Capítulo 28: Artritis reactivas

Artritis reactivas
V. Vila Fayos V.(1), J.M. Senabre(2).
(1)Sección Reumatología, Hospital de Vinaròs (Castellón).
(2)Sección Reumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante).

CONCEPTO úlceras orales), uveítis, afectación cardíaca y/o

neurológica (Figuras 1 y 2). En la mayoría de las
La artritis reactiva (ARe) consiste en la inflama- ocasiones, la ARe ocurre en sujetos genéticamen-
ción aséptica de la membrana sinovial, tendones te predispuestos: el antígeno leucocitario humano
y/o fascias, desencadenadas por una infección a (HLA) B27 está presente entre el 50% y el 85% de
distancia, generalmente de localización gastroin- los casos. Los pacientes suelen presentar manifes-
testinal o genital, aunque otros orígenes como las taciones clínicas compartidas con las espondilo-
vías respiratorias, vías urinarias, meninges y piel, artropatías y por tanto, se incluyen genéricamen-
también son posibles. Las ARe secundarias a una te dentro de este grupo de enfermedades.
infección urogenital son conocidas como artritis
reactivas adquiridas sexualmente (ARAS).
El síndrome de Reiter fue descrito inicialmente HISTORIA DE LA ARTRITIS REACTIVA
como la tríada de artritis, uretritis y conjuntivitis.
Puede acompañarse de lesiones mucocutáneas Aunque muchos atribuyen la descripción inicial
(queratodermia blenorrágica, vulvitis, balanitis o de la enfermedad a Hans Reiter en 1916, quien

Figura 1. Queratodermia de aspecto pustulótico en plantas de los pies. Cortesía del Fondo de imagen de la SER
(Autor: Dr. M. Belmonte. H. Gral de Castellón)

599
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

capitán francés que presentó “oftalmía” y artritis

inflamatoria sobre todo de los miembros inferio-
res 15 días después de una infección venérea. Ya
en el siglo XIX encontramos dos descripciones cla-
ras de la tríada clásica de ARe, la primera la reali-
zó Brodie en 1818 cuando documentó cinco
pacientes con uretritis, artritis y conjuntivitis, y la
segunda la realizó Laurois en 1897 al distinguir la
artritis séptica de la aséptica, ésta última acompa-
ñada ocasionalmente de lesiones cutáneas en la
superficie plantar de los pies (queratodermia ble-
norrágica). En esta misma época, en 1824, Cooper
propuso el concepto de la relación entre infección
venérea y artritis sobre todo en las extremidades
inferiores.
En la actualidad, no se recomienda la utiliza-
ción del epónimo “síndrome de Reiter” por varios
motivos(1). Reiter no fue el primero en describir el
síndrome y la tríada de síntomas no está presente
en la mayoría de los casos. Además, Reiter fue
condenado por autorizar experimentos con pri-
sioneros en un campo de concentración alemán
durante la segunda guerra mundial(2). Dado que
artritis reactiva es un término más descriptivo se
considera más adecuado para denominar esta
enfermedad, independientemente de si los sínto-
mas aparecen en los tres órganos clásicos o no.

Figura 2. Balanitis circinada. Se observan varias úlce- EPIDEMIOLOGÍA

ras superficiales hiperémicas con centro más llano y
bordes circinados, serpiginosos y escamosos, situa- La ARe aparece en el 0,8%-4% de los casos de ure-
das en el glande. Cortesía del Fondo de imagen de la tritis o cervicitis no gonocócicas y en el 1%-15% de
SER (Autores: Dr. J.J. García Borrás y Dra. Mª.L. los brotes epidémicos de infecciones intestinales
Muñoz. H. La Fe) por Salmonella u otras enterobacterias. Su fre-
cuencia en el seno de otras infecciones del tracto
genital bajo como la prostatitis o la salpingitis es
identificó la tríada clínica de artritis, uretritis no desconocida.
gonocócica y conjuntivitis en un soldado alemán La incidencia de ARe en nuestro medio es des-
tras un episodio de diarrea sanguinolenta, el sín- conocida; en Noruega es de 10 casos anuales por
drome había sido ya descrito por dos médicos 100.000 habitantes y en Finlandia de 30-40 casos
franceses (Fiessinger y Leroy) ese mismo año. anuales por 100.000 habitantes. En cualquier
Por otra parte, existen múltiples descripciones caso, se ha constatado una franca disminución de
anteriores que se pueden identificar con el mismo su frecuencia en las últimas décadas, probable-
síndrome. Se cree que Cristobal Colón padeció un mente por el mejor control de los desencadenan-
cuadro de ARe en 1494, ya que presentó fiebre y tes infecciosos (uretritis no gonocócicas y gastro-
artritis en las extremidades inferiores después de enteritis) y por la profilaxis efectiva de las enfer-
un cuadro diarreico; posteriormente, en 1498 medades de transmisión sexual, entre ellas el
Colón presentó un brote de artritis acompañado SIDA. De entre todas las espondiloartritis las ARe
de “hemorragia y dolor ocular”. Pierre van Forest representan una minoría. En el estudio REGISPON-
describió en 1507, un cuadro de artritis secunda- SER, sólo el 1,2 % de 1379 pacientes con espondi-
ria a uretritis y Thomas Sydenham en 1686 y Stoll loartritis eran ARe.
en 1776, describieron artritis asociadas con dia- Típicamente, afecta a adultos jóvenes entre 20
rrea. Posteriormente Yvan describió el caso de un y 40 años de edad. Las ARe de origen disentérico

600
 Capítulo 28: Artritis reactivas

afectan por igual a sujetos de ambos sexos. Sin

embargo, las ARAS son más frecuentes en hom-
bres que en mujeres y la presencia del HLA-B27
aumenta hasta 50 veces la susceptibilidad a las
mismas.

