El Sistema Único de Acreditación y Su Impacto en La Articulación de Las Ips y Eps Dentro de La Atención de Salud Con Calidad

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EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Y SU IMPACTO EN LA

ARTICULACIÓN DE LAS IPS Y EPS DENTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD
CON CALIDAD.
ANGIE ALEJANDRA DUARTE ALFONSO
DOCENTE: DIANA DERLY BUENO CASTRO
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA
ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA EN SALUD
AUDITORIA DE LA CALIDAD II
2020
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De acuerdo con el ABC de la acreditación en sistema único de acreditación en salud se

encuentra definido con el conjunto de procesos, procedimientos y herramientas de
implementación voluntaria y periódica que se da por parte de las entidades prestadoras o
promotoras de salud, apuntado a altos estándares de calidad, generando así beneficios a los
usuarios y a las instituciones prestadoras de servicios de salud publicas o privadas, quienes
se encuentran bajo la inspección, vigilancia y control de la superintendencia nacional de
salud.
Como beneficios del sistema único de acreditación se encuentra que se encuentre bajo la
supervisión del ministerio de salud y protección social, facilitando gestión, evaluación y
mejoramiento de la calidad.
Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito podremos enfocarnos hacia la seguridad del

paciente, excelencia clínica.
El ciclo de la acreditación se basa en:
• La selección de la entidad acreditadora inscritas en el registro especial de

acreditadores en salud.
• La autoevaluación de los estándares de la acreditación que correspondan
• la gestión de mejoramiento continuo para alcanzar el cumplimiento gradual de los
estándares
• seguimientos después de la acreditación
• otorgamiento de la acreditación
• evaluación externa del cumplimiento de los estándares de acreditación
• resolución de reclamaciones que se presenten
ahora si hablamos de estrategia de acreditación, teniendo en cuenta la guía práctica de

preparación para la acreditación en salud (2005). Define el sistema único de acreditación
como una estrategia de mejoramiento y mejoramiento continuo, articulado con los
componentes del SOGC de la atención en salud, mientras que el proceso de habilitación se
encuentra enfocado hacia la protección del paciente.
No obstante, y no menos importante la acreditación no solo apunta al prestigio de la entidad,

también busca generar impactos como:
• atender al paciente bajo el pleno cumplimiento de sus derechos

• incrementar la efectividad de los servicios
• disminuir riesgos a los usuarios
• eficiencia clínica con recursos adecuados y necesarios de acuerdo a la necesidad de
los pacientes
• usuarios satisfechos
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para la preparación de la acreditación se requiere de ser conscientes que

efectivamente se quiere mejorar en calidad, que se debe hacer un análisis y estudio
de los estándares y contra restarlos de acuerdo con lo que es la organización en el
momento que se toma la decisión, sin olvidar que el requisito principal e inicial es
contar con la respectiva habilitación
para resumir, se tienen dos rutas:
• ruta de preparación de la acreditación: 1. Contar con su respectiva habilitación, tomar

la decisión de mejoramiento, 2 evaluación contra los estándares de calidad de
habilitación 3. Generar acciones de mejoramiento, 3 preevaluación
• ruta critica de la habilitación: 1. Decisión de acreditarse, 2. Aplicar 3. Autoevaluación
4. Evaluación externa 5. Decisión de acreditación 6. Otorgamiento de la acreditación
teniendo en cuenta lo anterior ahora se debe conocer cuales son los pasos para la planeación
y preparación para la evaluación de la acreditación los cuales son
1. el papel de la gerencia
2. grupo de planeación liderazgo y acreditación
3. plan de acción
4. caracterización de los equipos de autoevaluación
5. plan de comunicación
6. plan de educación
7. apoyo continuo
Aunque el tema de acreditación es muy amplio y extenso se puede decir que el sistema de
acreditación es el plan para el mejoramiento de la calidad, fuera del reconocimiento que esto
pueda generar y la estrategia de acreditación los lineamientos y la estrategia que debo seguir
para cumplir y obtener finalmente la acreditación, sin olvidar que todo se encuentra enfocado
hacia la voluntad de querer brindar un mejor servicio siendo mas oportunos y accesibles,
aunque esto implique más recursos.
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Fecha: 28/Enero/2020
☐ Auditoría interna
x Auditoría externa
☐ Auditoria a proveedor
☐Autoinspección
INFORMACIÓN DE LA AUDITORÍA
Objetivo de la auditoría: determinar y verificar si el sistema único de acreditación es
conforme con los requisitos normativos que permiten garantizar la calidad de los
procedimientos
Alcance: verificación de los requisitos aplicables a los procesos de Calidad, Control de

procesos, prestación de servicios a los usuarios, acciones de mejora
Auditor(es): Angie Duarte

Responsabilidades: identificar con objetividad si el sistema único de acreditación es
conforme con los requisitos normativos que permiten garantizar la calidad de los
procedimientos, Generar con antelación el plan de auditoria e informarlo, identificación de
no conformidades y aspectos de mejora, realizar informe notificando los aspectos a mejorar
para dar cumplimiento y estar preparados para la visita de certificación
Reunión Fecha Hora Lugar

Apertura 28/01/2020 7:30 a.m. Clínica cardioneurovascular
Cierre 29/01/2020 5:00 p.m. Clínica cardioneurovascular
Equipo de Mejoramiento Institucional:
Objetivo: Planear, implementar, monitorizar, comunicar y mantener el mejoramiento

sistémico y continuo de calidad institucional en el marco de los estándares de mejoramiento.
Función:
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1. Apoyar la gestión de mejoramiento Institucional desde las diferentes fuentes

(autoevaluación de acreditación, auditorías internas, auditorías externas,
comités, etc.)
2. Participar en la evaluación del Grupo de Estándares de Mejoramiento de la
Calidad
3. Integrar y armonizar las diferentes fuentes de mejoramiento Institucional
4. Monitorear los avances en la implementación de las oportunidades de
mejoramiento originadas de las diferentes fuentes de mejoramiento.
5. Responder por los resultados de la implementación del plan de mejoramiento
Institucional, su despliegue y divulgación a la Institución.
6. Reportar resultados de la gestión al Director o Gerente de la Institución.
Estructuración:
El Equipo de Mejoramiento Institucional estará conformado por los mismos

integrantes del Equipo de Autoevaluación de los Estándares de Mejoramiento de
la Calidad y estará integrado además, por los líderes de los siguientes Equipos
de Autoevaluación:
• Equipo de Autoevaluación de Laboratorio Clínico

• Equipo de Autoevaluación
AUDITORIA DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE

ASISTENCIAL
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE - ASISTENCIAL.

LABORATORIO CLÍNICO.
ESTANDAR// INDICADOR CALIFICACION PUNTAJE
1. Estándar 3. Código: (AsDP3)

La organización cuenta con un código de ética y un código
de buen gobierno articulados con el direccionamiento
estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando
es necesario. (Manual de estándares Res. 00123/2012,
adoptado por la Res. 2082/2014)
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3.1. El código de ética contempla el respeto por los derechos y los 5,0 200
deberes de los usuarios.
3.2. El código de buen gobierno incluye mecanismos para

presentar posibles conflictos de intereses.
3.3. Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la

atención ética de los pacientes (trasplantes, muerte cerebral, estado
terminal, entre otros).
2. (3). La organización garantiza que los pacientes que van a ser 4,8 193
atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración
de sus derechos y deberes (Resolución 1445 del 2006)
3. (4). En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser 4,9 197
informados a estos, y las condiciones de los pacientes no
permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones
mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean
informados y entendidos por un acompañante con capacidad de
comprensión. (Resolución 1445 del 2006)
4. Estándar 4. Código: (AsDP4)
La organización asegura que para todos los usuarios que
atiende, independientemente de la modalidad de venta o
contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los
estándares de acreditación que apliquen a los servicios
prestados. (Manual de estándares Res. 00123/2012,
4.1. Si la organización presta servicios mediante la venta de 5,0 200

servicios parciales como hotelería, salas de cirugía u otros,
cuenta con mecanismos para asegurar que la atención
extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por
terceros se presta cumpliendo con los estándares de acreditación
en relación con el servicio o servicios prestados.
4.2. Si la organización tiene responsabilidades en la atención de

grupos poblacionales o contrata servicios con terceros, cuenta
con mecanismos para asegurar que el ciclo de atención del
usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los
estándares de acreditación.
5. (5). En los casos que el paciente, por razones implícitas a su 4,9 197
sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, no tenga derecho a los servicios que está solicitando, la
organización proveerá la explicación pertinente y los
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mecanismos que el paciente podría seguir para acceder

potencialmente a dichos servicios (Resolución 1445 del 2006)
6. (6). La organización garantiza que el proceso de atención a los 4,9 198
pacientes se proveerá atendiendo al respeto que merece la
condición de paciente, independiente de sexo, edad, religión,
grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica
(Resolución 1445 del 2006)
7. (7). La participación de los pacientes en investigaciones
(clínicas o no) deben contar con una aceptación escrita y
explícita de los mismos. Previo a esta aceptación se
informará oralmente y por escrito al paciente de dicha
solicitud, explicándole los alcances y riesgos de su
participación. (Resolución 1445 del 2006)
§ Si la investigación amerita la reunión de un comité de ética debe 5,0 200
garantizarse que este se reunió y dio su aprobación formalmente
mediante acta.
§ La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una
atención médica acorde con su patología.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
8. Estándar 5. Código: (AsSP1)

La organización tiene formulada implementada y evaluada la
política de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue
en toda la organización (Manual de estándares Res.
00123/2012, adoptado por la Res. 2082/2014) mediante:
5.1. Una estructura funcional para la seguridad del paciente. 5,0 200
5.2. La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la

cultura justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario
de eventos, la identificación de riesgos asistenciales y la
definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.
5.3. Monitorización de eventos adversos.
5.4. Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño

superior.
9. Estándar 6. Código: (AsSP2)

La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación
y la medición de la cultura de seguridad (que incluye la
medición del clima de seguridad), la implementación de un
programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la
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conformación del comité de seguridad de pacientes. (Manual de

estándares Res. 00123/2012, adoptado por la Res. 2082/2014)
Incluye:
6.1. La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de 5,0 200

riesgos, fallas y eventos adversos.
6.2. La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones

que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de
presentarse, mitigar sus consecuencias.
6.3. La organización identifica si la actual atención es consecuencia

de un evento adverso, independientemente de donde se haya
prestado la atención precedente.
10. Estándar 7. Código: (AsSP3) 4,9 198

La organización implementa la totalidad de las recomendaciones
que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en
seguridad del paciente en la atención en salud: procesos
institucionales seguros, procesos asistenciales seguros,
prácticas que mejoren la actuación de los profesionales, e
involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.
(Manual de estándares Res. 00123/2012, adoptado por la Res.
2082/2014)
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
11. (8). La organización garantiza, mediante un proceso

estandarizado el derecho del acceso oportuno de los
servicios requeridos por el paciente. (Resolución 1445 del
2006)
§ Para garantizar el acceso oportuno a los pacientes cuenta con 4,6 185
una adecuada programación de los tiempos de los profesionales
y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda
teniendo en cuenta los estándares de tiempo que se necesitan
para la realización de cada uno de los procesos de atención,
teniendo en cuenta también, las diferencias necesarias de tiempo
entre cada uno de estos.
12. (9). La Institución Prestadora de Servicios de salud tiene 4,8 193

definidos los indicadores y estándares de oportunidad para los
servicios que presta. (Resolución 1445 del 2006)
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13. Estándar 9. Código: (AsAC2) 5,0 200

En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango
de proveedores o puntos de atención en salud y de rutas de
acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan
acciones de mejoramiento. (Manual de estándares Res.
00123/2012, adoptado por la Res. 2082/2014)
14. (10). Los tiempos definidos en el estándar 15 (9) serán 5,0 200
utilizados dentro del proceso de asignación de citas, cuando
aplique según la prueba a realizar (Resolución 1445 del 2006)
15. (11). La organización garantiza un proceso que incluye
información sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos
especiales que debe hacer el paciente y oferta presentada.
§ La organización distribuye dicha información o listados a las 5,0 200
personas que están directamente involucradas en la gestión de
los procesos de atención (Ej.: portería, recepción, profesionales,
etc.)
16. (12). En caso de no atención a los pacientes, por cualquier 4,1 164
motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación,
análisis e información sobre las causas de desatención. La
organización es libre de definir la categorización o listado de
causas de desatención y su amplitud. (Resolución 1445 del
2006)
17. (15). Referente a las guías o instructivos contemplados en el
estándar de esta sección, se debe garantizar que :
§ Estas guías o instructivos se usan en el sitio que asigna las 4,8 193
citas, desde el momento mismo en que el paciente solicite la
autorización para la realización de un exámenes.
§ La organización garantiza que estos protocolos son revisados

periódicamente y cada actualización es enviada al sitio donde se
asigna la cita.
§ Se garantiza que se deja constancia (física o dentro del

sistema de información) sobre las recomendaciones dadas a
paciente para su preparación.
18. (16). La organización garantiza la información al usuario

sobre servicios que presta la organización, pero a los cuales
no tiene derecho el paciente. La información debe ser
explícita con relación a la forma cómo acceder a la
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prestación de dichos servicios no cubiertos. (Resolución

