CIRUGÍA PERIAPICAL

La cirugía periapical, cirugía endodóncica o endodóncia quirúrgica es el

procedimiento quirúrgico de eliminación de una lesión periapical, pero conservando el
diente causal. Es decir, que con esta técnica conseguimos:

 Eliminar el foco infeccioso, el quiste radicular, mediante el legrado o curetaje

apical y la apicectomía que lo facilita.
 Conservar el diente causal mediante la realización del tratamiento de conductos
pertinente y el sellado apical mediante la apicectomía y la obturación retrógrada.

La primera referencia bibliográfica que se tiene de la cirugía periapical es del año 1843,
en un libro de Odontología publicado en París por Desirabode. En 1884, Farrar describe
la técnica de la apicectomía. Otteson en 1915 ordenó los conceptos y extendió estas
técnicas que en España fueron difundidas por Bernardino Landete. Donde realizaban el
abordaje apical directamente a través de la mucosa o de una fístula preexistente, hasta
llegar al periápice, y drenaban y limpiaban la zona con una fresa redonda.

Con el avance de las técnicas quirúrgicas, se pasó a realizar un colgajo mucoperióstico

que servía para tener acceso al periápice y así efectuar el legrado apical. El resultado
deficiente de esta técnica hizo que se realizara la apicectomía. A pesar de efectuar el
legrado apical y la apicectomía, los resultados no eran los esperados y desde hace unos
años la realización de la obturación retrógrada ha mejorado sensiblemente el pronóstico
de esta cirugía.

La cirugía periapical consta de tres técnicas básicas que son:

 Legrado apical cuyo objetivo es eliminar todo el tejido patológico en relación al

ápice dental, incluyendo el raspado del cemento periapical. Es, en la mayoría de
los casos, el paso previo a la apicectomía y la obturación retrógrada.
 Apicectomía resección apical o apicectomía consiste en eliminar el ápice de la
raíz dentaria con el objeto de conseguir el sellado del conducto mediante la
obturación retrógrada.
 Obturación retrógrada, El procedimiento de retroobturación necesita la
preparación previa de una caja de obturación de clase I que aloje el material de
sellado, y se realiza con puntas de ultrasonidos diamantadas o lisas. Todo ello se
consigue un buen sellado apical, manteniendo una longitud radicular adecuada, y
 teniendo siempre presentes las consideraciones que las estructuras anatómicas
vecinas implican.

Ilustración Técnicas básicas que incluye la cirugia periapical

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL

Hay tres indicaciones básicas:

1. Fracaso del tratamiento convencional de conductos. Siempre ha de intentarse un

retratamiento de conductos antes de optar por la cirugía periapical.

2. Cuando es imposible realizar el retratamiento de una endodoncia fracasada.

3. Si se requiere una biopsia de la lesión.

Estas indicaciones son poco específicas y han sido matizadas y ampliadas:

 Cirugía correctora de la técnica endodóntica, cuando la endodoncia ha fracasado

(el tamaño de la lesión periapical no ha disminuido e incluso ha aumentado, o
existe dolor persistente); si la obturación radicular es incorrecta (insuficiente o
excesiva), existiendo patología periapical persistente, que no puede eliminarse por
vía ortógrada; presencia de instrumentos rotos dentro del conducto radicular que
no pueden ser retirados con facilidad o el diente tiene una gran reconstrucción con
espiga o un muñón colado; o cuando existe una perforación de la raíz creando una
falsa vía.
 Cirugía periapical por anomalías anatómicas: Dens in dente donde no puede
sellarse su ápice mediante obturación ortógrada. Entonces la única opción es la
obturación retrógrada, un ápice con una gran curvatura inaccesible a la
 endodoncia, dientes con anatomías radiculares anómalas (surcos o fisura)
proporciona un camino para la progresión de la enfermedad periodontal, por lo
que a veces ni la cirugía periapical consigue evitar la extracción del diente
afectado, cuando el ápice radicular se encuentre por fuera de la cortical externa y
provoque sintomatología, o cuando existan conductos accesorios no accesibles
por vía ortógrada.
 Cirugía periapical por patología dentaria, incluyendo conductos radiculares
obliterados por dentina secundaria (dentina reactiva, o calcificación progresiva
del conducto por envejecimiento fisiológico); si el ápice no se ha cerrado a pesar
de los tratamientos oportunos; fractura horizontal del tercio apical o reabsorción
del ápice radicular.

