FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

Caso clínico Internado área de voz

“Disfonía por parálisis cordal”

Interna: Daniela Galleguillos M

Campo clínico: Hospital clínico San Borja- Arriarán

 Anamnesis

Los siguientes datos fueron obtenidos mediante la entrevista a la paciente y la

revisión de la ficha clínica.

1. Antecedentes personales

Carolina Marquez, paciente de 31 años de edad, su nivel de escolaridad es de

estudios superiores, soltera, actualmente educadora de párvulo.

2. Motivo de consulta

Es derivada por el servicio de ORL, a evaluación fonoaudiológica, por disfonía

posterior a una tiroidectomía total, producto de la presencia de un cáncer tiroideo.

Se le realizó una NSF, posterior a la cirugía, en donde se observa claramente la

paralisi cordal izquierda, en posición paramedial, y el tejido se aprecia muy edemetadoso.
Al intentar producir una emisión sonora , la cuerda sana no logra compensar el hiatus, lo
que produce una clara voz soplada.

3. Historia Clínica.

Es importante destacar que la cirugía se realizó el 27 de diciembre del año 2011, y

el tratamiento fonoaudiológico comienza tres meses (aprox), después de ésta, el 19 de
abril. Carolina recibe tratamiento farmacológico con calcio y levotiroxina

Personalidad:

La paciente refiere tener una personalidad ansiosa, extrovertida, nerviosa,

sociable, y pasa frecuentemente por periodos de estrés.

4. Higiene vocal y hábitos

La paciente refiere que utiliza la voz 9 horas diarias, en ambiente ruidoso. Grita y
carraspea constantemente y que produce esfuerzo al hablar.

En cuanto a su higiene vocal, refiere que consume tabaco de 1 cigarrillo diario,

consumo de alimentos condimentados, se expone a cambios bruscos de temperatura.

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 Consume 2 litros de agua diarios.

5. Síntomas

 Afonía posterior a operación que dura 2 semanas, y luego disfonía permanente.

 Tendencia hacia frecuencias graves

 Poca intensidad de la voz

 Sensación de garganta apretada

 Sensación de cuerpo extraño

 Cambios bruscos de voz.

 Fatiga vocal

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 Evaluación

La evaluación fue realizada el día 19 de abril del 2012 por alumnos internos de
fonoaudiología del servicio de ORL del HCSBA.

El protocolo de evaluación utilizado fue el “Protocolo de evaluación vocal”

confeccionado por el fonoaudiólogo Miguel Solari C. Este contempla una primera parte de
observación clínica, luego la búsqueda del TMH y extensión tonal de la paciente a través
de la utilización de un piano digital y finalmente el análisis de la voz mediante uso
software MVDP. La evaluación clínica incluye los siguientes ítems: postura, tonicidad,
biomecánica de cabeza y cuello, ATM, respiración, emisión, articulación y deglución. Los
resultados se detallan a continuación:

Resultados de la evaluación:

1. Postura: Se evaluó la postura estática de la paciente en planos frontal, posterior y

lateral derecho e izquierdo. Se apreció un leve adelantamiento de cabeza y el
hombro derecho levemente elevado

2. Tonicidad: Se evaluó la tonicidad de musculatura laríngea y perilaríngea tanto en

reposo, fonación y deglución, mediante la palpación y observación clínica,
obteniéndose los siguientes resultados.

 Musculatura suprahioídea: Hipertónica en reposo, fonación y deglución.

 Musculatura infrahioídea: Hipertónica en reposo, fonación y deglución.

 Musculatura: escapular: Hipertónica en reposo, fonación y deglución.

 Musculatura cervical: Hipertónica en reposo, fonación y deglución.

 Musculatura facial: Hipertonía en reposo, fonación y deglucion.

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  Musculatura laríngea: Laringe hipertónica, en posición elevada (en relación a
vértebra c7), el desplazamiento lateral de la laringe se encontraba disminuido.

3. Biomecánica de cabeza y cuello: Se evaluó mediante movilización pasiva de la

cabeza de la paciente, observándose el rango de movimiento, presencia de
oposición al movimiento y dolor. Se evaluaron los siguientes movimientos de
cabeza y cuello:

 Flexión: Rango de movimiento disminuido, con oposición al movimiento y con

presencia de dolor.

 Extensión: Rango de movimiento disminuido, con oposición al movimiento y con

presencia de dolor.

 Inclinación derecha e izquierda: Extensión: Rango de movimiento disminuido, con

oposición al movimiento y con presencia de dolor.

 Rotación derecha e izquierda: Extensión: Rango de movimiento disminuido, con

oposición al movimiento y con presencia de dolor.