1445 del 2006)
Cuando el prestador de servicios sea parte de una red propia de
una EPS, y sea esta quien programe la atención en el
respectivo prestador, además de cumplir con los estándares
anteriormente mencionados, también deberá demostrar el
cumplimiento de los siguientes:
19. (17). Se cuenta con un proceso de asignación de citas, con 4,8 193
sus respectivos procesos estandarizados, para los pacientes
que requieran de sus servicios. (Resolución 1445 del 2006)
§ El sistema de soporte mencionado en el estándar podrá estar
basado en diversas modalidades conocidas en el sistema de
salud (Call Centers, servicios telefónicos o presenciales propios
en la respectiva sede, etc.)
§ El sistema de soporte cuenta con las bases de datos

actualizadas de los pacientes con derecho a recibir servicios en
el (los) prestador(es).
• Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra información,

la disponibilidad de servicios, horarios de atención y sedes a las
que tienen derecho de atención. (Resolución 1445 del 2006).
• Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha
y hora. Se deja constancia de esta información en el sitio donde
se asigna la cita. (Resolución 1445 del 2006).
20. (20). Existe un proceso de admisión y preparación del 5,0 200
paciente para la atención, durante el cual se le orienta sobre
lo que debe hacer antes de la atención por el técnico o
profesional a cargo. (Resolución 1445 del 2006)
§ Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de
los aspectos concernientes a su atención, así como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas
moderadoras y documentación requerida para su atención.
§ La orientación incluye la recepción de documentos e

indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para
su atención
§ El personal a cargo de la recepción del paciente conoce el

proceso de atención del cliente desde que llega a la institución
hasta su egreso del laboratorio, el cual también es conocido por
todo el personal de atención de la organización.
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Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la

misma recepción del paciente, los procesos administrativos que
se adelantarán con los resultados de los exámenes, con el fin de
que este conozca qué pasará con dichos resultados
21. (21). La organización cuenta con un proceso de asesoramiento 5,0 200

para la resolución de inconvenientes, en los casos en los cuales
los pacientes carezcan de algún soporte, o no cumplan con todos
los trámites administrativos pertinentes... (Resolución 1445 del
2006)
22. (22). El personal de recepción en el laboratorio clínico está 5,0 200
entrenado, y cuenta con un procedimiento para identificar si los
pacientes que requieren preparación previa, cumplen con dicha
preparación. En todo caso, este proceso está apoyado por los
profesionales y técnicos de la institución cuando sea necesario.
23. (24). La organización cuenta para los casos que lo ameriten, con 4,5 182
planes de priorización de toma de muestras o realización de
exámenes y entrega de resultados, basados en criterios clínicos.
24. (25). La organización cuenta con estándares de espera, e 5,0 200
informa al paciente cuánto tiempo debe esperar para
acceder a la toma de las muestras. (Resolución 1445 del
2006)
§ Esta información está a la vista del público en la sala de
espera.
§ Si por algún motivo se sobrepasa el tiempo previamente

estipulado, se le explica personalmente al paciente las causas de
retraso y el tiempo máximo que debe seguir esperando.
25. (26). La organización dispone de un proceso que garantice que 4,0 161
el paciente afectado por esperas prolongadas presente quejas,
sugerencias o recomendaciones, del cual se lleva registro,
clasificación y desarrolla acciones correctivas y preventiva para
evitar su ocurrencia. (Resolución 1445 del 2006)
26. (27). La organización garantiza que cuenta con un mecanismo 4,0 161
establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el
momento de su atención. En cualquier situación este proceso no
será delegable, ni se atribuirá responsabilidad alguna, al
paciente que acaba de ser atendido por el profesional o técnico.
27. Estándar 22. Código: (AsPL1) 5,0 200
Si la organización tiene responsabilidades en grupos
poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y
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gerencia de riesgos en salud de la población bajo su

responsabilidad y establece mecanismos para educar en
autocuidado y corresponsabilidad. (Manual de estándares
Res. 00123/2012, adoptado por la Res. 2082/2014)
22.1. Se define el enfoque de riesgo.
22.2. Se priorizan los riesgos críticos.
22.3. Se mide el impacto.
22.4. Se gestionan y evalúan los resultados
28. (28). Existe un proceso de planeación de la atención y cuidado 5,0 200

para cada paciente, el cual incluye la obtención, procesamiento,
análisis y reporte de resultados a los pacientes y /o a los
clínicos. (Resolución 1445 del 2006)
29. (29). Los protocolos y procedimientos definidos por el 4,5 180
laboratorio Clínico se articulan con los procesos de cuidado
y tratamiento de la atención en salud, y se planean de
acuerdo con las Guías de Práctica Clínica basada en la
Evidencia. Los procedimientos técnicos ofrecidos por el
laboratorio clínico garantizan que se emplean metodología
validadas antes de su utilización para los análisis clínicos.
En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guías
o protocolos deben ser explicitas en contener:
§ De quién es la responsabilidad de hacer la guía
§ Cuáles son los objetivos de la guía
§ Cuál fue el grupo que se reunió e hizo la guía
§ Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia
§ Formulación explicita de recomendaciones
§ Costos y beneficios de la guía
§ Cada cuánto se hará la actualización
§ Cómo se evitaron los potenciales errores en la formulación

de la guía
§ Aplicabilidad
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§ Cada cuánto, y cómo, se monitorizará la adherencia a la guía

La organización tiene estandarizados los puntos clave del
cuidado y el tratamiento para procesos de atención
específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad
de las intervenciones. (Manual de estándares Res.
28.5. Coordinación de la atención entre servicios para identificar e

intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo.
28.18. Si la organización presta servicios durante horarios

nocturnos, se deben especificar claramente los servicios que
pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con
un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que esté
explícitamente definido como fuera de su alcance de resolución
en estos horarios.
28.19. Se garantiza el personal necesario para brindar atención

oportuna con el nivel de calidad esperado tanto en el horario
diurno como nocturno, fines de semana y festivos.
28.24. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
31. (30). La institución tiene claramente definido el proceso de 5,0 200

consecución del consentimiento informado (cuando sea
necesario). Al momento de solicitar el consentimiento, se le
provee al paciente la información acerca de los riesgos y
beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no
realizarse el procedimiento, de manera que puedan tomar
decisiones informadas. La institución se cerciora de la
comprensión de la información por parte del paciente.
32. (32). El laboratorio clínico cuenta con guías o procedimientos 5,0 200
de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, durante
todas las etapas del proceso (pre-post) . (Resolución 1445 del
2006)
En el proceso de planeación de la atención, la organización debe
tener una política de atención humanizada como elemento
fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y
dignidad: (Manual de estándares Res. 00123/2012, adoptado
por la Res. 2082/2014)
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32.1. Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de

preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.
32.2. La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se

desnuda o mientras es atendido por un profesional o técnico.
(Incluye personal en formación).
32.3. La privacidad debe ser visual y auditiva.
32.4. Se estudia, previene e interviene toda forma de

discriminación.
32.5. La organización asegura que existe una política de

confidencialidad frente a la información del usuario y que su
presencia en la organización no será divulgada sin su
consentimiento.
32.6. En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación

terapéutica, se debe garantizar que se mantiene la privacidad del
paciente durante la toma de muestras, realización del examen y
entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos
que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos,
tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la
toma de muestras o exámenes.
32.17. Inclusión de elementos de humanización en el ambiente

físico de la atención (comodidades, señalización, información,
etc.).
32.18. El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de

los usuarios.
32.19. Condiciones locativas y tecnológicas que promuevan

atención oportuna, reducción de esperas y filas, etc.
32.20. Desarrollo de estrategias para promover la atención cortés y

respetuosa a usuarios y familiares.
32.22. El desarrollo de las actividades de este estándar se despliega

a todo el personal de la organización, incluidos terceros
contratados.
32.23. Gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización

en el servicio.
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34. (33). La organización cuenta con un mecanismo de gestión 5,0 200

de los insumos y necesidades para la realización de los
exámenes, de acuerdo a la demanda potencial esperada.
La organización garantiza el seguimiento de dicho mecanismo,
identificando, analizando y planteando alternativas de ajuste
según se requiera
35. (34). Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de 5,0 200
los procesos, los tiempos de duración del procesamiento y
entrega de resultados en la organización. (Resolución 1445 del
2006)
36. (35). La organización cuenta con protocolos donde se 5,0 200
definen criterios explícitos de la información clínica mínima
que debe contener las solicitudes de exámenes. Inclusive
aquellos que son de urgencias o se hacen en horario
nocturno. (Resolución 1445 del 2006)
§ La organización lleva un registro de las órdenes que no
cumplen con dichas directrices, y esta información es
compartida y analizada con los profesionales que remiten o
solicitan los exámenes para sus pacientes.
§ La organización cuenta con un sistema de consejería a los

profesionales que remiten sus pacientes, para el correcto
diligenciamiento de las órdenes.
37. (36). La organización cuenta con un proceso que garantiza el 5,0 200
adecuado flujo de información sobre los pacientes a ser
atendidos, entre el PAC, la recepción y la atención propiamente
dicha. (Resolución 1445 del 2006)
La organización cuenta con procesos estandarizados que
garantizan la prevención y el control de las infecciones
durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son
basados en guías o protocolos que incluyen: (Manual de
estándares Res. 00123/2012, adoptado por la Res.
2082/2014)
39.17. El personal de la organización recibe inducción, reinducción

y entrenamiento en la prevención y el control de infecciones.
39.18. Sistema de ventilación para contaminantes, si aplica.

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39. Estándar 40. Código: (AsEJ1) 5,0 200

Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera
integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y su
familia mediante la adecuada articulación del equipo
interdisciplinario requerido para tal fin. (Manual de estándares
40.1. La organización garantiza que el tratamiento es ejecutado por

un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad
técnica y científica para cumplir con dicha función en un equipo
de trabajo; La organiza la suficiencia de personal para ejecutar
el tratamiento de acuerdo con la complejidad ofrecida.
40.7. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas
40. (37). La organización debe garantizar que se mantiene la 4,5 182

privacidad del paciente en toda toma de muestra. (Resolución
1445 del 2006)
41. (38). A los pacientes se los provee, en los casos que así se 5,0 200
amerite, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos
etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de
muestras o exámenes. (Resolución 1445 del 2006)
42. (39). La organización garantiza que los procesos para la toma 5,0 200
de muestras están basados en evidencia y son revisados y
replanteados periódicamente con base en nueva evidencia.
§ Estos procesos son parte integral de la capacitación e
inducción de cada nuevo trabajador de la organización
§ La organización provee evidencia del conocimiento de estos

procesos por parte de los empleados
43. (40). Cuando la organización, dado su nivel de complejidad, 5,0 200

solo realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un
laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en
buenas prácticas, que garanticen la seguridad y conservación de
las mismas. (Resolución 1445 del 2006)
§ El personal que transporta las muestras debe está capacitado
y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los procedimientos
establecidos.
44. (41). Cuando se sospeche daño en las muestras, sea en el sitio 5,0 200
donde se tomó la muestra, donde se procesa, o en procesos de
transporte, se debe garantizar un mecanismo de información al
paciente para su retoma. Si el paciente ya se fue del centro
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asistencial se debe contactar antes de las 24 horas, salvo en

casos específicos como por ejemplo hemólisis en muestras de
pacientes con síndrome de Down, sueros turbios de pacientes
lipidémicos. (Resolución 1445 del 2006)
§ Esta información debe formar parte del seguimiento de los
eventos adversos.
45. (42). El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de 4,0 161

aceptación o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan
muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar
la naturaleza del problema y si es aplicable, que se requiere
precaución al interpretar el resultado. (Resolución 1445 del
2006)
§ Para los casos contenidos en el presente estándar, la
organización cuenta con un proceso de análisis para identificar
las causas que motivaron el daño de la muestra.
46. (43). Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y 5,0 200
almacenamiento de la muestra, están debidamente marcados y
separados, acorde con la identificación del paciente.
Adicionalmente, la organización garantiza un procedimiento de
información sobre proceso donde se diga como se realiza la
marcación de elementos, incluyendo la descripción de los
acrónimos. No se debe aceptar la utilización de siglas o por lo
menos debe haber un procesos para su reducción. (Resolución
1445 del 2006)
47. (44). Se cuenta con un mecanismo de verificación de la 5,0 200
identidad del paciente, y se coteja frente a la orden médica y
frente a la marcación de los insumos utilizados en los
procedimientos. (Resolución 1445 del 2006)
48. Estándar 43. Código: (AsEJ4) 4,5 180
La organización tiene estandarizado un proceso específico para
identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual
o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su
abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o
autoridades pertinentes, seguimiento y consejería
psicológica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas).
(Manual de estándares Res. 00123/2012, adoptado por la
Res. 2082/2014)
43.2.La organización tiene documentadas las estrategias para la

detección e intervención de estos casos de violencia y controla
la adherencia a su aplicación.
18
43.3. La organización tiene un protocolo para la notificación de este

tipo de eventos, incluida la constancia del reporte en la historia
clínica.
43.4. Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos
de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar.
49. (46). La organización cuenta con protocolos y criterios 5,0 200