Ante la mayoría de indicaciones puede realizarse en primera opción la endodoncia, ya

sea primaria o en forma de retratamiento y como segunda opción la cirugía periapical.
Esta cirugía se realiza tras el tratamiento endodóncico, efectuando siempre el legrado
apical, apicectomía y obturación retrógrada; si la endodoncia es simultánea a la cirugía
se puede optar, por ahorrar la obturación a retro.
Tanto la endodoncia como la cirugía periapical buscan la eliminación del tejido
patológico y el sellado apical. En la cirugía endodóntica la eliminación del tejido
patológico se consigue con la apicectomía y el curetaje; el sellado apical es resultado de
la resección apical y la obturación retrógrada. Así, el fallo en el sellado apical, causa
común de un fracaso en la terapéutica endodóntica, puede evitarse con la inspección del
extremo apical de la obturación radicular y corregir las deficiencias con la obturación
retrógrada
La cirugía endodóncica puede aplicarse a todos los dientes con procesos periapicales de
cualquier índole y magnitud. En los dientes implicados en grandes quistes radiculares, la
apicectomía y la obturación retrógrada son una maniobra secundaria con la que se
completa la intervención de exéresis del quiste maxilar, pero esto permite conservar los
dientes en la arcada dentaria.
En todo caso, debe tenerse presente que la eficacia terapéutica con la cirugía no es inferior
a la actitud endodóntica pura y además permite obtener un diagnóstico histológico
concreto.

Indicaciones de cirugía periapical con las que debe actuarse con mucho tiento
- Falta de tiempo.
A veces en la praxis diaria, el odontólogo atiende a pacientes que no disponen del tiempo
necesario o acuden de forma irregular a la consulta como para realizar tratamientos
seriados; en estos casos puede ofrecerse la posibilidad de efectuar la endodoncia en una
sola sesión con cirugía simultánea.
En pacientes que acuden de forma ocasional o que han de recorrer una gran distancia para
recibir tratamiento y con una lesión periapical que nos induce a sospechas, está claro que
el tratamiento de conductos y cirugía a la vez ofrecerá más garantías y en un menor
tiempo.

- Coste económico
Es difícil considerar el coste como una indicación para la cirugía, pero los odontólogos
suelen basar sus honorarios en el tiempo requerido en el tratamiento. Así pues, como el
tratamiento quirúrgico supone menos tiempo que una terapéutica con múltiples sesiones,
podría justificarse la intervención quirúrgica. Sin embargo salvo en casos excepcionales,
no pueden justificarse los riesgos y las molestias de la cirugía con la reducción del coste
económico.

Existen otras técnicas quirúrgicas que también pueden aplicarse en relación con la
patología periapical, como la incisión y drenaje, la trepanación y la cirugía diagnóstica.
Estas tienen unas indicaciones muy limitadas y casi siempre ligadas a procesos agudos y
de urgencia.
- Incisión y drenaje
Cuando se produce una infección en la región periapical se desarrolla un exudado
purulento en los tejidos blandos, y aparece una tumefacción de la mucosa, celulitis difusa
o una verdadera colección purulenta. En estos casos puede indicarse hacer una incisión
en el tejido blando y fluctuante y drenar así el pus. La incisión de una zona indurada,
edematosa o con una inflamación difusa aún no localizada, a menudo no tiene éxito en la
reducción del dolor y de la inflamación. Lo ideal es realizar la incisión en una colección
purulenta (absceso localizado), con lo cual se producirá la salida del exudado purulento.

- Trepanación
Es la perforación de la cortical externa para aliviar la presión de un exudado dentro del
hueso alveolar (absceso periapical o subperióstico).
Algunos autores lo indican:
• Cuando el dolor no puede ser controlado con técnicas endodóncicas.
• Si la medicación se muestra ineficaz.
• Cuando las medidas para lograr el drenaje a través de la mucosa no han sido eficaces.

Si se realiza una trepanación, ésta debe hacerse lo más próxima posible al ápice del diente
afectado, evitando las estructuras anatómicas y raíces adyacentes. Hay que efectuar un
abordaje adecuado para evitar lesionar la mucosa con la fresa.
Con una pieza de mano o micromotor con fresa redonda se perfora la cortical ósea de la
zona afectada. No es preciso llegar hasta el propio ápice.

- Cirugía diagnóstica
A pesar de haber efectuado un minucioso examen, se desconoce la etiología de un
determinado proceso, puede ser interesante el realizar un examen visual de la raíz con
cirugía exploratoria, la cual revelará: fracturas, defectos de desarrollo y anomalías de la
raíz, conductos accesorios que no habían sido localizados ni obturados, ápices mal
obturados o distintos errores de técnica. En este mismo momento debemos estar
preparados para efectuar cualquier técnica correctora necesaria.

