusión debiera de considerarse dentro de una clasificación categorial o
499
Vid. Representación realizada por Barkley en el año 1997. BARKLEY, R.A., ADHD and the nature of
self-control, New York, The Guildford Press, 1997, Prefacio (ix).
274
dimensional500. En relación al TDAH, indican Popper, Gammon, West y Bailey, que la
definición de Trastorno sería distinta si se toman modelos dimensionales o categoriales;
así, mientras la descripción en términos categoriales demarcaría la presencia-ausencia
de aquél, la clasificación dimensional repercutiría en la cuantificación y severidad
sintomática501. Conforme a ello, ya refiere la propia revisión de Manual Diagnóstico de
los Trastornos Mentales en su última versión que la delimitación entre los diversos
trastornos no es tan rígida como ediciones anteriores subrayaban, donde las
observaciones científicas y la experiencia clínica no eran tan consideradas502. De este
modo, los límites para diferenciar categorías diagnósticas pudieran verse superpuestos a
lo largo del ciclo vital, de manera que muchos de los síntomas asociados a un Trastorno,
así como las variaciones del mismo en severidad, pudieran verse también reflejados en
otras psicopatologías.
En suma, la apreciación de modelos explicativos del TDAH habrá de

considerarse de acuerdo a diferentes factores, etapa de desarrollo, externalización o no
de los síntomas, así como su comprensión dentro de un sistema de graduación de la
patología, comenzando por su comprensión desde los primeros años de vida.
1. El Modelo de Autorregulación de Barkley: la inhibición de impulsos

como aspecto nuclear en la explicación del TDAH
Si bien los grupos sintomáticos caracterizadores del TDAH se sostienen en las

inadecuadas presentaciones, o mejor dicho alteraciones, que tanto a nivel atencional
como en los niveles de hiperactividad e impulsividad manifiestan los sujetos, el núcleo
esencial de esta Psicopatología debiera de establecerse sobre la incapacidad del paciente
tanto en la inhibición de las respuestas como para el adecuado control de su conducta503.
500
TAYLOR, E. and RUTTER, M., ‹‹Classification: Conceptual Issues and Substantive Findings››, in
Michael Rutter and Eric Taylor, Child and Adolescent… cit., pp.5 y 6.
501
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E.; ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed in…›› cit., pp.835.
502
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)... cit., pp.5 y 6.
503
SERGEANT, J.A., ‹‹Modeling attention-deficit/hyperactivity disorder: a critical appraisal of the
cognitive-energetic model››, Biological Psychiatry, Vol.57, 2005, pp.1248-1255.
275
Desde el punto de vista neuropsicológico uno de los síntomas fundamentales en
la delimitación del TDAH lo representa la incapacidad o falta de inhibición de impulsos
que caracteriza a estas personas, cuya carencia, a pesar de considerarse una respuesta
semi-automática, permitiría una realización más efectiva de las funciones ejecutivas
controladas a nivel del córtex frontal, así como comportamientos más adaptativos por la
posibilidad de pensar, plantear y meditar sobre su acción futura. Se establece como un
elemento central en la explicación y comprensión de la sintomatología del TDAH,
sobre todo cuando el diagnóstico se asume sobre la hiperactividad-impulsividad o sobre
el subtipo combinado.
Conforme a ello, indica Barkley, el TDAH constituye un Déficit

Neuropsicológico específico con importantes repercusiones en lo que atañe a la
realización de funciones ejecutivas, como sería el caso de dificultades de memoria,
planificación de tareas, organización temporal del comportamiento, regulación afectiva,
establecimiento y cumplimiento de objetivos, o autorreflexión o introspección, siendo el
déficit en la inhibición de las respuestas el punto esencial en el desarrollo de cuatro
funciones ejecutivas básicas: a) la memoria de trabajo; b) la autorregulación de los
afectos, motivación y arousal; c) la internalización del discurso; y d) la reconstrucción
del propio comportamiento; es decir, su análisis y síntesis504.
En relación a lo anterior, habría que destacar el concepto de “arousal” en su

vinculación con el Trastorno que aquí se trata y su relación con el desarrollo de
comportamientos disruptivos en diferentes etapas. De este modo, entendido por aquél el
nivel de activación del organismo, su importancia debiera considerarse muy relevante
en lo que atañe al desarrollo de comportamientos violentos, sobre todo por entender
que este tipo de expresiones pudieran estar moduladas no solo por factores intrínsecos,
sino también extrínsecos al sujeto. En este sentido, resulta curiosa la alusión realizada
por Anderson y Bushman cuando señalan que el entretenimiento con vídeojuegos
violentos pudiera incrementar el riesgo de desarrollar comportamientos agresivos en
504
BARKLEY, R.A., ‹‹Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing
an unifying theory of ADHD››, Psychological Bulletin, Vol.121, 1997, pp.65-94.
276
niños y jóvenes adultos, sea el género masculino o femenino, ante cuya exposición
podrían apreciarse una elevación de los niveles fisiológicos del arousal505.
Consideraría lo anterior por la influencia negativa que pudiera tener en la

evolución del TDAH en etapas posteriores, así como su evidente valor preventivo en el
desarrollo de comportamientos antisociales. Con ello quiero decir que, si bien un nivel
medio de arousal o nivel adecuado de activación en un momento preciso no sería
considerado patológico, el problema vendría a ser cuando el mismo se advierte en
niveles desmesurados, lo que podría enlazar directamente no solo con una falta de
control de impulsos, sino también con la retroalimentación del propio comportamiento
en situaciones posteriores506.
Pese a lo anterior, cabría plantearse hasta qué punto considerar que un nivel
elevado de arousal pudiera vincularse con el diagnóstico de TDAH, así como si lo que
verdaderamente favorece el desarrollo de comportamientos agresivos no estuviera
mediatizado al mismo tiempo por otro conjunto de factores predisponentes, no
debiéndose de este modo, de manera exclusiva, a la visualización de vídeo juegos, lo
cual entiendo que tampoco tendría cabida siendo explicado en exclusividad por otras
variables, como serían aquellas descritas a partir de la Teoría de Aprendizaje Vicario,
por Imitación u Observacional507.
505
ANDERSON, C.A. and BUSHMEN, B.J., ‹‹Effects of violent video games on aggressive behavior,
aggresive cognition, aggressive affect, physiological arousal, and prosocial behaviour: A Meta-Analytic
Review of the Scientific Literature››, Psychological Science, Vol.12, Nº.5, 2001, pp.353-359.
506
A pesar de los matices señalados, ambos conceptos suelen emplearse de manera indiferente hacienda
alusión a un concepto unitario de estado de alerta, vigilancia, y respuesta del SNC. No obstante,
identificado con la activación general del organismo, el arousal se establece como un término fisiológico
y psicológico en el estudio de los niveles de alerta y reacción del sujeto en presencia de estimulación.
Dichos niveles se relacionaría con la eficacia del rendimiento en los sujetos pues, según refiere la propia
Ley de Yerkes-Dodson, habría un punto de activación en el que el nivel de rendimiento sería considerado
óptimo, no siendo así cuando los niveles de arousal son extremos, esto es, muy elevados, o muy bajos.
Igualmente, las modificaciones en dicho nivel de activación general quedarían supeditadas a los niveles
de estrés. Una representación gráfica sería de una U invertida, correspondiendo las terminaciones con los
peores rendimientos. Vid. Más ampliamente en BROADHURST, P.L., ‹‹Emotionality and the Yerkes-
Dodson Law››, Journal of Experimental Psychology, Vol 54, Nº.5, 1957, pp.345-352.
507
La Teoría del Aprendizaje Social, Vicario, u Observacional, tiene su figura más relevante en A.
Bandura, el cual postulo mediante la misma el aprendizaje y modulación de propio comportamiento a
partir de la observación de terceros; esto es, sea por imitación de las conductas realizadas por otros, como
por las consecuencias que de sus actos se derivasen, el observador aprende el vínculo entre la acción y los
resultados sin necesidad de experimentación directa o propia. Se trata de una perspectiva más
evolucionada que la propia tendencia conductista, tendente al moldeamiento de la propia actuación en
base a la misma realizada por un tercero, el cual motiva o despierta cierto interés para el perceptor.
277
Respondiendo a la primera de las cuestiones, si por algo habría que caracterizar
al menor diagnosticado del TDAH es por la escasa estimulación existente a nivel
biofisiológico, pudiendo decir que es precisamente esa búsqueda de estimulación
externa lo que equilibra dicha carencia interna; esto es, la activación manifestada en un
niño denominado “hiperactivo” podría considerarse consecuencia de la carencia que a
nivel interno presenta, de manera que la hiperactividad –entendido el concepto en
términos generales- se sostendría en su hipoactividad. Todo ello justificaría el porqué de
su tratamiento mediante la ingesta de estimulantes como prescripción mayoritaria.
Como ya señaló Barkley en estudios precedentes, en la comprensión del TDAH

uno de los aspectos esenciales lo configura la noción de inhibición, concretamente el
déficit neuropsicológico con importantes repercusiones a nivel cerebral en el desarrollo
de las funciones ejecutivas, denotando su repercusión en cuatro áreas; esto es, tanto en
la memoria de trabajo y autorregulación de los afectos, motivación y arousal, como en
lo que respecta a la internalización del discurso (memoria de trabajo verbal), y a la
reconstrucción del propio comportamiento (planificación y generación).
Al igual que pudiera entenderse el concepto de atención, la inhibición

comportamental se comprendería como un término multidimensional, que abarcaría no
solo la inhibición para iniciar una respuesta futura, sino para interrumpir respuestas ya
puestas en marcha y para evitar interferencias de las propias circunstancias u otras
respuestas del propio sujeto508. De este modo, el camino hacia la manifestación o
expresión motora del comportamiento quedaría mediatizado por un conjunto de
funciones ejecutivas; concretamente, indica Barkley que serían las regiones prefrontales
dañadas las que afectarían a las cuatro áreas previamente mencionadas y definirían parte
de la sintomatológica del TDAH.
Alude el autor a la trascendencia en la concreción del autocontrol como parte

intrínseca de esa carencia inhibitoria, entendiendo por tanto la autorregulación como
producto del propio sujeto, y no del medio, con la intencionalidad de planear, modificar
o anular una secuencia de respuesta concreta. La autorregulación o capacidad de
autocontrol quedaría definida por el mismo como la respuesta o cadena de estas
508
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., pp.300-317.
278
desencadenadas por el sujeto que alterarían la probabilidad de ocurrencia de la respuesta
a un evento determinado, alterando así la probabilidad de su ocurrencia; esto es, se
establece por tanto una perspectiva temporal que alude a la relevancia de la
consideración a largo plazo y a la organización en torno a dicho eje509.
De esta forma, destaca su importancia en la contemplación de los resultados a

largo plazo de las acciones (organización temporal o visión de futuro), a lo que añade
que su carencia manifestaría una facultad mental o neuropsicológica inexistente o
ausente510. Una representación de lo señalado con anterioridad puede observarse en el
siguiente Esquema:
509
BARKLEY, R.A., ADHD and the nature of self-control. BARKLEY, R.A., ADHD and the nature of
self-control, New York, The Guildford Press, 1997, pp.47 y ss.
510
279
Esquema 3.3. Repercusión de la inhibición comportamental en la función
ejecutiva511.
Inhibición Comportamental
Inhibición respuesta inicial pretendida

Interrupción de la respuesta en práctica
Control de interferencias
Memoria de trabajo Internalización Autorregulación Reconstrucción

(no verbal) del discurso afectiva/
(memoria de motivación/ Análisis y síntesis
Mantener situaciones en la trabajo verbal) arousal del
mente comportamiento
Manipular o actuar sobre las Descripción y Autorregulación Fluencia verbal y
circunstancias reflexión afectiva comportamental
Imitación de secuencias de Auto-resolución Toma de Creatividad en las
comportamiento complejas de problemas perspectiva reglas y
Funciones retrospectiva y Regulación del social/objetiva diversidad del
prospectiva (previsión) comportamiento Autorregulación comportamiento
Anticipación (instrucción) de la motivación dirigido a un
Auto-conciencia Generación Autorregulación objetivo
Sentido del tiempo (creación) de del arousal al Simulación
Regulación del reglas y meta- servicio de una comportamental
comportamiento no verbal reglas acción dirigida a Sintaxis del
Organización del Comprensión un objeto comportamiento
comportamiento en el lectora (análisis/
tiempo (planificación) Razonamiento resumen)
moral
Control/fluencia/sintaxis motor
Inhibición de respuestas de tareas irrelevantes Persistencia dirigida a un objetivo

Ejecución de respuestas dirigidas a un objetivo Sensibilidad para responder a la retroalimentación
Ejecución de secuencias motoras nuevas/complejas Flexibilidad comportamental
Control del comportamiento mediante representación Tarea de compromiso seguida de interrpción
Interna de la información
Conforme a ello, el Modelo Híbrido de la Función Ejecutiva elaborado por

Barkley incluye la noción de arousal en su relación tanto con la inhibición
comportamental como con la vertiente ejecutiva o motora resultado de ésta 512. No
obstante, baste advertir que sus primeros bocetos comenzaron por la cuestión de
511
Elaborado por Barkley, Vid. BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence,
and…›› cit., p.316.
512
Vid. Representación realizada por Barkley en el año 1997. BARKLEY, R.A., ADHD and the nature
of… cit., p.195.
280
solventar aquéllos elementos mediadores entre la inhibición comportamental y la
expresión resultante, siendo el primero estudiado la memoria de trabajo.
En base al Modelo de Desarrollo Neuropsicológico del Autocontrol Humano

propuesto por Barkley, la función del lóbulo prefrontal sería de vital importancia en la
comprensión del comportamiento del individuo con TDAH. Según el autor, existe una
alteración en la respuesta entre la apreciación de la existencia de un determinado evento
y la reacción al mismo (inhibición comportamental), siendo durante este preciso
momento cuando las funciones ejecutivas son iniciadas para autorregular y, en
consecuencia, dirigirse al objetivo en base a los resultados a largo plazo más que en la
satisfacción de resultados a corto plazo o inmediatos. En su relación con el TDAH, el
déficit en los procesos inhibitorios alteraría el desarrollo de las funciones ejecutivas que
permitiesen al sujeto adaptarse a las circunstancias concretas513.
La relevancia de los factores incluidos en el Modelo de Barkley se ha puesto de

manifiesto por diversos autores, tal es el caso de Manuzza, Klein y Moulton, los cuales,
no solo apoyan la Teoría de Barkley, sino que indican que la misma pudiera explicar el
favorecimiento o probabilidad de riesgo en el desarrollo de comportamientos
antisociales posteriores514.
Al tratar lo relativo a la desinhibición conductual en personas con TDAH, y

como alternativa al Modelo Atencional de Douglas, que se expondrá posteriormente,
Barkley intenta subsanar la percepción de lo comprensible por el citado Trastorno en
base a las siguientes premisas:
- Establecer una reconceptualización que recaiga tanto en la inatención como en

la impulsividad, comprendiendo ambos como conceptos multidimensionales y
complejos y con límites muy difusos, motivo que justificaría su integración en la
mayoría de estudios. Habría que apreciar que de nuevo se denota la trascendencia
conferida por el autor a estos dos grupos sintomáticos.
513
BARKLEY, R.A., Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (3rd Edition), New York, The Guilford
Press, 2006, pp.297 y ss.
514
MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G. and MOULTON, J.L., ‹‹Lifetime criminality among boys with
ADHD: a prospective follow-up study into adulthood using official arrest records››, Journal of Psychiatry
Research, Vol.160, Nº.3, 2008, p.244.
281
- Recurrir al Modelo Conductual de Skinner en la solvencia de la problemática
anterior, de manera que en la relación estímulo-respuesta la falta atención sería
consecuencia de una débil relación entre ambos elementos y la impulsividad una
incapacidad para demorar el estímulo o precipitación (incapacidad para frenar el
comienzo, detener la conducta cuando se está realizando, y para evitar interrupciones
cuando se está llevando a cabo). Ello enlazaría directamente con las directrices del
autocontrol así como con aquellas investigaciones que se sostienen en la caracterización
estimular (necesidad de un umbral más elevado en niños con TDAH).
De esta forma, y unido al Esquema 3.1, las razones de la justificación del

Modelo de Autorregulación de Barkley en la explicación del patrón disfuncional del
TDAH se establece en base a un desarrollo evolutivo marcado por la incapacidad del
menor para inhibir respuestas prepotentes, cambiar patrones de respuesta y controlar las
interferencias, lo que se traduciría en una desinhibición conductual manifiesta. A partir
de dicho estado inicial, seguiría la afectación de funciones superiores inicial (p.ej.
memoria, motivación), completando con una incapacidad de control motor515.
Complementando lo anterior, López Soler, Castro, Fernández y Medina-

Romero, realizaron un examen en relación a las características explicativas del propio
Trastorno en base al Modelo previamente aludido, concluyendo que debiera de tenerse
en consideración lo siguiente:
i) Deficiente aprendizaje del autocontrol, derivando ello en un comportamiento

reactivo ante situaciones de estrés o tensión y denotando, por tanto, una inadecuada
canalización de la frustración o intolerancia. Dentro de esta categoría habría que
considerar:
- Las características del autocontrol como déficit fundamental en individuos con

TDAH, siendo incapaces de autorregular su comportamiento e inhibir
determinadas respuestas; así, tal y como refieren, ‹‹al fallar estos mecanismos se
encuentran lábiles, inestables y caprichosos, así como sumamente excitables,
515
BARKLEY, R.A. and MURPHY, K.R., Attention-Deficit Hyperactivity Disorder… cit., pp.300 y ss.
282
desarrollando reacciones variables e impredecibles››. Todo ello se sustenta en
una incorrecta o insuficiente interiorización de las normas, lo que repercute en la
adecuada socialización posterior.
- Falta de autocontrol y problemas de autorregulación en el TDAH. Unido a lo

anterior afirman los autores que ‹‹las personas con TDAH no carecen de
habilidades y conocimientos, sino que sus problemas de autorregulación
impiden a menudo que apliquen dichos conocimientos y habilidades en el
tiempo necesario y de manera correcta››, a lo que añaden ‹‹es menos un
problema de saber qué hacer y más de poder hacer lo que se sabe››. En base a
ello creo que sería necesario diferenciar lo que no se sabe hacer de lo que se
puede llegar a hacer, de la misma manera que el no saber hacer no justifica el no
conocer si lo que se hace o deja de hacer es adecuado o no socialmente.
- Dificultades para retardar la gratificación y tolerar la frustración; esto es, no se

concibe la demora de la recompensa a no ser que la habilidad para retrasar la
misma. Conforme a esto último habría que matizar que la cuestión se sostendría
en la variable temporal, pues entiendo que la predicción del comportamiento a
corto plazo tras la obtención de un beneficio (inmediato) sí permitiría concluir la
modificación conductual.
ii) Alteraciones en las funciones ejecutivas, las cuales no dependen de procesos

psicológicos básicos sino que los dirigen o integran, implicando la interrelación
cooperativa de distintos procesos cerebrales y siendo su cometido principal el de
seleccionar la respuesta debida en el momento oportuno.
Tal y como señalan su papel es esencial tanto en la autorregulación como en el

lenguaje, cuya acción directora permitirá planificar respuestas de inhibición acordes a
las demandas de la situación. No obstante, y pese a ello, indican que los estudios no se
muestran definidores en el momento de afirman la diferenciación del patrón de
respuesta de inhibición en sujetos con TDAH frente al grupo control.
iii) Problemas de autoestima, de autoeficacia personal, así como en la concreción

del autoconcepto, lo que no solo repercute especialmente en las relaciones con terceros,
283
sino que a su vez podría derivar en la confluencia de otras psicopatologías, sean o no
internalizantes516.
Todo lo anterior se sustentaría en la definición que los mismo autores establecen,

expresando que ‹‹el problema se pone de manifiesto por una deficiencia en la capacidad
para inhibir y supervisar al mismo tiempo las conductas, y por la dificultad para poner
freno a las distracciones (déficit de atención), a los pensamientos y actividad
(impulsividad) y a los movimientos y acción constantes (hiperactividad)››517.
En definitiva, se postula que la alteración nuclear del TDAH responde a la

existencia de un déficit en la capacidad inhibitoria del sujeto conforme a las respuestas
que desencadena, a la carencia de autocontrol, lo que repercutiría en su memoria de
trabajo, regulación emocional-motivacional, internalización del discurso, y análisis y
síntesis conductual. De esta forma, se entiende que durante el proceso madurativo el
niño no ha sido capaz de automatizar e incorporar la respuesta de inhibición que en un
proceso normalizado debiera haber concurrido, afectando ello al desarrollo de
posteriores funciones ejecutivas, empezando por la memoria, y derivando en el habla y
conductas que implican relaciones con terceros. En este contexto, la gravedad de la
afección dependerá de la etapa madurativa en que tenga lugar dicha carencia de
automatización. Una representación completa de lo anterior podría ser la siguiente:
516
LÓPEZ SOLER, C.; CASTRO; M.; FERNÁNDEZ, V. y MEDINA ROMERO, A., ‹‹Características
cognitivo-emocionales y procesos psicológicos implicados››, en C. López Soler y A. Medina Romero,
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad… cit., pp.36 y ss.
517
Ibídem, p.12.
284
Esquema 3.4. Repercusión de la inhibición comportamental de la
función ejecutiva en el TDAH518.
Respuesta personal encaminada a Comprende el conjunto de capacidades (a partir de sistemas

modificar las consecuencias de los actos superiores) encaminados al control del propio comportamiento
AUTOCONTROL FUNCIONES EJECUTIVAS
No verbal (generar ideas,

SI NO Alteración representación mental) +
Actuación deficitaria/ Memoria Verbal (internalización del
afectación desarrollo lenguaje, reflexión,
madurativo/ incidencia de trabajo autoinstrucción,
en funciones ejecutivas autocorrección)
INHIBICIÓN
Correlación/incidencia
a nivel neuroanatómico Motivación
Frenar primer (automotivación),
impulso automático/
y neurofisiológico Autorregulación sentimientos, estado
Inicio (Capítulo IV)
demora anímico general
Interrupción Cambiar el rumbo

Fluidez, flexibilidad,
solución problemas,
Interferencia Evitar distractores Reconstrucción autojuego,
TDAH generalización,
s
Conducta disfuncional (manifiesto) Déficit atencional (interno)

hiperactividad + impulsividad
Factores extrínsecos
Como puede apreciarse, el TDAH sería el resultado de una alteración funcional

generalizada, mostrándose su incidencia tanto en lo que atañe a la capacidad atencional,
como en lo que respecta a la autorregulación del comportamiento hiperactivo e
impulsivo, y en la cual insisten no solo factores biológicos sino también extrínsecos al
sujeto. Así por ejemplo, la autorregulación en el caso del diagnóstico del Trastorno
suele caracterizarse por la explosión emocional como consecuencia de la baja tolerancia
a la frustración, o la distracción por interferencia estimular es una constante cuando se
requiere concentración para la continuidad y finalización de una tarea, aún y cuando
dichos estímulos no sean relevantes.
518
Elaboración propia a partir de los postulados de R.A. Barkley previamente enunciados en el texto.
285
2. Modelo sobre los Bloques Generales de la Función Ejecutiva de Brown o
Sistema de Autogestión Inconsciente del Encéfalo
De manera similar a la realizada por Barkley, y empleando igualmente un

modelo de corte neuropsicológica, Brown conceptualiza la relación existente entre el
TDAH y la función ejecutiva, siendo éstas parte del mecanismo de autorregulación del
encéfalo. No obstante, como se apreciará seguidamente, existen diferencias entre ellos,
comenzando porque el primero de ellos se basaba principalmente en un marco
conceptual y no en pruebas neuropsicológicas. Igualmente, entiende Barkley que el
TDAH es consecuencia de un proceso evolutivo inadecuado, siendo la capacidad de
inhibir la función ejecutiva principal a partir de la cual se desarrollan otras funciones
superiores que podrán quedar afectadas.
Tal y como refiere Brown, una consideración simplista del Trastorno llevaría a
más de uno a asociarlo exclusivamente con las consecuencias manifiestas, obviando
importantes repercusiones en otras áreas. Conforme a ello indica:
1. Su complejidad en el desarrollo dinámico del sistema de autogestión

inconsciente del encéfalo.
2. Las dificultades crónicas consecuentes del TDAH, las cuales inciden en la

autorregulación emocional.
3. Los síntomas son más tardíos, apreciándose cuando el sujeto se enfrenta a

tareas o nuevos retos (adolescencia y adultez); así, primeramente se les suele
caracterizar por ser hiperactivos, impulsivos, inquietos, perturbadores, o agresivos, pero
no por el diagnóstico en sí mismo.
4. Parece un problema de fuerza de voluntad insuficiente, pero realmente el

déficit se halla en la dinámica química del encéfalo.
5. Las causas principales recaerían en la genética, aunque los agentes estresantes

ambientales pudieran incidir y modificar la expresión sintomática.
286
6. Se concibe como un Trastorno básico que aumenta, de manera considerable,
el riesgo de trastornos cognitivos, emocionales o conductuales adicionales a lo largo de
la vida519.
Según Brown, son diversos estudios científicos los que, a lo largo de tiempo
pero en especial en los últimos años, han puesto de relieve el papel de la función
ejecutiva en este Trastorno, entendiendo por la misma aquella función general que
organiza (prioriza, integra y regula) las distintas funciones cognitivas del encéfalo, lo
que definiría el sistema de autorregulación del sujeto520. El ejemplo expuesto por el
autor para la comprensión de mecanismo resulta muy ilustrativo; esto es, emplea la
metáfora de una orquesta, donde la función ejecutiva sería el director y los músicos cada
una de las funciones superiores, de manera que por muy bien que toquen una pieza
musical, si no hay un director competente que seleccione dicha obra, indique su
comienzo, forma de ejecución, mantenga la sincronización, elimine los músicos que no
necesite en cada momento, module el volumen, o la velocidad, se producirá una
alteración en la melodía521.
En dicho contexto, cada uno de los músicos puede tener las habilidades
suficientes, pero la función dinámica e integrada de la orquesta dependerá de un todo a
partir del cumplimiento de órdenes superiores, de una coordinación general. Aplicado al
ámbito fisiológico, concretamente traducido al encéfalo, las distintas redes neuronales -
procedentes de la corteza frontal, Sistema Límbico, o cerebelo, entre otras estructuras-,
requerirán de una sistematización e integración en un intervalo de milisegundos,
habitualmente fuera del dominio de la conciencia por la necesidad del individuo de
utilizarlas diariamente (autorregulación automática).
Se crea una interacción dinámica entre dichas funciones superiores, de manera

que un deterioro significativo durante períodos de tiempo prolongados determinará el
diagnóstico del TDAH. Es precisamente aquí donde tendrían cabida dos distinciones
519
BROWN, T.E., ‹‹Aspectos complejos de los trastornos de la atención relacionados con el desarrollo››,
in Thomas E. Brown (Ed.), Attention-Deficit Disorder and…cit., pp.3 y ss.
520
VOHS, K.D. and BAUMEISTER, R.F., ‹‹Understanding self-regulation: an introduction››, in R.F.
Baumeister and K.D. Vohs (Eds.), Handbook of self-regulation: Research, Theory and Aplications, New
York, Guilford, pp.1-9.
521
BROWN, T.E., Attention-Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children and Adults, New Haven
C.T., Yale University Press, 2005, pp.10 y ss.
287
importantes entre los autores, pues el Modelo de Barkley se aplica sólo al TDAH
combinado (incluyendo síntomas hiperactivos e impulsivos) y prioriza la inhibición
conductual como función ejecutiva principal, de la cual dependerán otras funciones
superiores522.
Personalmente estaría de acuerdo en apoyar la mejora realizada por Brown sobre

la relación TDAH-función ejecutiva, pues precisamente la inhibición sería un
componente más del resto de funciones superiores existentes, al contrario que en el
Modelo de Barkley, donde el núcleo sería la inhibición conductual como función
ejecutiva principal de la que dependerían el desarrollo y función de las restantes
funciones ejecutivas. Así, si bien ambos comparten la comprensión del TDAH como un
deterioro de las funciones ejecutivas relacionadas con el desarrollo -esencia del
Trastorno con independencia del subtipo de TDAH-, para Brown la inhibición
conductual sería consecuencia de la suma ordenada de múltiples funciones ejecutivas,
de su interacción e interdependencia; concretamente, establece el autor seis bloques
generales que componen el sistema de la función ejecutivas; a saber: a) activación
(organizar, estimar tiempo); b) enfoque o concentración (mantener concentración,
cambio de atención en las tareas); c) esfuerzo (regulación alerta, velocidad
procesamiento); d) emoción (manejo frustración, modulación emocional); d) memoria
(disponibilidad recuerdos en el momento oportuno); y e) acción (monitorizar,
contextualizar, regulación del ritmo). De este modo, y con independencia del tipo de
TDAH predominante, la conclusión sería que el deterioro de la función ejecutiva se
constituiría como la esencia del Trastorno.
Baste indicar que en ningún caso las funciones señaladas se comprenden como
compartimentos estancos o, dicho de otro modo, podría afirmarse que los grupos de
funciones cognitivas aludidos por Brown comprenden una amplia variedad de tareas,
actúan entre ellas de manera dinámica e interactiva, y tienen una importancia crucial en
diferentes aspectos de la vida diaria, no actuando todas perfectamente, en igual sentido,
ni en todo momento, en todas las personas. A su vez, cada uno de estos grupos puede
favorecer que el resto de funciones actúe en un momento dado dependiendo de las
522
BROWN, T.E., ‹‹Aspectos complejos de los trastornos de la atención relacionados con el desarrollo››,
in Thomas E. Brown (Ed.), Attention-Deficit Disorder and… cit., p.6.
288
demandas externas, modificando dicha dinámica con tal de presentar una respuesta
adecuada o coherente con la finalidad perseguida (autorregulación)523.
Partiendo de la premisa elaborada por Brown mediante la cual se indica que ‹‹se
debe reconocer que el TDAH es el nombre del Trastorno de la Función Ejecutiva
Relacionado con el Desarrollo››524, habría que decir que no toda la persona con un daño
o alteración en la función ejecutiva presenta tal diagnóstico, pues si bien en el TDAH se
relacionaría con un inadecuado desarrollo -considerado esencial para el despliegue de
dichas funciones-, en otros supuestos dicho deterioro podría producirse por deterioros
diferentes factores. Piénsese por ejemplo en un accidente de tráfico, donde con
anterioridad al mismo la función ejecutiva actuaba correctamente, o en Síndrome de
Williams o monosomía del gen número.7.
Pese a lo indicado previamente, tanto en lo que respecta a su Modelo como al

elaborado por Barkley, refiere Brown que la complejidad del TDAH requerirá de mucho
más trabajo adicional, insistiendo con ello en el compromiso científico para aunar
esfuerzos encaminados a la búsqueda del genotipo o endofenotipo que sostiene al
TDAH525. Se trata de un hecho especialmente relevante por la diversidad de
psicopatologías en las que el desarrollo de la función ejecutiva no es el adecuado, como
sería el caso de la Esquizofrenia, el Autismo, o el Retraso Mental, los cuales incluirían
retrasos mucho más severos y graves, como sería el hecho del pensamiento psicótico,
limitaciones graves de la capacidad de aprendizaje, y de la capacidad de interacción
social, respectivamente, de lo que pudiera hacer aquél Trastorno; no obstante, entre
todos ellos también será apreciable un importante bagaje genético.
En este sentido, la pregunta vendría a contemplar el hecho de la medición de la

citada gravedad, de manera que se pueda afirmar que la severidad de ciertas patologías,
así como el deterioro específico consecuente de las mimas, sea superior al TDAH; esto
es, no solo cuantitativamente sino también cualitativamente diferente.
523
Ibídem, p.5.
524
Ibídem, p.6.
525
BROWN, T.E., ‹‹Executive Functions and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Implications of
two conflicting views››, International Journal of Disability, Development and Education, Vol.53, Nº.1,
2006, p.44.
289
En definitiva, el TDAH no se define como una mera afección a nivel atencional,
o alteraciones en manifestaciones hiperactivas o impulsivas, sino en la función
ejecutiva. De este modo, y apoyado en una gran diversidad de evidencia empírica,
Brown lo define como un déficit neuropsicológico en la función o conjunto de
funciones encaminadas a priorizar, integran y regular -en definitiva gestionar-, el resto
de funciones cognitivas. Dicho hándicap quedaría contextualizado en los primero años
de vida, motivo por el que se comprende como una alteración del desarrollo o parte de
la propia Psicología Evolutiva ya mencionada.
En mi opinión, se trata de una de las posturas más interesantes en la

comprensión del TDAH, favorecida ante la de Barkley por la consideración de los datos
empíricos obtenidos de pruebas psicofisiológicas de función evolutiva, de manera que la
fuente primaria de obtención o sujeción del Modelo entre los autores ya es bien distinta.
Igualmente, la postura defendida por Brown es más abierta y dinámica, de manera que
la complejidad de las interacciones de los sistemas superiores no centran el interés
exclusivo en la función ejecutiva de inhibición conductual propuesta por Barkley, sino
que se le da igual importancia a la interacción entre todas ellas. Ahora bien, de otro
lado, no podría rechazarse la consideración de esta última función a nivel de la dinámica
química encefálica, pues precisamente entiendo el sustento de su teoría en el potencial
de acción neuronal526; esto es, si se apreciaran sus postulados desde un punto de vista
más neuroquímico estaría en lo cierto en cuanto a la puesta en práctica de la acción por
el sujeto.
De la observancia de dicha variedad de funciones superiores, no dependientes en

exclusividad de una función de inhibición sino de la interacción dinámica de las
mismas, se podrá incidir en el hecho de que no todas ellas tendrán porqué estar
alteradas; es decir, las deficiencias en más de una función podrán perjudicar al resto y
repercutir en el día a día del sujeto, pero en todo caso habrá de valorarse cuáles son los
objetivos de la tarea a realizar y la alteración o no de las mismas, así como su
adecuación al fin establecido. En este contexto, si bien los niveles atencionales pudieran
no ser los suficientes como para terminar una tarea, de manera que la persona se
526
Si bien se explicará en el Capítulo dedicado a la biología del TDAH, basta advertir que el potencial de
acción alude al cambio en la polaridad de la membrana de la neurona, propiciando o no una respuesta
según la onda del impulso nervioso .
290
levantará o cambiará de actividad antes de finalizarla, ello no significa que no fuera
consciente de lo que tenía que hacer, o de los objetivos que le fueron marcados. Todo
este razonamiento sería extrapolable para cualquier etapa del desarrollo, sobre todo en
aquellos casos de TDAH crónico y comórbido con patologías que pudieran derivar en el
desarrollo de comportamientos antisociales.
3. Otros modelos explicativos del TDAH
Si bien las propuestas de Barkley y Brown se definen como los principales

modelos teóricos neuropsicológicos en la comprensión del TDAH, ofreciendo un punto
de vista alternativo en su explicación527, se exponen brevemente a continuación otros
modelos explicativos del Trastorno.
3.1. Modelo Atencional de Douglas
En este Modelo se relega a un segundo plano la sobreactividad motora por

entenderla como una variable inespecífica y muy dependiente de factores situacionales,
siendo muy relevante en el estudio de los niños hiperactivos los problemas atencionales,
fácilmente distraíbles o sin suficiente capacidad para mantener la atención, focalizarla, o
seleccionar estímulos relevantes. No obstante, pese a la menor atención prestada a la
sintomatología externalizante, los postulados defendidos estudian también estas últimas
variables.
Dentro de su Modelo, la autora se centra en las explicaciones de los niveles de

rendimiento continuado en ausencia de reforzadores externos, midiendo
fundamentalmente la capacidad para mantener la atención (atención sostenida), así
como la impulsividad o control motor a la hora de responder. En definitiva, describe un
patrón comportamental descrito por los siguientes aspectos: i) rechazo o escaso interés
por dedicar atención y esfuerzo a tareas complejas; ii) tendencia a la búsqueda de
estimulación y/o gratificación inmediata; iii) escasa capacidad de inhibición de
527
BROWN, T.E., ‹‹Emerging understandings of attention-deficit disorders and comorbidities››, in
Thomas E. Brown (Ed.), Attention-Deficit Disorder and…cit., pp.3-5.
291
impulsos; y iv) déficits en la regulación de la activación en la resolución de
problemas528.
Señala Douglas que dicho patrón comportamental continuado en el tiempo

provoca importantes consecuencias cognitivas en el menor, desatacando el déficit en la
resolución de conflictos, ausencia de motivación intrínseca asociada al pobre
rendimiento, e incapacidad para planificar y controlar la propia acción. Se atiende por
tanto a un modelo de hipoactivacón cortical (necesidad de búsqueda de sensaciones,
precipitación en la respuesta, incapacidad para mantener la atención, etc.) con graves
secuelas en edades posteriores, tanto en lo académico como en lo personal.
Autoras como Servera-Barceló cuestionan la idoneidad de este Modelo en la

explicación del TDAH por entender que se centra en exclusividad en un patrón de
comportamiento y de procesamiento de la información basado en las consecuencias
derivadas de déficits atencionales, dejando en un segundo plano variables como la
hiperactividad o impulsividad529.
3.2. Modelo del SIC/SAC de Gray
Atendiendo a la teoría biopsicológica de la personalidad propuesta por Gray en

la década de los ochenta, y basándose en los constructos propuestos por Eysenck
(neuroticismo, extraversión, y psicoticismo) 530, describe aquel autor la importancia de
concebir la misma atendiendo a la existencia de dos sistemas generales de control de la
actividad comportamental: a) el Sistema de Inhibición Conductual (SIC); y b) el
528
DOUGLAS, V.I., ‹‹Attention and cognitive problems››, in M. Rutter (Ed.)., Developmental
neuropsychiatry, New York, Guilford Press, 1983, pp. 280-329.
529
SERVERA-BARCELÓ, M., ‹‹Modelo de autorregulación de Barkley aplicado al trastorno por déficit
de atención con hiperactividad: una revisión››, Revista de Neurología, Vol.40, Nº.6, 2006, pp.358-368.
530
Si bien se analizará en temas posteriores, baste indicar que en relación a la manifestación de la
impulsividad una de las teorías psicológicas más destacadas ha sido la propuesta por Eysenck en los años
sesenta acerca de la personalidad criminal, entendiendo el autor que la misma ocuparía un valor esencial
en la delimitación de la denominada “personalidad criminal” 530. Concretamente, y dentro de esta, sería un
aspecto característico del propio constructor psicoticismo 530, aunque aspectos relacionados con el
atrevimiento o búsqueda de sensaciones también se incluirían bajo el constructor extraversión. Vid. más
ampliamente en EYSENCK, B.G. and EYSENCK, H.J., ‹‹Impulsiveness and venturesomeness: their
position in a dimensional system of personality description››, Psychological Reports, Vol.43, 1978,
pp.1247-1255.
292
Sistema de Activación Conductual (SAC)531. Respecto a las siglas empleadas para su
identificación no es de extrañar que tanto uno como otro se nombren como BIS y BAS
por sus siglas en inglés; esto es, Behavioural Inhibition System y Behavioural Activation
System, respectivamente.
Define la existencia de dos estructuras cerebrales generales, como son, los

sistemas de inhibición conductual y los sistemas de activación, en la explicación de la
respuesta emocional, implicando cada uno de ellos estructuras y circuitos neurales
diferenciados. De esta forma, mientras el SIC se relacionaría con estructuras del área
medial septal, hipocampo, córtex, y núcleo caudado frontal orbital, el SAC haría lo
propio con el área septal, haz medial del cerebro e hipotálamo lateral, configurando de
este modo el sistema de recompensa532.
Del mismo modo, señala a su vez que los aprendizajes por reforzamiento
negativo (estación y escape) y positivo (recompensa) son regulados por este último,
mientras que en ausencia de reforzamiento; esto es, en presencia de condiciones de
castigo incrementaría la actividad del SIC (consecuencias aversivas, extinción, etc.).
En esta línea, Wicks-Nelson e Israel refieren que el SIC se relacionaría con la

ansiedad emocional y con la inhibición de acciones en situaciones novedosas o de
incertidumbre/miedo, así como con aquellas situaciones de castigo o no recompensa
mientras que, por el contrario, el SAC activaría la conducta en presencia de
reforzamiento, siendo el componente de búsqueda de la gratificación 533. Entiendo que el
primero quedaría relacionado con la sensibilidad al castigo y evitación motivacional, y
el segundo con la recompensa y acercamiento motivacional; es decir, en términos
genéricos se relacionarían con la motivación aversiva y apetitiva, respectivamente.
En relación al desarrollo de un comportamiento antisocial, señalan los autores

anteriores que ‹‹la falta de equilibrio entre ambos sistemas en combinación con
531
Las Primeras aportaciones de la Teoría se las refiere el propio autor en GRAY, J.A., ‹‹A critique of
Eysenck's theory of personality››, in H.J. Eysenck (Ed.), A model for personality, 1981, pp.246–276. Seis
años más tarde, desarrolla la misma en una obra completa, a saber: GRAY, J.A., The psychology of fears
and stress, Cambridge, University Cambridge Press, 1987.
532
GRAY, J.A., ‹‹Three fundamental emotional systems››, in P. Ekman and R.J. Davidson (Eds.), The
nature of emotion: Fundamental questions, New York, Oxford University Press, 1994, pp. 243-247.
533
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood…cit., p.209.
293
circunstancias ambientales adversas producirá problemas comportamentales››534. Ahora
bien, el funcionamiento de los mismos variará atendiendo a la alteración
psicopatológica presente pues, como refieren Dishion, French y Patterson, mientras en
el desequilibrio en trastornos de tipo externalizante la balanza favorecería al SIC (p.ej.
Trastorno Antisocial de la Personalidad), en el caso de trastornos internalizantes el SAC
se vería incrementado (p.ej. Ansiedad o Depresión)535; es decir, la escasa actividad en el
SIC se vería reflejada en los problemas de comportamientos y el desarrollo de
conductas agresivas.
Una representación de los citados sistemas, enlazando los mismos con la

manifestación de comportamientos antisociales, así como la presencia de trastornos
internalizantes, podría quedar configurada del siguiente modo:
Figura 3.3. Representación del equilibro entre el SIC y el SAC atendiendo a la presencia
de una alteración externalizante o internalizante536.
SIC SAC
Normal 2 2
2
Antisocial 3
3 2
Ansiedad/Depresión
Como puede apreciarse, el SIC en la Ansiedad tiene 3 cajas y 2 en el SAC, por

eso las personas ansiosas están siempre muy pendientes, inhiben su sistema de
actuación por encima de lo que lo haría la media (2 cajas); en caso contrario estaría el
sujeto agresivo o antisocial, cuya desinhibición llegaría a niveles más elevados. Esto es,
como consecuencia de la activación del SIC se producirá una respuesta relacionada con
sintomatología ansiosa e inhibición de la conducta en curso, de manera que la presencia
de un SIC débil se traducirá en que el sujeto presente más dificultades para aprender e
interiorizar que determinadas conductas no deben realizarse, percibiendo de esta forma
534
Ibídem.
535
DISHION, T. J.; FRENCH, D. C. and PATTERSON, G. R., ‹‹The development and ecology of
antisocial behavior››, in D. Cicchetti and D. Cohen (Eds.), Manual of developmental Psychopathology,
New York, Wiley, 1995, pp.421-471.
536
Ibídem.
294
menor ansiedad que persona que aquellos sujetos que presenten un SIC fuerte o SAC
débil.
Ante ello, Garrido Genovés, Stangeland y Redondo Illescas, refieren que ha sido
dicho Modelo el que más ha contribuido a señalar el papel de la impulsividad en
relación con la delincuencia, siendo precisamente el SAC el componente biológico de
apoyo a dicha variable, y admitiendo los mismos que las personas impulsivas
presentaran un SAC fuerte537.
Por su parte, unida a la visión más delincuencial, Romero, Gómez-Fraguela,

Luengo y Sobral, informan de que habría diferentes indicadores biológicos que
incidirían en la manifestación de la conducta impulsiva, como sería la preponderancia
de la actividad cerebral del hemisferio derecho o la presencia/concentración de
determinados neurotransmisores538. Así por ejemplo, afirman que ‹‹quienes buscan
impulsivamente el riego muestran una intensa relación tanto con la conducta antisocial
como con el consumo de drogas legales››539, haciendo nuevamente patente la relación
impulsividad-conducta delictiva.
3.3. Modelo de Desinhibición Conductual de Quay
Se basa en la explicación conductual del TDAH en el Modelo Neuropsicológico

de Gray; más acertadamente, podría decirse que es precisamente este autor el que
extiende la propuesta de Gray al TDAH, afirmando que la impulsividad sería
consecuencias de una activación disminuida del SIC, mostrando por tanto una menor
sensibilidad a la estimulación aversiva así como una menor capacidad de inhibición de
respuesta, produciéndose un incremento en las tasas de respuesta cuando le siguen
reforzadores a la propia conducta540.
537
GARRIDO GENOVÉS, V.; STANGELAND, P. and REDONDO ILLESCAS, S., Principios de
Criminología (3ª Edición), Valencia, Tirant lo Blanch, 2006, p.346.
538
ROMERO, E.; GÓMEZ-FRAGUELA, J.A.; LUENGO, M.A. y SOBRAL, J., ‹‹The self-control
construct in the general theory of crime: An investigation in terms of personality psychology››,
Psychology, Crime, and Law, Vol.9, 2003, pp.61-86.
539
Ibídem, p.74.
540
Para más información sobre el modelo de Quay vid. las siguientes referencias: QUAY, H.C.,
‹‹Attention deficit disorder and the behavioral inhibition system: The relevance of the neuropsychological
theory of Jeffrey A. Gray››, in L. M. Bloomingdale and J. A. Sergeant (Eds.), Attention deficit disorder:
Criteria, cognition, intervention, Oxford, Pergamon, 1988, pp. 117-125; QUAY, H.C., ‹‹Theories of
ADDH››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.27, 1988, pp.262-263;
295
Quay propone un Modelo basado en la teoría de que existe en el cerebro un SIC,
que procesa las señales relacionadas con estímulos vinculados al castigo, lo que
aplicado al Trastorno vendría a interpretarse del siguiente modo: los niños con TDAH
muestran menos que los niveles óptimos de actividad en este sistema, lo que conduce a
una menor capacidad de respuesta a nivel fisiológico a las señales relacionadas con
dicho estímulo aversivo541.
En el estudio llevado a cabo por Oosterlaan y Sergeant sobre el Modelo de Quay

y su relación con el TDAH, indican los autores que se aprecia un inadecuado y lento
control inhibitorio no solo en menores con TDAH, sino también aquéllos con
comportamiento agresivo, lo que podría quedar vinculado con la presencia y el
desarrollo de psicopatología de tipo externalizante. A su vez, indican que en
comparación con niños que presentan sintomatología ansiosa, se evidencia un
importante contraste en cuanto se observa sobre-inhibición542. Se aprecia nuevamente lo
ya representado en la Figura 3.3.
3.4. El Modelo Competitivo de Logan
Otros modelos explicativos de la desinhibición basados en los sistemas

propuestos por Gray explican la falta de control conductual asociada al TDAH desde
diversas perspectivas, como pudiera ser el Modelo Competitivo de Logan, mediante el
cual los estímulos ambientales serían los responsables de que el sujeto manifestase una
u otra conducta; esto es, la propia competición de aquéllos determinaría unas señales de
activación o inhibición de respuesta cortical, siendo en consecuencia el resultado
producto de las mismas características estimulares543.
QUAY, H.C., ‹‹The psychobiology of undersocialized aggressive conduct disorder: A theoretical

perspective››, Development and Psychopathology, Vol.5, 1993, pp.165-180; y QUAY, H. C., ‹‹Inhibition
and attention deficit hyperactivity disorder››, Journal of Abnormal Child Psychology, Vol.25, 1997, pp.7-
13.
541
PLISZKA, S.R.; HATCH, J.P.; BORCHERDING, S.H. and ROGENESS, G.A., ‹‹Classical
conditioning in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and anxiety disorders: A
test of Quay's model››, Journal of Abnormal Child Psychology, Vol.21, Nº.4, 1993, pp.411-423.
542
OOSTERLAAN, J. and SERGEANT, J.A., ‹‹Inhibition in ADHD, aggressive, and anxious children: A
biologically based model of child psychopathology››, Journal of Abnormal Child Psychology, Vol.24,
Nº.1, 1996, pp.19-36.
543
SCHACHAR, R.J.; TANNOK, R. and LOGAN, G., ‹‹Inhibitory control, impulsiveness, and attention
deficit hyperactivity disorder››, Clinical Psychological Review, Vol.13, 1993, pp.721-739.
296
3.5. Modelo Energético de Sergant y Van Deer Meere
Tomando como base la Teoría del Procesamiento de la Información (TPI) el

Modelo Energético establece una distinción fundamental entre el arousal y la activación
cortical, pues mientras el primer concepto haría alusión al efecto de la alerta en los
sistemas sensoriales, la activación se vincularía con la preparación a nivel motor544.
En el caso del TDAH, y en base a la distinción referida, entienden los autores

que el área límbico-cortico-frontal se encargaría del arousal y los ganglios basales lo
harían del control motor bajo la influencia de los neurotransmisores pertinentes; es
decir, de la noradrenalina y serotonina en el primero de los casos, y de la dopamina y
acetilcolina el segundo. Ahora bien, añaden la figura de un tercer elemento en su
funcionamiento en base a la participación de factores motivacionales; esto es, el
hipocampo, así como el hipotálamo en cuanto a la secreción de neuropéptidos.
Concretamente, Sergeant refiere que la diferencia en el modo de actuación

estaría en la frecuencia con que se presenta el estímulo, de modo que si la frecuencia es
baja actuaría el sistema de activación y si es alta haría lo propio el mecanismo de
arousal (alerta atencional), actuando este último cuando se requiere una respuesta
mantenida en el tiempo.
Respecto a esta última variable, refiere Van Der Meer la perspectiva temporal
tendría gran cabida en la compresión del TDAH. Así, indica que diversos estudios
empíricos con muestra control refieren la inexistencia de diferencias significativas en
tareas continuadas (aún rindiendo peor cuando existe el diagnóstico), diferencia que si
se hace explícita en tareas de vigilancia (activación específica), donde el decremento es
anormal, más rápido y acusado en niños con TDAH.
En términos generales, y a pesar de las diferencias señaladas, se establece como

un Modelo que postula que la alteración nuclear de TDAH es el déficit de la vigilancia o
544
Vid. VAN DER MEERE, J.J., ‹‹The role of attention››, in S. Sandberg (Ed.), Hyperactivity disorders
of childhood, Cambridge, Cambridge University Press, 1996, pp. 111-148; y SERGEANT, J., ‹‹The
cognitive-energetic model: an empirical approach to attention-deficit hyperactivity disorder››,
Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Vol.24, 2000, pp.7-12.
297
nivel de alerta-activación, de modo que el mismo concepto de arousal haría alusión a la
atención-inatención. De esta forma, y de acuerdo con la presencia de un mayor o menor
número de factores motivacionales el sujeto asignará una mayor o menor capacidad de
trabajo.
3.6. Modelo del Trastorno Evolutivo del Control de la Frustración de

Greene
En este Modelo la autora enfatiza la necesidad de intervenir en aspectos como la

flexibilidad y tolerancia a la frustración como aspectos esenciales en determinadas
patologías, como sería el caso del TDAH, el Trastorno Oposicionista-Desafiante,
Bipolar, o el Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Entiende que la explosión o tormenta
afectiva que los caracteriza es consecuencia de una dificultad evolutiva en el deficiente
aprendizaje del afrontamiento situacional o inadecuada canalización de las
consecuencias de las mismas, no habiendo desarrollado todavía esa capacidad de
tolerancia o flexibilidad, mostrándose por tanto muy rígidos en sus pensamientos545.
En comparación con los niños de su edad, los pacientes con TDAH se situarían
por detrás de los niños de su edad en el desarrollo de la capacidad de flexibilidad y
cumplimiento de normas, aún no siendo el objetivo de los mismos ser desobedientes. Se
trata por tato de menores con una dificultad evolutiva traducida en una forma de
pensamiento más fija y simple y en frustración cuando no se cumplen las expectativas,
lo que desencadena un conjunto de conductas incontrolables o explosivas.
3.7. Modelo del Déficit Motivacional
Según San Sebastián Cabasés, Soutullo Esperón y Figueroa Quintana, para los
defensores de este Modelo la alteración nuclear del TDAH es una respuesta anómala al
refuerzo y aprendizaje, entendiendo que el sujeto con tal diagnóstico no es capaz de
diferenciar entre los comportamientos adaptativos y los desadaptativos, asociados a
545
GREENE, R.W., The Explosive Child: A New Approach for Understanding and Parenting Easily
Frustrated, Chronically Inflexible Children, New York, Harper Collins, 2005, pp.71 y ss.
298
recompensa y castigo, respectivamente. Todo ello se traduciría en síntomas impulsivos
e hiperactivos546.
Además, se añadiría a lo anterior la imposibilidad de demorar la gratificación,

entendiendo que las áreas cerebrales encargadas de la introspección y autoconciencia
estarían desactivadas. El papel motivacional, de acuerdo a la capacidad para retrasar un
impulso actual a un momento posterior, quedaría mermado.
En definitiva, refieren los autores que, mientras el Modelo Energético serviría

para explicar el déficit atencional, la hiperactividad e impulsividad seguirían el Modelo
Inhibitorio547.
4. Conclusiones
Si bien serían los modelos neuropsicológicos atribuidos a Barkley y Brown los

que con mayor rigor han venido explicando la comprensión del TDAH, no se deja al
margen la aportación transferida por otros tantos autores en la explicación del fenómeno
subyacente al TDAH.
Personalmente, se podría deducir de lo anterior lo siguiente:
A) Desde el punto de vista neuropsicológico las alteraciones en las funciones

superiores quedarían alteradas en base a un problema en la química cerebral, todo lo
cual se traduciría, fundamentalmente, en alteraciones de tipo ejecutivo vinculadas con la
planificación, juicio crítico, introspección, o inhibición comportamental, entre otros
aspectos.
B) La explicación del patrón disfuncional del TDAH se sostiene en un desarrollo

evolutivo inadecuado marcado por una incapacidad de autorregulación en la puesta en
marcha, control, y cese de repuestas, traducido en una desinhibición manifiesta. Claro
546
SAN SEBASTIÁN CABASES, SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A., ‹‹
Trastorno por Déficit de Atención…›› cit, pp.64 y 65.
547
Ibídem.
299
está que cuando se habla de “desarrollo evolutivo” se hace mención no solo al efecto de
factores biológicos, sino también externos al sujeto, siendo por ello que la inadecuación
comportamental se entiende comparadamente respecto al resto de individuos; así pues,
los factores ambientales tendrán un gran peso en la evolución de Cuadro.
C) Se está de acuerdo en la comprensión multidimensional y complejidad de

variables como la atención e impulsividad, las cuales gozarán de una mayor relevancia
en la explicación de pronóstico del TDAH, todo lo cual podría deberse, principalmente,
al cese de la otra variable externalizante en mayor medida que las variables ya
señaladas. Se hace evidente la trascendencia conferida a estos dos descriptores frente a
la hiperactividad, sobre todo por aducir a la impulsividad como la variable que pudiera
explica el riesgo en el favorecimiento de comportamientos antisociales posteriores,
sustentada fundamentalmente en esa pobre inhibición cuya severidad, a su vez,
dependerá del momento del desarrollo y de su detección (precoz o no).
D) Apoyándome en el Modelo de Gray, entiendo que se trata de un

planteamiento esencial en la comprensión de la dinámica química en cuanto pudiera
relacionarse, no solo con los agentes farmacológicos explicativos del cese o remisión
sintomática del TDAH, sino también de la modificación conductual de la persona con
diagnóstico. Es a partir de esto último cuando pudiera incluso justificarse el deficiente
manejo del autocontrol y su posible modificación. En el TDAH existe una activación
disminuida del SIC o menor sensibilización a la estimulación aversiva, lo que además se
relacionaría con variables como la búsqueda de sensaciones o necesidad inmediata de
activación. Igualmente, existe una menor capacidad de inhibición de respuestas al igual
que un mayor control sobre las mismas cuando son seguidas de reforzadores
(inmediatos), prueba de ello sería la modificación del curso de la acción.
E) Lo inmediatamente referido presenta connotaciones muy relevantes en lo que

al entendimiento de los efectos jurídicos de la acción se refiere pues, la posibilidad de
control justificaría la posible autodeterminación del propio comportamiento. No se
niega la evidente deficiencia en la capacidad de inhibición y supervisión de conductas,
así como de la dificultad para detenerlas y la acción constante que caracteriza al sujeto
con TDAH, principalmente porque estos estados iniciales pudiera generar un mayor
300
número de alteraciones en quien las sufre (p.ej. autoestima) y, esencialmente, por estar
representado como tal en el DSM.
F) El deficiente aprendizaje del autocontrol se traduce en un comportamiento

reactivo ante situaciones de estrés o tensión, resultando en una inadecuada canalización
de la frustración o intolerancia a la misma. Ello explicaría la posibilidad de modificar
determinadas conductas cuando a estas le son seguidas determinadas recompensas o
beneficios a corto plazo, entendiendo que su umbral de activación o “explosión” sería
más bajo en situaciones en las que el propio estrés, o las características definidas como
subjetivamente adversas, provocasen la respuesta. Así, existe la posibilidad de motivar
el cambio de actuación cuando se trabaja el autocontrol y, por consiguiente, la
autorregulación.
G) Evidentemente, un fallo en la incapacidad para autorregular el

comportamiento e inhibir determinadas respuestas los definiría como lábiles, inestables,
caprichosos, y sumamente excitables. Todo ello sustentado en una incorrecta o
insuficiente interiorización de las normas, lo que repercute en la adecuada socialización
posterior. Nuevamente, el peligro llegaría cuando la cronicidad del Cuadro alcanza las
consecuencias más severas; esto es, la comisión de actos antijurídicos apoyados, ahora,
en la escasa interiorización de normas que en su momento pudo suceder. Pese a ello, es
de destacar la advertencia efectuada por diversos autores cuando refieren que no existe
una carencia de habilidades y conocimientos, sino que sus problemas de autorregulación
impide a menudo que apliquen dichos conocimientos y habilidades en el tiempo
necesario y de manera correcta, siendo menos un problema de saber qué hacer y más de
poder hacer lo que se sabe. En base a ello creo que sería necesario diferenciar que el no
saber hacer no justificaría el no conocer si lo que se hace o deja de hacer es adecuado o
no socialmente.
H) La variable temporal se dibuja como uno de los principales interrogantes

pues, si bien se evidencian dificultades para retardar la gratificación y tolerar la
frustración, que la predicción del comportamiento a corto plazo tras la obtención de un
beneficio (inmediato) sí permitiría concluir la modificación conductual.
301
I) Existe una evidente diversidad de psicopatologías en las que el desarrollo de la
función ejecutiva no es el adecuado, como sería el caso de la Esquizofrenia, el Autismo,
o el Retraso Mental, los cuales incluirían retrasos mucho más severos y graves, como
sería el hecho del pensamiento psicótico, limitaciones graves de la capacidad de
aprendizaje, y de la capacidad de interacción social, respectivamente, de lo que pudiera
hacer aquél Trastorno; no obstante, entre todos ellos también será apreciable un
importante bagaje genético.
De cualquier modo, baste decir que se trata de modelo teóricos explicativos que,
en cualquier caso, habrán de complementarse con los condicionantes psicobiológicos y
sociales previamente aludidos, pero fundamentalmente en estos últimos; es decir, en los
modelos expuestos se le ha otorgado una gran relevancia al primer tipo de factores
(predisponentes), ante lo que entiendo la necesidad de profundizar en mayor medida en
la precipitación que, sobre la manifestación de aquéllos, pudieran tener estos últimos. Es
más, especial repercusión tendrán los factores ambientales o externos en la demarcación
de la carrera delictiva posterior, exista patología o no. En definitiva, orientaría el
planteamiento hacia un enfoque mucho más integrado de los factores ya aludidos.
302
CAPÍTULO CUARTO
COMORBILIDADES CON OTRAS PSICOPATOLOGÍAS
303
304
I. EL TDAH COMO ENTIDAD INDEPENDIENTE PERO COMÓRBIDA
Como se puso de manifiesto con la caracterización de la sintomatología

diagnóstica del TDAH, tanto la inatención como la hiperactividad y la impulsividad no
son signos exclusivamente patognomónicos de esta Patología, pues si bien es verdad
que se configuran como sus síntomas nucleares, no serían exclusivos.
De esta forma, y vistas las características esenciales del Trastorno por Déficit de
Atención/Hiperactividad (epidemiología, etiología, curso, pronóstico, sintomatología y
condicionantes biológicos), se considera pertinente en este momento establecer su
distinción y semejanza respecto a otras psicopatologías, así como a la posibilidad de su
aparición conjunta o riesgo de derivación, aspetco de gran relevancia ya que, como se
reiterará posteriormente, rara vez se detecta un hecho ilícito en el que el sujeto activo
presente TDAH, siendo lo habitual su co-ocurrencia con otras psicopatologías; es decir,
su comorbilidad diagnóstica.
Antes de comenzar, cabría advertir que dada la magnitud de trastornos mentales

existentes centraré el interés del presente epígrafe en destacar solo aquellos que mayor
vínculo pudieran tener con el TDAH. Así, tal y como ya se observó en el Capítulo I, se
encontrarían desde los Trastornos del Aprendizaje o los Trastornos del Espectro Autista,
hasta aquellos otros más relacionados con la adultez, como sería el caso de los
Trastornos de la Personalidad. Ahora bien, dentro de las alteraciones mentales más
relacionadas con el TDAH, seguiré un segundo criterio en orden a la menor o mayor
extensión con la que tratar algunos de estos, incidiendo fundamentalmente en aquellos
orientados al objetivo de la investigación; es decir, a su vinculación con el desarrollo de
conductas disruptivas y proyección a la carrera criminal.
Con lo anterior me refiero a la necesidad de concretar las Psicopatologías más

relevantes en cuanto pudieran incidir en que el sujeto con TDAH desarrolle
comportamientos antisociales y, en consecuencia, aumentar la probabilidad de
inmiscuirse en la carrera delictiva. Todo ello con la finalidad de poder dar una respuesta
a la cuestión de hasta qué punto les sería exigible responsabilidad criminal por las
acciones cometidas.
305
De esta forma, si bien la exposición que se presenta se establece sobre las
patologías más relacionadas con el TDAH en cuanto al diagnóstico diferencial y
comorbilidad, el orden de presentación respeta la disposición aducida en el DSM-5
(Vid. Figura 1.1). Así, la exposición de la comorbilidad del TDAH con los diferentes
trastornos descritos en el DSM-5 se realizará en base al orden en que la APA los refiere
en dicho Manual; esto es, comenzando por los denominados Trastornos del
Neurodesarrollo y avanzando a partir de éstos. En idéntico sentido, se entiende que la
presentación de la co-ocurrencia de los trastornos, diagnóstico dual o morbilidad
asociada, debiera presentarse de manera conexa a las distinciones que entre los mismos
pudieran hallarse; esto es, a su diagnóstico diferencial.
Conforme a lo anterior, se presenta seguidamente un análisis de los trastornos

que pudieran quedar vinculados con el TDAH, del mismo modo que entiendo que al
tiempo que se explican sus semejanzas se denotan igualmente sus diferencias, sobre
todo cuando el diagnóstico de un trastorno absorbe o implica parte de los criterios
diagnósticos de otro, así como cuando existe exclusión entre ambos; es decir,
imposibilidad de concurrir en un sujeto dos o más pronósticos o cuadros clínicos
determinados.
Habría que matizar que el concepto de comorbildiad tiene sus orígenes de la

mano de Feinstein en el año 1970, haciendo alusión a los casos en que surgía una
entidad clínica distinta al diagnóstico determinado en el paciente pero al unísono
adicional548. Además, conforme a ello, autores como Maj indican que este hecho refleja
que ‹‹la propia naturaleza de la psicopatología es intrínsecamente compleja y cambiante,
lo que repercute en que actualmente la conceptualización de los trastornos lleve
aparejada la concurrencia como producto de las sucesivas reformulaciones realizadas
sobre la complejidad de las muchas condiciones psiquiátricas››549.
En relación a otra sintomatología distinta a la considerada nuclear en el TDAH

(inatención, hiperactividad e impulsividad), existe igualmente un funcionamiento
disfuncional en otras áreas o alteraciones psicológicas, sobre todo las que repercuten a
548
FEINSTEIN, A. R., ‹‹The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease››, Journal
of Chronic Disease, Vol.23, 1970, pp.455 -468.
549
MAJ, M., ‹‹Psychiatric comorbidity: an artefact of current diagnostic systems?››, The British Journal
of Psychiatry, Vol.186, 2005, p.183.
306
nivel emocional, motivacional, en el control de la ira y en la agresividad. Todo ello,
como ya se indicó, con una importante repercusión en la vida del sujeto.
Según Popper, Gammon, Wes, y Bailey, en relación a los problemas

motivacionales, éstos se verían reflejados en la dificultad para mantener el interés en
una tarea o acabarlas, así como en la facilidad para verse frustrados, apreciando la falta
de motivación y la dificultad para organizarse a nivel cotidiano/funcional. De otro lado,
aluden al concepto de “impulsividad emocional”, haciendo alusión mediante éste a que
sus manifestaciones más evidentes la representarían la ira y la agresividad, las cuales
podrían desencadenar los propios sujetos en respuesta a una provocación mínima. Todo
ello podría tener consecuencias como roturas accidentales, daños físicos, intrusismo en
lugares peligrosos, e incluso daños a la propiedad sin intencionalidad o maldad550.
La severidad, persistencia y las dificultades clínicamente significativas que

acompañan al Trastorno serían algunos de los aspectos que diferenciarían a un sujeto
con TDAH de otro que, ocasionalmente, pudiera manifestar sintomatología asociada al
mismo; la cual pudiera ser, a su vez, característica de otro u otros trastornos mentales551.
Entiendo por tanto la comorbilidad como un marcador de severidad en el

pronóstico de un Trastorno en cuestión, más aún cuando al menos uno de los trastornos
comórbidos se caracteriza por su especial gravedad. Ello no repercutiría exclusivamente
en el funcionamiento cotidiano del sujeto o alteraciones conexas sino que, al unísono,
pudiera tener importantes consecuencias a nivel tratamental. A lo que igualmente
añadiría que la elevada proporción de comorbilidad que caracterizaría a los trastornos
mentales debiera de entenderse como la representación real de la asociación o
confluencia existente entre la sintomatología de los mismos.
Tal y como se observará inmediatamente, son diversos los autores que han
establecido un marco general porcentual en relación a la representación de la
comorbilidad del TDAH con otros trastornos mentales. Del mismo modo, las
comorbilidades no son las mismas si se atiende a la etapa de desarrollo, variando tanto
550
Diagnosed…›› cit., pp.833 y ss.
551
ASHERSON, P., ‹‹The identification and management of ADHD …›› cit., p.3.
307
cualificación de los síntomas como en la cuantificación de estos, lo que da como
resultado la manifestación de un cuadro clínico u otro. Una representación de ello se
puede apreciar tanto en la Figura 4.1 y Figura 4.2, incidiendo cada una de estas figuras
en una etapa diferencial del desarrollo.
Figura 4.1.Comorbilidad del TDAH Figura 4.2. Comorbilidad del TDAH

552
en la infancia según Jensen . en el adulto según Ramos-Quiroga,
Bosch, y Casas553.
T. Oposicionista-
T. Depresivo
Tic Desafiante 39.9% T. Ansiedad
Mayor 10-30%
10.9% T. Bipolar 20-25%
T. Estado 10%
Ánimo T. de
TDAH
3.8% Drogodepen- T. de
T. de Ansiedad dencias T. Personalidad Tourette
Conducta 38.7% 10% (Cluster B) 10%
14.3% 12-28%
TDAH
solo 31.8%
De una primera revisión de las cifras expuestas, se hace evidente la disparidad

que a nivel de porcentaje se halla conforme al estudio científico que se cite, ya sea
dependiendo de la muestra analizada como del tipo de instrumento empleado, entre
otros aspectos. En cualquier caso, se apreciará a lo largo del texto dichas divergencias
conforme a las distintas investigaciones que se vayan citando, dando ello en muchas
ocasiones resultados incluso contradictorios. Pese a ello, de lo que verdaderamente se
trata en este momento es de enfatizar la trascendencia de la diversidad de cuadros
clínico que pudieran presentarse de manera co-ocurrente con el TDAH, a lo que se
añade una caracterización mayor dependiendo de la etapa de desarrollo en que se halle
el sujeto.
552
JESEN, P.S.; HINSHAW, S.P.; SWANSON, J.M.; GREENHILL, L.L.; CONNERS, C.K.; ARNOLD,
L.E.; ABIKOFF, H.B.; ELLIOT, G.; HECHTMAN, L.; HOZA, B.; MARCH, J.S.; NEWCORN, J.H.;
SEVERE, J.B.; VITIELLO, B.; WELLS, K. and WIGAL, T., ‹‹Findings from the NIMH Multimodal
Treatment Study of ADHD (MTA): Implications and Applications for Primary Care Providers››,
Developmental and Behavioral Pediatrics Vol. 22, Nº.1, 2001, p.64.
553
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos…cit., p.64.
308
De manera general, indican Soutullo Esperón y Díez Suárez que la probabilidad
de que una persona con TDAH presentase un diagnóstico adicional, se contemplaría
dentro de alguna de estas cuatro posibilidades:
- Muy frecuentes (más del 50% de posibilidad de co-ocurrencia): Trastorno

Negativista-Desafiante (desobediencia, hostilidad) y Trastorno de la Conducta
(violación de normas).
- Frecuentes (hasta el 50%): Trastornos de Ansiedad (fobias, separación),

Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (hipotonía generalizada, torpeza en la
psicomotricidad fina), Trastornos Específicos del Aprendizaje (dislexia, disgrafía,
discalculia, etc).
- Menos frecuentes (del 20%): Trastorno de Tics, del humor, Depresión mayor, y
Trastorno Bipolar.
- Infrecuentes: Trastornos del Espectro Autista (TEA) y Retraso Mental (RM)

554
. La alusión a esta última patología resultaría curiosa, demostrando que no es lo
mismo que el menor presente importantes dificultades a nivel académico y que pudiera
tener asociado el TDAH un Trastorno del Aprendizaje, que aquél otro relativo al
Retraso Mental, el cual se explicará por una carencia o falta de capacidad a nivel
intelectual para desarrollar determinadas actividades. De esta forma, si bien el Retraso
Mental -ahora bajo la denominación de “Trastorno del Desarrollo Intelectual y Retraso
General del Desarrollo” en el DSM-5-, se justificará en un déficit de capacidad del niño,
el mismo se presentará comórbidamente con el TDAH en menor medida de la que lo
hará el Trastorno del Aprendizaje.
Según Nottelman y Jensen, ‹‹más del 30% de menores con TDAH presentan otra
psicopatología adicional››555, siendo la cifra de dicha co-ocurrencia mayor en población
adulta pues, como indican Spencer, Biederman, Willens y Faraone, sería abrumadora la
cifra al admitir que la probabilidad de patología comórbida en adultos con diagnóstico
554
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual Diagnóstico y …cit., p.58.
555
NOTTELMANN, E.D. and JENSEN, P.S., ‹‹Comorbidity of disorders in children and adolescents:
Developmental perspectives, Advances in Clinical Psychology, Vol.17, 1995, pp.109-155.
309
de TDAH es del 60%; esto es, al menos un diagnóstico adicional estará presente en seis
de cada diez adultos556. En idéntico sentido se muestra el porcentaje es el obtenido por
Goldstein al estudiar el seguimiento en menores con TDAH hasta la adultez, refiriendo
además el autor que dentro de ese porcentaje del 60% que presenta comorbilidad en esta
última etapa, entre el 10%-30% experimentaría problemas de conducta antisocial como
resultado de tal co-ocurrencia557. Por su parte, siguiendo a Yoshimasu, Baberesi,
Colligan, Voigt, Killian, Weaver y Katusic, podría admitirse el TDAH en la infancia
como un fuerte predictor de una amplia gama de psicopatologías en la adolescencia y
edades posteriores, sean estas internalizantes o externalizantes558.
Complejidad diagnóstica que se resumiría por San Sebastián Cabasés, Soutullo

Esperón y Figueroa Quintana, en la concreción de que al menos el 70% de los pacientes
con TDAH presentan como mínimo un trastorno psiquiátrico asociado, mientras que en
torno al 40% lo haría con al menos dos559.
Como puede apreciarse, los porcentajes y probabilidades asociadas a la

concurrencia de otras patologías difiere según la etapa de desarrollo a la que se aluda,
pero también atendiendo a la fuente de referencia o de información empleada (p.ej.
entrevista a padres versus autoinformes), motivo por el cual con posterioridad se
analizarán varios estudios empíricos con la finalidad de concretar en mayor medida
dicho dato.
La calificación o denominación de tal trastorno comórbido dependerá de la etapa

del desarrollo, de manera que la probabilidad de co-ocurrencia de una psicopatología
determinada con el TDAH variará dependiendo de la edad del sujeto, motivo por el cual
en la explicación detallada que se realiza a continuación se incide en mayor medida en
556
SPENCER, T.; BIEDERMAN, J.; WILLENS, T.E. and FARAONE, S.V., ‹‹Adults with attention-
deficit/hyperactivity disorder: a controversial diagnosis››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.59, Nº.7,
pp.59-68.
557
GOLDSTEIN, S., ‹‹Continuity of AHD in adulthood: hypothesis and theory meet reality››, in S.
Goldstein and A.T. Ellison SPENCER, T.; BIEDERMAN, J.; WILLENS, T.E. and FARAONE, S.V.,
Clinician´s guide to adult ADHD: assessment and intervention, San Diego, Academis Press, 2002, pp.25
y ss.
558
YOSHIMASU, K.; BABARESI, W.J.; COLLIGAN, R.C.; VOIGT, R.G.; KILLIAN, J.M.; WEAVER,
A.L. and KATUSIC, S.K., ‹‹Childhood ADHD is strongly associated with a broad range of psychiatric
disorders during adolescence: a population-based birth cohort study, Journal of Child Psychology and
559
310
uno u otro colectivo. Del mismo modo, cabría advertir la probabilidad de que un mismo
trastorno se presente tanto en menores como en adultos pero con manifestación distinta;
es decir, misma patología con diversa manifestación según la edad del sujeto, lo que
pudiera hacer que en ocasiones pasara desapercibida o se comprendiera como un
comportamiento normativo (p.ej. Depresión).
Cabría destacar que el sistema nosológico del DSM establece una jerarquización
de los trastornos en base a la distinción entre el diagnóstico primario y secundario/s.
Respecto a tal necesidad de priorizar un Trastorno sobre otro, baste decir que ello se
trataba de un aspecto más pronunciado en ediciones anteriores de la APA pues, como se
verá a continuación, la Quinta Edición flexibiliza dicho criterio permitiendo el
diagnóstico conjunto de síndromes que, hasta la fecha, no autorizaba (p.ej. TDAH y
Autismo).
Del mismo modo, la trascendencia de las repercusiones de los trastornos

concurrentes se hace evidente dependiendo de las características de este último, aunque
en términos generales se admitiría la afirmación realizada por Biederman, Faraone,
Milberger, Guite, Mick, Chen, Mennin, Marrs, Quellette, Moorre, Spencer, Normas,
Wilens, Kraus y Perrin, cuando confirman que el índice de disfuncionalidad global
hallado en menores con diagnóstico puro de TDAH frente a aquellos otros que
presentan comorbilidad es muy superior para estos últimos560. En definitiva, se
establece como un Trastorno del Neurodesarrollo que afecta a niños, adolescentes y
adultos, pudiendo derivar en importantes consecuencias por su inadecuada
identificación y falta de intervención, resultados que son aún más devastadores cuando
exista la ya mencionada comorbilidad.
A lo anterior, se ha de añadir lo visto hasta el momento; esto es,

aproximadamente un 50% de menores mantendrán el diagnóstico de TDAH en la
adolescencia y el 30% de aquéllos en la adultez, del mismo modo que en la cronicidad
no solamente hay que diferenciar el diagnóstico del síndrome completo, sino que hay
que resaltar cuál es el tipo de sintomatología más frecuente. Así, sobre aquél 30%, los
560
BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.; MILBERGER, S.; GUITE, J.; MICK, E.; CHEN, L.; MENNIN,
D.; MARRS, A.; QUELLETTE, C.; MOORRE, P., SPENCER, T.; NORMAN, D.; WILENS, T.;
KRAUS, I. and PERRIN, J., ‹‹A prospective 4-year follow-up study of attention-deficit hyperactivity and
related disorders››, Archives of General Psychiatry, Vol.53, 1996, pp.437-446
311
síntomas de inatención serían los más predominantes con bastante diferencia, seguido
de los impulsivos y, por último, los hiperactivos.
Con ello me atrevo a adelantar que, si bien se ha indicado un elevado porcentaje

de adultos con TDAH que presentan comorbilidad diagnóstica, también es cierto que
dicha co-ocurrencica psiquiátrica variará dependiendo del subtipo de TDAH presente en
el sujeto561. De esta forma, aunque sea acierto que se aprecia una tasa importante de
diagnóstico adicional en relación a determinados trastornos, la trascendencia del
diferencial se sostendrá en que la presencia de sintomatología similar pudiera llevar a un
diagnóstico incorrecto, derivando ello en las consiguientes consecuencias. A su vez, del
porcentaje señalado, si bien aproximadamente el 30% lo mantendrá en la adultez y en su
mayor persistencia recaerá sobre el subtipo de sintomatología inatencional, aquellas
manifestaciones externalizantes se apreciarán en menor rango. Ahora bien, cuando lo
hagan, tendrán mayor probabilidad de asociarse a aquellas psicopatologías más
vinculadas con la carrera criminal, siendo ello precisamente por su elevada confluencia
sintomática. Un claro ejemplo de ello sería la impulsividad en alteraciones clínicas
como el Trastorno Oposicionista-Desafiante, Trastorno de Conducta, Trastorno
Relacionado con Sustancias, o los Trastornos de la Personalidad, entre otros.
Visto lo anterior, se presenta a continuación un resumen general de su relación

diferencial, semejanza, y posibilidad de comorbilidad del TDAH con otras patologías,
aun profundizando en algunas de ellas por su relación con la carrera criminal (Trastorno
Oposicionista-Desafiante, Trastorno por Consumo de Sustancias, Trastorno Antisocial
de la Personalidad, etc.); esto es, puesto que el interés principal recae sobre aquellos
trastornos que pudieran tener relación con el desarrollo de conductas antisociales en
edades posteriores, la magnitud de la exposición será congruente con dicho criterio.
561
MURPHY, K.; BARKLEY, R.A. and BUSH, T, ‹‹Young adults with attention-deficit hyperactivity
disorder: subtype differences in comorbidity, educational, and clinical history››, The Journal of Nervous
and Mental Disease, Vol.190, 2002, pp.147-157.
312
II. TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
Bajo esta nueva categoría de “Trastornos del Neurodesarrollo” alberga el actual

DSM-5 la mayoría de trastornos que en ediciones anteriores se incluían bajo los
denominados “De inicio en la Infancia, Niñez y Adolescencia”, no siendo así con otros
como, por ejemplo, los Trastornos de Conducta, los cuales deja al margen. Matizado
este punto, se refieren seguidamente aquellas psicopatologías que mayor relación
pudieran presentar con el TDAH.
1. Trastornos del Desarrollo Intelectual y Retraso Global del Desarrollo
Con el DSM-5 se procede al cambio de la denominación de Retraso Mental, al

igual que suprimen los grados de severidad propuestos en la Edición anterior,
manteniéndose por otra parte los criterios del coeficiente intelectual en base a la
interferencia en la función adaptativa y distinguiendo la severidad de la disfunción
según sea suave, media, grave y profunda conforme a la afectación en el dominio
conceptual, práctico y/o social; de manera más específica, se procede al diagnóstico
cuando el CI sea inferior a 70. Por otro lado, las características de inatención, fracaso
escolar, e impulsividad, serían comunes a ambos trastornos. Igualmente, los niños con
CI bajo pudiera parecer que no prestan la suficiente atención, debiendo distinguir estos
signos similares en sujetos con TDAH.
En idéntico sentido, la modificación en la denominación de “Retraso Mental”

por el de “Retraso Global del Desarrollo (RGD)” produce un cambio muy significativo
en la compresión de tal característica, dejando al margen los aspectos más negativos y
peyorativos, estigmatizantes y etiquetadores, para establecer una denominación más
neutral.
En base a lo anterior, un ejemplo de diagnóstico diferencial residiría en el hecho

de observar los síntomas de inatención presentes en sendas patologías, donde en el caso
del Retraso Mental únicamente se diagnosticará adicionalmente el TDAH cuando los
síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad fueran excesivos para la edad
del menor. Del mismo modo, la presencia del TDAH debe diferenciarse de aquellos
313
comportamientos más desorganizados o caóticos manifestados por niños procedentes de
ambientes con escasa o nula estructuración, los cuales pudieran ser considerados
normativos en determinadas etapas.
2. Trastornos del Espectro Autista (TEA)
Aunque la comorbilidad diagnóstica entre el Trastorno Autista y el TDAH no

era reconocida desde el DSM-III-R en 1987, mostrando características tan similares
como que a nivel farmacológico ambos pudieran tratarse mediante la ingesta de
psicoestimulantes, habría que esperar más de veinticinco años para que la Quinta
Edición de la APA afirmara que cumpliéndose los criterios para ambos podrán
diagnosticarse de manera conjunta562.
En el DSM-5 desaparecen los que fueron denominados “Trastorno

Generalizados del Desarrollo (TGD)”, eliminando a su vez todas las características
diagnósticas que se incluían como entidades independientes dentro de este grupo:
Síndrome de Asperger, Síndrome de Rett, Trastorno autista, Trastorno Desintegrativo
de la Infancia y Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado. Se elabora un
nuevo rótulo de “Trastornos del Espectro Autista (TEA)” para albergar a aquéllos,
siendo la finalidad última la de establecer una única categoría general para todos estos
Trastornos.
Concretando lo que en años previos era conocido como Asperger o Autismo de

alto rendimiento, la nueva actualización de la clasificación internacional lo subsume
dentro del TEA por entenderlo, precisamente, como parte del mismo en el grado de
funcionamiento menos disfuncional-alto funcionamiento, aunque precisamente se
diferenciaba de aquél por la ausencia de retraso del desarrollo del lenguaje.
En lo que atañe al TDAH, una de las novedades más interesantes respecto a la

relación de los Trastornos del Espectro Autista es que, si bien en la Edición precedente
del DSM ambos no podían ser diagnosticados de manera conjunta, dicho criterio se ve
562
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit, p.58 y p.69.
314
modificado a partir del año 2013; esto es, en ediciones anteriores la presencia de
síntomas indiciarios de uno y otro suficientes para el diagnóstico de ambos se decantaba
a favor del Autismo563.
Entre las características de los TEA se encuentran los déficits en la reciprocidad

socio-emocional propia de las interacciones con terceros, en la comunicación verbal y
no verbal, en el establecimiento de las relaciones personales, pobre integración con
otros y ausencia de intercambio de intereses y afectos, elevados movimientos motóricos,
comportamientos repetitivos y estereotípicos centrados en determinados intereses o
actividades concretas, excesiva adherencia a la rutina, patrones de comportamiento o
rituales con resistencia a la modificación, o la aparente indiferencia a estímulos
externos, entre otros, perteneciendo estos comportamientos a uno u otro de los dos
criterios de deterioro previamente mencionados (comunicación social y comportamiento
motor). Conforme a ello, y si bien las alteraciones a nivel atencional (bien por estar muy
concentrados en un tema, bien por ser fácilmente distraíbles), así como la
hiperactividad, pudieran ser características comunes con el TDAH, éste último
diagnóstico se establecería únicamente cuando los síntomas de inatención e
hiperactividad excediesen lo estimado en sujetos con igual edad mental. No obstante, y
como se ha indicado, en la actualidad se admite la comorbilidad entre ambos.
En términos generales, Frazier, Biederman, Bellordre, Garfield, Geller, Coffey y

Faraone, refieren que hasta el 83% de los menores, con uno de los cuadros clínicos
hallados en ediciones anteriores dentro de los que fueron denominados como TGD,
pudieran cumplir las características para el diagnóstico de un TDAH564. Sturm, Fernell
y Gillberg, confirman que los problemas atencionales se presentarían en mayor medida
que sintomatología impulsiva, concretamente, un 95% frente al 50% de aparición de
esta última565.
563
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR)… cit, p.87.
564
FRAZIER, J.A.; BIEDERMAN, J.; BELLORDRE, C.A.; GARFIELD, S.B.; GELLER, D.D.;
COFFEY, B.J. and FARAONE, S.V., ‹‹Should the diagnosis of attention deficit/hyperactivity disorder be
consider in children with pervasive developmental disorder?››, Journal of Attention Disorders, Vol.4,
Nº.4, 2001, pp.203-211.
565
STURN, H.; FERNELL, E. and GILLBERG, C., ‹‹Autism spectrum disorders in children with normal
intellectual levels: associated impairments and subgroups››, Developmental Medicine & Child
Neurology, Vol.46, Nº.7, 2004, pp.444-447.
315
3. Trastornos Específicos del Aprendizaje
Respecto a las similitudes con el TDAH se encuentran la falta de escucha,

problemas en la comprensión, bajo rendimiento escolar y consiguiente fracaso escolar,
pudiendo decir que se trata del trastorno más frecuentemente asociado con aquél durante
la infancia.
Como ya se mencionó, la hiperactividad y la impulsividad pudieran comenzar en

la etapa preescolar, pasando más desapercibidos los síntomas de inatención; así, es
precisamente en la escolarización cuando comienzan a manifestarse las características
aludidas, momento en que igualmente cabe plantearse el diagnóstico de TDAH frente al
de un Trastorno del Aprendizaje o bien, su presencia de manera co-ocurrente. Por su
parte, habría que destacar el hecho de que la atención no englobaría en exclusividad un
concepto cognitivo, sino también conductual, aspecto que ha generado importantes
divergencias y problemáticas en torno a la consideración de las Psicopatologías del
Desarrollo. En esta línea, las consecuencias de la comorbilidad no solo dependerán de
las dificultades en cuestión que se presenten, sino también del tipo de atención que se
vea afectada (selectiva, dividida, o mantenida) 566.
En base a esto último, los Trastornos del Aprendizaje englobarían una elevada
gama de dificultades, como serían los problemas de lectura y comprensión del
significado o en deletrear palabras (dislexia), la expresión escrita, o las dificultades
numéricas (discalculia)567. Por tanto, el diagnóstico diferencial respecto al TDAH se
establecerá en base a la concreción de aquellos síntomas que pudieran llevar a
confusión. Así por ejemplo, la sintomatología del TDAH no solo se aprecia en el
entorno escolar, del mismo modo que no se caracteriza por la ausencia de habilidades en
dicho contexto, sino por la práctica en el momento debido.
566
RODRÍGUEZ, C.; ÁLVAREZ, D.; GONZÁLEZ-CASTRO, P.; GARCÍA, J.N.; ÁLVAREZ, L.,
NUÑEZ, J.C.; GONZÁLEZ, J.A. y BERNERDO, A., ‹‹TDAH y Dificultades de Aprendizaje en
escritura: comorbilidad en base a la Atención y Memoria Ejecutiva››, Europena Journal of Educational
and Psychology, Vol.2, Nº.3, 2009, pp.181-198.
567
Respecto a la “dislexia” y a la”discalculia” baste advertir que en su reconocimiento es necesario de
especificar, precisamente por no identificarse de manera directa con las dificultades en la lectura y
matemáticas, respectivamente, sino por presentar además una serie de características propias.
316
Por su parte, en lo que atañe a la comorbilidad, indica el propio DSM-5 que la
probabilidad de aparición de un Trastorno Específico del Aprendizaje es más común de
hallar en menores con TDAH, siendo conjuntamente fuertes predictores de peores
resultados a nivel escolar y en salud mental que cuando únicamente existe uno de
ellos568.
Siguiendo con lo anterior, de sobra es sabida la superposición existente entre los

problemas de aprendizaje en la edad escolar y la presencia de sintomatología del
TDAH, llegando en un número elevado de veces a presentarse de manera conjunta y
permaneciendo en muchas ocasiones durante la edad adulta. Concretamente, Plizka
indica que la comorbilidad entre ambos oscilaría entre el 20 y el 25%569, rango de
variación que se torna mucho mayor atendiendo a las estimaciones realizadas por
Biederman, Newcorn y Sprich, indicando que la cifra porcentual varía del 10 hasta el
92%, advirtiendo en términos generales que su presencia suele ser cuatro veces superior
que cuando no existen tales dificultades570. Ahora bien, habría que comprender los
porcentajes en base a la población objeto de referencia; esto es, tal y como señalan
Tannock y Brown, si bien aproximadamente entre el 25%-40% de los pacientes con
TDAH podrá cumplir los criterios para el diagnóstico de un Trastorno del Aprendizaje,
y aproximadamente entre el 15% y el 40% de estos últimos lo hará para aquél, en
muestras clínicas aquélla máxima podría incluso llegar a alcanzar el 70%571.
Por último, al margen de lo anterior pero en relación directa con la temática que
compete a la investigación, los Trastornos del Neurodesarrollo se han visto reflejados a
nivel asistencial dentro del Sistema Eductivo, como sería el caso del inmediatamente
referido Trastorno del Aprendizaje, del Lenguaje, o los TEA, entre otros. Por este
motivo, dado el interés que despierta, se exponen a continuación algunos matices e
incorporaciones que, en su vínculo con el TDAH, se han llevado a cabo en los últimos
años.
568
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.72 y ss.
569
PLISZKA, S.R., ‹‹Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder with psychiatric disorder:
An overview››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.59, Nº.7, 1998, pp.50-58.
570
BIEDERMAN, J.; NEWCORN, J. and SPRICH, S., ‹‹Comorbidity of attention deficit hyperactivity
disorder with conduct, depressive, anxiety and other disorders››, American Journal of Psychiatry,
Vol.148, 1991, pp.564-577.
571
TANNOCK, R. y BROWN, T.E., ‹‹TDAH con Trastornos del Lenguaje y/o del Aprendizaje en Niños
y Adolescentes››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., pp.189 y ss.
317
La protección a menores con este tipo de dificultades académicas se ha hecho
patente, comenzando por el concepto de “necesidades educativas especiales” ya
introducido en 1990 mediante la Ley Orgánica General del Sistema Educativo
(LOGSE). Lo hace resaltando la contemplación del término “integración” para enfatizar
la particular relevancia de estos niños en el ámbito escolar, el cual se termina
sustituyendo por la acepción “inclusión” a partir de la Ley Orgánica 2/2006, de 3 de
mayo, de Educación (LOE). En este contexto, indica Parellada Redondo que ‹‹no se
trata de que el alumno se ajuste al sistema educativo en el que se le pretende integrar,
sino de ajustar el propio sistema educativo a la diversidad de su alumnado››572.
Matizado ello, se entiende que el alumnado con necesidades especificas de

apoyo educativo (ACNEAE) precisa de una atención distinta a nivel escolar de la que
reciben, de ordinario, el resto de compañeros de misma edad; es decir, el menor se
definiría por presentar un conjunto de necesidades educativas especiales (ACNEE)
basadas en problemas con el aprendizaje a nivel escolar, sea cual fuere el motivo.
Ahora bien, la citada Ley de 2006 no incluía a los menores con TDAH dentro
del grupo de alumnado con particular necesidad de evaluación y apoyo, aspecto que
queda subsanado desde el año 2013. A partir de la citada fecha, con la entrada en vigor
de la Ley Orgánica de Mejora de la Calidad Educativa (LOMCE) se hace mención
expresa al TDAH. Concretamente, refiere el párrafo segundo del artículo 71 que
‹‹corresponde a las Administraciones educativas asegurar los recursos necesarios para
que los alumnos y alumnas que requieran una atención educativa diferente a la
ordinaria, por presentar necesidades educativas especiales, por dificultades específicas
de aprendizaje, TDAH, por sus altas capacidades intelectuales, por haberse incorporado
tarde al sistema educativo, o por condiciones personales o de historia escolar, puedan
alcanzar el máximo desarrollo posible de sus capacidades personales y, en todo caso, los
objetivos establecidos con carácter general para todo el alumnado››573.
A lo anterior se une la noción expresa efectuada en el artículo 73 sobre lo

comprensible por alumnado con necesidades educativas especiales; a este respecto,
572
PARELLADA REDONDO, M.J., ‹‹Alteraciones neurocognitivas››, en María José Parellada Redondo,
TDAH. Trastornos por…cit., pp.127 y ss.
573
Recurso electrónico disponible en: http://www.mecd.gob.es/servicios-al-ciudadano-
mecd/participacion-publica/lomce.html
318
matiza el artículo 73 que será ‹‹aquel que requiera, por un periodo de su escolarización
o a lo largo de toda ella, determinados apoyos y atenciones educativas específicas
derivadas de discapacidad o trastornos graves de conducta››.
Hasta la fecha, las consecuencias de la no consideración de menor con TDAH

como un niño con necesidades específicas de apoyo se traducía en una atención
educativa ordinaria o no diferencial, de manera que únicamente se apreciaba
intervención en aquellos casos en los que los comportamientos externalizantes pudieran
demostrar la existencia de una discapacidad. En este contexto, los problemas en la
escolarización asociados al TDAH subtipo inatento tenían una muy escasa
consideración dentro del ámbito educativo, precisamente por pasar más desapercibido
frente a los subtipos del TDAH relacionados con la hiperactividad-impulsividad que, en
su caso, venían siendo considerados como Trastornos de Conducta o niños malcriados.
Con todo ello, la vinculación de las necesidades especiales se establecían sobre

la existencia de algún tipo de hándicap que afectase a ese rendimiento escolar y, en
consecuencia, a la trayectoria futura de menor de edad dentro de este ámbito.
Reconocido expresamente el TDAH en la LOMCE se acierta en contemplar la

vinculación del Trastorno con los consecuentes problemas académicos cuando la
detección, diagnóstico e intervención, no se realizan en el momento pertinente,
manifestándose así el vínculo existente entre el TDAH y el posible fracaso escolar y, en
consecuencia, absentismo posterior.
El problema de su no consideración en años previos radicaba en que en

exclusividad se prestaba atención cuando se presenciaban alteraciones de conducta, de
modo que los síntomas no asociados a los problemas de conducta pasaban
desapercibidos a no ser que la dificultad estuviera relacionada con algún tipo de
discapacidad.
A lo anterior se une el tratamiento diferencial de las distintas Comunidades

Autónomas respecto de los escolares que presenten este tipo de problemas asociados a
la escolarización, pudiendo decir que se trata de una situación de desigualdad que
propicia una discriminación de trato entre los propios escolares pues. En este caso, no se
319
prioriza a nivel estatal las carencias que pudieran tener un grupo de menores y la
necesidad de solventarlas, sino que la misma diferenciación de tratamiento se establece
sobre criterios exclusivamente territoriales574. Así, la normativa de atención a la
diversidad educativa no debería establecerse sobre parámetros de competencia
territorial, sino priorizando los intereses de los más pequeños por encima de todo.
La inclusión de los menores con discapacidad se establece como el núcleo

esencial para garantizar la calidad educativa que reciben acorde con las necesidades que
presentan, de manera que los ajustes razonables llevados a cabo dentro de este contexto
asegurarán su no exclusión y su evolución a nivel académico. De este modo, la atención
individualizada a la diversidad del menor favorecerá su inclusión sin problemas
académicos que, de no ser intervenidos, pudieran perjudicarle en gran medida en años
posteriores (p.ej. a nivel laboral).
Dicho lo anterior, y si bien es cierto que la calidad y viabilidad de la enseñanza

no deberá perder de vista las directrices generales que a dicho nivel existen, las mismas
deberían de completarse y adaptarse a los niños que requieren de una atención
diferencial, sea tanto el TDAH575 como cualquier otro posible trastorno.
Siguiendo con lo anterior, la evitación del fracaso escolar sería uno de los
objetivos más inmediatos, sin olvidar su vinculación con otro tipo de consecuencias
cuando la atención prestada en el colegio no fuera la adecuada (p.ej. afectación de la
autoestima, carencia de relaciones interpersonales, rechazo por parte de terceros). Como
se ha indicado, tanto las dificultades de aprendizaje como los problemas del
comportamiento, serían algunas de las manifestaciones que, expresamente recogidas en
años anteriores, podrían llevar al fracaso académico, lo que evidentemente podría
repercutir en absentismo escolar, así como en el desarrollo de conductas disruptivas en
años posteriores, entre otras consecuencias.
574
Vid. más ampliamente en Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e
Hiperactividad (FEAADAH), disponible en http://www.feaadah.org/es/difusion/winarcdoc.php?id=360
575
Cabría matizar que todo lo anterior se apoya en el ámbito transfronterizo; así, la apuesta más reciente
es la presentación en el Parlamento Europeo es el Proyecto Europeo de Alianza para el Cambio centrado
en la visión actual del TDAH. Se trata de una acción gubernativa a nivel internacional que centra en el
2014 uno de los retos más relevantes; esto es, el planteamiento de cambiar tanto actitudes como
determinadas políticas de actuación que apoyen a este colectivo. Vid.
http://www.adhdallianceforchange.eu/
320
Se hace por tanto evidente que el adecuado proceso de socialización, destacando
la labor parental y el ámbito escolar como los principales demarcadores en los primeros
años de vida, establecido sobre la base de una comportamiento prosocial futuro no
reprochable social ni penalmente. De esta forma, las dificultades escolares con
independencia del foco explicativo (TDAH, problemas de lectura), unido a un contexto
familiar inadecuado, incrementará la probabilidad de que el niño sea menos capaz de
enfrentarse exitosamente a una situación adversa. Por tanto, nuevamente el apoyo se
constituye como una variable indispensable cuando existen carencias a diferentes
niveles que pudieran afectar a su correcto proceso de socialización.
Dicho lo anterior, el desarrollo en contextos disfuncionales, en ambientes donde

se sufre rechazo, o en situaciones en las que el menor no recibe el apoyo necesario o se
autopercibe con menor nivel competencial frente a su grupo de edad, podrá acarrear
consecuencias devastadoras si ello no llega a intervenirse. Se trata de un aspecto en el
que, si bien es cierto que los factores psicobiológicos predispondrán, también es verdad
que las variables sociales podrán llegar a precipitar resultados no deseados, como sería
el caso del absentismo, maltrato a animales, la incorporación en pandillas callejeras,
consumo de sustancias, enfrentamientos con la Justicia, o pequeñas infracciones que
pudieran ser más severas y reiteradas con el paso de los años.
No me gustaría acabar sin mencionar que las previsiones para la prevención de

esta Patología se hacían patentes ya desde años atrás si se atiende al Boletín Oficial de
las Cortes Generales del 12 de diciembre de 2012, donde se indica expresamente en la
Sección D número 192 que se trata de un Trastorno con una evidente interferencia en
diversos ámbitos de la vida del sujeto, tanto en su vida familiar, como escolar y social, a
lo que enfatiza la urgente necesidad del tratamiento multidisciplinar para prevenir su
cronificación576.
Tal y como recoge el Boletín (en proposición no de Ley), «el Congreso de los
Diputados insta al Gobierno a impulsar medidas con las que mejorar la diagnosis y el
tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, impulsando la
detección precoz y promoviendo un abordaje multidisciplinar y transversal que
576
Congreso de los Diputados. Recurso electrónico: www.congreso.es
321
implique a las administraciones sanitarias, sociales y educativas, impulsando las
recomendaciones establecidas en la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes, publicada en
2010, en el marco del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud».
En definitiva, el adecuado proceso de escolarización, recibiendo el menor la

ayuda y apoyo pertinente y acorde a sus necesidades, actuará como un factor protector
en el futuro, pudiendo evitar el desarrollo de conductas disfuncionales. Especialmente, y
dada la eficacia de la detección temprana y el diagnostico precoz en aras a la
consecución de una más adecuada socialización en su proceso de desarrollo, los
principales motores que debieran actuar de cara a erradicar tal cronificación serían, en
un primer momento, padres y profesores.
Distinguidos como agentes de control social de tipo informal, una de las

actuaciones más recientes llevadas a cabo consiste en la enseñanza online a quienes se
manejan día a día con menores diagnosticados con TDAH. Concretamente, de la mano
de Russell A. Barkley nace en 2014 la primera escuela online especializada para padres
y profesionales con la finalidad de contribuir a la mejor calidad de vida futura de estos
pacientes, basada en la enseñanza y orientación de quienes atienden, diariamente, a
niños y jóvenes con el citado Trastorno577.
4. Trastornos de las Habilidades Motoras
Al igual que en el caso de los TEA, la propuesta del DSM-5 también se basa en
aunar y englobar bajo una denominación genérica todas aquellas patologías que, si bien
antes de manera independiente, quedarían vinculadas con las alteraciones de las
habilidades motoras. Pese a ello, a diferencia de aquél, la APA sigue manteniendo las
denominaciones de los mismos e incorpora otros nuevos bajo tal terminología; así, se
diferencian dentro de los Trastornos de las Habilidades Motoras los siguientes; a saber:
a) Trastorno del Desarrollo de la Coordinación; b) Trastorno de Movimientos
Estereotipados; y c) Trastorno de Tics, dentro del cual la subdivisión alude al Trastorno
577
Noticia en prensa del 1 de febrero de 2014. Recurso electrónico disponible en:
http://www.abc.es/familia-padres-hijos/20140201/abci-escuela-online-201401241242.html
322
de la Tourette y a los propios Trastornos de Tics (motores o vocales crónicos,
transitorios, no especificado, inducido por sustancia, y debido a una determinada
condición médica –estos dos últimos nuevos-).
La principal característica respecto al TDAH atañe concretamente a la propia

denominación de aquéllos; esto es, al comportamiento manifiesto o presentación de las
habilidades motoras, pero las diferencias también son patentes si se atiende a cada grupo
sintomático. Por ejemplo, la ausencia o escasa coordinación a nivel motor, los
movimientos estereotípicos o repetitivos, los Tics578, serían algunas de las señales
diferenciadoras entre ambos diagnósticos. Los individuos con TDAH pueden caerse,
golpear objetos o tirar cosas, siendo su carencia de competencia motora debida a la
distracción o impulsividad más que a un déficit de coordinación.
A pesar de ello, se admite la co-ocurrencia con cualquiera de los cuadros o

síndromes incluidos dentro de los Trastornos de las Habilidades Motoras, teniendo más
dificultades a largo plazo que cuando el diagnóstico no es dual. En este sentido, sería
importante destacar el impacto tan severo que tiene en el funcionamiento habitual del
sujeto cuando además a ello se añaden otras patologías como el Trastorno
Oposicionista, implicando rechazo de los iguales, aislamiento social, o conflictos
interpersonales, entre otras consecuencias. En línea similar el Trastorno Obsesivo-
Compulsivo (TOC) añadido a un diagnóstico de Tics pudiera favorecer el desarrollo de
conductas más agresivas en el sujeto579.
Respecto a la co-ocurrencia TDAH-Síndrome de Tourette, Popper, Gammon,

West y Bailey, indican que existe una sobrerrepresentación de éste en menores con
diagnóstico de TDAH, y al menos el 25% de menores con aquél Síndrome presentan
este último diagnóstico. Del mismo modo, indican la vinculación existente con el
578
Caría referir que la diferencia fundamental entre los tics motores y los movimientos estereotipados
residen en la intencionalidad, siendo más motivados estos últimos. Del mismo modo, los tics presentan un
carácter más involuntario y no son rítmicos, diferenciándose además de las compulsiones por llevarse las
mismas a cabo como consecuencia de una obsesión; esto es, para canalizar la ansiedad resultante de la
misma.
579
323
Trastorno Obsesivo-Compulsivo580, pudiendo afirmar que aparentemente comparten
una etiología genética común, e indicando que los comportamientos agresivos
presentados en menores con TDAH pudieran ser resultado de la ansiedad asociada a los
otros los mismos.
III. TRASTORNO DEL ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO (TEE) Y OTROS

TRASTORNOS PSICÓTICOS
La primera diferencia que se observa respecto a este conjunto de trastorno alude

a la propia denominación que en este momento emplea la APA, pues mientras en años
precedentes eran conocidos como “Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos” en la
actualidad la denominación otorgada responde a los “Trastornos del Espectro
Esquizofrénico y Otros Trastornos Psicóticos” (conocidos los primeros por las siglas
TEE).
En este contexto, y como no podía ser menos si se analiza la actual

denominación otorgada al Capítulo que alberga estos Trastornos, el hablar de “espectro”
refleja la consideración de la APA de la continuidad sintomática de los diferentes
subtipos que previamente diferenciaba y trataba de una manera independiente
(Paranoide, Desorganizada, Catatónica, Indiferenciada y Residual), lo que vuelve a
justificarse por la marcada importancia que concede a la continuidad de las
psicopatologías en esta Quinta Edición de 2013. Por tanto, se procede en idéntico
sentido que se hizo con los TEA, homologando la denominación de “espectro” a
“continuum de severidad sintomática”.
Aún no siendo comunes de hallar de manera conjunta por entender la ausencia

de alucinaciones o de ideas delirantes en el TDAH, podrían encontrarse características
similares cuando se hace tanto referencia a la probabilidad de realizar conductas
autolesivas, como a la escasa conciencia del entorno que pudieran mostrar581. En el caso
580
El trastorno obsesivo compulsivo, es otro de los trastornos que aparece en un apartado independiente
en la edición de 2013, hallándose previamente bajo la denominación común de los trastornos de ansiedad.
Ibídem, p.235.
581
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E.., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., pp.833 y ss. .
324
del TDAH, la actividad motora es incesante, irregular, y menos predecible que en niños
psicóticos, siendo las reacciones emocionales significativas, de no mucha duración y
manifestadas, en gran parte de las ocasiones, en rabietas. Igualmente, el curso entre una
y otro psicopatología es bien distinto cuando se valoran de manera separada, de modo
que ante la posible mejora del TDAH, los psicóticos normalmente tienden a empeorar.
Tanto por el DSM-IV como por la CIE-10 las psicosis serían trastornos
excluyentes con el TDAH. Así, si bien a nivel atencional aquéllos pudieran presentar
distracción por las propias alucinaciones o fragmentación en los procesos cognitivos, al
igual que las confusiones pudieran también darse en base a la impulsividad por la
irritabilidad paranoide y agitación nocturna, y en la hiperactividad por la agitación y
cambios bruscos en la actividad, también son evidentes las diferencias psicofisológicas
entre ambos. A modo de ejemplo, conforme a esta última sintomatología, podría decirse
que en la psicosis esquizofrénica la inatención se acompañaría en muchas ocasiones de
inhibición motórica más que de agitación o hiperactividad. De esta forma, y en base a lo
anterior, serían síntomas más propios de los TEE la desorientación, alucinaciones,
delirios, pobreza del pensamiento, o alteración de la realidad, entre otros. Por su parte,
el DSM-5 expresa que ‹‹el TDAH no será objeto de diagnóstico si los síntomas de
inatención e hiperactividad ocurren exclusivamente en el curso de un Trastorno
Psicótico››582.
IV. TRASTORNO BIPOLAR Y RELACIONADOS
Al igual que sucede con la separación efectuada por la APA y que vincula al
TDAH; esto es, mientras en ediciones anteriores se incluía en una denominación común
junto con los Trastornos del Comportamiento Perturbador, la propia revisión del DSM
muestra distintas reestructuraciones a lo largo del texto, siendo una de ellas la que
compete directamente a los que fueron denominados como Trastornos del Estado del
Ánimo583.
582
583
Habría que indicar que si bien en ediciones anteriores del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, bajo la inclusión de los denominados “trastornos del estado de ánimo”, se
encontraban el trastorno bipolar y el trastorno depresivo (DSM-IV, pp.324 y ss.), la revisión de la
325
La más importante aportación del nuevo Manual de la APA respecto a este tipo
de trastornos reside en el hecho de que los mismos pasan a ser codificados de manera
independiente; esto es, si bien antes bajo el título general de “Trastornos del Estado de
Ánimo” se encontraban cuadros sindrómicos tan diversos como la Distimia, Depresión
Mayor, o el Trastorno Bipolar, en 2013 la clasificación de los mismos separa a los que
denomina “Trastornos Bipolares y Relacionados” de los “Trastornos Depresivos”.
El diagnóstico diferencial entre la Depresión y el Trastorno Bipolar respecto al