ETIOPATOGENIA

Los microorganismos productores de ARe son

muy numerosos (Tabla 1). Los que habitualmente
se han relacionado con las ARAS y con la presen-
cia de HLA B27 son los siguientes:
• Chlamydia trachomatis: Es la causa más común
de uretritis no gonocócica y el microorganismo
más fuertemente vinculado con las ARAS, sien-
do identificado en el 35-69% de los casos.
• Ureaplasma urealíticum: Se ha relacionado con
una minoría de casos de ARAS. Coloniza con
frecuencia la mucosa uretral y vaginal de perso-
nas sanas, sexualmente activas. Su aislamiento,
por tanto, no significa que necesariamente sea
el responsable de la infección. Su asociación
definitiva con ARe no se ha confirmado.
• El papel de otros comensales y patógenos del
tracto genital es posible, pero no existe sufi-
ciente evidencia en la actualidad.
Los microorganismos que desencadenan artri-
tis reactivas de origen intestinal, relacionadas con
la presencia de HLA B27 son los siguientes (Figura
3):
• Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. chole-
raesuis, S. abony, S. blocley, S. schwarzengrund,
Figura 3. BMicrorganismos intestinales que pueden
S. heidelberg, S. haifa, S. manila, S. newport, S.
provocar artritis reactiva: A) Yersinia. B) Salmonella.
bovismorbificans, S. braenderup.
C) Shigella. Cortesía del Fondo de imagen de la SER.
• Shigella flexnerii (2a y 1b) y S. sonnei.
(Autor: Dr. R. Moleres. Valencia)
• Yersinia enterocolítica (serotipos 03, 08 y 09) y
Y. pseudotuberculosis.
• Campylobacter fetus, C. jejuni, C. coli y C. lari. existente entre ciertos péptidos microbianos y de
• Clostridium difficile. la molécula del antígeno HLA B27, podría desen-
Por otra parte, se ha descrito un número cre- cadenarse un daño sistémico de base autoinmune
ciente de microorganismos que pueden desenca- (teoría del mimetismo molecular) o un fenómeno
denar ARe, generalmente no relacionadas con la de tolerancia del huésped respecto al microorga-
presencia de HLA B27 y, por tanto, sin las caracte- nismo. Además, el HLA B27 podría modular algu-
rísticas propias de las espondiloartropatías. En nas de las respuestas del sistema inmune, como la
estos casos, para evitar confusiones, se recomien- activación del factor nuclear Kappa β y del TNF
da utilizar la denominación de artritis no pióge- alfa, la invasión de las células epiteliales intesti-
nas asociadas a infección o artritis postinfeccio- nales por Salmonella u otras enterobacterias y la
sas (Tabla I). supervivencia de las mismas en las células mono-
Los mecanismos patogénicos en la ARe son cíticas.
complejos y mal conocidos. Además del desenca- Se han detectado antígenos bacterianos, lipo-
denante infeccioso, son importantes los factores polisacáridos, DNA de origen bacteriano
genéticos, determinados por la asociación con el (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealíticum,
HLA B27. Hipotéticamente, debido a la similitud Salmonella typhimurium y enteritidis, Shigella