CONTRAINDICACIONES
La cirugía periapical puede estar contraindicada o limitada por una serie de factores que
implican un riesgo añadido o la necesidad de tomar medidas suplementarias previas o
posteriores.
 En pacientes con boca séptica.
 Abscesos o procesos en fase aguda. Se suele preferir enfriar el proceso con
tratamiento farmacológico o incluso con desbridamiento, y en una segunda etapa
hacer la cirugía periapical. Realizar la cirugía en una zona inflamada siempre
comportará como dificultades suplementarias menor efecto de los anestésicos
locales y mayor sangrado.
 Estomatitis ulcerosa.
 Enfermedad periodontal grave, con destrucción ósea hasta el tercio apical de la
raíz. Deben valorarse la existencia de bolsas periodontales, dehiscencias o falta de
encía adherida en el plan de tratamiento. En ocasiones conviene tener en cuenta
 la posibilidad de efectuar simultáneamente el tratamiento periodontal y la cirugía
periapical.
 Lesión periapical extendida a los dos tercios de la raíz o a la bifurcación. En estos
casos existe una importante pérdida de hueso que dificulta la regeneración
postoperatoria.
 Reabsorción ósea importante por lesiones periodontal y apical combinadas. La
cirugía periapical disminuye el soporte óseo del diente y no debe hacerse si, a
causa de otro proceso (enfermedad periodontal, etc.), no habrá suficiente apoyo
después de la intervención quirúrgica. Si se precisa un soporte temporal, puede
usarse una férula durante un mínimo de cuatro a seis semanas tras la cirugía.
 Rizólisis o destrucción de más de un tercio de la raíz. En estos casos debería
valorarse el estado periodontal. Si es bueno, la cirugía periapical podría estar
indicada, aunque con peor pronóstico.
 Dificultad en el acceso a la zona periapical. Hay múltiples situaciones que pueden
limitar o dificultar la cirugía periapical, entre ellas tenemos: Una apertura bucal
limitada, un fondo de vestíbulo poco profundo, la presencia de exóstosis, un
proceso alveolar corto y unas raíces muy largas.
 Proximidad peligrosa de estructuras anatómicas, como el seno maxilar, el
conducto dentario inferior, el agujero mentoniano, etc. Estas son
contraindicaciones relativas, puesto que una buena técnica hace que, aunque con
mayor dificultad, pueda realizarse la cirugía. No obstante existe un riesgo mayor
de complicaciones: comunicación buconasosinusal, parestesia del nervio dentario
inferior, etc.
 Cuando no sea posible la posterior restauración del diente intervenido.
 Consideraciones estéticas. La posibilidad de producir cicatrices o tatuajes
mucosos en la zona anterior del maxilar superior deben valorarse
convenientemente.
 Presencia de enfermedades sistémicas. Hay que considerar cuidadosamente el
estado general del paciente previamente a la cirugía, con el fin de no correr riesgos
innecesarios.

DIAGNOSTICO Y EXAMENES PREOPERATORIOS

El diagnóstico se basa en los siguientes estudios:
Examen Clínico
Deberemos realizar un detallado examen clínico de toda la región bucal y en especial de:

Tejidos blandos
- Exploración del estado de la mucosa bucal, buscando la presencia de fístulas: Cuando
existe una fístula, puede realizarse una radiografía con un cono de gutapercha insertado
en el tracto; se puede determinar la etiología y el origen de la fístula, que a veces está
alejada del diente afectado. La presencia de una tumefacción puede ayudar en el
diagnóstico; ésta suele ser blanda y fluctuante.
- Exploración periodontal: Si existe enfermedad periodontal, hay que medir las bolsas en
la zona afectada y el ancho de la encía adherida.
Muchos problemas pulpares simulan lesiones periodontales y el tratamiento endodóncico
puede conducir a la curación del aparente defecto periodontal. El tratamiento
endodóncico no mejorará el problema periodontal si no existe relación entre ambas
lesiones.

Diente. Estudio de los dientes comprobando:

- Cambios de coloración.
- Presencia de restauraciones (coronas, puentes, etc.) y obturaciones.
- Líneas de fractura o fisura (transiluminación).
- Facetas de desgaste (interferencias o traumatismos oclusales).
- Movilidad dentaria.
-Pruebas de vitalidad pulpar (eléctricas, térmicas, etc.), del diente implicado y de los
vecinos.
- Apiñamiento dentario (existirá mayor o menor peligro de lesión de las raíces vecinas).

