PSICOFARMACOLOGÍA EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES

Prof. Dr. Alejandro Arroyo Cabezas

Facultad de Ciencias Médicas, de la Salud y de la Vida
Universidad Internacional del Ecuador
 ANTECEDENTES
• En 1937, Charles Bradley
administró sulfato de
Benzedrina, para
combatir la cefalea, a un
grupo de niños con
problemas de conducta
que habían sido
sometidos a estudios
neumoencefalográficos
 ANTECEDENTES

• Después del tratamiento, la cefalea

no disminuyó, sin embargo, se
reportaron cambios conductuales
positivos, en los niños que recibieron
este derivado de las anfetaminas.
 ANTECEDENTES • Por otro lado, la concepción
predominantemente
• Bradley, No pudo determinar psicodinámica de la
una causa orgánica a los psicopatología infantil,
trastornos de conducta. consideraba que la patología
• No pudo definir el tipo de mental infantil se debía a pautas
educativas pobres y a efectos
problemas de conducta que ambientales, por lo que el
respondían a esta droga. abordaje principal era
• Los estudios de Bradley psicoterapéutico y la
pasaron desapercibidos por intervención psicofarmacológica
cerca de 25 años. era innecesaria e incluso
perjudicial.
• A partir de la década de los años cincuenta, una ANTECEDENTES
serie de hallazgos clínicos y experimentales iban
a tener una influencia decisiva en el • Clorpromacina
surgimiento y desarrollo de la moderna • Haloperidol
psicofarmacología.
• Amitriptilina
• Se desarrollaron fármacos que cambiaron el
curso de trastornos que antes se consideraban • Sales de litio
inexorables, que podían calmar la agresividad • Meprobamato
de enfermos violentos, que podían devolver la
alegría a las personas aquejadas de depresión y • Clordiazepóxido
disminuían la ansiedad de personas que antes
vivían dominadas por ella.
ANTECEDENTES
 EPIDEMIOLOGÍA: NCS-A
• En una muestra de 10.000 niños y adolescentes de 3 a 18 años de
edad, el 50 % de ellos tenía un trastorno psiquiátrico.
• El 7 % de la población entre 3 y 12 años Tenían uno o más
problemas de aprendizaje, trastorno del desarrollo intelectual y de
salud mental, siendo los más frecuentes:
– Fobia específica 19,3 %
– Fobia social 9,1 %
– Depresión 11,7 %
– TDAH 8,7 %
 MEDICAMENTOS AUTORIZADOS
• Casi el 70 % de los trastornos mentales del
adulto, tienen su inicio en la adolescencia
o antes de ella.
• Un buen número de trastornos mentales
se acompañan de alteraciones en el
desarrollo neurológico.
• Existen muy pocos medicamentos
autorizados para su uso en niños y la
mayoría de tratamientos se los hace con
medicamentos “Off Label”
 MEDICAMENTOS AUTORIZADOS
• Son aquellos medicamentos que han recibido por
parte de alguna institución acreditada, como por
ejemplo la Administración de Medicamentos y
Alimentos (FDA) en EUA o la Agencia Europea de
Medicamentos en Europa (EMEA), la autorización
para ser comercializados.
 MEDICAMENTOS AUTORIZADOS