601
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

flexneri y sonnei, Yersinia y de otros gérmenes) e infectadas pueden presentar conjuntivitis, infec-
incluso RNA (Chlamydia trachomatis y C. pneu- ción nasofaríngea o neumonía(8,9).
moniae), en el líquido y membrana sinovial de
estos pacientes(3,4,5 y 6). Es posible que la persis- Alteraciones intestinales
tencia de microorganismos intracelulares viables La diarrea propia de la ARe de origen intestinal
o no, dentro de la articulación, en el sistema reti- puede ser simultánea o preceder al cuadro articu-
culoendotelial o en el torrente sanguíneo (forman- lar en 3 ó 4 semanas. A veces, sólo aparece dolor
do parte de complejos inmunes o fagocitados por cólico abdominal, sin diarrea. Se han descrito
células monocíticas del huésped), sea un factor lesiones mucosas ileocolónicas, asintomáticas y
importante en el inicio y persistencia de la artri- de significación incierta, que semejan a las de las
tis(7). Los mecanismos íntimos de estos hechos y enfermedades inflamatorias intestinales. También
los límites existentes entre las ARe y las artritis se han descrito casos aislados de colitis colágena,
sépticas aun no están bien establecidos. así como colitis pseudomembranosa debida a
Clostridium difficile.
• Infección por Salmonella. El reservorio lo cons-
MANIFESTACIONES CLINICAS tituyen numerosas especies animales y se
transmite al hombre a través de alimentos o
Antecedentes familiares bebidas contaminadas. Puede originar, además
Puede existir historia familiar de espondiloartro- de la gastroenteritis y artritis reactiva, colitis,
patía, psoriasis, artritis psoriásica, uveítis o enfer- estado de portador intestinal asintomático, bac-
medad inflamatoria intestinal. teriemia, sepsis, colecistitis, artritis séptica,
osteomielitis, infección del tracto urinario,
Antecedentes personales meningitis, neumonía, empiema e infección
En la ARAS es frecuente el haber mantenido rela- endovascular (endocarditis e infección de un
ciones sexuales, generalmente con una pareja aneurisma arteriosclerótico de la aorta abdomi-
nueva, en los tres meses previos al inicio de la nal)(10,11).
artritis. La artritis se presenta en un plazo apro- • Infección por Shigella. El único reservorio es el
ximado de 7 a 21 días (media de 14 días) desde hombre y se transmite por vía oral-fecal. Puede
el contacto sexual en la mayoría de los pacientes. cursar como enterocolitis, proctitis, disentería,
El intervalo entre la uretritis, cervicitis o diarrea y perforación intestinal, obstrucción intestinal,
el cuadro articular puede oscilar entre pocos días dilatación tóxica del colon, prolapso rectal,
y seis semanas. encefalopatía, convulsiones, hiponatremia,
hipoglucemia o síndrome hemolítico-urémico,
Alteraciones urogenitales originado por la toxina Shiga.
En las infecciones urogenitales masculinas provo- • Infección por Yersinia. Es una zoonosis en la que
cadas por Chlamydia trachomatis puede aparecer el hombre sólo es un huésped accidental. Se
uretritis, orquiepididimitis, prostatitis aguda o transmite al hombre a partir del cerdo (Y. ente-
crónica, proctitis aguda, proctocolitis, infertilidad rocolítica), aves y roedores (Y. pseudotubercu-
masculina, estenosis uretral y cistitis hemorrágica. losis). El agua y los alimentos contaminados
Las mujeres suelen permanecer asintomáticas, también son fuentes de infección. Puede ocasio-
pero pueden sufrir cervicitis con secreción muco- nar enterocolitis, linfadenitis mesentérica
purulenta del cérvix y ectopia cervical hipertrófi- (pseudoapendicitis), nefritis, eritema nodoso,
ca, síndrome uretral, uretritis, sangrado postcoi- rash cutáneo, amigdalitis pultácea, alteraciones
tal, spotting intermenstrual, menorragia, bartoli- de las pruebas de función hepática, bacterie-
nitis, infección del tracto genital superior (endo- mia, sepsis, meningitis, abscesos viscerales y
metritis, salpingo-ooforitis o enfermedad pélvica endocarditis(12).
inflamatoria), perihepatitis (síndrome de Fitz- • Infección por Campylobacter. Sus reservorios
Hugh-Curtis), dolor pélvico crónico, infertilidad y principales son el cerdo, las aves, sobre todo el
embarazo ectópico. pollo y el pavo, el ganado vacuno y ovino. Se
Cuando la infección por C. trachomatis ocurre transmite directamente o a través del agua y ali-
durante el embarazo puede asociarse con parto mentos contaminados. Puede cursar con ente-
prematuro, rotura prematura de la bolsa de las rocolitis, adenitis mesentérica y megacolon
aguas, bajo peso fetal, muerte neonatal y endome- tóxico. Asimismo, puede producir complicacio-
tritis postparto. Los niños nacidos de madres nes locales como colecistitis, pancreatitis,

602
 Capítulo 28: Artritis reactivas

hepatitis, peritonitis y hemorragia gastrointes- tendinitis aquílea son características, a veces cró-
tinal masiva. Las manifestaciones infecciosas nicas e incapacitantes (Figura 5). Las tenosinovitis
extraintestinales son raras e incluyen, bacterie- aparecen en el 30% de los pacientes y dactilitis en
mia, sepsis, artritis séptica, osteomielitis, el 16%.
meningitis, absceso cerebral, infección del trac-
to urinario, enfermedad inflamatoria pélvica, Alteraciones oftalmológicas
infección fetal intrauterina, aborto séptico, La irritabilidad y enrojecimiento ocular, la fotofo-
muerte fetal y problemas neonatales, como bia, el dolor y la disminución de agudeza visual
enteritis, bacteriemia y meningitis. son las quejas más frecuentes. La conjuntivitis
Campylobacter fetus también puede producir aparece en un 20-50% de los casos, sin embargo la
infecciones endovasculares (tromboflebitis, iritis es más característica, pero menos común y
aneurisma micótico y endocarditis bacteriana). se observa en el 2-11%. Otras lesiones oculares
Entre las complicaciones postinfecciosas se han más raras son el hipopion, las úlceras corneales,
descrito la ARe, síndrome de Guillain-Barré, epiescleritis, queratitis, hemorragia intraocular,
uveítis, anemia hemolítica, síndrome hemolíti- cataratas, neuritis óptica, uveítis posterior, sine-
co-urémico, carditis, nefritis intersticial y ence- quias posteriores, edema macular cistoide, vitri-
falopatía(13). tis, glaucoma, lesiones retinianas y la ceguera per-
• Infección por Clostridium difficile. Suele apare- manente (Figura 6).
cer en personas que han sido tratadas previa-
mente con antibióticos, sobre todo con penicili- Alteraciones mucocutáneas
na, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas, Pueden manifestarse en forma de psoriasis típica,
clindamicina, lincomicina, eritromicina, vanco- psoriasis guttata, psoriasis pustular palmoplan-
micina, metronidazol, quinolonas y trimeto- tar, distrofia ungueal, queratodermia blenorrági-
prim. Puede cursar de forma asintomática, con ca, balanitis circinada, vulvitis, lengua geográfica,
diarrea pseudomembranosa más o menos grave estomatitis, úlceras orales, generalmente, poco
o incluso con megacolon tóxico. La hemorragia, dolorosas, eritema nodoso, púrpura y livedo reti-
la sepsis, la pneumatosis coli y la ARe son com- cularis (Figuras 1 y 2).
plicaciones raras(14).
Alteraciones cardíacas
Alteraciones articulares En raras ocasiones pueden aparecer pericarditis,
Es característica la mono u oligoartritis subaguda miocarditis, aortitis, insuficiencia aórtica y blo-
o crónica, de localización asimétrica, de predomi- queo cardíaco de tercer grado.
nio en miembros inferiores, especialmente en
rodillas, pies, tobillos y caderas, aunque también Alteraciones renales
puede afectar a los miembros superiores. Puede Proteinuria, microhematuria y piuria aséptica se
ser erosiva e invalidante, en el 15% de los pacien- observan en un 50% de pacientes y suelen ser
tes. La poliartritis también puede ser forma de asintomáticas. La glomerulonefritis IgA y la ami-
presentación, sobre todo en infecciones por loidosis son asociaciones raras, pero posibles.
Yersinia y Campylobacter. Las artritis esternocla-
viculares, costocondrales y condroesternales se Otras manifestaciones
observan rara vez. Fiebre, pérdida de peso, astenia intensa, trombo-
flebitis de miembros inferiores, polineuritis, alte-
Alteraciones del esqueleto axial ración de pares craneales, meningoencefalitis,
En los episodios agudos es frecuente la lumbalgia etc, son manifestaciones relativamente raras y
de características inflamatorias, acompañada de menos características.
rigidez lumbar. En casos de larga evolución puede
desarrollarse espondilitis anquilosante o sacroili-
tis, generalmente, de carácter asimétrico (Figura EXPLORACIONES COMPLEMETARIAS
4). Las espondilodiscitis asépticas se observan en SISTEMÁTICAS
una minoría de casos.
• Hemograma, VSG, PCR, bioquímica, inmunoglo-
Entesopatía bulinas, electroforesis de proteínas y sedimen-
Entesitis y/o fascitis aparecen en aproximada- to urinario.
mente el 20% de los pacientes. Las talalgias y la • Factor reumatoide.