TDAH pudiera hacerse complejo debido, fundamentalmente, a la sintomatología que
entre unos y otro comparten, por lo que se hace necesario hallar las desigualdades
existentes. Así, por ejemplo, la falta de concentración o la manifestación psicomotora de
agitación unida a la distraibilidad serían criterios comunes entre la Depresión y el
TDAH, y entre el Trastorno Bipolar (TB) y el TDAH, respectivamente.
Como sucede con la Depresión, la presentación del Trastorno Bipolar (TB) en

niños y adultos es bien distinta, lo que llevaría no solo a una infravaloración diagnóstica
de tal patología en menores –por el hecho de asemejarla a los criterios requeridos para
población adulta-, sino también a una confusión respecto a su posible distinción con lo
considerado normativo para una edad de desarrollo determinada.
La importancia de conocer que durante la infancia-niñez las manifestaciones del

TB en la fase maníaca tienden a ser irritabilidad, ira, comportamiento agresivo u
oposicionista, discurso apresurado, hiperactividad física, distracción, entre otras, y que
las mismas pudieran relacionarse con un TDAH, presenta evidentes repercusiones de
cara a la intervención posterior. De esta forma, el diagnóstico diferencial se establecerá
Asociación de Psiquiatría Americana del año 2013 separa ambos trastornos en apartados independientes.
Si bien se consideran las condiciones diagnósticas más comúnmente diagnosticadas en Psiquiatría (DSM-
5, p.xIiii), y siendo la característica común de los mismos sigue siendo la alteración del estado de ánimo,
se entiende la necesidad a efectos prácticos de discernir las peculiaridades de cada uno de estos trastornos.
De este modo, se sitúa ahora el trastorno bipolar y otros trastornos relacionados entre los referidos al
espectro de la esquizofrenia y psicóticos y los propios trastornos depresivos, pues se comprende el
presente trastorno como un ‹‹puente entre dos clases diagnósticas en términos de sintomatología, historia
familiar, y genética››. Vid. ibídem, p.123.
Igualmente, habría que indicar respecto al trastorno depresivo que se incluye un nuevo diagnóstico para
menores de edad bajo la denominación “trastorno de desregulación del humor disruptivo”, en relación a la
presencia continua de comportamientos extremos de falta de control y persistente irritabilidad (DSM-5,
pp.155 y ss.). diagnóstico este último que considero de especial relevancia si se tienen en consideración
las características propias del TDAH.
326
sobre la ausencia de cambios en el estado anímico en sujetos con TDAH; es decir, la
inestabilidad del estado de ánimo sugerirá la presencia de un TB, precisamente por
aparecer síntomas depresivos en determinados momentos. En suma, la distinción
debiera de encaminarse a la detección de signos de grandiosidad, hipersexualidad,
decremento de la necesidad de dormir, euforia, o pensamientos acelerados, que se
intercambian en polaridad. Pese a ello, la complejidad sigue siendo evidente en menores
por los síntomas que, como se verá, caracterizan a la Depresión en tales etapas.
Una pequeña aclaración que debiera de realizarse cuando se alude a estos

Trastornos atañe a la distinción entre el TB I y el TB II, pues si bien ambos se refieren
al cambio de polaridad en la manifestación sintomática en base a la alternancia de fases
maníacas y depresivas, el curso clínico es diferente. Así, mientras el TB I a la presencia
de uno o más episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos, en los que se puede haber
presentado uno o más episodios depresivos mayores, en el caso del TB II el curso
habitual se concentra en la presencia de uno o más de estos últimos con, al menos, un
episodio maníaco. A diferencia de ellos, el Trastorno Ciclotímico haría referencia a la
presencia de episodios de síntomas hipomaníacos y depresivos no pertenecientes a la
Depresión Mayor.
Profundizando sobre lo ya indicado en base a la posible co-ocurrencia, las

comorbilidades entre el TDAH con la manía y con el TB presentan tanto similitudes
como diferencias. Los síntomas de la manía, entendidos como el estado anímico alegre,
expansivo e irritable, incluyendo la grandiosidad, autoestima exagerada, agresividad
reactiva, fuga de ideas, distraibilidad, y aceleración física y mental, pudieran apreciarse
como síntomas superpuestos al TDAH, entendiendo que su inicio más temprano se
correlacionará con la mayor probabilidad de desarrollar un TB con posterioridad. Ahora
bien, el TDAH sería considerado como un Trastorno crónico de desarrollo, no siendo
así el TB, el cual sería considerado como un Trastorno más episódico que comenzaría a
mediados de la adolescencia y primeros años de la adultez. Pese a ello, algunas de sus
semejanzas se siguen haciendo patentes si se observan las estimaciones de heredabilidad
del Trastorno Bipolar584.
584
CARLSON, G.A. and MEYER, S.E., ‹‹TDAH con Trastornos del Estado de Ánimo››, en Thomas E.
Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., pp.109-115.
327
Concretando las cifras de comorbilidad, en el estudio longitudinal de cuatro años
realizado por Biederman y Faraone se observa que el Trastorno Bipolar fue
diagnosticado en el 11%-12% de los niños con TDAH. Para este último grupo, señalan
además que se obtuvieron tasas significativamente más altas de psicopatología,
hospitalización psiquiátrica adicional, y funcionamiento psicosocial gravemente
afectado, en comparación con niños diagnosticados con TDAH en exclusividad585.
Todo lo indicado tendría matices farmacológicos muy relevantes, donde

problema vendría a establecerse respecto al tratamiento a partir de antipsicóticos, de
manera que siendo estos adecuados para la mejora de los síntomas de manía no parece
que actúen en igual sentido cuando el TDAH es comórbido586; ahora bien, si el
tratamiento fuera mediante antidepresivos ello si repercutiría al mismo tiempo en el
TDAH y en la sintomatología depresiva comórbida en adultos con diagnóstico co-
ocurrente de Trastorno Bipolar (I y II) y TDAH587, lo que denota nuevamente la
necesidad de ingesta de fármacos relacionados con la estimulación.
Por último, sería interesante destacar respecto al TB I la probabilidad de suicidio

estimada en tales sujetos pues, según la APA, se incrementaría al menos por quince
respecto a la población general; es más, el 25% de sujetos fallecidos como consecuencia
de este proceso de victimización presentarían tal diagnóstico, siendo la historia pasada
sobre el número de intentos y los episodios depresivos importantes marcadores al
respecto588.
585
BIEDERMAN, J. and FARAONE, S.V., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder…›› cit, p.997. Todo
lo indicado tendría matices farmacológicos muy relevantes, donde problema vendría a establecerse
respecto al tratamiento a partir de antipsicóticos, de manera que siendo estos adecuados para la mejora de
los síntomas de manía no parece que actúen en igual sentido cuando el TDAH es comórbido; ahora bien,
si el tratamiento fuera mediante antidepresivos ello si repercutiría al mismo tiempo en el TDAH y en la
sintomatología depresiva comórbida en adultos con diagnóstico co-ocurrente de Trastorno Bipolar (I y II)
y TDAH, lo que denota nuevamente la anecesidad de ingesta de fármacos relacionados con la
estimulación.
586
FRAZIER, J.A.; MEYER, M.C.; BIEDERMAN, J.; WOZNIAK, J.; WILENS, T.E.; SPENCER, T.J.;
KIM, G.S. and SHAPIRO, S.., ‹‹Risperidone treatment for juvenile bipolar disorder: a retrospective chart
review››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol38, 1999, pp.960-965.
587
y WILENS, T.E.; SPENCER, T.J.; BIEDERMAN, J.; GIRARD, K.; DOYLE, R.; PRINCE, J.;
POLISNER, D.; SOLHKHAH, R.; COMEAU, S.; MONUTEAUX, M.C. and PAREKH, A., ‹‹A
controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults››, Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.158, 2001, pp.282-288.
588
328
V. TRASTORNOS POR DEPRESIÓN
De sobra es conocida la relación existente entre los Trastornos por Depresión y

el TDAH de manera bidireccional, de manera que no sólo los menores y adultos con
diagnóstico de TDAH presentan más probabilidad de desarrollar un Trastorno del
Estado de Ánimo –así denominados hasta 2013-, sino que también los sujetos con esta
última patología muestran más probabilidad de desarrollar un TDAH.
La Depresión en niños se asocia con manifestaciones de irritabilidad,

negativismo, inconvenientes sociales, disfunción escolar, y trastornos somáticos, de
manera que pudieran pasar inadvertidos al ser vinculados a las rabietas propias de la
edad o, más aún, al distar significativamente conforme a aquellos síntomas que se
conocen para la misma en los adultos (tristeza, falta de motivación para realizar
actividades diarias, sensación de fatiga, etc.). La distraibilidad y baja tolerancia a la
frustración serían aspectos comunes a ambas patologías, de manera que reuniendo los
requisitos expresos para cada una de ellas podrán diagnosticarse de manera conjunta. En
este sentido, especial consideración tiene la advertencia previamente mencionada,
donde la irritabilidad en menores pudiera comprenderse como síntoma de la Depresión,
no debiendo achacarla en exclusividad a una derivación hacia el TDAH como
consecuencia de la escasa tolerancia a la frustración que, como ya se observó, ambos
presentan.
Según Barkley, no sería poco común encontrar menores con repercusiones

anímicas como consecuencia de sus propios comportamientos impulsivos, pudiendo
encontrar en muchas ocasiones que cumplan los criterios para el Trastorno por
Depresión Mayor589. Sus características residen en la irritabilidad, sintomatología
depresiva persistentes, tristeza, anhedonia, culpabilidad o autorreproche, pensamientos
suicidas, o aislamiento social, presentarse conjuntamente con el TDAH en torno al
15%-30% de niños y adolescentes.
En relación a las cifras de co-ocurrencia, el estudio realizado por Biederman,

Faroane, Mick, y Lelon, muestra que aproximadamente el 70% de los niños con
589
329
Depresión severa o media cumple criterios para el TDAH, afirmando a su vez que
conforme más temprano es la edad de inicio de la Depresión más alta será la prevalencia
del TDAH en dichos niños. Concretamente, en base a la relación directa que se
establece conforme a la probabilidad de manifestación conjunta según la edad, afirman
que mientras en niños hasta 7 años el porcentaje es del 84%, en niños mayores dicha
cifra disminuiría hasta el 66% (8-12 años) e incluso hasta el 39% (13-18 años) con el
paso del tiempo590.
Por su parte, habría que destacar que las cifras obtenidas no sólo varían con la
edad, sino que también las mismas se ven modificadas en base al contexto de estudio de
dicha prevalencia, como sería el caso de una muestra hospitalaria o del entorno familiar.
Respecto a este último Biederman, Faraone, Mick, y Lelon, informan de que los
estudios familiares concluyen que existe un fuerte vínculo genético entre la Depresión y
el TDAH, aunque parte de los genes no sean compartidos591. Ello explicaría que un
padre con diagnóstico exclusivo de TDAH y un menor con ambos diagnósticos; esto es,
una transmisión hereditaria vinculada pero independiente. Podría concluirse que existe
un riesgo muy elevado de que menores con diagnóstico de TDAH presenten Depresión
Mayor, en parte debido a la conexión de los mecanismos biológicos. Se trata de un
vínculo puesto de manifiesto a partir del estudio de la respuesta a los antidepresivos
noradrenérgicos, a la disminución de los movimientos oculares rápidos (REM),
interrelación genética, y a su relación con los Trastornos de Ansiedad y Bipolares592.
Como se ha indicado, la relación biológica entre ambos se aprecia conforme a la

eficacia en la respuesta al tratamiento, de manera que la farmacodinámica presenta
resultados positivos para ambos cuando se emplea un mismo tipo de estimulante. Así
por ejemplo, el bupropión como antidepresivo atípico que aumenta los niveles de
dopamina y noradrenalina en sangre, del mismo modo que bloquea los receptores
590
BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; MICK, E. and LELON, E., ‹‹Psychiatric comorbidity among
referred juveniles with major depression: fact or artifact?››, Journal of the American Academy of Child &
591
BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; KEENAN, K.; BENJAMIN, J.; KRIFCHER, B.; MOORE, C.;
SPRCIH-BUCKMINSTER, S.; UGAGLIA, K.; JELLINEK, M.S. and STEINGARD, R., ‹‹Further
evidence for family- genetic risk factors in attention deficit disorder: patterns of comorbidity in probands
and relatives in psychiatrically and pediatrically referred samples››, Archives of General Psychiatry,
Vol.49, 1992, pp.728-738.
592
Diagnosed…›› cit., p.843
330
nicotínicos, se ha mostrado eficaz para adolescentes con las dos patologías mentales
diagnosticadas, de manera que sería posible admitir que la mejora en la sintomatología
de un Trastorno permitiría también apreciar mejorar en el otro593. De esta forma, y tal y
como se apreció en el Capítulo pertinente, el gran vínculo entre ambos Cuadros
concluye en el empleo de psicoestimulantes para su intervención.
Ahora bien, las consecuencias de tal co-ocurrencia pueden llegar a ser extremas
en tales individuos. Una de las cuestiones más interesante al respecto, y al igual que se
atendió a la misma en la exposición del Trastorno Bipolar, alude a la probabilidad de los
sujetos que presentan un Trastorno Depresivo de realizar intentos autolesivos,
concretamente suicidio. De manera específica, el estudio llevado a cabo por la
Universidad de Chicago en 2010 advierte que el 18% de los niños diagnosticados con
TDAH sufren Depresión en la adolescencia (diez veces más de lo considerado en
población general), siendo las consecuencias más devastadoras de ello la probabilidad
de suicidio calculada; esto es, ante la presencia de tales diagnósticos, niños con inicio
temprano de TDAH tienen cinco veces más probabilidades de haber pensado en el
suicido al menos una vez, y dos veces más de haberlo intentado 594. Se trata de un hecho
que se magnifica además cuando se tiene en cuenta la presencia de otras patologías,
como pudiera ser la vinculación de aquéllos con los Trastornos de Conducta, así como
con los Trastornos Relacionados con Sustancias. Conforme a ello, la presencia de un
mayor número de síntomas relacionados con la sintomatología depresiva o ansiógena,
así como el Trastorno Oposicionista-Desafiantes y de Conducta en niños con TDAH,
predice de manera elevada y significativa el riesgo de manifestar una Depresión en años
posteriores. En este sentido, se aprecia la concomitancia del Trastorno Depresivo con
una gran variedad de sintomatología presente en muy diversos cuadros patognomónicos,
hecho que favorece su aparición conjunta595.
593
DAVISS, W.B.; BENTIVOGLIO, P.; RACUSIN, R.; BROWN, K.M.; BOSTIC, J.Q. and WILEY, L.,
‹‹Bupropion sustained release in adolescents with comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder and
depression››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.40, 2001, pp.307-
314.
594
CHRONIS-TUSCANO; A.; MOLINA, B.; PELHAM, W.; APPLEGATE, B. and DAHLKE, A.,
‹‹Children with ADHD at increased risk for depression and suicidal thoughts as adolescents››, University
of Chicago, 2010. Estudio subvencionado por de The National Institutes of Health Recurso electrónico
disponible en: http://www.uchospitals.edu/news/2010/20101004-adhd.html.
595
LEWINSOHN, P.M.; ROHDE, P. and SEELEY, J.R., ‹‹Psychosocial risk factors for future adolescent
suicide attempts››, Journal of Counsulting and Clinical Psychology, Vol. 62, 11994, 297-305.
331
Para finalizar, y respecto al nuevo el Trastorno de Desregulación Disruptiva del
Estado de Ánimo introducido por la APA desde el año 2013, se caracterizaría por su
cronicidad e irritabilidad persistente, siendo característicos los arrebatos
temperamentales verbales y físicos (rabia verbalizada, agresión contra las personas,
etc.). Cuando la irritabilidad se presenta sólo en el contexto de un episodio de Depresión
Mayor o en un Trastorno de Depresión persistente (Distimia)596 no recibirá el
diagnóstico para el Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo, sino
que se correspondería con uno de aquéllos.
En dicho contexto, el diagnóstico diferencial actuaría en el conocimiento de la

preponderancia y frecuencia de los síntomas existentes, indicando el propio DSM-5 que
aquellos que cumplan los criterios para el Trastorno de Desregulación Disruptiva del
Estado de Ánimo podrán presentar de manera comórbida un TDAH, e igualmente una
Depresión Mayor o un Trastorno de Ansiedad597. Respecto a estas dos últimas
patologías, refiere la propia APA que, si bien siendo menos comunes de aparecer
comórbidamente con el TDAH de lo que lo haría el TOD y el TC, se presentan en
mayor medida de lo que lo harían en población general. Puede apreciarse que el DSM
prima la trascendencia de aquéllas dos patologías externalizantes en cuanto a su
comorbildiad se refiere, aunque algunos estudios de investigación puedan discutir,
como ya se ha visto, que la mayor preponderancia conjunta responderá a otros
trastornos. En todo caso, ello dependerá de múltiples variables, como la muestra
evaluada, los instrumentos de medida, o la fuente de información, entre otras.
Por su parte, indica el DSM-5 respecto a esta nueva figura que niños y
adolescentes con un Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo suelen
presentar más sintomatología para cumplir los criterios del diagnóstico del TDAH, que
los manifestados por éstos para aquél diagnóstico (menor proporción de niños con
TDAH presentan la aquélla), lo cual se observaría en menor proporción 598. A su vez, un
niño que cumpla los criterios para el Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado
596
Definida por la presencia, en el curso de la Depresión,, de dos o más de las siguientes características: i)
falta de apetito o ingesta desmesurada; ii) insomnio o somnolencia excesiva; iii) falta de energía o fatiga;
iv) baja auto-estima; iv) falta de concentración o dificultad para tomar decisiones; y vi) sentimientos de
desesperanza. Vid. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.821.
597
598
332
de Ánimo puede presentar comorbilidad diagnóstica con el TDAH, Depresión Mayor,
y/o Trastorno de Ansiedad, pero no podrá coexistir con otros trastornos. Así por
ejemplo, si los criterios para el Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de
Ánimo se cumplen, así como los necesarios para el TOD, TB, y el Trastorno Explosivo
Intermitente, únicamente tendrá cabida el primero de ellos599.
Finalizando con esta última Psicopatología, concretaría el DSM-5 que ‹‹a

diferencia de los niños diagnosticados con un TB o un TOD, aquellos que cumplan los
criterios para el Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo podrán
recibir un diagnóstico comórbido de TDAH, Depresión Mayor, y Trastorno de
Ansiedad; aunque si la irritabilidad se presenta solo en el contexto de un Trastorno de
Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo se diagnosticará este último››600; es
decir, al igual que sucede con otras muchas psicopatologías, es imprescindible valorar la
presencia confluyente de los diversos síntomas de la enfermedad para que la misma se
llegue a diagnosticar.
VI. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Según ponen de manifiesto diferentes estudios epidemiológicos, el TDAH y el

Trastorno de Ansiedad serían los problemas psiquiátricos más prevalentes en la infancia
y adolescencia601, lo que no quita que el TOD y el TC, como se apreciará seguidamente,
sean los que se presentan con mayor frecuencia de manera co-ocurrente con el primero.
Se une a ello la elevada posibilidad de que el TDAH y la Ansiedad surjan al mismo
tiempo, habiendo observado tal apreciación en el 25%-33% de los pacientes en muestras
epidemiológicas y clínicas, a lo que se añadiría que dicha probabilidad no sería superior
cuando el subtipo es inatento, sino en idéntica medida que con el subtipo combinado602.
599
600
601
YOO, H.I.; CHO, S.C.; KIM, B.N.; KIM, S.Y.; SHIN, M.S. and HONG, K.E., ‹‹Psychiatric morbidity
of second and third grade primary school children in Korea››, Child Psychiatry and Human Development,
Vol.36, Nº.2, 2005, pp.215-225.
602
TANNOCK, R., ‹‹TDAH con Trastornos de Ansiedad››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades del
TDAH… cit., pp.131 y 132.
333
La inquietud psicomotriz o la falta de concentración, serían algunos de los
síntomas que pudieran apreciarse de manera común tanto en los Trastornos de Ansiedad
como en el TDAH; es más, a cualquiera de los niveles sintomáticos de este último
pudieran apreciarse aspectos confusos respecto de aquél. Así por ejemplo, entre los
síntomas externalizantes que pudieran llevar a confusión se encontraría también la
agitación producto del estrés experimentado, aunque se vivencia en cortos períodos de
tiempo. Igualmente, la ansiedad anticipatoria, la aprensión, incontrolabilidad, miedo, y
preocupación, no serían rasgos prototípicos del TDAH.
En este sentido, la apariencia del Trastorno de Ansiedad pudiera llevar a su vez

a confusión sí se establece sobre la medición del deterioro en tareas complejas o pérdida
de autoestima –común también con la Depresión-, entre otros aspectos.
Según Tannock, el TDAH y los Trastornos de Ansiedad serían las

psicopatologías más frecuentes en la infancia y adolescencia, pudiendo admitir que con
frecuencia aparecerían en una misma persona (25-33%)603. Datos similares son los
obtenidos por Cohen, Cohen, Kasen, Vélez, Hartmark, Johnson, Rojas, Brook y
Streuning, quienes señalan que aproximadamente en torno al 27.5% (entre el 25% y el
30%) de niños con TDAH cumplen también los criterios para el diagnóstico del
Trastorno de Ansiedad, en comparación con las cifras de menores que únicamente
reúnen los criterios para este último diagnóstico (5-15%)604; es decir, en términos
generales pudiera aproximarse al tercio los niños con TDAH que presenta un Trastorno
de Ansiedad (Vid. Figura 4.1 ya expuesta)605, aun siendo más precavido o conservador
admitir la cifra mínima ya mencionada por Tannock cuando concluye que ‹‹es probable
que aproximadamente uno de cada cuatro niños con TDAH tenga uno o más Trastornos
de Ansiedad simultáneos (…); cinco veces mayor que la tasa de incidencia en población
general››606.
603
Ibídem.
604
COHEN, P.; COHEN, J.; KASEN, S., VELEZ, C.N.; HARTMARK, C.; JOHNSON, J.; ROJAS, M.;
BROOK, J. and STREUNING, E., ‹‹An epidemiological study of disorders in late childhood and
adolescence-I. Age- and gender-specific prevalence››, Child Psychological Psychiatry,Vol.34, Nº.6, 1993,
pp.851-867.
605
MTA Group Cooperative, ‹‹A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder››, The MTA Cooperative Group Arch Gen Psychiatry, Vol.56,
Nº.12, 1999, pp.1073-1086.
606
TANNOCK, R., ‹‹TDAH con Trastornos de Ansiedad…›› cit., p.149.
334
Una de las cuestiones críticas respecto a lo anterior sería la comprensión de que
en una misma persona pudieran estar presentes a su vez tanto impulsividad como
ansiedad, concretando su justificación en que la presencia simultánea de ambos
Trastornos pudiera deberse a la alteración del significado del propio TDAH. Pese a ello,
no debería inducir a error el pensar en la sintomatología internalizante cuando se
menciona tal co-ocurrencia, pues precisamente para algunos autores sería el subtipo
combinado el más confluyente607, seguido del inatento. Se deduce de lo anterior que no
siempre el subtipo inatento del TDAH sería el que indiscutiblemente pudiera
presentarse de manera co-ocurrente con la Ansiedad.
VII. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS

RELACIONADOS
La aparición en el DSM-5 de un nuevo Capítulo bajo la denominación de

“Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Trastornos Relacionados” refleja la evidencia de
que las psicopatologías aquí ubicadas guardan una importante relación, pues en
ediciones anteriores el propio Trastornos Obsesivo-Compulsivo (TOC) quedaba
incluido bajo la categoría más genérica de “Trastornos de Ansiedad”.
En esta línea, y entendiendo la necesaria pero escueta presentación por la

novedad que los caracteriza, habría que señalar que bajo este reciente Capítulo se
comprenderían los siguientes cuadros clínicos608:
a) Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Como se ha dicho, si bien mantiene

la denominación, la importancia que ahora se le otorga es mayor, más aún cuando
aparece la propia acepción en la misma descripción del Capítulo. Habría que resaltar
que, a diferencia del TOC correspondiente al Trastorno de la Personalidad (TP), si bien
podrían compartir similitudes, el TP no se caracteriza por la presencia de verdaderas
obsesiones o compulsiones, aunque ya desde el principio de la edad adulta el sujeto está
permanentemente preocupado por el orden, el perfeccionismo y el control; ahora bien, si
607
Ibídem.
608
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Highlights of Changes from DSM-IV-TR to
DSM-5… cit., pp.7 y 8. Recurso electrónico disponible en: www.dsm5.org.
335
el individuo presenta síntomas para ambos, podrán darse simultáneamente. En
definitiva, si bien algunos síntomas pudieran ser similares (p.ej. sentido de urgencia en
la realización de las acciones), las diferencias se hacen patentes cuando se alude al
comienzo o manifestaciones de los Trastornos, de manera que mientras el TOC
comenzaría en la niñez el correspondiente TP haría lo propio en los últimos años de la
adolescencia o principios de la adultez. A su vez, otras características distintivas se
vincularían a la presencia de pensamientos indeseables en el caso del TOC.
b) Trastorno Dismórfico Corporal. Mediante este diagnostico se haría alusión a

la presencia de comportamientos o pensamientos reiterados en relación a los defectos
percibidos en la apariencia física, siendo distinto de la presencia de delirios de tipo
somático, así como de los Trastornos de la Alimentación.
c) Trastorno de la Acumulación. Nuevo diagnóstico que antes se circunscribía a

mera sintomatología del TOC, denotando por tanto ahora su relevancia conforme a su
actual independencia, sobre todo por la presencia de casos extremos como pudiera ser el
Síndrome de Diógenes. De esta forma, no se considera ya una variación de aquél ni de
otro Trastorno Mental, sino que dada su validez diagnóstica y utilidad se ha configurado
como diagnóstico independiente.
d) Tricotilomanía. El también denominado por la APA como “Trastorno de

Arrancarse el Pelo” (Hair-Pulling Disorder) ha sido incorporado desde el 2013 a este
grupo de trastornos, separándose de aquéllos otros con los que anteriormente formaba
los denominados “Trastornos del Control de los Impulsos” (p.ej. Cleptomanía)609.
e) Trastorno de la Excoriación. Al igual que los anteriores, pero en este caso si

cabe más novedoso, se incorpora este Trastorno para definir las alteraciones
relacionadas con la dermis; esto es, apoyada en una evidente corroboración empírica,
incide la APA en afirmar que la ausencia sustancial de una porción de piel pudiera
llegar a ser patológica dependiendo de los desencadenantes de dicho resultado.
609
Respecto al mismo no se producen tanto cambios de contenido como variación en lo que se refiere a su
ubicaión.
336
f) Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Otros Trastornos Relacionados Inducidos
por Sustancias/Medicación // Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Otros Trastornos
Relacionados Debidos a Otra Condición Médica. Tanto uno como otro eran incluidos
en ediciones anteriores como especificadores del TOC dentro del diagnóstico genérico
de los Trastornos de Ansiedad, pasando a partir de 2013 a configurarse como entidades
nosológicas independientes.
h) Otros Trastornos Obsesivo-Compulsivos y Relacionados Específicos // Otros

Trastornos Obsesivo-Compulsivos y Relacionados Sin Especificar. Bajo tales
diagnósticos se incluirían una gama muy diversas de comportamientos disfuncionales y
generadores de malestar significativo en el propio individuo, como serían los celos
obsesivos como consecuencia de una preocupación no ilusoria por la infidelidad de la
pareja –pues si fuera ilusoria se hablaría de psicosis-, o las acciones recurrentes y
reiteradas sobre el propio cuerpo distintas de tirar de pelo o la piel (p.ej. morderse uñas,
labios, masticarse la mejilla), entre otras.
Dicho lo anterior, centrando la cuestión en su vinculación con el TDAH, es

importante destacar que en algunas ocasiones las propias compulsiones pudieran llegar
a apreciarse, de manera aislada, como comportamientos impulsivos y, por ende, llegar a
confusión con aquél diagnóstico del mismo modo lo haría la impaciencia o la escasa
tolerancia a la frustración (p.ej. el caso de no llevar a término las compulsiones). Pese a
ello, las diferencias son claras entre ellos, no llegando a estar las obsesiones presentes
en el sujeto con TDAH, sino que la abstracción se debería precisamente a la incapacidad
o alteración a nivel atencional.
Vargas, Palacios, González, y De la Peña, indican que de los trastornos

externalizantes que pudieran confluir con el TOC, el TDAH sería de los más frecuentes,
asociado a su vez son déficits sociales y académicos, y generando su co-ocurrencia
mayores problemas de inatención y comportamientos agresivos. En idéntico sentido
correlacionaría con los antiguos TCI y con el Trastorno Dismórfico610.
610
VARGAS, L.A.; PALACIOS, L.; GONZÁLEZ, G. y DE LA PEÑA, F., ‹‹Trastorno obsesivo-
compulsivo en niños y adolescentes: Una actualización. Segunda parte››, Salud Mental, Vol.31, Nº.4,
2008, pp.283 y ss.
337
Confirmando lo anterior en base exclusivamente a los trastornos externalizantes
y al TOC, Masi, Millepiedi, Mucci, Bertini, Milantoni, y Arcangelli, refieren que cerca
del 25.5.% de los niños y adolescentes presentaría TDAH, encontrando cifras en torno
al 13.8% para el TOD y levemente menor para el TC (11.7%)611. Igualmente, y respecto
a la relación que sostiene el mayor porcentaje, cabría señalar que dicha co-ocurrencia
suele ser más frecuente en varones, asociándose al género masculino, del mismo modo
que se aboga por patrones fisiológicos muy similares para algunas de sus características,
así como también se establece una importante trimorbilidad en relación con los TICs612.
VIII. TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y

DE LA CONDUCTA
1. Situación actual
El DSM-5 ha generado una auténtica revolución en la estructura sistemática de

estos Trastornos. A modo de ejemplo, la separación del TDAH de los Trastronos del
Comportamiento, así como el cambio de denominación del TD o del TND, o la
referencia al TAP fuera de los Trastornos de la Personalidad, constituyen buena prueba
de ello, si bien, esquemáticamente las modificaciones introducidas pueden observarse
en la siguiente Figura:
611
MASI, G.; MILLEPIEDI, S.; MUCCI, M.; BERTINI, N.; MILANTONI, L. and ARCANGELI, F., A
‹‹Naturalistic Study of Referred Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder››,
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.44, Nº.7, 2005, pp.673–681.
612
Vid. más ampliamente en PETERSON, B., PINE, D.; COHEN, P. and BROOK, J., ‹‹Prospective,
longitudinal study of tics, obsessive–compulsive disorder, and attention–deficit/hyperactivity disorder in a
epidemiological sample››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.40,
Nº.6, 2001, pp.685-695.
338
Figura 4.3. Representación de la reestructuración del DSM en base a la anterior
denominación del “Trastorno por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador” 613.
DSM-IV-TR DSM-5
Trastornos de Inicio en la Trastornos del Neurodesarrollo

Infancia, Niñez y Adolescencia
Trastorno por Déficit de Atención y Trastorno por Déficit de Atención/

Comportamiento Perturbador Hiperactividad
- TDAH
- TD
- TND
Trastorno Disruptivo, del Control

de los Impulsos y de Conducta
Trastornos del Control de los
- TOD - Otros Trast.
Impulsos
- TC Disruptivos, del
- TEI Control de los
- Cleptomanía - Juego patológico
- Cleptomanía Impulsos y de Cd
- Piromanía - No especificados
- Piromanía Espec./Sin Espec.
- TEI - Tricotilomanía
- TAP
Trastornos de Personalidad
Otras psicopatologías - Otras

TraAPpsicopatologías
La sistematización de este apartado se establece en base a las cuestiones

planteadas por Newcorn, Halperin y Miller, quienes refieren la necesidad de cuestionar
diversos extremos en base al vínculo de TDAH con los problemas que a nivel
comportamental pudieran mostrar los sujetos. Conforme a ello, exponen las siguientes
conclusiones614:
A) Ante la pregunta de si el TDAH, TND y el TD son entidades independientes,

afirman que del estudio detallado de los criterios diagnósticos de cada uno de ellos se
confirma lo anterior. Sin embargo, la aparición simultánea de falta de atención,
hiperactividad, negatividad, impulsividad, y agresividad, indica la evidente relación
existente entre ellos.
613
614
NEWCORN, J.H.; HALPERIN, J.M. and MILLER, C.J, ‹‹TDAH con Negatividad y Agresividad››, en
Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., pp.157 y ss.
339
De este modo, se afirma que no se trata de grados o representaciones de una
misma Patología a pesar de existir factores de riesgo que puedan incidir en idéntica
dirección. Es más, son diferentes los síntomas nucleares y distintos patrones de
correlatos neuropsicológicos. No obstante, a pesar de esta puntualización, sÍ podría
admitirse que la co-ocurrencia hace que los diversos síntomas definitorios estén
presentes en un mismo sujeto, pronosticando ello unas peores consecuencias.
En definitiva, y en relación a la primera cuestión, TDAH, TD y TND no son

variaciones de un mismo espectro, sino que se pueden distinguir, y de hecho así lo han
manifestados diferentes estudios empíricos que se presentarán posteriormente.
B) En base a dicha diferenciación diagnóstica, la segunda cuestión centraría su

objetivo en seguir indagando sobre el hecho de la semejanza de tales cuadros
sintomáticos, planteando los autores el porqué de la elevada comorbilidad que entre
ellos existe.
Según Newcorn, Halperin y Miller, los problemas de conducta, incluyendo

agresividad, negativismo, desafío y delincuencia, estarían presentes en el 40%-70% de
los niños con TDAH, relación que se comprende igualmente bidireccional al entender
que entre el 40% y el 60% de los niños con aquéllos trastornos también presentarán
TDAH615. Motivo que evidencia la elevada interacción.
Tal y como indican los autores, en torno a más de la mitad de los niños con
TDAH combinado presentará un TD o un TND, indicando que éste último sería
prodrómico pero que, en todo caso, más del 50% de los menores con TND no llegará a
manifestar un TD. No obstante, complementando a esto último, Whittinger, Langley,
Fowler, Thomas y Thapar, afirman que la probabilidad de un menor con diagnóstico de
TND de desarrollar un TD será tres veces mayor que cuando no se presenta tal
diagnóstico616.
615
616
WHITTINGER, N.S.; LANGLEY, K.; FOWLER, T.A.; THOMAS, H.V. and THAPAR, A., ‹‹Clinical
precursors of adolescent conduct disorder in children with attention-deficit/hyperactivity disorder››,
Journal of the American Academy of Child & Adolescent, Vol.46, 2007, pp.179-187.
340
Siguiendo con los porcentajes, quizá los datos más representativos serían los
informados por la propia Asociación de Psiquiatría Americana pues, tal y como refiere
la misma, ‹‹en el ámbito clínico, los trastornos comórbidos son frecuentes en individuos
que cumplen los criterios para el TDAH. En la población general, el TOD se presenta de
forma co-ocurrente con el TDAH en aproximadamente la mitad de los niños que
presentan el subtipo combinado, y en un cuarto cuando el predominio es inatento››617.
Concretando en el TDAH, el inicio temprano tanto del TD como del TND serían
marcadores de severidad, encontrando dentro de dichas consecuencias el mayor riesgo
de co-ocurrencia, al igual que ocurriría cuando el inicio del TD o del TND también es
temprano, siendo la caracterización de las conductas manifiestas más extremas o
violentas. En este contexto, la comorbilidad quedaría significativamente vinculada con
la agresividad, así como con la presencia de un Trastorno Antisocial en etapas
posteriores.
En términos globales, Connor, Ford, Chapman y Banga, señalan que el TDAH

sería una de las tres patologías que colectivamente son conocidas como “Trastornos del
Comportamiento Disruptivo”, incluyendo el TOD y el TC, caracterizado, como ya se
dijo, por un establecimiento temprano, alteraciones atencionales y comportamiento
hiperactivo-impulsivo, depositando todo ello importantes consecuencias en diversos
ámbitos de la rutina habitual del sujeto; aunque, como ya se ha visto, se trata de
entidades bien distintas. Es más, precisamente la confusión radicaría en la elevada
asociación entre los mismos, estimando los autores su co-ocurrencia entre el 45% y el
84% de los niños y adolescentes con diagnóstico de TDAH. En dicho contexto,
precisamente lo que entienden los autores es la relevancia del TDAH como marcador,
de manera que los niveles de impulsividad y sus manifestaciones serán más elevadas
cuando exista comorbilidad con aquéllos trastornos. Así, afirman la existencia de
fenotipos diferenciados cuando se cumple tal co-ocurrencia, derivando en tales casos a
mayores manifestaciones violentas, agresivas, comportamientos antisociales, violación
de las normas y derechos de los demás, así como una mayor probabilidad de
617
341
delincuencia, siendo tal pronóstico mucho más probable cuando el establecimiento
sintomático es temprano618.
Pese a ello, retomando el planteamiento de Newcorn, Halperin y Miller, la

pregunta verdaderamente interesante que plantea los autores se refiere al hecho de que
si aquellos sujetos con diagnóstico de TDAH que manifiestan conductas antisociales en
la adolescencia podría atribuirse o ser consecuencia de problemas de conducta
comórbidos en la infancia o bien, por el contrario, dicha evolución sería independiente
de la presencia de un TD y/o un TND. Una lectura pormenorizada de las
argumentaciones realizadas por los autores en cita permite afrimar que la mayoría de los
estudios de investigación están de acuerdo en admitir que la conducta antisocial en la
adolescencia y años posteriores sería consecuencia de lo siguiente:
- La presencia de un TDAH temprano con manifestaciones agresivas en la

infancia apoya el hecho de que su inexistencia podrá llevar aparejados otros trastornos
relacionados con el Aprendizaje o Estado de Ánimo, al igual que otros cuadros
vinculados con el comportamiento disruptivo o perturbador. Defenderían por tanto la
gravedad de la hiperactividad, comprendida en términos genéricos por albergar también
a la impulsividad, y ante lo que entiendo más apropiado reducir a esta última por las
particularidades explicativas de la conducta agresiva frente al propio comportamiento
hiperactivo.
- El TDAH con TND es prodrómico al TD, siendo la presencia de al menos un

síntoma de este último cuadro durante la infancia un marcador de severidad posterior.
No obstante, el TD no siempre llega a desarrollarse. En todo caso, dependerá de la
gravedad de la hiperactividad (impulsividad) en la infancia y del TDAH más crónico o
persistente.
- Siendo distintos el TDAH y el TND o, mejor dicho, formando parte de

entidades independientes, el primero pudiera favorecer la existencia del segundo
reunidas las características anteriores; es decir, incrementar y acelerar el riesgo de
618
CONNOR, D.F.; FORD, J.D.; CHAPMAN, J.F. and BANGA, A.; ‹‹Adolescent Attention Deficit
Hyperactivity Disorder in Secure Treatment Settings››, Criminal Justice and Behavior, Vol.39, Nº63,
2012, pp.726-730.
342
incluso, de un posterior TD, lo cual pudiera favorecer la aparición de un TAP cuando,
como ya se dijo, los síntomas del TDAH son de mayor gravedad. Por esto último es por
lo que los autores hablan de subtipo de TDAH combinado.
- Evidentemente la comorbilidad empeoraría el pronóstico del sujeto, pudiendo

decir que la cuantificación de los comportamientos, así como su cualificación, se vería
incrementada por la presencia de un TD.
- Son diversos factores de riesgo, y no solo la expresión de la agresividad, los

que inciden en la delimitación de la trayectoria del sujeto, de manera que los efectos del
comportamiento futuro debieran de retrotraerse a los mismos (ambiente familiar, estilo
de crianza, salud mental en los progenitores o cuidadores principales, etc.) 619.
C) En relación a si los trastornos aludidos alterarían o no las manifestaciones

clínicas del TDAH, refieren que no hay suficientes estudios de investigaciones como
para sacar conclusiones, advirtiendo ante ello que sí podría argumentarse que el peor
deterioro de la co-ocurrencia de la sintomatología nuclear se justificaría en peores
consecuencias en los sujetos cuando existe comorbilidad con un TND y un TD pues,
precisamente, existirá un mayor riesgo de aparición de otras patologías clínicas, sean o
no internalizantes.
La clave de todo lo anterior radicaría en la apreciación de manifestaciones

agresivas tempranas y de factores de riesgo comunes, como sería el caso de adversidad
y desestructuración en el hogar, psicopatología parental, exposición a comportamientos
antisociales realizados por iguales, o las carencias a nivel económico, entre otros
aspectos. Es más, la comorbilidad TND/TD-TDAH admite el subtipo combinado como
el que con mayor probabilidad conllevaría las citadas consecuencias; ahora bien, la
pregunta recaería sobre el planteamiento del porqué no dicha probabilidad quedaría
exclusivamente marcada por el subtipo hiperactivo-inatento, ya que lo que hacen es
defender dicha sintomatología como aspecto nuclear del solapamiento sintomático. Así
pues, si bien se alude a la observancia de una comorbilidad más elevada cuando se
presenta aquél subtipo (combinado), lo que además llevará aparejado resultados más
619
NEWCORN, J.H.; HALPERIN, J.M. and MILLER, C.J, ‹‹TDAH con Negatividad y Agresividad››, en
Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., pp.157 y ss.
343
agresivos, ¿por qué no cabría plantear la mayor adversidad sintomática y peor
pronóstico cuando solo el subtipo fuese hiperactivo-impulsivo? Pese a ello, ya se refirió
que, en términos generales, la comorbilidad más elevada se apreciaría en ambos
subtipos.
Ante ello, entiendo que la mayor comorbilidad del subtipo combinado -a pesar
de ser la hiperactividad-impulsividad un factor central en la explicación del desarrollo
de la conducta antisocial-, vendría determinada por: a) entender la concurrencia de otros
factores de riego, y b) comprender los efectos mayores en el sujeto cuando existe
solapamiento con otras psicopatologías; esto es, no solo en la apreciación exclusiva de
la hiperactividad-impulsividad, sino el riesgo de la incorporación de las secuelas y
efectos propios de la desatención. Además, como se ha indicado, la apreciación de las
manifestaciones tempranas sería un factor de vital importancia; es decir, la edad se
comprendería como una variable esencial de vulnerabilidad al riesgo de exteriorización
de peores consecuencias, lo que podría traer como resultado de la inatención unas
peores secuelas por entender que pasaría más desapercibido en los primeros años de lo
que lo haría la sintomatología externalizante.
Igualmente, la siguiente cuestión vendría a ser hasta qué punto los estudios
difieren en la denominación de hiperactividad e impulsividad y tienden a pensar que se
está estudiando una cuando realmente es la sintomatología característica de la otra; es
decir, ya se apreció que la sintomatología hiperactiva es la que más tiende a desaparecer
con el paso de los años, del mismo modo que se observó, y se apreciará posteriormente,
que la mayoría de sujetos que desarrollan una conductas marcada por la agresividad y
violencia tienen su justificación en la sintomatología impulsiva, común a diversas
psicopatologías. De esta forma, entiendo que la impulsividad se ha incluido bajo el
espectro del subtipo hiperactivo-impulsivo por la misma razón que la APA ha procedido
a englobarlos conjuntamente bajo el “Criterio B”, denominado “Hiperactividad e
Impulsividad”, aunque exclusivamente el sujeto muestre sintomatología impulsiva. Pese
a ello, siempre que se diagnostican lo hace conjuntamente, pues ya el DSM-5 exige seis
criterios y únicamente aparece en tres de los nueve. En suma, como se indicó
anteriormente, lo que tienden a hacer los autores es a emplear la denominación
hiperactividad para englobar también a la impulsividad, aunque para este tipo de
comportamientos sería más adecuada acudir a esta última.
344
2. Características generales de los Trastornos Disruptivos, del Control de
los Impulsos y de Conducta y su relación con el TDAH
Efectuadas las aclaraciones anteriores, el objetivo principal radica ahora en

contemplar aquellos criterios clínicos que hacen diferentes a los trastornos mentales
mencionados respecto al TDAH, lo cual se expondrá en un primer momento. Aclarado
ello, se procederá al análisis de diversos estudios de investigación conforme a la cifra de
comorbilidad pues, como ya se ha indicado, el peor pronóstico derivaría precisamente
de esa co-ocurrencia por el hecho de compartir el nexo común de la impulsividad desde
los primeros años de vida, lo que no justifica la inexistencia de comportamientos
antisociales en ausencia de alguna de dichas psicopatologías.
2.1. Análisis diferencial de las categorías diagnósticas
Si bien bajo la denominación de los denominados “Trastornos Disruptivos, del

Control de los Impulsos y de Conducta” tienen cabida un conjunto de trastornos bien
distintos, la distinción más evidente es aquella que alude a la separación entre los
Cuadros según la ausencia de autorregulación comportamental y emocional se vincule o
no a la satisfacción de una tensión interna o a la violación de normas o derechos de
terceras personas, siendo precisamente estos últimos los que trataré a continuación.
2.1.1. Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD)
El anterior TND también era denominado en la práctica y literatura clínica como

Trastorno Oposicionista o simplemente Desafiante, lo que advierte que el cambio
producido desde el 2013 ha sido exclusivamente en la denominación y no tanto en el
contenido.
Resumiendo, sus característcias generales podrían reducirse a:
i) No es infrecuente que el comportamiento oposicionista se presente únicamente

en la casa o con los miembros de la familia, aunque su omnipresencia sería claramente
345
un marcador de la severidad y cronicidad del mismo; no obstante, con frecuencia dicho
comportamiento se presenta en diversos contextos.
ii) La característica básica es un patrón recurrente de las manifestaciones

mencionadas previamente (incluida bajo una alteración del humor, conducta, o
venganza), siendo lo más común la coexistencia de las características de los dos
primeros grupos de manifestaciones; esto es, de la ira/irritabilidad y de la conducta
negativista/oposicionista.
La desobediencia, la culpa a terceros, ser desafiante, la falta de consideración, la

irritabilidad, las disputas en clase, las réplicas, ser obstinado, el desprecio manifiesto, la
ira, o las mentiras, pudieran considerarse como algunas de las características de este
grupo de individuos, concluyendo Tremblay que620:
- La mayoría de menores en edad escolar manifiestan este tipo de

comportamientos aunque también en su mayoría aprenden otras formas de
resolución de conflictos.
- Al concretarlo de lo explicado por el mismo autor respecto a la agresividad

física, no parece haber diferencias entre chicos y chicas.
-Respecto a los porcentajes, se considera crónico de la infancia a la adolescencia

aproximadamente el 7%, mientras su frecuencia se ve incrementada en el 6% en
los casos que van desde los primeros años de la adolescencia hacia la mitad de
este período.
iii) La justificación del comportamiento se atribuye a factores externos, sean

terceras personas o las propias circunstancias en las que la acción tuvo lugar. Se trata de
un aspecto que en ocasiones pudiera llevar a error en el diagnóstico de la Patología,
precisamente por la influencia de dichas variables situacionales (p.ej. ambiente de
620
TREMBLAY, R.E., ‹‹Development of Antisocial Behavior During Childhood››, in Chris L. Gibson
and Marvin D. Krohn, Handbook of Life-Course Criminology. Emerging Trends and Directions for
Future Research, London, Springer, 2013, pp.9-11.
346
crecimiento hostil que favorece tales manifestaciones); esto es, las mimas favorecerán el
desarrollo del TOD.
iv) La media estimada de prevalencia es del 3.3% (pudiendo llegar al 11%),

siendo más frecuente en varones y apareciendo normalmente en los primeros años de
escolaridad (rara vez con posterioridad a la adolescencia).
v) Uno de los aspectos más característicos destacados en el DSM-5 se basa en la

frecuencia con que el TOD precede al TC, especialmente cuando el inicio es temprano;
no obstante, muchos sujetos con TOD no llegarán a presentar este último. Además, tal
probabilidad quedaría incrementada cuando las manifestaciones son sobre todo
conductuales (Criterios A4, 5, 6, y 7) como de comportamientos vengativos (Criterio
A8). Así, y en base a esta última afirmación, el TOD como antesala del TC reuniría este
conjunto de criterios unidos a un establecimiento o diagnóstico temprano.
vi) En relación a lo anterior, precisamente por la mayor probabilidad de

desarrollar un TOD severo o persistente cuando se cumplen tales premisas, también será
más factible el incremento del riesgo de co-ocurrencia de disfuncionalidades en la
adultez, incluyendo, comportamiento antisocial, problemas del control de los impulsos,
o sintomatología consumo de sustancias, ansiosa o depresiva. En este sentido, esta
última sintomatología o, mejor dicho, el riesgo de sufrir un Trastorno de Ansiedad y
Depresión Mayor dependerá de la presencia, sobre todo, de las características
relacionadas con el estado de humor (Criterios A1, 2 , y 3).
vii) Del mismo modo, y en base a dicha probabilidad de comorbilidad, indica la

APA que los dos más frecuentes con el TOD serían el TDAH y el TC. Conforme al
primero, establece que la probabilidad de experimentar un TOD es mucho más probable
en menores, adolescentes y adultos con TDAH lo que, tal y como concluye, tendrá su
justificación en el hecho de compartir factores de riesgo temperamentales. Esto último
justificaría a su vez que determinadas patologías presenten una elevada comorbilidad
con los tipos señalados, como sería el caso de los Trastornos Relacionados con
Sutancias.
347
viii) Por último, respecto al diagnóstico diferencial, si bien tanto en TOD como
el TC se relacionan con la manifestación de problemas conductuales que hacen al
individuo enfrentarse a terceros, sean estas o no figuras de autoridad, el TOD se
caracteriza por su menor severidad, no incluyendo agresión hacia personas o animales,
destrucción de la propiedad, robo ni engaño, incluyendo además disfunciones
emocionales no presentes, o diferenciales, respecto al TC.
Por su parte, y en relación al TDAH, también es cierto que la elevada

comorbilidad pudiera llevar a confusión en el establecimiento diagnóstico, debiendo
proceder al diagnóstico de ambos Cuadros cuando se observe que el ajuste a las
demandas de terceros no es solo en aquellas situaciones que requieren un esfuerzo
sostenido y atencional o exigen al sujeto mantenerse quieto.
Por último, cabría indicar que en una adecuada definición del mismo habría que
valorar la presencia de la sintomatología en base a dos dimensiones 621, la concerniente
al comportamiento destructivo-no destructivo, y la relativa a la manifestación encubierta
o manifiesta del mismo. Así, en la interacción de ambas se obtienen cuatro posibilidades
explicativas del comportamiento: a) destructivo-encubierto (destrucción contra la
propiedad encubierta), relacionada con los robos, incendios, mentiras, y vandalismo; b)
destructivo-manifiesto (agresión), vinculada con la crueldad general, crueldad a los
animales, asaltos (atraco), peleas, venganza (intencionalidad) y la intimidación, abuso o
amenaza a terceros; c) no destructivo-encubierto (infracciones), categoría que hace
referencia al uso de sustancias, escapadas de hogar, fracaso escolar, o el empleo
recurrente de palabras malsonantes; y d) no destructivo-manifiesto (oposicionista),
definido por la molestia o incordio a los demás, las discusiones, rabietas
temperamentales, el desafío a los adultos, el enfado o la ira, la tenacidad, y la
susceptibilidad a la crítica. Este último aspecto se relacionaría con la escasa tolerancia a
la frustración y necesidad de gratificación inmediata o incapacidad para demorarla,
características también definitorias del TDAH.
621
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood…cit., p.186.
348
2.1.2. Trastorno de Conducta (TC)
Al igual que ha sucedido con el TND y su cambio de denominación por el actual

TOD, lo mismo ha procedido a realizar la APA en relación a lo que era previamente el
TD y a su conceptualización actual como TC. Modificación apreciable en su
denominación y ubicación, experimentando cambios sustanciales en cuanto al contenido
pero sin considerarse alteraciones profundas.
Pese a lo anterior, las dos únicas excepciones apreciadas serían las siguientes: a)
incorporar un subtipo especificador en base al inicio de Cuadro referido a la falta de
especificación concreta de la fecha de comienzo de la sintomatología; y b) añadir un
grupo de especificadores bajo la denominación de comportamientos prosociales
limitados, dentro del cual se diferenciarían la falta de remordimientos, la ausencia de
empatía, la preocupación por la conducta y resultados, y el afecto deficiente622. Bajo mi
punto de vista, se trata de una inclusión muy acertada en cuanto la misma permite
advertir a otros profesionales la motivación o características intrínsecas que pudieron
llevar a un sujeto a realizar una determinada conducta, añadiendo por tanto la
622
Concretamente desde la APA se indica literalmente:
Emociones prosociales limitadas: para calificar este especificador un individuo debe haber mostrado al
menos dos de las siguientes características de manera persistente durante los últimos 12 meses y en
múltiples relaciones y contextos. Estas características se reflejan en el individuo como un patrón
recurrente que incide en la funcionalidad interpersonal y emocional, y no solo con ocurrencia ocasional.
Además, para su evaluación son necesarias diversas fuentes de información, no solo el auto-informe,
sino que es necesario considerar la información proporcionada por quienes conocen bien a la persona
durante períodos extensos de tiempo (p.ej. padres, profesores, compañeros de trabajos, miembros de la
familia extensa, iguales).
- Falta de remordimiento o culpabilidad: no se siente mal o culpable cuando realiza algo malo o
inadecuado (excluye el remordimiento que únicamente se expresa cuando es cogido o debe hacer frente
al castigo). En general, los individuos muestran una falta de preocupación sobre las consecuencias de
sus acciones. Por ejemplo, el individuo no tiene remordimientos tras herir a alguien o no lleva
precaución sobre las consecuencias de infringir o romper las reglas o normas.
- Insensibilidad-ausencia de empatía: ignora y se muestra despreocupado sobre los sentimientos de
otros. Es descrito como frío e indiferente. La persona parece más preocupada sobre los efectos de sus
acciones sobre sí mismo que sobre los efectos de aquélla sobre otros, incluso cuando resulta en daños
sustanciales a éstos últimos.
- Sin preocupación por la actuación: no muestra preocupación por su pobre o problemática
actuación (resultados) en el colegio, trabajo, o en otras actividades importantes. El individuo no pone el
esfuerzo requerido para actuar correctamente, incluso cuando las expectativas son claras, y con
frecuencia culpa a los demás de su pobre rendimiento.
- Afecto deficiente o superficial: no expresa sus sentimientos ni muestra sus emociones a terceros,
excepto cuando lo hace superficialmente o de forma no sincera (p.ej. acciones contradictorias con lo que
siente, cambio rápido de estado anímico “on”-“off”), o cuando la expresión emocional va encaminada a
la consecución de un objetivo (p.ej. mostrar emociones para manipular o intimidar a otros).
Vid. más ampliamente en: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.469 y ss.
349
trascendencia de las variables intrínsecas, concretamente las relativas a la conducta
prosocial, dentro de este Cuadro. Así, si bien no se han establecido modificaciones
sustanciales si se ha incorporado un Criterio en base a la ausencia de determinadas
características en relación con aquélla variable general, lo que pudiera tener una
importancia muy relevante en otras áreas de conocimiento. Piénsese por ejemplo en el
ámbito del Derecho Penal, donde la responsabilidad de la acción típica cometida por un
sujeto en presencia de un TC, y con tales rasgos, justificaría más aún la culpabilidad que
tuvo en la acción que cometió.
En términos generales, se admitiría lo siguiente respecto a la caracterización del

TC efectuada por la APA en el DSM-5:
i) Se contemplan tres subtipos en base a la edad de establecimiento de Cuadro,

aunque normalmente se procede al diagnóstico a los dos años de las primeras
contemplaciones sintomáticas.
ii) Al igual que ocurre con el TOD, normalmente son los varones el colectivo
más representado en esta Patología mental, mostrando frecuentemente agresión física a
terceros, relaciones con los iguales perturbadoras, comportamiento oposicionista-
desafiante durante la primera infancia y, de manera habitual, presentando síntomas que
pudieran cumplir los criterios para el TC antes de la pubertad. Por su parte, no se
observa edad mínima para el diagnóstico –tampoco en el TOD-, pues mientras el TOD
indica algunas características dependiendo de si el mismo aparece antes o después de
los 5 años, el TC únicamente establece la necesidad de indicar si la aparición de los
primeros síntomas es con anterioridad o posterioridad a los 10 años. Igualmente, no se
establecen máximas para proceder al diagnóstico.
iii) Muchos de los niños con el subtipo aludido (manifestaciones sintomáticas

previas a la pubertas, oposicionista, etc.) presentan comorbilidad con el TDAH u otros
Trastornos del Neurodesarrollo, siendo además más probable la persistencia en la
adultez cuando el subtipo es de inicio en la infancia que cuando el subtipo es de inicio
en la adolescencia; así, en estos últimos es menos probable la manifestación de
conductas agresivas y tienden a mostrar relaciones más estables con los compañeros.
Respecto a ello, entiendo que ello se debería más a factores externos confluyentes en
350
una determinada etapa de desarrollo, como sería el caso de la aceptación por el grupo, o
de la necesidad de experimentar nuevas sensaciones, entre otros aspectos.
iv) La empatía o comportamiento prosocial mantendría un papel nuclear en

cuanto a la perpetuidad del comportamiento agresivo, así como a la calificación del
mismo por su intencionalidad y deliberación, mayor que cuando el TC no presenta
ninguna de las cuatro características especificadas en este nuevo grupo (“con emoción
prosocial limitada”).
v) En términos generales, estando o no presentes los aspectos inmediatamente

mencionados, los individuos con un TC tienden a minimizar sus problemas de conducta,
los cuales no solo son reactivos conforme a actitudes de terceros, sino que con
frecuencia inician la acción antisocial. Ante ello, el DSM incluye desde las amenazas,
novillos, o escapadas de casas, hasta el empleo de armas en la realización de la acción,
introduciendo la importancia de las redes sociales y mensajes de acaso que pudieran
llevarse a cabo a partir de las mismas (online bullying o cyberbullying). Se trata de un
aspecto muy acertado si se considera la proliferación de las nuevas tecnologías y la
probabilidad que ofrecen las mismas de atentar contra los más vulnerables623. No
obstante, no todas las conductas más peligrosas se llevan a cabo a partir del citado
medio, sino que también la probabilidad del asalto, violación y, en casos más extremos,
el homicidio, estarían presentes.
La justificación de ello parece razonada si se atiende a la propia trayectoria

evolutiva; esto es, la fortaleza o complexión física del sujeto, sus habilidades cognitivas,
su experiencia-aprendizaje, y su maduración a nivel sexual, todo lo cual incrementaría
con la edad y explicaría que los primeros síntomas se consideren de menor lesividad
623
Esta reciente modalidad constituye una de las prácticas más actuales de manifestación del bullying, lo
que desde la perspectiva victimal pudiera suponer importantes consecuencias, ya no solo por las
amenazas directas del agresor (aún no presencial físicamente) sino, y en mayor medida, por la facilidad
en la divulgación y propagación de material humillante o vejatorio que sobre la propia víctima pudiera
llegar a difundirse. Concretamente, y haciendo una aproximación de las cifras en el Reino Unido, Fafinski
y Minassian afirman que se trata de uno de los delitos cibernéticos que más ha incrementado, habiendo
recibido en dicho territorio más de 2.374.000 instancias en los último años. Vid. más ampliamente en
FAFINSKI, S. and MINASSIAN, N., UK Cybercrime. Report 2009, Invenio Research, 2009, p.12;
BOSTIC, J.Q. and BRUNT, C.C., ‹‹Cornered: An Approach to School Bullying and Cyberbullying, and
Forensic Implications››, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, Vol.20, Nº.3, 2011,
pp.447-465; y PEARCE, N.; CROSS, D.; MOONKS, H.; WARTS, S. and FALCONER, S., ‹‹Current
evidence of best practice in whole-school bullying intervention and its potencial to inform cyberbulling
interventions››, Australian Journal of Guidance and Counselling, Vol.21, Nº.1, 2011, pp.1-21.
351
que aquellos que pudiera llegar a desarrollar con posterioridad, cabiendo por ende la
posibilidad de evolucionar al TAP.
vi) La interpretación de las situaciones ambiguas como amenazantes hace que

justifiquen sus acciones, incluyendo aquí variables como el pobre autocontrol,
suspicacia, escasa tolerancia a la frustración, arrebatos/explosiones, imprudencia, o la
comrobilidad con otras patologías. Conforme a esto último, el consumo de sustancias y
la ideación, intento o culminación del suicidio, se presentan más de lo esperado cuando
existe un TC.
vii) La estimación media de la prevalencia se soporta en el 4%, pudiendo llegar

al 10%, siendo consistente entre diferentes culturas y razas e incrementando desde la
infancia a la adolescencia; además, tal y como podría esperarse por tratarse de
sintomatología externalizante, las cifras son mayores en varones. Del midmo modo, la
cualificación de las manifestaciones también será diferencial, de manera que el género
discriminaría el tipo de comportamiento que sería más probable en un individuo en
cuestión. Así por ejemplo, mientras en los chicos la lucha, robo, vandalismo, problemas
disciplinarios escolares, y agresión física y relacional son más comunes, en chicas lo
serían la mentira, absentismo escolar, huidas/escapadas, uso de sustancias, prostitución
y agresión relacional.
Ello a su vez supondrá consecuencias diferenciales para uno y otro colectivo,

aunque en términos generales destacarían la expulsión escolar, déficits en el ajuste
laboral, problemas legales, transmisión de enfermedades, o embarazos no deseados. Por
su parte, cabría resaltar que el propio DSM alude directamente a la frecuencia en que
dichos individuos llegan a entrar en contacto con el Sistema de Justicia, precisamente
por esa práctica de comportamientos ilegales.
viii) Concretando el curso, el TOD es un precursor común del TC, siendo

extraño concluir su diagnóstico con posterioridad a los 16 años pero no negándolo en la
adultez, etapa en que habitualmente suele remitir cuando la severidad sintomática es
media/moderada o cuando el diagnóstico es de inicio en la adolescencia. De lo
contrario, la severidad o persistencia del TC se hace patente por las razones ya
argumentadas con anterioridad.
352
ix) El diagnóstico diferencial se hace complejo por cuanto la sintomatología
pudiera confluir. Respecto al TOD, y si bien ambos inducen al individuo a conflictos
con adultos o autoridades, el TC incluiría un conjunto de comportamientos más severos
(p.ej. agresión animales, daños a la propiedad, robo) pero no los problemas de
desregulación emocional descritos en el TOD, lo que permite que cuando existan los
criterios para ambos los dos diagnósticos se puedan dar conjuntamente. Como ya se
indicó, esta sería una de las modificaciones más relevantes, precisamente justificada en
la ausencia de problemas en la regulación emocional (p.ej. estado de ánimo enojado o
irritable) y que pudiera llevar a distinguir con claridad los mismos; además, la presencia
de estos últimos incrementaría la probabilidad posterior de presentar psicopatologías
relacionadas con el estado anímico.
Como se puede observar, dos de las modificaciones más trascendentes se

sostienen en la permisibilidad de la confluencia de los diagnósticos, pues al igual que
sucede con el TOD y el TC, lo mismo ocurre respecto al TEA y el TDAH, no admisible
su co-ocurrencia en ediciones anteriores del DSM. De manera específica, ya advierte
sobre aquélla probabilidad de co-ocurrencia siempre, claro está, que la sintomatología
que se observe no lo haga en exclusividad sobre el trascurso de alguno de aquéllos
Trastornos y sea específica del mismo. Se deja en todo caso claro que el TC
normalmente es precedido por el TOD, sobre todo cuando el TDAH es de inicio
temprano, ‹‹ello predeciría los peores resultados››624. Concretamente, la comorbilidad
entre el TC y el TDAH se establece en la mitad de los niños y adolescentes con subtipo
combinado, dependiendo de la edad y de establecimiento de la sintomatología625.
En relación a este último Trastorno, si bien en el TDAH se podría apreciar un

comportamiento disruptivo, no se observan las violaciones de normas o derechos frente
a terceros que caracteriza al TC, permitiendo así el diagnóstico comórbido. Por su parte,
las elevadas tasas de agresividad que caracteriza al Trastorno Explosivo Intermitente
(TEI) se basa en las propias explosiones de impulsividad no premeditada o dirigida a la
consecución de objetivos tangibles (p.ej. dinero, poder, intimidación), no contemplando
624
625
Ibídem, p.65.
353
los síntomas no agresivos presentes en el TC. De esta forma, se permite la co-ocurrencia
entre ambos, debiendo matizar que la no premeditación o intencionalidad del
comportamiento no significa que el sujeto desconozca las consecuencias de los mismos
x) Como se ha indicado, algunas de las psicopatologías más frecuentes a nivel de

comorbilidad con el TC son el TDAH y el TOD, lo que a su vez predeciría los peores
resultados, del mismo modo que lo harían aquellos sujetos que presentasen rasgos de
personalidad asociados al TAP. No obstante, no sería de extrañar la aparición de otras
patologías relacionadas con los Trastornos Específicos del Aprendizaje, Trastornos de
Ansiedad, Trastornos Depresivos y Bipolares, y Trastornos Relacionados con
Sustancias.
2.1.3. Trastorno Explosivo Intermitente (TEI)
Esta psicopatología no había sido considerada hasta 2013 como figura clínica
independiente, motivo por el cual se encontraba en ediciones previas en los que fueron
denominados como TCI.
Un examen global del TEI permite extraer una primera conclusión general, la
aproximación que al mismo se le da respecto a la sintomatología externalizante y
comportamiento violento/agresivo, más aún cuando se aprecia que físicamente en la
nueva estructuración de los “Trastornos Disruptivos, del Control de los Impulsos y de
Conducta” se ubica entre el TOD y el TC.Es por ello que, dada su relevancia en este
tipo de comportamientos, se considera pertinente realizar los siguientes matices:
i) A diferencia de los que sucede con el TOD y el TC, los criterios diagnósticos
del TEI cambian considerablemente, y no solo en cuanto a su ubicación actual sino, y en
mayor medida, en cuanto a su contenido se refiere, pasando de tres criterios generales al
doble de estos (Vid. Criterios A-F). Se mantiene el Criterio B, se extiende la redacción
del Criterio A, y se incluye el antiguo Criterio C en lo que ahora es el Criterio F; esto es,
se mantienen los tres anteriores con algunas aclaraciones y se incorporan otros tres626.
626
Concretamente desde la APA se incopporan los criterios D, E y F, los cuales refieren literalmente:
D) Las recurrentes explosiones agresivas provocan o estrés en el sujeto o dificultades en el
funcionamiento ocupacional e interpersonal, o se asocian con consecuencias financieras y legales.
354
ii) A diferencia de los casos anteriores, sí se aboga por una edad mínima para el
establecimiento del diagnóstico; a saber, los seis años de edad o equivalente para la
edad del desarrollo del sujeto.
iii) Quizá uno de los ejemplos más evidentes que relaciona al TEI con los
Cuadros anteriormente descritos alude a la inclusión de una clausula en el Criterio D
que hace referencia a la posible vinculación con el Sistema de Justicia. Del mismo
modo, en su nota aclaratoria refiere que ‹‹este diagnóstico puede hacerse conjuntamente
con el Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad, Trastorno de Conducta,
Trastorno Oposicionista Desafiante, o Trastornos del Espectro Autista cuando las
explosiones agresivas impulsivas recurrentes excedan las apreciadas en aquéllos y
requieran de una atención clínica independiente››627.
iv) Los arrebatos agresivos (o basados en la ira) tienen un rápido establecimiento

y escaso o nulo período prodrómico, durando no más de 30 minutos y generalmente en
respuesta a una provocación menor (respuesta no proporcional al estímulo
desencadenante). Concretamente, el aspecto nuclear se base el fallo o ausencia de
autocontrol en el comportamiento agresivo-impulsivo en respuesta a una experiencia
subjetiva de provocación; así, dicha conducta violenta se establecería más en la
impulsividad o ira que en la premeditación o intencionalidad de sujeto que, como ya
dije en su momento, no quiere decir que desconozca los efectos de sus acciones.
v) Se hace de nuevo patente la vinculación entre la sintomatología impulsiva y

las manifestaciones agresivas, comprendiendo dentro de estas últimas una gama muy
variada de comportamientos verbales y no verbales; es más, conforme al mismo se
E) La edad cronológica es de al menos seis años (o equivalente a nivel de desarrollo).

F) Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.
Trastorno por Depresión Mayor, Trastorno Bipolar, Trastornos de Desregulación del Estado de Ánimo,
un Trastorno Psicótico, Trastorno Antisocial de la Personalidad, Trastorno Límite de la Personalidad) y
no es atribuible a otra condición médica (p. ej. traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer) y no son
debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. drogas de abuso, medicamentos). Para menores
entre los 6-18 años el comportamiento agresivo que ocurre como parte de un Trastorno de Ajuste no se
deberá considerar el diagnóstico del TEI.
Vid. más ampliamente en: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.466 y ss.
627
355
advierte el conocimiento del sujeto de la acción por el hecho de actuar ante la misma de
tal modo o responder ante lo que el entiende como amenazante.
vi) En relación a la prevalencia, se estima una tasa anual del 2.7% en Estados
Unidos siendo más común en individuos cuyas edades se comprenden entre los 35-40
años (disminuyendo cuando sobrepasan los 50) y con niveles de educación inferior. A
pesar de ello, podría decirse que, en términos generales, suele seguir un curso crónico
durante algunos años con independencia de la presencia o ausencia de un TDAH o de
otras psicopatologías incluidas en su mismo Capítulo (p.ej. TD, TC, etc.).
En mi opinión, especial trascendencia tendría lo que se acaba de referir, pues se

advierte de la presencia de tal Cuadro en años posteriores a los que en la mayoría de
diagnósticos se acaba de citar; así, si bien es cierto que el diagnóstico inicial puede
darse a partir de los 6 años, su mayor frecuencia de aparición se estima en los 35-40
años.
Extrapolado al ámbito legal, específicamente al ámbito penitenciario, y a

sabiendas de que la media de edad actual de los sujetos institucionalizados se sitúa entre
los 31 y los 40 años628, pudiera plantearse la siguiente hipótesis; a saber: ¿la
probabilidad de manifestar un TEI pudiera vincularse con la reincidencia del sujeto a la
salida de prisión?
vii) Continuando con la caracterización de la prevalencia, los estudios no son

concluyente ni cuando se alude al género ni cuando se hace mención a la
interculturalidad del diagnóstico. Conforme a la primera cuestión, algunas
investigaciones no encuentran diferencias significativas mientras que otras, por el
contrario, indican una proporción de 2.3:1.4 a favor de los varones. Por su parte, los
factores culturales pudieran mediar la aparición del TEI, justificado ello en las
diferentes cifras obtenidas cuando se compara Estados Unidos con regiones de Asia o
del Este de Europa.
628
AGUILAR CÁRCELES, M.M., ‹‹El perfil de los internos en los Centros Penitenciarios Españoles.
Particular referencia a la nacionalidad, situación procesal-penal y edad según el género y la
Administración››, El Criminalista Digital. Papeles de Criminología, Nº.1, 2013, pp.10 y 11.
356
viii) Retomando de nuevo lo indicado conforme a la manifestación en la adultez,
la misma idea expresa la APA al diferenciarlo separadamente del TAP y del TLP
(Trastorno Límite de la Personalidad), decisión que no toma respecto a los ya expuesto
TOD y TC. De este modo, se confirma en mayor medida la estimación realizada con
anterioridad, y se evidencia probabilidad de reincidencia mayor cuando además co-
ocurren estos desencadenantes (TAP y TLP). No obstante, y a diferencia de los mismos,
el nivel de agresividad-impulsiva es mayor en el TEI.
ix) Por su parte, y en relación con el TDAH de inicio temprano, donde los
menores pudieran exhibir arrebatos/explosiones de agresión-impulso derivado de la
propia sintomatología impulsiva, o con el TOD y el TC, donde la forma en que se
manifiesta la agresión en los comportamientos externalizantes sería proactiva y
predatoria, el TEI no compartiría tales aspectos, aunque pudiera darse co-ocurrencia al
igual que ocurriría con los TEA. Pese a ello, la frecuencia de la comorbilidad es mayor
con los Trastornos de Ansiedad y Depresión, así como con el Trastorno Relacionado
con Sustancias, aunque también existiría un elevado riesgo de manifestación en
individuos con un TAP, TLP, TDAH, TOD, o TC.
En este sentido, habría que realizar una breve aclaración conforme a las formas
de agresión, debiendo diferenciar la violencia predatoria de la que no lo sería. Siguiendo
a Calcedo, Molina y Arango, esta última englobaría la intencionalidad o deliberación
del sujeto en sus acciones, la mayor planificación de los actos, mientras que la afectiva
se relacionaría con la expresión incontrolada de la cólera, relacionándola así con los
bajos niveles de autocontrol629.
En resumen, y vistas las modificaciones realizadas por la APA y su inclinación

en vincular en mayor medida el TEI con el resto de trastornos disruptivos o de
conducta, entiendo que los estudios de investigación debieran orientarse a valorar en
mayor medida la existencia de tal relación y sus consecuencias posteriores.
629
CALCEDO, A.; MOLINA, V. y ARANGO, C, ‹‹Cuidados y tratamiento del paciente violento››, en
Enrique Echeburúa, Personalidades violentas, Madrid, Ediciones Pirámide, 1994, pp.245-261.
357
2.1.4. Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP)
La misma redacción de la APA conduce a la comprensión y explicación del TAP

dentro del Capítulo dedicado a los Trastornos de Personalidad (TP) aunque, tal y como
el propio DSM-5 refiere, se ha empleado un código dual por la estrecha relación que
guarda el mismo con este grupo de trastornos del espectro externalizante630. De esta
forma, incluye la advertencia en el propio texto por el vínculo que presenta (Trastornos
Disruptivos, del Control de los Impulsos y de Conducta) pero remite a los TP para la
observancia de los criterios diagnósticos, motivo por el cual expongo lo pertinente
dentro de éstos.
2.2. Hallazgos empíricos de comorbilidad
Como se indicó con anterioridad, la comorbilidad estimada se establecerá en

base a los TD y TND en la mayoría de ocasiones, no solo por ser la denominación
previa al año 2013 y coincidir con las actuales de TOD y TC en sus criterios
definitorios, sino porque la mayoría de estudios empíricos existentes hasta la fecha han
empleado aquéllas. Así pues, la co-ocurrencia podría constituir un marcador de la
severidad de la sintomatología que presenta el sujeto asociada, al menos, a un trastorno
clínico adicional. Específicamente, un ejemplo de cómo dicha repercusión pudiera
afectar se halla en la co-ocurrencia del TDAH con los trastornos mencionados.
Tal y como refiere Sutton, mientras que los Trastornos de Conducta estarían
presentes en torno al 6.2-10.8% de menores entre diez años de edad, en muestras
clínicas dicho porcentaje se incrementaría del 35-50%631.
Atendiendo a la cuestión planteada por Wicks-Nelson e Israel de comprenderlos

como trastornos independientes o entender el Trastorno Oposicionista Desafiante como
precursor del Trastorno de Conducta632, no en todos los menores llega a suceder tal
vínculo; es decir, a cumplirse los criterios para diagnosticar un Trastorno de Conducta
630
Disorders, Fifth Edition… cit., pp.476 y ss.
631
SUTTON, C., Child and Adolescent Behavior Problems. A multidisciplinary approach to assessment
and intervention, Leicester, The British Psychological Society (BPS Books), 2000, p.12.
632
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood (4th Edition), New Jersey,
Prentice Hall, 2000, pp.185-187.
358
tras el desarrollo de un Trastorno Oposicionista Desafiante. Aspecto ya detallado con
anterioridad.
De este modo, y siguiendo con los autores anteriores, afirman igualmente la co-
ocurrencia de los Trastornos citados con el TDAH, admitiendo que sería dicha presencia
conjunta la que predeciría el desarrollo de trastornos posteriores de mayor severidad.
En este contexto, y atendiendo a Álvarez y Ollendick, el papel del TDAH en el

desarrollo de los problemas de conducta ha sido ampliamente debatido, aún sabiendo la
elevada proporción de niños que presenta comorbilidad con los Trastornos del
Comportamiento Perturbador (65-90%) así como que la persistencia de los mismos
suele ser más elevada633.
En este sentido, indican que no sería tanto la consideración del Trastorno en sí

como la repercusión de las características del mismo en otras esferas, pudiendo decir
que el déficit en las habilidades ejecutivas concretas sería la razón más evidente para
predecir el inicio de un Trastorno de Conducta o, lo que es lo mismo, quedaría
vinculada parte de la naturaleza multidimensional del TDAH. Concretamente, y en
palabras de Álvarez y Ollendick, ‹‹recientes investigaciones apoyan lo anterior,
mostrando que sería la impulsividad y no la hiperactividad la predictora de posteriores
conductas problemáticas››634.
Sería precisamente el punto previo el que confirmaría los planteamientos

argumentados con anterioridad; esto es, el entender la impulsividad como factor nuclear
de los trastornos mencionados y predictora, más aún cuando la manifestación de los
Cuadros es temprana; de comportamientos agresivos más severos en etapas posteriores.
En un estudio longitudinal con una muestra de 123 menores hiperactivos-

impulsivos, Barkley, Fischer, Edelbrock y Smallish, observan la elevada presencia del
TDAH en los mismos, indicando que el 80% tenía el aquél diagnóstico frente al 60%
que tenía el diagnóstico de TOD. De este modo, refieren que en torno al 60% de los
633
ÁLVAREZ, H.K. and OLLENDICK, T.H., ‹‹Individual and Psychosocial Risk Factors››, in Cecilia A.
Essau, Conduct and Oppositional Defiant Disorders. Epidemiology, Risk Factors, and Treatment, New
Jersey, Lawrence Erlbraum Associates, 2003, pp.107 y 108.
634
Ibídem.
359
adolescentes cumplen los criterios para el diagnóstico del TOD (vs. 11% grupo control),
mientras que en torno al 43% lo cumpliría para el TC635. Conforme a ello, en estudios
posteriores refiere Barkley que en torno al 50% de los niños con TDAH también
cumplirá los criterios para el TOD o el TC, aún variando la prevalencia dependiendo de
la edad, siendo más común en muestras de adolescentes la presencia pura de este último
trastorno636. Se aprecia nuevamente que el TOD actúa como predecesor del TC,
disminuyendo la comorbilidad con la edad por la especial incidencia que aquél tendría
en las primeras etapas en ausencia de este último.
Del mismo modo, informan Barkley Fischer, Edelbrock y Smallish, sobre la

presencia de actos antisociales, consumo de marihuana/cigarrillos, perturbación
familiar, y unas peores calificaciones académicas, era más elevada en menores
hiperactivos637. De manera más detallada, se presenta a continuación una representación
de la sintomatología en la cual sería posible diferenciar a ambos grupos en cada uno de
los trastornos, a saber:
635
Valorado mediante los criterios del DSM-III-R. BARKLEY, R.A., FISCHER, M.; EDELBROCK,,
C.S. and SMALLISH, L., ‹‹The Adolescent Outcome of Hyperactive Children Diagnosed by Research
Criteria: I. An 8-Year Prospective Follow-up Study››, Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, Vol.29, Nº.4, 1990, pp.546 y ss
636
637
BARKLEY, R.A., FISCHER, M.; EDELBROCK,, C.S. and SMALLISH, L., ‹‹The Adolescent
Outcome of Hyperactive Children …›› cit., pp.546 y ss.
360
Tabla 4.1. Prevalencia del TDAH, del TOD y del TCA en menores hiperactivos (%)638.
Grupo Grupo
Criterios (DSM-III-R) p
hiperactivo control
Agitado 73.2 10.6 <.01
Dificultad para permanecer sentado 60.2 3 <.01
Distracción fácil 82.1 15.2 <.01
Dificultad para esperar su turno 48 4.5 <.01
Respuesta brusca (sin pensar) 65 10.6 <.01
Dificultad en seguir instrucciones 83.7 12.1 <.01
Dificultad para mantener la atención 79.7 16.7 <.01
Cambio de una tarea sin acabar a otra 77.2 16.7 NS
Trastorno por
Déficit de Dificultad para jugar calmado 39.8 7.6 <.01
Atención/ Habla excesiva 43.9 6.1 <.01
Hiperactividad Interrumpe a los demás 65.9 10.6 <.01
Parece no escuchar 80.5 15.2 <.01
Pierde cosas que necesita para tareas 62.6 12.1 <.01
Se involucra en comportamientos físicamente
37.4 3 <.01
peligrosos
Discute con adultos 72.4 21.1 <.01
Desafía las proposiciones de adultos 55.3 9.1 <.01
Daña a otros intencionalmente 51.2 13.6 <.01
Trastorno
Culpa a otros por sus propios fallos 65.9 16.7 <.01
Oposicionista-
Susceptible /fácilmente molestado por otros 70.7 19.7 <.01
Desafiante
Enfadado o resentido 50.4 10.6 <.01
Malévolo o vengativo 21.1 0.0 NS
Dice palabras malsonantes 40.7 6.1 <.01
Robo sin confrontación 49.6 7.6 <.01
Se escapa de casa de madrugada (2 o más ) 4.9 3 NS
Miente 48.8 4.5 <.01
Provoca incendios 27.6 0.0 <.01
Hace novillos 21.1 3 <.01
Roba en casa, edificios, coches 9.8 1.5 NS
Trastorno de
Destruye cosas de terceros intencionalmente 21.1 4.5 <.01
Conducta
Crueldad física a los animales 15.4 0.0 <.01
Fuerza en las actividades sexuales 5.7 0.0 NS
Usa armas en las peleas 7.3 0.0 NS
Peleas físicas 13.8 0.0 NS
Robo con confrontación 0.8 0.0 NS
Crueldad física a las personas 14.6 0.0 <.01
Respecto a la Tabla anterior, señalan los autores que los síntomas descritos como
más problemáticos entre el grupo de hiperactivos y el grupo control serían el relativo a
las dificultades atencionales y en seguimiento de instrucciones para el grupo
diagnosticado con TDAH, y la discusión, irritabilidad, y la susceptibilidad, para el
Trastorno Oposicionista Desafiante (color rojo de la tabla). Del mismo modo, se aprecia
638
Elaboración propia a partir de los datos reflejados por Barkley, Fischer, Edelbrock y Smallish (1990),
cuyo título original respondía a “la prevalencia de los trastornos del comportamiento disruptivo (…)” y
que considero la necesidad de modificar por la separación que de los mismos realiza la versión quinta del
DSM; así, y respecto la consideración de los criterios utilizados por los autores (DSM-III-R), se procede a
dicho cambio de denominación por no hallar modificaciones trascendentes respecto a la edición de 2013.
Ibídem.
361
que la co-ocurrencia para el Trastorno de Conducta es menor, pero aún así existen
diferencias apreciables entre los grupos evaluados.
Los datos anteriores se confirman con las estimaciones realizadas por Johnston y
Ohan, obteniendo los mismos que entre niños diagnosticados con TDAH entre el 35%-
70% desarrolla un TOD, y que entre el 35%-50% lo hace de Conducta639.
En definitiva, dicha afirmación argumentaría el hecho de que se trata de

entidades independientes, de que la comorbilidad de uno no implica la presencia del
otro y que, en todo caso, la co-ocurrencia quedaría marcada por la presentación de
sintomatología hiperactiva-impulsiva, ya que los criterios empleados soportarían tanto
una como otra. No obstante, y como ya se advirtió, sería la impulsividad la que
ciertamente se compartiría como componente esencial en el TDAH, TOD, y TC,
pudiendo afirmar que, con una elevada probabilidad, comúnmente suelen presentarse
comórbidamente con el TDAH640.
En este contexto, menores con TDAH y Trastorno Oposicionista-Desafiante o

Trastorno de Conducta tienen mayores niveles de sintomatología comórbida que los
niños que manifiestan solamente un Trastorno de Conducta. Ante ello, indican Angold y
Cotello que si bien pudiera considerarse una combinación, como ellos denominan,
“notablemente maliciosa”, sería incorrecto concluir que la comorbilidad no es nada más
que un marcador para la severidad general de los problemas antisociales641. Es decir,
entiendo que los autores refieren que dicha combinación podría resultar en
consecuencias distintas a la señalada y que pudieran ser igualmente trascendentes para
el sujeto, tanto en otros ámbitos como en cuanto al favorecimeinto de otras
psicopatologías (p.ej. Trastornos por Depresión).
639
JOHNSTON, H.F. and OHAN, J.L., ‹‹Externalizing disorders››, in W.K. Silverman and T.H.
Ollendick, Developmental issues in the clinical treatment of children, Boston, Ally and Bacon, 1999,
pp.140 y ss.
640
NOLAN, M. and CARR, A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder››, in Alan Carr, What Works
with Children and Adolescents? A Critical Review of Psychological Intervention with Children,
Adolescents and Their Families, London, Biddles LTD., GUILDFORD AND King´S Lynn, 2000, p.71.
641
ANGOLD, A. and COSTELLO, E.J., ‹‹Epidemiology and comorbidity››, in Jonathan Hill and Barbara
Maughan, Conduct disorders in childhood and adolescence, Cambridge, Cambridge University Press,
2001, pp.147-150.
362
Respecto a lo anterior, resulta interesante destacar el estudio realizado por
Faraone, Biederman, Jetton y Tsuang, en relación a la comorbilidad del Trastorno de
Conducta en menores con TDAH y las manifestaciones del Trastorno Antisocial, Abuso
de Sustancias y Depresivo en los progenitores de los mismos, más común que cuando el
diagnóstico del TDAH es puro, aunque no sería suficiente como para afirmar que existe
un subtipo de TDAH familiar642.
Concretando en el TOD, diversos estudios epidemiológicos longitudinales

refieren que entre los diagnósticos más consistentes y co-ocurrentes hallados en
adolescentes y adultos se encuentra la Depresión Mayor, encontrando diferencias en
base al sexo y a lo largo del tiempo. No obstante, y pese a lo indicado en líneas
precedentes, no todos los estudios estarían de acuerdo en admitir la probabilidad de
desarrollar sintomatología cuando TDAH y TOD co-ocurren. Así, autores como Boylan,
Geroggiades, y Szatmari, indican que niños con un TOD tienen una probabilidad
diecisiete veces mayor de padecer un Trastorno Depresivo o de Ansiedad que niños sin
aquél diagnóstico, advirtiendo igualmente que serían un menor número de estudios los
que apoyan la idea de la sintomatología depresiva cuando se presenta el diagnóstico de
Trastorno Oposicionista-Desafiante junto con el de TDAH643.
Conforme a ello, entiendo que la necesidad de matizar tal argumentación, pues

precisamente serían los estudios mayoritarios los que irían en sentido opuesto; esto es,
la sintomatología depresiva pudiera aparecer por el hecho de la comorbilidad. Así, el
TDAH subtipo combinado, el TOD con prevalencia de disfuncionalidad en lo que
respecta al estado de humor, la pérdida de apoyo social, o la baja valoración del
autoconcepto y pobre autoestima, pudieran favorecen la presencia de un Cuadro
depresivo.
Haciendo un breve matiz, se puede admitir que la denominación de TOD ya era

empleada por los estudios de investigación varios años antes de contemplarla tal cual el
642
FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J.; JETTON, J.G. and TSUANG, M.T., ‹‹Attention deficit disorder
and conduct disorder. Longitudinal evidence for a familial subtype››, Psychological Medicine, Vol. 27,
1997, pp.291-300.
643
BOYLAN, K.; GEORGGIADES, K. and SZATMARI, P., ‹‹The Longitudinal Association Between
Oppositional and Depressive Symptoms Across Childhood››, Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, Vol.49, Nº.2, 2010, p.152.
363
DSM-5, lo que denota que la modificación en dicho Cuadro ha sido más de concepto
que de contenido. Lo mismo ocurre con el TC.
Especificando en los TC, se observa que entre el 40%-70% de menores

diagnosticados con TDAH pudieran presentarlo de forma co-ocurrente, apreciando
igualmente que aquellos que cumplen los criterios para el diagnóstico del TC antes de
los 12 años también cumplen los requeridos para el TDAH en porcentaje idéntico al
estimado. Por su parte, el establecimiento de aquél en adolescentes supone la presencia
de un tercio de comorbilidad con éste último644. Es decir, sin bien los porcentajes
pudieran variar conforme el estudio que se valore, se vuelve a corroborar el hecho de
que el diagnóstico precoz sería un marcador de severidad o cronicidad del
comportamiento patológico.
La comorbilidad entre ambos diagnósticos denota la mayor presencia de

hiperactividad e impulsividad frente a aquellos otrs en los que la característica
predominante en el TDAH es la inatención, del mismo modo que ya en 1984 Mc Gee,
William, y Silva, refirieron que el desarrollo de comportamientos delictivos para
aquellos suejtos con el cumplimientos de sendos criterios era del 36% frente al 19% de
los que presentaban solamente el TDAH645.
Del mismo modo, existen diferencias significativas respecto a la comorbilidad

psiquiátrica en su comparativa entre adultos con diagnóstico de TDAH y grupo clínico
control, en la presencia de los TC (17% vs. 0%, respectivamente con una p< .02), TOD
(29.6% vs. 6.7%, respectivamente con una p< .01), y Abuso o Dependencia de Alcohol
(34.5% vs. 10.0%, respectivamente con una p< .01), mostrando igualmente más
sintomatología relacionada con el TAP, así como con el Abuso/Dependencia de
Drogas646. Se observa que la comorbilidad estaría presente en diferentes etapas vitales
de manera que, dependiendo de la sintomatología que co-ocurra así serán las
consecuencias; no obstante, en términos generales se aprecia que este grupo de
644
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E, ‹‹Disorders Usually First
645
Mc GEE, R.; WILLIAM, S. and SILVA, P.A., ‹‹Behavioral and developmental characteristics of
aggressive, hyperactive and aggressive-hyperactive boys››, Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, Vol.23, 1984, pp.280 y ss.
646
p.397.
364
Trastornos inmediatamente mencionados comparte la un aspecto esencial, la
impulsividad como foco o factor de riesgo.
Si bien es verdad que se aboga por la impulsividad como característica nuclear

del desarrollo de comportamientos antisociales, también es cierto que las patologías
mentales caracterizadas por la misma mantendrán en mayor medida tal probabilidad.
Más aún cuando existe comorbilidad entre patologías que comparten dicho rasgo,
precedido ello por la presencia de alteraciones a edades más tempranas y aventurando, a
su vez, los peores pronósticos.
De este modo, se ha podido observar como la co-ocurrencia sería un marcador

de vital importancia por cuanto la predicción del riesgo es mayor –aspecto que se
detallará en el Capítulo siguiente-, precisamente por la confluencia de sintomatología
común a los trastornos mencionados.
No obstante a lo anterior, son diversos los marcadores que, como cualquier

comportamiento humano, definiría su evolución, motivo que sostiene que no solo sea la
patología mental la desencadenante de ciertos actos sino, todo lo contrario, en su
mayoría son los sujetos sin cuadros clínicos o patologías mentales los que en mayor
medida tienden a realizar ese tipo de comportamientos. De ello la agresividad como
manifestación extrema de la impulsividad y presente en cualquier individuo.
En definitiva, y concluyendo el apartado, los niños con TDAH y TOD

(TND)/TC(TD) manifiestan diferencias respecto de aquellos que solo presentan
diagnóstico exclusivo de TDAH, lo que sería compatible con la admisión de entidades
independientes pero con posible confluencia en cuanto a la probabilidad de desarrollar
comportamientos agresivos; además, éstos se verán incrementados cuando su inicio fue
temprano y cuando existiese co-ocurrencia, más probable con dicho inicio del TDAH no
tardío. La comorbilidad es la que soporta las mayores consecuencias, pero precisamente
porque el menor ya presentaba los rasgos nucleares de los trastornos desde la primera
infancia; a saber, la impulsividad.
365
IX. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y ADICCIONES
La presencia simultánea de una Adicción y otra psicopatología se conoce con el

nombre específico de patología dual; concretamente dicha denominación es más
específica que la empleada hasta el momento para definir la co-ocurrencia de dos o más
patologías mentales. Dada de la elevada comorbilidad existente entre los Trastornos
Mentales (TM) y los Trastornos Relacionados con Sustancias (TRS) -sea tanto por parte
de quienes sufren un TM severo y el riesgo de los mismos de padecer una Adicción,
como por la elevada prevalencia derivada de la existencia de trastornos mentales entre
quienes sufren una drogadicción-, se hace necesaria tal distinción terminológica647. No
obstante, de manera más específica habría que referir que no sería correcto el uso
discriminado de aquel término para la descripción de la comorbilidad, estando su
empleo más justificado para definir la co-ocurrencia existente entre un Trastorno
Relacionado con Sustancias y un Trastorno de la Personalidad; de esta última relación
se comprendería su utilidad.
Por otra parte, atendida esa elevada probabilidad de coexistencia, también ha de

establecerse entre ellos un diagnóstico diferencial adecuado. En este sentido, y si bien se
ha demostrado que la maduración de la corteza prefrontal es moldeable hasta los 21
años, también se ha observado que las alteraciones en dichos procesos madurativos y
sus correlatos neuropsicológicos con determinada sintomatología -como pudiera ser el
caso de la impulsividad-, pudieran predisponer a determinados individuos a iniciar y
evolucionar al consumo prolongado648.
En esta línea, los modelos neuroevolutivos, así como aquéllos que postulan la
transición entre procesos de impulsividad (y búsqueda de sensaciones) y compulsión (y
alivio de malestar), se hacen cruciales para la comprensión de la toma de decisiones de
sujeto. Así, mientras los primeros informan de la situación cerebral en las distintas
etapas del desarrollo, explicando la Drogodependencia en base a la necesidad de
explorar, búsqueda de sensaciones, y vivir nuevas experiencias que favorecen la
647
ELVIRA PEÑA, L.; BERROCOSO LÓPEZ, J. y SANTOS CANSADO, J.A. (Coords.), Protocolo de
Coordinación y Atención a la Patología Dual, Junta de Extremadura, Consejería de Sanidad y
Dependencia, 2007, p.9.
648
VERDEJO GARCÍA, A.; LAWRENCE, A.J. y CLARK, L., ‹‹Impulsivity as a vulnerability marker
for substance-use disorders: review of findings from high-risk research, problem gamblers and genetic
association studies››, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Vol.32, 2008, pp.777-810.
366
adquisición de nuevas habilidades y hábitos en ocasiones no saludables, los modelos de
transición impulsividad-compulsividad refieren su justificación al cambio en el
comportamiento que se produce en el sujeto como consecuencia del consumo649.
Este último Modelo, y por la evidente relación que guarda dicha sintomatología
con el TDAH, explicaría el inicio en base a la vulnerabilidad premórbida en individuos
con altos niveles de impulsividad, lo cual derivaría a un consumo prolongado
deviniendo dicha conducta en un ritual compulsivo. De este modo, mientras el
comienzo es motivado por la búsqueda de placer (refuerzo-estimulación), su acción
continuada sobre el sistema dopaminérgico explica tanto que se produzca un
aprendizaje de automatización de las conductas o secuencias motoras asociadas al
consumo, como la reducción de umbral de activación necesario para provocarlas,
favoreciendo todo ello una conducta cuyo fin último sería evitar el malestar
(compulsión) 650. Una diferenciación entre ambos conceptos es la expuesta en la Tabla
siguiente:
Tabla 4.2. Diferencias entre impulso y compulsión651.
IMPULSIÓN COMPULSIÓN
Obtener placer Disminuir malestar
Egosintónico (deseado) Egodistónico (no deseado)
Subestimación del daño Sobreestimación de daño
Búsqueda de riesgo/felicidad Evitación de riesgo/miedo o malestar
Locus de control externo Locus de control interno
Sistema dopaminérgico Sistema serotonérgico
Prefrontal ventromediano y orbital, cíngula Prefrontal orbital y ventrolateral, cíngulo anterior y
anterior, estriado ventral y accumbens estriado (caudado y putamen)
Hecha la aclaración anterior, y centrando la cuestión en las cifras de

comorbilidad (patología dual), los estudios que comparan las tasas de prevalencia del
diagnóstico por consumo de sustancias en población general y en sujetos con TDAH
admiten que la prevalencia de aquél es mayor en estos últimos, siendo tanto el
porcentaje de Abuso como el de Dependencia más elevado. Igualmente, y a sabiendas
que el inicio temprano sin detección o intervención precoz se asocia a un peor
649
PEDRERO PÉREZ, E.J. (Coord.), Neurociencia y Adicción, Sociedad Española de Toxicomanías,
2011, pp.48 y ss.
650
EVERITT, B.J.; BELIN, D.; ECONOMIDUO, D.; PELLOUX, Y.; DALLEY, J.W. and ROBBINS,
T.W., ‹‹Neural mechanisms underlying the vulnerability to develop compulsive drugseeking habits and
addiction››, Biological Sciences, Vol.363, Nº.1507, 2008, pp. 3125-3135.
651
PEDRERO PÉREZ, E.J. (Coord.), Neurociencia y Adicción…cit., pp.48 y ss.
367
diagnóstico, las investigaciones reflejan que personas con TDAH en la infancia inician
el consumo antes, siendo su evolución a la Adicción más rápido. De este modo, Sullivan
y Levin informan de que, en comparación con la población general, el porcentaje de
Abuso y Dependencia encontrado en adolescentes con diagnóstico de TDAH es mayor
que en población general, siendo aquéllas conductas cuando existe tal Patología de
inicio más temprano y mayor frecuencia652.
Existe una mayor severidad del Abuso de alcohol y drogas cuando el inicio es
más temprano, lo cual podría vincularse con el desarrollo de conductas disruptivas
posteriores. Ahora bien, ante ello, entienden Robins y Mc Evoy que dicha afirmación
debiera tomarse con cautela, pues en su estudio refieren que mientras cuando el Uso
comienza antes de los 20 años de edad el número de conductas problemáticas sería un
predictor mayor para el Abuso posterior que la edad de inicio, no sería en el caso de
menores de 15 años, donde la edad de inicio sería el marcador653. Conforme a ello, el
riesgo de desarrollar una Dependencia es mayor en sujetos en los que el TDAH se
mantiene hasta la adultez, repercutiendo además este muy negativamente en la
evolución de la misma al advertir sobre un mayor número de recaídas654.
Si bien es sabido que la presencia de un trastorno de TDAH comórbido supone

un riesgo mayor para el desarrollo de patologías posteriores que aquellos casos en los
que el diagnóstico del TDAH es único, también es cierto que dicha consecuencia supone
a su vez un hándicap para la manifestación de otros comportamientos aún no
considerados por sí mismos patológicos, como sería el caso de los comportamientos
antisociales. Conforme a ello, el riesgo genético asociado a la manifestación de
652
SULLIVAN, M.A. and LEVIN, F.R., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse.
Diagnostic and therapeutic considerations››, Annals New York Academy of Sciences Vol.134, 2001,
pp.251-270.
653
ROBINS, L.N. and Mc EVOY, L., ‹‹Conduct problems as predictors of substance abuse››, in
L.N.Robbins and M.Mutter, Straight and Devious Pathways from Childhood to Adulthood, Cambridge,
Cambridge University Press, 1990, p196.
654
Vid. más ampliamente en BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E., FARAONE, S.V and
SPENCER, T., ‹‹Does attention-deficit hyperactivity disorder impact the developmental course of drug
and alcohol abuse and dependence?››, Biological Psychiatry, Vol.44, 1998, pp.269-273; SULLIVAN,
M.A. and LEVIN, F.R., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse. Diagnostic and
therapeutic considerations››, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol.134, 200, pp.251-270; y
ANGOLD, A. and COSTELLO, E.J., ‹‹Epidemiology and comorbidity…›› cit., p.152.
368
comportamientos antisociales en la juventud se encuentra significativamente asociado al
riesgo genético en los problemas con la Adicción o Dependencia655.
Concretado en cifras, Ramos-Quiroga, Bosch-Munsó, Castells-Cervelló,

Nogueira-Morais, García-Giménez y Casas-Brugué, indican que la Drogodependencia
constituiría uno de los trastornos más frecuentes asociados al TDAH656; de manera
específica, Biederman, Wilens, Mick, Spencer y Faraone,, afirman que más de la mitad
de los pacientes con TDAH presentarían un Trastorno Relacionado con Sustancias a lo
largo de su vida (52%), incrementando por tanto dicho riesgo cuando la persistencia del
TDAH es también superior657; pero es más, la cronicidad una vez cubierta la
intervención (entendida como el riesgo de futuras recaídas en el consumo tras la
desintoxicación), también es mayor en pacientes con TDAH658.
La localización de la sintomatología padecida por pacientes con diagnóstico de

Drogodependencia se localiza en el lóbulo frontal, derivando en la manifestación de
síntomas de apatía, desinhibición, o disfunciones ejecutivas, atribuyéndolos a una
conducta impulsiva de carácter disfuncional. Conforme a ello, Pedrero Pérez, Puerta
García, Rojo Mota, Ruiz Sáchez de León, Llanero LLuque y Olivar Arroyo, informan
que, de una muestra de 505 sujetos (77.2% varones vs. 22.8% mujeres),
aproximadamente dos tercios de la muestra declaraban la presencia actual de síntomas o
alteraciones a nivel ejecutivo y una cuarta parte de la muestra presentaba los criterios
para el diagnóstico del TDAH adulto, afirmando por tanto que la prevalencia del TDAH
en dichas poblaciones de pacientes adictos se hace evidente. Específicamente, concretan
que sería a partir del momento del consumo prolongado, o conducta adictiva, cuando se
comienzan a desarrollar dichos síntomas659.
655
SLUTSKE, W.S.; CRONK, N.J. and NABORS-OBERG, R.E., ‹‹Familial and Genetic Factors››, in
Cecilia A. Essau, Conduct and Oppositional Defiant Disorders. Epidemiology, Risk Factors, and
Treatment, New Jersey, Lawrence Erlbraum Associates, 2003, p.151.
656
RAMOS-QUIRGA, J.A.; BOSCH-.MUNSO, R.; CASTELLS-CERVELLÓ, X., NOGUEIRA-
MORAIS, N.; GARCÍA-GIMÉNEZ, E. y CASAS-BRUGUÉ, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención…››
cit., p.601.
657
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. and FARAONE, S.V., ‹‹Psychoactive
substance use disorders in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD
and psychiatric comorbidity››, American Journal of Psychiatry, Vol.152, 1995, pp.1652-1658.
658
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. ad FARAONE, S.V., ‹‹Does attention-
deficit/hyperactivity disorder impact…›› cit., pp.269-273.
659
PEDRERO PÉREZ, E.J.; PUERTA GARCÍA, C.; ROJO MOTA, G.; RUIZ SÁNCHEZ DE LEÓN,
J.M.; LLANERO LUQUE, M. y OLIVAR ARROYO, A., ‹‹Déficit de atención e hiperactividad en
369
Ahora bien, la cuestión respecto al estudio anterior radica en el hecho de
entender los autores que no cabría atribuir la sintomatología señalada a la propia
Adicción; esto es, la inexistencia de disfunciones a nivel del lóbulo frontal antes del
desarrollo de la conducta adictiva.
Conforme a lo anterior, en una evaluación longitudinal realizada por Milberger,

Biederman, Faroane, Chen y Jones, a niños con diagnóstico de TDAH cuyas edades se
comprendían entre los 6 y los 17 años de edad obtienen que el consumo de cigarrillos y
la edad de inicio es significativamente diferente, siendo el consumo mayor y la edad
más temprana cuando se diagnostica el Trastorno. Indican además que los porcentajes
se veían incrementados conforme mayor número de co-ocurrencia diagnóstica existía,
especialmente cuando éste era un Trastorno de Conducta, dicho consumo incrementaba
la probabilidad en cinco veces del Uso/Abuso de drogas660.
En este contexto, uno de los estudios con mayor número de participantes fue el
llevado a cabo por Lee, Humprheys, Flory, Liu y Glas, los cuales sustentaron sus
resultados en un meta-análisis con un total de 1.400 sujetos con TDAH y 6.800 sin tal
diagnóstico. En el mismo centraron sus esfuerzos en analizar la relación entre el TDAH
y el Uso/Abuso/Dependencia de sustancias, concluyendo según el tipo de droga lo
siguiente:
i) En los individuos con diagnóstico de TDAH en la infancia incrementaba la

probabilidad de haber consumido nicotina o drogas ilícitas alguna vez, a excepción del
alcohol.
ii) El diagnóstico de TDAH predecía la probabilidad de desarrollar trastornos

mentales relacionados con el Uso/Abuso/Dependencia de nicotina, alcohol, marihuana o
cocaína, así como otras drogas inespecíficas.
adultos con Adicción a sustancias: ¿TDAH o síndrome secundario al abuso de sustancias? ››, Revista
Española de Drogodependencias, Vol.34, Nº.1, 2009, pp.41 y 42.
660
MILBERGER, S.; BIEDERMAN, J.; FARAONES, S.V.; CHEN, L. and JONES, J., ‹‹ADHD is
associated with early initiation of cigarette smoking in children and adolescents››, Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 36, 1997, pp.37-44.
370
iii) A pesar de no hallar diferencias significativas en cuanto al género, versión
del DSM empleada, o la fuente muestral, indican que el tamaño del efecto varía según la
droga. Así, la probabilidad de desarrollar la Dependencia hacia la nicotina era tres veces
mayor en presencia del diagnóstico de TDAH661.
Conforme a lo anterior, no es de extrañar que continúen los autores afirmando

que los resultados obtenidos según la relación descrita entre el TDAH y el
Uso/Abuso/Dependencia de sustancias queden mediatizados por la presencia de uno de
los Trastornos relacionados con el Comportamiento Perturbador (sea un TC o un TOD
del actual DSM), ampliamente vinculado con aquéllos. Es más, incluso en el caso del
análisis de la relación entre el TDAH y el Trastorno Antisocial de la Personalidad dicha
mediación sigue estando presente.
En lo que atañe al alcoholismo, Edwards y Kendler señalan que ya la propia

genética correlacionaría los problemas del comportamiento externalizante en la infancia
con la Dependencia al alcohol en la edad adulta. En este sentido, y estableciendo una
relación entre el TDAH, el TC, y el Trastorno por Dependencia al Alcohol, indican que
el subtipo hiperactivo/impulsivo proporcionaría un riesgo mayor en la predicción de la
Dependencia, las cuales no quedarían exclusivamente limitadas al comportamiento
agresivo, sino también delictivo. No obstante, refieren que ‹‹los problemas
externalizantes en la adolescencia serían la clave para justificar la trayectoria
problemática en la edad adulta››, indicando que, si bien el TDAH estaría
fenotípicamente asociado a la Dependencia al alcohol posterior, la responsabilidad o
justificación genética compartida entre estos dos trastornos también es apreciada en una
amplia gama de comportamientos externalizantes en la adolescencia. Concretamente,
sólo el subtipo hiperactivo/impulsivo correlacionaría significativamente a nivel genético
cuando se controlan otros factores relacionados con los Trastornos de Conducta. Así,
señalan que la inatención no guardaría correlación alguna con este tipo de
661
LEE, S.S.; HUMPRHREYS, K.L.; FLORY, K.; LIU, R. and GLAS, K., ‹‹ Prospective Association of
Childhood Attention-deficit/hyperactivity Disorder (ADHD) and Substance Use and Abuse/Dependence:
A Meta-Analytic Review››, Clinical Psychological Review, Vol.31, Nº.3, 2011, pp.328-341.
371
comportamientos, sí lo haría la impulsividad, sobre todo mediatizada por uno de estos
últimos trastornos662.
Por su parte, en base al consumo de estupefacientes, y si a lo anterior se añade la

vinculación con el TC y su probabilidad de evolucionar hacia comportamientos
antisociales posteriores, habría, no obstante, que considerar las siguientes hipótesis: i)
podría decirse que si bien el TC actuaría como factor de riesgo para el Uso de
sustancias, la severidad del TDAH favorecería la predisposición de actividades
antisociales relacionadas con la posesión y venta de drogas –ello muy posiblemente
explicado por la propia impulsividad que los caracteriza-; y ii) el impacto del consumo
de drogas en sujetos con TDAH favorece la realización de actos antisociales663. Ante
ello, indica Barkley que la predicción de su consumo depende tanto de la severidad del
TDAH como, y especialmente, del Trastorno de Conducta en adolescentes, y no tanto
cuando los mismos se manifiestan en los primeros años de la adultez. Nuevamente se
hace patente la variable edad como factor crónico de predisposición y severidad
sintomática.
Como refieren Mayes, Bagwell y Erkulwater, ‹‹el potencial de Uso de drogas

puede verse acompañado por el significativo incremento en las prescripciones de
estimulantes para el tratamiento del TDAH, siendo preocupante que niños que empleen
dicha medicación tengan más probabilidad de abusar de otras sustancias en la
adolescencia y adultez››, indicando que el motivo de ello podría deberse a la similitud
que a nivel estructural muestra el metilfenidato con otras drogas, como sería el caso de
la cocaína (80% de similitud), aunque el Abuso de aquél en comparación con las drogas
estimulantes es mucho menos abusivo, quizá por la propia farmacodinámica del
medicamento. No obstante, este aspecto ya se discutió con anterioridad, habiendo
apreciado que el consumo de fármacos psicoestimulantes podría llegar a actuar como
factor protector en el desarrollo de un posterior Trastorno Relacionado con
Sustancias664.
662
EDWARS, A.C. and KENDLER, K., ‹‹Twin Study of the Relationship Between Adolescent
Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder and Adult Alcohol Dependence››, Journal of Studies on
Alcohol and Drugs, Vol.73 , Nº.2, 2012, pp.191 y ss.
663
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., p.271.
664
MAYES, R.; BAGWELL, C. and ERKULWATER, J., Medicating Children. ADHD and Pediatric
Mental Health, Cambridge, Harvard University Press, 2009, pp.187 y ss.
372
En relación a ello, si bien es complejo establecer en términos causales el vínculo
entre el consumo de estimulantes y el desarrollo de adicciones posteriores, la verdadera
cuestión seguiría radicando en observar si aquéllos modularían el nivel de riesgo
atribuido al TDAH y su manifestación en cuanto al desarrollo de conductas violentas.
Siguiendo con la citada relación, en un estudio realizado sobre 172 adultos con y
sin diagnóstico de TDAH, Murphy y Barkley observan que el grupo con diagnóstico ha
consumido drogas ilegales, particularmente marihuana, con mayor frecuencia que el
grupo control665. En este contexto, tal y como refieren Wilens, Vitulano, Upadhayaya,
Adamson, Sawtelle, Utzinger y Biederman, el propio efecto de la nicotina en sujetos
con diagnóstico de TDAH fumadores generaría un Cuadro de Dependencia física
mucho más severo que en ausencia de tal Psicopatología, lo cual quedaría a su vez
vinculado con un inicio más temprana y a un consumo más prolongado 666. Respecto al
mismo, resulta curioso advertir que durante la adolescencia, y a pesar de manifestar
menos problemas de comportamiento, las chicas tendrían en dichas circunstancias una
mayor probabilidad de desarrollar comportamientos relacionados con el Abuso de
sustancias.
En la misma línea, Biederman, Petty, Hammerness, Woodworth y Faraone,

informan de dicho inicio temprano, riesgo de continuidad, así como mayores
dificultades para dejar de fumar en comparación con el grupo control667, indicando a su
vez autores como Humfleet, Prochasla, Mengis, Cullen, Muñoz, Reus y Hall, que la
probabilidad de éxito de abandono del tabaco no sería muy elevada668. De manera más
específica, indican Mc Clernon y Kollins que serían los síntomas externalizantes
665
p.398.
666
WILENS, T.E.; VITULANO, M.; UPADHYAYA, H.; ADAMSON, J.; SAWTELLE, R.;
UTZINGER, L. and BIEDERMAN, J., ‹‹Cigarette Smoking Associated with Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder››, Journal of Pediatrics, Vol.153, Nº.3, 2008, pp.414-419.
667
BIEDERMAN, J.; PETTY, C.R.; HAMMERNESS, P.; WOODWORTH, K.Y. and FARAONE, S.V.,
‹‹Examining the Nature of the Association Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and
Nicotine Dependence: A Familial Risk Analysis››, The Canadian Journal of Psychiatry (CJP), Vol.58,
Nº.3, 2013, pp.177-183.
668
HUMFLEET, G.L.; PROCHASLA, J.J.; MENGIS, M.; CULLEN, J.; MUÑOZ, R.; REUS, V. and
HALL, S.M., ‹‹Preliminary Evidence of the Association Between the History of Childhood Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder and Smoking Treatment Failure››, Nicotine & Tobacco Research, Vol.7,
Nº.3, 2005, pp.453-460.
373
(hiperactivos/impulsivos) los más relacionados con la continuidad y progresión en
personas fumadoras con TDAH669.
En este sentido habría que destacar la trascendencia de diferenciar los dos

