trauma abdominal

anatomia DEL ABDOMEN

 ABDOMEN ANTERIOR
COMPRENDE: IMPLICACIÓN:

● SUPERIOR MENTE EL AREA LAS VISCERAS HUECAS SE PUEDEN VER

DELIMITADA POR LOS REBORDES AFECTADAS POR TRAUMAS EN EL ABDOME
COSTALES. ANTERIOR.
● INFERIOR ES EL AREA DELIMITADA
POR LOS LIGAMENTOS INGUINALES Y
LA SINFISIS PÚBICA.
● LINEA AXIOARES ANTERIORES EN SU
MARCO LATERAL
 REGION TORACOABDOMINAL
AREA DELIMITADA POR: COMPRENDE:

● ANTERIORMENTE: LINEA ● BAZO.

TRANSMAMILAR. ● HIGADO.
● POSTERIORMENTE: BORDE INFERIOR ● ESTOMAGO.
DE LAS ESCAPULAS ● DIAFRAGMA.
● INFERIORMENTE: LINEA SUBCOSTAL.
 FLANCOS
LA GRAN MASA MUSCULAR DE ESTA
ÁREA BRINDA UNA LEBE PROTECCIÓN
AREA DELIMITADA POR:
A LOS ORGANOS POR HERIDAS
● ANTERIOR Y POSTERIORMENTE POR CAUSADAS CON ARMA
LAS LINEAS AXIOARES ANTERIORES Y CORTOPUNZANTE
POSTERIORES.
● SUPERIORMENTE DESDE EL 6°
ESPACIO INTERCOSTAL.
● INFERIORMENTE POR LAS CRESTAS
ILEACAS
 DORSO
IMPLICA EL AREA DELIMITADA POR: COMPRENDE:

● SUPERIORMENTE POR LAS PUNTAS ● AORTA.

DE LAS ESCAPULAS. ● VENA CAVA INFERIOR
● INFERIORMENTE POR LAS CRESTAS ● PARTE DEL DUODENO.
ILEACAS. ● PANCREAS.
● LATERALMENTE POR LAS LINEAS ● RIÑONES.
AXIOARES POSTERIORES. ● URETERES.
● PAREDES POSTERIORES DEL COLON
TIENE PROTECCIÓN A ASCENDENTE Y DESCENDENTE.
HERIDAS CAUSADAS POR
ARMA CORTOPUNZANTE
GRACIAS A SU GRAN
MUSCULATURA.
 MECANISMOS DE
TRAUMA.
¿Por qué es importante saberlo?
La comprensión del mecanismo de lesión facilita la
identificación temprana de potenciales lesiones. Esta
información orienta sobre qué estudios pueden ser
necesarios para la evaluación y sobre la potencial
necesidad de traslado del paciente.
 MECANISMOS
TRAUMA DE ABDOMEN CERRADO: TRAUMA DE ABDOMEN PENETRANTE:
MIXTAS
(EXPLOSIÓN)
● CONTUSO→ Aplastamiento y ● POR ARMA CORTOPUNSANTE→ SU
deformación de las visceras. TRAYECTO ES MÁS DEFINIDO.
● FUERZA DE CISALLAMIENTO→ ● HIGADO (40%)
usualmente un equipo de sujeción mal ● INTESTINO DELGADO (30%)
usado. ● DIAFRAGMA (20%)
● ACELERACION-DESACELERACIÓN. ● COLÓN(15%)

ORGANOS AFECTADOS CON MAYOR

FRECUENCIA:
● PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO→ DE
● BAZO (40-50%) BAJA VELOCIDAD Y ALTA VELOCIDAD.
● HIGADO(35-45%) ● INTESTINO DELGADO (50%)
● INTESTINO DELGADO (5-10%). ● COLÓN (40%)
● HIGADO (30%)
● ESTRUCTURAS VASCULARES (25%)
 MANEJO PRE HOSPITALARIO
Aseguramiento del área

Inmovilización y prevención de
daño adicional

Evaluar mecánica ventilatoria

Control de la hemorragia y
valoración crdiovascular
Acceso venoso Remisión

Manejo de la
evisceración
MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN URGENCIAS
● Revision
primaria

● Clasificación del paciente y

decisiones iniciales

● Revision secundaria
Enfoque sistematico
● Examen fisico
 Revision primaria

Se evita dejar pasar inadvertidas lesiones potencialmente

mortales
Clasificación del paciente y decisiones iniciales
Paciente agónico Paciente inestable Paciente estable

No presenta esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde a la estimulación externa.

Se realizan acciones inmediatas. La probabilidad de sobrevida depende:

- Si es penetrante, la sobrevida >14%.