603
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

Figura 4. Osificaciones paravertebrales en D12-L1 y L2-L3. Nótese su aspecto distinto a los sindesmofitos de la
espondilitis anquilosante. Estas calcificaciones suelen aparecer en las tres últimas vértebras dorsales y en las
tres primeras lumbares. Cortesía del Fondo de imagen de la SER. (Autor: Dr. E. de Miguel. Hospital La Paz.
Madrid)

• HLA B27. nal, en el cérvix uterino y/o en el líquido sinovial

• Estudio del líquido sinovial. (son procedimientos sofisticados no disponibles
• Examen en fresco de la secreción uretral, endo- en todos los centros, pero es muy recomendable
cervical y/o del sedimento de los primeros 10- poder realizarlos). También existen kit comercia-
15 mm3 de orina y de otros 10-15 mm3 del cho- les de PCR para la detección simultánea de
rro medio de la micción. ambos microorganismos (Amplicor CT/NG®;
• Tinción de Gram, cultivo inmediato en medio de Roche Diagnostic Systems). La sensibilidad de las
Thayer-Martin (gonococo), cultivo en medios pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, en
celulares de McCoy (Chlamydia trachomatis), de muestras de secreciones uretrales o cervicales,
frotis uretral, endocervical, rectal y faríngeo, si está próxima al 90%-95% y la especificidad cerca-
existe sospecha fundada de infección en estas na al 100%; por lo tanto son las técnicas de elec-
localizaciones o antecedentes recientes de la ción en la actualidad. Las pruebas de detección
misma. El cultivo para C. trachomatis es difícil de antígenos tienen buena especificidad, pero
de realizar y con menos sensibilidad que las son muy poco sensibles, en torno al 50%-60%.
pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. • Si se precisan medios de transporte para
• Pruebas de detección de antígenos o pruebas de Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae
amplificación de ácidos nucleicos para son adecuados los medios de 2-sacarosa-fosfa-
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. to (2-SP).
Estas pruebas se realizarán en muestras de secre- • Coprocultivos, si existen síntomas gastrointesti-
ción uretral o en el primer chorro de orina mati- nales actuales o recientes: Salmonella, Shigella,

604
 Capítulo 28: Artritis reactivas

Figura 5. Entesitis. Irregularidad del borde inferior del calcáneo con erosiones y proliferación perióstica en
borde posterior. Cortesía del Fondo de imagen de la SER. (Autor: S Reumatología. Hospital Ntra Sra Aránzazu.
San Sebastián)

Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile y • Electrocardiograma.

otros. Tienen baja sensibilidad, en torno al 10% en • Estudio oftalmológico.
casos de ARe, ya que cuando aparece la artritis la • Radiografía de pelvis AP y de columna lumbar
enterocolitis suele haber curado. AP y lateral.
• Urocultivo. • Radiografía de articulaciones afectas.
• Serología de los posibles microorganismos cau- • Radiografía de tórax.
sales: Detección de anticuerpos Ig A e Ig G con-
tra Yersinia (enzimoinmunoensayo, inmuno-
blots o IFI, mejor que las seroaglutinaciones de EXPLORACIONES ORIENTADAS, A REALIZAR EN
Widal), contra Salmonella y Campylobacter CASOS CONCRETOS
(enzimoinmunoensayo) y contra Chlamydia
trachomatis (microinmunofluorescencia o enzi- • Proteinuria de 24 horas si se sospecha amiloi-
moinmunoanálisis específico). Sus resultados dosis.
son menos fiables que los de las técnicas de • Hemocultivos, si existe síndrome febril.
ampliación de ácidos nucleicos. Para la Shigella • Serología para Borrelia burgdorferi, Chlamydia
no existen pruebas serológicas útiles. pneumoniae, parvovirus B19 y virus de la rubé-
• Serología de Brucella, Treponema pallidum, ola, cuando se sospechen dichas patologías.
virus de la hepatitis B, C y HIV. • Cultivos en medios U9B y A7B para aislamiento
• Estudio ginecológico y cultivo de exudado vagi- de Ureaplasma urealiticum. Hay que tener en
nal y cervical (Gonococo, Mycoplasma, cuenta que este microorganismo coloniza fre-
Chlamydia, Gardnerella, Cándida y Tricho- cuentemente la mucosa uretral y vaginal de per-
mona). sonas sanas, sexualmente activas. Su aislamien-