Trastornos de la presencia de la sintomatología impulsiva -característica de ambos
aunque con matices-, e igualmente denotar que, aspectos comunes a una y otra patología
serían las alteraciones en el lóbulo frontal; es decir, la inexistencia de un TDAH previo
en un sujeto drogodependiente en el momento actual podrá compartir déficits
neurológicos comunes, pero la presencia de otras alteraciones neuronales y fisiológicas
es lo que diferenciaría claramente un TDAH de un Trastorno Relacionado con
Sustancias pues, de no ser así, ¿cómo se comprendería el sujeto drogodependiente sin
aquélla psicopatología del desarrollo?
En relación a la sintomatología característica del TDAH, casi sin duda alguna

sería la impulsividad la que comúnmente quedaría asociada a la Drogodependencia, la
cual se entendería como una variable disposicional que favorecería el inicio o contacto
temprano con las drogas, reiteración del consumo, y progresión hacia la Adicción670. No
obstante, extensible a la propia manifestación comportamental del TDAH, habría que
diferenciar el aspecto funcional de la impulsividad de aquel otro relativo a la
disfuncionalidad en su manifestación.
En la misma línea, indican Perry y Carroll que la impulsividad sería una pieza
clave en la comprensión de los fenómenos adictivos, apareciendo vinculada a los
mismos como factor predisponente que facilitaría la adquisición de la conducta
delictiva, lo cual a su vez actuaría como exacerbante de la fase de consumo y mediador
de otros factores de riesgo o vulnerabilidad a la Adicción671.
El principal efecto de ciertas drogas lo supone el hecho de actuar,

farmacológicamente hablando, de manera similar a como lo harían determinadas
sustancias; es decir, como psicoestimulantes en el SNC. En este sentido, uno de los
669
Mc CLERNON, F.J. and KOLLINS, S.H., ‹‹‹ADHD and smoking…›› cit., pp.131–147.
670
VERDEJO, A.; LAWRENCE, A.J., y CLARCK, L., ‹‹Impulsivity as a vulnerability marker for
substance use disorders: Review of findings from high-risk research, problem gamblers and genetic
association studies››, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Vol.32, 2008, pp. 777-810
671
PERRY, J.L., y CARROLL, M.E., ‹‹The role of impulsive behavior in drug abuse››,
Psychopharmacology, Vol.200, Nº.1, 2008, pp.1-26.
374
mayores hándicaps lo supondría la propia caracterización de las sustancias adictivas,
comprendidas por realizar una acción inmediata o farmacodinámicamente más centrada
en un corto período de tiempo, de lo cual derivaría su necesidad de nueva ingesta y, en
última instancia, una Dependencia.
Podría decirse que la comorbilidad con el consumo de drogas, ya sea para el

TDAH como para cualquier otro trastorno en general, es uno de los grandes retos
actuales, sobre todo si se tiene en consideración que en torno al 3% de la población
entre los 25 y los 64 años pudiera tener problemas o alteraciones en funciones
cognitivas básicas, entre ellas la atención, concentración, memoria o aprendizaje, como
consecuencia de su consumo672.
Tanto el alcohol como las drogas de síntesis, más concretamente la cocaína por
ser considerada la droga más frecuente en España, causan consecuencias muy
pronunciadas en las funciones propias del lóbulo frontal, destacando especialmente su
vinculación tanto con el TDAH, como con la psicosis y los Trastornos Obsesivos-
Compulsivos (TOC), entre otros673.
Con todo ello, el TDAH se comprende como un factor de riesgo en el desarrollo

de conductas adictivas posteriores, basado en esa misma incapacidad del sujeto para
regular su conducta; esto es, alteraciones a nivel ejecutivo unidas a una mayor
vulnerabilidad psicosocial, lo que empeoraría la evolución de aquél cuando estos se
diagnosticasen conjuntamente.
Por último, otro problema que se plantea es el relativo a los fármacos

estimulantes, si pudieran hacer el mismo papel que determinadas drogas. Piénsese por
ejemplo en un tratamiento farmacológico basado en la ingesta de psicoestimulantes
como tratamiento prescrito para el tratamiento del TDAH en la infancia como factor de
riesgo en cuanto al favorecimiento del diagnóstico de un TRS se refiere.
672
Vid. más ampliamente en OCHOA, E.; MADIZ-GÚRPIDE, A. y CABALLERO, L., ‹‹Trastornos
adictivos con sustancias: Cocaína››, en J. Bobes, M. Casas y M. Gutiérrez Fraile (Eds.), Manual de
Trastornos Adictivos (2ªEdición), Madrid, Enfoque Editorial S.C., 2011, pp.457-463; y MARTÍ
ESQUITINO, J.; CARBALLO CRESPO, J.L.; CÁRCELES ARNAU, I.; GARCÍA RUÍZ, A.M. y
GÓMEZ SÁNCHEZ, R.M., ‹‹Psichosocial addictions treatment based on matrix model in a public center:
a pilot study››, Health and Addictions, Vol.12, Nº.2, 2012, pp.253 y ss.
673
PEDRERO PÉREZ, E.J. (Coord.), Neurociencia y Adicción…cit., p.322.
375
En esta línea, la importancia en el control del consumo de estimulantes sería un
aspecto crucial a considerar respecto a la intervención farmacológica, más aún cuando
se prescriben otras drogas para reducir la sintomatología externalizante (hiperactiva-
impulsiva), así como en aquellos otros casos en los que está consumiendo otro tipo de
medicación674. No obstante, pese a aquellos planteamientos más pesimistas en cuanto al
empleo de este tipo de fármacos, gran parte de los investigadores avalan su idoneidad
para la intervención en el caso del TDAH, negando su posible vinculación con el
desarrollo de un TRS posterior. Así, por ejemplo, Biederman, Wilens, Mick, Spencer y
Faraone, indican que el éxito tratamental mediante psicoestimulantes en menores y
adolescentes con TDAH tendrá un efecto protector sobre el desarrollo de un abuso
posterior; concretamente lo hacen a partir de un estudio longitudinal de cuatro años de
seguimiento, observando que los pacientes sin intervención verán incrementada la
probabilidad de comorbilidad diagnóstica, se trate de un TRS que tenga como objeto
sustancias específicas o, en su caso, cualquier tipo de bebidas alcohólicas. Las mismas
afirmaciones son también confirmadas por Lonley675.
En idéntico sentido habría que advertir que no se apuesta por un efecto neutral
de los psicoestimulantes en lo que se refiere a su posible vinculación posterior con el
Consumo de sustancias, sino que se ratifica que su empleo favorece la disminución del
riesgo de Abuso o Dependencia tanto en adolescentes como en adultos; es decri, podría
comprenderse como factor protector. Se trata de resultados positivos en la intervención
a los que se unen a propia disminución de la sintomatología caracterizadora del
Trastorno676.
674
TAYLOR, E., People with Hyperactivity: Understanding and Managing Their Problems, London, Mc
Keith Press, 2007, p.180.
675
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. and FARAONE, S.V.,
‹‹Pharmacotherapy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder reduces Risk for Substance Use
Disorder››, Pediatrics, Vol.104, 1990, pp.20 y ss.; y LONLEY, J., ‹‹Substance abuse in adolescents:
diagnostic issues from studies of attention deficit disorder with hyperactivity››, NIDA Research
Monographs, Vol.77, 1998, pp.19-26.
676
Más información en BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, A., ‹‹Does
stimulant treatment of ADHD contribute to drug use/abuse? A 13-year prospective study››, Pediatrics,
Vol.111,2003, pp.97-109;, y SOMOZA, E.C.; WINHUSEN, T.M.; BRIDGE, T.P., ROTROSEN, J.P.;
VANDERBURG, D.G.; HARRER, J.M.; MEZINSKIS, J.PP.; MONTGOMERY, M.A.; CIRAULO,
D.A.; WULSIN, L.R. and BARRET, A., ‹‹An open-label pilot study of methylphenidate in the treatment
of cocaines dependent patients with adult attention deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Addictive
Disorders, Vol.23, 2004, pp.77-92.
376
No obstante a lo anterior, el uso indebido de estimulantes, sea en un aumento no
prescrito de la dosis a ingerir como en su administración con fines no terapéuticos,
podría implicar las consecuencias contrarias a las inmediatamente descritas; es decir, a
problemas con el uso/abuso de drogas, lo cual a su vez se vincularía con el incremento
de patologías comórbidas como el Trastorno de Conducta677.
A colación de la comorbilidad, según indica Taylor, la intervención temprana

con estimulantes en menores diagnosticados con TDAH sería igualmente beneficiosa en
el control del desarrollo de una Esquizofrenia posterior; de este modo, si bien refiere el
autor que existiría una prevención de sujetos con alto riesgo, también aconseja la cautela
de una intervención legítima mediante seguimiento profesional678.
En resumen, se trata de un hecho constatado la observancia de la preocupación

tanto de los padres como de los propios pacientes cuando se consumen
psicoestimulantes y su posible vinculación con el desarrollo de conductas de Uso o
Abuso de sustancias, precisamente por estar la neurología de la adicción basada en el
circuito del placer o recompensa. Además, la dopamina es el neurotransmisor clave en
este circuito, dependiendo de él la sensación de euforia y el desarrollo de las posibles
conductas de consumo, sobre todo cuando se entiende que el consumo agudo de
determinadas sustancias supondría un incremento de la liberación de dopamina y por
tanto de su actividad (efecto similar al de los fármacos estimulantes), lo que conllevaría
una intensificación de placer y una necesidad recurrente de experimentación continuada
de tales emociones. Del mismo modo, neurotransmisores como la noradrenalina y la
serotonina también acabarán implicándose en tal sistema. No obstante, tal y como se ha
dejado entrever, se estaría de acuerdo en admitir sus resultados positivos frente a las
adversidades derivadas de su ingesta.
En definitiva, como informan Biderman, Wilens, Mick, Spencer y Faraone,

‹‹aunque la comorbilidad psiquiátrica incremente el riesgo de Trastornos por Uso de
Sustancias en adultos con TDAH, el TDAH por sí mismo es un factor de riesgo
677
hiperactividad››, Revista de Psiquiatría y Psicología de Niño y del Adolescente, Vol.6, Nº.1, 2006, pp.25 y
26.
678
TAYLOR, E., People with Hyperactivity…cit., pp.187-189.
377
significativo para aquél Trastorno››679; esto es, el TDAH actuaría en todo caso como un
factor predisponente en el desarrollo de esta otra Patología680, aunque en ningún caso lo
haría como nexo exclusivo de causalidad ni, de otra parte, se admitiría que todos los
sujetos con un diagnóstico de Drogodependencia hubieran sido diagnosticados
previamente con TDAH.
Por último, no habría que olvidar el vínculo tan relevante que presenta el
consumo con el desarrollo de actos antijurídicos, no cuestionando la posible influencia
que la sintomatología del TDAH pudiera reflejar en ello por diversas circunstancias. En
términos generales y avanzando lo que se detallará posteriormente, tal y como señalan
Redondo Illescas y Garrido Genovés, es bien sabido que el delito y el consumo de
drogas se asocia de manera muy prominentes en los análisis estadísticos de los Sistemas
de Justicia a nivel mundial, afirmando que ‹‹los consumidores de droga tienen mucha
más relación con el delito y la violencia que los no consumidores››, a lo que añaden,
‹‹los delincuentes habituales son consumidores de todo tipo de sustancias››681.
X. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Entendiendo la personalidad como una parecela del funcionamiento general del

organismo resistente al cambio y consolidada682, la principal preocupación que atañe a
la misma vincula a su presentación al margen de lo socialmente aceptado; es decir, al
momento en que los rasgos de personalidad se presenten de manera inflexible,
desadaptada, causando incapacitación o disfuncionalidad en diferentes ámbitos del
sujeto o malestar subjetivos, podrá hablarse de patología. Como definen Luengo y
Carrillo, ‹‹un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas,
en su mayor parte inconscientes, difíciles de cambiar, que se expresan automáticamente
679
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. and FARAONE, S.V., ‹‹Psychoactive
substance use disorders…›› cit., pp.1652-1658.
680
Vid. Más ampliamente en WILENS, T.E.; BIEDERMAN, J.; MICK, E.; FARAONE, S.V. and
SPENCER, T., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with early onset substance
use disorders››, The Journal of Nervous and Mental Disorder, Vol.185, 1997, pp.475-482; y
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; FARAONE, S.V. and SPENCER, T., ‹‹Does attention-
deficit hyperactivity disorder impact…›› cit., pp.269-273.
681
REDONDO ILLESCAS, S. y GARRIDO GENOVÉS, V., Principios de Criminología (4ª Edición),
Valencia, Tirant lo Blanch, 2013, pp. 663-668.
682
PELECHANO, V.; DE MIGUEL, A. y HERNÁNDEZ, M., ‹‹Trastornos de Personalidad››, en A.
Belloch, B. Sandín y F. Ramos, Manual de Psicopatología II, Madrid, Mc Graw Hill, 1997, pp.571 y ss..
378
en casi todas las áreas del funcionamiento, que surgen de una complicada matriz de
determinantes biológicos y aprendizajes que comprenden el patrón de percibir, sentir,
pensar, afrontar y comportarse de un individuo››683.
Raine y Sanmartín aluden a la conceptualización de los Trastornos de la

Personalidad como una disfuncionalidad en diferentes esferas (a nivel fisiológico,
social,…) que impiden que el sujeto se adapte a unas condiciones de vida socialmente
establecidas. En idéntico sentido, afirman que en ningún caso podrá tratarse de una
enfermedad –aspecto que apoya el diagnóstico en un eje diferencial al resto de
patologías-684.
Respecto a lo anterior, habría que seguir a Martel y Nigg conforme a la

diferenciación establecida en base a la comprensión del TDAH, subsiguiente formación
de la personalidad, y desarrollo de conductas antisociales. Entienden que la
manifestación del TDAH dependerá de la interacción entre los rasgos de personalidad
dominantes, dando lugar a manifestaciones variables de la personalidad y, en
consecuencia¸ a diferentes subtipos de TDAH (p.ej. los bajos niveles de “control
reactivo” se relacionarían con la hiperactividad e impulsividad)685.
Según el DSM-5, los Trastornos de la Personalidad se caracterizarían por un

‹‹patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento, que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, invasivo e inflexible, con
establecimiento en la adolescencia o adultez temprana, estable en el tiempo, y
conducente a angustia o disfuncionalidad››686. Se trata de una definición que no presenta
cambios sustanciales respecto de ediciones anteriores de la APA; no obstante, respecto a
las mismas habría que decir que mientras los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
para supuestos excepcionales admitían (y admiten) el TP para menores de 18 años si los
683
LUENGO, M. A. y CARRILLO, M.T., ‹‹La Psicopatía››, en A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos,
Manual de Psicopatología II, Madrid, Mc Graw Hill, 1997, pp.616-639.
684
Autores como Raine y Sanmartín advierten también de este matiz, comprendiendo la Psicopatía no
como un trastorno mental, sino como una anormalidad en la personalidad. Ver referencias en RAINE, A.
y SANMARTÍN, J., Violencia y Psicopatía, Barcelona, Editorial Ariel, 2000, pp.19 y ss.
685
MARTEL, M.M. and NIGG, J.T., ‹‹Child ADHD and personality/temperament traits of reactive and
effortful control, resiliency, and emotionality››, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.47,
Nº.11, 2006, pp.1180 y 1181.
686
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.645 y ss.
379
criterios estaban presentes al menos 1 año de duración (exceptuando el TAP), la CIE-10
adelanta dicha edad a los 16/ 17 años.
En el Manual actual y en ediciones anteriores se establecen las características

generales descriptoras de este tipo de patologías, tanto en base a las particulares de cada
clúster como del Trastorno de la Personalidad (TP) en cuestión. Consiguientemente, se
especifican los criterios generales para su detección, entendiendo que los rasgos de
personalidad serían descritos como patrones persistentes de formas de percibir,
relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en
una amplia gama de contextos sociales y personales, siendo inflexibles, desadaptativos,
de larga duración o cronicidad (con inicio al menos en la adolescencia o principio de la
edad adulta), y causando deterioro funcional significativo en la rutina habitual del
individuo. A su vez, dicho patrón se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: 1)
cognoscitiva; 2) afectiva; 3) de la actividad interpersonal; y 4) del control de los
impulsos.
No obstante, aún mostrando todas las alteraciones de la personalidad

inflexibilidad o rigidez cognitiva, fragilidad emocional y formas de comportarse que
fomentan mecanismos o círculos de actuación viciosos y disfuncionales, también se
aprecian importantes diferencias entre unas y otras. Además, algunos Trastornos
presentan entre ellos más similitudes que otros, motivo por el cual la propia APA los
divide en tres grandes grupos los diez TP específicos en base a los aspectos más
prevalentes entre ellos687; estos son:
- Grupo A (TP Paranoide, Esquizoide, y Esquizotípico). Caracterizados por la

extrañeza, extravagancia, excentricidad, y desconfianza.
687
Cabría decir que además de los diez TP ya mencionados podrían ser diagnosticables otras
disfuncionalidades de esta índole; de manera específica, la APA señala la existencia de dos alteraciones
de la personalidad que no pertenecerían propiamente a ninguno de los Trastornos: a) cambio o
trasformación de la personalidad debido a los efectos fisiológicos de una medicación y adquirida en la
adultez; y b) otros Trastornos de la Personalidad Específicos o Trastornos de la Personaldiad Sin
Especificar (p.ej. Trastorno de Personalidad Pasivo-Agresivo).
380
- Grupo B (TP Histriónico, Narcisista, Antisocial, y Límite o Borderline).
Definidos por su dramatización, inmadurez, imprevisibilidad y labilidad anímica.
- Grupo C (TP Evitativo, Dependiente, y Obsesivo-Compulsivo). La temeridad,

inhibición, ansiedad, y miedo, serían algunos de los rasgos definitorios de los cuadros
comprendidos dentro de este Grupo.
Los TP se dividen en tres grupos en base a la similitud de sus características,

siendo frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios TP pertenecientes
a grupos diferentes, por lo que no podemos hablar de grupos excluyentes. En el grupo A
irían clasificados aquellos sujetos considerados raros o excéntricos (personalidades para
el placer), mientras que en el B (personalidades con problemas interpersonales) y C
(personalidades con conflictos intrapsíquicos) se diagnosticarían aquellos asociados a
características de personalidad dramáticas, emotivas o inestables, y los calificados como
ansiosos o temerarios688.
Con frecuencia los Trastornos de la Personalidad co-ocurren con el TDAH,

sobre todo los pertenecientes al Grupo B, pudiendo considerar a aquél como una
Psicopatología de riesgo en la evolución hacia estos últimos689.
En relación al desarrollo de la personalidad mencionado previamente, autores

como Anckarsäter, Stahlberg, Larson, Hakansson, Jutblad, Niklasson, Nydén, Wentz,
Westergren, Cloninger, Gillberg y Rastam, advierten sobre el impacto que el
diagnóstico de TDAH en la niñez pudiera tener en la misma; de esta forma, pacientes
con dicho diagnóstico presentan niveles más elevados de búsqueda de novedades-
sensaciones y de evitación del daño, siendo más común a su vez la presencia de
Trastornos de Personalidad pertenecientes al Grupo B. En contra, los Grupos A y C se
vincularían con patologías previas pertenecientes al TEA. No obstante, y en términos
generales según los autores, el TDAH se asociaría con la configuración de variables
688
Vid. más ampliamente en AGUILAR CÁRCELES, M.M., ‹‹Abuso sexual en la infancia››, Anales de
Derecho, Vol.27, 2009, pp. 210-240.
689
PHILIPSEN, A. ‹‹Differential diagnosis and comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder
(ADHD) and borderline personality disorder (BDP) in adults››, European Archives of Psychiatry and
Clinical Neuroscience, Vol.256, Nº.1, 2006, pp.142 y ss.
381
temperamentales específicas y un incremento del riesgo de padecer un TP posterior y
déficits en la maduración del carácter690.
Dicho lo anterior, entre las consideradas personalidades con mayor potencialidad

violenta y con un importante vínculo respecto al TDAH se encontraría la Personalidad
Antisocial y la Personalidad Límite, motivo por el cual me detendré en su análisis por
ser precisamente las que pudieran tener mayor vínculo o contacto con el Sistema de
Justicia.
1. Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP)
En el DSM-5 quedaría ubicado bajo dos grupos sintomáticos distintos, uno el

relativo a los Trastornos Disruptivos, del Control de los Impulsos y de la Conducta y,
por otro lado, como solía hacerlo hasta el momento dentro del Clúster B de los
Trastornos de Personalidad691. De este modo, el TAP dentro de los Trastornos
Disruptivos, del Control de los Impulsos y de la Conducta remitirá, para la concreción
de los criterios diagnósticos, a lo estipulado en el Capítulo de los Trastornos de la
Personalidad, resaltando que, en cualquier caso, ambos siguen compartiendo el mismo
Código respecto a la CIE-10 (F60.2).
Según Millon y Davis, la Personalidad Antisocial como Psicopatología se

caracterizaría por la presencia de problemas interpersonales recurrentes, la baja
tolerancia a la frustración, incapacidad para demorar la gratificación o la necesidad de
búsqueda de sensaciones, nuevos desafíos y riesgos. Esto último se relacionaría,
inevitablemente, con la sintomatología impulsiva, indicando los autores que la
planificación en sus propias acciones es mínima, al igual que la consideración de otras
alternativas cuando se enfrentan a estímulos exógenos. En consonancia con los que
pudieran considerarse características típicas en sujetos con diagnóstico de TDAH
690
ANCKARSÄTER, H.; STAHLBERG, O.; LARSON, T.; HAKANSSON, C.; JUTBLAD, S.B.;
NIKLASSON, L.; NYDÉN, A.; WENTZ, E.; WESTERGREN, S.; CLONINGER, C.R.; GILLBERG, C.
and RASTAM, M., ‹‹The Impact of ADHD and Autism Spectrum Disorders on Temperament, Character,
and Personality Development››, The American Journal of Psychiatry, Vol.163, Nº.7, 2006, p.1239.
691
Se derivaría por tanto de las pp.476 y ss. del DSM-5, donde quedan descritos los Trastornos
Disruptivos, del Control de los Impulsos y de la Conducta, a las pp.645 y ss. donde se ubican los
Trastornos de la Personalidad.
382
subtipo no inatento, que aquéllos podrían parecer aburrirse e inquietarse con gran
facilidad, aunque sabrían acoplar sus apariencias a las situaciones en las que el objetivo
perseguido dependa de ello, pudiendo comportarse de una forma agradable e inteligente,
siendo más característico el comportamiento arrogante y resentido692. Como puede
concluirse, se trata de aspectos íntimamente vinculados con el Trastorno Narcisista de la
Personalidad y, en su caso, con la Psicopatía.
Ciertamente, la verdadera comprensión de lo que en realidad comporta el TAP

se deriva de la propia redacción que de los criterios diagnósticos establece la APA693:
A) Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta
desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal,
como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para
obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado,
maltratado o robado a otros.
B) El sujeto tiene al menos 18 años.
C) Existen pruebas de un Trastorno de Conducta que comienza antes de los 15 años.
D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una

Esquizofrenia o de un Trastorno Bipolar.
Conforme a ello, las características generales descritas en el DSM-5 para la

descripción del TAP serían, entre otras, las siguientes:
i) La característica esencial se establece sobre el desprecio y la violación de los

derechos de los demás, pudiendo comenzar en la infancia o principio de la adolescencia,
y continuando en la adultez, siendo imprescindible para el establecimiento del
diagnóstico el tener los 18 años de edad o sintomatología de TC con anterioridad a los
15. Ello evidenciaría la indiscutible relación existente con algunas de las
692
MILLON, T. and DAVIS, R., Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV, Barcelona,
Masson, 1998, p.463.
693
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.659-663.
383
psicopatologías pertenecientes al Capítulo “Trastornos Disruptivos, del Control de los
Impulsos, y de Conducta” aunque, como se ha indicado, por definición el TAP no podrá
ser diagnosticado con anterioridad a los 18 años. Afirma el DSM-5 que ‹‹el diagnóstico
de TAP no se establece en sujetos cuya edad sea menor de 18 años y sólo se establece si
hay historia de algunos síntomas de TC antes de los 15 años››, a lo que añade ‹‹en las
personas mayores de 18 años sólo se realiza el diagnóstico de TC si no se cumplen los
criterios para el TAP››, pues se entiende por tanto que, de otro modo, se realizaría aquél.
ii) En lo que respecta a la sintomatología, los comportamientos característicos

podrían consistir en agresión a personas o animales, destrucción de la propiedad,
fraudes o hurtos, o violación grave de las normas, no logrando adaptarse al
comportamiento socialmente adecuado desde la esfera legal. A su vez, las
consecuencias que de ello se desprenden pueden ser diversas, como pudiera ser: 1) la
irresponsabilidad continuada y reflejada en diversos ámbito (familiar o descuido de
menores, laboral o pérdida de oportunidades de empleo, o a nivel económico por el
descontrol en apuestas, entre otros); 2) la inestabilidad en las relaciones personales
como consecuencia de las discusiones y peleas físicas reflejo de su irritabilidad y
agresión; 3) los accidentes de tráfico por la imprudencia que presentan, poniendo en
riesgo tanto su propia seguridad como la de terceras personas (excesos de velocidad,
intoxicación, accidentes múltiples); y 4) detenciones por la intromisión en actos
antijurídicos. Pese a ello, una de las características nucleares del TAP residiría en la
incapacidad de planificación, la toma de decisiones sin pensar ni prevenir las
consecuencias -las cuales minimizan o ante las que actúan con indiferencia-, mostrando
de este modo un patrón de impulsividad característico. Este último aspecto se haría más
patente en respuestas espontáneas o repentinas.
Esa falta de remordimientos se traduce en ausencia de empatía e insensibilidad,

pudiendo parecer engreídos y arrogantes, aunque en ocasiones tiendan a mostrar su
encanto (superficial) orientado a fines específicos. En relación a ello habría que decir
que la concreción del TAP no ha sido siempre sencilla, ya que tradicionalmente se ha
visto identificada con la Psicopatía694, principalmente como consecuencia de aspectos
comunes como serían los ya referido unidos al engaño y empleo de la manipulación.
694
Según Morillas los caracteres más representativos del psicópata serían los siguientes: a) estilo de
personalidad antisocial y agresivo; b) la manipulación de los demás a fin de conseguir ganarse su
384
Haciendo un breve matiz sobre la TAP y la Psicopatía, unido al consumo de
sustancias, Redondo Illescas y Garrido Genovés señalan que este último factor sería
clave por su fuerte e indiscutible relación en cuanto favorecedor del delito, siendo muy
habitual que de manera específica afecte a tales manifestaciones cuando se presenta un
TP de Grupo B. Ahora bien, en relación a estos últimos, refieren los autores la
necesidad de diferenciar la acción del consumo de sustancias según la violencia sea
expresión del desajuste emocional y de la impulsividad que las mismas provocan o bien,
actúen como una vía indirecta a través de la potenciación de los síntomas característicos
del TAP o del TLP (a lo que añaden también la Depresión, Ansiedad y Psicósis) 695.
En sentido contrario, pero siguiendo con la impulsividad, igualmente cabría

advertir que dicho patrón pudiera ser consecuencia de la escasa tolerancia al
aburrimiento, monotonía, experimentación de disforia, aún sin consumo de sustancias y
que, igualmente, la gama de comportamientos resultantes pudieran no ser consecuencia
de alteraciones psicológicas, debiendo por tanto plantearse si se identificaría o no con
un diagnóstico de TAP.
iii) En cuanto a su prevalencia, la misma se situaría entre un 0.2% y el 3.3%,

pudiendo incrementar incluso hasta el 70% cuando la muestra analizada procede de los
casos más severos; estos son, concomitancia con sustancias, reclusos, u otros ámbitos
forenses. Se trata de una cifra estimada más elevada en base a la presencia y
determinación de factores socioeconómicos y socioculturales, como serían la pobreza y
migración, respectivamente.
confianza; c) la valoración grandilocuente de sí mismos; d) la carencia de sentimientos de culpa o

remordimientos; y e) búsqueda de excitación recurrente, aspecto que quedaría relacionado a su vez con un
elevado coeficiente intelectual y la continua propensión al aburrimiento que los caracteriza. Por su parte,
también destaca el autor la frialdad afectiva, los bajos niveles de ansiedad, y la hostilidad/amenaza, entre
otros aspectos. Vid. MORILLAS FERNÁNDEZ, D. L., ‹‹Aspectos criminológicos de los psicópatas y
asesinos en serie››, Cuadernos de Política Criminal, Nº.77, 2002, pp.423-427. Como puede apreciarse,
algunas de las características serían comunes respecto al TAP pero no serían idénticos, pues el psicópata
también soportaría aspectos definitorios de Trastorno Narcisista de la Personalidad. Igualmente, el
sociópata diferiría por cuanto, a diferencia de psicópata, la agresividad únicamente sería empleada de
manera reactiva y no tanto con la intencionalidad o premeditación de aquél.
695
REDONDO ILLESCAS, S. y GARRIDO GENOVÉS, V., Principios de Criminología…cit., pp.663-
668.
385
Concretando la prevalencia en reclusos, señala el DSM-5 que, si bien la
evolución del TAP se considera crónica, la misma suele remitir conforme el individuo
crece (normalmente en torno a los 40 años), siendo particularmente evidente en lo que
respecta a involucrarse en comportamientos delictivos. Conforme a esto último, es
probable que se produzca un descenso no solo en el espectro general de manifestaciones
antisociales, sino también del propio consumo de sustancias, así como de otros
trastornos comórbidos en general.
iv) Respecto a los predictores del TAP, la propia APA refiere que las
probabilidades de desarrollar un Trastorno Antisocial de la Personalidad en la vida
adulta aumentan si el sujeto presenta un TC (antes de los 10 años) y un Trastorno por
Déficit de Atención/Hiperactividad asociado. En idéntico sentido, el maltrato o el
abandono en la infancia, el comportamiento inestable o variable de los padres o la
inconsistencia en la disciplina por parte de los progenitores, aumentaría las
probabilidades de que el primero de aquéllos (TC) evolucionase a un TAP. Se hace
patente nuevamente que el diagnóstico precoz sería uno de los precursores más
evidentes de la cronicidad sindrómica y del diagnóstico co-ocurrente.
v) En lo que atañe al diagnóstico diferencial, en ocasiones resulta bastante

complicado si se tiene en consideración que, ya desde el principio, muchos de los
individuos con TP presentan co-ocurrencia; así, se estima que para cualquier TP habrá
un 9.1% de prevalencia general entre los diferentes tres grupos de clasificación. No
obstante, y analizando los mismos, el Grupo B sería el que menor prevalencia de co-
ocurrencia presentaría con el resto; esto es, un 1.5% frente al 5.7% del Grupo A y al 6%
de Grupo C, lo que se justificaría por tener estos últimos características más semejantes,
sobre todo a nivel internalizante. Aspecto que además se catalogaría como beneficioso
por la menor probabilidad que existiría de desarrollar las consecuencias tan severas que
representaría el TAP.
Pese a lo anterior, si bien existen características comunes en los TP, tal y como
se ha podido apreciar, tienden a ser más similares dentro de cada Grupo, motivo por el
cual la diferenciación diagnóstica entre los cuadros incluidos en ellos se hace más
compleja. Así, si bien el individuo con un Trastorno Narcisista de la Personalidad
(TNP) se caracterizará, entre otros aspectos, por ser poco sincero o empático, y
386
superficial, carecerá de la agresividad o impulsividad que presentaría el TAP; o el sujeto
con Trastorno Histriónico de la Personalidad (THP), que siendo impulsivo,
manipulador, imprudente, o con necesidad de búsqueda de sensaciones, suele presentar
sus emociones de una manera mucho más exagerada y no se inmiscuye en
comportamientos antisociales. Del mismo modo, la manipulación también sería
empleada por el individuo con diagnóstico de TLP, pero los fines serían bien distintos a
los atribuibles al sujeto con TAP, siendo a su vez esos últimos menos inestables
emocionalmente.
Por su parte, y en base a los TRS habría que decir que, cuando el
comportamiento antisocial en un adulto se encuentra asociado a aquél, el TAP no se
diagnosticará a no ser que los signos del TAP hayan aparecido en la infancia y hayan
continuado hasta la edad adulta. Por su parte, cuando el consumo de sustancias y el
comportamiento antisocial hayan empezado los dos en la infancia-adolescencia y
continúen en la adultez se diagnosticarán ambos cuando se cumplan los criterios y
aunque algunos actos antisociales sean consecuencia del consumo (p.ej. veta ilegal de
drogas, robo para obtener dinero para comprar drogas, etc.).
La diferencia inicial que desde un primer momento se establece entre el TDAH y

el TAP respondería a un criterio cronológico en cuanto a la configuración o diagnóstico
del Trastorno, no más allá de los 12 años para el primero y no antes de los 18 para el
segundo, siendo condición en este la presencia de síntomas de TC con anterioridad a los
15 años de edad.
De la misma manera, importante sería el hecho de destacarse en el propio

Manual la relevancia del vínculo de comportamiento delictivo con este tipo de
patología, aunque señalando expresamente que el comportamiento criminal no tendría
por qué asociarse a un TP. De esta forma, refiere que el TAP se debería diferenciar del
comportamiento delictivo que no va acompañado de los rasgos característicos de este,
de manera que solamente se constituirá y diagnosticará el TAP cuando los rasgos
presentes fuesen inflexibles, desadaptativos, persistentes, y ocasionasen un deterioro
funcional significativo o malestar subjetivo en la vida del sujeto.
387
En base a ello, sería adecuado señalar la relación entre la existencia de un cuadro
clínico y el riesgo de victimización. Se trata de un aspecto puesto de manifiesto por
diversos autores, como sería el caso de Echeburúa, el cual afirma que ‹‹los protagonistas
de la violencia social no suelen ser habitualmente enfermos mentales, sino más bien
personalidades antisociales desarrolladas en medio del abuso infantil, de los problemas
económicos, de la humillación del castigo físico sistemático o de la ruptura familiar››; a
su vez, indican que el alcohol sería uno de los factores más incidentes en este tipo de
conductas, pudiendo además estar acentuadas por desencadenantes externos o del medio
ambientes (p.ej. medios de comunicación, películas, etc.) 696.
En este contexto, ha sido muy debatida la cuestión de si individuos con un

trastorno mental presentarían o no una mayor probabilidad de cometer actos criminales,
debiéndose ello a la presencia de determinadas características o rasgos de personalidad
concretos o bien, justificándose en base a las circunstancias del medio ambiente697.
Igualmente, adelantándome a lo que con posterioridad se debatirá, no es tanto cierto que
la mayoría de actos violentos sean cometidos por personas con un TM como lo es el
riesgo de victimización violenta que los sujetos con tal diagnóstico presentan; esto es,
tal y como señalan Loinaz, Echeburúa, e Irureta, especialmente en el período agudo o de
sintomatología más activa el riesgo de victimización violenta sería significativamente
superior al estimado en población general. Pese a ello, tal afirmación habría que
entenderla en los términos de las propias características sintomáticas del Trastorno en
cuestión; es decir, si bien los autores critican el empleo recurrente de la existencia de
una psicopatología por parte de los abogados defensores para eximir de la
responsabilidad penal -lo que condiciona su noción como factor exculpatorio en las
causas judiciales de manera sobre medida-, también es cierto que, tal y como advierten,
el riesgo de victimización violenta dependerá de la Patología concreta. Los déficits por
los que se caracterizan las personas con un TM pudieran ser la alteración de la realidad,
la presencia de procesos cognitivos desorganizados, los mayores niveles de
impulsividad, así como el contar con una pobre habilidad de ejecución o de resolución
de problemas, lo cual los haría más vulnerables y tener una menor posibilidad de
autodefensa. Así por ejemplo, justifican que sean muchas las victimizaciones ocurridas
696
ECHEBURÚA, E., Personalidades violentas, Madrid, Pirámide, 2010, pp.32 y ss.
697
REDONDO ILLESCAS, S. y GARRIDO GENOVÉS, V., Principios de Criminología…cit., pp. 658 y
ss.
388
en la infancia, sobre todo en conductas asociadas con algunos cuadros clínicos como
sería el caso del TDAH, haciendo al niño más susceptible de ser víctima698.
Ahroa bien, retomando la hipótesis de considerar al TDAH como la antesala de

este tipo de Psicopatologías, Loeber, Burke y Lahey, consideran que aproximadamente
entre el 82%-90% de sujetos con TAP cumple los criterios para un TC durante los 13-17
años, y en menor medida se estiman los presentes para el TOD en la franja de edad
señalada cuando no existe intermediación de aquél (TC). Del mismo modo, y como
sucede en el caso de TOD, refieren que pasaría con el TDAH en las edades
adolescentes. Conforme a ello, si bien afirman que el TC es un factor de riesgo
potencial para el desarrollo de un TAP posterior, cuando aluden al TOD y al TDAH
únicamente lo hacen en el período de edad referido, momento en que, como ya se ha
visto, no sería precisamente el diagnóstico en dicha edad el mejor predictor del
desarrollo de comportamientos agresivos posteriores, sino en la infancia699. Así,
considero necesario valorar la proyección del TOD y del TDAH cuando precisamente el
diagnóstico fuera de inicio temprano y la sintomatología más severa y crónica, con
independencia de existir o no co-ocurrencia entre ambos.
Según Forcada, Pardo y Bondía, la impulsividad tendría un papel fundamental

en este tipo de patologías, enfatizando que no solo sería la incapacidad de planificar las
propias acciones, sino también la infravaloración de las consecuencias resultantes700,
aspecto de innegable vinculación con la caracterización que ya se hizo sobre el TDAH.
Por su parte, y en relación a otros cuadros clínicos, habría que indicar la

posibilidad de la confluencia sintomática entre ellos así como la necesidad de la
diferenciación diagnóstica. En este sentido, un consumo crónico de estupefacientes
pudiera favorecer el desarrollo de manifestaciones comportamentales semejantes a las
del TAP, que no signos o rasgos de personalidad primarios identificados con este
último. De esta forma, el diagnóstico adicional del TDAH al de Trastorno Relacionado
698
LOINAZ, I.; ECHEBURÚA, E. y IRURETA, M., ‹‹Trastornos mentales como factor de riesgo de
victimización violenta››, Psicología Conductual, Vol.19, Nº.2, 2011, pp.422 y ss.
699
LOEBER, R.; BURKE, J.D. and LAHEY, B.B., ‹‹What are adolescent antecedents to antisocial
personality disorder?››, Criminal Behaviour and Mental Health, Vol.12, 2002, pp.24-36.
700
FORCADA, R.; PARDO, N. y BONDÍA, B., ‹‹Impulsividad en dependientes de cocaína que
abandonan el consumo››, Adicciones, Vol.18, 2006, pp.111-118.
389
con Sustancias exclusivamente se realizará cuando efectivamente se corrobore mediante
la anamnesis tal co-ocurrencia701.
En idéntico sentido sucedería con el TAP y el consumo, cuyo riesgo ya se

mencionó aunque, paradójicamente y a diferencia de lo que sucedería con el TAP, el
consumo podría mejorar de manera transitoria cierta sintomatología (p.ej.
concentración)702. Pese a ello, tanto el TAP como el TDAH, por sus propias
particularidades, favorecerían la aparición de aquél tercer cuadro clínico. Dicha triple
relación también es puesta de manifiesto por Goldstein, Dawson, Smith, y Grant, en
cuanto a la persistencia y severidad sintomática, quienes refieren que el consumo
crónico convertido en Trastorno, unido a un TP adicional y a un TDAH predeciría en
mayor medida la persistencia de conductas antisociales posteriores 703, pudiendo decir
que una de las variables de mayor contribución haría alusión a la propia insensibilidad
emocional en que se expresan las manifestaciones comportamentales704.
Igualmente, Pederero, Puerta, Olivar, Lagarés y Pérez, estudian la citada

correspondencia entre el TDAH, los TP y el consumo, hallando una elevada prevalencia
en cuanto al TAP y al TOD, seguido del TLP, en sujeto con diagnóstico de TDAH
consumidores de drogas705.
701
TIFFON NONIS, B.N.; ARROYO FERNÁNDEZ, A. y SARRATO MARTÍNEZ, L., ‹‹Una
trimorbildiad forense emergente: TLP + TCI + TDAH y su correlato con el abuso de sustancias tóxicas››,
en B.N. Tiffon Nonis, Manual de actuación profesional en Psicopatología Clínica, Criminal y Forense:
una dimensión Jurídico-Legal, Barcelona, Bosch-Penal, 2009, pp.173 y 174.
702
Ibídem.
703
GOLSTEIN, R.B.; DAWSON, D.A.; SMITH, S.M. and GRANT, B.F., ‹‹Antisocial behavioral
syndromes and 3-year quality-of-life outcomes in United States adults››, Acta Psychiatrica Scandinava,
Vol.126, 2012, p.147.
704
BURKE, J.D., LOEBER, R. and LAHEY, B.B., ‹‹Adolescent Conduct Disorder and Interpersonal
Callousness as Predictors of Psychopathy in Young Adults››, Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology, Vol.36, Nº.3, 2007, p.334.
705
PEDRERO, E.J.; PUERTA, C., OLIVAR, A.; LAGARES, A. y PÉREZ, M., ‹‹Trastornos por déficit
de atención e hiperactividad y su relación con rasgos y trastornos de la personalidad en consumidores de
drogas en tratamiento: estudio del WURS y su relación con el BFQ y el MCMI-II. Una visión crítica››,
Trastornos Adictivos, Vol.6, Nº.3, 2004, p.70.
390
2. Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) o Personalidad Borderline
Al igual que sucede con el ya expuesto TAP, los criterios diagnósticos

definitorios del TLP no varían respecto ediciones precedentes, quedando contemplados
de siguiente modo:
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la

efectividad, y una notable/marcada impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan
en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. (Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5).
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). (Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5).
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios
de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
De acuerdo con la temática de la presente investigación, se traen a colación las

siguientes características de Trastorno, vinculadas a su descripción en el DSM-5; estas
son:
i) La característica esencial del TLP responde a un patrón general de

inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una
notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta, presentándose tales
características en diversos contextos. Por su parte, la inestabilidad afectiva o reactividad
del estado anímico, hace que en determinadas situaciones puedan parecer irritables,
agresivos, angustiados, o desesperados, siendo infrecuentes los momentos que dicha
disforia episódica intensa se ve alternada con los estados de bienestar personal.
Se describen como sujetos muy sensibles a las circunstancias ambientales, con

miedo al rechazo y pérdida, que rehúyen el abandono, con una elevada intolerancia a
estar solos, al aislamiento, necesidad de compañía, pudiendo ello afectar a su
391
autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento, llegando en este último caso a
realizar esfuerzos irrefrenables para evitar dicha angustia, incluso a realizar
comportamientos impulsivos de automutilación o suicidas. Conforme a esto último, si
bien son comunes las amenazas e intentos suicidas, seguidos de la automutilación, la
consumación del homicidio llegaría a observarse en un 8-10 % de estos sujetos que,
como ya señalé, podría estar precipitado por ese temor a la separación, así como a la
obligación de tener que asumir más obligaciones. Así, es más frecuente la muerte
prematura como consecuencia de tal consumación cuando además existe sintomatología
relacionada con las alteraciones anímicas o consumo de sustancias.
Por su parte, las autolesiones (proceso de autovictimización) podrían ser

consecuencias de experiencias disociativas producto de las reacciones de ira
experimentadas por el sujeto, lo cual no merecería el calificativo adicional relacionado
con la sintomatología psicótica por ser aquéllos pasajeros, transitorios, e insuficientes
(p.ej. despersonalización, alucinaciones).
Dicha impulsividad también incide en los propios valores, planes y opiniones, en

las relaciones (pudiendo el propio sujeto percibir su rechazo o inexistencia), en la
necesidad de apostar y gastar el dinero de manera poco administrada, en darse
atracones, consumir sustancias, prácticas sexuales, o en una conducción más temeraria.
A su vez, el patrón impulsivo se caracterizaría por la escasa tolerancia al aburrimiento,
siendo recurrente la necesidad de buscar estímulos externos.
ii) En relación a la aparición de esta Psicopatología podría decirse que su

aparición es hasta cinco veces más probable cuando existen parientes de primer grado
biológico, del mismo modo que existiría un riesgo familiar mayor que respecto a la
población general en cuanto a la manifestación de un Trastorno Relacionado con
Sustancias, TAP, y Trastorno por Depresión y Trastorno Bipolar. Además de ello, el
abuso físico y sexual en la infancia, las negligencias, los conflictos intrafamiliares, y la
pérdida temprana de los padres son precedentes más típicos en sujetos con un TLP.
iii) La media poblacional de la prevalencia del TLP se estima entre el 1.6% y el

5.9% desde el DSM en 2013, mientras la media en ediciones anteriores se estimaba en
torno al 2%. Por su parte, y a diferencia de lo obtenido en población general, las cifras
392
en cuanto a la prevalencia en centros ambulatorios y pacientes ingresados se sigue
manteniendo; esto es, se estima en torno al 10% y al 20%, respectivamente, indicando
que podría incrementar con la edad.
Ahora bien, pese a haber referido tal porcentaje habría también que indicar qua
la probabilidad de llevar a cabo unos comportamientos u otros también variará; es decir,
el curso del TLP es diferente atendiendo a la etapa de desarrollo. De esta forma, si bien
uno de los patrones más comunes se refiere a la inestabilidad crónica en la adultez
temprana, con episodios de ausencia de control tanto a nivel afectivo como impulsivo,
los impedimentos y riesgo de suicidio consecuentes al mismo -alcanzando también su
pico en dicho período-, tenderán a disminuir gradualmente con la edad. De este modo, si
bien la cronicidad en cuanto a la tendencia a mostrar emociones intensas impulsividad
es crónica, también se observa la mejoría al año de intervención, pudiendo llegar a
manifestar niveles estabilizados en torno a los 30-40 años. Concretamente, indica el
DSM que la mayoría de sujetos llegarán a estabilizarse en sus relaciones y a nivel
funcional, refiriendo que diversos estudios informan de que en un período de diez años
más de la mitad no presentará tal Cuadro. A diferencia del TAP, que decrecería a partir
de los 40 años, en la remisión del TLP podría apreciarse cierta anterioridad cronológica
para determinados sujetos.
En su vinculación con la carrera criminal, de nuevo existiría concordancia o

similitud con la estimación de la edad a partir de la cual decrecería el número de
población reclusa en centros penitenciarios españoles; precisamente, por incluir a estos
sujetos dentro del grupo de individuos que normalmente cumplirían la pena privativa de
libertad en un Centro Penitenciario Ordinario frente a un Centro Psiquiátrico
Penitenciario.
iv) Por su parte, y en relación al género, la gran distinción entre estas dos últimas
psicopatologías es que la prevalencia del TLP es muy superior en mujeres; esto es,
aproximadamente su predominio frente a los varones sería del 75%.
393
v) Si bien la mayor frecuencia de comorbilidad con las psicopatologías del Eje I
se establece con los Trastornos del Estado de Ánimo –antes así denominados-706,
Trastornos Relacionados con Sustancias, Trastornos por Estrés Postraumático (TEPT),
Trastornos de la Conducta Alimentaria (sobre todo Bulimia), y TDAH, no solo existen
semejanzas, sino también importantes diferencias.
Respecto al TDAH, la distinción de inicio coincide con la mencionada para el

TAP; esto es, la edad de diagnóstico para uno y otro ya los hace muy distintos. Ahora
bien, tradicionalmente algunos profesionales han llegado a admitir la posibilidad de
diagnosticar un TLP en la infancia y adolescencia (antes de los 18 años), aunque las
posturas mayoritarias tienden a ser más precavidas en cuanto a la categorización en tal
sentido, evitando así la controversia que el mismo plantea en edades tan tempranas707.
Centrando la cuestión en la adultez, por ser el diagnóstico mucho más habitual,

indica Philipsen que sería común que adultos con diagnóstico de TDAH y adultos con
diagnóstico de TLP presentasen características similares, como sería el caso de la
desregulación emocional, impulsividad, o alteraciones o disfunciones a nivel cognitivo,
además de aquellas relacionadas con la baja autoestima, relaciones sociales
problemáticas, déficits de autorregulación, y comportamientos relacionados con el
consumo de sustancias, entre otros aspectos. En este sentido, indica que no solo los
adultos con TDAH tendrán más riesgo de padecer un TLP en dicha etapa, sino que
retrotrayendo tales conclusiones a la infancia, indica la autora que la probabilidad de un
menor con TDAH de desarrollar dicha Patología se ha mostrado bastante elevada708.
No obstante, a pesar de presentar similitudes, la distinción entre ambos es lo que

permitiría tratarlos como entidades independientes. Así, el TLP se caracteriza por una
706
Conforme a ello, la co-ocurrencia del TLP con el Trastorno por Depresión y Bipolar es bastante
común, precisamente dada la posibilidad de la presentación transversal de alteraciones anímicas; no
obstante, no es este hecho el que admitirá la comorbilidad, sino el cumplimiento de los criterios
diagnósticos de ambas patologías. Por su parte, este último aspecto sería igualmente extrapolable al resto
de psicopatologías, incluidas las concernientes al Eje II y ya mencionadas previamente. Del mismo modo,
tampoco habría que confundir la Patología en sí con los problemas de identidad, alteraciones relacionadas
con la etapa del desarrollo y no consideradas entidades nosológicas; así como con las vinculadas con el
desarrollo de conductas de consumo crónicas, ya que los síntomas consecuentes pudieran ser similares.
707
VILLERO, S.; ABELLÁN, C.; PARRA, M.C. y JIMÉNEZ, A.M., Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDA-H). Guía práctica de diagnóstico y manejo clínico del TDA-H en niños y
adolescentes para profesionales, Complejo Hospitalario La Mancha-Centro, 2010, p.99.
708
PHILIPSEN, A., ‹‹Differential diagnosis and comorbidity…›› cit., pp.142 y ss.
394
imagen distorsionada de sí mismo, intencionalidad, propósito, sentimientos crónicos de
vacío e inestabilidad que lo lleva a involucrarse de manera intensa pero inestable en las
relaciones sociales. Consecuencia de estas últimas serías las crisis emocionales, las
cuales pudieran estar orientadas a evitar el abandono, pero también se pudieran traducir
en intentos autolíticos, llegando a las amenazas de suicidio o a la consumación del
mismo709.
En definitiva, y concretando lo anterior, se estaría de acuerdo en admitir como

características esenciales del TLP la penetrante inestabilidad afectiva, impulsividad,
inestabilidad en las relaciones sociales, y disturbios percibidas en la propia imagen,
como un conjunto de alteraciones que provocan una importante disfuncionalidad a nivel
psicosocial710.
A pesar de ello, también es cierto que muchas de estas características pudieran

llegar a desarrollarse en un sujeto con diagnóstico de TDAH desde la infancia, como
sería el caso de la inestabilidad en las relaciones, precisamente por esa disminución de
la autoestima e infravaloración personal que pudiera llegar a manifestar el sujeto como
consecuencia de su Patología. Pese a lo anterior, otros comportamientos serían más
atípicos e inusuales, como sería el caso del suicidio en presencia o diagnóstico
exclusivo de TDAH711. No obstante, respecto a este comportamiento autolesivo, habría
que resaltar, si bien muy brevemente, los siguientes matices: i) son diversas las
investigaciones que avalan la probabilidad de llevar a cabo conductas suicidas en
peronas con diagnostico de TDAH712; ii) en dicha práctica la existecnia de un TLP será
709
BLACK, D.W.; BLUM, N.; PFOHL, B. and HALE, ‹‹Suicidal behavior in borderline personality
disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention››, Journal of Personality Disorders, Vol.18,
2004, pp.226-239.
710
Vid. más ampliamente en BOHUS, M.; SCHMAHL, C. and LIEB, K., ‹‹New developments in the
neurobiology of borderline personality disorder››, Current Psychiatry Reports, Vol.6, 2004, pp.43 -50;
LIEB, K.; ZANARINI, M.C.; SCHMAHL, C.; LINEHAM, M.M. and BOHUS, M., ‹‹Borderline
personality disorder››, Lancet, Vol.346, 2004, pp. 453 -61; y SKODOL, A.E.; PAGANO, M.E.;
BENDER, D.S.; SHEA, T.M.; GUNDERSON, J.G.; YEN, S.; STOUT, R.L.; MOREY, L.C.;
SANISLOZ, C.A.; GRILO, C.M.; ZANARINI, M.C. and GLASHAN, T.H., ‹‹Stability of functional
impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality
disorder over two years››, Psychological Medicine, Vol.35, 2005, pp.443-51.
711
PHILIPSEN, A., ‹‹Differential diagnosis and comorbidity…›› cit., pp.142 y ss.
712
Vid. A modo de ejemplo: PUTNINS, A.L., ‹‹Correlates and predictors of self-reported suicide
attempts among incarcerated youths››, International Journal of Therapy Comparative Criminology,
Vol.49, 2005, pp.143-157; BELCHER, J.R., ‹‹Towards More Effective Behavioral Interventions in the
Prison Setting››, International Journal of Offender Therapy and Criminology, Vol.57, Nº.2, 2013, p.131;
y PLATTNER, B.; THE, S.S.; KRAEMER, H.C; WILLIAMS, R.P.; BAUER, S.M.; KINDLER, J.;
FEUCHT , M.; FRIEDRICH, M.H. and STEINER, H., ‹‹ Suicidality, psychopathology, and gender in
395
un marcador de vital trascedencia –tal y como pone de manifiesto su propia
sintomatología, como la inestabilidad o labilidad afectiva-; iii) entre las situaciones o
características más vinculantes se encontrarían también la presencia de cabios anímicos,
problemas emocionales (Ansiedad, variaciones del estado de ánimo, Trastornos
Psicóticos, Fobia Social, Depresión Mayor y Trastornos Somatomorfos), peor ajuste
social y apoyo social deficitario713; y iv) la impulsividad sería el factor subyacente a
dicha casuística714.
Como se ha puesto de manifiesto, adultos con TLP severo frecuentemente

muestran una historia previa de TDAH, por lo que entienden además que la mayor
persistencia de la sintomatología de este último favorecería la comorbildiad de aquellos
trastornos ubicados tanto en el Eje I como en el Eje II715. Del mismo modo, si bien antes
se mencionó al TDAH como factor de riesgo en esta Psicopatología, no debe obviarse la
influencia de otras tantas variables, como sería el maltrato en la infancia, donde la
severidad de la sintomatología mostrada por adultos con TLP pudiera quedar
condicionada por dicha experiencia traumática716.
incarcerated adolescents in Austria››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.68, Nº.10, 2007, pp.1593-1600.
Estos últimos autores señalan que incluso el riesgo de tal proceso de autovictimización podría estipularse
en cuatro veces superior al estimado en población general; además, señalan que prevalencia del riesgo de
suicidio en algún momento del ciclo vital sería mayor en mujeres, lo que no es de extrañar si se atiende a
la frecuencia del TLP en dicho colectivo.
713
WESTMORELAND, P.; GUNTER, T.; LOVELESS, P.; ALLEN, J.; SIELENI, B. and BLACK,
D.W., ‹‹Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Men and Women Newly Committed to Prison.
Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life››, International Journal of Offender
Therapy and Comparative Criminology, Vol.54, Nº.3, 2010, pp.361-377.
714
PUTNINS, A.L., ‹‹ Correlates and predictors…›› cit., pp.143-157.
715
Baste indicar respecto a los Ejes diagnósticos que las controversias de ubicar a los TP separadamente
junto con el actual Trastorno del Desarrollo Intelectual se han hecho patentes, ello justificado en la
existencia de límites difusos y la elevada comorbildiad que se vislumbra entre las psicopatologías de
sendos grupos. Unido a ello, las controversias se suscitan en cuanto a la valoración de los TP desde una
perspectiva categorial o dimensional; esto es, como entidades nosológicas independientes y bien
delimitadas en base al “todo o nada” o bien, como entidades con límites más difusos y sintomatología
confluyente, no tanto como características estancas, sino como versiones extremas de la dimensión
normalidad-anormalidad, posición que sí ha sido moficada para los TEA y los TEE. Vid. más
ampliamente en CABALLO MANRIQUE, V.E., ‹‹Conceptos actuales sobre los trastornos de la
personalidad››, en Vicente E. Caballo Manrique, Manual de trastornos de la personalidad. Descripción,
evaluación y tratamiento, Madrid, Síntesis, 2009, p.35; y ESBEC RODRÍGUEZ, E. y ECHEBURÚA
ODRIOZOLA, E., ‹‹La reformulación de los trastornos de la personalidad en el DSM-V››, Actas
Españolas de Psiquiatría, Vol.39, Nº.1, 2011, pp.3 y ss., respectivamente.
716
PHILIPSEN, A.; LIMBERGER, M.F.; LIEB, K.; FEIGE, B.; KLEINDIENTS, N.; EBNER-
PRIEMER, U.; BARTH, J.; SCHMAHL, C. and BOHUS, M., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder
as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder››, The British Journal of Psychiatry,
Vol.192, 2008, pp.118-123.
396
Concretando la comorbilidad en cifras, Fossati, Noella, Donati, Donini y Maffei,
refieren que cerca del 60% de los adultos con TLP cumplen los criterios diagnósticos
del TDAH717.
La impulsividad se establece como un aspecto nuclear entre ambos Trastornos,

justificando una evidente relación entre ellos aunque no exenta de divergencias en
cuanto a la consideración de la naturaleza de dicho vínculo. Conforme a ello, en el
estudio realizado por Carlotta, Borroni, Maffei y Fossati, sobre una muestra de 447
sujetos, obtienen los autores que determinados rasgos selectivos de la personalidad
mediarían tal relación, como sería el caso de la variable descrita unida a la agresividad,
búsqueda de novedades, y los problemas de conducta en la adolescencia. De esta forma,
la relación entre la evaluación retrospectiva de los síntomas del TDAH y los rasgos
actuales definitorios del TLP quedaría mediatizada por la combinación de aquéllas718.
En base a esto último, gran importancia tendrían la comorbilidad clínica en la

infancia como precursor de patologías como los TP en años posteriores. En este sentido,
Speranza, Revah-Levy, Cortese, Falissard, Pham-Scottez y Corcos, afirman que ello
influiría en la presentación clínica del TLP en adolescentes, asociándose a su vez con
mayores tasas de trastornos disruptivos y de niveles de impulsividad. A su vez, la co-
ocurrencia del TDAH sería un factor propensor del desarrollo de otros Trastornos del
Grupo B719.
Siguiendo con la relevancia de la impulsividad, la misma no debiera de

circunscribirse en exclusividad tal variable a los TP y al TDAH, pues son muchos otros
los cuadros clínicos que la presentan. Uno de los más evidentes es el ya mencionado
Trastorno Relacionado con Sustancias, cuya justificación parte de una base biológica y
717
FOSSATI, A.; NOVELLA, L.; DONATI, D.; DONINI, M. and MAFFEI, C., ‹‹History of childhood
attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: a controlled
study››, Comprehensive Psychiatry, Vol.43, 2002, pp.369 y ss.
718
CARLOTTA, D.; BORRONI, S.; MAFFEI, C. and FOSSATI, A., ‹‹On the relationship between
retrospective childhood ADHD symptoms and adult BPD features: The mediating role of action-oriented
personality traits››, Comprehensive Psychiatry, Vol.54, Nº.7, 2013, pp. 943–952.
719
SPERANZA, M.; REVAH-LEVY, A.; CORTESE, S.; FALISSARD, B.; PHAM-SCOTTEZ, A. and
CORCOS, M., ‹‹ADHD in adolescents with borderline personality disorder››, BMC Psychiatry, Vol.11,
2011, pp.158 y ss.
397
hereditaria que permite mantener y desarrollar la co-ocurrencia entre el TLP y el
consumo720.
En este contexto, Tiffon Nonis, Arroyo Fernández y Sarrato Martínez, refieren la

trascendencia de la llamada trimorbilidad del TLP, TDAH y antiguo TCI con el Abuso
de sustancias. Así, el denominador común sería la variable impulsividad, aspecto
extensible al TAP ya mencionado pues, tal y como refieren los autores anteriores, los
rasgos de personalidad de base de tipo impulsivo evolucionarían con mayor
probabilidad hacia el TLP o el TAP, a lo que se añade una inadecuada canalización de
la misma en sujetos con TDAH crónico. De este modo, la formación de una estructura
de personalidad patológica en base a dicha variable podría derivar en el desarrollo de
conductas disociales y delictivas721.
Se observa nuevamente que dentro de los TP, el TLP y el TAP serían los más
vinculantes con el TDAH, siendo precisamente el conector la citada impulsividad, que
no la hiperactividad ni, cuanto menos, el déficit atencional. No obstante, si bien es cierto
que tal variable favorecería la aparición de las conductas señaladas, también habría que
considerar que determinados cuadros clínicos, como pudieran ser los Trastornos
Relacionados con Sustancias, acentuarían los rasgos de personalidad de tipo impulsivo,
manteniendo y cronificando dichas conductas. Pese a ello, se trata de trastornos bien
distintos, estando el TDAH más estrechamente vinculado al deterioro cognitivo y
alteraciones del neurodesarrollo que aquéllos.
En definitiva, en el propio DSM se aprecian una gran diversidad de trastornos

mentales que incluyen, de un modo u otro, la presencia de comportamientos impulsivos
en sus criterios diagnósticos. Es más, tal y como señalan Zapolski, Settles, Cyders y
Smith, la impulsividad sería el criterio más común del Manual tras el malestar subjetivo.
Aparece en el TLP, TAP, Bulimia Nerviosa, TDAH, Manía, Demencia, Trastornos
Relacionados con Sustancias, u otros cuadros clínicos relacionados con la ausencia del
720
BORNOVALOVA, M.A.; LEJUEZ, C.W.; DAUGHTERS, S.B.; ZACHARY, M. and LYNCH, T.R.,
‹‹Impulsivity as a common process across borderline personality and substance use disorders››, Clinical
Psychology Review, Vol.25, Nº.6, 2005, pp.790-812.
721
TIFFON NONIS, B.N.; ARROYO FERNÁNDEZ, A. y SARRATO MARTÍNEZ, L., ‹‹Una
trimorbildiad forense emergente…›› cit, p.370.
398
control de los impulsos como la Piromanía, entre otras psicopatologías, siendo común
que tal variable actúe contribuyendo a su aparición722.
Concretando en su relación con el TDAH, Barbudo del Cura, Correas Lauffer y

Quintero Gutiérrez del Álamo, refieren lo siguiente: a) por su propia definición el
TDAH no puede ocurrir en organizaciones de personalidad psicótica ni tampoco sería
reducible a un TP; b) el juicio de realidad estaría preservado en el TDAH (distinguen
perfectamente el “yo” de “no yo”), integrando la “identidad del yo” los aspectos más
significativos (positivos y negativos) y no adentrándose en esa sensación de caos y
profunda contradicción experimentada por el paciente fronterizo; c) el adulto con
TDAH emplea mecanismos de defensa maduros, presentando dificultades en las
relaciones sociales como consecuencia de su propia sintomatología, preservando las
relaciones síntomas y seguras, así como no existiendo representaciones distorsionadas,
ni síntomas neuróticos crónicos, difusos o polimorfos; esto es, el paciente con TDAH
podrá experimentar sintomatología depresiva o ansiosa ligada a determinadas
situaciones, pero no responderá a la intensidad o gravedad de los síntomas disociativos
de aquéllos723.
Lo verdaderamente interesante sería discriminar el papel de la impulsividad en

cada uno de los trastornos para poder determinar las consecuencias de su manifestación.
De este modo, Cyders y Smith indican la necesidad de diferenciar las vías que
describirían sustancialmente distintos procesos psicológicos, los cuales a su vez
quedarían asociados a formas varias de actuación. Ante ello, el bajo nivel de conciencia,
la falta de planificación, la ausencia de perseverancia, o la necesidad de búsqueda de
sensaciones en su implicación en el desarrollo de comportamientos de alto riesgo,
favorecería además la proliferación de aquéllas patologías más disfuncionales o
desadaptadas724. Esto último podría ir en la línea de lo apuntado por Martínez-Ortega,
722
ZAPOLSKI, T.C.B.; SETTLES, R.E.; CYDERS, M.A. and SMITH, G.T, ‹‹Borderline Personality
Disorder, Bulimia Nervosa, Antisocial Personality Disorder, ADHD, Substance Use: Common Threads,
Common Treatment Needs, and the Nature of Impulsivity››, Independent Practitioner, Vol.30, Nº.1,
2010, pp.20-23.
723
Vid. más ampliamente en EY, H., Tratado de Psiquiatría, Barcelona, Masson, 2006, pp.375 y ss., y
BARBUDO DEL CURA, E.; CORREAS LAUFFER, J. y GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, F.J.,
‹‹Caracteriología del adulto con trastorno por déficit de atención e hiperactividad ››, en Francisco Javier
Quintero Gutiérrez del Álamo, Javier Correas Lauffer y Francisco Javier Quintero Lumbreras, Trastorno
de déficit de atención… cit., pp.376-382.
724
CYDERS, M.A. and SMITH, G.T., ‹‹Mood-based rash action and its components: Positive and
negative urgency››, Personality and Individual Differences, Vol.43, Nº.4, 2007, pp.839–850.
399
Bosch Munsó, Gomà-i-Freixenet, Valero Ventura, Ramos Quiroga, Nogueira y Casas
Brugué, donde partiendo de la estabilidad que pudiera caracterizar tanto a los síntomas
del TDAH como a los rasgos de la personalidad, refieren que ‹‹los adultos con TDAH
tendrían, además de los sítnomas propios del Trastorno, rasgos de personalidad
distintivos en función del subtipo diagnóstico››725.
En este sentido, entiendo la necesidad de diferenciar lo que serían rasgos de

personalidad, de lo que vendría a ser la configuración del TP vinculado al TDAH.
Evidentemente, cada tipología de TDAH se caracterizará por unos patrones
sintomáticos distintivos los cuales, incuestionablemente, quedarían a su vez
mediatizados por la personalidad del individuo; así pues, obviamente, el
comportamiento –entendido en sentido amplio como la actitud del suejto en cuanto a su
cognición, afecto y conducta-, será distinto dentro del colectivo con aquel diagnóstico.
725
MARTÍNEZ ORTEGA, Y.; BOSCH MUNSÓ, R.; GOMÀ-I-FREIXANET, M.; VALERO
VENTURA, S.; RAMOS-QUIROGA, J.A.; NOGUERIA, M. y CASAS BRUGUÉ, M., ‹‹Variables
diferenciales de personalidad en los subtipos de TDAH››, Psicothema, Vol.22, Nº.2, 2010, pp.236-241.
400
CAPÍTULO QUINTO
LA VINCULACIÓN DEL TDAH CON EL DESARROLLO

DE CONDUCTAS ANTISOCIALES Y DELICTIVAS
401
402
I. FACTORES INCIDENTES
Son diversas las investigaciones que han intentado dar una explicación completa
de todas aquellas variables que influyen en el desarrollo del comportamiento humano,
advirtiendo en todo caso que debiera de hablarse de una etiología multifactorial pero
individualizada; esto es, atendiendo a las características personales de cada sujeto.
La literatura al respecto no cuestiona que sería la interacción del conjunto de los

factores biopsicosociales los que demarcarían en el individuo su trayectoria futura; es
decir, la controversia nature vs nurture a la que tantos años se ha pretendido dar
respuesta se considera ahora, más que una dicotomía, una necesaria e inseparable
vinculación a la hora de explicar el comportamiento, entendiendo que cada una de las
manifestaciones mediatizada por un innumerable conjunto factores. Se trataría por tanto
de una dicotomía absurda o debate infructuoso en tal delimitación.
De Matteo y Marczyk plantean que si bien lo que pudiera entenderse por factor
de riesgo dependería del contexto de aplicación, lo adecuado sería apostar por una
amplia definición que pudiera abarcar tanto influencias internas o externas sobre la
persona en cuestión, así como aquellas condiciones que pudieran quedar vinculadas o
predecir consecuencias negativas en el futuro, como sería el caso de la delincuencia o
comportamiento antisocial, siendo cada vez más, los estudios que identifican los
factores de protección y su papel en la delincuencia juvenil726.
En relación al tema que aquí se trata, quizá uno de los más urgentes en la
literatura criminológica actual, advierte sobre la necesidad de conocer cuáles serían
aquellos factores que siendo controlables pudieran predecir comportamientos
disruptivos en años posteriores. Más concretamente, dicho afán debiera extenderse no
solo a la importancia de su determinación sino, en última instancia, a dos objetivos
fundamentales: i) la puesta en práctica de medidas preventivas que permitan rebajar las
tasas de delincuencia actuales; y ii) determinar cuáles serían los tratamientos más
726
DE MATEO, D. and MARCZYK, G., ‹‹Risk factors, protective factors, and the prevention of
antisocial behaviour among juveniles››, in K. Heilbrun, N.E. Siven and R.E. Redding, Juvenil
delinquency. Prevention, assessment and intervention, New York, Oxford University Press, 2005, pp.21 y
ss.
403
idóneos, de manera que los resultados a efectos de evitar reincidencias futuras fuesen
más satisfactorios.
Conforme a ello, el postulado de partida debe ser que el comportamiento

criminal sería el resultado de la compleja interacción de una gran diversidad de
variables que, tanto endógenas como exógenas, condicionarían la manera de actuar del
sujeto; y lo harían tanto en sentido negativo o perjudicial (factores de riesgo), como en
sentido positivo o prosocial mediante la supresión de aquéllas o contrarrestándolas
(factores de protección), siendo precisamente el que atañe a la carrera delictiva el primer
grupo de factores.
1. Factores de riesgo
1.1. Conceptualización
Es tal la importancia concedida a los factores de riesgo que el propio Manual

Diagnóstico establece un apartado dedicado exclusivamente a los mismos727,
constituyendo una constante cuando se aborda la temática de las variables delimitadoras
de la trayectoria vital de sujeto. Ahora bien, respecto a tal afirmación y concretando en
el TDAH habría que matizar los siguientes extremos: a) en ningún caso son causa
suficiente para el desarrollo de tal patología; y b) que no siempre actuarán provocando
las mismas consecuencias en distintos sujetos con TDAH, siendo las más severas las
que peor pronóstico presentan o más relación guardarían con la violencia.
En el citado contexto, la necesidad de delimitar los factores de riesgo se asienta

en la trascendencia de conocer qué posibles variables repercuten en mayor medida en la
probabilidad de comisión de delitos en el futuro, entendiendo que tal identificación sería
la clave en el establecimiento de las medidas de prevención adecuadas. Por su parte,
esta propuesta podría llegar incluso a ser más ambiciosa, entendiendo no solo la
diferente influencia en cada uno de los sujetos, sino que cada uno de los factores podría
a su vez favorecer la comisión de unos delitos en mayor medida que otros. Con todo
727
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., 2013, p.62.
404
ello, la concreción de cuáles serían los factores de riesgo y el porqué de su
identificación se consideraría imprescindible para la posterior instauración de los
correspondientes controles y medidas de prevención; tratándose de una puesta en
práctica que se haría efectiva no solo atendiendo a la existencia de diferencias
individuales, sino también de desencadenantes externos al sujeto o factores extrínsecos.
En términos genéricos, según Farrington y Welsh, la delimitación conceptual de

los factores de riesgo haría referencia a la capacidad de predicción de futuras ofensas en
presencia durante la infancia de determinadas variables; ahora bien, tal y como indican
los autores, la comprensión de tal acepción se tiende a emplear de una manera
polarizada; esto es, de forma extremas. Continúan los refiriendo que la mayoría de
estudios realizados hasta la fecha se aplican a la valoración de los factores individuales,
familiares, grupo de iguales, estatus socioeconómico728, así como del estado civil del
sujeto o a la presencia o ausencia de empleo, habiendo prestado especial interés en los
últimos años a las influencia de la comunidad y del propio vecindario. Se trata de un
conjunto de factores que medidos durante la infancia y adolescencia señalan el riesgo de
desarrollar determinadas conductas ilícitas en el futuro, más que la actual inclinación
del propio sujeto729.
En este sentido, señalan que el mayor problema respondería a la difícil tarea de

acotar cuáles son los factores que ciertamente marcan una relación directa o causal, y
cuáles son aquellos otros que correlacionarían con determinados acontecimientos o
situaciones vitales. En este sentido, entienden que la categoría de factor de riesgo sería
atribuible a aquellas variables definidas por: i) asociarse a un resultado; ii) presentarse
728
Respecto al nivel socioeconómico, autores como Álvarez y Ollendick indican que existe
cierta correlación entre la probabilidad de desarrollar conductas violentas en relación con el bajo nivel
económico familiar, indicando pues que un 60% en familias con niños que presentan dichos
comportamientos frente 23% en familias con niños sin trastorno del comportamiento. Vid. más
ampliamente en ÁLVAREZ, H.K. and OLLENDICK, T.H., ‹‹Individual and Psychosocial
Risk Factors››, in Cecilia A. Essau, Conduct and Oppositional Defiant Disorders… cit.,
pp.107 y 108. Igualmente completar con REPUCCI, N.D.; FRIES, C.S. and SCHIMDT, M.G.,
‹‹Youth violence: risk and protective factors››, in n R.R. Corrado et al., Multi-probem violent youth,
Oxford: IOS Press, 2002, p.7.
Por su parte, y en relación a los trastornos de conducta, Barkley advierte que dicha variable quedaría
igualmente vinculada a la severidad de la manifestación de los síntomas de Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH), afirmando literalmente que “niños en familias con bajo estatus
socioeconómico presentan significativamente mayores niveles de TDAH” (Barkley, 2006, p.263).
729
FARRINGTON, D.P. and WELSH, B., Saving children from life of crime. Early risk factors and
Effective Interventions, Oxford University Press, 2007, pp.25 y ss.
405
con anterioridad al mismo; y iii) predecir un determinado resultado habiendo controlado
posibles variables espúreas730. A todo ello, añaden la caracterización de dichos factores
en cuanto a su establecimiento, persistencia, frecuencia, escalamiento o desistencia en
relación al desarrollo de conductas antisociales en años posteriores. Del mismo modo,
advierten sobre la posibilidad de relacionar un factor de riesgo con diversos resultados,
y viceversa, entendiendo que la presencia de variables moderadoras pudiera alterar, o
incluso establecer, diferentes dirección y grados de manifestación de los resultados
previsibles para un mismo factor.
Unido a lo anterior, Loeber y Farrington ya referían en años anteriores algunas

matizaciones respecto a la delimitación de los factores de riesgo a edades tempranas,
indicando conforme a ello que731:
- Tanto los factores de riesgo presentes en la infancia como en la adolescencia

se encuentran situados en las diferencias individuales, familia, grupo de iguales,
escuela, y la comunidad o vecindario donde los menores desarrollan sus vidas.
- Es probable que aparezcan a edades tempranas, destacando como los más

trascendentes tanto las características individuales (complicaciones al nacer,
hiperactividad, búsqueda de sensaciones, temperamento difícil) como el contexto
familiar (padres con comportamiento antisocial o delictivo, abuso de sustancias en los
progenitores, prácticas de crianza deficitarias, maternidad durante la adolescencia).
- De manera aislada no explicarían la delincuencia, sino que sería su

interacción y su influencia a edades tempranas lo que explicaría una mayor probabilidad
de aparición posterior.
730
Con la denominación de variables extrañas o espúreas se haría referencia a la presencia de posibles
variables no controladas que pudieran alterar los resultados, variables que pudieran modificar los efectos
de aquellas otras variables intervinientes que sí se considerarían involucradas propiamente en el proceso
(variable dependiente e independiente). Vid. más ampliamente en MORILLAS FERNÁNDEZ, D.L.;
PATRÓ HERNÁNDEZ, R.M. y AGUILAR CÁRCELES, M.M., Victimología: Un estudio de la víctima
y los procesos de victimización, Madrid, Dykinson, 2011, p.29.
731
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P., ‹‹Significance of Child Delinquency››, in R. Loeber and D.P.
Farrington, Child Delinquents: Development, Interventions, and Service Needs. London, London Sage
Publications, 2001, pp.16 y 17.
406
- Los factores genéticos no pueden ser excluidos, pero cada vez la evidencia
muestra en mayor medida la influencia del contexto en la aparición de las consecuencias
a lo largo del tiempo.
- Podrían encontrarse factores comunes a distintos delincuentes, pero la

combinación y ponderación de su influencia varían entre los individuos.
Siguiendo con ello, indican Godwin y Helms que, a pesar de los avances que
hasta el momento se han producido respecto a la determinación de los factores que
favorecen la aparición y desarrollo del comportamiento violento, la complejidad en la
delimitación se ve incrementada debido a la dificultad de controlar posibles
interacciones. Además, refieren que la concreción de los factores de riesgo durante la
juventud es más complicada que la misma determinación durante la adultez, no solo por
los cambios madurativos en dichas edades y la vulnerabilidad individual a sufrirlos, sino
también porque tales variaciones debieran explicarse atendiendo a las diferencias de
género732.
Es por todo lo anterior por lo que se hace imprescindible traer a colación su

análisis respecto al TDAH y al riesgo de comisión de actos diruptivos y antisociales
posteriores, los cuales podrán a ser vez llegar a verse tipificados en la norma jurídico-
penal a partir del estudio de los factores de riesgo incidentes. De este modo, aplicada la
definición a la patología en cuestión, como factores de riesgo se entenderían aquel
conjunto de situaciones o circunstancias personales –sean biológicas o sociales- que, en
individuos con diagnóstico de TDAH, favorecerían una evolución crónica y negativa del
Trastorno. De manera específica, y por las connotaciones que este conjunto de factores
presenta, las mayores consecuencias a las que se referiría en su vínculo con el TDAH
aludirían al desarrollo de comportaminetos antisociales y delictivos en la adolescencia-
adultez. Así pues, desde los aspectos neuorbiológicos ya indicados, como de aquellas
otras situaciones que pudieran explicar parte de la estipatogenia del Cuadro, se centra la
cuestión en delimitar qué tipo de factores incidirán, no en la manifestación –entendida
como origen-, sino en su trayectoria criminal. Por este motivo paso a detallar tres tipos
732
GODWIN, C.D. and HELMS, J.L., ‹‹Violence risk assessment of youth››, in N.G. Ribner, The
Handbook of Juvenile Forensic Psychology. San Francisco: Jossey- Bass, 2002, p.338.
407
de factores de manera especial; estos son, los relativos a los aspectos individuales,
familiares, y otros aspectos sociales que pudieran actuar en el sentido ya indicado.
En definitiva, y sin perder de vista la diversidad y multitud de factores

precipitantes de la trayectoria criminal, a lo que se procede en este momento es a
destacar aquellos en los que la literatura científica mayormente ha comprendido su
relación entre el TDAH y los actos tipificados penalmente.
1.2. Factores individuales
1.2.1. Hiperactividad e impulsividad
Según Farrington, la hiperactividad y la impulsividad serían considerados como

los factores individuales y de personalidad más importantes en la predicción de la
delincuencia futura, afirmando que la hiperactividad tiende a estar presente desde antes
incluso de los 2 años de edad y que suele persistir en la adolescencia, comúnmente
asociada con inquietud, impulsividad e inatención733.
Habría que considerar su relación con la Psicopatología de mayor prevalencia

durante la infancia, el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, al cual
quedarían vinculados aspectos tan diversos como la capacidad de demora de la
gratificación y la perspectiva de futuro, normalmente asociadas a su vez con la
inmediatez y la escasa tolerancia a la frustración, típicas de niños hiperactivos e
impulsivos y con gran vínculo respecto a la probabilidad de delinquir.
En relación a las manifestaciones tempranas de impulsividad y la conducta

violenta, Jolliffe y Farrington señalan que existe una evidente asociación, aunque
también lo harían las expresiones más tardías de aquella variable. De este modo,
733
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes of offending››, in Michael G. Gelder, Nancy C.
Andreasen, Juan J. López-Ibor Jr., y John R. Geddes, New Oxford Textbook of Psychiatry, Second
Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, p.1908.
408
variables como la toma de riesgos, e incluso el fracaso a nivel escolar, pudieran incidir
en las expresiones agresivas734.
Conforme a ello, en el Estudio de Cambridge se observa que una medida

combinada de los tres rasgos sintomatológicos esenciales del TDAH predice las peleas
y violencia juvenil con independencia de la presencia o no de un Trastorno del
Comportamiento en la edad de los 8 a los 10 años. Del mismo modo, la presencia de un
Trastorno Antisocial de la Personalidad en la adultez no es meramente consecuencia de
un diagnóstico de TDAH previo pues, aunque pudiera favorecer su desarrollo, no toda
persona con TDAH evolucionaría sin más a la delincuencia –pues son los que menos-
735
. Así, aún apreciando aspectos que pudieran incidir en el desarrollo criminal, no
siempre debiera estar presente el diagnóstico de enfermedad mental, tal es el caso de la
hiperactividad y su vinculación con la búsqueda de sensaciones y el atrevimiento,
pudiendo no cumplirse los criterios especificados por la APA como para considerar la
presencia del Trastorno concreto.
1.2.2. Nivel de inteligencia o Coeficiente Intelectual (CI)
Diversos estudios han corroborado el vínculo existente entre el coeficiente

intelectual y el riesgo de delincuencia cuando aquél se presenta en bajos niveles. No
obstante, antes de comenzar con su desarrollo, habría que hacer una referencia
terminológica a diferentes conceptos. Desde la Asociación de Psiquiatría Americana se
define la capacidad intelectual como el ‹‹coeficiente de inteligencia obtenido por
evaluación mediante uno o diferentes tests de inteligencia normalizados, administrados
individualmente (Wechsler Intelligence Scales for Children-Revised, Stanford-Binet,
Kaufman Assessment Battery for Children, etc.)››, añadiendo que ‹‹una capacidad
intelectual significativamente inferior al promedio se define como un C.I. situado
alrededor de 70 o por debajo de 70››736. No obstante, quizá un término más conveniente
734
JOLLIFFE, D. and FARRINGTON, D.P., ‹‹A systematic review of the relationship between childhood
impulsiveness and later violence››, in M. Mc Murran and R. Howard (Eds.), Personality, personality
disorder and violence, Chichester, Wiley, 2009, pp.41-61.
735
FARRINGTON, D.P.; COID, J.W. HARNETT, L.M.; JOLLIFFE, D.; SOTERIOU, N.; TURNER,
R.E. and WEST, D.J., Criminal careers up to age 50 and life success up to 48: new findings from the
Cambridge Study in Delinquent Development, London, Home Office (Research No.299), 2006. Recurso
electrónico disponible en la siguiente dirección web: http://www.homeoffice.gov.uk/rds
736
409
para hablar de un diagnóstico de retraso mental sería el de capacidad adaptativa,
entendiendo por el mismo la habilidad de los propios individuos para afrontar
efectivamente las experiencias vitales; esto es, el desenvolvimiento psicosocial que lo
caracteriza en comparación con lo estimado normal para su grupo de edad 737. Semejante
contenido se identificó en el DSM con el término “significación”; es decir, el modo en
que un psciopatología significativamente incide o afecta al funcionamiento ordinario de
una persona, motivo entre los cuales se procede al diagnóstico. Es decir, distintos
factores biopsicosociales (motivacionales, académico, etc.) podrán influir
negativamente en el estado de salud de la persona, lo cual a su vez supondrá la
determinación del diagnóstico clínico.
Matizado lo anterior, en relación al tema que aquí se aborda, se procede a

valorar el presente factor con la probabilidad de delinquir. En esta línea, comparando
diversos estudios europeos, se aprecia que se llegan a consideraciones similares sobre la
comprensión de un coeficiente intelectual bajo y su relación con la predisposición a la
delincuencia en etapas posteriores. Tal es el caso del estudio realizado por Stattin y
Klackenberg-Larsson en el que miden la relación entre la inteligencia y la criminalidad
en 122 niños, desde los 3 a los 17 años de edad, observando el papel desempeñado por
la adquisición del lenguaje y advirtiendo que, ya un bajo CI en edades tan tempranas
como los 3 años predeciría el riesgo de comisión de ilícitos, incluso, veintisiete años
más tarde738.
En términos idénticos se ha mostrado el Estudio de Cambridge, donde el doble

de los niños evaluados que presentaba una puntuación de 90 o menos en los test de
inteligencia no verbal a los 8-10 años eran posteriormente condenados en la
adolescencia. Se trata de aspectos que, tal y como indica Farrington, quedaría
íntimamente vinculados con los logros académicos, el rendimiento escolar, y el
abandono de la escuela, estableciéndose al mismo tiempo una relación entre el
coeficiente no verbal, con el CI verbal, y la predicción de comportamientos
antisociales739.
737
Ibídem, p.42.
738
STATTIN, H. and KLACKENBERG-LARSSON, I., ‹‹Early language and intelligence development
and their relationship to future criminal behaviour››, Journal of Abnormal Psychology, Vol.102, Nº.3,
1993, pp.369-378.
739
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes of offending …›› cit., p.1909.
410
En definitiva, la mayoría de la doctrina científica se muestra de acuerdo con lo
anterior, aunque también existen autores que refieren lo contrario. En este sentido,
Mulder señala que el nivel de inteligencia considerado inferior a un CI de 70 estaría
presente en aproximadamente el 11% de delincuentes violentos, representando más de
un tercio aquéllos con un CI entre 70 y 85, y correspondiendo cerca del 61% a aquellos
otros infractores juveniles con un CI mayor que este último740. Esta contradicción
denota la relevancia de la edad del sujeto evaluado, el ámbito de la población que se
analice y, cuanto más, la metodología empleada o instrumento de medida, a la hora de
poder establecer comparativas entre los diferentes estudios empíricos.
En esta línea, dada la importante comorbilidad del TDAH con aquéllos

trastornos relacionados con la escolarización -concretamente dificultades en el
aprendizaje-, sí que sería interesante valorar en qué medida dichas carencias, y no tanto
la imposibilidad por bajo CI, se relacionaría con tales conductas. No quiero decir con
ello que no puedan aparecer contingentemente un TDAH y un bajo nivel intelectual,
sino solo advertir la distinción entre este último y los problemas académicos que
pudieran deberse a otras circunstancias.
En este sentido, el estudio realizado conjuntamente con Godoy sobre una

muestra de sujetos adultos institucionalizados en un Centro de Inserción Social (CIS)
donde se analiza precisamente el nivel de estudios y, por ende de escolarización, iría
precisamente en la segunda de las líneas mencionadas. Conforme al mismo, tras un
análisis retrospectivo, se observa que más de la mitad de los sujetos no había finalizado
los estudios primarios (57.1%)741. Con ello, entiendo que no se trata tanto de una
valoración del nivel intelectual, sino del de escolarización hasta el que llegaron o
finalizaron sus estudios, siendo en ocasiones más debido a la carencia de medios
pertinentes que al propio potencial del sujeto. De ahí la relevancia de valorar si se trata
de un CI bajo o de un nivel de escolarización no alcanzado (p.ej. imposibilidad de ir a la
740
MULDER, E.A., Unraveling Serious Juvenile Delinquency. Risk and Needs, Assessment by
Classification into Subgroups, University Medical Center Rotterdam, 2010, p.23.
741
AGUILAR, M.M. y GODOY, C., ‹‹Niveles de empatía, inteligencia emocional e impulsividad en
sujetos en régimen penitenciario abierto››, en Francisca Expósito, InmaculadaValor-Segura, Manuel
Vilariño y Alfonso Palmer (Eds.), Psicología Jurídica Aplicada a los Problemas Sociales, Santiago de
Compostela, Colección Psicología y Ley, Nº.11 (Sociedad Española de Psicología Jurídica y Forense),
2013, p.239.
411
escuela por insuficiencia de recursos), no siendo la relación entre ellos directa aunque
pudiera estar relacionada. De este modo, los niveles de escolarización podrán se
deficitarios en sujetos con CI bajo por el propio fracaso académico y abandono escolar,
pero al mismo tiempo podrá resultar en tal sentido por no disponer de los medios
necesarios aun existiendo capacidad en la persona. De ello la importancia de la
distinción señalada.
1.2.3. Psicopatología co-ocurrente
Si bien esta variable ha sido tratada previamente, habiéndole dedicado parte del
Capítulo anterior de manera exclusiva por su transcendencia en el desarrollo de la
conducta antisocial en sujetos con diagnóstico de TDAH, se reitera nuevamente la
necesidad de contemplar dicha factor de riesgo dentro del conglomerado de elementos
que pudieran incidir en dicho curso. De este modo, será de la propia interacción con un
conjunto de aspectos diversos lo que resulte en la expresión de la delincuencia; esto es,
un cuadro clínico por sí mismo pudiera no llegar a manifestar tal resultado, siendo
consecuencia de la influencia de diversos factores lo que precipitará tal expresión.
Según Thompson y Darjee, el trastorno mental debiera considerarse como uno

más de los múltiples factores de riesgo que interaccionan en su vinculación con la
delincuencia, aunque pudiera ser crucial en la valoración de aspectos legales tales como
la responsabilidad y el riesgo de delincuencia futura pero, tal y como afirman ‹‹el
tratamiento del trastorno mental sin reconducir el resto de factores no sería adecuado
para prevenir el riesgo de delincuencia futura››. En este sentido, realizan el siguiente
Esquema, donde determinan la importancia de la confluencia de los diferentes factores
de riesgo en la concreción de una trayectoria criminal a posteriori:
412
742
Esquema 5.1. El Trastorno Mental (TM) como factor de riesgo en la delincuencia .
Trastorno Mental
Personalidad Privación social
Victimización Crianza inadecuada

Delincuencia
Abuso/uso de sustancias Baja inteligencia
Factores genéticos Grupo de iguales
Respecto a lo anterior, habría que plantear la unidireccionalidad de la flecha

trazada por los autores al demarcar la relación trastorno mental-delincuencia pues,
¿hasta qué punto no podría entenderse como bidireccional? Ante ello, entiendo la
posibilidad de desarrollar patologías mentales a largo plazo o sintomatología específica
como consecuencia de la propia actividad criminal, siendo las de más fácil
identificación las concernientes, ya no a los propios Trastornos Relacionados con
Sustancias, sino a los mismos cuadros clínicos y sintomáticos consecuentes a la entrada
en prisión, como sería el caso de la despersonalización en determinados sujetos con
mayor grado de vulnerabilidad.
En el estudio realizado por Mulder sobre una muestra de jóvenes que habían
cometido delitos severos se observa que el TDAH era bastante representativo,
mostrando el 90% de los sujetos sintomatología relacionada con los TC, y el 61% el
Trastorno en sí mismo743. Pese a haber sido tratado en un Capítulo anterior, se observa
nuevamente la relevancia de la confluencia sintomática entre ellos.
Por su parte, en el estudio longitudinal llevado a cabo por Mordre, Groholt,

Kjelsberg, Sandsta y Myhre, sobre una muestra de 541 individuos con diagnóstico de
TDAH744 sobre el riesgo de manifestar comportamiento antisocial en años posteriores
en base a la existencia o no de comorbilidad diagnóstica, obtienen que el 24% de los
sujetos evolucionó a la carrera criminal, estando los TC en la infancia altamente
asociados con la posterior delincuencia, sea este diagnóstico solo o en co-ocurrencia con
el TDAH y, en cualquier caso, en menor asociación cuando la alteración es de tipo
742
Elaboración por L. Thompson y M. Darjee (2009). Vid. Ibídem.
743
MULDER, E.A., Unraveling Serious Juvenile Delinquency. Risk and Needs, Assessment by
Classification into Subgroups, University Medical Center Rotterdam, 2010, p.23.
744
Investigación longitudinal de 22 años de estudio desde que los sujetos tenían 19 años hasta los 41.
413
emocional. Del mismo modo, refieren que el TDAH en la infancia no se relacionaría
más con el resultado lesivo que aquel Trastorno, no hallando una relación tan directa
entre TDAH y criminalidad745. Se observa nuevamente la trascendencia de la
comorbilidad psicopatológica en relación a las ya citadas consecuencias.
Lo anterior iría en la línea de lo ya tratado acerca de la victimización cuando

existe diagnóstico de Trastorno Mental (TM), donde sería mayor el riesgo de
victimización violenta que el de victimar746; esto es, personas con TM corren un mayor
riesgo de implicarse en situaciones violentas en las que es más frecuente que ejerzan el
papel de víctima747. No obstante, ello debe tomarse con cautela, pues no sería
igualmente extrapolable a todas las psicopatologías ni el riesgo de polivictimización se
incrementaría en idéntico sentido; además, se advierte sobre el riesgo de victimización
específicamente violenta o con elevada lesividad para el sujeto que la sufre (variabilidad
subjetiva, idiográfica, intrínseca o intrapersonal).
En cuanto a la comisión de dichos actos violentos, habría que recordar que la

gran mayoría de individuos que cometen este tipo de acciones no presentan alteraciones
cognitivas en lo que respecta a la ausencia de conocimiento sobre los actos llevados a
cabo. Con ello pretendo advertir lo que Piquero, Farrington, Fontaine, Vicent, Coid y
Ulrich indican; es decir, existe importante relación entre la delincuencia crónica y la
Psicopatía, de manera que la presencia de psicopatologías, en este caso TP o
psicopatías, se configurarían como importantes predictores de aquél riesgo748.
Extrapolada la conclusión anterior a la Patología que aquí compete, no se

advierte una ausencia de conocimiento o alteración del pensamiento sobre la conducta a
745
MORDRE, M.; GROHOLT, B.; KJELSBERG, E.; SANDSTAD, B. and MYHRE, A.M., ‹‹The Impact
of ADHD and Conduct Disorder in Childhood on Adult Delinquency. A 30 Years Follow-Up Study
Using Official Crime Records››, BMC Psychiatry, Vol.11, 2011. Recurso electrónico disponible en:
http://www.biomedcentral.com/1471-244X/11/57.
746
Se comprende por tal acepción el hecho de convertir a una persona o colectivo en víctima, lo cual sería
uno de los núcleos esenciales del proceso general de victimización. Vid. más ampliamente en
MORILLAS FERNÁNDEZ, D.L.; PATRÓ HERNÁNDEZ, R.M. y AGUILAR CÁRCELES, M.M.,
Victimología: Un estudio de la víctima… cit., p.88.
747
LOINAZ, I.; ECHEBURÚA, E. y IRURETA, M., ‹‹Trastornos mentales como factor de riesgo…››
cit., p.433.
748
PIQUERO, A.R.; FARRINGTON, D.P.; FONTAINE, N.M.G.; VICENT, G., COID, J. and
ULLRICH, S., ‹‹Childhood risk, offending trajectories, and psychopathy at age 48 years in the Cambridge
Study in Delinquent Development››, Psychology, Public Policy, and Law, Vol 18, Nº.4, 2012, pp.577-
598.
414
realizar, de manera que en su vínculo con la exigencia de responsabilidad por los actos
cometidos no podría afirmarse una afectación de la cognición, sino un déficit atencional.
1.3. Factores de riesgo presentes en el ámbito familiar
Existe una gran número de investigaciones que avalan la influencia tanto

intrafamiliar como del grupo de iguales en el desarrollo de la delincuencia en las
primeras etapas del desarrollo, relacionando principalmente el grupo de pares con la
adolescencia749.
Siguiendo las premisas de Welsh y Farrington, las primeras experiencias en la

infancia serían “determnantes” –entiéndase mejor como delimitadoras o precipitadoras-
en cuanto a la orientación de los comportamientos futuros del sujeto pues, precisamente
por ello, la prevención debiera de centrarse en tales etapas del desarrollo. Establecen la
justificación sobre la base de que muchos de los delincuentes violentos experimentan
sus primeros precursores del delito a edades muy tempranas, los cuales se envuelven en
un complejo entramado de relaciones paterno-filiales750.
En la delimitación de los factores de riesgo comprendidos dentro del ámbito

familiar, Loeber y Farrington indican que los mayores predictores del establecimiento
temprano de la violencia responden al tamaño familiar, habilidades o destrezas
parentales e historial antisocial en alguno de los progenitores, citando que esa aparición
temprana estaría situada entre los 6 y 12 años de edad. Igualmente, indican la necesidad
de distinguir entre dos niveles de influencia cuando se habla de factores de riesgo, distal
and proximal levels, entendiendo que los primeros actuarían sobre el sujeto por medio
de estos últimos751. Así por ejemplo, si bien la pobreza en el ámbito familiar pudiera no
tener por qué influir directamente en el menor, sí lo harán el estrés de los progenitores
749
QUINSEY, V.L.; SKILLING, T.A.; LALUMIERE, M.L., and CRAIG, W.M., Juvenile Delinquency:
Understanding the Origins of Individual Differences, Washington, D.C., American Psychological
Association, 2004, p.75.
750
WELSH, B.C. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Preventing Crime is Hard Work: Early Intervention,
Developmental Criminology, and the Enduring Legacy of James Q. Wilson››, Journal of Criminal
Justice, Vol.41, 2013, pp.448–451. Vid. más información en FARRINGTON, D.P.; JOLLIFFE, D.;
LOEBER, R., SOUTHLOEBER-LOEBER, M. and KALB, L.M., ‹‹The concentration of offenders in
families, and family criminality in the prediction of boy´s delinquency››, Journal of Adolescence, Vol.24,
2001, pp.579-596.
751
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P., ‹‹Significance of Child Delinquency››, in R. Loeber and D.P.
Farrington, Child Delinquent: Development, Intervention, and … cit., pp.16 y 17.
415
en la vivencia de dicha situación como crónica, aspecto que enfatiza nuevamente la
complejidad de la detección del foco precipitante.
En su aplicación al TDAH, señalan Barbudo, Correas y Quintero que ‹‹la

estructura de personalidad resultante en el adulto con TDAH no tiene que ver con el
déficit neurológico en sí mismo, sino más bien con los avatares de la crianza en la que
hubo mayor probabilidad de haber experimentado rechazo por los otros y de haber sido
expuestos a modos de educación incongruentes por parte de un sistema parental en el
que al menos uno de los progenitores pudo tener también un TDAH mal adaptado››. La
alteración de los procesos de apego, así como la privación de respuestas coherentes por
parte de las personas significativas, darían lugar en la adultez a una caracteriología del
Cuadro expresado en alteración afectiva y carencia de habilidades en ámbitos diversos.
Pese a ello, matizan con posterioridad que, ciertamente, existe una alteración
neuropsicológica a edades tempranas (a lo que añaden intrínsecamente la variabilidad
genética; esto es, los propios progenitores con elevada probabilidad presentarán
TDAH), siendo la principal causa del Trastorno No obstante, a ello se sumarán un
conjunto de factores a lo largo de la vida, ya que el adulto con tal diagnóstico habrá
estado expuesto a lo largo de su vida a un mayor número de traumas y conflictos
significativos, problemas escolares, daño crónico en la autoestima, marginación por
parte de los iguales, alternando sentimiento internalizantes y externalizantes en el
manejo de la culpabilidad. De todo ello dependerá precisamente el desarrollo de
comportamientos disruptivos posteriores, estando la evolución hacia un TAP más
condicionada por el entorno familiar que por el propio TDAH, aun no desarrollando la
mayoría de estos niños aquél diagnóstico en el futuro752.
En suma, los factores de riesgo predisponentes a nivel biológico se hacen

explícitos mediante desencadenantes externos. Serían estos precipitantes los que, unidos
en interacción con los anteriores, potenciarán el desarrollo de unos comportamientos en
vez de otros, llegando a mantenerse o cronificarse con el tiempo y, en última instancia,
facilitando la aparición de resultados más severos como, por ejemplo, la carrera
criminal.
752
BARBUDO, E.; CORREAS, J. y QUINTERO, F.J., ‹‹Caracteriología del adulto con trastorno por
déficit de atención e hiperactividad››, en Francisco Javier Quintero, Javier Correas y Francisco Javier
Quintero, Trastorno de déficit de atención… cit., pp.377 y ss.
416
Ahora bien, dado el amplísimo espectro de elementos que pudieran integrarse
como factores de riesgo vinculados al ámbito familiar, se hace necesaria su síntesis en
dos grandes grupos: i) aquellos con incidencia directa en cualquier tipología delictiva,
extrapolables igualmente a los casos de TDAH –por ejemplo historia de abusos y
comportamientos negligentes en la infancia753, madres jóvenes, conflictos parentales,
familias desestructuradas, o antecedentes delictivos en los progenitores, entre otros-,
pero que no aportarían nada diferencial y novedoso en cuanto a su vícnulo con el
Trastorno; y ii) otros factores con los que sí se ha apreciado, empíricamente hablando,
una relación directa con el TDAH, como pudiera ser el caso de los estilos parentales y
de crianza.
Así pues, si bien todos los factores mencionados incidirían sobre el TDAH, este
último elemento destacaría por la mayor vinculación que ha demostrado, motivo por el
que procedo a detallarlo de manera más exhaustiva.
Centrándome en este último aspecto, son diferentes los estilos de de crianza que
pudieran predecir la violencia en los menores, así como el tipo de disciplina parental
que condicionaría el desenvolvimiento futuro del menor; esto es, la vigilancia por parte
de los progenitores, el refuerzo, o la calidez/frialdad en el momento de establecer
relaciones con los mismos, se constituyen como aspectos esenciales en la valoración de
una trayectoria delictiva consecuente. Es más, el índice de la ausencia o carencia de una
disciplina parental adecuada autorreferida cuando se pregunta por las principales causas
del crimen, podría llegar incluso a representar el 53% de los datos autoinformados754.
753
Aunque desde la APA se haga mención expresa a la trascencia de la historia de abuso y negligencias
en la demarcación del TDAH y conseceuncias posteriores –al igual que lo hace también con el TLP-, se
trata de un factor de riesgo más genérico en cuanto a su incidencia tanto en otras patologías (p.ej. TEPT)
como en la carrera criminal (p.ej. Teoría de la Transmisión Intergeneracional de la Violencia y
probabilidad de reiteración de la conducta futura). Vid. más ampliamente en AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
Edition (DSM-5)… cit., p.62; MORILLAS FERNÁNDEZ, D. L. y LUNA, J., ‹‹Datos de la mujer
maltratada››, en L. Morillas Cueva, M.J. Jiménez Díaz, J.D. Luna del Castillo, M.T. Miranda de León,
D.L. Morillas Fernández, e I. Gracía Zafra, Sobre el maltrato a la mujer. Un estudio de 338 casos,
Madrid, Dykinson, 2006, p.37; y and YUN, I.; BALL, J.D. and LIN, H., ‹‹Disentangling the relationship
between child maltreatment and violent delinquency: Using a nationally representative sample››, Journal
of Interpersonal Violence, Vol.26, 2011, pp.88-110, entre otros.
754
FARRINGTON, D.P., ‹‹Family Influences on Delinquency››, in David Springer and Albert R.
Roberts, Juvenile Justice and Delinquency, Canada, Jones and Bartlett Publishers, 2011, p.203.
417
Smith y Stern confirman la trascendencia de los factores familiares como
predictores de la delincuencia futura, indicando que aquellos menores que crecen en
familias caracterizadas por la ausencia de apoyo y calidez, falta de habilidades y
competencias parentales, así como los que viven en ambientes de conflictico y de
maltrato, tendrán más riesgo de desarrollar conductas antisociales y criminales, sobre
todo cuando no existe vigilancia o supervisión parental, implicación en las actividades
de los menores, refuerzo, ni calidez emocional en tales relaciones755.
Examinando la relación entre los estilos de afrontamiento y disciplina parental

se observa que los mismos son distintos en padres con hijos diagnosticados de TDAH y
padres cuyos hijos no presentan tal Trastorno756. En esta línea, Wicks-Nelson e Israel
señalan que las madres de menores con el citado Cuadro suelen ser negativas,
beligerantes (discuten con frecuencia), y no premian las conductas del menor. Al mismo
tiempo, refieren de su estudio las siguientes características: a) dichas interacciones
negativas ocurren principalmente temprano en la infancia y pueden ser bastante fuertes
o severas; b) los conflictos se asocian con frecuencia al comportamiento oposicionista
del menor –aunque ello pudiera hacer pensar sobre la existencia de otra psicopatología
en el menor-; c) se presentan interacciones negativas con otros niños (normalmente
mayores); y d) con el padre las relaciones son menos negativas pero también estarían
afectadas, sobre todo cuando existen hermanos y se dan conflictos entre ellos757.
Conforme a esta última variable, habría que decir que el tamaño familiar sería un
fuerte predictor de los comportamientos delictivos posteriores por incidir en las propias
relaciones entre los miembros, sobre todo cuando existen cuatro hermanos o más en su
relación con la conducta delictiva juvenil758, pudiendo al mismo tiempo apreciarse su
755
SMITH, C.A. and STERN, S.B., ‹‹Delinquency and antisocial behavior: A review of family processes
and intervention research››, Social Service Review, Vol.71, 1997, pp.383 y 384.
756
Mc KEE, T.E.; HARVEY, E.; DANFORTH, J.S.; ULASZEK, W.R. and FRIEDMAN, J.L., ‹‹The
Relation Between Parental Coping Styles and Parent-Child Interactions Before and After Treatment for
Children With ADHD and Oppositional Behavior››, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology,
Vol.33, Nº.1, 2004, pp.158-168.
757
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Disorders of Childhood (4ª Edition), New Jersey,
Prentice Hall,, 2000, pp.228 y ss.
758
FARRINGTON, D.P., ‹‹Juvenile delinquency››, in J.C. Coleman (Ed.), The School Years (2nd Edition),
London, Routledge, 1992, pp.123-163.
418
impacto en el menor con TDAH, lo que igualmente se extrapolaría a otras patologías
(p.ej. Uso/Abuso alcohol, TOD o TC)759.
Pese a ello, no solo serían los estilos atribucionales de los progenitores o

cuidadores principales los que podrían favorecerlo, sino que la propia sintomatología
del TDAH pudiera repercutir en aquellas manifestaciones. En la investigación llevada a
cabo por Unnever, Cullen y Pratt, con una muestra de 2.472 estudiantes bajo la hipótesis
de analizar el impacto del TDAH sobre el autocontrol y delincuencia, se obtiene lo
siguiente: a) existe una relación directa negativa entre estas dos variables, así como del
número de arrestos y la autopercepción del riesgo; b) que la supervisión parental no solo
incrementaría los niveles de autocontrol, sino también incidiría positivamente en la otra
variable (delincuencia); y c) los efectos del TDAH en la delincuencia fueron en gran
parte debidos al bajo autocontrol760.
Al mismo tiempo, sería interesante relacionar esto último con algunas de las
variables citadas previamente, como sería el caso de la comorbilidad sintomática y
diagnóstica. En esta línea, la carencia en autocontrol o dificultad en la inhibición de
impulsos, típica del TDAH, sería también característica de otros trastornos
externalizantes, de manera que la confluencia pudiera incrementar el riesgo de
conductas antisociales posteriores. Pues, tal y como concluyen los padres de la Teoría
del Autocontrol, Gottfredson y Hirschi, ‹‹la gente con falta de autocontrol tenderá a ser
impulsiva, insensible, más física que racional, tomará riesgos, no mirarán más allá de lo
inmediato, y no verbales, y ellos tenderán a involucrarse en carreras criminales o actos
análogos››761.
El análisis del nivel de estrés y angustia experimentado por padres de menores

con TDAH (7-11 años) llevado a cabo por Podolski y Nigg apoya el hecho de que
padres con hijos con TDAH experimentan más falta de satisfacción con el rol que
759
PHEULA, G.F., ROHDE, L.A. and SCHMITZ, M., ‹‹Are family variables associated with ADHD,
inattentive type? A case-control study in schools››, European Child and Adolescent Psychiatry, Vol.20,
Nº.3, 2011, pp.137-145.
760
UNNEVER, J.D.; CULLEN, F.T. and PRATT, T.C., ‹‹Parental management, ADHD, and delinquent
involvement: Reassessing Gottfredson and Hirschi's general theory››, Justice Quarterly Vol.20, Nº.3,
2003, pp.471-500.
761
GOTTFREDSON, M.R. and HIRSCHI, T., A General Theory of Crime, Stanford, Stanford Social
Sciences, 1990, p.90.
419
asumen que en comparación con el grupo control. A su vez, no hallando diferencias
conforme al subtipo de TDAH presentado dentro del grupo experimental, para los
padres la insatisfacción se mostraba más relacionada con las posibles manifestaciones
oposicionistas o agresivas que con la propia severidad sintomatológica del TDAH,
mientras que en las madres los niveles de estrés experimentado no solo se deben a tales
manifestaciones, sino también a la propia inatención que presente el menor. Del mismo
modo, sean los auto-informes por parte del padre como de la madre, en ninguno de los
casos la hiperactividad sería un marcador de tales vivencias, aunque si se ha señalado
que lo sería un tipo de sintomatología más relacionada con el comportamiento
disruptivo762.
Conforme a lo anterior, entiendo que la probabilidad de experimentar tales

sentimientos en los progenitores dependerá de las últimas características señaladas,
precisamente por la mayor necesidad de control sobre ellas. Serán estas últimas las que,
unidas al TDAH existente, marcarán en mayor medida el proceso de socialización,
siendo esencial como marcadores posteriores los primeros años de vida.
En general, se podría admitir que los padres de los niños con TDAH podrían
experimentar niveles significativos de estrés en sus funciones de crianza763, habiendo
observado que no son tanto las diferencias en base a la propia sintomatología como en
cuanto a la existencia del diagnóstico. Al mismo tiempo, la hiperactividad no se aprecia
como un factor de riesgo aunque sí aquellas conductas más relacionadas con
comportamientos agresivos. En este sentido, entiendo que debieran priorizarse los
estudios que indaguen en la impulsividad como sintomatología confluyente entre el
TDAH y otros cuadros clínicos pues, como se ha visto, la misma se comprendería como
un importante factor de riesgo.
1.4. Otros factores sociales
762
PODOLSKI, C.L. and NIGG, J,T., ‹‹Parent Stress and Coping in Relation to Child ADHD Severity
and Associated Child Disruptive Behavior Problems››, Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology, Vol.30, Nº.4, 2001, pp.503-513.
763
BAILEY, J.; BARTON, B. and VIGNOLA, A., ‹‹Coping with Children with ADHD: Coping Styles of
Mothers with Children with ADHD or Challenging Behaviours››, Early Child Development and Care,
Vol.148, Nº.1, 1999, pp.35-50.
420
Al igual que lo referido con anterioridad para los factores de riesgo que aluden al
ámbito familiar, son diversos los elementos incidentes a nivel social en su relación con
la carrera antisocial y delictiva, como sería el caso de la privación económica, la
situación laboral, el grupo de pares, la influencia del vecindario o comunidad764 o el
ámbito escolar. Dejando al margen los dos últimos por comprenderlos en términos
genéricos por su aportación o cualquier tipología delictiva, centro el interés muy
especialmente en aquéllos otros para analilzar el favorecimiento a delinquir de quien
sufre un TDAH.
1.4.1. Privación económica, prestigio ocupacional, ingresos familiares, vivienda,

y estabilidad laboral
Uno de los aspectos más estudiados respecto a los ingresos económicos es aquél
que relaciona el estado laboral con la probabilidad de delinquir, habiendo advertido que
el desempleo, así como la presencia inestable de un trabajo u ocupación, favorece el
desarrollo de comportamientos antisociales. Conforme a ello, el Estudio de Cambridge
resalta que en adolescentes con 18 años, factores o circunstancias como el empleo
inestable, o los trabajos manuales no cualificados, se muestran como importantes
predictores tanto de conductas ilícitas como de disfunciones sociales adultas y
personalidad antisocial (TAP), a las edades de 21-25 años y de 32 años respectivamente.
En relación a esta última edad, también se observa que hombres condenados
procedentes de familias con bajos ingresos cuando tenían 8 años o más, tienden a
mantener idénticas condiciones a los 32 años765.
Respecto a la relación entre el TDAH y el nivel de estatus socioeconómico