Examen Radiológico
Se realiza la ortopantomografía, que permite una visión general, y placas intrabucales
(radiografías periapicales y oclusales), que nos darán el detalle de las estructuras a
estudio. En este examen radiológico preoperatorio debemos valorar:

Lesión periapical
Tipo y extensión del proceso patológico, relaciones de éste con los dientes vecinos y con
las distintas estructuras anatómicas a las que puede afectar (seno maxilar, fosas nasales y
con los conductos y orificios óseos).
Está claro que se debe conocer con precisión el diagnóstico del proceso periapical. Así
estudiaremos el contorno y límites de la lesión, el estado de la lámina dura y del espacio
periodontal, el tamaño de la lesión, la existencia de rizólisis, las caradiográficas suelen
ser mayores que la realidad. A la altura de los molares inferiores el hueso es tan denso
que a menudo no se puede valorar con exactitud el verdadero tamaño de la lesión.
La relación de la lesión periapical con los dientes vecinos puede estudiarse
radiográficamente y será de gran utilidad para conocer los dientes implicados en el
proceso, dato que será contrastado con las pruebas de vitalidad pulpar. Además en el acto
quirúrgico existirá información de la situación de los ápices vecinos con el fin de no
lesionarlos. Así pues ante la presencia de una lesión radiotransparente, hay que establecer
un diagnóstico diferencial para saber si la lesión está o no relacionada con los dientes;
esto se lleva a cabo con pruebas pulpares y observando los signos y síntomas clínicos. Si
la lesión no tiene vinculación con los dientes debe indicarse la cirugía, puesto que es
imprescindible hacer la exéresis de la lesión y así efectuar el diagnóstico histológico. Si
la lesión es de causa radicular, hay que conocer qué dientes están involucrados y así se
hallarán las posibles causas; con esta información se puede escoger entre el tratamiento
endodóncico convencional, o la cirugía periapical, con la cual se obtendrá el diagnóstico
histológico por el estudio del material hístico del legrado apical y además se conseguirá
el cierre apical mediante la apicectomía y la obturación retrógrada.

El estudio radiológico puede detectar otros tipos de patología periapical como la

osteoesclerosis, osteítis condensante o hipercementosis, etc.

Las radiografías periapicales serían las mejores para tener una imagen muy precisa del
proceso osteolítico y de la estructura ósea; la radiografía oclusal de la zona anterosuperior
es muy útil para valorar la extensión de la lesión periapical hacia palatino. La
ortopantomografía nos da una visión global de gran interés.
El conducto nasopalatino anterior o el agujero mentoniano pueden confundir al
odontólogo de la presencia de una lesión patológica.
La situación de la imagen al realizar varias proyecciones radiográficas, indicará si estas
estructuras se ubican en el ápice dentario o fuera de éste.
Raíz
Es muy importante conocer el estado radicular, para detectar procesos destructivos
(rizólisis) o para conocer el grado de desarrollo apical o la existencia de alteraciones de
la permeabilidad del conducto, instrumentos rotos dentro de él, presencia de conductos o
raíces adicionales, reabsorciones externas de la raíz, etc. Para estos estudios se
recomienda efectuar múltiples radiografías con distintas angulaciones.

Periodonto
La destrucción ósea por enfermedad periodontal, puede contraindicar este tipo de cirugía,
al igual que una gran reabsorción del hueso por la lesión periapical. Asimismo la
existencia en fase activa de enfermedad periodontal, al igual que si está controlada,
variará el tipo de incisión a utilizar.
Cuando existe patología periodontal, debe determinarse si la causa es de origen
endodóncico, periodóncico o una combinación de ambos. El diagnóstico determina tanto
el tratamiento como el pronóstico; por ello es de gran importancia apurar al máximo este
estudio periodontal y endodóncico. La terapia endodóncica debe completarse antes o al
menos al mismo tiempo que la terapia periodontal.

Exámenes de Laboratorio
Se recomienda un análisis de sangre básico compuesto por:
- Recuento y fórmula.
- V.S.G.
- Glucosa y urea.
- Pruebas de hemostasia: Tiempo de Quick, P.T.T., plaquetas y fibrinógeno..

Otros Exámenes Especiales

Estarán en función de los datos clínicos del paciente; así se pueden efectuar:
- Estudio cardiológico (E.C.G.)
- Pruebas respiratorias, etc.
Todo paciente que requiera cirugía endodóncica debe ser sometido a una evaluación de
su estado general por parte del odontólogo. Esta evaluación es esencial para el paciente
durante y después de la cirugía y teniendo en cuenta el notable aumento de las
reclamaciones legales, también es beneficiosa para el profesional.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y BIOLÓGICAS