4. ATM: Movimientos laterales disminuidos y con crujidos.

Movimientos de apertura bucal disminuidos

5. Respiración: Permeabilidad nasal normal (evaluada con espejo de glatzel), de

característica forzada. Tipo respiratorio costal superior tanto en reposo como en
fonación y modo respiratorio nasal en reposo y mixto en fonación. Coordinación
respiratoria inadecuada y TME reducido (en promedio 10 Seg.)

6. Emisión: Se observó un ataque vocal soplado, calidad vocal forzada, soplada y muy

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 disfónica. La intensidad de la voz en habla espontánea es débil y al pedirle fonación
a alta intensidad no lo logra. El mordiente opaco, la colocación posterior y hay
presencia de escape de aire.

Posteriormente se buscó su TMH y extensión tonal con la utilización de un piano

digital. Su tono medio hablado (TMH) se situó en La#2 (desplazado hacia los
graves) y la extensión tonal entre Fa#2 y Dol#3. Evidenciándose una extensión
tonal reducida.

Logra hacer variaciones tonales, pero con mucha dificultad.

7. Resonancia: adecuada.

8. Articulación: Se evaluaron los OFA. lengua de tamaño y funcionalidad adecuados.

Velo simétrico y funcional. Ausencia de amígdalas.

La apertura bucal en el habla espontánea se encontró disminuida, pero la

articulación adecuada en consonantes y vocales, con un habla inteligible.

9. Deglución: Normal.

Índice de incapacidad vocal: Puntuación total de 71 puntos (severo)

Funcional: 32 puntos (severo)
Física: 19 puntos (leve)
Emocional 20 (leve)

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 Hipótesis diagnóstica

La paciente presentaría una disfonía orgánica por parálisis recurrencial unilateral

izquierda, secundaria a tiroidectomía total.

Justificación:

La paciente presenta una disfonía de comienzo abrupto, que se presentó

inmediatamente posterior a la tiroidectomía. Todo esto, agregado a la observación del
ORL en la NSF, más las características de la voz de la paciente, voz soplada, disfónica, con
escape de aire , son compatibles con una parálisis cordal unilateral izquierda.

La parálisis del nervio recurrente suele producir disfonía, como en el caso de la

paciente, en este tipo de parálisis no se observa esta dificultad para realizar variaciones
tonales y sobre todo para alcanzar frecuencias agudas, sin embargo en este caso, la
paciente logra realizar variaciones tonales, pero con dificultad ya que posee un rango de
extensión tonal acortado.

La parálisis cordal del recurrente, suele tener una recuperación espontanea en un

tiempo 6 meses aproximadamente, ya que las fibras nerviosas aductoras son muy
numerosas, por lo que la posibilidad de reinervación de la musculatura aductora es alta,
aunque esto no significa que lleve consigo la recuperación de movimientos adecuados de
la musculatura involucrada. De no suceder así, como es el caso de Carolina, dado el
tiempo de evolución de su disfonía, aproximadamente un año, y aun persisten una voz
soplada, se sugiere, la realización de una NFS y electromiografía, con el fin de ver si la
cuerda parética, ha logrado ser reinervada, y si logra realizar un contacto cordal funcional.

De no ser así se sugiere, una nueva evaluación del servicio de ORL, con el fin de ver
la posibilidad de un tratamiento quirúrgico, como inserción de grasa, para lograr un

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contacto cordal funcional, importantísimo en la vida de la paciente, por su profesión, ya
que una de sus herramientas de trabajo en su voz.

Propósito y objetivos de la terapia

Propósito: Lograr una fonación funcional en la paciente, que le permita retomar una
situación laboral normal.

Objetivos generales:

1. Evitar compensaciones musculares fatigantes en el intento de fonación

2. Instaurar una adecuada mecánica respiratoria

3. Mejorar parámetros de la emisión afectados

Objetivos específicos:

1.1 Instaurar conductas de higiene vocal en la paciente

Objetivo operacional:

 Que la paciente corrija sus conductas de abuso y mal uso vocal a través de la
revisión de su cuestionario de higiene vocal y concientización de la repercusión en
su voz.

Indicadores de logro:

 Eliminación de conductas de abuso y mal uso por parte de la paciente.

1.2 Lograr la eutonía de la musculatura laríngea

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Objetivos operacionales:

 Que la paciente logre mayor eutonía muscular en cabeza y cuello a través de

ejercicios de relajación general y segmental.

 Que la paciente logre mayor eutonía muscular de la región suprahioídea,

mandibular y laríngea a través de ejercicios de masoterapia y movilizaciones de los
músculos a trabajar.

Indicadores de logro:

 Aumento del rango del movimiento en biomecánica de cabeza y cuello.

 Eliminación de oposición al movimiento y dolor en biomecánica de cabeza y cuello.

 Disminución de hipertonicidad de la musculatura suprahioídea, mandibular y

laríngea.