(conocido en inglés como socioeconomic status o SES) son pocos los estudios llevados
a cabo, destacando entre ellos el realizado por Boyle y Lipman, quienes especifican que
a pesar de tener una relación no muy bien establecida, ésta se consideraría inversa; es
decir, que los niveles de TDAH tenderían a incrementar cuando el SES es bajo766. En
idéntico sentido iría la investigación llevada a cabo por Minzenberg; esto es, existe un
764
Vid. más ampliamente en WEIJTERS, G.; SHEEPERS, P. and GERRIS, J., ‹City and/or
Neighbourhood Determinants?››, European Journal of Criminology, Vol.6, Nº.5, 2009.
765
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes…›› cit., p.1912.
766
BOYLE, M. and LIPMAN, E.L., ‹‹Do Places Matter?: Socioeconomic Disadvantage and Behavioral
Problems of Children in Canada››, Journal of Consulting and Clinical Psychology 70, 2002, pp.378-389.
421
mayor riesgo de desarrollo de TDAH cuando existe un estatus socioeconómico bajo767,
así como la referida por Namdari, Nzari y Pournia, quienes además añadirían los
problemas escolares consecuentes768.
En base al factor empleo, existen resultados contradictorios a la hora de informar

sobre la relación entre el empleo en las madres y salud mental del menor, de manera que
aquél pudiera ser un factor predictivo del TDAH. En opinión de Berger, Books-GUnn,
Paaxon y Waldfogel, las madres que trabajan tendrán mayores condiciones económicas
y educativas, lo que favorecerá el tratamiento, pero las condiciones del trabajo también
pudieran repercutir en la relación con el menor, especialmente cuando se presentan
otros problemas psicológicos769. Ello es lo referido por Sadergaf, Abdi y Amini, quienes
indican que niños diagnosticados con TDAH con madres que trabajan, unido a
predisponentes biológicos negativos, incidiría en el proceso de socialización de menor,
en su cuidado y crianza, aumentando ello la probabilidad de cronificación. No obstante,
también refieren que al ser la adquisición económica mayor también lo podría ser la
búsqueda de soluciones770.
Ya en la adultez, el mundo laboral también goza de particularidades para este

tipo de individuos, sobre todo como consecuencia de patologías que son tan prevalentes
en la infancia como lo es el TDAH. De este modo, Fletcher refiere que las
consecuencias que a largo plazo pudiera mostrar la enfermedad no pasan inadvertidas en
dicho ámbito, se a tanto en relación al nivel de desempleo como a las ganancias o
ingresos consecuentes al mismo. A su vez, los logros académicos, el ambiente familiar,
o la co-ocurrencia diagnóstica –especialmente de comienzo temprano-, son importantes
767
768
NAMDARI, P.; NZARI, H. and POURNIA, Y., ‹‹Epidemiologic Feature of Attention Deficit and
Hyperactivity Disorder (ADHD) in Elementary School Children››, Hong Kong Journal of Pediatric,
Vol.17, 2012, pp.162-166.
769
BERGER, L.; BROOKS-GUNN, J.; PAAXSON, C. and WALDFOGEL, J., ‹‹First-year maternal
employment and child outcomes: Differences across racial and ethnic groups››, Children and Youth
Services Review, Vol.30, Nº4, 2008, pp.365-387.
770
SADERGAF, M.; ABDI, S. and AMINI, S., ‹‹Associated factors with Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD): A Case Control Study››, Archives of Iranian Medicine, Vol.15, Nº. 9, 2012, pp.560-
563.
422
marcadores en cuanto a las consecuencias en el mercado laboral. Al mismo tiempo,
señala el autor que ello tendría una evidente repercusión en la posible criminalidad771.
En la misma línea concluyen Graff, Kessler, Fayyda, Ten Have, Alonso,

Angermeyer, Bnorger, Demyttenaere, Gasquet, De Guirolamo, Haro, Karam, Ormel y
Posada-Villa, sobre los elevados índices de desempleo en adultos con TDAH, los cuales
son mucho más comunes entre hombres trabajadores que en otras profesiones en las que
se requiere de mayor capacidad, en las cuales podría interferir el desempeño cognitivo.
Se entiende que conforme más sofisticación requiera el trabajo a desempeñar mayor
será también el tipo de competencias requeridas por el sujeto, lo que en personas con
TDAH pudiera no considerarse del todo apropiado por presentarse en las mimas
interferencias y alteraciones a nivel cognitivo. En cualquier caso, el propio medio
ambiente y las circunstancias condicionarían el grado de exigencia requerido772.
En general, la interpretación de los resultados obtenidos es bastante compleja,

pues no solo el ambiente en los términos citados diagnosticará el curso del TDAH, sino
que la propia vivencia intrafamililar de la situación, unida a la sintomatología del
menor, marcarán aquella trayectoria. Se aprecia por tanto que no solo afectará el SES y
desempleo de los progenitores en el menor, sino que el mismo adulto con diagnóstico de
TDAH también quedará vinculado con tales efectos.
1.4.2. Influencia del grupo de iguales
Si bien en relación al contexto escolar no se discuten los problemas que a dicho

nivel pudieran repercutir en la evolución del menor TDAH, la manifestación de los
actos disruptivos se hace más evidente en etapas posteriores; concretamente, en lo que
respecta a la relación directa con aquella Patología. Así pues, en términos generales, la
propia organización y el clima escolar, en relación tanto al fomento de los vínculos
771
FLETCHER, J.M., ‹‹The effects of childhood AHD on adult labor market outcomes››, The National
Bureau of Economics Research, Vol.11, 2013. Recurso electrónico disponible en: National Bureau of
Economics Research (NBER): www.nber.org.
772
DE GRAAF, R.; KESSLER, R.C.; FAYYAD, J.; TEN HAVE, M.; ALONSO, J.; ANGERMEYER,
M.; BNORGES, G.; DEMYTTENAERE, K.; GASQUET, I.; DE GUIROLAMO, G.; HARO, J.M.; JIN,
R.; KARAM, E.G.; ORMEL, J. and POSADA-VILLA, J., ‹‹The prevalence and effects of Adult
Attention-Deficit/hyperactivity Disorder (ADHD) on the performance of workers: Results from the WHO
World Mental Health Survey Initiative››, Occupational and Environmental Medicine, Vol.65, Nº.12,
2008, pp.835-842.
423
sociales, como a un sistema cultural motivado por los valores y las normas que
favorezcan las interacciones entre profesores y alumnos, se considerará un predictor
muy relevante en cuanto a la prevención de la aparición de sintomatología psiquiátrica y
desarrollo de la delincuencia posterior en tales menores773.
Se está de acuerdo en admitir que la influencia de los compañeros como grupo

referencial es indiscutible durante la adolescencia-juventud, pues mientras en las
primeras etapas padres y profesores serían las figuras más influyentes, en la
adolescencia lo será el grupo de iguales a la hora de marcar o establecer el proceso de
socialización. Ello se justifica en la noción de la adolescencia como un período de
transformaciones vitales en el sujeto, tanto físicas, como psíquicas y sociales,
incrementando la interacción y la influencia de los amigos como marco referencial y
grupo de identificación y pertenencia.
Diversos autores corroboran que, para los adolescentes de manera especial, el

grupo de iguales se constituye como un factor clave en la explicación de la etiología del
comportamiento antisocial y delincuencia, de manera que no solo los jóvenes que se
relacionan con este tipo de amistades o modelos disruptivos tendrán un mayor riesgo,
sino también quienes sufren rechazo por parte de los mismos774.
Como se ha puesto de manifiesto, los años anteriores a la preadolescencia los

principales factores de riesgo se concentrarían en al ámbito familiar, constituyéndose el
grupo de iguales como el punto central en el proceso de socialización durante los años
posteriores. Ello se encontraría en relación directa con la experimentación escolar, de
modo que el fracaso académico prolongado haya podido resultar, ahora, en absentismo.
El problema con los compañeros es una constante en la literatura sobre el

TDAH, no solo por las posibles alteraciones que a nivel neuropsicológico estuvieron
773
PAYNE, .A., ‹‹Communal School Organization Effects on School Disorder: Interactions with School
Structure››, Deviant Behavior, Vol.33, 2012, pp.507-524.
774
Entre ellos destacan: KREAGER, D.A., ‹‹Strangers in the hall: Isolation and delinquency in school
networks››, Social Forces, Vol.83, 2004, pp.351-390; REBELLON, C., ‹‹Do adolescents engage in
delinquency to get the social attention of peers? An extension and longitudinal test of the social
reinforcement hypothesis››, Journal of Research in Crime and Delinquency, Vol.43, 2006, pp.387-411; y
KNETCH, A.; SNIJDERS, T.A.B.; BAERVELDT, C.; STEGLICH, C.E.G. and RAUB, W., ‹‹Friendship
and delinquency: Selection and influence processes in early adolescence››, Social Development, Vol.19,
2010, pp.494-514.
424
presentes en el menor, sino también en cuanto a los sesgos perceptivos de la cognición
social e interacción con terceros, así como a los déficits de las habilidades sociales que
pudieran presentarse en tales relaciones775. Uno de los problemas más importantes
vendría a responder a las propias expectativas de la respuesta esperada por los iguales;
esto es, como perciben sujetos con TDAH que sus compañeros van a actuar con ellos.
En este sentido, Thurber, Heller y Hinshaw, refieren que la presencia de TDAH en niñas
favorecería la generación de respuestas agresivas y en menor número de negociación776.
Se anticipan por tanto comportamientos negativos por parte de los demás hacia ellos
que no serían reales.
Pero como es obvio, no solo la relación entre iguales pudiera verse afectada por
este Trastorno, sino que son muchos otros los cuadros clínicos que, bien tienen su foco
en el grupo de iguales bien son mantenidos por estas compañías, las cuales a su vez
fomentarán un tipo de patrón comportamental y valores sociales de normalización de la
violencia. A modo de ejemplo, la asociación con iguales antisociales predice
fuertemente tanto la agresión como el consumo, incidiendo a su vez dicha
vulnerabilidad sobre grupos étnicos minoritarios y familias con menos ingresos. Del
mismo modo, en relación con la conducta agresiva, la agresión en la infancia será un
importante predictor de un inicio más temprano, así como de la frecuencia, del Uso de
sustancias en la adolescencia777.
En base a todo ello, nuevamente uno de los factores nucleares lo constituye el

nivel de impulsividad y tendencia a la toma de riesgos, unido nuevamente a sus
manifestaciones tempranas de violencia o delincuencia así como a un rendimiento
escolar deficitario778.
775
Mc QUADE, J.D. and HOZA, B., ‹‹Peer problems in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: current
status and future directions››, Developmental Disabilities Research Reviews, Vol.14, Nº.4, 2008, pp.320-
324.
776
THURBER, J.R.; HELLER, T.L. and HINSHAW, S.P., ‹‹The social behaviors and peers expectation
of girls with attention deficit hyperactivity disorder and comparison girls››, Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, Vol.31, Nº.4, 2004, pp.443-452.
777
DORAN, N.; LUCZAK, S.E.; BECKMAN, N.; KOUTSENOK, I. and BROWN, S.A., ‹‹Adolescent
Substance Use and Aggression. A Review››, Criminal Justice and Behavior, Vol.39, Nº6, 2012, pp.745-
769.
778
COOPER, M.L.; WOOD, P.K.; ORCUTT, H.K. and ALBINO, A, ‹‹Personality and the predisposition
to engage in risky or problem behaviors during adolescence››, Journal of Personality and Social
Psychology, Vol.84, 2003, pp.443-452.
425
2. Factores de Protección
La manifestación temprana de la violencia y delincuencia pudieran advertirse

como marcadores de riesgo en el mantenimiento y agravación de comportamientos
antisociales durante la edad adulta, afirmación que deberá tomarse con cautela pues no
todos los individuos llegarán a manifestar tales conductas. En este sentido, no solo
actúan diversos factores de riesgo en los distintos individuos, sino que además de
mediar diferencias individuales también habría que considerar las variadas interacciones
entre los propios factores, por lo que las combinaciones y consecuencias resultantes
podrían ser ilimitadas. Este último aspecto podría responder al porqué determinados
sujetos no llegan a desarrollar ciertos comportamientos delictivos o, en su caso, desisten
en su continuidad.
Podría entenderse por factores de protección aquel conjunto de variables que,

pudiendo o no ser sustancialmente iguales a los factores de riesgo, o bien variando en
sus niveles de manifestación, actuarían en cada sujeto, sea directamente o mediante la
interacción de otras variables, impidiendo o mitigando la aparición de ciertas
consecuencias, sean estas para la persona en cuestión, como para la sociedad en su
conjunto. Conforme a ello, y respecto al desarrollo de los comportamientos antisociales
durante la juventud, podría decirse que la persona no siempre es consciente de cuales
son aquellos factores que realmente hayan podido frenar su potencial delictivo, sobre
todo cuando éste no ha llegado a manifestarse. En sentido contrario, y conforme a la
definición anterior, un menor infractor que recibe tratamiento terapéutico, y que vive en
un medio familiar que, si bien siendo antes favorecedor de comportamientos
antisociales se ve ahora modificado, podría percibir que tales modificaciones
contextuales, unidas a la autoconciencia personal del riesgo, harían efectivo que tal
medio familiar pudiera actuar como una variable mediadora, paliativa, o modificativa,
de la reincidencia de los citados comportamientos; es decir, existiría un cambio o
modificación en la catalogación del medio.
426
Según Farrington, se definiría como ‹‹aquel que predice un bajo riesgo de
delinquir y que contrarrestar los factores de riesgo››779, su relación con la psicopatología
se hace evidente si se analiza el propio DSM. De este modo, define expresamente un
apartado la APA aquellas condiciones que requieren de una especial atención para el
especialista; esto es, establece ‹‹un listado de condiciones y problemas que no son
trastornos mentales. La inclusión en el DSM-5 tiene la intención de llamar la atención
sobre el alcance de cuestiones adicionales que pudieran encontrarse en la práctica
clínica habitual y proporcionar así un listado sistemático que pudiera ser de ayuda a los
profesionales para documentar los mismos››780.
En cuanto a ello, atendiendo a la definición de factores de protección, diversos

autores indican que no solo una misma variable pudiera actuar a su vez como factor de
riesgo y protección, sino que además dentro de este último grupo su acción pudiera ser
directa como intermediaria o modificadora -modificación de otras variables
directamente influyentes-781. Así por ejemplo, el nivel de inteligencia entendida como
variable independiente pudiera actuar a su vez como factor de riesgo o protección
cuando los niveles son bajos o elevados, respectivamente.
Haciendo alusión a la edad, Loeber y Farrington indican que los factores de

protección quedarían definidos como aquel conjunto de variables que predicen la baja
probabilidad de aparición de los comportamientos violentos durante la juventud,
entendiendo la influencia de tales factores antes de los 12 años y su posible
manifestación desde los 13 hasta los 18 años de edad782. Esto es, al igual que en tal
período de edad la influencia de los factores de riesgo es crucial, lo mismo ocurre
cuando el sentido de los factores es el inverso, existiendo, como es obvio,
correspondencia entre las edades críticas.
779
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes of offending…›› cit., p.1909.
780
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.715
781
Vid. más ampliamente en LÖSEL, F. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Direct protective and buffering
protective factors in the development of youth violence››. American Journal of Preventing Medicine,
Vol.43, Nº2 (1), 2012, pp.8-23; y LOEBER, R. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Advancing knowledge about
direct protective factors that may reduce youth violence››, American Journal of Preventing Medicine,
Vol.43, Nº.2, 2012, pp.24-27.
782
LÖSEL, F. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Direct protective and buffering protective factors…›› cit.,
pp.8 y ss.
427
En definitiva, la importancia de los factores de protección radica en la necesidad
de tomar conciencia de que, verdaderamente, también podrían fomentarse desde etapas
tempranas programas de intervención en la prevención de la delincuencia. De esta
forma, no solo con la detección de los factores de riesgo pudieran desarrollarse
programas en sentido inverso, evitando su aparición, sino que con la determinación de
ciertos factores de protección pudieran fomentarse que tales adversidades se vieran
minoradas.
En esta línea, adelantándome a lo que expondré a continuación, no hay que

entender un factor de riesgo como la cara opuesta de un factor de protección, al igual
que tampoco podría entenderse que un tratamiento efectivo funcionase exclusivamente
mediante la supresión de situaciones de riesgo -muchas de ellas imposibles de
modificar-, sino que lo más adecuado sería esa complementariedad o mediatización de
los factores de protección partiendo de una modificación contextual desde el momento
en que haya sido detectado el riesgo. Así, por ejemplo, un estilo educativo permisivo o
negligente por parte de la madre podría favorecer que el menor aprendiera patrones
disfuncionales de comportamiento durante los primeros años de vida, y visto que no es
posible suprimir dicha figura de su vida, lo mejor sería realizar una intervención sobre
los patrones maternos para que el menor aprendiera de ellos. En sentido genérico, cabría
decir que no solo se debe de modificar una situación cuando es detectada, sino que
además debe de complementarse mediante una opción factible de comportamiento o
soluciones alternativas a la problemática actual y atendiendo siempre a las
características del caso concreto.
Unido a ello, Godwin y Helms describen que entre los factores de protección
podrían encontrarse la presencia de un temperamento resistente, éxito escolar, control
comportamental, modelos educativos pertinentes, ausencia de abuso de sustancias,
niveles de autoestima adecuada, inexistencia de historial de violencia, influencia
compañeros positiva y acceso a las figuras parentales, entre otros 783, lo que se definiría
como aquel conjunto de factores que, de un modo u otro, influirían en la corrección,
paliación o reducción de la potencial carrera criminal784.
783
GODWIN, C.D. and HELMS, J.L., ‹‹Violence risk assessment… ››, cit., p.338.
784
Respecto al modo de actuación de este tipo de factores, Kirby y Fraser sugieren que podrían
diferenciarse tres mecanismos; a saber: i) amortiguación de los factores de riesgo; ii) interrupción de un
428
De entre el listado de variables que pudieran conformar el conjunto de factores
de protección en la paliación del desarrollo de comportamientos antisociales, Lösel y
Bender indican las siguientes variables: genética, factores prenatales y peri-natales,
psicopatología, habilidades cognitivas, variables temperamentales y de personalidad,
habilidades y cogniciones sociales, emoción y motivación, pensamiento sobre uno
mismo (autoestima), familia, escuela, grupo de iguales compañero sentimental,
orientación religiosa, estado socioeconómico, vecindario o área residencial, nuevas
tecnologías, cultura, situación legal o ser víctima en la actualidad785.
Sintetizando lo anterior, podría decirse que una de las investigaciones más

actuales respecto a la delimitación de los factores de protección sería la llevada a cabo
por Lösel y Farrington, los cuales incluyen las categorías representadas en el siguiente
esquema:
Esquema 5.2. Factores de protección786.
 Inteligencia/Habilidades cognitivas
 Cogniciones sociales
- Características individuales
 Variables temperamentales
 Factores biológicos
 Relación padres-hijos
Categorías - Contexto familiar  Comportamiento de los progenitores
 Otros factores insertos en el contexto
familiar
- Contexto escolar (calificaciones académicas, clima del aula, etc.)
- Grupo de iguales (modelo y reforzamiento de los comportamientos)
- Vecindario y Comunidad (áreas residenciales con importantes índices de

violencia, hogares de asistencia social, zonas de inmigración, etc.)
proceso donde existe una cause directa en relación a determinados factores de riesgo; y iii) prevención de
la ocurrencia de ciertas situaciones de riesgo. Vid. KIRRBY, L.D. and FRASER, M.W., ‹‹Risk and
resilience in childhood››, in M.W. Fraser, Risk and resilience in childhood, Washington, National
Association Workers, 1997, p.18
785
LÖSEL, F. and BENDER, D., ‹‹Protective factors and resilience››, in D.P. Farrington & J.W. Coid
(Eds.), Early prevention of adulthood behaviour, Cambridge: Cambridge University Press, 2003, p.179.
786
Elaboración propia a partir de LÖSEL, F. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Direct protective and buffering
protective factors…›› cit., pp.5 y ss.
429
Retrotrayendo lo anterior al TDAH, ya es sabido que las manifestaciones
tempranas, así como las relaciones desestructuradas en nivel intrafamiliar, favorecerían
el peor pronóstico, no siendo así cuando existiese un mayor estatus socioeconómico,
estabilidad emocional familiar, fuertes habilidades cognitivas e intelectuales,
sintomatología leve y ambiente familiar estable787, circunstancias estas últimas que
actuarían a nivel de protección.
De especial relevancia se consideran aquellos factores ya comprendidos como

favorecedores de la delincuencia en menores diagnosticados con TDAH, como sería el
caso de los problemas económicos y disfunciones en el hogar, o de los relacionados con
las circunstancias ambientales y el maltrato al menor, pues precisamente de su detección
y posterior indagación podrán desprenderse consecuencias orientadas, no solo a la
intervención, sino a la prevención de sujetos con potencial de cronificación sintomática.
De esta forma, la necesaria consideración de los factores de protección, entendidos
precisamente en este momento como aquellos que obstaculizarían la carrera criminal en
uno u otro sentido, reportarán importantes beneficios no solo a nivel personal, sino
también en cuanto a la convivencia social general se refiere.
Junto a lo anterior, juega un papel muy relevante la resiliencia, entendida como

la capacidad personal, no solo de afrontar las situaciones vitales estresantes, sino
también el ser capaz de rehacerse de aquellas que verdaderamente pudieran ser dañinas
o perjudiciales a corto y largo plazo.
Lösel refiere la presencia de un adecuado apoyo social, estabilidad emocional en

las relaciones, aceptación en diversos contextos, el compromiso con responsabildiades
sociales, las competencias a nivel cognitivo, y un temperamento fácil, serían entre otros
algunos de los factores potenciadores de tal patrón788. Del mismo modo, autores como
Bartol afirma que ‹‹los niños que están expuestos a muchos factores de riesgo, pero son
capaces de para superar sus efectos debido a la presencia de los factores de protección
son llamados resistentes››, lo que liga directamente a los factores de protección al añadir
787
LORO, M.; JIMÉNEZ, B. y QUINTERO, F.J., ‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en
la adolescencia››, en F.J., Quintero, J. Correas y F.J. Quintero, Trastorno por déficit de atención…cit.
pp.321 y 322.
788
Lecture on “What works in correctional treatment and offender rehabilitation?”, by Professor
Friedrich Lösel, MSt Programmes in Applied Criminology (Penology Programme & Police Executive
Programme), held in the Little Hall, University of Cambridge, 4th July 2013.
430
que ‹‹los factores de protección ayudan a construir resiliencia en niños y
adolescentes››789, mientras que en palabras de Yates, Egeland y Soufe, se definiría como
‹‹un proceso continuo de obtención de fuentes que permiten al individuo adaptarse a las
sitaciones actuales, así como proporcionarle las herramientas necesarias para enfrentarse
a posibles adversidades posteriores (…)››790, haciendo alusión de este modo a la
presencia de patrones adaptativos en contextos de riesgo; de esta forma, entiendo la
importancia de delimitar que factores actúan en el citado contexto para así poder definir
qué variables configurarán la resiliencia.
La capacidad personal de rehacerse, afrontar o sobreponerse a hechos

traumáticos sería un importante mecanismo endógeno de autodefensa o prevención
personal de consecuencias adversas. Entendido producto de la experiencia y
aprendizaje, así como de condicionantes biológicos, el menor con TDAH que soporta
continuamente el rechazo de terceros, que es objeto de burla en el contexto escolar, que
se adentra en el consumo como consecuencia de esa escasez de habilidades sociales, o
que es rechazo continuamente a ocupar un determinado puesto de trabajo, no solo
presentará mayor riesgo de desarrollar patologías co-ocurrentes, sino también peores
consecuencias o resultados más extremos de aquél diagnóstico, lo que en cualquier caso
no favorecería el sentido marcado por la acepción “resiliencia”.
Así pues, la trascendencia radicaría en explicar la resiliencia desde los diferentes

contextos vitales; más concretamente, y en lo que concierne al ámbito familiar por la
trascendencia ya referida, en determinar la importancia de la resiliencia y vulnerabilidad
en hijos de padres alcohólicos, cuando los padres presentan algún tipo de enfermedad
mental, o cuando existe abuso de sustancias por parte de la madre, entre otros contextos,
lo que trasladado a lo visto con anterioridad en el campo del TDAH haría alusión a la
necesidad de favorecer programas de intervención en padres para evitar consecuencias
más dramáticas en los menores de edad.
789
BARTOL, C.R.,, ‹‹Resilience and antisocial behavior››, in C.R. Bartol and M.A. Bartol, Current
perspectives in forensic psychology and criminal justice, London, Sage Publication, 2006, p.83.
790
YATES, T.M., EGELAND, B. and SROUFE, L.A., ‹‹Rethinking resilience: a developmental process
perspective››, in S.S. Luthar, Resilience and vulnerability, Cambridge, Cambrigde University Press, 2003,
pp.249 y 250.
431
En definitiva, lo que se propone, sobre todo de cara a la intervención en este
colectivo, será el examen de quellos elementos que permitan reforzar los factores de
protección en menores con diagnóstico de TDAH, lo cual se exteriorizará sobre
prevención de la cronicidad sintomática.
III. LAS VARIABLES VIOLENCIA/AGRESIÓN EN PERSONAS CON TDAH
1. La conducta violenta
Como es sabido, la manifestación agresiva es una característica común entre

diferentes psicopatologías, especialmente en el TDAH, TOD y TC791. Pese a ello, no
solo tal particularidad es atribuible a dichos Trastornos, sino que también se hace
especialmente relevante su consideración en sujetos consumidores. Conforme a este
último colectivo, la agresión en la infancia no solo predice un temprano establecimiento
y mayor frecuencia de Uso de sustancias en adolescentes, sino que también, y como
consecuencia de tal consumo, las propias manifestaciones de la conducta se verán
modificadas (agraviadas), a lo que habría que incluir las consecuencias diferenciales de
la influencia biológica, de género, y a nivel ambiental792.
Igualmente, lo anterior sería extensible a dos concretas Psicopatologías de la

Personalidad, o cuadros clínicos diagnosticados en la adultez temprana; a saber, el
Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) y el Trastorno Límite de la Personalidad
(TLP)793. En ellos, la agresión manifiesta en impulsividad se hace patente aunque de
manera diferencial para hombres y mujeres; esto es, existiendo mecanismos a nivel
dopaminérgico y serotonérgico que inciden favoreciendo la mayor vulnerabilidad a
presentar tales patologías, así como locus (loci) genéticos específicos, la desregulación
anímica estará presente en ambos sexos, mientras que la agresión impulsiva será más
frecuente en varones y las autolesiones en mujeres. Esta última característica
791
CONNOR, D.F.; CHARTIER, K.G.; PREEN, E.C and KAPLAN, R.F., ‹‹Impulsive aggression in
attention-deficit/hyperactivity disorder subtype››, Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology,
Vol.20, Nº.2, 2010, pp119-126.
792
BEAUCHAINE, T.P.; KLEIN, D.N.; CROWELL, S.E., DERBRIDGE, C. and GATZKE-KOPP, L,
‹‹Multifinality of the development of personality disorders: A biology x sex x environment interaction
model of antisocial and borderline traits››, Development and Psychopathology, Vol.21, 2009, pp.735-770.
793
Ibídem, pp.735-770.
432
correlacionaría con la sintomatología propia del TLP, donde las lesiones auto-inducidas
así como el riesgo de suicidio es mayor, siendo más común tal Patología en mujeres.
La vinculación agresión-TDAH, se conceptualiza el mismo como un Trastorno

caracterizado por una alteración a nivel del control inhibitorio relacionado con el área
prefrontal y que disminuye el funcionamiento cognitivo mostrando una ausencia de
regulación atencional, emocional, e hiperactiva-impulsiva. En este contexto, entienden
Connor, Ford, Chapman y Banga, que ‹‹la agresión sería impulsiva y en reacción a la
frustración, a la percepción de amenazas, limitada al contexto, en respuesta a señales de
medio y conducida por los síntomas dominantes del TDAH o trastornos co-ocurrentes››,
añadiendo que en los Centros de Seguridad no quedaría limitada a los desafíos de
terceros, disputas o condiciones de hacinamiento, manifestándose tanto déficits a nivel
intrínseco como a la amenazas múltiples y estímulos frustrantes a los que diariamente
estarían expuestos794.
Sin embargo, los correlatos neurobiológicos de la agresión se vincularían con

multitud de comportamientos, sean o no patológicos. Además, concretamente en estos
últimos, será común a aquellos trastornos con los que se ha visto que podría tener una
mayor vinculación el TDAH en cuanto a tal manifestación violenta, como sería el caso
del TC o del TAP, entre otros. Así, las similitudes a nivel neurofisiológico, además de
las posibles anatómicas, también se hacen evidentes, lo que resultaría en un peor
resultado por la confluencia biológica existente.
Pese a todo lo anterior, uno de los componentes esenciales de la agresión

responde a la propia genética; esto es, existe un elevado número de estudios en genética
molecular que confirman la influencia de los genes en el comportamiento antisocial y
agresivo. Así, por ejemplo, Retz y Rösler señalan que existe un potencial de riesgo
unido a diversos genes que implican la regulación de la neurotransmisión
monoaminérgica, incluyendo genes catecolaminérgicos y serotonérgicos795.
794
Hyperactivity Disorder…›› cit., p.729.
795
RETZ, W. and RÖSLER, M., ‹‹The relation of ADHD and violent aggression: What can we learn
from epidemiological and genetic studies?››, International Journal of Law and Psychiatry, Vol.32, 2009,
pp.235 y ss.
433
Un ejemplo de lo anterior sería el expuesto por Mc Kay y Halperin, quienes
refieren que una gran variedad de comportamientos de esta índole estarían relacionados
con el sistema serotonérgico, el cual favorecería la presencia de déficits cognitivos (p.ej.
función ejecutiva) y de habilidad empática, propiciando un comportamiento antisocial.
Añaden que la progresión hacia un TAP sería una de las trayectorias menos deseables
en sujetos con diagnóstico de TDAH, pudiendo decir que la presencia de un patrón
físico de agresión continuada sería uno de los mayores predictores de tal continuidad.
No obstante, igualmente el perfil de un comportamiento impulsivo (conductual-
cognitivo) y la labilidad emocional desarrollarían aquél, además de otras
psicopatologías vinculadas a la ausencia de un control adecuado de los impulsos796.
Se favorece por tanto la visión de un condicionamiento genotípico que será

manifiesto de un modo u otro atendiendo a los efectos que sobre los mimos recaigan por
parte de los patógenos ambientales. Prueba de ello sería la apreciación y valoración de
cómo reaccionaría el organismo a nivel del SNC frente a determinada estimulación
externa, como pudiera ser la activación de la amígdala y zona prefrontal del cerebro
ante estímulos emocionales, los cuales estarían su vez mediatizados por un genotipo
particular797. De este modo, podría confirmarse que existen mecanismos de control
genético de los efectos del medio ambiente sobre los TM en general, y sobre el
comportamiento antisocial en particular798.
Por último, en base a la trascendencia no solo de factores extrínsecos, sino

también a nivel emocional, plantea Redondo Illescas la relevancia de la regulación de
este último aspecto en cuanto a la prevención de conductas violentas y delictivas
futuras. Refiere que la importancia de la faceta emocional no solo se ha puesto de
manifiesto a nivel empírico la conexión existente entre el mayor “acoloramiento
emocional” –como él lo denomina-, y la mayor propensión a agredir y cometer delitos
sino que, al mismo tiempo, serían diversas las teorías justificadoras de aquéllas como se
796
Mc KAY, K.E. and HALPERIN, J.M, ADHD, ‹‹Aggression, and Antisocial Behavior across the
Lifespan. Interactions with Neurochemical and Cognitive Function››, Annals of the New York Academy of
Sciences,Vol.931, 2001, pp.84-96.
797
MEYER-LINDENBERG, A.; BUCKHOLTZ, J.W.; KOLACHANA, B.; HAIRI, R.; PEZAWAS, L.;
BALSI, G., ‹‹Neural mechanisms of genetic risk for impulsivity and violence in humans››, Proceedings
of the National Academy of Sciences of the USA, Vol.103, 2006, pp.6269-6274.
798
Adaptación a partir del esquema realizado por Retz y Rösler (2009). Vid. más ampliamente en RETZ,
W. and RÖSLER, M., ‹‹The relation of ADHD and violent aggression…›› cit., p.237.
434
apreciará seguidamente799. Personalmente, entiendo que se trata de cuestiones
especialmente vinculantes al ámbito de las psicopatologías, precisamente por esa
carencia que, a nivel afectivo-emocional, presentan muchos de estos sujetos. Conforme
a ello, con posterioridad se mostrarán algunos de los estudios confirmadores de tal
vínculo, sobre todo de su importancia en cuanto a la prevención de conductas delictivas.
En suma, vistos los factores de riesgo, así como lo comprensible por agresividad,
precisamente sería la interacción de ambos aspectos lo que determinaría la criminalidad,
tal y como se resume en la siguiente Figura:
Figura 5.1. Representación del desarrollo de comportamiento disruptivo en la interacción

agresividad- factores de riesgo800.
GENOTIPO FENOTIPO EXPRESIÓN

(delimitación del) (conducta manifiesta)
Moderadores penetrantes y situaciones

Alta inteligencia, ambiente emocional
saludable, crianza adecuada, valores, etc. Comportamiento
disruptivo
FACTORES DE
PROTECCIÓN Desadaptación social,
ausencia de
Susceptibilidad
organización, déficits
genética
FACTORES DE
en el control
RIESGO impulsos, violencia,
agresión, alteración
Estresores penetrantes y situaciones emocional, etc.
Baja inteligencia, déficits neurológicos,
reacciones inadecuadas, restricciones,
disponibilidad de drogas, etc.
En definitiva, se hace patente la vinculación de los aspectos referidos, cuya

interacción será la que conlleve el resultado ya señalado. Ahora bien, con ello no se
afirma que la presencia de los factores indicados determinen tal comportamiento
antisocial; esto es, la probabilidad es mayor conforme se eleve la confluencia de
aquéllos factores de riesgo, pero no tendrán idéntico efecto en todos los sujetos, lo que
explicaría la evolución diferencial en distintas personas que, por su parte, pudieran estar
799
REDONDO ILLESCAS, S., Manual para el tratamiento psicológico de los delincuentes, Madrid,
Pirámide, 2008, pp.185-187.
800
Adaptación a partir del esquema realizado por Retz y Rösler (2009). Vid. más ampliamente en RETZ,
W. and RÖSLER, M., ‹‹The relation of ADHD and violent aggression…›› cit., p.236.
435
diagnosticadas con TDAH y en las que pudieran haber incidido idénticos o similares
condicionantes.
En este momento, visto lo anterior, la peligrosidad vendría a expresarse

atendiendo al grado de continuidad del comportamiento antisocial; esto es, su
persistencia futura, pues si bien ya se valoró en cuanto a la presencia del TDAH en la
adultez, lo relevante en este momento se concretaría, en exclusividad, en lo que atañe a
la extensión de diagnóstico en cuanto a su manifestación en conductas disruptivas
posteriores. Por este motivo, se procede a continuación a detallar dichos datos, así como
a justificar la manera en que las mismas son comprendidas en base a distintas Teorías
Criminológicas.
2. La distinción entre la violencia/agresión reactiva y proactiva
Habiendo puesto de manifiesto la heterogeneidad del comportamiento agresivo y

violento, así como su vinculación con el desarrollo de conductas delictivas en niños con
problemas de conducta, se ha puesto de manifiesto que el TDAH sería un moderador
importante de agresión reactiva, pero no tanto proactiva801. Según Bernet, Pitale, Vora y
Rheingold, en menores cuyas edades se comprenden entre los 8 y 15 años de edad se ha
observado que el comportamiento antisocial reactivo estaría más relacionado con el
TDAH, así como que la relación entre los síntomas característicos del TDAH y el
comportamiento antisocial proactivo incrementaría desde mediados de la infancia hasta
la adolescencia802; es decir, se entiende por los autores que se pudiera llegar a
manifestar este tipo de agresión.
Por su parte, Retz y Rösler explican que las manifestaciones reactivas serían
propias de la sintomatología característica del TDAH, manifestándose en respuesta a
explosiones afectivas, provocación, no siendo planificada sino espontánea, y no
concretando en otro objetivo más que al de disminuir la tensión generada por el
801
VITIELLO, B. and STOFF, D. M., ‹‹Subtypes of aggression and their relevance to child psychiatry››.
Jornal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol.36, 1997, pp.307-315.
802
BENNETT, D. S.; PITALE, M.; VORA, V. and RHEINGOLD, A.A., ‹‹Reactive vs. proactive
antisocial behavior: Differential correlates of child ADHD symptoms? ››, Journal of Attention Disorders,
Vol.7, 2004, pp.197-204
436
estímulo desencadenante. Del mismo modo, refieren que no se trata de un tipo de
agresión racional o sistemática, sino impulsiva, hallada en delincuentes adultos con
diagnóstico de TDAH pues, en ausencia de esta última psicopatología, las
manifestaciones agresivas serían proactivas803.
Una representación de lo indicado por los autores en población forense sería la

siguiente:
Gráfico 5.1. Resumen de los hallazgos epidemiológicos desde la infancia hasta el

comportamiento antisocial en la adultez en base a la agresión-violencia reactiva-proactiva
en delincuentes804.
En el grupo de sujetos delincuentes estudiado por Retz y Rösler en relación a la

presencia o ausencia de agresión reactiva-proactiva en las diferentes etapas del
desarrollo; esto es, grupo sin diagnóstico, menores con TDAH y adultos con TDAH, se
observa lo siguiente:
a) La mayoría de sujetos sin TDAH manifiestan en mayor medida un tipo de

agresión no impulsiva, sino más planificada, razonada o instrumental.
b) En sujetos con diagnóstico de TDAH se aprecia una menor violencia

proactiva general que en relación al grupo forense que no presenta dicha Patología. A su
803
RETZ, W. and RÖSLER, M., T., ‹‹The relation of ADHD and violent aggression…›› cit., p.238.
804
Ibídem.
437
vez, se observa que dicha violencia proactiva es mayor en la infancia que en la adultez,
alcanzando en esta última etapa mayores niveles la violencia reactiva. Concretamente,
en la adultez se hallan los menores porcentajes de violencia proactiva y los mayores de
reactiva en comparación con los otros dos grupos estudiados.
En conclusión, en individuos sin TDAH se muestra una tasa de violencia

proactiva muy superior a la expresión de la no violencia y de la violencia reactiva,
mientras que cuando existe diagnóstico la violencia proactiva es mayor en la infancia y
la violencia reactiva es superior en la adultez. Estos dos últimos tipos de manifestación
violenta se aprecian en mayor medida que los comportamientos no violentos, pudiendo
decir además que la tendencia será a la disminución de la cifra de violencia proactiva
desde la infancia a la adultez.
En términos generales, podría decirse que el comportamiento reactivo sería muy

definitorio de sujetos inmiscuidos en causas legales, advirtiendo en todo caso que sería
más probable en delincuentes adultos que en la infancia-adolescencia. En relación a la
violencia reactiva, su presencia no admitiría que los sujetos no tengan conocimiento de
lo que realizan; esto es, de la culpabilidad del hecho, pues el fallo estriba en el propio
control o regulación de los impulsos, lo que provocaría su desinhibición en presencia de
determinados estímulos percibidos por el individuo como amenazantes. Igualmente, la
escasa tolerancia a la frustración así como la necesidad de recompensas inmediatas
favorecería este tipo de explosiones violentas hacia terceros.
Respecto a esto último, indican Stemmler y Lösel respecto a las manifestaciones

comportamentales tempranas que ‹‹el comportamiento criminal correlacionaría
positivamente con problemas de conducta externalizantes y negativamente con los
internalizantes. (…) la externalización se encontraría en relación con otros estudios,
sugiriendo el elevado valor predictivo que vincula la agresión proactiva con el
desarrollo posterior de comportamientos externalizantes y delictivos››805. Esto es, la
externalización quedaría ampliamente vinculada a este tipo de agresión manifiesta,
sobre todo en lo que se refiere a comportamientos disruptivos en las primeras etapas del
desarrollo, como pudieran ser el TC o el TOD.
805
STEMMLER, M. and LÖSEL, F., ‹‹Stability of externalizing behavior››, Psychological test and
assessment modelling, Vol.54, Nº.2, 2012, pp.195-203.
438
Del mismo modo, lo anterior, no quiere decir con ello que sujetos con TDAH
dentro de la Institución Penitenciaria no manifiesten un tipo de acto violento en base al
logro de determinados objetivos, pues si bien la predominancia en dicho colectivo con
tal diagnóstico sería la agresividad reactiva806, la comorbilidad diagnóstica pudiera
variar la caracterización de la manifestación violenta, más aún cuando se concreta la
conducta en aquél ámbito. Es más, como se indicó con la presentación del estudio
llevado a cabo por Retz y Rösler, incluso el mayor riesgo se daría en la infancia al ser
superiores los niveles de violencia proactiva que reactiva lo que favorecería la
vinculación diagnóstica con otros cuadros clínicos si dicha manifestación temprana
fuera reactiva.
III. CARRERA CRIMINAL Y TDAH
En presencia o no de psicopatología, la determinación de la actividad criminal

tiende a seguir una trayectoria más o menos definida en determinados grupos
poblacionales; concretamente, lo hace en aquéllos individuos donde los primeros
comportamientos aparecen desde edades bien tempranas. Como se ha visto, las causas
del inicio y continuidad de la carrera criminal pueden ser muy diversas, encontrando
desde factores individuales, hasta familiares y sociales.
La cuestión a lo anterior sería dilucidar si el TDAH pudiera responder a tal

continuidad o, de otro modo, qué elementos favorecerían el comienzo, continuidad y
desistencia de la carrera criminal en quien padece aquella alteración. Pese a ello, la
comprensión de lo anterior no pasa inadvertida al entendimiento de los matices
generales que abordan los relativo a la carrera criminal. Además, baste advertir que la
presencia o ausencia de un Cuadro clínico diagnosticado no será determinante en tal
trayectoria en cuanto a la consumación del tipo; es decir, el análisis de la persistencia se
establece en términos generales sobre el número de sujetos delincuentes pues, en
definitiva, no difiere el resultado típico, sino la responsabilidad de la persona. Quiero
decir con ello que, con independencia de la existencia de una patología mental, la
806
CONNOR, D.F.; CHARTIER, K.G.; PREEN, E.C. and KAPLAN, R.F., ‹‹Impulsive aggression in
attention-deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.119-126.
439
conducta generará aquél resultado, variando en exclusividad la medida impuesta pero no
condicionando el que sea considerado o no como delito, sino la responsabilidad
criminal.
Dicho lo anterior, la notificación principal a la hora de comenzar no debe pasar

por alto la advertencia de considerar el TDAH como una patología que, en base a su
sintomatología externalizante -concretamente la impulsividad-, mantendrá una
importante relación con patologías clínicas vinculadas al comportamietno antisocial y
delincuencia, como sería el caso de los ya mencionados TOD, TC. TAP, o TRS, entre
otros. En este sentido, el TDAH se configura como un factor de riesgo o, mejor dicho,
la impulsividad como síntoma del TDAH se configura como elemento de riesgo en la
delimitación de la trayectoria futura de quien padece tal diagnóstico. A su vez, si bien
seguidamente se realiza un análisis del inicio, persistencia y desistencia, no debe
perderse de vista que, como ya se indicó en Capítulos precedentes, sería mínimo el
número de individuos con TDAH que evolucionaría a un TAP o que padecerían
problemas psiquiátricos significativos807 y vinculados a la carrera criminal.
En definitiva, tomando como punto de partida la premisa anterior, se procede a

continuación a la valoración la posible vinculación de TDAH con la citada carrera
delictiva -consecuencia más crónica de la Patología-, motivo por el cual se especifica
en primer lugar la curva de la delincuencia y pico de edad que, en términos globales,
caracteriza al colectivo de menores que realizan actos disruptivos y antisociales, para
continuar proyectando lo anterior a dicha evolución personas con TDAH, momento en
que, como es de esperar, se traen a colación las patologías clínicas inmediatmente
referidas para explicar su comienzo, continuidad y desistencia.
1. Aspectos generales: la curva de la delincuencia y el pico de edad
Diversos hallazgos empíricos están de acuerdo en admitir que la prevalencia de

la delincuencia incrementa desde la infancia tardía hasta la adolescencia, presentando su
pico en esta última, y decreciendo consiguientemente en la entrada de la adultez
807
HECHTMAN, L. ‹‹TDAH en adultos››, en Brown, Comrobilidades… cit., p.86.
440
(conocido comúnmente como la “curva de la edad del delito”). Concretamente, el
desarrollo de la carrera criminal incrementa en la adolescencia y decrece en la
adultez808, pudiendo situar el pico de edad en los 18 años (horquilla entre los 17-19
años), como punto máximo del aumentando experimentado desde la infancia y años
previos de adolescencia, así como de la consecuente disminución que caracteriza las
etapas más avanzadas809.
Siguiendo la representación efectuada por Loeber y Stallings, el pico de edad

coincidiría en los 18 años y declinaría con posterioridad, destacando que la velocidad
del aumento de las manifestaciones disruptivas y antinormativas es más lenta que la
comparada con la disminución de las mismas una vez pasada la edad citada, aunque en
esta última etapa se experimentan más altibajos que en aquella otra. Prueba de ello se
aprecia en el Gráfico siguiente810:
Gráfico 5.2. Representación de la tendencia de la curva de la edad del delito (%).
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Como se puede observar, se trata de una tendencia ascendente hasta los 18 años
(círculo discontinuo verde), momento en que empieza a decrecer de una manera menos
808
SHULMAN, E.P.; STEINBERG, L.D. and PIQUERO, A.R. ‹‹The Age-Crime Curve in Adolescence
and Early Adulthood is Not Due to Age Differences in Economic Status››, Journal of Youth and
Adolescence, Vol.42, Nº.6, 2013, pp.848-860.
809
Vid. más ampliamente en PIQUERO, A.R., HAWKINS, D. and KAZEMIAN, L., ‹‹Criminal careers
patterns››, in R. Loeber and D.P. Farrington (Eds.), From Juvenile Delinquency to Adult Crime: Criminal
Careers, Justice Policy and Prevention, Oxford, Oxford University Press, 2012, pp.14-46; y Lecture by
Lila Kazemian, Alex R. Piquero, Rolf Loeber and Adriane Raine, ‹‹The future of criminology I:
Causation and criminal careers ››, held in the Stockholm Criminology Symposium, on Monday 10th, June
2013.
810
LOEBER, R. and STALLINGS, R., ‹‹Modeling the impact of interventions on local indicators of
offending, victimization, and incarceration››, in Rolf Loeber and David P. Farrington (Eds.), Risk factors,
prediction, and prevention from childhood, New York, Springer, 2011, pp.137-152.
441
lineal (círculo discontinuo rojo) de lo que venía incrementándose en la infancia y
adolescencia temprana. Se trata de una asociación entre la edad y el delito que
representaría la población mundial en general.
Tal y como Redondo Illescas y Garrido Genovés refieren en base a la

representación de los autores anteriores, habría que matizar lo siguiente: i) la mayor
frecuencia anual suele referirse a delitos no violentos; ii) un amplio porcentaje de
sujetos que inician la carrera en la infancia-adolescencia tienden a desistir (40%-60%),
lo que confirma los datos expuestos con anterioridad; iii) la delincuencia violenta
incrementaría más tardíamente y habría un menor número de casos anuales de este tipo;
y iv) trascendencia de los factores de riesgo relacionados con la privación social (p.ej.
pertenencia a minorías, vivienda en barrios desfavorecidos, etc.)811.
Cabría recordar que cuando se habla de “curva de la edad del delito” se hace
referencia al conjunto de comportamientos disruptivos, antisociales o no normativos,
pero en ningún caso se llega a estimar el valor de responsabilidad exigible a los adultos.
Por tanto, la acepción “delito”, como tal, debiera emplearse con cautela cuando se
definen las citadas poblaciones.
Del mismo modo, conforme al Gráfico expuesto, sería interesante resaltar la

coincidencia del declive a partir de los 18 años y considerar dicha cifra como la mayoría
de edad, pues en términos cronológicos –que no madurativos-, se tomaría como
referente para la responsabilidad penal de adultos.
Relacionando la curva mencionada con el TDAH entiendo extensible lo ya

indicado; esto es, que la cronicidad y consecuencias más severas no sólo dependerán de
la comorbilidad con trastornos como el TOD o el TC, sino también del momento en que
la sintomatología comienza a manifestarse. El inicio temprano será en mayor medida
predictor de un peor pronóstico en sujetos con aquél diagnóstico. Ahora bien,
concretando la cuestión en las consecuencias más severas; es decir, aquellas que se
relacionarían con la carrera delictiva, Loeber y Farrington refieren que, igualmente, el
inicio temprano o anterior a los 13 años de edad en este tipo de comportamientos
811
REDONDO ILLESCAS, S. y GARRIDO GENOVÉS, V., Principios de Criminología… cit., pp.534 y
535.
442
incrementará el riesgo de una caracterización de la delincuencia como más seria o
severa, violenta y crónica812.
Conforme a ello, la carrera delincuencial tendría una mayor persistencia o

continuidad en aquellos individuos en los que las manifestaciones criminales son más
tempranas, entendiendo que constituirían una amenaza potencial para el resto de
ciudadanos aquellos que comenzarán su carrera criminal entre los 7 y 12 años de edad,
ambos inclusive, y siendo por ende considerados con la denominación de menores
infractores. Nuevamente, dicho rango de edad coincidiría con el estipulado por la APA
para el diagnóstico de TDAH.
Así mismo, dicha etapa de establecimiento estaría caracterizada, entre otras, por
una cascada de consecuencias negativas:
a) Mayor probabilidad de reiteración de comportamientos disruptivos y

delictivos durante el período de formación o madurativo, incrementando por tanto la
estabilidad de los mismos y continuidad a lo largo del tiempo.
b) Menor posibilidad de desistencia cuando las manifestaciones antisociales son

todavía más precoces, aun y cuando éstas pudieran no ser tan gravosas en los primeros
años, pues en cualquier caso se evolucionará a formas más críticas.
c) Los años empleados en delinquir tienden a robar la juventud y oportunidades

de aprender comportamientos prosociales, derivando en pobres habilidades sociales, y
en más problemas en las relaciones personales y con los iguales, así como en el ámbito
laboral. Del mismo modo, se produce una pérdida de interés o motivación en aspectos
asociados a la educación, elevando la probabilidad de absentismo y fracaso escolar.
d) La perpetuidad de la conducta a largo plazo en jóvenes infractores

reincidentes se asocia con la promiscuidad sexual, con ser padres a edades más
812
LOEBER, R. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Young children who commit crime: Epidemiology,
developmental origins, risk factors, early interventions, and policy implications››, Development and
Psychopathology, Vol.12, 2000, pp.737-762.
443
avanzadas (siendo reacios a asumir las obligaciones que ello comporta), con mayor
riesgo de Depresión, suicidio, consumo, así como un riesgo mayor de victimización.
En términos generales, con independencia de diagnóstico psicopatológico,

afirma Farrington que ‹‹el pico de edad de la delincuencia se establece entre los 17-18
años, coincidente con el pico de edad de mayor afluencia de hombres condenados››813.
Como resumen de todo lo anterior; esto es, tanto de la continuidad como del pico
de la edad del delito, y complementando el modelo de este último autor que con
posterioridad se expondrá, Loeber y Farrington advierten sobre las siguientes
conclusiones en relación a la continuidad de la carrera criminal814:
i) Un establecimiento más temprano de la delincuencia aumenta la probabilidad

de la comisión de delitos crónicos y severos en el futuro, duplicando e incluso
triplicando la probabilidad frente a aquellos sujetos de inicio tardío. Además, conforme
a aquélla cualificación del delito, indican los autores que existe una importante
evidencia acerca de que el TDAH se relacionaría con el inicio temprano de problemas
de conducta e influiría en el riesgo posterior de aquél tipo de actos. Ahora bien, matizan
que el TDAH sin problemas de conducta asociados no conllevará tales resultados.
ii) Los delincuentes más severos comienzan su carrera criminal antes de los 14
años, frecuentemente durante el período escolar elemental, localizando el pico en la
edad ya indicada (17-19 años). Del mismo modo, refieren que la edad de contacto de los
delincuentes crónicos con el Sistema de Justicia es inferior.
iii) Para la mayoría de delincuentes serios el establecimiento de la delincuencia

está precedido por una historia de problemas del comportamiento no delictivos.
Siguiendo esta afirmación, pudiera comprenderse como que aquellos individuos que
inician o se adentran en la carrera criminal a partir de manifestaciones menores en las
primeras etapas vitales pudieran presentar mayor probabilidad de persistencia o
continuidad futura, pero que la severidad de sus actos no va a ser mayor que el grupo
que empieza en años posteriores; es decir, habría que diferenciar la cronicidad de la
813
814
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P. (Eds.), ‹‹Significance of Child Delinquency…›› cit., pp.3-7.
444
carrera delictiva, de la severidad de los resultados de las mismas. Siguiendo a los
autores, las acciones más violentas no serían consecuencia de manifestaciones
disruptivas en la infancia, sino que de éstas sería su continuidad.
iv) Solo una minoría de varones, especialmente aquéllos con problemas de

conducta persistente, avanzará a los niveles de mayor violencia y resultados más
severos de su comportamiento; esto es, hacia la criminalidad.
2. Trayectoria antisocial-delictiva
2.1. Inicio: relación del TDAH con la actividad antisocial en el comienzo de

la carrera criminal
Unido a lo que ha sido expuesto con anterioridad sobre las premisas de autores
como Loeber y Frraington815, sobre el comienzo de las manifestaciones antisociales y su
explicación en base a la variable edad, se va a realizar un exhaustivo análisis del estudio
de Barkley, Fischer, Samallish y Fletcher quienes, en su investigación longitudinal
comparativa sobre las tasas de comportamientos antisociales entre sujetos hiperactivos y
grupo control, midiendo a su vez el número de arrestos en tales grupos en
registros/archivos de fuentes oficiales, encontraron que tanto la variedad como el
número de estos últimos era mayor en el primero de los grupos. En particular, se
muestra una adaptación en gráfico de las tablas efectuadas: i) en relación a la proporción
de sujetos hiperactivos y sujetos pertenecientes al grupo control que alguna vez durante
la adultez temprana han cometido actividades antisociales o han sido arrestados (auto-
informe y registros oficiales); y ii) en base a la comparación de las medias de tales
grupos en la frecuencia de realización de actividades antisociales en dicha edad816.
815
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P. (Eds.), ‹‹Significance of Child Delinquency…›› cit., pp.3-7.
816
BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K., ‹‹The persistence of
attention-deficit/hyperactivity disorder …›› cit., pp.279-289.
445
Gráfico 5.3. Actividades antisociales o arrestos durante los primeros años de la adultez:
comparativa entre grupo hiperactivo y grupo control (%) 817.
Hiperactividad Grupo Control

90
85
80
74
70 69
64
60
53 52 52 54
50 50
42
40 38 39
36 37
30 31
27 27
22 24 24
20 20 20
15 16
11 12 11 11 11
10 8 7 5 2
4 1 2
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Gráfico 5.4. Comparación entre grupo el hiperactivo y el grupo control en la frecuencia de las
actividades antisociales en los primeros años de la adultez (medias) 818.
Hiperactividad Grupo Control
200
180 183,5
160
140
120
105
100
80
60
40
15,2 16,3 2,1
20 12,7 7,9
4,4 1,8 2 0,1 0,4 10,3 0,1 0,1 0,1 3,5
7,6 3,8 1,1
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817
Barkley, Fischer, Samallish y Fletcher valoran dentro del mismo estudio hechos considerados ilícitos y
hechos antisociales no típicos bajo la normativa española –lo que debe considerarse para la interpretación
de los datos desde el punto de vista transfronterizo-. Además, aluden en su investigación a la variable
hiperactividad, siendo más correcto comprenderla como impulsividad por las razones ya indicadas a lo
largo del texo. Esto último es habitual en diversos estudios empíricos donde, de manera no adecuada, se
emplea de forma indistinta la acepción hiperactividad e impulsividad.
Vid. más ampliamente en BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K., ‹‹The
persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder …›› cit., pp.279-289.
818
Elaboración propia a partir de la tabla elaborada por Barkley et al. Vid. BARKLEY, R.A.; FISCHER,
M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K., ‹‹The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder
…›› cit., pp.279-289.
446
Concretamente, y analizando tanto la proporción como la comparativa de las
medidas de los resultados obtenidos por los autores, se obtienen lan siguientes
conclusiones:
- Dentro de la diversidad de actividades antisociales que pudieran encontrarse,

podrían diferenciarse dos dimensiones, por un lado aquellas relacionadas con las drogas
y, por otro lado, las vinculadas con los comportamientos agresivos no encubiertos o
manifiestos, cada una de las cuales explicaría más del 20% de variación de los
comportamientos antisociales.
- Solo se encuentran diferencias entre los grupos en relación a las actividades

antisociales vinculadas a las drogas, pero no en la otra dimensión señalada.
- El Uso de sustancias en adolescentes predice el desarrollo de comportamientos

antisociales relacionados con las drogas, mediatizando el enlace o vínculo establecido
entre los Trastornos del Comportamiento en la juventud y la manifestación de aquéllos
comportamientos en la adultez temprana.
- La naturaleza y dirección del comportamiento antisocial en niños hiperactivos

frente al grupo control es diferente, relacionado en todo caso con la severidad de la
manifestación del TDAH en la infancia, adolescencia y adultez. Se entiende por tanto
que la severidad del TDAH en sí misma sería considerada el factor de riesgo principal,
nuevamente conforme a la sintomatología impulsiva.
- Se observa que solo existen diferencias estadísticamente significativas819 en lo

que respecta a los delitos de robo contra la propiedad, alteración de orden público,
asalto sin empleo de arma, tenencia de armas, posesión ilegal de drogas y número de
veces que ha sido arrestado820.
819
Se entiende por existencia de diferencias significativas entre dos grupos evaluados y la probabilidad de
error asociada a la comparativa no dependiente al azar, sino a la característica, evento o suceso analizado.
En este caso, una p < 0.05 (probabilidad inferior a 0.05) indica que las diferencias son significativas,
siendo la probabilidad de error o equivocación baja (5%) frente a la probabilidad de acertar o
probabilidad del resultado (95%). Por el contrario, no se entienden significativas cuando la probabilidad
es superior.
820
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., pp.268-270.
447
En base a estudios posteriores que comparan tres grupos de sujetos (hiperactivo,
hiperactivo con TC, y grupo control) con las actividades ilegales relacionadas con
drogas, se advierte que la ocurrencia conjunto del TDAH y los TC sería el factor de
riesgo más importante en la predicción del consumo de droga en etapas posteriores
(adultez temprana), más de lo que pudiera ser el diagnóstico exclusivo de TDAH. En
este sentido, afirma Barkley que ‹‹la severidad del Trastorno de Conducta en relación
con la presencia de hiperactividad incrementaría la frecuencia del consumo de
drogas››821.
Complementando lo anterior podría resultar extraño que las actividades

antisociales relacionadas con las drogas incrementaran en niños hiperactivos,
relacionado en todo caso con la severidad de la manifestación en cada etapa del
desarrollo, siendo principalmente la severidad de la presencia de un Trastorno de
conducta junto con la hiperactividad lo que incrementaría la frecuencia del consumo; es
decir, los estudios muestran resultados distintos cuando se advierte el consumo de
drogas y las actividades sociales relacionadas con éstas, pudiendo decir que mientras
aquél se explicaría en torno a la existencia de un Trastorno de Conducta, éste último lo
haría en base a la severidad de los síntomas del TDAH822. No obstante, pudiendo
deberse a la impulsividad, o al efecto de las propias drogas en sujetos con TDAH, se
necesitarían más investigaciones para corroborar la asociación.
En definitiva, entiendo la existencia tanto de diferencias a nivel cuantitativo

como cualitativo; es decir, no solo en la diversidad de actos ilícitos cometidos como en
la proporción estimada de los mismos. Igualmente, cabría extrapolar dicha conclusión a
la consideración previamente realizada, donde la carrera criminal posterior quedaría
mediatizada, no solo por un tipo de sintomatología o patología determinada, sino
también por la severidad de su manifestación. Pese a lo dicho, cabría recordar que
muchos autores emplean la acepción “hiperactividad” para definir las consecuencias
típicas de la “impulsividad”, términos que en ningún caso serían intercambiables pero
que, tal y como se ha podido apreciar en las Gráficas inmediatamente expuestas, llegaría
a suceder.
821
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit, p.271
822
Ibídem.
448
Conforme a dichas variables –principalmente la impulsividad-, tal y como se ha
dejado entrever anteriormente, algunas de las complicaciones de incio en la adultez
harían alusión a la presencia de problemas legales y accidentes de tráfico, no obviando
otros como los problemas laborales producto de un muy posible fracaso académico
anterior, lesiones físicas, embarazos prematuros, o problemas en las relaciones
interpersonales823. De manera específica, para finalizar este epígrafe, me centraré en una
de las cuestiones de más reciente valoración respecto al TDAH; esto es, su vínculo con
el peligro en la conducción.
Siguiendo la Guía Australiana de TDAH, dicha Patología no sería un

impedimento en la obtención de la licencia de conducción, al igual que tampoco lo sería
para aquellas personas que recibe un tratamiento basado en estimulantes. Ahora bien,
como todo, se advierte sobre el peligro de ingerir las dosis inadecuadas, lo cual pudiera
derivar en una mayor agresividad por el conductor. En esta línea, sobre la premisa de no
ser condiciones contradictorias, sí que se informa de la necesaria evaluación psiquiátrica
cuando personas con TDAH desean obtener el carné de conducir, sobre todo en aquellos
casos en los que los déficits cognitivos o alteraciones comportamentales estén muy
presentes. Indica en la misma que el propio TDAH si podría tener cierto impacto en
cuanto al mayor riesgo de cometer resultados adversos en la conducción, como sería el
caso del aumento del número de infracciones, choques más severos e, incluso,
suspensión o revocación de la licencia. Todo ello se justificaría sobre la presencia de un
déficit en las funciones ejecutivas, siendo precisamente la inatención y la impulsividad
las que contribuirían a dichas consecuencias824.
Podría afirmarse que existe un reflejo creciente en la doctrina que alude a la

vinculación entre jóvenes y adultos diagnosticados con TDAH y los riesgos asociados
en la conducción. De acuerdo con Barkley, las personas que presentan TDAH tienen
una mayor probabilidad de cometer conductas ilícitas vinculadas con la conducción
ilegal –sin permiso de conducir-, así como mayor incidencia en lo relativo a la
suspensión o revocación de la licencia. Igualmente, las multas y citaciones judiciales
823
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos ... cit., pp.96
y ss.
824
The Royal Australasian College of Psysicians, Australian Guidelines on Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD), June 2009, pp.180 y ss. Recurso disponible en la siguiente dirección:
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/ch54_draft_guidelines.pdf
449
por exceso de velocidad resultarían más frecuentes en este colectivo, llegando a
incrementar por cuatro veces la probabilidad de tener un accidente de tráfico cuando son
ellos quienes conducen825. En el mismo sentido lo caracterizaría Gratch por los
frecuentes choques automovilísticos a causa de la tendencia a estar distraídos, una
conducción impulsiva, frecuentes multas por exceso de velocidad y conducciones
temerarias. Resultaría interesante advertir que dicho riesgo quedaría a su vez vinculado
con el grado de problemas oposicionistas y de conducta que se presenten, advirtiendo
igualmente el riesgo potencial cuando además existe consumo de sustancias826.
En relación a esto último, refiere Barkley que el impacto en la conducción en

sujetos, jóvenes y adultos, diagnosticados con TDAH y en los que además existe un
Abuso o Uso de alcohol u otras drogas -entendiendo que el consumo medio de alcohol
semanal en sujetos con diagnóstico de TDAH-, es mayor que en grupos control, así
como la frecuencia de ponerse borrachos y de las citaciones judiciales por
intoxicación827.
Conforme a la incorporación de las citadas variables, la explicación de un riesgo

mayor en sujetos con diagnóstico de TDAH se relacionaría con la ausencia de capacidad
para inhibir impulsos, desinhibición a su vez incrementada por el consumo de sustancias
y conllevando ello una peor actuación en determinadas acciones. Tal sería el caso de la
conducción, siendo las reacciones más lentas y la toma de decisiones menores, así como
la presencia de un control más errático sobre el propio funcionamiento de automóvil828.
Se observa por tanto la vinculación, no solo del diagnóstico del TDAH, sino del
peligro añadido al que respondería la comorbilidad con otras patologías.
825
BARKLEY, R.A., ‹‹Driving impairments in teens and adults with attention-deficit/hyperactivity
disorder››, Psychiatric Clinics of North America, Vol.27, 2004, p.235. Vid. más ampliamente en
MURHPY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed
drivers…›› cit, pp.147–161; y JEROME, L.; SEGAL, A.and HABINSKI, L, ‹‹What we know about
ADHD and driving risk: Literatute review, meta-anlysis and critique››, Journal of Canadian of Child and
826
GRATCH, L. O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD Clínica, diagnóstico y... cit.,
pp.150 y 151.
827
BARKLEY, R.A., ‹‹Driving impairments in teens…›› cit., pp.235 y ss.
828
Resulta curioso advertir que, considerando la conducción como un tipo de actividad automática, la
misma requiere de unos niveles atencionales precisos para su actividad; es decir, mientras cambiar de
marcha sería automático, otras acciones relacionadas con la vigilancia en carretera requerirían de una
vigilancia permanente. Así, la ausencia de capacidad para inhibir impulsos se relacionaría con ambas
facultades.
450
Por último, el propio Libro Blanco sobre TDAH publicado en el año 2013
informa de que ‹‹los síntomas del TDAH se han relacionado con tasas relativamente
altas de delitos de conducción en población adulta-juvenil (…). La evidencia sugiere
que, en ocasiones, el incremento de riesgo de criminalidad o temeridad en la conducción
podría de hecho atribuirse al desarrollo comórbido de un TAP o de un TRS en la
adolescencia, más que a un resultado directo del TDAH››. Señala a su vez que ‹‹los
síntomas del TDAH han sido asociados con tasas de arrestos y encarcelación en la
adultez relativamente altas››, añadiendo que ‹‹se ha informado de que la criminalidad
puede llegar a reducirse en un tercio si el TDAH se trata››, dotando de especial
trascendencia a la predicción sintomática en lugar de generalizar tal consecuencia al
Cuadro sin discrimnación alguna. De esta forma, no habría que olvidar que muchos de
los adultos con TDAH viven su vida con total plenitud y con resultados muy positivos,
augurando un futuro normalizado para quienes son diagnosticados y tratados
precozmente829.
2.2. Continuidad
Una de las cuestiones más relaventes en el estudio de la carrera delictiva atañae

al porqué de la persistencia, al motivo por el que, mientras algunos sujetos desisten tras
las primeras manifestaciones otros, por el contrario, proyectan los comportamientos
antisociales hacia la adultez, pasando a denominarse delincuentes crónicos. De manera
especial, dicho interrogante aplicado al TDAH parte de la premisa de comprender la
sintomatología como un precursor de riesgo, aspecto que se trata a continuación.
2.2.1. ¿Sería adecuado hablar de persistencia delictiva, en años posteriores, tras

la observancia de manifestaciones tempranas?
En palabras de Farrington ‹‹la delincuencia sería parte dentro de un gran

síndrome de comportamiento antisocial que comienza en la infancia y que tiende a
persistir en la adultez. Parece ser continuo a lo largo de tiempo, el comportamiento
829
YOUNG, S.; FITZGERARLD, M. and POSTMA, M.J., ADHD: making the invisible visible…cit., p.7.
451
antisocial en el niño tiende a llegar a ser antisocial en la adolescencia y después a un
adulto antisocial, justo cuando este último llega a producir otro niño antisocial››830.
La primera de las observaciones surge del hecho de que el conocimiento de la

trayectoria criminal ha de partir de estudios longitudinales, pues solamente sobre su
base podrán concluirse resultados científicos. Los estudios no transversales, sino
prospectivos, se centran en la evolución o estudio de la trayectoria de un mismo sujeto a
lo largo de los años, siendo precisamente a partir de las mediciones longitudinales
prospectivas cuando se establezca la relación entre los factores del riesgo y la
delincuencia; es más, dichos estudios no solo permitirán valorar la evolución de la
carrera criminal a lo largo de los años, sino también qué efectos vitales inciden y cuáles
son los considerados factores que, tanto de riesgo como de protección, se asociarían a
las diferentes etapas vitales831.
Dos de los estudios longitudinales más sobresalientes en cuanto al análisis de los

factores que inciden en la carrera criminal son el conocido como The Cambridge Study
in Delinquent Development832 y el The Pittsburgh Youth Study833, ambos caracterizados
por el seguimiento de una amplia muestra de sujetos en cuanto a las citadas variables
por un periodo que excede los veinticinco años834.
En referencia al primero, se establece sobre una muestra de 411 sujetos

evaluados en diferentes etapas del desarrollo desde los 8 a los 48 años de edad, todos
ellos de sexo masculino. Indican Farrington y Welsh que el número de evaluaciones
efectuadas sobre cada sujeto fue de, al menos, nueve veces, midiendo tanto aspectos
relacionados con la inteligencia, personalidad, o impulsividad, como aquellos otros
vinculados con las circunstancias vitales, empleo, relaciones sentimentales, actividades
830
831
FARRINGTON, D.P. and WELSH, B.C., Saving Children from a Life of Crime… cit., pp.25 y ss.
832
Si bien se ha incidido en el mismo en diversas ocasiones a lo largo del texto, baste advertir que el
Estudio de Cambridge en el Desarrollo de la Delincuencia (Cambridge Study in Delinquent Development)
se basa exclusivamente en el género masculino, argumentando tal decisión en que la mayoría de delitos,
sobre todo aquéllos más violentos, son cometidos por este grupo. Para más información sobre el estudio
en cuestión. Vid. Ibídem.
833
Vid. referencia en OFFICE OF JUSTICE PROGRAM, Highlights of findings from the Pittsburgh
Youth Study, Office of Juvenil Justice and Delinquency Prevention, US Department of Justice, 1999.
Recurso electrónico disponible en:: https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/fs9995.pdf.
834
Bajo mi punto de vista podrían considerar dos de los estudios más completos en la literatura
criminológica, aún a pesar de quedar su validez externa limitada al hecho de que la muestra evaluada esté
compuesta en exclusividad por varones.
452
de ocio (p.ej. bebida, drogas), o con la delincuencia y curso del comportamiento o
carrera criminal, entre otros. Del mismo modo, habría que añadir aquellos datos
ofrecidos por terceras personas, como la información otorgada por los padres de los
sujetos evaluados respecto a las prácticas educativas o número de ingresos. En términos
generales, advierte que uno de cada cinco sujetos de los que componían la muestra sería
delincuente en la juventud (antes de los 17 años), mientras que el 40% de los que
continuaban lo era hasta los 40 años de edad, sobre todo en aquellos delitos
relacionados con el robo, violencia, infracciones de tráfico, o embriaguez (consumo)835.
Se desprende de lo anterior que del porcentaje inicial estudiado sería el 40% (1:5 antes
de los 17 años de edad) el que continuaría la trayectoria hasta los cuarenta; esto es, el
20% de la muestra de 400 sería un total de 80 sujetos, siendo un 40% de ellos los que
mantienen la trayectoria de forma crónica (32 sujetos correspondiente al 8% de la
muestra inicial).
Como se puso de manifiesto anteriormente, tendrá mucha relevancia la

consideración de las primeras manifestaciones en cuanto a tal continuidad, precisamente
por la cronicidad que las caracteriza. De este modo, se informa sobre el mismo Estudio
años después, indicando que aquellos individuos cuyos primeros delitos fueron entre los
10-13 años presentaban una media de 9.2 delitos y de 14.2 años de la carrera criminal.
Por su parte, aquellos cuyos primeros delitos fueron entre los 14-16 años, 17-20 años y
los 21-30 años, representaban una media de delitos cometidos de 6.1, 2.7 y 2,
respectivamente, y una continuidad de la carrera de 14.4, 6.7 y 3.8 años,
respectivamente836. Una representación de lo anterior sería la siguiente:
835
FARRINGTON, D.P. and WELSH, B.C., Saving Children from a Life of Crime…cit., pp.26-27.
836
FARRINGTON, D.P.; PIQUERO, A.R. and JENNIINGS, W.G., Offending from Childhood to late
middle age: recent results from Cambridge Study in delinquent development, New York, Springer, 2013,
pp.22 y ss.
453
Gráfico 5.5. Comparativa de la carrera criminal (número de delitos y años de
continuidad) según la edad de comienzo (%)837.
Apreciando lo anterior, se admitiría el hecho de que no tantos continúan con la

carrera criminal pero que, en mayor medida, lo harían aquéllos en los que la
sintomatología se manifiesta más precozmente.
Igualmente, indica Farrington que uno de los factores que con mayor
probabilidad predice la carrera criminal futura lo constituye el hecho de que algún
familiar cercano sea delincuente, bien los progenitores bien los propios hermanos;
además, esta probabilidad incrementará en el caso de ser el hermano mayor el que
influyera, siendo considerado como uno de los factores más consistentes en la
predicción de la posterior delincuencia y comportamiento antisocial en menores de
edades entre los 8-10 años838.
Detallando aun más si cabe las cifras en la primera infancia, Snyder indica que
un gran número de menores de 10-13 años concretan su primera conducta antisocial
severa a los 7 años, hallándose el mayor número de dichos comportamientos entre los 8
y 9, siendo los que mayor riesgo presentarán de cronicidad (hablando con propiedad no
podría decirse que específicamente cometieran un delito con la responsabilidad exigida
al mayor de edad, motivo por el que se describe como conducta antisocial o disruptiva
con graves consecuencias). Una representación de lo anterior sería la siguiente839.
837
Elaboración propia a partir de ibídem.
838
FARRINGTON, D.P., ‹‹Family Influences on Delinquency…›› cit., p.204.
839
SNYDER, H.N., ‹‹Epidemiology of official offending››, in R. Loeber and D.P. Farrington, Child
Delinquents: Development, Intervention, and… cit., pp. 25–46.
454
Gráfico 5.6. Número de actos disruptivos/antisociales severos con más de cuatro contactos
con el Sistema de Justicia en relación a la edad de la primera comisión (%)840.
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Señala Snyder que el número de menores que cometen actos antisociales en

edades entre los 7-12 años se ha incrementado hasta un 33% en una década (1991-
2001), siendo más importante reseñar la cualificación de la conducta que la
cuantificación de la misma; esto es, si bien se aprecia un incremento, la probabilidad de
realizar actividades violentas en determinadas edades dependerá precisamente de que se
hayan cronificado las primeras manifestaciones. Este último aspecto lo justifica el autor
conforme al análisis de la edad en la que los primeros altercados se llevan a cabo, pues
será el inicio precoz lo que marque la severidad posterior; es decir, habrá una mayor
probabilidad de convertirse en delincuentes crónicos juveniles, tal y como se afirmó en
el estudio indicado previamente. Así, la edad acumulativa de establecimiento de los
primeros comportamientos antisociales obtenida entre la comparación de delincuentes
violentos y no violentos en el futuro, se evidencia superior cuando el inicio de aquéllos
es menos tardío; o sea, más temprano841.
Por su parte, Godwin y Helms se muestran menos específicos al indicar que el

historial de los factores de riesgo incluiría el conjunto de experiencias pasadas que
pudieran predisponer durante la juventud al desarrollo de conductas violentas, indicando
que sería antes de los catorce años de edad el momento clave para discernir aquellas
840
Elaboración por R. Loeber and D.P. Farrington.
841
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P., ‹‹Significance of Child Delinquency…›› cit., pp.15 y 17.
455
conductas que establecidas en el citado período pudieran resultar más crónicas y
persistentes en las siguientes etapas del ciclo vital842.
Trasladado lo anterior al ámbito de TDAH sería muy interesante la relación que

podría establecerse en base a la variable cronológica edad, precisamente por haberla
incrementado el DSM-5 para la decisión diagnóstica. De este modo, hasta los 12 años se
establece la edad en la que podrá ser diagnosticado el sujeto, siendo por tanto aquí más
probable la visualización de acciones desaprobadas socialmente en la confluencia tanto
de este Trastorno como de otros.
Por su parte, el Estudio de la Juventud de Pittsburgh analiza una muestra de

1.500 varones desde los 7 a los 30 años de edad en los cuales se examina un conjunto
muy diverso de problemas del comportamiento además de los propios relacionados con
la delincuencia; esto es, a partir de la propia información ofrecida por los menores,
padres, y profesores, se evalúan problemas comportamentales relacionados con el
déficit de atención (TDAH), problemas de conducta (TOD/TC), sintomatología
depresiva (Trastorno por Depresión) o abuso de sustancias (Trastorno Relacionado con
Sustancias y Adicciones), así como aquellos factores relativos al ámbito familiar, grupo
de iguales, o vecindario, entre otros.
En definitiva, podría decirse que los hallazgos encontrados en uno y otro Estudio
son bastante consistentes, afirmando la generalización de los resultados en cuanto a los
factores de riesgo ya citados; es decir, en base a su vinculación con el inicio y
persistencia de la carrera criminal843. Además, nuevamente una de las variables más
vinculadas es la propia manifestación de la impulsividad y su repercusión en la
violencia, aunque la magnitud de tal relación dependerá de múltiples factores, como
sería el caso del atrevimiento y la búsqueda de sensaciones844.
Estos últimos factores tendrían importantes vínculos con la sintomatología

impulsiva, pudiendo ser esta o no característica del TDAH pues, como se indicó en su
842
GODWIN, C.D. and HELMS, J.L., ‹‹Violence risk assessment of youth››, in N.G. Ribner, The
Handbook of Juvenil Forensic Psychology, San Francisco, Jossey- Bass, 2002, pp.326-338.
843
FARRINGTON, D.P. and WELSH, B.C., Saving Children… cit., p.28.
844
JOLLIFFE, D. and FARRINGTON, D.P, ‹‹A systematic review of the relationship between…›› cit.,
pp.41 y ss.
456
momento, la impulsividad constituiría en segundo elemento más representativo en el
DSM después la significación clínica. Así, evidentemente la búsqueda de sensaciones,
la necesidad de gratificación inmediata o la baja tolerancia a la frutración serían
comportamientos externalizables en individuos con TDAH pero, ¿hasta dónde podría
ser la casuística atribuida al TDAH y no a la comorbilidad? Ya que, de otro lado, estaría
como tal contemplado en los criterios de la APA.
De lo que no hay duda es que tanto dichas variables, como otros tantos factores
biopsicosociales, inciden en la explicación de la delincuencia, admitiendo que el inicio a
una edad temprana será predictor no solo de la continuidad delictiva, sino de un mayor
número de delitos. No obstante a lo anterior, tal y como se tomó de referencia en un
primer momento, serán menos los menores con TDAH que llegarán a evolucionar a una
conducta crónica en comparación con aquéllos que desisten de tal actitud
comportamental, de manera que si bien sería el resultado más severo no sería el más
común. En esta línea, sería muy representativa la ilustración efectuada por Thornberry,
Huizinga y Loeber, sobre la prevalencia y tipología de la conducta antisocial845:
845
THORNBERRY, T.P.; HUIZINGA, D. and LOEBER, R., ‹‹Juvenile Justice: The Causes and
Correlates Studies: Findings and Policy Implications››, Journal of the Office of Juvenile Justice and
Delinquency Prevention, Vol.9, Nº.1, 2004, p.6.
457
Figura 5.2. Evolución del número de casos y manifestaciones de la conducta antisocial en
menores de edad.
EDAD DE INICIO PORCENTAJE DE CHICOS

Tardío Menor
Violencia Delincuencia
(ataque, moderada-seria
violación) (fraude, robo)
Daño a la propiedad
Peleas físicas
(vandalismo, incendios)
Evitación/huida
de las autoridades
Agresiones menores (escapadas, Comportamientos encubiertos
(bullying, enfado absentismo, llegar menores (robo en tiendas,
con terceros) tarde) mentiras recurrentes)
Daño manifiesto Daño encubierto
Desafío/desobediencia
Comportamiento terco
Conflicto con la autoridad (antes de los 12 años)

Temprano Mayor
Un análisis de la Figura anterior extrapolada al TDAH, unido a las

características que ya han sido tratadas a lo largo del texto, vendría a comprenderse del
siguiente modo: un inicio temprano de las manifestaciones externalizantes no tratadas,
unido a circunstancias sociales y personales adversas, pudieran llevar al menor a
evolucionar hacia el desarrollo de comportamientos disfuncionales y antisociales. De
este modo, y sobre la base de la impulsividad como variable de unión en tre las
patologías ya descritas, los primeros contactos con el Sistema de Justica vendrían,
precisamente, de la contemplación de los criterios descritos para el TOD o el TC,
relacionados con comportamientos vandálicos y desaprobados socialmente; esto es,
desde el desafío, absentismo escolar o desobediencia, hasta los problemas relativos a
daños contra las personas o contra la propiedad. Todo ello, según la edad, podría
repercutir en un TAP posterior y, al tiempo, presentarse comórbidamente con otras
alteraciones, como sería el caso de un TRS.
458
Pese a ello, habría que considerar la trascendencia del establecimiento de la
carrera criminal en la adultez, y no tanto sus primeras apariciones en la infancia o
adolescencia pues, como confirman Zara y Farrington, las personas que cometen sus
primeros ilícitos en la adultez constituyen aproximadamente la mitad de la población
general de delincuentes adultos. A su vez, la caracterización de la delincuencia que
hacen los propios infractores/delincuentes coincide con los autoinformes realizados por
muestras no forenses, debiéndose en todo caso tal inicio a las propias circunstancias
vitales, como la pérdida del empleo o de una relación sentimental846.
Uniendo estas circunstancias a los factores de riesgo mencionados, Loeber y

Farrington indican que el proceso explicativo que operaría en las diferentes etapas del
desarrollo pudiera estar mediatizado por los factores que a continuación se
representan847:
Figura 5.3. Aproximación temporal a la persistencia de la delincuencia según el proceso

explicativo.
INFANCIA ADOLESCENCIA ADULTEZ

Temprana Media Tardía Temprana Media Tardía Temprana
Diferencias individuales
tempranas
Maduración cerebral
Factores de riesgo y
protección comportamental
Cambios cognitivos
Factores de riesgo y
protección sociales
Contexto situacional
Vecindario
Enfermedad mental y
abuso/uso de sustancias
Respuesta a la Justicia
Circunstancias vitales
La distinta incidencia que a nivel temporal tienen unos y otros delimitará en

mayor medida el comportamiento posterior, pues los factores concernientes a la
maduración cerebral tendrán una mayor repercusión en las primeras edades mientras
846
ZARA, G. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Childhood and adolescent predictors of late-onset criminal
careers››, Journal of Youth Adolescent, Vol.38, 2009, pp.287-300.
847
LOEBER, R. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Introduction››, in Rolf Loeber and David P. Farrington,
From Juvenile Delinquency To Adult Crime, Oxford, Oxford Universiyt Press, 2012, p.7.
459
que, los relativos al vecindario, tendrán una mayor influencia en la adultez. Con ello,
entiendo que no se trata tanto de excluir la influencia de unos factores u otros por
entenderlos con mayor repercusión en determinadas edades, sino de valorar su
probabilidad de afectación. Tal es el caso de un adulto que sufre un accidente y ello
repercute en alteraciones de determinadas zonas cerebrales, traduciéndose las mismas
en comportamientos agresivos848, o del menor que, debido a la plasticidad cerebral que
caracteriza al cerebro en las primeras etapas, pudiera llegar a recuperarse sin problema y
no presentar riesgo alguno de manifestación disruptiva en la infancia media o tardía a
pesar de haber recaído sobre el mismo el accidente ya mencionado para el adulto. Se
trata por tanto identificar el riesgo en sujetos particulares, no de generalizar.
En consonancia con la Tabla anterior, tal y como se apreció en su momento, las

diferencias individuales a nivel neurobiológico y madurativo se hacen patentes en el
caso del TDAH, pudiendo afirmar que, efectivaemnte, se trata de disfunciones presentes
desde los primeros años. Ahora bien, el desarrollo madurativo en este colectivo llegará a
normalizarse entre la infancia tardía-adolescencia temprana para la mayoría de sujetos,
de manera que la continuidad expresada en la imagen deberá de comprenderse como la
posibilidad de que dichas alteraciones marquen secuelas posteriores, sobre todo si existe
co-ocurrencia. De lo que no hay duda es de que el contacto con la Justicia surgirá, en su
caso, en años posteriores, precisamente, como queda representado, podrá incluso
apreciarse en el período de tránsito dela infancia a la adolescencia. Se trata de un
aspecto fundamentalemnte vinculado a la existencia de un TOD y/o un TC comórbido
pero, ¿hastá qué punto evolucionarán al TAP? Esta es la cuestión que se procede a
analizar en el párrafo siguiente.
2.2.2. La tríada TAH-TOD-TC y la crítica de su vinculación con el TAP
Fletcher y Wolfe han referido que ‹‹la sintomatología propia del TDAH
incrementaría sustancialmente la probabilidad de adentrarse en actividades criminales››.
Desde una perspectiva socioeconómica, en relación con diversas teorías criminológicas,
advierten que la probabilidad de acontecer tal resultado quedaría vinculado al capital
848
Uno de los casos más representativos es el del obrero de ferrocarriles Phineas Gage, que como
consecuencia de un altercado en su jornada laboral sufrió importantes lesiones en el lóbulo frontal. Las
repercusiones más severas se observaron en su temperamento y personalidad, convirtiéndose en una
persona más agresiva y menos empática.
460
familiar, de modo que aquellos menores diagnosticados de TDAH que viven en familias
con ingresos insuficientes podrían tener una mayor probabilidad de cometer actos
antisociales. Conforme a lo anterior, en un intento de analizar la presencia de un vínculo
más fiable entre el TDAH y la carrera delictiva, lo que si advierten dichos autores es del
elevado coste que dicha confluencia supone a nivel social, más aún por la relación de
aquél con el Abuso de drogas849. Entiendo por tanto que se aludiría a una faceta
preventiva que sería vinculante para cada una de las áreas abordadas; es decir, desde el
diagnóstico precoz como parte de la Psicología, y desde la detección y sanción desde la
Criminología y Derecho Penal, respectivamente.
Si bien las dificultades cognitivas serían algunas de las características

definitorias del TDAH, autores como Klein y Manuzza no solo informan de la posible
continuidad de las mismas en la edad adulta, sino de la posibilidad de que dichas
disfunciones se asocien a la presencia de un TOD, TC, TAP y Trastornos de Uso de
sustancias (no alcohólicas) en años posteriores850.
Atendiendo a la edad de inicio de los primeros ilícitos, Snyder establece una

comparativa en base al criterio de si el menor comete la infracción antes o después de
los 12-13 años, concretando lo siguiente: a) el número de sujetos con una sola comisión
es mayor para el grupo donde el delito se establece a la edad de 12 años o con
posterioridad; y b) la cronicidad, medida por la presencia de al menos cuatro delitos, así
como la gravedad o presencia de un delito calificado como violento es mayor en los
sujeto en los que el establecimiento de la carrera delictiva es anterior a los 13 años de
edad. Del mismo modo, y respecto a los porcentajes, concluiría el autor que mientras en
torno al 13% de los jóvenes delincuentes hallados en el Sistema Juvenil de Justicia
pertenecen a este último grupo, un porcentaje del 7.2 de los jóvenes cometería su
primera infracción a los 13 años o con posterioridad851.
Por su parte, Pratt, Cullen, Blevins, Daigle y Unnever, realizan un meta-análisis

en el que analizan la relación entre TDAH y criminalidad, concluyendo la existencia de
849
FLETCHER, J. and WOLFE, B., ‹‹Long-term Consequences of Childhood ADHD… ›› cit., pp.119 y
ss.
850
RACHEL G. KLEIN, R.G. and MANNUZZA, S., ‹‹Long-Term Outcome of Hyperactive Children…››
cit., pp.383-387.
851
SNYDER, H.N., ‹‹Epidemiology of Official Offending››, in Rolf Loeber and David P. Farrington,
Child Delinquents: Development, Intervention, and… cit., p.45.
461
una relación significativa en cuanto a ser considerado un factor de riesgo en cuanto
podría favorecer la delincuencia posterior852. Esta conclusión es admitida en el estudio
llevado a cabo por Satterfield, Swanson, Chell y Lee (muestra de 179 menores), los
cuales añaden el riesgo adicional que pudiera comportar la manifestación de conductas
desafiantes desde la infancia; esto es, rasgos antisociales mínimos o menores
manifestados en sujetos con TDAH pudiera aumentar el riesgo de comportamientos
antisociales posteriores853.
Diferenciando la sintomatología asociada al TDAH que mayor vinculación

pudiera tener con la carrera criminal, Babinski, Hartsough y Lambert, refieren que los
síntomas externalizantes serían los que se relacionarían con la carrera delictiva, no
estando asociado a ello los síntomas de inatención. Es más, sería la
hiperactividad/impulsividad en combinación con un Trastorno del Comportamiento lo
que predeciría la trayectoria delictiva. Cabría señalar que su estudio se basa en una
muestra de 305 sujetos, no llegando el 25% a representar el sexo femenino (muestra de
75)854.
Según Manuzza, Klein y Moulton, son diversos los estudios que aluden a la
responsabilidad significativa del TDAH en la manifestación de conductas criminales
posteriores, cuya relación quedaría mediatizada por el desarrollo de trastornos
antisociales –entiéndase comportamientos clínicamente significativos en base al TOD y
al TC- durante la adolescencia855.
En definitiva, siguiendo lo que ya se indicó en Capítulos anteriores en base a la

relación TDAH-TOD-TC y su consideración por situarse entre los Síndromes Clínicos
852
PRATT, T.C.; CULLEN, F.T.; BLEVINS, K.R.; DAIGLE, L. and UNNEVER, J.D, ‹‹The
Relationship of Attention Deficit Hyperactivity Disorder to Crime and Delinquency: a Meta-Analysis››,
International Journal of Police Science & Management, Vol.4, Nº.4, 2002, pp. 344-360.
853
SATTERFIELD, J.; SWANSON, J.; CHELL, A. and LEE, F., ‹‹Prediction of Antisocial Behavior in
Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Boys from Aggression/Defiance Scores››, Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.33, Nº.2, 1994, p.185 y ss.
854
BABINSKI, L.M.; HARTSOUGH, C.S. and LAMBERT, N.M, ‹‹Childhood conduct problems,
hyperactivity-impulsivity, and inattention as predictors of adult criminal activity›› Journal of Child
Psychology and Psychiatry, Vol.40, 1999, pp.347 y ss.
855
ADHD …›› cit., p.237.
462
más comunes en la infancia-adolescencia856, está claro que su manifestación comórbida
supondrá las consecuencias más severas857. Concretamente, ello sería así por la suma
de aspectos comportamentales que los otros Cuadros añadirán, como por ejemplo el
daño intencional a terceros, irritabilidad, ira, enfado, negativismo, o desafío en el caso
del TOD, y las mentiras, lucha, enfrentamientos, robo, vandalismo, o violación de leyes,
en el caso de TC –aun estando muchos de estos aspectos solapados entre unos y otros-.
Después de una revisión sistemática de una amplia gama de hallazgos obtenidos

en diferentes estudios empíricos, Lahey, Mc Burnett y Loeber, refieren que, si bien es
cierta la posible relación entre el TDAH con los TC, habría que matizar la citada
afirmación. En esta línea, indican que ‹‹aunque está claro que menores con diagnóstico
de TDAH en la infancia tienen un riesgo mucho mayor de presentar un TC que niños
sin diagnóstico de TDAH, se apoya la hipótesis que ello sería consecuencia del elevado
grado de comorbilidad entre éste último y el TOD; esto es, se sostiene la hipótesis de
que el TOD es el precursor del posterior desarrollo del TC, y no el TDAH›› 858. De
afirmar ello, se trataría de un aspecto de vital trascendencia en el ámbito penal si se
tiene en consideración que no es tanto el vínculo TDAH-conducta disruptiva lo que
predomina, como la relación oposicionista-desafiante con esta última.
Del mismo modo, habría que analizar qué características sintomatológicas

comparten uno y otro, como por ejemplo el caso de la impulsividad, pero no por
impulsividad solo y exclusivamente puede diagnosticarse el TDAH, sino que ya los
propios especificadores del DSM-5 advierten del subtipo hiperactivo/impulsivo, no
siendo posible el diagnóstico por impulsividad exclusivamente; es decir, no separa
ambos conceptos en la subcategoría se síntomas externalizantes. Es por ello la
necesidad de diferenciar si podrían tratarse de manifestaciones iniciales del TOD o del
TC en lugar de TDAH en sí mismo.
856
FARRINGTON, D.P. and VAN KAMMEN, W.B., ‹‹Long term criminal outcomes of hyperactivity-
impulsivity-attention deficit and conduct problems in childhood››, in N. Robins and M.R. Rutter
(Editors), Straight and deviant path-ways to adulthood, New York, Cambridge University Press, 1990,
pp.62–81.
857
Mc ARDLE, P.; O´BRIEN, G. and KOLVIN, I. ‹‹Hyperactivity: prevalence and relationship and
conduct disorder››, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.36, 1995, pp.279–303.
858
LAHEY, BB.; Mc BURNETT, K. and LOEBER, R., ‹‹Are Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
and Oppositional Defiant Disorder Developmental Precursors o Conduct Disorder?››, in Arnold J.
Sameroff, Michael Lewis and Suzanne M. Miller, Handboook of Developmental Psychopatlogy, Second
Edition, New York, Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2000, p.442.
463
Siguiendo con Lahey, Mc Burnett y Loeber, cuestionando lo planteado con
anterioridad, indican que existe una evidencia sustancial que sugiere que el propio
TDAH podría jugar un papel clave en el desarrollo del TC en chicos. Concretamente,
cuando el mismo tiene su establecimiento en la edad temprana y es más persistente,
pudiendo hipotetizar la idea de que la gravedad de éste último Trastorno es mayor ante
la presencia previa del TDAH859. Pese a ello, continúan enfatizando el hecho de que
sería la posible comorbilidad del TDAH con el TOD lo que configurara la aparente
asociación entre el mismo y la edad de inicio y persistencia del TC. Así, la presencia de
este último cuando el TDAH tiene un establecimiento temprano, es más persistente y
severo.
Una demostración del vínculo establecido podría ser la realizada por Loeber,
Burke, Lahey, Winters y Zera, indicando los autores que si bien una importante
proporción de menores con TOD llega a desarrollar con posterioridad un TC y, a su vez,
una proporción de ellos cumpliría los criterios para el TAP, la relación del TDAH con la
manifestación posterior de estos últimos no es tan causal860. Añaden a ello la elevada
comorbilidad existente tanto del TOD como del TC con otros desórdenes psiquiátricos.
Respecto a una representación visual en lo que compete específicamente al

TDAH, afirman que la relación del mismo con aquéllos, refieren que su presencia
serviría para acelerar el establecimiento y empeorar la severidad del TC (línea
discontinua del Esquema), indicando que ello sería ante la presencia de un TOD.
859
Ibídem.
860
LOEBER, R.; BURKE, J.D.; LAHEY, BB.; WINTERS, A. and ZERA, M., ‹‹Oppositional Defiant and
Conduct Disorder: A Review of the Past 10 Years, Part I››, Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry Vol.39, Nº.12, 2000 , pp.1468-1484.
464
861
Esquema 5.3. Vinculación del TDAH-TOD-TC con el TAP .
INFANCIA TEMPRANA ADOLESCENCIA ADULTEZ (primeros años)
Uso de
Ansiedad Depresión
sustancias
Oposicionista- Trastorno de Trastorno

Desafiante Conducta Antisocial de la
Personalidad
Trastornos
TDAH somatomorfos/
somatoformes
Igualmente, habría que añadir respecto a la representación anterior que los

autores defienden que el resultado más probable de un Trastorno del Comportamiento
Perturbador es el Trastorno Antisocial, aunque no detallan el porcentaje de
probabilidad. Por su parte, la vinculación entre Ansiedad y Depresión la establecen
mediante una línea sin dirección, mostrando de este modo que no existe tanta claridad
en su relación.
En consonancia con lo anterior, indican Wicks-Nelson e Israel que en el TOD la

presencia de menores habilidades, así como una excesiva manifestación de
comportamientos oposicionistas-desafiantes, serían los indicadores esenciales de la
presencia de problemas actuales o futuros862.
En este sentido, informan Satterfield y Schell sobre la vinculación entre el

subtipo combinado y la probabilidad de criminalidad en adolescentes (13-21 años) y
adultos (18-23 años), afirmando que el número de arrestos e internamiento era superior
en sujetos con el diagnóstico (en adolescentes el grupo con TDAH representaría el 46%
frente al 11% del grupo control, mientras que en adultos el grupo con TDAH
861
Ibídem.
862
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood. Fourth Edition, New
Jersey, Prentice Hall,, 2000, pp.185-193.
465
representaría el 21% frente al 1% del grupo control)863. En base a ello, indican que
serían los problemas de conducta en la infancia los que predecirían la criminalidad
posterior, siendo los problemas de comportamiento antisocial más grave los predictores
de la criminalidad en la adultez; esto es, la clave se concentraría en la reiteración o
número de delitos cometidos. En definitiva, en palabras de los propios autores, ‹‹niños
hiperactivos que no presentan problemas de conducta no presentan mayor riesgo de
criminalidad posterior››864.
En dicho contexto, Barkley, Fischer, Smallish y Fletcher, señalan que niños con
TDAH tienen más riesgo de cometer actividades antisociales y abusar de drogas en la
adolescencia o adultez temprana, sobre todo si existen problemas o TC asociados.
Afirman que, en comparación con el grupo hiperactivo y con el grupo que presentaba un
TC, el grupo caracterizado por la presencia de ambos predecía más problemas con las
drogas y con las actividades de riesgo antisociales865.
Por su parte, Mannuzza, Klen, Bessler, Malloy y Padula, refieren que el TDAH
predeciría Trastornos Psiquiátricos específicos en la adultez, concretamente el relativo
al TAP y al Abuso de drogas matizando. No obstante, señalan que manifestados en la
adolescencia sí serán considerados consecuencia de la continuidad de los síntomas del
TDAH pero que, en la adultez, la manifestación de aquéllos solo sería en parte
atribuible al diagnóstico de TDAH. Por su parte, aluden a otros trastornos
psicopatológicos, como sería el caso del Trastorno de Ansiedad, no apoyando su
relación con la presencia de este último en la infancia866.
Se entiende de la aportación inmediatamente referida que los síntomas del