• Los medicamentos
aprobados deben
contener en su etiqueta:
las dosis, las indicaciones,
las precauciones, los
efectos secundarios y las
contraindicaciones.
 AUTORIZADOS Vs OFF LABEL
• La prescripción de medicamentos dentro de los términos de
su “Licencia”, no es una garantía de seguridad o eficacia.
• Por otro lado, la ausencia de una licencia, no implica
necesariamente que el medicamento no pueda ser utilizado
para un uso que no conste en su ficha técnica.
• Por ejemplo, dosis bajas de propanolol, han mostrado eficacia
en el tratamiento de la acatisia secundaria a los antipsicóticos,
pero el propranolol no ha sido aprobado para ese uso.
 AUTORIZADOS Vs OFF LABEL
• Muchos medicamentos que son prescritos a pacientes,
pueden no estar autorizados para una indicación particular, o
para la edad en la que se prescriben o para la dosis que se
administra y su uso en estas condiciones recibe el nombre
de: prescripciones “fuera de la etiqueta” (Off label), o
prescripciones “no autorizadas” o lo que otros llaman: “uso
de medicamentos autorizados, para indicaciones no
autorizadas”
 FÁRMACOS “OFF LABEL”
• 25 y 66 % de niños hospitalizados y entre el 11 y el 33 %
de los atendidos en consulta externa, reciben
medicamentos no autorizados para niños.
• Más del 50 % de los medicamentos prescritos no han
sido aprobados para ellos
• Entre el 50 y 75 % no han sido concebidos ni
desarrollados para ser empleados en psiquiatría.
 MEDICAMENTOS OFF LABEL
• En el Reino Unido, en una • En Alemania, un estudio
encuesta a psiquiatras retrospectivo realizado sobre
comunitarios de niños y 1,74 millones de prescripciones,
adolescentes, el 88 % dijo hechas a 400.000 niños por
haber prescito
antidepresivos y el 68 % médicos de cuidado primario,
antipsicóticos. La mayoría encontraron que el 13 % fue de
de ellos, para prescripciones no autorizadas:
indicaciones no 37 % antidepresivos y 10 % de
autorizadas. antipsicóticos.
 MEDICAMENTOS OFF LABEL
• En Australia, en una encuesta
nacional realizada a pediatras y a
psiquiatras de niños y
adolescentes, el 40 % reportó
haber realizado prescripciones
off label, de antidepresivos,
antipsicóticos, psicoestimulantes
y estabilizadores del ánimo.
DIFICULTADES EN LA • Insuficiencia de fondos
INVESTIGACIÓN • Pocos investigadores
• Influencia de corrientes
psicodinámicas que solamente
aceptaban intervenciones
psicoterapéuticas o pedagógicas.
• Conflictos éticos
• Dificultades burocráticas
• Dificultades administrativas
• Pocos estudios clínicos controlados
en niños
 INVESTIGACIÓN

• Este hecho ha determinado que las agencias de

medicamentos, principalmente la FDA (USA) y la
EMEA (Europa), empiezan a desarrollar normas
que animan y obligan a realizar ensayos clínicos
en la población pediátrica, teniendo en cuenta a
la ética como criterio primordial.
 INVESTIGACIÓN
• La ICH (International conference on Harmonization of technical
Requirements for Resigration of Pharmaceuticals for Human
Use) emitió una directriz para regular la investigación clínica en
la población pediátrica norteamericana, europea y japonesa en
la que se definen las obligaciones de las compañías
farmacéuticas en el desarrollo de medicamentos pediátricos y
las recompensas e incentivos que pueden obtener por esta
investigación.
 INVESTIGACIÓN

• Actualmente, la FDA y otras

Agencias de medicamentos,
aceptan el uso de modelos
farmacocinéticos basados en la
fisiología (Physiologically based
pharmacokinetic) para el
estudio de la farmacocinética
infantil.
 MODELOS BASADOS EN LA FISIOLOGÍA

• Estos modelos se caracterizan por usar algoritmos

matemáticos para predecir la interacción entre las
características específicas del fármaco y la fisiología,
bioquímica y anatomía del organismo. Con los modelos
PBK, se pueden describir los procesos farmacocinéticos,
con mínimas intervenciones, con una reducción del
número de niños para ensayos clínicos, con menos
tiempo, esfuerzo y costos.
 FARMACOCINÉTICA
• Cuatro propiedades farmacocinéticas,
conocidas en conjunto con las siglas
ADME, determinan el inicio, la
intensidad y la duración de la acción del
medicamento:
• Absorción
• Distribución
• Metabolismo
• Eliminación
 ABSORCIÓN