605
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

Figura 6. EIritis en paciente con artritis reactiva. Cortesía del Fondo de imagen de la SER. (Autor: S
Reumatología. Hospital de La Paz. Madrid)

to no significa que necesariamente sea respon- DIAGNÓSTICO

sable de la infección.
• Ensayos de citotoxicidad y ELISA para toxinas A No existe ninguna prueba específica ni criterios
y B de Clostridium difficile en heces. diagnósticos validados para las artritis reactivas,
• PCR para Mycoplasma genitalium(15). por lo que el diagnóstico es fundamentalmente
• Detección de antígenos y ADN bacteriano, por clínico basado en tres pilares fundamentales:
técnicas de PCR, en el líquido articular (se 1) La presencia de manifestaciones caracterís-
emplean en investigación, pero no en la asiten- ticas que deben incluir oligoartritis, generalmente
cia clínica habitual). asimétrica y de miembros inferiores, entesitis,
• Radiografía de raquis dorsal y cervical. dactilitis o dolor lumbar inflamatorio.
• Ecografía de las zonas entesíticas dolorosas 2) Evidencia de una infección extraarticular
(tendón de Aquiles, fascia plantar, calcáneo, previa, documentada mediante cultivos bacteria-
rodilla y cadera). nos, PCR o síntomas característicos (como disuria
• Ecocardiografía, si se sospecha afectación cardíaca. o diarrea). La imposibilidad de identificar el pató-
• Ecografía renal, si se sospecha glomerulonefri- geno responsable no excluye el diagnóstico, y la
tis o amiloidosis. detección del patógeno en orina tampoco lo con-
• TAC, RM y/o gammagrafía ósea, en casos de firma de forma definitiva, especialmente si el
sacroilitis incipiente con radiografía normal. paciente no presenta síntomas. En los estudios
• Estudio por parte de un dermatólogo, cuando controlados la identificación del patógeno se
esté indicado. logra en el 50%-60% de los pacientes.
• Estudio por parte de un urólogo, cuando esté 3) Descartar otras causas de artritis, como
indicado. atritis séptica, microcristalina, espondiloartritis o
• Estudio neurológico, excepcionalmente. enfermedad de Lyme.

606
 Capítulo 28: Artritis reactivas

El HLA B27, presente entre el 65% y el 85% de La enfermedad inflamatoria pélvica, que
los pacientes, se ha relacionado con la etiopatoge- requiere ingreso hospitalario, se trata con cefoxi-
nia, pero su ausencia no descarta la enfermedad. tina (2gr/6 horas, intravenosa) junto con doxicicli-
na (100 mg/12 horas, por vía oral o intravenosa),
al menos 4 días y durante al menos 2 días des-
TRATAMIENTO pués de la defervescencia y mejoría clínica.
Continuar con doxiciclina, 100 mg/12 horas,
El tratamiento debe ser individualizado según las hasta completar 14 días. Otra pauta útil es levo-
características del paciente y de la propia enfer- floxacino (500 mg/día, intravenosos), con o sin
medad, ya que la intensidad de las manifestacio- metronidazol (500 mg/8horas, intravenosos);
nes puede ser muy variable de unos individuos a pasar después a vía oral tras la defervescencia y
otros. En gran parte es empírico, puesto que no mantenerlo durante 14 días. Existe otra pauta
existen grandes estudios randomizados, controla- alternativa que incluye clindamicina, aminoglucó-
dos con placebo y a doble ciego, con cada uno de sido y doxiciclina.
los fármacos. El tratamiento precoz de la uretritis en pacien-
tes que han sufrido previamente ARe puede evitar
Fiebre y síntomas constitucionales la recidiva de la enfermedad articular. Es necesa-
• Reposo. rio tratar a los compañeros sexuales del último
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y oca- mes y evitar el coito sin preservativo hasta que el
sionalmente corticoides. paciente y sus contactos hayan sido tratados. Las
personas tratadas deben ser evaluadas de nuevo
Infección genital y gastrointestinal clínica y bacteriológicamente a las 4 y 8 semanas,
Existen fuertes indicios, aunque no datos definiti- dada la posibilidad de infección persistente o
vos, de que el uso precoz de antibióticos en las recurrente.
infecciones genitales o gastrointestinales podría
evitar o disminuir el desarrollo de ARe(16-18). Enteritis
Tampoco existe evidencia absoluta de que el tra- El tratamiento de los diferentes tipos de enteritis
tamiento antibiótico, a corto o a largo plazo, escapa de los objetivos de este tema y debe ser
administrado tras la aparición del cuadro articu- consultado en una guía actualizada de enfermeda-
lar, sea beneficioso para la evolución de la ARe, des infecciosas.
pero no puede descartarse su eficacia dada la Si el médico decide realizar un tratamiento
ausencia de estudios adecuados. antibiótico prolongado, con la intención de mejo-
rar el pronóstico de la enfermedad a largo plazo,
Uretritis aunque ello no esté demostrado de un modo con-
La uretritis y la cervicitis deben tratarse con doxi- vincente, en casos de ARAS, el tratamiento más
ciclina (100 mg/12 horas, durante 7 días) o azitro- aconsejable sería doxiciclina (100 mg/12 horas,
micina (1 gramo oral en dosis única). durante 3 meses)(19).
El tratamiento de la Chlamydia trachomatis En caso de ARe de origen intestinal se emplea
durante el embarazo se hace con eritromicina, ciprofloxacino (500 mg/12 horas, durante tres
500 mg/6 horas, por vía oral, durante 7 días o con meses). Existen importantes indicios de que el uso
amoxicilina, 500 mg/8 horas, por vía oral, duran- de este fármaco en la fase aguda de las ARe, sobre
te 7 días o con azitromicina, 1 gramo oral en dosis todo en las de origen intestinal, empleado duran-
única. te tres meses, puede ser beneficioso a largo plazo,
En casos de uretritis persistente o recurrente o evitando o disminuyendo la incidencia de artritis,
de Ureaplasma urealiticum resistente a tetracicli- de entesopatía crónica, de espondilitis, sacroilitis
nas, se empleará metronidazol (2 gramos, vía oral, y uveítis(20).
en dosis única), asociado a un macrólido (eritro-
micina 500 mg/6 horas) o a levofloxacino (500 Artritis
mg/día, vía oral, en dosis única), administrados Tratamiento de primera línea
durante 7 a 10 días. • Reposo relativo, con disminución de la activi-
La epididimitis por Chlamydia trachomatis se dad física, especialmente de las actividades
trata con Ceftriaxona, 250 mg intramuscular, en pesadas que impliquen una sobrecarga de las
dosis única, asociada con doxiciclina, 100 mg/12 articulaciones de los miembros inferiores. Se
horas, por vía oral, durante 10 días. alternará con el uso juicioso de fisioterapia para

