REPASO: Si la profe pide las capas del fotorreceptor de externo a interno quedaría como EPR/Bruch, segmento externo

(hipo), zona elipsoide, luego zona mioide, MLE, CPE y MLI.

¿Cuál es la representación a la OCT de la zona mioide y la CNI? Explique por qué. R: CPI y mioide se ve de esa forma
porque la distribución de la capa es vertical, por lo que el paso de luz va paralelo y no opone resistencia.
¿Cuál es la utilidad del OCT de retina? R: Este examen analiza una parte cuantitativa como el grosor de la retina y lo
compara con base de datos del equipo, a su vez entrega una imagen tomográfica del corte histológico de las capas de la
retina, para ver si hay alguna alteración en las capas de la retina, poder identificar qué tipo de alteración es, que patología,
signos y ver si el grosor de la retina está dentro de lo normal o fuera de rango.

Anatomía y Vascularización de la retina

Retina:
- Ectodermo Neural: retina proviene de esta capa
- También se considera una proyección del SNC y es la única estructura que
podemos visualizar. Hacia externo tiene una superficie convexa asociada
con la membrana de Bruch y hacia interno es más cóncava cerca de donde
se aloja el gel vitreo.

Si pudiéramos extender la retina la podemos ver de esta forma.

Su diámetro total es de 42 mm aprox.
Del NO hasta la ora serrata (parte más externa y terminal de la
retina) hay 21 mm.

También debemos identificar sectores de la retina, en la parte del polo

posterior (visualización de las arcadas temporales, área macular y papila).
Dentro del polo posterior encontramos el área central llamada mácula de
diámetro 5.5 mm y en su interior tiene distintos sectores, encontrando la fóvea,
foveola y el humus.
Círculo amarillo abarca la fóvea, la roja es la ZAF, la zona blanca es la foveola
y el punto blanco es el humbus

Se visualiza bien los capilares retinianos en

diferentes plexos
EPR
Funciones:
o Responder frente agresiones
o Atender necesidades metabólicas de la retina externa, EPR
mediante sus canales pasa esos nutrientes.
o Favorecer la adherencia de la retina neurosensorial
o Sintetizar la matriz extracelular.

Disposición anatómica diferenciada en la mácula:

- CPE: conexión entre células bipolares y FR
- CFH (esta es la capa axonal de la CPE): en esta capa se envuelve los axones de los FR con las células Müller. De
esta forma los rayos de luz inciden directamente en el fotorreceptor
- Retina externa: SE FR-EPR

Barreras Hemato-retinales:
o Mantener una homeostasis retiniana normal
o Restringe el paso de sustancias plasmáticas.

De las barreras hematorretinales tenemos una interna y otra externa, que la

compone el EPR. La interna la componen los vasos de la retina, la unión de las
células endoteliales con sus uniones Tied Junction envueltas por una membrana
basal y la soporta una célula que es el pericito (célula pluripotencial que le da la
flexibilidad al vaso). Sobre el pericito encontramos la célula de Müller que
también se considera parte de la BHRi y el astrocito que lo acompaña

Entonces a la barrera hematorretiniana

interna le sumamos la célula de Müller.
la BHRe es la unión en la zona apical
entre célula y célula, son muy
herméticas y su transporte es para y
transcelular.
El rol de las BHR es mantener en
medio ambiente propio de la retina,
que no ingresen nutrientes
innecesarios para mantener la
homeostasis retinal.
Vascularización retiniana
Proviene del callao aórtico, luego la carótida interna que ingresa al seno cavernosos y forma parte del polígono de Willis y
en esta parte da una rama que es la arteria oftálmica, quien a su vez da origen a la arteria central de la retina y las ciliares
posteriores.

Al atravesar la LC: espesor se reduce a la mitad.

Se pierde lámina de elastina. Músculo de capa
media se hace incompleto.

La arteria central de la retina, tiene un grosor de

300 um aprox antes del entrar al globo ocular,
cuando entra al ojo su grosor disminuye a 170
um aprox, debido a que pierde una capa y se
pasa a llamar arteriola.
Cuando ingresa al ojo da una rama superior y
una inferior, a su vez la superior e inferior dan
ramas nasal y temporal (superiores e inferiores)

Plexos capilares retinales

De esta arteria central de la retina, ingresara por la papila y
formara estas ramas.
También se encarga de irrigar los 2/3 anteriores de la
retina, mediante los plexos. El plexo superficial es desde
las CFNR y CG, el otro plexo es el profundo que se ubica
entre la CNI y parte de la CPE, 1/3 de la retina esta irrigado
por esto.
Sistema venoso
o Poseen un trayecto similar al de las arterias y
arteriolas, pero no exactamente paralelas, ya que
se encargan del retorno de la sangre.
o El retorno inicia con las Venas vorticosas (son 4:
dos superiores y dos inferiores), luego estas
vorticosas superiores llegan a la Vena oftálmica
superior, para después pasar al Seno cavernoso,
siguen por la Vena yugular interna y desemboca
finalmente en la vena cava superior.
o Vorticosas inferiores drenan en la Vena oftálmica inferior, la que drena finalmente en el Plexo pterigoideo, para
seguir en la vena yugular interna y pasar a la vena cava superior.