explícitos para los casos que se remiten: motivos de referencia,
fechas, lugares, información del paciente, entre otros. Cuándo y
dónde se remiten entre otros. Estos protocolos están respaldados
por la existencia de la documentación necesaria que respalde
este proceso. (Resolución 1445 del 2006)
50. (48). Brindar información clara y completa al paciente o su 5,0 200
familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para
obtener el servicio donde se refieren las muestras. (Resolución
1445 del 2006)
51. (49). Existe un proceso que garantiza la seguridad de las 5,0 200
muestras que se han referido y que no se presente confusión
respecto a la muestra e identidad. (Resolución 1445 del 2006)
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
52. (50). La organización cuenta con estándares para la entrega de 5,0 200
reportes de resultados, los cuales son revisados y ajustados
según las necesidades identificadas. (Resolución 1445 del 2006)
53. (51). La organización cuenta con un procedimiento para 4,5 180
informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras que
se puedan presentar para la entrega de resultados, que incluye
información precisa sobre cuando éstos serán entregados.
54. (52). La organización cuenta con un proceso donde se especifica 5,0 200
la información mínima que debe contener los reportes de
resultados y se evalúa su adherencia. (Resolución 1445 del
2006)
55. (53). Todos los resultados de exámenes y procedimientos se 5,0 200
entregan de manera escrita. En aquellos los casos excepcionales
donde la entrega se haga de manera telefónica, se lleva un
registro escrito, tanto del laboratorio que reporta como del que
donde se recibe, de la persona que lo informa y de quién lo dicta
y quién lo recibe. En ningún caso el resultado puede ser
entregado de manera verbal (cara a cara o telefónico) al
paciente. (Resolución 1445 del 2006)
56. (54). La organización cuenta con un proceso de almacenamiento 5,0 200
y conservación del registro original, en todos los casos,
19
incluyendo cuando los resultado escritos son una trascripción de

una copia, dictado o grabación y esta trascripción no es
realizada por la misma persona que realizó el análisis de los
exámenes. Adicionalmente, la organización cuenta con un
proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la
consistencia y trazabilidad entre los diferentes registros.
57. (55). El laboratorio clínico cuenta con procedimientos para la 5,0 200
reducción de la utilización de siglas, abreviaturas, usados en los
reportes de los exámenes, y capacita al personal en estos
procedimientos. En caso de que los profesionales o técnicos no
estén siguiendo dichos procesos, se generan mecanismos de
evaluación y establecimiento de medidas de mejoramiento.
58. (56). La organización cuenta con un proceso para identificar, 5,0 200
proactivamente, los casos en los cuales los resultados (por
causas inherentes al procesamiento mismo) se demorarán más
de lo establecido en los estándares. Para estos casos, generará
un proceso de clasificación y ordenamiento de las muestras,
basados en criterios de priorización, con el fin de evacuar por
orden de prioridad las muestras retrasadas. (Resolución 1445
del 2006)
59. (57). Existe un proceso para garantizar que todos los exámenes 5,0 200
realizados sean entregados al paciente, o en su defecto al médico
tratante, si el proceso fue diseñado de ese modo. (Resolución
1445 del 2006)
60. (58). La organización garantiza un proceso permanente de 5,0 200
asesoría a los profesionales solicitantes de exámenes para la
correcta interpretación de los resultados. (Resolución 1445 del
2006)
61. (59). La organización cuenta cantará con un proceso 5,0 200
procedimientos para identificar y cuantificar errores en la
entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos casos
se deberá generar una respuesta inmediata los interesados,
dejando constancia de dicha anomalía. (Resolución 1445 del
2006)
§ La organización analiza los errores para tomar acciones
tendientes a su prevención
62. (60). Para aquellos casos de exámenes especiales, cuyos 5,0 200
resultados pueden influir en la integridad moral de las personas,
la organización garantiza la confidencialidad de los mismos.
PROCESO DE RETROALIMENTACION POR PARTE DEL
PACIENTE
20
63. (61). La organización tiene establecido un proceso sistemático 4,5 180

y periódico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes
personales, felicitaciones y quejas de los usuarios. (Resolución
1445 del 2006)
§ A estas monitorizaciones se les realiza un proceso de
consolidación, análisis y formulación de acciones de mejoramiento.
§ El proceso es conocido por todas aquellas personas que

tienen contacto directo con público y se capacitan constantemente
con los cambios realizados.
CONTROL DE CALIDAD
64. (62). La organización cuenta, con un programa de control de 4,8 194

calidad interno y externo reconocido y probado. (Resolución
1445 del 2006)
65. (63). Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de 4,8 194
las acciones correctivas establecidas por la organización, las
cuales son conocidas y analizadas. (Resolución 1445 del 2006)
66. (64). El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las 4,8 194
calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el
laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles
obtenidos. (Resolución 1445 del 2006)
67. (65). El laboratorio tiene un sistema para comparar los 5,0 200
resultados del control de calidad externo de las pruebas de
proficiencia contra estándares válidos de desempeño, para todas
las pruebas que realiza en el laboratorio. (Resolución 1445 del
2006)
§ Si no se dispone de un programa de control de calidad
externo, en el caso de analitos investigados con poca frecuencia,
se puede usar el método de comparar resultados con otro
laboratorio de reconocida idoneidad (análisis de muestra
dividida).
68. (66). El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del 5,0 200
intervalo de análisis de los métodos usados por el laboratorio.
Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos.
§ En la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar
registros del control de los medios de cultivo, coloraciones y
antibiogramas mediante organismos ATCC.
§ En la sección de hematología, el laboratorio debe procesar

mínimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y
debe llevar un registro correspondiente. En la sección de
21
coagulaciones, el número de niveles de control debe ser mínimo

dos. Se deben llevar los registros correspondientes.
§ En la sección de inmunología, el laboratorio debe realizar

verificaciones del procedimiento mediante el procesamiento de
controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las
pruebas. El laboratorio debe llevar un registro de las acciones
tomadas cuando los resultados del control de calidad externo no
cumplan con los límites aceptables. Química 2 niveles,
inmunoensayos mínimo 3 niveles.
69. Estándar 58. Código: (AsSIR1) 4,3 173

Existe una definición explícita de las razones de conformación de
la red y el diseño está en función de ofrecer facilidades de
atención al paciente y su familia. (Manual de estándares Res.

Si la red de prestación cuenta con una diferenciación explícita de
servicios por cada prestador, esta información debe ser clara
para el usuario, así como para el proceso de asignación de citas.
2082/2014)

Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con
procesos diseñados e implementados para determinar los
mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los
diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinación y la
continuidad del proceso de atención del usuario. (Manual de

La red cuenta con un proceso centralizado de monitorización de la
calidad de las historias clínicas y de los resultados clínicos
obtenidos, incluyendo el análisis de eventos adversos. Lo
anterior no excluye la participación de personal que labora en
cada una de las organizaciones que hacen parte de la red. Se
toman correctivos frente a las desviaciones detectadas. (Manual
de estándares Res. 00123/2012, adoptado por la Res.
2082/2014)
22

Existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la
red, único, compartido entre todos, el cual incluye la
descripción clara de cuál es el papel de cada uno de los
prestadores de la red en la consecución de los logros comunes.
Existen planes operativos de los procesos e incluyen la
contribución de las sedes al direccionamiento estratégico
general. Los planes operativos cuentan con metas e indicadores
que permiten evaluar la gestión de cada sede. Se toman
correctivos frente a las desviaciones detectadas. (Manual de

El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias,
establece cómo se genera la sinergia y coordinación en torno al
paciente entre los diferentes prestadores. La gerencia de la red
cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha
sinergia. El sistema de información debe proveer los datos para
la evaluación de estos mecanismos. (Manual de estándares Res.

Los sistemas de información de la red deben garantizar que se
cuenta con una base de datos unificada de los registros y las
atenciones de los pacientes, a la cual puede tener acceso cada
uno de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la
atención a los pacientes. (Manual de estándares Res.

Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias
de ellas, debe existir un sistema para que la historia clínica se
comparta y se consolide luego de cada visita del paciente, sin
importar si la información está en medio magnético o físico
(papel). (Manual de estándares Res. 00123/2012, adoptado por
la Res. 2082/2014)
Criterios:
• El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su preferencia.

Los registros que son usados en los procesos de atención a los
pacientes deben estar estandarizados, incluidos los acrónimos a
23
ser usados tanto en la parte médica como en la administrativa.

Los registros deben garantizar su completitud,
independientemente de donde se reciba y atienda el paciente, y
debe facilitar la coordinación y continuidad de los cuidados del
mismo. (Manual de estándares Res. 00123/2012, adoptado por
la Res. 2082/2014).

Independientemente de la información que se genere y almacene en
cada uno de los prestadores de la red, la gerencia de la red
recolecta, procesa y analiza información de sus prestadores a
nivel central. Los análisis deben poderse desagregar desde el
desempeño en conjunto de la red hasta el desempeño individual
de cada prestador. (Manual de estándares Res. 00123/2012,

La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el
paciente es visto con un enfoque integral de atención por varios
prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones se
evalúe el estado de salud del mismo y esta información quede
consignada en los registros clínicos. (Manual de estándares Res.

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que
la conforman recibe información detallada y oportuna acerca de
servicios, programas, directrices, políticas, etc., que son
emanadas desde esta gerencia. (Manual de estándares Res.

La gerencia de la red debe articular las tecnologías de soporte
clínico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo (ej. sistemas
de facturación) y evitar la duplicación de información o el gasto
innecesario de recursos. (Manual de estándares Res.

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que
la conforman presentan condiciones de ambiente físico acordes
con los desarrollos planificados, las políticas organizacionales
24
y las exigencias de la acreditación. (Manual de estándares Res.


La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y
operativización de programas que identifiquen el mejor balance
de costos y beneficios en el uso de la tecnología entre los
diferentes prestadores que hacen parte de la red, acorde con el
grado de complejidad de los prestadores. (Manual de estándares

Existe un plan de mediano plazo para la presentación a la
acreditación de todas las sedes integradas en red. En caso de
presentación gradual, debe precisarse el tiempo del proceso
completo e incluir en primer término la sede principal y las
sedes en las que se atiende el mayor número de usuarios.
2082/2014)
MEJORAMIENTO
85. Estándar 74. Código: (AsMCC1) 4,5 180

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el
proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen
al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
2082/2014)
Criterios:
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
• La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la

remoción de barreras de mejoramiento por parte de los equipos
de autoevaluación, equipos de mejora y demás colaboradores de
la organización.
• La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación
entre los diferentes procesos y grupos de estándares.
• El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la
verificación del cierre de ciclo y el mantenimiento y
aseguramiento de la calidad.
• La comunicación de los resultados.
25
PUNTAJE GRUPO DE ESTÁNDARES DEL 196

PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE
ASISTENCIAL
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES 4,91

DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE
ASISTENCIAL ( 1 A 5)
AUDITORIA DE ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
ESTANDAR//INDICADOR CALIFICACION PUNTAJE
165. Estándar 154. (MCC1)
Existe un proceso organizacional de planeación del

mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia
los resultados (Manual de estándares Res. 00123/2012,
adoptado por la Res. 2082/2014), el cual:
Criterios: 4,5 45
• Tiene un enfoque sistémico.

• Está documentado y se evidencia en un plan de
mejora institucional.
• Incluye las oportunidades de mejora identificadas en
la evaluación del cumplimiento de los estándares de
acreditación.
• Incluye las oportunidades de mejora producto de la
evaluación de los resultados de la monitoria y
seguimiento de procesos e indicadores clínicos y
administrativos, y las auditorias, articuladas con
los planes de mejoramiento existentes.
• Articula las oportunidades de mejora identificadas en
el día a día de la organización con todos los
procesos relacionados y con los planes de
mejoramiento existentes.
26
• Acopla los diferentes sistemas de gestión de la

organización con el sistema único de acreditación.
• Incluye los resultados de los procesos de
referenciación internos y externos.
la relación con terceros subcontratados.
• Incluye la asignación de los recursos humanos,
equipos de autoevaluación, los equipos de
mejoramiento, los recursos físicos y financieros y los
elementos necesarios para su implementación.
• Cuenta con responsables del mejoramiento continuo
de los procesos organizacionales quienes tienen las
competencias necesarias para guiar el desarrollo de
las acciones de mejora.
• Debe hacer explícito el impacto de las acciones de
mejora sobre el usuario y su familia.
• Define los mecanismos de comunicación del proceso
y los resultados del mejoramiento.
• Determina los indicadores organizacionales que van
a ser mejorados a partir de la implementación de
oportunidades de mejora en los procesos
organizacionales, considerando aspectos como
seguridad, continuidad, coordinación, competencia,
efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad,
entre otros.
166. Estándar 155. (MCC2)
La organización implementa las oportunidades de

mejoramiento continuo identificadas en el proceso de
planeación (Manual de estándares Res. 00123/2012,
adoptado por la Res. 2082/2014), las cuales:
Criterios: 4,8 48
• Son priorizadas empleando una metodología

estandarizada que considere, por lo menos, las de
mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y
orientación al riesgo.
• Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos
necesarios para su implementación.
• Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se
realizan completas y en el tiempo asignado en un
cronograma de trabajo.
• Identifican las potenciales barreras para implementar
las acciones de mejora, con el fin de tomar los
correctivos necesarios.
27
• Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos

de mejoramiento con las competencias necesarias
para su desarrollo.
167. Estándar 156. (MCC3):
Existe un proceso de monitorización permanente de

la calidad y el mejoramiento continuo de la
organización (Manual de estándares Res. 00123/2012,
adoptado por la Res. 2082/2014):
Criterios: 4,7 47
• Cuenta con un método formal y permanente de

evaluación, recolección de información,
procesamiento y análisis de resultados que incluye el
enfoque de riesgo.
• Los patrones no deseados de desempeño son
analizados a profundidad, identificando las causas
raíz de los problemas y desarrollando los métodos de
solución de problemas.
• Realiza seguimiento a los resultados de los
indicadores que correspondan a las oportunidades de
mejoramiento.
• Hace seguimiento periódico a la implementación de
las oportunidades de mejora, incluyendo las
relacionadas con terceros.
• Retroalimenta a la organización, a los involucrados
en los procesos de mejora y a los órganos de
dirección para el análisis y la toma de decisiones.
• Genera resultados que son insumo para el ajuste del
proceso organizacional de mejoramiento continuo.
168. Estándar 157. (MCC4):
Los resultados del mejoramiento de la calidad son

comunicados (Manual de estándares Res. 00123/2012,
adoptado por la Res. 2082/2014) y se consideran:
• Comunicación al equipo de salud, a los proveedores, 4,1 41

a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y
a otras entidades, según aplique.
• Información sobre las estrategias adoptadas para el
logro de los resultados y sobre los resultados como
tal.
• Los canales apropiados para la divulgación,
socialización e internalización de los resultados a
través de la gestión del conocimiento.
28
• Estrategias para difundir y/o publicar, a través de

medios internos o externos, los resultados del
mejoramiento.
169. Estándar 158. (MCC5): 4,9 49
Los resultados del mejoramiento de la calidad se
mantienen y son asegurados en el tiempo en la
transformación cultural, teniendo en cuenta
procesos que lleven al aprendizaje organizacional
y la internalización de los conocimientos,
estrategias y buenas prácticas desarrolladas.
(Manual de estándares Res. 00123/2012, adoptado
por la Res. 2082/2014)
PUNTAJE GRUPO DE ESTANDARES DE MEJORAMIENTO 46