607
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

prevenir la rigidez articular y la atrofia muscu- semanales, administradas 24 y 48 horas tras el

lar. metotrexate. Es imprescindible excluir el diag-
• Los AINEs han demostrado su eficacia en la nóstico de SIDA previamente al uso de metotre-
mayoría de los casos de artritis y forman parte xate ya que la inmunosupresión podría empeo-
del tratamiento inicial de la enfermedad. Es rar el curso de dicha enfermedad. Son escasos
importante que sean usados regularmente y a los casos publicados del empleo de dicho fár-
dosis plenas para obtener el máximo efecto maco en Are(23).
antiinflamatorio. No está definido el AINE de • Azatioprina. Tiene las mismas indicaciones que
elección, pero los más empleados son indome- los dos fármacos anteriores. Se emplea en dosis
tacina, fenilbutazona, naproxeno, piroxicam, de 2 mg/kg/día, por vía oral, repartida en dos o
diclofenaco, aceclofenaco, flurbiprofeno y tres dosis(24). También es preciso excluir la pre-
otros. En pacientes con riesgo de toxicidad gas- sencia de SIDA antes de proceder a su uso.
trointestinal pueden usarse los inhibidores • Ciclosporina A. Se ha empleado con éxito en
selectivos de COX 2. algunos casos anecdóticos de ARe crónicas,
• Inyecciones de corticoides intraarticulares o resistentes a otros tratamientos(25).
intralesionales, sobre todo en casos de mono- • Infliximab y etanercept. En la ARe se ha demos-
artritis o entesopatía. Pueden emplearse en las trado la presencia de concentraciones bajas de
articulaciones sacroiliacas inflamadas, bajo TNF-α en comparación con otros tipos de artri-
guía radiológica. No existen estudios randomi- tis inflamatorias y se cree que la ARe es produ-
zados, controlados con placebo, en ARe. cida mas por la citocina Th2; los pacientes con
ARe muestran concentraciones séricas más
Tratamiento de segunda línea altas de TNF-α en comparación con los contro-
• Corticoides sistémicos. Los corticoides son úti- les sanos, lo que sugiere que estos pacientes
les generalmente en cursos cortos y al principio pueden beneficiarse de los antagonistas del
de la enfermedad, en dosis variables entre 10 y TNF-α (1A). Los antiTNF-α han demostrado su
40 mg/día de prednisona, sobre todo si existe eficacia en pacientes con espondilitis anquilo-
poliartritis invalidante o enfermedad grave con sante, artritis psoriásica, espondiloartropatía
manifestaciones generales. Se debe disminuir la indiferenciada, espondiloartropatía asociada a
dosis en cuanto sea posible y tratar de no man- enfermedad de Crohn y en cuadros de uveitis
tenerlos más allá de uno o dos meses. En la HLA B27 positivos, resistentes a los tratamien-
artritis reumatoide han sido bien estudiados y tos habituales. También han sido empleados
se sabe que suprimen la inflamación y disminu- con éxito en casos aislados de pacientes con
yen la aparición de erosiones, sin embargo, en ARe graves, resistentes al tratamiento con
las ARe no existen estudios randomizados, AINEs, sulfasalacina o metotrexate. Su efecto a
controlados con placebo. largo plazo en la evolución de esta enfermedad
• Sulfasalacina. Indicada cuando la sintomatolo- y sobre el microorganismo desencadenante es
gía persiste a pesar del tratamiento de prime- desconocido.
ra línea. Se ha mostrado más eficaz sobre la • Pamidronato. Administrado en dosis de 60 mg
artritis periférica que sobre la afección los días 1, 2, 14, 28 y 56, diluido en 500 ml de
axial(21,22). Reduce la duración de la sinovitis dextrosa al 5%, en infusión intravenosa, duran-
activa pero probablemente no influya sobre te 4 horas, se ha mostrado eficaz en un peque-
los daños estructurales ya producidos. Las ño estudio abierto que incluía 9 pacientes con
dosis altas (3-4 gramos diarios) se asocian con espondiloartropatías, con afección periférica,
toxicidad importante, sobre todo intestinal, y resistentes a otros tratamientos(26).
muchas veces obligan a suspender o reducir el • Etretinato. Administrado en dosis de 50 mg/día,
tratamiento; sin embargo 2 gramos diarios tie- se ha mostrado de utilidad en pacientes con
nen una eficacia similar y son mejor tolera- artritis psoriásica y en casos aislados de ARe
dos. Es el tratamiento de elección en casos de asociada a SIDA.
SIDA. • Sinovectomía médica con Itrio-90, ácido ósmico
• Metotrexate. Tiene las mismas indicaciones que o Samario-153. Todos han demostrado su efec-
sulfasalacina. Las dosis oscilan entre 7,5 y 25 tividad en sinovitis monoarticular crónica. No
mg a la semana, administrado por vía oral, sub- se han demostrado ventajas respecto a los cor-
cutánea o intramuscular. Se suele asociar con ticoides intraarticulares (hexacetónido de
ácido fólico, 5 a 10 mg, en una o dos dosis triamcinolona).