 Mayor facilidad al realizar movimientos laterales de la laringe.

2.1 Instaurar el tipo respiratorio costo-diafragmático

Objetivos operacionales:

 Que la paciente corrija su mecánica respiratoria a través de ejercicios de

respiración costodiafragmática en decúbito supino y lateral.

 Que la paciente logre instaurar el tipo respiratorio costodiafragmático en sus AVD

a través de ejercicios de mecánica respiratoria en sedestación y bipedestación.

Indicadores de logro:

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  Aumento del movimiento de la parrilla costal en inspiración.

 Eliminación de movimiento de hombros y musculatura cervical en la respiración.

2.2 Instaurar el control de soplo espiratorio

Objetivo operacional:

 Que la paciente aprenda a controlar el soplo espiratorio en distintos tiempos a

través de ejercicios de control espiratorio con distintos tiempos de inspiración,
retención y espiración del aire.

Indicadores de logro:

 Aumento del TME

 Disminución del escape de aire durante la fonación.

2.3 Lograr una adecuada coordinación fono-respiratoria

Objetivo operacional:

 Que la paciente adquiera una adecuada CFR a través de ejercicios de emisión de

spam de series automáticas de diferente longitud realizando pausas inspiratorias
adecuadas en cada intervalo

Indicadores de logro:

 Eliminación de la fonación en inspiración.

 Eliminación de la fonación con aire residual.

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3.1 Disminuir el escape de aire

3.2 Lograr contacto cordal

Objetivos operacionales:

 Disminuir el escape de aire y favorecer el acercamiento de la cuerda vocal sana a la

cuerda vocal parética a través de ejercicios de staccato con movilización laringea
hacia el lado afectado.

Indicadores de logro:

 Indice s/a disminuido

 Aumento del tiempo medio de fonación

3.3 Instaurar emisiones con colocación anterior de la voz.

 Que la paciente logre una fonación anterior realizando una colocación anterior de
la voz a través de la emisión de sonidos y palabras con fonema /m/ inicial.

 Que la paciente logre una mayor intensidad de fonación realizando una mejor
articulación a través de la emisión de vocales y grupos vocálicos con mayor
descenso mandibular y protrusión labial.

 Percepción de vibración anterior del paciente.

 Percepción auditiva del evaluador

3.34 Aumentar la intensidad de la fonación

Objetivos operacionales:

 Que la paciente logre una mayor intensidad de fonación sin tensión controlando la
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 presión subglótica a través de soplo

 Que la paciente logre una mayor intensidad de fonación controlando la presión

subglótica en fonación de vocales, palabras, frases y oraciones.

Indicadores de logro:

 Percepción de aumento de la intensidad por parte de la paciente, sin esfuerzo

vocal

 Percepción de aumento de la intensidad por parte del terapeuta.

Final: Entrega de pauta de ejercicios con instrucciones para realizar en casa. Citación a
nueva sesión.

Resultados esperados

El principal objetivo de la terapia es optimizar la dinámica respiratoria y evitar la

generación de mecanismos de compensación hiperfuncionantes.

La disfonía por parálisis unilateral suele tener buen pronóstico, la evolución de la

parálisis recurrencial suele ser favorable por una compensación natural.

Los resultados que podríamos esperar en esta paciente son principalmente el

lograr un mejor manejo de la mecánica respiratoria y por ende la disminución del escape
del aire durante la fonación, y una emisión vocal en un tono vocal adecuado sin
compensaciones musculares hipercinéticas.

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 1. Gráfico MVDP

Resultados MVDP: El gráfico muestra gran alteración en la mayoría de los parámetros de

la emisión vocal.

El grafico 2 muestra claramente una disminución de las alteraciones vocales, tanto en la variación
de la amplitud como de la frecuencia

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Analisis Praat

A nivel de los armónicos, se van desdibujando a medida que aumentan hacia lso
agudos, indicador de ruido

Si se comprara la emisiones pre y post tratamiento de la paciente analizando

objetivamente con el Praat, vemos que a nivel de los armónicos, en la primera emisión,
prácticamente no hay armónicos a nivel de los agudos, esto es característico de una voz
soplada, y a medida que progresa la terapia se pudo observar que los armónicos tienden a
aparecer, sin embargo, aun no son claros, lo que refleja una leve evolución

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Bibliografía.

1. Farías, P. (2007). Ejercicios que restauran la función vocal. Editorial Akadia. Buenos
Aires.

2. González, J. (1981). Fonación y Alteraciones de la Laringe. Ed. Médica

Panamericana. Buenos Aires.

3. Jackson - Menaldi, M. (2002). La voz patológica. Ed. médica panamericaca. Buenos

Aires, Argentina.

4. Morrison, M. y Rammage, L. (1996). Tratamiento de los trastornos de la voz.

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