DE LA CALIDAD
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES DE 4,6

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
(1 A 5)
SUBTOTAL PUNTAJE 242
GRUPO DE ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL

CLIENTE ASISTENCIAL MÁS GRUPO DE ESTANDARES DE
SUBTOTAL CALIFICACIÓN 4,7
(1 A 5)
GRUPO DE ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL

CLIENTE ASISTENCIAL MÁS GRUPO DE ESTANDARES DE
AUDITORIA DE ESTANDARES DE APOYO
EQUIPO Y AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO

29
86. Estándar 75. (DIR1) 5,0 42

Existe un proceso periódico y sistemático para
definir y replantear el direccionamiento
estratégico de la organización el cual debe incluir
entre otros los siguientes criterios:
Criterios:
• La Junta Directiva, el equipo directivo y personas

claves de la organización participan en la definición,
revisión y actualización del direccionamiento
estratégico.
• Aspectos éticos y normativos
• Los cambios del entorno.
• La Seguridad del paciente y colaboradores.
• El enfoque y la gestión de riesgo
• La humanización durante la atención del usuario y su
familia.
• La planeación, desarrollo y gestión de la tecnología
en salud.
• Análisis de los aspectos de la comunidad (valores,
creencias, costumbres, barreras económicas,
geográficas, sociales culturales) que orienten la
prestación de los servicios.
• La sinergia y coordinación entre los diferentes
prestadores para la atención de los usuarios.
• Responsabilidad social con el usuario,
colaboradores, la comunidad y el medio ambiente.
• La misión define claramente el propósito de la
organización y sus relaciones con la comunidad que
sirve.
• La visión enfoca a la organización en el desarrollo de
sus servicios.
• La voz del cliente interno y su responsabilidad
frente a sus colaboradores
• Las necesidades del usuario y su familia.
• La organización identifica e interactúa con las
principales organizaciones dentro y fuera del sector
para la cooperación en el desarrollo de un medio
ambiente saludable
30
• Ejercicios sistemáticos de referenciación

comparativa y competitiva que fortalezcan el
mejoramiento.
87. Estándar 76. (DIR 2) 5,0 42
La organización construye a partir del direccionamiento
estratégico su plan estratégico. Su formulación está
estandarizada al igual que su divulgación, seguimiento y
evaluación.
Criterios:
• Los objetivos contenidos en el plan estratégico son

priorizados, ejecutados y evaluados.
• La organización garantiza la formulación
participativa del plan estratégico, a partir del cual se
formulan los planes operativos. Lo anterior en
coherencia con el marco estratégico de la
organización.
• Los planes estratégicos y operativos son aprobados
en la instancia que corresponda.
• Se han asignado y aprobado recursos financieros,
físicos y talento humano al plan estratégico para su
implementación.
• Existe un sistema de difusión, seguimiento, y
monitoreo de los resultados del plan estratégico.
• La junta directiva evalúa el cumplimiento del plan
estratégico.
88. Estándar 77. (DIR3) 5,0 42
La organización garantiza el despliegue y la
comprensión del direccionamiento y el plan estratégico a
todos los niveles de la organización y partes interesadas.
Criterios:
Se evalúan las desviaciones encontradas y se

implementan las acciones de mejora
89. Estándar: 78 (DIR.4.) 4,8 41

La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el
resultado de acciones orientadas a la atención centrada
en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la
humanización de la atención, el enfoque y gestión del
riesgo, la seguridad del paciente y colaboradores, la
31
gestión de la tecnología en salud, la transformación

cultural y la responsabilidad social.
90. Estándar 79 (DIR.5) 4,8 41

La política de atención humanizada y el respeto hacia el
paciente, su privacidad y dignidad es promovida,
desplegada y evaluada por la alta dirección en todos
los colaboradores de la organización
independientemente del tipo de vinculación. Se toman
correctivos frente a las desviaciones encontradas.
91. Estándar 80. (DIR.6) 4,8 41

La organización tiene diseñada, implementada y evaluada
una política de prestación de servicios de salud, para
promover, proteger y mejorar la salud de la población
a la que sirve sin discriminación. La política es parte
del direccionamiento estratégico y se articula con la
política de calidad de la institución:
Criterios:
• La política de prestación de servicios está dirigida a

usuarios, familiares y colaboradores.
• La política refleja las necesidades en salud del tipo de
usuarios o de la población a la que presta sus servicios
y promueve el uso de la evidencia y de buenas
prácticas en atención primaria en salud y salud
pública según corresponda.
• La organización asegura que la políticas, directrices,
procesos y procedimientos de prevención de
enfermedades y promoción de la salud están alineados
con las normas nacionales y territoriales de salud
pública
• Tiene definidos el despliegue y la asignación de
recursos y responsabilidades para su aplicación,
evaluación y revisión.
• El personal está familiarizado con la política de
prevención de enfermedades y promoción de la salud
y se incluye en los procesos de inducción del personal
nuevo.
• Se asegura un plan para la evaluación de la política,
incluidos las directrices para la recolección y análisis
de datos sobre la prevención de las enfermedades y la
promoción de la salud y se verifica su cumplimiento.
32
• Se asegura la competencia necesaria del personal

asistencial y de apoyo, que tiene a su cargo la
implementación de la política para llevar a cabo la
prevención de enfermedades y promoción de la salud.
• Se asegura la presencia de estructuras e instalaciones,
incluidos los recursos, espacio, equipo, etc. a fin de
aplicar la prevención de las enfermedades y
actividades de promoción de la salud.
92. Estándar 81. (DIR7) 4,9 41
Existe un proceso para establecer los parámetros dentro
de los cuales el plan estratégico y los planes
operativos son ejecutados. El proceso garantiza la
viabilidad financiera de la organización a través de la
confirmación de la disponibilidad de recursos para
soportar los actuales y futuros servicios y programas
de la organización.
93. Estándar 82. (DIR8) 5,0 42

Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión
clínica y el modelo de prestación de la organización,
que con base en procesos de evaluación de la calidad
en la organización, le hace seguimiento a:
Criterios:
• Resultado de los indicadores del Sistema de

Información para la Calidad.
• Evaluación de la gestión clínica incluyendo los
resultados clínicos ajustados.
• Evaluación de los atributos de la calidad y su
mejoramiento
• Evaluación de la revisión de utilización de los
servicios: Sobreutilización y subutilización
• El enfoque y los resultados de la Auditoria para el
mejoramiento de la Calidad en la organización.
• Evaluación de gestión de riesgo.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones
encontradas.
94. Estándar 83. (DIR9) 5,0 42
La organización garantiza la orientación al personal,
la cual está alineada con el direccionamiento
estratégico de la organización.
Criterios:
33
• Desarrollo de: Seguridad del paciente,

humanización, gestión del riesgo y gestión de la
tecnología.
• Inducción y reinducción
• Evaluación de la aplicación del direccionamiento
estratégico en el desempeño del colaborador.
encontradas.
95. Estándar 84. (DIR10) 4,8 41
Existen procesos y procedimientos de asesoría y
educación continuada a la junta directiva.
Criterios:
• Todos los integrantes de la junta directiva reciben a

su ingreso orientación de la organización y sus
funciones y de los procesos de direccionamiento en
salud, así mismo, de cómo realizar reuniones
exitosas. Esta orientación está soportada con
educación continuada en el tiempo.
• La educación continuada debe estar en el contexto de
la filosofía, políticas y procesos inherentes a la
atención de los clientes y sus familias.
• Está definido cuando y como los directores de las
unidades funcionales asesoran a la junta.
encontradas.
96. Estándar 85. (DIR11) 5,0 42
En las instituciones con sedes integradas en red, existe un
proceso de direccionamiento estratégico central para
la red, único, compartido entre todos, el cual incluye
la descripción clara de cuál es el papel de cada uno de
los prestadores de la red en la consecución de los
logros comunes. Lo anterior no es óbice para que cada
uno de los prestadores posea un plan estratégico de
trabajo fundamentado en los objetivos y metas del
direccionamiento estratégico de la red mencionado
anteriormente.
Criterios:
• El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y

estrategias, establece cómo se genera la sinergia y
coordinación en torno al usuario entre las diferentes
sedes. La gerencia de la red cuenta con mecanismos
para demostrar los resultados de dicha sinergia.
34
• El sistema de información debe proveer los datos

para la evaluación de dichos mecanismos.
• El presente estándar no exime a cada uno de los
diferentes prestadores que hacen parte de la red de
cumplir con los demás estándares y secciones
descritos en este manual.
• La planeación y gerenciamiento del estándar, si bien
deben ser centralizados en un cabeza de red, no
implica que las instituciones que la conforman no
hagan parte de la planeación, la monitorización y la
mejora de dichos procesos, acorde a las directrices
emanadas de la gerencia de la red.
• El estándar debe ser cumplido sin importar si las
instalaciones físicas de los diferentes prestadores son
propiedad o no de la organización que gerencia la
red.
97. Estándar 86. (DIR12) 5,0 42
Existe un proceso para establecer los parámetros de la
relación docencia- servicio, alineados con el
direccionamiento estratégico de la organización. Esto
incluye:
Criterios:
• Personal clínico docentes con formación en

pedagogía.
• Experiencia docente
• Políticas de formación y educación continuada
• Políticas de investigación
• Plan de desarrollo docente.
• Definición clara de roles
• Asignación de responsabilidades
• Definición de recursos aportados por las partes.
• Evaluación de competencias.
• Evaluación de la relación docencia-servicio por parte
de la alta dirección.
98. Estándar 87. (DIRMCC1) 5,0 42
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas
en el proceso organizacional de mejoramiento
continuo, que apliquen al grupo de estándares, se
desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios:
35
• El enfoque organizacional del mejoramiento

continuo.
• La implementación de oportunidades de mejora
priorizadas y la remoción de barreras de
mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluación, equipos de mejora y demás
colaboradores de la organización.
• La articulación de oportunidades de mejora que
tengan relación entre los diferentes procesos y
grupos de estándares.
PUNTAJE GRUPO DE ESTANDARES DE 41,6

DIRECCIONAMIENTO

DIRECCIONAMIENTO (1 A 5)
EQUIPO Y AUDITORIA DE ESTANDARES DE GERENCIA
ESTANDAR/ INDICADOR CALIFICACION PUNTAJE
99. Estándar 88. (GER1) 5,0 25

Los procesos de la organización identifican y
responden a las necesidades y expectativas de sus
clientes y proveedores, internos y externos, de
acuerdo con los objetivos de las unidades
funcionales y evalúa la efectividad de su respuesta
a los procesos
Criterios:
• Una metodología para identificar y actualizar

periódicamente las necesidades y expectativas de
sus clientes y proveedores.
• Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las
necesidades y evaluar la efectividad de las respuestas
• La descripción del proceso de atención al cliente.
36
100. Estándar 89. (GER. 2) 5,0 25

La alta dirección promueve, despliega y evalúa que
durante el proceso de atención, los colaboradores de la
organización desarrollan en el usuario y familia
competencias sobre el autocuidado de su salud mediante
el entrenamiento en actividades de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad.
101. Estándar 90. (GER. 3) 5,0 25

Existen políticas organizacionales para definir el tipo,
suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los
servicios que se han de proveer.
102. Estándar 91. (GER. 4) 5,0 25

La alta gerencia tiene definido e implementado un sistema
de gestión del riesgo articulado con el
direccionamiento estratégico el cual:
Criterios:
• Responde a una política organizacional