608
 Capítulo 28: Artritis reactivas

• Cirugía. Raramente se precisa recurrir a la sino- • Los corticoides tienen bajo riesgo durante el
vectomía quirúrgica o artroplastia de sustitu- embarazo, pero el uso diario de 10 mg o más de
ción. prednisona puede producir supresión adrenal
en el niño/feto.
Entesitis • La sulfasalacina tiene teóricamente bajo riesgo,
• Reposo. pero debe ser usada con precaución durante el
• Fisioterapia y ultrasonidos. embarazo y la lactancia. Puede producir oligos-
• AINEs. permia en el varón.
• Inyección local de corticoides. • La azatioprina no debería iniciarse durante el
• Radioterapia para el dolor de talón, excepcio- embarazo, a ser posible, aunque la contraindi-
nalmente. cación no es absoluta.
• Cirugía, excepcionalmente. • El metotrexate y los retinoides son teratogéni-
cos y están contraindicados durante el embara-
Lesiones de piel y mucosas zo y la lactancia. Ambos, el hombre y la mujer,
• Las lesiones leves no precisan tratamiento. deberían evitar la concepción mientras toman
• Agentes queratinolíticos, como salicilato o pre- estos medicamentos y al menos hasta 6 meses
parados de corticoides tópicos, en casos leves- después de dejarlos.
moderados.
• Calcipotriol en crema/ungüento en casos leves-
moderados. SEGUIMIENTO Y MEDIDAS DE DESENLACE
• Metotrexate, en lesiones graves.
• Retinoides, en lesiones graves. Se utilizarán las medidas habituales que se emple-
an en otras espondiloartropatías: número de arti-
Lesiones oculares culaciones dolorosas, número de articulaciones
Deben ser tratadas por un oftalmólogo. Es esen- tumefactas, los índices para la espondilitis anqui-
cial el examen con lámpara de hendidura para losante (ASDAS, BASDAI, BASFI, BASGI, BASMI y
diagnosticar la uveítis, ya que si no se trata podría BASRI), HAQ, SF-36, índice ACR para artritis peri-
causar pérdida de visión irreversible. féricas, CDAI, SDAI, DAS28, PCR, VSG y estudios
El tratamiento de la uveítis consiste en colirios radiológicos evolutivos.
de corticoides y midriáticos, asociados en ocasio-
nes con corticoides sistémicos, inmunosupreso-
res, infliximab o etanercept, en los casos resis- PRONÓSTICO
tentes al tratamiento local.
La enfermedad evoluciona en forma monocíclica
(un sólo brote, autolimitado aproximadamente
PROFILAXIS en 6 meses) en el 35% de los pacientes; en forma
de brotes policíclicos en el 35%; de forma cró-
Se basa en consejos para evitar relaciones sexua- nica y progresiva en el 25% y de forma mutilan-
les sin protección adecuada y en tratamiento anti- te y grave en un 5%. En algunas series ha ocasio-
biótico precoz de cualquier infección genital o nado incapacidad laboral en el 15% de los
gastrointestinal. pacientes.
Son datos de mal pronóstico evolutivo los
siguientes: sexo masculino, edad de inicio antes
EMBARAZO Y LACTANCIA de los 16 años, artritis de cadera, rigidez lum-
bar, dedos en salchicha, oligoartritis, lesiones
• A ser posible se deben evitar todas las medica- extraarticulares, ineficacia de los AINEs, positi-
ciones durante el embarazo y la lactancia. vidad del HLA B27, VSG >30 mm/h y los casos
• Los AINEs pueden producir disminución de la secundarios a Chlamydia trachomatis y
fertilidad. Por otra parte, cuando se usan duran- Salmonella.
te el embarazo pueden producir cierre prematu-
ro del ductus arteriosus fetal, oligoamnios,
retardo en el inicio del parto y prolongación del Reconocimiento: este trabajo ha sido patrocinado por
tiempo del parto. Los consejos sobre lactancia la Asociación para la Investigación en Reumatología de la
dependen del tipo de AINE usado. Marina Baixa (AIRE-MB), 2012.