Manejo
- Si hay signos de vida al ingresar y va directamente a ● Asegurar, mantener la vía aérea
cirugía, la sobrevida >20%. ● Verificar que el problema no sea
- Si el trauma es cerrado, la sobrevida < 2%, si no se hay ventilatorio
signos de vida en el trayecto, sobrevida es casi cero. ● Cirugía inmediata para laparotomía o
toracotomía de resucitación, más
laparotomía según el caso.
 Presenta alteración en cualquiera de sus signos vitales:
Paciente inestable * Pulso elevado por encima de 90 por minuto.

* Frecuencia respiratoria > 29 o < 10

* Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg.

Manejo primario consiste en la canalización de una o dos venas con agujas de calibre 18, 16 o 14 y aplicación
de lactato ringer o SS normal. La respuesta puede ser:

TAS sigue alterada. Hay choque severo por pérdida hemática importante, muy probable > 40%. Importante
determinar el origen de la hemorragia, para no hacer procedimientos que no resuelven el problema.

La respuesta es transitoria. Las pérdidas se estiman entre 20% y 40%, o hay hemorragia oculta no controlada.
Cuando es de origen abdominal, la laparotomía es urgente, para obtener un buen resultado.

Respuesta rápida con normalización de los signos vitales. Las pérdidas son <20%. Se maneja como si hubiera
ingresado estable
Paciente estable
Ingresa estable o se estabiliza como resultado de este manejo inicial, se realiza examen cuidadoso y
estudios para determinar si existe indicación para realizar cirugia.

Selección para intervención quirúrgica

Inestabilidad hemodinámica
Signos de irritación peritoneal
Evisceración
Hematemesis o enterorragia
Herida transabdominal por arma de fuego
 Revisión secundaria
Evaluación sistemática, de pies a cabeza el resultado de este proceso es la decisión de realizar exámenes
o cirugía.
Realizar anamnesis “AMPLIA”
En trauma cerrado: Si el paciente era peatón o
Alergias pasajero; el impacto lateral produce trauma
Medicaciones importantes hepático o trauma esplénico
Patologías previas
* Cantidad de energía aplicada durante el impacto,
Libaciones
medida con base en la deformación del vehículo.
Ambiente y eventos relacionados con el trauma
En trauma penetrante: Si el trauma es cortante o
contuso-penetrante y el tamaño aproximado.
herida por arma de fuego, probabilidad de lesión es
casi 100%.
 Historia
En la colisión vehicular: la velocidad, el tipo de colisión (impacto frontal, impacto lateral, roce lateral,
impacto trasero o vuelco), la deformación del vehículo, los dispositivos de seguridad utilizados, el despliegue
de los airbags, la posición del paciente en el vehículo y el estado de los otros pasajeros .

En caídas: altura de la caída para determinar el potencial de lesión por desaceleración. Cuando es por una
explosión, la probabilidad de lesiones viscerales aumenta si el estallido ocurre en un espacio cerrado y con la
cercanía del paciente a la explosión.

En traumatismo penetrante: el tiempo transcurrido, el tipo del arma (cuchillo, pistola, rifle o escopeta), la
distancia del atacante, el número de heridas recibidas y la cantidad de sangre en el lugar del incidente.
 Examen fisico
Inspección Paciente desvestido Inspeccionar los flancos , escroto y
buscar sangre en el meato uretral,
Buscar abrasiones, contusiones producidas por los laceraciones, contusiones o
hematomas en periné, vagina,
sistemas de seguridad, laceraciones, heridas penetrantes,
recto o región glútea, que sugieren
empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de
fractura pélvica abierta.
epiplón o intestino delgado y signos de embarazo.

Cubrir con mantas térmicas para prevenir la hipotermia. La

hipotermia contribuye a la coagulopatía y a la persistencia
del sangrado.
Auscultacion Percusion
★ Matidez difusa en casos de
★ Confirmación de presencia o hemopritoneo
ausencia de ruidos intestinales. ★ Timpanismo en caso de
★ Nos orientan como causa de dilatación de víscera hueca
abolición de ruidos intestinales.
○ Sangre intraperitoneal libre
○ Contenido gastrointestinal

Palpacion
★ Defensa muscular es un signo confiable de irritación peritoneal.
★ Signo de rebote superficial o profundo nos orienta a peritonitis establecida
como causa de abolición de ruidos intestinales por extravasación de sangre o
contenido gastrointestinal
 Evaluación de la Estabilidad Pélvica
Una hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una fractura pelviana importante.

★ Evidencia de ruptura de uretra (próstata

alta, hematoma escrotal, sangre en el
meato uretral)
★ diferencia en el largo de los miembros
inferiores o rotación del miembro en
ausencia de fracturas.