• Cuenta con herramientas y metodologías para
identificar, priorizar, evaluar e intervenir los riesgos.
• Incluye los riesgos relacionados con la atención en
salud, los estratégicos y administrativos.
• Realiza acciones de evaluación y mejora
103. Estándar 92. (GER. 5) 5,0 25
La alta gerencia promueve la comparación sistemática
con referentes internos, nacionales e internacionales
e incluye:
Criterios:
• Un proceso planificado para la referenciación en el

que se priorizan las prácticas que son objeto de
referenciación
• Una metodología para identificar los mejores
referentes internos y externos (Parámetros de
referencia, indicadores, metas, etc).
• Procesos de gestión clínica: adherencia a guías de
práctica clínica, diligenciamiento de historia clínica
y pertinencia diagnóstica entre otros.
• Evaluación de resultados ajustados por riesgo
• Eventos adversos
37
• Seguridad del paciente, humanización, gestión del

riesgo y gestión de tecnología
• Se implementan acciones de mejora a partir de los
procesos de referenciación realizado
104. Estándar 93. (GER.6) 5,0 25
Existe un proceso por parte de la alta gerencia que
garantice una serie de recursos para apoyar todas las
labores de monitorización y mejoramiento de la
calidad. El soporte es demostrado a través de:
Criterios:
• Promover la interacción de la alta gerencia con

grupos de trabajo en las unidades.
• Un sistema de entrenamiento, acompañamiento y
retroalimentación.
• Apoyo al desarrollo de: Seguridad del paciente,
humanización, gestión del riesgo y gestión de
tecnología.
• Identificación y remoción de barreras para el
mejoramiento.
• Reconocimiento a la labor de las unidades
funcionales de la organización.
105. Estándar 94. (GER.7) 5,0 25
La organización garantiza un proceso estructurado,
implementado y evaluado para el desarrollo y el logro
de las metas y objetivos de los planes operativos
Criterios:
• Son consistentes con los valores, misión y visión de

la organización.
• Proveen orientación para el proceso de atención del
cliente.
• Son consistentes con el proceso de atención del
cliente y su familia.
• Cuentan con un sistema para su monitorización, su
estandarización y método de seguimiento.
106. Estándar 95. (GER.8) 5,0 25
La gerencia de la organización garantiza una serie de
procesos para que las unidades funcionales trabajen
en la consecución de la política y los objetivos
organizacionales, fomentando en cada una de ellas el
desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y
38
medición de los procesos. La gerencia deberá

garantizar el acompañamiento permanente,
sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos
centrados en el paciente.
107. Estándar 96. (GER.9) 5,0 25

La organización garantiza la implementación de la
política de humanización, el cumplimiento del código
de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno
y la aplicación de los deberes y derechos del cliente
interno y del paciente y su familia.
Algunos de los derechos de los clientes internos y del
paciente y su familia incluyen
Criterios:
• Dignidad personal.
• Privacidad.
• Seguridad.
• Respeto
• Comunicación
108. Estándar 97. (GER.10) 5,0 25
Existe un mecanismo implementado y evaluado a nivel
organizacional para prevenir y controlar el
comportamiento agresivo y abusivo de los
trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus
responsables hacia otros clientes, familias, visitantes
y colaboradores. El proceso contempla:
Criterios:
• Una política clara emanada de la alta gerencia, que

defina las normas de comportamiento frente a los
clientes y compañeros de trabajo.
• Una política clara de protección de los colaboradores
frente a comportamientos agresivos y abusivos de los
clientes.
• Un mecanismo para evaluar los casos y establecer
las acciones a que haya lugar.
• Un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o
son, víctimas de abuso o comportamientos agresivos
dentro su estancia en la institución. Esto incluye a
todos los colaboradores de la organización, personal
en práctica formativa, docentes e investigadores.
39
• Un mecanismo explicito para reportar a las

autoridades competentes los comportamientos
agresivos y abusos.
• Los clientes internos y el paciente y su familia o
responsable, conocen el mecanismo para reportar
cuando son agredidos durante su estancia en la
organización.
• La organización cuenta con una estrategia para
educar a los colaboradores y clientes que presentaron
conductas de abuso o comportamientos agresivos
hacia otras personas. Esto incluye a personal en
práctica formativa, docentes e investigadores.
• La organización cuenta con un mecanismo de
seguimiento de estos casos y una estrategia para
manejar las reincidencias.
109. Estándar 98. (GER.11) 5,0 25
Existe un proceso para la asignación y gestión de recursos
financieros, físicos, tecnológico y el talento humano
de acuerdo con la planeación de la organización, de
cada proceso y de cada unidad funcional. Lo anterior
se logra a través de:
Criterios:
• Revisión de prioridades en el plan estratégico.

• Evaluación de la calidad provista a los clientes
durante el proceso de atención.
• Evaluación de los recursos disponibles.
• Balance oferta – demanda
• Análisis de los presupuestos
• Evaluación de costos
110. Estándar 99. (GER.12) 5,0 25
Existe un proceso implementado y evaluado para la
protección y control de los recursos, articulado con la
gestión del riesgo. Se logra mediante:
Criterios:
• Monitorización del presupuesto de la organización,

del presupuesto de los planes estratégicos y del plan
operativo
• Monitorización y gestión de la cartera
• Análisis sistemático y gestión sobre resultados de
indicadores financieros
40
• Evaluación del impacto del plan estratégico y de los

planes operativos
• Análisis de la productividad.
• Análisis de Costos.
• Gestión de inventarios.
• Gestión de seguros.
• Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.
• Aplicación del código de ética en el uso de los
recursos
• Auditoría y mejoramiento de procesos.
• Seguimiento de contingencias cubiertas por
Accidentes de trabajo, enfermedad profesional y
accidentes de tránsito entre otros.
• Auditoría y seguimiento del pago de incapacidades.
111. Estándar 100. (GER.13) 5,0 25
Cuando la organización decida delegar a un tercero la
prestación de algún servicio, debe garantizar que:
Criterios:
• Previamente a la contratación de un tercero, la

organización tiene definidos los requisitos, acuerdos
de los servicios, procesos para la resolución de
conflictos y los mecanismos de evaluación de la
calidad de la prestación. El tercero conoce
previamente los criterios con los cuales va a ser
evaluado.
• El tercero contratado se articula y alinea con la
filosofía de acreditación e integra en los servicios
prestados administrativos y asistenciales los
estándares aplicables según corresponda en
coordinación con la organización.
• La organización realiza sistemáticamente
evaluaciones a los terceros y de acuerdo con los
resultados, el tercero genera un plan de
mejoramiento al cual la organización le hace
seguimiento en el tiempo.
• Se cuentan con mecanismos participativos de
mejoramiento de la calidad de los servicios prestados
por el tercero.
112. Estándar 101 (GER.14) 5,0 25
La organización planea, desarrolla y evalúa la relación
docencia-servicio, prácticas formativas y la
investigación:
41
Criterios:
• Considera requisitos y normatividad vigente

especialmente la relacionada con acreditación
educativa
• Identificación de recursos para la práctica formativa
• Desarrollo de investigaciones acorde con su
complejidad y vocación institucional que generen
conocimiento.
• Actividades específicas para el seguimiento a la
relación docencia-servicio y al personal en práctica
formativas.
• Balance y costo beneficio de la relación docencia-
servicio y de la investigación.
• Balance y adecuación de la infraestructura para la
prestación de servicios y el desarrollo de actividades
de personal en práctica formativa.
113. Estándar 102. (GERMCC1) 5,0 25
Criterios:

continuo.
autoevaluación, equipos de mejora y los demás
PUNTAJE GRUPO DE ESTÁNDARES DE GERENCIA 25
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA (1 5,0

A 5)
42
EQUIPO Y AUDITORIA DE ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
114. Estándar 103. (TH1) 5,0 42

Existen procesos para identificar y responder a las
necesidades del talento humano de la organización
consistentes con los valores, la misión y la visión de
la organización. Estos procesos incluyen la
información relacionada con:
Criterios:
• Legislación.
• Evaluación periódica de expectativas y necesidades.
• Evaluación periódica del clima organizacional.
• Evaluación periódica de competencias y desempeño
• Aspectos relacionados con la calidad de vida en el
trabajo.
• Análisis de cargas de trabajo, distribución de turnos,
descansos, evaluación de la fatiga y riesgos
laborales.
• Análisis de puestos de trabajo.
• Convocatoria, selección, vinculación, retención,
promoción, seguimiento y retiro.
• Políticas de compensación y definición de escala
salarial.
• Estímulos e incentivos.
• Bienestar laboral.
• Necesidades de comunicación organizacional.
• Aspectos relacionados con la transformación de la
cultura organizacional.
• Relación docencia servicio.
• Efectividad de la respuesta.
115. Estándar 104 ( TH2) 4.1 35
Existe un proceso para la planeación del talento humano.
El proceso descrito considera aspectos tales como:
Criterios:
• Legislación.
• Cambios en el direccionamiento estratégico.
43
• Mejoramiento de Seguridad del paciente,

humanización, gestión del riesgo y gestión de la
tecnología.
• Cambios en la estructura organizacional.
• Cambios en la planta física.
• Cambios en la complejidad de los servicios.
• Disponibilidad de recursos.
• Tecnología disponible.
• Suficiencia del talento humano en relación con el
portafolio y la demanda de servicios
• Relación docencia servicios
• Relación de la oferta y demanda de servicios con la
docencia servicio
• La planeación del Talento humano en la
organización está basada en las necesidades de los
clientes, sus derechos y deberes, el Código de Ética y
el Código del buen gobierno y el diseño del proceso
de atención.
• Evaluación de necesidades de contratación con
terceros.
116. Estándar 105 ( TH3) 5,0 42
La asignación del talento humano responde a la
planeación y a las fases del proceso de atención y tiene
en cuenta:
Criterios:
• Requisitos y perfil del cargo.

• Identificación de los patrones de carga laboral del
empleo.
• Distribución de turnos, descansos, evaluación de la
fatiga y riesgos laborales.
• Cambios en la oferta y / o demanda de servicio
• Reubicación y promoción del personal en el evento
en que una situación así lo requiera.
• Supervisión de personal en entrenamiento si aplica.
• Asignación de reemplazos en casos de: Inducción,
reinducción, capacitación, calamidades, vacaciones y
permisos, entre otros.
• Los procesos mencionados en el estándar deben
incluir aquellos aspectos directamente relacionados
con los procesos inherentes a la atención al cliente
durante cada paso o fase de su atención.
117. Estándar 106 ( TH4) 4,5 38
44
Existe un proceso para garantizar que el talento humano

de la institución, profesional y no profesional, tenga la
competencia para las actividades a desarrollar. Estas
competencias también aplican para los servicios
contratados con terceros y es responsabilidad de la
organización contratante la verificación documentada de
dichas competencias. Las competencias están definidas
con base en las expectativas del puesto de trabajo e
incluyen:
Criterios:
• Educación
• Licenciamiento o certificación, si aplica.
• Experiencia requerida.
• Habilidades.
• Relaciones interpersonales.
• Las competencias deben incluir: Seguridad del
paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión
de la tecnología y el mejoramiento de la calidad.
• El talento humano relacionado con docencia e
investigación tiene las competencias para las
prácticas formativas asignadas.
118. Estándar 107 (TH5): 4,5 38
Existe un mecanismo diseñado, implementado y
monitoreado sistemáticamente para verificar
antecedentes, credenciales y se determinan las
prerrogativas de los colaboradores de la organización, el
cual incluye:
Criterios:
• Priorización de los colaboradores relacionados con el

proceso de atención y aquellos que participen en las
actividades de prácticas formativas, docencia e
investigación.
• Se corroboran fuentes de información sobre
antecedentes y credenciales.
• En relación con los registros de los colaboradores se
garantiza:
• Confidencialidad y seguridad.
• Control en el acceso a los registros.
• Consentimiento de los colaboradores para acceder a
sus registros. Este consentimiento no aplica para la
45
ejecución de actividades cotidianas de la gerencia del

talento humano propias de la organización.
119. Estándar 108. (TH6) 5,0 42
Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado
de educación, capacitación y entrenamiento permanente
que promueve las competencias del personal de acuerdo
con las necesidades identificadas en la organización, que
incluye:
Criterios:
• Direccionamiento estratégico.
• Inducción y re inducción
• Ambiente de trabajo y sus responsabilidades.
• Regulaciones, estatutos, políticas, normas y
procesos.
• Código de ética y código de buen gobierno
• Modelo de atención
• Portafolio de servicios.
• Estructura organizacional.
• Expectativas del desempeño.
• Requisitos de actividades de salud ocupacional,
seguridad y control de infecciones.
• Seguridad del paciente, humanización, gestión del
riesgo y gestión de la tecnología
• Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y
servicio.
• Requisitos para las actividades de docencia e
investigación. Si aplica.
• Conceptos y herramientas de calidad y mejoramiento
de procesos
• Comisiones clínicas
• La educación continuada refuerza los conceptos,
procedimientos y políticas relacionados con el
proceso de atención al cliente y su familia.
• El programa de capacitación cuenta con recursos, se
cumple, evalúa y ajusta periódicamente.
• Las instituciones educativas con las cuales hay
convenios docente-asistenciales se articulan con el
plan de capacitación.
• El programa incluye un sistema de evaluación que
permita evidenciar la comprensión de sus contenidos
y resultados.
• Si se cuenta con servicios contratados con terceros,
la empresa contratada debe garantizar que el
46
personal que allí labora este capacitada en los temas