Consideraciones Anatómicas
El odontólogo debe conocer bien todas las estructuras anatómicas que están implicadas
en la cirugía periapical, ya que la alteración o lesión de estas estructuras puede provocar
secuelas graves.
- Las raíces están cubiertas por hueso de diferentes grosores y alturas. Así el canino
y los premolares inferiores con raíces en linguoversión pueden presentar una gruesa capa
de hueso por vestibular del ápice. Esta circunstancia aparece también en los molares
inferiores en los cuales la cortical externa es muy gruesa y con poca profundidad de
vestíbulo, todo lo cual puede hacer muy difícil o imposible tener un buen acceso apical.
- Existencia de raíces prominentes. Los dientes anteriores inferiores y los caninos
superiores pueden tener las raíces muy prominentes con falta de hueso vestibular, lo cual
no contraindica la cirugía pero sí se deberá seleccionar bien el diseño del colgajo para
evitar defectos tisulares. La mayoría de las raíces vestibulares superiores está situada
cerca de la cortical externa, lo cual favorece su abordaje.
- El tejido blando que recubre el ápice es mucosa alveolar.
-Inserciones musculares en las áreas quirúrgicas.
-Presencia de frenillos o bridas fibromusculares. En la región de los incisivos
superiores e inferiores debe soslayarse el frenillo o incluir la frenectomía en el diseño del
colgajo.
-El aporte sanguíneo a la cresta gingival llega vía mucosa alveolar, hueso alveolar y el
ligamento periodontal.
- Conducto dentario inferior y foramen mentoniano. La proximidad a la zona
operatoria del conducto dentario inferior y del foramen mentoniano condiciona la técnica
quirúrgica e incluso puede contraindicarla por la posibilidad de lesionarlos y por la
desagradable secuela de la parestesia que puede aparecer. Los dientes implicados en este
problema suelen ser los premolares y el segundo y terceros molares inferiores.
- Seno maxilar. La proximidad del seno maxilar a los premolares y los molares superiores
debe ser evaluada detalladamente, y aunque su afectación no es una contraindicación y
no excluye el éxito terapéutico, sí que puede complicar el caso. Las complicaciones más
frecuentes que pueden darse son la sinusitis maxilar y las comunicaciones bucosinusales.
- Suelo de las fosas nasales. Los dientes anteriores del maxilar superior con raíces largas
pueden tener una fina capa de hueso que los separe de las fosas nasales, lo cual puede
hacer necesaria la resección de mayor longitud de la raíz para evitar la perforación del
suelo nasal. Las lesiones periapicales amplias vecinas al suelo de las fosas nasales deben
también manipularse cuidadosamente con el fin de no provocar una fístula buconasal.
- Vasos y nervios palatinos. Si se realiza un abordaje palatino de las raíces palatinas de
los premolares o molares superiores, hay que ser muy cuidadosos de no lesionar el nervio
palatino anterior y los vasos palatinos anteriores (descendentes) ya que esto último
ocasionaría una importante hemorragia.
Los nervios nasopalatinos pueden seccionarse durante la preparación de un colgajo
palatino, pero si se repone adecuadamente es posible la regeneración nerviosa. Con el
nervio palatino anterior, si se lesionan los vasos que le acompañan, se produce una
hemorragia intensa.
- Dientes con raíces cortas. Las raíces cortas, resultantes de un desarrollo horizontal
defectuoso, de reabsorción o de cirugía anterior, pueden contraindicar la intervención
quirúrgica. La proporción corona-raíz debe ser favorable.
- Obstáculos anatómicos al acceso apical. Distintos obstáculos anatómicos pueden
impedir el acceso al ápice dentario imposibilitando la cirugía; de entre ellos están: la
musculatura potente, el vestíbulo corto y poco profundo, la bóveda palatina poco
profunda, la apertura bucal inadecuada, la presencia de torus o exóstosis, etc.

Consideraciones Biológicas
- La epitelización ocurre con mayor rapidez que la formación de colágeno.
- Si el hueso se deja al descubierto sin la protección del periostio, se produce reabsorción.
- Ha de existir un aporte sanguíneo adecuado a todas las áreas del colgajo.
- Suturar el colgajo sobre hueso sano.
- Hay que buscar la cicatrización por primera intención.
- No es posible la curación en presencia de tejido patológico.

Otras Consideraciones
Consideraciones periodontales
Evitar las incisiones cerca del defecto periodontal o realizar un tratamiento simultáneo de
la patología periapical y periodontal. Si es necesaria la cirugía con incisión siguiendo el
reborde gingival del área afectada, sería incorrecto no combinarlo con el tratamiento de
las bolsas periodontales. Ante la presencia de patología periodontal de cualquier tipo,
reabsorción ósea, inflamación gingival, etc., hay que considerar las ventajas y desventajas
de los tipos de incisiones, escogiendo en estos casos, la que produzca el menor daño
periodontal y comprometa menos estos tejidos.
La falta de encía adherida puede inducir que al hacer un colgajo en posición apical
respecto a un defecto mucogingival no corregido, produzca la dehiscencia primaria o
secundaria de la herida operatoria.