Vascularización coroides
o El inicio de la coroides es en la Arteria oftálmica, tiene luego
relación con las Arterias ciliares laterales y mediales
o Estas ciliares se clasifican también en Arterias ciliares largas
posteriores (se involucran en el círculo arterial mayor del iris)
o Arterias ciliares cortas posteriores: coriocapilar
Esta imagen hace alusión a los 2/3 que la
arteria ciliar lateral irriga de la coroides (todo
el sector temporal) y todo el tercio que queda
lo irriga la ciliar medial.

Anastomosis
o La anastomosis puede dar origen a una Arteria cilioretiniana, que cuando
ingresa una ciliar corta posterior hacia la retina y al atravesarla esta adquiere de
forma automática a ser una arteriola central de la retina, por eso no filtra.
(porque pierde sus características de coriocapilar). Esta arteria no esta presente
en todos los pacientes y es un aporte para la una patología que no recuerdo cual
es.
o Contribución al círculo de Zinn-Haller, también es una anastomosis. Es un anillo vascular incompleto formada
por arterias ciliares cortas posteriores, la lateral y medial. Esto rodeo el NO, es importante porque cuando veamos
imágenes de angiografía veremos el anillo hiperfluorescentes alrededor de la papila alrededor de los tiempos
tardíos y es por la representación del círculo de zinn Haller.
o Entrega suministros a nervio óptico por medio de vasos
piales y coroideos recurrentes.

Coriocapilar
 o Es la capa que presenta fenestraciones.
o Esta se distribuye en lóbulos que se comunican entre sí, tienen: arteriola pre capilar, que es la principal y se
rodeada por vénula que drena sangre del lóbulo (500-1000 um) del sistema venoso. Entonces los lóbulos son los
patrones de vascularización que tiene la capilaris.
o Lumen entre 20 a 50 um, pero cada lóbulo puede medir en total entre 500 a 1000 um), pero tienen su propio ritmo
de irrigación, esto es importante por lo representado en las imágenes.
Si sabemos que la coriocapilaris tiene lobulillos, cada uno con su
tiempo. En la imagen de la izquierda tenemos tiempos iniciales de una
angiografía y podemos ver áreas más blancas (denominadas áreas
fluorescentes), también hay sectores más claros que otros.
Se avanza un poco más, llega más colorante y estas áreas que se veían
más irregulares en la imagen de la izquierda, en la imagen derecha se
ven más regulares (no en su totalidad, pero mejor que lo anterior).
Fisiología de capilares:
- Los vasos son muy permeables a sustancias liposolubles, pero no así a las hidrosolubles.

- Capilar continuo: Son aquellos en donde las células endoteliales vecinas están estrechamente unidas entre sí. Se
encuentran en los músculos, pulmones, tejido adiposo y en el SNC (En el SNC son muuuy estrechos y
corresponden a formar la BHE (BARRERA HEMATOENCEFÁLICA)).
 Permeabilidad selectiva en capilares retinianos
 Si bien el capilar no tiene fenestraciones, pero si hay pequeños poros: 0.8 nm/ Resto del cuerpo: 9nm. Por
lo tanto las proteínas no salen de este capilar.
 Albúminas: 6.0 nm
- Capilar fenestrado: se caracterizan por amplios poros intercelulares de entre 800 a 1000ª. Los encontramos en
los riñones, células endocrinas y los intestinos.
 Presenta poros de 20 a 70 nm, la coriocapilar presenta fenestraciones en el globo ocular.
- Capilar discontinuo: los encontramos en la medula ósea, el bazo y el hígado. Sus espacios son tan grandes que
permiten el paso hasta de células de un lado a otro.
Capilares continuos:
o Zónulas Ocluddens:
 Transporte selectivo paracelular: transporten Agua, iones y solutos
pequeños con Difusión pasiva
 Transporte selectivo transcelular: canales, bombas, moléculas
transportadoras (molécula bajo PM)
 La albúmina no pasaaaa.
Fenestraciones y Fluoresceína
o La fluo se aplica por inyección venosa y viaja unida en un 70-80% de las proteínas.
o 20-30% está libre y esto es lo que nosotros vemos en el examen
o Molécula de fluoresceína: 2 nm, la fluo no saldrá del vaso sanguíneo a no ser que este alterado.
 o Albúmina: 6 nm