que la organización considere pertinentes. Estos
temas deberán estar alineados con el plan de
capacitación institucional y las necesidades del
modelo de servicio.
120. Estándar 109. ( TH7) 5,0 42
La organización garantiza la evaluación sistemática y
periódica de la competencia y el desempeño del talento
humano de la institución, profesional y no profesional,
asistencial, administrativo, de docentes e investigadores
si aplica y de terceros subcontratados si aplica.
Criterios:
• La competencia es evaluada desde el proceso de

selección
• El desempeño es evaluado y documentado durante
el período de prueba, cuando aplique
• El mejoramiento de la competencia y el desempeño
es revisado y documentado periódicamente, de
acuerdo con los requerimientos legales y de la
empresa.
• En el caso de personal en prácticas formativas,
docentes e investigadores se evaluará el
cumplimiento de las políticas organizacionales.
• Se provee retroalimentación a los evaluados.
• El sistema de evaluación es dado a conocer a cada
una de las personas desde el momento de ingreso a la
organización.
121. Estándar 110 (TH8) 5,0 42
La organización cuenta con estrategias que garantizan el
cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los
colaboradores.
Las estrategias se relacionan con:
Criterios:
• El entrenamiento o certificación periódica de los

colaboradores de la organización en aspectos o temas
definidos como prioritarios tales como:
• Cumplimiento de las responsabilidades a su cargo.
• Pasos o fases del proceso de atención.
• Seguridad del paciente.
• Humanización del servicio.
47
• Habilidades de comunicativas.
• Enfoque de riesgo.
• Gestión de tecnologías.
• Protocolos y guías de atención.
• Investigación científica.
• Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
122. Estándar 111 ( TH9) 4,5 38
La organización promueve desarrolla y evalúa una
estrategia de comunicación efectiva (oportuna, precisa,
completa y comprendida por parte de quien la recibe)
entre las unidades funcionales, entre sedes (si aplica) y
entre servicios clínicos y no clínicos de todos los
niveles. Los mecanismos son incorporados en la política
de talento humano.
123. Estándar 112. ( TH10) 4,5 38

En la gestión del talento humano se analiza, promueve y
gerencia la transformación cultural institucional.
Criterios:
• Se realiza evaluación de la cultura organizacional

• Se identifican los elementos claves de la cultura que
deben ser mejorados
• Se priorizan acciones de mejora para impactar la
transformación cultural.
124. Estándar 113. (TH11) 5,0 42
La organización promueve, desarrolla y evalúa
estrategias para mantener y mejorar la calidad de vida
de los colaboradores. Se incluye:
Criterios:
• Trato humano cálido, cortés y respetuoso

• Consideración del entorno personal y familiar
• Análisis del panorama de riesgos
• Remuneraciones, incentivos y bienestar
• Medición de fatiga y estrés laboral.
• Carga laboral, turnos y rotaciones
• Ambiente de trabajo.
• Abordaje de la enfermedad profesional.
• Preparación para la jubilación y retiro laboral.
• Mejoramiento de la Salud ocupacional.
48
Estos criterios se consideran también para el personal en

práctica formativa, docentes e investigadores.
125. Estándar 114 (TH12) 4,5 38

La organización cuenta con un proceso sistemático para
evaluar periódicamente la satisfacción de los
colaboradores y el clima organizacional. Esto
considera si:
Criterios:
• Se incentiva y respeta la opinión de los

colaboradores.
• A partir de los resultados evaluados se generarán
planes de mejoramiento, los cuales serán seguidos en
el tiempo para verificar su cumplimiento.
126. Estándar 115 (TH13) 4,9 41
Se cuenta con procesos estandarizados para la planeación,
formalización, implementación, seguimiento,
evaluación y análisis de costo beneficio de las
relaciones docencia- servicio e investigación y una
prestación de servicios de atención en salud óptima.
127. Estándar 116. ( TH14) 4,8 40

Se cuenta con procesos planeados, implementados y
evaluados para la supervisión, asesoría, prerrogativas,
autorizaciones y acompañamiento al personal en
prácticas formativas durante los procesos de contacto
directo con el paciente (si aplica).
128. Estándar 117 ( TH15) 4,8 40

Se tiene establecido el número de personas en prácticas
formativas por usuario, teniendo en cuenta el respeto
por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad
y seguridad.
129. Estándar 118. (THMCC1) 4,8 40

Criterios:
49

continuo.
mejoramiento por parte de lo equipos de
autoevaluación, los equipos de mejora y los demás
verificaron del cierre de ciclo y el aseguramiento de
la calidad.
PUNTAJE GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA DEL 41

TALENTO HUMANO
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA DEL 4,9

TALENTO HUMANO (1 A 5)
EQUIPO Y AUDITORIA DE ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
130. Estándar 119. (GAF1) 5,0 30

La organización garantiza procesos consistentes
con el direccionamiento estratégico, para
identificar y responder a las necesidades
relacionadas con el ambiente físico generadas por
los procesos de atención y por los clientes externos
e internos de la institución y evaluar la efectividad
de la respuesta. Lo anterior incluye:
Criterios:
• Procesos consistentes con los valores, misión y

visión de la organización
• Enfoque de riesgo.
• Mejoramiento de la seguridad industrial.
50
• Preparación, evaluación y mejoramiento de la

capacidad de respuesta ante emergencias y desastres
internos y externos.
• La existencia de un plan de readecuación del
ambiente físico según necesidades y considerando el
balance entre oferta y demanda.
• La organización tiene diseñado, difundido e
implementado un plan que garantiza la protección a
los usuarios y a los colaboradores.
• Programas de prevención dirigidos a los usuarios y
los funcionarios para riesgos biológicos, químicos,
de radiación, mecánicos, etc.
• Condiciones para la humanización del ambiente
físico.
131. Estándar 120. (GAF2) 4,8 29
La organización garantiza el manejo seguro del
ambiente físico.
Criterios:
• La organización cuenta con una estrategia para

promover la cultura institucional para el buen
manejo del ambiente físico.
• Se cuenta con programas de capacitación y
entrenamiento en el manejo del ambiente físico para
colaboradores y usuarios.
• La organización tiene establecido un mecanismo
para identificar e investigar los incidentes y
accidentes relacionados con el manejo inseguro del
ambiente físico. Derivado de lo anterior, se generan
estrategias para prevenir su recurrencia.
• La organización cuenta con protocolos de limpieza
y desinfección que son revisados y ajustados
periódicamente. Estos protocolos son conocidos por
el personal que lo aplica y por todos aquellos que la
organización considere pertinente. El entendimiento
y la aplicación de estos protocolos son evaluados de
manera periódica.
• Protocolos para casos de reúso
• Proceso de esterilización seguro.
• Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria y
evaluación de su cumplimiento.
• Manejo seguro del servicio de alimentación.
• Condiciones del espacio físico para aislamiento.
• El cumplimiento de legislación en materia de
seguridad hospitalaria.
51
132. Estándar 121. (GAF3) 5,0 30

La organización garantiza procesos para identificar,
evaluar y mejorar la gestión ambiental. Incluye:
Criterios:
• Política de gestión ambiental responsable.

• Fomento de una cultura ecológica
• Uso racional de los recursos ambientales (servicios
públicos, otros)
• Reciclaje.
• Riesgos de contaminación ambiental.
• Aportes de la organización a la conservación del
ambiente.
• Evaluación del impacto ambiental a partir de la
gestión de la organización.
133. Estándar 122 (GAF4) 4,8 29
La organización garantiza el diseño, la implementación
y la evaluación de procesos para el manejo seguro de
desechos. los procesos consideran:
Criterios:
• Identificación, clasificación y separación de

desechos en la fuente y en el destino final.
• Definición y aplicación de un plan de manejo,
almacenamiento y desecho de material peligroso o
infeccioso (líquido, sólido o gaseoso), según su
clasificación.
• Impacto ambiental.
• Elementos de protección para el personal
• Reciclaje y comercialización de materiales.
• El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre
los eventos adversos en el cliente.
• Información y educación a los usuarios y sus
familiares sobre el manejo seguro de desechos según
aplique
• La organización debe garantizar que existen
procesos para la adecuada disposición de desechos
una vez estos abandonan las instalaciones físicas de
la misma. Ello incluye la garantía que estos no
suponen un riesgo para ninguna comunidad fuera de
la organización. Esta garantía debe ser explícita aun
cuando se tenga contratada una empresa delegada
encargada de la disposición de los desechos.
52
• La organización garantiza la capacitación,

entrenamiento, la evaluación de conocimiento y el
seguimiento a la disposición y segregación de los
residuos a todo el personal de la institución.
• Monitorización periódica y sistemática de riesgos y
de adherencia en el manejo seguro de desechos e
implementación de mejoras.
134. Estándar 123. (GAF 5) 4,8 29
La organización cuenta con procesos de preparación,
evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta
ante emergencias y desastres internos y externos.
Criterios:
• Desarrollo y revisión permanente del plan

organizacional para preparación en casos de
emergencias y desastres.
• El plan contempla todas las unidades funcionales y
se articula con todas las sedes de la organización si
aplica
• Se realizan ejercicios periódicos de aplicación del
plan de emergencias y desastres, a partir de los
cuales se implementan acciones de mejora y se
asegura que las recomendaciones se implementan
• La coordinación institucional del plan de
emergencias y desastres contempla los recursos y las
actividades para la respuesta oportuna.
• La existencia de planes de contingencia en caso de
fallo de los sistemas de comunicación.
• Se recolecta y difunde la información necesaria para
la ejecución del plan.
• Relaciones con las agencias de emergencias y
desastres.
• La institución garantiza la información y educación a
los usuarios y sus familiares para su preparación en
casos de emergencias y desastres.
• Existe un proceso para la recepción de grupos de
personas involucradas en una emergencia o desastre.
El proceso incluye:
• Disposición de áreas para la recepción de los
afectados.
• Registro de los nombres y números de identificación
de los clientes al momento del ingreso.
• Aplicación de un sistema de triage.
53
• Señalización del área acomodada para atender al

grupo de usuarios.
• Activación de protocolos de salida a los pacientes
hospitalizados que puedan ser egresados para
acomodar a los nuevos ingresos.
• Un sistema de comunicación formal entre la
organización que atiende la emergencia, los
pacientes y sus familias.
• Existe un proceso para prevención y respuesta a
incendios.
• El proceso está acorde con los códigos aprobados.
• Educación a los empleados de la organización sobre
planes en caso de incendios, localización y uso de
equipos de supresión de incendios y métodos de
evacuación.
• Activación de alarmas y notificación de la
emergencia a los colaboradores y clientes de la
organización, así como al departamento de
bomberos.
• Evacuación de los usuarios en riesgo.
• Instrucciones en el uso de sistemas de comunicación
y utilización de ascensores.
• Sistemas de evacuación.
• Señalización de sistemas de evacuación.
• Procesos de desconexión de gases o sustancias
inflamables en los servicios.
• La institución garantiza la información y educación a
los usuarios y sus familiares para su preparación en
casos de incendios.
• Un sistema de evaluación de simulacros y la
definición de acciones frente a las desviaciones
encontradas.
135. Estándar 124. (GAF 6) 5,0 30
Existen procesos diseñados, implementados y evaluados
para evacuación y reubicación de usuarios (Cuando
ocurren situaciones que lo ameriten). El proceso incluye:
Criterios:
• Identificación de usuarios que deben ser reubicados.

• Comunicación de esta situación a las familias.
• Sistema de transporte de los usuarios.
• Arreglos de sitios alternos para la reubicación del
cliente, incluyendo al personal de atención.
54
136. Estándar 125. (GAF 7) 4,9 29

La organización minimiza el riesgo de pérdida de
usuarios durante su proceso de atención a través de su
infraestructura y sus procedimientos organizacionales.
En el caso de pérdida de un paciente, existe un proceso
diseñado, implementado y evaluado para el manejo de
esta situación. El proceso incluye:
Criterios:
• Identificación de usuarios que tienen la posibilidad

de deambular y perderse dentro de la institución.
• Señalización y sitios de encuentro que faciliten la
ubicación.
• Mecanismos de seguridad para la ubicación de
pacientes
• Un sistema de comunicación en la organización para
la identificación del cliente.
• Designación de un responsable de la búsqueda.
• Protocolo de búsqueda en todas las áreas de la
organización.
• Contacto con la policía y la familia del paciente.
137. Estándar 126. (GAF 8) 5,0 30
La organización promueve una política de no fumador y
tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las
instalaciones físicas de la organización
138. Estándar 127. (GAF 9) 5,0 30

La organización promueve, implementa y evalúa
acciones para que el ambiente físico garantice
condiciones de privacidad, respeto y comodidad para
una atención humanizada, considerando a usuarios y
colaboradores
Criterios:
• Condiciones de humedad, ruido, iluminación.