• Es el paso de un medicamento desde su sitio de

administración, hasta el torrente circulatorio.
• La velocidad y el grado de absorción, dependen
del ambiente en el que el medicamento se
absorbe, de sus características químicas y de su
vía de administración.
 ABSORCIÓN
• Según sus propiedades
químicas, los
medicamentos pueden
absorberse en el tracto
gastrointestinal, mediante:

• Difusión pasiva
• Difusión facilitada
• Transporte activo
• Endocitosis / Exocitosis
 FACTORES QUE AFECTAN LA ABSORCIÓN

• pH: Pasan con mayor facilidad las membranas, los

medicamentos que no tienen carga.
• Flujo sanguíneo en la zona de absorción.
• Superficie total disponible para la absorción.
• Tiempo de contacto con la superficie de absorción
• Expresión de la glucoproteína P.
 DISTRIBUCIÓN

• Es el proceso mediante el cual, un

medicamento abandona de forma
reversible el torrente circulatorio y
penetra en el espacio intersticial (líquido
extracelular) y los tejidos.
 DISTRIBUCIÓN

• Gasto cardíaco y flujo sanguíneo local

• Permeabilidad capilar
• Volumen del tejido
• El grado de unión entre el medicamento y las
proteínas plasmáticas y tisulares.
• Lipofilicidad relativa
 METABOLISMO

• Es el proceso de biotransformación que

sufre una droga en el ambiente biológico,
principalmente en el hígado, los riñones,
pulmones e intestino.
 CINÉTICA DEL METABOLISMO
• Cinética de primer orden: El
metabolismo del fármaco es
proporcional a la dosis del
medicamento.
• Cinética de orden cero: El
metabolismo del fármaco es
constante e independiente de la dosis
del medicamento.
REACCIONES DEL METABOLISMO DE MEDICAMENTOS

El riñón no puede eliminar con eficiencia los medicamentos lipofílicos

que son reabsorbidos en los TCD. Por eso, los agentes liposolubes deben
volverse más hidrofílicos en el hígado, mediante dos tipos de reacciones,
denominadas de Fase I (De funcionalización) y de Fase II (Reacciones de
conjugación).
 REACCIONES DE FASE I

• Las reacciones de Fase I, convierten a los fármacos

lipofílicos, en moléculas más hidrofílicas, e
incluyen reacciones de reducción, oxidación e
hidrólisis
• El metabolismo de Fase I, puede aumentar,
disminuir o dejar inalterada, la actividad
farmacológica del medicamento.
 REACCIONES DE FASE I
• Las reacciones de Fase I que intervienen con más
frecuencia en el metabolismo de los
medicamentos, son catalizadas por el sistema del
citocromo P450, principalmente en el hígado.
• El citocromo P450 es una superfamilia de
isoenzimas, de las que se han descrito 35 tipos en
el hombre.
• Son pocas las isoformas del citocromo P450 que
participan mayoritariamente en la metabolización
de los medicamentos.
 REACCIONES DE FASE II

• Se las llama también reacciones de conjugación o

biosíntesis, en las cuales, el fármaco o un metabolito de
la fase I se acopla a un sustrato endógeno que puede
ser ácido glucurónico, acético, sulfúrico, glutatión,
glicina o glutamina, incrementado la polaridad de la
molécula, lo que facilita su eliminación.
• Ocurren principalmente en el hígado o en el intestino y
con menor intensidad en otros tejidos del cuerpo.
ELIMINACIÓN
RENAL
 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA
• La población pediátrica es muy heterogénea, desde el
período neonatal hasta la adolescencia, pero las
modificaciones importantes en los procesos ADME, son
más claras en los recién nacidos, hasta los 18 meses de
vida, lo que obliga a adecuar la fisiología para mantener
las concentraciones, dentro del margen terapéutico. Sin
embargo, a partir de los tres años de vida, los procesos
ADME, tienden a igualarse con los del adulto.
 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA

• Durante el período neonatal y en niños

prematuros, se producen incrementos del pH y del
tránsito gastrointestinal, además de
modificaciones de la actividad de enzimas
digestivas, circulación sanguínea y flora intestinal,
que pueden afectar la absorción de los fármacos,
tanto en magnitud como en velocidad.
 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA
• Los fármacos alcalinos se absorben en el niño, más
rápidamente que en el adulto, en cambio los ácidos
débiles como la fenitoína o el fenobarbital, se absorben
peor.
• El tiempo de tránsito gastrointestinal y de vaciamiento
gástrico, se prolongan hasta la adolescencia, lo que
puede impedir la absorción completa de los fármacos
de liberación sostenida.
 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA

• La gabapentina que se absorbe mediante un

transportador de aminoácidos, presenta en
menores de 5 años, una concentración
sensiblemente menor (33%) que las observadas a
partir de esa edad, debido a la inmadurez del
transportador.
 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA

• Aunque existen pocos datos al respecto, se

postula que la biodisponibilidad de los fármacos
que se ve afectada por el pH, la motilidad GI, los
transportadores o el metabolismo intestinal es
similar al de los adultos, a partir de los 5 años, o
quizá antes, para algunos medicamentos.
 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA

• En recién nacidos y lactantes el incremento en el

agua corporal total y extracelular junto con una
menor cantidad de albúmina, aumenta el volumen
de distribución de los fármacos hidrofílicos como
el fenobarbital, valproato y propofol, por lo que se
requiere una mayor dosis relativa, para alcanzar
concentraciones terapéuticas.
 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA

• Los fármacos más lipofílicos como las

benzodiacepinas y la mayoría de antidepresivos,
presentan un volumen de distribución (Vd) similar
en niños y adultos, aunque la concentración en el
SNC puede ser mayor debido a la mayor
permeabilidad de la barrera hematoencefálica
 DIFERENCIAS EN EL METABOLISMO

• Los recién nacidos presentan cualitativamente los

mismos sistemas enzimáticos que los adultos, solo
que reducidos.
• La capacidad del citocromo P-450 se encuentra
entre el 50 y 70% de los valores de los adultos,
pero se iguala a los 6 meses.
 DIFERENCIAS EN EL METABOLISMO
• Entre los 2 a 3 años de edad, la actividad de algunas isoenzimas
como CYP1A2,CYP2C9,CYP2C19, responsable de la metabolización
de algunos antidepresivos tricíclicos (ADT) y de algunos inhibidores
de la recaptura de serotonina (ISRS) y de la CYP3A4, que
metaboliza a opioides, benzodiacepinas y carbamazepina, se iguala
a la del adulto.
• La actividad enzimática de la isoenzima CYP2D6, que metaboliza a
la mayoría de los ADT y a varios ISRS, no llega a alcanzar los grados
de actividad del adulto, hasta los 12 años.
 DIFERENCIAS EN LA ELIMINACIÓN
• A las pocas semanas del nacimiento, la filtración glomerular va
aumentando, siendo similar a la del adulto a partir de los 6 meses
de edad.
• La secreción tubular sigue un curso ligeramente más lento,
mientras que el proceso pasivo de reabsorción tubular es gradual
hasta la adolescencia.
• Se puede considerar que la excreción renal de fármacos se iguala a
la del adulto, a partir de los 3 años de edad.
EFECTO DEL NEURODESARROLLO EN LA
RESPUESTA FARMACOLÓGICA
EFECTO DEL NEURODESARROLLO EN LA
RESPUESTA FARMACOLÓGICA
EFECTO DEL NEURODESARROLLO EN LA
RESPUESTA FARMACOLÓGICA
EFECTO DE LOS FÁRMACOS EN EL NEURODESARROLLO

• El consumo de alcohol en adolescentes disminuye el volumen

de la sustancia blanca prefrontal, del hipocampo y del cuerpo
calloso.
• Las borracheras en los adolescentes, afectan funcionalmente a
la corteza frontal, provocando un deterioro en la memoria de
trabajo, la atención, la recuperación de la información y el
funcionamiento visuoespacial.
• Estas alteraciones pueden persistir hasta la edad adulta.
EFECTO DE LOS FÁRMACOS EN EL NEURODESARROLLO