TDAH influirán en mayor medida cuando las características del TAP o el TRS
comienzan en edades tempranas, siendo más complejo hallar la vinculación en la
863
SATTERFIELD, J.H. and SCHELL, A., ‹‹A Prospective Study of Hyperactive Boys With Conduct
Problems and Normal Boys: Adolescent and Adult Criminality››, Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry, Vol.36, Nº.12, 1997, pp.1726-1735.
864
SATTERFIELD, J.H. and SCHELL, A., ‹‹A Prospective Study of Hyperactive Boys…›› cit., p.1726.
865
BARKLEY, R.S.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K, ‹‹Young adult follow-up of
hyperactive children: Antisocial activities and drug use››, Journal of Child Psychology and Psychiatry,
Vol.45, 2004, pp,195-211.
866
MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G.; BESSLER, A.M.; MALLOY, P. and LA PADULA, M., ‹‹Adult
outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status››,
Archives of General Psychiatry, Vol.50, Nº.7, pp.565-576.
466
adultez que en la adolescencia. Pese a ello, no refieren que el TDAH sea la causa, sino
que su sintomatología podrá favorecer tal continuidad, sintomatología que, como ya se
dijo, será común con Cuadros clínicos como el TOD o el TC.
No existe duda de que, dentro de este ámbito, las patologías clínicas serían
consideradas un riesgo en cuanto pudieran favorecer la implicación del sujeto en la
delincuencia, dependiendo la naturaleza y severidad de los indicadores diagnósticos
específicos. Concretamente, al igual que el resto de estudios ya indicados, refieren
Wareham y Boots que entre los Cuadros clínicos con mayor incidencia, o
representación de citado vínculo, se encontraría tanto el TDAH, el TOD, el TC,
destacando que las consecuencias y resultados serían también posibles de hallar en
presencia de co-ocurrencia con Trastornos relacionados con sintomatología depresiva,
ansiógena, y problemas de tipo somático; esto es, tanto de tipo externalizante como
internalizante867. Por tanto, no sería justo abogar en exclusividad por aquél tipo de
Cuadros, aunque no se niega que en la vinculación con la carrera criminal su
“aportación” sería la más dramática y severa.
2.3. Desistencia
Si bien se acaba de exponer lo relativo a la acumulación de casos disociales o, lo

que es lo mismo, la prevalencia de manifestaciones antisociales experimentadas en
menores de edad y la predicción de las mismas en la trayectoria futura, el objetivo de
esta apartado no es otro que el de indicar el punto máximo a partir del cual se
consideraría, evolutivamente hablando, el declive de los comportamientos delictivos. Es
decir, lo anterior deja constancia de que las manifestaciones tempranas son las más
vinculantes a la citada persistencia, pero no de que sea lo más común o frecuente, ni
tampoco el momento en que más acciones típicas se llevan a cabo.
En general, se sabe poco acerca de las consecuencias a largo plazo de los

estudios realizados sobre sujetos diagnosticados con TDAH evaluados en la adultez
867
WAREHAM, J. and BOOTS, D.P., ‹‹The link between mental health problems and youth violence in
adolescence. A Multilevel Test of DSM-Oriented Problems››, Criminal Justice and Behavior, Vol.39,
Nº.8, 2012, pp.1003-1024.
467
temprana868. Motivo de ello sería la dificultad de la propia evaluación, no solo por
tratarse de un Trastorno de inicio y diagnóstico en los primeros años de vida, sino
también por las propias características de los estudios longitudinales, donde se hace
necesaria una recogida de información retrospectiva y, además, suele prevalecer una
elevada mortalidad experimental y comorbilidad diagnóstica asociada869. Esto último
será lo que dificulte que las generalidades se atribuyan, en exclusividad, al TDAH.
Pese a lo anterior, quizá una de los verdaderos impedimentos pudiera ser la

confusión en el entendimiento de la manifestación sintomática del Trastorno,
fundamentalmente atribuida a su variación a lo largo de ciclo vital. En esta línea,
autores como Barbaresi, Colligan, Weaver, Voight, Killian y Katusic, refieren que sería
cuestionable el empleo de los propios criterios del DSM para el diagnóstico del TDAH
en adultos870, lo que sería, según Biederman, Mick y Faraone, en parte debido al
número y tipo de sintomatología que caracterizaría a dicho grupo871; esto es, entiendo
que la distinción entre ambos colectivos respondería a dos parámetros, uno de tipo
cualitativo y otro cuantitativo.
Siguiendo con Barbaresi, Colligan, Weaver, Voight, Killian y Katusic, otro

aspecto a valorar sería el curso del TDAH, concretamente la cronicidad del mismo, la
cual se haría evidente atendiendo a la remisión de diferentes aspectos a lo largo de la
vida. Así, en consonancia con lo indicado previamente, analizan los autores la
vinculación entre tres tipos de remisión (sindrómica, sintomática, y funcional) y los tres
subtipos o especificadores del TDAH, obteniendo los siguientes resultados:
i) La prevalencia de la remisión varía considerablemente según la edad y el

clúster general en que se ubican los distintos síntomas872, de modo que mientras la
868
FLETCHER, J. and WOLFE, B., ‹‹Long-term Consequences of Childhood ADHD…›› cit., pp.119 y
ss.
869
Se entiende por tal concepto la pérdida de parte de los sujetos que conformarían la muestra objeto de
estudio, sea esta relativa al grupo control o al propio grupo experimental.
870
BARARESI, W.J.; COLLIGAN, R.C.; WEAVER, A.L.; VOIGHT, R.G.; KILLIAN, J.M. and
KATUSIC, S.K., ‹‹Mortality, ADHD, and Pshychosocial Adversity in Adults With Childhood ADHD: A
Prospective Study››, Pediatrics, Vol.131, Nº.4, 2013, p.642.
871
BIEDERMAN, J; MICK, E. and FARAONE, S.V., ‹‹Age-Dependent Decline of Symptoms…›› cit.,
p.816.
872
Los catorce síntomas definitorios del TDAH en base al DSM-III-TR fueron agrupados por los autores
en clúster según el tipo; a saber: a) inatento (seis síntomas); b) hiperactivo (cuatro síntomas); y c)
impulsivo (cuatro síntomas).
468
remisión del Síndrome podría alcanzar un porcentaje del 60% en sujetos con edades
entre los 18-20 años, la remisión funcional lograría solo descender en el 10% de los
casos; es decir, no se cumplirían los criterios diagnósticos en la mayoría de sujetos pero
en torno al 90% seguiría manifestando menos de cinco síntomas pero sin deterioro.
ii) Igualmente, los síntomas definitorios de la inatención remitirían menos que

los concernientes a la hiperactividad e impulsividad, lo que afectaría sobre todo a la
delimitación sindrómica (no cumplimiento de los criterios diagnósticos; esto es, menos
de ocho de los catorce posibles) y sintomática (cumple menos de cinco síntomas pero
con deterioro), más que a la funcional (cumple menos de cinco síntomas pero no hay
deterioro), por lo que afirman que ‹‹los síntomas de hiperactividad e impulsividad
tienden a disminuir a un ritmo más alto y a una edad más temprana que los
concernientes a la inatención››. A su vez, indican que la remisión de la hiperactividad
sería superior que la concerniente a la impulsividad873.
En definitiva, indican los autores que a pesar de apreciarse una considerable

remisión en diversas esferas, también se observa un elevado porcentaje de sujetos con
altos niveles de disfunción, no existiendo tal remisión en el 40% de los casos.
Respecto al estudio anterior, habría que destacar el hecho de que la muestra

empleada, constituida por 128 individuos evaluados desde antes de los 6 años hasta los
20 años, advierte sobre la continuidad de la inatención en un grupo constituido de
manera exclusiva por varones, donde se observa el curso de la sintomatología no
externalizante para dicho sexo en el citado Trastorno. En igual sentido, informan
Barkley, Murphy y Fischer sobre la aparición de nueva sintomatología874 -entiéndase
comórbida-.
A colación de lo anterior, baste concluir con la revisión bibliográfica efectuada

por Hechtman, donde entre los tres grupos vislumbrados en la evolución del TDAH en
la edad adulta indica que será una propoción relativamente pequeña la de aquel grupo
que evolucionará a un TAP u otros trastornos mentales. Además, añade que, en su
873
Vid. más ampliaente en BARARESI, W.J.; COLLIGAN, R.C.; WEAVER, A.L.; VOIGHT, R.G.;
KILLIAN, J.M. and KATUSIC, S.K., ‹‹Mortality, ADHD, and Pshychosocial Adversity in Adults With
Childhood ADHD…›› cit., pp.817 y ss.
874
BARKLEY, R.A.; MURPHY, K.R. and FISCHER, M., El TDAH en Adultos... cit., pp.170 y ss.
469
mayoría, los problemas vendrán a ubicarse en lo emocional, social (relaciones) o
laboral, siendo dicha evolución más atribuible a la sintomatología que al Cuadro en
sí875.
3. Explicaciones teóricas de la carrera criminal vinculada al TDAH
Expuesto lo anterior, son diversos los modelos explicativos que, desde el campo
de la Criminología y otras Ciencias afines, han intentado dar cabida a la comprensión
tanto de inicio de la carrera criminal como de su continuidad. Así, la pretensión de este
apartado es de dar a conocer algunas de estas teorías. De manera específica, dada la
diversas de explicaciones teóricas que pudieran hallarse, me centraré en aquellas que
pudieran destacarse por su relación multidisciplinar con diversas ramas del
conocimiento y su posible extensión en la comprensión del TDAH, como sería la Teoría
ICAP y el Modelo del TRD.
De este modo, la justificación de lo anterior partiría del siguiente interrogante:

¿qué explicaría la continuidad de la delincuencia en unos individuos mientras otros
tenderán a desistir?
Ello iría en la misma línea que lo indicado por Howitt cuando afirma que ‹‹las
experiencias en la infancia serían importantes en el desarrollo de la criminalidad. Sin
embargo, no todos los criminales mostrarían sus índices de criminalidad a edades
tempranas. (…) la delincuencia sería razonablemente predecible de manera temprana en
algunos menores. Igualmente, el comportamiento antisocial sería una forma de
delincuencia juvenil predictora de la delincuencia en la adultez››876.
Del mismo modo, sería interesante plantearse la existencia de tipologías

delictivas atendiendo a la diversidad de factores y momento de aparición en la vida del
875
Vid. más ampliamente en PIQUERO, A.R., HAWKINS, D. and KAZEMIAN, L., ‹‹Criminal careers
patterns››, in R. Loeber and D.P. Farrington (Eds.), From Juvenile Delinquency to Adult Crime: Criminal
Careers, Justice Policy and Prevention, Oxford, Oxford University Press, 2012, pp.14-46; y Lecture by
Lila Kazemian, Alex R. Piquero, Rolf Loeber and Adriane Raine, ‹‹The future of criminology I:
Causation and criminal careers ››, held in the Stockholm Criminology Symposium, on Monday 10th, June
2013.
876
HOWITT, D., Forensic and Criminal Psychology, London, Prentice Hall, 2002, pp.94 y 95.
470
menor; es decir, ¿hasta dónde podría “clasificarse” la predicción del comportamiento
delictivo atendiendo a una tipología de menores infractores?
Llegado a este punto, sería apropiado recurrir a la distinción que efectúan Lahey
y Waldman al indicar que uno de los aspectos más trascendentes sería el de discernir
entre aquellas características del menor que favorecerían la propensión a la
delincuencia, y aquellos otros factores que determinarían los menores con mayor
probabilidad de desarrollar conductas antisociales en el futuro. De este modo, si bien
entienden que son múltiples los factores que contribuyen al establecimiento de la
conducta antisocial, también enfatizan que dicha contribución se vería mediatizada por
la edad del menor877. Nuevamente este sería uno de los puntos esaenciales a considerar
cuando los síntomas del TDAH son precoces y severos desde sus inicios.
Para dar respuesta a esta pregunta son diversas las investigaciones que han sido
llevadas a cabo. Como pudiera ser la efectuada por Moffit quien, en su revisión de 10
años de investigación sobre el desarrollo de una taxonomía del comportamiento
antisocial, propone que deberían diferenciarse dos prototipos de sujetos; a saber: a)
aquellos en los que el comportamiento antisocial persiste a lo largo de su trayectoria
vital, entendiendo que el mismo tiene sus orígenes en la infancia, siendo denominados
como delincuentes persistentes (life-course-persistent offenders o LCPs); y b) aquellos
otros en los que las manifestaciones antisociales quedarían limitadas a la adolescencia y
adultez temprana, siendo por lo general el resultado de procesos sociales; esto es,
delincuencia limitada a la adolescencia (adolescente-limited offenders o ALs)878.
Ambos tipos de delincuentes difieren en el tipo de ilícito y en la severidad del

mismo, estando los delincuentes persistentes influidos por déficits cognitivos, pobre
control temperamental, hiperactividad-impulsividad, escasa supervisión parental,
pobreza, padres adolescentes, familias disruptivas, factores genéticos y biológicos. Por
su parte, en la delincuencia limitada a la adolescencia el ilícito se comprendería como
877
LAHEY, B.B. and WALDMAN, I.D., ‹‹A developmental propensity model of the origins of conduct
problems during childhood and adolescence››, in B.B. Lahey, T.E. Moffit and A. Caspi, Causes of
conduct disorder and juvenile delinquency, New York, Guilford Press, 2003, p.78.
878
MOFFIT, T.E., ‹‹Life-course-persistent and adolescence-limited antisocial behavior››, in B.B. Lahey,
T.E. Moffit and A. Caspi, Causes of conduct disorder and juvenile… cit., pp.49 y ss. Vid. Más
ampliamente con PIQUERO, A.R., ‹‹Testing Moffit´s neuropsychological variation hypothesis for the
prediction of life-course persistent offending››, Psychology, Crime and Law, Vol.7, pp.193-215.
471
consecuencia de la denominada “maturity gap” (hueco/deformación en la madurez), así
como de la influencia del grupo de iguales (normalmente LCPs). La actuación de estos
últimos se basa en la compensación de los costes-beneficios y están más motivados por
la emoción del momento, tendiendo a abandonar dicho papel con la asunción de roles
durante la adultez. Nuevamente, se aprecia que la hiperactividad-impulsividad
constituye un aspecto esaencial y vinculante a la carrera criminal, motivo por el que la
sintomatología externalizante del TDAH sería la que se asociaría a dicha trayectoria.
En cuanto a ello, autoras como Wager refieren que tanto los déficits cognitivos
como los factores de riesgo medioambientales subrayan la trascendencia de la Teoría de
Moffit en relación con los delincuentes persistentes, teniendo ello un importante reflejo
en el temperamento y experiencias vitales de niños con TDAH; Trastorno
Neuropsicológico relacionado tanto con el comportamiento antisocial, como con la
delincuencia juvenil y la criminalidad en la adultez879.
Continuando con la última distinción señalada entre los ALs y los LCPs,
Farrington refiere algunas de las posibles explicaciones sobre la continuidad del
comportamiento disruptivo mencionado por Moffit para cada una de las dos trayectorias
mencionadas anteriormente. Conforme a ello, explica el establecimiento temprano de
posteriores carreras delictivas como consecuencia de la imitación de modelos
antisociales, o la falta de cariño de los progenitores entre otros, entendiendo a su vez
que las secuencias de su manifestación dependerán de la actuación de determinados
factores situacionales en años posteriores. En este sentido, ciertos eventos vitales se
concentran en etapas del desarrollo determinadas, como pudieran ser la ausencia de
empleo o el grado de satisfacción con el mismo, traslado del hogar, contraer matrimonio
o divorciarse, (…), los cuales pudieran empezar ya desde la adolescencia tardía.
Igualmente, afirma que tanto el establecimiento temprano como una larga duración o
trayectoria de la carrera criminal serían reflejo de un alto potencial antisocial en años
posteriores, refiriendo que dicha frecuencia y severidad tendría su pico álgido de
manifestación en torno a los 18 años880.
879
WAGER, N., ‹‹Psychobiology and Crime: ADHD››, Criminal Justice Matters, Vol.55, Nº.1, 2004,
p.20.
880
Lecture on Building developmental and life-course theories of offending, by the Professor D.P.
Farrington on 4th July 2012, Institute of Criminology, University of Cambridge.
472
Según lo anterior, y si bien es cierto que tras diversas investigaciones se ha
podido comprobar la importancia en la delimitación temporal y contextual de la
aparición de los factores de riesgo, se vuelve a incidir en que dicho vínculo no debiera
tratarse de manera causal. Además, y si bien es cierto que los trastornos durante la
infancia, las vivencias de maltrato y sus secuelas, la influencia de factores biológicos, o
las habilidades cognitivas del menor, pudieran resultar aspectos de crucial trascendencia
durante los primeros años de vida, también se incluirían aquí toda una gama de factores
sociales igualmente relevantes. Todos ellos, como ya se ha visto, constituirían parte de
la fenomenología del TDAH.
En esta línea, otro aspecto importante haría alusión a si dicho potencial

antisocial se manifiesta en conductas agresivas reactivas o proactivas durante los
primeros años de vida. Autores como Keenan y Shaw lo describen atendiendo a las
diferencias individuales en la regulación tanto emocional como comportamental,
distinguiendo entre el comportamiento reactivo y proactivo como dos posibles
manifestaciones de las conductas disruptivas, y relacionando dicha forma de
afrontamiento situacional con los niveles de arousal. Indican que la reactividad antes
situaciones estresantes se afrontan mediante llanto irregular, cambios en los niveles de
cortisol, mayor latencia de recuperación, o pobre coordinación motora pudiendo
asemejarse a niños hiperactivos, lo que unido a la supervisión y actuación de los
cuidadores principales pudiera conllevar unas u otras consecuencias para el menor.
Entienden que la irritabilidad infantil unida a los cuidados recibidos, tendría
determinadas consecuencias en el desarrollo emocional, aspecto que se hallaría
íntimamente vinculado con el desarrollo de conductas agresivas durante la etapa
preescolar; además, señalan que dicha variable no sería más relevante que otros factores
como la supervisión parental, o la influencia del grupo de iguales en edades
posteriores881.
Habiendo realizado esta breve introducción, se aprecia la complejidad de

concretar explicaciones unísonas y universales sobre la carrera criminal, y no solo por
los distintas perspectivas defendidas por los diversos autores, sino también por la
881
KEENAN, K. and SHAW, D.S., ‹‹Starting at the beginnig: exploring the etiology of antisocial
behaviour in the first years of life››, in B.B. Lahey, T.E. Moffit and A. Caspi, Causes of conduct disorder
and juvenile… cit., pp.167-17.
473
multitud de variables involucradas y ramas explicativas. Así, como ya dije, al margen
de realizar una exposición exhaustiva de tales modelos explicativos, concreto en las dos
siguientes: i) la Teoría ICAP de Farrington y ii) el Modelo TRD de Redondo882.
3.1. La Teoría Integradora del Potencial Antisocial Cognitivo (ICAP) de

D.P. Farrington883
Las explicaciones en que se basa la Teoría Integradora del Potencial Antisocial

Cognitivo de D.P. Farrington -conocida en inglés por sus siglas ICAP (Integrated
Cognitive Antisocial Potencial)-, establece sus postulados en los datos empíricos
obtenidos en el Estudio de Cambridge sobre Delincuencia; esto es, su sustento en datos
reales permite apreciar la validez que, ya inicialmente, reporta. A su vez, se recogen
aportaciones de otras teorías criminológicas (p.ej. relacionadas con la tensión, control
etiquetamiento, elección racional, etc.), resultando en una visión mucho más integral de
la delincuencia. Igualmente, se asume que el potencial antisocial de la conducta (AP por
las siglas en inglés de Antisocial Potencial) como desencadenante de comportamientos
antisociales, incluyendo procesos cognitivos y toma de decisiones y teniendo en cuenta
tanto las oportunidades como las víctimas884.
Se defiende por tanto la elección racional del delincuente, apostando por un

modelo interactivo e interdisciplinar. Todo ello, justifica el motivo de la elección en la
exposición de tal Teoría, no solo por aludir a un conglomerado teórico de diversas
882
La elección de su presentación alude a un criterio subjetivo de comprender su relevancia a nivel
teórico y empírico, así como por ser muy representativas de las ciencias criminológicas y psicológica al
mismo tiempo que tratan la delincuencia desde una perspectiva interdisciplinar, abogando para su
justificación en factores biopsicosociales.
883
Todo lo que se recoge sobre la Teoría de autor se basa en las propias explicaciones que el mismo D.P.
Farrington realiza tanto en su Conferencia “Life-course theories: risk and protective factors” llevada a
cabo en el I Congreso Internacional de Criminología de la Universidad de Murcia (CICUM), el día 17 de
Abril de 2013, como en la Conferencia “Developmental and Life-Course Criminology: Theories and
Policy Implications”, que igualmente imparte en el Programa de Doctorado Aplicado a la Criminología
(Programa de Penología), en el Instituto de Criminología de la Universidad de Cambridge el día 11 de
Julio de 2013. Igualmente, puede consultarse todo lo anterior a partir de la siguiente referencia
bibliográfica; a saber: FARRINGTON, D.P., ‹‹Life-Course and Developmental Theories in
Criminology››, in Mc Laughlin and T. Newbrun (Eds.), The SAGE Handbook of Criminological Theory,
London, SAGE Publications, Ltd., 2010, pp.248-271.
884
La víctima se establece como eje fundamental de la actuación del delicnuente pues, tal y como iindican
Cohen y Felson, la existencia de este blanco preferente, unido a las motivaciones de aquél y ausencia de
medios de control social formal, precipitará la conducta antisocial-delictiva. Más información COHEN,
L.E. and FELSON, M., ‹‹Social change and crime rate trends: A routine activity approach››, Victimology,
1994, pp.588 y ss.
474
aproximaciones sino, además, por basarse la ICAP en los datos empíricos de la
investigación ya mencionada.
El núcleo central se establece sobre el AP o potencialidad de comisión de actos

antisociales, debiendo diferenciar entre aquellos sujetos con persistencia de la conducta
antisocial a largo plazo de los que la manifestarían en un corto período de tiempo. Ello
se relacionaría con lo referido por Moffit; esto es, la expresión de la criminalidad
limitada o persistente, indicando Farrington que el AP a largo plazo dependería de la
impulsividad, procesos de aprendizaje, socialización, y eventos vitales, mientras que las
variaciones a corto plazo en el AP dependerían de factores motivacionales y
situacionales. De esta forma, mientras aquéllos son más generales, en éstos la aparición
del AP sería más específica.
La expresión del potencial y su mantenimiento se relacionará con diversos

factores, mostrando quienes experimenten mayores niveles una mayor posibilidad de
cometer más y diversos tipos de actos antisociales. Pese a ello, apoyando la curva de
edad ya mencionada, sus expresiones variarán atendiendo a la etapa el ciclo vital,
mostrando su pico en la adolescencia y apreciando que serían diversos factores de
riesgo los que incidirían en la delimitación de la trayectoria, siendo su peso variable
atendiendo a la edad cronológica de sujeto. Sería aquí precisamente donde
aproximaciones teóricas más específicas sobre la criminalidad darían su explicación; es
decir, sobre cada acción particular de los factores de riesgo en cada etapa del ciclo vital.
A modo de ilustración de la Teoría del Desarrollo y Ciclo-Vital (conocida por

sus siglas en inglés DLC, Developmental and Life-Course), propone el autor la
siguiente representación:
475
Esquema 5.4. La Teoría Integradora de Potencial Antisocial Cognitivo de Farrington885.
Bajos beneficios, Padres criminales, compañeros Crianza pobre,

desempleo, fracaso delincuentes, delincuencia en la escuela, familias
escolar altas tasas de criminalidad en el vecindario desestructuradas, baja
ansiedad
Procesos energizantes a Modelos antisociales

Apego
largo plazo, dirigente,
Socialización
capacidades
Potencial antisocial a largo plazo:

diferencias entre individuos Impulsividad
Eventos vitales
Factores energizantes a corto Potencial antisocial a corto plazo:

plazo: aburrimiento, enfado, variaciones intraindividuales Oportunidades,
bebedor, frustración, Víctimas
compañeros varones
Procesos cognitivos: decisiones,
costes, beneficios, Actividades rutinarias
probabilidades, supervisiones
Consecuencias:
reforzamiento, castigo,
Crimen, etiquetamiento, aprendizaje
comportamiento antisocial
Tal y como puede apreciarse el comportamiento antisocial sería el resultado de

la interacción de múltiples variables, estando determinado por la confluencia de factores
individuales y situacionales, cuyo peso estará mediatizado por la propia edad (p.ej. los
padres en la infancia, los amigos en la adolescencia, y la pareja en la adultez). Por tanto,
se deduce que el AP no es un constructo estático, sino dinámico, de manera que no solo
su incremento dará inicio a aquélla conducta, sino también su elevación se verá
modificada según la edad.
La delimitación del curso de la carrera delictiva no es tarea fácil, condicionando

su inicio, persistencia y desestimiento a múltiples variables (como ya se refirió padres
delincuentes, amigos criminales, deseo de estimulación, elevada impulsividad, escasa
ansiedad frente al riesgo, familias problemáticas, etc.); así por ejemplo, la persistencia
dependerá en todo caso de la estabilidad de dicho AP cuando existe beneficio, refuerzo,
o ausencia de castigo tras la realización de la conducta, implicando todo ello procesos
de estigmatización y aislamiento que pudieran hacerse más complejos si además existe
contacto con el Sistema de Justicia. Todo ello repercutiría en las manifestaciones de la
885
FARRINGTON, D.P., ‹‹Life-Course and Developmental Theories…›› cit., pp.248-271.
476
agresión y en la escasa conciencia del riesgo y motivación para el cambio, aspectos más
complejos de conseguir que en aquéllos sujetos cuya acción ilícita es momentánea,
esporádica, o circunscrita a determinadas situaciones (elevado AP a corto plazo).
Aplicándola al tema de la presente investigación, refiere el autor que el TDAH

sería uno de los factores de riesgo más importantes en la predicción de la delincuencia
posterior, siendo la única psicopatología mencionada en compañía de otros aspectos
como la baja inteligencia, bajos logros académicos, criminalidad y pobreza en el ámbito
familiar, familia numerosa, familia disruptiva (desestructurada), y crianza inadecuada.
Dicho cuadro sintomatológico establecido sobre las variables aludidas por el

autor -entiendo dejando al margen el TDAH subtipo inatento-, sería un importante
precursor de la citada trayectoria, pues precisamente la impulsividad se relacionaría con
las especificaciones ya citadas.
En esta línea, a modo ejemplificativo, una de las directrices básicas empleadas

por Farrington para la actuación con estos individuos responde al hecho de “detenerse y
planificar”, conocido por sus siglas en inglés como SNAP (Stop Now and Plan). Se trata
de parar y pensar sobre la acción a llevar a cabo, de reconducir la acción futura, aspecto
que tienes sus orígenes en la necesidad de la regulación de las emociones despertadas
por estímulos externos y que resultarían en importantes consecuencias (p.ej. necesidad
de gratificación inmediata, o escasa tolerancia a la frustración). Todo ello advierte a su
vez sobre el conocimiento de la propia, y de su posible de rectificación, así como de la
posibilidad de generar alternativas mediante la citada “planificación”. Ello es lo que
viene a cuestionarse en el caso del TDAH donde, habiendo descartado la afectación
cognitiva, los verdaderos interrogantes a efectos de la exigencia de responsabilidad
criminal se haen patentes respecto a la variable volitiva o de capacidad de
autodeterminación.
477
3.2. El Modelo del Triple Riesgo Delictivo (TRD) de Santiago Redondo en la
explicación del desarrollo de la delincuencia886
Este Modelo parte de una estructura metateórica global e integradora de los

diversos aspectos susceptibles de explicar de la etiología delictiva pudiendo decir que,
aún a día de hoy, se encuentra en proceso de desarrollo y análisis empírico.
El punto de partida se establece sobre la necesidad de indagar en aquellos factores

generales que pudieran ser comunes a diversas teorías criminológicas, destacando entre
ellos los factores de riesgo personales (RP), las carencias sociales (CAS), y las
oportunidades delictivas (OP).
Aplicado al TDAH, se apreciarían un conjunto de factores que pudieran incidir

en el correcto desarrollo del proceso de socialización, ya sean desde los déficits
neuropiscológicos hasta variables como la impulsividad, posibilidad de comorbilidad
diagnóstica, o episodios de victimización sufridos en los primeros años de vida, entre
otros aspectos.
Unido a este conjunto de riesgos personales, y en base al segundo foco de

interés, las carencias psicosociales o apoyo prosocial confluirían con aquellas variables
en la delimitación de la trayectoria criminal. Un ejemplo sería la desvinculación del
ámbito escolar, la disfunción en el ámbito familiar o presencia de estilos parentales
disfuncionales, la pertenencia a un grupo de iguales delincuentes, o los internamientos
en centros juveniles, entre otras circunstancias, todas las cuales ya han sido aludidas por
su explicación respecto al TDAH.
En base a los dos aspectos mencionados, no es de extrañar que, como cualquier

teoría criminológica actual, las oportunidades criminológicas jueguen un papel de vital
trascendencia en la facilitación de la conducta ilícita; es decir, el desarrollo de controles
inhibitorios frente al posible desarrollo de conductas antisociales se vería dificultado en
886
REDONDO ILLESCAS, S. y GARRIDO GENOVÉS, V., Principios de Criminología… cit., pp.556 y
ss.
478
presencia de todo lo anterior, sea tanto en base a la oportunidad de delinquir, como a la
existencia de riesgos personales y carencias prosociales887.
Conforme a lo anterior, concluye el autor que ‹‹el postulado central del Modelo
TRD establece que la probabilidad individual de delito es dependiente de la
combinación e interacción en un mismo sujeto de riesgos personales, carencia en apoyo
prosocial, y exposición a oportunidades delictivas››. Añade a ello la relevancia del
factor motivacional, la cual incidiría en el resultado de la interacción y potenciación
recíproca de las diversas fuentes de riesgo determinando la disposición individual y, por
ende, el potencial antisocial –terminología ya empleada por Farrington en la Teoría
ICAP-.
La interdependencia entre la motivación delictiva (más relacionada con los

riesgos personales y carencia de apoyo prosocial e, indirectamente, con la oportunidad)
y la consumación del ilícito se hace patente mediante la valoración del riesgo entre
ambas circunstancias, de cuya probabilidad y confluencia dependerá la manifestación
delictiva, esto es, dicho resultado no es comprensible bajo la actuación de un único
proceso causal de la conducta, sino de la interrelación y compilación de los postulados
propuestos desde diversas teorías criminológicas.
Retomando de nuevo el TDAH, conforme al Modelo propuesto por Redondo,

entiendo que la magnitud global de la delincuencia se mediría a partir de los tres
factores previamente aludidos (RP, CAS y OP) y los detonantes específicos de dicha
Patología, pudiendo destacar nuevamente la variable impulsividad por su especial
vinculación respecto al desarrollo de conductas violentas a edades más tardías. Además,
de ello, las manifestaciones sintomáticas a edades tempranas, una historia de abuso, un
proceso de socialización marcado por un ambiente familiar disfuncional, o la
comorbilidad clínica con cuadros como el TOD, TC, Trastorno Relacionado con
Sustancias, o TP, serían aspectos que, de manera específica, darían explicación a la
citada relación del TDAH con la delincuencia.
887
Respecto a ello, sería interesante indicar que este aspecto mencionado por el autor ha sido puesto
actualmente de relieve en el DSM-5, donde para determinados trastornos relacionados con las
manifestaciones violentas se establece la necesidad de discriminar si la Psicopatología en cuestión se
presenta con o sin habilidades prosociales limitadas. Nuevamente se observa la trascendencia de esta
variable en cuanto a la probabilidad de admitir que, su carencia, quedaría íntimamente vinculada con la
trayectoria criminal.
479
IV. INVESTIGACIONES EMPÍRICAS EN POBLACIÓN RECLUSA Y
CENTROS DE INTERNAMIENTO
Una vez que se ha hecho alusión a la carrera criminal, habiendo apreciado sus
vínculos respecto al TDAH, lo que en este momento compete es la realización de una
síntesis sobre los estudios de investigación que avalan la presencia del TDAH dentro de
la Institución Penitenciaria. Concretamente, sobre la definición de aquellas
característcias que comúnmente distinguirán a quien, ya en la adolescencia tardía-
adultez, continúa manifestando aquel diagnóstico.
De manera específica, se atiende a las características o patrón delictivo de quien

presenta un TDAH, distinguiendo las investigaciones según hayan sido realizadas a
nivel internacional o nacional. Comenzaré con aquellas la exposición para terminar con
estas últimas, tratándose de dos estudios de campo que se han realizado para completar
y justificar –no solo teoricamente- la investigación.
1. Ámbito internacional
Desde el punto de vista comparado, Young, Fitzgerarld y Postma, informan de la

existencia de una elevada concentración de individuos con TDAH implicados en el
Sistema de Justicia Penal, indicando respecto a ello los consiguientes problemas
adicionales que pudiera suponer la comorbilidad con el Uso de sustancias u otros
problemas de salud mental. En un intento de verificar la proporción de sujetos que
estarían implicados en el Sistema de Justicia a nivel mundial, señalan que la
confirmación de un diagnóstico infantil de TDAH quedaría corroborado incluso hasta
por los dos tercios en jóvenes delincuentes y la mitad en población adulta
institucionalizada, añadiendo la continuidad de su manifestación en el 14% para los
hombres y el 10% para las mujeres reclusas888.
Connor, Ford, Cahpman, y Banga, indican que existe una amplia evidencia
empírica como para corroborar la elevada proporción de jóvenes delincuentes con
888
ASHERSON, P., ‹‹The identification and management of ADHD …›› cit., p.2.
480
síntomas de TDAH en comparación con la población general, detallando que ya en
EE.UU. las cifras se situarían en torno al 65-70%, siendo ello una preocupación a escala
mundial. De este modo, se hallan cifras muy elevadas de psicopatologías tanto en las
propias Instituciones Penitenciarias como en Centros Correccionales, siendo uno de los
Trastornos de mayor impacto y preocupación en el Sistema de Justica Juvenil y Centros
de Tratamiento el TDAH 889.
Se pone de manifiesto que los problemas de salud mental son una constante
entre gran parte de los delincuentes, tal y como señala la revisión sistemática que sobre
la base de 62 estudios a nivel mundial efectuaron Fazel y Danesh. Concretamente, de
una totalidad de 22.790 internos (81% varones), informan sobre la heterogeneidad
hallada en los diferentes estudios analizados, pudiendo admitir, en términos generales,
que la probabilidad de encontrar individuos con un Trastorno Psicótico como la
Depresión Mayor es bastante mayor en prisiones, siendo incluso diez veces superior
cuando se alude al Trastorno Antisocial de la Personalidad890.
Ante ello, Thompson y Darjee coinciden en la sobrerrepresentación de internos

con TP y, Esquizofrenia Uso/Abuso de sustancias a los que añaden aquellos otros con
un Trastorno por Uso/Abuso de sustancias891.
Ahora bien, no solo interesan los diagnósticos por sí solos, sino que la relevancia
de los mismos en el ámbito penitenciario en se hace aún mayor al conocer la elevada
comorbilidad presente en dicho contexto. En esta línea, Teplin, Abram, Mc Clellenad,
Dulcan y Mericle, informan que más del 65% de los sujetos detenidos presentan a su
vez patología asociada, sea uno o más trastornos comórbidos, incluyendo generalmente
a los Trastornos Afectivos (18.7%), Psicóticos (1%), Ansiedad (21.3%), TDAH
(16.6%), Comportamiento Disruptivo (41.4%), así como aquellos vinculados a los TRS
(50.7%). Resultaría destacable el hecho de analizar qué porcentajes y qué trastornos
mentales serían más frecuentes atendiendo al sexo del interno, habiendo obtenido los
889
Hyperactivity Disorder…›› cit., pp.725-747.
890
FAZEL, S. and DANESH, J., ‹‹Serious mental disorder in 23.000 prisoners: a systematic review of 62
surveys››, The Lancet, Vol.359, Nº.9306,2002, pp.545-550.
891
THOMPSON, L. and DARJEE, M., ‹‹Associations between psychiatric disorder and offending››, in
Michael G. Gelder, Nancy C. Andreasen, Juan J. López-Ibor Jr., y John R. Geddes, New Oxford Textbook
of Psychiatry, Second Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, p.1918.
481
autores que mientras la prevalencia del TDAH en varones es del 16.6%, en mujeres
asciende al 21.4%, aspecto al que además se añade el hecho de que los porcentajes entre
uno y otro sexo sean prácticamente similares si se atiende a la presencia de un trastorno
mental distinto de aquéllos relacionados con los TC (60.9% frente al 59.7%)892. En
relación a esta última anotación habría que indicar que dicha puntualización está
efectuada siguiendo ediciones anteriores al actual DSM-5, donde el TDAH y los
Tratsornos del Comportamietno Perturbador se incluían bajo un mismo Título.
De esta forma, calculando la prevalencia de los trastornos mentales sobre la

exclusión de los Trastornos del Comportamiento por estar muchos de sus síntomas
relacionados con los comportamientos delictivos, señalan lo autores que ‹‹cerca de dos
tercios en hombres, y de tres cuartos en mujeres, cumplen los criterios diagnósticos para
la presencia de al menos una Patología Mental››, casos en los que se encontrarían los
Trastornos Afectivos, Depresión Mayor, o el Trastorno de Ansiedad, entre otros893.
Dalteg y Levander examinaron la prevalencia del TDAH en una muestra de 75

sujetos sentenciados por una totalidad de 1.200 delitos en Suecia, concluyendo que si
bien todos los sujetos presentaban un Trastorno de Conducta (TC) sería el 68% el
diagnosticado con TDAH desde la infancia. Las mediciones se llevaron a cabo desde los
6 a los 30 años, resultando en problemas psicosociales e incremento del volumen y
versatilidad de los delitos, que no de la violencia894.
No solo el TDAH se vincularía con problemas de conducta, sino también con

desadaptación social y comportamiento delictivo. En esta línea Retz, Retz-Jungginger,
Hengesch, Schneider, Thome, Pajonk, Salahi-Disfam, Ress, Winder y Rösler, analizan
su presencia, así como su comorbilidad, en una muestra de 129 jóvenes adultos, de los
cuales 28 manifestaban los criterios diagnósticos (21.7%), 64 tenían una historia de
TDAH pero sin presencia actual (49.6%), y 37 no presentaban ninguna de las
características mencionadas (28.7%). En base a los tres grupos comparados, encuentran
diferencias significativas de aquél respecto a éstos dos últimos, caracterizándose los
892
TEPLIN, L.A.; ABRAM, K.M.; Mc CLELLAND, G.M.; DULCAN, M.K. and MERICLE, A.A.,
‹‹Psychiatric Disorders in Youth in Juvenile Detention››, Archives of General Psychiatry, Vol.59, Nº.12,
2002, pp.1133-1143.
893
Ibídem, pp.1133-1134.
894
DALTEG, A. and LEVANDER, S., Twelve thousand crimes by 75 boys: A 20-year follow-up study of
childhood hyperactivity, Journal of Forensic Psychiatry, Vol 9, Nº.1, 1998, pp.39-57
482
sujetos con TDAH por un incremento de problemas emocionales e internalizantes
añadidos895.
Se observa en este caso que el TDAH, si bien en menor medida que en el caso
de muestras femeninas, quedaría también asociado a problemas de conducta no
externalizantes dentro del propio ámbito penitenciario.
No obstante, los citados autores afirman que ‹‹la elevada prevalencia del TDAH
en población reclusa se concluye su frecuente asociación con los problemas de conducta
y el comportamiento antisocial (…), siendo los estudios epidemiológicos consistentes
en cuanto a la información sobre el rango de prevalencia de TDAH en adolescentes
delincuentes››896.
En su estudio llevado a cabo en Alemania sobre una muestra de 110 mujeres

(24.5% diagnosticadas de TDAH), Rösler, Retz, Yagoobi, Burg y Retz-Junginger,
señalan que existe un declive en la prevalencia con el paso del tiempo, llegando incluso
a no observarse dicha sintomatología una vez se exceden los 45 años de edad. No
obstante, y respecto a las particularidades que caracterizarían la muestra en los primeros
delitos cometidos, aprecian lo siguiente respecto a las internas con TDAH; a saber: a)
eran más jóvenes en el momento de inicio de su carrera delictiva; b) mostraron períodos
de encarcelación más prolongados; y c) la manifestación de determinados trastornos
psicopatológicos se hace presente en sendos grupos, siendo significativamente mayores
en mujeres con TDAH (3.6% para estas últimas y 2.3% cuando no existe el
diagnóstico). Respecto a ello, no se hallan diferencias en lo que respecta a la prevalencia
de Trastornos Psicóticos, Afectivos, de la Ansiedad, Somatización, y de Estrés
Postraumático, atendiendo las desigualdades a aquéllos otros relacionados con el Uso de
sustancias –particularmente estimulantes-, Personalidad Borderline, y Trastornos de la
Conducta Alimentaria (TCA). Informan los autores que las cifras de prevalencia
proporcionadas superarían a la que la mayoría de estudios epidemiológicos reportan
para población general, indicando que mientras un porcentaje aproximado del 18%
895
RETZ, P.; RETZ-JUNGINGER, P.; HENGESCH, G.; SCHNEIDER, M.; THOME, J., PAJONK,
F.G.; SALAHI-DISFAN, A.; RESS, O.; WNDER, P.H. and RÖSLER, M., ‹‹Psychometric and
psychopathological characterization of young male prison inmates with and without attention
deficit/hyperactivity disorder››, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, Vol.254,
2004, p.201.
896
Ibídem, p.202.
483
representaría a las internas con una edad inferior o igual a los 25 años, el 10% sería el
señalada para el colectivo cuyas edades se comprendiesen entre los 26 y 45 años, edad a
partir de la cual indican un porcentaje inexistente. De esta forma, lo catalogan como una
Trastorno frecuente en dicho ámbito, el cual además incrementaría el riesgo de
presentar comorbilidad psiquiátrica897.
Los resultados obtenidos por Rösler, Retz, Yagoobi, Burg y Retz-Junginger se

asemejan con los ya obtenidos por Teplin, Abram, Mc Clellenad, Dulcan y Mericle,
siete años antes sobre una muestra de 1829 individuos. Más concretamente, en lo que
respecta a su relación; en base al número de internas evaluadas, estos últimos autores
informan que del 35.9% que representarían respecto a la totalidad de individuos
estudiados (muestra de 657), el TDAH se observaría en el 21.4% de los casos (edades
comprendidas entre los 10 y los18 años)898.
En definitiva, si bien no coinciden en cuanto a los porcentajes se refiere, si que

en ambos estudios se observa una prevalencia mayor del Trastorno respecto a la
población en general; es decir, en cuanto a la dirección y conclusión del Cuadro. Es
más, incluso dentro del mismo contexto, los internos en el estudio de Teplin, Abram,
Mc Clellenad, Dulcan y Mericle presentan en menor medida un diagnóstico de TDAH
de lo obtenido para las internas; a saber, el 16.6% frente al 21.4%, respectivamente899.
Dejando al margen los trastornos relacionados con el Comportamiento

Perturbador y lo relativo a la distinción con el género femenino, Manuzza, Klein y
Moulton, realizan un estudio prospectivo sobre una muestra de 207 varones en la
muestra inicial cuyas edades se comprendían entre los 6 y 12 años. Tras un seguimiento,
éstos fueron evaluados en la juventud y adultez, con una media de edad de 18 y 25 años
respectivamente, y con una persistencia muestral que decrece del 94% al 85% en dicho
período de tiempo. A su vez, habría que indicar que uno de los aspectos más
trascendentes del estudio anterior lo supuso el hecho de excluir del estudio a aquellos
897
RÖSLER, M.; RETZ, W.; YAGOOBI, K.; BURG, E. and RETZ-JUNGINGER, P., ‹‹Attention
deficit/hyperactivity disorder in female offenders: prevalence, psychiatric comorbidity and psychosocial
implications››, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, Vol.259, Nº.2, 2009, pp.98-
105.
898
TEPLIN, L.A., Mc CLELLAND, G.M.; DULCAN, M.K. and MERICLE, A.A., ‹‹Psychiatric
Disorders in Youth in Juvenile Detention…›› cit., p.1134.
899
Ibídem.
484
individuos con un Trastorno de Conducta (TC); esto es, cuando manifestaban
agresividad o comportamientos antisociales severos, a excepción de aquellos con un
Trastorno Oposicionista-Desafiante (TOD) 900.
Del mismo modo, valorando los informes sobre su carrera criminal una vez
cumplidos los 38 años sobre una muestra de 86 sujetos, por pérdida muestral,
concluyen que tanto el número de arrestos (47% vs. 24%), como de condenas (42% vs.
14%) y encarcelamiento (15% vs. 1%) era superior en comparación con el grupo
control, sobre todo en lo que atañe al número de delitos graves y violentos (Tabla 5.1).
Tabla 5.1. Comparación del número de arrestos, condenas, y encarcelamiento en sujetos

con TDAH y grupo control901.
TDAH (n=93) N (%) Control (n=93) N (%) P˂

ARRESTOS
Cualquier delito
Una ocasión 44 (47) 22 (24) 0.01
Más de una vez 33 (35) 8 (9) 0.001
Delitos menores (aggressive
offense)*
Una ocasión 29 (31) 8 (9) 0.006
Más de una vez 16 (17) 0 (0) 0.01
Delito grave (felony charge)**
Una ocasión 27 (29) 6 (6) 0.001
Más de una vez 17 (18) 4 (4) 0.02
CONDENAS
Cualquier delito
Una ocasión 39 (42) 13 (14) 0.002
Más de una vez 22 (24) 4 (4) 0.003
Delitos menores (aggressive offense)*
Una ocasión 18 (19) 13 (14) 0.02
Más de una vez 6 (6) 4 (4) 0.05
Delito grave (felony charge)**
Una ocasión 13 (14) 1 (1) 0.02
Más de una vez 9 (10) 0 (0) 0.05
ENCARCELAMIENTO
Una ocasión 14 (15) 1 (1) 0.02
Más de una vez 11 (12) 0 (0) 0.03
* Dentro de los referidos como “delitos menores” o “infracciones” se ubicarían aquellos hechos
antijurídicos que comportasen una menor severidad, como sería el caso de las infracciones de tráfico.
** Bajo la denominación de “felony” (o felony charges), se incluiría un grupo de delitos relacionados con
el asesinato, violación, robo, asalto, incendio premeditado, extorsión, o delitos con armas, diferenciándolo
de este modo del otro grupo de delitos902.
900
ADHD…›› cit., pp.237-246.
901
Adaptación de la Tabla elaborada por MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G. and MOULTON, J.L.,
‹‹Lifetime criminality among boys with ADHD…›› cit., p.242.
902
Si bien se han indicado algunos de los delitos que englobarían los denominados como “felonies”en el
estudio aquí presentado; no obstante, se trata de un término muy empleado dentro del sistema Common
485
Como muestra el análisis efectuado por Manuzza, Klein y Moulton, todas las
categorías señaladas muestran diferencias significativas al comparar los adultos con
diagnóstico de TDAH en la infancia y aquellos otros sin tal diagnóstico, siendo la
dirección a favor de aquéllos; es decir, el grupo con el diagnóstico mental mostraría un
mayor número de arrestos, condenas y encarcelamientos al revisar el informe
penitenciario en sendos grupos. A pesar de ello, y si bien la tendencia una vez existe
arresto es a la condena posterior en ambos grupos (39/44 y 13/22 en sujetos con y sin
TDAH, respectivamente), la probabilidad para individuos con trastorno mental fue
superior; esto es, del 88.63% frente al 59.1%.
No obstante, y como posteriormente se expondrá, las últimas conclusiones de los

autores se orientan al efecto del TAP y del TRS en cuanto al riesgo de criminalidad
posterior, más que al diagnóstico de TDAH per se.
Lo mismo refieren Farrington, Loeber y Van Kammen, cuando indican que

menores con TDAH, en presencia o no de un Trastorno del Comportamiento, aumentará
considerablemente el riesgo de delincuencia tanto en jóvenes como en adultos en
comparación con aquellos individuos que no presentan tal diagnóstico903.
Los TC en la infancia se encuentran fuertemente asociados con la posterior

delincuencia, sean tanto solos como en combinación con la hiperactividad-impulsividad,
y menos asociado cuando la combinación surge con un trastorno de tipo emocional. No
obstante, y pese a la expresión aludida del riesgo relativo al TDAH, autores como
Mordre, Groholt, Kjelsberg, Sandtad, Myhre, serían más radicales al señalar que el
TDAH en menores no estaría más asociado con la delincuencia posterior de lo que lo
harían el resto de trastornos, afirmando tajantemente que no habría asociación directa
entre TDAH y criminalidad904.
Law, el cual además englobaría otros delitos, como sería el caso del secuestro, pornografía infantil,
obstrucción a la Justicia, o fraude fiscal, entre otros.
903
FARRINGTON, D.; LOEBER, R. and VAN KAMMEN, W.B., ‹‹Long-term criminal outcomes of
hyperactivity-impulsivity-attention deficit… ›› cit., pp. 62–81.
904
MORDRE, M.; GROHOLT, B.; KJELSBERG, E.; SANDSTAD, B. and MYHRE, A.M., ‹‹The Impact
of ADHD and Conduct Disorder in Childhood on Adult Delinquency... ›› cit. Artículo disponible en
http://www.biomedcentral.com/1471-244X/11/57.
486
Visto lo anterior, si bien es cierta la consistencia entre el TDAH y la
criminalidad, el principal problema al que se enfrenta la doctrina científica es el de
explicar la naturaleza de dicha relación; esto es, si la criminalidad en tales menores en la
consecuencia misma del Trastorno o de la comorbilidad con otros, como pudiera ser el
Trastorno de Comportamiento Perturbador –ahora TOD y TC-. Pese a ello, los
inconvenientes se hacen más evidentes si se atiende a las divergencias entre los estudios
que analizan la comorbilidad entre sendos trastornos, llegando a variar desde el 25%
hasta el 75%905.
Dicho ello, habría que advertir que la verdadera estimación de la criminalidad en

dicho grupo se realizaría teniendo en consideración la contribución específica del
TDAH sin comorbilidad con otros trastornos, tal y como apuntaban Farrington, Loeber,
y Van Kammen906. Se trata de una tarea bastante compleja a la cual se añaden no solo el
Trastorno del Comportamiento sino, y sobre todo, aquellos relacionados con los
cambios anímicos, Uso de sustancias y TP.
En esta línea Rösler, Retz, Retz-Junginger, Hengesch, Scheneider, Supprian,

Schiwtzgebel, Pinhard, Dovi-Akue, Wender y Thome, señalan que la prevalencia de los
Trastornos del Comportamientos y del TDAH es significativamente elevada en jóvenes
adultos delincuentes en comparación con el grupo control. A su vez, informan de la
existencia de una elevada comorbilidad psiquiátrica, advirtiendo que de la totalidad de
los 129 casos estudiados, en torno al 64% de los sujetos manifestaba, al menos, dos
trastornos, mientras que no alcanzaba a uno de cada diez sujetos la inexistencia de
patología (8.5%)907.
Siguiendo con el análisis de la prevalencia del Trastorno en el ámbito

penitenciario, e incorporando el estudio llevado a cabo por los autores mencionados, la
Guía Australiana sobre el TDAH ofrece una síntesis del amplio número de estudios
internacionales que, en los últimos años, han intentado concretar su presencia.
905
ADHD…›› cit., p.237.
906
FARRINGTON, D.; LOEBER, R. and VAN KAMMEN, W.B., ‹‹Long-term criminal outcomes of
hyperactivity-impulsivity-attention deficit… ›› cit., pp. 62–81.
907
RÖSLER M,; RETZ, W.; RETZ-JUNGINGER , P.; HENGESCH, G.; SCHNEIDER, M.; SUPPRIAN,
T.; SCHWITZGEBEL, P.; PINHARD, K.; DOVI-AKUE, N.; WENDER, P. and THOME, J.,
‹‹Prevalence of attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD)…›› cit., pp.365 y ss.
487
Conforme a ello, una aproximación a la tasa de prevalencia quedaría representada de la
siguiente forma:
Tabla 5.2. Prevalencia de TDAH en población penitenciaria (%)908.
Edad
Referencia Localización Medida Muestra Prevalencia
(años)
21.5% TDAH
Eyestone y
Estados Wender Adult/Child List of en la infancia
Howell 102 varones 16-64
Unidos Problems 25.5% TDAH
(1994)
actual
100 sujetos 67% TDAH
Vitelli 1996 Canada Wender Utah Rating Scale (sexo no 17-70 en la infancia
determinado)
Doreleijers et 14% TDAH
Holanda Criterios DSM-III 108 varones 12-18
al. 2000 actual
- Wender Utah
46% TDAH
Rating Scale
Rasmussen et en la infancia
Noruega - Brown Attention 82 varones 19-57
al. 2001 30% TDAH
Deficit Disorder
actual
Scale (BADD)
Bickel et al. Adolescent Psychology 43 varones
Australia 12-18 46%
(2002) Scale 7 mujeres
78% TDAH
69
Young et al. en la infancia
Inglaterra Wender Utah Rating Scale delincuentes 18-60
(2003) 6% TDAH
con TP
actual
38% varones
y 41%
mujeres
Minor et al. Estados 112 varones 32.4 cumplen los
Wender Utah Rating Scale
82003) Unidos 103 mujeres (media) criterios para
la presencia
de TDAH
actual
Roesler et al. - Wender Utah Rating
45% TDAH
y Retz et al. Alemania Scale 129 varones 15-28
actual
(2004) - Criterios DSM-IV
Schedule for
Affective
Disorders and
Schizophrenia for 100 mujeres 13% TDAH
Dixon et al.
Australia School-Age (y 100 13.5-19 actual (vs.1%
(2005)
Children – control) control)
Present and
Lifetime Version (K-SADS-
PL)
Diagnostic
83% TDAH
Interview 30 varones
Hayes et al. 14.9 actual
Irlanda Schedule for (y 30
(2007) (media) (vs.10.71%
Children Version control)
control)
IV
Kenny et al Australia Adolescent 683 varones 12-21 19%
908
Hyperactivity Disorder (ADHD), June 2009, pp.197 y 198. Recurso disponible en la siguiente dirección:
488
(2007) Psychopathology 119 mujeres
Scale – Short
Form (APS-SF)
50% TDAH
- Criterios DSM-IV
Gudjonsson en la infancia
Islandia - Wender Utah 90 varones 116-56
et al (2008) 31% TDAH
Rating Scale
actual
Mini International
Gunter et al. Estados Neuropsychiatric 264 varones 31.1 22% TDAH
(2008) Unidos Interview Plus 56 mujeres (media) actual
(Mini-Plus)
Igualmente, Young y Thome informan recientemente que, dentro del Sistema de

Justicia de Reino Unido, en torno al 45% de los chicos y al 24% de las mujeres
presentan un diagnóstico de TDAH en la infancia, persistiendo los síntomas en la
adultez en menor porcentaje (14%). Igualmente, y en cuanto al diagnóstico temprano
del Trastorno y su proyección en etapas posteriores, afirman los autores que ‹‹aquellos
individuos con síntomas persistentes se caracterizan por un inicio significativamente
más temprano de la delincuencia así como por mayores tasas de reincidencia››, a lo que
añaden que ‹‹el TDAH se manifestó como el predictor más poderoso en los delitos
violento, más que el Uso inadecuado de sustancias››. A su vez, en lo que respecta a los
incidentes ocurridos dentro de la propia Institución Penitenciaria, refieren que serían los
síntomas impulsivos, junto con aquellos referidos a la inestabilidad emocional, los que
con una mayor probabilidad incrementarían el riesgo de manifestar tales conductas,
sobre todo en su asociación con los TP909.
Acudiendo a prisiones noruegas, Rasmussen, Almvik y Levanders también

confirman la prevalencia de Trastorno derivado de la persistencia de un diagnóstico
temprano hasta su manifestación en la adultez, así como la elevada manifestación de los
TP, afirmando que sería ‹‹la comorbilidad psiquiátrica la que complicaría el diagnóstico
del TDAH en adultos››910.
909
YOUNG, S. and THOME, J., ‹‹ADHD and Offenders››, The World Journal of Biological Psychiatry,
Vol.12, Nº.1, 2011, pp.124-128.
910
RASMUSSEN, K.; ALMVIK, R. and LEVANDER,S., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder,
reading disability, and personality disorders in a prison population››, Journal of the America Academy of
Psychiatry and the Law, Vol.29, Nº.2, 2001, pp.186-193.
489
La adolescencia se percibe como un período no solo para el inicio, sino también
para el mantenimiento del comportamiento antisocial911 y posterior carrera delictiva;
aunque como se ha visto el inicio a edades tempranas supondrá las consecuencias más
severas y crónicas.
Atendiendo al TDAH, Lahey y Loeber refieren que más del 80% de los menores
cuyos primeros síntomas del TC ocurre entre el primer año de vida y los 4 años de edad
cumplían criterios de anteriores ediciones de DSM para el diagnóstico de TDAH y del
TOD, pero el incremento en el porcentaje de menores con estos dos últimos trastornos
decrece con la edad, afirmando en cualquier caso que ‹‹parece probable que el TDAH
este asociado con una temprana edad de establecimiento del TC››912.
Respecto a las tasas de reincidencia, y si bien autores como Ziegler, Blocher,

Gorss y Rösler, señalan que sujetos con diagnóstico de TDAH habrían reincidido hasta
cuatro veces más a lo largo de su vida que otros reclusos sin tal diagnóstico913, las cifras
no son siempre tan exactas. Así por ejemplo, indica Appelbaum que los estudios
advierten cifras tan dispares que oscilan entre el 9% y el 45%, demostrando así los
problemas metodológicos hallados en la literatura científica914.
Pese a todo lo anterior, debiera de estar presente que, a pesar de la consistente

asociación entre dicho Trastorno y delincuencia, crimen y reincidencia, ‹‹la mayor parte
de individuos con TDAH nunca llegarán a involucrarse en la carrera delictiva››915, del
mismo modo que, aun comprendiendo el TDAH como factor de riesgo criminógeno, los
más acertado sería hablar de que dicha relación sería explicada por la impulsividad más
que por el resto de sintomatología que pudiera caracterizar al Cuadro.
911
REDONDO ILLESCAS, S. y ANDRÉS-PUEYO, A., ‹‹La psicología de la delincuencia››, Papeles del
Psicológo, Vol.28, 2007, pp.147-156.
912
LAHEY, B. and LOEBER, R., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder,
conduct disorder, and adult antisocial behavior: A life span perspective››, in David M. Stoff, James
Breiling and Jack D. Maser, Handbook of antisocial behavior, New Jersey, John Wiley & Sons, 1997, pp.
51-59.
913
ZIEGLER, E., BLOCHER, D.; GROSS, J. and RÖSLER, M., ‹‹Assessment of attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD) in prison inmates››, Recht und Psychiatrie, Vol.21, 2003, pp.17–21.
914
APPELBAUM, K.L., ‹‹Assessment and Treatment of Correctional Inmates with ADHD››, American
Journal of Psychiatry, Vol.165, 2008, p.1521.
915
Hyperactivity Disorder (ADHD), June 2009, p.194. Recurso disponible en la siguiente dirección:
490
En cuanto a los porcentajes, y aludiendo de nuevo estudio realizado por
Manuzza, Klein y Moulton, se compara la presencia de posibles trastornos comórbidos
en sujetos con diagnóstico de TDAH desde la infancia con aquéllos otros que, estando
en la misma situación penal-penitenciaria, no presentan dicha Psicopatología.
Concretamente, y quedando justificado su análisis en los estudios que ya previamente se
han ido mencionando, se evalúa su relación con los diagnósticos comúnmente asociados
al TDAH, como sería el caso del Trastorno Antisocial y por Uso de sustancias. La
elevada tasa de prevalencia en ambos grupos, indicando que entre los sujetos con un
Trastorno Antisocial el 73% del primer grupo y el 78% de segundo presentaría un
Trastorno adicional Relacionado con el Uso de Sustancias, mientras que de los sujetos
con éste último diagnóstico el 73% de sujetos con TDAH y el 54% del grupo control,
presentarían un Trastorno Antisocial. Del mismo modo, añaden a ello que tanto el
Trastorno Antisocial, como el Relacionado con el Uso de sustancias de manera separada
serían, incluso de manera separada, indicadores suficientes como para predecir la
criminalidad posterior916.
En definitiva, deducen que ‹‹niños con TDAH sin complicaciones por la

presencia de un Trastorno de Conducta presentan un riesgo significativo para la
posterior carrera delictiva, medido ello por el número de arrestos, condenas, delitos
menores, delitos severos, o tasa de encarcelamiento, pero solo existiendo un trastorno
antisocial o por uso de sustancias››; ahora bien, matizan lo anterior indicando que ‹‹de
hecho, los niños con TDAH que no habían desarrollado ninguno de los trastornos,
presentarían las mismas tasas de criminalidad que aquellos sin diagnóstico de TDAH
(grupo control)››917.
Uno de los signos de peor pronóstico en el TDAH se relaciona con la tendencia

al consumo y comercialización de drogas en edad adulta, lo que según Gittelman,
Mannuzza, Shenker y Bonagura, quedaría relacionado con la comorbilidad en la
916
Dichos autores matizan que, con la acepción genérica de “trastorno antisocial” se aludiría tanto a un
Trastorno de la Personalidad en la adultez (TAP), así como a un Trastorno de Conducta en la
adolescencia. En esta línea, entiendo muy acertada la aclaración efectuada por el autor por entender que el
comportamiento antisocial no sería sinónimo de TAP, de igual manera que tampoco lo sería el crimen del
delito, acepciones relacionadas pero distintas. Vid. más ampliamente en MANNUZZA, S. KLEIN, R.G.
and MOULTON, J.L., ‹‹Lifetime criminality among boys with ADHD…›› cit., pp.237 y ss.
917
491
infancia-adolescencia, seguido de la conducta antisocial y posibles estancias en prisión,
mayor en adultos con TDAH.918
Si bien algunos autores informan de la mayor probabilidad del consumo de

sustancias (alcohol y drogas) en sujetos con TDAH cuando éstos reciben un tratamiento
farmacológico basado en estimulantes919, los datos se muestran controvertidos al
respecto, pues diversos autores refieren que dicha predisposición en la adolescencia y
adultez dependerá más de la posible presencia de trastornos comórbidos y de la
personalidad antisocial, que de otros factores920. Baste de nuevo advertir que, como se
desarrolló en Capítulos previos, el consumo de estimulantes como el MTF no sería
precisamente un hándicap en la evolución favorable del menor, sino todo lo contrario,
podrá actuar incluso como factor protector en el desarrollo del citado vínculo. Ello no
quiere decir que existan casos excepcionales en los que no se contemple la citada regla,
ni tampoco defendería aquellos casos en los que en período de tratamiento
farmacológico el consumo de sustancias empeorase los posibles efectos secundarios.
En dicho contexto, en su meta-análisis con jóvenes diagnosticados de TDAH

durante un seguimiento de cuatro años, Wilens, Faraone, Biederman y Gunawardende,
demuestran que el tratamiento con MTF reduce significativamente el riesgo de
desarrollar un Trastorno Relacionado con el Uso de Sustancias921, lo que extrapolan al
campo de la delincuencia comprendiendo que dicha reducción se verá igualmente
reflejada en la carrera criminal. De este modo, la reducción del riesgo no se aprecia
única y exclusivamente en cuanto a la co-ocurrencia con otra patología, sino con las
consecuencias que en el desarrollo de comportamientos antisociales posteriores ello
pudiera conllevar.
Se pone de manifiesto que un gran número de estudios demuestra la

sobrerrepresentación del TDAH en población penitenciaria, estimando incluso que
918
GITTELMAN, R.; MANNUZZA, S; SHENKER, R. and BONAGURA, N, ‹‹Hyperactive boys almost
grown-up I: psychiatric status ››, Archives of General Psychiatry, Vol.42, 1985, pp.937-947.
919
Ibídem.
920
HETCHMAN, L., ‹‹Predictors of long-term outcome in children with attention-deficit/hyperactivity
disorder››, Pediatric Clinics of North America, Vol.46, Nº.5, 1999, pp.1039-1052.
921
WILENS, T.E.; FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J. and GUNAWARDENE, S., ‹‹Does stimulant
therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of
the literature››, Pediatrics, Vol.111, 2003, pp.179-185.
492
pudiera ser diez veces más frecuente que la obtenida en población general 922. No
obstante, lo que todavía no está tan claro es si el Trastorno predeciría la criminalidad
por sí solo o de forma co-ocurrente, no existiendo duda alguna de que la sintomatología
impulsiva será un factor de vital transcendencia. Además, resulta curioso advertir que la
mayoría de estudios justifican la vinculación con la criminalidad a partir de la
comorbilidad, apareciendo excepcionalmente aquellas investigaciones que hablan de la
presencia de un riesgo en la proyección de la carrera delictiva, incluso en los mismos
niveles, para quienes comenten delito en presencia de un TDAH o en presencia de un
TDAH y TC (p.ej. el estudio de Manuzza, Shenker y Bonagura previamente referido).
A ello se añade lo ya referido en el Capítulo inmediatamente anterior pues, tal y

como refiere Nedopil, las evaluaciones psiquiátricas realizadas en individuos con
diagnóstico de TDAH raramente consideran la atenuación de la responsabilidad, del
mismo modo que la mayoría de ellos no serían enviados a un Hospital Psiquiátrico
Penitenciario923.
2. Investigaciones realizadas
Se han realizado dos estudios empíricos para acompañar la parte teórica de la

investigación, uno en población juvenil y otro en población adulta. El primero se
estableció sobre el análisis de la existencia o no del diagnóstico de TDAH en un grupo
de menores en cumplimiento de medidas judiciales en el Centro de Ejecución de
Medidas “Las Moreras” de Murcia en el año 2011. Se trata de un estudio realizado
gracias a la colaboración de la Fundación Diagrama y al grupo de especialistas
trabajadores en aquél Centro, así como de la involucración de la Federación Española de
Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH).
922
RÖSLER, M.; RETZ, W.; RETZ-JUNGINGER, P.; HENGESCH, G.; SCHNEIDER, M.; SUPPRIAN,
T.; SCHWITZGEBEL, P.; PINHARD, K.; DOVI-AKUE, N.; WENDER, P. and THOME, J.,
‹‹Prevalence of attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) and comorbid disorders in young male
prison inmates››, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, Vol.254, Nº.6, 2004,
pp.365-371.
923
NEDOPIL, N., ‹‹Cognitive disorders, epilepsy, ADHD, and offending››, Michael G. Gelder, Nancy C.
Andreasen, Juan J. López-Ibor Jr., y John R. Geddes, New Oxford Textbook of Psychiatry, Second
Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, p.1931.
493
La segunda investigación, también realizada en el mismo año, tiene como objeto
de muestreo un grupo de sujetos institucionalizados en el Centro de Inserción Social
(C.I.S.) “Guillermo Miranda” de Murcia, donde se evalúan características de
personalidad y sintomatología antisocial e impulsiva principalmente. Cabría decir que
dicho estudio de campo fue realizado bajo la dirección de Dña. Carmen Godoy
Fernández y con la colaboración del Subdirector del Tratamiento del Centro en dicho
momento y equipo de profesionales.
2.1. Estudio del TDAH en población juvenil: Centro de Ejecución de

Medidas “Las Moreras”, Murcia924
Se trata de un análisis descriptivo dividido realizado a partir de la obtención de

dos tipos de información; esto es, la procedente del análisis sociodemográfico y del
expediente judicial del menor y la obtenida de cuestionarios psicológicos. El grupo
muestral se compone de 19 menores (15-19 años de edad), de los cuales únicamente uno
se niega a realizar la entrevista y exploración psicológica925.
Antes de presentar los resultados conforme a las variables que han sido
analizadas de una manera más detallada, se considera adecuado resaltar la siguiente
información, la cual se ha obtenido a partir de las entrevistas personalizadas con los
menores; a saber:
- La mayoría proceden de familias desestructuradas, existiendo por lo general

problemas y conflictos con la figura paterna, así como con el resto de personas
que actúan en ámbitos comunes (escuela, instituto, etc.). La evaluación se
centraría sobre todo en averiguar si tal comportamiento responde a la existencia
924
Cabría advertir que el estudio y análisis que a continuación se presenta se realizó en colaboración con
Dña. Estefanía Esteve Martínez, tal y como deja entrever su Trabajo Fin de Máster (TFM) bajo la rúbrica
“Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: aspectos psicológicos y jurídicos en jóvenes
infractores”, cuya Directora fue Dña. Concepción López Soler. Fue presentado y defendido en la Facultad
de Derecho de la Universidad de Murcia en septiembre de 2011.
925
Los instrumentos de medida empleados para la valoración tanto del TDAH como de la sintomatología
fueron el EDAH (Escala para la evaluación del TDAH) y el HUVA (Criterios para el diagnóstico clínico
del TDAH del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca). El primero de los cuestionarios consta de 20
ítems y mide tanto los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, como los rasgos
característicos del TC, mientras el segundo consta de un total de 18 ítems basados en los criterios
empleados por el DSM-IV-TR para la valoración de la sintomatología del TDAH. A su vez, el análisis ha
sido realizado con el paquete estadístico SPSS 15.0.
494
de una patología concreta o bien, es simplemente una manifestación más de la
edad en la que se encuentran. Advirtiendo en todo caso la gravedad de las
mismas por cuanto las consecuencias penales que han supuesto.
- Respecto al consumo de sustancias cabría decir que la mayoría consumen desde

la edad de 10 años, lo cual pudiera derivar en una Dependencia o TRS posterior
si se atiende a la falta de control de impulsos que suele caracterizar a la muestra.
- Estudio retrospectivo. No existe acceso a la historia clínica de los sujetos,

solamente los propios padres pueden indicar, bajo su perspectiva, si el menor
presentaba TDAH en la infancia. Del mismo modo, la continuidad de su carrera
es difícil de seguir, pues los antecedentes penales quedan suprimidos una vez
abandonan el Centro.
Dicho ello, se sistematiza la información atendiendo a las siguientes variables:

a) edad y nacionalidad; b) tipo de ilícito por el que se cumple la medida actual; y c)
característcias de la prescripción médica e intervención farmacológica y psicológica. A
lo anterior se une la presentación de los resultados.
A) Edad y nacionalidad. De los 19 menores evaluados la mayoría de ellos tenían

entre 16-18 años (16 menores o 84 % de la muestra) y concretamente un 63,2% era de
nacionalidad española. Respecto a la primera de las variables un tercio de la muestra
presentaba 18 años de edad, hallando en ésta el límite en lo que a la exigencia penal de
adultos se refiere, mientras que, en relación con la segunda, dos de cada tres internos
serían nacionales (Tablas 5.3 y 5.4 y Gráficos 5.7 y 5.8, respectivamente).
Tabla 5.3. Porcentaje de edad de los menores evaluados.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Válidos 19 1 5,3 5,3 5,3
18 6 31,6 31,6 36,8
17 5 26,3 26,3 63,2
16 5 26,3 26,3 89,5
15 2 10,5 10,5 100,0
Total 19 100,0 100,0
495
Gráfico 5.7. Porcentaje de edad de los menores evaluados.
19 años 15 años
5% 11%
18 años
16 años
32%
26%
17 años
26%
Tabla 5.4. Nacionalidad de los menores evaluados (%).
válido acumulado
Válidos Españoles 12 63,2 63,2 63,2
Extranjeros 7 36,8 36,8 100,0
Total 19 100,0 100,0
Gráfico 5.8. Nacionalidad de los menores evaluados (%).
Extranjeros
Españoles
37%
63%
Respecto a las dos variables que se acaban de mencionar, cabría decir que en un
segundo momento se amplió el tamaño muestral a 32 menores, observando la misma
tendencia en los resultados; esto es, aproximadamente el 70% de los menores tenían
edades comprendidas entre los 16-18 años y el 65,6% eran españoles. De manera
específica, se observa que del 34,4% que representarían los extranjeros la distribución
según la nacionalidad de origen quedaría tal y como se muestra en la siguiente Tabla y
Gráfico:
496
Tabla 5.5. Nacionalidad de los menores extranjeros evaluados (%) en un segundo
momento (N=32).
válido acumulado
Válidos Marruecos 6 18,8 54,5 54,5
Colombia 1 3,1 9,1 63,6
Ecuador 2 6,3 18,2 81,1
Bolivia 1 3,1 9,1 90,9
Rumania 1 3,1 9,1 100,0
Total 11 34,4 100,0
Gráfico 5.9. Nacionalidad de los menores extranjeros evaluados (%) en un segundo

momento (N=32).
Marruecos
Colombia
19%
3%
Ecuador
6%
Bolivia
España 3%
66% Rumania
3%
B) Tipo de ilícito por el que se cumple la medida.La mayoría de los delitos por
los que se cumple medida son contra el patrimonio y orden socioeconómico (57,9%),
aunque un porcentaje que no pasa desapercibido se atribuye a los delitos contra las
personas (42,1%); además, se confirma que exclusivamente 2 de los 19 menores
estudiados no son reincidentes; es decir, aproximadamente el 90% de la muestra había
cometido más de un delito.
Tabla 5.6. Tipo de ilícito por el que se cumple la medida.
válido acumulado
Válidos Contra las personas 8 42,1 42,1 42,1
Contra el patrimonio
y orden 11 57,9 57,9 100,0
socioeconómico
Total 19 100,0 100,0
497
Tabla 5.7. Análisis del grado de reincidencia.
Válidos Reincidente 17 89,5
No reincidente 2 10,5
Total 19 100
C) Prescripción médica/ tratamiento farmacológico e intervención psicológica.

Mientras que de la totalidad de menores evaluados exclusivamente dos recibirían algún
tipo de tratamiento farmacológico bajo prescripción médica, sería la totalidad del
colectivo los que recibirían intervención psicológica.
Tabla 5.8. Tratamiento farmacológico durante el cumplimiento de la medida.
válido acumulado
Válidos Psicoestimulantes y 1 5,3 5,3 5,3
neurolépticos
Antidepresivos 1 5,3 5,3 10,5
Ninguno 17 89,5 89,5 100,0
Total 19 100,0 100,0
Tabla 5.9. Intervención psicológica durante el cumplimiento de la medida.
válido acumulado
Válidos SI 19 100,0 100,0 100,0
D) Resultados. En la valoración del HUVA las puntuaciones obtenidas por los

menores varía en un rango de 0 a 31 puntos (0-8 no significativa, 9-18 sintomatología
leve, 19-30 sintomatología moderada, y más de 31 sintomatología grave de TDAH).
Como ya se indicó uno de los 19 sujetos se niega a la exploración psicológica

(Tabla 5.10), mientras que de los restantes se concluye que 10 de ellos presenta una
puntuación que oscilaría de 9 a 18 puntos del HUVA, lo que se correspondería con un
tipo de sintomatología leve.
498
Tabla 5.10. Evaluación del TDAH mediante el HUVA (n).
Casos
Incluidos Excluidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
HUVA puntuación total 18 94,7% 1 5,3% 19 100,0%
Tabla 5.11 y 5.12. Puntuación individual obtenida en el HUVA y relación con la presencia
de indicadores de TDAH.
SUJETO HUVA
(caso) puntuación
total
1 4,00
2 4,00
3 5,00
4 6,00
5 8,00
6 9,00
7 9,00
8 10,00
9 12,00
10 12,00
11 16,00
12 18,00
13 ,00
14 2,00
15 5,00
16 9,00
17 10,00
18 14,00
Total N 18
Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado
Válidos 0-8 8 42,1 44,4 44,4
9-18 10 52,6 55,6 100,0
Total 18 94,7 100,0
Perdidos Sistema 1 5,3
Total 19 100,0
Por su parte, en el caso del EDAH se diferencia entre los ítems que miden
hiperactividad y déficit atencional, de aquellos otros relativos al TC aunque, al igual que
sucedía con el HUVA, el tamaño muestral se reduce a 18 menores.
499
El rango de puntuación se establece en tres niveles diferenciados; es decir, sobre
una totalidad de 30 puntos en cada una de las subescalas (TDAH-TC) y de 60 para la
totalidad de la Escala, cuando se miden los indicadores por separado habría que
distinguir entre presencia de sintomatología no significativa (0-9), sintomatología leve
(10-19), y sintomatología moderada-grave (más de 20 puntos).
En la Tabla 5.15, y atendiendo al rango de puntuaciones correspondiente en cada

caso a la presencia de indicadores de TDAH, se observa que la mayoría de sujetos
estarían en el segundo intervalo; esto es, el 52,6% mostraría sintomatología leve. Por su
parte, la Tabla 5.16 muestra que en la valoración de indicadores característicos del TC
la mayoría de los individuos se encontrarían en el primer intervalo; concretamente, el
47,35% del total presentaría indicadores no significativos de sintomatología propia del
TC. No obstante, y a diferencia de lo que sucedía en el análisis de la sintomatología
característica de TDAH, habría 2 sujetos en los cuales los síntomas se presentan de
manera moderada-grave.
Tabla 5.13. Evaluación del TDAH mediante el EDAH (n).
Casos
Incluidos Excluidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
EDAH hiperactividad 18 94,7% 1 5,3% 19 100,0%
EDAH déficit de atención 18 94,7% 1 5,3% 19 100,0%
EDAH TC 18 94,7% 1 5,3% 19 100,0%

EDAH hiperactividad y
18 94,7% 1 5,3% 19 100,0%
déficit atencional
EDAH puntuación total 18 94,7% 1 5,3% 19 100,0%
Tabla 5.14. Puntuación individual obtenida en el EDAH y relación con la presencia de

indicadores de TDAH y de TC.
EDAH
EDAH
EDAH EDAH déficit hiperactividad
EDAH TC puntuación
hiperactividad de atención y déficit
total
atencional
1 7,00 9,00 19,00 16,00 34,00
2 6,00 5,00 20,00 11,00 31,00
3 8,00 10,00 13,00 18,00 31,00
4 1,00 4,00 9,00 5,00 14,00
5 3,00 1,00 ,00 4,00 4,00
500
6 8,00 2,00 17,00 10,00 27,00
7 2,00 6,00 6,00 8,00 14,00
8 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00
9 5,00 5,00 17,00 10,00 27,00
10 2,00 7,00 4,00 9,00 13,00
11 5,00 3,00 14,00 8,00 22,00
12 1,00 2,00 1,00 3,00 4,00
13 7,00 4,00 16,00 11,00 27,00
14 7,00 8,00 20,00 15,00 35,00
15 2,00 6,00 7,00 8,00 15,00
16 3,00 8,00 4,00 11,00 15,00
17 3,00 11,00 13,00 14,00 27,00
18 8,00 7,00 6,00 15,00 21,00
Total N 18 18 18 18 18
Tabla 5.15. Puntuación del EDAH en relación a la hiperactividad/impulsividad y déficit

atencional.
Frecuencia Porcentajes
Válidos 0-9 8 42,1
10-19 10 52,6
Más 20 0
Total 18 94,7
Total 19 100,0
Tabla 5.16. Puntuación del EDAH en relación a los indicadores de TC.
Frecuencia Porcentajes
Válidos 0-9 9 47,35
10-19 7 36,83
Más 20 2 10,51
Total 18 94,7
Total 19 100,0
Visto lo anterior, se podría concluir respecto al estudio realizado en las Moreras

con una muestra de 19 menores lo siguiente:
1. La mayoría de menores que están cumpliendo la medida tienen edades

comprendidas entre los 15 y 17 años de edad, lo que no quiere decir que sea en dicho
momento cuando comienza la carrera criminal pues, como se ha podido apreciar,
exclusivamente en dos sujetos no se apreciaría reincidencia. Además, del análisis
sociodemográfico se concluye que la delincuencia en este colectivo no se asociaría con
501
factores como la inmigración, habiendo apreciado que la mayoría de menores son
españoles.
2. De la valoración del expediente judicial se aprecia que más de la mitad de

menores cumple la medida como consecuencia de un delito contra la propiedad u orden
socioeconómico, que no contra las personas.
3. A nivel de tratamiento se observa que, si bien todos los menores lo reciben a

nivel psicológico, no todos ellos lo hacen a nivel farmacológico. No se trata de
intervenciones que debieran de darse de manera conjunta, sino recurrir de una a otra
dependiendo de las necesidades del menor. Pese a ello, entiendo que de haberse
apreciado un nivel de sintomatología elevado en los Cuadros que se han valorado quizá
el tipo de intervención médica se vería incrementada en cuanto a la mayor probabilidad
de prescripción médica en los menores.
4. Para finalizar, en lo que atañe al análisis de las puntuaciones obtenidas en el

EDAH y en el HUVA; esto es, en lo que se refiere a la exploración psicológica en la
apreciación del diagnóstico de TDAH, no se concluye la presencia del Cuadro sino de
indicadores leves que advierten de su presencia. Ante ello, entiendo la necesidad de
indagar sobre la existencia de la citada Patología en tal población, tanto en base al
empleo de otros instrumentos que pudieran advertir de posible diagnóstico diferencial
con otros Cuadros, como mediante el incremento del tamaño muestral; de este modo,
los resultados serían más representativos y se podrían llegar a generalizar.
5. Nuevamente considero conveniente que en este tipo de estudios se evalúe la

sintomatología externalizante de manera independiente de la internalizante, pues
precisamente sería la primera la que explicaría la carrera criminal y no la segunda.
Por último, cabría señala de Pliszka cuando refiere que este tipo de Trastorno
debiera ser parte de cualquier análisis efectuado sobre la salud mental de los pacientes
en cualquier ámbito926. La gravedad otorgada por el autor advierte sobre la importancia
926
PLISZKA, S., ‹‹Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescent with
attention deficit hyperactivity disorder››, Journal of the American Child & AdolescENT Psychiatry,
Vol.46, Nº. 7, 2007, pp.894-921.
502
de detectar tales problemáticas en avance a las posibles consecuencias que de tal
Patología se derivarían, necesidad incrementada conforme a la consideración de la
diversidad de trastornos que pudieran confluir con la misma y dar como resultado un
diagnóstico erróneo o inapropiado para el sujeto, así como favorecer una trayectoria
enfocada a la criminalidad.
2.2. Análisis de sintomatología vinculante al TDAH en el Centro de

Inserción Social (C.I.S.) “Guillermo Miranda”, Murcia
Respecto a los estudios llevados a cabo en el CIS con adultos internos en un

régimen abierto o de semi-libertad, se evaluan sus características de personalidad en
relación al tipo de delito cometido, reincidencia, tipo de condena o medida impuesta,
entre otros aspectos, haciendo especial hincapié en aquellas valoraciones relativas al
trastorno antisocial y a sus diversas manifestaciones, entendiendo la probabilidad de
que dicho trastorno tenga sus raíces en un TDAH. De manera específica, destaca en
este momento la investigación que lleva por nombre “Niveles de empatía, inteligencia
emocional e impulsividad en una muestra de sujetos en régimen penitenciario
abierto”927, la cual se presenta a continuación.
En definitiva, y unido a lo inmediatamente expuesto, lo que se trata de apreciar

es el vínculo existente precisamente conforme a la hipótesis que ha sido defendida en
los últimos Capítulos; esto es, el nexo o relación de unión de la sintomatología
externalizante -concretamente de la impulsividad-, en el desarrollo de conductas
ilícitas. Así, el objetivo del presente estudio se basa en la evaluación de los niveles de
empatía, impulsividad e inteligencia emocional en un colectivo de adultos en régimen
penitenciario abierto. Este conjunto de factores podría considerarse determinante en la
predicción del comportamiento prosocial y desarrollo de conductas antisociales, siendo
el objetivo prioritario analizar la relación entre las citadas variables y los tipos de
delitos cometidos, de manera que los programas de tratamiento dentro del ámbito
penitenciario vieran orientados sus principios hacia su fomento. Para ello se han
927
Toda la información se encuentra disponible en AGUILAR CÁRCELES, M.M. y GODOY
FERNÁNDEZ, C., ‹‹Niveles de empatía, Inteligencia emocional e Impulsividad…›› cit., pp.237-244.
Para ver más estudios de investigación vid. a modo de ejemplo AGUILAR CÁRCELES, M.M.; GODOY
FERNÁNDEZ, C.; SÁNCHEZ-MECA, J.; MARTÍNEZ HERNÁNDEZ, M. y LAOSA JIMÉNEZ, S.,
‹‹Nivel de impulsividad en una muestra penitenciaria con diagnóstico de Trastorno Antisocial de la
Personalidad››, Libro de IX Congreso Nacional de Psicología Clínica, San Sebastián, 2011, p.247.
503
evaluado 56 sujetos de un Centro de Inserción Social (CIS) de Murcia mediante tres
instrumentos de evaluación (TECA, CTI y BIS-11)928.
Los programas de tratamiento llevados a cabo en Instituciones Penitenciarias

orientan sus principales cometidos a la puesta en práctica del artículo 25 de la
Constitución Española, entendiendo que en cualquier caso su objeto final respondería a
la reinserción y rehabilitación de aquél individuo que ha cometido un hecho antisocial
tipificado en la Ley Penal vigente. En este sentido, y especificando cuáles serían
aquellos medios empleados para el logro de los citados fines, serían los programas de
tratamiento realizados en tales Instituciones los que debieran orientan sus principios de
actuación hacia tal consecución.
Conforme a todo lo anterior, podrían definirse un conjunto de variables que, por

su especial trascendencia, serían reconocidas como las más indicadas a fomentar y
desarrollar dentro de los programas comúnmente realizados con el ámbito penitenciario;
a saber, la empatía, la inteligencia emocional y el control de la impulsividad. Se trata de
recursos prosociales destinados a la modificación de las necesidades criminógenas en
población penitenciaria, entendiendo que sobre su fomento se encontraría la
disminución de manifestaciones antisociales, comportamientos violentos normalmente
instaurados desde las primeras etapas de desarrollo, dentro de ambientes familiares
desestructurados, y que persisten a lo largo del ciclo vital929. De manera específica, la
empatía e impulsividad quedarían íntimamente vinculadas con la inteligencia
emocional, incluyéndose por lo general la empatía bajo esta última acepción930, todas
928
Vid. LÓPEZ-PÉREZ, B.; FERNÁNDEZ-PINTO, I. y ABAD, F.J., Test de Empatía Cognitiva y
Afectiva (TECA), Madrid, TEA Ediciones, 2008; EPSTEIN, S., Inventario de pensamientos constructivos.
Una medida de inteligencia emocional (CTI), Madrid, TEA Ediciones, 2007; PATTON, J.H.;
STANDFORD, M.S. and BARRAT, E.S., ‹‹Factor structure of the Barrat impulsiveness…›› cit., pp.768-
774; OQUENDO, M.; BACA-GARCÍA, E.; GRAVER, R.; MORALES, M.; MONTALVAN, V. y
MANN, J., ‹‹Spanish adaptation of the Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11)››, European Journal of
Psychiatry, Vol.15, 2001, pp.147-155; y FOLINO, J. O.; ESCOBAR, F. y CASTILLO, J. L.,
‹‹Exploración de la validez de la escala de impulsividad de Barrat (BIS-11) en la población carcelaria
argentina››, Revista colombiana de psiquiatría, Vol.35, Nº.2, 2006, pp.132-148. Más información sobre el
BIS-11 en International Society for Research on Impulsivity, disponible en
http://www.impulsivity.org/measurement/bis11
929
PIQUERO, A.; FARRINGTON, D.P.; WELSH, B.; TREMBLAY, R. and JENNINGS, W., Effects of
early family parent training programs on antisocial behaviour and delinquency. A systematic review,
Stockholm, Swedish National Council for Crime Prevention: Brottsförebyggande radet, 2008. Recurso
electrónico disponible en: www.campbellcollaboration.org
930
FOX, S. and SPECTOR, P.E., ‹‹Relations of emotional intelligence, practical intelligence, general
intelligence, and trait affectivity with interview outcomes: it´s not all `G´››, Journal of Organizational
Behaviour, Vol.21, Nº.2, 2000, pp.203-220.
504
ellas de evidente trascedencia en cuanto a la explicación de la delincuencia y riesgo de
crimnalidad y, por ende, de vital relevancia en los programas de intervención931.
En general, podría decirse que este grupo de variables quedaría también

vinculado con aspectos como: 1) el tipo de delito cometido; 2) la presencia o ausencia
de un trastorno de personalidad concreto y/o, en términos más genéricos, la existencia
de una enfermedad mental; y 3) el uso/ abuso de sustancias o estupefacientes, siendo
este último uno de los aspectos más controvertidos por el elevado consumo que
caracteriza a tal población.
En lo que atañe a la metodología de evaluación, el tamaño muestral del estudio

se constituyó sobre una muestra de 56 sujetos en régimen abierto en el Centro de
Inserción Social (CIS) Guillermo Miranda de la Región de Murcia, encontrándose
según los casos en segundo y tercer grado penitenciario. Concretamente, se trata de una
muestra de 27 varones (48.22%) que han cometido un tipo de delito “agresivo”, frente a
29 (51.78%) que conformarían la muestra de los denominados delitos “no agresivos”,
entendiendo respecto a estos últimos que no atentarían directamente contra la persona.
En relación a los datos sociodemográficos, debido a su representatividad en este

tipo de centros el 100% de los sujetos que colaboraron en el estudio fueron varones, con
edades comprendidas entre los 23 y 51 años de edad y situando al 70% entre los 26 y 45
años. Respecto a la nacionalidad el 62.8% eran españoles, mientras que los restantes
eran de procedencias muy diversas (tomando el groso los que procedían de Sudamérica
con el 16.11% de los casos). Otras características definitorias de la muestra serían: a)
estudios primarios no finalizados en más de la mitad de los sujetos (57.1%); b) vida
laboral auto-informada de ser empleados sin cualificación (67.9%); c) nivel económico
deficiente (71.2%); d) estado civil en más de la mitad caracterizado por la presencia de
pareja sentimental (53.2%), siendo solteros el 32.1% y menos del 15% separados o
viudos (12.5% y 2.2% respectivamente); y e) número de hermanos, donde el 92.9%
931
Podrían considerarse aspectos determinantes en cuanto a la elaboración de programas de tratamiento
para la población penitenciaria: i) Los programas de tratamiento varían atendiendo al tipo de Centro
Penitenciario al que se haga alusión, del mismo modo que la dificultad o voluntariedad en la participación
del interno dependerá del grado penitenciario o régimen en el que éste se halle. ii) La continuidad de tales
programas no es igualmente factible cuando el sujeto cumplimenta la condena y queda en libertad,
impidiendo de este modo la revisión periódica del grado de mejoría o adaptación social. Además, baste
advertir que la aplicación de programas de forma indiscriminada en población reclusa podría suponer el
desarrollo de habilidades no fijadas de antemano en la propia intervención.
505
afirma tener cuatro o más hermanos –dato corroborado en los propios expedientes
penitenciarios-.
Completando este listado de variables, se analizan también aspectos de índole

penitenciaria, tales como el tipo de delito cometido y el tiempo de condena. Respecto a
ello, se observan las siguientes características:
a) Clasificando el tipo de delito cometido en “agresivo” (robo/hurto, agresión

sexual, violencia de género, y otros) o “no agresivo” (contra la seguridad, impago,
alcohol, tráfico de sustancias, y otros), se aprecia que dentro de la primera modalidad se
encontrarían el 48.2% frente al 51.8% de los sujetos que conformarían el segundo
grupo, encontrando que el robo y el tráfico de sustancias serían los más representativos,
suponiendo en ambos grupos igual porcentaje, esto es, el 32.1%.
b) Respecto a los años en prisión por el delito en que actualmente se está

condenado, así como en referencia al tiempo estimado para finalizar la condena, más de
la mitad de los sujetos indican que llevan más de tres años en prisión y que todavía
deberán pasar otros tres años más para el cumplimiento de la sentencia.
Finalmente, cabría referir igualmente que la muestra inicial estaba constituida

por 63 sujetos, de los cuales siete no completaron el estudio y de ello que no se hayan
tenido en consideración en el análisis de los datos obtenidos.
Por su parte, en lo que compete a la metodología de evaluación, se emplearon

los siguientes instrumentos:
1) TECA, Test de Empatía Cognitiva y Afectiva (López-Pérez, Fernández-Pinto

y Abad, 2008) empleado como medida global de la empatía y subdividido en cuatro
escalas: escala (AP) de Adopción de Perspectivas o capacidad de ponerse en el lugar de
otra persona, escala (CE) de Comprensión Emocional o capacidad de comprender los
estados emocionales o intenciones de terceros, escala (EE) de Estrés Empático o
sintonía emocional con los demás y escala (AE) de Alegría Empática o capacidad de
compartir las emociones positivas y alegrarse por los acontecimientos positivos ajenos,
correspondiendo las dos primeras a la dimensión cognitiva y las dos últimas al plano
506
afectivo. Se trata de un test compuesto por 33 ítems con una escala de respuesta tipo
Likert que varía en cinco opciones de respuesta según el grado de acuerdo-desacuerdo
con la afirmación planteada. Las puntuaciones obtenidas son altas si sobrepasan el
percentil 70.
2) CTI, Inventario de Pensamiento Constructivo (Epstein, 2007). Se trata de un

test estructurado en seis escalas principales que medirían las formas básicas de
pensamiento constructivo-destructivo, a su vez divididas en subescalas o facetas; estas
son: Emotividad (autoestima, tolerancia, impasibilidad y capacidad de sobreponerse),
Eficacia (pensamiento positivo, actividad y responsabilidad), Pensamiento
Supersticioso, Rigidez (extremismo, suspicacia e intolerancia), Pensamiento Esotérico
(creencias paranormales y creencias irracionales), e Ilusión (euforia, pensamiento
estereotipado e ingenuidad). Consta de 108 ítems medidos dependiendo del grado de
acuerdo-desacuerdo, e incorpora además una medida de validez y otra de deseabilidad.
La puntuación final del test se obtiene de manera directa o sumando el valor de las
respuestas dadas, configurando finalmente un perfil característico para cada individuo.
3) BIS-11, Escala de Impulsividad de Barrat y adaptada al español por Oquendo,

Baca-García, Graver, Morales, Montalvan, y Mann (2001). Dicha escala consta de un
total de 30 ítems que describen comportamientos impulsivos y no-impulsivos así como
el grado de intencionalidad (cognitiva, motora y no planeada), valorados de manera
gradual de 0 a 3 puntos atendiendo a su grado de realización.
Acompañando a todo lo anterior se realizó a su vez la Entrevista Clínica

Estructurada (SCID-II)932 y se pasó un cuestionario sociodemográfico para la
evaluación de variables como la edad, nacionalidad, número de hermanos, nivel de
estudios, estado civil, trabajo actual, relaciones con padres y hermanos, motivo del
ingreso, otros delitos, tiempo en cárcel y tiempo estimado de fin de cumplimiento de
condena, consumo, sometimiento a tratamiento psicológico y farmacológico, y vida
932
SPITZER, R.B.; WILLIAMS, J.B.W.; GIBBON, M. and FIRST, M.B., Structured Clinical Interview
for DSM-III-R Axis II Disorders, (SCID-II), Washington, D.C., American Psychiatric Press, Inc., 1990; y
FIRST, M.; GIBBON, M.; SPITZER, R.; WILLIAMS, J. and SMITH, L., Guía del usuario para la
entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje II del DSM-IV, Barcelona,
Masson, 1990.
507
dentro de la propia institución, siendo muchas de estas características corroboradas a
través del propio expediente penitenciario del interno.
El estudio se caracterizó por un diseño descriptivo de corte transversal, no

siendo la selección al azar, ya que los sujetos decidieron colaborar de manera
voluntaria. El único requisito empleado para aceptar su colaboración era el de la
permanencia en el centro durante el tiempo que se llevaba a cabo el mismo.
Cada uno de los sujetos fue evaluado en una sola sesión con los instrumentos
que a continuación se detallan, lo que constituyó, tras la delimitación muestral, la
segunda fase del estudio, la cual se completaría con posterioridad mediante el análisis
de los datos obtenidos.
Para el análisis de los datos se llevó a cabo un análisis de datos mediante el

programa estadístico Statistical Package for Social Sciencies (SPSS 15.0) para
Windows. Se realizó la Prueba T para dos muestras independientes (delitos “agresivos”
vs. “no agresivos”) haciendo uso de la prueba de Levene para la igualdad de varianzas
con un nivel de confianza al 95%.
Entendiendo la variable independiente como el tipo de delito cometido, y antes

de analizar los resultados obtenidos en las distintas variables dependientes para cada
uno de las dos modalidades definidas para aquél (“delitos agresivos” vs. “delitos no
agresivos”), cabría representar cuáles serían las clases más comunes halladas en cada
una de dichas categorías. A continuación se exponen los porcentajes, advirtiendo que
dentro de la modalidad “otros” para los tipos de delitos agresivos quedarían incluidos
los siguientes: lesiones, exhibicionismo, abuso sexual, prostitución ajena, y atentados
contra la autoridad.
508
Gráfico 5.10. Porcentajes según la modalidad de delitos “agresivos”.
Otros
21%
Violencia de género
7% Robo/hurto
65%
Agresión sexual
7%
Gráfico 5.11. Porcentajes según la modalidad de delitos “no agresivos”.
Contra la seguridad
pública
31%
Tráfico de sustancias Impago

63% 3%
Alcohol
3%
Como puede apreciarse el robo y hurto, junto con el tráfico de sustancias, serían
los dos tipos de delitos por los que la mayoría de sujetos evaluados están cumpliendo la
pena, representando para su grupo el 65% y 63% de los casos respectivamente; no
obstante, y apreciando de manera genérica el grupo de internos estudiado, el número de
caso para cada tipo de delito sería idéntico; esto es, de 18 sujetos de los 56, pudiendo
admitir que en la muestra evaluada son más de la mitad de individuos los que cumplen
condena por robo/hurto o tráfico de sustancias (36 sujetos o el 64.29% de toda la
muestra).
Llegado a este punto, se analiza seguidamente cuáles serían los valores

adoptados por la variable dependiente (empatía, inteligencia emocional e impulsividad,
y facetas correspondientes) según el tipo de delito (variable independiente), siendo el
cometido principal si existirían o no diferencias significativas en la variable dependiente
según la modalidad a la que perteneciese el delito por el que actualmente se está
cumpliendo la condena. Se detallan a continuación dichos resultados:
509
A) Niveles de empatía. Aplicando el contraste de Levene (F) sobre
homogeneidad de varianzas, se observa que las medias entre el grupo de sujetos que
comete un tipo de delito “agresivo” frente aquellos otros incluidos en los delitos “no
agresivos” no difieren, por lo que se admitirían niveles de empatía similares con
independencia de ser el tipo de delito “agresivo” o “no agresivo”.
Tabla 5.17. Empatía: Análisis de las diferencias de medias (Prueba T para muestras
independientes).
Error Prueba de Levene para

Modalidades Tipo de Desviación típico igualdad de varianzas
N Media
de la variable delito típica de la
media F Sig. (95%)
Adopción de Agresivo 27 27,0741 5,96094 1,14718 2,074 ,156
perspectivas No agresivo 29 29,1724 4,47269 ,83056
Comprensión Agresivo 27 29,1852 5,09930 ,98136 ,040 ,842
emocional No agresivo 29 30,0345 5,40161 1,00305
Estrés Agresivo 27 23,9630 5,59176 1,07614 ,361 ,550
empático No agresivo 29 24,4138 4,61765 ,85748
Alegría Agresivo 27 30,7037 7,46693 1,43701 1,941 ,169
empática No agresivo 29 32,6552 5,05170 ,93808
Agresivo 27 110,9259 17,58261 3,38377 1,460 ,232
Total
No agresivo 29 116,2759 13,80708 2,56391
Mediante el empleo del Test de Empatía Cognitiva y Afectiva (TECA) no se

observan diferencias atendiendo al tipo de delito cometido (“agresivos” vs. “no
agresivos”), pero sí se encuentran distinciones cuando se trata de valorar la variable
empatía atendiendo a la categoría del delito “agresivo”; es decir, de manera más
específica, se aprecia que la media obtenida en los delitos agresivos de “robo/hurto”
frente a “otros delitos” (lesiones, exhibicionismo, abuso sexual, prostitución ajena, y
atentados contra la autoridad) difiere considerablemente en cuanto a la comprensión
emocional (p=0.025) y al estrés empático (p=0.013) con un estadístico F=5.74 y
F=7.32, respectivamente.
Tabla 5.18. Diferencias en las escalas de empatía dentro de la modalidad de delito agresivo
(Prueba T para muestras independientes).

Modalidades Tipo de delito Desviación típico igualdad de varianzas
N Media
de la variable agresivo típica de la
media F Sig. (95%)
Adopción de Robos/ hurtos 18 27,5556 5,74172 1,35334 ,070 ,794
perspectivas Otros 5 25,2000 7,32803 3,27719
Comprensión Robos/ hurtos 18 28,8333 4,32843 1,02022 5,841 ,025
510
emocional Otros 5 30,2000 8,75785 3,91663
Estrés Robos/ hurtos 18 23,8333 3,55213 ,83725 7,322 ,013
empático Otros 5 24,6000 10,71448 4,79166
Alegría Robos/ hurtos 18 31,1667 6,13812 1,44677 3,978 ,059
empática Otros 5 27,8000 13,04607 5,83438
Robos/ hurtos 18 111,388 13,01194 3,06694 10,053 ,005
Total
Otros 5 107,800 33,52163 14,9913
B) Niveles de inteligencia emocional o pensamiento constructivo. Utilizando de

nuevo la prueba de Levene exclusivamente se aprecian diferencias en los grupos en la
escala Rigidez (p=0.011) con un estadístico F=6.908; no obstante, y en términos
generales, podría decirse que no existen diferencias en cuanto al pensamiento
constructivo global (p=0.882) entre los sujetos que cumplen la pena por la comisión de
un delito de tipo “agresivo” y los que los que lo hacen por un tipo de delito “no
agresivo”.
Tabla 5.19. Inteligencia emocional: Análisis de las diferencias de medias (Prueba T

para muestras independientes).
Prueba de Levene
Error para igualdad de
Modalidades de la Tipo de delito Desviación
N Media típico de la varianzas
variable agresivo típica
media F Sig.
(95%)
Pensamiento Agresivo 27 95,7778 20,82774 4,00830 ,022 ,882
constructivo No agresivo 29 99,5517 14,20912 2,63857
global
Agresivo 27 50,8148 7,43193 1,43028 6,908 ,011
Rigidez
No agresivo 29 75,2069 103,55308 19,22933
C) Niveles de impulsividad. En la Tabla 5.20 se muestran los grupos que se

están comparando, en este caso, el grupo de internos que cumple la pena por un delito
de tipo agresivo (muestra de 27 sujetos) frente a aquellos otros que la cumplen por un
tipo de delito de carácter no agresivo (muestra de 29); a su vez, se indica la media,
desviación típica y error típico del grado de impulsividad atendiendo a cada una de las
modalidades estudiadas (cognitiva, motora y no planeada).
511
Tabla 5.20. Impulsividad: Análisis de las diferencias de medias (Prueba T para
muestras independientes).