• Promoción de condiciones de silencio
• Señalización adecuada, sencilla y suficiente
• Ambiente de trabajo adecuado
• Reducción de la contaminación visual y ambiental.
• Accesos que tienen en cuenta las limitaciones de los
usuarios
• Salas de espera confortables.
55
139. Estándar 128. (GAF10) 5,0 30

En las construcciones nuevas y en las remodelaciones se
tienen en cuenta los avances en diseño, las tecnologías
actuales, las condiciones de seguridad, el respeto del
ambiente y las normas vigentes.
Criterios:
• Se definen planes de contingencia para garantizar la

seguridad en los procesos de remodelación,
reparación, etc. incluyendo aislamiento del ruido y
contaminación.
140. Estándar 129. (GAFMCC1) 4,8 29
Criterios:

continuo.
autoevaluación, los equipos de mejora y los demás
verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y
PUNTAJE GRUPO DE ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL 29,5

AMBIENTE FÍSICO
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA 49,1

DEL AMBIENTE FÍSICO
(1 A 5)
EQUIPO Y AUDITORIA DE ESTANDARES DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

56
ESTANDRA// INDICADOR CALIFICACION PUNTAJE
141. Estándar 130. (GT1) 5,0 25

La organización cuenta con un proceso para la
planeación, gestión y evaluación de la tecnología
Criterios:
• Aspectos normativos
• Análisis de la relación oferta-demanda
• Necesidades de pagadores, usuarios y equipo de
salud
• Necesidades de desarrollo de acuerdo con el plan
estratégico, la vocación institucional, el personal
disponible y la proyección de la institución
• Condiciones del mercado
• El análisis e intervención de riesgos asociados a la
adquisición y uso de la tecnología
• El análisis para la incorporación de nueva
tecnología, incluyendo: evidencias de seguridad,
disponibilidad de información sobre fabricación,
confiabilidad, precios, mantenimiento y soporte,
inversiones adicionales requeridas, comparaciones
con tecnología similar, tiempo de vida útil, garantías,
manuales de uso, representación y demás factores
que contribuyan a una incorporación eficiente y
efectiva.
• La articulación de la intervención en la
infraestructura con la tecnología.
• La definición de las tecnologías a utilizar para
promoción y prevención y acciones de salud pública.
• La definición de los sistemas de organización,
administración y apoyo (ingeniería, arquitectura,
otros) para el uso de la tecnología
• La definición de tecnologías a utilizar en los
servicios de habilitación, rehabilitación.
• Las facilidades, las comodidades, la privacidad, el
respeto y los demás elementos para la humanización
de la atención con la tecnología disponible y la
información sobre beneficios y riesgos para los
usuarios.
• Personal profesional y técnico que conoce del tema e
integra a los responsables de la gestión tecnológica
en los diferentes servicios.
57
• El conocimiento en la gestión de tecnología por los

responsables de su uso.
• La evaluación de eficiencia, costo-efectividad,
seguridad, impacto ambiental y demás factores de
evaluación de la tecnología.
142. Estándar 131. (GT2) 5,0 25

La organización cuenta con una política organizacional
definida, implementada y evaluada para adquisición,
incorporación, monitorización, control y reposición de la
tecnología. Incluye:
58
Criterios:
• La evidencia de seguridad.
• Evaluación de la confiabilidad incluyendo el análisis
de las fallas y eventos adversos reportados por otros
compradores.
• La definición del tiempo de vida útil de la
tecnología.
• La garantía ofrecida.
• Las condiciones de seguridad para su uso.
• Los manuales traducidos y la información necesaria
para garantizar el uso óptimo de la tecnología
• El soporte, incluidos el tipo de soporte y el tiempo
que se garantiza (repuestos, software y
actualizaciones, entre otros)
• Las necesidades e intervalos de mantenimiento
• Las alternativas disponibles
• Las proyecciones de nuevas necesidades.
• La validación por personal capacitado para
comprobar que cumple con las especificaciones
técnicas, está completo y funciona en forma correcta.
• Evaluación de costo beneficio, utilidad y costo
efectividad de la tecnología.
143. Estándar 132. (GT3) 5,0 25
La organización cuenta con un proceso diseñado,
implementado y evaluado para garantizar la seguridad
del uso de la tecnología. Incluye:
59
Criterios:
• La evaluación e intervención de los principales

riesgos de uso de la tecnología disponible en la
institución.
• La gestión de eventos adversos asociados al uso de
tecnología, incluyendo el entrenamiento en
seguridad de pacientes, los sistemas de reporte, el
análisis de ruta causal, la evaluación de los reportes
de tecnovigilancia, fármacovigilancia,
hemovigilancia y el seguimiento a las acciones de
mejora implementadas y a las decisiones de terceros
que se toman en relación con la tecnología que se
usa.
• La difusión de información a los colaboradores sobre
seguridad del uso de la tecnología y de la prevención
de los principales riesgos asociados al uso.
• La información a usuarios sobre riesgos de la
tecnología y su participación en la prevención de los
riesgos asociados a su alcance.
• La revisión sistemática del estado, mantenimiento y
soporte técnico para el funcionamiento de la
tecnología en condiciones optimas
• La realización de entrenamiento para el uso de la
tecnología, que garantiza la comprensión del
profesional que la usa y el mantenimiento de las
condiciones de seguridad, de acuerdo con las
especificaciones del proveedor, el reconocimiento
del mal funcionamiento y los mecanismos para
corregirlos o reportarlos.
• La notificación inmediata de fallas y las medidas
para evitar daños adicionales a la tecnología o
eventos adversos a las personas.
• La evaluación del inventario, vida útil,
disponibilidad de repuestos, partes, etc.
• La continuidad de la atención en casos de
contingencia por fallas o daños.
• La evaluación, seguimiento y mejoramiento de las
medidas implementadas.
144. Estándar 133. (GT4) 5,0 25
La organización cuenta con una política definida,
implementada y evaluada para la puesta en
funcionamiento, monitorización y control de la
tecnología.
60
145. Estándar 134. (GT5) 5,0 25

La organización garantiza que el proceso de
mantenimiento (Interno o delegado a un tercero) está
planeado, implementado y evaluado:
Criterios:
• El proceso es planificado, tiene la cobertura

necesaria para toda la tecnología que lo requiera y
existen soportes y documentación que lo respalda.
• Se evidencia que el personal encargado de esta labor
cuenta con el entrenamiento necesario.
• Se evalúan los tiempos de parada de equipos por
razones de mantenimiento o daño y se toman las
medidas de contingencia necesarias.
• Todas las tecnologías objeto de intervenciones de
mantenimiento o reparación cuentan con un proceso
de descontaminación previo a su uso si la situación
lo amerita.
• Se explican al personal usuario de las tecnologías los
tiempos necesarios para el mantenimiento y las
intervenciones realizadas
• Se da información al usuario, si la situación lo
requiere.
146. Estándar 135. (GT6) 5,0 25
La organización cuenta con una política definida,
implementada y evaluada para la renovación de
tecnología en la que se incluye
Criterios:
• Análisis de los costos de reparación o

mantenimiento, obsolescencia y disponibilidad de
repuestos para la tecnología que se pretende renovar.
• Beneficios en comparación con nuevas tecnologías
• Confiabilidad y seguridad
• Facilidad de operación
• Articulación con el direccionamiento estratégico
• Facilidades y ventajas para los colaboradores que
utilizan la tecnología y los usuarios a quienes se
dirige.
147. Estándar 136 . (GT7) 5,0 25
En las instituciones con sedes integradas en red, La
gerencia de la red debe propender por la unificación
de las tecnologías de soporte clínico (Ej. laboratorio)
y de soporte administrativo (Ej. sistemas de
61
facturación) y evitar la duplicación de información o

el gasto innecesario de recursos. La gerencia de la red
cuenta con mecanismos de planeación,
operativización y evaluación de programas que
identifiquen el mejor balance de costos y beneficios
en el uso de la tecnología entre los diferentes
prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con
el grado de complejidad de los prestadores.
Criterios:
• El presente estándar no exime a cada uno de los

diferentes prestadores que hacen parte de la red de
cumplir con los demás estándares y secciones
descritos en este manual.
• La planeación y gerenciamiento del estándar, si bien
deben ser centralizados en un cabeza de red, no
implica que las instituciones que la conforman no
hagan parte de la planeación, monitorización y
mejora de dichos procesos, acorde a las directrices
emanadas de la gerencia de la red.
• El estándar debe ser cumplido sin importar si las
instalaciones físicas de los diferentes prestadores son
propiedad o no de la organización que gerencia la
red.
148. Estándar 137. Cód.: (GT8) 5,0 25
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de
planeación, operativización y evaluación de
programas que identifiquen el mejor balance de costos
y beneficios en el uso de la tecnología entre los
diferentes prestadores que hacen parte de la red, de
acuerdo con el grado de complejidad de los
prestadores.
149. Estándar 138 Cód.: (GT9) 5,0 25

La institución debe garantizar que el uso de equipos y
dispositivos médicos de última tecnología en
odontología, laboratorio, imágenes diagnósticas,
banco de sangre, habilitación, rehabilitación ha sido
incorporado en las guías y/o protocolos de manejo
clínico.
62
150. Estándar 139. (GTMCC1) 5,0 25


continuo.
autoevaluación, equipos de mejora y demás
verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el
PUNTAJE GRUPO DE ESTANDARES DE GESTIÓN DE 25

TECNOLOGÍA
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES DE GESTIÓN DE 5,0

TECNOLOGÍA
(1 A 5)
EQUIPO Y AUDITORIA DE ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
ESTANDRA/ INDICADOR CALIFICACION PUNTAJE
151. Estándar 140. (GI 1) 5,0 36

Existen procesos para identificar, responder a las
necesidades y evaluar la efectividad de
información de los usuarios y sus familias, los
63
colaboradores y todos los procesos de la

organización. Esto incluye las necesidades:
Criterios:
• Identificadas en los procesos de atención

• Relacionadas con el direccionamiento y la
planeación de la organización
• De asignación de recursos
• De docencia – servicio.
• Investigación
• Salud pública
• Promoción y prevención
• Del paciente y su familia durante su atención.
• Mejoramiento de la calidad.
152. Estándar 141. (GI 2) 4,8 35
Existe un proceso para planificar la gestión de la
información en la organización; este proceso está
documentado, implementado y evaluado en un plan de
gerencia de la información, e incluye:
Criterios:
• La identificación de las necesidades de información.

• Un proceso de implementación basado en
prioridades.
• La recolección sistemática y permanente de la
información necesaria y relevante que permita, a la
dirección y a cada uno de los procesos, la toma
oportuna y efectiva de decisiones.
• Flujo de la información.
• Minería de datos.
• Almacenamiento, conservación y depuración de la
información.
• Seguridad y confidencialidad de la información.
• Uso de la información
• El uso de nuevas tecnologías para el manejo de la
información.
• Recolección sistemática de las necesidades, las
opiniones y los niveles de satisfacción de los clientes
del sistema de información.
• Cualquier disfunción en el sistema de información es
recolectada, analizada y resuelta.
64
• La información soporta la gestión de los procesos

relacionados con la atención al cliente de la
organización.
• Identificación de espacios gerenciales y técnicos
para el análisis de la información
• Definición de indicadores corporativos que incluyan:
Seguridad del paciente, humanización, gestión del
riesgo y gestión de la tecnología
• Comparación con mejores prácticas.
• Sistema de medición, evaluación y mejoramiento
del plan.
153. Estándar 142. (GI 3) 4,9 35
Cuando el análisis periódico de la información detecta
variaciones no esperadas o no deseables, en el
desempeño de los procesos, la organización realiza
análisis de causas y genera acciones de mejoramiento
continuo.
Criterios:
• La organización garantiza el diseño y seguimiento de

protocolos por cumplir en caso de variaciones
observadas.
• La organización tiene prevista la existencia de
grupos o mecanismos interdisciplinarios para
evaluar variaciones no esperadas
• Realiza seguimiento a las decisiones adoptadas
frente a una brecha en la información
• Se hace énfasis en las decisiones para el
mejoramiento continuo
• Las acciones se comunican a los colaboradores de
los procesos relacionados para que se hagan parte del
mejoramiento.
154. Estándar 143. (GI 4) 5,0 36
La adopción de tecnologías de la información y
comunicaciones tendrá en cuenta:
Criterios:
• Los costos asociados

• El entrenamiento al personal
• Los aspectos éticos.
• La relación existente entre tecnología y personal
(número de equipos, cobertura, etc.).
65
155. Estándar 144. (GI 5) 5,0 36

Existen mecanismos estandarizados, implementados y
evaluados para garantizar la seguridad y
confidencialidad de la información.
Criterios:
• La seguridad y confidencialidad.
• Acceso no autorizado.
• Pérdida de información.
• Manipulación.
• Mal uso de los equipos y de la información, para
fines distintos de los legalmente contemplados por la
organización.
• Deterioro, de todo tipo, de los archivos.
• Los registros médicos no pueden dejarse o archivarse
en sitios físicos donde no esté restringido el acceso a
visitantes o personal no autorizado.
• Existe un procedimiento para la asignación de claves
de acceso
• Existencia de backups y copias redundantes de
información.
• Control documental y de registros.
• Indicadores de seguridad de la información.
156. Estándar 145. (GI 6) 4,8 35
Existe un mecanismo definido implementado, evaluado
y formal para transmitir los datos y la información. La
transmisión garantiza:
Criterios:
• Oportunidad.
• Facilidad de acceso.
• Confiabilidad y validez de la información.
• Seguridad
• Veracidad
157. Estándar 146. (GI 7) 4,8 35
Existen procesos para la gestión y minería de los datos,
que permitan obtener la información en forma oportuna,
veraz, clara y conciliada.
Esto incluye:
66
Criterios:
• La transmisión del dato