Principios de Angiofluoresceinografía retinal (AFG)

Historia de la AFG
1560: Primer estudioso y entrego la primera descripción de fluorescencia por medio del cultivo de sus hierbas
medicinales. Uso de madera Lignum Nephriticum “Palo de Jada”, se usó la astilla de la madera en Infusión y al remojarla
en agua se dio cuenta que esta emitía un color amarillo. El responsable de esto es la molécula responsable: Flavonoide que
se oxida ante O2 disuelto.
La Fluoresceína Sódica fue sintetizada en 1871 por Adolf Von Bayer, quien identificó sus propiedades fluorescentes.
Harold Novotny y David Alvis. En el 1954 Maumenee realizo por primera vez la AFG para ratificar el dx de un angioma.
Luego Milton Flocks en 1958 intento estudiar los tiempos de circulación de la retina con fluoresceína.
En el 1959, Flocks y Chao publican sus exploraciones, estos emplearon inyecciones de fluoresceína y dejaron el registro
cinematográfico en el fondo de ojo de gatos. Este fue el primer documento de film observándose el paso de fluoresceína
en los vasos. (pero en animales)
Novotny y Alvis (personajes importantes para nosotros), estudiantes de la Universidad de Indiana trabajaban con John
Hickmann y este les propuso estudiar la saturación de hemoglobina en arteriolas retinianas a partir de un método
fotográfico (realizado por el equipo anterior). Ambos estudiaron que filtros emplear en este método tanto para excitar la
fluoresceína como para registrar fotográficamente la longitud de onda proveniente del colorante. Realizaron la primera
AFG y Alvis (un conejillo de indias) fue el paciente.
En Chile el DR- Miguel Kottow fue el pionero en el método AFG en los Inicios de los 70, en el servicio de Oftalmología
del San Juan De Dios. En el 75 el DR. Juan Verdaguer realizó la 1ra AFG con un retinógrafo portátil Kowa. T.M.O Sra.
Nora Le Clercq egresada de la U. De Chile, con un angiógrafo TOPCON, siendo la formadora de Tecnología Médica en
Oftalmología en la técnica AFG.
En la década de los 80 tras la introducción de cámaras digitales y de programas informáticos de tratamiento de imágenes
hizo posible la aparición de la AFG digital.
Obtención de imágenes en tiempo real.

Principios básicos
Fluorescencia:
- Fosforescencia es un proceso por el cual la molécula sigue emitiendo la luz distinta, a pesar de que ya saliera la
luz excitadora. En la fluorescencia en cambio, tenemos la molécula, la excitamos al sacar la foto, sale la luz y ya
no notamos el fenómeno
 - Sustancia luminiscente: sustancia estimulada por una determinada longitud de onda (denominada long de onda de
absorción o excitación), al excitarse los electrones pasaran a su órbita más externa y emite radiaciones de longitud
de onda diferentes, de mayor longitud de onda a la que se le estimula.
- Longitud de onda propia
La fluoresceína se excitará con cierta
longitud de onda, cercana a los 400 y 500
nm (cercana al azul) y va a transmitir un
longitud de onda mayor con la cual se le
estímulo (entre 500 y 600nm).

Aquí vemos como funcionan los equipos

angiógrafo.
Tenemos la fuente de luz blanca, en el
equipo se ocupan filtros, el de excitación y
el de barrera. Entonces apretamos un botón
que baja el filtro de excitación y deja pasar
la luz azul al globo ocular.
Luego la fluo esta en los vasos, la longitud
de onda azul excita a la fluo e interactuará
emitiendo la longitud de onda superior
(cercana a los 500nm), tedremos el filtro de
barrera que dejará pasar solo la longitud de
onda perteneciente a los 530 nm e impacte
en la cámara y dejar el registro de la
imagen.
Fluoresceína
- Colorante naranja hidrosoluble. Tras su aplicación tópica, el alto contenido lipídico de las células del epitelio
corneal, previene que se fije.
- Cuando se aplica la fluo por Vía endovenosa: unión 70% a 85% a proteínas plasmática. Y lo que veremos en el
examen es el 25-30% restante.
- Se dirige al espacio extravascular, pero excepto en órganos donde existe barreras que impide su salida
(intravascular)
- Se metaboliza a nivel hepático y se excreta por la orina en 48 horas. La excreción del colorante la elimina el
riñón, orina es muy fluorescente y dura de 36 a 48 horas máximo. Si el paciente es dializado hay que hacer el
examen el mismo día en que este se dializa
- El pic de fluorescencia se logra con un nivel pH de 7,4, similar al pH normal de la sangre. La fluo se ocupa en
adaptación de lentes de contacto, visualización de alteración (ulcera dendrítica) y tonometría.