609
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

BIBLIOGRAFÍA 14. Fadi-Yassin S, Young-Fadok TM, Zein NN, Pardi DS.

Clostridium difficile associated diarrea and colitis.
1. Panush RS, Wallace DJ, Dorff RE, Engleman EP. Mayo Clin Proc 2001;76:725-730.
Retraction of the suggestion to use the term “Reiter’s 15. Mena L, Wang X, Mroczkowski TF, Martin DH.
syndrome” sixty-five years later: the legacy of Reiter, Mycoplasma genitalium infections in asymptomatic
a war criminal, should not be eponymic honor but men and men with uretritis attending a sexually
rather condemnation. Arthritis Rheum 2007;56:693- transmitted diseases clinic in New Orleans. Clinical
4. Infectious Diseases 2002;35:1167-1173.
2. Pasero G, Marson P. Le guerre nella storia della reu- 16. Bardin T, Enel C, Cornelis F et al. Antibiotic treatment
matología. Reumatismo, 2007;59:332-337. of venereal disease and Reiter´s syndrome in a
3. Carter JD, Hudson AP. Arthritis Reactiva: aspectos Greenland population. Arthritis Rheum
clínicos y tratamiento médico. Reum Dis Clin N Am 1992;35:190-194.
2009;35:21-44. 17. Hannu T, Mattila L, Siitonen A, Leirisalo-Repo M.
4. Schumacher HR, Magge S, Cherian PV et al. Light and Reactive artritis following an outbreak of Salmonella
electron microscopic studies on the synovial mem- typhimurium phage type 193 infection. Ann Rheum
brane in Reiter´s syndrome: immunocytochemical Dis 2002;61:264-266.
identification of chlamycial antigen in patients with 18. Zhang Y, Toivanen A, Toivanen P. Experimental yersi-
early disease. Arthr Rheum 1988;31:937-946. nia-triggered reactive arthritis: effect of a 3-week
5. Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Thomas BJ, Keat ACS. course of ciprofloxacin. Br J Rheumatol 1997;36:541-
Detection of Chlamydia trachomatis DNA in joints of 546.
reactive arthritis patients by polymerase chain reac- 19. Lauhio A, Leirisalo-Repo M, Lahdevirta J, et al.
tion. Lancet 1992;340:81-82. Double-blind, placebo-controlled study of three-
6. Branigan PJ, Gérard HC, Hudson AP, Schumacher HR month treatment with lymecycline in reactive arthri-
Jr. Comparison of synovial tissue and synovial fluid tis, with special reference to Chlamydia arthritis.
as the source of nucleic acids for detection of Arthritis Rheum 199;34:6-14.
Chlamydia trachomatis by polymerase chain reac- 20. Yli-Kerttula T, Luukkainen R, Yli-Kerttula U, et al.
tion. Arthr Rheum 1996;39:1740-1746. Effect of a three month course of ciprofloxacin on
7. Nikkari S, Puolakkainen M, Yli-Kerttula U et al. Ligase the late prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum
chain reaction in detection of chlamydia DNA in Dis 2003;62:880-884.
synovial fluid cells. Br J Rheumatol 1997;36:763- 21. Dougados M, Van der Linden S, Leirisalo-Repo M et al.
765. Sulfasalazine in the treatment of spondyloarthro-
8. Gerard HC, Branigan PJ, Schumacher HR, et al. pathy: a randomized, multicenter, double-blind, pla-
Synovial Chlamydia trachomatis in patients with cebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995;38:618-
reactive arthritis/Reiter´s syndrome are viable but 627.
show aberrant gene expression. J Rheumatol 1998; 22. Clegg DO, Reda DJ, Abdellatif M. Comparison of sul-
25: 734-742. fasalazine and placebo in the treatment of reactive
9. Peipert JF. Genital Chlamydial infections. N Engl J arthritis (Reiter´s syndrome): a Department of
Med 2003;349:2424-2430. Veterans Affairs Cooperative study. Arthritis Rheum
10. Hohmann EL. Nontyphoidal Salmonellosis. Clinical 1996;39:2021-2027.
Infectious Diseases 2001;32:263-269. 23. Owen ET, Cohen ML. Methotrexate in Reiter´s disea-
11. Cheng-Hsun Chiu, Lin-Hui Su, Chishih Chu. se. Ann Rheum Dis 1979;38:48-50.
Salmonella enterica serotype Choleraesuis: 24. Calin A. A placebo controlled, crossover study of
Epidemiology, pathogenesis, clinical disease, and azathioprine in Reiter´s syndrome. Ann Rheum Dis
treatment. Clinical Microbiology Reviews 1986;45:653-655.
2004;17:311-322. 25. Carroll GJ, Ma DT. Effective control of incomplete
12. Bottone EJ. Yersinia enterocolitica: The charisma reactive arthritis with cyclosporin. Rheumatology
continues. Clinical Microbiology Reviews (Oxford) 2001;40:945-947.
1997;10:257-276. 26. Maksymowych WP, Lambert R, Jhangri GS, et al.
13. Mishu Allos B. Campylobacter jejuni infections: Clinical and radiological amelioration of refractory
Update on emerging issues and trends. Clinical peripheral spondyloarthritis by pulse intravenous
Infectious Diseases 2001;32:1201-1206. pamidronate therapy. J Rheumatol 2001;28:144-155.

610