Modalidades Tipo de Desviación típico igualdad de varianzas
N Media
de la variable delito típica de la
media F Sig. (95%)
Impulsividad Agresivo 27 13,8148 5,16674 ,99434 4,847 ,032
cognitiva No agresivo 29 13,4828 3,96971 ,73716
Impulsividad Agresivo 27 14,7037 7,46177 1,43602 ,321 ,573
motora No agresivo 29 14,5862 7,58531 1,40856
Impulsividad Agresivo 27 19,0370 11,48069 2,20946 4,324 ,042
no planeada No agresivo 29 15,6552 5,74006 1,06590
Impulsividad Agresivo 27 45,1111 17,59662 3,38647 2,147 ,149
total No agresivo 29 43,7241 14,89222 2,76542
Con la aplicación de Test de Levene en un intervalo de confianza del 95%, se

obtiene que la significación es de 0.032 para la impulsividad cognitiva y 0.042 en la
valoración de la impulsividad no planeada, o sea una p < 0.05, por tanto podría decirse
que existen diferencias significativas, esto es, que las varianzas en los grupos
comparados (delitos agresivos vs. delitos no agresivos) no son iguales.
Visto lo anterior, se está en disposición de admitir que las variables analizadas

constituyen un elemento fundamental en los programas de tratamiento dentro del ámbito
penitenciario, pues dependiendo del grado y dirección de su manifestación favorecerían
o no la reinserción posterior del sujeto. Así, sujetos institucionalizados que han
cometido determinados tipos de delitos presentaran un nivel bajo de empatía afectiva,
así como escasos niveles de inteligencia emocional o determinadas facetas del
pensamiento constructivo, siendo igualmente característicos los niveles elevados en ira/
impulsividad en la citada población. De este modo, las conclusiones generales a las que
se han llegado han sido las siguientes:
1. Los sujetos institucionalizados que han cometido delitos agresivos presentan

mayores niveles de impulsividad cognitiva y no planeada, no observando diferencias
respecto a los niveles de impulsividad motora.
2. Escasos niveles de empatía afectiva, sobre todo en estrés empático (EE) o

capacidad para empatizar con los sentimientos negativos de los demás, y comprensión
512
emocional (CE), en personas que han cometido determinados tipos de delitos
“agresivos”, como serían los “robos/hurtos” o aquellos incluidos bajo la modalidad
“otros”. Se describirían como personas emocionalmente frías, distantes y con una
elevada dificultad para sentirse conmovidas, no siendo así cuando se analizan los tipos
de delitos catalogados como “no agresivos”.
3. No se aprecian diferencias significativas en cuanto al pensamiento

constructivo global se refiere; es decir, en términos generales los niveles de inteligencia
emocional serían semejantes entre ambos grupos (sujetos que han cometido un tipo de
delito “agresivo” frente aquellos otros que cumplen pena por un tipo de delito “no
agresivo”). No obstante, en la escala de Rigidez si se constatan diferencias significativas
en cuanto a los constructos actitudinales “suspicacia” e “intolerancia”, así como
respecto a la faceta “extremismo” (estilo personal de procesamiento de la información
tendente a la consideración de los demás como hostiles u objeto de agresión).
Finalmente, habría que referir que el análisis de los niveles de empatía,

impulsividad e inteligencia emocional varía entre los sujetos institucionalizados,
correlacionando en muchas ocasiones con un expediente penitenciario concreto,
motivos que fundamentan la necesidad de establecer grupos de tratamiento homogéneos
en aras a obtener mayores beneficios durante la intervención.
A pesar de lo anterior, y ya para finalizar, cabría advertir que el tipo de

resultados obtenidos podrían variar según el Centro Penitenciario en el que se realice la
evaluación, de manera que no podrían generalizarse los resultados a otras instituciones
de igual o distinta índole. Del mismo modo, la recogida de los datos ha sido llevada a
cabo por diferentes evaluadores, de manera que no ha podido ejercerse un control
exhaustivo sobre este tipo de variables, las cuales podrían concebirse como variables
espúreas en el diseño de la investigación.
No se observan diferencias significativas respecto a los niveles de inteligencia

emocional, pero sí en cuanto a los niveles de empatía o impulsividad según el tipo de
delito cometido, lo que tendría importantes repercusiones en cuanto al diseño de los
grupos y programas de tratamiento dentro del ámbito penitenciario. Se trata de un tipo
de variables que, como ya se indicó en un primer momento, tendrá una evidente relación
513
con el TDAH en lo que se refiere a la proyección de sintomatología externalizante y su
vinculación con la delincuencia.
Para finalizar, y como se comentó previamente, únicamente volver a reiterar el

hecho de la propuesta de encauzar los resultados de los estudios mencionados; esto, con
menores y con adultos en los diversos centros de cumplimiento de la medida penal y
sobre los principios de actuación evaluativa desde el campo de las Ciencias de la Salud.
Así pues, en población mayor de 21 años, la valoración de los antecedentes penales
pudiera advertir de la presencia de un TDAH en las primeras etapas vitales, de un TOD,
TC, u otras patologías relacionadas, durante la infancia-adolescencia.
514
CAPÍTULO SEXTO
LA RESPONSABILIDAD PENAL EN PERSONAS

DIAGNOSTICADAS DE TDAH
515
516
I. LA VINCULACIÓN ENTRE LA PSICOLOGÍA-PSIQUIATRÍA Y EL
DERECHO PENAL
1. Relevancia de los Manuales Diagnóstico
El punto de partida para entender semejante relación la resume Simon al indicar

que ‹‹el diagnóstico, tratamiento y tutela de los pacientes con trastornos psiquiátricos
presenta no solo consecuencias clínicas y éticas, sino también importantes
consideraciones jurídico legales››, ya que ‹‹dependiendo de la naturaleza y duración del
trastorno psiquiátrico, los acusados por el hecho en cuestión podrán buscar la
absolución o bien reducir los cargos que le son imputados mediante la argumentación de
presentar ciertas deficiencias durante el momento justo en que el delito ocurrió››933.
Precisamente, sería esta última afirmación la que interesaría desde el punto de

vista del Derecho Penal, enlazando no sólo con el campo de la Medicina, sino también
de la Psicología y, en su caso, con la Criminología. En este orden de cosas, la relación
del Derecho Penal con la Psicología y Psiquiatría se apoya en la interdisciplinariedad
que actualmente caracteriza a las diversas áreas de conocimiento. Concretamente, en el
campo que aquí se trata, algunas cuestiones del Derecho Penal no tendrían una adecuada
respuesta de no permitir actuar en su campo a profesionales especialistas de otras
Ciencias y ramas del saber.
Centrando el punto de interés en una de las relaciones que respecto a aquellas

Ciencias atraerían al Derecho Penal, se consideraría la imputabilidad-inimputabilidad
del sujeto como una de las cuestiones esenciales. En este sentido, no sería comprensible
la aplicación de la valoración de la responsabilidad penal del individuo sin conocer el
estado mental que lo caracterizó en el momento de ejecutar la acción, considerándose de
este modo los aspectos psicobiológicos y psiquiátricos imprescindibles de cara a tal
decisión.
De manera específica, la patología mental sería uno de los núcleos

fundamentales en la unión y colaboración entre el Derecho Penal y la Psicología-
933
SIMON, R.I., ‹‹The Law and Psychiatry››, in R. E. Hales and Stuart C. Yudofsky, Textbook of Clinical
Psychiatry, Washington D.C., The American Society Publishing, 2003, pp.1585 y ss.
517
Psiquiatría, siendo el objetivo principal que aquí compete el de analizar en qué medida
un Cuadro clínico concreto, en este caso el TDAH, tendrá o no cabida, y en bajo qué
circunstancias, dentro de las circunstancias modificativas de la responsabilidad criminal
previstas en el Código Penal.
Como es sabido, no solo el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales

orienta la clasificación de las enfermedades a nivel internacional, ni tiene como fin
último la comprensión interdisciplinar e internacional de la categorización de los
trastornos mentales en el campo de las Ciencias de la Salud, sino que una parte
importante de sus implicaciones atañen al ámbito forense. Concretamente, matizan tanto
la Cuarta como la Quinta Edición del DSM la utilidad, tanto de las categorías y criterios
diagnósticos, como de las descripciones y alusiones propias del texto en su propósito
forense. Igualmente, quizá una de las partes más trascendentes se relacionaría con el
riesgo de la posible incomprensión, y consiguiente inadecuada utilización, de la
información diagnóstica que se refiere. Ante ello, el DSM-IV alude a la ‹‹imperfección
a la hora de encajar las cuestiones relativas al Derecho y las preocupaciones procedentes
del diagnóstico clínico››, matizando respecto a este último aspecto que en la mayoría de
ocasiones no sería suficiente para los propósitos de aquél. Para la determinación de si
una persona cumple con determinados requisitos legales o, más concretamente, para el
estudio de figuras jurídicas tales como la responsabilidad penal, la competencia en la
actuación o la discapacidad que pudiera caracterizar al sujeto, habría que consultar
información adicional para completar el diagnóstico principal que se hubiera
realizado934.
La importancia de la conexión entre las capacidades que presenta el sujeto y

cómo pudieran afectar al comportamiento -de modo que la presencia de
disfuncionalidad pudiera llegar a explicar aquél-, no solo varía entre individuos que
presenten un determinado Trastorno descrito en el DSM, sino que un mismo diagnóstico
en sujetos distintos pudiera explicarse por causas bien diversas; es decir, un diagnóstico
concreto no siempre quedaría directamente vinculado con un nivel de deterioro o
discapacidad, por lo que decisiones no estrictamente clínicas debieran tomarse con
934
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR),…cit., parte introductoria del DSM-IV-TR
(xxxii y xxxiii).
518
cautela en el momento de abordar las implicaciones o etiología de una acción específica
en un individuo particular pues, tal y como se afirma en el texto señalado, ‹‹la inclusión
de un trastorno en la Clasificación no requiere que exista conocimiento preciso sobre su
etiología››.
Conforme a lo anterior, se advierte de nuevo desde la Sociedad de Psiquiatría

Americana que, el cumplimiento de criterios diagnósticos, no implica necesariamente
un determinado grado de control sobre las propias acciones asociadas al Trastorno en
cuestión, pues es más, ‹‹aún cuando el control sobre el comportamiento pudiera
entenderse como una característica del trastorno, la presencia de un diagnóstico en sí
mismo no demuestra que un individuo en particular sea o fuese incapaz de controlar su
comportamiento en un momento determinado››935.
En el DSM-5 destaca la trascendencia otorgada al ámbito aquí tratado al dedicar

separadamente el citado texto un apartado bien diferenciado bajo la denominación de
“Declaración de Advertencia sobre el Empleo Forense del DSM-5”, aunque su
redacción no varía considerablemente de la realizada trece años antes. Así, comienza
indicando que ‹‹aunque los criterios diagnósticos y el texto del DSM-5 fueron
inicialmente diseñados para ayudar a los clínicos a conducir sus evaluaciones clínicas,
formulación de casos, y planificación tratamental, el DSM-5 también es empleado como
referente en Tribunales y abogados en la evaluación de las consecuencias forenses de
los trastornos mentales››. En consonancia con lo indicado por la Edición precedente, se
vuelve a señalar que su adecuado empleo favorece la comprensión de las decisiones
legales en la determinación penal o de las consecuencias jurídicas de la acción mediante
la facilitación de las características definitorias del Trastorno en cuestión. Del mismo
modo, y al igual que ya hacía el DSM-IV-TR, se hace patente el peligro sobre los
riesgos y limitaciones que pudiera llevar aparejada la extrapolación indebida de la
información diagnóstica al ámbito jurídico, no obviando el hecho de que su ayuda
pudiera llegar a ser esencial cuando se analiza la existencia de un nexo de causalidad
que explique la predicción del comportamiento y su consiguiente determinación
legal936.
935
Ibídem.
936
Respecto a ello cabría indicar que, a pesar de la dedicación separada de un apartado particular que
atañe al ámbito forense, a lo largo de la propia introducción son diversos los avisos que hacen referencia
519
De acuerdo con lo anterior, todo lo considerado bajo causas de modificación de
la responsabilidad criminal por causas psíquicas o biopatológicas se contemplaría, de un
modo u otro, en el DSM y/o en la CIE; es decir, sea como Cuadro clínico en sí mismo, o
como sintomatología no constituyente de diagnóstico definitivo, su referencia aparecerá
en uno u otro.
Por ello, si bien la finalidad de los Manuales de la APA y de la OMS no es la de

resolver asuntos competenciales del Derecho Penal, lo que parece claro es que éste no
podría actuar sin el apoyo de aquéllos como instrumentos complementarios en la
valoración de la responsabilidad criminal. No obstante, de lo que si se está seguro en
admitir es que bajo dichas causas de exención o atenuación por supuestos del estado o
anomalía psíquica del sujeto, no se contemplarán otras posibilidades en el Código Penal
que aquellas que sean totalmente inapreciables bajo el DSM o, en su caso, la CIE; es
decir, ¿cómo plantearse la cuestión de la inexigencia de responsabilidad en base a dicha
anomalía psíquica para “Cuadros” no contemplados en los citados Manuales? Entiendo
que sería absurdo, pues si ya es compleja su apreciación en quien padece un Trastorno
Mental severo, crónico y diagnosticado, cuánto más lo será para quien no reúne los
criterios exigidos en los Manuales internacionales.
Partiendo de ello, el grado de afectación de la conciencia y volición en el

momento de la comisión del delito conllevaría la determinación del estado del imputado
en el preciso instante en que cometió el hecho típico, circunstancia que, evidentemente,
supera la finalidad con la que fueron creados tanto la CIE como el DSM. La
significación diagnóstica y valor científico de los citados instrumentos en la esfera
judicial hace que dentro de este ámbito se permita concretar la posible existencia de una
Patología determinada, así como valorar si la descripción nosológica comporta la
afectación de aquellas capacidades. Ahora bien, no basta solo ello, sino que habrá de
continua a la relación existente entre la Psiquiatría y el Derecho. De esta manera, se observa una mayor
preocupación por el ámbito legal, advirtiendo que distintas revisiones efectuadas desde la APA para la
redacción del texto de 2013 han sido producto de la participación de profesionales de la rama del
Derecho, obteniendo en los análisis realizados que muchos de los trastornos aparecen con elevada
frecuencia en el ámbito forense, teniendo los mismos un importante potencial en la delimitación de las
decisiones civiles y penales dentro de las Salas de los Tribunales. Vid. más ampliamente en AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
Edition (DSM-5)… cit., pp.9-25.
520
comprobarse que dicha alteración estuvo presente en el momento de la acción y es
suficiente como para explicar el comportamiento imputado.
Tal y como indica Urruela Mora, tanto el DSM como la CIE se conocen por ser
instrumentos de referencia ineludible a nivel clínico, lo que su utilización resultaría
obligada para concretar la existencia de una Psicopatología al objeto de determinar la
inimputabilidad en virtud de la existencia de una alteración o anomalía psíquica, así
como para la determinación de las consecuencias jurídicas conforme a dicha disfunción.
Pese a ello, se trata de herramientas no diseñadas en exclusividad para su empleo en el
ámbito jurídico, sino fundamentalmente en el clínico y académico937, motivo que,
entiendo, advierte sobre la especial cautela en la consideración de las patologías
mentales en base a la sintomatología caracterizadora de la imputabilidad-
inimputabilidad.
En base a ello, a sabiendas que los requisitos requeridos en la imputabilidad

como capacidad de culpabilidad se centran en la afectación cognitiva y volitiva,
exclusivamente deberán ser planteados en el ámbito jurídico penal conforme a los fines
de la inimputabilidad (plena o disminuida) aquellos cuadros clínicos que presentasen
algún grado de alteración en las citadas esferas. Además, las disfunciones en dicho
contexto afectarían a la falta de comprensión conforme a lo entendible por ilícitos
penales y presentes en grado suficiente; esto es, si bien la percepción pudiera estar
alterada en un cuadro sintomatológico concreto, quizá dicha alteración no se vincularía
ni sería incompatible con la exigencia que, a nivel penal, le es reprochable al sujeto.
Adelantándome a lo que a continuación se expondrá, a modo de aclaración, un
Trastorno de la Alimentación conllevaría alteraciones perceptivas respecto a la imagen
corporal, no siendo ello excusa penal respecto a su posible imputabilidad en el caso de
cometer hechos típicos los cuales, no serán explicables por la presencia de aquellas
alteración. Por tanto, sería correcto afirmar que la concurrencia en el sujeto de un autor
de un delito de los criterios diagnósticos apreciados en los Manuales Diagnósticos en
relación con un Trastorno Mental específico no deberá conducir, automáticamente, a su
inimputabilidad.
937
URRUELA MORA, A., Imputabilidad penal y anomalía o alteración psíquica, Granada, Comares,
2003, pp.200 y ss.
521
Es en este momento donde se establece el vínculo entre alteración mental y
exigencia o no de responsabilidad penal, entendiendo que la imputabilidad sería el
término jurídico que obligaría a relacionar la patología con el grado en que su afectación
pudiera explicar la comisión de un determinado acto típico. Unido a ello, la complejidad
de tal valoración no solo se incrementaría por el deber de contemplar cuáles fueron las
circunstancias que propiciaron que el sujeto actuara de ese modo, y no en otro sentido,
sino también por la posible comorbilidad psiquiátrica.
Dresden y Gutiérrez han sido claros al afirmar que la imputabilidad se medirá

por la capacidad de comprender el acto antijurídico (factor cognoscitivo) y la capacidad
de autodeterminación conforme a dicha comprensión (factor volitivo), siendo los
aspectos relativos a la función cognoscitiva, percepción, y juicio crítico y moral, los que
definirán aquel factor. Por su parte, la volitiva se medirá por la manifestación de
conductas socialmente desadaptativas, como sería el caso de la agresividad,
impulsividad, desinhibición o inadecuación social, entre otras. Añaden a ello que ‹‹será
tarea del perito demostrar, o descartar, la existencia de un nexo de causalidad entre el
diagnóstico neuropsiquiátrico del sujeto con lesión cerebral, con un eventual
compromiso de sus facultades mentales, y el impacto de ello en las capacidades de
comprensión y de autogobierno››938.
En relación con el comportamiento violento o agresivo, indica Tiffon Nonis que

cuando tuviera su origen en una causa orgánica o no funcional, se definiría por un
menor control o posibilidad de autogobierno, ser más intensa, explosiva, sin
premeditación ni planificación, y presentar una menor estructuración de lo que lo haría
la agresividad funcional. Así, aquéllas no suelen presentar ni finalidad ni justificación,
caracterizándose en la mayoría de casos por ser de carácter episódico y de aparición y
terminación brusca o súbita, no estar precedida de episodios de irritabilidad, pudiendo
experimentar sentimientos de culpabilidad por la incapacidad de controlar los impulsos
agresivos939.
938
DRESDEN, R. y GUTIÉRREZ, O., ‹‹Los trastornos del comportamiento y cambios permanentes en la
personalidad››, en Adolf Jarne y Álvaro Aliaga (Coords.), Manual de Neuropsicología forense. De la
clínica a los tribunales, Barcelona, Herder, 2010, pp.134 y ss.
939
TIFFON NONIS, B.N., Manual de Consultoría en Psicología y Psiquiatría Clínica… cit., pp.125 y
126.
522
De esta forma, no basta la corroboración de la afectación actual del individuo,
sino de su estado pasado en el momento del ilícito y su correspondiente vinculación, de
tal modo que llegue a ser la causa explicativa de su comportamiento y justifique la
modificación del reproche jurídico-penal. Así, tras la valoración de los daños,
alteraciones y secuelas en sujetos con una psicopatología, se procederá a analizar si
aquéllos son o no suficientes como para explicar una alteración neurocognitiva capaz de
anular la comprensión y volición del individuo en el momento en que el ilícito tuvo
lugar. Es por ello que dichas disfunciones podrán acarrear un comportamiento
clínicamente significativo pero sin entidad suficiente en los términos exigibles
penalmente para su exención; es decir, siendo un hecho constatado que como
consecuencia de determinadas alteraciones neurocognitivas se lleguen a manifestar
dificultades en la expresión y regulación emocional, conducta no adaptada socialmente,
e incluso conductas autolesivas o de agresión a terceros940, habrá de valorar hasta qué
punto su repercusión en el ilícito. Más concretamente, habría que tener en cuenta no
tanto el Trastorno, sino la existencia de sintomatología que, no llegando a ser
clínicamente constitutiva de un Cuadro diagnóstico, pudiera ocasionar determinada
disfuncionalidad (p.ej. pobre regulación emocional, apatía, labilidad afectiva, etc.) 941.
En lo que al TDAH se refiere, la disfunción a nivel ejecutivo produciría una

merma en el individuo por cuanto pudieran verse alteradas ciertas capacidades, pero no
por la presencia diagnóstica se considerará su inimputabilidad a efectos penales sin la
apreciación de otras circunstancias -como se expondrá seguidamente-. En esta línea,
habrá de valorarse hasta qué punto aspectos como la flexibilidad mental, resolución de
problemas, dirección u orientación de la conducta hacia determinadas metas, o
autorregulación de la conducta (p.ej. impulsividad, irritabilidad, etc.), serán suficientes
como para mermar las facultades requeridas en la comprensión de la inimputabilidad;
esto es, la cuestión se centrará en plantear si sería el diagnóstico del Cuadro o bien,
parte de su sintomatología, lo que daría respuesta al citado vínculo.
940
SHERER, M.; HART, NICK, T.; WHYTE, J.; THOMPSON, R.N. and YABLON, S., ‹‹Early impared
self-awarness after traumatic brain injury››, Archives of Physcial Medicine and Rehabilitation, Vol.84,
2003, pp.168-176.
941
KOPONEN, S.; TAIMINEN, T.; PORTIN, R.; HIMANEN, L.; ISONIEMI, H.; HEINONEN, H.;
HINKKA, S.; and TENOVUO, O., ‹‹Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30
yeras follow-up study››, American Journal of Psychiatry, Vol.159, 2002, pp.1315-1321.
523
2. La culpabilidad como punto de unión
Al margen de entrar en profundidad en el debate dogmático relativo al concepto

de culpabilidad, baste indicar algunas consideraciones respecto al citado término.
A las reflexiones sobre la consideración del libre albedrío como fundamento

material de la culpabilidad no pasan inadvertidos los posicionamientos deterministas,
como aquellas corrientes que defendieron en su momento la única justificaciones en
condicionantes biológicos. En este sentido, superadas las tradiciones más radicales o
extremistas, el análisis de la capacidad de autodeterminación del ser humano,
enmarcado en el ámbito penal responde a la problemática de la culpabilidad. Así, tal y
como afirma Urruela Mora, ‹‹la cuestión a la que nos enfrentamos es la de si el autor de
una acción típica y antijurídica poseía, en la concreta situación en la que actuó, la
capacidad de obrar de otro modo, es decir, conforme a Derecho››942.
No obstante, es cierto que las variables biológicas han tenido un papel muy
relevante en la apreciación de la culpabilidad exigible al autor. En su conducción a la
explicación de la responsabilidad penal, centrado la cuestión de manera específica en
los factores genéticos, el debate surge en la contemplación de dichos condicionantes a
nivel biológico y su vinculación con la libertad de decisión en la ejecución de una
acción concreta. De este modo, el libre albedrío en su relación con la concepción de
culpabilidad denota una discusión distinta a la concerniente a la imputabilidad como
capacidad de culpabilidad, sobre todo cuando esta es entendida como la función
motivadora de la norma penal.
Atendiendo a Cobo del Rosal y Vives Antón, ‹‹la culpabilidad es el reproche

personal que se dirige al autor por la realización de un hecho típicamente antijurídico››,
a lo que añaden, ‹‹la culpabilidad dependerá de la reprochabilidad de la verificación de
injusto››943.
942
URRUELA MORA, A., Imputabilidad penal y anomalía… cit., pp.50 y ss.
943
COBO DE ROSAL, M. y VIVES ANTÓN, T. S., Derecho Penal. Parte General (4ª Edición),
Valencia, Tirant lo Blanch, 1999, pp.535 y ss.
524
Conforme a ello, el libre albedrío se opone al determinismo biológico como
causa única explicable de la conducta ilícita, de manera que la posibilidad de elección
quedaría en el sujeto en base a sus propias motivaciones; ahora bien, la culpabilidad
entendida como el papel motivador de la norma penal explicará la reticencia en la
comisión de ilícitos.
Según Peris Riera, en una recapitulación de los condicionantes genéticos y la

capacidad de culpabilidad, habría que matizar los siguientes extremos:
i) No existe una noción de culpabilidad apoyada en el determinismo biológico;

es decir, salvo contadas excepciones en la exigencia de la culpabilidad conforme a estos
factores concretos, los mimos no se considerarán suficientes y necesarios en la
identificación de la explicación de la responsabilidad personal.
ii) La imputabilidad será comprendida como capacidad de culpabilidad con

independencia que entre las capacidades intelectivas y volitivas pudieran influir
predisponentes genéticos; esto es, no se descarta el papel de tales factores en su
modificación de la responsabilidad penal pero tampoco se apreciarían en términos
absolutos o suficientes más que por su relación con los requerimientos de la
inimputabilidad. Ejemplo de ello sería lo contemplado en el artículo 20.1 y 20.3 del
Código Penal.
iii) El legislador de 1995 ha mostrado en su redacción la idea facultativa o

potestativa hacia una imputación subjetiva establecida sobre los condicionantes físico-
psicológicos944.
Igualmente, en lo que respecta al papel de las variables biológicas en la

Criminología contemporánea, su trascendencia ha sido indiscutible en cuanto a su
vinculación con el comportamiento desviado se refiere; concretamente, la idea de
interacción entre factores genéticos y ambientales, entre la predisposición y
precipitación, sería lo que fundamentaría la expresión de la conducta. Se desprende de
944
PERIS RIERA, J.M., ‹‹Condicionantes genéticos y responsabilidad penal: ¿hacia un reconociemitno
de los planteamientos deterministas fundamentadores de la culpabilidad?››, en Carlos M. Romeo
Casabona, Características biológicas, personalidad y delincuencia, Granada, Comares, 2003, pp.106 y
ss.
525
ello que sería la influencia recíproca de diversos factores biopsicosociales lo que
favorezca el desarrollo de comportamientos antinormativos. Por tanto, habría que decir
que, en la valoración de la esfera de la imputabilidad son múltiples los factores a
considerar, no restando relevancia a las circunstancias específicas en que la acción tuvo
lugar, y sustentándose la dinámica de la valoración jurídica al margen de un
determinismo biológico.
Demetrio Crespo ha indicado que la culpabilidad como suposición de

normalidad estaría en íntima relación con el auto-entendimiento social de la imputación,
comprendiendo, claro está, que aquel sentido normativo no sería otro que el que lleve a
decidir al legislador bajo qué circunstancias se considerará el límite entre lo normal y
no-normal. Evidentemente, el primer escalón de la inimputabilidad se rige por
componentes biológico-psicológicos, no contando solo con la relevancia de la propia
enfermedad, sino en qué medida afectaría a la comprensión y dirección del
comportamiento945.
Conforme a lo anterior, entendida la culpabilidad como fundamento y límite de

la pena, comprendo que bajo dicha proporción se subsumiría la actuación legal
correspondiente; es decir, incluyendo el estado psicológico del sujeto en el momento de
llevar a cabo la conducta típica. Con ello me gustaría resaltar la trascendencia de la
extensión y diferenciación de dos términos concretos; estos son, el de “estado”
psicológico frente al de “rasgo psicológico”, y el de momento o circunstancia precisa en
la que tiene cabida la acción. Así, mientras el rasgo supone la continuidad del estado, el
eje espacio-temporal concretaría la acción en un momento en cuestión, siendo en todo
caso que aquellas patologías presentes en éste último las que, en su caso, pudieran
beneficiarse de las circunstancias modificativas de la responsabilidad criminal. Todo
ello se establece como un aspecto fundamental por cuanto coincidiendo un estado en un
momento dado, sin ser el rasgo típico definitorio del Trastorno o de la personalidad,
podrá concretarse la inimputabilidad si así se estimase sobre los efectos desencadenados
en la capacidad de comprensión y autodeterminación. De este modo, el estado que por
su continuidad caracterizaría a la inimputabilidad coincidiría con aquel rasgo que
945
DEMETRIO CRESPO, E., ‹‹Libertad de voluntad, investigación sobre el cerebro y responsabilidad
penal. Aproximación a los fundamentos del moderno debate sobre Neurociencias y Derecho Penal››,
Revista para el Análisis del Derecho (InDret), 2011, pp.25 y ss.
526
mereciese tal calificativo, pudiendo haber estados que no sean suficientes como para
otorgarles dicho “beneficio” y rasgos a los que, sin ser estados, se les aplicaría tal
exención. Se apoyaría nuevamente que no sería el diagnóstico mental lo que facilitaría
tal decisión jurídica como la sintomatología presente en un preciso instante.
Adelantándome a lo que se expondrá seguidamente, el rasgo se definiría por

tanto como la predisposición del individuo, lo que conformaría parte de su personalidad;
ahora bien, determinados cuadros psicológicos pudieran ser controlados o remitir ante
ciertos factores externos y aparecer ante la presencia de otros, el caso más evidente sería
el de remisión por tratamiento farmacológico del individuo. De este modo, si en el
momento de llevarse a cabo la conducta típica no se demuestra nexo causal entre la
patología y el desarrollo comportamental, al sujeto no deberá serle aplicado beneficio
alguno pues, entiendo, se trataría de un estado controlado. Caso contra resultaría el de
aquel que sufre un brote en un momento determinado o que, aún por factores externos
que pudieran ser efectivos para controlar la conducta (p.ej. los fármacos mencionados
con anterioridad), no sería capaz de reprimir deliberadamente su actuación, motivo éste
suficiente como para apreciar alguna circunstancia de modificación de la
responsabilidad criminal (p.ej. mujer con un cuadro diagnosticado de Trastorno por
Estrés Postraumático tras una violación que, aun estando recibiendo tratamiento, actúe
conforme a aquél).
No obstante, habría que advertir que las formas de culpabilidad analizarían la

relación entre el autor y el hecho, matizando, tal como indican Cobo del Rosal y Vives
Antón, que ‹‹sin la presencia de un nexo psicológico o normativo entre el hecho y su
autor no debería, ni poder fundamentarse, ni tener lugar el juicio de reproche››946.
Siguiendo a Roxin, ‹‹los presupuestos de la responsabilidad jurídico-penal son,

entre otros, la culpabilidad (…), la posibilidad de conocimiento de la antijuricidad (…)
y la normalidad de la situación en la que se actúa››. Por su parte Mir Puig refiere que
‹‹concebida como la reprochabilidad por la por la voluntad defectuosa, la culpabilidad
requerirá, según la concepción normativa: i) la imputabilidad como capacidad de
culpabilidad, es decir, como presupuesto de una voluntad defectuosa reprochable; ii) el
946
COBO DE ROSAL, M. y VIVES ANTÓN, T. S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.535 y ss.
527
dolo o la culpa como voluntad defectuosa (…) conocimiento propio del dolo, o su
posibilidad de imprudencia, para ser defectuosos han de referirse tanto a los hechos
como a su significación antijurídica; y iii) ausencia de causas de exculpación (…) cuya
presencia impediría la reprochabilidad de la voluntad defectuosa por inexigibilidad››.
Continúa indicando que, sustentado en las condiciones de imputación personal, además
de comprender la ‹‹antijuricidad como juicio despersonalizado de desaprobación sobre
el hecho, el delito requiere la posibilidad de imputación de ese hecho desvalorado››, a lo
que añade ‹‹la incapacidad personal de evitación del hecho puede proceder de alguna de
las causas de inimputabilidad››947.
Unido a ello, Orts Berenguer y González Cussac que ‹‹la tipicidad significa
fundamentalmente relevancia (derecho o interés) para el Derecho Penal de una
determinada conducta. Únicamente las conductas que, con anterioridad a su ejecución
aparecen en la Ley Penal descritas y sancionadas con una pena, pueden considerarse
delito››, indicando respecto a la antijuricidad que ‹‹es contraria a Derecho (…)
consecuencia lógica. (…) si una conducta está penada por la Ley es porque es
antijurídica, y a la inversa, si una conducta es antijurídica es porque está penada por la
Ley››, a lo que añaden sería la imputabilidad la capacidad para entender y actuar
conforme a Derecho948. Es decir, será este último efecto el que interese de cara al
cometido de la investigación que aquí se trata.
Siendo el delito la acción u omisión típica, antijurídica y culpable, afirma

Boldova Pasamar que este último concepto sería entendido ‹‹no sólo como elemento
esencial e independiente del concepto de delito, sino como elemento unitario e
integrador de todos los demás››, a lo que afirman ‹‹representa el factor decisivo (porque
constituye el elemento final que engloba a todos los demás elementos esenciales del
delito que le anteceden) del que depende la afirmación o negación de la responsabilidad
criminal››. De ello que se deduzca: i) la exigencia de responsabilidad subjetiva por dolo
947
MIR PIUG, S., Derecho Penal. Parte General Parte General (9ª Edición), Barcelona, Editorial,
Reppertor, 2011, p.p.537 y ss.
948
ORTS BERENGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal. Parte
General, 2ª Edición actualizada conforma a la LO 5/2010, Valencia, Tirant lo Blanch, 2010, pp.182 y ss.
528
o imprudencia; ii) la exigencia de responsabilidad personal por el hecho culpable; y iii)
la culpabilidad como fundamento y límite de la pena949.
Siguiendo con los autores en cita, la tipicidad como elemento que describe una
conducta concreta opuesta a la norma y que merece reproche penal, permite identificar
la acción u omisión punible y, al tiempo, diferenciar la acción punible del resto de las
acciones antijurídicas pero no punibles. De esta forma, se advierte u íntima vinculación
con el principio de legalidad, de manera que para considerar como delito un
determinado comportamiento el mismo deberá estar contemplado como tal y sancionado
con una pena determinada, todo lo cual a su vez se vincularía con el principio de
seguridad jurídica. En este contexto, si bien un comportamiento típico se opone a la
norma y el antijurídico al ordenamiento, ‹‹se deduce que puedan existir acciones
antinormativas que no sean antijurídicas. (…) permite o autoriza la realización, en
determinadas circunstancias, de una conducta típica que generalmente es punible, pero
en ese caso concreto se permite realizar››950.
Se entiende por tanto como un juicio de reproche individual, una capacidad de

obrar diferente o de adoptar una resolución de voluntad distinta, de manera que la
culpabilidad no solo supondrá la existencia de un determinado nivel de desarrollo
madurativo, sino también unas determinadas condiciones biopsicológicas que permitan
conocer la ilicitud o ilicitud de acciones u omisiones y de obrar en tal sentido. Así,
señalan los autores inmediatamente referidos que, ‹‹con ello no basta para poder afirmar
que la conducta es culpable, es necesario además que concurran los elementos de la
reprochabilidad: el elemento intelectual (la conciencia o conocimiento actual o posible
de la ilicitud de la conducta) y el elemento volitivo (la exigibilidad de la obediencia al
Derecho)››. Así, expresamente requerido como elemento básico en el concepto de
949
BOLDOVA PASAMAR, M.A., ‹‹Los principios del Derecho Penal››, en Carlos María Romeo
Casabona, Esteban Sola Reche y Miguel Ángel Boldova Pasamar, Derecho Penal. Parte General… cit.,
pp.271 y ss.
950
Ejemplo de ello sería la legítima defensa o el estado de necesidad, incluso algunas causas de
justificación no comprendidas dentro del catálogo del artículo 20 CP, como sería el caso del
consentimiento del ofendido en determinados supuestos. Vid. más ampliamente en: RUEDA MARTÍN,
M.A., ‹‹El concepto de delito››, en Carlos María Romeo Casabona, Esteban Sola Reche y Miguel Ángel
Boldova Pasamar, Derecho Penal. Parte General. Introducción a la Teoría Jurídica del delito, Granada,
Comares, 2013, pp.75 y ss.
529
delito, el dolo se definiría como la conciencia y voluntad de realizar los elementos
objetivos del tipo, caracterizando su definición por sendos elementos951.
Según Cobo del Rosal, Peris Riera, Quintanar Díez y Sánchez Domingo ‹‹ la
culpabilidad es el reproche personal que se dirige al autor por la realización de un hecho
típicamente antijurídico. (…), el fundamento de reproche culpabilístico reside en la
esencial libertad del ser humano, en su racionalidad y, en última extremo en su dignidad
personal››952.
Complementando lo anterior, adelantándome a lo que se expondrá

seguidamente, la Sentencia de la Audiencia Provincial de Lleida 112/2014, de 26 de
marzo [JUR 2014\115115] indica que ‹‹en relación a la apreciación de atenuaciones de
la responsabilidad por afectaciones mentales con reflejo en la capacidad de culpabilidad,
que ha de tenerse en cuenta, en primer lugar, que el sistema del Código Penal vigente
exige no solo la existencia de un diagnóstico que aprecie una anomalía o alteración
psíquica como elemento biológico o biopatológico, sino que a él debe añadirse la
comprobación de que tal déficit impide al sujeto, o le dificulta en mayor o menor
medida, la compresión de la ilicitud de la conducta o bien la actuación conforme a esa
compresión (elemento psicológico-normativo) ››, a lo que continúa, ‹‹la jurisprudencia
anterior al vigente Código ya había declarado que no es suficiente con un diagnóstico
clínico, pues es precisa una relación entre la enfermedad y la conducta delictiva,"ya que
la enfermedad es condición necesaria pero no suficiente para establecer una relación
causal entre la enfermedad mental y el acto delictivo"››953.
En definitiva, la imputación personal y la culpabilidad se sustentaría en el

conjunto de condiciones requeridas para la imputación individual de un hecho concreto,
no existiendo suficiente precisión en la delimitación de las causas exactas que
conllevarían tal efecto, así como posiciones discordantes respecto a ello, todo lo cual
tiene su reflejo o consecuencia más inmediata en la facultad potestativa del Juez en la
valoración final del injusto.
951
952
COBO DEL ROSAL, M.; PERIS RIERA, J.; QUINTANAR DÍEZ, M.; y DOMINGO SÁNCHEZ,
B., Sinopsis de Derecho Penal. Libro de estudio, Madrid, Dykinson, 2011, pp.138 y ss.
953
En la misma línea vid. la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 773/2012, de 7 de julio [JUR
2012/289461]
530
II. LA DIMENSIÓN IMPUTABILIDAD-INIMPUTABILIDAD EN LA
PATOLOGÍA MENTAL: PARTICULAR REFERENCIA AL TDAH
1. Cuestiones preliminares
El concepto de imputabilidad se establece como una noción eminentemente

jurídica que conlleva importantes connotaciones cuando el sujeto imputado presenta
algún tipo de patología mental. No quiere decirse con ello que se presuma el empleo de
la inimputabilidad en presencia de sintomatología clínica sino que, cuando esta ultimase
observe, la valoración sobre la imputabilidad-impunidad será, si cabe, más compleja.
Conforme a ello, imputabilidad sería la capacidad de actuar culpablemente, una forma
especial de capacidad jurídica para considerar la imputación de la capacidad de
delinquir, y no solo para ejecutar el acto ilícito, sino para responder responsablemente
de las consecuencias derivadas del mismo.
Muñoz Conde subraya que la imputabilidad, o capacidad de culpabilidad, se

sustenta en las facultades psíquicas y físicas mínimas de las que debe gozar un sujeto
para poder ser justificados sus actos por los mandatos normativos; esto es, el autor de la
infracción penal, del hecho típico y antijurídico, habrá de ser enjuiciado considerando
sus capacidades. Del mismo modo, dichos atributos modificarían la responsabilidad
penal de sus actos a pesar de que los hechos quedasen recogidos en el Ordenamiento
vigente como típicos y antijurídicos. En definitiva, en sus propias palabras, ‹‹el
concepto de imputabilidad o de capacidad de culpabilidad es, pues, un tamiz que sirve
para filtrar aquellos hechos antijurídicos que pueden ser atribuidos a su autor y permite
que, en consecuencia, éste pueda responder de ellos››, continúan indicando que ‹‹lo que
importa a los efectos de determinar la imputabilidad de un acusado es el efecto
psicológico y no el nombre científico del trastorno mental, (…), de lo que se trata es de
elegir, una vez comprobada la alteración psíquica que pueda tener el acusado en el
momento de cometer el delito y el efecto psicológico que le pudo producir, la
consecuencia jurídica, pena o medida, que mejor pueda corresponder››954.
954
MUÑOZ CONDE, F. y GARCÍA ARÁN, M., Derecho Penal. Parte General (8ª Edición), Valencia,
Tirant lo Blanch, 2010, pp.361 y ss.
531
Se alude a la confluencia de las capacidades psíquicas y físicas que deberán
presenciarse en el momento de la valoración penal; análisis muy acertado habida cuenta
del examen de las consecuencias que los impedimentos físicos pudieran suponer en la
caracterización del sujeto o, por su parte, el descontrol que a nivel físico se pudiera
manifestar como consecuencia de alteraciones a nivel superior.
Respondiendo la conceptualización de imputabilidad como el conjunto mínimo

de facultades necesarias en cuanto a la comprensión y voluntad del individuo para la
comisión de un delito, pudiera decirse que tanto el componente cognoscitivo como el
volitivo constituirían la base para declarar a un sujeto como imputable, pues existiendo
una alteración en alguno de los aspectos señalados -y siempre que su relación sea
directa con el cometido de un ilícito-, podrá entenderse la aplicación de eximentes o
atenuantes de la responsabilidad criminal.
Orts Berenguer y González-Cussac explican que, dentro de la concepción

genérica del principio de culpabilidad, habría que considerar tanto la imputabilidad-
inimputabilidad del sujeto, como la conciencia sobre la comisión de un ilícito contrario
a Derecho. Es decir, la conciencia sobre la ilicitud de un hecho concreto se examinará
considerando previamente el conocimiento del individuo sobre las consecuencias de las
propias acciones. De este modo, ‹‹no basta demostrar que el autor conocía el hecho y su
significado social, sino que aquí se trata de mostrar que también conocía su ilicitud, su
significado antijurídico, que en su conjunto era contrario a Derecho››955.
Cobo del Rosal, Peris Riera, Quintanar Díez y Sánchez Domingo

‹‹imputabilidad es esencialmente capacidad de culpabilidad (…) atribuibilidad››, a lo
que añaden, ‹‹nuestro Código Penal (…) no proporciona ningún concepto legal de
imputabilidad expresamente, pero sí puede derivarse a contrario sensu por referencia a
las concretas causas de inimputabilidad. (…) por referencia a su negativo››956. Aspecto
este último que se expondrá con más detenimiento seguidamente conforme al
planteamiento general que es objeto de la presente investigación.
955
ORTS BERNEGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal… cit.,
pp.191 y 192. Se trata de una noción que parece bastante acertada, sobre todo de cara a su aplicación a
supuestos internacionales.
956
COBO DEL ROSAL, M.; PERIS RIERA, J.; QUINTANAR DÍEZ, M.; y DOMINGO SÁNCHEZ,
B., Sinopsis de… cit., pp.140 y ss.
532
Además, como refieren Orts Berenguer y González Cussac, ‹‹entre la
imputabilidad y la inimputabilidad hay tramos intermedios, razón más que sobrada para
que nuestro legislador (…) haya escalonado la exigencia de responsabilidad criminal,
desde la exención plena (…), pasando por la exención incompleta (…, la atenuación por
analogía››957.
En definitiva, comprendida la imputabilidad en el marco de la culpabilidad, se

entiende por aquella la capacidad de comprender la ilicitud del hecho y de actuar en
conforme a dicha comprensión, así como la responsabilidad personal que se le es
exigible al individuo por la acción típica y antijurídica cometida. La trascendencia de la
individualización o exigencia personal por la acción realizada enfatiza la necesidad de
que sea esa persona, y no otra, la responsable del hecho antijurídico; así, mientras la
definición de culpabilidad aludiría a la citada responsabilidad personal por la acción
típica y antijurídica, la imputabilidad sería la capacidad haber comprendido la ilicitud y
haber decidido actuar de manera libre y voluntaria conforme a aquélla.
Así, en su relación con los trastornos mentales, entiendo que lo que

verdaderamente interesa al Derecho no son tanto las calificaciones clínicas como su
reflejo en el actuar; es decir, no sería suficiente la existencia de una Psicopatología
concreta sino por su relación y afectación significativas de la capacidad intelectiva y
volitiva del sujeto, valorando por tanto si la interacción entre los rasgos centrales del
sujeto y el hecho imputado responden a la existencia de un Trastorno mental958 o
presencia sintomatología significativa. En esta línea, habiendo atendido a la
conceptualización de imputabilidad como el conjunto mínimo de facultades requeridas
para la comprensión y voluntad necesarias para la comisión de un delito, los
componentes cognoscitivo y volitivo constituirían la base para declarar a un sujeto
como imputable o inimputable, pues existiendo una alteración en alguno de los aspectos
señalados y siempre que su relación sea directa con el cometido de un ilícito podrá
entenderse la aplicación de una medida que exima o atenúe la responsabilidad criminal.
957
ORTS BERENGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal… cit.,
pp.365 y ss.
958
VILLAREJO RAMOS, A., ‹‹El criterio de causalidad en la valoración de la imputabilidad de los
trastornos de la personalidad››, Cuadernos de Medicina Forense, Nº.33, 2003, p.25; PALLARO, H. A. y
GONZÁLEZ-TRIJUEQUE, D., ‹‹Informe forense: imputabilidad y trastorno antisocial de la
personalidad››, Cuaderno de Medicina Forense, Vol. 15, Nº.5, 2009, p. 56.
533
Ahora bien, dejando al margen ese último aspecto, centraré la cuestión en la
delimitación de cada una de estas esferas y su vinculación con la presencia de un
trastorno mental.
Como se expuso con anterioridad, no es suficiente la existencia de un trastorno

mental para la concesión de la inimputabilidad, sino que además debe demostrarse que
tal entidad nosológica ha afectado significativamente la capacidad intelectiva y volitiva
del sujeto. En este sentido, para delimitar la existencia de una relación causal, habrá de
valorarse si la interacción entre los rasgos centrales de la personalidad y el hecho
imputado responde al patrón de comportamiento habitual en esa determinada
Patología959.
2. Caracterización de la imputabilidad-inimputabilidad en base a la

presencia de condicionantes psicobiológicos
La actual catalogación de la patología mental se establece sobre un sistema

mixto o biológico-psicológico que se aleja de las posturas extremas acerca de la
determinación-indeterminación de las causas biológicas en la vinculación con la
conducta criminal.
Un ejemplo de ello en relación a la imputabilidad lo refieren Cobo del Rosal y

Vives Antón, al entender aquélla como ‹‹el conjunto de requisitos psicobiológicos
exigidos por la Legislación Penal vigente, que expresan que la persona tenía la
capacidad de valorar y comprender la ilicitud del hecho realizado por ella y de actuar en
los términos requeridos por el Ordenamiento Jurídico››960.
A este respecto, refiere la Sentencia del Tribunal Supremo 1004/2013, de 30

abril [JUR 2013\173098] que ‹‹el sistema mixto del Código Penal está basado en estos
casos en la doble exigencia de una causa biopatológica y un efecto psicológico, la
anulación o grave afectación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho o de
determinar el comportamiento con arreglo a esa comprensión, siendo imprescindible el
959
VILLAJERO RAMOS, A., ‹‹El criterio de causalidad…›› cit., p.25; y PALLARO, H. A. y
GONZÁLEZ-TRIJUEQUE, D., ‹‹Informe forense: imputabilidad…›› cit., p.56.
960
COBO DEL ROSAL, M. y VIVES ANTÓN, T. S., Derecho Penal… cit., pp.575 y ss.
534
efecto psicológico en los casos de anomalías o alteraciones psíquicas. Ya la
jurisprudencia anterior al vigente Código Penal había declarado que la apreciación de
una circunstancia eximente o modificativa de la responsabilidad criminal basada en el
estado mental del acusado exige no sólo una clasificación clínica, sino igualmente la
existencia de una relación entre ésta y el acto delictivo de que se trate, ya que la
enfermedad es condición necesaria pero no suficiente para establecer una relación
causal entre la enfermedad mental y el acto delictivo››.
En la misma línea, la Sentencia del Tribunal Supremo 996/2012, de 18

diciembre [RJ 2013\463] confirma que «no basta la existencia de un diagnóstico para
concluir que en la conducta del sujeto concurre una afectación psíquica. El sistema
mixto del Código Penal está basado en estos casos en la doble exigencia de una causa
biopatológica y un efecto psicológico, la anulación o grave afectación de la capacidad
de comprender la ilicitud del hecho o de determinar el comportamiento con arreglo a esa
comprensión, siendo imprescindible el efecto psicológico en los casos de anomalías o
alteraciones psíquicas».
Pese a lo señalado, si bien es cierto el incuestionable papel de este tipo de

factores en cuanto a la explicación de la conducta del individuo, no se deben dejar al
margen la acción de las variables situacionales en cuanto a la precipitación de la
manifestación de los factores ya referidos. Así, será de la confluencia o interacción entre
todas las variables de lo que se deduzca la imputabilidad o inimputabilidad del sujeto,
llegando así a resolver importantes interrogantes respecto a la noción de culpabilidad
planteada. De esta forma, entiendo que el sistema mixto comportaría no solo los
factores biopsicosociales, sino también aquéllos que pudieran incidir en la capacidad de
cognición y volición en un momento preciso. Unido a ello, la Sentencia inmediatamente
referida indica que «todo informe pericial médico en la medida que trata de ofrecer
datos que inciden sobre la culpabilidad por el hecho cometido por la persona concernida
tiene dos partes: un aspecto biológico o psiquiátrico constituido por una anomalía
psíquica que tiene que ser ofrecido por los peritos informantes y un aspecto normativo,
referente a la incidencia que dicha alteración o anomalía pueda tener en la capacidad de
comprender la ilicitud del hecho -elemento intelectivo-, o en la decisión de querer y
aceptar su ejecución -elemento volitivo-», añadiendo, «sobre este aspecto normativo del
informe la valoración que debe efectuarse es estrictamente jurídica».
535
2.1. Facultad cognitiva y/o facultad volitiva
La esfera cognoscitiva, la capacidad del sujeto de comprender, conocer y

discernir el bien del mal, sería la faceta que, junto con la disposición de actuar de cierto
modo, dirigir o seleccionar el propio comportamiento, se unen para valorar el resultado
de hecho típico como imputable o no a un sujeto en cuestión. De este modo, la
capacidad de querer, de elegir la conducta más idónea, o de motivar el comportamiento
hacia ciertos objetivos, unida al entendimiento o capacidad de crítica sobre los motivos
de la aquélla, sería lo que favorecerá que el sujeto se inhibiese o no en la realización de
ciertos actos sin justificación legítima.
Como ya se indicó, a todo ello se une que no se valora la personalidad como

rasgo, sino el estado en que el sujeto realizó la acción, de modo que la imputabilidad
sería el atributo que la catalogaría en aquel preciso momento conforme a Derecho.
Dicho lo anterior, habría que recordar que no se apoya la fundamentación de la
imputabilidad en términos legales sobre la madurez psicológica, sino sobre los límites
de la capacidad de conocer y actuar en base a este conocimiento.
De acuerdo con Giraldo, la desestructuración en el ámbito de la conciencia

estaría determinada por alguno de los siguientes indicadores; estos son: i)
desorientación en cuanto a su propia persona, lugar, o tiempo; ii) incapacidad de valorar
objetiva y realmente acontecimientos externos; iii) subjetividad en el juicio; iv) ausencia
de lógica en el establecimiento de juicios críticos, o disfuncionalidad en la solución de
problemas; v) almacenamiento memorístico deficitario centrado en el aquí y ahora; y vi)
incapacidad de comprensión, entre otros961.
En su extrapolación al TDAH, tomando como referencia lo ya expuesto en

Capítulos anteriores, en ningún momento se ha puesto de manifiesto la afectación en la
facultad cognitiva. De este modo, sobre el déficit o alteración en síntomas atencionales
y externalizantes, no se ha apreciado disfuncionalidad o anomalía alguna que afectase a
la capacidad de comprensión y entendimiento, de lo que se deduce que, desde el punto
961
GIRALDO, J., Documento sobre inimputabilidad. Medellín, Biblioteca Jurídica DIKÉ, 1990, p. 32.
536
de vista de la privación de la facultad cognitiva en los supuestos de inimputabilidad, no
tendría cabida el TDAH más que por co-ocurrencia diagnóstica, tal y como se expondrá
seguidamente.
Por su parte, la volición se definiría como la concreción de la comprensión,

entendimiento o intelecto, en actos; es decir, la elección de la persona para decidir hacer
aquello que pretende en sintonía con lo que piensa. Podría decirse que de un modo
intencional o deliberado, una vez analizadas la posibilidad de realizar cierta conducta, el
individuo actúa en consonancia con aquella que desea. Esto vendría a comprenderse
como capacidad de autodeterminación, siendo la motivación la que medie entre aquel
entendimiento y la voluntad.
Según Demetrio Crespo, ‹‹aunque el conjunto de estados mentales del sujeto se

integrarían en un elemento único de naturaleza incierta –y generador de acciones-
llamado “intención”, (…) lo que vendría a diferenciar una acción voluntaria cualquiera
de las acciones intencionadas sería que están últimas están revestidas por una
“congruencia” especial entre el conjunto de los estados mentales del sujeto en el
momento de actuar y los efectos de los movimientos corporales causados por aquéllos››.
Continúa indicando que ‹‹mientras que para las teorías psicológicas el dolo sería una
realizada natural identificable como un estado mental, para las teorías normativas se
trataría más bien (de nuevo) de un término que designa un constructo normativo con
significado únicamente jurídico››. Ello no impediría que la teoría mixta sea la más
apoyada científicamente, justificando que la presencia de aquél elemento fáctico de
carácter psicológico debiera llegar a ser acreditado en el proceso penal. Se establece así
como una entidad con valoración jurídica962.
En suma, esta capacidad de autodeterminación se relacionaría con el autocontrol

del sujeto o automanejo de la propia acción, pudiendo o no comprender que se trata de
un ilícito, y motivo por el que se hace imprescindible la valoración forense de la
sintomatología del sujeto en el momento preciso de la comisión del delito.
962
DEMETRIO CRESPO, E., ‹‹Identidad y responsabilidad penal››, Anuario de la Facultad de Derecho
de la Universidad Autónoma de Madrid (AFDUAM), Vol.17, 2013, pp.248 y ss.
537
La posibilidad de autodeterminación y dirección del comportamiento es uno de
los puntos más controvertidos en la valoración del TDAH pues, al contrario que sucedía
con la facultad cognitiva, la esfera volitiva es la que mayor debate pudiera suscitar en lo
que se refiere a la apreciación de circunstancias modificativas de la responsabilidad
criminal. Aspecto en el que me detendré posteriormente apoyándome en la
jurisprudencia emanada de los Tribunales españoles.
2.2. Criterios de valoración para la inimputabilidad desde el punto de vista

psicobiológico
En general, la redacción del Código Penal de 1995 vincula el efecto de la

alteración sobre la capacidad de comprender y actuar del sujeto bajo una perspectiva
mixta, debiendo existir un tipo de relación causal e inequívoca para la apreciación de la
eximente completa. Es en este sentido, aparecerían cuatro niveles posibles de
causalidad; concretamente, en palabras de Carrasco, la Jurisprudencia Española
reconoce la aplicación del artículo 20 del Código Penal en base a una cuádruple
comprobación963:
1) Criterio cualitativo o análisis de la naturaleza de la perturbación, donde se

valoran tanto la capacidad intelectiva como de autodeterminación a nivel
biopsicológico.
2) Criterio cuantitativo o valoración de la intensidad y grado de la perturbación,

de manera que la severidad de la afectación pudiera explicar en mayor o menor medida
la pérdida o merma de las facultades ya referidas. De este modo, la afectación absoluta
del estado psíquico del individuo -de manera que el sujeto se encuentre privado tanto de
su capacidad de comprensión como de volición-, actuaría a favor de la inimputabilidad.
3) Criterio cronológico o de duración/ permanencia del trastorno, mediante el

cual se valora la coincidencia entre el estado del sujeto y la materialización de los
hechos imputados.
963
CARRASO GÓMEZ, J. J. y MAZA MARTÍN, J. M., Manual de Psiquiatría Legal y Forense, Madrid,
La Ley-Actualidad, 1997, pp.5-14.
538
4) Criterio causal entre el trastorno psicopatológico y el hecho delictivo, donde
el trastorno o anomalía sufrida en el instante señalado fuera suficiente como para
explicar la comisión del ilícito.
Una extrapolación de lo anterior al TDAH requeriría de entender la naturaleza

de Cuadro capaz de anular o privar las facultades referidas o bien, mermarlas en modo
suficiente, siendo su presencia coincidente con el momento de la comisión del ilícito y
capaz de explicar casualmente dicho modo de actuar; esto es, la inatención,
hiperactividad e impulsividad, como descriptores del Trastorno y en aras a apreciar
alguna de las circunstancias modificativas de la responsabilidad criminal (exención o
atenuación), deberán presentarse en los términos descritos.
Por tanto, cabría decir que en exclusividad se ciñe el Código Penal a limitar las
causas de inimputabilidad, que al igual que la imputabilidad se constituiría como un
constructo jurídico de base psicológica establecido sobre el conjunto de capacidades
mínimas que deberá de reunir el sujeto autor de un delito para considerarlo culpable.
Concretamente, indica Guisbert-Calabuig que los aspectos psiquiátrico-forenses de la
imputabilidad serían: 1) el estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico; 2) la
existencia de plena conciencia de los actos que se realizan; 3) la capacidad de
voluntariedad o facultad volitiva; y 4) la capacidad de libertad de acción o facultades
cognitivas964.
Se trata de condiciones que, como indica el autor, vendrían a resumirse en: a)

que en el momento de la acción el sujeto posea la inteligencia y el discernimiento de sus
actos (capacidad cognitiva), y b) que el sujeto goce de la libertad de su voluntad o de su
libre albedrío (capacidad volitiva). Todo lo cual sería la definición de imputabilidad.
Se acierta en decir que la terminología jurídica de la imputabilidad se deduce de

las mismas causas que la excluyen, siendo un concepto que tampoco queda recogido de
forma expresa ni en la Constitución Española ni en la mayoría de Constituciones
extranjeras965.
964
GISBERT CALABUIG, J.A., Medicina Legal y Toxicología, Madrid, Masson, 2004.
965
MORILLAS CUEVA, L., Derecho Penal. Parte General, Madrid, Dykinson, 2010, pp.178 y ss.
539
3. Circunstancias modificativas de la responsabilidad penal por causas
psíquicas bajo el Código Penal de 1995 y el estudio de su aplicabilidad en el TDAH
A pesar de las innumerables, e incluso a veces innecesarias reformas que ha

sufrido el vigente Código Penal, todavía se carece a día de hoy de una definición
concreta y específica de lo que es comprensible por imputabilidad en el Ordenamiento
Jurídico Español, aspecto que enfatiza todavía más la problemática de definir a un
sujeto como principal responsable de un hecho ilícito determinado966.
Desde una perspectiva mixta se admite que la capacidad de conocer y elegir

podría estar mermada, limitada, anulada, e incluso no haber llegado a estar presente en
ningún momento de la vida de sujeto, motivo que subraya la trascendencia del colectivo
de individuos con diagnóstico o patología mental, o bien sintomatología clínica, a la
hora de valorar su vinculación respecto a los posibles hechos imputados.
En definitiva, para hablar de inimputabilidad se hace requisito sine qua non la

comprensión de la imputabilidad. En este contexto, la definición de imputabilidad -pero
en esta ocasión desde el punto de vista normativo o en cuanto a su reflejo en la propia
Ley Penal-, no se establece expresamente en el Texto Punitivo de 1995, al contrario de
lo que sucede con las causas de exención y atenuación de la responsabilidad penal, las
cuales sí aparecen recogidas literalmente en el mismo. Así pues, se redacta su definición
en sentido negativo; es decir, bajo lo comprensible por inimputabilidad.
De manera específica, las circunstancias modificativas de responsabilidad

criminal se enmarcarían dentro del Capítulo II (artículos 19 y 20 CP) y III (artículo 21
CP) del citado Texto (Título I), quedando amparadas bajo la denominación “De las
causas que eximen la responsabilidad criminal” y “De las circunstancias que atenúan la
responsabilidad criminal”, siendo precisamente a partir de éstas desde donde se
966
Desde la aplicación del Código Penal actual y hasta el año 2010 las reformas en nuestro sistema penal
han sido constantes, pudiendo decir que llegan a sumar hasta una veintena de modificaciones en un
período de quince años. Véase más ampliamente en MORILLAS CUEVA, L., Derecho Penal. Parte
General… cit., pp.178 y ss.
540
extraerán las consideraciones sobre aquélla posible o no imputación; esto es, su
tratamiento legislativo, tanto a nivel teórico como práctico.
Tanto el artículo 19 como el 20 del Código Penal refieren la inimputabilidad que

pudiera considerarse más ventajosa para el reo; esto es, la exención. Lo hacen a partir de
la propia rúbrica del Capítulo II ya indicado, siendo la consecuencia legal más
inmediata la valoración intelectiva-volitiva del sujeto en cuestión. Esta última
afirmación solo sería aplicable en el caso del artículo 20, derivando el artículo 19 a la
Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la Responsabilidad Penal de los
Menores (LORPM).
Junto con las anomalías o alteraciones psíquicas, entendidas en el Ordenamiento

Jurídico Español como una de las causas de inimputabilidad, se aprecian también como
medidas de exención los apartados segundo y tercero del artículo 20 de Código Penal;
estas son, la Intoxicación plena y Síndrome de Abstinencia, y las alteraciones en la
percepción, respectivamente. Se aprecia por tanto que el artículo 20 alude en
exclusividad a las causas de modificación de la responsabilidad en su vínculo con la
posible existencia de un diagnóstico clínico o enfermedad mental que explicase la
realización de una conducta antijurídica en los tres primeros apartados aunque, muy
especialmente, sobre en el primero de ellos.
Como se ha puesto de manifiesto, la deducción del término inimputabilidad se

establecería en base a las causas de exención de la responsabilidad o polo opuesto de la
imputabilidad, matizando que dicha inimputabilidad no siempre se apreciará en
términos absolutos (ejemplo y reflejo evidente de la existencia de la atenuación descrita
en el artículo 21 CP). Así pues, entiendo que por inimputabilidad se hará referencia a la
ausencia o disminución del conocimiento que el sujeto tiene, no solo de regular sus
acciones, sino de llegar a comprender su trascendencia.
En resumen, si la imputabilidad se mide por la capacidad cognitiva y volitiva, la

inimputabilidad se medirá por la incapacidad de comprender e imposibilidad de querer
actuar conforme a dicha comprensión aunque, como ya adelanté, en diferentes grados de
severidad. Pese a ello, no hay que perder de vista que el Código está redactado sobre el
estudio de las causas que favorecerían la comisión de la acción ilícita, y no sobre los
541
efectos que dicha acción pudiera conllevar; es decir, el análisis de las consecuencias
explicativas de la acción de un sujeto, concretamente desde la comprensión de la
patología mental, será competencia de otras Ciencias.
Unido a lo anterior, las causas de atenuación quedarían igualmente contempladas

sobre la disminución de la culpabilidad bajo el artículo 21 del Código Penal. Dada la
temática que aquí se trata, y su evidente relación con el contenido –presencia de
patología o sintomatología clínica-, me centrará con posterioridad en la exposición de
algunas de ellas.
En cualquier caso, y habida cuenta que en términos globales la modificación de

la responsabilidad penal pudiera ejercerse tanto en sentido positivo como negativo; esto
es, tanto anulando, como disminuyendo o agravando la sanción correspondiente al
individuo en cada caso, el objetivo de la presente investigación deja al margen de
tratamiento las circunstancias agravantes previstas en el artículo 22 del Código Penal.
En resumen, se centrará la exposición en las causas de inimputabildiad previstas

en el Código Penal; es decir, las alteraciones o anomalías psíquicas, Trastorno Mental
Transitorio, intoxicaciones graves y alteración de la percepción. Un esquema general de
lo anterior quedaría representado del siguiente modo:
542
Esquema 6.1. Clasificación de los tipos de eximentes de acuerdo con los preceptos
apreciados.
Tipo de eximente
Completa (Artículo Incompleta Atenuantes

20.1, 20.2 y 20.3 C.P.) (Artículo 21.1 C.P.) (Artículo 21.2, 21.3
y 21.7 C.P.)
Aplicación de una medida de seguridad
Régimen Pena
Puesta en libertad NO
SI mixto correspondiente
Artículo Artículo Artículo Artículo 104 C.P.

20.1 C.P. 20.2 C.P. 20.3 C.P.
Artículo 101 C.P. Artículo 102 C.P. Artículo 103 C.P.

Establecimiento Centro de Centro educativo El juez potestativamente
Psiquiátrico deshabituación especial decide además interponer
una de las medidas del
Red penitenciaria: Medida de seguridad 101, 102 o 103 del C.P.
Imposición justificada por el Juez o Tribunal
3.1. De las causas que eximen la responsabilidad criminal
Cabe destacar que para la exposición se dejan al margen las causas de

justificación que tendrían cabida en cualquier sujeto con independencia de la presencia
de un Cuadro clínico. En el caso que aquí se trata, la incapacidad de evitación del hecho
procederá por alguna de las causas de inimputabilidad cuando lleguen al grado de
exclusión plena o absoluta de la responsabilidad apoyada en individuos que presentan
algún grado de patología clínica (diagnóstica o sintomatológica). De lo anterior se
deduce que, cuando una persona en cuestión realiza una acción penalmente típica en
privación de sus facultades intelectivas y/o volitivas, estaría exenta de responsabilidad
criminal, entendiendo que no es culpable por su acción; es decir, no le puede ser
jurídicamente reprochada. Serían por tanto el conjunto de circunstancias que privasen a
la persona en tal sentido las causas de inimputabilidad.
En dicho contexto, Orts Berenguer y González Cussac indican que ‹‹en cuanto
eximentes se regulan junto a los permisos que inervan la ilicitud (…). Pero aunque se
encuentren en el mismo lugar de Texto legal, su naturaleza y fundamento son
543
completamente distintos (…). Las causas de justificación eliminan la ilicitud o
antijuricidad formal de la conducta, puesto que se fundamenten en la idea del interés
preponderante en casos de conflicto de bienes y de inexigibilidad. Por el contrario, las
causas de inimputabildiad solo excluyen el reproche en que consiste el juicio de
culpabilidad, pero el hecho sigue siendo típico y antijurídico››967.
De manera específica, atendiendo a los tres primeros preceptos por la relación ya

aducida, se comenzará con algunas consideraciones generales a nivel doctrinal acerca de
la imputabilidad en el Código Penal vigente, haciendo un repaso de las principales
fórmulas legislativas tradicionalmente empleadas y configurando una revisión
jurisprudencial en base al pronunciamiento de los Tribunales Españoles para el
tratamiento del TDAH.
3.1.1. Anomalía o alteración psíquica
La redacción actual de las causas eximentes y atenuantes de responsabilidad

penal tiene uno de sus puntos álgidos tras la reforma de 1983 sobre el Código Penal de
1973, la cual introduce por vez primera la posibilidad de adopción de medidas
alternativas al internamiento, como sería el tratamiento ambulatorio. Por su parte, y
como se ha visto en la redacción literal del Código, es en este momento cuando se
produce la sustitución del término “enajenación mental” por el de “anomalía o
alteración psíquica”, manteniendo en todo caso el de “Trastorno Mental Transitorio”968.
Como especifíca el artículo 20.1 CP, ‹‹el que al tiempo de cometer la infracción
penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la
ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. El trastorno mental transitorio
no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de
cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión. (…)››969.
967
ORTS BERENGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal… cit.,
pp.365 y ss.
968
JUÁREZ LÓPEZ, J. R., Evaluación psicológica forense de la imputabilidad, en Soria Verde, M. A.,
Manual de psicología jurídica e investigación criminal, Madrid, Pirámide, pp. 42-46.
969
Cabría indicar que la redacción actual de las causas eximentes y atenuantes de responsabilidad penal
tiene uno de sus puntos álgidos tras la reforma de 1983 sobre el Código Penal de 1973 la cual, y respecto
a la temática que aquí compete: i) introduce por vez primera la posibilidad de adopción de medidas
alternativas al internamiento, como sería el tratamiento ambulatorio; y ii) apreciando sería en dicho
momento cuando se produce la sustitución de término “enajenación mental” por el de “anomalía o
544
Carrasco Gómez define la alteración psíquica como ‹‹la actividad anormal,
presencia o aparición de síntomas, de fenómenos psicopatológicos o conductas
anómalas, bien aisladamente o formando parte, con otros síntomas, de algún trastorno
definido››970, a lo que añade el autor que la evidente yuxtaposición entre los conceptos
(anomalía y alteración psíquica), y falta de límites, hace que se empleen
indistintamente971.
Según Blanco Lozano ‹‹la anomalía o alteración que contempla la eximente sólo
y exclusivamente puede ser de carácter psíquico, no pudiendo considerarse como tal
ninguna enfermedad física››972. Atendiendo a este respecto, entiendo con ello que lo que
realmente se quiere transmitir es la vinculación de dicha alteración con la afección del
intelecto y volición -evidentemente con unas connotaciones más psicológicas-. No
obstante, ello no podría negar que las alteraciones comúnmente incluidas bajo dichas
acepciones son las que mayor aporte biofisiológico y neuroquímico trasladarían al
Derecho; es decir, nuevamente en interrelación con el plano físico.
Continúa señalando que mientras la anomalía sería una disfunción patológica

que afectaría a la mente del sujeto, pudiendo constituirse como enfermedad propiamente
desde el punto de vista médico-psiquiátrico, ello no sucedería directamente con la
alteración, en cuyo caso respondería a una disfunción mental. De cualquier modo,
matiza que, aún estableciéndose su distinción sobre una base patológica -pudiendo
afectar una u otras las facultades-, también podrían suceder intervalos de lucidez en las
mismas patologías en los que no quedasen anuladas la capacidad de comprender el
ilícito por el autor ni la de obrar de acuerdo a tal entendimiento973. De ello su deducción
alteración psíquica”, manteniendo en todo caso el de “trastorno mental transitorio”. Vid. más
ampliamente en JUÁREZ LÓPEZ, J. R., ‹‹Evaluación psicológica forense de la imputabilidad››, en
Miguel Ángel Soria Verde, Manual de psicología jurídica e investigación criminal, Madrid, Pirámide,
2005, pp.42-46.
970
CARRASCO GÓMEZ, J.J., ‹‹La delimitación de los conceptos de anomalía y alteración psíquica››,
en Estudios Jurídicos, Ministerio Fiscal III-1999. El Fiscal y la jurisdicción civil. Penología. Psiquiatría
Forense, Vol. III, Centros de Estudios Jurídicos de la Administración de Justica, Madrid, 1999, pp.577 y
ss.
971
CARRASCO GÓMEZ, J.J., ‹‹Circunstancias psíquicas que modifican la imputabilidad››, en X
Congreso Andaluz en Ciencias Penales. Derecho Penal y Psiquiatría Criminal y Forense, Universidad
Nacional de Educación a Distancia, Puerto de Santa María, 1998, p.157.
972
BLANCO LOZANO, C., La eximente de anomalía o alteración psíquica, Madrid, Dykinson, 2000,
pp.92 y ss.
973
Ibídem.
545
como términos que habría que matizar respecto a las consecuencias jurídico-penales,
desde el punto de la concreción de la imputabilidad y exención de la responsabilidad
penal.
Tal y como indica Climent Durán ‹‹el artículo 20.1 adopta una fórmula
psiquiátrico-psicológica en la que se alude a la causa (“anomalía o alteración psíquica”),
y a los efectos (“que el sujeto no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a dicha comprensión”)››. Así, deduce que ‹‹este doble requisito implica que
no basta una calificación clínica, debiendo evitarse el incurrir en la hipervaloración del
diagnóstico (…) la enfermedad mental es condición necesaria pero no suficiente para el
establecimiento de una relación causal entre la enfermedad mental y el acto
delictivo››974.
Conforme a lo anterior, siguiendo a Mir Puig, la problemática actual del enfermo

mental que comete un hecho antijurídico se centraría en dos aspectos: 1) el propio
concepto de enfermedad mental, sus límites y confusiones respecto a la normalidad; y 2)
la necesidad de reducir medidas de internamiento a los casos imprescindibles y a la
duración precisa estipulada975. Centrándome en la primera de las cuestiones, es cierto
que la propia definición de enfermedad como ‹‹alteración estructural o funcional que
afecta negativamente al estado de bienestar››976 ya aludiría a un estado no considerado
“normal”, debiendo observar hasta qué punto se establece su relación con la
denominada “alteración clínicamente significativa” empleada como parte esencial en la
delimitación de cualquiera de los trastornos mentales descritos en el DSM. Esto es, si
bien la descripción en los Manuales Diagnósticos advierte que en la consideración de un
trastorno mental la diferencia clave con un estado no patológico aludiría a esa
afectación en la rutina habitual o actividades diarias como consecuencia de un estado
mental alterado, ¿hasta dónde considerar que dicha significación, aún siendo crónicos
buena parte de los trastornos mentales, no sería suficiente como para aplicar una
exención o atenuación de la pena en sujetos diagnosticados?
974
CLIMENT DURÁN, C., Código Penal. Jurisprudencia sistematizada (4ª Edición), Valencia,Tirant lo
Blanch, 2011, pp.85 y ss.
975
MIR PUIG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., p.576.
976
Definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Recurso electrónico disponible en:
www.who.int.
546
Respecto a ello, entiendo la existencia de los que llamaré como “grados de
significación”, en cuanto los mismos afectasen distintas zonas cerebrales y en variada
intensidad. Nuevamente, el aspecto básico lo volvería a conformar la alteración en la
cognición y volición, no siendo de aplicación la exención para quienes, a sabiendas de
ello, actúen en tal sentido.
Dicho lo anterior, resulta curioso que el precepto aluda con generalidad a la

presencia de cualquier anomalía o alteración, eso sí, de origen psíquico, entendiendo en
todo caso la verificación de su existencia de manera suficiente como para la apreciación
del tipo. Pero es más, no solo del primer apartado se deduce lo anterior, si no que del
mismo se contempla que la merma en las facultades no exige su detrimento a nivel
intelectivo y volitivo, bastando la afectación en una de ellas. Así, existiendo un nexo
causal entre la anomalía-alteración y la realización de la acción, habría que distinguir a
su vez si existe merma o no de las capacidades intelectivas y/o volitivas; esto es, el
legislador opta por una disyuntiva en la explicación del ilícito conforme a la presencia
de un trastorno mental de la que no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa comprensión.
Respecto a la primera de las afirmaciones, evidentemente se trata de una fórmula

de enorme amplitud y flexibilidad por cuanto, aparentemente, cualquier alteración o
patología psiquiátrica sería causa capaz de producir los requisitos exigibles para la
apreciación del artículo 20.1. Ahora bien, ¿realmente tendría cabida cualquier patología
en dicho supuesto? ¿Podría entonces comprenderse el TDAH?
En esta línea, Fonseca Morales refiere que, presentando contenido equivalente,

podría efectivamente incardinarse cualquier tipo de trastorno mental, estando de
acuerdo en admitir que se opta por ‹‹el método mixto para declarar exento de
responsabilidad criminal a un sujeto afecto de trastorno mental, pues exige junto al
padecimiento de una anomalía o alteración (elemento psicopatológico), que la misma le
haya impedido comprender la ilicitud de su hecho o actuar conforme a dicha
comprensión (elemento normativo)››977.
977
FONSECA MORALES, G.M., La anomalía o alteración psíquica como eximente o atenuante de la
responsabilidad criminal, Madrid, Dykinson, 2009, pp.44 y ss.
547
Es a partir de ello por lo que se comprender la discriminación que, tanto desde la
doctrina como a nivel jurisprudencial, se ha venido haciendo de las patologías
favorecidas por estos supuestos; esto es, aquéllas en que estuvieran afectadas
suficientemente las facultades señaladas. Por tanto, no sería correcto decir que cualquier
patología entraría, en un principio, a poder formar parte del artículo 20.1 CP pues, tal y
como refiere al final de su redacción, se exige la merma cognitiva o intelectiva,
entiendo, en grado suficiente.
En este contexto, la doctrina mayoritaria se ha decantado por albergar bajo dicho

supuesto las consideradas como anomalías mentales “permanentes”, las cuales se
encuadrarían dentro de alguno de los siguientes grupos978: a) Psicosis de tipo exógeno o
endógeno (Esquizofrenias, Paranoias, Psicosis maníaco-depresivas, etc.)979; b) Neurosis
(entendidas como simples reacciones vivenciales anómalas, y que incluso pudieran
manifestarse en forma de angustia, Depresión, o mecanismos defensivos)980; c)
Oligofrenias981; d) Epilepsias982; y e) Psicopatías983. A todo ello se une el Trastorno
978
ORTS BERNEGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal… cit., p. 188;
y MUÑOZ CONCDE, F. y GARCÍA ARÁN, M., Derecho Penal… cit., pp.370 y 371.
979
Según Mir Puig, en la caracterización de las Psicosis habría que tener en cuenta tanto la base somática
del paciente como la transformación no transitoria de las leyes psíquicas, resultando en una alteración
cualitativa a dicho nivel. Concretamente, refiere el autor que en las Psicosis endógenas si se han
demostrado con mayor rigor las alteraciones bioquímicas existentes, no siendo así en el caso de las
exógenas. Vid. más ampliamente en MIR PUIG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.576 y ss.
980
Herrero Herrero afirma que su relación con la comisión de ilícitos vendría a responder a la necesidad
de intentar compensar su conflicto interior, indicando que la solvencia a un posible complejo de
culpabilidad podrá llegar a traducirse en Piromanía, Cleptomanía, o abuso sexual; pese a todo lo anterior,
señala el autor que, en general, dicho colectivo no manifestaría ni una amplia ni una grave orientación
delictiva. Vid. más ampliamente en HERRERRO HERRERO, C., Tratamiento de Criminología Clínica,
Madrid, Dykinson, 2013, p.303. Por su parte, tores como Orts Berenguer y González Cussac, definen la
Neurosis como simples reacciones vivenciales anómalas y que pueden dar lugar a exención plena o
incompleta de la imputabilidad. Vid. ORTS BERENGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L.,
Compendio de Derecho Penal… cit., pp. 188; y MUÑOZ CONDE, F. y GARCÍA ARÁN, M., Derecho
Penal… cit., pp. 370 y 371.
981
Conforme a su definición y delimitación a nivel jurisprudencial, indica la Sentencia de la Audiencia
Provincial de Alicante 829/2012, de 20 de noviembre [ARP 2013\84] que ‹‹la Oligofrenia, Retraso
Mental o también denominada Debilidad Mental constituye -según se describe en la doctrina científica-
un trastorno permanente del individuo producido en los momentos iniciales de su maduración
psicosomática debido a factores diversos (congénitos o adquiridos) que se traduce en un déficit de todas o
algunas estructuras orgánicas y por una perturbación de la vida instintiva, volitiva y afectiva,
determinando el desarrollo de la personalidad en su globalidad››. Vid. Sentencia de la Audiencia
Provincial de Alicante 829/2012, de 20 de noviembre [ARP 2013\84].
982
Se define la Epilepsia como una enfermedad neurológica que podría tener la misma respuesta penal
para la consideración de la imputabilidad que en el caso de las patologías mentales; concretamente, por su
inclusión como anomalía o alteración psíquica o, mejor dicho, por las afecciones que a dicho nivel
pudiera producir. Dada su vinculación con la Esquizofrenia, y aun no siendo catalogada como un
trastorno mental ni por la CIE ni por el DSM pero sí reflejada como posible sintomatología, la Epilepsia a
efectos de la imputabilidad conllevaría importantes connotaciones. Específicamente, y haciendo un breve
inciso sobre la relación anterior, estudios recientes refieren la relación bidireccional entre la Esquizofrenia
548
Mental Transitorio, así como la posible cabida de las Demencias, Trastorno Bipolar,
Trastornos del Control de los Impulsos y Trastornos Sexuales984, entre otros; aunque,
como se acaba de mencionar, serían los que componen la numeración ya expuesta junto
con el Trastorno Mental Transitorio.
Se trata de campos caracteriológicos que, para responder al tipo, tendrán que

estar a lo dispuesto por la Sentencia del Tribunal Supremo 120/2014, de 26 de febrero
[RJ 2014\928] cuando afirma que la eximente completa ‹‹solo será posible cuando se
haya acreditado que el sujeto padece una anomalía o alteración psíquica que le impida
comprender la ilicitud de su conducta o actuar conforme a esa comprensión, y que tal
cosa solo puede tener lugar en ocasiones excepcionales, debiendo ser acreditado
debidamente››985.
Pese a lo anterior, baste indicar que, si bien es cierto que no todos los
comportamientos anómalos son consecuencia de personalidades disfuncionales, también
es verdad que esta caracterización pudiera favorecer en determinadas condiciones tal
cometido; es decir, la comisión de actos ilícitos986. Así, la probabilidad de asumir una
Psicopatología determinada como causa responsable de un hecho delictivo responderá a
las características concretas del Trastorno en cuestión; es decir, la asunción de los
delirios y las alucinaciones presentes en los Trastornos de Espectro Esquizofrénico son
reconocidas por los Tribunales como causantes (“responsables”) de una conducta ilícita
en la mayoría de ocasiones (siempre y cuando los hechos sean demostrados), muy al
contrario de lo que supondría la existencia de un Trastorno de la Personalidad. Aún a
pesar de ser considerados ambos Cuadros clínicos bajo los grupos de “anomalías
permanentes” ya descritos en su momento. No obstante, ello no ha sido siempre tan
sencillo, pues aún en presencia de uno u otro Trastorno, en incluso en su consideración
y la Epilepsia, confirmando que quienes presentan esta última tienen casi ocho veces más posibilidades
de desarrollar Esquizofrenia, mientras que en los individuos con Esquizofrenia las probabilidades de
desarrollar Epilepsia se multiplicarían por seis. Vid. más ampliamente en International League Against
Epilepsy (ILAE). Recurso electronico disponible en: http://www.ilae.org
983
A este respecto habría que plantear la siguiente cuestión: ¿por qué denominar al conjunto de
Trastornos descritos bajo dicho presupuesto como “psicopatías” si la propia caracterización de la
Psicopatía no se definiría como un TP?
984
Vid. más ampliamente en FONSECA MORALES, G.M., La anomalía o alteración psíquica… cit.,
pp.229 y ss.
985
Vid. en la misma línea la Sentencia del Tribunal Supremo 11014/2013, de 12 de diciembre [RJ
2014\329]
986
Robert Hare en RAINE, A. y SANMARTÍN, J., Violencia y psicopatía… cit., pp.15-37.
549
comórbida, los Tribunales se han mostrado muy reticentes a la apreciación de la
eximente completa987.
Dicho ello, partiendo de la revisión de Hetchman en la posible vinculación del

TDAH con comportamientos antisociales, indica en autor que sería una proporción
relativamente pequeña de sujetos diagnosticados con dicha Psicopatología los que
evolucionarían en tal sentido. Concretamente, diferencia el autor los siguientes
subgrupos en cuanto a la posible evolución del TDAH en la adultez; a saber: a)
pacientes con pocos problemas; b) pacientes que continuarán mostrando la
sintomatología del Trastorno así como problemas asociados relativos al ámbito
emocional, laboral o social; y c) pacientes con Trastornos Antisociales y/o psiquiátricos
significativos –colectivo minoritario-988.
El interés de lo anterior radica, precisamente, en este último grupo; esto es, en

los adultos con diagnóstico de TDAH que pudieran tener asociados aquellos
comportamientos más disruptivos y antisociales que, en definitiva, derivarían en mayor
riesgo de comisión de actos ilícitos y de su correspondiente tratamiento a nivel penal.
Así, en su relación con la exigencia de la culpabilidad o inexigencia de la misma como
consecuencia del estado psíquico del individuo, el planteamiento o la cuestión en
términos psicológicos se formularía en el siguiente sentido; esto es, ¿conoce y es capaz
de autodeterminar su conducta el individuo con TDAH? Lo que desde el ámbito
jurídico-penal vendría a traducirse del siguiente modo, ¿sería inimputable el sujeto
diagnosticado con TDAH? ¿Derivaría su tratamiento penal de la co-ocurrencia con otros
cuadros clínicos? O, de manera más genérica, ¿manifestaría el precepto lo concerniente
987
Vid. a modo de ejemplo la Sentencia de la Audiencia Provincial de Lleida 112/2014, de 26 de marzo
[JUR 2014\115115]. Así por ejemplo, en relación a la deficnión de los TP, afirma la Sentencia del
Tribunal Supremo 1004/2013, de 30 abril [JUR 2013\173098] ‹‹se ha declarado que éstos son patrones
característicos del pensamiento, de los sentimientos y de las relaciones interpersonales que pueden
producir alteraciones funcionales o sufrimientos subjetivos en las personas y son susceptibles de
tratamiento (psicoterapia o fármacos) e incluso pueden constituir el primer signo de otras alteraciones
más graves (enfermedad neurológica)››, a lo que añade ‹‹ello no quiere decir que la capacidad de entender
y querer del sujeto esté disminuida o alterada desde el punto de vista de la responsabilidad penal, pues
junto a la posible base funcional o patológica, hay que insistir, debe considerarse normativamente la
influencia que ello tiene en la imputabilidad del sujeto, y los trastornos de la personalidad no han sido
considerados en línea de principio por la jurisprudencia como enfermedades mentales que afecten a la
capacidad de culpabilidad del mismo›› 987. Todo lo anterior justifica que la “etiqueta” diagnóstica no
ampare, sin más, su apreciación por los Tribunales, siendo indistinto, normalmente, que connfluya el
TDAH. Más información en la Sentencia del Tribunal Supremo 1004/2013, de 30 de abril [JUR
2013\173098].
988
HETCHMAN, L., ‹‹TDAH en adultos››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., p.86.
550
a la anomalía-alteración como sinónimo de enfermedad? ¿Haría mención expresa a la
anomalía pero valoraría más a efectos de inimputabilidad la existencia de una
enfermedad clínicamente diagnosticada? ¿Utilizaría el legislador la acepción “anomalía-
alteración” de manera genérica para poder apreciar así su vínculo con la cognición y
volición a efectos de imputabilidad?
No hay que perder de vista que lo exigible sería la afectación cognitiva y volitiva
y su confluencia en el momento preciso en que el sujeto llevo a cabo la acción ilícita;
pero más aún, si esa motivación que lo llevó a actuar en tal sentido fue por
desconocimiento de la antijuricidad de los hechos y/o por inexistencia de control sobre
su acción.
Desde este planteamiento, se establece la necesidad de conocer cómo los

Tribunales Españoles han abordado el vínculo TDAH-exigencia de responsabilidad
criminal, motivo por el que paso a detallar las respuestas y tratamiento ofrecido por la
jurisprudencia ante la citada relación. Pese a ello, habría que decir que, aun admitiendo
la existencia de algunas evidencias jurisprudenciales que permiten apreciar cierta
aproximación o planteamiento a dicha Patología, en la mayoría de supuestos no queda
probada su vinculación efectiva con el hecho antijurídico.
Un ejemplo de ello sería la Sentencia del Tribunal Supremo 802/2009, de 7 de

julio [RJ 2009\6711], en la cual no queda acreditada la existencia de una base
psicopatológica suficiente apoyada en el TDAH, refiriendo la inexistencia de datos
empíricamente contrastables que fundamenten la presencia de una anomalía para
cuestionar la imputabilidad. Del mismo modo, tampoco se observa limitación de la
comprensión de la ilicitud del hecho –“se desprendió de la bolsa con pastillas cuando
vio a los agentes”-, ni de no poder obrar o ajustar su conducta a las exigencias de dicho
entendimiento.
En idéntico sentido el Auto del Tribunal Supremo 500/2007, de 5 de febrero de

2009 [JUR 2009\87232] rechaza la apreciación de cualquier tipo de circunstancias
modificativa de la responsabilidad por TDAH, no admitiéndose en el informe forense
una patología psiquiátrica y constatándose solamente una personalidad impulsiva. En
este contexto, se entendería la personalidad impulsiva no tanto como aspecto
551
disfuncional en los términos requeridos por el artículo 20.1 CP, sino como una variable
caracteriológica que pudiera estar presente en individuos sin diagnóstico; esto es, no ser
patológica989. Mismo tipo de caracterización se aprecia en la Sentencia de la Audiencia
Provincial de Vizcaya 90395/2013 de 20 septiembre [JUR 2013\344795] donde se
constata nuevamente la co-ocurrencia de un TP (TLP) junto con un TDAH, a lo que se
unen alteraciones conductuales y sintomatología relacionada con la pérdida del control
de los impulsos.
En relación a estas últimas Sentencias sería interesante mencionar cómo el

tratamiento jurisprudencial de los rasgos y Trastornos de la Personalidad se considera
mucho más estable, por definir aquéllos como rígidos e inflexibles, para poder plantear
la hipótesis de la inimputabilidad. Es por ello que la alusión a “rasgos impulsivos”, por
estar como tales incorporados en el Código Penal bajo la noción del grupo de
“Psicopatías”, haría más plausible la contemplación de la citada circunstancia. No
obstante, a ello habría que seguir la conclusión ya expuesta en base al Auto del Tribunal
Supremo 428/2010, de 11 de marzo de 2010 [JUR 2010\100368].
Nuevamente vuelve a hacerse mención al TDAH en la Sentencia del Tribunal

Supremo 718/103, de 1 de octubre [JUR 2010\100368], resaltando más que aquél
diagnóstico el comportamiento autolítico del individuo y las amenazas de suicidio. Se
trata de un factor de riesgo ya aludido, principalmente en presencia de un TLP
comórbido.
En otras ocasiones, podría aparecer la sintomatología típica del Trastorno

(hiperactividad e impulsividad) asociada a multitud de problemas de diversa índole,
como pudieran ser psicosomáticos o de autoestima. Tal es el caso de la Sentencia del
Tribunal Supremo 72/2012, de 2 de febrero [RJ 2012\2078], haciendo caso omiso a su
posible influencia en la determinación de la exención penal; esto es, se descarta que el
imputado tuviera totalmente mermadas o anuladas sus facultades.
989
Como se apreció en Capítulos anteriores, la impuslividad sería una de las variables más presentes en el
ámbito penitenciario, teniendo a su vez amplia dispersión como sintomatología descriptora del DSM para
determinados Cuadros clínicos que pudieran tener ciertas semejanzas. No obstante, dicha sintomatología
no sería exclusiva de los Trastornos mentales, habiendo demostrado su relevancia en población no clínica
dentro de dicho ámbito.
552
Tomando como referencia el exhaustivo análisis realizado por Morillas
Fernández en su revisión jurisprudencial sobre el TDAH990, destacaría las siguientes
Sentencias emanadas de las distintas Audiencias Provinciales:
i) Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 898/2012, de 18 de diciembre

[JUR 2012\244963]: aún corroborando la existencia de un diagnóstico de TDAH en el
imputado se deja al margen la cuestión de inimputabilidad sobre la citada Patología.
ii) Auto de la Audiencia Provincial de Madrid 724/2011, de 31 de octubre [JUR

2012\17411345879]: presencia en el acusado de TDAH, Trastorno Antisocial de la
Personalidad, y Trastorno Relacionado con Sustancias (Dependencia de alcohol y
drogas), afirmando que en el momento de los hechos no estaban afectadas las
capacidades cognitivas ni volitivas respecto a estos últimos.
iii) Sentencia de la Audiencia Provincial de Vizcaya 212/2012, de 16 de marzo

[JUR 2012\188749]: existe un reconocimiento del diagnóstico del TDAH por parte del
imputado pero se excluye su consideración respecto a la inimputabilidad, entendiendo
que ‹‹el estado psicofísico presentado el día de los hechos no se debe a los síntomas de
hiperactividad que padece››.
iv) Sentencia de la Audiencia Provincial de Vizcaya 11/2010, de 26 de enero

[JUR 2010\149022]: no existen modificadores de imputabilidad en el sujeto con TDAH
constituidos sobre la cognición o volición. Del mismo modo, se aprecia en la Sentencia
que tampoco habría co-ocurrencia por la presencia de Trastornos de la Personalidad de
no implicar los mismos una afectación genérica de aquellas capacidades. Nuevamente,
se asemeja o aparece el TDAH en el marco de otro cuadro clínico, en este caso un
Trastorno de la Personalidad.
Matizado lo anterior, conforme a las patologías señaladas y su vinculación con el

TDAH, se observa que la jurisprudencia ha venido identificando el TDAH con los
990
MORILLAS FERNÁNDEZ, D.L., ‹‹Imputabilidad y Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad››, Revista Internacional de Doctrina y Jurisprudencia, Vol.3, 2013, pp.24 y ss.
553
TP991, afirmación en absoluto admisible. Prueba de ello lo harían los Trastornos de la
Personalidad, que conformarían un subrgupo impreciso en su definición a nivel penal,
entendiendo que ‹‹no pueden darse reglas generales y tajantes sobre la responsabilidad
ético-jurídica del Psicópata. Es más, Catelló Nicás añadiría que ‹‹no se han considerado
como auténticas enfermedades mentales, sino como alteraciones o anomalías››992. La
relevancia penal de estas últimas afirmaciones se hace evidente por las posibles
consecuencias que ello pudiera conllevar; esto es, ¿hasta qué punto sería controlable la
potestad para incardinar un TP dentro del precepto descrito en el Código Penal, y no
otros?
v) Sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona de 5 de noviembre [JUR

2009\468066]: el TDAH no supondría en modo alguno disminución de las capacidades
cognitivas ni volitivas, indicando que la mayoría de personas con tales déficits
evolucionan hacia la normalidad y que, importantes personajes de la Historia con el
citado Trastorno, en modo alguno incurrieron en actividades criminales. Se enfatiza por
tanto en esta Sentencia la relevancia y consecución de un proceso de adaptación
normalizado.
vi) Sentencia de la Audiencia Provincial de 1522/2013, de 26 de noviembre

[JUR 2014\22108], en la que se aprecia la co-ocurrencia de un TAP junto con un TLP y
un TDAH, donde además se especifica la tendencia a la impulsividad y dificultad del
control de los impulsos de individuo con elevada inestabilidad e intensidad en sus
relaciones afectivas. Conforme a ello, señala la Sentencia que las capacidades
intelectivas y volitivas, aún limitadas por las anomalías, no bastarían hasta el punto de
excluir la responsabilidad.
Unido a lo anterior, cabría destacar la Sentencia de la Audiencia Provincial de

Salamanca 2/2014, de 4 de marzo [JUR 2014\98142]. Lo hace no tanto por presentar el
imputado y condenado un TDAH como el hijo al que maltrataba y del que abusaba,
aspectos que, como se apreciaron en ese momento, constituirían factores de riesgo que
incluso pudieran llevar a la reiteración del comportamiento observado por el menor en
991
Vid. a modo de ejemplo la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 773/2012, de 7 de julio
[JUR 2012/289461], o la
992
CASTELLÓ NICÁS, N., ‹‹Artículo 20.1››, en Manuel Cobo del Rosal (Dir.), Comentarios al Código
Penal. Tomo II, Artículos 19 a 23, Madrid, Edersa, 1999, pp.128 y 129.
554
un futuro. En idéntico sentido, la Sentencia de la Audiencia Provincial de Alicante
829/2012, de 20 noviembre [ARP 2013\84], donde se vuelve a apreciar la reiteración de
comportamientos antisociales futuros en quien fue diagnosticado de TDAH y sufrió
maltrato. Del mismo modo, se observa el padecimiento del TDAH en la víctima en la
Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 85/2012, de 31 de enero [JUR
2012\184668]; donde se especifica la especial vulnerabilidad del sujeto pasivo y la
indefensión que lo caracterizaba al haber reconocido en la misma un grado de
minusvalía del 50%.
Como se ha podido observar, los Tribunales no han apreciado el TDAH al

amparo del precepto primero del artículo 20 CP más que por comorbilidad con otras
alteraciones, entiendo que, efectivamente, en esto se basa el legislador, en la patología
mental que conllevase la alteración del intelecto y volición, y no en una mera anomalía
o alteración como podría comprenderse de una lectura estricta del Código. Esto es lo
que permite que la presencia de sintomatología pueda ser suficiente como para proceder
a la inimputabilidad.
De este modo, podrían establecerse las siguientes premisas:
a) Los Trastornos descritos bajo dicho supuesto deberán entenderse como causa
de la acción, no siendo necesaria la merma conjunta de la esfera intelectiva y volitiva.
No se establece como necesaria para la aplicación del párrafo primero la merma en las
capacidades intelectivas y volitivas, sino más que en una de ellas, y siempre cuando se
sitúen como nexo causal con el comportamiento antisocial; es decir, su deterioro o
alteración sea capaz de explicar el haber actuado de un modo antijurídico como
consecuencia de una alteración o anomalía.
Pese a lo anterior, también habría que distinguir que la disminución tanto de las
capacidades intelectivas como volitivas en un mismo individuo se establecería como
una conjuntiva que, en todo caso, favorecería más el hecho de la aplicabilidad del
precepto.
b) Momento del trastorno mental en que pudiera ser de aplicación la eximente.

Aún en presencia de un Trastorno Mental específico que en la mayoría de ocasiones
555
explicaría el modo de actuar de sujeto, no siempre se ha de partir de la base de que
determinadas patologías mentales se asociarían con el ilícito y la aplicación de la
eximente. Tal sería el caso de un sujeto con un Trastorno Bipolar en fase no maníaca.
c) No en todas las personas con un diagnóstico de trastorno mental las

alteraciones tienen posibilidad de aplicación de eximente. De esta forma, se encuentran
determinados trastornos psicológicos en los que, aun a pesar de estar su contemplación
incluida en los principales manuales diagnósticos (DSM o CIE), no se plantea
posibilidad alguna de aplicación de la eximente prevista en este apartado. Un ejemplo
de ello sería el caso de los que fueron catalogados bajo el título de Trastornos del
Control de los Impulsos (TCI), concretamente un Pirómano, donde habrá de estarse a la
contemplación de otras variables. Así, ninguna enfermedad, anomalía o alteración
psíquica, sería suficiente por sí misma como para aplicar directamente la eximente de
responsabilidad criminal
Dicho lo anterior, responder a la pregunta de si la presencia de un TDAH

pudiera llevar a la aplicabilidad del artículo 20.1 CP requiere el conocimiento sobre si
verdaderamente están mermadas las capacidades de comprensión de un hecho ilícito y
de actuar conforme al mismo, si las circunstancias bajo las que se realizó la acción
respondían a una anomalía psicológica o bien, si existían posibles trastornos
comórbidos que hubieran afectado a la ejecución de un acto antijurídico; esto es, debiera
valorarse hasta qué punto ambos aspectos (cognoscitivo y volitivo) quedarían
vinculados a la inimputabilidad.
En esta línea, la presencia y tratamiento del TDAH en los Tribunales españoles

se ha mostrado controvertida, más aún si se tiene en consideración que en no pocas
ocasiones se emplea dicho término como sinónimo de otras enfermedades mentales993,
lo que resultaría en un tratamiento igualitario en Trastornos bien distintos. Del mismo
modo, si bien las psicopatologías que afectan a la atención, percepción, memoria,
pensamiento y lenguaje constituirían un foco de estudio importante en cuanto su
implicación jurídica se refiere, no todos son igualmente comunes en lo que respecta al
ámbito de la jurisdicción penal. Así, habiendo analizado las sentencias señaladas, el
993
Vid. a modo de ejemplo su identificación como TP en la Sentencia de la Audiencia Provincial de
Madrid 773/2012, de 7 de julio [JUR 2012/289461].
556
TDAH tampoco resultará ser de los Trastornos que acostumbran a presentarse en el
Sistema de Justicia en la determinación de la apreciación de eximentes o atenuantes
como Cuadro con tal posibilidad.
En consonancia con lo indicado, entiendo la necesidad de valorar la intensidad,

duración y frecuencia de la alteración o anomalía en relación con el hecho antijurídico
(análisis funcional y topográfico con fines penales), aspectos esenciales en la valoración
de la imputabilidad. Defendiendo con ello que no se trata tanto de un listado de
Trastornos comúnmente asociados al ámbito penal y que en cualquier caso, por dicha
“etiqueta”, deriven directamente en la aplicación del 20.1 CP, sino que habrá de estar a
los requisitos de la inimputabilidad para la exención o atenuación penal.
En definitiva, la inimputabilidad observada por co-ocurrencia diagnóstica con el

TDAH se apreciaría cuando existiese alguno de los cuadros con cabida en el artículo
20.1 CP; es decir, Oligofrenias, Psicosis, Neurosis, o Psicopatías, sabiendo que en el
caso de estas últimas difícilmente se contemplaría la eximente. Este sería el caso de la
Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 169/2014, de 18 de marzo [JUR
2014\107630], ‹‹la jurisprudencia, como regla general, ha venido valorando los
Trastornos de la Personalidad como atenuantes analógicas››.
Así por ejemplo, en relación a las Psicosis, ya se advirtió en el Capítulo

pertinente que si bien la ausencia de alucinaciones e ideas delirantes es un hecho
constatable en el individuo con TDAH, sí que podrían hallarse similitudes cuando se
trata de valorar otros tipos de conductas (p.ej. autolesiones en casos extremos); pese a
ello, las diferencias siguen estando presentes. Tal es el caso de la afectación atencional,
acompañándose en muchas ocasiones en la Psicosis de inhibición motórica, aunque
dependiendo de la tipología y condicionantes podrá presenciarse agitación o
hiperactividad. No obstante, es tan pronunciada la distinción entre uno y otro trastorno
que el propio DSM-5 afirma que ‹‹el TDAH no será objeto de diagnóstico si los
síntomas de inatención e hiperactividad ocurren exclusivamente en el curso de un
Trastorno Psicótico››994.
994
557
A este respecto, resulta curioso el planteamiento de la Sentencia de la Audiencia
Provincial de Alicante cuando se cuestiona la posibilidad de confusión de los síntomas
del TDAH con los de la Esquizofrenia, no siendo clara la repuesta del perito. Así, En su
relación con el TDAH, el sujeto con Esquizofrenia podrá experimentar
comportamientos inquietud corporal y agitación (sintomatología positiva), pero la
etiología de los mismos no responde a una alteración común, sino que dichos síntomas
tendrán que explicarse dentro de la enfermedad psicótica. A su vez, resulta crucial
distinguir cual es la fase en la que se encuentra el sujeto en el momento de cometer la
acción ilícita, siendo el contenido y la afectación de las ideas delirantes y alucinaciones
fundamental, y sustentador, de cara a la valoración y aplicación del artículo 20.1 CP.
Pese a ello, tal y como se puso de manifiesto en su momento anteriores, ‹‹el TDAH no
será objeto de diagnóstico si los síntomas de inatención e hiperactividad ocurren
exclusivamente en el curso de un Trastorno Psicótico››995.
De este modo, ante la cuestión de la posible confluencia del TDAH con un

Trastorno del Espectro de la Esquizofrenia (TEE) que desplegase los efectos del artículo
20.1 CP como consecuencia de provocar la Esquizofrenia una “alteración de la
conciencia de la realidad” que explicase el comportamiento ilícito del sujeto y que
pudiera atribuirse a la misma, estudios de neuroimagen hallan importantes diferencias
en sendos pacientes. En este contexto, refiere Rubia que mientras los déficits
funcionales y estructurales del TDAH se centran en la zona derecha de los lóbulos
frontales, en el caso de la Esquizofrenia éstos se situarían predominantemente en a la
zona izquierda frontal y área temporal. Sería por tanto la afectación a nivel del SNC en
un sentido y no en otro la que explicaría los propios aspectos definidores de la
Esquizofrenia (alucinaciones, delirios, incongruencia afectiva, etc.) frente al TDAH, a
lo que además se añadiría lo ya referido por la APA respecto a su imposibilidad de
comorbilidad diagnóstica; es decir, el diagnóstico de la Psicosis descartaría el de
TDAH.
En otras ocasiones, aun existiendo varias de las denominadas “anomalías

permanentes”, no se aprecia plena anulación ni notable limitación de las facultades
superiores. Un ejemplo de ello se encuentra en la Sentencia de la Audiencia Provincial
995
Ibídem.
558
de Lleida 112/2014, de 26 de marzo [JUR 2014\115115], donde padeciendo
Esquizofrenia y TP no se consideran suficientes en los términos definitorios de la
inimputabilidad o imputabilidad disminuida.
Como se ha comentado, una de las cuestiones más áridas al respecto podría

resultar del análisis concreto de la redacción del Código Penal, pues tal y como se indica
se haría alusión expresa al que ‹‹no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa comprensión››; es decir, la disyuntiva advierte que no es requisito sine
qua non la inexistencia de ambas facultades, pero difícilmente la voluntad estará
presente cuando la cognición falle. Trasladado al TDAH, sería el área volitiva la que se
entiende afectada y no la capacidad de entendimiento pero, ¿hasta qué punto podría
decirse que la capacidad de autodeterminación no sería capaz de verse modulada por el
sujeto?
En cualquier caso, el estilo cognitivo del individuo con TDAH no eximirá de

responsabilidad por entendimiento, sabiendo que de ningún modo quedará afectada la
esfera intelectiva o capacidad de comprensión, aún cuando exista una merma en las
facultades atencionales. Por su parte, la esfera que mayor controversia pudiera tener
afectaría a la capacidad de actuación conforme a aquella comprensión o entendimiento,
vinculada en mayor grado con la hiperactividad e impulsividad.
En base a esta última tipología, la sintomatología que en mayor medida declina

con la edad se establece precisamente sobre la hiperactividad e impulsividad,
presentando la mayoría de individuos que llegan a mantener el diagnóstico en la adultez
dificultades más atencionales. De manera específica, en relación al desarrollo de
comportamientos disruptivos, disociales, y antijurídicos, serán aquellos en quienes
concurran características de impulsividad, desinhibición, búsqueda de sensaciones,
agresión, hiperactividad, inquietud, etc., quienes en mayor medida presentarán
problemas con la Justicia, sean o no dichos aspectos característicos de una Patología
mental concreta.
Como se puso de manifiesto, características como la impulsividad serían un

síntoma definitorio de una gran variedad de cuadros clínicos, de los cuales reflejados en
las anomalías o alteraciones permanentes serían las Psicopatías las que guardarían una
559
mayor relación. En el caso del TDAH el estilo cognitivo del paciente no está afectado
como para ser incapaz de discernir lo correcto de lo incorrecto conforme al Derecho, así
como para no comprender el alcanza que pudieran tener las propias acciones; ahora
bien, el problema vendría a ser el de valorar hasta qué instante una reducida capacidad
atencional afectaría el entendimiento.
En términos generales, no se aprecia la afectación de la atención como una

variable que pudiera dar lugar a la inimputabilidad, la cuestión atencional dependerá del
grado de afectación de la misma en el sujeto, pues en caso de ser extrema sería máxima
la incapacidad para discernir la realidad y el mundo exterior, debiendo entonces de
hablar de otra patología distinta al TDAH ya que, como el propio nombre indica, se
trata de un “déficit atencional” y no de una anomalía o alteración en los términos
descritos, por ejemplo, para los TEE.
Precisamente mediante esta última acepción la disfuncionalidad se centraría en

un déficit y no en una alteración en tal grado que pudiera suprimir las facultades
atencionales y, cuanto menos, la cognitiva e intelectiva. Además, no hay que olvidar, tal
y como se apreció en el Capítulo correspondiente, que el desarrollo madurativo cerebral,
siendo en parte distinto en los primeros años de vida, llegaría a normalizarse a partir de
la adolescencia, motivo que no soportaría la indicación de una alteración estable o
permanente, por lo menos, en el grado en que lo hacen otras alteraciones.
Dejando al margen lo anterior, los mayores interrogantes parten de la esfera

volitiva, de la capacidad de autodeterminación. No obstante, la tarea de concretar el
sentido en que actuaría la sintomatología hiperactiva-impulsiva sería bastante compleja,
sobre todo cuando se parte otras patologías reconocidas por el propia Código pero cuya
sintomatología (impulsiva) sería muy discutida, como es el caso de los Trastornos de la
Personalidad, Cuadro que además se hace muy presente en población reclusa junto con
aquel factor sintomatológico. Un ejemplo de lo anterior se aprecia en la Sentencia del
Tribunal Supremo de 8 de julio de 2011, donde ante el recurso sobre la no apreciación
de circunstancias modificativas de responsabilidad a un individuo con Trastorno
Antisocial de la Personalidad se indica que ‹‹las alegaciones referidas a un supuesto
"momento de impulsividad" a "estar ciego de ira" o, incluso, el contenido del informe
psicosocial que aludía a "rasgos de personalidad de tipo antisocial", son
560
manifiestamente insuficientes para apreciar una disminución de la culpabilidad››. Se
añade en la misma que incluso la atenuante por analogía sería inapreciable al considerar
una sintomatología de tipo impulsiva-agresiva, con componente disocial y trastorno
adaptativo, no apareciendo alteradas las facultades volitivas.
Es complejo tratar de discernir tal caracterización sobre la imputabilidad o no de

un individuo con diagnóstico de TDAH cuando en otros sujetos esta misma
sintomatología no se cuestiona para la aplicación de la exención o atenuación penal.
Así, prosiguiendo con lo inmediatamente mencionado, pudiera no ser agresiva ni
intencional la impulsividad del sujeto con TDAH, pero ello no querría decir que no se
pudiera llegar a controlar pues, más aún si cabe, dicha incapacidad de
autodeterminación surgiría en el momento de la experimentación de la ira u hostilidad
en quien desemboca en respuestas violentas que, en estos casos, serían más instantáneas
e instintivas, debiendo hablar entonces de otros preceptos extensibles a población
general sin patología.
Al igual que cualquier otro individuo, y entendiendo que sin diferencias

manifiestas respecto a la aplicación del artículo 20.1 CP más que por la co-ocurrencia
de otras patologías que pudieran llegar a vincularlo hasta el punto de cuestionar la
inimputabilidad, el sujeto con TDAH sería capaz de comprender la posible ilegalidad de
los actos y es capaz de dirigir su conducta conforme a dicho entendimiento, siendo el
ejemplo más patente la probabilidad terapéutica de controlar las respuestas dadas a
ciertos estímulos motivados por la gratificación posterior. Prueba de ello reside en la
inserción y desarrollo normalizado del estilo de vida habitual de las personas con el
citado diagnóstico, pues de otro lado cualquier altercado punible se ampararía en la
sintomatología para decretar la inimputabilidad.
Para finalizar este epígrafe, no habría que olvidar hacer mención al Trastorno
Mental Transitorio (TMT) como supuesto segundo del mismo artículo 20.1 CP. Todo lo
dicho hasta el momento se ha entendido aplicable a la existencia de una alteración o
anomalía psíquica no transitoria, pero el Código también contemplaría aquellos
supuestos en los que esporádicamente o, mejor dicho, de manera momentánea, la
exención de la responsabilidad del individuo pudiera soportarse sobre un Trastorno
Mental Transitorio (TMT).
561
En lo que respecta al Trastorno Mental Transitorio (TMT) o estado en el que se
vivencia ‹‹una alteración psíquica de gran intensidad con grave pérdida o disminución
de las facultades volitivas y cognoscitivas››996, su parecido con aquellas alteraciones
para la catalogación de la inimputabilidad también se caracterizaría por la severidad o
intensidad de la manifestación; no obstante, a diferencia de la enfermedad mental
propiamente dicha, aquél sería, como su propia denominación refiere, de carácter
pasajero997. Se trata por tanto de un concepto desarrollado desde los foros jurídicos y
cuya vinculación con lo expuesto previamente radica en la recurrencia, nuevamente, en
la merma en las facultades intelectivas y volitivas.
Para que el TMT excluya de responsabilidad al sujeto, aquél deberá de anular las
citadas facultades del mismo modo que lo harían las alteraciones psíquicas permanentes,
aun estando la diferencia para la delimitación del cuadro en la comprensión de la
sintomatología como rasgo o como estado. En esta línea, se entiende que el Código,
establece en el citado número primero del artículo octavo, la exención de
responsabilidad para los enajenados, o para los que se hallen bajo la influencia de un
trastorno mental temporal, intenso y grave.
En la misma línea, considerando dicho Trastorno por una breve duración

temporal pero vinculado directamente con el ilícito cometido, se excluye la exención de
responsabilidad en aquellos casos en los que el sujeto lo provoque deliberadamente
conociendo sus efectos a nivel penal; es decir, en los que el sujeto se situase, dolosa o
imprudentemente, en situación de inimputabilidad al utilizarse a sí mismo como mero
instrumento material en la comisión de delito, aspecto que recibe la denominación de
actio libera in causa desde la doctrina tradicional998.
Para fundamentar la eximente por este Trastorno, se exige una perturbación

fugaz, reacción anormal, energética y catastrófica en la mente del sujeto, eliminando y
anulando su capacidad decisoria y libres determinaciones volitivas. Así, Rodríguez
996
Vid. Sentencia núm. 558/2010 del Tribunal Supremo, Sala 2ª, de lo Penal, de 2 de Junio de 2010.
Procedimiento por Recurso de Casación núm. 2459/2009.
997
VÁZQUEZ, J.E., ‹‹El trastorno mental transitorio como eximente de la responsabilidad criminal. Su
influencia en la determinación de la pena a imponer: A propósito de un caso››, Cuadernos de Medicina
Forense, Vol.16, Nº.4, 2010, pp. 243-248.
998
COBO DEL ROSAL, M. y VIVES ANTÓN, T. S., Derecho Penal… cit., pp.670 y ss.
562
Ramos, Martínez Guerrera, Rodríguez-Ramos Ladaria, Rodríguez de Miguel Ramos y
Colina Olmedo indican que, mediante este presupuesto, se alude a la ‹‹fulminación de la
conciencia tan intensa y profunda que impide al agente conocer el alcance de su
conducta despojándole del libre arbitrio que debe presidir cualquier proceder humano
responsable››999.
El presente Trastorno cuestionaría la sanción a imponer cuando se vinculase con

la afección psicológica y la realización de la conducta punible, no siendo así a la
inversa; es decir, no siendo habitual el comportamiento del sujeto ceñido a ese estado
como rasgo crónico aunque, en determinadas circunstancias, pudiera llegar a resultar en
manifestaciones o comportamientos patológicos (p.ej. bajo ciertas situaciones de estrés).
En este sentido, si bien la impulsividad en grado extremo pudiera llevar a la manía,
siendo considerados algunos estados maníacos transitorios, la impulsividad como
sintomatología característica del TDAH sería más persistente y podría verse controlada.
Una explicación de lo anterior recaería en la continuidad de la enfermedad y

vivencia de la misma para el sujeto pues, si bien un estado mental transitorio no tendría
por qué considerarse dentro de un cuadro patognomónico general, sí podría serle de
aplicación la eximente; es decir, sin trastorno diagnosticado pero por circunstancias
externas llega el individuo a actuar de ese modo. En otras ocasiones, si podría ubicarse
dentro de un Trastorno Mental concreto, diferenciando entre aquéllos en los que
momentáneamente el individuo sufre un brote, como sería el caso de la manía, aunque
habrá de valorarse igualmente si aún presentándose como posible causa del hecho ilícito
será suficiente como para explicarlo y justificarlo.
Nuevamente se hace patente que la existencia de una enfermedad o anomalía

psicológica no basta para la apreciación de la inimputabilidad, sino que ésta quedaría
condicionada a la cognición y volición en la actuación. En este sentido, según refleja la
999
RODÍGUEZ RAMOS, L.; MARTÍNEZ GUERRA, A.; RODRÍGUEZ-RAMOS LADAIRA, G.M.,
RODRÍGUEZ DE MIGUAL RAMOS, J. y COLINA OQUENDO, P., Código Penal concordado y
comentado con jurisprudencia y Leyes penales especiales y complementarias, Toledo, La Ley, 2011,
pp.170 y ss.
563
STS de 1 de junio de 1962, ‹‹lo que en verdad interesa al Derecho no son tanto las
calificaciones clínicas como su reflejo en al actuar››1000.
3.1.2. Estado de Intoxicación Plena y Síndrome de Abstinencia
Junto con las anomalías o alteraciones psíquicas, entendidas en el Ordenamiento