En los capilares retinianos tenemos los poros de 6 a 8 nm,

la fluo estará unida a las proteínas que no pueden salir. La
fluo libre tampoco podrá salir.
Distinto es en la coriocapilar, porque como tiene fenestraciones de 24-60nm, las fluo libre saldrá y difundirá
Cuando hay daño en la BHRi la fluo libre extravasa y ve
fenómenos de hiper fluo.
En la BHRe hace que no salga el

La AFG nos sirve para estudiar la extensión del daño

o probable daño del EPR.

Tambien para estudiar el estado de daño hidrodinámico

de las patologías retinales, como se
ve en la imagen de una OVCR

También sirve para ver el punto de fuga del colorante, se ve central serosa con humo de
chimenea.

También sirve para detectar tejido anómalo en su sector. En este caso hay RDP, encerrado hay
tejido neovascular.

https://www.youtube.com/watch?v=ObeEMMQaqc4 (VIDEO DE ANGIOGRAFÍA RETINAL)

Las punciones suelen ser en el antebrazo, para comprobar la vía se ocupa un medicamente previo o suero y así
permeabilizar el área. Pasa en pacientes con diabetes que, al tener los vasos muy frágiles, la tens ingresa a la vía, pero
después sale o revienta la vena.
En el examen se deben enfocar dos puntos brillantes, si están en foco es porque estamos en retina del paciente, siempre se
toman fotos de control previo a la inyección del colorante (foto control y foto aneritra). Cuando se emite el flash parte del
tiempo cero y se espera a que llegue a la circulación del ojo para dejar el registro.
Para tomar las fotos, la profe le indica a la tens que le avise cuando pase el primer cc, pasando el primer cc la profe aprieta
el timer del equipo donde va avanzando el tiempo del angiograma, la profe espera al segundo 7 y ají empieza a disparar
una foto. Si no ve nada aun en esa foto, la profe espera un segundo más y va sacando fotos seguido, porque la del
principio no se le puede pasar. Sacamos fotos hasta 40 segundos (cada 2segundos aprox) si la patología es unilateral y si
es bilateral como la retinopatía diabética a los 25 minutos luego de llegado el colorante se cambia de ojo para alcanzar a
tomar tiempos iniciales de la angiografía, luego nos regresamos de nuevo con el ojo que se empezó la angio y nos vamos
al otro ojo (una a una por ojo) hasta el minuto 2 ½ o 3. Luego sacamos una foto al centro y después a la periferia. Después
de que nos damos la vuelta con el examen (sacamos la foto hacia superior, nasal, inferior y temporal) terminamos con foto
al centro y nos cambiamos al otro ojo. Volvemos a sacar foto central y hacemos las posiciones (superior, nasal, inferior y
temporal) finalizamos al centro de nuevo. Luego volvemos al otro ojo para tomar la ultima foto y dejar que paciente
descanse. TODO ESTO DURA APROX 5 MINUTOS SI PACIENTE SE PORTA BIEN

La profe mostrara el OCT de retina

Con el spectralis podemos hacer un video del scan de
exploración.
En verde está el scan utilizado, es un Raster line y el
ancho es dependiendo del área de lesión.

En esta imagen hay un cuadro de DMAE exudativa tipo

oculta, pero con membrana con pólipos.

En OCT de glaucoma primero analizamos si es que esta la

doble giba presente o no, si esta presente debemos describir la altura o si esta desplazada, si está presente de baja altura se
anota como “patrón doble giba presente de baja altura UBICANDOSE en sospecha/dentro de la norma/fuera de la
norma”.
Si esta ausente por alteraciones describe como “doble giba ausente, una giba en temporal superior y ausencia de giba en
temporal inferior.
Luego referirse a la curva ISNT del paciente en las zonas que nosotros veamos que esta fuera de la norma en el trayecto
de nasal superior, nasal y nasal inferior.
También debemos analizar el mapa sectorial y horario, y luego de
revisarlos dar la conclusión de si el RNFL está en normal, bajo norma,
limite o fuera de la norma.
Y si es por un defecto moderado (como en foto superior), grave (foto
del medio) o localizado (foto inferior).
Si se adjunta un CCG, hablar del CCG si esta disminuido en zona superior temporal o inferior temporal.