• La definición de responsables de cada paso en La
gestión del dato
• Los permisos asignados a cada responsable
• La validación y conciliación entre los datos
recolectados y gestionados en forma física y/o
electrónica
• La generación de información útil en los niveles
operativos.
• La evaluación de la calidad y coherencia de datos
generados.
158. Estándar 147. (GI 8) 4,9 35
Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar
la información asistencial y administrativa. La
información asistencial es aquella generada de los
procesos de atención a los pacientes y su familia.
Criterios:
• Este proceso soporta la toma de decisiones

relacionadas de la organización.
• La información consolidada está disponible para la
comparación con respecto a mejores prácticas.
• Existen indicadores a los que se hace seguimiento
sistemático
• Los indicadores clínicos y operativos son
divulgados, conocidos y utilizados por el personal
directamente responsable.
159. Estándar 148. (GI 9) 5,0 36
La gestión de la información relacionada con los
registros clínicos, sea en medio físico o electrónico
garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de
los mismos. Incluye:
Criterios:
• Orden, legibilidad y concordancia clínico patológica

• Claridad y actualización de los registros clínicos
• Adecuado archivo de los registros clínicos y fácil
disponibilidad cuando sean requeridos
• Auditoría sistemática y periódica a la calidad de
forma y contenido de los registros clínicos
• Garantía de la custodia de los registros clínicos
67
• Unicidad de los registros clínicos para cada usuario

• Sistema de identificación y numeración unificado
para todos los registros clínicos
• Esquema del proceso de transición a Historia
Clínica Electrónica.
• Sistemas de chequeo para evitar errores en la
identificación de los usuarios
• Sistemas de alarma redundante para las condiciones
que lo ameriten
• Procesos para la entrega de los resúmenes de historia
clínica solicitados por las autoridades competentes o
los mismos usuarios
• La organización garantiza que en los procesos de la
gerencia de información es posible verificar si el
usuario ha asistido previamente a la institución, en
qué fechas, qué profesional lo ha atendido, qué
exámenes se le han ordenado, etc.
• Cuando se tenga un sistema mixto de registro de
atenciones (electrónico y manual) se debe garantizar
que haya un solo sistema de identificación del
paciente, para que el contenido de las atenciones esté
disponible para cualquier prestador y se le pueda
hacer auditoría integral al registro.
160. Estándar 149. (GI 10) 5,0 36
Existe un plan de contingencia diseñado, implementado
y evaluado que garantice el normal funcionamiento de
los sistemas de información de la organización, sean
manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción
en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo
anterior incluye mecanismos para prevenir eventos
adversos relacionados con el manejo de los sistemas de
información en especial alarmas en historia clínica.
161. Estándar 150. (GI 11) 5,0 36

Le corresponde a la gerencia de la información,
incorporar en los sistemas informáticos o
computarizados todas las listas de acrónimos o siglas
definidas por la organización en los procesos de
atención médica, así como en la gestión de
medicamentos. Esto incluye mecanismos para
garantizar que se previenen eventos adversos
asociados al uso de acrónimos o por confusión en las
órdenes médicas.
68
162. Estándar 151. (GI 12) 4,8 35

La toma de decisiones en todos los procesos de la
organización se fundamenta en la información
recolectada, analizada, validada y procesada a partir
de la gerencia de la información.
Criterios:
• Se cuenta con mecanismos para validar la

información
• La información es comparada con referentes
internacionales y se hacen los ajustes necesarios
(riesgo, gravedad, complejidad, etc.)
• Se articula información clínica y administrativa
• Se presentan resultados con base en indicadores y
tendencias
• Los procesos de mejoramiento institucional están
soportados en información validada que articula
mejoramiento asistencial y mejoramiento
administrativo.
163. Estándar 152. (GI 13) 4,9 36
Existen procesos diseñados, implementados y evaluados
de educación y comunicación orientados a desplegar
información a clientes internos y externos
164. Estándar 153. (GIMCC1) 5,0 36

Criterios:

continuo.
autoevaluación, equipos de mejora y los demás
69

verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y
PUNTAJE GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA DE LA 35,5

INFORMACIÓN
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA 4,9

DE LA INFORMACIÓN
(1 A 5)
AUDITORIA DE ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
ESTANDAR/ INDICADOR CALIFICACION PUNTAJE
165. Estándar 154. (MCC1) 5,0 50

Existe un proceso organizacional de planeación del
mejoramiento continuo de la calidad orientado
hacia los resultados, el cual:
Criterios:
• Tiene un enfoque sistémico.

• Está documentado y se evidencia en un plan de
mejora institucional.
la evaluación del cumplimiento de los estándares de
acreditación.
• Incluye las oportunidades de mejora producto de la
evaluación de los resultados de la monitoria y
seguimiento de procesos e indicadores clínicos y
administrativos, y las auditorias, articuladas con
los planes de mejoramiento existentes.
• Articula las oportunidades de mejora identificadas en
el día a día de la organización con todos los
procesos relacionados y con los planes de
mejoramiento existentes.
• Acopla los diferentes sistemas de gestión de la
organización con el sistema único de acreditación.
• Incluye los resultados de los procesos de
referenciación internos y externos.
70

la relación con terceros subcontratados.
• Incluye la asignación de los recursos humanos,
equipos de autoevaluación, los equipos de
mejoramiento, los recursos físicos y financieros y los
elementos necesarios para su implementación.
• Cuenta con responsables del mejoramiento continuo
de los procesos organizacionales quienes tienen las
competencias necesarias para guiar el desarrollo de
las acciones de mejora.
• Debe hacer explícito el impacto de las acciones de
mejora sobre el usuario y su familia.
• Define los mecanismos de comunicación del proceso
y los resultados del mejoramiento.
• Determina los indicadores organizacionales que van
a ser mejorados a partir de la implementación de
oportunidades de mejora en los procesos
organizacionales, considerando aspectos como
seguridad, continuidad, coordinación, competencia,
efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad,
entre otros.
166. Estándar 155. (MCC2) 5,0 50
La organización implementa las oportunidades de
mejoramiento continuo identificadas en el proceso de
planeación, las cuales:
Criterios:
• Son priorizadas empleando una metodología

estandarizada que considere, por lo menos, las de
mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y
orientación al riesgo.
• Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos
necesarios para su implementación.
• Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se
realizan completas y en el tiempo asignado en un
cronograma de trabajo.
• Identifican las potenciales barreras para implementar
las acciones de mejora, con el fin de tomar los
correctivos necesarios.
• Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos
de mejoramiento con las competencias necesarias
para su desarrollo.
167. Estándar 156. (MCC3): 5,0 50
71
Existe un proceso de monitorización permanente de la

calidad y el mejoramiento continuo de la organización:
Criterios:
• Cuenta con un método formal y permanente de

evaluación, recolección de información,
procesamiento y análisis de resultados que incluye el
enfoque de riesgo.
• Los patrones no deseados de desempeño son
analizados a profundidad, identificando las causas
raíz de los problemas y desarrollando los métodos de
solución de problemas.
• Realiza seguimiento a los resultados de los
indicadores que correspondan a las oportunidades de
mejoramiento.
• Hace seguimiento periódico a la implementación de
las oportunidades de mejora, incluyendo las
relacionadas con terceros.
• Retroalimenta a la organización, a los involucrados
en los procesos de mejora y a los órganos de
dirección para el análisis y la toma de decisiones.
• Genera resultados que son insumo para el ajuste del
proceso organizacional de mejoramiento continuo.
168. Estándar 157. (MCC4): 4,8 48
Los resultados del mejoramiento de la calidad son
comunicados y se consideran:
• Comunicación al equipo de salud, a los proveedores,

a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y
a otras entidades, según aplique.
• Información sobre las estrategias adoptadas para el
logro de los resultados y sobre los resultados como
tal.
• Los canales apropiados para la divulgación,
socialización e internalización de los resultados a
través de la gestión del conocimiento.
• Estrategias para difundir y/o publicar, a través de
medios internos o externos, los resultados del
mejoramiento.
169. Estándar 158. (MCC5): 5,0 50
Los resultados del mejoramiento de la calidad se
mantienen y son asegurados en el tiempo en la
transformación cultural, teniendo en cuenta procesos
que lleven al aprendizaje organizacional y la
72
internalización de los conocimientos, estrategias y

buenas prácticas desarrolladas.
PUNTAJE GRUPO DE ESTANDARES DE MEJORAMIENTO 49.6

DE LA CALIDAD

(1 A 5)
PUNTAJE SUBTOTAL 242
GRUPO DE ESTANDARES DE APOYO MÁS GRUPO DE

ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
CALIFICACIÓN SUBTOTAL 247,2
GRUPO DE ESTANDARES DE APOYO MÁS GRUPO DE

ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PUNTAJE TOTAL DE ESTÁNDARES (1 – 500) 489
PUNTAJE GRUPO DE ESTÁNDARES DE ATENCIÓN

AL CLIENTE ASISTENCIAL MÁS PUNTAJE GRUPO
DE ESTANDARES DE APOYO
CALIFICACIÓN TOTAL DE ESTÁNDARES (1 A 5) 4,9
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES DE

ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL MÁS
CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES DE APOYO
73
FORTALEZAS: de acuerdo con el análisis y la calificación de los estándares el laboratorio

clínico tiene varias fortalezas a su favor, dentro de las cuales se encuentra los procedimientos
y la información clara hacia el paciente, la cual es de suma importancia a la hora de buscar
una acreditación, suministrar información clara y completa en términos en el que paciente
logre entender la totalidad de los procedimientos o el diagnostico asertivo
Sin embargo, estas fortalezas deben seguir en mejoramiento continuo con la capacitación al
personal y la actualización de los protocolos y guías de atención con el fin de brindar una
atención oportuna
No obstante, y no menos importante es de resaltar la confidencialidad que se presenta en el

laboratorio con el resultado de los exámenes y la comunicación oportuna al paciente
OPORTUNIDADES DE MEJORA:
Los cambios y las mejoras continuas deben ser notificadas al personal de manera oportuna
con el fin de evitar error en los procedimientos e incluso que puedan llegar a generar
afectaciones directas en los pacientes
Una vez se presenten eventos o incidentes adversos debe darse solución al mismo y se debe
tener establecidos parámetros de notificación y acciones para que dichos eventos e incidentes
no se vuelvan reincidentes
Dar tratamiento a las quejas de manera oportuna sin vulnerar la accesibilidad y oportunidad
de los pacientes
74
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Vélez Arenas, L. (2013). Diagnóstico del proceso de acreditación en salud del centro de
investigaciones médicas de Antioquia Medellín 2013.

El Sistema Único de Acreditación y Su Impacto en La Articulación de Las Ips y Eps Dentro de La Atención de Salud Con Calidad

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EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Y SU IMPACTO EN LA

ANGIE ALEJANDRA DUARTE ALFONSO

DOCENTE: DIANA DERLY BUENO CASTRO

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA EN SALUD

De acuerdo con el ABC de la acreditación en sistema único de acreditación en salud se

Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito podremos enfocarnos hacia la seguridad del

El ciclo de la acreditación se basa en:

• La selección de la entidad acreditadora inscritas en el registro especial de

ahora si hablamos de estrategia de acreditación, teniendo en cuenta la guía práctica de

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para la preparación de la acreditación se requiere de ser conscientes que

para resumir, se tienen dos rutas:

• ruta de preparación de la acreditación: 1. Contar con su respectiva habilitación, tomar

Alcance: verificación de los requisitos aplicables a los procesos de Calidad, Control de

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Equipo de Mejoramiento Institucional:

Objetivo: Planear, implementar, monitorizar, comunicar y mantener el mejoramiento

1. Apoyar la gestión de mejoramiento Institucional desde las diferentes fuentes

El Equipo de Mejoramiento Institucional estará conformado por los mismos

• Equipo de Autoevaluación de Laboratorio Clínico

AUDITORIA DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE

ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE - ASISTENCIAL.

ESTANDAR// INDICADOR CALIFICACION PUNTAJE

1. Estándar 3. Código: (AsDP3)

3.2. El código de buen gobierno incluye mecanismos para

3.3. Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la

4.1. Si la organización presta servicios mediante la venta de 5,0 200

4.2. Si la organización tiene responsabilidades en la atención de

mecanismos que el paciente podría seguir para acceder

SEGURIDAD DEL PACIENTE

8. Estándar 5. Código: (AsSP1)

5.2. La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la

5.3. Monitorización de eventos adversos.

5.4. Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño

9. Estándar 6. Código: (AsSP2)

conformación del comité de seguridad de pacientes. (Manual de

6.1. La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de 5,0 200

6.2. La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones

6.3. La organización identifica si la actual atención es consecuencia

10. Estándar 7. Código: (AsSP3) 4,9 198

PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE

11. (8). La organización garantiza, mediante un proceso

12. (9). La Institución Prestadora de Servicios de salud tiene 4,8 193

13. Estándar 9. Código: (AsAC2) 5,0 200

§ La organización garantiza que estos protocolos son revisados

§ Se garantiza que se deja constancia (física o dentro del

18. (16). La organización garantiza la información al usuario

prestación de dichos servicios no cubiertos. (Resolución

§ El sistema de soporte cuenta con las bases de datos

• Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra información,

§ La orientación incluye la recepción de documentos e

§ El personal a cargo de la recepción del paciente conoce el

Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la

21. (21). La organización cuenta con un proceso de asesoramiento 5,0 200