Jurídico Español como una de las causas de inimputabilidad, se aprecian también como
medidas de exención los apartados segundo y tercero del artículo 20 CP.
Concretamente, la Intoxicación plena y Síndrome de Abstinencia, junto con las
alteraciones en la percepción, respectivamente, aspectos en los que me detendré
exclusivamente en lo que respecta a su posible relación con el TDAH.
En términos generales, en cuanto a su incidencia en la responsabilidad criminal,

señala la Sentencia de Tribunal Supremo 821/2012, de 31 de octubre [RJ 2012\11359]
que ‹‹las consecuencias penológicas de la drogadicción pueden ser encuadradas, dentro
de la esfera de la imputabilidad, bien excluyendo total o parcialmente la responsabilidad
penal (artículos 20.1 y 21.1CP), o bien actuando como mera atenuante de la
responsabilidad penal por vía del artículo 21.2 CP, propia atenuante de drogadicción, o
como atenuante analógica, por el camino del artículo 21.6 CP››.
El precepto segundo del artículo 20 recoge otro de los fundamentos de las

posibles eximentes halladas en el Código Penal. de manera específica, habida cuenta de
la imposibilidad de acceder con normalidad a los valores previstos por la antijuricidad
de la acción, el fundamento de la exención se verá en este caso apoyado por ‹‹el que al
tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de Intoxicación plena por el
consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias
psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado
con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se
halle bajo la influencia de un Síndrome de Abstinencia, a causa de su Dependencia de
tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa
comprensión››.
1000
Tal es el caso de la Sentencia de 11 de noviembre de 1987. Referencia en el Fondo Documental del
Consejo General del Poder Judicial (CENDOJ), en recuso electrónico ya citado.
564
De este modo, las circunstancias psíquicas a las que se refiere este apartado
aluden expresamente al estado del sujeto como consecuencia de una Intoxicación
(plena) o de encontrarse bajo el Síndrome de Abstinencia, donde un análisis literal del
precepto denota que bajo este apartado no tendrán cabida situaciones de Drogadicción
crónica o, aquellas que, ocasionadas como consecuencia del consumo, sean de carácter
más estable y permanente. Respecto de esto último se consideraría la disfunción
psíquica-orgánica provocada por aquella Dependencia a la sustancia de manera crónica
o no temporal, originando de esta forma aquellas anomalías o alteraciones psíquicas y el
consiguiente deterioro mental. Esta sería una de las diferencias esenciales entre los dos
primeros apartados del artículo 20 del Código Penal, donde a afectos de su incidencia en
la inimputabilidad única y exclusivamente los estados agudos y puntuales consecuentes
a la ingesta (Intoxicación) o deprivación (Abstinencia), que originasen una perturbación
profunda capaz de alterar plenamente las capacidades intelecto-volitivas, serán
contempladas mediante el apartado segundo.
En el caso de la Intoxicación, la pérdida de conciencia se configura como la

consecuencia más relevante, pudiendo dar lugar a la desorientación espacio-temporal,
ilusiones o alucinaciones, lenguaje verborreico, fallos y pérdidas de memoria, deterioro
de la capacidad de juicio crítico y menor control volitivo, irritabilidad, labilidad
emocional, o aumento de conductas agresivas, impulsivas o desinhibidas, hasta llegar al
estado de coma o estupor.
Siguiendo a García Blázquez, ‹‹la Intoxicación alcohólica altera transitoriamente

la personalidad, el comportamiento, la sensibilidad a los psicoestimulantes, la
conciencia cualitativamente, el uso de la inteligencia que la falta de atención y
concentración, asociado a trastornos de memoria, dificulta el proceso intelectivo
analítico-crítico, relaja o incluso anula la voluntad, aflorando instintos que no llegan a
ser controlados o dominados››1001.
Por su parte, la Abstinencia también generará un tipo de cuadro sintomático

acorde a la sustancia de la que se carezca; ahora bien, como indican Carraco González y
Maza Martínez, no basta la valoración de la inimputabilidad en un criterio estrictamente
1001
GARCÍA BLÁZQUEZ, M., Análisis médico-legal de la imputabilidad en el Código Penal de 1995
(Un análisis médico-legal del art.20.1 y 20.2), Granada, Comares, 1997, p.191.
565
psiquiátrico, sino que se exige la existencia de unos efectos psicopatológicos
concretos1002.
Tanto la Intoxicación plena como el Síndrome de Abstinencia se apoyan en la

confluencia tanto de factores de índole biopatológica como del efecto psicológico que
aquel estado pudiera comportar; es decir, sea tanto por la ingesta, como por la privación
de la sustancia, carecerá el sujeto de capacidad de entendimiento y de actuar. Además,
debiera diferenciarse la Intoxicación crónica que pudiera resultar del alcoholismo del
estado de embriaguez, el cual podría tener cabida bajo la apreciación de un Trastorno
Mental Transitorio, exigiéndose en todo caso una afectación de las bases de la
imputabilidad –intelecto y voluntad-, y siendo la intensidad de la alteración la que
permita graduar la imputabilidad, a lo que añade la Sentencia del Tribunal Supremo
246/2014, de 2 de abril [2014\110265] ‹‹desde la inoperancia de la responsabilidad
hasta la exoneración completa e incompleta de la misma››.
En este contexto, es preciso delimitar los conceptos anteriores, los cuales

pudieran entenderse afines y emplearse indistintamente pero que, verdaderamente, no lo
son; esto es, el alcoholismo y la embriaguez. Siguiendo a Puig Peña, ‹‹el alcoholismo
consiste en una perturbación generada por el consumo general de alcohol de carácter
crónico, permanente, que implica una alteración sensible y continua de las facultades
psíquicas del sujeto››, a lo que indica ‹‹en los casos de fuerte dependencia, en los que
llega a aparecer el síndrome de abstinencia, éste suele manifestarse en forma agresiva,
agresividad que también es frecuente en la psicosis o alcoholismo››. Por su parte, define
la embriaguez como ‹‹una Intoxicación ética aguda que afecta transitoriamente, en
mayor o menor medida, a las facultades del sujeto y que, prima facie, no deja huella
permanente en el psiquismo››, de este modo, y como muy bien refiere, ‹‹es frecuente
referirse al alcoholismo como una forma de ser y a la embriaguez como una forma de
estar››1003.
Aparentemente, sería por tanto el criterio cronológico el que distinguiría uno y

otro concepto (permanente versus puntual), pero de un análisis más detallado pudieran
deducirse aspectos cualitativos bien distintos en uno y otro caso; esto es, los efectos del
1002
CARRASCO GÓMEZ, J. J. y MAZA MARTÍN, J. M., Tratado de Psiquiatría Legal y… cit., p.324.
1003
PUIG PEÑA, F., ‹‹Alcoholismo››, Nueva Enciclopedia Jurídica, Vol.II, Barcelona, Seix, p.549.
566
consumo en el organismo, aún marcados por la variable temporal o, mejor dicho,
frecuencia de consumo, caracterizaran al sujeto en uno u otro sentido. No obstante lo
anterior, ello no quiere decir que la reiteración de la embriaguez no pudiera llevar
aparejada un alcoholismo ni viceversa, aunque en un primer momento sí se mantendrán
las citadas diferencias.
La pérdida total de las facultades señaladas en el momento de ilícito es lo que

conllevaría la aplicación de este párrafo segundo, a sabiendas de que como
consecuencia de la intensidad, gravedad y severidad de aquellos elementos, pudiera
quedar demostrada como causa del delito. De este modo, y dependiendo del tipo de
sustancia ingerida, la hipertensión, agresividad, ansiedad, falta de control, desinhibición,
irritabilidad, los vómitos, y las náuseas, serían algunos de los síntomas que pudieran
estar presentes pero, eso sí, debiendo valorarse con la mayor proximidad a la realización
del hecho imputado pues, de otro lado, dichas manifestaciones disminuirán.
En algunas ocasiones lo anterior podría asemejarse a otros Cuadros o síntomas

clínicos, como sería el de la crisis de ansiedad, pero de cuya diferenciación no cabe
duda si se atiende a que dicho estado de ansiedad supone una situación de intranquilidad
consecuencia de causas diversas que, a diferencia de la Intoxicación y Síndrome de
Abstinencia podría no incidir ni en la comprensión ni en la volición; es decir, frente a
las alteraciones caracteriológicas típicas de la crisis de ansiedad, lo circunscrito en el
artículo 20.2 CP si se consideraría una limitación grave de quien la padece por generar
importantes desequilibrios en el propio sujeto1004.
Al igual que sucede con el apartado primero, la exención de responsabilidad

criminal como consecuencia de una Intoxicación requiere de la anulación o afectación
grave de la capacidad de comprensión y motivación del autor, siendo resultado de dicho
análisis causal la aplicabilidad de algunas de las siguientes circunstancias:
1- Eximente completa. Al igual que lo exigido para el artículo 20 CP, la

imposibilidad de conocer la ilicitud del hecho y de actuar conforme al mismo exculpan
1004
CARRASCO GÓMEZ, J. J. y MAZA MARTÍN, J. M., Tratado de Psiquiatría Legal y… cit., p.323.
567
plenamente al sujeto, ya sea por Intoxicación plena como por hallarse el individuo bajo
la influencia del Síndrome de Abstinencia.
2- Eximente incompleta o atenuante impropia. El efecto de la

droga/Intoxicación es menor que en el caso de la eximente plena pero en cualquier caso
de suficiente relevancia como para alterar las facultades intelectivas y volitivas. A
diferencia de lo anterior, sería de aplicación la eximente incompleta en el caso de un
sujeto no hallado en un estado de Intoxicación plena pero vinculada la acción a una
fuerte Intoxicación etílica, lo que sería un estado de Intoxicación “semiplena” no
buscado con el propósito de delinquir y no se habiendo previsto su comisión. Por su
parte, la distinción con la atenuante analógica del artículo 21.7 del Código Penal
conllevaría una diferencia sustancial respecto a la pena a imponer por entender la
afectación de las capacidades del sujeto debido al citado consumo pero de menor
intensidad.
3- Atenuación de la pena. La segunda de las atenuantes reflejadas en el artículo

21 del Código Penal permite dar cobertura a la incidencia del efecto de las drogas en la
comisión de delitos, si bien considerándola respuesta a una grave Adicción a las mismas
y, en cualquier caso, no apreciando la probabilidad de aplicación de la eximente
completa como consecuencia de dicho estado1005.
Siguiendo con su tratamiento doctrinal y jurisprudencial, Morales Prats refiere

que debe tenerse en cuenta que el mismo Código Penal ofrece una “escalera legal” en la
apreciación de estos supuestos. Así, en la valoración de la afectación de la capacidad de
culpabilidad, los supuestos más intensos serán los de inimputabilidad (art.20.2), siendo
el segundo peldaño el que albergaría la intoxicación semiplena (21.1). Por su parte,
indica el autor que el tercer peldaño se situaría en la atenuante ordinaria de grave
adicción (21.2), siendo el último eslabón de cara a la citada apreciación la atenuante
analógica (21.7), ante la que refiere que ‹‹no tiene por qué convertirse en cajón de
sastre››1006.
1005
MUÑOZ CONDE, F. y GARCÍA ARÁN, M., Derecho Penal… cit., pp.372 y 373.
1006
MORALES PRATS, F., ‹‹Artículo 21››, en Gonzalo Quintero Olivares, Fermín Morales Prats, José
María Tamarit Sumalla y Ramón García Albero, Comentarios al Código Penal Español. Tomo I
(Artículos 1 a 233), 6ª Edición, Navarra, Aranzadi, 2011, pp.270 y 271.
568
Tal y como indica la Sentencia del Tribunal Supremo 233/2014, de 25 de marzo
[JUR 2014\1113395], se tiene que tratar de una Intoxicación grave para originar la
circunstancia modificativa o exonerativa de la responsabilidad criminal, no valiendo
cualquier tipo de adicción a la droga. Ante ello, añade además el requisito de
antigüedad; es decir, ‹‹este tipo de situaciones patológicas no se producen de forma
instantánea, sino que requieren un consumo más o menos prolongado en el tiempo,
dependiendo de la sustancia estupefaciente ingerida o consumid››.
Habida cuenta de lo anterior, no debe olvidarse para tal catalogación que gran
parte de las personas institucionalizadas en centros penitenciarios presentan importantes
problemas con las drogas y bebidas alcohólicas, motivo por el que habrá de analizarse
de manera exhaustiva quienes verdaderamente sufren alguno de los Cuadros
anteriormente mencionados. En esta línea, como indica la Sentencia del Tribunal
Supremo 120/2014, de 26 de febrero [RJ 2014\928], ‹‹solo puede tener lugar en
ocasiones excepcionales, debiendo ser acreditado debidamente, a causa de un consumo
muy prolongado y muy intenso de sustancias que hayan producido graves efectos en el
psiquismo del agente, como puede ocurrir con la heroína››. Continúa indicando que
en el artículo 20.2 ‹‹se contemplan los supuestos en los que esos efectos anulatorios de
las funciones cognoscitivas y volitivas del sujeto se producen en el momento del hecho
como consecuencia de una Intoxicación plena por consumo de bebidas alcohólicas,
drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos
análogos, o bien por encontrarse el sujeto bajo un Síndrome de Abstinencia severo a
causa de su dependencia de tales sustancias››.
Tanto el estado de Intoxicación plena como el Síndrome de Abstinencia podrán

dar lugar a la abolición de la capacidad de entendimiento y de actuar conforme a dicha
comprensión; no obstante, previa decisión sobre la inimputabilidad deberán de
considerarse algunos aspectos. Así por ejemplo, quien de manera voluntaria o
intencionalmente, conociendo las consecuencias penales que pudieran desprenderse por
el consumo de determinados tóxicos con ciertos efectos en el organismo los emplee, no
entraría a contemplarse en los supuestos señalados. Del mismo modo, distinta sería la
valoración de quien consume estupefacientes sabiendo sus efectos pero no con el
propósito de actuar ilegalmente, donde el sujeto pudiera haber previsto ese eventual
efecto.
569
En el caso del TDAH, los actos impulsivos pudieran provocar la realización de
la acción sin meditación suficiente sobre las consecuencias o resultados, lo que no
quiere decir que desde un principio el individuo no tuviera la capacidad suficiente como
para saber discernir el bien del mal; facultad que pudiera serle exigida desde el punto de
vista legal. Ahora bien, esta alteración de la voluntad podría resultar en respuesta
imprevistas, muy rápidas, y en ocasiones en violencia o brutalidad exagerada,
apreciándose fundamentalmente en individuos con Trastornos de Personalidad,
enfermos con daños cerebrales, o como consecuencia del consumo de tóxicos, estando
también presente en sujetos considerados normales o sin patología ni sintomatología
clínica1007.
La opción más plausible en la contemplación de individuos con TDAH resultaría

de la co-ocurrencia de este estado en personas con el citado diagnóstico; es decir, habida
cuenta de que la sintomatología impulsiva es una caracterización en parte de ellos, así
como la posible comorbilidad presentada con el Trastorno Relacionado con Sustancias,
entiendo que aquella variable pudiera facilitar el consumo de tales tóxicos hasta el punto
de producir los efectos descritos para la aplicación de la inimputabilidad. No obstante,
no sería tanto el diagnóstico del TDAH lo que aquí se valoraría como la consecuencia
del consumo o deprivación de ciertas sustancias que, en cualquier caso, afectarían al
intelecto y volición. No se establece por tanto ningún tipo de discriminación positiva a
estos pacientes frente a cualquier otra persona sin tal Patología (Trastorno Relacionado
con Sustancias), sino que se aprecia que ciertos síntomas pudieran tener una mayor
vinculación con el desarrollo de comportamientos que llevarían a contemplar las
conductas, o mejor dicho estados, reflejados en el párrafo segundo del artículo 20 del
Código Penal.
Pese a todo lo anterior, no habría que olvidar que la sintomatología inatencional

del TDAH sería la más crónica o mantenida en el tiempo, descendiendo en mayor grado
la sintomatología relativa a la hiperactividad e impulsividad y a partir de las cuales,
entiendo, será más acertado contemplar el resultado de la exención mediante
Intoxicación o Abstinencia.
1007
CARRASO GÓMEZ, J. J. y MAZA MARTÍN, J. M., Manual de Psiquiatría Legal… cit., pp.124 y
ss.
570
Un aspecto muy relacionado con todo lo anterior radicaría en el análisis de otros
Cuadros clínicos que pudieran aparecer de manera co-ocurrente con el TDAH, como
sería el caso de los Trastornos de Conducta, Trastorno Oposicionista-Desafiante,
Trastorno Antisocial de la Personalidad, entre otros, los cuales compartirían con aquél
características como la impulsividad. Se trata de patologías clínicas estrechamente
vinculadas con el consumo de tóxicos pero que en muy pocas ocasiones -por no decir
escasas-, serían en sí mismas causa de inimputabilidad.
Se vuelve precisamente al mismo núcleo o eje de la cuestión; esto es, a la

valoración de un concepto jurídico en base a particularidades biopatológicas y psíquicas
donde, partiendo de esta última afectación, se cuestionaría la responsabilidad criminal.
En ningún caso los Trastornos de Conducta se reflejarían en el Código como

causa de inimputabilidad, al contrario de lo que ocurre con las Psicopatías que, como se
ha visto y se verá, estarían contempladas como grupo en el artículo 20.1 CP. Pese a ello,
como se puso de manifiesto, no será sencilla la contemplación de aquel calificativo. En
cualquier caso, si de algún modo cupiese la eximente no lo haría por estas patologías
como tales –pues de ser así entrarían en el 20.1 CP-, sino por hallarse el sujeto en un
estado de Intoxicación o Síndrome de Abstinencia tal que disminuyera suficientemente
sus capacidades intelectivas y volitivas. Así, si bien existe una subrayada polémica a
nivel doctrinal en cuanto a la catalogación de los Trastornos de Personalidad como
inimputables en su comparación con las ya mencionadas patologías conformantes de los
grupos de las citadas “patologías permanentes”, por lo general no llegarían a admitirse
como tales más que por co-ocurrencia con otros cuadros clínicos.
Conforme a lo anterior, no se comprende discriminación positiva frente al resto

de ciudadanos en sujetos que pudieran tener diagnosticadas las patologías señaladas,
aunque sí es sabido que dada la sintomatología que caracteriza estos cuadros clínicos la
Adicción y consumo de sustancias es un hecho demostrado, estando muy vinculada la
combinación resultante con el desarrollo de conductas antisociales y delictivas.
571
3.1.3. Alteración de la percepción
No olvidando de donde nace el término de inimputabilidad, en esta ocasión la

afectación cognitiva y volitiva se sustentaría en la pérdida o desconocimiento del
sentido jurídico de las propias acciones como consecuencia de deficiencias sensoriales.
De esta forma, a tener del artículo 20.3 CP, ‹el que, por sufrir alteraciones en la
percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la
conciencia de la realidad››. La conciencia de la realidad puede quedar alterada cuando el
sujeto sufre algún grado de sordera, ceguera o anomalía cerebral, aspectos que en
función de su intensidad pueden apreciar la aplicación de eximentes (completas o
incompletas), atenuantes, o medidas de seguridad, cuando se concluya su determinación
directa en la incomprensión y falta de motivación del hecho antijurídico cometido.
A nivel fisiológico se definiría como una función orgánica a partir de la cual se

extrae información de los estímulos procedentes del exterior, de manera que una merma
en esta facultad producirá, incuestionablemente, una alteración de las funciones
superiores. Dentro de este campo se encontrarían las ilusiones como percepción errónea
por deformación de lo percibido con rasgos añadidos de la fantasía del individuo, o las
alucinaciones, resultantes en percepciones anómalas por inexistencia de estímulos.
Igualmente, la alteración de la percepción de la realidad (desrealización) o de uno
mismo (despersonalización), tendrían cabida dentro de las citadas disfunciones. Afirma
Checa González que la alucinación se caracterizará inexistencia de juicio real por parte
del sujeto que las padece, siendo una de las consecuencias más evidentes cuando existen
afecciones neurológicas o toxicológicas. Respecto a las ilusiones, refiere la posibilidad
de que las mismas sean producto de una disfunción atencional, indicando, por lo
general, no llegarán a tener la identidad clínica de las alucinaciones1008. Supuesto que,
como es obvio, de manifestarse tendría mayor cabida bajo una Psicosis o TEE.
Tal y como refiere Quintero Olivares, a poco que se analice la eximente de este
apartado en comparación con el artículo 20.1 CP, podría apreciarse la peor situación en
la que se encuentran aquéllos individuos respecto de estos últimos, justificándolo en
que, a diferencia del sustrato neurológico que pudiera apoyar la anomalía, y admitiendo
1008
CHECA GONZÁLEZ, M.J., Manual práctico de Psiquiatría Forense, Barcelona, Elsevier Masson,
2010, pp.161 y ss.
572
que podría tener el sujeto capacidad suficiente como para diferenciar lo lícito de lo
ilícito, ello no sería imaginable en relación con la grave alteración de la percepción. A
lo que añade que el criterio jurisprudencial en relación con esta eximente se
caracterizaría por lo restrictivo de su aplicación. Admite que la confusión se hace, si
cabe, más compleja por renunciar al determinismo biológico de los sustratos
patológicos de la enfermedad, indicando que la confluencia entre una y otra se apreciará
por la posible confusión de comprensión entre lo lícito e ilícito1009.
Según Climent Durán, se definiría por la falta de comunicación con el mundo, la

carencia de aptitudes suficientes para orientarse y desenvolverse, redundando en la
carencia del sentido de la antijuricidad, siendo un criterio imprescindible su presencia
desde el nacimiento o la infancia, lo cual ha dado lugar a la “insensibilidad” del sujeto
con el mundo exterior1010. Así por ejemplo, se incluirían básicamente supuestos de
sordomudez o incluso ceguera1011, presupuestos con evidente requisito biológico al que
se suma los ya aludidos sobre las facultades intelectiva y volitiva.
Siguiendo a Cerezo Mir, la eximente aquí tratada se configuraría como causa de

la inimputabilidad atendiendo a una fórmula de carácter mixto: i) la demanda de su
presupuesto biológico y socio-cultural (“desde el nacimiento o la infancia”); y ii) efecto
psicológico que altere gravemente la conciencia de realidad1012, a lo que añade que
‹‹dicho precepto no resulta totalmente claro para afirmar con plena seguridad la
naturaleza jurídica de la eximente››1013.
En su relación con el TDAH, entiendo que únicamente debiera de plantearse la

probabilidad de recurrir a la aplicación de la eximente mediante la presente justificación
si existiese comorbilidad psiquiátrica con algún otro trastorno mental que pudiera
responder de las propias características que aquí se plantean, el cual deduzco debería
1009
QUINTERO OLIVARES, G., Locos y culpables, Navarra, Aranzadi, 1999, p.119.
1010
CLIMENT DURÁN, C., Código Penal… cit., 2011, pp. 110 y ss.
1011
URRUELA MORA, A., ‹‹La imputabildiad en el Derecho Penal. Causas de inimputabilidad››, en
Carlos María Romeo Casabona, Esteban Sola Reche y Miguel Ángel Boldova Pasamar, Derecho Penal.
Parte General… cit., pp.273 y ss.
1012
CEREZO MIR, J., Curso de Derecho Penal Español. Parte General. Tomo III, Madrid, Tecnos,
2004, p.82.
1013
NÁQUIRA RIVEROS, J., Imputabilidad y alteración de la percepción: exención y atenuación de la
responsabilidad criminal, Universidad de Granada, 2013, p.177. Tesis doctoral dirigida por Prof. Dr. D.
Lorenzo Morillas Cueva. Recurso electrónico disponible en:
http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/31344/1/22777611.pdf.
573
tratarse del diagnóstico principal si, en su caso, llegara a admitirse co-ocurrencia. No
obstante, como señala expresamente el precepto, será la presencia conjunta de una
enfermedad desde el nacimiento o la infancia la que pudiera conllevar los beneficios del
20.3 CP.
Se alude por tanto a una disfunción presente desde el nacimiento, aspecto

recogido en el propio Texto Legal junto a la caracterización de estar presente la
alteración desde la infancia. En el caso del TDAH, si bien constituido ahora como
Trastorno del Neurodesarrollo, no se aprecian alteraciones de este tipo, sino que las
mismas tendrían cabida a nivel atencional; de este modo, no podría concluirse que el
TDAH conllevase en sí mismo un conjunto de déficits sensoriales que pudieran excusar
la responsabilidad criminal de quien realizase una acción ilícita y en base a una
alteración de la percepción -muy a pesar de la novedad en su catalogación bajo el título
de los “Trastornos del Neuordesarrollo”-.
Distinto sería el hecho de fundamentar la ausencia o grave deficiencia de

experiencias vitales y conocimiento de las normas sociales, así como aquellas otras
circunstancias que hayan privado al sujeto de capacidad sensorial suficiente como
afectarle cognitiva y volitivamente, cuando el sujeto presentase TDAH u otro tipo de
patología mental.
En resumen, la alteración descrita en el artículo 20.3 CP y el TDAH presentan

una caracterización completamente distinta, definiéndose la sintomatología y efectos en
uno y otro caso por particularidades bien distintas. Ahora bien, el hecho de encuadrar la
confluencia entre aquéllos, bajo la hipótesis sustraída de la redacción literal del
precepto, devendría de su presencia conjunta desde los primeros años. Aspecto común
entre ellos al entender que, el diagnóstico del TDAH, de apreciarse, no lo haría más allá
de los 12 años. No obstante, en lo que respecta a la causa de inimputabildiad que
describe el Código Penal, la presencia del TDAH no determinará su apreciación de
manera distinta a lo que procedería con individuos sin diagnóstico1014.
1014
Baste advertir la infrecuencia de aparición conjuntamente, no habiendo obtenido jurisprudencia al
respecto.
574
3.2. De las causas que atenúan la responsabilidad criminal
Ubicadas bajo el artículo 21 CP tanto la eximente incompleta como las

atenuantes ordinarias, refiriendo este último grupo un conjunto de circunstancias
diversas que, en el caso que aquí compete, indica Mir Puig que ‹‹disminuyen la
posibilidad de imputación personal del hecho, por disminuir la imputabilidad››1015.
De acuerdo con la Sentencia del Tribunal Supremo 1377/2011, de 19 de febrero

[RJ 2012\8615] ‹‹en relación a la apreciación de atenuaciones de la responsabilidad por
afectaciones mentales con reflejo en la capacidad de culpabilidad, ha de tenerse en
cuenta, en primer lugar, que en el sistema del Código Penal vigente, exige no solo la
existencia de un diagnóstico que aprecie una anomalía o alteración psíquica como
elemento biopatológico, sino que a él debe añadirse la comprobación de que tal déficit
impide al sujeto, o le dificulta en mayor o menor medida, la comprensión de la ilicitud
de la conducta o bien la actuación conforme a esa comprensión››, a lo que añade, ‹‹ya
que la enfermedad es condición necesaria pero no suficiente para establecer una relación
causal entre la enfermedad mental y el acto delictivo››. En general, se ha reservado ‹‹la
eximente incompleta para cuando el trastorno es de una especial gravedad o está
asociado o acompañado de otras anomalías como el alcoholismo crónico o agudo, la
oligofrenia en sus grados iniciales, la histeria , la toxicomanía...etc.››1016.
3.2.1. Eximente incompleta
Concretamente, comienza el párrafo primero del artículo 21 señalando que

serían circunstancias atenuantes ‹‹las causas expresadas en el Capítulo anterior, cuando
no concurrieren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus
respectivos casos››. A modo de ejemplo, la eximente incompleta para la hipótesis de la
anomalía o alteración psíquica concurrirá cuando la anomalía no impidiese totalmente
comprender la ilicitud del hecho pero aminorase el entendimiento o la libertad de
autodeterminación del individuo. En el mismo sentido, para lo relativo a la Intoxicación
1015
MIR PIUG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.618 y ss.
1016
En idéntico sentido vid. Sentencia del Tribunal Supremo 51/2003, de 20 de enero [RJ 2003\1359] y
STS 251/2004, de 26 de febrero [RJ 2004\2245]
575
plena o Síndrome de Abstinencia; es decir, produciéndose un desequilibrio o limitación
no absoluta de las facultades ya indicadas.
Las circunstancias con cabida bajo el amparo del apartado primero del artículo
21 CP podrían desatacar por su benevolencia ante las atenuantes ordinarias (resto de
preceptos del Código), pues aquéllas atenuarán la pena en mayor medida de lo que lo
harán estas últimas. Siguiendo a Mir Puig, la apreciación incompleta estaría pensada
‹‹para los casos de actuación dolosa (…) pero también puede estimarse la imprudencia
(…) o incluso quedar descartada por ser fortuito el exceso y proceder la exención››, a lo
que añade ‹‹requiere notar que se produzca en forma no plena pero notable el efecto
psicológico correspondiente que afecta a la normal motivación del sujeto y, por otra
parte, que junto a la pena atenuada puedan imponerse medidas de seguridad›› 1017. Se
trata de un aspecto muy trascendente dentro del ámbito penitenciario pues,
evidentemente, el tratamiento será diferencial atendiendo a las necesidad individuales
conforme al precepto constitucional del 25.2.
Tal y como indica Morales Prats, los efectos atenuatorios del precepto serían
especiales, quedando al margen del régimen general y ordinario de las atenuantes. Del
mismo modo, unido a ese efecto atenuatorio singular, su naturaleza jurídica dependerá
de la eximente completa en que tenga su raíz normativa. En definitiva, en base a la
valoración de la posible apreciación de una eximente incompleta basada en la
disminución de la imputabilidad del sujeto (supuestos de semi-imputabilidad)1018.
Un ejemplo de eximente incompleta por consumo lo refiere la Sentencia del

Tribunal Supremo 120/2014, de 26 de febrero [RJ 2014\928] al indicar que se ‹‹ha
admitido que la adicción, cuando es prolongada en el tiempo e intensa, o reciente pero
muy intensa, a sustancias que causan graves efectos, provoca una disminución profunda
de la capacidad del sujeto, aun cuando generalmente no la anule››, en estos casos será
entonces plausible su apreciación. Indica además que ‹‹la concurrencia de una eximente
incompleta en una situación de larga dependencia de drogas acompañada de fenómenos
patológicos somáticos que suelen ir unidos a tales formas de dependencia (hepatitis,
1017
1018
MORALES PRATS, F., ‹‹Artículo 21››, en Gonzalo Quintero Olivares, Fermín Morales Prats, José
María Tamarit Sumalla y Ramón García Albero, Comentarios al Código Penal Español. Tomo I
(Artículos 1 a 233), 6ª Edición, Navarra, Aranzadi, 2011, pp.261 y ss.
576
SIDA), que producen una considerable modificación de la personalidad que, orientada a
la consecución de medios para proveerse la droga, sumada a la seria disminución de la
capacidad para lograrlos mediante un trabajo normalmente remunerado, afecta de una
manera especial la capacidad de comportarse de acuerdo con la comprensión de la
ilicitud››. Así, ‹‹cuando los efectos de la anomalía, de la Intoxicación o del Síndrome de
Abstinencia debidos al consumo de drogas, aun siendo profundos, no sean totales, será
de aplicación la eximente incompleta del artículo 21.1CP››.
Centrando la temática en el TDAH, se pronuncia la Sentencia de la Audiencia

Provincial de Madrid 951/2013, de 26 septiembre JUR [JUR 2014\31634] en la que, tras
la alegación de que la presencia de trastornos comórbido al TDAH, la apreciación de la
circunstancia de eximente incompleta no se aprecia por este último, sino por aquéllos
otros. Nuevamente, su consideración deviene de la co-ocurrencia diagnóstica.
Pero quizá la nota más relevante surge del pronunciamiento de la Sentencia de la

Audiencia Provincial de Alicante 675/2005, de 29 de septiembre [JUR 2008\286751]
como la única manifestación jurisprudencial en la que el TDAH se aprecia como
circunstancia modificativa de responsabilidad criminal; es más, no lo hace como
atenuante, sino como eximente incompleta. No obstante a ello, como indica Morillas
Fernández, habría que distinguir más de una inexactitud; a saber:
- Se parte de la presencia de un Trastorno Antisocial de la Personalidad junto

con un tipo de capacidad intelectual límite del imputado –desde los dos años de
edad-.
- Se advierte que en el momento de la exploración del sujeto no existen

alteraciones cognitivo-volitivas pero, tal y como indica el forense, dada la
naturaleza del Trastorno no sería descartable la afectación parcial de la
capacidad volitiva.
La traducción de lo indicado, y su interpretación por el Tribunal, lo lleva a

límites nunca antes hallados en la jurisprudencia, afirmando que no solo quedaría
alterado su comportamiento conductual sino también la comprensión de la gravedad del
acto incendiario imputado.
577
Es por ello que razona la necesaria aplicación de 21.1 CP y no del 21.7 CP pero
que, en cualquier caso, sería atribuible a un tipo de valoración de Piromanía y, de
ningún modo, trasladable como tal a los supuestos de modificación o atenuación penal
más que por la posible co-ocurrencia de otros factores. En este caso, entiendo que el
factor clave sería la capacidad intelectual límite, en la que se ampara el Tribunal para la
Resolución bajo el grupo de Oligofrenias defendido en el inciso primero del artículo 20
CP.
3.2.2. Adicción como atenuante
Definida la Adicción por la Organización Mundial de la Salud como ‹‹el estado

de Intoxicación crónica y periódica originada por el consumo repetido de una droga,
natural o sintética, caracterizada por una compulsión a continuar consumiendo por
cualquier medio, una tendencia al aumento de la dosis, una Dependencia psíquica y
generalmente física de los efectos, y consecuencias perjudiciales para el individuo y la
sociedad››1019, se hace patente su vinculación con la conducta delictiva una vez
habiendo atenido a los efectos que dichas sustancias pudieran conllevar.
Habida cuenta de lo anterior, en su extrapolación a la redacción legal efectuada

en el precepto 21.2 CP, debe comprenderse la actuación como consecuencia de la grave
Adicción de forma sinónima a la contemplación de la Dependencia, entendiendo que
para el sujeto drogodependiente en el que se demostrara una merma intelectiva o
volitiva podrá tener cabida la aplicación de la atenuante o, en su caso, de la exención
incompleta.
La cuestión de la inimputabilidad en este colectivo se ha centrado en las

consecuencias jurídicas de las acciones llevadas a cabo, vista la posible indefensión de
la seguridad ciudadana en quienes realizan, por ejemplo, ilícitos relacionados con el
tráfico de sustancias o estupefacientes que, al fin y al cabo, afectarían o repercutirían
sobre la salud pública. Hecho este planteamiento, podría partirse de la idea de que la
persona drogodependiente es capaz de escoger libremente y decidir sobre sus acciones
1019
OMS. Recurso electrónico disponible en: www.who.int
578
futuras, lo que no merecería atenuación alguna distinta a cualquier otro ciudadano.
Ahora bien, se trataría de una posición confrontada con quienes como consecuencia de
dicha enfermedad y del consumo acaban teniendo afectadas las citadas facultades y se
inmiscuyen en aquel grupo de ilícitos. Pese a ello, serían las Psicosis exógenas las que
verdaderamente fundamentarían la exención plena, siendo ello en causas muy
excepcionales pues, por lo común, el desigual tratamiento legal se ha centrado, cuanto
más, en esta atenuación. Así, no basta el ser drogodependiente para fundamentar la
inimputabilidad o semi-imputabilidad, sino que la modificación de la responsabilidad
criminal habrá de quedar acreditada por presentar, en el tiempo de cometer el ilícito, una
merma en las facultades cognoscitivas y volitivas.
El fundamento de la atenuación en este caso se halla en la reducción de la

voluntad del sujeto activo, afectando su capacidad inhibitoria, a lo que añade Climent
Durán que, fundamentalmente, ‹‹la atenuante de drogadicción se mueve tan sólo en el
terreno de la motivación de la conducta (…), si bien ello indudablemente ha de influir
en las facultades psíquicas del sujeto, pero en cualquier caso tan sólo en las volitivas o
de plena libertad de determinación del actuar. (…) siempre que no alcance la psicosis
tóxica, que nos ubicaría ya plenamente en el terreno de la alteración psíquica que exime
por completo de la responsabilidad››1020.
Como pone de manifiesto Urruela Mora, la distinción entre la atenuante

analógica y el presente precepto (atenuante ordinaria), habría de hallarla en que,
mientras aquélla debiera de reservarse para supuestos de consumo esporádico o puntual,
la redacción del artículo 21.2 CP advierte de los casos de grave adicción a la sustancia
que caracterizarían dicha atenuante1021.
Ante ello, habría que tener presente lo mencionado por la Sentencia del Tribunal
Supremo 821/2012, de 31 de octubre [RJ 2012\11359], donde ‹‹insisten en que la
circunstancia que como atenuante describe en el art. 21.2 CP es apreciable cuando el
culpable actúe a causa de su grave adicción a las sustancias, de modo que al margen de
la Intoxicación o del Síndrome de Abstinencia, y sin considerar las alteraciones de la
1020
CLIMENT DURÁN, C., Código Penal… cit., 2011, pp.166 y ss.
1021
URRUELA MORA, A., ‹‹La imputabilidad en el Derecho Penal. Causas de inimputabilidad››, en
579
adicción en la capacidad intelectiva o volitiva del sujeto, se configura la atenuación por
la incidencia de la adicción en la motivación de la conducta criminal en cuanto realizada
"a causa" de aquélla (…). Se trataría así con esta atenuación de dar respuesta penal a lo
que criminológicamente se ha denominado "delincuencia funcional". Lo básico es la
relevancia motivacional de la adicción, a diferencia del art. 20.2 CP. y su correlativa
atenuante 21.1 CP , en que el acento se pone más bien en la afectación a las facultades
anímicas››. A esto efectos, declara que ‹‹lo característico de la drogadicción, a efectos
penales, es que incida como un elemento desencadenante del delito, de tal manera que el
sujeto activo actúe impulsado por la dependencia de los hábitos de consumo y cometa el
hecho, bien para procurarse dinero suficiente para satisfacer sus necesidades de
ingestión inmediata o trafique con drogas con objeto de alcanzar posibilidades de
consumo a corto plazo y al mismo tiempo conseguir beneficios económicos que le
permitan seguir con sus costumbres e inclinaciones. Esta compulsión que busca salida a
través de la comisión de diversos hechos delictivos, es la que merece la atención del
legislador y de los tribunales, valorando minuciosamente las circunstancias concurrentes
en el autor y en el hecho punible››.
La relación entre el TDAH y el consumo –concretamente trastorno moderado

por dependencia a cocaína-, lo pone de manifiesto la Sentencia del Tribunal Supremo
105/2014, de 19 de febrero [RJ 2014\1375], donde además se une el tráfico y el juego
patológico como Trastorno del Control de los Impulsos.
Nuevamente, un ejemplo de ello se aprecia en el Auto del Tribunal Supremo

274/2010, de 11 de enero [JUR 2010\82466] donde, presentando el acusado un
diagnóstico de TDAH desde la infancia, con inicio posterior al consumo y alteraciones
conductuales, no se admite a trámite la defensa del imputado por considerar falta de
pruebas; pese a ello, concluye el Tribunal que la única posibilidad de asociar la
relevancia al Trastorno padecido sería a la Toxicomanía presentada y no aquel el
Trastorno en sí. En la presente Sentencia se observan algunas de las cuestiones sobre las
consecuencias del TDAH, indicando expresamente el fracaso escolar, alteración
conductual y consumo de sustancias, aspectos que, como ya se indicaron, sería factores
de riesgo en el desarrollo de la carrera criminal.
580
Por su parte, la Sentencia de la Audiencia Provincial de Valladolid 239/2011, de
13 de junio [JUR 2011\245879] refiere que, en el imputado, concurre el diagnóstico de
TDAH junto con un trastorno de la inestabilidad emocional de tipo impulsivo o límite –
entiéndase Trastorno Límite de la Personalidad- y Abuso de alcohol y cocaína. Respecto
a ello, se entiende que podría considerarse la afectación parcial si al trastorno impulsivo
se le uniera el consumo, pero que no sería el caso. De nuevo se aprecia que la
sintomatología relacionada con el consumo de tóxicos es una de las más corroboradas
en su relación con la inimputabilidad, del mismo modo que cuando se alude a un
“trastorno impulsivo o de inestabilidad emocional” –no descrito así expresamente en
términos clínicos-, sino por su identificación con el Trastorno Límite de la Personalidad.
En la Sentencia no se aplica modificación penal alguna por no comprender el consumo
reciente de cocaína.
Otros casos serían los apreciados en el Auto de la Audiencia Provincial de

Guipúzcoa de 29 de marzo de 2011[JUR 2011\295289], donde otra vez el TDAH unido
al consumo se presenta en los Tribunales, no haciendo alusión expresa de cara a la
inimputabilidad en lo que respecta a aquél sino a este último; así como en la Sentencia
de la Audiencia Provincial de Navarra 138/2010, de 15 de septiembre [JUR
2010\110396], en la que se advierte que, en el momento de los hechos, el acusado era
consumidor habitual de sustancias estupefacientes y que sufría un TDAH, indicando
que los mismos afectaron levemente su facultad volitiva. Nuevamente, los síntomas son
generados por el consumo.
En este último caso se hace alusión expresa a la presencia del TDAH en el

momento de los hechos, lo cual considero una referencia no del todo apropiada por la
estabilidad que caracteriza el diagnóstico. No obstante, ello no quiere decir que la
vulnerabilidad a mostrar comportamientos ausentes de control pudiera ser mayor
cuando confluyesen diversos factores, como sería el caso de consumo habitual de
tóxicos. Ante ello, evidentemente un sujeto adulto con TDAH va a manifestarlo en
acciones ilícitas, pues se trata de una Patología diagnosticada; de esta forma, la cuestión
se centraría en el análisis de la merma de la capacidad de comprensión y de
autodeterminación que, de estar afectadas, responderían al consumo habitual y
explicarían el delito como consecuencia mediatizada del TDAH.
581
Como la misma Sentencia confirma, esta última Patología la que razonaría parte
del resultado del Tribunal, indicando expresamente la aplicación de la atenuante por
analogía en relación al TDAH indica la SAP, al tiempo que refiere la también
apreciación de la circunstancia atenuante analógica de Toxicomanía del 21.7 CP. La
cuestión en este momento, al igual que se actúo en las Sentencias ya revisadas, sería el
porqué contemplar como atenuante el TDAH cuando, el resto de la jurisprudencia, lo ha
venido valorando como ausente de connotaciones a efectos de la inimputabilidad. Es
más, en idéntico sentido que aquellas, la aparición del TDAH no se deja entrever de
manera aislada o como diagnóstico independiente, sino comórbidamente.
Otro caso de presencia conjunta lo trae a colación la Sentencia de la Audiencia

Provincial de Tarragona 361/2013, de 24 de septiembre [JUR 2013\344657], donde el
acusado presenta el diagnóstico de TDAH combinado desde la infancia acompañado de
un Trastorno Negativista-Desafiante y Disocial en la adolescencia, al que se le suma la
actual sintomatología psicótica (ideación paranoide), y Trastorno Relacionado con
Sustancias por Abuso (consumo habitual de cannabinoides y alcohol) con rasgos de
personalidad anómalos. Amparándose la defensa en que todo ello pudo haberle afectado
‹‹provocándole una afectación parcial de sus capacidades cognoscitivas y volitivas››,
desde el propio Tribunal se estimó que ‹‹no eran de entidad suficiente como para
modificar sus facultades mentales sobre todo en relación con el delito que se le
imputa››. Se reconoce que una modificación de las facultades mentales para llegar a una
afectación considerable se asociaría al consumo de tóxicos, alcohol y tratamiento
farmacológico, pero que en esta circunstancia procederá ‹‹excluirse claramente un
episodio agudo de Esquizofrenia en el momento de los hecho››, aunque se podría partir
de ciertos indicadores de afección a pesar de no ser todas las conclusiones periciales
compatibles al respecto.
Una de las expresiones más controvertidas halladas en la Sentencia responde a la

valoración de la siguiente afirmación; esta es, ‹‹el perito informó que dicha enfermedad
es grave y permanente en el tiempo; preguntado por el Sr. Fiscal si se pueden confundir
los síntomas de TDAH con los de la Esquizofrenia, la respuesta no fue clara; e inquirido
nuevamente si el Trastorno de la Atención e Hiperactividad podía ser un síntoma de la
Esquizofrenia paranoide, concluyó que no estaba en condiciones de contestar››. Habida
cuenta de ello, la cuestión radicaría en averiguar la posición del perito; es decir, si es o
582
no de parte, y el porqué de la negativa a contestar o, mejor dicho, “no estar en
condiciones”, cuando ya es sabido que los síntomas psicóticos y los del TDAH serían
muy dispares. Así, no sería en absoluto confundible la psicopatología aún cuando
ciertas características, que no en mismo grado, pudieran llegar a asemejarse.
A lo anterior se une la incompatibilidad del consumo de tóxicos como alcohol y

cannabis con el tratamiento farmacológico, de lo que efectivamente si se presumiría
entonces una afección mayor a la ordinaria en una situación sin tal tipo de intervención.
De este modo, la complejidad de la patología psiquiátrica se hace patente no solo por la
caracterización de la enfermedad, sino por la confluencia de los diversos factores que
pudieran incidir y delimitar la actuación del sujeto de modo jurídicamente reprochable.
En idéntico sentido, bajo similares circunstancias, la Sentencia de la Audiencia

Provincial de Vizcaya 90264/2013, de 31 de mayo [JUR 2013\261760], donde el
acusado presentaba un diagnóstico de TDAH desde la infancia que lo llevaba a cometer
actos de manera irreflexiva, presentando importantes ‹‹alteraciones de conducta y gran
impulsividad››, refiriendo expresamente conforme a la imputabilidad que la misma ‹‹no
puede presuponerse por ese diagnóstico ni tampoco por un mero carácter impulsivo››.
Unido a ello, y aún a pesar de gozar en el momento del Juicio de informes

médicos suficientes del Centro de Salud Mental en los que se expresaba en relación con
aquélla Patología que se trata de un ‹‹paciente con rasgos de larga data de escasa
concentración, dificultad para mantener los propósitos a largo plazo, altibajos afectivos
y cierta impulsividad››, no estima procedente el Tribunal la apreciación de dichos datos
por entender que carecería de contundencia y significación suficientes en orden a la
acreditación, no solo de los hechos en sí mismos, sino también de la Drogodependencia
del acusado a fecha de los hechos y definiendo así que ‹‹constituye una circunstancia
ausente en la valoración de la conducta››. Otro ejemplo de la relación con los tóxicos se
puede apreciar en la Sentencia de la Audiencia Provincial de Lugo 104/2012, de 18 de
mayo [JUR 2012\226482] .
Se observa nuevamente que sería la co-ocurrencia, o alteración del estado

psicológico conforme a otros desencadenantes, lo que respondería a la atenuación penal;
583
concretamente, en el caso anterior no llega a estimarse la exención prevista sino una
leve disminución penal conforme a la Adicción que presentaba el sujeto.
Su posible relación con el TDAH vendría a establecerse sobre las mismas

premisas que las contempladas en líneas anteriores; esto es, sobre la probabilidad de
aparición conjunta con este tipo de Patologías. Además, podría incluso apreciarse una
mayor vinculación con la fórmula empleada por el legislador para el tratamiento del
individuo drogodependiente; es decir, entiendo con ello que la continuidad de la
Patología que en este caso se exige, unida a la posible co-ocurrencia diagnóstica con el
TDAH, pudiera llevar con mayor probabilidad a comprender el vínculo entre sendos
Trastornos. De esta forma, mientras en el caso de eximente se emplea la palabra
“estado”, en el caso del artículo 21 se hace lo propio con la “grave Adicción”, lo que se
comprendería en mayor medida como un comportamiento reiterado por el sujeto.
Un análisis detallado de ambas esferas (cognitiva y volitiva) pero, más

concretamente, de aquellas zonas cerebrales que pudieran repercutir en el desarrollo de
conductas desadaptativas no normalizadas –distinto de únicamente desadaptadas-,
llevaría a conocer qué anomalías podrían generarse y, por ende, encuadrar la
sintomatología en cuestión dentro de un trastorno psicopatológico concreto. Aplicado al
ámbito práctico sería adecuado conocer qué áreas cerebrales, y en qué grado, estarían
afectadas en el sujeto imputado para analizar con posterioridad si ello pudiera explicar
la comisión del ilícito. Sería a partir de esta afirmación cuando entonces podría hablarse
de un conjunto de patologías que, por su propia constitución, afectaría a determinadas
regiones del Sistema Nervioso Central (SNC) relacionadas con el intelecto y volición,
así como de la afectación de ambas esferas en la expresión de conductas punibles. Es a
partir de este camino por el que podría cuestionarse la imputación de un hecho
antijurídico.
En consonancia con lo señalado, la impulsividad sería un estilo cognitivo

bastante común en personas institucionalizadas1022, presentando éstas o no un
diagnóstico clínico. Tal y como se ha observado, la impulsividad sería uno de los
aspectos esenciales definitorios de TDAH, una característica que es compartida no solo
1022
AGUILAR, M.M. y GODOY, C., ‹‹Niveles de empatía, Inteligencia emocional e Impulsividad…››
cit., pp.237 y ss.
584
por un amplio porcentaje de población penitenciaria, sino también por diversos Cuadros
clínicos, como sería el caso de personas con diagnóstico de Drogodependencia o Abuso
de Sustancias, siendo la cuestión esencial el reconocer a esta o no como causante de la
merma en las esferas intelectivas y volitivas que eximiría de la responsabilidad criminal;
es decir, si afectaría a la capacidad de discernir lo jurídicamente correcto de lo punible.
Se apreció en Capítulos anteriores que diversos factores de riesgo en el TDAH

incitarían a la carrera criminal, uno de ellos sería el consumo de tóxicos o
estupefacientes que pudiera ser resultado de las mismas manifestaciones sintomáticas
del Trastorno, del fracaso y absentismo escolar, o el rechazo del grupo de iguales y
búsqueda de mecanismos o vías de escape ante tales situaciones, entre otros aspectos.
En este sentido, si se añade a la cronicidad de la Patología un consumo prolongado de
sustancias no es de extrañar la aparición conjunta no solo de estos Trastornos, sino
también los asociados a problemas de conducta, que serían los que con mayor
probabilidad resultarán en comportamientos antisociales. Son estos mismos
comportamientos los que provocarían la recidiva clínica y reincidencia del sujeto a nivel
penal, que amparado en un cuadro de Drogadicción prolongado y diagnosticado podrá
llegar a ver atenuada su pena.
Nuevamente, la cuestión se establece sobre la Drogodependencia, lo que no

impide que los Trastornos citados incidan en su caracterización pero que, bajo ningún
punto de vista, tendrán por sí solos las contemplaciones previstas en el Código Penal
por no considerarse la afectación en los términos requeridos para la inimputabilidad o
semi-imputabilidad (tal y como deja entrever la jurisprudencia mayoritaria).
Señalado todo lo anterior, me gustaría finalizar con las palabras de Zugaldía

Espinar cuando afirma que ‹‹el problema de las drogodependencias no es, básicamente,
un problema jurídico (…) es, en primer lugar, un problema social (…), un problema
médico-sanitario. Solo en última instancia constituye un problema jurídico››1023.
Entiendo por tanto que se reafirma la cuestión de las drogodependencias como Patología
principal y única capaz de beneficiarse legalmente de los efectos penales a efectos de
modificación de la responsabilidad criminal, pues los otros cuadros citados solo lo
1023
ZUGALDÍA ESPINAR, J.M., ‹‹Artículo 21.2››, en Manuel Cobo del Rosal (Dir.), Comentarios al
Código Penal... cit., pp.697 y 698..
585
harían a tenor de ésta. No obstante, como indica el autor, seria de su severidad de lo que
resultaría la problemática tanto social como clínica.
3.2.3. Arrebato y Estado Pasional
Entre las casusas de atenuación de la responsabilidad que pudieran vincularse

con supuestos de disfuncionalidad en el estado psíquico habitual del sujeto se
encontrarían tanto el arrebato como el estado afectivo intenso, circunstancias previstas
en el apartado tercero del artículo 21 del Código Penal.
Mientras el arrebato se relacionaría con estados emocionales súbitos y

momentáneos o de corta duración, pudiendo conllevar una alteración de la realidad en
cuanto a la comprensión fiel de ésta; por su parte, el estado afectivo intenso también
tendría la facultad de reducir la capacidad de comprensión del individuo. Respecto a
este último, indica Tiffon Nonis que ‹‹tal circunstancia tiene el potencial de reducir el
campo de la conciencia limitando la capacidad de atención y de concentración
traduciéndose en una insuficiente y/o limitada comprensión de la realidad››1024.
El fundamento de este supuesto se establece sobre una disminución de la

imputabilidad que, como refiere Mir Puig, ‹‹nada tiene que ver con la valoración que
merezcan los motivos, sino sólo con su intensidad, pues no nos movemos ahora en el
ámbito del injusto, sino en el de la imputación personal››1025, de ello que el precepto
aluda a la exigencia de “causas o estímulos tan poderosos”.
Siguiendo a Cortés Bechiarelli, el arrebato y obcecación pudieran definirse como

dos atenuantes diferenciados, distinción sustentada en categorías psicológicas que,
desde el ámbito legal, se relacionarían con la emoción y la pasión, respectivamente. Es
más, el arrebato se caracterizaría por lo súbito o repentino de la modificación psíquica,
lo fugaz y momentáneo, mientras que la obcecación se relacionaría con la prolongación
y persistencia de la explosión pasional1026.
1024
TIFFON NONIS, B.N., Manual de Consultoría en Psicología y Psiquiatría Clínica… cit., p.265.
1025
1026
CORTÉS BECHIARELLI, E., ‹‹Artículo 21.3››, en Manuel Cobo del Rosal (Dir.), Comentarios al
Código Penal... cit., pp.710 y ss.
586
En esta línea, la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 322/2009, de 10
de julio [JUR 2009\340910] cuestiona la posibilidad de la aplicación de la atenuación
penal en que el TDAH como causa de un arrebato u estado pasional; no obstante, y a
diferencia de lo que sucede en otras Sentencias –menos acertadas-, en esta ocasión el
Tribunal no opta por equiparar el TDAH con un Trastorno de la Personalidad, no
apreciando la alegación efectuada por el imputado. Describe, conforme a la noción de
TDAH, que éste se definiría como un Trastorno ‹‹caracterizado por la combinación de
un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de
atención y de continuidad en las tareas; existe una falta de persistencia en las
actividades que requieren la participación de procesos cognitivos, tendencia a cambiar
de actividad sin terminar las precedentes, y una actividad desorganizada y excesiva››, a
lo que añade, ‹‹lo cual no afecta a la capacidad de comprender lo injusto del hecho, ni
impide la capacidad de dirigir la actuación conforme a dicho entendimiento, pues si bien
el Trastorno examinado puede suponer una aminoración de los frenos para actuar en
determinado sentido, el procesado, aunque esforzadamente, era capaz de rechazar la
conducta lesiva gravemente realizada, máxime que se trata de un hecho que no guarda
relación intrínseca con el mencionado Trastorno››.
De igual manera que sucedería con cualquier otro individuo, pero apoyándome
en este caso en la definición anterior para la valoración de esta circunstancia en el
TDAH, entiendo que sería pertinente matizar algunas consideraciones al respecto.
Tanto la actuación sustentada en estímulos tan poderosos que hayan producido

arrebato u obcecación, u otro estado pasional semejante, debiera de considerarse
especialmente relevante en individuos con TDAH –particularmente cuando no se está
siguiendo el tratamiento farmacológico prescrito-. En este sentido, y atendiendo a la
sintomatología que los caracteriza, la disminución de la capacidad atencional como
consecuencia de dicha situación pudiera verse incluso más afectada cuando ya existe
una Patología que sustentase tal alteración.
Comprendiendo la atención como la capacidad de concentrarse o centrarse en

determinados estímulos al margen de otros, la focalización sobre aquellos estímulos
relevantes mantendrá ocupada la parte de la conciencia que atienda o se fije en dichos
estímulos. En este contexto, indica Checa González que si bien de la conciencia y
587
atención guardarían una importante relación ambas se tratarían como facultades
independientes1027.
Siguiendo con el mismo, la atención dependería de una serie de determinantes

tanto internos como externos, lo que además facilitaría que el grado o capacidad de
atención prestada a los estímulos sea mayor o menor. Es aquí precisamente donde
debieran de estudiarse las alteraciones del grado de la atención, diferenciando entre
aquellas de índole cualitativas, de aquellas otras cuantitativas. En relación a estas
últimas, las alteraciones pudieran dividirse en hipoprosexia e hiperprosexia, teniendo
cabida en esta modalidad por exceso atencional -normalmente intenso pero transitorio-,
sujetos en fase maníaca o en estado de Intoxicación. Por su parte, la hipoprosexia o
alteración cuantitativa por defecto con disminución variable del grado atencional, sería
frecuente en cuadros psicóticos, en el Autismo y, en ocasiones, pudiera producir una
imposibilidad de tomar conciencia de la realidad; no obstante, señala ‹‹no suele tener un
valor patológico››1028.
En lo que atañe a las alteraciones cualitativas, diferencia el autor entre la

distraibilidad o inestabilidad para prestar atención, donde existe una desviación del foco
atencional, y la paraprosexia, donde la atención se dirigiría al foco inadecuado o existe
un desfase en la focalización hacia el estímulo que se debería percibir; es decir, un
retardo de atencional. Tanto una como otra se presenciarían en la Esquizofrenia, daños
cerebrales de origen traumático o tóxico, entre otros cuadros.
En su extrapolación al TDAH, las deficiencias atencionales se hacen patentes

por comprenderse como sintomatología nuclear de la Patología junto con la
hiperactividad-impulsividad. Respecto a la inatención, efectivamente existe un déficit,
no habiendo en el mismo la consideración de lo descrito para la apreciación del artículo
20.1 CP, aunque cuestiones más controvertidas apuntan a la sintomatología restante. Por
su parte, en lo que atañe a la hiperactividad-impulsividad, a nivel volitivo pudieran
verse afectadas como consecuencia de una merma en las capacidades superiores
señaladas, aunque habría que decir que sería menor la proporción de individuos con
dicha sintomatología en los que la Patología se vería cronificada y, todavía en mayor
1027
CHECA GONZÁLEZ, M.J., Manual práctico de Psiquiatría Forense… cit., p.135
1028
Ibídem, pp.135-137.
588
diminución, quienes mostrarían este tipo de síntomas en comparación con los déficits
atencionales.
En general, en relación a la atenuante de arrebato u estado pasional, es cierto que

las malas relaciones sociales que pudieran caracterizar a estos sujetos cuando presentan
determinadas características, así como la inestabilidad laboral, pudieran favorecer
ataques de irá por existir ya una base fisiológica con menor umbral de activación
necesario para la manifestación la impulsividad. Para tal afirmación me apoyaría en los
datos empíricamente ya advertidos en Capítulos anteriores, donde algunas de las
consecuencias más severas de esta Patología se sustentan en problemas en el ámbito
laboral o en las relaciones íntimas, siendo plausible comprender la sintomatología del
individuo en la determinación de la conducta antijurídica. No obstante, y reitero, todo
debiera de medirse individualmente y, en ningún caso, otorgando beneficios penales a
quienes como consecuencia de una patología tratable se amparen en ella para la
apreciación de la modificación de la responsabilidad penal.
3.3.4. Atenuante analógica
Habiendo incorporado en el Código Penal de 1995 mediante Ley Orgánica

5/2000 la atenuante por dilaciones indebidas bajo el artículo 21.6 CP1029, la formulación
de la atenuante analógica pasa ahora a tener cabida bajo el amparo del párrafo séptimo.
En ella se detiene el legislador para englobar un conjunto de circunstancias en

quienes confluyeran análogas situaciones a las referidas en los párrafos anteriores del
mismo artículo, favoreciendo un amplio campo de actuación y maniobra por quienes
diariamente se enfrentan a las decisiones jurídico-penales. No obstante, en mi opinión,
podría incluso llegar a catalogarse como “cajón desastre”. Así, no habría que perder de
vista que la imputabilidad disminuida o la atenuante analógica se aplicarían en todos
aquellos casos en los que el sujeto presentara una merma de sus facultades intelectivas y
volitivas, sin que en ningún caso pudiera llegar a excluir la imputabilidad en términos
absolutos pues, de otro lado, habría que acudir a los supuestos del artículo 20 ya
referido.
1029
MORILLAS CUEVA, L., Discurso de Investidura del Exmo. Sr. D. Lorenzo Morillas Cueva, en la
Universidad de Jaén a 26 de noviembre de 2013, p.29.
589
En este último campo, la interpretación del término se sostiene sobre la
aplicación de atenuantes en base a la equivalencia de significado con las circunstancias
de modificación de responsabilidad que ya han sido citadas, traduciéndose igualmente
en la disminución o alteración de la consecuencia del injusto que le ha sido imputado al
individuo.
Sosteniendo el fundamento y finalidad del artículo 21.7 CP en la semejanza y

similitud con otras atenuantes, y habida cuenta de la amplitud y margen interpretativo
otorgado por este legislador al compendio de circunstancias referidas bajo dicho
artículo, no ha de obviarse la necesaria sustentación para su aplicación en el sentido
intrínseco de aquellas otras.
Conforme a ello, indica Mir Puig que ‹‹debe existir analogía respecto al efecto
de modificación del injusto, imputación personal o conveniencia de la pena, pero
también respecto a la específica razón que constituye el fundamento particular de la
atenuante››1030.
Exclusivamente por esta vía se admitirán todas aquellas circunstancias que sean
análogas a las enumeradas por la Ley, siendo nuevamente su cometido el de disminuir
el contenido del injusto de hecho; es decir, el grado de imputación personal o la
conveniencia de la pena. Ante ello, señala el autor en cita que ‹‹debe existir analogía
respecto al efecto de modificación del injusto, imputación personal o conveniencia de la
pena, pero también respecto a la específica razón que constituye el fundamento
particular de cada atenuante, lo que no debe llegar a exigir la analogía de
elementos››1031.
Urruela Mora señala que evidentemente se trata de una analogía a favor del reo;
sin embargo, afirma que ‹‹desde la doctrina, y recientemente desde la jurisprudencia, se
sugiere la extensión de esta clausula a cualquier elemento que justifique una reducción
de lo injusto, de la culpabilidad o de la consecuencia jurídica››, a lo que añade, ‹‹por
1030
MIR PIUG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.628 y 629.
1031
Ibídem.
590
razones político-criminales››1032. Así, el problema que se plantea radicaría en el posible
inadecuado empleo, y abuso, de esta circunstancia, aspecto descrito por Castro Moreno
y Otero González al referir que «de este modo, se abre la posibilidad de considerar
causas de atenuación de la responsabilidad penal sobre la base de la analogía, lo que
provoca indudables problemas técnicos y prácticos»1033.
Se deduce por tanto la imposibilidad de establecer un marco cerrado de

circunstancias que pudieran preverse análogas, pero también podría caerse en el error de
indefensión y discriminación en su aplicación. Su empleo no debiera traducirse en un
cajón desastre para permitir favorecer indiscriminadamente a quienes, en parecidas
circunstancias de actuación, no llegasen a reunir los requisitos básicos que definirían a
la atenuante expresamente.
La aplicación del artículo 21.7 CP podrá concurrir para cualquiera de las cinco
atenuantes que señala el artículo, así como con alguna de las circunstancias eximentes
en las que no concurriesen los elementos necesarios como para apreciar la eximente
incompleta, ésta podría considerarse tanto para causas biopsicopatológicas como para
otras situaciones bien distintas.
Un ejemplo de su apreciación se halla en el Auto del Tribunal Supremo

428/2010, de 11 de marzo [JUR 2010\100368], donde la aplicación de la atenuante
analógica por anomalía o alteración psíquica bajo el diagnóstico de un trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo o Trastorno Límite de la
Personalidad. Respecto a la misma, destaca el hecho no de considerarse
significativamente afectadas la cognición ni volición de acusado en el momento de la
comisión del ilícito, explicando la apreciación de tal circunstancia por el conjunto de
cuadros y rasgos presentes. Así, encontrándose además en tratamiento el individuo, se
une a aquél diagnóstico el de Trastorno del Control de los Impulsos, Trastorno de
Ansiedad (de alta intensidad), TDAH, y rasgos anómalos de la personalidad, todo lo
1032
URRUELA MORA, A., ‹‹La imputabilidad en el Derecho Penal. Causas de inimputabilidad››, en
1033
CASTRO MORENO, A. y OTERO GONZÁLEZ, P., «La atenuante analógica tras las reformas del
Código Penal por LO 11/2003 y LO 15/2003», La ley penal: revista de derecho penal, procesal y
penitenciario, Nº. 27, 2006, pp.22-51.
591
cual resultaría, tal y como señala la Sentencia, en una evidente dificultad para controlar
sus impulsos apoyada, expresamente, en el Trastorno Límite de la Personalidad.
Personalmente entiendo que todo lo anterior se basaría en la propia expresión

efectuada por el Tribunal cuando concluye que ‹‹sin perjuicio de las particularidades del
caso concreto, puede decirse que los Trastornos de la Personalidad no diagnosticados
como graves, no asociados a otros padecimientos y sin relación concreta con el hecho
enjuiciado no afectan de forma apreciable a la capacidad de culpabilidad del sujeto››; a
lo que matiza, ‹‹si son graves o aparecen asociados a otras patologías relevantes pueden
dar lugar a una atenuante analógica y cuando presenten una especial intensidad y
vengan relacionados con el hecho podrán excepcionalmente justificar una exención
incompleta››.
En idéntico sentido, en la Sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona

225/2005, de 6 de abril [ARP 2005\233] el acusado padece un TDAH desde la infancia
con características de notable dificultad en el control de sus impulsos, significativo
grado de intolerancia a la frustración, y reacciones de heteroagresividad, todas las cuales
pudieran alterar su capacidad volitiva. Ante la comisión del ilícito, se aprecia la
aplicación de la atenuante analógica del 21.7 CP con el 20.1 CP por equiparación de
aquel diagnóstico con un Trastorno de la Personalidad. Continúa indicando que, la
limitación de la facultad volitiva no afectaría a su capacidad cognitiva –sabiendo tanto
lo que hace como del reproche penal-, por lo que únicamente se consideraría una leve
disminución de su imputabilidad que solo alcanzaría la atenuante analógica. En ningún
caso la eximente completa ni incompleta. Como se vino advirtiendo desde el principio,
la jurisprudencia ha identificado el TDAH con los TP, tratándolo el idéntico sentido.
Ahora bien, en este concreta Sentencia, al contrario que las ya expuestas, su
equiparación lleva a la apreciación de la atenuante analógica por el “TDAH”.
Lo anterior podría atribuirse a lo ya indicado sobre la comorbilidad diagnóstica

de determinados Cuadros vinculados a la carrera criminal pero, más concretamente, a la
592
presencia de sintomatología común entre ellos1034, como por ejemplo la impulsividad, lo
cual pudiera conllevar a su errónea identificación.
Por su parte, la caracterización del sujeto en la Sentencia de la Audiencia

Provincial de Valencia 615/2013, de 22 de octubre [JUR 2013\353051] se define por la
presencia de un diagnóstico de TDAH junto con un Trastorno del Comportamiento,
Abuso de cannabinoides y nivel de inteligencia bajo o clínicamente definido como
límite, indicándose en aquella respecto a la inimputabilidad que ‹‹si bien posee la suma
de conocimientos suficientes acerca de derechos y deberes sociales, juicio suficiente
para aplicarlos en el caso concreto y firmeza de voluntad, no descarta el forense que en
el momento de suceder los hechos sus capacidades volitivas estuvieran ligeramente
afectadas››.
Basado en este último aspecto -que no en los otros desórdenes mencionados en

la Sentencia-, indica el Tribunal que el ‹‹ligero grado de déficit intelectual no es
suficiente para apreciarlo como eximente o atenuante (…), pero sí es posible su
apreciación como atenuante analógica del artículo 27.1 CP››, precepto mediante el cual
se ampara para vincular la inteligencia límite al beneficio penal. De aplaudir respecto al
TDAH sería el hecho de afirmar que ‹‹el nivel de inteligencia límite, unido a los
Trastornos apuntados que padece el recurrente, debe asociarse cierto efecto atenuatorio
en orden a su discernimiento, capacidad y voluntad››, aunque en ningún momento hace
ello alusión expresa al TDAH como causa de la conducta por sí mismo. De este modo,
se comprenderá el sentido de esta afirmación conforme a la relación con el consumo de
tóxicos, tal y como se ha visto que se procede en la mayoría de las Sentencias.
En este contexto, el TDAH tendrá cabida en el sentido ya descrito, entendiendo

que pudieran quedar mermadas las facultades requeridas para la modificación de la
responsabilidad pero no como diagnóstico en sí mismo, sino por la confluencia de
algunas de las variables ya mencionadas. Por ejemplo, pudiera concurrir la atenuante
analógica en un estado de embriaguez cuando un individuo se opusiera o resistiera a los
1034
Vid. más ampliamente en: MARTÍNEZ ORTEGA, Y.; BOSCH MUNSÓ, R.; GOMÀ-I-
FREIXANET, M.; VALERO VENTURA, S.; RAMOS-QUIROGA, J.A.; NOGUERIA, M. y CASAS
BRUGUÉ, M., ‹‹Variables diferenciales de personalidad…›› cit., pp.236-241.
593
agentes de la autoridad1035, con independencia de que tuviera o no TDAH. Ahora bien,
por la propia caracterización de TDAH, e hipotetizando que el individuo presentase tal
diagnóstico, pudieran apreciarse las siguientes circunstancias: a) que como
consecuencia de la relación con el consumo de estupefacientes el riesgo de alcanzar
dicho estado fuera mayor que el presente en otros individuos –sin afirmar que
desconozca las consecuencias de la ingesta-; o b) que la propia sintomatología
impulsiva lo llevara a un enfrentamiento contra quienes ostentasen el poder en dicho
momento o a una mayor resistencia a la detención, lo que pudiera acarrear importantes
consecuencias de cara a la valoración de la imputabilidad. Estas serían algunas de las
posibilidades que podrían estar presentes para explicar ese riesgo criminológico en el
sujeto con TDAH.
Entre las Sentencias que aluden expresamente a la tipología del TDAH destacan:
a) la Sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia 117/2013, de 8 de marzo [JUR
2013\189194] en la cual, de manera específica, se detalla la existencia de un Trastornos
Psicótico agudo unido a un TP, refiriendo expresamente que el imputado había sido
diagnosticado de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, tipo combinado,
con Trastorno de Conducta, a lo que la Sala desestima la posibilidad de apreciación de
la circunstancia analógica del artículo 21.7 CP; y b) la Sentencia de la Audiencia
Provincial de Asturias 172/2012, de 17 de octubre [JUR 2012\380982], donde si bien
nuevamente se especifica diagnóstico c-ocurrente del TDAH combinado con un
Trastorno del Desarrollo de estructura psicótica, a lo que se une un Retraso Mental
moderado y Trastornos de Conducta asociados, en esta última situación la atenuante
analógica se justificaría en la disociación y los rendimientos escolares, llegando a
admitir la atenuante analógica. Como puede apreciarse, de la comparativa entre ambas
Sentencias se deduce no solo su comorbilidad, sino el tratamiento diferencial del
Trastorno que queda amparado bajo el beneficio penal del 21.7 CP.
Normalmente, en su aparición conjunto con los que antiguamente configuraba el

Título de los Trastornos Perturbadores, la jurisprudencia omite cualquier tipo de
circunstancia modificativa de responsabilidad criminal, tal como puede apreciarse en la
1035
Sentencia de la Audiencia Provincial de de Barcelona de 1 de marzo de 2012. Recurso electrónico
disponible en: http://portaljuridico.lexnova.es/jurisprudencia/JURIDICO/135852/sentencia-ap-barcelona-
183-2012-de-1-de-marzo-resistencia-a-la-autoridad-atenuante-de-embriaguez
594
Sentencia de la Audiencia Provincial de Cantabria 205/2012, de 25 de abril [JUR
2012\384770], donde la única atenuación se aprecia en base a causas procedimentales
(21.6) pero no por razones psicopatológicas.
Considerada la posibilidad de aplicación en aquellos casos donde se estime

procedente la concurrencia de una atenuación de la responsabilidad criminal por causas
biopsicopatológicas, el porqué de su tratamiento en este momento deviene de su posible
relación con el TDAH, tal y como se ha venido haciendo en los análisis anteriores.
Del mismo modo y por extensión, la apreciación de la atenuante analógica en el

supuesto del TDAH no tendrá más cabida que su aplicación para cualquier individuo en
el que concurriesen algunas de las causas previstas en el Código sin diagnóstico de
patología mental; esto es, la atenuante analógica seguirá considerándose bajo los
supuestos ya señalados, no modificando su tratamiento en virtud de la presencia del
TDAH sino por la concurrencia con otra sintomatología o cuadro clínico que represente
el diagnóstico principal (p.ej. Drogodependencia). Así lo advierte la mayoría de la
jurisprudencia.
Resumiendo todo lo anterior sobre las circunstancias de modificación de la

responsabilidad criminal tanto por exención como por atenuación, la trascendencia
radicaría en definir adecuadamente cuáles fueron las facultades anuladas o mermadas en
el individuo para, una vez conocida la posibilidad de alterar la imputabilidad en
términos jurídicos, ésta pueda ser aplicada en el sentido pertinente.
4. Consideraciones finales
Entiendo que lo verdaderamente relevante sería conocer las circunstancias en las

que podría ser apreciable la inimputabilidad y aplicación de la exención o atenuación
penal. Pese a ello, no se trata de una tarea sencilla, sino que la complejidad vendrá
estipulada en lo ya indicado con anterioridad, en la conexión entre la Psicología-
Psiquiatría y el Derecho. Así pues, profundizando en las variables o condiciones
causantes de las afirmaciones recogidas por el legislador en los artículos ya citados,
595
podría entonces descartarse la ambigüedad que muchas veces se presenta en el
tratamiento de la imputabilidad en individuos con patología mental.
Como resumen de las circunstancias de modificación de la responsabilidad

criminal señaladas en base a componentes psíquicos, se hace patente el hecho de que el
Código Penal de 1995 vincula el efecto de la alteración sobre la capacidad de
comprender y actuar del sujeto, debiendo existir un tipo de relación causal e inequívoca
para la valoración de una eximente completa o, en su caso, atenuante. Es en este sentido
cuando, habiendo valorado el grado de implicación sobre el ilícito, aparecerían distintos
niveles de causalidad. Un ejemplo de ello aplicado al TDAH sería el que se representa a
continuación:
Cuadro 6.1. Exigencia de responsabilidad criminal-TDAH1036.
Nivel Grado de Tipo de Grado Presencia en

Características
causal responsabilidad eximente jurisprudencial los Tribunales
De existir diagnóstico de TDAH
Inimputable
Nivel no sería explicativo de la Baja (“nula”)
Ninguna Completa (art.20.1, 20.2 y
I apreciación de la eximente
20.3 CP)
completa.
Inimputable (art.
Nivel 20 CP –preceptos Ibídem del TDAH que para el
Ninguna Completa
II distintos a los supuesto anterior.
anteriores-)
Único caso apreciable de
Nivel Semi-Imputable TDAH, SAP Alicante 675/2005,
Intermedia Incompleta
III (art. 21.1 CP) de 29 de septiembre
[JUR 2008\286751]
Aumentan los supuestos de
Semi-imputable contemplación del TDAH,
Nivel
Intermedia alta Atenuante (art. 21.2, 20.3 y nuevamente de manera
IV
20.7 CP) comórbida y de escasa
apreciación.
Existe trastorno pero no influye
Nivel
Máxima Inexistente Imputable en la manifestación de la
V Elevada
conducta delictiva.
Visto lo anterior, la pregunta a responder sería qué criterios discriminaría en

mayor medida la aplicabilidad de alguno de los citados apartados de Código Penal
respecto a la presencia de un TDAH y en base a qué argumentaciones se han descrito
por el legislador español.
1036
Elaboración propia, modificación y adaptación al TDAH, a partir de Shapiro (1986) e Ibáñez y Ávila
(1989), en Soria Verde, M. A. y Sáiz Roca, D., Psicología Criminal, Madrid, Pearson: Prentice Hall,
2006, pp. 62-65.
596
Si bien no reiteraré lo ya indicado en líneas precedentes, hecho el análisis
concluyo que no se refleja en ningún precepto del propio Código la manifestación de un
Trastorno Mental concreto más que la expresión generosa ya mencionada que describe
el artículo 20 CP en sus tres primeros apartados, así como los ya mencionados del
artículo 21. De este modo, lo único a lo que puede alcanzar un sujeto con un diagnóstico
mental de TDAH es a que la sintomatología característica del propio Trastorno lo
vincule a alguno de ellos mediante co-ocurrencia con otras alteraciones pero, como ya
digo, no expresamente como tal ni existiendo diferencias respecto a cualquier otro
individuo de la población general –como refiere la revisión jurisprudencial ya citada-.
Pese a lo anterior, la cuestión de la inimputabilidad sobre las alteraciones

mentales sigue siendo un campo confuso y lleno de incertidumbre, pues no es respuesta
absoluta de todo o nada el concluir sobre la responsabilidad criminal por existir
diagnóstico psicopatológico, sino que ello dependerá de las circunstancias personales,
del grado de severidad, y de que en el momento preciso se vieran alteradas las
capacidades intelectiva y volitiva, las cuales aún pudiendo apreciarse en Cuadros tan
severos como la Esquizofrenia, no siempre se manifestará en grado suficiente como
para apreciar la inimputabilidad absoluta.
Las verdaderas consecuencias penales se hacen eco de la citada cuestión sobre la

decisión de la responsabilidad exigible al individuo cuando se trata de establecer el
centro de internamiento para el cumplimiento de la medida. En esta línea, la
trascendencia de todo ello se hace mayor si se observan las consecuencias de la sanción,
para lo que verdaderamente estaría orientado el Derecho Penal como última ratio, sobre
la Penología y Derecho Penitenciario; esto es, para la reinserción y reeducación de los
penados o sujetos institucionalizados. Sobre esta premisa, lo que verdaderamente
interesaría en el momento de sentenciar, sería el establecer en qué medida una persona
podrá llegar a conseguir los fines constitucionalmente referidos en el artículo 25.2 de la
Constitución Española. A este respecto cabría indicar que, si bien sobre el concepto de
imputabilidad se proyecta toda discusión sobre el concepto de culpabilidad como
fundamento para poder responsabilizar al individuo, siendo aquél identificable con la
capacidad de este último, no es de extrañar que las consecuencias sobre su valoración se
justifiquen los fines de la pena; esto es, el sentido de la comprensión de la exención a
597
atenuación de la responsabilidad tendrá, entre unos de sus principales cometidos, la
adecuación de la medida a imponer al reo beneficiado en el sentido ya referido1037.
De este modo, valorando la imputabilidad conforme a la existencia o no de plena

conciencia y voluntariedad sobre los actos realizados en el momento de la acción, no
habría que perder de vista que en base a esa decisión dependerá la consecuencia
posterior y el correspondiente ingreso del individuo en uno u otro Centro de
internamiento.
En definitiva, junto a esta última consideración, sería también importante señalar

tres aspectos:
i) Las causas de exención y atenuación de la responsabilidad penal no son

exclusivas de los trastornos o anomalías mentales, sino que serían aplicables a cualquier
sujeto que cometiese un acto antijurídico bajo condiciones de legítima defensa, estado
de necesidad, o ejercicio de un derecho o deber. Se trata de un conjunto de causas de
justificación en las que no se llegaría a penalizar el ilícito cometido. Además de estos
comportamientos, habría que señalar que el miedo insuperable también cabría como un
factor situacional de ausencia de responsabilidad.
ii) Se aplican las eximentes de responsabilidad criminal a la comisión de hechos

antijurídicos concretados en factores personales de enfermedad mental, Retraso Mental
y alteraciones de la percepción, siempre y cuando respondan a los supuestos de los
apartados correspondientes del artículo 20 y 21 CP, y cuando en la evaluación se
analicen las causas reales que llevaron a un sujeto determinado a cometer el acto
criminal bajo la alteración de los requisitos de la inimputabilidad.
iii) Se hace mención al necesario establecimiento de un tratamiento diferencial,

y destino en la red penitenciaria, conforme al tipo de consecuencias jurídicas imputadas;
1037
FÁBREGA RUIZ, C.F., ‹‹Situación de deficientes y enfermos mentales en prisión. Realidad y
alternativas a la luz de la discusión sobre los fines de la pena››, en Félix García Pantoja y Francisco
Bueno Arús, Actual doctrina de la imputabilidad penal, Madrid, Consejo General del Poder Judicial,
Centro de docuemntacción judicial, 2007, p.290 y 291. Vid. más ampliamente sobre alternativas a pena
de prisión en MORILLAS CUEVA, L., ‹‹Alternativas a la pena de prisión››, Cuadernos de derecho
judicial, Nº.22, 2006, pp.25-67.
598
esto es, según las eximentes sean completas o incompletas y atendiendo al grado de
responsabilidad exigible al individuo, procederá un tipo de medida u otro. En este
sentido, y como se representa en el Esquema siguiente, la eximente aplicada al sujeto
conllevaría la imposición de un tipo de medida de seguridad concreta y diferente según
se actúe bajo el artículo 20 o 21 del Código Penal. A su vez, a estas medidas privativas
de libertad (arts. 101-104 C.P.) podrían serle aplicadas medidas no privativas de libertad
(arts. 105-108 C.P.), las cuales al igual que las anteriores deberán ser razonadamente
justificadas en su empleo (Vid. al efecto el Esquema 6.1 ya presentado)1038. Se advierte
por tanto sobre la necesidad de valorar, no sólo el resultado final de un acto criminal,
sino las circunstancias y condiciones bajo las cuales el mismo se efectuó o llevó a
término, sancionando en mayor medida a aquellos que realizaron el ilícito bajo lo
descrito en el artículo 22 del Código Penal y rebajando, e incluso suprimiendo el
reproche penal, para aquellos otros que actuaron según lo previsto en los artículos 21 y
20 del mismo Código, respectivamente.
Concretado lo anterior en el caso de los trastornos mentales; es decir, en la

afectación de estado psíquico, la cuestión planteada a lo largo del texto se centra, de
manera especial, sobre el TDAH. De manera específica, la pregunta sería si este
Trastorno por sí mismo sería suficiente como para afectar las capacidades cognitivas y
volitivas de quien comete un determinado hecho ilícito, de manera que, a partir de dicha
afirmación, pudieran derivarse alguna de las circunstancias modificativas de la
responsabilidad criminal reflejadas en el Código Penal.
Definido como un Trastorno del Neurodesarrollo diagnosticado desde la

infancia, la evolución del TDAH, así como sus resultados, podrán ser muy diversos. El
que más preocupa o más consecuencias sociales podría presentar atiende a la relación de
dicho diagnóstico con el desarrollo de conductas disruptivas y antisociales que deriven
en ilícitos penales, siendo precisamente esta última conexión la que se ha abordado a lo
largo de texto.
1038
En este sentido, podría entenderse que un sujeto es inimputable pero recibe una pena privativa de
libertad establecida en una medida de seguridad, como sería su internamiento en un centro especializado
y con fines siempre orientados a su rehabilitación. En cualquier caso, señalar que “la medida no podrá
abandonar el establecimiento sin autorización del Juez o Tribunal sentenciador de conformidad con lo
previsto en el artículo 97 del Código Penal”.
599
Partiendo de los sustratos neuroanatómicos, una de sus principales afecciones
atañe a la función ejecutiva que, como ya se apreció, se relacionaría fundamentalmente
con el córtex prefrontal. No obstante, son diversas las estructuras neuroanatómicas que
se verían afectadas en su actividad habitual, como sería el caso de los ganglios basales,
cerebelo, o el papel del Sistema Límbico en los aspectos más atencionales y
motivacionales. Sin olvidar la trascendencia de los desequilibrios que, a nivel
neuroquímico, quedarían involucrados (p.ej. niveles dopaminérgicos cerebrales).
Todas estas disfuncionalidades, unidas a una amplia diversidad de factores que

pudieran incidir en la trayectoria o evolución posterior del sujeto, son las que darían el
nombre al Trastorno; ahora bien, el planteamiento jurídico que surge al respecto
acontece sobre el estudio de la incapacidad de a nivel de comprensión y volición
pudiera definir al individuo diagnosticado de TDAH.
Conociendo las sintomatología que tanto a niel cognitivo como conductual

define al Trastorno, como pudiera ser la falta de capacidad para mantener la
concentración, la tendencia a las actuaciones impulsivas, el frecuente consumo de
alcohol y Abuso de sustancias, las habituales discusiones y peleas motivadas por la
fuerte impulsividad, o la incluso presente inestabilidad emocional o afectiva, es como
podría llegarse a estimar con mayor precisión su posible vínculo con actos ilícitos.
Conforme a lo anterior, es cierto que la disfunción en determiandas áreas

cerebrales alteraría determinadas capacidades para atender a un determinado estímulo,
para planificar una tarea, o para organizar una acción reflexionando sobre las
consecuencias, pero no queda patente que un “déficit atencional” sea suficiente como
para admitirse la aplicación de los requisitos de la inimputabilidad (p.ej. hipoprosexia).
Sea como fuere, la impulsividad continúa siendo la sintomatología más

controvertida cuando se atiende a su valoración a nivel penal, pues motivada o no por
déficits atencionales podrá resultar en aquél tipo de comportamientos (p.ej. en el
Trastorno Antisocial de la Personalidad, donde no se contempla el déficit atencional
pero sí la impulsividad, o en el caso del Trastorno Límite de la Personalidad donde
pudieran presentarse ambos hándicap).
600
El reproche de la conducta típica y antijurídica definirá la imputabilidad como el
elemento esencial de la culpabilidad, entendiendo que dicha exigibilidad únicamente
tendrá cabida sobre quienes conocen la prohibición y actúan, dolosa o
imprudentemente, en contra de ella. Es por ello que de la incapacidad para comprender
y autodirigir la conducta en base a tal entendimiento se deduce la inimputabilidad,
siendo precisamente ésta, y no aquélla -imputabilidad-, la que quedará expresamente
definida en el Código Penal (criterio negativo de identificación).
Por tanto, de la deducción indirecta de la imputabilidad -basada sobre la

cognición y volición-, habrá de determinarse la culpabilidad del individuo si en el
momento de la acción hubo alteración suficiente de dichas capacidades, de lo que se
exigiría el nexo de causalidad en un eje espacio-temporal determinado para averiguar la
motivación que llevó al sujeto a actuar en tal sentido. Además de ello, no debe olvidarse
que los procesos psíquicos superiores son muchos y variados, estando a su vez
condicionados por factores socioculturales.
Apoyándome en la valoración jurisprudencial efectuada, me atrevo a decir que el

TDAH pasa desapercibido en los Tribunales Españoles, siendo normalmente asociado
con otros trastornos -sea por equiparación como por similitud-, concluyendo que no se
observa la aplicación eximente completa, incompleta, o atenuante por el diagnóstico en
sí mismo, sino por la co-ocurrencia con otros Cuadros. Así, apoyándome en las
sentencias analizadas, baste indicar que la relevancia del TDAH se pone de manifiesto
escasamente como Trastorno que, por sí mismo, pudiera beneficiarse de los preceptos
ya aludidos.
En definitiva, no se entra a detallar sobre el TDAH, de manera que su presencia

se vinculará a la confluencia de otras patologías o síntomas clínicos. De esta forma,
efectuada la citada revisión, no se contempla como causa o circunstancia que, por sí
sola, pudiera conllevar los beneficios penales del artículo 20 y de artículo 21 del Código
Penal.
En términos generales, y tras la excepción de la Sentencia de la Audiencia

Provincial de Alicante señalada, exclusivamente se da pie a la comprensión de la
atenuante analógica para intentar contemplar el TDAH dentro de una posible causa o
601
circunstancia modificativa de la responsabilidad criminal aunque, como ya se ha visto,
no sería su catalogación como diagnóstico propio sino por su confluencia con otros
cuadros clínicos u otros síntomas patognomónicos lo que fundamentaría la aplicación de
la atenuación.
En la mayoría de los supuestos jurisprudenciales no llega a detallarse nada al

respecto, aunque se aprecia que la línea de investigación en este sentido debiera
reconducirse hacia la valoración de la capacidad de autodeterminación.
Tras el examen de todo lo anterior, podría deducirse que responder a la cuestión

de la imputabilidad supone conocer si verdaderamente están mermadas las capacidades
de comprensión de un hecho antijurídico y de actuar conforme al mismo, si las
circunstancias bajo las que interviene o actúa el individuo responden a una anomalía
psicológica, o bien, existen posibles trastornos comórbidos que afectasen a la ejecución
del acto en cuestión.
Atendiendo a los artículos 20 y 21 del actual Código Penal, y partiendo de la

premisa de que para determinar la existencia de una relación directa entre el ilícito y la
presencia de dicha Patología ha de considerarse necesariamente la interacción entre las
características internas del sujetos y aquellos factores situacionales o ambientales que
pudieran promover la realización de un determinado comportamiento, deberían tenerse
en cuenta los siguientes aspectos:
a) Existe un déficit o disfunción respecto a determinadas facultades,

concretamente la atencional y la vincula a comportamientos manifiestos como la
hiperactividad-impulsividad, no una anomalía o alteración psíquica del rango exigido
por los Tribunales españoles; es decir, conforme a los preceptos modificativos de la
responsabilidad criminal que advierte el Código Penal. de esta forma, sería
extremadamente compleja la apreciación del párrafo primero del artículo 20 CP.
b) De lo anterior se desprende que, si bien es verdad que las disfunciones se

centran en un “déficit” –como sugiere la propia denominación de Trastorno-, en sus
facetas intelectiva y volitiva se presume el conocimiento o entendimiento y la capacidad
de autodirección, aunque en ocasiones dicha autodeterminación de muestre
602
descontrolada. Se trata de individuos que son capaces de entender la envergadura de sus
acciones y actuar en tal sentido, aspecto avalado si se tiene en consideración la eficacia
tratamental tanto a nivel cognitivo-conductual como farmacológico. Concretamente, la
eficacia de la intervención se sostendría en la posibilidad de modificar sus
comportamientos, sustentados dichos cambios en el control del sujeto sobre su propia
conducta. Tal es el caso de valorar su respuesta ante determinados estímulos de los que
sí recibirían gratificación o evitarían el castigo; es decir, como se dijo en Capítulos
anteriores, son capaces de controlarse conforme a la existencia de una recompensa o
ante la presencia de determinados intereses.
En base a ello, puede que el síntoma que mayor controversia suponga a los
Tribunales se sustente en la valoración y evaluación de dicha capacidad de
autodeterminación, sobre todo cuando el propio precepto del artículo 20.1 CP expresa
una disyuntiva al referirse a una merma en una de las dos facultades requeridas para la
consideración de la inimputabilidad –aún en grados distintos-.
c) En todo caso, podrán ser admitidas determinadas eximentes o atenuantes en la

consideración de la sanción pero en la mayoría de casos, como advierte la
jurisprudencia, no lo hará bajo la escusa de la presencia de un diagnóstico de TDAH,
sino por la existencia co-ocurrente de circunstancias que dispusieran tal aplicación.
En este sentido, no es tarea fácil la observancia de eximentes completas ante la

existencia de patologías mentales en la propia jurisprudencia, tarea todavía más
complicada cuando se trata de diagnósticos no recogidos o valorados como tales en la
posible aplicación de aquéllas. La excepcionalidad de la eximente plena vendría a
apreciarse en casos muy extraordinarios y, en caso afirmativo, normalmente lo haría
incluyendo Neurosis, Oligofrenias y Psicosis y, en menor grado, las Psicopatías.
Es precisamente este debate y subjetivismo, o mejor dicho incongruencia y

ambigüedad, lo que permita definir la aplicación de dichas circunstancias de manera
excepcional, pues no solo precisará de la definición de la Patología como severa, sino de
la afectación de la comprensión y autodeterminación en un preciso instante. En este
contexto, cuánto más complejo sería incluir a patologías que, no negando su influencia
como posible factor criminógeno -por ejemplo el TDAH a partir de la sintomatología
603
impulsiva-, no estarían contempladas en el Código Penal ni tampoco hayan sido objeto
de indagación suficiente desde el punto de vista multi e interdisciplinar.
De este modo, la vinculación del TDAH no sería directa por cuanto pudiera
aplicarse el artículo 20 o 21 del Código Penal; esto es, el Juez no tendrá tanto en
consideración su influencia como diagnóstico psicopatológico, sino como Trastorno del
que pudiera derivarse un componente criminal (factor de riesgo criminológico). No
obstante, y si bien es cierta tal deducción a partir de su sintomatología externalizante,
habría que matizar que la proporción de individuos que cronifican tal Patología lo hacen
más por déficit atencional, del mismo modo que quienes se inmiscuyen en problemas
con el alcohol, drogas, o llegan a desarrollar un cuadro clínico comórbido a partir de
aquel (p.ej. Trastorno de Conducta), son quienes, con mayor probabilidad, derivarán en
comportamientos antisociales y problemas con la Justicia. Todo esto último muy
especialmente vinculable con la sintomatología impulsiva.
Sería a partir de patologías como el Trastorno Relacionado con Sustancias, así

como de otras circunstancias que afectando al estado psicológico pudieran repercutir
sobre el resto de la población sin necesario diagnóstico (p.ej. Intoxicación), cuando
tendrían cabida tanto la aplicación de la eximente como la atenuación de la
responsabilidad.
d) En cualquier caso, la transcendencia del grado de responsabilidad en la

aplicación de un régimen penal determinado, así como el análisis de su grado de
imputabilidad y peligrosidad, debiera de orientar el tipo de intervención. De esta forma,
entendiendo el fracaso que la pena privativa de libertad pudiera suponer en quienes
concurren síntomas patológicos, debiera de comenzarse por analizar las necesidades
criminogénicas para poder intervenir pues, si se actúa con sujetos que realmente son
conscientes de sus actos, ¿por qué no empezar valorando sus verdaderas motivaciones
(necesidades)?
Dicho ello, la aplicación de medidas de seguridad podría suponer un importante

aliciente para controlar a estos individuos en un medio no institucionalizado, pudiendo
utilizarse tanto como medio de control del individuo como un mecanismo medio de
aceptación del tratamiento – y generalización a la vida real-.
604
e) Atendiendo a las circunstancias que quedarían vinculadas al Sistema de
Justica, indica Fernández Molina que ‹‹cada experiencia con la autoridad legal se
convierte en una oportunidad única para fortalecer la legitimidad del sistema y ganar
conformidad del sujeto al sistema normativo›› 1039; no obstante, entiendo que no sería
tanto la experiencia con la autoridad lo que fortalecería la legitimidad del Sistema, sino
la propia trayectoria y experiencia personal en el proceso de socialización lo que
definiría la existencia o no de dicha conformidad y, en su caso, recurrencia al Sistema.
De esta forma, la reiteración delictiva conllevaría un contacto frecuente con el

Sistema, no siendo precisamente dicho vínculo el que favoreciesen el respeto hacia las
autoridades sino una adecuada interiorización de las normas sociales desde las primeras
etapas de desarrollo. Más concretamente, dicho proceso es el que Fagan y Tyler
llamarían “socialización legal”, resultando deficiente cuando el propio menor no ha sido
capaz de aceptar las pautas que el mismo Sistema dispone y conllevando ello
importantes consecuencias para etapas posteriores pues, tal y como éstos afirman, ‹‹ya
el proceso de socialización en la infancia se entenderá crucial en la determinación de
comportamientos en edades posteriores››1040.
El motivo de exponer esta última cuestión no sería otro que el de resaltar el

papel de la prevención de conductas antisociales y delictivas a partir de la actuación de
los medios de control social informales, así como el de contemplar el riesgo del TDAH
como factor criminógeno en cuanto a su sintomatología hiperactiva-impulsiva cuando
su asociación se estableciese con otras patologías. No obstante, se debería volver a
matizar -y subrayo lo dicho-, que serían el grupo minoritario de individuos con
diagnóstico de TDAH los que se identificarían con la citada evolución pues, la mayoría
de ellos convivirán y se adaptarán a unas condiciones normalizadas sin llegar a
manifestar conductas disruptivas o, en su caso, cometer de actos antisociales y
delictivos.
FERNÁNDEZ MOLINA, E., ‹‹Una aproximación...›› cit., p.230.