★ En estos pacientes, la manipulación de la pelvis puede ser perjudicial, ya

que puede desplazar coágulos formados.
Examen Uretral, Perineal y Rectal Examen vaginal y gluteo
 ANEXO EXAMEN FÍSICO
● Sonda nasogástrica sonda vesical

Descomprimir la vejiga antes

de un LPD
Medición de la diuresis

-Descomprimir el estómago antes

de un LPD
-Extraer contenido gástrico

complicaciones
Presencia de
lesión en vía
-Paciente consciente, urinaria
activa reflejo nauseoso
-Difícil acceso por otras Usar catéter
lesiones suprapúbico
-Fracturas faciales
 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Radiografías en trauma abdominal:
Rx de •
Paciente hemodinámicamente
compensado, traumatismo penetrante tórax de •
supraumbilical o sospecha de lesión pie •
toracoabdominal
•
Rx de
En heridas por proyectil de arma de fuego
pacientes hemodinámicamente abdomen •
compensados en supino

Rx de •
Lesión de la pelvis en pacientes con pelvis •
alteraciones hemodinámicas AP
Fast (focused assesment sonography in
trauma)

Objetivos
Identificar hemorragia
(hemoperitoneo)
Identificar lesión de víscera hueca

1. Saco pericárdico
2. Fosa hepatorrenal (saco de Morrison )
3. Fosa esplenorrenal
4. Saco de Douglas o pelvis suprapúbica
 FAST
DETERMINA
RÁPIDO, ECONÓMICO Y NO
INVASIVO SENSIBILIDAD 86-97% HEMOPERITONEO🡪REEMPLAZO
LPD

UTILIDAD
CONTRAINDICADO LIMITADO
COMPROMETE
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(LPD) supraumbilical )

SENSIBILIDAD 98%

supraumbilical )
 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)

• NO se extrae >10 ml sangre roja Usar 1000 ml

Solución salina
• >100.000 Glóbulos rojos/cc isotónica tibia,
• >500 Glóbulos blancos/cc luego aspirar
• Bacterias
• Bilis Análisis
• Partes comida o contenido G.I cuantitativo
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
(TAC) ABDOMINAL
USARSE SOLO EN:

▪ PACIENTES HEMODINAMICAMENTE
COMPENSADOS EN LOS QUE NO
HAY INDICACIÓN APARENTE DE
LAPAROTOMÍA DE EMERGENCIA.

INFORMA SOBRE:
LESIONES ÓRGANOS ESPECÍFICOS
Y SU EXTENSIÓN
• LESIONES DE ÓRGANOS
RETROPERITONEALES Y
PELVIANOS.
 LAPAROTOMIA
EL PROPÓSITO DE
LA LAPAROTOMÍA ES INDICACIONES
EL CONTROL DE LA
HEMORRAGIA. Trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST
positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal

Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD

positivo

Hipotensión con herida abdominal penetrante

Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la

cavidad peritoneal o el retroperitoneo visceral/vascular
Evisceración
 • Sangrado del estómago, recto o aparato
genitourinario por trauma penetrante
• Peritonitis
• Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
• TAC con contraste que muestra ruptura del tubo
digestivo, lesión intraperitoneal de la vejiga, lesión del
pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave,
después de trauma abdominal cerrado o penetrante.
 DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
Lesiones diafragmaticas:
● Desgarros: pueden ocurrir en cualquier
porción de este, el diafragma izquierdo es el
que más se lesiona
● RX: Elevación o borramiento del diafragma,
hemotórax, sonda nasogástrica en el tórax,
sombra anormal del gas que oscurece el
diafragma.
● Se debe sospechar dx en cualquier herida
toracoabdominal y confirmar con
LAPAROTOMIA, TORACOSCOPIA O
LAPAROSCOPIA.
 LESIONES DUODENALES
● Se da por no tener el cinturón de
seguridad en accidentes
automovilísticos frontales o por
golpe directo al abd (cacho de una
bicicleta).
● Sospecha: Presencia de aire
retroperitoneal en rx o TAC o
aspiración de contenido gástrico
sanguinolento. Pacientes con alta
sospecha de esta lesión está
indicada una seriada
gastroduodenal o una TAC con
doble contraste.
 LESIONES PANCREÁTICAS
● Ocurre por golpe directo en
epigastrio que comprime el páncreas
contra la columna.
● Hacer dosaje de amilasa, puede que
salgan normales y eso no excluye
una lesión pancreática. Pero un
aumento sostenido de esta, requiere
una exploración del páncreas u otras
vísceras abs.
● El TAC contrastado puede mostrar
lesiones a partir de 8 horas. En caso
de dudas después del TAC se debe
hacer Laparotomía exploratoria.
HEMOSTASIA Y DRENAJE CERRADO POR SUCCIÓN