Consideraciones protésicas
Al planear la cirugía en un diente con corona o prótesis parcial fija deben considerarse
los márgenes de esta corona. Si la encía está sana y los márgenes de la prótesis se
encuentran en posición subgingival, es preciso evitar no levantar un colgajo de grosor
completo mediante una incisión horizontal subgingival festoneada. Si los márgenes ya
están expuestos, se plantea sustituir la corona o el puente; si la cirugía endodóncica va a
combinarse con tratamiento periodontal, puede aceptarse la incisión horizontal sulcular.
En algunas ocasiones el acceso a ciertas áreas puede verse limitado por una prótesis fija
lo que obliga a realizar modificaciones del colgajo, de la técnica operatoria y de la sutura.

Consideraciones estéticas
Toda incisión deja una cicatriz y en algunas ocasiones éstas pueden provocar una
alteración estética. La parte anterior de la encía superior es la más visible de la boca y se
descubre en grado variable al hablar o reír. Así pues, en esta zona es necesario esmerarse
en el diseño del colgajo, en una manipulación de los tejidos cuidadosa y atraumática, en
hacer un exacto reposicionamiento y una correcta técnica de sutura, puesto que todos
estos factores influirán en el resultado final.
Cuando la encía labial es visible al sonreír, se recomienda ocultar la incisión horizontal
en el surco gingival, así como reducir la longitud y el número de incisiones verticales de
descarga.
Cuando se realiza una obturación retrógrada con amalgama de plata es posible la
aparición de tatuajes de la mucosa bucal. Sin embargo cuando el material de obturación
está confinado en la caja de obturación, esta eventualidad es menos probable. Es
importante que el hueso pueda regenerarse alrededor del extremo de la raíz lo que evitará
el contacto de los tejidos blandos con la amalgama.
 Muchos tatuajes tienen relación con retroobturaciones con amalgama de plata que no han
funcionado bien por la presencia de filtraciones. Si el tatuaje se debe al fracaso de la
obturación retrógrada, se debe efectuar una nueva intervención, preparando un colgajo
que elimine la zona mucosa tatuada. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el tatuaje
está encima de la lesión apical y por tanto no parece correcto hacer la incisión-exéresis
de mucosa en este punto, por las complicaciones que esto podría acarrear.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Anestesia
La anestesia es de gran importancia para poder realizar con éxito la cirugía periapical.
Normalmente se utilizan técnicas de anestesia locorregional, con lo que se logra la
"anestesia" de la zona operatoria y un campo quirúrgico exangüe por efecto del
vasoconstrictor que lleva la solución anestésica.
En casos especiales, por el tamaño de la lesión, por las características psicológicas del
paciente o por problemas locales o generales, se puede indicar la anestesia general con
intubación nasotraqueal o la sedación endovenosa o inhalatoria simultánea a la anestesia
local.
INCISIÓN

Objetivo conseguir un colgajo de grosor completo, es decir en el que el periostio se

levanta junto con la encía o mucosa bucal y que cumpla los requisitos de:

- Obtener buena visibilidad de la zona a intervenir.

- Hacer la mínima injuria posible y proporcionar una correcta irrigación sanguínea
del colgajo.
- Deben aprovecharse al máximo las capacidades de curación del paciente.

A. Incisión a través del surco gingival

Se basa en la realización de una incisión en el surco gingival, liberando el tejido

subgingival y la papila interdentaria, para conseguir así un colgajo gingival festoneado
que podrá ser completado con una o dos descargas gingivales verticales.

a. Colgajo gingival
 Se practica solamente una incisión horizontal ampliada a lo largo de la cresta gingival. La
incisión debe extenderse hasta cuatro o cinco dientes a ambos lados del área que desea
tratarse y se levanta un colgajo con las papilas y la encía adherida.

b. Colgajo trapezoidal

Se realiza una incisión gingival horizontal con dos descargas verticales.

Las descargas verticales se efectúan a cada lado del campo quirúrgico,
por lo menos a uno o dos dientes por fuera de la lesión.

En ningún caso debe comprometerse la papila dentaria y la anchura de la

inserción del colgajo debe ser mayor que la de su borde libre.

c. Colgajo triangular

Consiste en una incisión festoneada horizontal a nivel de la cresta gingival,

unida a una sola incisión vertical de descarga.

Tanto el colgajo de grosor completo triangular como el trapezoidal son muy adecuados
para la cirugía periapical siempre y cuando:

- No existan problemas periodontales (bolsas de más de 3mm),

- Ni estemos trabajando en dientes con reconstrucciones o en prótesis fijas con
márgenes subgingivales puesto que su gran inconveniente es que se altera el
aparato de inserción. Esto puede agravar la enfermedad periodontal o producir
recesiones con un desajuste gingival de las prótesis.