1039
1040
FAGAN, J. and TYLER, T.R., ‹‹Legal Socialization of Children and Adolescents››, Social Justice
Research, Vol.18, Nº.3, 2005, p.103.
605
Retomando las palabras de Morillas Fernández ‹‹en el caso del Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad, de acuerdo con todo lo expuesto (…), semejante
afectación no acontece pues el sujeto es en todo momento plenamente consciente de la
ilicitud de hecho cometido››; a lo que continúa añadiendo, ‹‹es más, el citado Trastorno
no conlleva deterioro cognitivo alguno sino modificaciones o alteraciones funcionales o
de la capacidad ejecutiva, debiendo negar, de manera rotunda, afectación alguna en este
sentido››1041.
Del mismo modo, y habida cuenta que la capacidad cognitiva aparecería

inalterada, señala el autor que ‹‹la afectación de la voluntad (…) representa la única
opción posible para plantear una modificación en la imputabilidad del autor del hecho
ilícito (…) debiendo reconducir todos los postulados aplicativos hacia la repercusión
que el TDAH presenta en la capacidad ejecutiva del individuo en el sentido de si es
capaz de orientar semejante conocimiento hacia su voluntad››1042.
En la jurisprudencia se insiste en el hecho de poner el relación la alteración

mental con el hecho delictivo, llegando a la conclusión de que la valoración o
diagnóstico psiquiátrico no sería completamente vinculante; esto es, por sí misma la
existencia de una enfermedad mental no supondrá la absolución parcial o absoluta por
medio de las atenuantes o eximentes, respectivamente.
La relación cognición-atención y volición-impulsividad como notas

caracterizadoras de la imputabilidad y el TDAH no se ha puesto de manifiesto sino por
las posibles co-ocurrencias de este Trastorno con otros cuadros clínicos, siendo éstos los
que merecerían tal calificativo. Con ello no se niegan las disfuncionalidades asociadas
al TDAH, así como los posibles efectos consecuentes, sino que lo que se cuestiona
atiende directamente a la esfera jurídico-penal; esto es, a la capacidad para comprender
los hechos ilícitos, sus consecuencias, y de autodirigir la conducta a sabiendas de dicha
prohibición normativa.
1041
MORILLAS FERNÁNDEZ, D.L., ‹‹Imputabilidad y Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad…›› cit., p.22.
1042
Ibídem, p.23.
606
Pese a ello, lo único en lo que se ha visto apoyado es en la posible aplicación de
la atenuante analógica en el caso concreto de la sintomatología de predominio
impulsivo, concretamente en las situaciones de imposibilidad manifiesta de ausencia de
control o de acciones irrefrenables que pudieran derivar en comportamientos agresivos.
Ahora bien, debe de matizarse que dicha posibilidad debiera ser conferida con prioridad
a quien padece un Trastorno Límite de la Personalidad –estructura o rasgos de
personalidad inflexibles, estables y muy estructurados-, o quien padece propiamente
uno de los cuadros clínicos antes recogidos bajo la denominación de “Trastornos del
Control de los Impulsos”, patologías ante las cuales, como se ha podido apreciar en el
análisis anterior, los Tribunales no están por la labor de aplicar el artículo 20 o 21 del
Código Penal. Sentido que tampoco ha sido apreciado fácilmente conforme a la
aplicación de la eximente incompleta o de la atenuante del artículo 21 CP.
Por su parte, el vínculo con un Trastorno Relacionado con Sustancias –sea el

TDAH como cualquier otro cuadro clínico-, se ha hecho patente en la alusión a la
inimputabilidad, amparándose para la apreciación de una circunstancia modificativa de
responsabilidad criminal en el efecto del consumo o conductas relacionadas.
Es por ello que se comprende el TDAH como factor de riesgo en el desarrollo de

conductas antisociales y delictivas cuando la sintomatología presente es la hiperactiva-
impulsiva, precisamente por su mayor probabilidad de vinculación con otros factores de
riesgo, como sería el caso del consumo de tóxicos. Así, tal como dicen Ochoa-
Mangado, Madoz-Gúrpide, Villacieros-Durbán, Llana-Sierra, y Sancho-Acero, ‹‹se
considera que el TDAH con consumo de sustancias presenta una mayor gravedad, más
alteraciones conductuales y mayor dificultad de tratamiento››, siendo necesario el
‹‹prestar especial atención al consumo continuado junto con el adecuado abordaje del
TDAH››1043.
Lo mismo sucede con la confluencia de otras patologías, como sería el caso del
Trastorno de Conducta, Trastorno Oposicionista-Desafiante, Trastorno Antisocial de la
Personalidad, o en Trastorno Límite de la Personalidad, tal y como se ha podido
1043
OCHOA-MANGADO, E.; MADOZ-GÚRPIDE, A.; VILLACIEROS-DURBÁN, I.; LLANA-
SIERRA, P. y SANCHO-ACERO, J.L., ‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y
consumo de sustancias: datos preliminares de seguimiento en una población de sujetos jóvenes››,
Trastornos Adictivos, VoL.12, Nº.2, 2010, pp.79 y ss.
607
apreciar anteriormente. Todos los cuales en más de una ocasión llegan a identificarse
con el TDAH.
En base a ello, sería importante focalizar la atención en el tratamiento de los

diferentes aspectos caracterizadores del TDAH, empezando por el componente
motivacional para el fomento de la implicación de paciente, continuando por el abordaje
de la organización, planificación, atención y pensamiento adaptativo, hasta finalizar
trabajando la impulsividad y dilación para el manejo del autocontrol1044. El
afianzamiento de los progresos parte de la esfera cognitiva para llegar a la más
conductual o extrínseca, de manera que, traducido en términos jurídicos, si existe
trabajo y capacidad de modificación de los déficits que presentan será porque,
consecuentemente, los individuos son capaces de controlar sus respuestas.
En todo caso, se observa como los aspectos cognitivos relativos a la disfunción

ejecutiva serían los primeros en trabajarse, continuando con aquellos relativos al aspecto
volitivo –aspecto lógico si sería aquella facultad la que guía a esta última- pues, de otro
lado, no se autodirigiría la propia conducta sin conocerse aquélla magnitud. Pese a ello,
habrá de estar el sujeto en niveles neuroquímicos y fisiológicos adecuados como para
poder dar comienzo a la citada intervención.
Por todo lo anterior, tal y como resulta y se concluye del análisis jurisprudencial
efectuado, considero que el diagnóstico de TDAH, por sí solo, sería de muy compleja
identificación como circunstancia de modificación de la responsabilidad criminal.
En definitiva, para concluir, la presencia de un trastorno mental en el

enjuiciamiento de un delito constituye un vínculo inexcusable a analizar cuando se
pudiera tener la certeza de que el propio Trastorno ha sido causa suficiente para explicar
un hecho antijurídico en cuestión, pese a ello, no hay que olvidar que los elementos
fundamentales en tal valoración serían la afectación de la capacidad cognitiva y volitiva
en el momento en que aquel acto tuvo lugar. Así pues, bajo ningún concepto sería
1044
RAMOS-QUIROGA, J.A.; MARTÍNEZ, Y.; NOGUEIRA, M.; BOSCH, R. y CASAS, M., Manual
de tratamiento psicológico para adultos con TDAH. Una aproximación cognitivo-conductual, Madrid,
Mayo, 2010, pp.14 y ss.
608
generalizable la relación Trastorno Mental-inimputabilidad, aspecto que se ha hecho
patente mediante su estudio y análisis en el caso concreto del TDAH.
609
610
CONCLUSIONS
611
612
As mentioned at the time, this PhD Thesis is part of the research project which
is called Legal, Psychological and Criminological Implications from the Attention
Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (12032/PHCS/09), established on the general
hypothesis of the possible link between the ADHD individual diagnosis and the risk to
develop disruptive and antisocial behaviors that may lead to the commission of
unlawful acts in the future.
The search for an answer to the question is justified by the confluence of

various branches of knowledge, which confirms that the analysis carried out has been
established on the multidisciplinary and interdisciplinary study of ADHD. Specifically,
the research has focused its target from Sciences as Criminal Law, Psychology and
Criminology.
Before starts, the following picture represents the general work scheme, set on
six essential points or Chapters of the Thesis. In this picture can be appreciated how the
most generic and introductory parts of the Work give way to the specific aims. Starting
with the preliminary questions about the conceptual definition of ADHD and its
reflection in major international manuals like ICD and DSM (current characterization of
the Disorder, its etiological aspects, course and outcome, clinical description according
to diagnostic criteria as are inattention, hyperactivity and impulsivity) and following
with the establishment of them on the various stages of development. After that, the
Work continues explaining the relevance of biological determinants of the Pathology,
highlighting the genetic, neuroanatomical and chemical aspects, and the possible
existence of comorbid symptoms or disorders. From this point on, it will be ready to
analyze the risk of developing antisocial and illegal behaviors later which, ultimately,
will lead to consideration of the unlawful conduct and enforceability, or not, of criminal
responsibility.
613
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
1 HISTORY:
EVOLUTION &
.
RECOGNITION
Doctrinal History
(most relevant authors)
Reflection on the main

Diagnostic Manuals
DSM (APA) & ICD
(WHO)
IDENTIFICATION &
Current definition
2 CHARACTERISTICS
3 ORIGIN: ETIOLOGY &
DURING CHILDHOOD, EXPLANATORY MODELS
ADOLESCENCE &
ADULTHOOD
Pathogeneis
Epidemiology & Prevalence (Discussion about nature and nurture)
(life-span, gender, culture) i) BIOLOGICAL FACTORS
ii) ENVIRONMENTAL FACTORS
(parenting, raising, group,…)
ADHD Diagnostic Features & Simptomatolgy
(Specifiers)
Modeling ADHD
Development & Course Behavioral inhibition, sustained
(risks from the Disorder versus risks from attention, and executive functions:
the simptomatolgy) constructing an unifying theory of
ADHD (Barley, Brown,,… )
Diagnosis
Childhood Adolescence
ADHD AND DISRUPTIVE

4 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS &
5 AND ANTIOSCIL
COMORBIDITY BEHAVIOR: THE WAY
(most prevalent) TO CRIMINALITY
 Neurodevelopmental Disorders Interaction

(Intellectual Disabilities, Communication Risk, Protective & Prognostic Factors
Disorders, Autism Spectrum Disorder,
Specific Learning Disorders, Motor Disorders) ODD The most relevant environmental
 Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic CD factors to explain ADHD-Criminality
Disorders Intermittent (antisocial parenting, brothers, …)
 Bipolar and Related Disorders Explosive Disorder
 Depressive Disorders APD General questions about aggressive
 Anxiety Disorders LPD behavior
 Obsessive-Compulsive and Related Substance-Related
Disorders and Addictive Life-span & Criminal Career
 Disruptive, Impulse-Control, and Disorders (peak age, persistence,…)
Conduct Disorders
 Substance-Related and Addictive Theorical approaches
Disorders The ICAP-Theory (D. Farrington)
 Personality Disorders
614
DSM-5: New structure
Dopamine-producing
Prefrontal Cortex neuron
Caudate Nucleus
Cell
Genetics body
(family, twin and adoption
studies)
Dopamine Axon
Neuroanatomy Substantia in synaptic
nigra vesicle
BIOLOGICAL
(prefrontal cortex, cerebellum, Globus Pallidus
FACTORS limbic system…)
Neurophisiology
Neuroimaging
Cerebellum
Cerebellar
Neurochemical and Vermis
Synapse
Pharmacological Researches
(Dopamine, Noradrenaline,
Serotonine)
Dopamine Reuptake by
receptor (D4) on dopamine
surface of neuron transporter
Adulthood receiving
message
6
CRIMINAL LAW:
Normalized ILLICIT CONDUCT Criminal psychology and forensic psychiatry
EVALUATION & ANALYSIS
decreased in OF CRIMINAL LIABILITY Basics of guilt: insanity (mental illness)
antisocial behavior Liability and penal non-imputability
Circumstances modifying criminal liability (mitigating and extenuating
circumstances in Penal Code)
Jurisprudential Review
Mental Disorders & Guilty: ADHD compare with other diseases

Disruptive, Impulse-Control, and provided in the Penal Legal System
Conduct Disorders Interacción
Substance-Related and Addictive High Chronicity +
Disorders
Personality Disorders
High consequences
EMPIRICAL RESEARCHES
Penitentiary System: minors and adults with ADHD
Normal course of ADHD symptomatology: greater decrease in hyperactivity, impulsivity followed, and inattention as
the most permanent symptom.
Externalizing symptoms against internalizing symptoms

615
As can be seen in the previous explanation, the given numbers correspond to
each of the Chapters commented along the Dissertation, all of them linked and analysed
by the relation that I mentioned before, this is, according to the thorough study of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder that could reach to explain the link of the
illness to criminality and acts against the Law. Therefore, and looking for a bigger
systematisation, I will follow the order of the Chapters for the presentation of the
results.
To sum up, the most important conclusions of the Dissertation are the following:
ONE: The Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is the most prevalent

Neurodevelopmental disorder worldwide. Its nuclear symptomatology is established by
lack of attention, hyperactivity and impulsiveness, that means, as a Neuropsychiatric or
Neurobehavioural disorder defined by the levels of deterioration of the lack of attention,
organisation, and/or presence of hyperactivity and impulsiveness and that intercedes in
the function and development of the individual with an important impact or enough
clinic meaning, all of it justified by its early beginning and possible permanence
afterwards.
The first cases start in the middle of the 19th century but it is one century later
when its configuration is established internationally when it appears in the DSM-III in
the year 1980. More concrete, it appears in the Chapter related to the disorders in the
early childhood and adolescence, which is placed with the behavioural disorders. Since
2013, the reorganisation of psychopathologies described in the DSM take the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder (named this way specifically by the APA) to the
group of Neurodevelopmental disorders on the margins of the disruptive disorders,
impulse control, and conduct disorders, where the mentioned behavioural disorder is
placed. In spite of that, the APA affirms that the research data would also support its
possible inclusion with these disorders.
I understand that the separation of these psychopathologies is justified according

to the following: 1) the link of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder with
other early diagnosed illnesses, 2) understanding this disorder as a Neurodevelopmental
616
one with very different particularities from the Oppositional Defiant Disorder and
Conduct Disorder and 3) the consequences that the diagnosis could mean for the
individual with independence of clinic comorbidity.
Specifically, with the meaning of Psychopathologies of the Neurodevelopment,

we would mention the establishment of certain illnesses with more probability in certain
stages of life and the possible continuity of this kind of disorders and/or their
characteristic symptomatology in later stages, also noticing their possible co-
occurrence. An example of this would be the affirmation of the co-occurrence of the
Autism Spectrum Disorder with the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder. We
also should match up that the New Edition of the APA gives an important role to the
continuity of the clinical disorders, as we can see by the change of name in pathologies
such as Schizophrenia, where the subtypes disappear to now talk about the
Schizophrenia Spectrum Disorder and the conceptualisation of other illnesses that had a
derogatory meaning and have now a more suitable social assessment (for example,
Intellectual Disability instead of Mental Retardation).
I do not see as a contradiction the inclusion of the Attention-Deficit and

Hyperactivity Disorder under the Neurodevelopmental disorders with the extension of
age from which the diagnosis of the illness could be introduced. I understand that this
extension would come from the emphasis given to its possible appearance in the later
stages of adolescence and adulthood. The DSM-5 broadens the age range in which the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder can be estimated from 7 to 12 years. The
possibility of diagnosis is benefited and, where applicable, the overrepresentation of the
illness. It is also specifically indicated that its symptomatology could be very complex
to diagnose before 4 years. This new characterisation of age could turn out to be
incoherent if we pay attention to the fact that its new location under the
Neurodevelopmental Disorders, why should we broaden the age range if it is within the
frame of the illnesses of early diagnosis and this precocity would be emphasised? The
truth is that the answer to this question would be seen in the opposite way, that is,
appreciating that its breadth to older ages would be in favour of what in the Text is more
evident in the last Edition, the specific mention to adulthood, symptomatology
continuity and consequences from the group of psychopathologies under the mentioned
617
frame. The more important role given to the continuity of the illness in later stages
would be justified, the same as the use of the term spectrum more often.
Adulthood is specifically mentioned with the inclusion of examples in the

diagnosis criteria and its possible prevalence in adulthood is specified by 2,5% (5% in
infants). The external symptomatology is more prevalent in boys and it diminishes the
difference of estimated proportion of the illness among genders according to their age
(2:1 in the first years and 1.6:1 in adulthood, always more proportion in boys). In spite
of that, we should underline that the presence of internal symptomatology is bigger in
girls but it does not mean that they will not suffer consequences equal to or more than
the masculine gender. According to this, we match up that the motor symptoms of
hyperactivity could be less obvious in adolescence and adulthood keeping the
difficulties related to anxiety, lack of attention, poor planning and impulsiveness. These
two last symptoms are the most engaged to later stages and process of the illness.
TWO: Following the previous point, we can say that the true important issue in
the link of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder to criminality would come
from observing the permanence of the symptomatology of the illness more than the
disorder itself because is exactly the external symptomatology the one that with more
probability in this relation the lack of attention will be the most lasting symptom. In this
way, in the proportion of infants that could suffer from the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder in adulthood, there would be a minority whose characteristics
would be hyperactivity and impulsiveness, symptoms that, in my opinion, the DSM
should name and describe separately due to the characterisation and consequences
originated from each of them so that impulsiveness is exclusively the one related to
criminality and not hyperactivity. That would also explain its co-occurrence with other
psychopathologies such as Oppositional Defiant Disorder, Conduct Disorder,
Substance-Related and Addictive Disorders or Disruptive, Impulsive-Control and
Conduct Disorders.
As I mentioned, the most lasting symptoms are the ones related to lack of
attention, following impulsiveness and hyperactivity -the least chronic symptom-.
However, the question to the previous would focus on understanding that the majority
of the mentioned illnesses are diagnosed in later ages or otherwise, the Attention-Deficit
618
and Hyperactivity Disorder will not be diagnosed from 12 years so that when in adults
we suppose the existence of the disorder that could explain the link to later Oppositional
Defiant Disorder and Conduct Disorder, and the risk of criminality would be based on
this diagnosis made in early stages because in another way we could not understand the
link.
Once again, the scientific literature is controversial when establishing concrete

ages for the diagnosis. The DSM sets examples of behaviours that could be linked to the
adult with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, reason for which exclusivity
would be understood as durability of an illness that had already been diagnosed. In spite
of that, how could we talk about diagnosis in childhood if the Handbook of the APA
says that for adolescents and adults (older than 17) the request of the described
diagnosis criteria would be reduced to five types of attention and/or hyperactivity-
impulsiveness? In this context, some authors talk about the suitability of the diagnosis
criteria of the APA to set the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in adults but,
should we match this statement up to talk about criteria that could reflect the continuity
and not the diagnosis? In the end, we would talk about a lingering type of Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder but that stipulated under the same or similar criteria
as the demanded for the diagnosis in childhood would not be suitable, moreover, we
admit that the concretion would not be probable without admitting the diagnosis before
12. The statement of the APA could look incoherent, not due to the examples that link
the illness to adulthood (work impact, worse relationships, interruption, car accidents,
comorbidity with Substance-Related and Addictive Disorder and Personality Disorder,
etc.) but for permitting to talk about diagnosis instead of continuity.
This is a neurobiological condition that would be differentiated not only for the
quantity of its presence but for the symptom qualification. The nuclear symptomatology
of the illness permits to outline possible future paths of the individual more than the
diagnosis itself. In this context, the evolution of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder is changeable according to the stability of the lack of attention
symptomatology. This would be the one which lasts longer although the combined
subtype is the most frequent, so I dare to say that the chronification of the illness would
depend more on the symptomatology than on the type of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, that would also justify the alleviation of the symptoms of
619
hyperactivity. Thus, the majority of behavioural symptoms in adults are the ones related
to the lack of attention, included under the predominant inattentive type or under the
combined one.
Relative to the disorder itself, it is affirmed that 50%-70% of the children would
still suffer from the illness in adolescence and between 25%-40% in adulthood, only a
quarter of them with the most severe consequences. While a third of children with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder will not show it during adolescence,
another third will stop from suffering it during adulthood and another third will remain
ill. Some of them would keep the symptoms but not the complete illness, this is why it
is considered a chronic, long-term problem.
The severity on the suggested hypothesis would be related to the link towards
disruptive behaviours, worse consequences in adulthood but not more demanded in
adults clinics where the majority of individuals attend due to problems related to
attention and the problems they have in daily life because of this symptom. In this
context, the permanence is seen as a different and independent effect from prevalence,
but in any case they have a relation, we could admit that 2,5% of what the APA
estimates about the prevalence of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in
adulthood, exclusively a quarter of the chronic third would respond to the link to
criminality, that is a fourth part of 0,08% (0,2% of all the individuals with initial
diagnosis).
This is why we could not admit that the alleviation of the illness would lead to
the alleviation of symptoms nor the following problems, general prevalence of the
disorder that also the APA reflects in a larger flexibility and less required rigidity
according to the foreseen criteria for adulthood. Therefore named as lingering
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, because of the recognition of persistence
but questioning the suitability of the established criteria, the validity of the extrapolation
of the diagnosis criteria from childhood to adulthood, would not be evolutionary
suitable. Moreover, the concretion of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
in adulthood would not be possible without the existence of this in childhood, that
would be a necessary condition for the perpetuity of such diagnosis in adulthood that
had been retrospectively observed and diagnosed in the first years of life. I would
620
underline that the disorder does not maintain itself, only a determined symptomatology
derived from a diagnosis in childhood and appeared in adulthood is going to emerge as
a consequence of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, since other
disorders could be considered responsible of it, so that we should distinguish the
existence of co-occurrence or explanatory frames of impulsive symptomatology by
themselves. An example of this would be the appearance of symptomatology related to
the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, without diagnosis of it in childhood
should not be named exactly as disorder but from other that share similar
symptomatology, such as the case of the impulsiveness showed in an individual with
Bipolar Disorder in the manic phase.
THREE: I would say that the DSM shows important limits in the concretion of
the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, it would be correct to affirm that the
DSM offers only an illustrative guide regarding the determination of the persistence of
the diagnosis in adulthood when the clinical criteria in this population are more
heterogeneous, delicate and imperceptible showing that the diagnosis should contain a
range of more diverse and specific symptoms so that we can talk about continuity at this
age. Currently, there has been a reduction of the severity of the required threshold and a
reduction of the number of the symptoms required for its clinical reconfirmation in five
adolescents from 17 and adults.
There is an evident heterogeneity of symptoms when we talk about adulthood

requiring the DSM a larger list of situations and conceptualisations than the one used
now, moreover, as I mentioned before, I would say that the suitability of considering
independent sections -apart from the understandable for other stages-, mainly justified
because there is no possible diagnosis in adulthood but its persistence, supported now
by the mistake of using similar criteria -although new aspects have been introduced-. To
sum up, the hypothesis on the suitability of the extrapolation of the symptoms lack of
attention, hyperactivity and impulsiveness which used in childhood could define the
adult with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, would be negative, but not the
majority of significant items for the definition of the disorder in this group. In spite of
the previous, the DSM alludes the poor trust that adult information regarding the
assessment of the criteria could transmit.
621
From the previous point and regarding the idea of impulsiveness, the main critic
comes from the description for each symptom and its wrong similarity with
hyperactivity starting with the own evolution of both terms that would be different. This
way, in the 9 characteristics that define the group of external symptomatology in the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder (hyperactivity-impulsiveness) only 3
regard to impulsiveness, the link to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
with crime, when the presence of the last one in an exclusive way would be more
difficult. Regarding this, a reasonable explanation could be the fact of understanding the
items that normally measure the anxiety or other ways of hyperactive behaviour which
lead to factors that show impulsiveness or uninhibited behaviour. Due to this, the
confusion originated in the literature as well as in the empirical research based on the
external symptoms of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder. It is here where
I understand that the Handbook could distinguish a symptom and the external
symptomatology in a more specific way, mainly because of the possible consequences
that could come from the presence of one and another element, because currently it is
not possible to diagnose Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder exclusively about
impulsiveness.
FOUR: Impulsiveness as main element regarding the objective of the

Dissertation would be defined as a quick answer, excitement, unthinking act, lack of
inhibition of impulses or behaviour, or the incapacity to delay the response, among
other aspects. We could understand that there is an absolute lack of inhibitory control
but that would not be admitted. The inhibitory effect would act as a motivational basis
for the action, that is, a control or restriction from the behaviour itself would exist when
there is a reward. Regarding the basics of the knowledge of the individuals on their own
actions, the one with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would have the
capacity to modify the action when there is a future reward.
Moreover, it is above this cognitive style or aptitude element when we can

precise that not all the consequences are negative but that in determined situations there
could be a harder performance in impulsive individuals, better accuracy and response
from them to groups of control. In a specific way, we can obtain more precise solutions
by understanding that they are able to control their level of impulsiveness and be aware
622
of the consequences of their actions. This is very important for the later requirements
about the consequences of their actions.
There would be a type of behavioural control where individuals with Attention-

Deficit and Hyperactivity Disorder could adopt certain strategies according to the initial
motivations, from which not only the possibility of control can be deduced but also the
planning capacity when there is a stimulus as result. The problem would be presented
according to the temporal element, that is, the impossibility of acting coherently due to
a late planning or an uncontrollable impulsiveness. Nevertheless, we should be careful
about this when the DSM indicates that impulsiveness would be defined as the action in
response to an immediate stimulus acting above the basis without planning or
considering the results, with difficulties for establishing and following plans, with
feeling of urgency and Self-Injury behaviour in stress situations.
The question to the previous would result from affirming that there is a control
of the conduct justified in obtaining a gratifying result, that would conclude in the
capacity of self-management of the own conduct.
In any case, impulsiveness would be defined as a risky factor at the beginning

and development of the later criminal path. It is especially problematic when linked to
the development of other pathologies, intake of substances, car accidents, and reckless
conduct. This predisposition to quick or impulsive actions could be understood as a
characteristic and not a condition, a tendency that would not mean an absence of
knowledge about the actions.
The purpose of not damaging, the poor capacity to inhibit impulses (at cognitive and
behavioural level), the difficulty to obey the Law and limits despite knowing it, not
thinking previously, the appearance of physical attack when they are altered, would be
defining aspects of a subject with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder that
could be controlled in certain situations in particular when the action is followed by a
beneficial result. Moreover, the intention of damaging would not be included in the
description of the illness. When they do it, they feel bad about it, the regret would
appear, that would mean knowledge about the action and judgement of the suitable
action from the socially unsuitable.
623
From this, I understand that if the regret exists, the knowledge about the action
and if it is socially appropriate does exist too. If we are talking about a cognitive style or
special characteristic of the individuals and knowing that the intention to damage is not
a characteristic of the description of this illness but of others, this does not mean that in
certain moments this intention would not be perceptible.
All of this would be translated into a poor learning of self-control and an

impulsive behaviour in certain situations, concluding the possibility to motivate the
change of action when the ability is trained and, therefore, self-regulation.
FIVE: The presence of this deficit is obvious according to the empirical finds
obtained about the biological aspects of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, which does not reject the heterogeneous etiology of the illness. In this sense,
the multidimensionality of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder -focusing
on its more significant symptoms of lack of attention and impulsiveness and the
consequences of these alterations- would deny admitting the meaning of “normality” for
whom represents it, finding a lot of differences related to the normalized population
groups. Therefore, the problem would be based on the absence of an enough inhibiting
will, a lack of control of impulses, an incapacity of adjust the action, being a real
problem of the chemical dynamics of the brain.
Thinking about a minor neurological symptomatology marked by the lack of

autocontrol, anxiety or impulsiveness, and in spite of the biological origin, this would
not allow us to talk about a single particular mechanism at brain level, but that the
complexity of the diagnosis comes from a variety of etiology facts, mechanisms,
symptomatic superposition, comorbidity and changes in the development that could be
considered as normal or without clinical meaning according to the influence of
environmental factors. In spite of that, nowadays it is confirmed that the biological
conditions are more significant in terms of vulnerability or tendency although the
specific etiology cause of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is still
unknown. More specifically, from the biological conditions the following is concluded:
624
1) We should talk about a multigenic disorder based on the multifactorial model
of multigenic inheritance, which risk of heredity -not appearance- would be between
30% and 70% but moreover, the behavioural lack of inhibition would be the most likely
to inherit, reaching the 84%. This could have very important meanings to be related
with other illnesses such as Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder, use of
drugs, and Personality Disorders, among others.
2) At genetic level, we have found the risk of the Attention-Deficit and

Hyperactivity Disorder in genetic carrier of dopamine such as DAT1 and DRD4, in
determined locus they would increase together the risk of appearance of these disorders.
This is why the appearance of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would
depend on the probability of appearance of duplicate or lost segments of DNA, which
are also genetic variation also found in Autism and Schizophrenia. According to this,
there is an evidence of an essential superposition among genetic risky factors shared
with the Bipolar Disorder, Depression and Schizophrenia to which Autism and the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder are linked. Nevertheless and in spite of the
possible convergences referred to the biological aspect between Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder and Schizophrenia, from the APA it is affirmed that there is an
impossibility of diagnosis co-occurrence when the symptoms of the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder exclusively happen in the process of a Schizophrenia
Spectrum and other Psychotic Disorders.
3) Regarding the question if there will be the same genes or not the genes that
would influence in the continuity of the disorder, we admit that the same genes would
be the ones which would be part of the different stages of the development but they
would differ from others depending on the appearance of their alleles. It has been
confirmed that there would be certain locus associated with the appearance of the illness
along life, not understanding the exact function. Moreover, the study of research related
to meta-analysis allows us to appreciate evidence of differences about the predisposition
of the lasting Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder opposite the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder in childhood.
4) According to the previous, a genetic susceptibility does exist and only a part
of the diagnosis would remain in adulthood. It would be suitable to talk about different
625
genetic appearances that would guarantee continuity. This way and before the question
about if the genetic explanation of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
would be the same in childhood and adolescence as the one of the lingering Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder, it could be appropriate to confirm that the
appearance of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in adulthood shares
genetic factors of susceptibility with the expression of the illness in childhood, but
maybe we should investigate if some of the genetic risky factors that have been
presented could be specific of the age. This way, the chronic aspect of the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder could be benefited opposite to the symptomatology
disappearance which could be seen in most of the cases during late childhood and
adolescence.
5) In the same way, the disturbances are found not only at genetic level but also
at neuroanatomical and functional, that would be the case of the volume reduction of the
cortex, the caudate nucleus, rough part, pale globe or cerebellum leading to notice that
although for the first cases the diminishing of the brain volume could be normal in
adulthood, that would not happen in the case of the cerebellum. Thus, if we link the
action functions of motor control and mobility and behavioural inhibition, maybe a
suitable structure to explain the continuity of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder could be this part of the Central Nervous System.
6) An hypothesis to answer would be about the question on if it would be the

reduction of the volume of the front areas, basal ganglia and cerebellum what would
benefit the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, or the diminishing would be a
simple reflect of the underlying processes. Today we cannot yet affirm that that the
specific changes would be the consequences of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, but underlying factors of the neurodevelopment that would benefit the
presence of its symptomatology.
7) We do not avoid the role of the prefrontal cortex, regarding the malfunctions
that characterises at this level the appearance of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, mainly in the relation to execution, planning of tasks and and inhibition of
actions. We detect functional abnormalities in the areas related to actions, a disturbance
due to a hypodopaminergic status of the prefrontal cortex that would produce the
626
deregulation of the condition of neurochemical balance resulting in the symptomatic
expression of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, which would have
different neural basis depending on the predominant symptomatology it shows.
8) In spite of that, at neuroanatomical level it is confirmed that the brain

maturing of infants with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is normal when
they reach a pattern of normal development in certain brain areas, not indicating this
that the rhythm or chronology of acquisition would be suitable. There is a delay in the
development of certain regions being more prominent at frontal level and, in some
cases, temporal. There is a normalised pattern of cortex maturing (brain plasticity and
biological possibility of adaptation), which would support the hypothesis of the
symptomatology decreasement after some years, moreover, we could specify
adolescence as the moment in which more development and similarity among
individuals with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and control groups are
reached, denying that the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is a brain
atrophy.
9) The research on image considers the delay in the development of the cortex as
a sign but we could not confirm the diagnosis of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder in a concrete individual from this technique. We could admit that the images
of brain neuroanatomy would ensure the diagnosis of chronic psychiatric pathologies or
other illnesses empirically contrasted.
10) The exact mechanisms could mainly come back to be unknown, suggesting
the majority of research the possible abnormalities in the neurotransmission systems.
More specifically, the main discoveries about the etiology of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder have focused on the research on genes related to the path of
catecholamine and more recently, giving special importance to the serotonin hypothesis.
There is a concrete abnormal activity of certain chemical substrates in the prefrontal
cortex which collaborates with the appearance of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder. Specifically, the illness appears when there is a genetic
variation in the coding of certain neurochemical agents linked to dopamine and
norepinephrine.
627
11) There is an hypoactivation or reduced functioning in areas such as the
frontal cortex, the caudate nucleus and cerebellum. The person with Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder secretes a smaller quantity of noradrenaline where the falls
to optimal levels at a prefrontal level will have effect on the good function. We have
also discovered small concentrations of serotonin in children with Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder describing it as a neurotransmitter that helps the inhibition of the
impulsiveness, hyperactivity and aggressiveness. According to this, it is not strange that
the malfunction in these levels would have been possible in pathologies such as the
Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. In this way, the unbalance in the
interaction between the systems of neurotransmission (dopaminergic and serotonergic)
would be considered as a key intermediary in the appearance of the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder, to which we also link the patterns of violent behaviour and
the biological substrates could reach to be common to Antisocial Personality Disorder
and Substance-Related and Addictive Disorder.
12) In any case, we can see that the stimulating drugs have been and keep on
being the predominant treatment. In the last years other non-stimulating drugs have
become more famous. The pharmacodynamics of the stimulating treatment prescribed
in patients with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder increases the quantity of
dopamine and noradrenaline available in the neuron synapse when the mechanisms of
specific action are the ones which would include the block of the transporters of both
neurotransmitters, the inhibition of monoamine oxidase and the increase of the release
of catecholamine from the presynaptic cells. The concentration of these
neurotransmitters is increased so that its availability is wider in the organism and would
act improving the function. Among them, MTF and ATX have been the
psychostimulant and non-stimulant drugs commonly prescribed. The main argument
and reticence to the use of the first one the possibility of becoming a Substance-Related
and Addictive Disorder. It is a widely rejected statement by most of the researchers,
justifying not only the absence of of this link but also the protective effect of the
consumption of psychostimulants in infants with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder to the later use of drugs.
To sum up, the importance of the biological factor in the definition of Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder becomes even more relevant since 2013, when its
628
location goes with the group of the so called Neurodevelopmental Disorders in the
DSM-5.
SIX: The comorbidity is presented as a sign of severity of symptoms and

chronicity, noticing that this co-occurrence is high and in most of the cases of adults
with the combined subtype. The Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is then
organised as a strong indicator of a wide range of psychopathologies in adolescence and
adulthood, internal or external, but not only in the diagnosis of the disorder in childhood
would be a strong indicator or risky factor but depending on the age of the appearance
of symptoms and the subtype of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder so would
be the possible consequences. Always talking about probability, there is no doubt that
an earlier beginning will lead to worse consequences, moreover, not the beginning of
the illness but the beginning of the external symptomatology of lack of attention, these
external appearances would be noticed in a minor range, but when they do it, they will
have more probabilities of association to these pathologies linked to the criminal path,
this is exactly due to its high symptomatology confluence. An example of this would be
the impulsiveness in clinical disturbances such as Oppositional Defiant Disorder,
Conduct Disorder or Substance-Related and Addictive Disorder.
There are a lot of changes made by the APA with the DSM-5 at content level
and about structure (for example, the elimination of of the types of schizophrenia, the
possibility of co-occurrence Autism Spectrum Disorder with Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, separation of the Oppositional Defiant Disorders from the
Anxiety Disorders, and inclusion of new illnesses such as Excoriation Disorder,
Compulsive hoarding, etc.) I focus the main question in the link with the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder and other mental illnesses that are currently placed
under the general name of Disruptive, Impulsive-Control and Conduct Disorders, more
concretely the Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder, because they are
the illnesses which will indicate the link to criminality.
In this new chapter by the APA, the selection of the group of diagnosis
categories placed now under the Disruptive, Impulsive-Control and Conduct Disorders,
is justified by the fact that the lack of self-regulation at emotional and behavioural level
links all of them. There are two big groups: the problems related to self-control
629
(appearance of anger and aggressiveness) and the absence of impulse control but related
to certain behaviours set to an external objective, where the purpose is finish with
internal tensions. The Antisocial Personality Disorder would be placed in this group
which is marked in the Chapter of Personality Disorders.
SEVEN: Focusing on the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, the

Oppositional Defiant Disorder and the Conduct Disorder, the link between one and
another has been an evidence until now has meant the necessity of laying out if they are
really disorders in which there could only be an structural change or if differential
diagnosis and content or definitions very different from others could be established
concluding that they are not ranks or representations of the same illness. In spite of the
existence of common characteristics that could influence on them in the same direction,
they are not changes of the same clinical spectrum but independent units with a high
symptomatology and diagnosis comorbidity, where the co-occurrence would be
indicated by by the appearance of a symptomatology hyperactivity-impulsiveness. The
impulsiveness would be the one exactly shared with the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, the Oppositional Defiant Disorder and the Conduct Disorder,
being an essential indicator of the comorbidity.
According to the tri-morbidity Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder,

Oppositional Defiant Disorder the Conduct Disorder:
1) The comorbidity among them is one of the changes of the DSM-5. In

previous editions the existence of the criteria for the Oppositional Defiant Disorder and
Conduct Disorder was indicated but since 2013 it influences the probability of co-
occurrence. Moreover, it indicates that in the general population the co-occurrence
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and Oppositional Defiant Disorder is
frequent mainly in half of the children with combined subtype and in a fourth of the
inattentive subtype. From this probability of association, as analysed in the text, it
would be justified the fact to admit inside the combined subtype, the presence of
symptoms of lack of attention could act in some of these senses: a) the bigger
symptomatology disturbances, in quantity and description, will create a greater number
of malfunctions in the individual which does not mean that these disturbances are linked
to criminality because this last relation will be predominant in the presence of severe
630
external symptomatology; b) the possibility of comorbidity with pathologies with a
bigger characterisation of internal symptomatology in the presence of strong external
components could increase the presence of certain illnesses (for example, the mood
swing in the Borderline Disorder); and c) there is no doubt that the absence of a direct
link lack of attention-criminality like the one which should describe impulsiveness,
specially at legal level when the Law excludes the deficit in the capacity of attention as
cause not subject to prosecution. Different from the previous would be the
predominance of the inattentive subtype in the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder where it is clear that the external symptomatology would be apart from the
diagnosis.
2) It would be frequent that a person with Attention-Deficit and Hyperactivity

Disorder would be diagnosed with Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder
but this possibility would diminish in adolescence and adulthood. It is a logical aspect
because it places the diagnosis before this stage. Everything is showed by the
differences among them, while the Oppositional Defiant Disorder would be define as a
pattern of disobedience, defiance, offence, irritability, rage, snub to other people and
social values, arguments, in the Conduct Disorder the severity would be stronger based
on a pattern of aggressive behaviour to other people and cruelty to animals, destruction
of property, theft and fraud, among others.
3) It is odd the fact that in relation to age, although it is not appreciated in any of
the illnesses, in the case of Oppositional Defiant Disorder a group of characteristics that
start before 5 is indicated. We do the same for the Conduct Disorder depending on if the
appearance of the first symptoms is before or after 10. It would be curious to notice the
overlapping with the age for the diagnosis of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, when the symptoms would be more difficult to find before 4-5 but could be
observed. It would be maybe suitable to establish the basis according to characteristics
such as impulsiveness that could warn about co-occurrence in the first stages.
4) The inclusion by the APA is important when indicating the possible notice of
a group of instructions about the existence or not of prosocial limited emotions, where
we differentiate: a) absence of regrets, b) absence of empathy, c) worry about the
conduct and its results, d) poor affection. I personally understand that this is a very
631
correct inclusion because it allows us to notice about motivation or intrinsic
characteristics that could take the subject to a certain conduct, adding then the
importance of the intrinsic factors, in particular the ones related to the prosocial conduct
in this illness (Conduct Disorder). Thus, empathy and prosocial behaviour would
represent an important nuclear role regarding the perpetuity of the behaviour,
intentionality or deliberation, and regarding the possible reintegration.
5) This is why we could say that the early beginning of the Oppositional Defiant
Disorder and Conduct Disorder would be an indicator of severity, leaving the
comorbidity mainly linked to aggressiveness and Antisocial Personality Disorder in
later ages. In addition, the Oppositional Defiant Disorder is considered prodrome of the
Conduct Disorder, which would benefit the appearance of psychopathologies as the
indicated. The Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would make its persistence
more admissible relaxing the possibility of showing aggressive conducts when the
symptoms start in adolescence.
6) The early symptomatology of the Attention-Deficit and Hyperactivity

Disorder could act as a precursor of antisocial actions and later crimes due to the higher
levels of impulsiveness when comorbidity exists with the mentioned illnesses.
According to this, the question would be to lay out if the cause of the individuals with
diagnosis of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder that show antisocial conduct
in adolescence could be related to comorbid conduct problems in childhood or, on the
contrary, this evolution would be independent from the presence of the Oppositional
Defiant Disorder and/or the Conduct Disorder.
7) According to the American Psychiatric Association, the worst results would

come from the diagnosis of the Oppositional Defiant Disorder previous to the Conduct
Disorder, and it emphasizes when there is an early diagnosis of Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder. According to this tri-morbidity, it would be exactly this
common presence the one that could predict the development of later and more severe
disorders but, as I mentioned, supported by impulsiveness.
8) Impulsiveness is established as a nuclear factor in the prediction of bad

behaviour in the future. The risk associated with Attention-Deficit and Hyperactivity
632
Disorder is exclusively in cases of combined type and/or with an important load of
external symptomatology. In particular, it would be impulsiveness and not hyperactivity
the indicator of later problematic conducts.
9) Children with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and Oppositional

Defiant Disorder and Conduct Disorder show differences with those which present
exclusive diagnosis of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder which would be
compatible with the admission of independent entities but with possible confluence
regarding the probability to develop aggressive behaviours. Moreover, those would be
increased when the beginning was early and when there is co-occurrence, more
probable with this beginning of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and not a
later one. Comorbidity is the one which supports most of the consequences but precisely
because the infant already showed nuclear features of the disorders since early
childhood, namely, impulsiveness.
EIGHT: Regarding its link to the Substance-Related and Addictive Disorder,

the poor neuroadaptation derived from the consumption or related symptoms could
reach a malfunction rank understood as extreme severity, which could also explain the
link of this behaviour and the Legal System with the development of antisocial
conducts. According to this, the APA points out that “children with Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder have a significant higher probability than their schoolmates
without it of developing a Conduct Disorder during adolescence and Antisocial
Personality during adulthood increasing the risk of use of drugs and imprisonment”.
They also add the largest probability of being damaged, car accidents or break the
traffic rules. Nevertheless, we should be quiet on this because the Handbook says that
the appearance of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder with a Substance-
Related and Addictive Disorder is larger in these individuals than in the normal
population, this link will only occur in a minority of the cases.
Inside this group, impulsiveness is again the nuclear feature, where the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in this context would respond to the
existence of a premorbid vulnerability in individuals with high levels of impulsiveness.
Moreover, regarding the link Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder-Substance-
Related and Addictive Disorder, it should be underlined that:
633
1) People with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in childhood begin
the consumption before and develop to chronicity quicker, being the consumption the
most frequent conduct. The frequency or habit is more repeated and could lead to be
increased until five times if there is a Conduct Disorder, however, it would depend on
the type of drug.
2) The percentage of Abuse and Dependence found in adolescents with

diagnosis of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is larger than in the general
population, being those conducts when the pathology of early beginning exists and
noticing more frequency.
3) The genetic risk associated with the appearance of antisocial behaviours in

adolescence is linked to the genetic risk in problems related to Addictions and
Dependence, especially if we add the effect of the compulsive feature of the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder and its biological characteristics for the development
of these conducts. That would be understood under the conclusion of similar
symptomatology as the case of lack of inhibition or malfunctions given after long time
consumption.
4) Impulsiveness would be the key to understand addictive phenomena being

linked to them as an underlying indicator that would make easier the criminal conduct
which would be aggravating for the consumption and intermediary to other risky factors
or vulnerability to Addiction. Moreover, the external symptoms in adolescence are a key
factor in justifying the problematic path in adulthood exactly due to the support at
genetic level, that is, only the subtype hyperactive/impulsive would be significantly
matched with the genetic level when other factor related to the Conduct Disorder are
under control because the lack of attention would not be related to this kind of conducts,
opposite to impulsiveness interceded by one of these pathologies.
5) The symptomatology of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder

predicts the probability of appearance of Use/Abuse/Dependence on Substances and the
relation could be interceded or not due to one of the Personality Disorders (Oppositional
Defiant Disorder or Conduct Disorder on the current DSM). Moreover, even in the case
634
of an analysis of the relation between the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
and Antisocial Personality Disorder this intervention could be still present.
6) I understand that it is acceptable that the impact of the consumption of drugs

in individuals with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would make easier the
adoption of antisocial actions where the prediction of the consumption would depend on
the severity of the illness and especially, on the Conduct Disorder in adolescents.
7) Although the psychiatric comorbidity increases the risk of Substance-Related

and Addictive Disorders in adults with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder,
this illness is itself an important factor of risk, that means that the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder would act as an underlying factor in the development of the
other pathology, although in any case it would be an exclusive link of coincidence, nor
would it be admitted that all the individuals with a diagnosis of drug addiction would be
previously diagnosed with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder. All of this is
again justified attending to the feature of impulsiveness.
NINE: In its relation to the Personality Disorder, defined by a continuous

pattern, with inflexible, not adaptable and chronic behaviour which causes malfunction
and incapacity to the individual who suffers from it, and which starts in early adulthood
or late adolescence, we could affirm that the appearance of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder would depend on the interaction between the predominant
personality characteristics so that the different appearances will also determine the
different subtypes of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder.
The impulsive symptomatology is especially important in the current version of

the DSM because it mentions that the characterisation of the functional pattern of the
personality will have to be established in two of the following areas: 1) the cognoscitive
one, 2) the affective one, 3) the interpersonal activity and 4) the control of the impulses.
It is from this last category when the disorder will be associated with the configuration
of temperamental specific features and the higher risk of suffering from Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder later, mainly the Group B, in a larger proportion.
Regarding the relation Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder/Personality
635
Disorder and taking into account that the criminal behaviour will not have to be related
to a Personality Disorder, we have to mention that:
1) The strongest impact of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder on

the Personality Disorders would be translated into a possible link with the Antisocial
Personality Disorder and the Borderline, in particular regarding a convergent
symptomatology or derived from the first diagnosis, especially the external type.
2) The Antisocial Personality Disorder would be concretely characterised by the

presence of recurrent interpersonal problems, low tolerance to frustration, incapacity to
delay the reward, or the necessity of searching for new sensations, new challenges and
risks. Everything would be related to the impulsive symptomatology when theres is a
minimum or total absence of planification of the actions, pattern of disdain for other
people, irritability or carelessness which could be reflected on car accidents (number
and severity), among other aspects. Moreover, we should indicate the following in
relation to the Antisocial Personality Disorder: a) its frequency is common in the prison
environment (until 70%); b) it is linked especially to the male gender -there is no
mention of figures among women in the DSM-; c) high intergenerational continuity; d)
remarkable alleviation of symptoms from 40, not only regarding the behaviour related
to crime but also the presence of comorbid disorders (for example, the Substance-
Related and Addictive Disorder); e) the APA indicates that the probabilities to develop
an Antisocial Personality Disorder in adulthood increase if the individual has a Conduct
Disorder before 10 and an associated Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder; f)
the possible existence of maltreatment or abandonment in childhood, the parents’
unstable or changeable behaviour, or the unaware discipline by them, would increase
the possibilities that the Conduct Disorder would evolve to an Antisocial Personality
Disorder, -again, the early diagnosis would be one of the most evident indicators of the
chronicity and the co-occurrence; g) in general, the comorbidity among the Personality
Disorders is common, independent from the belonging group, less with the Group B,
inside which, the individual with Narcissistic Personality Disorder will be characterised,
among other, by being less sincere and empathic, superficial, but there will be a lack of
aggressiveness and impulsiveness that the Antisocial Personality Disorder would have.
The individual with Histrionic Personality Disorder is impulsive, manipulative and
reckless, with necessity of sensations, used to show emotions in much more exaggerated
636
way and do not participate in antisocial conducts. The manipulation is also used by the
individual with Borderline diagnosis but the aims would be very different from the
Antisocial Personality Disorder which are emotionally less unstable.
3) In its link to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, the first

difference would answer a chronological criteria regarding configuration or diagnosis of
the illness, no later than 12 for the former and not before 18 for the later, being a
condition in this one the presence of symptoms of the Conduct Disorder before 15. This
way, the APA says that “the diagnosis of the Antisocial Personality Disorder is not
given in individuals younger than 18 and is only established if there are some symptoms
before 15” and adds “in people older than 18 the diagnosis of Conduct Disorder is given
only if the criteria for the Antisocial Personality Disorder are not met”. The disturbances
in the basic cognitive processes, the higher levels of impulsiveness, the poor ability to
act, the incapacity of planning, the undervaluing of the consequences, being a victim
during childhood, chronic consumption, would be some of the characteristics of the
Antisocial Personality Disorder and Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, all of
this, due to its particularities would be in favour of the appearance of other disorders,
like the one related to substance abuse. According to this, we can see the triple relation
regarding persistence and severity where the chronic consumption is a disorder joining a
Personality Disorder and the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, that would
predict the persistence of later antisocial conducts.
4) Regarding the Borderline Personality Disorder characterised by affective

instability, reactions, irritability, aggressiveness, intolerance to abandonment or
solitude, poor tolerance to frustration or boredom and high possibility of conducts of
auto-victimisation (for example, self-harm or suicide), we should distinguish also the
following aspects: a) not only the possibility of a process of victimisation, but also
doing impulsive actions that would lead to a poor tolerance to frustration and boredom,
being common the necessity to bet and spend money, b) its appearance is five times
more probable when there are first-grade relatives, there is also a higher family risk than
in normal population regarding the appearance of the Substance-Related and Addictive
Disorder, Antisocial Personality Disorder, Depression and Bipolar Disorder; c) the
physical and sexual abuse in childhood, negligences, familiar conflicts, early loss of
parents are typical indicators of an individual with Borderline Personality Disorder; d)
637
in the new edition of the DSM an important increase of the estimated prevalence from
1,6% to 5,9% is appreciated; e) its presence is higher in women (1:4); f) the path of the
Borderline Personality Disorder is different regarding the stage of development. It is
one of the most common patterns of chronic instability in early adulthood with moments
of absence of control at affective and impulsive level, risk of suicide, but it is also true
that they tend to diminish gradually through the years.
5) Although the tendency to show intense emotions and impulsiveness is

chronic, the improvement is observed one year after the treatment and could lead to
balanced levels around the 30-40 years. In particular, the DSM indicates that most of
the individuals will reach stability in their relations at a functional level, there are
studies which inform that in a period of more than ten years, more than the half will not
show the illness. The Antisocial Personality Disorder would decrease from the age of
40, but the alleviation of the Borderline Personality Disorder could be appreciated
before in some individuals. In the legal field, in particular the criminal Spanish one,
knowing that the average age of the individuals is between 31 and 40, we could see a
coincidence in the age from which the symptomatology of the Antisocial Personality
Disorder and Borderline decreases, as well as the number of prisoners, similarity that
shows the link of them to the criminal path.
6) It will be common for adults with Attention-Deficit and Hyperactivity

Disorder and adults with Borderline Personality Disorder to have similar characteristics
such as emotional deregulation, impulsiveness, disturbances at cognitive level, as well
as the ones related to low self-esteem, problematic social relations, deficit on self-
regulation and behaviours related to substance consumption, among other aspects. In
this sense, not only adults with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would
have more risk of suffering from a Borderline Personality Disorder at this stage, but
taking these conclusions to childhood, the probability that an infant with Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder could develop this illness is quite high. However and
in spite of the similarities, the differences between them is what lets us treat them as
independent from each other. The Borderline Personality Disorder is characterised by a
distorted image of themselves, intention, purpose, chronic feelings of emptiness and
instability that lead them to be involved in social relationships in an intense but unstable
way. The consequences of them would be emotional crisis which could be oriented to
638
abandonment, but also self-harm leading to menaces and suicide, not so typical when
there is only diagnosis of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder.
7) We can conclude that adults with severe Borderline Personality Disorder

could frequently show previous symptoms of Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder so that the longer persistence in symptomatology of it would benefit
comorbidity in Personality Disorders, not ignoring the influence of other features such
as the influence of abuses in childhood, where the severity of the symptomatology
showed in adults with Borderline Personality Disorder could be influenced by this
traumatic experience.
8) Impulsiveness is again classified as the nuclear aspect between both disorders

justifying the evident relation between them although not exempt from divergences
regarding the consideration of the origin of this link. Determined selective
characteristics of personality would mediate that relation, as it would be the case of this
feature linked to aggressiveness, impulsiveness, search of novelties and problems
related to conduct in adolescence. This way, the relation between retrospective
assessment of the symptoms of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and the
current features which describe the Borderline Personality Disorder would be interceded
by the combination of these features, among others.
9) In conclusion we would admit the fact that the symptomatology of the

Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be a becoming factor of the
development of pathologies in the Group B, meeting in impulsiveness a biological and
hereditary basis that could explain this union. This aspect is also noticeable when we
talk about comorbidity with the older Intellectual Disabilities where the common
denominator in the tri-morbidity Borderline Personality Disorder, Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder and older Intellectual Disabilities with Substance Abuse would
still be impulsiveness.
10) The previous would be related to the Antisocial Personality Disorder

because the features of impulsive personality would evolve to Borderline Personality
Disorder and a wrong channelling of this would be added to individuals with chronic
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder. This way, the building of an structure of
639
pathologic personality according to this feature could lead to the development of
antisocial and criminal conducts. In short, we deduce that inside the Personality
Disorders, the Borderline Personality Disorder and the Antisocial Personality Disorder
would be the most related to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder being
exactly impulsiveness the connector, not hyperactivity nor the lack of attention.
Nevertheless, it is true that this feature would benefit the appearance of the said
conducts and we also have to consider that determined illnesses such as Substance-
Related and Addictive Disorders would emphasise the characteristics of impulsive
personality maintaining these conducts and making them chronic. In spite of that, they
are very different illnesses being the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder the
most linked to cognitive deterioration and neurodevelopmental disturbances.
To sum up, it is not strange that we can appreciate impulsiveness as the most
common criterion in the APA’s Handbook after the clinical significance, which is an
aspect indissolubly linked to the diagnosis requirement.
TEN: Leaving apart the previous point, other new aspects introduced by the
APA is the fact that they leave an independent section to talk about the risk and
protection factors when under this sign the separation of the features regarding
temperament, genetics, environment and physiology is established. The convergence of
these features is the one from which we can talk about the criminal path.
Regarding the criminology aspects and its effects in the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder in the development of disruptive antisocial and criminal
conducts, and in spite of the references that by the APA regarding risk factors, it points
out that those are not enough cause nor will they act as the other individuals, from
which I understand that these will not always intercede in the individuals with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder producing the same consequences and
benefiting criminality. In this sense, the necessity of delimiting the risk factors that
influence the pathology is based on the analysis of the probability that the subject could
develop certain future antisocial behaviours, understanding that this connection would
be the key for crime Prevention Programs. Moreover, not only the risk factors could
determine the evolution to the outsourcing of illicit conducts but those could be even
640
differentiated according to the type and intensity of those features as well as being
reduced by the protection elements.
Instead of understanding the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder as a

risk factor, we should focus on the symptomatology that could explain the link to crime
and legal aspects, all of this from diverse predominant risk factors at biological level
that would be explicit through the action of external aspects. In particular, we add the
possibility of presenting determined risk factors in influencing certain stages of
development opposite to others which does not include its necessary exclusion to
understand that they could not influence but its important assessment depending on the
probability of action.
Although some certain features like impulsiveness would be some of the aspects
related to the violent behaviour, we could admit that the external symptomatology of the
illness itself would predict fights or adolescent violence but it would be not directly
related to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and criminality but
associated with other psychopathologies. From this we have the necessity of pointing
out that only a minority of individuals with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder will evolve to crime in particular those who show characteristics such as
impudence, search of sensations or presence of Oppositional Defiant Disorder, Conduct
Disorders, Antisocial Personality Disorder or Substance-Related and Addictive
Disorder, among others. We can see that these are the aspects which would define
personality and frequently, they would be present in criminals without a diagnosed
pathology. We can see that the subject with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder will have the possibility to develop antisocial behaviours in a very small
proportion compared with when this diagnosis is comorbid to other pathologies being
external symptomatology the common indicator, in particular, impulsiveness.
ELEVEN: After seeing the undeniable biological vulnerability in infants with

Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder the delimitation of the disorder would be
unquestionable without taking into account the social aspects. According to them, we
can affirm the following: a) the intelligence and criminality could lead to be interceded
by features such as the Language Acquisition, non-verbal intelligence, academic results
or school abandonment, which could predict the later unsuitable behaviours (for
641
example, it has been affirmed that a low Intelligence Quotient in so early ages as 3,
could even lead to predict the risk of illicit conducts until twenty-seven years later; b)
the IQ of the infant with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be
assessed separately from the level of school attendance, because although they are
similar aspects, do not have to coincide, especially if there is truancy or school
abandonment; c) the socioeconomic status, poverty and low level of general culture,
unemployment, the unstable presence of work or unqualified jobs could be considered
as indicators of illicit conducts. In this sense, the own family experience of the situation
joined with the symptomatology of the infant, would indicate this path. We can see
then, that not only the work situation of the parents but also the adult with Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder will also linked to these effects (for example, the
high levels of unemployment in adults with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder); d) the low weight at birth could happen three times more often in infants with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, which could lead to late development of
maturity, to the own characteristics of the infant and the action parents to them (for
example, frequent cry), among other aspects; e) the prenatal, perinatal and postnatal
experience could help to explain later legal problems even in adulthood, being exactly
the external symptoms of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder which
determined the path according to neurochemical explanations such as the lack of control
and the reduction of the inhibitory impulse (for example, smoker mother during
pregnancy would increase the probability of appearance of Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder and even the later criminal path according to the described
symptoms; and f) the size of the family, the prenatal abilities, the antisocial
characteristics of the parents, abuse during childhood and styles of the parents to face
problems and discipline would mark a very important part of the path of the infant.
According to the last point, it can be admited that: a) the own symptomatology
of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder could have an effect on the parents,
which could be later self-control problems and self-perception of risk of the infant, that
would be related to the Self-Control Theory at criminological level, where people with
these characteristics will tend to be impulsive and be involved in criminal actions; b) the
number of brothers and sisters and, in particular, the presence of older examples to
follow is considered a very important factor in the infants with Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, more than the antisocial father itself; c) although the presence
642
of mental problems could be controlled, the family conflict, the parenting style and the
presence of family members who committed criminal actions, would increase the risk of
crime on the infant; d) the bigger risk of having abuse in childhood, explained by the
existence of abuse from the parents and linked to a poor embracing of the prosocial
conducts and an increase of the aggressive tendencies by the infant, could lead to
increase the risk of repetition and imitation by the infant, that could be understood as an
early trauma with the criminological consequences explained in the Intergenerational
Transmission of Violence Theory; e) the neuropsychological disturbances at early ages
joined to important trauma and conflicts in the primary group, at school level, with
chronic damages of self-esteem and marginalization would be some of the
characteristics that would explain that the structure of personality in an adult with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder does not have to do with neurologic
deficit itself. It will have to do more with the ways of education in which there was a
higher probability of having experienced rejection by others or bad parenting style (for
example, absence of coherent answers by the important people).
The early appearances as well as badly structured families would benefit the
worst prognose, not being so when there is a better socioeconomic status, emotional
stability, strong cognitive and intellectual capacities, low symptomatology and good
family environment, circumstances that would act as protection, all of this linked to the
endogenous mechanism resilience.
TWELVE: It is not strange that impulsiveness is one of the most related

features with criminality when we know that this behaviour will be positively related to
the external conduct problems and negatively with the internal. But in the case of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder the same will be characterised by being
more reactive than proactive, although not in all subjects nor in all stages. According to
this and due to the symptomatology influence of other illnesses, the criminal behaviours
explained with this feature will have to be more proactive in the case of Oppositional
Defiant Disorder, Conduct Disorder or Antisocial Personality Disorder, from which I
understand that the qualification and characterisation of impulsiveness could vary
depending on different consequences. This is the reason for the evolution of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder to the mentioned illnesses and the
interceded explanation of criminality in most of the assumptions.
643
The own process of brain maturity would increase the abilities to inhibit the
impulses through the years, to be more capable of showing a social behaviour and guide
in this sense the aggressive and violent actions. From the point of view of normalisation
of development, the age will guide this kind of responses, we could say that there is a
decrease in the appearance of physical aggressive behaviour in most of the children
when they learn how to use alternatives to these, also noticing that in later stages
(adolescence-adulthood) this kind of aggressiveness linked to violent crimes decreases
with age.
The early beginning of hyperactive-impulsive symptomatology goes on with a

higher risk of comorbidity that would benefit the development of malfunction
behaviours, but when we have to set out rates of continuity of criminality in adulthood
is enough to notice that the presence or absence of a diagnosed illness would not be
determinant in the path regarding the setting of the type, the analysis of the persistence
is established in general terms about the number of criminals because, in the end, the
result against the Law is not different from the action but the responsibility of the
person. With this I want to say that the independence of the existence of a mental
pathology, the conduct will create the result, depending exclusively the imposed
measure but not conditioning that it is considered or not as crime, but the criminal
responsibility.
From two of the more relevant studies regarding the analysis of the criminal
path, The Cambridge Study in Delinquent Development and The Pittsburgh Youth
Study, we can admit that the peak age in the criminal path would be between 17 and 18,
the age of contact of chronic delinquents with the Legal System is less, even when they
are 7, this way, who commit crime when they are young show more crimes when they
are older and their criminal path is longer. It would then be included that the early
beginning will mark later severity so there will be a higher probability of becoming
chronic young delinquents. The fact that the chronicity is higher does not mean that the
committed crimes are more violent, on the contrary, we can admit that the violent
delinquency would be increased later and that there would be more cases of this kind.
644
We agree on admitting the possible menace of the individuals who start their
criminal path between 7 and 12, being curious that exactly this range of age is extended
for the diagnosis of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and it is from this age
when it is more probable to notice actions against the rules in the convergence with
other disorders. For this, we should indicate the following: a) there would be a smaller
percentage of infants that could develop a chronic conduct compared with the ones who
cease this behaviour, so the worst result would not be the most frequent; b) it is
admitted that the first illicit conducts in adulthood (late adolescence) will constitute
nearly the half of the total of the adult delinquent population, and c) for most of the
earnest criminals the delinquency would be preceded by a list of problems of non-
criminal conduct.
The findings are strict affirming that the link between the beginning and the
persistence of the criminal path, this is, the beginning at an early age would be indicator
not only for the continuity of delinquency but also for the great number of crimes (even
with 5 years old) standing out that the levels of impulsiveness due to its special relation
with with this appearance. Moreover, in its relation with the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder an early set of the delinquency would increase the probability of
committing chronic and severe crimes in the future doubling and even tripling the
probability opposite the subjects who start later; moreover, there is important evidence
about that the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be related to the early
beginning of conduct problems and would influence in the risk after this kind of actions.
But if we admit that the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder with no
associated conduct problems will not lead to these results; that is, we suggest the fact
that it would be very difficult that the disorder itself could explain the development of
the mentioned conducts if it is not interceded by comorbid disorders or other features. In
spite of that, the existence of a risk is an obvious fact due to impulsiveness, placing the
problem in figuring out that the impulsive symptomatology before 7 is a consequence of
a Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, Oppositional Defiant Disorder or
Conduct Disorder.
Adding the previous point to the importance of biological predispositions, we

could admit that the existence of an intergenerational continuity explained by the
exposure to several factors from whom suffer from Attention-Deficit and Hyperactivity
645
Disorder and is linked to criminality, being the experiences in childhood very important
to delimit this path. However, in general we could say that not all criminals will show
rates of criminality at early ages, being delinquency reasonably predictable in an early
way only in some infants. Likewise, antisocial behaviour would be a type of
delinquency among young people predicting delinquency in adulthood (antisocial
potential).
This way, in its application to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder,

it remarks that the disorder itself or its external symptomatology focused on
impulsiveness, would be one of the most important risk factors in the prediction of later
delinquency, being very bound not only to comorbidity but also to other group of
circumstances such as bad academic records, poverty in the family, large family,
malfunction of the family environment or bad parenting style, among others. Regarding
this and being impulsiveness the feature linked to will or capacity of self-determination
in the conduct of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, we would admit its
modelling as a possibility of change and control, probability of change that would be
linked to self-management of the behaviour (for example, research on rewards).
THIRTEEN: Not according at all with accepting the Attention-Deficit and

Hyperactivity Disorder as a cause except by its comorbidity, it is confirmed that its
impulsive symptomatology would benefit the criminal path because it coincides with
worse illnesses; that is, it is established that an undeniable risk factor would be in
people with pathologies but without diagnosis being more difficult to treat the conduct
when the malfunction appears. In spite of that the feature would not be a cause itself as
the seriousness of the appearance. That would explain the that symptoms of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder have been related to high imprisonment
rates, even when the disturbances are linked to driving and risk of self-victimisation
(e.g. risk of suicide when several emotional features are affected, abuses in childhood,
or comorbidity with a Borderline Personality Disorder).
Regarding the link with driving, it is concluded that the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder is not an obstacle itself for obtaining the driving license but in
the presence of cognitive malfunctions or disturbances in the behaviour this could mean
a risk not only for the person itself but for other drivers. Specifically, the presence of
646
malfunctions for performance would benefit this risk, in car accidents (four times more
probable) and seriousness. This is why I agree with the Book about the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder publishes in 2013 when it says that the symptoms of
the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder have been related to high rates of car
accidents in adults and adolescents which gives evidence to the increase of risk of
criminality reckless driving would be due to a comorbid Antisocial Personality Disorder
or a Substance-Related and Addictive Disorder in adolescence, more than a direct result
of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder where also the possibility of
reduction of criminality is mentioned.
Regarding the empirical investigations it is concluded that impulsiveness would

be an essential feature when we talk about committing disruptive, antisocial or illicit
actions because it would not lead to criminality by itself, there must be other factors.
One of the most relevant is the one about empathy and level of emotional intelligence
because the absence of altruistic conducts, personal incapacity for social conducts, poor
ability for recognising and identifying the regulation of own and others’ emotions, lack
of personal self-regulation and self-control or the difficulty to accept negative emotions,
will benefit these results. We should the influence of different factors into account, at
psychobiological and social level to be able to explain criminality but not only in ill
people but also in normal delinquents.
FOURTEEN: One of the most important features in this group is empathy, not
being simply the absence of the link empathy-probability of committing crime the fact
which would be assessed, but also its influence and consideration regarding other
psychological aspects, for example, emotional instability, low self-esteem, rancour,
impulsiveness, extroversion, incapacity to have responsibilities and delay reward, low
tolerance to frustration and absence of feeling of guilt.
We should not despise the influence of the action of internal features because its effects
could be even more catastrophic than the ones defined in external symptomatology,
especially regarding cruelty and insulting attitude that could produce in other people.
The fact of studying and analysing how certain subjects suppress certain impulsive
conducts while others would do the opposite, could allow as to adjust the sense of the
treatment according to constitutional principles.
647
In its explanation according to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
would be more correct to talk about the absence of empathy linked to external rather
than internal symptomatology because it would be the link absence of empathy-
impulsiveness the one that comes from this kind of actions and not the one from the
relation absence of empathy-lack of attention. It will be the former the one which would
explain the probability that a person with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
will develop other kind of behaviours, these will be: 1) we should talk about the absence
of empathy-impulsiveness more than about the disorder itself; 2) the relation is not
established directly and in an unequivocal way because impulsive people could be very
empathic, this is why we should influence in the assessment of each person
independently and individually, as well as later we should take into account other
features that could explain this link better (e.g. egocentrism, aggressiveness)1045; and 3)
we cannot forget the presence of comorbidity because this is deduced from other
illnesses such as the Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. As we
mentioned, this ability (empathy) is registered in the last disorder from 2013.
FIFTEEN: The worst consequences of the pathology do not lead exclusively to

the cataloguing of the behaviours or external symptoms regarding the appearance of
disruptive disorders, but when those come to antisocial actions previewed in the Law as
typical and against it, being able to require guilt to whom do them. It is from this very
moment when we can say that the diagnosis, treatment and custody of the patients with
these mental disorders suffer the clinical and ethical consequences and also important
legal regards, because, depending on its nature, severeness, intensity or duration of the
appearance of the symptoms of the illness in the moment of the crime, so will be the
consequence of committing the illicit action.
The examination of the conduct against the Law and assessment of the criminal
responsibility will be valued, in any case, about the cognitive capacity and will of the
individual. In this context, the mental illness would be one of the nucleus to join
Criminal Law and Psychology, the main objective is the analysis of in what measure the
mental disorder and under what circumstances are set the assumptions foreseen in the
1045
Sánchez Gómez, J. Handbook of Criminology, Madrid, Tecnos 2012, 366-368.
648
Spanish Criminal Code. Therefore, the question about imputability/non-imputability in
this group, is presented as an essential question to the research on the said collaboration
among these branches. In this sense, it would not be understandable to apply the
assessment of the penal responsibility of the subject without knowing its mental
condition which characterised him in the moment of the action, considering this way the
psychobiological and psychiatric aspects essential for this decision and, afterwards, the
criminological features that made easier to do it, that is, turning to the analysis of the
aspects coming from the legal and the clinical-forensic environment.
One of the first flaws regarding this, comes from the necessity of putting in
place questions related to Law with the worries coming from the diagnosis, because, in
most of the moments, the last one will not be enough for the purposes of the former, that
is, for appreciating the exemption or reduction of the responsibility and the following
measures to be imposed. Even when the control of the behaviour could be understood as
a characteristic of the disorder, the presence of a diagnosis itself will not show that a
particular individual would be incapable of controlling his behaviour in a certain
moment so that the existence of the illness could explain that. We should also add the
individual differences that undoubtedly will be in similar illnesses, that is between two
subjects that have committed the same action against the Law have the same diagnosis,
from which will derive penal responses that could be very diverse, even contradictory.
It is affirmed that the International Classification Disease (ICD) and the DSM
are sanitary tools not designed only for its use in the legal environment, there are small
references to the forensic environment but that would not justify the dependence of it.
Although imputability is capacity of guilt focuses on the cognitive affection and will,
the requirements should be set out exclusively in a legal frame and according to the
purpose of non-imputability, that is, to these illnesses that due to their own
characteristics could show a grade of disturbance in these areas. This is why a wrong
extrapolation of the diagnosis criteria in non-specific environments which could lead to
important legal and penal consequences showing the danger about the risks and limits,
this way, it would not depend on these indicators when the existence of a link of enough
coincidence would explain the prediction of the behaviour at this moment and its
following legal determination.
649
The diagnosis criteria in the International Handbooks related to a specific mental
disorder do not have to lead directly to non-imputability, but in any case, they should
orientate this legal term on the assessment for its possible convergence with this illness.
This way, imputability would be the legal word that would make force to to relate the
pathology to the grade of affection that would explain the action against the Law, being
those handbooks the reference in courts and for lawyers for the possible discernment of
the forensic consequences for the mental disorders. It is deduced that the presence of a
determined pathology will not necessarily lead to the statement of impunity, being these
illnesses which disturbances at cognitive level and will are present at the moment of the
illicit action and could be benefited of Articles 20 and 21 of the Spanish Criminal Code.
Moreover, the warning would be extended to the possibility of applying such
changeable circumstances of criminal responsibility for whom at the moment of the
action against the Law have certain symptoms that, not being diagnosis, could affect
those capacities and those conditions -not characteristics- that could mean the same
consequences.
With this, the aspect is even more relevant if we refer to the premise that not all
the disorders registered in the DSM lead to non-imputability when it is so difficult to
notice the fact that there are illnesses that are not registered in the handbooks (for
example, Psychopathy); that is, the difficulty about the question of non-imputability is
based on the diagnosis born with the DSM, when the decision is so complex for the
subjects who have certain symptomatology which precise denomination is not
registered in the text. That is, the DSM and the ICD would be consolidated as reference
tools of support with an important role in delimiting civil and penal decisions. Although
they have not been specifically created to orientate legal decisions, they will help the
determination of the verdict when its indicators are used for the described purposes.
Their aim its not to resolve issues of Criminal Law, but this will not be able to act
without their support, because they mean additional instruments in the assessment of the
criminal responsibility. Nevertheless, we can be sure to admit that under these causes of
exemption or reduction due to assumptions of the psychic condition of the individual,
the Criminal Code will not reflect other possibilities than those that are totally
imperceptible under the DSM or the ICD. In other words, the grade of affection of the
conscience and will at the moment of the illegal action leads to the determination of the
condition of the individual at the moment in which he committed the act against the
650
Law. This circumstance, obviously, surpasses the aim for which the ICD and the DSM
were created.
The perceptible neurocognitive aspects in the assessment of exemption and

penal reduction come from a mixed system which combines biological and
psychological criteria. There is no notion of guilt supported by the biological
determination, which justified by the Spanish jurisprudence would come to the
application of a mixed biological-psychological concept and not medical-psychiatric, so
we do not focus mainly on the biopathological origin of the mental illness but also in
the specific effect suffered by the individual with suppression of his intellectual
capacities and will. It is not enough with the existence of the diagnosis to conclude that
in the conduct, the subject has psychic condition. The mixed system of the Criminal
Code is based on these cases of double exigence of biopathological cause and a psychic
effect the suppression or severe condition of the capacity to understand the illicit action
or to determine the behaviour according to this understanding, being the psychological
effect in faults or psychic disturbances essential (Sentences of Spanish Court, 2nd
October 1995 and 7th February 2006).
The decision of the exemption of responsibility would come from the

(psycho)biological effect and the condition of the intellectual capacities and/or will at
the very moment of committing the action against the Law, mixed system of notice not
based on exclusivity of the scientific name of the mental illness.
SIXTEEN: Imputability is a strictly legal concept which will be measured

through the capacity of understanding the action against the Law (cognoscitive factor)
and/or the capacity of self-determination according to this understanding (volitive
factor), being the aspects related to thought, perception, critical and moral judgement,
the ones which will define the first factor, while the appearance of socially unadapted
conducts, such as aggressiveness, impulsiveness, lack of inhibition and social
inappropriateness, would be related to will or self-determination; that is, all of this will
be supported by the necessity of showing or dismiss the existence of a coincidental link
between neuropsychiatric diagnosis from whom suffers from occasional damage of its
mental capabilities, as well as the impact of it in the capacities of understanding and
self-management. In particular, self-determination will be related to self-control and
651
manage of the own action capacity of self-regulation in which motivation will intercede
between understanding and will, very important factor in the case of the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder.
From this I deduce that the assessment of these disturbances will be done
retrospectively, according to if the neurocognitive disturbance was able to annul or
reduce enough the cognition and will, not being enough the current effect but the past
one or established at the very moment in which the act against the Law took place. We
come from the question if the individual who acted against the Law was able to act in a
different way in this situation, that is, according to the Law.
We could concrete the notion of imputability as the capacity of guilt, as

motivation of the penal norm, being a personal reproof directed to the individual by
doing an action typically against the Law and from which will depend on the
countercharge for the proof of the illicit action. This way, the guilt will be based on the
penalty and limit of it, when previously observed that the crime was exactly described
by the Criminal Code as opposite to the Law and replied by this Law with a fine or
other measure (punishment). Imputability would be the capacity of act with guilt, a
special form of legal capacity to consider the accusation of the capacity of commit
crime and not only execute the action against the Law but also to face responsibly the
consequences from it, so the individual acts against the Law being of sound mind with
knowledge of what he is doing and free capacity of will with the minimum physical and
psychic requirements to be guilty.
When we have understood imputability in the frame of guilt, while the definition
of guilt would be related to the mentioned personal responsibility due to the typical
action against the Law, imputability would be the capacity of having understood the
illicit action and having decided to act freely according to it, this question is determined
in the Criminal Code according to the assumptions for whom would not be required this
amount of criminal responsibility. In this context, the reproof of the typical conduct
against the Law would define imputability as key element of guilt, understanding that
this eligibility will only fit among those who know the prohibition and act intentionally
or recklessly against it. This is why the incapacity of understanding and self-directing
the conduct according to this understanding is deduced from imputability, being this the
652
one that will be defined in the Criminal Code. Regarding negative criteria of
identification the individuals that fulfil the circumstances in Articles 20 and 21 are
better described and could be benefited at penal level. to sum up, the legal terminology
imputability is deduced from the same causes that exclude it, a concept which is not
collected neither in the Spanish Constitution nor in most of the foreign Constitutions.
SEVENTEEN: Departing from a qualitative, quantitative, chronological and

causal criterion, to notice enough the reduction, limit or even annulment of the
capabilities, the Criminal Code of 1995 has two specific chapters for the observation of
the circumstances of exemption and lessening of that criminal responsibility (Section I
of the First Book). In particular, in the three first parts of Chapter Two “The causes that
exempt from criminal responsibility” the pathological coincidences in the appreciation
of impunity are mentioned directly, having already noticed that the deduction of the
term non-imputability would be established regarding the causes for the exemption of
responsibility or the opposite to imputability, this will not always be seen in absolute
terms (Article 21 of the Spanish Criminal Code). This way, if imputability is measured
by the cognitive capacity and will, the non-imputability will be measured by the
incapacity of understanding and impossibility of willing to act according to this
understanding, although, as I said before, in different levels of severity. In spite of that,
we must not miss that this Code is written about the study of causes that would benefit
committing the illicit action and not about the effects that this action could have, from
which it is deduced that the analysis of the consequences of the action of an individual,
in particular from understanding the mental illness, would be responsibility of other
Sciences.
Leaving apart the causes for justifying that any subject independent from their
illness, could introduce, that is, those in which the absence of actions against the Law
would be seen as a consequence of self-defense, condition of necessity, unbeatable fear,
or as consequence of the duty of a Right, job or position, the sections one, two and three
are analysed, in particular regarding its link to the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, where the following conclusions are obtained:
1) Article 20.1 of the Criminal Code. The reform in 1983 of the Criminal Code
of 1973 leads to the substitution of the expression “mental alienation” for “psychic
653
defect” differentiating in the same article between the permanent mental defects and
transient mental disorder.
-Inside the first group we can see four sections to oligophrenia, neurosis,
psychosis, and psychopathies, that in spite of being described inside the circumstances
of exemption, we have to take into account the sentences like being able to admit that it
will be exceptional the assumptions that see them in this sense, regarding the last group
which is known as the one of Personality Disorders.
-Indeed, the legislator follows the mental illness but in the case it leads to some
kind of disturbance of the intelligence and will, and not only about a defect or
disturbance as it could be understood from strictly reading the Code. When the
legislator prefers a dilemma regarding cognition and will, this malfunction would be
fixed in the certain moment of the illicit action. In spite of that, we should point out the
following: a) the disorder, as cause of the action, not being necessary the reduction of
intelligence and will but where the disturbance is able to explain the action against the
Law, in spite of that, the probability of access to non-imputability will be increased
when we observe that the reduction happened in both capacities; b) the moment of the
mental disorder in which we could apply the ground for exemption because, although
the presence of a specified mental disorder could explain the way of acting of the
individual, we cannot always come from the point that certain mental illnesses would be
associated with the illicit action and the application of the grounds of exemption (for
example, non manic phase of the Bipolar Disorder); and c) the disturbances do not have
the possibility of being grounds of exemption in all people with the diagnosis of a
mental disorder; that is, no illness, defect or psychic malfunction will be enough by
itself to apply directly the exemption of criminal liability.
-The question would be if to a person with Attention-Deficit and Hyperactivity

Disorder could be applied some of the circumstances foreseen in the Article 20.1 of the
Criminal Code, which requires the knowledge about if the capacities of understanding
an illicit action are really affected. If the circumstances under which the action took
place were due to a mental defect, or if there were comorbid disorders that would have
affected the action against the Law, we should assess until what extent both aspects
(cognition and will) would be binded to impunity.
654
-The presence and treatment of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
in Spanish Courts have been controversial and more if we take into account that not in
many occasions we use this term as synonym of other mental illnesses which will result
in the equal process for very different disorders.
-Regarding this point, we do not see any mention to Attention-Deficit and

Hyperactivity Disorder, but, would its inclusion be possible? For this, we have to look
at the non-imputability observed by diagnosed co-occurrence when there is any of the
disorders mentioned in Article 20.1 of the Criminal Code, that is, Oligophrenia,
Psychosis, Neurosis or Psychopathies, knowing that in these cases it would be difficult
to consider the grounds for exemption only in special cases, especially regarding to
Personality Disorders and Substance-Related and Addictive Disorder.
-In relation to psychosis, the absence of hallucinations and delirious ideas is an

evident fact in the subject with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, although
we could find similarities when we have to assess other conducts (for example, self-
harm); in spite of that, there are still differences. This is the case of emotional effect
which goes with psychosis of motor inhibition although depending on the type and
conditions there could be nervousness and hyperactivity. Nevertheless, the distinction
from the disorders is so important that the DSM-5 affirms that “the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder will not be diagnosed if the symptoms of lack of attention
and hyperactivity are exclusively in the moment of a psychotic disorder. Before the
question of a possible confluence of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
with the Schizophrenia Spectrum and other Psychotic Disorders which would display
the effects of the Article 20.1 of the Criminal Code as consequence of Schizophrenia
which provokes “a disturbance on the perception of reality” which would explain the
illicit behaviour of the individual and could be assigned to it, neuroimage research
shows important differences in both patients. It would be the effect on the Central
Nervous System the one which explains the own aspects of Schizophrenia
(hallucinations, delirium, affective contradiction, etc.) opposite to Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, to which we will add the aspects mentioned by the APA
regarding the impossibility of comorbidity, that is, the diagnosis of the psychosis would
dismiss the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder. In spite of that, a certain
655
neurobiological and anatomical similarity between the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder and Schizophrenia and other illnesses such as Bipolar Disorder
or Antisocial Personality Disorder, among others, has been emphasised. Moreover, this
would support the fact that the similarities between the disorders are set, especially in
the behaviours of external symptomatology, this would support that the neural basis of
the subtype inattentive Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be different
from the given in infants with hyperactive-impulsive symptomatology.
-In its relation to oligophrenia, we should say that, in any case, the cognitive
style of an individual with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder will not be
exempt from the responsibility of understanding, knowing that the intellectual capacity
will not be affected even when there is a reduction in the attention capacities. The most
controversial area is the capacity of acting according to the understanding, which is
more bound with hyperactivity and impulsiveness.
-In its relation to the Transient Mental Disorder, which is temporary, it should be
shown as the permanent psychic disturbances to exempt from liability. In this context,
although extreme impulsiveness could mean obsession and some maniac conditions are
considered transient, impulsiveness as a characteristic symptom of the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder would be more persistent and could be controlled.
2) Article 20.2 of the Criminal Code. Total intoxication and Abstinence

Syndrome are supported by the influence of pathobiological factors and psychologic
effect of this condition, that is, due to intake or lack of the substance, the individual will
not have the capacity of understanding and acting by himself.
-In the case of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, impulsive

actions could lead to action without thinking enough about the consequences or results,
which does not mean that the subject does not have enough capacity to distinguish
between good and bad; capacity that could be requested from a legal point of view. This
malfunction of will could lead to unexpected, very fast responses and sometimes to
violence or excessive brutality, noticing it especially in individuals with Personality
Disorders, patients with brain damage, or as a consequence of the use of drugs,
appearing also in normal individuals without pathology or symptomatology.
656
-The best option in individuals with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder would be from the co-occurrence of this condition in people with this
diagnosis, that is, knowing that the impulsive symptomatology is a characteristic of
them, as well as the possible comorbidity given with the Substance-Related and
Addictive Disorder, I understand that this feature could make easier the use of drugs
until producing the described effects to apply non-imputability.
-We can see that the impulsive symptomatology could be bound with the
development of behaviours that could make considering these conducts or conditions
mentioned in paragraph two of the Article 20 of the Criminal Code. With this subtype
of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, we can develop this last diagnosis as a
relevant criminal factor in the probability of incidence of developing a Substance-
Related and Addictive Disorder and later risk of delinquency.
-In spite of that, we should not forget that the symptom lack of attention in the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder will be the most chronic or long-term
condition, decreasing the symptoms related to hyperactivity and impulsiveness from
which would be right to consider the result of exemption due to intoxication or absence
described.
-Not only the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be a risk

factor in binding consumption-delinquency, but also other illnesses that could appear in
a co-occurrent way. That would be the case of the Conduct Disorders, the Oppositional
Defiant Disorder, the Antisocial Personality Disorder, among others, which would share
characteristics such as impulsiveness. These are illnesses narrowly bound with the use
of drugs but that in few occasions would be cause for no-imputability by themselves. In
any case the Conduct Disorders will be described in the Code as cause of non-
imputability, opposite to what happens with psychopathies that, as we have seen, are
described as a group in Article 20.1 of the Criminal Code. In spite of that, it would not
be easy to notice this description. In any case, if there is an exemption, that would not
be due to the pathology itself -it was so, they would be in Article 20.1 of the Criminal
Code- but because they are in the condition of intoxication or Absence Syndrome while
diminishing the intellectual capacities and will. If there was a polemic regarding the
657
classification of the Personality Disorders as non-imputable in its comparison with these
pathologies which are “permanent”, in general, we would not admit as such due to the
co-occurrence with other diseases.
-This turns to be nucleus of the issue, this is, the assessment of a legal concept
regarding biopathologic and psychic aspects, where, with these effects, the criminal
liability would be questioned.
-According to the previous point, we could underline that we do not see positive
discrimination before the rest of the people in individuals that could suffer from the
mentioned pathologies, although we should say that due to the characteristic
symptomatology of these illnesses, the addiction and use of drugs is a proved fact, being
the resulting combination very bound with the development of antisocial and criminal
conducts.
3) Article 20.3 of the Criminal Code: this precept shows the non-imputability as
a consequence of the loss or ignorance of the legal sense of the own actions regarding
sensory defects.
-A reflection that would be made regarding this, will point out the exemption
that would be suitable to notice the classification of Schizophrenia because the first and
third points in Article 20 of the Criminal Code could be placed as disorder or symptom.
In this sense, maybe it would be suitable to know about the assumptions under this
section. In spite of that, the importance of the Schizophrenia Spectrum and other
Psychotic Disorders makes that they would be bound with Article 20.1 of the Criminal
Code.
-In its relation to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder the

assessment of this section cannot be concluded because it is not understood that this
diagnosis could show disturbances or sensorial defects itself that could exempt from
liability the subject who, protected by this diagnosis, did the illicit action. It would be
different to prove the fact that the absence or severe defect of vital experiences and
knowledge of social rules and other circumstances that have taken away enough
658
sensorial capacity of the subject to affect him cognitively, when the subject suffers from
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder or other mental illness.
4) Article 20.6 of the Criminal Code: Underlying the unbeatable fear due to its
special relation with the symptomatology, this would have to be constituted from the
characteristic aspects of the distress crisis because, otherwise, it would not be seen as
such by the APA nor by the World Health Organisation. Nevertheless, in any case this
fear will suppose the anxiety disturbance shown in the handbooks but the fear that
something not desired as consequence from a considered unbeatable threat happens
when this is real, serious, severe, effective and imminent. In this sense, the anxiety
which such an illness can experience can be due to different causes but most of the
individuals would not experience this anxiety because they are considered rational
situations (for example, agoraphobia), condition that would not take place under
unbeatable fear, when a possible similar action in other subjects would be understood. It
is seen as a cause for exemption of guilt with which an intense emotional condition
would deprive of rational thinking and based on the non-exigible action, its precision on
the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would come from the same causes that
could apply for other subjects independent from the diagnosis; but, we should not miss
that this is a disturbance that in presence of an unbeatable fear would annul will and
intelligence. It would not deny that the individuals with more possibilities of showing
affection disturbances or diagnosed with psychopathological illnesses, will show
susceptibility to experience this fear. However, there is no legal positive discriminatory
treatment in favor of those.
Regarding Chapter III of the same book and section, the Criminal Code of 1995
in its Article 21 points out the circumstances of reduction of criminal liability. In
particular, as diminished imputability would be applied this benefit to whom show some
of the aspects in this Article of the Criminal Code, understanding that there would be a
lack of balance between cognition and will.
From the mitigating circumstances that could be more important due to the
mental condition of the subject, the most relevant would be the one described in part
two of Article 21 of the Criminal Code. This way, Addiction as a mitigation in its
possible bind with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be established
659
from the same premises that in previous paragraphs; this is, the possibility of
appearance with this kind of pathologies. Moreover, we could notice a stronger link
with the method used by the legislator for the treatment of the drug addict. I understand
with this that continuity in the pathology requested in this case, joined with a possible
co-occurrence with the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder could lead to a
bigger probability to understand the link between these disorders. Thus, while in the
case of exemption we use the word “condition”, in the case of Article 21 “severe
addiction” is used, which will be understood as a repeating behaviour of the individual.
From the risk factors that, if they were part of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder they would be indicators of the criminal path, one of them
would be the use of drugs that could be the result of the same symptoms of the disorder,
failure or school abandonment, rejection from a group and search for mechanisms to go
away from these situations, among other aspects. Moreover, if we add to the chronicity
of the pathology a long-term consumption of substances, the appearances of several
conduct disorders, apart from the illnesses, would not be strange. These would lead to
antisocial behaviours. Those are the same behaviours that would provoke the clinical
relapse and penal reoccurrence. The penalty could be reduced if he is a long-term drug
addict.
The question is about drug addiction which does not prevent the disorders from
influencing the classification but they will have the points foreseen in the Criminal
Code by themselves because the effect of the terms required for non-imputability and
half of the imputability is not considered.
On the other hand, fury or obstinacy (article 23.1 of the Criminal Code) or any
other circumstance of similar importance (21.7), could be applied to any individual
without the necessity of the diagnosis of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder. Nevertheless, as we have seen in previous points, the feature impulsiveness
would be a risk indicator for the notice of these circumstances.
EIGTHEEN: Regarding infants with Attention-Deficit and Hyperactivity

Disorder, we should underline that the passing condition of infants comes from Article
19 of the Criminal Code, coming from the Spanish Law on the Responsibilities of the
660
Infant (LORPM 2000) in which the presence of the illness is not mentioned. In spite of
that, we consider very important the legal recognition regarding this group with the new
Law on Education (LOMCE) where the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is
mentioned (this was foreseen by the Spanish Legislative Organs since 2012, when the
President was told to introduced new measures and strategies to detect it and leaving it
under the frame of a General Plan for the Quality of the Health System). I understand
that the importance comes from the necessity of knowing the requirements by the
infants during early childhood when the consequences of no intervention from the
beginning will lead probably to poor academic records and school abandonment.
However, this measure on the regulations keeps on prioritizing aspects of regional
criteria instead of real necessities.
There is no doubt that there are currently a lot of initiatives in the school and
health fields. One of the most important is the creation of the first online school for
parents and professionals that live with the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, in 2014. All of this has been carried out thanks to Mr. Russel E. Barkley, one
of the most important researchers on the pathology worldwide. I consider the
justification based on the following:
1) The Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is considered one of the

easiest disorders regarding diagnose. Form the point of view of the child
psychopathology, the treatment with these infants can considerably evolve towards
normalisation of the behaviours that, at explicit and implicit level, characterise the
subject.
2) The early detection and treatment would be the key to the future adaptation of
the infant, reducing its symptomatology that, from the early stages, will show the
difficulty to acquire basic abilities, relationships, or school abandonment.
3) The school in the first moments, parents and guardians, would be defined as
agents of detection of the disorder which could not be seen when the symptomatology is
mainly related to attention, at the same time they can be considered absorbed children
with poor interpersonal abilities, impulsive or hyperactive that could be defined as badly
brought up with independence of the current overdiagnosis when the symptoms appear.
661
NINETEEN: After this analysis I affirm that in any aspect of the Code the
appearance of a concrete mental disorder is reflected, apart from the mention in three
sections of Article 20 of the Criminal Code and the others in Article 21. This way, the
only aspect that an individual with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder could
reach is that the characteristic symptomatology of the disorder is bound to some of them
by co-occurrence in other disturbances but, as I said, not necessarily existing differences
regarding other individuals of the normal population.
One of the hardest questions could come from the analysis of wording the Criminal
Code because we would mention “the one who cannot understand the illicit fact or act
according to this understanding”. The dilemma warns that the absence of both faculties
is not a sine qua non requirement, but will is hardly represented when the cognition
fails. Regarding the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, it would be will the
area we believe to be affected and not the capacity of understanding but, until what
extent could we say that the capacity of self-determination would not be modified by
the subject?
In the case of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, we would not

defend the fact that the cognitive style of the patient would be affected enough to be
unable to differentiate between good and bad according to the Law. In general, we do
not see the effect on attention as a feature that could lead to non-imputability, the
question regarding attention, will depend on the level of severeness on the individual,
because in the case of being extreme, there would be a maximum of incapability to
differentiate between reality and the outside world, so that we would have to talk about
a different pathology from the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, because, as
the name indicates, there is a deficit of attention.
Is exactly by this last definition that the malfunction would be focused on a

deficit and not in a disturbance severe enough to eliminate the attentive faculties,
especially cognition and will. Moreover, we must not forget that the development of the
brain, which is different in the first years of life, will be normalised from adolescence,
reason which will not support a stable or permanent disturbance.
662
The biggest questions come from the aspect of willpower, the capacity of self-
determination. Nevertheless, the issue of concreting the sense in which the external
symptomatology hyperactive-impulsive would be very complex, especially when it
comes from other illnesses recognised by the Code but which symptomatology
(impulsive) would be very discussed, such as in the case of Personality Disorders or the
Substance-Related and Addictive Disorders being considered mainly not enough
moments for noticing a reduction of culpability. Moreover, in a lot of assumptions like
the mitigation due to similarity would not be noticed the consideration of a
symptomatology of the type impulsive-aggressive not enough to conclude the
disturbance of the willingness.
The symptoms of lack of attention and impulsiveness are described as the most
relevant in the chronicity of the illness opposite to hyperactivity. The former relation is
prioritised instead of the later regarding its link with later criminality. Not only this, the
comorbidity itself allows to see the feature impulsiveness as the clinical and criminal
aspect which could have more responsibility regarding the legal term non-imputability,
like it would be in the case of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder with
Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder, Conduct Disorder, Antisocial
Personality Disorder, Borderline Personality Disorder or even the Substance-Related
and Addictive Disorder. A justification for the previous point would be the explanation
of a shared symptomatology by different illnesses, which would show the high
comorbidity of psychopathologies that would be shown in subjects with Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder with predominant of hyperactivity and
impulsiveness or the combined type. Its co-occurrence in higher in these types.
Impulsiveness would be a symptom to define a wide variety of illnesses, which

are shown in the permanent malfunctions and disturbances such as psychopathies which
would have more in common. Nevertheless, until what extent would it be possible to
notice the the effect on intelligence and willingness in the Personality Disorders?
In a more specific way and related to the development of disruptive and

antisocial behaviours or against the Law, the most important legal problems will be for
those that suffer from impulsiveness, lack of inhibition, search for new sensations,
663
aggressiveness, hyperactivity, anxiety, etc, although they are or not the characteristic
aspects of a certain mental disease.
It is difficult to distinguish such characterisation about the imputability or not of

a subject with diagnosed Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder when in others
the same symptomatology is not a question for applying the penal mitigation or
exemption. Thus, following the point, the impulsiveness of the person with Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder could be not aggressive nor intentional, but this
would not mean that it cannot be controlled afterwards because this incapacity of self-
determination would come at the moment of experiencing rage or hostility with violent
responses which, in these cases would be more instant and instinctive.
The individual with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be able

to understand the possible unlawfulness of the actions the same as any other individual,
understanding that without important differences regarding the Article 20.1 of the
Criminal Code more than due to the co-occurrence with other pathologies. The best
example would be the therapeutical probability of controlling responses given to certain
stimulus motivated by the reward. Proof of that is the inclusion and normalised
development of lifestyle of people with this illness because otherwise, any punishable
act would be protected by the symptomatology to establish impunity.
At this point and following the basis that from the first considerations of the
disorder, a special relevance is given to the consideration if the existence or not of
enough inhibiting will (impulsive symptomatology), where the true reason for the
relation of the antisocial conducts would have to be looked for regarding impulsiveness.
In particular, to delimit the existence of a causal relation, we should assess if the
interaction between the main characteristics of personality and the charged action
follows a pattern of usual behaviour in this pathology, being also enough to explain the
cognitive and volitive effect during the illicit action.
TWENTY: Following the legal analysis to assess the decisions of the Spanish
Courts about people with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, and knowing
that the probability of binding this disorder with other antisocial conducts, most of the
patients with this illness will have few problems and they will be related to
664
symptomatology (attention) and consequences at emotional, working or social level,
being the group in which least will follow an Antisocial Personality Disorder or other
important psychiatric problems, from which disruptive behaviour and illicit actions will
appear -that would be related to the chronicity of the illness, because the attention
would be the most frequent and less disturbing. I could conclude the following:
1) The legal analysis comes from the following question: does the subject with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder know his conduct and is he able to self-
determine it? Which from the legal field would mean, would the subject with Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder be non-imputable? Would his criminal treatment
come from the co-occurrence with other illnesses?
2) After an exhaustive legal study, we can see that the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder would not be regarded as circumstance that, as diagnosis itself,
could benefit from the Criminal Code. A certain assessment that symptomatology is
more controversial is true because most of the courts have agreed on the deficiency of
criteria for noticing non-imputability, we see exceptions where there is a poor mention
of the question of exemption of liability due to the diagnosis of the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder itself.
3) The biggest exception comes from a sentence in Alicante (2008) when the
interpretation of the court takes it to limits never found in the legal system before,
affirming that not only the conduct is altered but also the capacity of understanding,
which are aspects, as I said, due to comorbid disturbances more than the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder itself (Conduct disorders, Oligophrenia). This way,
characteristics as the lack of inhibition or absence of the control of impulses would not
be worth the idea of non-imputability or half-imputability by themselves, if it was so,
what would happen with so many illnesses?
4) In general, the Spanish Law is mentioning that there is no malfunction of will,

either cognitive, that means they are not causal criteria enough by themselves to applied
Articles 20 or 21 of the Criminal Code. This is why we understand that the response
could be directed more to the explanation related to symptomatology rather than to the
classification of the disease, where there would also come symptomatology from other
665
disorders that could be legally discussed but to be more benefited they would be already
mentioned in some sections of the Criminal Code. An example of this would be the
Personality Disorder or the Substance-Related and Addictive Disorder, commonly
associated to Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder but with an evident
correspondence regarding its criminal discernment.
5) It is right to admit that the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is

unnoticed by the Spanish Courts regarding its relation to non-imputability, being
normally associated with other disorders -due to comparison or similarity-, concluding
that the full, incomplete or mitigated exemption is not observed, but for the co-
occurrence of other disorders. Thus, from this review and the sentences in which it has
been treated with benevolence, in any of the cases was the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder the single diagnosis.
6) We exclusively focus on the understanding of the analogic mitigation to try to

observe the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder inside a possible cause or
circumstance which could change the criminal liability although, as we have seen, its
classification would not be the own diagnosis but its convergence with other diseases or
pathognomonic symptoms that would be the base for the application mitigation.
7) In most of the legal assumptions there is no detail regarding this, although it

is noticed that the investigation in this sense would have to be diverted to the
assessment of the capacity of self-determination. It is this the one that could cause most
controversy in Spanish Courts, where the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
would be mostly identified as criminal factor or risk due to the presence of this feature.
8) There is a deficit or malfunction regarding certain capabilities, in particular

attention and the bound with hyperactivity-impulsiveness, not a malfunction or psychic
disturbance of the level required by the Spanish Courts; that is, according to the
changeable assumptions of criminal liability that observes the Criminal Code. This way,
it would be extremely difficult to notice the first paragraph of the Article 20 of the
Criminal Code.
666
9) The individual would be in every moment completely aware of the illicit
action so that, as the name indicates, it would be a deficit which major consequences at
criminal level could be related to self-determination; that is, the effect on willingness
would be the only possibility to lay out the modification of imputability. We should also
assess if he would be able or not to orient his knowledge to this will.
10) The biggest controversy would be based on self-determination, showing the

Article 20.1 the possible dilemma in the effect of the individual and opening a
possibility to admit that the symptomatology related to the capacity of will could be
applied to the criminal benefits the same as cognition.
11) As the legal analysis shows, it would be this impulsiveness the one that
would be foster by comorbidity more than the disorder itself. In any case, certain
mitigations could be admitted in the consideration of the fine but very often, as the Law
observes, it will not be done under the excuse of the presence of the diagnosis of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, but due to the co-occurrence of
circumstances. For example, the comparison of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder with the Antisocial Personality Disorder shows the poor limits in this field
between the pathologies. That should be seen with precaution because we know that,
although noticing changeable of the criminal liability circumstances in individuals with
a Personality Disorder is very difficult, it is true that they could have more criminal
privileges than other mental illnesses; this is, under the group psychopathies, although it
is very controversial in its denomination, it has been classified as special criminal
requirement with neurosis, oligophrenia and psychosis.
12) It is exactly this debate and the ambiguity what could define the application
of these circumstances in a special way because not only the definition of pathology as
severe would be precise but also the effect of understanding and self-determination in a
certain moment. In this context, it would be more difficult to include illnesses that, not
denying their influence as a possible criminal factor -for example the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder from the impulsive symptomatology-, would not be
mentioned in the Criminal Code and they would have not been studied from a
multidisciplinary point of view.
667
TWENTY-ONE: In its comparison with the legal analysis of other pathologies
with more probability of non-imputability or half-imputability based on what we have
said, we would admit that the protection the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder get by the Legal System, is established by its relation with the use of drugs and
the related disorders such as Personality Disorders and impulsive symptomatology in
general.
From the individual assessment a relation with illicit action to imputability is

deduced, the effects of the consumption would be under a biopathologic deficit enough
to explain the debate about the applicability of a changeable circumstance of the
criminal liability. Form this aspect, it would not be denied that the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder would benefit a kind of behaviour oriented to consumption
because its hyperactive-impulsive could be co-occurrent. Thus, this illness could be
understood as a criminal risk factor for the develop of a Substance-Related and
Addictive Disorder that could have or not legal consequences. Nevertheless, it would
not be understood as a cause but as an indicator about non-imputability.
In spite of that, the legal assessment is still very controversial when analysing
the psychic condition of the individual just at the moment of illicit action, because from
observing the possibility of planning, the impulsiveness of the subject would diminish.
This is exactly what would happen with the Antisocial Personality Disorder, Borderline
Personality Disorder or the old Intellectual Disorders. Regarding the Personality
Disorders (Group B), characterised among other aspects, by the high levels of
unpredictability, irregularity or impulsiveness, it would be complex to think about the
non-imputability of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder regarding other
illnesses in which the structure of the personality would be much more rigid and
inflexible, and even so the criminal liability is questioned. For example, the possibility
of self-harm by whom suffers from Borderline Personality Disorder has been remarked.
A behaviour which is clearly pathologic and should make us think about the disorder,
although the process of self-victimisation is not classified in the Criminal Code.
The true problem is about the assessment of willingness about its link with
impulsiveness that could explain that the former could annul the later, aspect that, as we
have seen, does not happen only in the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder nor
668
in the rest of disorders we have described due to the higher possibility of comorbidity.
As we saw in the theoretical analysis, we would have to say that there are few mentions
to the link of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and delinquency due to
comorbidity and main diagnosis with the causes mentioned in Article 20 of the Criminal
Code that could question criminal liability. Following this, the Sentence of the High
Court of 16th October 2000 is very remarkable because it refers to “ the mere presence
of psychic malfunction can be irrelevant to determine non-imputability of the person
who suffers from it and, as a consequence, his criminal liability”, and continues “ it is
also necessary that the author of the criminal offence, as a cause of the disturbance he
suffers, cannot understand the illicit action or the fact of acting according to this, it is
necessary that the disturbance was between the subject and the action which establishes
it as illicit so that he cannot be motivated by it or, if he receives the content of the rule,
it does not have the strength for the subject itself because he is not determined in his
action due to the psychic disturbance annuls the motivation for the rule.
According to this and knowing that the lack of attention goes through the years,
only a minority of subjects with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder will show
the predominant hyperactivity-impulsiveness being those more bound to the criminal
path. I understand that the possibility of linking the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder with the antisocial conduct and typically punishable, we would have to remark
that this could be consequence of this symptomatology, and as Álvarez and Ollendick
say, “it would be impulsiveness and not hyperactivity the indicator of later problematic
conducts”.
The bound with criminal path or punishable actions from a criminal field has
been reinforced by the same reference that the DSM admits about the link of the
disorder with the development of Conduct Disorders in adolescence that could lead to
an Antisocial Personality Disorder and that would increase the risk of use of drugs and
higher probability of imprisonment due to the own definition of the individual.
The true factors in the analysis of imputability refer to biological aspects that
sheltering in most of the disorders that characterise the exemption of criminal liability to
admit a severe disturbance or enough to find impunity. Specifically, we could say that it
would be from these conditions when the question of non-imputability would present
669
less questions for its application (e.g. Schizophrenia). However, normally in exceptional
terms.
TWENTY-TWO: In the assessment of imputability maybe it would be more

suitable to talk about the symptomatological link of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder instead about the disorder itself, because in any case it would be
the aspect related to self-determination (will on the subject to do certain actions), the
one which will agree more with non-imputability.In spite of that, from the legal revision
could be deduced that it could be appreciated according to the existence of hyperactive-
impulsive symptoms, noticing again the exchange in a description that, in most of the
cases, will be linked to the second of the features.
This way, it would not be possible to establish the escalation of non-imputability

in the individual with diagnosis of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder but in
the symptomatology and comorbidity:
-Imputability and impunity are more than legal questions, and, although they
would have to do a lot with mental illnesses, only its idea could be seen as a filter in
determining the criminal benefit foreseen in Articles 20 and 21 of the Criminal Code.
-Regarding the current concept of mental disease, it is not possible to follow that
one of the characteristics would be the impossibility of knowing what is good and what
is bad or to impede that subject acts according to this understanding, where guilt would
come from this capacity of knowledge of what is illegal and illicit, so that that could be
punishable. This way, says Quintero Olivares that “the subject could understand and
assess the process even when he is affected by this incapacity to act according to the
positive or negative sense of his actions” and adds “incapacity also present in the usual
delinquent”.
-According to this, it is true to admit that the exclusion of the action against the
Law excludes guilt, because this individual represents a case of non-imputability; that
is, the author of a typical fact considered punishable when the requirements of the
Criminal Code are fulfilled, there will be an exemption of the criminal liability he could
get due to consider some of the requirements in this Article 20. This is why we would
670
say that doing a typical action would not be enough to determine guilt, because we also
should notice the absence of some of the circumstances foreseen in the Criminal Code.
From them, we could talk about act against the Law and no exigence of criminal
liability.
-Regarding the question if the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder

would be enough by itself to affect cognitive capacities and willingness of whom
commits illicit action, from this statement it would be possible to talk about changeable
circumstances in the criminal liability foreseen in the Criminal Code.
-We could have observed that there is an obvious explanation based on

neuroanatomical, neurochemical and genetic aspects to understand the disorder, being
the question the level in which they will affect the subject in the way other disturbances
do (e.g. Schizophrenia) before it would be possible to apply (half) non-imputability
under certain assumptions. Moreover, it is evident that the worst consequences of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder are related to the disruptive and antisocial
conducts as well as its origin for illicit acts, being all the previous questions -with a
wide variety of different factors-, which will made necessary to influence the way of the
disorder and study its legal approach.
-In the legal review we have noticed that the answers of Courts to Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder has been nearly non-existent, not paying attention to
the disorder nor to its ability regarding imputability/non-imputability. The reproof that
the typical conduct against the Law would define imputability as a key element of guilt,
understanding that this requirement only could have effect in whom know the
prohibition and act recklessly against it. This is why the incapacity of understanding and
self-directing the conduct depending on this understanding is deduced from non-
imputability, which will be exactly defined in the Criminal Code (negative criteria of
identification).
-Applied to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, the legal system

shows that the individual with this illness is completely aware of the illicit action, he
can distinguish between the prohibition or not of the conduct according to Law there is
normally no relevant effect in the cognoscitive capacity. On the other hand, the
671
possibility of noticing any of the circumstances of non-imputability will be higher
regarding the impulsive symptomatology, the question would be diverted to the aspect
of willingness. Although we know that the Article 20.1 of the Criminal Code mentions
the dilemma of understanding or acting according to this understanding, it would be
reasonable to set the question about the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
regarding the second of the capacities, not the first one.
-The relations attention-cognition and will-impulsiveness as indicators of

culpability and Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder have been showed by the
co-occurrence with other illnesses. We do not deny with this the malfunctions related to
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and their possible effects, but we look
directly at at the legal field; this is, the capacity to understand illicit actions, their
consequences and to self-determine the conduct knowing the prohibition.
-In the possible application of the analogic mitigation, in the case of impulsive
symptomatology, there is no question that in certain situations the impossibility of
control or the execution of uncontrollable actions, could lead to behaviours, noticing
that in any case the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be understood
as risk factor; ist higher probability of link with other accelerated factors would increase
the possibility of this link and the harmful result.
-The cognitive style does not exempt the subject with Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder from liabilities knowing that the effect would be only due to this
and not the intellectual capacity. This way, before the presence of symptoms of lack of
attention, hyperactivity and impulsiveness the only that could be related to (non-)
imputability would be impulsiveness but regarding these two fields (cognitive and will)
it could be done only according to the last one. The own definition of impulsiveness
inside a continuous “cognitive style reflexiveness-impulsiveness” would create
questions again about if this laying out was acceptable or not, because if it is cognitive,
and knowing that it would not be a malfunction in the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, how would it affect willingness?
-To the previous point we should add the necessity of analysing the influence of
this symptomatology with lack of inhibition of impulses and if it has an influence on
672
willingness in this type of disorder, but not the knowledge or not of what is being doing,
we should take the following into account: a) they are individuals able to regulate their
answers depending on the reward; and b) there would be a regret due to the action,
feeling that would not have other subjects with would fulfil the requirements for
criminal liability foreseen in the Criminal Code (e.g. Schizophrenia).
TWENTY-THREE: After an assessment of the presence of the illness at prison

level, we observe that most of the research and analysis give priority to the combination
of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder with the Oppositional Defiant Disorder
and/or Conduct Disorder to explain the path of someone who has the first diagnosis
depending on external symptomatology, because otherwise the relation would not be
noticed. We would agree on admitting that impulsiveness would predict the path of later
disruptive and antisocial behaviours but moreover, as the own classification of the
symptomatology of the illnesses depends on the characterisation of each of them, I
would affirm that the impulsive symptomatology would be shaped according to what
we understand from each diagnosis. This would justify that infants with diagnosis of
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in childhood have a higher risk to suffer
from a Conduct Disorder than the children without it, that would support also the
consequence of the high level of comorbidity between this one and the Oppositional
Defiant Disorder; that is, the hypothesis that the Oppositional Defiant Disorder is
indicator of a later development of a Conduct Disorder is supported, and not the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder itself. This does not mean that the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder could not lead to a Conduct Disorder, the
same that the Conduct Disorder cannot happen without the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder or that a person without pathology could commit crime in the
same characteristics, but that we always talk about risk or probability of association,
never about causal relations.
Most of the analysed research agree on admitting the absence of direct relation
between Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and criminality, being few the
studies that find individuals with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder with
same conducts of delinquency as when it is comorbid with a Conduct Disorder. The key
would be in symptomatology and in considering other features joined to the illness that
would lead to other disorders, so that comorbidity would be the explanation to
673
understand the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in committing illicit
actions. We could affirm the following: a) the subjects with persistent symptoms would
be characterised by an earlier beginning of delinquency and the higher rates of relapse;
b) the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be linked to early ages to
establish a Conduct Disorder, being more chronic this due to the early beginning of the
former; and c) psychiatric comorbidity would make more difficult the diagnosis of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in adults, mainly because it is not well
classified in the DSM.
It is clear that the problem of the previous points comes from trying to give the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder more risk of criminality, not only due to
external symptomatology because the APA would not link the severe result if it is not
with other disturbances. Moreover, we should not forget that most of the individuals
with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would not be involved in a criminal
path the same way that, understanding that the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder as a risk factor of crime, the best would be to say that this relation would be
explained by impulsiveness more than by the rest of the symptomatology that could
describe the illness.
Justifying impulsiveness as the most important risk factor, there would be an

important risk regarding criminal rates, more when we identify at international level its
high prevalence in prison population but always with other pathologies.
It is admitted again that the severeness of the Conduct Disorder will be remarked
by important indicators during the first years, being the most related to the later
Antisocial Personality Disorder, in conclusion, the presence of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder would be used for accelerating the statement and severeness of a
Conduct Disorder (frequently in presence of the Oppositional Defiant Disorder so that
hyperactive children without conduct problems would not have higher risk of later
criminality. The key would be to link impulsiveness to an uncontrollable antisocial
behaviour with probability of evolution to more severe illnesses.
TWENTY-FOUR: It is again obvious that the multifactorial etiopathogeny,

named so due to all the factors that influence the expression in the symptomatology or
674
chronicity of the illness. Nevertheless, these causes should mean more solutions because
as Loeber and Farrington affirm, is never too early nor too late to intervene. This why it
is confirmed that the own symptomatology of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder would increase the probability of being involved in criminal activities.
I understand that the possibility of reaching changes in the action of the subject
with delinquency should not missed the analysed features, being from its treatment
when we he can control himself and be suitable for the normalised level. In particular, it
should be done about the assessment of the necessities and shortages to be able to adjust
the treatment to the special characteristics of the subject. All the previous will not deny
the fact of more difficult and thorough procedure, in particular, psychological treatment
with an important component regarding prosocial abilities, all of this will come from the
analysis of risk factors influencing the delimitation of the disorder. This would be
justified with the so positive results that have been obtained from the work with this
group,not only regarding alleviation or modification of the psychopathology of the
illness with psychosocial and pharmacologic interventions, but also regarding the
probability of showing disruptive behaviours that would lead the infant to the criminal
path.
TWENTY-FIVE: As we have seen the term delinquency would be a much

more legal concept than psychiatric or psychological, not missing what would
correspond to a general antisocial behaviour, and which would refer the pathology as as
part of the explanation of the incorrect behaviours that do not mean against the rules.
This is why when we do not understand the causal link of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder with delinquency except due to comorbidity, the biological
strength will have to be worked out giving more importance to social aspects and
problems of general adaptation as indicators of the appearance and its consequences.
The relations between mental disorders and delinquency are quite complex
adding to this neurological complications that could appear in certain moments as well
as the external conditions that could lead to the illicit action, a kind of conduct that
could be reduced by the shortage of enough capacities to fulfil what is socially suitable.
The specific malfunctions of the Central Nervous System or the neurochemical
disturbances with the social malfunctions of the disorder, could lead to consider the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder as an illness but in any case in the
675
required terms for the exemption of criminal liability. Thus, the own name of the
disorder talks about “lack of attention” which would not be severe enough to affect the
capacities foreseen in the first part of the Article 20 of the Criminal Code by itself,
being more difficult to notice the observation of impulsiveness under this assumption.
TWENTY-SIX: The intervention with people suffering from Attention-Deficit

and Hyperactivity Disorder allows us to affirm that they are individuals able to not only
know and differentiate between good and bad -which is the interest regarding legal
aspects of non-imputability according to the cognitive capacity- but also to modify and
control their own actions. Specifically, this would be the aspect that, together with a
high co-occurrence, what could make difficult to talk about non-imputability if it is not
with the interference of other psychopathologies that are foreseen in the Criminal Code
with more level of admission before Spanish Courts. Moreover, its frequent
misunderstanding with other mental illnesses, such as the Antisocial Personality
Disorder, which is foreseen in Article 20.1 of the Criminal Code among the pathologies
which would benefit an exemption. The request by the Courts in the admission of this
benefit makes very difficult to take into account other pathologies also foreseen in
doctrinal terms, so, when would it be more difficult to deal with illnesses which are not
represented as such or with the possibility of mitigation or annulment of non-
imputability in this document?
In spite of that, it is not necessary to conclude about this question but about the
treatment that has been carried out to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
to understand that: a) the only option to take into account the mitigation of imputability
-not annulment- would be related to the effect on willingness and possible absence of
control by the individual; b) that we do not understand the external symptomatology as
cause to obtain this benefit more than to other criminals without mental illness; c) in
very special cases this has been applied due to similarity, being these assumptions
explained by the co-occurrent pathology and not by the disorder itself.
To sum up, the risk of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in the
criminal path is measured from the impulsive symptomatology that in its link to other
disorders, mainly Oppositional Defiant Disorder, Conduct Disorder, Antisocial
Personality Disorder and Substance-Related and Addictive Disorder, which are the
676
group with legal effects that could be in an individual without important disturbance. If
the causal explanation is not linked to the external conditions or characteristics of the
disorder at the moment of the illicit action, we will tend to admit that there would be no
enough disturbance for non-imputability nor regarding the cognitive and volitional
capacities.
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- Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 773/2012, de 7 de julio [JUR
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743

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UNIVERSIDAD DE MURCIA

Implicaciones Jurídicas, Psicológicas y

Dña. Marta María Aguilar Cárceles

DEPARTAMENTO DE HISTORIA JURÍDICA,

Implicaciones Jurídicas, Psicológicas y

Doctoranda: Dña. Marta María Aguilar Cárceles

ÍNDICE DE ABREVIATURAS ..........................................................................17

EVOLUCIÓN Y RECONOCIMIENTO DEL TRASTORNO POR

I. CUESTIONES PRELIMINARES: EL TRASTORNO MENTAL ......................39

IDENTIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO

I. LA MEDICIÓN DEL FENÓMENO EPIDEMIOLÓGICO ...............................103

ORIGEN: ETIOLOGÍA Y MODELOS EXPLICATIVOS

I. ETIOLOGÍA: CONSIDERACIONES EN LA PATOGÉNESIS ......................179

COMORBILIDADES CON OTRAS PSICOPATOLOGÍAS

I. EL TDAH COMO ENTIDAD INDEPENDIENTE PERO COMÓRBIDA ......305

LA VINCULACIÓN DEL TDAH CON EL DESARROLLO DE

I. FACTORES INCIDENTES ...................................................................................403

RESPONSABILIDAD PENAL EN PERSONAS DIAGNOSTICADAS

I. LA VINCULACIÓN ENTRE LA PSICOLOGÍA-PSIQUIATRÍA Y EL

ACNEAE Alumnado con Necesidades Especificas de Apoyo Educativo

Under the title “Legal, Psychological and Criminological Implications of the

The Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is considered as the most

According to the previous information and leading to a bigger analysis of the

The recent inclusion of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in the

For the assessment of these results it is essential to study the characterization of

The emphasis given to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder linked

The question of the pharmacology of the Attention-Deficit and Hyperactivity

It is therefore a disorder of heterogeneous etiology which main effects in the

I begin with the assessment of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder

It is clear that the explanation of the modified pattern of the Attention-Deficit

To answer the previous questions we analyse the Spanish Criminal Code to

To sum up, regarding the link of the Attention-Deficit and Hyperactivity

Dada la sintomatología caracterizadora del Cuadro, así como la significación

Es por ello que el requerimiento de la realización de una Tesis Doctoral basada

Es bien sabida la asociación del TDAH con problemas inter e intrapersonales,

De todo lo anterior; es decir, con la finalidad de hallar las explicaciones que

El planteamiento del Capítulo I se establece sobre el estudio evolutivo de la

La caracterización del Trastorno durante la infancia, adolescencia y adultez es el

El Modelo de Autorregulación de autor se constituye como una de las

Las implicaciones que a nivel biológico representan al TDAH se hacen evidentes

Concretamente, se dedica el Capítulo IV, dada la relevancia que a nivel

Si bien se parte de la revisión de trastornos mentales tan diversos como los

Dentro de los trastornos de inicio en la infancia el TDAH se ha comprendido

Establecidas las particularidades más generales sobre el TDAH, se filtra ahora la

La delimitación de los factores de riesgo que pudieran incurrir en el desarrollo

La continuidad de la carrera criminal se establece sobre la interacción de

La segunda parte del Capítulo aborda la vertiente práctica; es decir, se realiza un

Por su parte, la segunda de las investigaciones mencionadas -también realizada

Llegado a este punto, la vertiente más jurídica del trabajo se recoge en el

Atendiendo a los fundamentos de la culpabilidad, la dimensión jurídica de la

La valoración del grado de imputabilidad del sujeto de acuerdo a la conciencia e

EVOLUCIÓN Y RECONOCIMIENTO DEL TRASTORNO

Uno de los principales interrogantes a lo largo de la Historia es el concerniente a

Partiendo de la necesidad de concretar tal acepción como punto clave en el

En esta línea, y adelantándome a lo que será objeto de tratamiento independiente

De acuerdo con lo anterior, la noción de Trastorno Mental, según Wakefield,

Conforme a lo anterior, enfatiza el autor que una correcta definición de

Pese a lo anterior, habría que matizar que no es posible establecer objetivamente