PANCREATECTOMÍA DISTAL CON O SIN ESPLENECTOMÍA

PANCREATO YEYUNAL ANASTOMOSIS

PANCREATECTOMÍA DISTAL CON O SIN ESPLENECTOMÍA

PANCREATO-YEYUNAL ANASTOMOSIS
 HIGADO Y VIA BILIAR
● Mecanismo de trauma cerrado:
Colisión automóvil, colisión
peatón/auto, caídas, asaltos.
● Se puede presentar: sangrado
interno, signos de irritación
peritoneal, equimosis y dolor a
palpación en CSD, fracturas
costales en hemiabdomen
izquierdo.
● Métodos diagnósticos:
Hematocrito, perfil de coagulación,
amilasa y déficit de base.
1. Inestable hemodinámico: Lavado
peritoneal diagnostico: Ecografía
abdominal enfocada para trauma
(FAST)
2. Estable hemodinámico: FAST,
TAC y laparoscopia
 BAZO:
Datos mecanismo de trauma: Personas al
lado izquierdo del auto (mas susceptibles)
No quirúrgico: Angioembolización generalizada o
Examen físico: Sensibilidad o dolor en selectiva.
costillas izquierdas, signo de Kehr, Seguimiento, a causa de sangrado semanas después.
sensibilidad en CSI, equimosis, abrasiones. Método quirúrgico: Esplenectomía total, parcial o
Métodos diagnósticos: Lavado peritoneal esplenorrafia.
Diagnostico ● Indicada: Lesiones de hilio, destrucción parénquima,
Tomografía C lesión mayor grado II, coagulopatías.
Resonancia M. - Autotransplante de implantes esplénicos.
Laparoscopia exploratoria
No quirúrgico I, II, III: Reposo absoluto, I
reposición volemia, monitorizar signos vitales.
Tratamiento quirúrgico IV - V: Técnicas de
RIÑÓN:
hemostasia y reconstructiva, II
● Mecanismo
Reconstrucción arterialContusión
de lesión: con injertos de
directa,
interposición
lesión por contragolpe, desaceleración.
● Examen
Renorrafia
físico: Hematuria, dolor lumbar,
● equimosis,
Nefrectomía parcial o total. distensión abd. III
fracturas costales,
Métodos diagnósticos:
● Ecografía
● Urografía endovenosa IV
● TAC: lesiones, contusiones, zonas
desvascularizadas.

V
ESTÓMAGO E INTESTINO DELGADO:
Mecanismos penetrantes
Examen físico: Signos de irritación peritoneal
significativos (rebote, sensibilidad), acidosis
metabólica, hipotensión, dolor abdominal.
Métodos diagnósticos: Amilasa
● Lavado peritoneal diagnostico
● TAC: Extravasación del contraste (perforación)
● Laparoscopia diagnostica
 TRATAMIENTO
● Reparación primaria (resección del segmento dañado
COLON Y RECTO:
con reconstrucción con ileocoloanastomosis o
colocoloanastomosis)
Mecanismo penetrante es más común. ● Colostomía terminal
Examen físico: Síntomas de irritación peritoneal ● Reparación primaria con ileostomía de derivación
significativo, hipotensión, dolor abdominal,
sangre en heces.
Métodos diagnósticos:
Tomografía computarizada (gas libre, fluido
libre, pared engrosada).
Cirugía exploratoria
 FRACTURAS PELVICAS Y LESIONES ASOCIADAS:
● Alta mortalidad. (5-30%) Dato principalmente
por la hemorragia.
● Fractura de pelvis asociadas a
hemorragia presentan fractura del
complejo ligamentario oseo posterior ya
sea por fracturas o luxaciones
sacroiliacas complejas o fractura sacra.
● Ruptura del anillo pelviano compromete
el plexo venoso pélvico y arteria iliaca
interna a causa de compresión
anteropost.
● Lesiones del anillo pelviano causas:
colisiones de motocicletas, choque de
peatones por vehiculo a motor,
aplastamiento pélvico directo, caídas
mayores a 4mts.
 MECANISMOS DE LESION:
1. Compresion anteropost (15-20%)
2. Compresión lateral (60-70%)
3. Cizallamiento vertical (5-15%)
4. Complejo o combinado.
TRATAMIENTO:
1. Control de la hemorragia (estabilización
mecánica del anillo pélvico) Sabana o inmovilizador
pélvico colocado a la altura de los troncanteres
mayores del femur
2. Reanimacion con fluidos
3. Embolizacion angiografica mejor opción para el
manejo definitivo de la hemorragia.