INDICACIONES:
- Cuando hay poca altura en encía adherida.
- Si la lesión periapical es grande.
- Cuando vayamos a trabajar sobre dientes con raíces cortas.
- Si la lesión periapical está en el tercio apical.
- Cuando efectuemos cirugía de exploración ya que podremos ver bien todo el
diente y descubrir así por ejemplo una fractura radicular vertical.

B. Incisión en la encía adherida

Se realiza una incisión horizontal a unos 1-2 milímetros del borde gingival, con lo cual
dejaremos un pequeño reborde de encía con las papilas dentarias incluidas. Se
complementa con una o dos descargas consiguiendo así un colgajo triangular o
trapezoidal de grosor completo.

 Incisión semilunar modificada

Da lugar a un colgajo trapezoidal, en el que una incisión

horizontal ondulada o rectilínea en la encía adherida (a 3-4 mm.
del reborde gingival).

INDICACIONES:

Está indicado cuando hay problemas periodontales o en pacientes con coronas protésicas
en las cuales la retracción gingival podría dejar al descubierto la raíz.

 Incisión semilunar

Se realiza una incisión horizontal curva, con la porción convexa orientada

hacia la zona gingival, y se obtiene seguidamente un colgajo semilunar
de grosor completo; puede hacerse a cualquier nivel de la mucosa bucal.

Los inconvenientes: son el campo de visión limitado y la reposición con

formación de cicatrices.

En todos los casos deben considerarse unas normas básicas al realizar la incisión:

 La incisión debe hacerse con un movimiento firme y continuo.

 La incisión no debe cruzar un defecto óseo subyacente previo a la cirugía o
producido por ella.
 Las incisiones verticales deben hacerse en las concavidades entre las eminencias
óseas.
 El final de la incisión vertical en la encía libre debe situarse en la zona media
entre la papila y el punto medio del arco gingival y abierto en dirección distal,
procurando siempre no dañar la papila dentaria.
 La incisión vertical no debe extenderse al fondo del vestíbulo o pliegue
mucobucal.
 La base del colgajo siempre debe ser más ancha que su borde libre. La anchura
del colgajo no debe ser menor de la dedos dientes.
Cuando nos encontramos con una mucosa cicatricial a consecuencia de múltiples
incisiones previas, estará indicado preparar un colgajo de mayor tamaño del que
efectuaríamos normalmente.

Nosotros, siempre que podemos, efectuamos el abordaje de la lesión periapical mediante

un colgajo triangular o trapezoidal, y cuando esto no es posible hacemos una incisión
semilunar modificada.

C. DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO

Una vez realizada la incisión, con un periostótomo de Freer se levanta el colgajo

mucoperióstico, mientras el ayudante sostiene el labio con un separador de Farabeuf, de
Langebeck o de Minnesota. Debe iniciarse siempre en la incisión vertical, en encía
adherida, y no a la altura de la
incisión horizontal.

Es de gran importancia que el

colgajo incluya el periostio y que
todo quede protegido con un
separador tipo Minnesota con el
fin de que no se interponga en las maniobras operatorias y así no lesionarlo. Pero este
separador de los tejidos siempre debe apoyarse sobre el hueso y no sobre los tejidos
blandos.

En las lesiones grandes con proliferación de tejido de granulación fuera de la cavidad

ósea y con fístulas, se presentan adherencias al tejido submucoso. En estas zonas
deberemos disecar cuidadosamente el colgajo con el bisturí. Una vez separados estos
tejidos, se continúa el despegamiento a nivel del hueso por encima de la lesión periapical;
esta acción proporciona una visión excelente del campo operatorio, reduce la hemorragia
y se consigue una superficie dura donde apoyar el separador.

La lesión del nervio nasopalatino no suele representar un gran problema, no así la lesión
de los nervios mentoniano y palatino anterior, que darán lugar a la aparición desde una
sensación de hormigueo o quemazón hasta la insensibilidad parcial o total. Cuando se
prevé una intervención complicada, debemos advertir al paciente de la posibilidad de que
se presenten estos problemas.
 D. TREPANACIÓN DE LA CORTICAL EXTERNA

El objetivo de la cirugía endodoncia es localizar el ápice de los dientes enfermos; para

ello debemos efectuar la ostectomía que corresponda del hueso de la cortical externa.

En ocasiones existe una destrucción del hueso vestibular que cubre los ápices dentarios.
Esta exposición proporciona acceso directo al ápice y a los tejidos periapicales,
permitiendo la enucleación de los tejidos patológicos con eliminación escasa o nula de
hueso.