• Los consumidores de cannabis tienen un mayor volumen

cerebeloso y de la corteza prefrontal con una pobreza de la
sustancia blanca frontoparietal, lo que podría deberse a una
poda sináptica defectuosa.
• Estos cambios se relacionan con una mayor susceptibilidad a
los síntomas depresivos y a un mal rendimiento en las pruebas
de atención, memoria verbal, planificación y capacidad de
secuenciación.
Retraso en la maduración
EFECTO DE LOS FÁRMACOS EN EL NEURODESARROLLO

• El tratamiento farmacológico de los niños con

TDAH, puede corregir la disminución del
volumen de la sustancia blanca, corteza
cingulada anterior y nucleo caudado, a la vez
que modera el espesor de la corteza cerebral,
respecto a pacientes no tratados.
 RED ACTIVADA POR DEFECTO
La red de activación
por defecto está
“hiperactivada”
durante el descanso,
cuando la persona no
realiza tareas
específicas y se vuelve
“hipoactiva” cuando
realiza tareas
específicas, como
atender.
 RED DE ACTIVACIÓN POR DEFECTO

• En niños con TDAH se mantiene

“hiperactivada”, inhibiendo de esa
manera a las redes atencionales.
• Esta sobreactivación puede
desaparecer con la medicación.
 • Los cambios en los sistemas de
neurotransmisión durante la infancia
adolescencia, están en sincronía con los
MADURACIÓN DE LOS cambios anatómicos que suceden en
SISTEMAS DE esas etapas.
NEUROTRANSMISIÓN Y
AFECTACIÓN DE LA • Debido a que los psicofármacos actúan
RESPUESTA modificando los sistemas de
FARMACOLÓGICA neurotransmisión, es evidente que la
acción de los medicamentos va a variar
según sea la etapa del desarrollo en que
se utilicen.
 DOPAMINA
• Existen varios tipos de
receptores
dopaminérgicos, los
cuales pueden variar
mucho, dependiendo de
la edad, por ejemplo, los
receptores D2,
aumentan los primeros
años de vida y los D1,
aumentan de forma más
tardía.
VÍAS DOPAMINÉRGICAS

• En la
adolescencia,
parece que
puede haber un
predominio de la
función
mesolímbica
sobre la
mesocortical.
 Noradrenalina y Serotonina

• El desarrollo del sistema

noradrenérgico es lento que
el serotonérgico, y no madura
si no hasta mediada la
adolescencia.
• Esto puede determinar que
los AD que solamente inhiben
la recaptura de noradrenalina,
no sean tan eficaces en niños
y adolescentes, mientras que
los ISRS son eficaces en todas
las edades.
 GABA Y GLUTAMATO

• En una etapa temprana, tanto el GABA como el

Glutamato son excitatorios.
• El cambio de la función excitatoria a la inhibitoria del
glutamato, no se da si no hasta la adolescencia tardía.
• En los niños, los compuestos Gabaérgico excitarían las
neuronas inmaduras, por lo que las BDZ son poco
eficaces y pueden provocar una excitación paradójica.
 CONCLUSIONES

• El objetivo principal del tratamiento farmacológico

en niños y adolescentes es conseguir resultados
terapéuticos que mejoren la calidad de vida del
sujeto, con el menor riesgo posible y con un
desarrollo orgánico, mental y social adecuado en
esta etapa de la vida.
 CONCLUSIONES
• Con los antecedentes mencionados y a pesar de las
controversias y dando por supuesto que el diagnóstico es
correcto, se deben abordar los trastornos mentales en el niño
y en el adolescente, de forma global y por lo tanto la
psicofarmacología no debe ser excluida ni excluyente.
• Un enfoque combinado psicoterapéutico y psicofarmacológico,
es el que mejores resultados aporta.
GRACIAS