La ostectomía puede realizarse a escoplo y martillo, con gubia o con material rotatorio
(pieza de mano) con fresa redonda de carburo de tungsteno de los números 6 y 8. Nosotros
preferimos realizar la ostectomía con fresa quirúrgica. Para conseguir mayor eficacia al
cortar el hueso, debe irrigarse constantemente con agua destilada o suero fisiológico
estéril; así enfriamos y limpiamos tanto el hueso como la fresa. Con el fin de evitar que
el hueso se queme y se produzcan complicaciones óseas, no debe fresarse nunca en seco
y no debe utilizarse nunca la turbina.

El objetivo de esta opción es conservar hueso del propio paciente para favorecer la
curación, pero esto puede obtenerse igualmente recogiendo las virutas de hueso
producidas en la ostectomía con el filtro del aspirador y rellenando el defecto operatorio
con este material óseo.

E. LEGRADO O CURETAJE PERIAPICAL

El curetaje periapical tiene como finalidad la eliminación completa del tejido patológico
que está alrededor del ápice dentario y el raspado del cemento apical. Todo material
hístico extraído debe ser remitido al anatomopatólogo para estudio histológico.

A menudo el defecto óseo que queda después del legrado comunica con bolsas
periodontales de los dientes implicados, lo que aumenta substancialmente el defecto. Este
hecho es un factor pronóstico negativo, indicación de regeneración ósea guiada con
técnicas de barrera (membrana de exclusión epitelial). Es necesario ser muy conservador
con el hueso con el fin de evitar futuros problemas.
En esta fase quirúrgica
puede ser necesario eliminar
materiales endodóncicos que
hayan sido lanzados al área
periapical (puntas de
gutapercha, fragmentos de
limas, etc.)

REIMPLANTACIÓN INTENCIONAL
La reimplantación intencional puede ser una opción cuando el acceso quirúrgico es muy
limitado o plantea riesgos inaceptables. Los segundos molares mandibulares son un
ejemplo frecuente para esta técnica debido al hueso vestibular grueso que los recubre, la
escasa profundidad del vestíbulo y la proximidad de los ápices radiculares al conducto
mandibular. Sin embargo, cualquier diente que se pueda extraer íntegro y de manera
atraumática es un candidato potencial para la reimplantación intencional.
Las contraindicaciones incluyen dientes con raíces acampanadas o moderadamente
curvas y la presencia de enfermedad periodontal.
Con frecuencia se ha considerado que la fractura radicular vertical es una
contraindicación, aunque algunos investigadores han demostrado recientemente un éxito
moderado utilizando una resina unida a la dentina y la reimplantación intencional para el
tratamiento de dientes con fracturas radiculares. El pronóstico generalmente fue mejor
para los incisivos y para los dientes con fracturas que afectaban a menos de dos tercios
de la longitud de la raíz.
El diente se debe extraer con un traumatismo mínimo del diente y del alvéolo. De manera
ideal no se deben utilizar elevadores ni se debe apretar la superficie radicular con el
fórceps.
Todos los instrumentos y materiales para la preparación y la obturación del ápice radicular
se deben disponer antes de la extracción para reducir al mínimo el tiempo de trabajo
extraoral. Se debe mantener húmeda la superficie radicular envolviendo la raíz en una
gasa empapada en una solución fisiológica, como la solución salina equilibrada de Hank.
Después de la preparación y de la obturación del ápice radicular, se reimplanta el diente
y se comprime el hueso vestibular. Se puede indicar al paciente que muerda un rollo de
algodón u otro objeto semisólido para ayudar a colocar adecuadamente el diente en el
lecho alveolar.
Está indicado el ajuste oclusal para reducir al mínimo las fuerzas traumáticas sobre el
diente durante la fase inicial de la curación.
Se puede aplicar una férula, pero con frecuencia no es necesario. El paciente debe seguir
una dieta blanda y evitar los alimentos pegajosos, los dulces y la goma de mascar durante
al menos 7 a 10 días.
De acuerdo con observaciones clínicas y varios estudios en modelos animales, el
pronóstico de la curación con éxito después de la reimplantación se relaciona
estrechamente con la prevención del traumatismo del LP y del cemento durante la
extracción, y con la reducción al mínimo del tiempo extraoral.

Bibliografía
Gay y Berini. (1999). “Tratado de Cirugía Bucal Tomo I”. 2da edición. Ediciones Ergon,
España.
Hargreaves y Cohen. (2011). “Vías de la Pulpa”. 10ma edición. Editorial Elsevier Mosby.
Barcelona: España.